Lapsen oikeus ennalta ehkäiseviin terveyspalveluihin
Itä-Suomen yliopisto Oikeustieteiden laitos Hallinto-oikeus Pro Gradu -tutkielma 27.3.2021
Tekijä: Hanna Mäkijärvi 141 764 Ohjaaja: Virve-Maria Toivonen
T iivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Tiedekunta
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Yksikkö
Oikeustieteiden laitos
Tekijä
Hanna Mäkijärvi
Työn nimi
Lapsen oikeus ennalta ehkäiseviin terveyspalveluihin
Pääaine
Hallinto-oikeus
Työn laji
Pro gradu -tutkielma
Aika
27.3.2021
Sivuja
XI + 83
Tiivistelmä
Tutkielma koskee lapsen oikeutta ennalta ehkäisevään terveydenhuollon palveluihin. Asiaa tarkastellaan perus- ja ihmisoikeuksien lapselle turvaamien oikeuksien kautta sekä perus- ja ihmisoikeuksien julkiselle vallalle luomien velvoitteiden kautta. Tutkielma on rajattu koske- maan neuvola ja kouluterveydenhuollon palveluita.
Lapsen oikeus ennalta ehkäiseviin terveyspalveluihin on määriteltävissä YK:n TSS- ja lapsen oikeuksien sopimuksen, Euroopan sosiaalisen peruskirjan ja Suomen perusoikeussäännösten perusteella. Säännösten tulkinnassa merkityksellisiä tutkielman kannalta ovat YK:n TSS- ja lapsenoikeuden komiteoiden ja Euroopan sosiaalisten oikeuksien päätelmät. Lasten ennalta ehkäisevää terveydenhuoltoa koskevaa kansallista lainsäädäntöä tulkitsevia päätöksiä löytyi KHO:lta kolme, oikeuskanslerilta neljä ja oikeusasiamieheltä seitsemän kappaletta.
Tutkielman johtopäätös on se, että terveydenhuoltolain uudistuksen yhteydessä annettu sään- nöstö on parantanut lasten ennaltaehkäisevän terveydenhuollon toteutumista. Palveluiden riit- tävää ja alueellista tasa-arvoa uhkaa kuntien erilainen ja osittain riittämätön resursointi palve- luihin sekä terveystarkastusten sisältöjen informaatio-ohjaus. Lapsen ennalta ehkäisevän ter- veydenhuollon toteutumista uhkaa myös potilaslain puutteellisuus lasta koskevien hoitopäätös- ten suhteen.
Avainsanat
Perus- ja ihmisoikeus, terveys, lapset, nuoret, perheet, ennalta ehkäisy.
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 1
1.1 Taustaa ... 1
1.2 Tutkimuskysymykset ja metodi ... 5
1.3 Oikeudellinen viitekehys ... 6
2 SOSIAALISET PERUSOIKEUDET ... 9
2.1 Sosiaaliset perusoikeudet ... 9
2.2 Sosiaalisten perusoikeuksien taustaa... 11
2.3 Sosiaalisten perusoikeuksien toteuttamis- ja turvaamisvelvoite ... 13
3 LAPSEN OIKEUS TERVEYTEEN ... 19
3.1 Sosiaaliset oikeudet ihmisoikeussopimuksissa ... 19
3.2 YK:n TSS- ja lapsen oikeuksien sopimukset ... 21
3.3 Euroopan sosiaalinen peruskirja ... 26
3.4 Suomen perustuslain 19 § ... 27
4 ENNALTA EHKÄISEVÄT TERVEYSPALVELUT ... 33
4.1 Lapsen asema ennalta ehkäisevän terveydenhuollon asiakkaana ... 33
4.2 Terveydenhuollon palvelujärjestelmät Suomessa ... 38
4.3 Kunnan terveyspalveluiden järjestämisvastuu ... 39
4.4 Ennalta ehkäisevä terveydenhuolto ... 46
5 NEUVOLATOIMINTA JA KOULUTERVEYDENHUOLTO ... 51
5.1 Neuvolatoiminnan ja kouluterveydenhuollon palveluiden järjestäminen kunnassa .. 51
5.2 Terveystarkastukset ... 60
5.3 Erityinen tuki lasten ennaltaehkäisevässä terveydenhuollossa ... 74
5.4 Kunnan järjestämien ennalta ehkäisevien terveyspalveluiden seuranta ja valvonta .. 80
6 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 83
LÄHTEET
KIRJALLISUUS
Aarnio, Aulis, Oikeussäännösten systematisointi ja tulkinta, s. 35 – 56 teoksessa Häyhä, Juha (toim.), Minun metodini. WSOY Lakitieto OY 1997.
Arajärvi, Pentti, Toimeentuloturvan oikeellisuus – Toimeentuloturvaa koskevan lainsäädännön suhde perustuslakiin, erityisesti perusoikeuksiin, ihmisoikeuksiin ja yhteisöoikeuteen.
Väitöskirja KELA 2002.
Arajärvi, Pentti, Johdatus sosiaalioikeuteen. Talentum 2011.
Arajärvi, Pentti, Sosiaaliturvan perustuslaillisia näkökohtia, s. 67 – 83 teoksessa Nykänen, Eeva – Kalliomaa-Puha, Laura – Mattila, Yrjö (toim.), Sosiaaliset oikeudet – näkökul- mia perustaan ja toteutumiseen. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2017.
Cabrera, Natasha J. – Volling, Brenda L. – Barr, Rachel, Fathers are Parents, Too! Widening the Lens on Parenting for Chidren’s Development. Child Development Perspectives 1/2018. (Cabrera ym. 2018)
Eide, Asbjörn, Economic, Social and Cultural Rights as Human Rights, s. 9 – 28 teoksessa Rosas, Allan – Krause, Catarina – Eide, Asbjörn, Economic, Social, and Cultural Rights:
A Textbook. Martinus Nijhoff Publishers 2001.
Eide, Asbjörn – Rosas, Allan, Economic, Social and Cultural Rights: A Universal Challenge, s. 3 – 8 teoksessa Rosas, Allan – Krause, Catarina – Eide, Asbjörn, Economic, Social, and Cultural Rights: A Textbook. Martinus Nijhoff Publishers 2001.
Essex, Marilyn – Kreamer, Helena – Amstrong, Jeffrey – Boyce, Thomas – Goldsmith, Hill H.
– Klein, Marjorie H. – Woodward, Hermi – Kupfer, David J., Exploring Risk Factors for the Emergence of Children’s Mental Health Problems. Arch Gen Psychiatry vol.
63/2006, s. 1246 – 1256.
European Committee of Social Rights, European Social Charter. Conclusions 2017. Finland.
Council Of Europe 1/2018.
European Comittee of Social Rights, European Social Charter. Conclusions 2019. Finland.
Council Of Europe 3/2020.
European Comission, Health at a Glance: Europe 2018 state of health in the EU cycle. Euro- pean Comission 2019.
Hakalehto, Suvianna, Lapsioikeuden perusteet. Alma Talent 2018.
Hakalehto, Suvianna – Toivonen, Virve, Johdatus lapsen oikeuksiin perheessä, s. 20 – 69 te- oksessa Hakalehto, Suvianna – Toivonen, Virve, Lapsen oikeudet perheessä. Kauppa- kamari 2021.
Hakulinen, Tuovi, Vanhemmuuden ja parisuhteen tukeminen äitiys- ja lastenneuvolapalveluis- sa, s. 20 – 29 teoksessa Hakulinen, Tuovi – Laajasalo, Taina – Mäkelä, Jukka (toim.), Vanhemmuuden ja parisuhteen tuen varmistaminen. Teaoriasta käytäntöön. THL ohjaus 9/2019.
Hallberg, Pekka, Perusoikeusjärjestelmä, s. 31 – 58 teoksessa Hallberg, Pekka – Karapuu, Heikki – Ojanen, Tuomas – Scheinin, Martin – Tuori, Kaarlo – Viljanen, Veli-Pekka, Perusoikeudet. WSOYpro 1999.
Halila, Ritva, Sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet ja lasten oikeudet, s. 52 - 55 julkai- sussa Sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet – ovatko ne valideja tulevaisuudessa?
Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta 2014 – 2018. ETENE- julkaisuja 46/2018.
Heuru, Kauko, Kunta perusoikeuksien toteuttajana. Talentum 2002.
Hirvelä, Päivi – Heikkilä, Satu, Ihmisoikeudet – käsikirja EIT:n oikeuskäytäntöön. Alma Ta- lent 2017.
Husa, Jaakko – Mutanen, Anu – Pohjolainen, Teuvo, Kirjoitetaan juridiikkaa. Kauppakaari Lakimiesliiton kustannus 2001. (Husa ym. 2001)
Husa, Jaakko – Pohjolainen, Teuvo, Julkisen vallan oikeudelliset perusteet – johdatus julkisoi- keuteen. Talentum 2009.
Hänninen, Sakari, Sosiaalioikeudet ja perustuslaki uudistus, s. 183 – 224 teoksessa Pajukoski, Marja (toim.), Pääsekö asiakasoikeuksiinsa? Sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuoliset tekijät –työryhmä, Raportti III. THL raportti 19/2010.
Häusler, Katharina, Social Rights of Children in Europe: A Case Law Study On Selected Rights. International Study of Human Rights volume 128/2019.
Ilveskivi, Paula, Perusoikeudet sosiaaliturvalainsäädännön toimeenpanossa – tutkimus ensias- teen päätöksenteon rakenteesta ja sosiaalisten perusoikeuksien oikeusvaikutuksista. Kela sosiaali- ja terveysalan tutkimuksia 2000.
