AKUUTTI VATSAKIPU JA SATUNNAISTETUN VATSAN-TT TUTKIMUKSEN 8-VUOTISSEURANTA
Sami Aspegrén Akuutti vatsakipu ja satunnaistetun vatsan-TT tutkimuksen 8-vuotisseuranta
Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/ Kirurgia Huhtikuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta [Tiivistelmä]
Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
ASPEGRÉN, SAMI : Akuutti vatsakipu ja satunnaistetun vatsan-TT tutkimuksen yli 8 vuotisseuranta Opinnäytetutkielma, 25 sivua, 5 liitettä (5 sivua)
Ohjaajat: EL Tuomo Rantanen, EL Anne Fagerström Huhtikuu 2021_________________________
Avainsanat: Akuutti vatsakipu, Vatsan tietokonetomografia, Pitkäaikaistutkimus
Vatsakipu on yleisin päivystykseen hakeutumisen syy ja jopa 10–20 %:a päivystyskäynneistä johtuu vatsakivusta. Vatsakivun syitä on laaja kirjo kiireettömästi hoidettavista ja itsekseen rajoittuvista taudeista aina kiireellistä leikkausta vaativiin tauteihin. Termille akuutti vatsa onkin kirjallisuudessa useita määritelmiä joista tiivistettynä akuutti vatsakipu on ilman traumaa syntynyt, alle 5 vrk kestänyt, äkillinen vatsaontelon sisäinen tila, jonka hoitamiseksi tulisi harkita
päivystysleikkausta. Anamneesin, statuksen ja laboratoriokokeiden perusteella oikeaan diagnoosiin päästään vain puolissa tapauksista, joten potilaan kliinisen tilanteen herättäessä epäilyn
vakavammasta vatsakivun syytä on kuvantaminen perusteltua. Vatsan tietokonetomografia on tällä hetkellä päivystyksessä paras tutkimus sen tarkkuuden, nopeuden ja saatavuuden vuoksi. On kuitenkin epäselvää tulisiko kaikille akuuteille vatsoille tehdä rutiinisti TT tutkimus. KYS:ssä 1.1.2009–31.5.2010 tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa vertailtiin rutiini-TT:tä (150 potilasta) valikoiden tehtyyn TT:seen (150 potilasta) akuutin vatsakivun selvittelyssä. Rutiini-TT oli
kalliimpi, mutta se vaikutti merkittävästi leikkauspäätöksiin ja yli 65-vuotiaille sitä jopa suositeltiin.
Näissä kaikissa tutkimuksissa suoritettiin ainoastaan 3 kk seurantakysely eikä
pitkäaikaisvaikutuksia ryhmien välillä vielä tiedetä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää onko vatsan-TT akuutin vatsakivun selvittelynä vaikuttanut potilaan vatsaoireisiin, elämänlaatuun ja pitkäaikaisselviytyvyyteen > 8 vuoden seuranta aikana. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää onko TT:llä ollut vaikutusta potilaalle vatsakivun/vatsaoireiden vuoksi tehtyihin muihin tutkimuksiin ja kustannuksiin. Tutkimuksesta saadaan lisätietoa TT-tutkimuksen vaikutuksista jatkotutkimuksiin ja kustannuksiin. Potilailta katsottiin KYS sairauskertomusjärjestelmä Mirandasta 1.1.2009 lähtien kaikki käynnit ja tehdyt tutkimukset/toimenpiteet vatsakipujen/vatsaoireiden vuoksi seuranta- aikana. Lisäksi kuolinsyyt ja elossa oleville lähetettiin elämänlaatu- oirekyselykaavakkeet.
Tutkimus kuuluu osatyönä El Anne Fagerströmin väitöskirjaan, joka selvittelee akuutin ja kroonisen vatsakivun syitä sekä niiden vuoksi annettuja hoitoja. Omaan potilasaineistoon kuului puolet potilasaineistosta eli 127 potilasta(72 rutiini-TT, 55 valikoiden-TT). 127 potilaan kokoisessa ryhmässä ei saatu tilastollisesti merkittäviä eroja rutiini-TT ja valikoiden-TT ryhmien välille:
kuolleisuudessa, myöhemmin tehdyissä TT tutkimuksissa, myöhemmin tehdyissä endoskopioissa eikä myöhemmin tehtyjen muiden tutkimuksien välillä. Edeltävien tutkimuksien määrää myös vertailtiin ryhmien välillä, mutta tässäkään ei tullut tilastollisesti merkittäviä eroja.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences [Abstract]
School of Medicine Medicine
ASPEGRÈN SAMI : Acute abdominal pain and over 8-year follow-up of randomized abdominal- computer tomography
Thesis, 25 pages, 5 appendixes (5 pages)
Tutors: Tuomo Rantanen, PhD, Anne Fagerström, PhD
April 2021_________________________________________________________
Keywords: Acute Abdominal Pain, abdominal CT, follow up study
Abdominal pain is the most common cause in emergency patients and 10–20 % of emergency visits are because of abdominal pain. The causes of abdominal pain range from not urgently treatable and self-limiting diseases to diseases requiring urgent surgery. There are several definitions for the term acute abdomen pain. In summary acute abdominal pain is a sudden internal condition of the
abdominal cavity that has arisen without trauma, lasted less than 5 days and should be considered to be treated with emergency surgery. Patients with abdominal pain is a large in number and with broad diagnostic spectrum. Based on medical history, status, and laboratory tests, a correct diagnosis is made in only half of the cases, so imaging is warranted when the patient's clinical condition raises suspicion of more severe abdominal pain. Abdominal computed tomography is currently the best examination on call for its accuracy, speed, and availability. However, it is unclear whether a CT scan should be routinely performed on all acute abdomen. A randomized study in Kuopio university hospital 1.1.2009–31.5.2010 compared routine CT (150 patients) with selective CT (150 patients) in the study of acute abdominal pain. Routine CT was more expensive, but it significantly influenced surgical decisions and was even recommended for those over 65 years of age. In all of these studies, only a 3-month follow-up survey was conducted and long-term effects between groups are not yet known. The purpose of this study was to determine whether abdominal CT as an assessment of acute abdominal pain had an effect on a patient's abdominal symptoms, quality of life, and long-term survival during> 8 years of follow-up. In addition, the aim was to find out whether CT had an effect on other studies and costs for the patient due to abdominal pain / symptoms. The study provides additional information on the effects of CT research on further research and costs. Patients were reviewed for all visits and examinations / procedures performed due to abdominal pain / abdominal symptoms during the follow-up period from the KYS medical record system Miranda on 1 January 2009. In addition, quality of life symptom questionnaires were sent to the causes of death and survivors. The study is part of El Anne Fagerström's dissertation, which investigates the causes of acute and chronic abdominal pain and the treatments given for them. The own patient data included half of the patient data, ie 127 patients (72 routine CT, 55 selective CT). There were no statistically significant differences between the routine CT and selective CT groups in the 127-patient group: mortality, subsequent CT examinations, subsequent endoscopies, or other examinations performed later. The number of previous studies was also compared between groups, but again, there were no statistically significant differences.
Sisällysluettelo
1. JOHDANTO ... 2
2 KIRJALLISUUSKATSAUS AKUUTISTA VATSAKIVUSTA ... 3
1 Akuutin vatsan määritelmä ... 3
2 Epidemiologia ... 3
3 Oireet ... 5
4 Anamneesi ... 6
5 Diagnostiikka ... 6
6 Kuvantaminen ... 7
7 Vatsan tietokonetomografia (vatsan-TT) ... 7
8 Vatsan-magneettitutkimus (MRI) akuutin vatsakivun diagnostiikassa. ... 8
9 Hoito ... 8
1 Umpilisäkkeen tulehdus ... 9
2 Divertikuliitti ... 10
4 Sappirakon tulehdus ... 10
4 Akuutti pankreatiitti ... 11
5 Ohutuolentukos ... 11
10 Rutiini-TT vs. valikoiden-TT. ... 11
2 TUTKIMUKSEN TARKOITUS ... 13
3 POTILAAT JA MENETELMÄT ... 14
5 TULOKSET ... 15
6 POHDINTA ... 18
6 KIRJALLISUUSLUETTELO ... 19
7 LIITEET ... 23
1. JOHDANTO
Vatsakipu on yleisin päivystykseen hakeutumisen syy ja ainakin KYS:n alueella jopa 10–20 % päivystyskäynneistä johtuu akuutista vatsakivusta. Kuvantamisen runsaasta lisääntymisestä huolimatta vatsakivun syy jää edelleen epäselväksi 31–37 %:ssa tapauksista ja tämä niin kutsuttu epäspesifi vatsakipu onkin yleisin akuutin vatsakivun syy. Muista akuutin vatsakivun syistä yleisimmät ovat akuutti umpilisäkkeen tulehdus (11–23 %), sappiteiden sairaudet (9–11 %), suolitukos (5–7 %), akuutti pankreatiitti (4–8 %) ja akuutti divertikuliitti (1–7 %) (Fagerström ym.
2017). Verrattaessa kahta yleisintä akuutin vatsakivun syytä toisiinsa, epäspesifiä vatsakipua sairastavilla potilailla on enemmän oireita, korkeampi kuolleisuus sekä erilaiset mahasuolikanavan sairaudet ovat yleisempiä, kuin umpilisäkkeen tulehdusta sairastaneilla potilailla (Fagerström ym.
2014).
Akuutin vatsakivun diagnostiikka on vaikeaa, koska sen taustalla voi olla useita eri syitä aina ummetuksesta vatsa-aortan repeämään. Itse oikeaan diagnoosiin päästään pelkän anamneesin ja kliinisen tutkimisen perusteella vain noin joka toisella potilaalla, eivätkä laboratoriokokeet tai kirurgin kokemus tuo tähän lisäarvoa. Tärkeintä vatsakipuisen diagnostiikassa onkin siis määrittää tarvitseeko potilas kiireellistä jatkokuvantamista vai ei. Kuvantamistarve pystytäänkin riittävällä varmuudella arvioimaan anamneesin, statuksen ja laboratoriokokeiden perusteella (Gans ym. 2015).
