LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO VUOSINA 2005 JA 2010
Julia Kontkanen Tutkielma
Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
Lääketieteen laitos
Kliinisen lääketieteen yksikkö Lastentaudit
Syyskuu 2016
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma
KONTKANEN, JULIA J.: Lasten astman lääkehoito vuosina 2005 ja 2010 Opinnäytetutkielma, 40 sivua
Opinnäytetyön ohjaaja: dosentti Sami Remes Syyskuu 2016
Avainsanat: pikkulapsen astma, kouluikäisen astma, avaavat lääkkeet, glukokortikoidit, leu- kotrieenisalpaajat, Pohjois-Savo, KYS, Käypä hoito
Astman taudinkuva on erilainen eri-ikäisillä lapsilla. Pienillä lapsilla on enemmän hengityk- sen ajoittaista ahtautumista infektioiden yhteydessä, eikä siinä ei ole havaittu keuhkoputkien limakalvojen tyvikalvopaksuuntumista eikä eosinofiilistä tulehdusta. Suurimmalla osalla tois- tuvista ahtauttavista keuhkoputkitulehduksista kärsivistä lapsista oireet häviävät kasvun myö- tä. Kouluikäisillä astma on keuhkoputkien limakalvon tulehduksellinen sairaus, jossa paikalli- sesti keuhkoputkien limakalvolle ja niiden alaiseen kudokseen kertyy tulehdussoluja.
Hoidon tavoitteena on rauhoittaa astmaattinen tulehdus lääkkeillä ja hallita oireita pahentavia tekijöitä. Tarvittaessa käytetään avaavaa lääkettä. Avaavat lääkkeet ovat 2- sympatomimeettejä, ja ne jaetaan lyhytvaikutteisiin (salbutamoli, tebutaliini ja fenoteroli) ja pitkävaikutteisiin (salmeteroli ja formoteroli). Hoitavia astmalääkkeitä ovat hengitettävät glu- kokortikoidit. Ne vaikuttavat hillitsevästi keuhkoputkien limakalvotulehdukseen. Inhaloitavia glukokortikoideja ovat mm. budesonidi, beklometasonidipropionaatti ja flutikasonipropio- naatti. Yhdistelmävalmisteet ovat valmisteita, joissa on pitkävaikutteinen 2-sympatomimeetti (formoteroli tai salmeteroli) sekä hoitava lääke (budesonidi tai flutikasoni). Yhdistelmäval- misteiden pääasiallinen käyttö on keskivaikean tai vaikean astman hoitoon. Leukotrieenisal- paajia käytetään lisälääkkeinä, pääasiassa montelukastia.
Pohjois-Savossa oli vuonna 2005 astmalääkkeiden erityiskorvattavuus suhteutettuna sairaan- hoitopiirin alueella asuviin lapsiin koko maan kärkiluokkaa. Yhdistelmävalmisteiden käyttö oli tuolloin Pohjois-Savossa alle neljävuotiaiden ikäryhmässä huomattavan suurta verrattuna muihin sairaanhoitopiireihin, vaikka hoitosuosituksissa ei ollut otettu kantaa näiden lääkkei- den käytöstä tai hyödystä pienille lapsille. Sen sijaan 5–14-vuotiaiden lasten yhdistelmäval- misteiden käyttö oli tuolloin maan keskiarvoa. Tutkimustulosten perusteella lasten astmalää- kitys vuonna 2010 oli Pohjois-Savossa muuttunut lähemmäksi muita sairaanhoitopiirejä ja yleisiä suosituksia.
Erityisesti pienten lasten yhdistelmävalmisteiden käyttö oli vähentynyt selkeästi. Tutkimuk- sen mukaan lasten astmalääkitys oli vuonna 2010 pääosin Käypä hoito -suosituksen mukai- nen.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences
School of Medicine
KONTKANEN, JULIA J.: Lasten astman lääkehoito vuosina 2005 ja 2010 Thesis, 40 pages
Tutors: docent Sami Remes September 2016
___________________________________________________________________________
Keywords: preschool asthma, adolescent asthma, glucocorticoids, leucotriene receptor antag- onists, Northern Savo, KUH, Current Care guidelines
Symptoms of asthma vary in children of different ages. In smaller children episodic wheezing in conjunction with respiratory infections is very common. In this group, signs of tissue re- modeling, such as thickening of the tracheal basement membrane or eosinophil inflammation, cannot be seen. Most children with recurrent wheezing in association with infections grow out of their symptoms as they grow older. Asthma in adolescents is a disease of the bronchial mu- cosa where inflammation cells, especially eosinophils, start building up locally in the bron- chial mucous membrane and in the underlying tissue.
Objective of the treatment of asthma is to level down the eosinophilic airway inflammation with anti-inflammatory medication, and to control factors that cause worsening of the symp- toms. Bronchodilating medications are used mainly as needed. Bronchodilating medications are beta-2-sympathomimetics and they are divided into short-acting (salbutamol, terbutaline and fenoterol) and long-acting (salmeterol and formoterol) sympatomimetics. Inhaled gluco- corticoids are the main group of anti-inflammatory medication, taking care of the bronchial mucosal inflammation. Most commonly used inhaled glucocorticoids in children are budesonide, beclometasone and fluticasone. Combination medicines are products which con- tain long-acting beta-2-sympathomimetics (formoterol or salmeterol) as well as anti- inflammatory medication (budesonide or fluticasone) in a same inhaler device. Combination medicines are primarily used for moderate to severe asthma. Leukotriene receptor antagonists are used as additional medicines, of which in children montelucast is the most common.
In Finland in 2005, the reimbursement for asthma medicines in relation to the amount of chil- dren living in the hospital district was highest in the Northern Savo region. The use of combi- nation medicines among the under-four-year-old age group was significantly greater at that time compared to other hospital districts, although the national evidence based treatment guidelines of asthma at that time did not take a stand on the use or the benefits of these medi- cines for children of that age group. The use of combination medicines among the 5-14-year- old age group was at the country’s average. According to the study’s results, the usage of asthma medications in 2010 had moved closer to the country’s average in all age groups in Northern Savo. Especially the usage of combination medicines among smaller children had considerably reduced. According to the study, children’s asthma medication usage in North- ern Savo was in accordance to the Finnish Current Care guidelines in 2010.
SISÄLLYS
1 ESIPUHE ... 5
2 LASTEN ASTMAN TAUDINKUVAT ... 6
2.1 Pikkulapsen astma ... 6
2.1.1 Jatkuvat oireet ... 7
2.1.2 Jaksottaiset oireet (flunssien yhteydessä) ... 7
2.2 Kouluikäisen astma ... 8
3 LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO ... 11
3.1 Yleistä ... 11
3.2 Avaavat lääkkeet ... 11
3.3 Hengittävät kortikosteroidit ... 13
3.4 Yhdistelmävalmisteet ... 15
3.5 Leukotrieenisalpaajat ... 16
3.6 Muut lääkkeet ... 17
4 LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO SUOMESSA ... 19
4.1 Alueelliset erot valtakunnallisesti ... 19
4.2 Pohjois-Savo ... 20
5 OMA TUTKIMUS ... 22
5.1 Taustaa ... 22
5.2 Tutkimuksen tarkoitus ... 22
5.3 Aineisto ja menetelmät ... 23
5.3.1 Aineisto ... 23
5.3.2 Menetelmät ... 23
5.4 Tulokset ... 24
5.4.1 Taustatiedot ... 24
5.4.2 Säännöllisyys ... 25
5.4.3 Hoitava lääke ... 25
5.4.4 Hoitavan lääkkeen steroidimäärät ... 27
5.4.5 Avaava lääke ... 29
5.4.6 Lisälääke ... 32
5.5 Pohdinta ja johtopäätökset ... 34
LÄHTEET ... 36
1 ESIPUHE
Tämä työ on tehty Itä-Suomen yliopistossa lääketieteen koulutusohjelmaan pakollisena kuu- luvana syventävinä opintoina. Työn laajuus on 20 opintopistettä. Työ on aloitettu vuonna 2011 aineiston keräämisellä potilastietojärjestelmästä ja sen analysoinnilla. Kirjallisuuskatsa- us on tehty myöhemmin perehtymällä laajasti alan kirjallisuuteen ja julkaistuihin artikkelei- hin. Kokonaisuudessaan työ valmistui syksyllä 2016. Aineiston kerääminen on tehty Kuopion yliopistollisen sairaalan lastentautien yksikössä. Lastentautien yksiköllä oli tarve tutkia tätä aihetta, joten se räätälöitiin syventävien opintojen tutkimukseksi soveltuvaksi. Ohjaavana lää- kärinä on toiminut dosentti Sami Remes, joka on lastenallergologi.
Kiitos työn ohjaavalle lääkärille Sami Remekselle monipuolisesta avusta työn erilaisissa vai- heissa. Kiitos myös lastentautien opetushoitajalle Eeva Heikkilälle käytännönjärjestelyistä.
Myös kurssikaverit ja perheenjäsenet ovat tukeneet tämän pitkän prosessin aikana, joten kiitos myös heille!
Mielenkiintoisia lukuhetkiä opinnäytetyöni parissa!
Kuopiossa 31.8.2016 Julia Kontkanen
2 LASTEN ASTMAN TAUDINKUVAT
2.1 Pikkulapsen astma
Pikkulapsen astman diagnosointi ja hoito on monimutkaisempaa kuin isomman lapsen tai aikuisen, koska pieni lapsi ei osaa itse kertoa oireistaan vaan se perustuu vanhem- pien havainnointiin. Pienillä lapsilla hengityksen ajoittainen ahtautuminen ja vaikeu- tuminen ovat yleisempiä kuin muissa ikäryhmissä. (Kaila ym. 2009) Perinnöllinen alttius lisää astmaan sairastumisen riskiä (Bäckman 2010).