Kansallinen äitiyshuollon asiantuntijaryhmä (kirj.) – Klemetti, Reija – Hakulinen-Viitanen, Tuovi (toim.), Äitiysneuvolaopas – Suosituksia äitiysneuvolatoimintaan. THL Opas 29/2013.
Karapuu, Heikki, Perusoikeuksien tausta ja yleinen sisältö, s. 61 – 86 teoksessa Hallberg, Pek- ka – Karapuu, Heikki – Ojanen, Tuomas – Scheinin, Martin – Tuori, Kaarlo – Viljanen, Veli-Pekka, Perusoikeudet. WSOYpro 1999.
Kotkas, Toomas, Rajat ylittävä sosiaalioikeus. Alma Talent 2019.
Lahelma, Eero – Rahkonen, Ossi – Koskinen, Seppo – Martelin, Tuija – Palosuo, Hannele, Sosioekonomisten terveyserojen syyt ja selitysmallit, s. 25 – 42 julkaisussa Terveyden eriarvoisuus Suomessa – Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980 – 2005. Sosi- aali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23. (Lahelma ym. 2007)
Lohiniva-Kerkelä, Minna, Lapsi terveydehuollon palvelujärjestelmässä, s. 220 – 245 teoksessa Hakalehto, Suvianna – Pahlman, Irma, Lapsen oikeudet terveydenhuollossa. Kauppaka- mari 2018.
Mikkola, Matti, Euroopan sosiaaliset ihmisoikeudet ja Suomi, s. 38 – 66 teoksessa teoksessa Nykänen, Eeva – Kalliomaa-Puha, Laura – Mattila, Yrjö (toim.), Sosiaaliset oikeudet – näkökulmia perustaan ja toteutumiseen. THL 2017.
Mäntymaa, Mirjami, Early Mother-Infant Interaction. Determinants and Perdictivity. Väitös- kirja Tampereen yliopisto 2006.
Narikka, Jouko (toim.), Heiliö, Pia-Liisa – Kattelus, Mervi – Kaukonen, Olavi – Kumpula, Anne – Sintonen, Harri – Ylipartanen, Arto, Sosiaali- ja terveyspalvelujen lainsäädäntö käytännössä. Tietosanoma OY 2006. (Narikka (toim.) 2006)
Nieminen, Liisa, Lapsuudesta vanhuuteen. Perus- ja ihmisoikeuksien merkitys eri ikävaiheis- sa. Edita Prima OY 2006.
Nieminen, Liisa, Perus- ja ihmisoikeudet ja perhe. Talentum 2013.
Ojanen, Tuomas, Perusoikeudet ja ihmisoikeudet Suomessa. Helsingin yliopiston oikeustie- teellinen tiedekunta 2003.
Ojanen, Tuomas, Perusoikeusoikeusjuridiikka. Helsingin yliopiston oikeustieteellinen tiede- kunta 2015.
Pahlman, Irma, Alaikäisen potilaan itsemääräämisoikeus, s. 282 – 301 teoksessa Hakalehto, Suvianna – Pahlman, Irma, Lapsen oikeudet terveydenhuollossa. Kauppakamari 2018.
Pirjatanniemi, Elina, Lapsen oikeuksien yleissopimus ja lasten oikeus palveluihin, s. 84 - 97 teoksessa Nykänen, Eeva – Kalliomaa-Puha, Laura – Mattila, Yrjö (toim.), Sosiaaliset oikeudet – näkökulmia perustaan ja toteutumiseen. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2017.
Rautiainen, Pauli, Perusoikeuksien heikennyskielto. Oikeus 2013/42, s. 261 – 283.
Rautiainen, Pauli, Sosiaaliset oikeudet ihmisoikeuksina, s. 20 – 37 teoksessa Nykänen, Eeva – Kalliomaa-Puha, Laura – Mattila, Yrjö (toim.), Sosiaaliset oikeudet – näkökulmia perus- taan ja toteutumiseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2017.
Rehunen, Antti – Reissel, Eeva, Honkatukia, Juha – Tiitu, Maija – Pekurinen, Markku, Sosiaa- li- ja terveyspalvelujen tarpeen, käytön ja tuottamisen alueelliset muutokset ja tulevai- suuden vaihtoehdot. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 41/2016. (Rehunen ym. 2016)
Riedel, Eibe, Economic, Social and Cultural Rights, s. 129 – 150 teoksessa Krause, Catarina – Scheinin, Martin, International Protection of Human Rights: A Textbook. Åbo Akademi University Institute for Human Rights 2009.
Rintanen, Hannu, Terveys ja koulutuksellinen syrjäytyminen nuoren miehen elämänkulussa.
Väitöskirja Tampereen yliopisto 2000.
Saarelma, Osmo – Perheentupa, Jaakko, Neuvola lasten terveyden edistäjänä. Duodecim 114/1998, s. 1065 – 1069.
Sakslin, Maija, Sosiaaliset oikeudet ja perustuslaki, s. 221 – 251 teoksessa Nieminen, Liisa (toim.), Perusoikeudet Suomessa. Lakimiesliiton kustannus 1999.
Sakslin, Maija, Sosiaali- ja terveysturva Euroopan unionin perusoikeuskirjassa, s. 229 - 258 teoksessa Nieminen, Liisa (toim.), Perusoikeudet EU:ssa. Lakimiesliiton kustannus 2001.
Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Äitiys- ja lastenneuvoloiden sekä kou- lu- ja opiskeluterveydenhuollon käynnit, terveystarkastukset ja voimavarat 2007 – 2008.
Stakesin raportteja 40/2008.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2004a, Terveydenhuollon täydennyskoulutussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:3.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2004b, Kouluterveyden huollon laatusuositus. Sosiaali- ja terve- ysministeriön oppaita 2004:8.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2004c, Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöil- le. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:14.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2004d, Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Suuntaviivat las- tenneuvolatoiminnan järjestämiseen kunnille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:13.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, Terveyden edistämisen laatusuositus. Sosiaali- ja terveys- ministeriön julkaisuja 2006:19.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2007, Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten ter- veyserojen muutokset 1980 – 2005. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:23.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2008, Uusi terveydenhuoltolaki – Terveydenhuoltolakityöryh- män muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:28
Sosiaali- ja terveysministeriö 2009a, Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä ehkäisevä suun terveydenhuolto – Asetuksen (308/2009) perustelut ja soveltamisohjeet.
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:20.
Sosiaali- ja terveysministeriö 2009b, Skenaarioita sosiaalimenoista. Terveyden edistämisen vaikutukset ja analyysimallin esittely. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:7.
Sosiaali- ja terveysministeriö ja Stakes 2002, Kouluterveydenhuolto 2002. Opas koulutervey- denhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Stakes oppaita 51.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2012, Laaja terveystarkastus. Ohjeistus äitiys- ja lastenneu- volatoimintaan sekä kouluterveydenhuoltoon. THL opas 22/2012.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2014, Neuvolatoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä lasten ja nuorten ehkäisevä suun terveydenhuolto 2014 – Asetuksen (338/2011) toimeenpanon seuranta ja valvonta. THL ohjaus 21/2014.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2016, Lapsiköyhyys Suomessa 2010-luvulla. THL työpaperi 30/2016.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2017, Terveystarkastukset lastenneuvolassa & koulutervey- denhuollossa. Menetelmäkäsikirja. THL Opas 14.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2018a, Ajanmukaiset käytänteet ja pitkät perinteet neuvolas- sa ja kouluterveydenhuollossa. Palvelujen Seurantatutkimus 2016 – 2017. THL raportti 11/2018.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2018b, Suomi lasten kasvuympäristönä. Kahdeksantoista vuoden seuranta vuonna 1997 syntyneistä. THL raportti 7/2018.
Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos 2019a, Monialainen perhekeskus tuottaa kustannusvaikutta- via palveluja – lapsiperhepalvelujen taloudellinen arviointi. THL tutkimuksesta tiiviisti 17/2019.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2019b, Terveystarkastusten ja muiden käyntien toteumat äitiys- ja lastenneuvolassa 2018 sekä kouluterveydenhuollossa lukuvuonna 2018 – 2019.
THL tilastoraportti 46/2019.
Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2020a, Perhekeskukset Suomessa 2019 – Kehittämisen tilan- ne ja työn jatkuminen. THL Työpaperi 6/2020.
Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2020b, Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 - asian- tuntija-arvio. THL Päätösten tueksi 2/2020.
The Right to Health and the European Social Charter. Information document prepared by the secretariat of the ESC 3/2009.
Toivonen, Virve – Pollari, Kirsi, Hyvä hoito ja kasvatus osana lapsen huoltoa, s. 70 – 115 te- oksessa Hakalehto, Suvianna – Toivonen, Virve, Lapsen oikeudet perheessä. Kauppa- kamari 2021.
Tuori, Kaarlo, Sosiaaliset oikeudet (19§), s. 711 – 752 teoksessa Hallberg, Pekka – Karapuu, Heikki – Ojanen, Tuomas – Scheinin, Martin – Tuori, Kaarlo – Viljanen, Veli-Pekka, Perusoikeudet. WSOYpro 2011.
Tuori, Kaarlo – Kotkas, Toomas, Sosiaalioikeus. 5. uudistettu painos. Alma Talent 2016.
UN Comittee on Economic, Social and Cultural Rights: General comment no. 14 (2000) E/C.12/2000/4: The right to highest attainable standard of health.
UN Committee on the Rights of the Child General comment No. 4 (2003) CRC/GC/2003/4:
Adolescent health and development in the context of the Convention on the Rights of the Child.
UN Committee on the Rights of the Child General comment No. 8 (2006) CRC/C/GC/8: The Right of the child to protection from corporal punishment and other cruel or degrading punishment (arts. 19; 28, para. 2; and 37, inter alia).