American College of Radiology on tehnyt ohjeet vatsakivun sijainnin perusteella, mikä olisi ensisijainen tutkimus vatsakipuiselle. Oikeanpuoleiselle ylävatsakipuiselle UÄ olisi ensisijainen tutkimus ja alavatsakipuisille vatsan-TT (ACR Appropriateness Criteria 2018,2019). Kuitenkin ottamalla vatsan-UÄ ennen vatsan-TT tutkimusta saadaan paras sensitiivisyys sekä TT:n tarve puolittuu. Vatsan-TT onkin tällä hetkellä paras kuvantamistutkimus päivystykseen akuutin vatsakivun vuoksi tulleelle potilaalle (Lameris ym. 2009). On kuitenkin vielä epäselvää tulisiko kaikille akuutin vatsakivun vuoksi päivystykseen tulleille potilaille tehdä sitten rutiinisti TT tutkimus.
KYS:ssä 1.1.2009–31.5.2010 tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa vertailtiin rutiini-TT:tä valikoiden tehtyyn TT:seen. akuutin vatsakivun selvittelyssä. Rutiinisti tehty TT oli kalliimpi (Lehtimäki ym. 2013), mutta se vaikutti merkittävästi leikkauspäätöksiin, parantaen luottamusta valittuun hoitolinjaan (Juvonen ym. 2014), ja sen rutiini käyttöä jopa suositellaan yli 65-vuotiaille tämän ikäryhmän vatsakivun diagnostiikan haastavuuden vuoksi. Lisäksi se on
kustannustehokkaampaa verrattuna alle 65-vuotiaisiin (Lehtimäki ym. 2017). Näissä tutkimuksissa suoritettiin ainoastaan 3 kuukauden seurantakysely. Yli 5 vuoden pitkäaikaisvaikutuksia rutiini-TT vs. valikoiden-TT ryhmien välillä ei vielä tiedetä.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää onko vuosina 2009–2010 tehty vatsan-TT (Rutiini vs. valikoiden tehty) akuutin vatsakivun selvittelynä (tarkka diagnoosi) vaikuttanut potilaan vatsaoireisiin, elämän laatuun ja pitkäaikaisselviytyvyyteen > 8 vuoden seuranta-aikana. Lisäksi tarkoituksena on selvittää onko TT:llä ollut vaikutusta muihin tutkimuksiin tai kustannuksiin joita on tehty vatsakivun/vatsaoireiden vuoksi. Tutkimuksen tarkoituksena on saada lisätietoa TT:n vaikutuksista jatkotutkimusten tekemiseen ja näistä aiheutuviin kustannuksiin. Lisäksi
tutkimuksessa käsitellään yleisimpiä kirurgisesti hoidettavia vatsakipujen syitä, näiden diagnostiikkaa sekä uusimpia hoitomuotoja. Esimerkiksi komplisoitumatonta umpilisäkkeen tulehdusta voitaisiin uusimman tutkimustiedon valossa hoitaa turvallisesti ja tehokkaasti pelkällä antibiootilla leikkauksen sijaan ja komplisoitumaton divertikuliitti ei taas tarvitsisi välttämättä
2 KIRJALLISUUSKATSAUS AKUUTISTA VATSAKIVUSTA
1 Akuutin vatsan määritelmä
Akuutin vatsan käsitteen määrittäminen on vaikeaa sillä sille ei löydy kirjallisuudesta mitään yhtenäistä määritelmää. Leppäniemi ym. (2018) määrittelevät akuutin vatsan äkillisenä, uhkaavalta vaikuttavana vatsakipuna, joka on potilaalle usein uusi oire eikä helpota muutamassa tunnissa seurannalla tai kipulääkkein. Vatsakivun taustalla voi olla erilaisia syitä aina kiireettömistä polikliinisesti hoidettavista ja itsestään rajoittuvista taudeista pikaista leikkausta vaativiin tauteihin. Kössi (2007) määrittelee akuutin vatsan olevan äkillinen vatsaontelonsisäinen tila, jonka oireina ovat vatsakipu sekä vatsalihasten jännitys ja hoitamiseksi tulisi harkita päivystysluontoista leikkausta. Gans ym. (2015) määrittävät akuutin vatsan ei traumaperäiseksi vatsakivuksi, joka on kestänyt enintään 5 päivää. Lisäksi he suosittavat akuutin vatsakivun jaottelua kiireellisiin ja ei kiireellisiin syihin, sen mukaan tarvitseeko potilas hoitoa 24 tunnin kuluessa vai ei.
2 Epidemiologia
Vatsakipu on hyvin yleinen vaiva ja se on yleisin tulosyy sairaalan päivystykseen tulleella potilaalla (Revzin ym. 2017). Esimerkiksi vuonna 2002 Yhdysvalloissa vatsakipu oli tulosyynä 6.5 %:ssa kaikista päivystyskäynneistä ollen >7 miljoonaa käyntiä. Lisäksi vatsakivun vuoksi perusterveydenhuollon käyntejä oli >13,5 miljoonaa (1.5 % kaikista pth käynneistä) (Flasar ja Goldberg 2006). Vertailuna vuonna 2012 Yhdysvalloissa 7.9 %:a päivystyskäynneistä johtui akuutista vatsakivusta ollen >10 miljoonaa käyntiä (Revzin ym.
2017). Lähteestä ja akuutin vatsakivun määritelmästä riippuen, päivystyskäynneistä jopa 10–20 % johtuu akuutista vatsakivusta. Gans ym. (2015) arvioivatkin keskimäärin 10 % kaikista päivystyskäynneistä johtuvan akuutista vatsakivusta.
Fagerström työryhmineen (2017) katsoivat retrospektiivisessä
poikkileikkauskohorttitutkimuksessaan kaikki päivystyskäynnit vuosilta 2012, 2003 ja 1986 yhden sairaanhoitopiirin alueelta kattaen 250,000 ihmisen populaation. Tässä tutkimuksessa kaikista päivystyskäynneistä akuutin vatsakivun osuus oli jopa 10–20 %:a käynneistä.
Samaisessa tutkimuksessa selviteltiin myös akuutin vatsakivun syitä, joista yleisin on epäselvä (epäspesifi) vatsakipu 31–37 %. Muita syitä ovat akuutti umpilisäkkeen tulehdus (11–23 %), sappiteiden sairaudet (9–11 %), suolitukos (5–7 %), akuutti pankreatiitti (4–8
%) ja akuutti divertikuliitti (1–7 %). 26-vuoden seuranta aikana diagnoosijakauma epäspesifin vatsakivun osalta on pysynyt samana, kun taas umpilisäkkeen tulehduksen esiintyvyys on pienentynyt 12%:lla. Divertikuliitin esiintyvyys taas nousi 1 % -> 5 %, samoin pankreatiitin 4 % -> 7 %. Kuvantamiset myös lisääntyivät tutkimuksen aikana:
vatsan ultraääni 4 % -> 38 % ja vatsan-TT 2% -> 37 %, joilla saattaa olla vaikutusta diagnoosijakaumiin. Gans ym. (2015) toteavat myös epäspesifin vatsakivun olevan yleisin ei kiireellisistä akuutin vatsakivun syistä.
Taulukko 1. (Leppäniemi ym. 2018; taulukko 2.02a, s.49)
Taulukko 2. (Leppäniemi ym. 2018; muokattu taulukoista 2.02b, 2.03b, 2.03c s.49-52)
Akuutin vatsan syy voi olla mikä tahansa tila mihin oireena liittyy vatsan kipua. Tässä kirjallisuus katsauksessa keskitytäänkin enemmän mahdollisesti kirurgisesti hoidettaviin vatsakipuihin.
Yksi tärkeä akuutin vatsan syy on vatsakalvon tulehdus(peritoniitti), joka tarkoittaa vatsaontelossa olevaa bakteeri-infektiota. Peritoniitin aiheuttaa useimmiten maha-
suolikanavaan syntynyt reikä jolloin bakteeripitoista suolen sisältöä pääsee vatsaonteloon.
Maha-suolikanavan reikä voi syntyä terävästä esineestä vamman seurauksena tai vaikkapa nielaistusta kalan ruodosta. Tavallisimmin reikä syntyy kuitenkin, kun jokin sisäelin pääsee puhkeamaan tulehduksen seurauksena. Vatsaontelossa ei ole niin hyviä suojamekanismeja kuin ehjässä maha-suolikanavassa, vaan bakteerit pääsevät vatsaontelosta herkästi
verenkiertoon aiheuttaen sepsiksen (Leppäniemi ym. 2018). Sepsiksen sairaalakuolleisuus on 17 % sekä vakavan sepsiksen 26 % (Fleischmann ym. 2016). Akuutista vatsasta
kärsiviltä potilailta onkin tärkeää osata tunnistaa peritoniitti, koska sen hoitona on usein suonen sisäinen antibiootti hoito, vatsaontelon puhdistus leikkauksessa sekä reiän paikkaus joko ompelemalla, poistamalla tulehtunut sisäelin tai osa suolta (Leppäniemi 2018).
3 Oireet
Akuutin vatsakivun syitä on useita, hyvänlaatuisista pahanlaatuisiin, joten oireetkin ovat hyvin moninaisia. Vatsakipu on kuitenkin johtavana oireena, joten kipuanalyysi on tärkeää.
