4 TULOKSET
4.6 YHTEENVETO TULOKSISTA
KUVAT 54 ja 55 (vasen jalka, päivä 81)
NPWT-hoidon osuus
Potilaan jalat olivat pahoin palaneet ja vamman annettiin kypsyä usean päivän ajan ennen ensimmäistä revisiota. Revision jälkeen jaloissa oli paljaana olevia jänteitä ja luuta. NPWT-hoidon myötä saatiin kasvatettua hyvä granulaatiokudos pohjaksi ihonsiirrolle. Tilannetta olivat vaikeuttamassa potilaan hoidon aikana kehittynyt sienisepsis ja oikean jalan erysipelas.
4.6 YHTEENVETO TULOKSISTA
Potilaiden hoitoprosessissa NPWT-hoito aloitettiin keskimäärin 35. päivänä. Hoidon aloituksesta riitävään granulaatiokudokseen kului keskimäärin 15 päivää. Keskimäärin yksi epäonnistunut ihonsiirto edelsi NPWT-hoidon aloitusta ja hoidon jälkeen kaiki ihonsiirteet tarttuivat. Kaikissa tapauksissa suurilta amputaatiolta vältyttiin mutta kekimäärin 2,3 sormiamputaatiota jouduttiin tekemään kättä kohti. Hoidetuissa jaloissa vain minimaaliset varvasamputaatiot olivat tarpeen.
Potilaille annettiin hoitojakson aikana ja sen jälkeen fysioterapiaa. Kaikki potilaat kuntoutuivat riittävän omatoimisiksi selviytymään päivitäisistä toiminnoistaan.
5 POHDINTA
NPWT-hoitoa voidaan tämän tutkimuksen tulosten perusteella käyttää vaikeasti palaneiden raajojen pelastamiseen, kun suora ihonsiirto ei ole mahdollinen. Tutkimuksessa suoraan ihonsiirtoon
pyrittiin hoidon alkuvaiheen aikana yhtä potilasta lukuunottamatta. Siirteiden tarttuminen
palaneisiin käsiin oli osittaista jättäen eritoten pikkuniveliä ja ekstensoriapparaatin jänteitä paljaiksi.
Tällaisessa tilanteessa ensisijaisena valintana hoidossa ovat yhä ns.paikalliset kielekkeet, jossa kudosta lainataan lähiympäristöstä siten, että kieleke saa verenkiertonsa joltain alueelta
alkuperäisestä kiinnityskohdastaan. Nämä alueet ovat usein myös palaneet eikä tätä vaihtoehtoa voida käyttää, mikä oli lähtökohta myös tutkimuksessa olleiden potilaiden hoidossa. Joissakin tapauksissa voidaan käyttää ns. mikrovaskulaarisia vapaita kudossiirteitä, jolloin voidaan valita eri puolilta kehoa sopivia kudoskappaleita ja liitää ne kohdealueen verenkiertoon. Nämä ratkaisut vaativat eritysosaamista eivätkä sovellu vaikeasti loukkaantuneen palovammapotilaan alkuhoitoon.
Yhden potilaan kohdalla päädyttiin tähän menetelmään menestyksellisesti, jolloin NPWT:n rooli oli lähinnä vamman pintaa suojaava ja puhdistava. Käsien palovammojen hoidossa myös upottaminen keskivartalon ihoon on mahdollinen, mutta käden immobilisoiva hoitomuoto. Paljastuneiden luieden, hermojen ja nivelten päälle on saatava verekästä kudosta, jotta niihin voidaan asettaa ihonsiirre. NPWT-hoidon aikaansaama granulaatiokudos tarjoaa erinomaisen tarttumapinnan osaihonsiirteelle, jolloin muutoin infektion tai kuivumisen ja nekroosin takia amputaation joutuva raaja tai raajan osa saadaan peitettyä suojaavalla iholla ja vamman on mahdollista parantua.
Potilaiden hoidon päätavoitteena oli välttyä suurilta ylä- tai alaraajatyngän jättäviltä amputaatioilta.