UN Committee on the Rights of the Child General comment No. 15 (2013) CRC/C/GC/15 on the right to the enjoyment of the highest attainable standard of health (art. 24).
UN Comittee on the rights of the Child: Concluding Observations: Finland Fifty-seventh ses- sion (2011) CRC/C/FIN/CO/4: Consideration of reports submitted by State Parties un- der Article 44 of the Convention.
Uoti, Asko, Taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset perusoikeudet kunnallisessa päätöksen teossa: tutkimus lasten hyvinvointipalvelujen oikeudellisesta ohjauksesta ja valvonnasta.
Väitöskirja Tampereen yliopisto 2003.
Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE 2003, Näkökulmia lääketieteellisistä tutkimuksista lapsilla. Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan asettaman työryhmän loppuraportti 2003.
Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE 2017, Lapsen hyvä ja lapsen suojelu – Eettisiä näkökulmia lapsen hyvinvointiin, oikeuksiin ja suojeluun.
Etene-julkaisuja 45/2017.
Valtionvarainministeriö 2020, Peruspalvelujen tila 2020 – Ikä- ja aluerakenteen muutoksessa, kysynnän ja kustannusten paineessa. Kunta-asiat. valtionvarainministeriön julkaisuja 2020:26.
Valtonen, Riitta, Kehityksen ja oppimisen ongelmien varhainen tunnistaminen Lene- arvioinnin avulla. Kehityksen ongelmien päällekkäisyys ja jatkuvuus 4 – 6-vuotiailla se- kä ongelmien yhteys koulusuoriutumiseen. Väitöskirja Jyväskylän yliopisto 2009.
Viljanen, Veli-Pekka, Perusoikeuksien rajoitusedellytykset. Werner Söderström lakitieto OY 2001. Väitöskirja.
Wilhelsson, Thomas, Sosiaalisen siviilioikeuden metodiset lähtökohdat, s. 339 – 358 teoksessa Häyhä, Juha (toim.), Minun metodini. WSOY Lakitieto OY 1997.
Yleissopimus lapsen oikeuksista. Suomen hallituksen yhdistetty viiden ja kuudes määräaikais- raportti 7/2019.
INTERNETLÄHTEET
Finlex, korkein hallinto-oikeus. [https://www.finlex.fi/fi/oikeus/kho/] (10.1.2021) Finlex, oikeuskansleri. [https://www.finlex.fi/fi/viranomaiset/foka/] (5.3.2021)
Oikeusasiamies, ratkaisuhaku. [https:///www.oikeusasiamies.fi/r/fi_FI/web/guest/ratkaisut]
(10.3.2021)
Sosiaali- ja terveysministeriö, terveyspalvelut. [https://stm.fi/terveyspalvelut] (24.3.2021) Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2021, lapset, nuoret ja perheet.[https://thl.fi/web/
lapset_nuoret_ja_perheet/peruspalvelut/aitiys _ja_lastenneuvola/aitiysneuvola]
(21.2.2021)
VIRALLISLÄHTEET
HE 185/1991 vp: Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista.
HE 216/1991 vp: hallituksen esitys Eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuutta koskevan lainsäädännön uudistamisesta.
HE 309/1993 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle perustuslakien perusoikeussäännösten muut- tamisesta.
HE 77/2004 vp: Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaan- hoitolain sekä eräiden muiden lakien muuttamisesta.
HE 236/2006 vp: Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnit- telusta ja valtionosuuksista annetun lain muuttamisesta.
HE 225/2009 vp: Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi lastensuojelulain, vankeuslain 4 ja 20 luvun sekä tutkintavankeuslain 2 luvun 5 §:n muuttamisesta.
HE 90/2010 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kansanter- veyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi.
HE 268/2010 vp: Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kunta- ja palvelurakenteenuudistuk- sesta annetun lain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta.
HE 67/2013 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle oppilas- ja opiskelijahuoltolaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
HE 61/2014 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi eräiden kunta- ja palvelurakenneuudis- tuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta ja sosiaalihuoltolain 2 a §:n kumoamisesta.
HE 164/2014 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle sosiaalihuoltolaiksi ja eräiksi siihen liitty- viksi laeiksi.
HE 88/2018 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta annetun lain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
HE 129/2020 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asia- kasmaksuista annetun lain, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain 3
§:n ja tuomioistuinmaksulain 5 §:n muuttamisesta.
HE 241/2020 vp, Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsää- dännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi.
PeVM 25/1994 vp – HE 309/1993 vp: Perustuslakivaliokunnan mietintö n:o 25 hallituksen esityksestä perustuslakien perusoikeussäännösten muuttamisesta.
PeVL 39/1996 vp – HE 208/1996 vp: Perustuslakivaliokunnan lausunto sosiaali- ja terveysva- liokunnalle koskien hallituksen esitystä eduskunnalle pienten lasten hoidon tukemista koskevan lainsäädännön uudistamiseksi.
PeVL 37/2006 vp – HE 155/2005 vp: Perustuslakivaliokunnan lausunto koskien hallituksen esitystä laiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta sekä laeiksi kuntajakolain muutta- misesta ja varainsiirtoverolain muuttamisesta.
PeVL 30/2013 vp –HE 103/2013 vp: Perustuslakivaliokunnan lausunto sosiaali- ja terveysva- liokunnalle koskien hallituksen esitystä eduskunnalle laiksi rajat ylittävästä terveyden- huollosta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi.
PeVL 9/2015 vp – HE 111/2015 vp: Perustuslakivaliokunnan lausunto hallintovaliokunnalle koskien hallituksen esitystä eduskunnalle laiksi eräiden kunta- ja palvelurakenneuudis- tuslaissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetun lain 1 ja 2 §:n muutamisesta.
StVL 5/1994 vp: Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan lausunto perustuslakivaliokun- nalle hallituksen esityksestä 309/1993 eduskunnalle perustuslakien perusoikeussäännös- ten muuttamisesta.
OIKEUSTAPAUKSET
Korkein hallinto-oikeus KHO 2014:144
KHO 2014:195
KHO 9.12.2019 t. 5785 (muu päätös)
Valtioneuvoston oikeuskanslerin päätökset
AOK 13.2.2007 dnro 6/50/06: Apulaisoikeuskanslerin päätös 13.2.2007 kouluterveydenhuol- lon toteutumisesta.
OKA 30.1.2012 dnro 6/50/2011: Oikeuskanslerin päätös 30.1.2012 oppilashuollon asianmu- kaisesta toteutumisesta.
OKA 18.12.2018 drno 2057/1/2017: Oikeuskanslerin päätös 18.12.2018 Omakannan ikärajoi- tuksen perusoikeuksien mukaisuudesta.
OKA 13.5.2020 drno 31/50/2019: Oikeuskanslerin päätös 13.5.2020 Sosiaali- ja terveysminis- teriö toimi- ja päätösvallan ylittämistä koskevassa Omakannan ikärajoja koskevassa asi- assa.
Eduskunnan oikeusasiamiehen päätökset
EOA 20.11.2006 dnro 3704/4/05: Oikeusasiamiehen päätös 20.11.2006 kouluterveydenhuol- lon järjestämistä koskevassa asiassa.
EOA 17.6.2011 drno 4640/4/2009: Oikeusasiamiehen päätös 17.6.2011 huoltajien lupaa lap- sen sikainfluenssarokotukseen koskevassa asiassa.
EOA 11.6.2015 dnro 5294/2/2013: Oikeusasiamiehen päätös 11.6.2015 HPV- rokotuskampanjan toimeenpanoa koskevassa asiassa.
EOA 11.6.2015 dnro 61/4/2015: Oikeusasiamiehen päätös 11.6.2015 HPV-rokottamista ilman huoltajan lupaa koskevassa asiassa.
AOA 10.7.2019 dnro 1834/2018: Apulaisoikeusasiamiehen päätöskoululääkäriaikojen peruun- tumista koskevassa asiassa.
AOA 19.12.2019 dnro 3128/2018: Apulaisoikeusasiamiehen päätös lasten rokottamista koske- vassa asiassa.
AOA 10.12.2020 dnro 5065/2019: Apulaisoikeusasiamiehen päätös 10.12.2020 kanteluun laajasta terveystarkastuksesta viidennellä luokalla Hertsikan ala-asteella Helsingissä.
LYHENNELUETTELO
AOA Eduskunnan apulaisoikeusasiamies
AOK Apulaisoikeuskansleri
Asetus 338/2011 Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluter- veydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun tervey- denhuollosta 338/2011
EIS Euroopan ihmisoikeussopimus
EOA Eduskunnan oikeusasiamies
HPV-rokote Papilloomavirusrokote
HM Hallitusmuoto
KP-oikeudet Kansalais- ja poliittiset oikeudet
LOS YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus
OKA Oikeuskansleri
PL Suomen perustuslaki 731/1999
SopS Suomen säädöskokoelman sopimussarja
STVOL Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuk- sesta
THL Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
TSS-oikeudet Taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset oikeudet
TSS-sopimus Taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva kan- sainvälinen yleissopimus
UN United Nations
YK Yhdistyneet kansakunnat
1 JOHDANTO
1.1 Taustaa
Perustuslain (731/1999, PL) 19 § on oikeusjärjestyksemme sosiaalisten oikeuksien perusta. PL 19.3 §:ssä säädetään, että julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveys- palvelut ja edistettävä väestön terveyttä, sen mukaan kuin tarkemmin lailla säädetään. Perus- tusoikeussääntelyssä annetaan usein lainsäätäjälle toimeksianto, jonka perusteella lainsäätäjän on annettava asiaa koskeva lainsäädäntö, ja joka osoittaa suunnan ja rajat lainsäätäjälle. Lakeja säätäessään lainsäätäjä suorittaa tarveharkintaa. Tarveharkinta voi kohdistua järjestelmän, pal- veluiden tai palveluiden saamisen harkintaan. Järjestelmän tarveharkinnassa tarkastellaan tar- vitaanko järjestelmää tai jotakin sen osaa. Saamisperusteiden tarveharkinnassa päätetään, mitä riskejä tai tarpeita katetaan. Tavallisimmin saamisperusteiden tarveharkintaa koskevat seikat tarveharkinnasta säännellään perustuslaissa. Saamisedellytysten tarveharkinnassa päätetään kenellä on oikeus saada palvelu. Palvelun saamistarpeen täyttyessä tehdään palvelutarpeen arvio siitä, mihin palveluun asiakas on oikeutettu.1 Tarveperusteiset etuudet ovat ominaisia kunnalliselle terveydenhuollolle. Etuuden tarpeen määrittelevät yksilön toimintakykyyn ja terveyteen liittyvät tekijät.2 Riittävä palveluiden taso luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toi- mia täysivaltaisena yhteiskunnan jäsenenä3. Palveluiden riittävyyttä on arvioitava viime kä- dessä yksilötasolla4.