Kivun alkamisnopeus voi antaa vihjeitä diagnoosiin pääsemiseksi. Nopeasti alkanut voimakas vatsakipu voi viitata maha-suolikanavan perforaatioon tai jonkin rakenteen ruptuuraan. Vatsahaava, aortan aneurysma ja erilaisten kystien ruptuurat esimerkkeinä ( Leppäniemi ym. 2018). Äkillisesti alkaneessa voimakkaassa vatsakivussa on hyvä pitää mielessä myös verisuonten tukokset kuten suolilievevaltimon- ja munuaisvaltimon infarkti.
Suolilievevaltimon iskemia oli yli 75-vuotiailla jopa yleisempi kuin appendisiitti akuutin vatsakivun syynä (Kärkkäinen ym. 2015).
Hitaasti alkanut ja vähitellen lisääntyvä kipu voi viitata tulehdukseen. Myös kivun luonne voi antaa vihjeitä diagnoosiin pääsemiseksi. Koliikkimainen eli aaltomainen kipu voi olla viite virtsa- tai sappiteiden tai suoliston tukoksesta (Leppäniemi ym. 2018).
Kivun sijainti tai etenkin kivun siirtyminen epämääräisestä paikasta tiettyyn kohtaan voi viitata tuon alueen elimen tulehdukseen. Oikealla ylävatsalla tuntuva kipu voi viitata sappiteiden ongelmaan, alavatsalla taas appendisiittiin. Vasemmalla alavatsalla tuntuva kipu viittaisi sigman divertikuliittiin. Vyömäinen kipu ylävatsalla taas pankreatiittiin.
Kylkien kipu voi olla oire taas virtatiekivestä tai munuaisaltaan tulehduksesta. Tärinäkipu (hyppiessä tai autolla ajaessa) viittaa taas vatsakalvon ärsytykseen. (Leppäniemi ym.
2018).
Muut oireet vatsakivun lisäksi voivat auttaa diagnoosin jäljille. Yleisoireista tärkeimmät ovat kuume, joka viittaa tulehdukseen ja laihtuminen joka viittaisi pahanlaatuisuuteen.
Vatsakivun ohella mahdollinen oksentelu ja sen väri ovat tärkeitä lisävihjeitä. Sapen värinen oksennus viittaa ohutsuolen yläosan tukokseen, ulosteen oksentaminen taas ohutsuolen distaalisempaan-tai paksusuolen tukokseen. Veriset oksennukset viittaavat maha-suolikanavan yläosan verenvuotoon, samoin kuin mustat tervamaiset ulosteet (meleena). Yläosan runsas verenvuoto voi tulla myös peräsuolen kautta kirkkaana verenä.
Kirkas veri ja hyytymät ulosteessa voivat olla myös paksusuolen verenvuodosta peräisin.
Verinen ripuli kuitenkin viittaisi tulehduksellisiin suolistosairauksiin tai harvinaisempiin turistiripuleihin (Leppäniemi ym. 2018).
4 Anamneesi
Aikaisemmat käynnit vatsakivun vuoksi ja vatsan alueen leikkaukset ovat tärkeimmät vatsakipupotilaan esitiedot. Jos umpilisäke tai sappirakko on jo poistettu, niin tämä
poissulkee mahdollisia vatsakivun syitä (Leppäniemi ym. 2018). Vatsanalueen leikkauksiin liittyy aina kiinnikkeiden syntymistä ja kiinnikkeet taas ovat merkittävä leikkauksen
jälkeisten komplikaatioiden aiheuttaja. Ne lisäävät komplikaatioriskiä tulevissa
leikkauksissa sekä merkittävimpänä haittana aiheuttavat ohutsuolentukoksia (Barmparas ym. 2010, Brüggmann ym. 2010). Aikaisemmin sairastettu divertikuliitti, pankreatiitti tai tieto ummetuksesta voivat ohjata diagnostiikkaa suoraan näiden suuntaan, varsinkin jos uudella käynnillä kärsii samanlaisista oireista. Pitkäaikaissairauksista arterioskleroosi, eteisvärinä, diabetes, krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet ja vatsanpeitteiden tyrät ovat vatsakipupotilaalla merkittävimmät asiat jotka tulee selvittää. Runsaaseen alkoholin käyttöön liittyvät pankreatiitti ja erilaiset maha-suolikanavan verenvuodot. Ruoka-aineista on myös hyvä kysyä, tuleeko aiheuttaako ruokailu tai jokin ruoka-aine vatsakipuja. Tämä voi viedä ajatusta sappiperäisten vaivojen, dyspepsian tai refluksitaudin suuntaan
(Leppäniemi 2018).
Säännölliset lääkitykset on myös hyvä selvittää ja se onko potilas käyttänyt vatsakipuihinsa mitään kipulääkettä. Yleinen pelko on, että kipulääkettä ei uskalleta ottaa sen vuoksi, koska se voisi vaikeuttaa vatsakipuisen diagnostiikkaa. Kokki H työryhmineen (2005) kuitenkin kumosi tämän väitteen kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa lapsilla. Tutkimuksessa suun kautta annettu oksikodoni vähensi merkittävästi vatsakipua, muttei vaikeuttanut
diagnostiikkaa. Diagnostinen tarkkuus jopa parani oksikodonia saaneiden ryhmässä, verrokkiryhmän tarkkuuden pysyessä ennallaan. Toisessa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa saatiin myös samanlaiset tulokset aikuisilla tramadolilla sekä
paracetamolilla, jossa kivun lievitys oli tehokasta eikä kummallakaan ollut vaikutusta diagnoosin tarkkuuteen (Oguzturk H ym. 2012).
5 Diagnostiikka
Akuutin vatsan diagnostiikka on vaikeaa, koska sen taustalla voi olla useita eri syitä ummetuksesta tai virtsatieinfektiosta aina kiireellistä leikkausta vaativiin sairauksiin kuten appendisiittiin tai vatsa-aortan aneurysmaan. Lisäksi suurimmalla osalla potilaista ei vatsakivulle löydy mitään spesifiä syytä kattavista tutkimuksista huolimatta ja tämän epäspesifin vatsakivun osuus on jopa 31–37 % akuutin vatsakivun vuoksi päivystykseen tulleista potilaista.
Tärkeintä vatsakipuisen diagnostiikassa on määrittää tarvitseeko potilas kiireellisiä jatkotutkimuksia tai kuvantamisia vai ei. Itse oikeaan diagnoosiin päästään pelkän
anamneesin ja kliinisen tutkimisen perusteella vain noin joka toisella potilaalla(43–59 %), eivätkä laboratoriokokeet tuo tähän lisäarvoa (Gans ym. 2015). Tämän hetkisen
kirjallisuuden perusteella edes lääkärin tai kirurgin kokemuksella ei ole vaikutusta kliinisen diagnoosin tarkkuuteen ilman kuvantamisia (Gans ym. 2015, AAP Study Group 2016).
Anamneesin, kliinisen tutkimisen ja laboratoriokokeiden perusteella kuitenkin pystytään riittävällä varmuudella arvioimaan tarvitseeko vatsakipuinen potilas kiireellisiä
lisätutkimuksia (kuvantamisia) vai ei (Gans ym. 2015). Kuvantamisen tarpeeseen on myös olemassa erilaisia laskureita: yhtenä esimerkkinä Adult Appendicitis Score-laskuri, jolla voidaan arvioida umpilisäkkeen tulehduksen ennakkotodennäköisyyttä ja näin
kuvantamistarvetta (Sammalkorpi ym. 2014).
Laboratorio kokeiden (CRP+Leuk) ja kliinisen tutkimisen perustella ei pysty luotettavasti arvioimaan onko potilaalla umpilisäkkeen tulehdusta vai ei. Kuitenkin jos molemmat laboratorioarvot ovat normaalit, appendisiitti on erittäin epätodennäköinen (Lietzén ym.
2016b). Kliinisen tutkimisen ja laboratoriokokeiden perusteella ei pysty myöskään riittävällä varmuudella erottamaan onko kyseessä komplisoitunut vai komplisoitumaton appendisiitti (Lietzén ym. 2016a). Molemmat tutkimukset korostavat näin vatsan tietokonetomografian merkitystä diagnostiikassa.
6 Kuvantaminen
Vatsakipuisen kuvantamistutkimuksia päivystyksessä ovat käytännössä vatsan ultraääni, natiivi röntgen sekä tietokonetomografia (Leppäniemi ym. 2018).
Vatsan natiivi-röntgen tutkimus on huono tutkimus vatsakipuisen diagnostiikassa, mutta esimerkiksi Italiassa 2016 tehdyssä tutkimuksessa sen käyttö oli vielä laajaa sen hyötyihin nähden päivystyksessä. Tutkimuksessa 578 päivystykseen akuutin vatsan vuoksi tulleista 433 potilaalle tehtiin kuvantamistutkimus (ultraääni, vatsan-rtg, TT), joista 38.4 %:lle tehtiin vatsan natiivi röntgen tutkimus. Sen sensitiivisyys oli vain 28 % ja spesifisyys 91 % vatsakipuisella (Marasco ym. 2019). Ainoastaan ohutsuolen tukoksessa sen sensitiivisyys on korkeampi kuin pelkän kliinisen tutkimisen, (74 % vs. 57 %), mutta siitä ei pysty näkemään ohutsuolen tukoksen syytä (Gans ym. 2015).
Vatsan ultraäänellä on parempi sensitiivisyys ja spesifisyys (61.8 % ja 98.4 %)
vatsakipuisen diagnostiikassa kuin natiivi-röntgen tutkimuksella, mutta huonompi kuin vatsan-TT tutkimuksella (87.8 % ja 92.9 %). Ultraäänellä päästään kuitenkin 85.2 % ja 90
% sensitiivisyyksiin sappiperäisissä kivuissa ja virtsatiekivissä (Marasco ym. 2019). Oikean ylävatsan kivuissa tai sappitieperäisiä syitä epäiltäessä ensisijainen tutkimus onkin vatsan ultraääni (ACR 2019).
