Tapaus 6.
Visuaalisessa tulkinnassa vasemmalla parietaalisesti ja oikealla mesio-okkipitaalisesti eli oikealla ta-karaivolohkon keskiosissa on lievää hypometaboliaa. HERMES-BRASS:lla hypometaboliaa kaikilla neljällä aivokuorialueella.
Kahden vuoden seurannassa potilaalla ei todettu etenevää muistisairautta. MMSE-testin (Mini-Mental State Examination) tulos kuvauksen aikoihin oli 29/30 pistettä, yksi pistevähennys tullut vii-västetystä mieleenpalautuksesta. HERMES-BRASS antaa tässä tapauksessa väärän positiivisen tulok-sen.
Tapaus 13.
Visuaalisessa tulkinnassa vasemmalla temporaalilohkossa todetaan hypometaboliaa. HERMES-BRASS havaitsee hypometaboliaa vasemmalla temporaalilohkossa, vasemmalla frontaalilohkossa ja vasemmalla tyvitumakealueella. Vasen lukinkalvokysta eli araknoideakysta vaikeuttaa tulkintaa kuo-rikerroksessa.
Seurannassa potilaalla todettu varhain alkava Alzheimerin tauti. Uudestaan FDG-PET/TT-kuvia kat-somalla todetaan defekti araknoideakystan alueella, tyvitumakealueet vaikuttavat metabolialtaan normaaleilta. HERMES-BRASS-tulkinta on kystassa huolimatta oikeassa eli visuaalinen tulkinta antaa väärän negatiivisen tuloksen.
32 Tapaus 35.
Visuaalisessa tulkinnassa temporaalilohkoissa etenkin oikealla hypometaboliaa. HERMES-BRASS ha-vaitsee hypometaboliaa temporaalilohkoissa, mutta myös oikealla parietaalilohkossa ja molemmin-puolisesti frontaalilohkoissa, talamuksessa, tyvitumakkeissa ja anteriorisessa cingulumissa.
Potilaalle myöhemmin diagnosoitu Lewyn kappale -tauti. Visuaalinen tulkinta pitää hypometabolia-löydöstä melko lievänä, mutta laaja-alaisuutensa vuoksi poikkeavana. Kvantitatiivinen analyysi tu-kee tätä löydöstä, koska se paljastaa laajat hypometabolia-alueet jo varhaisessa vaiheessa. FDG-PET/TT-kuvauksen aikoihin potilaan MMSE-testin tulos oli 24/30, vajaan vuoden seurannassa MMSE-testin tulos oli tippunut 22/30.
Sekä visuaalinen tulkinta, että HERMES-BRASS löytävät hypometaboliaa aivoista. HERMES-BRASS löytää hypometabolia-alueita enemmän. Uudestaan FDG-PET/TT-kuvia katsomalla temporaaliloh-koissa nähdään hypometaboliaa, lisäksi hypometaboliaa nähdään vasemmassa frontaalilohkossa.
Talamus ja tyvitumakealue vaikutavat metabolialtaan normaaleilta. HERMES-BRASS antaa oikean positiivisen tuloksen, visuaalisen tulkinnan tulosta voidaan pitää myös luotettavana.
Tapaus 44.
Visuaalisessa tulkinnassa todettu hypometaboliaa molemminpuolisesti temporaalisesti ja okkipitaa-lisesti, hypometaboliaa on myös vasemmalla frontaalisesti. HERMES-BRASS havaitsee hypometabo-liaa edellä mainittujen alueiden lisäksi molemmilla puolilla parietaalilohkossa ja tyvitumakkeissa, li-säksi vasemmalla precuneuksessa. Visuaalinen tarkastelu ei anna selvää diagnoosia ja syytä aivojen hypometabolialle. Myöhemmissä tutkimuksissa potilaalla on todettu vaskulaaridementia. Mahdol-lisesti HERMES-BRASS:n havaitsemat hypometabolia alueet olisivat voineet auttaa diagnostiikassa.
Sekä visuaalisen tulkinnan, että HERMES-BRASS:n löydökset ovat kuitenkin oikeita.
Tapaus 45.
Visuaalisessa tulkinnassa todettu hypometaboliaa oikealla temporaalisesti ja tyvitumakkeissa. HER-MES-BRASS havaitsee näiden lisäksi hypometaboliaa molemminpuolisesti okkipitaalisesti ja vasem-malla temporaalisesti. Uudelleen FDG-PET/TT-kuvia katsovasem-malla oikealla okkipitaalialueella on mah-dollisesti lievää hypometaboliaa, vasemmalla puolella temporaalisesti ei hypometaboliaa havaita.