Saamisedellytyksistä säädetään tavallisella lailla. Lainsäätäjän harkinnassa keskeistä on hy- väksyttävyys. Hyväksyttävyyden muodostumiseksi valtaosan väestöstä tulisi pitää palvelua tarpeellisena ja tarkoituksen mukaisena. Lainsäätäjän on toimittava perustuslain asettamissa rajoissa. Tavallisella lainsäädännöllä määritellään tyypillisesti palveluiden saamisedellytykset, miten tarvetta tyydytetään ja millaisessa asemassa yksilön on oltava tarpeen suhteen. Lisäksi tavallisella lainsäädännöllä määritellään palveluiden määrää ja laatua koskevia seikkoja.5 Pe- rusoikeudet eivät pelkästään rajoita lainsäätäjän toimintavaltaa vaan ne myös luovat aktiivisia
1 Arajärvi 2017, 69 – 70.
2 Tuori – Kotkas 2016, s. 397.
3 Tuori – Kotkas 2016, s. 287.
4 PeVL 30/2013 vp, s. 3.
5 Arajärvi 2017, s. 71.
toimintavelvoitteita. Sen lisäksi, että perusoikeuksilla on lainsäätäjään kohdistuvia yleisiä ja ohjaavia vaikutuksia, antavat ne myös lainsäätäjälle perustuslaillisia toimeksiantovelvoitteita tietyn lainsäädännön toteuttamisesta.6
Sosiaaliset perusoikeudet ovat julkiseen valtaan kohdistuvia velvollisuuksia, jotka koskevat sosiaalisia etuuksia. Sosiaalisia etuuksia ovat rahamääräiset toimeentuloturvan etuudet sekä sosiaali- ja terveyspalvelut.7 Perusoikeusuudistuksessa sosiaaliset perusoikeudet saivat statuk- sen, jonka ansioista niiden oikeudellista velvoittavuutta ei voida kyseenalaistaa. Kysymyksiä kuitenkin herättää se, minkälaisia oikeuksia ja velvollisuuksia sosiaaliset perusoikeudet sisäl- tävät, ja keitä ovat niiden oikeuttamat ja velvoittamat tahot. Sosiaaliset perusoikeussäännökset eivät ota kantaa siihen, miten niiden tarkoittamat oikeudet tulee toteuttaa tai kenen tehtäväksi perusoikeuksien toteuttaminen voidaan antaa. Julkisella vallalla onkin laaja mahdollisuus kei- nojen valintaan. Vastuu perusoikeuksien toteutumisesta on julkisella vallalla.8
Julkisen vallan käsite määräytyy tilanteittain ja perusoikeuksittain, sille ei ole olemassa tyhjen- tävää tai yleispätevää määritelmää. Julkisen vallan käsitteen merkitysyhteys koskee valtiota virkamiehineen ja päätöksentekoelimineen, niin keskus- kuin aluehallinnon tasolla. Myös kunnat ja kuntayhtymät virkamiehineen ja päätöksen elimineen ovat perusoikeuksien velvoit- tamia tahoja, kuten myös Ahvenanmaan maakunta ja evankelis-luterilainen kirkko itsehallin- toyhdyskuntina.9
Karsittaessa sosiaalisia tai sivistyksellisiä oikeuksia erityisen haavoittuvassa asemassa ovat lapset. Opetus- ja sivistyssektorin leikkaukset vaikuttavat perusopetukseen ja terveys- ja sosi- aalialan sopeuttamistoimet uhkaavat lapsiperheiden tärkeitä tukipalveluita. Haastetta lisää so- peuttamistoimien tiukka aikataulu, minkä vuoksi toimenpiteiden vaikutuksia ei ehditä arvioida etukäteen. Se, että oikeudelliset näkökulmat otetaan keskustelussa huomioon vasta talouspo- liittisen puheen jälkeen, on ongelmallista. Oikeudesta tulee tällöin talouspoliittisten vääjäämät- tömyyksien häiriötekijä, eikä yhteyskunnallisesti merkittävä näkökohta. Lapsen oikeuksien
6 HE 309/1993 vp, s. 26.
7 Tuori 2011, s. 711
8 Sakslin 1999, s. 224, 231.
9 Ojanen 2003, s. 45 – 46.
etusijalle nostamisella voitaisiin parantaa valtion ja kuntien valmiutta arvioida säästötoimenpi- teidensä vaikutuksia lasten tulevaisuuteen. Taloudellisiin, sivistyksellisiin ja sosiaalisiin oike- uksiin (TSS-oikeuksiin) kohdistuvat säästötoimenpiteet eivät ole hyvien aikojen ylellisyyden vähentämistä, vaan merkittävä osa kokonaisuutta, jossa rakennetaan lasten elämän edellytyk- set.10
Terveydenhuoltoa ovat terveydenhoito, sairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus. Terveyden- huollon päämääriä ovat terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen ja ylläpito, sairauksien ehkäisy ja hoito sekä kärsimyksen lievittäminen. Lisäksi terveydenhuollon tavoitteena on toimintaky- vyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistäminen sekä terveyserojen kaventaminen. Terveyden- huollon toimet ja palvelut voivat olla ennalta ehkäisemistä, terveydentilan seuraamista tai ter- veyden- ja sairaanhoitoa. Ilmaus ”oikeus terveyteen” ei ole täysin yksisäikeinen, sillä oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta fyysistä ja henkisestä terveydentilasta saavutetaan oikeudella käyttää erilaisia palveluita, jotka ovat välttämättömiä hyvän terveydentilan saavuttamiseksi.
Oikeus terveyteen sisältää oikeuden terveyttä edistäviin elinoloihin. Erityisen tärkeää on koh- distaa voimavaroja lasten terveyttä vaarantavien tekijöiden, kuten väkivallan, onnettomuuksi- en, päihteiden väärinkäytön ja mielenterveysongelmien, ennalta ehkäisemiseen.11 Muut oikeu- det, kuten oikeus kulttuuriin ja koulutukseen, ovat läheisessä yhteydessä lapsen oikeuteen olla terve, koska ne lisäävät yksilön hyvinvointia. Lapsen on kuitenkin oltava terve päästääkseen osalliseksi muista hyvinvointia edistävistä oikeuksistaan.12
Yleisesti ottaen lapset ja nuoret ovat terve väestöryhmä verrattuna aikuisiin. Tutkittaessa suo- malaisten lasten ja nuorten terveyttä ja hyvinvointia on käynyt kuitenkin ilmi, että terveys heikkenee etenkin yläkouluiässä. Terveyttä heikentävät muun muassa ylipaino, päihteet, yksi- näisyys, mielenterveysongelmat ja terveyspalvelujen toimimattomuus. Lisäksi vanhempien huonon voinnin on selvitetty heijastuvan lapsiin.13 On havaittu, että perheen taloudellisen ti- lanteella ja lasten terveydellä merkittävä yhteys. Taloudelliset huolet tuovat vanhemmille stressiä ja vievät voimavaroja lapsiperhearjessa, minkä on havaittu vaikuttavan lasten myö-
10 Pirjatanniemi 2017, s. 85, 95 – 96.
11 Hakalehto 2018, s. 351 – 352.
12 Häusler 2019, s. 28.
13 Hakalehto 2018, s. 351.
hempään terveyteen, erityisesti mielenterveyteen.14 Terveyteen ei vaikuta suoraan sosiaalinen asema. Terveyseroja tuottavat sellaiset elämänkulun eri vaiheissa vaikuttavat elinolot, elinta- vat ja muut varsinaiset terveyden taustatekijät, jotka kytkeytyvät käytettävissä olevien voima- varojen epätasaiseen jakautumiseen.15
Sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet korostavat muun muassa oikeudenmukaisuutta ja yhdenvertaisuutta. Lasten kohdalla tämä tarkoittaa heidän aikuisten kanssa yhdenvertaista oi- keutta parhaaseen mahdolliseen terveydenhuoltoon. Lisäksi lapsen itsemääräämisoikeutta tuli- si tukea monin eri tavoin. Samalla tämä tarkoittaa kuitenkin myös, että lapsella on oikeus tar- vitsemaansa huolenpitoon riippumatta kyvystä itsemääräämiseen. Lasta ei saa jättää yksin ilman apua.16 Lapsella tulee olla mahdollisuus onnelliseen lapsuuteen sekä tasavertaiset edel- lytykset myöhempään hyvään elämään vanhempien koulutuksesta, taloudellisesta asemasta tai asuinpaikasta riippumatta. Näiden seikkojen turvaamiseksi palvelujärjestelmän on pystyttävä tunnistamaan lapsen kehitystä vaarantavat ja perheen hyvinvointia tukevat tekijät.17
Koko Suomen väestön keskuudessa terveydentila ja odotettavissa oleva elinaika ovat kehitty- neet myönteisesti, mutta sosioekonomiset ryhmät ovat kuitenkin hyötyneet tästä kehityksestä eri tavoin. Terveydellä on voimakas yhteys sosiaaliseen asemaan. Alemmassa yhteiskunnalli- sessa asemassa olevilla on heikompi terveys ja lyhyempi elämä kuin paremmassa asemassa olevilla. Erot eivät ole kaventuneet viime vuosikymmenien aikana. Sairastavuuserot sosioeko- nomisten ryhmien välillä ovat pysyneet suurin piirtein samana ja kuolleisuuden erot ovat taas kärjistyneet.18 Vuodesta 2016 lähtien Suomessa kuolleisuus on ollut syntyvyyttä suurempaa.