7 Vatsan tietokonetomografia (vatsan-TT)
Vatsan-TT tällä hetkellä paras kuvantamistutkimus päivystykseen akuutin vatsakivun vuoksi tulleelle potilaalle. Kiireellisten vatsakipujen erottamisessa kiireettömistä sillä on paras sensitiivisyys 89 % vs. UÄ 70 % (Lameris ym. 2009). Samassa tutkimuksessa kuitenkin suositellaan UÄ käyttöä ensisijaisena tutkimuksena ja TT:tä vasta sitten jos UÄ:ssä vatsakivun syy jää epäselväksi. Tällä taktiikalla saadaan korkein sensitiivisyys, jolla ainoastaan 6 % kiireellisistä vatsakivun syistä jää diagnosoimatta ja vain 49 % tarvitsee TT-tutkimusta jatkoselvittelynä.
The American college of radiology on tehnyt ohjeet mikä tutkimus olisi paras/ensisijainen tutkimus vatsakivun sijainnin perusteella. Oikean puoleisessa ylävatsakivussa UÄ on ensisijainen tutkimus ja alavatsakivuissa(oikean tai vasemman puolen) vatsan-TT olisi ensisijainen tutkimus (ACR Appropriateness Criteria 2018,2019).
Oikean puoleisissa alavatsakivuissa umpilisäkkeen tulehdus on yleisin kirurgisesti
hoidettavista syistä ja vatsan- TT kuvantaminen on vähentänyt turhien leikkausten määrää 25 %-> 1–3 % (ACR Appropriateness Criteria 2018). Matala-annos-TT:llä on myös saatu laskettua sädeannosta merkittävästi 4.44 mSv ->3.33 mSv, vaikuttamatta kuitenkaan tarkkuuteen appendisiitin diagnostiikassa (Sippola ym. 2020). Umpilisäkkeen tulehduksen diagnostiikassa vatsan-TT ei ole myöskään radiologin kokemuksesta riippuvainen (Lietzèn ym. 2018), kun taas vatsan magneettitutkimus (MRI) umpilisäkkeentulehduksen sekä kiireellisten vatsakipujen diagnostiikassa on radiologin kokemuksesta riippuvaista.
Umpilisäkkeen tulehduksen diagnostiikassa sensitiivisyys 0.89 vs, 0.97 ja spesifisyys 0.83 vs. 0.93. Kiireellisten vatsakipujen diagnostiikassa erot kokemuksen perusteella olivat vieläkin merkittävämpiä: sensitiivisyys 0.84 vs. 0.95 ja spesifisyys 0.71 vs. 0.82 (Leeuwenburgh ym. 2013).
Vasemman puoleisissa alavatsakivuissa yleisimmät syyt aikuisilla ovat sigman tai laskevan paksusuolen divertikuliitti. Tässäkin TT on hyvä tutkimus löytämään divertikuliitin sekä erotusdiagnostiikan kannalta löytämään muut mahdolliset vasemmanpuoleisen
alavatsakivun syyt (ACR Appropriateness Criteria 2019). Ilman kuvantamista ei myöskään voida tietää varmaksi onko kyseessä komplisoitunut (mahdollista leikkausta tai abskessin dreneerausta vaativa tauti) vai ei. TT-kuvantamista ei kuitenkaan tehdä kaikille
divertikuliittiepäilyille, etenkin jos kyseessä on uusiutunut tauti. Tuolloin TT-kuvantamisen tarpeesta käytetään enemmän harkintaa kliinisen voinnin mukaan tai jos herää epäilyä kliinisesti komplikaatioista. Kuvantaminen on kyllä perusteltua ensimmäisen divertikuliitti epäilyn diagnosoimiseksi tai jos tauti uusii tiheään ja harkitaan leikkaushoitoa. Tuolloin kuvantaminen toimii apuna siinä mitä osaa suolta lähdetään poistamaan taudin
uusiutumisen ehkäisemiseksi (Swanson ja Strate 2018).
8 Vatsan-magneettitutkimus (MRI) akuutin vatsakivun diagnostiikassa.
Vatsan magneettitutkimus on raskaana oleville ensisijainen tutkimus jos
ultraäänitutkimuksessa vatsakivun syy on jäänyt epäselväksi ja tarvitaan lisäkuvantamisia (ACR Appropriateness Criteria 2018). Umpilisäkkeen tulehduksen diagnostiikassa sillä on hyvä sensitiivisyys 97.0 % ja spesifisyys 99.4 %, myös nopealla kuvantamisella ilman varjoainetta. Keskimääräisen kuvantamishuoneessa oloajan ollen 14 min (8–62 min) (Petkovska ym. 2016). Magneettikuvantaminen ei kuitenkaan ole niin helposti saatavilla päivystyksessä kuin TT-tutkimus ja sen käyttö on radiologin kokemuksesta riippuvaista, kuten Leeuwenburgh tutkimusryhmineen (2013) totesi. Lisäksi MRI:stä ei ole saatavilla olevan kirjallisuuden perusteella vertailuja TT, UÄ tai UÄ+TT tutkimuksiin. Sen
diagnostisesta arvosta akuutin vatsakivun selvittelynä ei ole myöskään vielä tutkimuksia (ACR 2018, Gans ym 2015).
9 Hoito
Akuutin vatsan hoito alkaa tarkasta diagnoosista. Diagnoosista riippuen hoito voi olla antibiootti, leikkaus tai näiden yhdistelmä. Lisäksi hoidoksi voi riittää nenämahaletku tai
pelkkä nestehoito. Seuraavaksi käsitellään yleisimmät ja mahdollista kirurgista interventiota tarvitsevat akuutin vatsakipujen hoidot.
1 Umpilisäkkeen tulehdus
Umpilisäkkeen tulehdus on yleisin kirurgista interventiota vaativa akuutin vatsan syy, jonka hoitona on jo vuosisadan ollut umpilisäkkeen poisto leikkauksella. Suomessa tehdään vuosittain noin 6500 umpilisäkkeen poistoa. Leikkaushoito on pitkään ollut ainoa hoito, koska on ajateltu että umpilisäkkeen tulehdus johtaa aina kuolioon ja perforaatioon. Nyt kuitenkin viime vuosikymmeninä on alkanut tulemaan tutkimuksia joissa on selvinnyt että umpilisäkkeen tulehdusta on kahta muotoa; komplisoitunutta ja komplisoitumatonta, joista jälkimmäistä voisi hoitaa turvallisesti pelkällä antibioottihoidollakin.
Suomessakin on menossa randomisoitu monikeskustutkimus (APPAC) jossa vertaillaan antibioottihoitoa leikkaushoitoon komplisoitumattoman umpilisäkkeen tulehduksen
hoidossa. Tutkimuksessa komplisoitumaton umpilisäkkeen tulehdus varmistettiin TT:llä ja potilaat randomisoitiin joko leikkausryhmään tai antibioottiryhmään. Antibiootti ryhmässä potilaan saivat ertapeneemiä (1g/vrk) suonensisäisesti 3 vrk, jonka jälkeen suun kautta levofloksasiinia (500 mg/vrk) sekä metronidatsolia (1,5g/vrk). Antibioottihoito suunkautta jatkui 7 vrk, kokonaisantibioottihoidon ollen näin 10vrk (Paajanen ym. 2013).
5-vuoden seurantatutkimuksen perusteella pelkkä antibioottihoito on hyvä vaihtoehto kirurgialle akuutin komplisoitumattoman appendisiitin hoidossa. Suurin osa potilaista (61
% n=156) ei tarvinnut leikkaushoitoa uusiutumisepäilyn vuoksi 5 vuoden seuranta-aikana, ja uusintaepäilyn vuoksi leikatuista (39 % n=100) suurin osa leikattiin ensimmäisen vuoden aikana (70/100). Lisäksi suurimmalla osalla myöhemmin leikatuista kyseessä oli
komplisoitumaton tauti 84/100 tai ei appendisiittiä 7/100. Antibiootti ryhmällä oli 18 % pienempi kokonaiskomplikaatioiden määrä, sekä jopa 11 päivää lyhyempi sairausloma (Salminen ym. 2018). Lisäksi antibiootilla hoitaminen tulee merkittävästi halvemmaksi verrattuna leikkaushoitoon, kun tarkastellaan kokonaiskustannuksia 5-vuoden seuranta ajalta (Haijanen ym. 2019). 7-vuoden seurannassa antibioottia saaneiden ja leikkausryhmän välillä ei ollut eroja elämän laadussa tai tyytyväisyydessä hoitoon, jos hoito oli onnistunut.
Kuitenkin antibioottia saaneiden ja myöhemmin leikattujen ryhmästä 33 % valitsisi edelleen antibiootin ensimmäiseksi hoidokseen (Sippola ym. 2020).
Edellä olevien tutkimusten perusteella komplisoitumattoman appendisiitin hoitaminen antibiootilla on siis tehokasta, turvallista sekä myös kustannustehokasta. Nyt uusimmassa julkaistussa APPAC II tutkimuksessa selvisi suun kautta otetun moksifloksasiini 400 mg/vrk viikon kuurin olevan yhtä tehokas kuin edellä kuvattu kolmen eri antibiootin hoito (Sippola ym. 2021). Jatkotutkimuksena onkin juuri loppunut APPAC III, jossa vertaillaan lumelääkettä tähän kolmen antibiootin yhdistelmään, ja tästä tuloksia odotellaan (Sippola ym. 2018).