33 Myöhemmin diagnosoitu Lewyn kappale -tauti ja vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä. HERMES-BRASS:n löytämä okkipitaalialueen hypometabolia muun temporaalialueen hypometabolian lisäksi herättäisi ajatuksen Lewyn kappale -taudista (ks. 3.2 lewyn kappale -taudin kuvauslöydökset). Tyvi-tumakkeiden metabolia pitäisi säilyä Lewyn kappale -taudissa, mutta tyvitumakkeet voivat olla par-kinsonismin takia heikentyneet (Perneczky 2007). Potilas sairastanut kuvaksen jälkeen aivoinfarktin.
FDG-PET/TT-kuvaksen aikoihin potilaan MMSE-testin tulos oli 26/30. Johtopäätöksenä todettakoon, että visuaalinen tulkinta antaa väärän negatiivisen tuloksen.
Tapaus 59.
Visuaalisessa tulkinnassa havaittu hypometaboliaa molemminpuolisesti temporaalilohkoissa ja ta-lamuksessa. HERMES-BRASS havaitsee hypometaboliaa edellä mainittujen lisäksi molemminpuoli-sesti parietaali-, frontaali-, okkipitaalilohkoissa sekä molemminpuolimolemminpuoli-sesti precuneuksissa. MMSE-testin tulos oli kuvauksen aikoihin 25/30.
Potilaalla diagnosoitu frontotemporaalidementia. Frontotemporaalidementiassa tyypillistä on tem-poraalialueiden hypometabolia ja frontaalialueen hypometabolia, joka on voimakkaampaa toispuo-leisesti. (ks. 3.2). Uudelleen FDG-PET/TT-kuvia katsomalla ei hypometaboliaa erotu kuin temporaa-lialueilla ja oikealla hippokampuksen seudussa. HERMES-BRASS ilmoittaa hypometaboliaa kaikissa aivolohkoissa. HERMES-BRASS:n tulos on mahdollisesti väärä positiivinen, mutta HERMES-BRASS:n havaitsema hypometabolia frontaalisesti ja temporaalisesti on tyypillistä frontotemporaalidemen-tiassa. Mainittakoon vielä, että anteriorisessa cingulumissa ei HERMES-BRASS:n mukaan ole hypo-metaboliaa, vaikka alueella monesti frontotemporaalidementiassa esiintyy hypometaboliaa.
Tapaus 64.
Visuaalisesti todettu hypometaboliaa vasemmalla temporaalisesti ja parietaalisesti. HERMES-BRASS havainnut hypometaboliaa lisäksi talamuksessa ja molemminpuolisesti frontaalilohkoissa ja tyvitu-makkeissa. Seurannassa ei todettua orgaanista muistisairautta. HERMES-BRASS:n havaitsemat löy-dökset ovat vääriä positiivisia.
Taulukosta 20 ilmenee esimerkkitapausten hypometabolialöydökset, kliininen diagnoosi, visuaali-sen tulkinnan ja kvantitatiivivisuaali-sen analyysin yhtenevyys.
34 Taulukko 20. Visuaalisen tulkinnan ja kvantitaation tapauskohtainen vertailu.
Tapaus Visuaalinen
Ei muistisairautta
+
13
VasenAlzheimerin tauti
-
35
Laaja-alaistaFrontotemporaali-dementia
+
(HERMES-BRASS havaitsee vääriäEi muistisairautta
-
35
6 POHDINTA
Tutkimuksessa havaittiin, että aivojen FDG-PET/TT-kuvien tulkinnassa kvantitatiivinen analyysi ha-vaitsee aivojen hypometabolian herkemmin kuin visuaalinen tulkinta, mutta monet kvantitaatiossa havaitut hypometabolia-alueet eivät ole todellista hypometaboliaa, vaan vääriä positiivisia löydök-siä. Todellisia hypometabolia-alueita kvantitaatiolla ei jää huomaamatta, mutta visuaalisessa tulkin-nassa se on yksittäisissä tapauksissa mahdollista.
Aivojen FDG-PET/TT-tutkimus on hyödyllinen arvioitaessa aivojen glukoosin käyttöä ja eri aivoaluei-den hypometaboliaa. Muistisairauksien diagnostiikassa FDG-PET/TT-kuvaus antaa lisäinformaatiota ja vasta viime vuosina tutkimusta on alettu enemmän hyödyntämään muistisairauksien diagnosti-sena apukeinona. Tutkimuksessa vertailtiin keskenään FDG-PET/TT-kuvien visuaalisia lausuntoja kvantitatiiviseen analyysiin. Vertaamalla kahta erilaista FDG-PET/TT-kuvien tulkitsemistapaa pyrit-tiin selvittämään, tuoko kvantitatiivinen analyysi lisäinformaatiota FDG-PET/TT-kuvien tulkintaan ja havaitseeko kvantitatiivinen analyysi aivojen glukoosin käyttöön liittyvän hypometabolian mahdol-lisesti varhaisemmassa vaiheessa kuin visuaalinen tulkinta. Tulkintaa vaikeutti huomattavasti se, että HERMES-BRASS antaa kvantitatiiviseen analyysiin 47 eri aivoalueen hypometabolian, kun visu-aalisessa tulkinnassa arvioidaan vain 16 aivoalueen hypometabolia. Tulkintaa hankaloitti myös se, että osassa tapauksista oli aivoissa jo aiemmin todettu aivoinfarkti tai aivoverenvuoto, joka oli vau-rioittanut aivokudosta. HERMES-BRASS ilmoittaa kvantitatiivisessa analyysissä tällaisessa tapauk-sessa laaja-alaista aivokudoksen hypometaboliaa, vaikka löydös ei liity muistisairauteen.