On ennustettavissa, että vuonna 2030 joka neljäs suomalainen on yli 65-vuotias ja vain joka seitsemäs on alle 16-vuotias. Väestön kasvun on ennustettu sijoittuvan kolmelle alueelle Suo- messa muiden alueiden väestön määrän vähentyessä. Väestörakenteen muutos vaikuttaa sel- keimmin ikääntyneiden palveluihin, mutta se heijastuu kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin.
Peruspalveluiden saatavuuden ongelmat heijastuvat korkeina erityispalveluiden kustannuksi-
14 Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2018b, s. 124
15 Lahelma ym. 2007, s. 25 – 26.
16 Halila 2018, s. 53.
17 Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2018b, s. 128.
18 Sosiaali- ja terveysministeriö 2007, s. 231.
na. Palvelujärjestelmämme heikkous on palvelutarpeen tunnistaminen riittävän varhain. Las- ten, nuorten ja perheiden palveluissa erot palvelujärjestelmän rakenteissa, sisällöissä, resurs- seissa ja toimintamalleissa ovat ilmeisiä. Lasten, nuorten ja perheiden palvelut eivät ole per- heiden saatavilla yhdenvertaisesti. Tarvitaan panostusta varhaisempaan tukeen ja palvelujär- jestelmiä tulisi kehittää kokonaisuutena osien sijasta.19
Elintavoilla on huomattava vaikutus terveyserojen syntyyn. Elintavat muovautuvat perintöte- kijöistä, ympäristöstä ja vallitsevan kulttuurin vaikutuksista.20 Neuvolat ja kouluterveyden- huollon palvelut muodostavat kattavan kokonaisuuden, joka mahdollistaa lähes kaikkien suo- malaisten lasten ja lapsiperheiden ennalta ehkäisevän terveyden edistämisen. THL:n Avohil- mo-raporttiin mukaan vuonna 2018 alle 1-vuotiaista lapsista 98 %:ia kävi määräaikaisissa ter- veystarkastuksissa. Tarkastusten toteuma oli vuonna 2018 1 – 2 –vuotiaiden kohdalla 84 %:ia ja 3 – 6 -vuotiaden kohdalla 80 %:ia. Avohilmo tietojen perusteella kouluterveydenhuollon tarkastusten toteuma oli vuonna 2018 87 %:ia.21 Syntymärekisteritietojen mukaan äitiysneuvo- lan palveluita käyttämättömien osuus on vain noin 0,2 – 0,3 % synnyttäneistä.22 Kuntien riittä- vä resursointi neuvolan ja kouluterveydenhuollon palveluihin on investointi tulevaisuutta var- ten. Terveyteen ja hyvinvointiin panostaminen tuottaa säästöjä pitkällä aikavälillä.23
1.2 Tutkimuskysymykset ja metodi
Pyrin vastaamaan Pro Gradu -tutkielmassani seuraaviin kysymyksiin:
1. Kuinka lasten oikeus ennalta ehkäiseviin terveyspalveluihin turvataan perus- ja ihmisoikeuk- sissa?
2. Minkälaisia toimia perus- ja ihmisoikeudet edellyttävät julkiselta vallalta riittävien lasten en- naltaehkäisevien terveyspalveluiden turvaamiseksi?
3. Turvaako nykyinen kansallinen lainsäädäntömme perus- ja ihmisoikeuksien edellyttämät en- naltaehkäisevät terveyspalvelut lapsille?
19 Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2020b, s. 4, 24.
20 Sosiaali- ja terveysministeriö 2009b, s. 48.
21 Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2019b, s. 4.
22 Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos 2021 > www.thl.fi/ >Lapset nuoret ja perheet > Peruspalvelut > Palveluiden saatavuus. (21.2.2021)
23 HE 90/2010 vp, s. 100.
Rajaan terveyspalveluiden järjestämisvelvoitteen koskemaan lasten ennaltaehkäisevien terve- yspalveluiden järjestämistä. Lasten ennalta ehkäisevien terveydenhuollon palveluiden osalta tutkimuksessa ovat mukana kouluterveydenhuolto ja neuvolapalvelut. Kyseessä on lainopilli- nen tutkimus. Lainoppi pyrkii antamaan vastauksen kysymykseen, kuinka lainsäädännön mu- kaan on toimittava. Lainoppi on oikeusjärjestykseen kuuluvien sääntöjen tutkimusta ja erityi- sesti niiden sisällön selvittämiseen tähtäävää toimintaa.24 Lainopin perustehtävä on oikeuden tulkinta. Jotta päästään kiinni erilaisten oikeudellisten ilmiöiden ydinkysymyksiin, on lainopil- la oltava käytössään riittävän erottelukykyinen käsitteistö.25 Tutkielmassani tulkitsen sosiaalis- ten perus- ja ihmisoikeuksien luomia velvoitteita Suomen valtiolle. Keskeistä on selvittää, mitä tahoja velvoitteet koskevat ja minkälaisia toimia velvoitteet vaativat. Tämän tutkielman kannalta keskeisiä käsitteitä siis ovat lapsen oikeus ennaltaehkäisevään terveydenhuoltoon ja julkisen vallan velvollisuudet oikeuden turvaamisessa. Avaan tutkielmassa sosiaalisten oike- uksien sekä perus- ja ihmisoikeuksien taustaa, koska lainopillisessa tutkimuksessa yleisten oppien ja oikeusperiaatteiden tutkiminen on tärkeää, koska ne määräävät tapaamme ymmärtää oikeutta26.
1.3 Oikeudellinen viitekehys
Tutkielma selvittää lapsen oikeutta terveyteen ennaltaehkäisevän terveydenhuollon näkökul- masta. Tutkielman rajaaminen neuvolatoimintaan ja kouluterveydenhuoltoon perustuu siihen, että ne ovat keskeiset lasten ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa tarjoavat palvelut Suomessa.
Tutkielmassa selvitetään turvaako neuvola- ja kouluterveydenhuoltoa koskevat säännökset riittävät ennalta ehkäisevät terveydenhuollon palvelut lapsille.
Lapsen oikeuteen terveyteen perustelemisessa lähteinä ovat kansainvälisistä ihmisoikeussopi- muksista YK:n taloudellisia, sivistyksellisiä ja sosiaalisia oikeuksia koskeva sopimus (SopS 6/1976,TSS-sopimus), YK:n lasten oikeuksien sopimus yleissopimus (SopS 60/1991, LOS) ja Euroopan sosiaalinen peruskirja (SopS 80/2002). Lisäksi Suomen perustuslain perusoikeus- säännökset ovat keskeiset säännökset terveyden perusoikeudellisessa määrittelyssä sekä julki-
24 Husa ym. 2001, s. 13.
25 Aarnio 1997, s. 39 – 41.
26 Wilhelmsson 1997, s. 342.
sen vallan velvollisuuksien määrittelemisessä oikeuden turvaamiseksi. Pyrin selvittämään tut- kielmassani kansallisen voimassa olevan lainsäädännön valmiutta turvata lapsen oikeus ennal- taehkäisevään terveydenhuoltoon tuomioistuin- ja viranomaispäätöksiä sekä lainesitöitä tulkit- semalla.
Perusterveydenhuoltoa koskevia korkeimman hallinto-oikeuden päätöksiä Finlex - hakupalvelusta27 löytyi 39 kappaletta, kun päätöksistä oli rajattu pois ulkomaalaisasioita kos- kevat päätökset ja haussa oli mukana kaikki korkeimman hallinto-oikeuden antamat päätökset.
Tämän tutkielman kannalta merkityksellisiä ovat perusterveydenhuollon järjestämistä koske- vat päätökset, joista lasten ennaltaehkäisevän terveydenhuollon järjestämisen kannalta merki- tyksellisiä on kolme päätöstä. Finlex-hakupalvelusta28 löytyi 53 kappaletta oikeuskanslerin lausuntoja ja päätöksiä, jotka koskivat lasten terveyttä. Oikeuskanslerin päätöksistä lasten en- naltaehkäisevän terveydenhuollon kannalta merkityksellisiä oli neljä päätöstä. Eduskunnan oikeusasiamiehen internetsivujen hakupalvelusta29 löytyi perusterveydenhuoltoa koskevia pää- töksiä 149 kappaletta. Tämän tutkielman kannalta merkityksellisten päätösten esiin nostami- seksi hakua rajattiin edelleen koskemaan kouluterveydenhuoltoa ja neuvolatoimintaa, jolloin päätöksiä löytyi 22 kappaletta, joista tämän tutkimuksen kannalta merkityksellisiä oli seitse- män päätöstä.