Kaikki NPWT-jakson jälkeiset ihonsiirteet tarttuivat erinomaisesti ja vain osittaiset sormien ääriosien ja varpaiden amputaatiot olivat tarpeellisia elinkelvottomaksi käyneen kudoksen takia.
Runsaalla granulaatiokudoksella on kuitenkin pitkäaikaisten hoitotulosten kannalta negatiivisiakin vaikutuksia; kypsyminen fibroosiksi aiheuttaa ihonsiirteen alaisen kudoksen jäykistymisen ja kiristymisen joka saattaa nivelten yli kulkiessaan rajoittaa liikelaajuutta vaikka nivel itsessään olisi terve. Fibroottinen kudos myös adheroituu jänteisiin vaikeuttaen niiden vapaata liukumista.
Toisaalta NPWT-hoito tarjoaa jänteille kostean mikroympäristön, joka osaltaan edesauttaa huonosti verisuonitetun jännekudoksen säilymistä vitaalina. Epäedullisia vaikutuksia vältetään tehokkaalla fysioterapialla sekä oikealla nivelten ja raajan asennolla. Liiallinen granulaatiokudos voidaan myös poistaa ihonsiirron yhteydessä leikkaamalla tai kauhomalla vaarantamatta ihonsiirteen tarttumista.
NPWT-hoitoa voidaan jatkaa ihonsiirteen päällä leikkauksen jälkeen edistämään siirteen tarttumista (11,12). Haittojen minimointi onnistui tutkimuksen potilaiden hoidossa kiitettävästi. Kotiuduttuaan kaikki potilaat kykenivät selviämään päivittäisistä toiminnoista sairaalassa aloitetun intensiivisen kuntouksen myötä.
NPWT-hoidolla on myös ominaisuus, joka osaltaan toimii nivelten liikelaajuuksia säästävästi ja helpottaa hoitotyötä; Potilaiden hoidossa todettiin, että V.A.C.-siteiden alipaineistuksen yhteydessä voidaan käsien asento fiksoida helposti haluttuun asentoon ja tiiviinä olevien sidosten puristava vaikutus stabiloi sen aina seuraavaan siteiden vaihtoon asti ilman lastoituksia. Käsien nk. suoja-asento estää fleksiokontraktuurien ja tätä kautta hankalien virhesuoja-asentojen syntymisen.
Akillesjänteen aiheuttaman voimakkaan vedon takia jalkojen immobilisaatio lastalla oikeaan asentoon saattaa kuitenkin olla tarpeellinen.
Keinotekoiset dermismateriaalit (Integra®, Matriderm®) ovat lisääntyvä plastiikkakirurginen hoitomuoto vaikeiden kudospuutosten korjaamisessa. Integran ja NPWT:n yhteiskäytöllä on todettu selviä edullisia vaikutuksia lähinnä komplikaatioriskin pienentymisenä. Integran päälle asennettu NPWT, joko yhdessä fibriiniliiman kanssa tai ilman, parantaa Integran tarttumisprosenttia fiksoimalla sen tiiviisti ja estäen ongelmallista hankausta, joka infektion ohella on useimmiten syynä hoidon epäonnistumiselle. Etu tulee esiin erityisesti hankalissa anatomisissa paikoissa, kuten nivelissä ja raajoissa(35-38). Myös Integraan liittyvä korkea infektioriski näyttää samojen tutkimusten mukaan vähenevän merkittävästi siteiden suojatessa hoidettavan alueen ja imemällä veren sekä eksudaatit pois. On myös näyttöä siitä, että NPWT-hoito integran kanssa nopeuttaa neovaskularisaatiota ja lyhentää merkittävästi ihonsiirtoon vaadittavaa aikaa(35,36). Tätä ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan varmuudella kaikissa tutkimuksissa(37,38).
