OIKOMISHOIDON HOIDONTARVEINDEKSIT JA HOITOON VALINTA SUOMEN TERVEYSKESKUKSISSA
Siiri Autio Kirjallisuuskatsaus Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen laitos/ortodontia Kirjallisuuskatsauksen ohjaajat ehl Tiina Remes ja ehl Minna Kämäräinen Kesäkuu 2018
AUTIO, SIIRI: Oikomishoidon hoidontarveindeksit ja hoitoon valinta Suomen terveyskeskuksissa
Kirjallisuuskatsaus, 39 sivua, yksi liite (3 sivua)
Tutkielman ohjaajat, ehl Tiina Remes ja ehl Minna Kämäräinen Kesäkuu 2018
asiasanat: oikomishoito, terveyskeskukset, hoidontarve, purenta
Oikomishoitoon valinta perustuu riskiarviointiin hoitamattoman purentavirheen yksilölle aiheuttamista haitoista.
Oikomishoitoon valinnan tueksi on kehitetty hoidontarveindeksejä. 1960-luvulla
kehitettyjä hoidontarveindeksejä ovat Occlusal Index (OI), Orthodontic Treatment Priority Index (TPI), Handicapping Labio-Lingual Deviations (HLD) ja Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR). Ingervallin ja Rönnermanin indeksi on ruotsalainen, toiminnallisia deviaatioita painottava hoidontarveindeksi. Amerikkalainen Dental
Aesthetic Index (DAI) huomioi purennan kliinisten piirteiden lisäksi estetiikan. Brittiläinen Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) koostuu kahdesta osa-asteikosta, jotka ovat hampaistoa arvioiva osa eli Dental Health Component (DHC) ja esteettisiä tekijöitä
arvioiva osa eli Aesthetic component (AC). Need for Orthodontic Treatment Index (NOTI) on kehitetty Norjassa julkisten varojen kohdentamiseksi vakavimpien purentavirheiden hoitoon. Peer Assessment Rating (PAR) on brittiläinen indeksi, joka sopii oikomishoidon tarpeen sekä hoidon tuloksen mittaamiseen. Kansainvälinen Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) on indeksi, jonka avulla arvioidaan oikomishoidon tarvetta, hoidon monimutkaisuutta sekä hoidon tulosta. Occlusal Morphology and Function Index (OMFI) on Anna-Liisa Svedström-Oriston 2000-luvun alussa kehittämä indeksi, jonka tarkoituksena on määrittää purennan hyväksyttävyys sekä arvioida oikomishoidon onnistumista.
Suuren horisontaalisen ylipurennan on todettu altistavan yläetuhampaiden traumalle.
Tutkittuja oikomishoidon aloittamisen indikaatioita ovat myös hampaan ektooppinen puhkeaminen ja toiminnallisen purentavirheen aiheuttama negatiivinen vaikutus kasvuun. Purentavirheen vakavuuden on todettu liittyvän hampaiston ja kasvojen
estetiikkaan sekä yksilön omassa että ammattilaisen tekemässä arviossa. Purentavirhe voi altistaa yksilön psykologisille ongelmille.
Suomessa käytetään yleisimmin Heikinheimon kehittämää 10-portaista hoidontarveasteikkoa, jonka avulla tehtävässä hoitoon valinnassa korostuvat
toiminnallista haittaa aiheuttavat purentavirheet. Arviointikäytännöissä ja oikomishoitoon valinnassa on todettu olevan eroja sekä terveyskeskusten sisällä että niiden välillä.
Suomessa halutaan yhtenäistää oikomishoidon käytäntöjä, mutta ongelmana on lääketieteellisen tutkimuksellisen näytön puute. Potilaita ei voida eettisistä syistä jakaa hoito- ja verrokkiryhmiin.
Dentistry AUTIO, SIIRI: Indices of orthodontic treatment need and patient selection in Finnish health centers
Thesis, 39 pages, one appendix (3 pages)
Tutors: orthodontists Tiina Remes and Minna Kämäräinen June 2018
keywords: Orthodontics*, Malocclusion*, Quality of Life*, Index of Orthodontic Treatment Need, Patient selection
Patient selection for orthodontic treatment is based on evaluating the risks of untreated malocclusion for an individual.
There are many treatmet-need indices that have been developed to contribute the selection for orthodontic treatment. Treatment-need indices developed in 1960s are Occlusal Index (OI), Orthodontic Treatment Priority Index (TPI), Handicapping Labio- Lingual Deviations (HLD) and Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR).
Ingervalls and Rönnermans index is a swedish treatment-need index that emphasizes functional deviations. American Dental Aesthetic Index (DAI) takes into account clinical features of occlusion along with esthetics. British Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) consists of two parts which are Dental Health Component (DHC) and Aesthetic Component (AC). Need for Orthodontic Treatment Index (NOTI) has been developed in Norway to direct public funds for the treatment of the most severe malocclusions. Peer Assessment Rating (PAR) is a british index that can assess need for orthodontic treatment and evaluate treatment outcome. International Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) is suitable for assessing need for orthodontic treatment, treatment complexity and treatment outcome. Finnish Occlusal Morphology and Function Index (OMFI) is developed by Svedström-Oristo in early 2000s. Aim of this index is to define acceptability of
occlusion and evaluate treatment outcome.
It has been discovered that large overjet exposes to upper incisor trauma. Based on researches, other indications for orthodontic treatment are ectopic tooth eruption and functional malocclusion that can have negative influence on face and jaws growth.
Severity of malocclusion is related with dental and facial esthetics in evaluation made by both individuals and professionals. Malocclusion might expose an individual to
psychological problems.
Most popular treatment-need index in Finland is Heikinheimos treatment-need scale that consists of ten different categories based on the severity of malocclusion. When used in patient selection for treatment, this index emphasizes malocclusions causing functional hindrance. There are differences in patient selection for orthodontic treatment in Finnish health centers. Finnish dental professionals want to standardize the patient selection, but the problem is lack of scientific evidence in orthodontics. Patients can’t be divided in a study group and controls because of ethics.
1.1 Riskit hampaistolle ja tukikudoksille ... 5
1.2 Toiminnallisten häiriöiden riskit ... 6
1.3 Pitkän aikavälin ongelmien riskit ... 6
1.4 Psykososiaaliset riskit ... 7
2 Oikomishoidon indeksit ... 8
2.1 Indeksien ominaisuuksia ... 9
2.2 Maailmalla käytettyjä indeksejä ... 11
2.2.1 Occlusal Index (OI) ... 11
2.2.2 Orthodontic Treatment Priority Index (TPI) ... 12
2.2.3 Handicapping Labio-Lingual Deviations (HLD) ja Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR) ... 12
2.2.4 Ingervallin ja Rönnermanin indeksi ... 13
2.2.5 Dental Aesthetic Index (DAI) ... 13
2.2.6 Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) ... 14
2.2.7 Need for Orthodontic Treatment Index (NOTI) ... 15
2.2.8 Peer Assessment Rating (PAR) ... 16
2.2.9 Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) ... 16
2.3 Suomalaiset indeksit ... 18
2.3.1 Heikinheimon 10-portainen hoidontarveasteikko ... 18
2.3.2 Svedström-Oriston Occlusal Morphology and Function Index (OMFI) ... 18
3 Oikomishoidon historiaa ja hoitoon valinta Suomessa ... 19
3.1 Historia ... 19
3.2 Oikomishoitoon valinta 10-portaisen asteikon perusteella Suomessa ... 20
3.2.1 Arvioitavat purennan piirteet maitohampaistovaiheessa ... 22
3.2.2 Arvioitavat purennan piirteet ensimmäisessä vaihduntavaiheessa ... 22
3.2.3 Arvioitavat purennan piirteet toisessa vaihduntavaiheessa ja pysyvässä hampaistossa 22 3.2.4 Priorisointitaulukon selvennykset ... 23
4 Pohdinta ... 25
Lähteet ... 29
Liitteet ... 38
10-portainen priorisointitaulukko ... 38
1 Miksi oikomishoitoa tehdään?
Hoitamattomaan purentavirheeseen voi liittyä erilaisia riskejä ja oikomishoitoon valinnan tulisikin perustua huolelliseen arvioon purentavirheen seurauksista yksilölle (Mohlin ja Kurol 2003).
1.1 Riskit hampaistolle ja tukikudoksille
Hoitamaton purentavirhe voi aiheuttaa riskejä hampaistolle ja tukikudoksille. Tällaisia riskejä ovat esimerkiksi yksilön altistuminen hammastraumalle sekä
puhkeamishäiriöihin liittyvä pysyvän hampaan juuriresorptio. Forsberg ja Tedestam (1993) esittävät, että pysyviin hampaisiin kohdistuvan tapaturman riskiä lisääviä
tekijöitä ovat retrognaattinen alaleuka, yli neljän millimetrin horisontaalinen ylipurenta, lyhyt ylähuuli, vajaa huulisulku sekä suuhengitystapa. Tutkimusten mukaan suure horisontaalisen ylipurennan oikea-aikainen korjaaminen vähentää yläetuhampaisiin kohdistuvan trauman riskiä (Mohlin 2003).
Interseptiivinen tai preventiivinen oikomishoito voi olla indikoitua tilanteissa, joissa pyritään ehkäisemään hampaan ektooppista puhkeamista (Mohlin 2003). Ektooppisesti puhkeaviin yläkulmahampaisiin liittyy pysyvien inkisiivien juuriresorption riski (Ericson ja Kurol 2000). Ektooppisesti puhkeava pysyvä ensimmäinen yläposkihammas voi
hoitamattomana johtaa toisen ylämaitoposkihampaan ennenaikaiseen irtoamiseen ja tilanmenetykseen hammaskaarella. Syntynyt ahtaus voi aiheuttaa toisen pysyvän yläpremolaarin puhkeamisen estymisen. (Yuen ym. 1985)
Purentavirheillä on todettu olevan vain vähäinen vaikutus parodontiumin terveyteen (Mohlin 2003). Joissakin tutkimuksissa on havaittu purentavirheen liittyvän
lisääntyneeseen hampaiston karioitumiseen (Gábris ym. 2006, Nobile ym. 2007), kun taas toisissa tutkimuksissa purentavirheen ja karieksen välillä ei ole löydetty
huomattavaa yhteyttä (Helm ja Petersen 1989, Stahl ja Grabowski 2004).