Pienten lasten astma eroaa aikuisten astmasta kliinisen kuvan ja patogeneesin osalta niin, että siinä ei ole havaittu keuhkoputkien limakalvojen tyvikalvopaksuuntumista eikä eosinofiilistä tulehdusta (Rajantie ym. 2010, Saglani 2005 ja 2007). 20–30 %:lla pienistä lapsista uloshengitys vinkuu ainakin kerran ensimmäisten ikävuosien aikana (Pelkonen ym. 2006). Bronkioliitti on alle vuoden ikäisen lapsen ensimmäinen infek- tio, johon liittyy uloshengityksen vaikeus ja/tai hengityksen vinkuna. Bronkioliitin aiheuttaa yleensä RS-virus, mutta myös muut respiratoriset virukset voivat aiheuttaa samanlaisia oireita. Lapsen iän kasvaessa aiheuttajana on todennäköisemmin rino- tai enterovirus. Ahtauttava keuhkoputkitulehdus (obstruktiivinen bronkiitti) on alle vuo- den ikäisen toinen hengenahdistus tai yli vuoden ikäisen ensimmäinen hengenahdis- tus. Sairaus määritellään astmaksi, kun hengenahdistuksia on ollut 3–4 kertaa vuoden aikana. Suurimmalla osalla toistuvista ahtauttavista keuhkoputkitulehduksista kärsi- vistä lapsista oireet häviävät lapsen kasvaessa. (Kaila ym. 2009)
Pienten lasten hengityksen vinkumiseen on monia erilaisia syitä. Rakenteelliset tekijät altistaa pieniä lapsia hengitysvaikeuksiin, koska hengitystiet ovat pieniä. Limakalvon turvotus flunssassa ahtauttaa suhteellisesti enemmän pieniä keuhkoputkia kuin suu- rempia. Äidin tupakointi raskauden aikana aiheuttaa keuhkoputkien seinämien lisään- tynyttä paksuutta, joten se on selkeä riskitekijä hengitysteiden ahtautumiseen. Passii- visen tupakoinnin on osoitettu lisäävän astman riskiä varsinkin lapsilla (Bäckman 2010). Osalla hengityksen vinkunasta kärsivistä lapsista on poikkeava immuunivaste viruksia kohtaan, mikä johtaa keuhkoputkien tavallista herkempään ahtautumiseen
(Martinez 2005). Pienen lapsen keuhkoputkien limakalvoilla ei näy astmalle tyypilli- siä muutoksia. (Kaila ym. 2009)
Keuhkojen toimintakokeilla voidaan varmistaa astmadiagnoosia. Oskillometrialla voi- daan tutkia hengitysteiden vastusta ja keuhkoputkien vastetta 2-agonisteille. Oskillo- metriaa voidaan käyttää 2–3 vuoden iästä eteenpäin. Myös rasituskoetta, jossa oskil- lometria tehdään ennen ja jälkeen rasituksen, voidaan käyttää diagnoosin tukena. (Kai- la ym. 2009)
Alle kolmevuotiaan lapsen astman taudinmäärityksessä voi käyttää seuraavassa olevaa kansainvälisestä suosituksesta mukailtua mallia (Castro-Rodríguez ym. 2000, Käypä hoito – Astma 2012).
2.1.1 Jatkuvat oireet
Varmistettava, että astmaan sopivat hengitysoireet lievenevät avaavalla lääkkeellä ja että lapsella on
joko oirelääkityksen tarvetta useammin kuin kahdesti viikossa tai
astmaoireiden pahenemisvaiheita toistuvasti alle kuuden viikon välein (pa- henemisvaihe tarkoittaa avaavan lääkkeen tarvetta enemmän kuin neljä kertaa vuorokaudessa).
2.1.2 Jaksottaiset oireet (flunssien yhteydessä)
Lapsella on ollut vähintään kolme uloshengityksen vinkunavaihetta (kesto yli vuoro- kausi, oireita myös unen aikana) viimeisimmän vuoden aikana.
Lisäksi on oltava
joko yksi astman seuraavista suurista riskitekijöistä: lapella on lääkärin to- teama atooppinen ihottuma, IgE-välitteinen herkistyminen hengitystieallergee- neille tai lapsen vanhemmalla on lääkärin toteama astma.
tai vähintään kaksi seuraavista astman pienistä riskitekijöistä: IgE-välitteinen herkistyminen ruoille, hengityksen vinkunaa myös silloin kun lapsella ei ole flunssaa, tai veren eosinofilia (yli neljä prosenttia).
Amerikkalaisen suosituksen mukaan, jos lapsi sairastaa vuoden aikana neljä vin- kunaepisodia, on syytä asettaa astman diagnoosi ja kokeilla säännöllistä lääkehoitoa riskitekijöistä riippumatta. (NAEPP)
2.2 Kouluikäisen astma
Kouluikäisillä lapsilla astman määritelmä on sama kuin aikuisilla: keuhkoputkien li- makalvon tulehduksellinen sairaus, jossa paikallisesti keuhkoputkien limakalvolle ja niiden alaiseen kudokseen kertyy tulehdussoluja, kuten eosinofiilisiä valkosoluja ja syöttösoluja. Lapsen astmaoireet (pitkittyvä yskä, toistuva hengenahdistus, uloshengi- tyksen vinkuna ja lisääntynyt limaeritys) aiheuttavat vaihtelevan keuhkoputkien ahtau- tumisen. (Kaila ym. 2009)
Tulehduksen johdosta keuhkoputken sileän lihaksen kerros supistuu ahtauttaen keuh- koputkia, jolloin henkeä ahdistaa (Jalanko 2012). Vieraiden hiukkasten kohdatessa limakalvon sen pikarisolut ja limarauhaset aktivoituvat ja erittävät limaa, joka poiste- taan yskimällä. Tulehduksen jatkuessa voi seinämään syntyä rakennemuutoksia. Tyvi- kalvo paksuuntuu, tyvikalvoon ja sen alle kertyy sidekudosta, keuhkoputkiston sileän lihaksen kerros paksuuntuu ja hiussuonten uudismuodostus kiihtyy, mikä voi johtaa keuhkoputkiston pysyvään yliärtyvyyteen, keuhkoputkien jäykistymiseen ja joillekin pysyvään keuhkojen toiminnan huononemiseen. Muutoksia on todettavissa jo kolme- vuotiaasta eteenpäin. (Kaila ym. 2009)
Keuhkoputkien tulehtunut limakalvo on altis monille ärsykkeille, kuten infektioille, allergeeneille, fysikaalisille tai kemiallisille ärsykkeille. Tyypillisin oire on yskä, jo- hon liittyy hengenahdistusta. (Kauppi 2012) Myös uloshengityksen vinkuna on taval- lista, joskaan sitä ei aina esiinny. Äkillisen astman pahenemisen nopeus vaihtelee eri lapsilla, mutta usein taudinkuvan eteneminen on samantyyppistä kuin aikaisemminkin.
Kouluikäisen lapsen astmaoireet muistuttavat aikuisen oireita. (Kaila ym. 2009) Kouluikäisen lapsen astma toteamisessa huomioidaan tyypillinen taudinkuva ja keuh- kojen toimintakokeet. Lapsella on toistuvia hengitysvaikeuskohtauksia, joissa erityi- sesti uloshengitys on vaikeutunutta ja jotka helpottuvat keuhkoputkia laajentavalla lääkityksellä. Keuhkoputkien toimintakokeen avulla todetaan keuhkojen vaihteleva
ahtautuminen astmadiagnoosin varmistamiseksi. Diagnoosia tukee astmaattisen tuleh- duksen osoittaminen uloshengitysilman typpioksidipitoisuuden mittauksella. PEF- mittaukset ja spirometria onnistuvat noin viisivuotiaasta eteenpäin. Lapselle voidaan tehdä myös ulkojuoksu- tai mattorasituskoe. (Käypä hoito – Astma 2012) On tärkeää erottaa astma infektioista ja niiden jälkitiloista (RS-virus, hinkuyskä, klamydia, my- koplasma ja sinuiitit) sekä hyperventilaatiosta (Pelkonen ym. 2013).
Astman pahenemisvaiheet aiheuttaa lähes aina hengitysteiden virustulehdus ja usein lisäksi myös allergeenialtistuksen yhteisvaikutus. Yleisin on rinovirus, joka aiheuttaa normaalisti yskää, nuhaa ja kurkkukipua, mutta astmapotilaalle se aiheuttaa lisäksi keuhkoputkien supistumista, limaneritystä ja hengitysvaikeutta (Ruuskanen ym.
2007). Myös allergiat voivat pahentaa astmaoireita. Koulun aloitus voi pahentaa eri- tyisesti eläinallergisen lapsen oireita. Allerginen nuha vaikuttaa kaikenikäisillä astman hoitotasapainoon, joten sitä on hoidettava tehokkaasti (Haahtela ym. 2009). Jos aller- gisen nuhan oireet eivät pysy kurissa kohtuullisella lääkityksellä, on syytä harkita sie- dätyshoitoa (Käypä hoito – Siedätyshoito). On tärkeää, että allergisen lapsen sisäilma on puhdas ja pölytön eikä hän altistu tupakan savulle (Kaila ym. 2009).
Lapsi, jolla on säännöllinen astmalääkitys, tarvitsee seurantaa erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa 3–2 kuukauden välein riippuen lapsen iästä ja astman vaikeusasteesta. Kausiluontoisesti oireilevaa astmaa seurataan perusterveydenhuollos- sa. Seurantakäynneillä arvioidaan astman hoitotasapaino ja lääkityksen tarve. Kotona tehdyt PEF-seurannat ovat apuna astman tasapainon tarkastelussa. Tavoitteena on tie- tää, mikä on lapsen normaali PEF-taso ja mihin arvot laskevat pahenemisvaiheissa.