Yhteenvetona todetaan, että NPWT on hyödyllinen lisä vaikeasti palaneiden raajojen hoidossa, kun paikallisia kudoskielekkeitä ei ole käytettävissä. Se edesauttaa paljaaksi jääneiden nivelten, luiden ja jänteiden peittymistä granulaatiokudokseen ja valmistaa revidoidun pinnan ihonsiirrettä varten.
Hoito voidaan aloittaa suhteellisen myöhäisessäkin vaiheessa vaikean palovamman hoitoprosessissa, jolloin kunnollisen demarkaation ja revision jälkeen päästään toiminnallisesti hyviin ja kosmeettisesti tyydyttäviin tuloksiin. Käden immobilisoivissa hoidoissa suoja-asennon säilyttäminen hoidon aikana on keskeistä jännekontraktuurien välttämiseksi, jolloin siteiden fiksoiva ominaisuus on hyödyllinen. Hoito sitoo potilaan sairaalaan ja mahdollisesti täysin vuoteeseen, jolloin liikkuminen ja täysipainoinen fysikaalinen kuntoutus ei onnistu. Laajat palovammat ovat usein niin vakavia, että potilas viettää joka tapauksessa pitkän ajanjakson vuoteessa, jolloin hoidon toteutus voidaan liittää kokonaisuuteen hyvin. Epäkäytännöllisyys tulee ilmeiseksi lähinnä pinta-alaltaan pienten syvien palovammojen hoidossa, jolloin potilaat voidaan väliaikaisesti myös kotiuttaa ja kalliita sairaalahoitopäiviä vähentää. Tätä ajatellen on kuitenkin jo olemassa pienikokoisia kannettavia laitteita, joiden soveltaminen käytäntöön voi mahdollisten hyvien tulosten valossa olla kustannuksia säästävää ja potilaan kannalta hyvää hoitoa.
LÄHTEET
(1) Parrett BM, Pomahac B, Demling RH, Orgill DP. Fourth-degree burns to the lower extremity with exposed tendon and bone: a ten-year experience. Journal of burn care research 2006;27(1):34.
(2) Nuchtern JG, Engrav LH, Nakamura DY, Dutcher KA, Heimbach DM, Vedder NB. Treatment of fourth-degree hand burns. Journal of burn care rehabilitation 1995;16(1):36.
(3) Nugent N, Lannon D, O'Donnell M. Vacuum-assisted closure - a management option for the burns patient with exposed bone. Burns 2005;31(3):390.
(4) Heugel JR, Parks KS, Christie SS, Pulito JF, Zegzula DH, Kemalyan NA. Treatment of the exposed Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case report. Journal of burn care rehabilitation 2002;23(3):167.
(5) Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plastic and reconstructive surgery 2006;117(7 Suppl):127S.
(6) DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, Molnar JA, David LR, Webb LX, et al. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone.
Plastic and reconstructive surgery 2001;108(5):1184.
(7) Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound. Current surgery 2004;61(2):205.
(8) Ubbink Dirk T, Westerbos Stijn J, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative pressure for treating chronic wounds. 2008(3).
(9) Wasiak J, Cleland H. Topical negative pressure (TNP) for partial thickness burns. 2007(3).
(10) Landau AG, Hudson DA, Adams K, Geldenhuys S, Pienaar C. Full-thickness skin grafts:
maximizing graft take using negative pressure dressings to prepare the graft bed. Annals of plastic surgery 2008;60(6):661.
(11) Schneider AM, Morykwas MJ, Argenta LC. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plastic and reconstructive surgery 1998;102(4):1195.
(12) Llanos S, Danilla S, Barraza C, Armijo E, Piñeros JL, Quintas M, et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts: a randomized, double-masked, controlled trial. Annals of surgery 2006;244(5):700.
(13) Morykwas MJ, Simpson J, Punger K, Argenta A, Kremers L, Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation. Plastic and reconstructive surgery 2006;117(7 Suppl):121S.
(14) Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. The British journal of oral maxillofacial surgery 2000;38(4):343.