Komplisoituneen umpilisäkkeen tulehduksen hoitona jatkossakin tulee pysymään
leikkaushoito, mutta komplisoitumattoman taudin osalta on mielenkiintoista nähdä tuleeko hoito siirtymään samaan suuntaan komplisoitumattoman divertikuliitin hoitolinjojen kanssa ja voisiko uusiutunutta tautia hoitaa toistuvilla antibioottikuureilla kuten
komplisoitumatonta divertikuliittiakin, leikkauksen sijaan. Tai tarvitseeko komplisoitumaton tauti ylipäätään mitään antibiootteja.
2 Divertikuliitti
Umpipussitauti (divertikuloosi) on tila jossa paksusuoleen kehittyy umpipusseja
(divertikkeleitä). 1–4 % divertikuloosia sairastavista nämä umpipussit tulehtuvat, jolloin puhutaan umpipussintulehduksesta (divertikuliitti). Divertikuliitin sairastaneista 20 %:lla tauti uusiutuu 10 vuoden seurannassa ja toisen uusiutumisen jälkeen riski kolmannelle nousee 55 %:iin 10 vuoden seurannassa. Divertikuliitin ilmaantuvuus on lisääntymään päin, etenkin nuorilla, vaikka tavallisesti se on ollut yli 50-vuotiaiden tauti. Divertikuliittikin voidaan jakaa komplisoituneeseen (perforaatio peritotiitti, fisteli, abskessi tai suolitukos) ja komplisoitumattomaan tautiin. Komplisoitunut tauti tarvitsee antibiootti hoidon lisäksi usein kirurgiaa (Swanson ja Strate 2018). Antibioottihoito on ollut pitkään kiistaton kulmakivi divertikuliitin hoidossa ilman sen parempaa näyttöä hyödyistä tai haitoista.
Vähän samalla tavalla kuin leikkaaminenkin oli pitkään ainut vaihtoehto
umpilisäkkeentulehduksen hoidossa. Nyt kuitenkin uusimman tutkimustiedon vuoksi Amerikan gastroenterologien yhdistyskin on joutunut muuttamaan divertikuliitin hoito- ohjeita niin, että antibiootteja käytettäisiin enää yksilöllisesti ja harkiten
komplisoitumattoman divertikuliitin hoidossa (Stollman ym. 2015). Randomisoidussa tutkimuksessa komplisoitumattoman divertikuliitin hoidossa antibiootit eivät nopeuttaneet parantumista, eivätkä estäneet komplikaatioita tai uusiutumista vuoden seurannassa (Chabok ym. 2012). 2 vuoden seurannassa todettiin, että antibioottien pois jättäminen ei lisännyt sigmaresektioiden määrää, taudin uusiutumista tai komplisoituneita divertikuliittejä (Dijk ym. 2018). Kahdessa metananalyysissä todetaan myös, että komplisoitumattoman divertikuliitin hoitaminen ilman antibiootteja on turvallista (Au ja Aly 2019, Desai ym.
2019). Tutkimuksissa komplisoitumaton divertikuliitti oli kuitenkin aina varmennettu TT- tutkimuksella, eikä komplisoitumattoman taudin erottaminen komplisoituneesta ole kliinisesti tai laboratorio testien avulla varmaa ilman kuvantamisia. Lisäksi pelkästään kliininen divertikuliitin diagnoosi on väärä 40–60 % tapauksista (Laméris ym. 2010,
Swanson ja Strate 2018). Komplisoitumattomassa TT-varmistetussa divertikuliitissä ei enää automaattisesti tarvita kolonoskopiaa paksusuolen syövän poissulkuun jatkotutkimuksena, jollei kolonoskopialle ole sitten muita indikaatioita, kuten verenvuoto peräsuolesta
(Sallinen ym. 2015). Komplisoitunut divertikuliitti tarvitsee usein joko abskessin dreneeraamisen tai jos on perforaatio niin sitten leikkausta. Elektiivisestä suolen
poistamisesta ei ole aikaisemmin ollut pitkäaikaistutkimuksia ennen kuin nyt 5-vuotisessa randomisoidussa seurantatutkimuksessa vertailivat elektiivistä sigmaresektiota
konservatiivisesti hoidettuihin potilaisiin. Leikkausryhmällä seuranta aikana oli parempi elämän laatu, vähemmän vatsakipuja sekä divertikuliitin uusimisia ja tutkijat
suosittelevatkin jatkossa harkitsemaan elektiivistä sigmaresektiota divertikuliitin
ennaltaehkäisyyn ja hoidoksi (Bolkenstein ym. 2019). Leikkausryhmässä oli 53 potilasta ja seurantaryhmässä 56 potilasta, joista 26 kuitenkin leikattiin. Saumalekaaseja oli 11 %:lla leikkausyhmäläisistä, mutta kuolemia ei.
4 Sappirakon tulehdus
Sappirakon tulehduksen hoidon kultainen standardi on sappirakon poisto laparoskooppisesti ja leikkaus 24–72 h sisään vähentää kuolleisuutta, komplikaatioita, sairaalassa olo aikaa sekä konversiota avoleikkaukseksi (Knab ym. 2014, Bagla ym. 2016). Jos potilas on liian huonokuntoinen leikattavaksi voidaan sappirakko poistaa myöhemmin, jolloin potilasta voidaan hoitaa ensin antibiooteilla ja lisäksi sappirakkodreenillä muistaen että
dreneeratuilla komplikaatioriski sekä sairaalassa hoitoaika kasvavat (Joliat ym. 2018).
Sappirakon tulehdus johtuu tavallisimmin siitä kun sappikivi tukkii sappirakkotiehyen useammaksi tunniksi. Sappikivet ovat yleinen vaiva (enemmän kuin joka neljännellä yli 60- v naisella) ja suurin osa sappikivistä pysyy oireettomina. Kuitenkin sappikivien
diagnosoimisesta noin 10 %:lla potilaista on oireita 5 vuoden ja 20 %:lla 20 vuoden seuranta-aikana. Laparoskooppinen sappirakon poisto toimii hoitona myös oireisessa sappikivitaudissa (Jones ym. 2020). Sappirakon poistosta voi olla apua myös idiopaattisen haimatulehduksen uusiutumisen ehkäisyssä (Räty ym. 2015).
4 Akuutti pankreatiitti
Akuutti haimatulehdus (pankreatiitti) on suurimmalla osalla potilaista(80-85%) lievä ja itsestään rajoittuva tauti, joka vaatii korkeintaan neste- ja oireenmukaista hoitoa
(kuolleisuus <1–3 %). Kuitenkin 20 % potilaista saa keskivaikean tai vaikean
haimatulehduksen, jonka kuolleisuus taas vaihtelee 13 %:sta jopa 35 %:iin tehohoidosta huolimatta. Vaikea pankreatiitti voi vaatia taas kirurgisia interventioita (perkutaaniset, endoskooppiset ja avoleikkaus). Tärkeää olisikin tunnistaa/ennustaa potilaat ketkä kehittävät vaikean pankreatiitin. Vaikean pankreatiitin hoitoon on vasta julkaistu hyvät ohjeet (Leppäniemi ym. 2019). Tässä BISAP (bedside index of severity of acute
pancreatitis) olisi käytännöllisin pisteytysjärjestelmä ennustamaan vaikeaa pankreatiittia.
Ohjeista kuvantamisesta sen verran, että ultraääni on ensisijainen tutkimus pankreatiitissa 48 tunnin kuluessa eikä TT:tä tarvita suurimmalla osalla potilaista pankreatiitin
diagnostiikassa. Ainoastaan jos epäillään perforaatiota tai mesenterisen valtimon iskemiaa.
Kuitenkin jos epäillään vaikeaa pankreatiittia niin kaikille tulisi tehdä varjoaine-tehosteinen TT tai MRI. Haiman nekroosi muutokset näkyvät TT:ssä kuitenkin viiveellä joten näitä olisi mahdollisesti nähtävissä vasta 72 h oireiden alusta. Jos ultraäänessä ei näy
sappikiviä/sappiteiden laajentumista ja labrat viittaavat sappiteiden tukokseen niin TT:n sijaan ensisijainen jatkotutkimus on MRCP(sappi-ja haimateiden magneettikuvaus) tai EUS(endoskooppinen ultraääni).
5 Ohutuolentukos
Ohutsuolen tukoksista suurin osa hoituu ilman leikkaushoitoa. Nenämahaletkua käytetään voimakkaasti turvonneelle ja oksentelevalle potilaalle. Tällä pyritään poistamaan painetta tukoskohdan proksimaalipuolelta (Long ym.2019). Kuitenkin noin 30 % potilaista tarvitsee leikkaushoitoa hoitajakson aikana. Varjoaine juotoilla on sekä diagnostista että terapeuttista arvoa joilla leikkaustarve laskee 20 %:iin (Köstenbauer ja Trusket 2018).
10 Rutiini-TT vs. valikoiden-TT.
Päivystyksellisiä vatsakipuja on siis suuri määrä ja laaja diagnostisen kirjo. Jos anamneesin, statuksen tai laboratoriokokeiden avulla ei päästä oikeaan diagnoosiin, niin kuvantaminen on yleensä tarpeen silloin, jos potilaan kliininen tilanne herättää epäillyn vakavasta vatsakivun syystä (Cartwright ja Knudson 2015). On epäselvää tulisiko kaikille
vatsakipuisille tehdä rutiinisti vatsan-TT tutkimus, pois lukien raskaana olevat ja lapset.