1.2 Toiminnallisten häiriöiden riskit
Tutkimusten mukaan purentavirheen vaikutus puheeseen ja pureskeluun on vähäistä (Mohlin 2003).
Oikomishoidon aloitusta ei voida perustella TMD-vaivojen ehkäisemisellä, mutta tietyissä tapauksissa TMD-vaivoista kärsivä voi saada helpotusta oikomishoidosta (Mohlin 2003). Egermarkin ym. (2003) 20-vuotisseurantatutkimus tukee vallitsevaa näkemystä siitä, että mikään yksittäinen okklusaalinen tekijä ei altista TMD-vaivoille, mutta lateraalinen pakkopurenta retruusio- ja interkuspaaliaseman välillä sekä toispuoleinen ristipurenta voivat olla potentiaalisia riskitekijöitä TMD-vaivojen kehittymisessä. Sivualueen ristipurennasta aiheutuvat toiminnalliset haitat johtuvat kyseiseen purentavirheeseen usein liittyvään toispuoleiseen pureskeluun (Thilader ym.
2002).
1.3 Pitkän aikavälin ongelmien riskit
Toiminnallisella purentavirheellä, kuten anteriorisella tai lateraalisella pakkopurennalla, voi olla negatiivinen vaikutus kasvuun (Mohlin 2003). Toispuoleinen sivualueen
ristipurenta aiheuttaa hoitamattomana mandibulan asymmetriaa, mikä voidaan usein välttää varhaisella maksillan levityksellä (Pinto ym. 2001).
Miyao ym. (2008) esittävät, että purentavirheellä voi olla tärkeä rooli unenaikaisten apneoiden ja hypopneoiden ilmentymisessä. Tutkimuksessa tutkittiin kasvojen ja leukojen luisia rakenteita sekä purentavirheitä ylipainoisilla ja ei-ylipainoisilla
japanilaisilla obstruktiivista uniapneaa sairastavilla potilailla. Tutkimuksen tuloksista käy ilmi, että horisontaalinen ylipurenta on tärkeä tekijä muiden kuin ylipainoisten
obstruktiivisessa uniapneassa. Myös hoitamaton sivualueen ristipurenta voi heikentää normaalia nenähengitystä ja altistaa näin unihäiriöille (Kurol ym. 1998).
Purennan poikkeamien on todettu olevan yhteydessä lasten unenaikaisiin hengityshäiriöihin. Erityisesti avopurenta ja alaetualueen ahtaus ovat hankalista unenaikaisista hengityshäiriöistä kärsivillä lapsilla verrokkeja yleisempiä. Lasten unenaikaisiin hengityshäiriöihin liittyviä piirteitä ovat myös leukojen välinen kokoero, alaleuan avautuva kasvumalli sekä nielun kaventunut ilmatila. Havaitut poikkeamat
voivat olla hengityshäiriöille altistavia tekijöitä tai seurausta epänormaalista hengitystavasta (Pirilä-Parkkinen 2012).
1.4 Psykososiaaliset riskit
Psykososiaaliset ja esteettiset syyt ortodontian aloittamiseksi korostuvat teini-iässä ja siitä eteenpäin (Mohlin 2003). Purentavirheen vakavuuden on todettu liittyvän hampaiston estetiikkaan sekä yksilön omassa että tutkijan tekemässä arviossa (Abu Alhaija & AlKhateeb 2005, de Paula Junior ym. 2009, Badran 2010, Feu ym. 2010, Claudino & Traebert 2013). Hampaisto ja hymy puolestaan vaikuttavat merkittävästi koko kasvojen estetiikkaan (Havens ym. 2010).
Badranin (2010) tutkimustuloksista käy ilmi, että tyytymättömyys hampaiston estetiikkaan liittyy negatiiviseen käsitykseen omasta ulkonäöstä. Fyysisen
viehättävyyden on lisäksi todettu vaikuttavan sosiaalisiin suhteisiin. Purentavirheen vaikutus hampaiston estetiikkaan liittyy suurentuneeseen riskiin psykologisille
ongelmille, joihin kuuluvat epäsuotuisat sosiaaliset reaktiot, negatiiviset ennakkoluulot sekä heikompi itsetunto (Shaw ym. 1980, de Paula Junior ym. 2009, Badran 2010).
Tyypillisiä purentavirheeseen liittyviä esteettistä haittaa aiheuttavia piirteitä ovat ahtaus, diasteemaisuus, hampaiden kiertymät, suurentunut tai negatiivinen horisontaalinen ylipurenta, suurentunut vertikaalinen ylipurenta ja avopurenta.
Etualueen aukkoisuus ja inkisiivien epäsäännöllisyys aiheuttavat eniten
tyytymättömyyttä oman hampaiston ulkonäköön (Bernabe & Flores-Mir 2007).
Rosan ym. (2013) tutkimuksessa sekä maallikot ja potilaat että peruskoulutetut
hammaslääkärit ja oikomishoidon erikoishammaslääkärit arvioivat symmetriset hymyt epäsymmetrisiä viehättävämmäksi. Nuorten keskuudessa kiusaamiseen liittyviä tekijöitä ovat Angle II purentavirheen divisioona 1, suurentunut horisontaalinen ylipurenta (>4 mm), suurentunut vertikaalinen ylipurenta sekä suurentunut hoidon tarve IOTN- hoidontarveindeksin esteettisellä komponentilla mitattuna (Seehra ym. 2011).
KUVA1. Mesiaali- ja avopurenta teini-ikäisellä tytöllä (Mohlin ym. 2007). Kyseiseen purentavirheeseen saattaa liittyä haukkaamiseen ja pureskeluun liittyvien
toiminnallisten haittojen lisäksi tyytymättömyyttä hampaiston estetiikkaan.
2 Oikomishoidon indeksit
Indeksi on suhdeluku, joka kuvaa jonkin muuttujan suhteellista muutosta perusjakson suhteen (Tilastokeskus: käsitteet). Oikomishoidon indeksit kuvaavat purentavirheen merkittävyyttä verrattuna ideaalipurentaan.
Oikomishoidon resurssit eivät riitä kaikkien purentavirheiden hoitoon, joten hoitoon valitaan potilaat, jotka hyötyvät siitä eniten. Hoidontarveindeksien avulla pyritään tunnistamaan vakavimmat ja eniten hoitoa tarvitsevat purentavirheet ja kohdistamaan oikomishoidon voimavarat niiden hoitoon. (Elderton ja Clark 1983, Ghafari ym. 1989).
Indeksien avulla pyritään myös yhtenäistämään oikomishoidon valinnan kriteerejä (Richmond ym. 1992a)
Hoidontarveindeksejä käytetään etenkin sellaisissa maissa, joissa oikomishoito on osa julkista terveydenhuoltoa ja oikomishoidon käytössä olevat resurssit rajalliset. Indeksejä voidaan käyttää myös purentavirheiden esiintyvyyden ja vakavuuden rekisteröimiseen epidemiologisissa tutkimuksissa. Kirjallisuudessa joitakin hoidontarveindeksejä on käytetty hoidon tuloksen arvioimiseen (Elderton ja Clark 1983, Ghafari ym. 1989).
2.1 Indeksien ominaisuuksia
Hoidontarveindeksien päätarkoituksena on arvioida väestön oikomishoidon tarvetta.
Hoidontarveindeksin tulisi olla luotettava ja toistettava (Carlos 1970, Tang ja Shy 1993) sekä soveltua suurten potilasryhmien käsittelyyn lyhyessä ajassa (Tang ja Shy 1993).
Indeksin mittaamat ominaisuudet perustuvat tietoon hoitamattoman purentavirheen aiheuttamista haitoista ja riskeistä indeksin kehittämisen aikaan (McLain ja Proffit 1985, Helm 1990, Luther 1998).
Muita hoidontarveindeksien ominaisuuksia ovat sensitiviteetti eli herkkyys ja spesifiteetti eli tarkkuus. Kyseisiä ominaisuuksia mitattaessa on määritettävä ensin keskiarvoihin perustuva luokittelu, ”gold standard”, hoidon tarpeesta eri olosuhteissa.
(Beglin ym. 2001, Firestone ym. 2002a, Firestone ym. 2002b)
Indeksin sensitiviteetti on indeksin erottelemien hoitoa tarvitsevien osuus gold standardin mukaan hoitoa tarvitsevista. Indeksin spesifiteetti on niiden tapausten osuus, jotka indeksin mukaan eivät tarvitse hoitoa, niistä, jotka gold standardin mukaan eivät tarvitse hoitoa. (Järvinen ym. 2006)
KUVA2. Cutoff-pisteen käyttö Salzmannin (1968) periaatteen mukaisesti. Kun 450 lasta tarvitsee oikomishoitoa ja resurssit riittävät vain 250 lapsen hoitoon, cutoff-piste
asetetaan siten, että 250 korkeimmin pisteytettyä eli vakavinta purentavirhettä hoidetaan.
Indeksin luotettavuutta eli validiteettia voidaan arvioida ROC (receiver operating
characteristic) –käyrän avulla (ks. kuva 3). Indeksin luotettavuutta voidaan pitää hyvänä jos ROC-käyrän alapuolelle jäävän alueen suuruus on 80-90 %, ja erinomaisena jos sen suuruus on yli 90 % neliön pinta-alasta (Järvinen ym. 2003). Indeksin leikkauspiste eli cutoff-piste määrittää rajan hoidettavien ja muiden välillä. Cutoff-pisteen arvoa suuremmat indeksin arvot osoittavat oikomishoitoa tarvitsevan purentavirheen (Salzmann 1968). ROC-käyrän muoto riippuu paikallisista olosuhteista. Cutoff-pisteen arvoa vaihtamalla voi siirtää pistettä käyrällä, mutta ei muuttaa käyrää. (Firestone ym.