Lasten oikeutta ennalta ehkäiseviin terveyspalveluihin voidaan tulkita Euroopan sosiaalisen oikeuksien komitean antamista Suomen määräaikaisraportteja koskevista päätelmistä. YK:n lapsen oikeuksien komitean ja TSS-komitean päätelmät, suositukset ja huomautukset koskien Suomen toimittamia määräaikaisraportteja auttavat myös tulkitsemaan lasten ennalta ehkäise- vän terveydenhuollon toteutumista ihmisoikeuksien näkökulmasta.
Aihe on minulle merkityksellinen, koska olen työskennellyt terveydenhoitajana neuvolassa.
Työni antaman kokemuksen perusteella uskon vankasti ennaltaehkäisevän terveydenhuollon
27 https://www.finlex.fi/ > oikeuskäytäntö > korkein hallinto-oikeus
28 https://www.finlex.fi > viranomaiset > valtioneuvoston oikeuskansleri
29 https:///www.oikeusasiamies.fi/ > oikeusasiamiehenratkaisut
vaikuttavuuteen. Neuvolat nostivat Suomen imeväisyyskuolleisuuden 1930 – 1960 -luvuilla kehitysmaan tasolta teollisuusmaiden tasolle. Lapsiperheiden voimavarat ja tarpeet ovat nous- seet neuvolajärjestelmämme toiminnan aikana. Nykyään ei ole enää mielekästä arvioida neu- volajärjestelmän toimivuutta lapsikuolleisuuden määrällä. Nyky-yhteiskunnassamme tavoit- teiden ja tulosten tulee löytyä lasten terveydestä, hyvinvoinnista ja tasa-arvoisesta kasvuympä- ristöstä.30 Tällä tutkielmalla haluan omalta osaltani perustella lasten oikeutta ennalta ehkäise- viin terveyspalveluihin oikeudellisen näkökulman kautta ja nostaa esille mahdollisia epäkoh- tia, jotka voivat vaarantaa lapsen oikeuden parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan nyky- yhteiskunnassa.
30 Saarelma – Perheentupa, s. 1065.
2 SOSIAALISET PERUSOIKEUDET
2.1 Sosiaaliset perusoikeudet
Sosiaalisilla ihmisoikeuksilla tarkoitetaan ihmisten perustavanlaatuisia oikeuksia, jotka liitty- vät inhimillisen elämän tosiasiallisten vähimmäisehtojen turvaamiseen sekä yhteiskunnan ke- hittämiseen sosiaalisen tasa-arvon ja yhdenvertaisuuden lähtökohdista. Yhteiskunnan on tur- vattava sellainen tulotaso ja palvelut, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytykset.31 Ennen kaikkea sosiaaliset ihmisoikeudet turvaavat heikommassa asemassa olevien ihmisten ja väestöryhmien asemaa, kuten vammaisten, vanhusten ja lasten, jotka ovat kohdanneet erilaisia tilapäisiä tai pysyviä sosiaalisia riskejä. Koska sosiaaliset ihmisoikeudet on kirjattu valtioso- pimuksiin, lakeihin ja muihin oikeudellisiin asiakirjoihin turvaamis- ja edistämisvelvoitteiden muotoon, jotka osoittavat tavoitetilaa eikä toimintatapaa, on niistä johdettavissa tehokkaasti toimeenpantavien subjektiivisten oikeuksien sijasta objektiivisia oikeuksia eli yleisen tason oikeudellisia reunaehtoja.32
Sosiaalisia oikeuksia ei ole aina pidetty samalla tavalla sitovina ja velvoittavina kuin perintei- siä vapausoikeuksia. Usein sosiaalisten perusoikeuksien väitetään olevan eräänlaisia lupauk- sia, moraalisia lainsäätäjään kohdistuvia velvoitteita tai eräänlaisia ohjelmallisia julistuksia.
Sosiaalisten oikeuksien asemaa ihmisoikeutena verrattuna kansalais- ja poliittisiin oikeuksiin (KP-oikeudet) kiistettiin aiemmin vedoten siihen, että sosiaalisten oikeuksien toteuttaminen vaatii julkiselta vallalta aktiivisten toimien lisäksi suuria resursseja. Kuitenkin myös KP- oikeudet vaativat toisinaan julkiselta vallalta toteutuakseen aktiivisia toimia ja suurta taloudel- lista panosta.33 Voidaan kuitenkin sanoa, että KP-oikeuksien pääpaino on, että valtio ei puutu oikeuksien toteuttamiseen ja taloudelliset, sosiaaliset ja TSS-oikeudet edellyttävät valtion tur- vaamista ja toteuttamista.34 Sosiaalisille perusoikeuksille on kuitenkin muovautunut suhteelli- sen tarkka sisältö perustuslakivaliokunnan kannanottojen ja edustuskunnan oikeusasiamiehen kannanottojen perusteella. Perusoikeusuudistuksen jälkeen sosiaalisten perusoikeuksien oi-
31 HE 309/1993 vp, s. 69.
32 Rautiainen 2017, s. 21 – 23.
33 Riedel 2009, s. 136.
34 Eide – Rosas 2001, s. 5.
keudellisista velvoittavuutta ei voida enää kiistää, vaan keskustelu on siirtynyt siihen, että minkälaisia oikeuksia ja velvoitteita ne sisältävät ja keitä ovat niiden oikeuttamat ja velvoitta- mat tahot.35
Se, että TSS-oikeudet nähtiin kalliina yksilön hyvinvointia tukevana oikeuksina, koettiin uh- kana TSS-sopimuksen ratifiointeihin ryhtymisen suhteen. Pelättiin, että valtiot, jotka eivät halunneet ottaa kalliita TSS-oikeuksia velvollisuuksikseen, ratifioisivat vain KP-oikeuksia koskevat sopimukset. Yllättävää näiden kahden turhaan vastakkain asetetun sopimuksen his- toriassa on se, että TSS-oikeudet kuitenkin saivat aikana ennen ihmisoikeussopimuksia kan- sainvälistä hyväksyttävyyttä ennen KP-oikeuksia. Tämä liittyi 1800-luvun loppupuolen työ- olosuhteiden parantamiseen. Todettiin, että työolosuhteiden parantaminen kansallisesti vaatii kansainvälistä yhteistyötä.36
Perusoikeuksien, myös PL 19 §:ssä säädettyjen sosiaalisten oikeuksien, tavoitteena on oikeu- denmukaisuuden edistäminen. Tähän tavoitteeseen voidaan päästä toteuttamalla mahdolli- suuksien oikeudenmukaisuus. Tällöin yhteiskunnan tuella erilaiset yksilöt saatetaan samaan lähtötilanteeseen ja heille annetaan mahdollisuus edetä omien kykyjen ja taipumusten mukai- sesti.37 Sosiaalisten ihmisoikeuksien toteutuminen on sidoksissa siihen, kuinka paljon yhteis- kunnalla on resursseja hyvinvointipalveluiden tuottamiseen ja tulosiirtojen toteuttamiseen. Jos on osoitettavissa, että valtiolla on voimavaroja toteuttaa sosiaalisen ihmisoikeuden toteuttami- seen tarvittavat toimet, kieltää ihmisoikeuden toteuttamisvelvoite oikeuden heikentämisen tai aktiivisen edistämisen laiminlyömisen.38
Perusoikeudet voidaan jakaa kahteen luokkaan oikeudellisen velvoittavuutensa puolesta. Pe- rusoikeudet voivat olla tietynlaisista lainsäädäntötoimista, talousarviopäätöksistä ja tosiasialli- sesta toiminnasta pidättäytymään velvoittavia säännöksiä. Toisaalta ne voivat turvaamisoikeu- dellisesti velvoittaa julkista valtaa edistämään aktiivisesti lainsäädäntötoimin, talousarviopää- töksin tai tosiasiallisin toimin jonkin asian toteutumista. Perusoikeuksien rajoitusedellytysoppi
35 Sakslin 1999, s. 224.
36 Eide 2001, s. 9, 14.
37 Arajärvi 2017, s. 67 – 68.
38 Rautiainen 2017, s. 31 – 32.
jäsentää perusoikeuksien torjuntaoikeudellista ulottuvuutta. Perusoikeuksien turvaamisoikeu- delliseen ulottuvuuteen ei ole muovautunut vastaavaa jäsentävää oppia, mikä on seurausta turvaamisvelvoitteen luonteesta. Perusoikeusnormeista on harvoin johdettavissa yksiselitteisiä velvoitteita tietynlaisista subjektiivisista oikeuksista, joiden perusteella annettaisiin säännök- siä. Perusoikeuksien turvaamisoikeudellinen ulottuvuus voidaan jakaa kolmeen eri kategori- aan: perusoikeuksien suojaamiseen yksityishenkilöiden välisissä suhteissa, perusoikeuksien toteuttamiseen vaadittavien viranomaistoimien turvaamiseen ja perusoikeuksien aineellisen sisällön tosiasialliseen toteuttamiseen.39
Valtioiden velvoitteet ihmisoikeuksia kohtaan on jaoteltu perinteisesti velvoitteeseen välttää ihmisoikeuksien heikentämistä, velvoitteeseen suojella ihmisoikeuksien toteuttamista estämäl- lä heikentäminen ja velvoitteeseen aktiivisesti auttaa ihmisoikeuksia toteutumaan. Julkisen vallan velvoitteet on alettu jaottelemaan julkisen vallan velvoitteeseen kunnioittaa, suojella ja toteuttaa ihmisoikeuksia. Ihmisoikeuksien toteuttamisen velvoite vaatii julkiselta vallata ak- tiivisia toimia lainsäädännön tai budjetoinnin kautta. Tämä vaatii julkiselta vallalta eniten ta- loudellista panosta. Velvoitteen täyttymisen edellytyksenä on esimerkiksi riittävän, tarkoituk- sen mukaisen ja tehokkaan terveydenhuoltojärjestelmän tai peruskoulujärjestelmän ylläpitä- minen.40
2.2 Sosiaalisten perusoikeuksien taustaa
Perusoikeustutkimuksen ja lasten perusoikeussuojan käännekohtana Suomessa voidaan pitää 1960- ja 1970-lukujen vaihdetta. Käänteen saivat aikaan muun muassa Mikael Hidénin kan- nanotto siitä, että perustuslain suoja koskee jokaista elävää ihmistä. Hidénin kannanottojen lisäksi eduskunnan oikeusasiamiehen omaksuman uudenlaisen käytännön myötä ns. laitosval- lan oppi hylättiin Suomessa. Ensin hylättiin ajatus siitä, että laitoksissa olevilla ei olisi perus- oikeuden suojaa ja myöhemmin se, että lapset olisivat perheissä vanhempiensa vallan alla ei- vätkä voi vedota perusoikeuksiinsa vanhempiaan vastaan.41 Perusoikeusuudistuksessa toisaalta pyrittiin tasapainottamaan perheen yksilöiden yksilöllisyyttä ja toisaalta perheen kautta tulevaa