(Kaila ym. 2009)
Pitkäaikaisennuste on lapsuusiän astmassa pääsääntöisesti hyvä. Ainoastaan infektioi- den aikana oireilevien astmatyyppiset oireet loppuvat usein kouluikään mennessä.
Varhainen lääkitseminen on suositeltavaa, mutta edelleen on epäselvää, kuinka hyvin ja pysyvästi bronkiaalinen hyperreaktiivisuus rauhoittuu ja kuinka pitkään lääkitystä tarvitaan (Rajatie ym. 2010). Tupakoinnin lopettaminen perheessä on tärkein ympäris- tötekijä, johon voidaan vaikuttaa (Pietinaho ym. 2008). Ennustetta huonontavat lap- suuden vaikeaoireinen astma, keuhkoputkien lisääntynyt supistumistaipumus ja pie- nentynyt uloshengityksen sekuntikapasiteetti. Oma tai perheen atopia ja atooppinen
ihottuma, varhain alkanut astma sekä tupakointi ovat riskitekijät astman jatkumiselle aikuisiässä. (Kaila ym. 2009)
3 LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO
3.1 Yleistä
Astman hoidon tavoitteena on saada lapsen astma- ja allergialääkitys sellaiseksi, että hän pystyy ilman suurempia oireita nauttimaan ikätovereiden kanssa normaalista elä- mästä. Keskeistä on rauhoittaa astmaattinen tulehdus lääkkeillä ja hallita oireita pa- hentavia tekijöitä. Tavoitteena on oireettomuus tai lieväoireisuus, haittaavien päiväai- kaisten ja yöllisten oireiden estäminen, normaali rasituksen sieto ja astman pa- henemisvaiheiden välttäminen, vähäinen avaavan lääkkeen tarve ja normaali keuhko- jen toiminta. (Kaila ym. 2009)
Rasitusastman takia liikuntaa ei kannata rajoittaa, vaan astmalääkitys on säädettävä sopivaksi, jolloin lapsi tai nuori kestää rasitusta ja tarvittaessa kilpaurheilua. Säännöl- lisen lääkityksen myötä oireet rasituksen aikana joko häviävät kokonaan tai lievitty- vät. Liikunta on hyödyllistä astmaatikolle, sillä hyvä yleiskunto parantaa astman hoi- totasapainoa. (Kaila ym. 2009)
3.2 Avaavat lääkkeet
Avaavat lääkkeet ovat 2-sympatomimeettejä ja ne jaetaan lyhytvaikutteisiin (salbu- tamoli, tebutaliini ja fenoteroli) ja pitkävaikutteisiin (salmeteroli ja formoteroli). 2- agonisteista salbutamoli ja salmeteroli ovat osittaisia agonisteja, kun taas fenoteroli ja formoteroli ovat täysiä agonisteja (Koulu ym. 2007). Lyhytvaikutteisia käytetään tar- vittaessa kohtauslääkkeinä astmassa. Pitkävaikutteisia käytetään säännöllisenä lisälää- kityksenä keskivaikeassa tai vaikeassa astmassa. Ne inhaloidaan yleensä jauhemuo- dossa, mutta joskus annossumuttimella, joka on yhdistetty tilanjatkeeseen. Jauhean- nostelijalla hoito voidaan toteuttaa yli viisivuotiailla lapsilla, jotka kykenevät voimak- kaaseen sisäänhengitykseen. (Kaila ym. 2009)
2-agonistit estävät hengitysteiden sileän lihaksen supistusta riippumatta sen aiheutta- jasta. Lyhytvaikutteiset 2-agonistit tehoavat sekä epäspesifisten tekijöiden (kylmä, rasitus, pölyt) että allergeenien aiheuttamaan supistumiseen. Niitä käytetään myös ehkäisemään esimerkiksi rasituksen aiheuttamaan keuhkoputkien supistusta inhaloi-
malla lääkeannos ennen rasitusta. 2-reseptoreita on hengityselimissä myös esimerkik- si epiteelisoluissa, joissa niiden aktivaatio johtaa värekarvatoiminnan tehostumiseen ja siten edistää liman poistumista keuhkoista. (Koulu ym. 2007)
2-agonisteja kohtaan kehittyy pitkäaikaisen käytön seurauksena toleranssi, eli niiden aiheuttama bronkodilataatiovaste heikkenee ja lyhenee. Samanaikainen glukokorti- koidin käyttö vähentää näitä muutoksia. Säännöllisen inhaloitavan steroidilääkityksen rinnalla käytettynä 2-agonistin käytön aiheuttamalla toleranssilla on vain vähän klii- nisesti merkitystä suurimmalle osalle lapsista. Joillekin lapsille toleranssi on merkittä- vä, vaikka 2-agonistin kanssa käytetään säännöllistä inhaloitavaa steroidia (Bisgaard 2000, 2003 ja 2007). Toisaalta toleranssin kehittymisestä on myös hyötyä pitkäaikai- sessa hoidossa, kun haittavaikutuksena oleva kiusallinen vapina vähenee. (Koulu ym.
2007)
Jos 2-sympatomimeettien tarve on viikossa yhdestä kahteen annosta tai enemmän, kannattaa harkita keuhkoputkien limakalvon tulehdukseen kohdistuvaa säännöllistä hoitoa (inhaloitavat glukokortikoidit tai leukotrieeniantagonistit) (Koulu ym. 2007).
Pitkävaikutteisia sympatomimeettejä voidaan käyttää säännöllisen glukortikoidilääki- tyksen lisänä keskivaikeassa tai vaikeassa astmassa, jossa oireet eivät pysy kurissa pelkällä inhalaatiosteroidilääkityksellä jaksoittain tai budesonidin tarve kasvaa yli 400 mikrogrammaan tai flutikasonin yli 200 mikrogrammaan vuorokaudessa (Kaila ym.
2009). Pitkävaikutteisia sympatomimeettejä käytetään siis aina yhdessä tulehdusta hoitavan lääkkeen kanssa. (Bisgaard 2000) Näissä tilanteissa käytetään useimmiten yhdistelmävalmisteita, joissa on pitkävaikutteisen 2-agonistin lisäksi hoitava lääke (budesonidi tai flutikasoni) samassa annostelijassa.
Urheilijoille määrätessä on muistettava, että oraalisesti otettuina 2-agonistit ovat ana- bolisia. Inhalaatiota käytettäessä tämä vaikutus on vähäinen. Myös inhaloitavia 2- agonisteja on kiellettyjen aineiden listalla. (ADT)
2-reseptoreita on useissa kudoksissa, kuten luustolihaksessa, sydämessä ja verisuon- ten seinämässä, joten 2-agonistit voivat aiheuttaa vapinaa, sydämen tykytystä ja ve-
renpaineen laskua. Jos lääke otetaan suun kautta tai injektiona, riskinä ovat harvinaiset vakavammat haittavaikutukset, kuten sydämen rytmihäiriöt, iskemia tai sydäninfarkti.
Inhaloiden otettuna vakavia haittavaikutuksia ei yleensä ole. (Koulu ym. 2007) Lyhytvaikutteiset:
Salbutamoli (Airomir , Buventol Easyhaler, Ventoline, Ventilas- tin)
Terbutaliini (Bricanyl Turbuhaler) Fenoteroli (Atrovent Comp) Pitkävaikutteiset:
Salmeteroli (Serevent)
Formoteroli (Fomeda Easyhaler, Foradil,
Formoterol Easyhaler, Oxis Turbuhaler) (Terveysportti)
3.3 Hengittävät kortikosteroidit
Hengitettävät kortikosteroidit ovat pääasiassa glukokortikoideja. Ne ovat astman hoi- dossa tärkeimpiä lääkkeitä. Ne vaikuttavat hillitsevästi keuhkoputkien tulehdukseen ja tulehduksen, rauhoittuessa potilaan oireet vähenevät. Inhaloitavia glukokortikoideja ovat mm. budesonidi, beklometasonidipropionaatti ja flutikasonipropionaatti. Niiden tehossa tai haittavaikutuksissa ei ole merkittäviä eroja. Budesonidi ja beklometasoni- dipropionaatti ovat suurin piirtein yhtä voimakkaita. Saman vaikutuksen saamiseksi flutikasonia sen sijaan riittää yleensä noin puolet budesonidin ja beklometsonidipro- pionaatin annoskoosta. (Koulu ym. 2007) Yleisesti käytetyt inhalaatiosteroidiannokset (budesonidi 200–400 mikrogrammaa vuorokaudessa ja flutikasoni 100–200 mikro- grammaa vuorokaudessa) ovat tehokkaita ja turvallisia lapsilla pitkäaikaisessakin käy- tössä (Rajantie ym. 2010). Infektio- ja siitepölyoireiden ajaksi inhaloitava steroidi voidaan korottaa kaksin- tai jopa nelinkertaiseksi. Tällöin kortikosteroidin vuorokau- siannokseksi tulee 400–800 mikrogrammaa budesonidia tai 250–500 mikragrammaa flutikasonia. (Kaila ym. 2009)
Glukokortikoidit ovat anti-inflammatorisia, joten ne vähentävät useiden sytokiinien ja tulehduksen välittäjäaineiden tuotantoa tulehdusoluissa, jolloin tulehdus rauhoittuu.
Glukokortikoidit vähentävät verisuonten läpäisevyyttä ja korjaavat siten tulehdukseen
liittyvää paikallista turvotusta. Ne vähentävät liman tuotantoa hengitysteiden submu- koosan rauhasista. Glukokortikoidit lisäävät hengitysteiden vastetta 2-agonisteihin.