2002b)
Cutoff-piste voidaan sijoittaa käyrälle kansallisten, maantieteellisten tai paikallisten ortodonttisten käsitysten mukaan tai sisällyttämällä siihen monikansallinen näkemys suuremmalta alueelta (Soh ym. 2005). Usein cutoff-pisteen sijaintiin vaikuttavat oikomishoidon käytettävissä olevat resurssit. (Richmond 1988). Sensitiviteetti ja spesifiteetti maksimoituvat lähimpänä neliön vasentaa yläkulmaa olevassa käyrän pisteessä, joka on indeksin optimaalinen cutoff-piste tietyissä olosuhteissa (Järvinen ym.
2003).
Täsmällisen cutoff-pisteen asettaminen on hankalaa, koska terveiden ja sairaiden testitulokset limittyvät kaikissa diagnostisissa testeissä. Kaksi ihmistä samalla testituloksella lähellä cutoff-pistettä saattavat erota purentavirheeltään ja hoidon tarpeeltaan. Cutoff-pisteellä voidaan säädellä kustannusten ja hyötyjen suhdetta, mutta on tärkeää harkita yksilölle koituvia seurauksia virheellisestä sairauden hoitamatta jättämisestä tai terveen virheellisestä hoitoon valinnasta (Metz 1978, McNeil ym. 1975).
KUVA3. Järvinen ym. (2003) arvioivat ICON-hoidontarveindeksin käyttökelpoisuutta suomalaisessa keskisuuressa terveyskeskuksessa. Tutkimuksessa määritettiin ROC- käyrän optimaaliseksi cutoff-pisteeksi 40. Sensitiviteetillä tarkoitetaan oikeiden positiivisten ja 1-spesifiteetillä väärien positiivisten ratkaisujen osuutta.
2.2 Maailmalla käytettyjä indeksejä 2.2.1 Occlusal Index (OI)
Occlusal Index (OI) on Summersin 1960-luvulla Yhdysvalloissa kehittämä hoidontarveindeksi. Indeksissä purenta pisteytetään yhdeksän erityispiirteen perusteella. Kyseiset piirteet ovat hampaistoikä, molaarisuhteet, vertikaalinen ylipurenta, horisontaalinen ylipurenta, taka-alueen ristipurenta, taka-alueen avopurenta, todellinen ja potentiaalinen hampaan siirtymä, hammaskaarien
keskiviivojen suhteet sekä puuttuvat pysyvät yläetuhampaat. Erityispiirteistä tulevat pisteet painotetaan indeksiä laskettaessa erilailla riippuen hampaiston iästä (Summers 1966). Occlusal Indexin tutkijakohtainen ja tutkijasta riippumaton toistettavuus on hyvä (Carlos 1970, Grewe 1972, Gray 1977, Howell 1985, Brook ja Shaw 1989), mutta sen luotettavuus on todettu heikoksi (So ja Tang 1993).
2.2.2 Orthodontic Treatment Priority Index (TPI)
Graingerin 1960-luvulla Kanadassa kehittämä Orthodontic Treatment Priority Index (TPI) perustuu tutkimukseen, jossa tutkittiin purentavirheiden manifestaatioita 375:llä 12- vuotiaalla. Purennassa huomioidaan 10 osa-aluetta, joista saatavien pisteiden mukaan lasketaan indeksi. Huomioitavat osa-alueet ovat horisontaalinen ylipurenta,
vertikaalinen ylipurenta, etualueen avopurenta, yläinkisiivien synnynnäinen puutos, distaalinen purenta, mesiaalinen purenta, sivualueen ristipurennat sekä hampaiden siirtymät. Indeksissä on yhdestoista kohta, joka tarkoittaa erityistapauksia, kuten huuli- ja suulakihalkioita sekä kraniofakiaalisia anomalioita. Kyseisissä erityistapauksissa oikomishoidon tarve on yleensä välttämätön, joten tavanomaisia hoidon tarpeen arvioon kuuluvia mittauksia ei välttämättä tehdä (Grainger 1967). Tutkimuksissa on todettu TPI:n toistettavuus hyväksi (Carlos 1970, Grewe 1972, Gray 1977, Howell 1985, Brook ja Shaw 1989).
2.2.3 Handicapping Labio-Lingual Deviations (HLD) ja Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR)
Handicapping Labio-Lingual Deviations (HLD) on Drakerin 1960-luvulla Yhdysvalloissa kehittämä hoidontarveindeksi (Draker 1960). Muun muassa Marylandin ja Kalifornian osalvaltioiden käytössä olevat hoidontarveindeksit perustuvat HLD-indeksiin.
Marylandin indeksissä (HLD-(Md)) rekisteröidään horisontaalinen ja vertikaalinen ylipurenta, mandibulan protruusio, avopurenta, ektooppinen puhkeaminen,
etualueiden ahtaus ja hammaskaarten labio-linguaalinen hajonta etualueilla. Kalifornian indeksissä (HLD(CalMod)) otetaan edellä mainittujen lisäksi huomioon sivualueen ristipurenta. Kummassakin indeksissä suulakihalkio ja traumaattiset deviaatiot ovat välttämättömässä oikomishoidon tarpeessa. Kalifornian HLD-indeksissä välttämätöntä hoitoa vaativaksi on luokiteltu myös traumaattinen syväpurenta, yksittäisen
etuhampaan ristipurenta, yli 9 millimetrin horisontaalinen ylipurenta sekä yli 3,5 millimetrin negatiivinen horisontaalinen ylipurenta (Han ja Davidson 2001).
Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR) on Salzmannin 1960-luvulla Yhdysvalloissa esittämä hoidontarveindeksi oikomishoidon priorisoinnin
vakiinnuttamiseksi (Salzmann 1968). HMAR-indeksiä käytettäessä rekisteröidään hammaskaarten sisäisiä poikkeamia sekä hammaskaarten sijoittumisen toisiinsa
nähden. Kyseisessä indeksissä painotetaan määritetyn rajan ylittäviä maksillan
etualueen deviaatioita huomioiden näin purentavirheestä aiheutuvaa esteettistä haittaa (Järvinen ja Väätäjä 1987). HMAR-indeksin toistettavuuden on todettu olevan hyvä (Carlos 1970, Grewe 1972, Gray 1977, Howell 1985, Brook ja Shaw 1989).
2.2.4 Ingervallin ja Rönnermanin indeksi
Ruotsalaiset Ingervall ja Rönnerman kehittivät 1970-luvulla hoidontarveindeksin, joka Swedish Medical Health Boardin indeksiin verrattuna painottaa enemmän toiminnallisia deviaatioita. Ingervallin ja Rönnermanin indeksissä on morfologisen osion lisäksi
funktionaalinen osio, jossa rekisteröidään purentaelimistön toimintahäiriöt sekä purennan tasapainottomuus. Indeksin käyttöönotossa todettiin tutkijasta
riippumattoman toistettavuuden olevan hyvä morfologisessa osiossa. Funktionaalisessa osiossa tutkijasta riippumaton toistettavuus oli heikompi (Ingervall ja Rönnerman 1975).
2.2.5 Dental Aesthetic Index (DAI)
Dental Aesthetic Index (DAI) on Yhdysvalloissa vuonna 1986 julkaistu
hoidontarveindeksi, joka ottaa huomioon purennan kliinisen sekä esteettisen näkökohdan. DAI yhdistää purennan fyysisen ja esteettisen komponentin
matemaattisesti yhdeksi pistemääräksi ja arvioi näin oikomishoidon tarvetta. Indeksin esteettinen komponentti on suunniteltu yleisen käsityksen mukaan perustuen 200 valokuvaan, joissa myös purennan poikkeamien ääritapaukset olivat edustettuina. Noin 2000 nuoren ja aikuisen arvioihin perustuen määritettiin indeksin huomioimat purennan piirteet, joita ovat puuttuvien näkyvien hampaiden määrä, ahtaus, aukkoisuus, diastema mediale, maxillan etualueen epäsäännöllisyys, mandibulan etualueen epäsäännöllisyys, horisontaalinen ja vertikaalinen ylipurenta sekä molaarien anteroposteriorinen suhde (Cons 1986). DAI on tutkimusten mukaan toistettavuudeltaan ja luotettavuudeltaan hyvä (WHO 1989, Jenny 1996 ja Beglin ym. 2001), mutta sillä on rajoituksensa epidemiologisissa tutkimuksissa. DAI-indeksin pisteiden laskuun ei esimerkiksi ole sisällytetty puuttuvia molaareja, impaktoituneita hampaita, sivualueen ristipurentaa, syväpurentaa eikä keskiviivojen eroavaisuuksia (Danyluk ym. 1999). Indeksi saattaa lisäksi aliarvioida hoidontarvetta potilailla, joilla on kulmahampaiden virheasentoja,
etualueen ahtautta ja rotaatioita. DAI-indeksin on puolestaan havaittu yliarvioivan hoidon tarvetta potilailla, joilla on suurentunut horisontaalinen ylipurenta, mutta muuten tasapainoiset hammaskaaret (Freer ja Freer 1999).
2.2.6 Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN)
Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) on hoidontarveindeksi, jonka brittiläiset Brook ja Shaw julkaisivat vuonna 1989. Kyseinen indeksi koostuu kahdesta osa- asteikosta, jotka ovat hampaistoa arvioiva osa eli Dental Health Component (DHC) ja esteettisiä tekijöitä arvioiva osa eli Aesthetic component (AC). DHC koostuu viidestä luokasta, joihin sisältyy useita hampaiston sairastavuutta lisääviä piirteitä. Luokat 1-2 edustavat lieviä purentavirheitä, jotka eivät tarvitse hoitoa. Luokka 3 koostuu
rajatapauksista ja luokkiin 4-5 kuuluvat hoitoa vaativat purentavirheet. AC koostuu kymmenestä värivalokuvasta, jotka esittävät viehättävyydeltään erilaisia hampaistoja (ks. kuva 2). Asteikolla kuva 1 on viehättävin ja kuva 10 vähiten viehättävä. (Brook ja Shaw 1989). IOTN:n tutkijakohtaisen ja tutkijasta riippumattoman toistettavuuden on todettu olevan hyvä (Carlos 1970, Grewe 1972, Gray 1977, Howell 1985, Brook ja Shaw 1989), mutta indeksin luotettavuus on melko heikko (So ja Tang 1993).