39 Rautiainen 2013, s. 263 – 264.
40 Riedel 2009, s. 133.
41 Nieminen 2006, s. 70 – 71.
yhteisöllisyyttä.42 PL 6.3 §:n säädetään, että lapsia on kohdeltava yksilöinä. Säännös korostaa, että lapsia tulee kohdella aikuisväestöön nähden tasavertaisina periaatteessa yhtäläiset perus- oikeudet omaavina ihmisinä. Lapsia on kohdeltava keskenään yhdenvertaisesti. Jokaista lasta tulisi kohdella yksilönä eikä pelkästään passiivisena toiminnan kohteena. Julkisen vallan on tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu (PL 19.3 §).
Sosiaalisia perusoikeuksia koskeva säännös lisättiin hallitusmuotoon (94/1919, HM) perusoi- keusuudistuksen yhteydessä vuonna 1995. Uusien TSS-oikeuksien lisääminen oli perusoike- usuudistuksen yksi merkittävimmistä muutoksista. Uudistusta ennen perustuslakeihin sisältyi vain muutama TSS-oikeuksiksi katsottava säännös, kuten työvoimansuojelua ja oikeutta työ- hön koskeva säännös (HM 6.2 §) ja maksutonta perusopetusta koskenut säännös (HM 80.2 §).
1990-luvun laman aikana myös valtiopäiväjärjestyksen (7/1928) 66.7 § eli ns. lepäämäänjät- tämislauseke sai sosiaalista perusoikeutta muistuttavan heikennyskieltovaikutuksen. Jos la- kiehdotuksen katsottiin heikentävän toimeentulon lakisääteistä perusturvaa, lausekkeen perus- teella vähintään kaksi kolmasosaa eduskunnan kaikista jäsenistä saattoi äänestää lakiehdotuk- sen lepäämään.43
Perusoikeusuudistus oli tarpeellinen, koska perusoikeusjärjestelmä oli vanhentunut verrattuna kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin sekä toisen maailmansodan jälkeiseen eurooppalai- seen valtiosääntökehitykseen. Entinen perusoikeusjärjestelmä oli puutteellinen, koska julkisen vallan toiminnot olivat laajentuneet useilla eri aloilla, kuten sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Erityisesti kehittämistarpeet koskivat perusoikeuksien henkilöllisen soveltamisalan ja perusoi- keusturvan piirin sisällöllistä laajentamista, perusoikeuksien rajoittamisedellytysten täsmen- tämistä, perusoikeuksien ja kansainvälisten ihmisoikeussopimusten välisen suhteen järjestä- mistä sekä perusoikeuksien sovellettavuuden ja niitä koskevien valvontamekanismien paran- tamista. Katsottiin, että nämä muutokset eivät olleet mahdollisia yksittäisiä säännöksiä täs- mentämällä, vaan tarvittiin laajempi perusoikeusjärjestelmän kokonaisuudistus.44 Vuonna
42 Nieminen 2013, s. 30.
43 Tuori 2011, s. 712 – 713.
44 HE 309/1993 vp, s. 14.
2000 voimaantulleeseen perustuslakiin uudistetut perusoikeudet siirrettiin sellaisenaan. Sään- nöksiin lisättiin ainoastaan otsikot ja numerointi muutettiin.45
Perusoikeusuudistuksella pyrittiin turvaamaan yksilönoikeuksien perustuslaintasoisen turvan laajentaminen ja vahvistaminen. TSS-oikeuksien lisäämisellä perustuslakiin pyrittiin paranta- maan yksilöiden mahdollisuuksia vaikuttaa itseään ja elinympäristöään koskeviin asioihin.46 Uudistuksen tavoitteena oli myös parantaa oikeusturvaa siten, että perusoikeuksien suoraa sovellettavuutta tuomioistuimissa ja viranomaisissa sekä yksilön mahdollisuuksia vedota pe- rusoikeussäännöksiin oikeuksiensa turvaamiseksi lisättiin.47
2.3 Sosiaalisten perusoikeuksien toteuttamis- ja turvaamisvelvoite
Perinteisesti perusoikeuksien on katsottu tuovan yksilölle suojaa julkiselta, erityisesti valtion, vallalta. Perusoikeudet velvoittavat julkista valtaa turvaamaan perus- ja ihmisoikeuksien toteu- tuminen, mikä on kirjattu PL 22 §:ään. Lisäksi PL 2 §:n mukaisesti julkisella vallalla on vel- vollisuus kaikessa toiminnassaan noudattaa tarkoin lakia. Tämä oikeusvaltioperiaate ilmentää julkisen vallan velvoitetta soveltaa oikeusjärjestystä kokonaisuudessaan, mukaan lukien perus- tuslain perusoikeussäännöksen ja laintasoisesti voimaansaatetut ihmisoikeussopimukset.48
Perustuslain 22 §:n perusteella julkisen vallan on otettava perusoikeussäännökset huomioon kaikessa toiminnassa, niin lainsäädännössä, hallinnossa kuin lainkäytössäkin. Sitä, kuinka jul- kisen vallan tulee ottaa turvaamisvelvoite huomioon, ei ole määritelty PL 22 §:ssä. Keinova- linta jää tapauksittain erikseen harkittavaksi. Tästä aiheutuu, että valittavat keinot voivat vaih- della huomattavasti. Keskeisiä keinoja ovat perusoikeuden käyttöä turvaavan lainsäädännön säätäminen ja taloudellisten voimavarojen kohdentaminen. Keinovalikoiman täsmentäminen on mahdollista myös hallinnollisin keinoin.49
45 Sakslin 1999, s. 223.
46 HE 309/1993 vp, s. 15.
47 PeVM 25/1994 vp, s. 3.
48 Ojanen 2015, s. 35 – 36.
49 Heuru 2002, s. 214.
Perusoikeuksien oikeusvaikutukset voidaan ryhmitellä kunnioittamis-, suojaamis-, toteutta- misvelvollisuuteen ja ohjelmalliseen, tulkinta-, kompetenssi-, abrogaatio- ja oikeuden perusta- vaan vaikutukseen. Kunnioittamisvelvollisuuden perusteella julkinen valta ei voi itse rajoittaa yksilön perusoikeuden toteutumista. Lainsäädäntö ja hallintokoneista eivät siis saa puuttua yksilön vapauspiiriin. Mikä on suppean perusoikeusnäkemyksen mukaan ainoa tai lähes ainoa perusoikeussäännöksen oikeusvaikutus. Suojaamisvelvollisuuden perusteella julkisella vallalla on velvollisuus aktiivisin toimin estää yksityistahoja loukkaamasta yksilön perusoikeuksia.
Yhdessä suojaamis- ja kunnioittamisvelvollisuus turvaavat negatiivisen vapauden.50
Toteuttamisvelvollisuudella tarkoitetaan julkisen vallan velvollisuutta aktiivisin toimin turvata perusoikeuksien toteutuminen. Toteuttamisvelvollisuus ei liity suojaamisvelvollisuuden tavoin negatiivisen vapauden vaan tosiasiallisen vapauden käsitteeseen. Suojaamis- ja toteuttamis- velvollisuuksista voidaan käyttää yhteisnimitystä turvaamisvelvollisuus. Perusoikeusteorian ja –historian kannalta on hyödyllistä jakaa turvaamisvelvollisuus kahteen alakategoriaan. Tur- vaamisvelvollisuuden käsite itsessään on kuitenkin merkittävä, koska tällainen velvollisuus on suoraan todettu PL 22 §:ssä ja sen esikuvana olleessa YK:n kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskevan yleissopimuksen 2 artiklan vastaavassa määräyksessä.51 Turvaamisvel- voitteen perusteella julkisen vallan on huolehdittava, että perusoikeudet tulevat yhä paremmin toteutetuiksi. Erityisesti valtio toteuttaa tätä velvollisuutta lainsäädännöllä.52
Ohjelmallinen vaikutus liittyy laajaan perusoikeustulkintaan sekä velvollisuuteen turvata nega- tiivinen ja tosiasiallinen vapaus. Perusoikeussäännöksellä saattaa olla ohjelmallinen vaikutus, vaikka sitä säännöksessä nimenomaan mainita. Ohjelmallisella vaikutuksella tarkoitetaan pe- rusoikeuteen sisältyvän velvollisuuden toteuttamista mahdollisimman laajasti. Ohjelmallisen velvoittavuuden aste vaihtelee poliittis-moraalisesta velvoittavuudesta aina oikeudellisesti sanktioituun velvoittavuuteen asti. Tulkintavaikutus tarkoittaa perusoikeussäännöksen vaiku- tusta muiden säännösten tulkintaan. Tavallisia lakeja ja alemman asteisia säännöksiä on tulkit- tava perusoikeusmyönteisellä tavalla. Kompetenssivaikutus tarkoittaa, että lainsäätäjä tai vi-