Vaikka glukokortikoidit eivät suoraan estä hengitysteiden sileän lihaksen supistumis- ta, rauhoittamalla tulehdusta ne vähentävät keuhkoputkien supistumistaipumusta ja vähentävät hengenahdistus-, limaisuus- ja yskäoireita. (Koulu ym. 2007)
Inhaloitu lääkeaine voi kulkea sekä keuhkoihin että ruuansulatuskanavaan. Suuri osa lääkeaineesta jää suuhun ja nieluun ja kulkeutuu siten ruuansulatuskanavaan. Ruuan- sulatuskanavan kulkeutuva lääkeaine inaktivoituu maksan ensikierron aikana. (Koulu ym. 2007)
Glukokortikoideilla on harvoin käytön estäviä haittavaikutuksia. Yleisin haittavaiku- tus on suun ja nielun hiivatulehdus. Sitä voi estää huuhtelemalla suun lääkkeen oton jälkeen tai käyttämällä tilanjatkeita, koska tilanjatketta käyttäessä suuhun ei jää niin paljon lääkeainetta (Laube ym. 2011). Äänen käheytyminen on myös melko yleinen ongelma. Jos inhaloitu glukokortikoidiannos nousee aikuisilla yli 1000 mikrogram- maan vuorokaudessa, voi elimistön oma hydrokortisonituotanto vähentyä. Glukorti- koidien vaikutuksia luun tiheyteen naisilla on havaittu jo 500 mikrogramman annok- silla, mutta niiden kliininen vaikutus on vielä epäselvä. (Koulu ym. 2007) Lasten kas- vun hidastuminen johtuen suurista annoksista voi olla merkittävä ongelma (Agertoft ym. 2000). Tauot hoidossa kiihdyttävät kasvua ja menetetty kasvu kurotaan umpeen (Kaila ym. 2009)
Tulehdusta hoitava inhaloitava glukortikoidi suositellaan aloitettavaksi astmapotilaalle säännöllisenä, kun avaavan lääkkeen tarvetta on joka viikko. Hoito aloitetaan tehok- kaasti riittävän suurella annoksella, jolloin tulehdus saadaan rauhoittumaan. Sen jäl- keen etsitään potilaalle sopiva mahdollisimman pieni annos, jolla säilytetään hoito- tasapaino. (Käypä hoito – Astma 2012)
Vaikeissa tapauksissa hoitoa voi tukea suun kautta otettavalla prednisolonikuurilla (Kaila ym. 2009). Vaihtoehtona on myös laskimoon annettava metyyliprednisoloni.
Pahenemisvaiheessa, jos kohtaus on vaikea tai potilaalla on aikaisemmin ollut vaikeita kohtauksia, voi harkita lapsilla kolmen päivän prednisolonikuuria systeemisesti an- noksena 1–2 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna. Tämänkaltainen lyhyt (3–5 vrk)
kuuri voidaan lopettaa kerralla. Pidemmän aikaa käytössä ollut systeeminen steroidi- hoito (harvinaiset poikkeustapaukset) pitää lopettaa vähitellen annosta pienentäen.
Kasvu saattaa estyä lapsilla, jotka saavat glukokortikoideja pitkään päivittäin jaettuina annoksina. Tämä haittavaikutus pystytään yleensä välttämään tai ainakin minimoi- maan vuoropäivähoidolla. (Käypä hoito – Astma 2012, Terveysportti lääketietokanta) Inhaloitavat glukokortikoidit:
Beklometasonidipropionaatti (Aerobec, Beclomet Easyhaler) Budesonidi (Budesonid Easyhaler, Pulmicort, Novopulmon) Flutikasonopropionaatti (Flixotide, Flutide)
Systeemiset glukortikoidit:
Prednisoloni (Prednisolon )
Metyyliprednisoloni (Medrol) (Terveysportti)
3.4 Yhdistelmävalmisteet
Yhdistelmävalmisteet ovat valmisteita, joissa on pitkävaikutteinen 2- sympatomimeetti (formoteroli tai salmeteroli) sekä hoitava lääke (budesonidi tai fluti- kasoni). Yhdistelmävalmisteiden pääasiallinen käyttö on keskivaikean tai vaikean astman hoito. Ne otetaan käyttöön, jos hoitotasapainoa ei saavuteta pelkällä kortiko- steroidilla. Yhdistelmävalmisteen rinnalla on lapsilla oltava aina erillinen nopeavai- kutteinen tarvittaessa käytettävä inhalaatiosteroidilääkitys. (Koulu ym. 2007, Terveys- portti - Lääketietokanta)
Yli kuusivuotiaille lapsille voi antaa formoterolin ja budesonidin yhdistelmää kahdesti vuorokaudessa säännöllisenä lääkkeenä, yhdessä erillisen tarvittaessa käytettävän no- peavaikutteisen keuhkoputkia avaavan lääkkeen kanssa. Kun astmaoireet on saatu hallintaan ottamalla yhdistelmälääke kahdesti vuorokaudessa, pyritään säätämään lää- kitys pienimpään oireet poissapitävään annokseen. Alle kuusivuotiaille formoterolin ja budesonidin yhdistelmävalmistetta ei suositella. Salmeterolin ja flutikasonin yhdis- telmävalmistetta ei suositella alle neljävuotiaille. (Terveysportti – Lääketietokanta) Pitkävaikutteinen 2-sympatomimeetti + glukokortikoidi:
Salmeteroli + flutikasoni (Seretide)
Formoteroli + budesonidi (Bufomix Easyhaler, Symbicort Turbu- haler) (Terveysportti)
3.5 Leukotrieenisalpaajat
Leukotrieenisalpaajia on markkinoilla kahta eri lääkeainetta: montelukasti ja tsafirlu- kasti. Tsafirlukastia ei suositella alle 12-vuotiaille (Terveysportti – Lääketietokanta).
Kummatkin otetaan suun kautta. Ne imeytyvät hyvin ja huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin kolmessa tunnissa. Montelukastia otetaan kerran päivässä ja sen puo- liintumisaika on viisi tuntia. (Koulu ym. 2007)
Leukotireenisalpaajat vaikuttavat kysteinyylileukotrieenireseptorin kautta. Leukotri- eenejä C4, D4 ja E4 kutsutaan kysteinyylileukotrieeneiksi niiden sisältämän kystei- nyyliryhmän takia. Kysteinyylileukotrieenejä muodostuu reaktiosarjasta, joka saa al- kunsa, kun immuunikompleksit tai antigeenit aktivoivat tulehdus- tai kudossolun. Nii- tä tuottavat hengitysteissä pääasiassa eosinofiiliset granulosyytit, syöttösolut ja makro- fagit. Kysteinyylileukotrieenit vaikuttavat supistavasti hengitysteiden sileään lihaksis- toon. Ne aiheuttavat eosinofiilien kertymistä ja aktivoitumista keuhkokudoksessa. On myös viitteitä, että ne lisäisivät hengitysteiden sileän lihaksen solujen jakautumista, lisäisivät liman tuotantoa, heikentäisivät värekarvatoimintaa ja huonontaisivat siten liman pois kulkeutumista. (Koulu ym. 2007)
Molemman yhdisteet metaboloituvat maksassa useiksi eri johdoksiksi, ja ne erittyvät pääosin ulosteisiin. Montelukasti on yleensä hyvin siedetty ja turvallinen lääke ( Kaila ym. 2009). Valmisteiden haittavaikutukset ovat päänsärky, nielutulehdus, unihäiriöt ja vatsakipu, tosin lumevalmisteen käyttäjillä niitä esiintyi yhtä usein. (Koulu ym. 2007) Leukotrieenisalpaajat ovat lisälääkkeenä tärkeitä keskivaikean tai vaikean astman hoi- dossa, jossa inhaloitava steroidilääkitys ei riitä esimerkiksi infektion aikana (Kaila ym 2009). Niitä voidaan myös käyttää ajoittaisen tai lievän astman sekä rasitusastman lääkityksenä, vaikkakin inhaloitavat steroidit ovat tehokkaampia (Malmberg ym.
2007). Asetyylisalisyylihapolle yliherkät astmaatikot hyötyvät leutrieenisalpaajien
käytöstä, koska heillä leukotrieenien tuotanto lisääntyy asetyylisalisyylihappoaltistuk- sen jälkeen. (Koulu ym. 2007)
Leukotrieenisalpaajat:
Montelukasti (Singulair, Montelukast, Astecon) Tsafirlukasti (Accolate) (Terveysportti)
3.6 Muut lääkkeet
Muita vähemmän käytettyjä astmalääkkeitä ovat muun muassa kromonit. Dinatrium- kromologikaatti ja nedokromiili vähentävät eosinofiilisten ja neutrofiilisten valkosolu- jen toimintaa sekä välittäjäaineiden vapautumista makrofageista, syöttösoluista ja epi- teelisoluista, jolloin ne hillitsevät astmaattista tulehdusta. Säännöllisesti käytettyinä ne vähentävät astmaan liittyvää bronkiaalista hyperaktiivisuutta. Kerta-annoksena ne myös vähentävät keuhkoputkien eri tekijöistä johtuvaa supistumistaipumusta. Niitä käytetään inhalaatioaerosolina- tai jauheena. Kromologlikaatin haittavaikutuksia ovat kurkun ärsytys, yskä ja joskus keuhkoputkien supistus. Nedokromiilin haittavaikutuk- sia ovat yskänärsytys, päänsärky, paha maku suussa, pahoinvointi ja oksentelu. Niiden kliininen teho aikuisten astmassa on vaatimaton, mutta lasten kausiluonteiseen astman sekä kouluikäisten alkavan astman hoidossa niillä näyttää olevan hieman parempi te- ho. Kromoglikaattien käyttö on lähes loppunut heikon tehon, kalliin hinnan ja useita kertoja päivässä vaativan annostelun myötä. (Koulu ym. 2007) (Griffiths ym. 2013) Adrenaliinia käytetään pääasiassa kriisitilanteissa, kuten anafylaktisessa sokissa tai joskus erittäin vaikeassa astman pahenemisvaiheessa (i.m. tai i.v.) (Koulu ym. 2007).