Tutkimuksessa havaittiin, että kvantitatiivinen analyysi on sensitiivisempi menetelmä aivojen hypo-metabolian tunnistamisessa kuin visuaalinen tulkinta. Kvantitatiivinen analyysi tuottaa kuitenkin vääriä positiivisia löydöksiä selvästi enemmän kuin visuaalinen FDG-PET/TT-kuvien tulkinta. Tutki-muksessa kävi ilmi, että tietyillä aivoalueilla visuaalisen tulkinnan ja kvantitatiivisen analyysin välillä oli ristiriita. Näitä aivoalueita ovat tyvitumakkeet, talamus, precuneukset, vasen frontaalilohko ja posteriorinen cingulum. Aivoalueita, joissa visuaalisen tulkinnan ja kvantitaation välillä on selvä yh-teneväisyys, ovat temporaalilohkot, parietaalilohkot ja pikkuaivot. Aivoalueiden virheellinen rajojen
36 tunnistaminen tuottaa kvantitatiivisessa analyysissä paljon vääriä positiivisia löydöksiä. Jos kvanti-taatio tapahtuu osittain aivokudoksen tai tarkasteltavan aivoalueen ulkopuolella, niin luonnollisesti siitä aiheutuu väärää positiivista löydöstä. Kvantitaatiossa aivoalueiden rajojen tunnistaminen näyt-tää olevan vaikeampaa frontaali- ja temporaalilohkojen alueilla. Näillä aivoalueilla kvantitaatio tun-nistaa paljon vääriä positiivisia löydöksiä. Toisaalta myös posteriorisen cinculumin ja precuneusten alueilla kvantitaatio löytää runsaasti positiivisia löydöksiä verrattuna visuaaliseen tulkintaan. Lisäksi näillä aivoalueilla aivoalueiden rajojen oikea tunnistaminen haittaa kvantitaatiota, mutta löydösten välillä on niin suuri ristiriita, että visuaalisessa tulkinnassa jää myös selvästi tunnistamatta oikeita positiivisia löydöksiä. Johtopäätöksenä todetaan, että visuaalinen tulkinta tuottaa posteriorisessa cingulumissa ja precuneuksissa hieman enemmän vääriä negatiivisia löydöksiä verrattuna kvantita-tiiviseen analyysiin.
Visuaalisen tulkinnan etu FDG-PET/TT-kuvien tulkinnassa verrattuna kvantitatiiviseen analyysiin on se, että kuvia tulkitsevalla lääkärillä on käytössä lähete, josta selviää kliininen ongelma ja potilaan oireet. Näitä hyväksi käyttäen lääkäri pystyy etsimään hypometaboliaa erityisesti tietyiltä aivoalu-eilta. Toisaalta visuaalisessa tulkinnassa kuvat täytyy skaalata mieluiten siten, että aivokuoren ker-tymä on lähellä 100 %. Jos skaalausta ei tee oikein, voi aivokuorelta jäädä jokin hypometabolia-alue huomaamatta. Toisaalta kvantitatiivinen analyysi on täysin riippumaton kuvien skaalauksesta, jol-loin siitä ei tule minkäänlaista virhelähdettä kvantitaatiossa. Kvantitatiivisella analyysillä saadaan tarkka tieto aivojen hypometabolian asteesta, kun se ei visuaalisessa tulkinnassa ole helposti luoki-teltavissa. Hypometabolian laajuus pystytään arvioimaan luotettavasti sekä visuaalisella tulkinnalla että kvantitatiivisella analyysillä.