50 Karapuu 1999, s. 82 – 83.
51 Karapuu 1999, s. 83.
52 Husa – Pohjolainen 2009, s. 135.
ranomainen voi perusoikeuden velvoitteen myötä saada kelpoisuuden tai toimivallan velvoit- teen toteuttamiseksi.53 Yhdellä perusoikeudella voi olla monta eri oikeusvaikutusta. Vaikutus- jaottelu ei siten ole samalla perusoikeusjaottelun pohja.54
Julkisen vallan käsite määräytyy tilanteittain ja perusoikeuksittain, sille ei ole olemassa tyhjen- tävää tai yleispätevää määritelmää. Julkisen vallan käsitteen merkitysyhteys koskee valtiota virkamiehineen ja päätöksentekoelimineen, niin keskus- kuin aluehallinnon tasolla. Myös kunnat ja kuntayhtymät virkamiehineen ja päätöksen tekoelimineen ovat perusoikeuksien vel- voittamia tahoja, kuten myös Ahvenanmaan maakunta ja evankelis-luterilainen kirkko itsehal- lintoyhdyskuntina. Erityisesti TSS-oikeuksien perusoikeussäännökset koskevat myös muita tahoja, kun TSS-oikeuksiin kuuluvia tehtäviä on annettu järjestettäväksi muille viranomaisille.
Tästä on esimerkkinä niin sanotun välillisen julkisen hallinnon toimielimellä toimiva Kansan- eläkelaitos, jolla on TSS-oikeuksien toteutumisen kannalta merkityksellisiä lakisääteisiä tehtä- viä, joita hoitaessaan, sen on otettava huomioon perusoikeudet. Perusoikeussäännökset vel- voittavat myös viranomaistoimintaan rinnastettavaa julkista toimintaa.55
Perusoikeuksien vahva asema yhteiskunnassa korostaa niiden asemaa myös yksilöiden välisis- sä suhteissa. Perimmäinen vastuu perusoikeuksien toteutumisessa on valtiolla, jos kunnat eivät pysty suoriutumaan niille lainsäädännöllä siirretyistä tehtävistä, vastuu siirtyy takaisin valtiol- le.56 Kuntien itsehallinto on turvattu perustuslaissa (PL 121 §), joten kuntien vastuu perusoi- keuksien toteuttamisessa edellyttää sitä, että perusoikeuksien toteuttamiseen liittyvät tehtävät annetaan erityislaeissa ja edellytykset perusoikeuksien toteuttamiseen on turvattu. Perustuslain lähtökohta on, että tietyistä asioista on säädettävä eduskunta lailla eikä alemman asteisilla sää- döksillä. PL 80.1 §:n mukaisesti yksilön oikeuksien ja velvollisuuksien perusteista on säädet- tävä lailla, joten perusoikeuksien sääntelyyn on perinteisesti liittynyt lakivaraus. Kuntia kos- kevien TSS-oikeussäännösten oikeusvaikutukset edellyttävät erityislainsäädäntöä. Voimassa
53 Karapuu 1999, s. 83 – 84.
54 Karapuu 1999, s. 85.
55 Ojanen 2003, s. 45 – 46.
56 PeVM 25/1994 vp, s. 3.
oleva sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskeva lainsäädäntö vaikuttaa olennaisesti siihen, miten TSS-oikeussäännösten oikeusvaikutukset kohdistuvat valtioon ja kuntiin.57
Kuntien tehtävänä on ollut erityisesti palvelujärjestelmän ylläpitäminen, ja valtio rahoittaa sekä toimeenpanee välillisen julkisen vallan avulla rahamääräisiä etuuksia.58 PL 19.3 § perus- teella julkisen vallan on turvattava lainsäädännöllä jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalve- lut. Säännös ei edellytä, että julkisyhteisöt itse huolehtivat kaikkien sosiaali- ja terveyspalve- luiden tuottamisesta, vaan lainsäädännöllä on huolehdittava palveluiden saatavuudesta. Sosiaa- li- ja terveyspalvelut turvataan jokaiselle, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään eli nii- den järjestämistä ei sidota perustuslain säätämishetkellä voimassa olleeseen lainsäädäntöön.59 Julkinen valta määrää lailla säätämällä millä menetelmällä se täyttää tehtävänsä, ja mitä palve- luita väestölle on tarjottava. Lakeja säätäessä on otettava huomioon väestön tarpeet ja muut palvelujärjestelmää koskevat määräykset.60 Hyvinvointipalveluiden järjestämistä yksityiskoh- taisesti, koska sillä on haluttu turvata paikallisten olosuhteiden ja tarpeiden huomioon ottami- sen mahdollisuus.61
Sosiaaliturvan muodostavat rahamääräiset toimeentuloetuudet, sosiaali- ja terveyspalvelut, kustannusten korvaukset ja jossain määrin verotus. Oikeuksien toteuttamiseksi on määritettävä saamisperusteet, eli elämänolosuhteet tai -tilanteet, jolloin etuutta voi saada. PL 19.3 §:n mu- kaan jokaisen ihmisyksilön on saatava sosiaali- ja terveyspalveluita ja niiden on oltava riittä- viä. Säännös kattaa ennaltaehkäisevät sekä korjaavat palvelut. Sosiaali- ja terveyspalveluiden saamisoikeutta arvioidaan yksilökohtaisesti. Palvelunjärjestäjä (kunta) mitoittaa talousarvios- saan määrärahasidonnaiset palvelunsa vastaamaan esiintyvää tarvetta. Kunta ei voi lopettaa palveluiden tarjoamista määrärahojen ehdyttyä, ellei etukäteen ole ilmoitettu, että palvelua annetaan vain määrärahan rajoissa.62 Voidaan katsoa, että Suomessa ei ole syntynyt kunnallis- ta päätöksenteko- ja toimintakulttuuria, jota voidaan kohtuudella edellyttää kehittyneeltä oike- usyhteiskunnan palvelujen järjestäjältä. Suomessa kunnallisten palveluidenjärjestämistä kos-
57 Narikka (toim.) 2006, s. 41 – 42.
58 Arajärvi 2002, s. 42.
59 Heuru 2002, s. 136.
60 StVL 5/1994 vp, s. 3.
61 Uoti 2003, s. 363.
62 Arajärvi 2017, s. 73.
keva ajattelu nojaa melko vahvasti kunnan taloudellista asemaa koskeville käsityksille, jotka voivat olla todellisia tai kuviteltuja. Tämän vuoksi kaikki kuntalaiset ja palveluiden tarvitsijat eivät ole täysivaltaisia hyvinvointiyhteiskunnan jäseniä. Tämän vuoksi erityisesti kunnan vel- vollisuutta koskevat yksilön oikeudet kaipaisivat selkiinnyttämistä.63 Lasten oikeuksien kan- nalta tämä on erityisen tärkeää, koska he eivät pysty vaikuttamaan itse oikeudelliseen ase- maansa yhdenvertaisesti aikuisväestön kanssa.
Välillisesti myös muut perusoikeudet, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto, oikeus elä- mään sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja turvallisuuteen, yksityiselämän suoja sekä uskonnon ja omantunnon vapaus, vaikuttavat palveluiden järjestämistapaan ja saatavuu- teen. Velvollisuus edistää väestön terveyttä liittyy sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäise- vään toimintaan että yhteiskunnan eri toimintalohkoilla tapahtuvaan yleiseen terveyden edis- tämiseen. Lasten terveyden edistämisen kannalta merkityksellisiä ovat perustuslain 7 §:n tur- vaama oikeus elämään ja 20.2 §:n turvaama oikeus terveelliseen ympäristöön.64
TSS-oikeuksiin liittyy ns. heikennyskielto-oppi, jonka mukaan perustuslain takaamia TSS- oikeuksia ei saa heikentää jo saavutetusta tasosta. Tätä oikeusvaikutusta kutsutaan heikennys- kieltovaikutukseksi. Heikennyskielto-oppi on johdettu YK:n TSS-oikeuksia koskeva kansain- välisen yleissopimuksen (SopS 6/1976) 2 artiklasta. Myös PL 22 §, velvoittaessaan julkista valtaa turvaamaan perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen, tukee heikennyskielto-oppia.65 Heikennyskieltovaikutuksen voidaan katsoa olevan toimeksiantovaikutuksen kääntöpuoli. Jos perusoikeussäännös edellyttää sosiaaliturvajärjestelmän kehittämistä tietylle tasolle, niin sa- malla se kieltää olemassa olevan järjestelmän heikentämisen tuon tason alapuolelle. Perusoi- keussäännökset edellyttävät jatkuvaa kehittämistä. Kehittämisessä on otettava huomioon tietyn tason saavuttamisen sijasta, että jo saavutettua turvan tasoa ei laskea. Lainsäätäjää sitovaa hei- kennyskieltoa täsmentävät lisäksi yleiset perusoikeuksien rajoitusedellytykset.66
63 Uoti 2003, s. 361.
64 HE 309/1993 vp, s. 71.
65 Heuru 2002, s. 215 – 216.
66 Tuori – Kotkas 2016, s. 250 – 251.