Antikolinergit vaikuttavat muskariinireseptoreihin, jotka välittävät kolinergisten her- mojen toimintaa. Kolinergiset hermot ovat tärkein keuhkoputkien supistumista sääte- levä neuraalinen tekijä. Antikolinergisten lääkeaineiden tärkein vaikutus hengitysteis- sä on parasympaattisen, asetyylikoliinivälitteisen bronkusobstruktion laukaiseminen.
Ne ovat asetyylikoliinin antagonisteja. Ne myös vähentävät liman eritystä hengitys- teistä. Antikolinegit annostellaan jauhe- tai aerosoli-inhalaatioina hengitysteihin. Ylä- hengitysteihin annosteltuina ne voivat aiheuttaa nenän tai suun limakalvojen kuivu- mista. Antikolinergit vaikuttavat vain refleksinomaiseen efferenttien parasympaattis-
ten hermopäätteiden aiheuttamaan sileän lihaksen supistumiseen, joten niiden teho kroonisen astman hoidossa on rajallinen. (Koulu ym. 2007) On viitteitä siitä, että lap- set hyötyisivät yhtäaikaisesta antikolinergin ja lyhytvaikutteisen 2-sympatomimeetin yhdistelmästä astman pahenemisvaiheessa (Griffiths ym. 2013).
Teofylliini, antihistamiinit ja omalitsumabi ovat myös vähemmän käytössä olevia astmalääkkeitä. Pienet teofylliiniannokset vähentävät astmatulehdusta, eivätkä juuri aiheuta haittavaikutuksia tai yhteensopivuusongelmia muiden lääkkeiden kanssa. Teo- fylliini riittää harvoin astmatulehduksen perushoidoksi, mutta on halpa ja helppo tab- lettimuotoinen lisälääke. Teoylliinin käyttö on Suomessa lapsilla erittäin vähäistä run- saiden sivuvaikutusten vuoksi. (Käypä hoito – Astma 2008) Hyvin siedettyjä tyypin I histamiinireseptorin salpaajia voidaan antaa lisälääkkeinä, jos potilaalla on allergista nuhaa tai atooppista ihottumaa. Omalitsumabi (anti-IgE) -hoidolla voidaan vähentää vaikeata allergista astmaa sairastavien potilaiden pahenemisvaiheita. Hoito tosin on kallista ja kokemukset vähäisiä. Käyttö lapsilla on erittäin vähäistä Suomessa. Sopiva annos ja antoväli määräytyvät ennen hoidon aloittamista mitatun lähtötason IgE-arvon (IU/ml) ja potilaan painon (kg) perusteella. Lapsilla (6–12-vuotiailla) IgE tulisi olla yli 200 IU/ml. (Terveysportti – Lääketietokanta) (Koulu ym. 2007)
Astman hoidon ensisijaisina lääkkeinä ovat glukokortikoidit ja lyhytvaikutteiset inha- loitavat 2-agonistit sekä säännöllisenä lisälääkkeenä leukotrieenisalpaajat. Leukotri- eenisalpaajia käytetään myös jatkuvissa lievissä oireissa monoterapiana. Jos näillä ei saada hoitotasapainoa käytetään yhdistelmävalmisteita eli inhaloitavan steroidin ja pitkävaikutteisen avaavan yhdistelmää. Vain vaikeissa tapauksissa käytetään muita lääkkeitä. (Käypä hoito – Astma 2012)
4 LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO SUOMESSA
4.1 Alueelliset erot valtakunnallisesti
Tässä luvussa ja seuraavassa (4.2 Pohjois-Savo) olevat arvot ovat vuodelta 2005.
Astmalääkkeiden erityiskorvattavuuksien määrä suhteutettuna alueella asuviin lapsiin vaihteli sairaanhoitopiireittäin vuonna 2005. Se ei välttämättä anna todellista kuvaa astman esiintyvyydestä, mutta joitain viitteitä se antaa. Neljävuotiaiden ja sitä nuo- rempien ikäluokassa vaihtelu oli noin puolesta prosentista hieman alle kolmeen pro- senttiin. Vähiten astman erityiskorvausoikeuksia saavia pikkulapsia oli Ahvenanmaal- la ja Satakunnassa (alle yksi prosentti alueen lapsista), eniten Kainuussa ja Lapissa sekä Itä- ja Pohjois-Savossa, joissa heitä oli noin kahdesta ja puolesta prosentista ylöspäin. 5–14-vuotiaiden lasten ikäluokassa erityiskorvausoikeuksien määrä vaihteli alle kahdesta prosentista viiteen ja puoleen prosenttiin. Vähiten isompien lasten ast- malääkkeiden erityiskorvausoikeuksia oli Satakunnassa (alle 2 %) ja Ahvenanmaalla, Vaasassa, Helsingissä ja Uudellamaalla sekä Päijät-Hämeessä (noin 3,5 %). Eniten heitä oli Keski-Pohjanmaalla ja Lapissa (noin 4,5 %) ja Kainuussa ja Pohjois-Savossa (yli 5 %). (Kaila ym. 2008)
Lasten astman säännöllisestä lääkityksestä suurin osa toteutetaan inhaloitavilla korti- kosteroideilla. Niiden osuus erityiskorvauksiin oikeutetuista lääkkeistä oli yli 50 pro- senttia 16 sairaanhoitopiirissä. Montelukastin käyttö oli vähäistä molemmissa ikä- luokissa kaikissa sairaanhoitopiireissä. Tiedot ovat vuodelta 2005, jolloin montelukas- tin lapsille annettavien vahvuuksien erityiskorvattavuus tuli vasta voimaan, joten se ehkä selittää asiaa. Yhdistelmävalmisteiden käytössä oli koko maan tasolla suurta vaihtelua. Keskimäärin niiden ostot olivat 23 prosenttia alle neljävuotiaiden ikäryh- mässä ja 37 prosenttia 5–14-vuotiaiden ikäryhmässä. Määrät kuitenkin vaihtelivat nuoremmassa ikäryhmässä Ahvenanmaan, Länsi-Pohjan ja Kymenlaakson alle viides- tä prosentista Lapin, Pohjois-Savon, Etelä-Karjalan, Kanta-Hämeen ja Varsinais- Suomen yli 35 prosenttiin. Isompien lasten ikäryhmässä yhdistelmävalmisteiden käyt- tö oli koko maassa noin 44 prosenttia lääkeostoista. Vaihteluväli oli Ahvenanmaan ja Länsipohjan alle 15 prosentista Lapin, Pohjois-Savon, Päijät-Hämeen, Kanta-Hämeen, Satakunnan ja Varsinais-Suomen yli 45 prosenttiin. (Kaila ym. 2008)
Lääkekäytäntöjen vaihtelu sairaanhoitopiireittäin ei ole uusi asia, vaan sitä on havaittu jo vuonna 2003 julkaistussa tutkimuksessa (Virta ym. 2003). Yhdistelmävalmisteiden suuren käytön yksi syy saattaa olla pyrkimys täyteen oireettomuuteen, joka johtaa ylilääkitykseen. Voittoa tavoitteleva lääketeollisuus myös ajaa materiaaleissaan nolla- toleranssia oireiden suhteen. Hoitosuosituksissa myös korostetaan oireettomuutta.
Käypä hoito -suositus kuitenkin varoittaa pitkäkestoisen ja varsinkin korkea- annoksisen inhaloitavan kortikosteroidin käytöstä ja muistuttaa toleranssin kehittymi- sen mahdollisuudesta erityisesti pitkävaikutteisia 2-agonisteja säännöllisesti käyttä- villä potilailla (Käypä hoito – Astma 2006). (Kaila ym. 2008)
Lasten astman akuuttien pahenemisvaiheiden päivystyskäyntikerrat vaihtelivat myös sairaanhoitopiireittäin. HILMO-tilastojen mukaan vuonna 2005 5–14-vuotiaiden päi- vystyskäynnit vaihtelivat Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Karjalan alle 50 käynnistä Ahvenanmaan, Itä-Savon ja Satakunnan 150–230 käyntiin 10 000:ta astmaa sairasta- vaa lasta kohden. (Kaila ym. 2008)
4.2 Pohjois-Savo
Pohjois-Savossa oli vuonna 2005 voimassa oleva erityiskorvausoikeus astmalääkkei- siin hieman alle neljällä prosentilla alueella asuvista alle neljävuotiaista lapsista ja noin viidellä prosentilla 5–14-vuotiaista lapsista. Tulokset olivat maan suurimmat, ainoastaan Kainuussa oli enemmän erityiskorvausoikeuksia alueen 5–14-vuotiailla lapsilla (viisi ja puoli prosenttia). (Kaila ym. 2008)
Pohjois-Savossa erityiskorvattavissa lääkeostoissa oli silmiinpistävää alle neljävuoti- aiden pienten lasten yhdistelmävalmisteiden ostot, jotka olivat noin 37 prosenttia kai- kista ikäryhmän lääkeostoista vuonna 2005. Sen aikaisissa hoitosuosituksissa pienille lapsille ei ollut otettu kantaa näiden lääkkeiden käytöstä tai hyödystä (Käypä hoito – Astma 2000). Myös 5–14-vuotiaiden ikäryhmässä yhdistelmävalmisteiden käyttö oli maan kärkitasoa Pohjois-Savossa. Niiden osuus lääkeostoista oli noin 45 prosenttia.
(Kaila ym. 2008)
Akuuteista pahenemisvaiheista johtuvia päivystyskäyntejä oli Pohjois-Savossa vuonna 2005 noin 80 käyntiä 10 000 astmaa sairastavaa 5–15-vuotiasta lasta kohden. Tulos on maan keksitasoa, koska 14 sairaanhoitopiiriä 21:stä sijoittui välille 50–100 käyntiä.
(Kaila ym. 2008)
5 OMA TUTKIMUS
5.1 Taustaa
Pohjois-Savossa oli vuonna 2005 voimassa oleva erityiskorvausoikeus astmalääkkei- siin suhteutettuna sairaanhoitopiirin alueella asuviin lapsiin koko maan kärkiluokkaa.