(15) Morykwas MJ, Faler BJ, Pearce DJ, Argenta LC. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Annals of plastic surgery 2001;47(5):547.
(16) Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Annals of plastic surgery 1997;38(6):553.
(17) Molnar JA, Simpson JL, Voignier DM, Morykwas MJ, Argenta LC. Management of an acute thermal injury with subatmospheric pressure. Journal of burns and wounds 2005;4:e5.
(18) Chen S, Li J, Li X, Xu L. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian journal of surgery 2005;28(3):211.
(19) Kamolz L, Andel H, Haslik W, Winter W, Meissl G, Frey M. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 2004;30(3):253.
(20) Cozart RF, Atchison JR, Lett ED, Fabian TS, Brzezienski MA, Breazeale EE. The use of controlled subatmospheric pressure to promote wound healing in preparation for split-thickness skin grafting in a fourth degree burn. Tennessee medicine 1999;92(10):382.
(21) JACKSON DM. The diagnosis of the depth of burning. Br.J.Surg. 1953 May;40(164):588-596.
(22) Noble HG, Robson MC, Krizek TJ. Dermal ischemia in the burn wound. The Journal of surgical research 1977;23(2):117.
(23) Massiha H, Monafo WW. Dermal ischemia in thermal injury: the importance of venous occlusion. The Journal of trauma 1974;14(8):705.
(24) BERKELEY WT. BLOOD SLUDGING AND TISSUE DESTRUCTION IN BURNS.
Southern medical journal 1965;58:1182.
(25) ORDER SE, MASON AD, SWITZER WE, MONCRIEF JA. ARTERIAL VASCULAR OCCLUSION AND DEVITALIZATION OF BURN WOUNDS. Annals of surgery 1965;161:502.
(26) Mouës CM, van Toorenenbergen AW, Heule F, Hop WC, Hovius SER. The role of topical negative pressure in wound repair: expression of biochemical markers in wound fluid during wound healing. Wound repair and regeneration 2008;16(4):488.
(27) Mouës CM, Vos MC, van den Bemd,Gert-Jan C M., Stijnen T, Hovius SER. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound repair and regeneration 2004;12(1):11.
(28) Ryan TJ, Barnhill RL. Physical factors and angiogenesis. Ciba Foundation symposium 1983;100:80.
(29) Sumpio BE, Banes AJ, Levin LG, Johnson G. Mechanical stress stimulates aortic endothelial cells to proliferate. Journal of vascular surgery 1987;6(3):252.
(30) Urschel JD, Scott PG, Williams HT. The effect of mechanical stress on soft and hard tissue repair a review. British Journal of Plastic Surgery 1988;41(2):182.
(31) Jeschke. Development of New Reconstructive Techniques: Use of Integra in Combination with Fibrin Glue and Negative-Pressure Therapy for Reconstruction of Acute and Chronic Wounds.
Plast.Reconstr.Surg. 2004;113(2):525.
(32) Molnar C. Outpatient reconstruction using integra* and subatmospheric pressure.
Ann.Plast.Surg. 2009:164.
(33) Helgeson. Bioartificial Dermal Substitute: A Preliminary Report on Its Use for the
Management of Complex Combat-Related Soft Tissue Wounds. J.Orthop.Trauma 2007;21(6):394.
(34) Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery. J.Pediatr.Surg. 2009;44(3):575.
(35) Jeschke. Development of New Reconstructive Techniques: Use of Integra in Combination with Fibrin Glue and Negative-Pressure Therapy for Reconstruction of Acute and Chronic Wounds.
Plast.Reconstr.Surg. 2004;113(2):525.
(36) Molnar C. Outpatient reconstruction using integra* and subatmospheric pressure.
Ann.Plast.Surg. 2009:164.
(37) Helgeson. Bioartificial Dermal Substitute: A Preliminary Report on Its Use for the
Management of Complex Combat-Related Soft Tissue Wounds. J.Orthop.Trauma 2007;21(6):394.
(38) Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery. J.Pediatr.Surg. 2009;44(3):575.