DHC-asteikon on havaittu olevan yliherkkä hoidon tarpeelle tapauksissa, joissa potilaalla on suurentunut vertikaalinen ylipurenta tai kontaktipisteiden poikkeamat ovat yli 2 mm (Freer ja Freer 1999). IOTN:n on todettu olevan puutteellinen yksilöllisten tapausten arvioimisessa ja sen onkin esitetty sopivan ensisijaisesti epidemiologiseksi työkaluksi (Turbill 1996).
KUVA4. IOTN-indeksin esteettinen asteikko (AC).
2.2.7 Need for Orthodontic Treatment Index (NOTI)
Need for Orthodontic Treatment Index (NOTI) on hoidontarveindeksi, joka otettiin käyttöön Norjassa vuonna 1990 National Health Insurance Systemin varojen kohdistamiseksi vakavimpien purentavirheiden hoitoon (NORGES OFFENTLIGE UTREDNINGER 1986). Indeksi jakaa purentavirheet vakavuutensa mukaan neljään eri luokkaan. Purennan poikkeaman vakavuus ja hoidon tarve heijastuvat yksilön hoidosta saamaan korvaukseen. Indeksin määrittämät luokat ovat todella suuri hoidon tarve, suuri hoidon tarve, selkeä hoidon tarve sekä vähäinen hoidon tarve/ei hoidon tarvetta, joissa potilaan hoidosta saama korvaus on 100, 75, 40 ja 0 %. Indeksiin on sisällytetty purennan piirteitä, jotka ammattilaisten arvioiden mukaan saattavat aiheuttaa huolia hampaiston ulkonäöstä tai psykososiaalisia ongelmia (Espeland ym. 1992). NOTI:n avulla voidaan arvioida myös oikomishoidon tulosta eli niin sanottua jäännöshoidon tarvetta (Espeland ja Stenvik 1999).
2.2.8 Peer Assessment Rating (PAR)
Brittiläisten oikojien 1990-luvulla kehittämä PAR-indeksi on kehitetty arvioimaan purentavirhettä objektiivisesti hampaiston kehitysvaiheesta riippumatta. Indeksi arvioi, kuinka paljon purenta poikkeaa normaalipurennasta. Indeksin tavoitteena on
yhtenäisesti arvioida oikomishoidon tulosta. (Richmond ym. 1992b) Hoidon tuloksen arvio voidaan tehdä ennen hoitoa ja hoidon jälkeen otetuista kipsimalleista ja saatujen pisteiden erotus kuvastaa oikomishoidon onnistumista (Richmond ym. 1992a)
Indeksissä on viisi osa-aluetta, jotka ovat etualueen kontaktipisteiden siirtymät, sivualueiden sagittaaliset, vertikaaliset ja transversaaliset suhteet, horisontaalinen ylipurenta, vertikaalinen ylipurenta sekä keskiviivojen deviaatiot (Richmond 1992).
Amerikkalaiset oikojat ovat hyväksyneet PAR-indeksin, mutta tehneet siihen
muunnoksia. Yhdysvalloissa ei indeksiä käytettäessä painoteta saman lailla sivualueiden tai mandibulan etualueen ahtautta (DeGuzman 1995).
PAR on todettu useissa tutkimuksissa useilla tutkimusryhmillä luotettavaksi ja
toistettavuudeltaan hyväksi (Richmond ym. 1992, DeGuzman ym. 1995, Richmond ym.
1997). Indeksi ei kuitenkaan huomioi pisteytyksessään kliinisesti puuttuvia pysyviä hampaita.
PAR-indeksi on kehitetty ilman suosituksia cutoff-pisteistä, joten sitä ei voida sellaisenaan käyttää oikomishoidon tarpeen arvioimisessa. Indeksejä, joissa on suositukset cutoff-pisteistä, voidaan käyttää diagnostisena testinä hoidon tarvetta mitattaessa (Kaygisiz ym. 2016). Firestone ym. (2002b) määrittivät tutkimuksessaan PAR-indeksiin Yhdysvaltojen ja Britannian tarpeita vastaavat cutoff-pisteet. Vaikka PAR on alun perin suunniteltu arvioimaan oikomishoidon onnistumista, sekä US PAR että UK PAR ennustavat kyseisen tutkimuksen mukaan erinomaisesti ortodontin tekemää arviota oikomishoidon tarpeesta.
2.2.9 Index of Complexity, Outcome and Need (ICON)
Index of Complexity, Outcome and Need eli ICON-hoidontarveindeksi on brittiläisten Danielsin ja Richmondin vuonna 2000 julkaisema indeksi. Kyseinen kansainvälinen indeksi arvioi oikomishoidon tarvetta, hoidon monimutkaisuutta sekä hoidon tulosta.
ICON:in kehittämisessä oli mukana kansainvälinen paneeli, joka koostui 97 oikojasta 9
eri maasta. Oikojat kävivät läpi 240 tapauksen alkumallit ja 98 tapauksen loppumallit.
Paneeli muodosti jokaiselle mallille subjektiivisen arvion oikomishoidon tarpeesta, hoidon monimutkaisuudesta, hoidon parantavuudesta sekä purennan
hyväksyttävyydestä. (Daniels ja Richmond 2000) Vaikka ICON on kehitetty
kansainväliseksi indeksiksi, suositellaan, että käytettävät raja-arvot eli cutoff-pisteet asetetaan indeksiin erikseen kohdemaan mukaan (Louwerse ym. 2006, Borzabadi- Farahani ja Borzabadi Farahani 2011).
Tutkimusmallien avulla tunnistettiin viisi hyvin ennustavaa okklusaalista piirrettä.
Piirteet ovat ristipurenta, ylähammaskaaren ahtaus tai diasteemaisuus, bukkaalisesti hammaskaarien sagittaaliset suhteet sekä anteriorisesti hammaskaarten vertikaaliset suhteet. ICON-hoidontarveindeksiin yhdistettiin myös IOTN-indeksin esteettinen komponentti sekä osa-alueita PAR-indeksistä. Indeksi sopii käytettäväksi myöhäisestä vaihduntahampaistosta alkaen, sillä ennen sitä hampaiston estetiikan arvioiminen on hankalaa (Daniels ja Richmond 2000).
ICON-hoidontarveindeksin luotettavuuden on esitetty olevan erinomainen (Firestone 2002b), luultavasti parempi kuin PAR-indeksin (Daniels ym. 2000, Richmond ym. 2001), ja useat eurooppalaiset tutkimukset ovat todenneet indeksin toistettavuuden olevan hyvä (Richmond ym. 2001, Liepa ym. 2000).
ICON-indeksin huomattavana hyötynä verrattuna muihin hoidontarveindekseihin on sen kyky arvioida purentavirheen hoidon monimutkaisuutta (Daniels ym. 2000). Hoidon monimutkaisuutta arvioitaessa voidaan muun muassa tunnistaa potilaalle sopivin hoitopaikka (perussairaanhoito tai erikoissairaanhoito), informoida potilasta hoidon todennäköisestä onnistumisesta ja tunnistaa potilaat, joiden hoito saattaa kestää kauemmin (Borzabadi-Farahani ja Borzabadi-Farahani 2011). Hoidon tarve ei välttämättä vastaa hoidon hankaluutta (Richmond ym. 1997).
Toisaalta kyseisen indeksin rajoituksena voi olla estetiikan vahva painottaminen. ICON- hoidontarveindeksi ei huomioi ahtautta ja aukkoisuutta alahammaskaarella vaan ottaa kyseiset piirteet huomioon vain ylähammaskaarella (Kaygisiz ym. 2016). Indeksin esteettistä asteikkoa on kritisoitu hoidon tarpeen aliarvioimisesta potilailla, joilla on suuri horisontaalinen ylipurenta tai hammasrivin ulkopuolelle puhjenneet
kulmahampaat ja toisaalta yliarvioimisesta potilailla, joilla on diasteemoja tai syvä
purenta (Freer ja Freer 1999). ICON-hoidontarveindeksissä AII- ja AIII-purentasuhteet eivät kerrytä kokonaispistemäärää, joten indeksi ei erottele hoidon tarpeessa olevia mesiaali- ja distaalipurentoja. Suomalaisissa terveyskeskuksissa suuri osa oikomishoidon voimavaroista kuluu juuri kyseisten purennan poikkeamien hoitoon. (Keski-Nisula ym.
2003, Mugonzibwa ym. 2004a) AC-asteikko saattaa myös ylikorostaa
vaihduntahampaistolle tyypillisiä, ohimeneviä kehitysvaiheita (Tarvit ja Freer 1998).
2.3 Suomalaiset indeksit
2.3.1 Heikinheimon 10-portainen hoidontarveasteikko
Suomessa käytetään yleisesti 10-asteista hoidontarveasteikkoa, jonka Heikinheimo kehitti Graingerin TPI-indeksin pohjalta (Mohlin 2007, Heikinheimo 1989). 10-portaisen asteikon tavoitteena on lisätä oikomishoitoon valinnan osuvuutta ja
oikeudenmukaisuutta sekä vähentää eri terveyskeskusten arviointikäytännöissä
havaittuja eroavaisuuksia. 10-asteisessa hoidontarveasteikossa okklusaaliset deviaatiot jaetaan vakavuutensa mukaan luokkiin 1-10. Graingerin Yhdysvaltojen tarpeisiin
kehittämästä TPI-indeksistä poiketen Suomessa numeeriset mittaukset, esimerkiksi ylipurennan mittaaminen, on korvattu sanallisella kuvauksella. Lisäksi kyseisessä 10- asteisessa hoidontarveasteikossa ei ole yksiselitteisiä cutoff-pisteitä. Hoitoon valinnassa korostuvat toiminnallisesti häiritsevät purentavirheet ja pääasiassa esteettisiä haittoja aiheuttavien purentavirheiden hoitoon valinta on vähäisempää (Heikinheimo 1989).