Pitkävaikutteisen avaavan ja hengitettävän kortikosteroidin yhdistelmävalmisteiden käyttö oli tuolloin Pohjois-Savossa alle neljävuotiaiden ikäryhmässä huomattavan suurta verrattuna muihin sairaanhoitopiireihin, vaikka hoitosuosituksissa ei tuolloin ollut otettu kantaa näiden lääkkeiden käytöstä tai hyödystä pienille lapsille. Myös 5–
14-vuotiaiden lasten yhdistelmävalmisteiden käyttö oli tuolloin maan keskiarvoa suu- rempaa Pohjois-Savossa. (Kaila ym. 2008)
Heräsi tarve tutkimukseen, joka kertoisi mihin suuntaan yhdistelmävalmisteiden käy- tön määrä on liikkunut viidessä vuodessa Kuopion yliopistollisen sairaalan alueella.
Tulosten perusteella voitaisiin pohtia, ovatko KYS:n hoitolinjaukset lasten astman lääkehoidossa kunnossa vai olisiko niissä tarkennettavaa.
Tutkimuksessa jaettiin lapset pikkulapsiin eli alle neljävuotiaisiin sekä isompiin lap- siin eli yli neljävuotiaisiin.
5.2 Tutkimuksen tarkoitus
Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää astmalasten lääkehoitoa Kuopion yliopistolli- sen sairaalan lasten allergiapoliklinikan seurannassa olevilla astmalapsilla. Selvitettiin astmalasten lääkehoitoa vuosina 2005 ja 2010, jotta myös lääkehoidon mahdollinen muutos ajan kuluessa voidaan havaita.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten lasten astmalääkitys on muuttunut KYS:n alueella vuodesta 2005 vuoteen 2010. Vuosien 2005 ja 2010 välissä on ollut Käypä hoito -suositusten muutos, joten tämän pitäisi näkyä lasten astmalääkityksissä. Erityi- sen paljon mielenkiintoa herätti, onko yhdistelmävalmisteiden käyttö nimenomaan pienten lasten keskuudessa vähentynyt vuodesta 2005 vuoteen 2010. Myös isommilla
lapsilla yhdistelmävalmisteiden käytön lasku tasoittaisi eroa muihin sairaanhoitopii- reihin.
5.3 Aineisto ja menetelmät
5.3.1 Aineisto
Aineistona tutkimuksessa käytettiin lasten astmapoliklinikan sähköisiä potilaskerto- muksia. Lääkehoitoa tutkittiin lukemalla Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) lasten allergiapoliklinikalla erikoislääkärin ja erikoistuvan lääkärin vastaanotolla ast- makontrollissa vuosina 2005 ja 2010 käyneiden potilaiden sairaskertomuksia. Jos poti- las oli käynyt vastaanotolla useamman kerran kyseisen vuoden aikana, huomioitiin lääkkeet vain vuoden ensimmäiseltä vastaanottokäynniltä, joten saman potilaan tiedot eivät toistu kahteen kertaan saman vuoden tuloksissa. Potilaskertomuksista poimittiin potilaiden käyttämät lääkkeet. Kerättyjen lääketietojen perusteella tehtiin päätelmät lääkehoidon muutoksesta vuodesta 2005 vuoteen 2010.
5.3.2 Menetelmät
Potilaskertomuksista poimittiin taustatiedoiksi keräysvuosi, ikä desimaaleina, suku- puoli ja diagnoosi. Mukaan otettavat astman diagnoosit olivat J45,0; 45,1 ja 45,9. Tut- kimuksessa kirjattiin ylös, onko lääkitys säännöllistä vai jaksottaista, kuten vain infek- tioaikoina käytettävää. Pääasiallinen hoitava lääke kirjattiin erillisenä ja siinä vaihto- ehtoina olivat budesonidi-valmisteet, beklometasoni-valmisteet, flutikasoni- valmisteet, yhdistelmävalmisteet ja leukotrieenisalpaajat. Myös hoitavan lääkkeen steroidimäärä kirjattiin ylös. Mahdolliseksi lisälääkkeeksi olivat vaihtoehtoina samat lääkkeet kuin hoitavaksi lääkkeeksi. Steroidimääriä lisälääkkeestä ei kerätty ylös. Lä- hes kaikilla astmaatikoilla käytössä olevan lyhytvaikutteisen avaavan lääkkeen vaikut- tava-aine (salbutamoli vai terbutaliini) selvitettiin myös. Hyvin harvalla käytössä ole- van pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen (ei yhdistelmävalmiste) vaikuttava aine (sal- meteroli tai formoteroli) kirjattiin myös ylös.
Kaikki edellä olevat tiedot luetuista potilaskertomuksista kirjattiin Excel-taulukkoon,
josta pystyttiin työstämään tuloksia. Niistä tehtiin erilaisia taulukoita ja diagrammeja, jotta löydettiin niistä vastauksia tutkimuskysymyksiin.
5.4 Tulokset
5.4.1 Taustatiedot
Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 777 lasta vuosilta 2005 ja 2010. Vuodelta 2005 oli 308 lasta, joista 120 oli tyttöjä ja 188 oli poikia. Lapsista alle neljävuotiaita oli 93 ja yli neljävuotiaita oli 215. Säännöllistä lääkitystä heistä käytti 193 ja vain infektio- aikana tai vain oireisiin lääkitystä käytti 115. Vuodelta 2010 oli 469 lasta, joista tyttö- jä oli 165 ja poikia 304. Lapsista alle neljävuotiaita oli 123 ja yli neljävuotiaita oli 346. Säännöllistä lääkitystä heistä käytti 263 lasta ja vain infektioaikana tai vain oirei- siin lääkitystä käytti 206 lasta. (Taulukko 1)
Taulukko 1 Taustatietojen lukumäärät kummaltakin tutkimusvuodelta.
2005 2010
Yhteensä 308 469
Tyttöjä 120 165
Poikia 188 304
Alle 4v. 93 123
Yli 4v. 215 346
Säännöllinen lääkitys 193 263
Vain oire / jaksottainen lääkitys
115 206
Alle neljävuotiaiden osuus astmaatikoista oli myös vähentynyt vuoden 2005 30,2 pro- sentista vuoden 2010 26,2 prosenttiin. Koska tutkimuksessa oli mukana vain astma- diagnoosin saaneet lapset, hengityksen vinkunasta kärsivien pienten lasten astman diagnosointi oli ilmeisesti vähentynyt hieman. Astmaatikoiden vähäisempään määrään vuonna 2010 vaikutti myös vuonna 2006 esitetty ehdotus käyttää diagnoosikoodina
R06.2 (obstruktiivinen hengitys) ennen kuin kaikki astman kriteerit täyttyvät ja voi- daan olla varmoja, että kyseessä on astma (Pelkonen ym. 2006). Samassa artikkelissa muistutettiin myös hoidon porrastuksesta eli astman diagnostiikan ja hoidon vastuu on perusterveydenhuollossa (Pelkonen ym. 2006). Perusterveydenhuollon hoidossa olevat potilaat eivät siten näy erikoissairaanhoidossa tehdyssä tutkimuksessa.
5.4.2 Säännöllisyys
Kaikista kyseisen vuoden astmaatikoista säännöllistä lääkitystä käytti vuonna 2005 62,7 prosenttia ja vuonna 2010 56,1 prosenttia. Säännöllisesti hoidettavien potilaiden määrä oli siis vähentynyt suhteessa vain oireisiin tai kausiluontoisesti hoidettaviin.
Tämä kuvastaa kehitystä, jossa suositellaan siirtämään astmalääkitys kausiluontoisek- si, jos mahdollista (Kaila ym. 2009).
5.4.3 Hoitava lääke
Säännöllisesti käytettävän hoitavan lääkkeen käytössä oli myös tapahtunut muutoksia viiden vuoden aikana. Vuonna 2005 alle neljävuotiaista astmaatikoista säännöllisenä lääkityksenä budesonidia käytti 62,5 prosenttia, flutikasonia 16,1 prosenttia ja yhdis- telmävalmisteita (pääasiassa Seretideä) 21,4 prosenttia. Koko Suomessa yhdistel- mävalmisteiden käyttö oli Pohjois-Savon kanssa samalla tasolla pienillä lapsilla ollen 22 prosenttia vuonna 2005 (Mäkelä ym. 2008). Vuoteen 2010 siirryttäessä flutikaso- nin käyttö oli yleistynyt reilusti. Tuolloin pienistä astmaatikoista säännöllisenä lääki- tyksenä flutikasonia käytti 66,2 prosenttia. Budesonidin käytön määrä vastavuoroisesti oli laskenut 29,4 prosenttiin pienistä säännöllisesti lääkettä käyttävistä lapsista. Tähän muutokseen vaikutti yhden aerosolimuotoisen budesonidi valmisteen (Pulmicort) poistuminen markkinoilta, joka vaikuttaa tietysti eniten pieniin astmaatikoihin. Edel- lisissäkin tutkimuksissa (Kaila ym. 2008) kummastuttanut suhteellisen suuri pienten lasten yhdistelmävalmisteiden (Seretide ja Symbicort) käyttö oli myös vähentynyt aiemmasta 21,4 prosentista ollen enää vain 4,4 prosenttia. Kaaviossa 1 näkyvät edellä mainitut prosenttiosuudet pylväinä kummaltakin vuodelta erikseen.
Kaavio 1 Hoitavan lääkkeen prosenttiosuudet alle neljävuotiailla.