Vatsan magneettitutkimus olisi perustellumpi tutkimus rutiini käyttöön säderasituksen kannalta. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole tutkimuksia MRI käytöstä akuutin vatsan diagnostiikassa. MRI saatavuus ja näin käyttö on vielä vähäistä vatsakipuisten
diagnostiikassa. MRI diagnostinen arvo on myös radiologin kokemuksesta riippuvaista (Leeuwenburgh ym. 2013, Gans ym. 2015). The American College of Radiology suosittaa ohjeissaan oikean puoleisille ylävatsakipuisille UÄ:tä ja alavatsakipuisille TT:tä (ACR
Appropriateness Criteria 2019). Lameris tutkimusryhmineen (2009) suosittaa kaikille ensin UÄ-tutkimusta ja jos tässä ei löydy vatsakipua selittävää niin vasta tuon jälkeen TT-
tutkimusta. Tällä strategialla saadaan paras sensitiivisyys (94 %) sekä puolitettua TT-tarve (49 %), kun pelkän TT-tutkimuksen sensitiivisyys oli 89 %.
Sala tutkimusryhmineen (2007) vertaili epäselvää vatsakipua sairastavilla rutiini-TT- ryhmää nykykäytäntö ryhmään (vatsan natiivi-rtg makuukuva+thx-rtg). Ryhmillä ei ollut merkittäviä eroja sairaalaolo ajassa. TT ryhmällä oikeiden diagnoosien määrä nousi enemmän (36 % -> 84 %), kuin nykykäytäntöryhmällä (49 % ->73 %). Lee
tutkimusryhmineen (2007) vertaili umpilisäkkeen tulehdusepäilyillä (oikea alavatsakipu) rutiinisti otettua TT-tutkimusta kliinisen harkinnan mukaan tehtyyn TT-tutkimukseen.
Rutiinisti tehty TT vähensi turhien umpilisäkkeen poistojen määrää (negative appendectomy rate=NAR) sekä perforoituneiden umpilisäkkeen tulehdusten määrää
verrattuna valikoiden tehtyyn TT:hen, jossa TT tehtiin 54/80 (68 %) potilaista vs. rutiini-TT 70/72 (97 %). Rutiinisti tehty TT lisää diagnostista tarkkuutta ja vaikuttaa merkittävästi leikkauspäätökseen, parantaen luottamusta valittuun hoitolinjaan, verrattuna valikoiden tehtyyn TT:hen (Juvonen ym. 2014).
TT:tä suositellaankin tehtäväksi ennen leikkausta sillä se 18-vuoden
perpektiivitutkimuksessa vähensi huomattavasti turhien umpilisäkkeen poistojen määrää (NAR 23.0 % ->1.7 %) (Raja ym. 2010). Rutiini-TT tulee kuitenkin noin 1200€
kalliimmaksi kuin valikoiden tehty-TT. Tutkimuksessa 10% selittyi kuvantamisilla ja suurin ero oli 1.2 kertaa pidemmässä sairaalassahoitoajassa 3.7 vs. 2.5 vrk (Lehtimäki ym.
2013). Neljän randomisoidun tutkimuksen meta-analyysissa (722 potilasta) ei kuitenkaan rutiini-tai valikoiden tehdyn-TT ryhmän välille saatu merkittäviä eroja sairaalahoidon kestossa tai oikeiden diagnoosien määrässä (Hajibandeh ym. 2020).
2 TUTKIMUKSEN TARKOITUS
Kuvantamisen runsaasta lisääntymisestä huolimatta, edelleen suuri osa akuutin vatsakivun vuoksi päivystykseen tulleista potilaista jää ilman tarkkaa diagnoosia. Tämä niin kutsuttu epäspesifi vatsakipu onkin yleisin kotiutumisdiagnoosi vatsakipuisilla potilailla, eikä tähän ole tullut muutosta 26-v aikana ainakaan KYS alueella (Fagerström ym. 2017). Samaan aikaan toiseksi yleisimmän akuutin vatsan syyn appendisiitin osuus on pienentynyt ja divertikuliitin sekä pankreatiitin osuudet kasvaneet akuuteista vatsakipuisista. Vertailtaessa näitä kahta yleisintä akuutin vatsakivun syytä toisiinsa 20 vuoden seuranta-aikana,
epäspesifiä vatsakipua sairastavilla oli enemmän vatsaoireita (mahahaavoja ja kroonista vatsakipua) sekä suurempi kuolleisuus kuin appendisiitta sairastaneilla. Iskeemiset sydänsairaudet johtavana kuolinsyynä (Fagersröm ym. 2014).
Epäspesifi vatsakipudiagnoosilla kotiutuneista noin 8 % palasi päivystykseen vatsakipujen vuoksi vähintään kerran vuoden seuranta-aikana. Tuolloin neljäsosalla potilaista todettiin spesifimpi diagnoosi, joista yleisimpänä sappiperäiset syyt (Gunnarsson ym 2011).
Toisessa tutkimuksessa jossa kaikki epäspesifi vatsakipudiagnoosilla kotiutuneet kutsuttiin erikseen kontrolliin 30 h kuluessa (86 % saapui) niin tuolloinkin noin neljäsosalle potilaista saatiin kliinisesti merkittävä muutos joko diagnoosiin tai hoitoon. Tämä oli yhteydessä myös toisella käynnillä tehtyihin kuvantamisiin(Boendermaker ym. 2018).
KYS:ssä 1.1.2009–31.5.2010 tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa vertailtiin rutiini- TT:tä valikoiden tehtyyn TT:seen. akuutin vatsakivun selvittelyssä. Rutiinisti tehty TT oli kalliimpi (Lehtimäki ym. 2013), mutta se vaikutti merkittävästi leikkauspäätöksiin
(Juvonen ym. 2014), ja sen rutiini käyttöä jopa suositellaan yli 65-vuotiaille tämän ikäryhmän vatsakivun diagnostiikan haastavuuden vuoksi. Lisäksi se on
kustannustehokkaampaa verrattuna alle 65 vuotiaisiin (Lehtimäki ym. 2017). Näissä tutkimuksissa suoritettiin ainoastaan 3 kuukauden seurantakysely. Yli 5 vuoden pitkäaikaisvaikutuksia rutiini-TT vs valikoiden-TT ryhmien välillä ei vielä tiedetä.
Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää onko vuosina 2009–2010 tehty vatsan-TT (Rutiini vs valikoiden tehty) akuutin vatsakivun selvittelynä (tarkka diagnoosi) vaikuttanut potilaan vatsaoireisiin, elämän laatuun ja pitkäaikaisselviytyvyyteen > 8 vuoden seuranta-aikana.
Lisäksi tarkoituksena on selvittää onko TT:llä ollut vaikutusta muihin tutkimuksiin tai kustannuksiin joita on tehty vatsakivun/vatsaoireiden vuoksi. Tutkimuksen tarkoituksena on saada lisätietoa TT:n vaikutuksista jatkotutkimusten tekemiseen ja kustannuksiin.
3 POTILAAT JA MENETELMÄT
Tutkimukseen satunnaistettiin 300 potilasta joko rutiinisti tehtävään (150 potilasta) tai valikoidusti tehtävään TT-tutkimukseen (150 potilasta) 1.1.2009–31.5.2010 välisenä aikana. Lopulliseen analyysiin valikoitui 254 potilasta joista rutiini-TT (143 potilasta) ja valikoiden-TT (111 potilasta).
Nämä 254 potilasta muodostavat tämä tutkimuksen potilasryhmän. Tutkimukseen osallistuvien potilaiden kaikki käynnit KYS:llä vatsakivun tai vatsaoireiden vuoksi katsotaan
sairauskertomusjärjestelmästä Mirandasta (2 syventävien opintojen tekijöiden toimesta). Näistä analysoidaan tehdyt tutkimukset, toimenpiteet ja kuolemat ja niiden syyt. Jos kuolinsyyt eivät selviä potilaskertomuksista niin puuttuvat tiedot pyydetään Tilastokeskukselta. Elossa oleville potilaille lähetetään El Anne Fagerström toimesta suolisto-oireita selvittävä GSRS-kyselylomake (Svedlund 1987) sekä 15-D elämänlaatukyselylomake (Haapamäki 2010). Näiden avulla selvitämme TT:n ja tällä saadun mahdollisimman tarkan vatsakipudiagnoosin vaikutusta potilaiden pitkäaikaiseen elämän laatuun, jatkossa tehtäviin tutkimuksiin ja hoitoihin sekä näistä syntyviin kustannuksiin.
Kustannuksia laskettaessa käytetään sairaalan kunnilta laskuttamia hintoja, jotka saadaan tutkimuksia tekevistä yksiköistä. Oireisille potilaille tarjotaan lisäksi mahdollisuutta jatkotutkimuksiin vatsaoireiden selvittämiseksi.
Tutkimus kuuluu osatyönä El Anne Fagerströmin väitöskirjaan, joka selvittelee akuutin ja
kroonisen vatsakivun syitä sekä niiden vuoksi annettuja hoitoja. Tutkimustuloksista kirjoitetaan 1 artikkeli, joka lähetetään kansainvälisiin julkaisusarjoihin julkaisuarvioon.
5 TULOKSET
Potilasaineistoon kuului 127 potilasta joista 58 miestä ja 69 naista (54 %). Potilaiden keski- ikä oli 55,5 vuotta(min 18, max 89). Potilaiden ikäjakauma vastaa hyvin normaalijakaumaa.
30 potilasta(24 %) oli perustervettä eli heillä ei ollut diagnosoitua pitkäaikaissairautta, eikä alkoholin runsasta käyttöä. 10 potilaalla (8 %), oli taas runsasta alkoholin käyttöä
anamneesissa. Yleisimpiä pitkäaikaissairauksia potilailla olivat verenpainetauti,
hyperkolesterolemia, sepelvaltimotauti, astma, diabetes. 36 potilaalla (28 %) aikaisempi vatsanalueen leikkaus, joissa 8 umpilisäkettä, 11 sappirakon poistoa ja 15 gynekologista leikkausta (8 kohdun poistoa ja 4 sektiota). 27 potilaalla oli jokin aiempi vatsanalueen diagnoosi: divertikuloosi (n=10, 37 %), vatsahaava, colitis ulcerosa, sappikivet, alkoholin aiheuttama pankreatiitti, toistuvat okkluusiot, dyspepsia, vatsanalueen syöpää.