Useissa terveyskeskuksissa, joissa asteikkoa soveltaa useampi hammaslääkäri, on tehty purennan poikkeamien tarkempi kuvaus tai määritelty numeeriset raja-arvot (Pietilä 2004).
2.3.2 Svedström-Oriston Occlusal Morphology and Function Index (OMFI)
Occlusal Morphology and Function Index (OMFI) on Svedström-Oriston 2000-luvun alussa kehittämä indeksi, jonka tarkoituksena on määrittää purennan hyväksyttävyys sekä arvioida oikomishoidon onnistumista. Kyseisenlaisella indeksillä voitaisiin
esimerkiksi määrittää oikomishoidon tehoa eri purentavirheisiin väestötasolla. Indeksi kehitettiin kolmen asiantuntijoista koostuvan paneelin avulla. Tavoitteena oli integroida
indeksiin morfologinen, toiminnallinen ja esteettinen näkökulma. Indeksiin sisällytettyjä purennan morfologisia piirteitä ovat horisontaalinen ylipurenta, vertikaalinen
ylipurenta, kulmahampaiden suhteet, ristipurenta, saksipurenta sekä keskiviivojen deviaatiot. Purentaelimen toimintaa arvioitaessa rekisteröidään eroavuudet nivelaseman ja keskipurennan välillä, työpuolen ja tasapainopuolen kontaktit
sivuliikkeissä sekä kontaktit protruusiossa (Svedström-Oristo 2002). OMFI on hoidon tulosta arvioivista indekseistä ainoa, joka huomioi myös purennan toiminnan. Kyseinen indeksi ei sovi kipsimalleille vaan rekisteröinnit tehdään suusta. (Svedström-Oristo 2004)
3 Oikomishoidon historiaa ja hoitoon valinta Suomessa
3.1 Historia
Suomessa tehdään oikomishoitoa julkisin varoin terveyskeskuksissa. Kansanterveyslain tullessa voimaan vuonna 1972, suomalaisten lasten ja nuorten suun terveys oli monin paikoin huono ja pääpaino asetettiin 1980-luvulle asti karieksen vähentämiseen (Pietilä 2004). Lääkintöhallituksen julkaisema ohjekirje 6/1988 ”Hampaiston oikomishoidon järjestäminen”, jonka mukana julkaistiin Heikinheimon kehittämä 10-portainen hoidontarveasteikko, on ensimmäinen oikomishoidon järjestelyjä koskeva ohjaustoimenpide.
1990-luvulla oikomishoidon asema suomalaisissa terveyskeskuksissa vakiintui. Vuonna 1992 julkaistiin ”Laki potilaan asemasta ja oikeuksista”, jonka mukaan
terveyspalveluiden saannissa on oltava yhtäläiset perusteet, hoitoon pääsyn tulee olla alueellisesti ja ajallisesti tasa-arvoista ja potilaan kohtelun tulee olla samanlaista
samankaltaisissa tapauksissa. Sosiaali- ja terveysministeri Terttu Huttu-Juntusen vuonna 1998 antaman lausunnon mukaan terveydellisestä syystä annettava oikomishoito kuuluu lasten ja nuorten perusterveydenhuoltoon.
Oikeusasiamiehen vuonna 2003 antaman lausunnon mukaan lasten ja nuorten oikomishoidossa on kysymys kunnan järjestämisvelvollisuuteen kuuluvasta
lakisääteisestä tehtävästä. Julkisin varoin oikomishoitoa tulee antaa vain terveydellisesti perustelluista syistä ja hoitomenetelmien tulee olla sellaisia, joiden vaikuttavuudesta ja
kustannuksista on tieteellistä näyttöä. Terveydellisin syin annettavan oikomishoidon määrittäminen on kuitenkin hankalaa, koska tavanomaisten purentavirheiden ei ole katsottu olevan sairauksia tai patologisia tiloja. Useita purentavirheitä saatetaan pitää yksilöllisinä poikkeamina tai normaaleina variaatioina ideaalipurennasta- ja
hampaistosta. (Vig ja Vig 1995, Stenvik 1997).
Vuonna 2005 voimaan tulleen hoitotakuulain mukaan kiireetön hoito on saatava määräajassa. Kunnan on järjestettävä toimintansa niin, että asiakas saa arkipäivänä virka-aikana yhteyden terveyskeskukseen tai muuhun terveydenhuollon toimiyksikköön.
Hoidon tarpeen arviointi on aloitettava terveydenhuollon ammattilaisen toimesta viimeistään kolmantena arkipäivänä yhteydenotosta. Lääketieteellinen tai
hammaslääketieteellinen hoito on järjestettävä potilaan terveys ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioiden kohtuullisessa ajassa, viimeistään kolmen kuukauden kuluessa yhteydenotosta. Suun terveydenhuollon osalta enimmäisaika voidaan lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista perustelluista syistä ylittää enintään kolmella kuukaudella mikäli potilaan terveys ei hoidon viivästymisen seurauksena vaarannu. Myös hoitotakuulain tarkoituksena on tasa-arvoistaa hoitoon pääsyä.
(Terveydenhuoltolaki 2010/1326).
Vuonna 2010 sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi päivitetyn ”Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010”, jonka mukaan toimittaessa oikomishoidon tarvetta arvioidaan hampaistokehityksen eri vaiheissa, purentavirheen vaikeusaste määritellään 10-
portaisen asteikon avulla ja hoidon optimaalinen ajoitus arvioidaan yksilöllisesti.
Suosituksessa määritellään hoidettavien purentavirheiden vaikeuden perusteella hoitopaikaksi perusterveydenhuolto tai erikoissairaanhoito.
3.2 Oikomishoitoon valinta 10-portaisen asteikon perusteella Suomessa
Useissa laskelmissa neljäsosalla suomalaisista lapsista on selvä oikomishoidon tarve ja suurin osa suomalaisista lapsista ja nuorista saa oikomishoitonsa terveyskeskuksissa (Pietilä 2004). Oikomishoidon laajuudessa ja toteutuksessa on eroja terveyskeskusten välillä. Peruskoulutettu hammaslääkäri valikoi yleensä perushoitokäyntien yhteydessä ne lapset, joiden hampaisto ja purenta näytetään oikomishoidon
erikoishammaslääkärille. Vuonna 2001 vähän yli puolet terveyskeskuksista käytti
oikomishoidon tarpeen arvioinnissa Heikinheimon laatimaa 10-asteista
hoidontarveasteikkoa. 14 % terveyskeskuksista käytti hoitoon valinnassa muita kirjallisia kriteerejä ja 7 % jotakin muuta valintaa helpottavaa kirjallista asteikkoa. Muilla
terveyskeskuksilla ei ollut yhteisiä kriteerejä (Mohlin ym. 2007).
Heikinheimon kehittämässä 10-portaisessa asteikossa oikomishoitoon valittavien priorisointia varten on määritelty arvioitavat purennan piirteet
maitohampaistovaiheessa, ensimmäisessä vaihduntavaiheessa sekä toisessa vaihduntavaiheessa tai valmiiksi kehittyneessä hampaistossa. Purennan kaikissa kehitysvaiheissa välttämätöntä hoitoa vaativat suun alueen kehityshäiriöt ja vauriot, mitkä saavat asteikolla arvon 10. Tällaisia ovat esimerkiksi huuli- ja suulakihalkioihin liittyvät poikkeamat, muut vaikea-asteiset leukojen ja pään alueen kehityshäiriöt sekä vaikeat suun alueen vaurioiden jälkitilat. Priorisointiasteikon luokkaan yhdeksän kuuluvat vaikeat purentavirheet, joilla on erittäin suuri hoidon tarve. Luokkaan kahdeksan kuuluvat vaikeat purentavirheet, joilla on suuri hoidon tarve ja luokkaan seitsemän todetut purentavirheet, joiden hoito on suositeltavaa. Luokkaan kuusi kuuluvat purentavirheet, joiden hoidon tarve on melko vähäinen ja luokkaan viisi purentavirheet, joiden hoidon tarve määritellään vähäiseksi. Ideaalipurennasta
poikkeavat purennat, joiden hoidon tarve on vähäinen tai sitä ei ole, jaotellaan luokkiin 1-4.
Suomen eduskunnan apulaisoikeusasiamies esitti keväällä 2001, että oikomishoidolle olisi laadittava kansalliset suositukset eri terveyskeskusten välisten erojen
vähentämiseksi. Vuonna 2005 sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi työryhmän laatimat uudet Heikinheimon kehittämään 10-portaiseen arviointiasteikkoon perustuvat
suositukset oikomishoitoon valitsemisesta. Uusien kriteerien mukaan hoitoon valitaan lapsista ja nuorista ensisijaisesti luokkiin 8-10 kuuluvat purentavirheet ja luokan seitsemän purentavirheistä pitkän ajan ennusteeltaan huononevat. Aikuisten
purentavirheistä tulee suosituksen mukaan valita terveyskeskuksen hoitoon luokkiin 9- 10 kuuluvat purentavirheet sekä ennusteeltaan huononevat luokkaan kahdeksan kuuluvat purentavirheet. Uudistuksella pyrittiin ottamaan paremmin huomioon myös purennan toiminnalliset poikkeavuudet ja purennan ennuste (STM 2005).
3.2.1 Arvioitavat purennan piirteet maitohampaistovaiheessa
Heikinheimon 10-portaisen priorisointitaulukon mukaan maitohampaistovaiheessa luokkaan yhdeksän pisteytetään usean hampaan hypodontiasta ja vaikeasta distaali- tai mesiaalipurennasta kärsivät. Maitohampaistovaiheessa arvon kahdeksan saavat vaikeat distaali- ja mesiaalipurennat, vaikea avopurenta, traumaattinen syväpurenta, risti- ja saksipurennat, joihin liittyy asymmetriaa tai toiminnallista haittaa ja erittäin vaikea ahtaus. Luokkaan seitsemän kuuluvat maitohampaistovaiheen purennat, joissa on suurentunut horisontaalinen tai vertikaalinen ylipurenta tai avopurenta.