Yli neljävuotiailla säännöllisesti astmalääkitystä käyttävillä lapsilla oli myös tapahtu- nut muutoksia lääkeaineiden käytön yleisyydessä, tosin ei yhtä radikaaleja kuin pie- nemmillä lapsilla. Budesonidi vahvisti asemansa suosituimpana lääkkeenä vuoden 2005 43,8 prosentista vuoden 2010 63,6 prosenttiin. Budesonidin käytön muutos oli siis eri ikäryhmissä erilainen. Beklometasonin käyttö pysyi suurin piirtein ennallaan ja oli vuonna 2005 3,6 prosenttia ja vuonna 2010 2,1 prosenttia. Flutikasonin käyttö li- sääntyi budesonidin tavoin hieman vuoden 2005 11,7 prosentista vuoden 2010 17,4 prosenttiin. Yhdistelmävalmisteiden käytössä muutos oli samanlaista kuin nuorem- massakin ikäryhmässä. Niiden käyttö vähentyi reilusti vuoden 2005 40,9 prosentista ja oli vuonna 2010 enää 15,4 prosenttia. Kokonaisuudessa yhdistelmävalmisteiden käyt- tö oli siis vähentynyt Pohjois-Savossa ja tämä muutos tasoittaa eroa muihin sairaan- hoitopiireihin. Vuodesta 1995 vuoteen 2006 seuraavassa tutkimuksessa yhdistelmä- valmisteiden käyttö lisääntyi kahdesta prosentista 47 prosenttiin (Mäkelä ym. 2008).
Vuodesta 1999 vuoteen 2005 havainnoiva tanskalainen tutkimus havaitsi yhdistelmä- valmisteiden käytön kasvun 18 prosentista 43 prosenttiin (Bisgaard, 2007). Nyt tämä muissakin maissa ilmennyt yhdistelmävalmisteiden käytön nopea piikki on tasoittu- nut. Lisäksi vuonna 2010 on mukaan tullut uusi ennen vain lisälääkkeenä käytetty lääkeryhmä, leukotrieenisalpaajat, myös säännöllisen astman hoitoon isommille lapsil- le. Tosin sitä käytti säännöllisenä hoitavana lääkkeenään vain 1,5 prosenttia säännöl-
62,5
16,1
21,4 29,4
66,2
4,4 0
10 20 30 40 50 60 70
budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet
2005 2010
listä astmalääkitystä käyttävistä yli neljävuotiaista astmaatikoista. Kaavio 2 kertoo yli neljävuotiaiden hoitavan lääkkeen osuudet samalla tavoin kuin Kaavio 1 kertoo alle neljävuotiaiden lääkityksestä.
Kaavio 2 Hoitavan lääkkeen prosenttiosuudet yli neljävuotiailla.
5.4.4 Hoitavan lääkkeen steroidimäärät
Hoitavan lääkkeen steroidimäärissä tapahtui myös muutoksia vuosien 2005 ja 2010 välisenä aikana. Tietoja kerätessä pyrittiin huomioimaan ylläpitolääkityksen annosko- ko, eikä hoidon aloituksen tai infektioaikaisen annoskoon suurentamista. Annokset ovat vuorokaudessa saatava steroidimäärä. Määrätystä määrästä laskettiin suurin mah- dollinen steroidimäärä. Esimerkiksi jos määräys oli 100 mikrogrammaa 1–2 kertaa päivässä, laskettiin steroidimääräksi 200 mikrogrammaa.
Alle neljävuotiailla budesonidin ja flutikasonin keskimääräiset steroidiannosmäärät olivat nousseet. Vuonna 2005 budesonidin keskimääräinen annoskoko oli 387,5 g, kun se vuonna 2010 oli noussut 475,0 g:aan. Niin ikään flutikasonin annoskoko nou-
43,8
11,7
40,9
3,6
0 63,6
17,4
15,4
2,1 1,5
0 10 20 30 40 50 60 70
budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet beklometasoni leukotrieenisalpaaja 2005 2010
si vuoden 2005 keskiarvosta 266,7 g vuoden 2010 343,2 g:aan. Yhdistelmävalmis- teen eli Seretiden annoskoossa ei tapahtunut muutoksia. (Kaavio 3)
Kaavio 3 Hoitavan lääkkeen steroidimäärien (µg) keskiarvojen kehitys alle neljävuo- tiailla.
Yli neljävuotiailla budesonidin annoskoot olivat kasvaneet ja muut laskeneet hieman.
Budesonidin keskimääräinen steroidimäärä oli vuonna 2005 327,3 g, joka nousi vuo- teen 2010 tultaessa 442,5 g:aan. Beklometasonin annoskoko laski vuoden 2005 428,6 g:sta vuoden 2010 400 g:aan. Flutikasoni laski 314,3 g:sta 304,9 g:aan.
Yhdistelmävalmisteen eli Seretiden annosmäärissä ei tapahtunut muutoksia van- hempienkaan lasten ikäryhmässä. (Kaavio 4)
387,5
266,7 276,7
475
343,2
275
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet
2005 2010
Kaavio 4 Hoitavan lääkkeen steroidimäärien (µg) keskiarvojen kehitys yli neljävuoti- ailla.
5.4.5 Avaava lääke
Avaava lääke oli käytössä koko aineistosta 97,7 prosentilla astmaatikkolapsista. Vuo- sien 2005 ja 2010 välillä ei ole merkittävää eroa. Käytettävä avaava lääke sen sijaan on muuttunut radikaalisti vuosien 2005 ja 2010 välissä. Vuonna 2005 60,3 prosenttia avaavaa lääkettä käyttävistä astmaatikoista käytti terbutaliini-valmistetta (Bricanyl) ja salbutamoli inhalaatioita 39,7 prosenttia (kaavio 5). Vuonna 2010 tilanne oli kui- tenkin päinvastainen, kun terbutaliinia käytti enää 11,6 prosenttia ja inhaloitavaa sal- butamolia käytti 88,4 prosenttia astmaatikoista (kaavio 5). Terbutaliinin käyttö oli vähentynyt kummassakin ikäryhmässä ja loppunut jopa kokonaan alle neljävuotiaiden ryhmässä, koska aerosolimuotoinen valmiste poistui markkinoilta.
327,3 314,3
282,3
428,6 442,5
304,9
282,1
400
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet beklometasoni 2005 2010
Kaavio 5 Salbutamoli-inhalaation ja terbutaliinin käyttö eri vuosina kummassakin ikäryhmässä yhteensä.
Vuonna 2005 alle neljävuotiaista terbutaliinia käytti 67,7 prosenttia ja vuonna 2010 ei enää kukaan; isompien lasten osalta vuonna 2005 yli neljävuotiaista terbutaliinia käyt- ti 57,1 prosenttia avaavan lääkkeen käyttäjistä ja vuonna 2010 enää 15,7 prosenttia.
(Kaavio 6) Muutokset johtuivat pääsääntöisesti aerosolimuotoisen terbutaliinivalmis- teen (Bricanyl) poistumisesta markkinoilta.
60,3
11,6 39,7
88,4
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
2005 2010
terbutaliini salbutamoli
Kaavio 6 Terbutaliinin käyttö prosentteina kaikista avaavan lääkkeen käyttäjistä kummallakin tutkimusvuodella ikäryhmittäin.
Terbutaliini-aerosolin (Bricanyl®) markkinoilta poistumisen myötä salbutamoli- inhalaatioiden käyttö lisääntyi kummassakin ikäryhmässä. Alle neljävuotiaiden ikä- ryhmässä vuonna 2005 salbutamoli inhalaatioita käytti avaavana lääkkeenä 32,2 pro- senttia astmaatikoista, kun taas vuonna 2010 kaikki pienet astmaatikot käyttivät salbu- tamoli-inhalaatioita. Yli neljävuotiaiden ikäryhmässä vuonna 2005 salbutamoli- inhalaatioita käytti 42,9 prosenttia astmaatikoista ja vuonna 2010 84,3 prosenttia.
67,7
0 57,1
15,7
0 10 20 30 40 50 60 70 80
2005 2010
alle 4 v. yli 4 v.
Kaavio 7 Salbutamoli-inhalaation käyttö prosentteina kaikista avaavan lääkkeen käyt- täjistä kummallakin tutkimusvuodella ikäryhmittäin.
5.4.6 Lisälääke
Lisälääkkeen käyttö oli yleistynyt vuodesta 2005 vuoteen 2010 mennessä. Vuonna 2005 lisälääkettä käytti vain 1,9 prosenttia astmaatikoista, kun taas vuonna 2010 lisä- lääkkeen käyttäjiä oli jo 20,8 prosenttia astmadiagnoosin saaneista lapsista. Pääosa lisälääkkeen käytöstä oli leukotrieenisalpaajien käyttöä hoitavan lääkkeen rinnalla.
Vuonna 2005 50,0 prosenttia lisälääkkeen käytöstä oli leukotrieenisalpaajien käyttöä ja vuonna 2010 87,3 prosenttia lisälääkkeiden käytöstä oli leukotrieenisalpaajien käyt- töä. Vuonna 2005 oli tosin vain kuusi lisälääkkeen käyttäjää, kun niitä vuonna 2010 oli 102.
Leukotrieenisalpaajia lisälääkkeenä käyttävistä alle neljävuotiaita oli vuonna 2005 33,3 prosenttia ja yli neljävuotiaita 67,7 prosenttia. Vuoden 2010 prosenttiosuudet ovat hyvin lähelle samat kun alle neljävuotiaita on 36,0 prosenttia ja yli neljävuotiaita on 64,0 prosenttia. Kaikista alle neljävuotiaista astmaatikoista 1,1 prosenttia käytti vuonna 2005 lisälääkkeenä leukotrieenisalpaajaa. Vuonna 2010 vastaava luku on 26,0 prosenttia. Alle neljävuotiaat eivät vuonna 2005 käyttäneet muita lisälääkkeitä kuin
32,2
100
42,9
84,3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2005 2010
alle 4 v. yli 4 v.
leukotrieenisalpaajia. Vuonna 2010 alle neljävuotiaista yksi käytti flutikasonia lisä- lääkkeenä, kolme käytti Seretideä ja 32 käytti leukotrieenisalpaajia.