Potilastekstien perusteella rutiini-TT ryhmään kuului 72 potilasta (56,7 %) ja valikoiden-TT ryhmään 55 potilasta (43,3 %). Rutiini-TT ryhmässä vatsan-TT tehtiin akuuttitilanteessa kaikille, kun taas valikoiden-TT ryhmässä vatsan-TT tehtiin 24 potilaalle (43,6 %).
Akuuttitilanteessa leikattiin 36/127 potilaista (28 %). Näistä 25 potilaalle (69 %) oli tehty
edeltävästi vatsan-TT tutkimus, joista valikoiden-TT ryhmästä 3 kuvattiin myös ennen leikkausta TT:llä. Rutiini-TT ryhmästä leikattuja oli 22/72 (31 %) ja valikoiden-TT ryhmästä 14/55 (25 %).
Valikoiden-TT ryhmässä 9 umpilisäkkeen poistoa (9/14 64 %), 2 vatsaontelon
tutkimusleikkausta(molemmat okkluusion vuoksi), 2 sappirakon poistoa ja 1 virtsajohtimen tähystys. Rutiini-TT ryhmässä 14 umpilisäkkeen poistoa (14/22 64 %), 6 vatsaontelon
tutkimusleikkausta(2 okkluusiota, 2 perforaatioperitoniittia, 1 caecum vuoto ja 1 caemuc iskemia), 1 sappitiekiven poisto ja 1 sigmasuolentypistys + ohutsuolen lenkkiavanne (Taulukko 3).
Myöhemmin leikkauksessa kävi vähintään kerran 21/127 potilasta: rutiini-TT ryhmästä 15 ja valikoiden-TT ryhmästä 6 potilasta. Edeltävästi vatsan-TT oli tehty 19/21 (90 %) potilaista. Rutiini- TT ryhmässä oli 7 sappirakon poistoa, 4 sigmaresektiota divertikuliitin vuoksi, 2 oikean puoleista hemikolektomiaa joista toinen divertikuliitin ja toinen okkluusion+iskeemisen koliitin vuoksi, 1 avanteen sulku ja 1 laskeuman korjaus. Valikoiden-TT ryhmässä oli 2 umpilisäkkeen poistoa, 1 napatyrä, 1 ESWL, 1 sappi ja 1 okkluusio (Taulukko 4).
Verrattaessa rutiini-TT ryhmää valikoiden-TT ryhmään, tilastollisesti merkittäviä eroja ei löytynyt, kun verrattiin tehtiinkö potilaalle myöhemmin TT-tutkimuksia, gastroskopioita, kolonoskopioita tai muita tutkimuksia. Endoskopiat katsottiin myös yhdessä, eikä tälläkään saatu tilastollisesti
merkittävää eroa (Taulukko 5). Rutiini-TT ja valikoiden-TT vertailtiin myös näiden edellisten tutkimuksien määrään seuranta-aikana eikä näinkään saatu tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välille. Eroja ei ollut myöskään käyntien määrässä KYS:llä vatsakipujen tai vatsaoireiden vuoksi ryhmien välillä (Taulukko 6).
Seurannan (1/2009–8/2020) aikana kuolleita oli 21/127 (16,5 %) potilaista. Kuolleiden keski-ikä oli 76 vuotta (min 38,max 93). Rutiini-TT ryhmässä kuolleita oli 14 ja valikoiden-TT ryhmässä 7.
8 potilaalla löytyi kuolintodistusten perusteella kuolinsyy, lopuilla 13 potilaalla ei löytynyt
kuolintodistuksia. Näistä 4 meni oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen, 4:llä oli siirtovaiheessa mahdollisesti kuoleman aiheuttava sairaus, muttei potilastekstejä tai kuolintodistusta. Kahdella heistä oli umpilisäkkeen syöpä, yhdellä aivoinfarkti ja yhdellä sydämen vaikea vajaatoiminta. 5 potilaalla kuolinsyy jäi täysin avoimeksi (Taulukko 7). Seuraavassa taulukossa on aineistomme yleisimmät vatsakivun syyt ja niiden osuudet.
6 POHDINTA
Tämän tutkimuksen perusteella rutiini-TT ei vaikuta potilaan vatsa-oireisiin,
pitkäaikaisselviytyvyyteen tai jatkossa tehtävien tutkimusten määrään pitkäaikaisseurannassa.
Vertailtaessa rutiini-TT:tä valikoiden tehtyyn-TT tutkimukseen, ryhmien välillä ei ollut eroja potilaalle myöhemmin tehdyissä jatkotutkimuksissa (vatsan-TT:t, gastroskopiat, kolonoskopiat tai muut tutkimukset) tai näiden määrissä.
Rutiini-TT:llä ei ollut myöskään vaikutusta käyntien määrään KYS:llä vatsakipujen tai vatsaoireiden vuoksi ja eniten uusintakäyntejä oli potilailla, joilla oli alkoholin aiheuttamaa pankreatiittia tai suolitukos oireita. Kuolleisuudessakaan ei tullut tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välille. Kuolinsyitä potilasteksteistä löytyi vain 8/21 potilaalla, joten jatkossa puuttuvien kuolinsyiden tilaaminen tilastokeskukselta El Fagerström tutkimukseen aiheellista, jos halutaan vertailla kuolinsyitä ryhmien välillä. Ryhmien välillä ei ollut eroa siinä leikattiinko akuutti tilanteessa vai myöhemmin. Myöhemmin leikatuista kuitenkin 19/21 (90 %) potilaista oli ennen leikkausta kuvattu TT:llä.
Aineistomme yleisimmät vatsakivun syyt olivat epäspesifi vatsakipu 31,4 %, umpilisäkkeen tulehdus 16,5 %, divertikuliitti 15,7 %, suolitukos 7,1 %, haimatulehdus 7,1 % ja sappiperäiset 5,5
%. Vatsakivun syiden diagnoosijakauma vastaa muilta osin hyvin kirjallisuutta, mutta
aineistossamme divertikuliitin osuus oli jopa yli kaksinkertainen 15,7 % vs. 1–7 % (Fagerström ym.
2017 ja Leppäniemi ym. 2018; Taulukko 1), ollen kolmanneksi yleisin akuutin vatsakivun syy.
Akuuttitilanteessa/ensimmäisellä käynnillä TT tutkimus kuitenkin tehtiin 96/127 (76 %) potilaista 72/72 Rutiini-TT ryhmässä ja 24/55 valikoiden-TT ryhmässä. 6 potilaalle tehtiin myöhemmin TT tutkimus jos akuuttivaiheessa ei tätä oltu vielä tehty. Eli seurannassa vatsan-TT tehtiin 102/127 (80
%) potilaista ja vain 25 (20 %) potilaalle ei tarvinnut tehdä vatsan-TT tutkimusta seurannan aikana.
Jatkossa on mielenkiintoista nähdä, kun molemmat puolet potilasaineistosta yhdistetään tuleeko tällöin tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välille jatkotutkimuksiin tai näiden kustannuksiin.
Tutkimuksemme perusteella rutiini-TT ja valikoiden-TT ryhmien välillä ei ole eroja >8 vuoden seuranta-aikana. Rutiini-TT ei siis vähennä käyntejä tai jatkotutkimuksia vatsakivun vuoksi, eikä vaikuta kuolleisuuteen. Tutkimuksemme perusteella kaikille akuutti vatsakipu potilaille ei ole tarvetta tehdä vatsan-TT tutkimusta rutiinisti, vaan sen tekemiseen voidaan käyttää kliinistä
harkintaa. Toki tutkimuksemme on varsin pieni potilasmäärältään, eikä sen perusteella voida tehdä kovinkaan suuria johtopäätöksiä.
6 KIRJALLISUUSLUETTELO
1. Acute Abdominal Pain (AAP) Study group. Diagnostic accuracy of surgeons and trainees in assessment of patients with acute abdominal pain. Br J Surg 2016;
103:1343 - 9.
2. Au S, Aly E. Treatment of Uncomplicated Acute Diverticulitis Without Antibiotics: A Systematic Review and Meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2019;62:1533-1547.
3. Bagla P, Sarria J.C. Riall T.S. Management of acute cholecystitis Curr Opin Infect Dis.
2016;29:508-13.
4. Barmparas G, Branco BC, Schnüriger B, Lam L, Inaba K, Demetriades D. The incidence and risk factors of post-laparotomy adhesive small bowel obstruction.
2010;14:1619-28.
5. Boendermaker A.E., Coolsma C.W., Emous M, Avest E.T. Efficacy of scheduled return visits for emergency department patients with non-specific abdominal pain.
Emerg Med J. 2018;35:499-506.
6. Bolkenstein H.E, Consten E.C.J, Palen J et al. Long-term Outcome of Surgery Versus Conservative Management for Recurrent and Ongoing Complaints After an Episode of Diverticulitis: 5-year Follow-up Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial (DIRECT-Trial). Ann Surg. 2019;269:612-620.
7. Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Münstedt K, Tinneberg HR, Hackethal A. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2010;107:769-75.
8. Cartwright S, Knudson MP, Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults.
Am Fam Physician 2015;91:452-9.
9. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K, AVOD Study Group.
Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99:532-9.
10. Desai M, Fathallaj J, Nutalapati V, Saligram S. Antibiotics Versus No Antibiotics for Acute Uncomplicated Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2019;62:1005-1012.
11. Dijk S.T, Daniels L, Ünlü C et al. Long-Term Effects of Omitting Antibiotics in Uncomplicated Acute Diverticulitis. Am J Gastroenterol. 2018;113:1045-1052.