3.2.2 Arvioitavat purennan piirteet ensimmäisessä vaihduntavaiheessa
Ensimmäisessa vaihduntavaiheessa 10-portaisella asteikolla arvon yhdeksän saavat lapset, joilla on usean hampaan hypodontia ja joilla on kyseisestä purentavirheestä selkeä haitta purennan toimintakyvylle. Muita luokkaan yhdeksän kuuluvia
purentavirheitä ensimmäisessä vaihduntavaiheessa ovat erittäin vaikeat distaali- ja mesiaalipurennat, erittäin vaikea avopurenta sekä retinoitunut yläetuhammas.
Luokkaan kahdeksan pisteytetään ensimmäisessä vaihduntavaiheessa vaikeat distaali- ja mesiaalipurennat, vaikea avopurenta, traumaattinen syväpurenta, risti- ja
saksipurennat, joihin liittyy asymmetriaa tai toiminnallista haittaa sekä erittäin vaikea ahtaus. Ensimmäisessä vaihdunnassa asteikon arvon seitsemän saavat suurentunut horisontaalinen ylipurenta, syväpurenta, jossa ei ole limakalvokontaktia, mutta johon liittyy syvenemisriski, avopurenta, vaikea ahtaus sekä huomattava aukkoisuus, jonka asianmukainen hoito edellyttää oikomista.
3.2.3 Arvioitavat purennan piirteet toisessa vaihduntavaiheessa ja pysyvässä hampaistossa
Toisessa vaihduntavaiheessa luokkaan yhdeksän kuuluvia vaikeita purentavirheitä ovat usean hampaan hypodontia, josta on selkeää haittaa purennan toimintakyvylle, erittäin vaikeat distaali- ja mesiaalipurennat, erittäin vaikea avopurenta ja retinoitunut
yläetuhammas. Arvon kahdeksan saavia purentavirheitä toisessa vaihdunnassa ovat vaikeat distaali- ja mesiaalipurennat, vaikea avopurenta, syväpurenta, risti- ja saksipurennat, joihin liittyy asymmetriaa tai toiminnallista haittaa, erittäin vaikea
ahtaus, pysyvien hampaiden infraokkluusio tai ankyloosi sekä retinoitunut
kulmahammas tai premolaari, kun tilanteen tarkoituksenmukainen hoito edellyttää oikomishoitoa. Toisessa vaihduntavaiheessa luokkaan seitsemän kuuluviin
purentavirheisiin määritellään suurentunut horisontaalinen ylipurenta,
syventymisriskissä oleva syväpurenta, johon ei liity limakalvokontaktia, avopurenta, vaikea ahtaus, huomattava aukkoisuus, jonka asianmukaiseen hoitoon kuuluu oikominen sekä maitohampaan infraokkluusio, johon liittyy pysyvän hampaan retinoitumisriski.
Ensimmäisessä ja toisessa vaihduntavaiheessa sekä pysyvässä hampaistossa pistearvon kahdeksan saavat lisäksi hammastapaturmien jälkitilat, joiden asianmukainen hoito vaatii oikomishoitoa sekä tilanteet, joissa yläetuhammas on menetetty tai se puuttuu ja tarkoituksenmukainen hoito edellyttää oikomista.
3.2.4 Priorisointitaulukon selvennykset
Priorisointitaulukon selvennyksissä on kuhunkin purennan poikkeamaan liittyen määritetty piirteitä, joita tulisi arvioida purentaa pisteytettäessä. Distaalinen purenta jaetaan sagittaalisen epäsuhdan eli horisontaalisen ylipurennan suuruuden mukaan luokkiin 7-9. Distaalipurennan vakavuutta arvioitaessa tulee huomioida myös leukojen vertikaalinen ja transversaalinen epäsuhta, huulivirhe, palatinaalinen tai labiaalinen pehmytkudoskontakti sekä hampaiden kulumat.
Pistearvoltaan 8-9 olevissa mesiaalipurennoissa leukojen sagittaaliseen epäsuhtaan liittyy etualueen kärkipurenta tai negatiivinen horisontaalinen ylipurenta.
Mesiaalipurennan vaikeuteen liittyvät leukojen vertikaalinen ja transversaalinen epäsuhta.
Avopurennoista arvon 8-9 saavat ne, joissa ei saada inkisiivikontaktia protruusiossa, joihin liittyy epäsuotuisia rakenteellisia ja toiminnallisia tekijöitä ja joissa
purentakontaktit ovat ainoastaan taka-alueella. Luokkaan seitsemän kuuluvat imemistottumusten aiheuttamat maitohampaiston avopurennat sekä avopurennat, joissa saadaan inkisiivikontakti protruusiossa ja joihin ei liity merkittävää toiminnallista häiriötä.
Luokkaan kahdeksan kuuluvassa syväpurennassa on palatinaalinen tai labiaalinen pehmytkudoskontakti tai pystyt yläinkisiivit, sulkeutuva kasvusuunta ja Angle II divisioona 2-tyypin etualue.
Arvon kahdeksan saavissa erittäin vaikeissa ahtaustiloissa hampaan puhkeaminen on estynyt, tilanpuute on puolentoista kulmahampaan leveyden verran koko
hammaskaarella tai yhden kulmahampaan verran leukasektorilla. Pistearvoltaan seitsemäksi luokilteltaviin vaikeisiin ahtaustiloihin liittyy ektooppisesti puhkeavia hampaita ja tilan puute hammaskaarella on yhden kulmahampaan leveyden verran.
10-portaisessa pisteytystaulukossa kuvaillaan myös luokkiin 5-6 kuuluvien lievien, hoidon tarpeeltaan vähäisten purentavirheiden, sekä luokkiin 1-4 kuuluvien ideaalipurennasta poikkeavien purentojen piirteitä.
4 Pohdinta
Numeerisesta mittauksesta luopuminen on heikentänyt Heikinheimon kehittämän 10- asteisen hoidontarveasteikon toistettavuutta. Asteikon avulla tehtyyn hoidon tarpeen arvioon vaikuttaa vahvasti arvioitsijan subjektiivinen näkemys purentavirheestä (Heikinheimo 1989). Pietilän ym. mukaan vuonna 2001 alle 19-vuotiaiden oikomishoidossa olevien osuus oli terveyskeskuksittain 2-43 %. Oikomishoitoon valitsemisen alin pisteraja lääkintöhallituksen suosittelemaa 10-portaista asteikkoa käytettäessä oli 2-8. Tutkimustulokset viittaavat oikomishoidon tarpeen arvioinnissa havaittujen erojen olevan paitsi maantieteellisten alueiden tai terveyskeskusten välisiä, myös terveyskeskusten sisäisiä.
Useat hoidontarveindeksit on kehitetty 1960-luvulla ja ne heijastavatkin tuolloisia käsityksiä hoitamattomien purentavirheiden haitoista ja riskeistä (Järvinen 2001). Vasta 1990-luvulla alettiin laajemmin keskustella kasvojen estetiikasta ja purentavirheiden psykososiaalisista seurauksista (Stenvik 1997, Solow 1995, Helm 1990). Monien
tutkimusten mukaan purentavirheen pääasialliset haitat ovat psykososiaalisia ja liittyvät ennemmin epäesteettisyyteen kuin toiminnallisiin haittoihin (Addy ym. 1988, Helm ja Petersen 1989, Howat 1993, Burden 2007, Shaw ym. 2007).
Heikinheimon kehittämää 10-asteista hoidontarveasteikkoa on arvosteltu morfologisten ja toiminnallisten poikkeavuuksien käytöstä hoidon tarpeen priorisoinnissa niiden aiheuttamien seurausten sijasta. Hallintaviranomaiset ja hammaslääkärit ovat kuitenkin olleet Suomessa yleisesti sitä mieltä, että julkisilla varoilla ei tulisi rahoittaa esteettisistä syistä aloitettuja oikomishoitoja (Mohlin 2007).
Vuonna 2001 julkaistussa Svedström-Oriston ym. tutkimuksessa suomalaiset ortodontit korostivat purennan hyväksyttävyyttä määrittävänä tärkeimpänä tekijänä
purentaelimen hyvää toimintaa. Muiksi tärkeiksi tekijöiksi oikomishoidon tarvetta arvioitaessa nimettiin morfologiset piirteet, pitkäaikainen stabiliteetti sekä potilaan mielipide hampaistonsa ulkonäöstä. Kuitenkin vain puolet vastaajista oli sitä mieltä, että esteettisen komponentin tulisi sisältyä arvioon oikomishoidon tarpeesta.
Estetiikan arvioimisesta on tehty tutkimuksia. Joissakin aineistoissa on mitattu estetiikan havainnointia IOTN-indeksin AC-asteikolla ja todettu, että yksilön käsitys hampaiston
estetiikasta ei sovi yhteen ammattilaisen käsityksen kanssa (Mandall ym. 1999, 2001), kun taas toisissa tutkimuksissa havaittiin huomattava yksimielisyys (Evans and Shaw 1987, Holmes 1992, Birkeland ym. 1996, Abdullah and Rock 2002, Kerosuo ym.
2004, Mugonzibwa ym. 2004b, Abu Alhaija ym. 2005, Badran 2010). Ristiriita voi johtua tutkittavien iästä sekä kulttuurieroista. Jordanialaisessa tutkimuksessa korrelaatio tutkijan AC-luokituksen sekä opiskelijan oman mielipiteen välillä oli vahvempi
vanhemmissa ikäryhmissä (Abu Alhaija ym. 2005). Myös ammatilla, sukupuolella ja iällä on vaikutusta estetiikan havainnoinnissa (Soh ym. 2006, Abu Alhaija ym. 2011, Olsen and Inglehart 2011, Pithon ym. 2012). Ortodonttien on todettu olevan tavallisia hammaslääkäreitä ja maallikkoja kriittisempiä estetiikan suhteen (Kokich ym. 2006).