Kaaviossa 8 näkyy lisälääkkeiden käyttö pylväinä tutkimusvuoden mukaan sekä tau- lukkona, jossa on prosentit kunkin lääkkeen käytöstä. Tärkeimmät huomiot näistä ovat lisälääkkeen käytön yleistyminen vuodelta 2005 verrattuna vuoteen 2010 sekä leuktot- rieenisalpaajien eli Montelukastin ja Singulairin asema tärkeimpänä lisälääkkeenä kumpanakin vuonna, mutta erityisesti vuonna 2010.
Kaavio 8 Lisälääkkeen käyttöosuudet kummassakin ikäryhmässä.
Vuonna 2005 oli yleistä, että hoitava lääke vaihdettiin infektioiden aikana Sereti- deen. Tätä oli vaikea saada tehtyyn tiedonkeruutaulukkoon kirjattua, joten sen yleis- uudestä ei pystytä esittämään tarkkoja. Silmiinpistävää se kuitenkin oli. Vuonna 2010 ei havaittu vastaavaa. Olisiko tällä yhteyttä vuoden 2005 lisälääkkeen käytön vähäi- syyteen?
0 0,63 0,3 0,21 0,6 1
1,9
18,81
0 5 10 15 20
budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet leukotrieenisalpaaja 2005 2010
5.5 Pohdinta ja johtopäätökset
Tutkimustulosten perusteella lasten astmalääkitys Pohjois-Savossa oli muuttunut lä- hemmäksi muita sairaanhoitopiirejä ja yleisiä suosituksia. Tosin tutkimus ei ota kantaa siihen, miten muiden sairaanhoitopiirien lääkitys on muuttunut vuosien aikana.
Erityisesti oikeansuuntainen tulos oli pienten lasten yhdistelmävalmisteiden käytön selkeä vähentyminen. Vähentymiseen lienee vaikuttanut Suomen Lääkärilehdessä julkaistu tutkimus, joka esitti muuta maata korkeampia käyttölukuja yhdistelmäval- misteen käytöstä Pohjois-Savossa (Kaila ym. 2008). Tutkimuksen tulokset varmasti mietityttivät monia Pohjois-Savon alueella toimivia lastenlääkäreitä ja johtivat ilmei- sesti muutokseen lääkkeen määräämisen suhteen.
Vuonna 2006 tuli Käypä hoito -suosituksen päivitys. Lääkityksen selkeistä muutoksis- ta vuodesta 2005 vuoteen 2010 voimme päätellä, että Käypä hoito – suosituksia seura- taan ja noudatetaan. Uusin Käypä hoito -päivitys on vuodelta 2012, mutta sen aiheut- tamat muutokset eivät tietenkään näy tuloksissa.
Vuoden 2006 Käypä hoito –suositus suositteli pienille lapsille astman hoitoon sään- nöllisesti inhaloitavaa kortikosteroidia joko budesonidia 100–200 mikrogrammaa kahdesti päivässä tai flutikasonia 50–125 mikrogrammaa kahdesti päivässä tilajatkeel- la. Avaavaksi lääkkeeksi suositeltiin lyhytvaikutteista beeta2-agonistia eli terbutaliinia 0,25 milligrammaa tai salbutamolia 0,1 milligrammaa yhdestä kahteen annosta tilajat- keella tarvittaessa neljän tunnin välein. Jos ei saavuteta riittävää tulosta, lääkitykseen lisätään montelukastin neljän milligramman annosrakeet 0,5–5-vuotiaille tai neljän milligramman purutabletti 2–5-vuotiaille. Lääkitystä vähennetään 3–6 kuukauden (lä- hes) oireettoman jakson jälkeen, jos keuhkojen toiminta on hyvä. Jos pieni (100–200 mikrogrammaa vuorokaudessa) kortikosteroidiannos pitää oireet kurissa 6–12 kuu- kauden hoidon jälkeen ja keuhkojen toiminta on hyvä, kokeillaan lääketaukoa. (Käypä hoito – Astma 2006)
Tutkimuksen mukaan pienten lasten astmalääkitys oli (tiedot vuodelta 2010) pääosin kunnossa tuolloin, annoskoot tosin olivat suositeltua suuremmat. Tämä selittynee kir- jaamistavan ja laskutavan eroissa. Ero ei kuitenkaan ole kovin suuri, joten suosituksia
noudatettiin pääosin. Budesonidin keskimääräinen steroidimäärä oli 475 mikrogram- maa päivässä. Se on suositeltua 400 mikrogrammaa hieman suurempi (Käypä hoito – Astma 2006). Flutikasonin keskimääräinen steroidimäärä oli 343 mikrogrammaa päi- vässä. Tulos oli suurempi suositeltua 250 mikrogrammaa (Käypä hoito – Astma 2006). Avaavana lääkkeenä toimii vain salbutamoli, koska pienille lapsille sopiva ter- butaliinivalmiste siis poistui markkinoilta. Lisälääkkeenä käytetään pääasiassa suosi- teltua montelukastia (Käypä hoito – Astma 2006).
Isompien lasten ikäryhmässä suositeltiin hoito aloitettavan tehokkaasti ja etsimään sen jälkeen pienin mahdollinen oireet kurissa pitävä annoskoko (Käypä hoito – Astma 2006). Lisälääkkeitä suositeltiin, jos beklometasonin tai budesonidin vuorokausiannos oli lapsilla kuukausien ajan yli 400 mikrogrammaa tai flutikasonin annos yli 200 mik- rogrammaa (Käypä hoito – Astma 2006). Lisälääkettä käytti 22,2 prosenttia yli 400 mikrogrammaa budesonia käyttävistä ja 28,1 prosenttia yli 200 mikrogrammaa fluti- kasonia käyttävistä astmaatikoista vuonna 2010. Tämän perusteella lisälääkkeen käyt- tö olisi ollut suositeltavaa yhä useammalle potilaalle.
LÄHTEET
Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med. 2000;12;343:1064-9.
Antidopingtoimikunta
http://www.antidoping.fi/taulukko-1#S3 22.5.2014.
Bisgaard H. What drives prescription patterns in pediatric asthma management? J Al- lergy Clin Immunology 2007;120:969-72.
Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A crit- ical review of the literature. Ped Pulm 2000;29:221-234.
Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacerbation rates of asthma in children. Ped Pulm 2003;36:391-398.
Bisgaard & Szefler, Long-acting beta2 agonists and paediatric asthma. Lancet 2006;367:286-288.
Bäckman H (toim.). Hyvä hengitysterveys, Opas hengityssairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2010:97-105.
Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to de- fine risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2011.
Griffiths B1, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting be- ta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst
Rev. 2013 Aug 21;8.
Haahtela T, Valovirta E, Toskala E, Khaltaev N, Bousquet J. Allerginen nuha ja sen vaikutus astmaan. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2009;7:711-3.
Jalanko H. Tietoa potilaalle: Astma lapsella. Lääkärikirja Duodecim 19.11.2012.
Kaila M, Grönlund J, Mäkelä M, Vanto T, Virta L, Klaukka T. Lasten astman diag- nostiikka, lääkehoito ja hoidon tulokset vaihtelevat alueittain. Suomen Lääkärilehti 2008;23:2155-59.
Kaila M, Korppi M, Mäkelä M, Pelkonen A, Valovirta E (toim.). Lasten allergiset sairaudet. Suomen lastenlääkäriyhdistyksen allergiajaosto. 2009:129-152.
Kauppi P. Astma: oireet ja diagnostiikka. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;24:2575-6.
Koulu M, Tuomisto J (toim.). Farmakologia ja toksikologia. Medicina. 2007:493-509.
Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 (viitattu 14.10.2013). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Lisäksi vanhemmat päivitykset 2006 ja 2000.
Siedätyshoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Allergologi- ja Immunologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suo- malainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu 14.10.2013). Saatavilla Internetissä:
www.käypähoito.fi
Laitinen LA, Junten-Backman K, Hedman J, Ojaniemi S. Astma. Duodecim.
2000:119-20.
Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;37:1308-31.
Malmberg P, Rytilä P,Vasankari T, Punkari H, Haahtela T. Urheilijan astma. Suomen Lääkärilehti 2007;16:1619-253.
Martinez FD. Heterogeneity of the association between lower respiratory illness in infancy and subsequent asthma. Proc Am Thorac Soc 2005;2:157-61.
Mäkelä MJ, Virta L, Kaila M, Grönlund J, Vanto T, Klaukka T. Medication use in children with asthma in Finland from 1995 to 2006. J Allergy Clin Immunol 2008;122:648-9.
NAEPP guidelines. http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma- guidelines
National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR3) 2007: Guide- lines for the Diagnosis and Management of Asthma.
Pelkonen A, Malmberg P, Remes S, Mäkelä M. Pienten lasten astma: diagnostiikan ja hoidon linjauksia. Suomen Lääkärilehti 2006;37:3713-18.
Pelkonen A. Mäkelä M. Lasten astman diagnostiikka ja hoito. Lääkärin käsikirja 14.10.2013 .
Pietinalho A, Pelkonen A, Rytilä P. Tupakoinnin ja astman yhteys. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2008;7:771-8.
Rajantie J, Mertsola J, Heikinheimo M (toim.). Lastentaudit. Duodecim. 2010:295- 304.
Ruuskanen O, Peltola H, Vesikari T (toim.). Lasten infektiosairaudet. Gummerrus.
2007:143-150.
Saglani et al. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with re- versible airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:722-7.
Saglani et al. Early detection of airway wall remodeling and eosinophilic inflamma- tion in preschool wheezers. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:858-864.
Terveysportin lääketietokanta
http://www.terveysportti.fi/terveysportti/laake.dlr_laake.koti 25.7.2011.
Virta L, Mäki J. Lasten astmalääkkeiden korvausperusteissa suuria alueellisia eroja.
Suomen Lääkärilehti 2003;46:4721-6.