12. Expert Panel on Gasrtointestinal Imaging:; Galgano SJ, McNamara MM, Peterson CM et al. ACR Appropriateness Criteria ® Left Lower Quadrant Pain-Suspected Diverticulitis. J Am Coll Radiol. 2019;16:141-149.
13. Expert Panel on Gasrtointestinal Imaging:; Garcia EM, Camacho MA, Karolyi DR et al. ACR Appropriateness Criteria ® Right Lower Quadrant Pain-Suspected
Appendicitis. J Am Coll Radiol. 2018;15:373-387.
14. Expert Panel on Gasrtointestinal Imaging:; Peterson CM, McNamara MM, Kamel IR et al. ACR Appropriateness Criteria ® Right Upper Quadrant Pain. J Am Coll Radiol.
2019;16:S235-S243.
15. Fagerström A, Miettinen P, Valtola J et al. Long-term outcome of patients with acute non-specific abdominal pain compared to acute appendicitis: prospective symptom audit after two decades. Acta Chir Belg. 2014;114:46-51.
16. Fagerström A, Paajanen P, Saareilainen H et al. Non-specific abdominal pain remains as the most common reason for acute abdomen: 26-year retrospective audit in one emergency unit. Scand J Gastroenterol. 2017;52:1072-1077.
17.Fagerström A, Paajanen P, Saarelainen H, et al. Non-specific abdominal pain remains as the most common reason for acute abdomen: 26-year retrospective audit in one emergency unit. Scand J Gastroenterol 2017;52:1072-1077
18. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-503.
19. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NKJ et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Meta- Analysis, Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:259-72.
20. Gans SL, Pols MA, Stoker J, et al. Guideline for the diagnostic pathway in patients with acute abdominal pain. Dig Surg 2015;32:23-31
21. Gunnarsson O.S. Birgisson G, Oddsdottir M, Gudbjartsson. One year follow-up of patients discharged from the emergency department with non-specific abdominal pain. Laeknabladid. 2011;97:231-6.
22. Haapamäki J, Roinen R, Sintonen H, et al. Health-related quality of life in
inflammatory bowel disease measured with the generic 15D instrument. Qual Life Res 2010;19:919-928.
23. Haijanen J, Sippola S, Tuominen R et al. Cost analysis of antibiotic therapy versus appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: 5-year results of the APPAC randomized clinical trial. PLoS One. 2019;14
24. Hajibandeh S, Loutfi M, Hajibandeh S et al.Routine versus selective computed tomography in non-traumatic acute abdominal pain: meta-analysis of randomised trials. Langenbeck Arch Surg. 2020;405:283-291.
25. Joliat GR, Longchamp G, Pasquier CD, Denys A, Demartines N, Melloul E. Delayed Cholecystectomy for Acute Cholecystitis in Elderly Patients Treated Primarily with Antibiotics or Percutaneous Drainage of the Gallbladder. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28:1094-1099.
26.Jones M.W, Weir C.B. Ghassemzadeh S. Gallstones(Cholelithiasis).
StatPearls[Internet). Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2020 Jan. 2020 Oct 10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459370/
27. Juvonen P, Lehtimäki T, Eskelinen M et al. The need for surgery in acute abdominal pain: a randomized study of abdominal computed tomography. In Vivo
2014;28:305-9.
28. Knab L.M, Boller A, Mahvi D.m. Cholecystitis. Surg Clin North Am. 2014;94:455-70.
29. Kokki H, Lintula H, Vanamo K, Heiskanen M, Eskelinen M. Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain: a randomized, double-blind clinical trial of the effect of analgesia on diagnostic accuracy. Arch Pediatr Adolesc Med.
2005;159:320-5.
30.Kärkkäinen JM, Lehtimäki TT, Manninen H, Paajanen H, Acute Mesenteric Ischemia Is a More Common Cause than Expected of Acute Abdomen in the Elderly. J
Gastrointest Surg 2015;19:1407-14.
31. Kössi Jyrki, Akuutti vatsa, Duodecim 2007;123(5):575-82. Luettu 14.1.2021.
duodecimlehti.fi/duo96327.
32. Köstenbauer J, Truskett P.G. Current management of adhesive small bowel obstruction. ANZ J Surg. 2018;88:1117-1122.
33. Laméris W, Randen A, Es HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;338:b2431
34.Laméris W, Rnden A, Guliks T.M. et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum.
2010;53:896-904.
35. Lee C.C., Golub R, Singer A.J., Cantu Jr R, Levinson H. Routine versus selective abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower quadrant pain: a randomized controlled trial. Acand Emerg Med. 2007;14:117-22.
36. Leeuwenburgh M.M. Wiarda B.M. Jensch S. et al. Accuracy and interobserver agreement between MR-non-expert radiologists and MR-experts in reading MRI for suspected appendicitis. Eur J Radiol. 2014;83:103-110.
37. Lehtimäki T, Juvonen P, Valtonen H, Miettinen P, Paajanen H, Vanninen R. Impact of routine contrast-enhanced CT on costs and use of hospital resources in patients with acute abdomen. Results of a randomised clinical trial. Eur Radiol.
2013;23:2538-45.
38. Lehtimäki T, Valtonen H, Miettinen P, Juvonen P, Paajanen H, Vanninen R. A randomised clinical trial of routine versus selective CT imaging in acute abdomen:
Impact of patient age on treatment costs and hospital resource use. Eur J Radiol.
2017;87:1-7.
39. Leppäniemi A, Kuokkanen H, Pauliina S.(toim.) Kirurgia. 3. uudistettu painos 2018.
Duodecim. Helsinki.
40. Leppäniemi A, Salminen P, Rinta-Kiikka I, Akuutti vatsa: Taulukot 2.02a-2.03c. s.49- 52. Kirurgia Duodecim 2018.
41. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27.
42. Lietzén E, Ilves I, Salminen P et al. Clinical and laboratory findings in the diagnosis of right lower quadrant abdominal pain: outcome analysis of the APPAC trial. Clin Chem Lab Med 2016; 54:1691-7. B
43.Lietzén E, Mällinen J, Grönroos JM et al. Is preoperative distinction between complicated and uncomplicated acute appendicitis feasible without imaging?
Surgery 2016;160:789-95. A
44. Long B, Robertson J, Koyfman A. Emergency Medicine Evaluation and Management of Small Bowel Obstruction: Evidence-Based Recommendations. J Emerg Med.
2019;56:166-176.
45. Marasco G, Verardi FM, Eusebi LH et al. Diagnostic imaging for acute abdominal pain in an Emergency Department in Italy. Intern Emerg Med. 2019;14:1147-1153.
46.Oguzturk H, Ozgur D, Turtay et al. Tramadol or paracetamol do not effect the diagnostic accuracy of acute abdominal pain with significant pain relief - a prospective, randomized,placebo controlled double blind study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16:1983-8.
47. Paajanen H, Grönroos J, Rautio T et al. A prospective randomized controlled
multicenter trial comparing antibiotic therapy with appendectomy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis (APPAC trial). BMC Surg. 2013;13:3.
48. Petkovska I. Martin D.R. Covington M.F. et al.Accuracy ofunenhanced MR imaging in the detection of acute appendicitis:single-institution clinical performancereview.
Radiology. 2016; 279: 451-460.
49. Raja A.S., Wright C, Sodickson A.D., et al. Negative appendectomy rate in the era of CT: an 18-year perspective. Radiology. 2010;256:460-5.
50. Revzin MV, Scoutt LM, Garner JG, Moore CL, Right Upper Quadrant Pain:
Ultrasound First! J Ultrasound Med 2017;36:1975-1985.
51.Räty S, Pulkkinen J, Nordback I, et al. Can Laparoscopic Cholecystectomy Prevent Recurrent Idiopathic Acute Pancreatitis?: A Prospective Randomized Multicenter Trial. Ann Surg. 2015;262:736-41.
52. Sala E, Watson C.J.E, Beadsmoore C, et al. A randomized, controlled trial of routine early abdominal computed tomography in patients presenting with non-specific acute abdominal.pain. Clin Radiol. 2007;62:961-9.
53. Sallinen V, Mentula P, Leppäniemi A. Is It Time to Change Practice of Routine Colonoscopy After Acute Diverticulitis? Ann Surg. 2015;262:e92.
54. Salminen P, Paajanen H, Rautio T et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313:2340-8.
55. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H et al. Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:1259-1265.
56. Sammalkorpi HE, Mentula P, Leppäniemi A, A new adult appendicitis score improves diagnostic accuracy of acute appendicitis - a prospective study. BMC Gastroenterol. 2014;12:114.
57. Sippola S, Grönroos J, Salinen V et al. A randomised placebo-controlled double- blind multicentre trial comparing antibiotic therapy with placebo in the treatment of uncomplicated acute appendicitis: APPAC III trial study protocol. BMJ Open 2018;8.
58. Sippola S, Haijanen J, Grönroos J et al. Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute
Appendicitis: The APPAC II Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;325:353-362.
59.Sippola S, Haijanen J, Viinikainen L et al. Quality of Life and Patient Satisfaction at 7- Year Follow-up of Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Uncomplicated Acute Appendicitis: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2020;155:283-289.
60. Sippola S, Virtanen J, Tammilehto V et al. The Accuracy of Low-dose Computed Tomography Protocol in Patients With Suspected Acute Appendicitis: The OPTICAP Study. Ann Surg. 2020;271:332-338.
61. Stollman N, Smalley W, Hirano Ikuo, AGA institute Clinical Guidelines Committee.
American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. Gastroenterology. 2015;149:1944-9.
62.Svedlund J, Sjödin I, Dotevall G. GSRS—A clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci 1988;2:129-134.
63. Swanson S.M, Strate L.L. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2018;168:65- 80.
7 LIITEET
1TAULUKKO3
2TAULUKKO4
3TAULUKKO 5
4TAULUKKO 6
5TAULUKKO 7