Vaikka tutkimustulokset purentavirheen vaikutuksista itsetuntoon sekä yhteydestä psykososiaalisiin ongelmiin ovat tilastollisesti merkitseviä, ovat korrelaatioarvot matalia eli tulosten merkitystä käytännön kliinisessä työssä ei tiedetä (Badran 2010). Jotkut potilaat saattavat olla vakavasta purentavirheestä huolimatta tyytyväisiä ulkonäköönsä tai välinpitämättömiä purennan poikkeamien suhteen, kun taas toiset saattavat olla hyvin huolissaan purennan pienistä epäsäännöllisyyksistä (Hassan 2006).
Purentavirheen psykososiaalisia seurauksia ei kuitenkaan tulisi koskaan aliarvioida, sillä yksilön luonteesta riippuen jotkut voivat olla toisia alttiimpia esimerkiksi kiusaamisesta aiheutuvalle ahdistukselle ja täten purentavirheen vaikutus heidän psykologiseen terveyteensä voi olla suuri. Purentavirheiden vaikutusta hampaiston ja kasvojen estetiikkaan painotetaan yhä enemmän, joten hoitoon valinnassa korostuu esteettisen komponentin sisältävien indeksien merkitys (Badran 2010, Borzabadi-Farahani ja Borzabadi-Farahani 2011).
Mielenkiintoista on, että Suomessa on yhä yleisesti käytössä vuonna 2005 julkaistu hoidontarveasteikko oikomishoitoon valinnan tukena. Herääkin kysymys, että ovatko Heikinheimon 10-portaisessa pisteytystaulukossa määritetyt purennan piirteet edelleen riittäviä arvioimaan oikomishoidon tarvetta. Kyseisessä 10-portaisessa
pisteytystaulukossa ei esimerkiksi erikseen arvioida kasvojen ja hampaiston estetiikkaa tai potilaan kokemaan psykososiaalista haittaa.
Järvinen ym. (2003) tutkivat ICON-hoidontarveindeksin soveltumista suomalaisen keskisuuren terveyskeskuksen tarpeisiin. Tutkimustuloksista käy ilmi, että ICON on validi
menetelmä määrittää oikomishoidon tarvetta ainakin kyseisessä suomalaisessa terveyskeskuksessa. Hoitoon otettavien potilaiden määrän suhteuttaminen käytettävissä oleviin resursseihin Salzmannin (1968) periaatteen mukaisesti
mahdollistuu paremmin käytettäessä ICON:in yli 100-portaista asteikkoa verrattuna 5- ja 10-portaisia asteikkoja käyttäviin hoidontarveindekseihin. Heikinheimon 10-portaisen hoidontarveasteikon validiteettia ei ole tutkittu. Järvinen tutkimusryhmineen esittää, että käyttöön pitäisi ottaa validiteetiltaan tunnettu hoidontarveindeksi. Mitään hoidontarveindeksiä ei kuitenkaan tulisi ottaa käyttöön ennen kuin sen käyttäjät ovat saaneet indeksin soveltamiseen liittyvän asianmukaisen koulutuksen (Järvinen 2003).
Suomalainen hammashuollon johto ja ortodontian erikoishammaslääkärit ovat toivoneet kansallisia suosituksia, jotta oikomishoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoon valinnan lisäksi hoidon toteutusta voitaisiin yhtenäistää. Ongelmana on lääketieteellisen tutkimuksellisen näytön puute. Ortodontian ammattikirjallisuudessa on hyvin vähän tasokkaita kliinisiä tutkimuksia, joista voitaisiin saada yksisuuntaista pätevää näyttöä.
Potilaita ei voida eettisistä syistä jakaa hoito- ja verrokkiryhmiin. Lisäksi kasvavien potilaiden vertailu keskenään on vaikeaa, koska kasvutapa ja – nopeus vaihtelevat yksilöittäin (Pietilä 2004). Tutkimusnäytön lisäksi näyttöön perustuvassa hoitotyössä tarvitaan kliinistä taitoa ja kokemusta, potilaan ongelmien perusteellista selvittämistä ja ymmärtämistä sekä hänen toivomustensa ja tavoitteidensa huomioimista (Needleman 2003). Onkin esitetty, että voitaisiin tutkia kokeneiden kliinikoiden tekemiä
johtopäätöksiä ja tarkastella, että kuinka tätä päätösprosessia voitaisiin kehittää (Johnston Jr 1998, Baumrind 2000).
Oikomishoidon toteutukseen osallistuu terveyskeskuksesta riippuen usein myös
peruskoulutettuja hammaslääkäreitä sekä suuhygienistejä ja hammashoitajia. Hoito on kuitenkin kustannustehokkainta kun erikoishammaslääkäri tekee hoitosuunnitelman (Pietilä 2004).
Suomessa on tällä hetkellä suunnitteilla julkisen sektorin sote-uudistus eli sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus. Mikäli uudistus menee läpi,
kouluterveydenhuollon ja toisen asteen opiskeluterveydenhuollon sekä niihin liittyvän suun terveydenhuollon järjestäminen kuuluu mahdollisesti maakunnille. Suun
terveyden palveluihin sisältyy perushoidon lisäksi oikomishoito. Uudessa mallissa
maakunta voisi tuottaa nämä palvelut itse tai hankkia ne joltain suun terveydenhoidon yksiköltä. (Lasten ja nuorten suun terveys: Maakunta- ja sote-uudistus)
Oikomishoitoa tehdään hoitamattoman purentavirheen yksilölle aiheuttamien
negatiivisten seurausten välttämiseksi, joten valittaessa potilaita oikomishoitoon tulee tämänhetkisten purennan piirteiden lisäksi arvioida hampaiston ja leukojen kehitystä tulevaisuudessa. Hoidontarveindeksien tarkoituksena on kohdistaa oikomishoidon resursseja vakavimpien purentavirheiden hoitoon ja yhtenäistää hoitoon valintaa.
Vanhimmat hoidontarveindeksit eivät kuitenkaan välttämättä enää ole validi tapa määritellä oikomishoidon tarvetta, koska tutkimustuloksia hoitamattomien purentavirheiden haitoista on saatu lisää niiden kehittämisen jälkeen. Esimerkiksi
uusimmissa hoidontarveindekseissä on tutkimusnäytön perusteella huomioitu estetiikka ja hoitamattomien purentavirheiden psykososiaaliset vaikutukset hoidon tarvetta lisäävänä tekijänä. Suomessa on haluttu painottaa purentaelimen hyvää toimintaa purentavirheen vakavuutta määritettäessä ja Suomessa onkin yhä yleisesti käytössä vuonna 2005 päivitetty Heikinheimon 10-portaiseen asteikkoon perustuva
hoidontarveindeksi. Maassamme on kuitenkin todettu melko suuria alueellisia ja jopa terveyskeskusten sisäisiä eroja oikomishoitoon valinnassa.
Lähteet
Abdullah MS, Rock WP. Perception of dental appearance using Index of Treatment Need (Aesthetic Component) assessments. Community Dent Health. 2002;19(3):161-5.
Abu Alhaija ES & Al-Khateeb SN. Attractiveness ratings of anterior open bites and reverse overjets using the aesthetic component of the Index of Orthodontic Treatment Need. Eur J Orthod 2005;27(2):134–139.
Abu Alhaija ES, Al-Nimri KS, Al-Khateeb SN. Self-perception of malocclusion among north Jordanian school children. Eur J Orthod. 2005;27(3):292-5.
Lasten ja nuorten suun terveys. Maakunta- ja sote-uudistus. Luettu 11.5.2018.
alueuudistus.fi/hammashoito/lasten-ja-nuorten-suun-terveys
Badran SA. The effect of malocclusion and self-perceivedaesthetics on the self-esteem of a sample of Jordanianadolescents. Eur J Orthod 2010;32(6):638-44.
Baumrind, S. Clinical research about clinical treatment: A new agenda for a new century.
Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;117:548-50.
Beglin FM, Firestone AR, Vig KW, Beck FM, Kuthy RA, Wade D. A comparison of the reliability and validity of 3 occlusal indexes of orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 120:240-6, 2001.
Bernabé E & Flores-Mir C. Influence of anterior occlusal characteristics on selfperceived dental appearance in young adults. Angle Orthod 2007;77(5): 831–836.
Birkeland K, Boe OE, Wisth PJ. Orthodontic concern among 11-year-old children and their parents compared with orthodontic treatment need assessed by index of orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110(2):197-205.
Borzabadi-Farahani A, Borzabadi-Farahani A. Agreement between
the index of complexity, outcome, and need and the dental and aesthetic components of the index of orthodontictreatmentneed. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2011;140(2):233-8.
Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority.
Eur J Orthod 1989;309-20.
Burden DJ, Pine CM. Self-perception of malocclusion among adolescents. Community Dent Health. 1995;12(2):89-92.
Carlos JP. Evaluation of the indices of malocclusion. Int Dent J 1970;20:606-17.
Claudino D & Traebert J. Malocclusion, dental aesthetic self-perception and quality of life in a 18 to 21 year-old population: a cross section study. BMC Oral Health 2013;13:3.
Cons NC, Jenny J, Kohout FJ, Songpaisan Y, Jotikastira D. DAI: Utility of the dental aesthetic index in industrialized and developing countries. J Public Health Dent 1989;49(3):163-6.
Daniels C, Richmond S. The development of the index of complexity, outcome and need (ICON). J Orthod 2000;27(2):149-62.
Danyluk K, Lavelle C, Hassard T. Potential application of the dental aesthetic index to prioritize the orthodontic service needs in a publicly funded dental program. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:279-86.
DeGuzman L, Bahiraei D, Vig KW, Vig PS, Weyant RJ, O’Brien KD. The validation of the peer assessment rating index for malocclusion severity and treatment difficulty. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:172-6
De Paula Junior DF, Santos NC, da Silva ET, Nunes MF & Leles CR. Psychosocial impact of dental esthetics on quality of life in adolescents. Angle Orthod 2009;79(6): 1188– 1193.
Draker HL. Handicapping labiolingual deviations: a proposed index for public health purposes. Am J Orthod 1960;46:295-305.
Elderton RJ, Clark JD. Orthodontic treatment in the general dental service assessed by the occlusal index. Br J Orthod 1983;10:178-86.
Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthodontist 2000;70:415–423
Espeland LV, Ivarsson K, Stenvik A. A new Norwegian index of orthodontic treatment need related to orthodontic concern among 11-year-olds and their parents. Community Dent Oral Epidemiol. 1992;20(5):274-9.
Espeland L, Stenvik A. Residual need in orthodontically untreated 16–20-year-olds from areas with different treatment rates. Eur J Orthod 1999;21(5):523–31.
Evans R, Shaw W. Preliminary evaluation of an illustrated scale for rating dental attractiveness. Eur J Orthod. 1987;9(4):314-8.
Feu D, de Oliveira BH, de Oliveira Almeida MA, Kiyak HA & Miguel JA. Oral healthrelated quality of life and orthodontic treatment seeking. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138(2): 152–159.
Firestone AR, Beck FM, Beglin FM, Vig KWL. Validity of the Index of Complexity, Outcome and Need (ICON) in determining orthodontic treatment need. Angle Orthod 2002a; 72: 15-20.
Firestone AR, Beck FM, Beglin FM, Vig KW. Evaluation of
the peerassessmentrating (PAR) index as an index of orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002b;122(5):463-9.
Forsberg CM, Tedestam G. Etiological and predisposing factors related to traumatic injuries to permanent teeth. Swed Dent J 1993;17(5):183-90.
Freer E, Freer TJ. Variations in treatment need using four screening methods. Aus Orthod J 1999;15:214-8.
Gábris K, Márton S, Madléna M. Prevalence of malocclusions in Hungarian adolescents.
Eur J Orthod 2006;28(5):467-70.
Ghafari J, Locke SA, Bentley JM. Longitudinal evaluation of the Treatment Priority Index (TPI). Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96:382-9.
Grainger RM. Orthodontic treatment priority index. In: Public Health Service Publication No 1000, Series 2, No 25. Washington DC: US Government Printing Office; 1967.
Gray AS, Demirjian A. Indexing occlusion for dental public health programs. Am J Orthod 1977;72:191-7.
Green J, O’Brien K. The influence of setting of ‘cut-off’ points for orthodontic treatment need upon the reliability of the Index of Orthodontic Treatment Need. Br J Orthod 1994;21:287-9.
Grewe JM, Hagan DV. Malocclusion indices: a comparative evaluation. Am J Orthod 1972;61:286-94.
Han H, Davidson WM. A useful insight into 2 occlusal indexes: HLD(Md) and HLD(CalMod).
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(3):247-53.
Hassan AH. Orthodontic treatment needs in the western region of Saudi Arabia: a research report. Head Face Med 2006;2: 2.
Havens DC, McNamara JA Jr, Sigler LM, Baccetti T. The role of the posed smile in overall facial esthetics. Angle Orthod. 2010;80(2):322-8.
Heikinheimo K. Need for orthodontic treatment and prevalence of craniomandibular dysfunction in Finnish children. Väitöskirja, Turun yliopisto, 1989
Helm S, Petersen PE. Causalrelation between malocclusion and caries. Acta Odontol Scand. 1989;47(4):217-21.
Helm S. Reappraisal of the criteria for orthodontic treatment [thesis]. Oslo: University of Oslo; 1990.
Holmes A. The prevalence of orthodontic treatment need. Br J Orthod. 1992;19(3):177- 82.
Howells DJ, Shaw WC. The validity and reliability of ratings of dental and facial attractiveness for epidemiologic use. Am J Orthod 1985;88:402-8.
Ingervall B, Rönnerman A. Index for need of orthodontic treatment. Odontol Revy. 1975;26(1):59-82.
Jenny J, Cons NC. Comparing and contrasting two orthodontic indices, the Index of Orthodontic Treatment need and the Dental Aesthetic Index. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:410-6.
Järvinen S, Väätäjä P. Variability in assessment of need for orthodontic treatment when using certain treatment-need indices. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:245-8.
Järvinen S. Indexes for orthodontictreatmentneed. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120(3):237-9.
Järvinen Seppo, Sirkka Juha ja Widström Eeva. Ortodonttisen ICON-hoidontarveindeksin käyttökelpoisuus keskisuuressa terveyskeskuksessa. Suomen Hammaslääkärilehti
2006;13(5):238-243
Johnston L.E. Jr. Let them eat cake: the struggle between form and substance in orthodontic clinical investigation. Clin Orthod Res 1998;2:88-93.
Kaygisiz E, Uzuner FD, Taner L. A Comparison of Three Orthodontic Treatment Indices with Regard to Angle Classification. J Clin Pediatr Dent 2016;40(2):169-74.
Kerosuo H, Al Enezi S, Kerosuo E, Abdulkarim E. Association between normative and self- perceived orthodontic treatment need among Arab high school students. Am J Orthod Dentofacial Orthop2004;125(3):373-8.
Keski-Nisula K, Lehto R, Lusa V, Keski-Nisula L, Varrela J. Occurence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124(6):631–8.
Kokich VO, Kokich VG & Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics: Asymmetric and symmetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130(2): 141–151.
Kurol J, Modin H, Bjerkhoel A. Orthodontic maxillary expansion and its effect on nocturnal enuresis. Angle Orthod 1998;68:225-32.
Louwerse TJ, Aartman IH, Kramer GJ, Prahl-Andersen B. The reliability and validity of the Index of Complexity, Outcome and Need for determining treatment need in Dutch orthodontic practice. Eur J Orthod 2006;28(1):58–64.
Luther F. Orthodontics and the temporo-mandibular joint: where are we now? Part 2.
Functional occlusion, malocclusion, and TMD. Angle Orthod 1998;68:305-318.
Lääkintöhallitus. (1988). Hampaiston oikomishoidon järjestäminen. Lääkintöhallituksen ohjekirje nro 6, Helsinki.
Mandall NA, McCord JF, Blinkhorn AS, Worthington HV, O’Brien KD. Perceived aesthetic impact of malocclusion and oral self-perceptions in 14-15-year-old Asian and Caucasian children in greater Manchester. Eur J Orthod 2000;22(2):175-83.
Mandall NA, Wright J, Conboy FM, O'Brien KD. The relationship between normative orthodontic treatment need and measures of consumer perception. Community Dent Health 2001;18(1):3-6.
McLain JB, Proffit WR. Oral health status in the United States: prevalence of malocclusion. J Dent Educ 1985;49:386-396.
McNeil BJ, Keller E, Adelstein SJ. Primer on certainelements of medicaldecisionmaking. N Engl J Med. 1975;293(5):211-5
Metz CE. Basicprinciples of ROC analysis. Semin Nucl Med. 1978;8(4):283-98.
Miyao E, Noda A, Miyao M, Yasuma F, Inafuku S. The role of malocclusion in non-
obesepatients with obstructivesleepapneasyndrome. Intern Med. 2008;47(18):1573-8.
Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from
an idealocclusionconstitute a healthrisk? Swed Dent J 2003;27(1):1-10.
Mohlin B, Dømgaard P, Egermark I, Kurol J ja Pietilä T. Hoitamattomiin purentavirheisiin liittyvät terveysriskit. Suomen Hammaslääkärilehti 2007;14(6):308-313
Mugonzibwa EA, Eskeli R, Kuijpers-Jagtman AM, Laine-Alava MT, van't Hof MA. Occlusal characteristics during different emergence stages of the permanent dentition in
Tanzanian Bantu and Finnish children. Eur J Orthod 2004a;26(3):251–60.
Mugonzibwa EA, Kuijpers-Jagtman AM, Van 't Hof MA, Kikwilu EN. Perceptions of dental attractiveness and orthodontic treatment need among Tanzanian children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004b;125(4):426-33; discussion 433-4.
Needleman I. Introduction to evidence based dentistry. Kirjassa: Clarkson J, Harrison J.E, Ismail A.I, Needleman I, Worthington H. Evidence based dentistry for effective practice.
Lontoo: Martin Duniz 2003.
Nobile CG, Pavia M, Fortunato L, Angelillo IF. Prevalence and factors related to
malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Italy. Eur J Public Health 2007;17(6):637-41.
NORGES OFFENTLIGE UTREDNINGER. Folketrygdens finansiering av tannhelsearbeid.
Oslo: Universitetsforlaget, NOU 1986:25
Olsen JA & Inglehart MR. Malocclusions and perceptions of attractiveness, intelligence, and personality, and behavioral intentions. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2011;140(5): 669–679.
Pietilä Terttu, Alanen Pentti, Nordblad Anne, Kotilainen Johanna, Pietilä Ilpo, Pirttiniemi Pertti, Varrela Juha. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Stakes, raportteja 279. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy 2004.
Pinto AS, Buschang PH, Throckmorton GS, Chen P.
Morphological and positional asymmetries of young children with functional unilateral p osteriorcrossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120(5):513-20.
Pithon MM, Santos AM, Couto FS, da Silva Coqueiro R, de Freitas LM, de Souza RA & Dos Santos RL. Perception of the esthetic impact of mandibular incisor extraction treatment on laypersons, dental professionals, and dental students. Angle Orthod 2012;82(4):
732–738.
Pirilä-Parkkinen Kirsi. Lasten unenaikaisilla hengityshäiriöillä yhteys purennan ja leukojen kehityksen poikkeavuuksiin. Suomen Hammaslääkärilehti 2012;7(19):
Richmond S, Daniels CP. International comparisons of professional assessments in orthodontics. I: treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;113:180-185.
Richmond S, O´Brien K, Buchanan I, Burden D. An introduction to Occlusal Indices.
Manchester: Mandent Press; 1992a.
Richmond S, Shaw WC, O’Brien KD, Buchanan IB, Jones R, Stephens CD, et al. The development of the PAR index (peer assessment rating): reliability and validity. Eur J Orthod 1992b;14:125-39.
Richmond S, Daniels CP, Fox NA, Wright J. The professional perception of orthodontic treatment complexity. Br Dent J 1997;183:365-70.