Aivojen FDG-PET/TT-kuvien tulkintaan kvantitatiivinen analyysi tuo lisäinformaatiota, mutta kuvat olisi hyvä tarkastaa myös visuaalisesti (Varrone 2009). Visuaalinen tulkinta on FDG-PET/TT-kuvien tulkinnassa ensisijainen menetelmä ja kvantitatiivisella analyysillä voidaan vielä varmistaa visuaali-sessa tulkinnassa havaitut löydökset. Mikäli visuaalivisuaali-sessa tulkinnassa ei ole todettavissa hypometa-boliaa, mutta kliinisten tietojen ja lähetteen perusteella on syytä epäillä etenevää muistisairautta, on hyvä verrata visuaalisen tulkinnan lausuntoa ja kvantitatiivista analyysiä keskenään. Jos kahdella erilaisella aivojen FDG-PET/TT-kuvien tulkitsemistavalla todetaan, ettei aivoissa ole osoitettavissa hypometaboliaa, todennäköisesti potilaalla ei ole orgaanista, etenevää muistisairautta.
37 Tässä tutkimuksessa oli monenlaisia haasteita. Aivojen FDG-PET/TT-kuvien visuaalisesta tulkinnasta vastaa useampi lääkäri, minkä takia on tärkeää, että tapa skaalata kuvat olisi vakioitu. Aivojen FDG-PET/TT-kuvia lausuvan lääkärin pitäisi käydä systemaattisesti läpi kaikki 16 aivoaluetta, jolloin lau-suntojen tarkastelu kliinisen työn kannalta olisi helpompaa. Aivojen FDG-PET/TT-kuvien lausuntoja ei voida tehdä nykyisin vielä pelkästään kvantitatiivisesti, koska kvantitatiivinen analyysi tuottaa to-della paljon vääriä positiivisia löydöksiä, jolloin pelkästään kvantitatiiviseen analyysiin perustuvalla aivojen FDG-PET/TT-kuvien tulkinnalla potilaille tehtäisiin paljon turhia lisätutkimuksia epäilyn muis-tisairauden takia. Kvantitatiivisessa analyysissä näkyvät aivojen hypometabolia-alueet pitää varmis-taa visuaalisesti, jolloin nähdään, onko kyse todellisesta aivojen hypometaboliasta. Molemmat ai-vojen FDG-PET/TT-kuvien tulkitsemistavat olisi hyvä pitää kliinisessä käytössä, koska ne selvästi täy-dentävät toisiaan, jolloin muistisairauksien diagnostiikka tarkentuu.
38
Lähdeluettelo
Charles M, Esther M, Rathan MS, Brain PET in the diagnosis of Alzheimer’s Disease, Clinical Nuclear Medicine 39: e413-e426, 2014
Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Muistisairaudet, Duodecim, 2015
Herholz K, Guidace for reading FDG PET scans in dementia patiens, The Quarterly Journal of Nu-clear Medicine and Molecular Imaging 58:332-43, 2014
HERMES MEDICAL SOLUTIONS. BRASStm BRAIN ANALYSIS (luettu 20.5.2016). https://hermesmedi-cal.com/pdf/CD-P0001-0373-04_BRASS.pdf
HERMES MEDICAL SOLUTIONS. Hermes Hybrid Viewer™ NM Processing BRASS™ Brain Analysis 2016 (luettu 20.5.2016). https://hermesmedical.com/products/hybrid-nm-processing/brass.html
Hiltunen M, Alzheimerin tauti- merkittävä kansanterveydellinen haaste. Itä-Suomen yliopisto 2015 (päivitetty 28.8.2015).
http://www.aka.fi/globalassets/tietysti1.fi/tapahtumat/hiltu-nen_280815.pdf
Ishii K, PET Approaches for Diagnosis of Dementia, American Journal of Neuroradiology 10.3174/ajnr.A3695, 2013
Isoviita T, Otsalohkojen toiminnan arviointi aivovamman jälkeen, Tampereen yliopisto, Fysiologian laitos, 2008
Jeong Y, Cho SS, Park JM ym. 18F-FDG PET Findings in Frontotemporal Dementia: An SPM Analysis of 29 Patients, The Journal of Nuclear Medicine 46:223-239, 2005
Kalliokoski, HM, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Potilasopas PET/TT-tutkimuksiin 2014 (lu-ettu 27.4.2016).
https://www.ppshp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/em-beds/144f108188ae512c60e8ec7187831de8e5b63fe6.pdf
Lemolo F, Duro G, Rizzo C ym. Pathophysiology of vascular dementia, Immunity & Ageing 6: 13, 2009
Lim SM, Katsifis A, Villemagne VL ym. The 18F-FDG PET Cingulate Island Sign and Comparison to 123I-beeta-CIT SPECT for Diagnosis of dementia with Lewy bodies, The Journal of Nuclear Medi-cine 50:1638-1645, 2009
Mayo Clinic, Disease and Conditions. Alzheimer’s disease, Symptoms and causes (päivitetty 22.12.2015). http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/alzheimers-disease/symptoms-causes/dxc-20167103
39 Mayo Clinic, Disease and Conditions. Vascular dementia 2014 (luettu 26.10.2016).
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vascular-dementia/basics/tests-diagnosis/con-20029330
MedlinePlus. Proton therapy 2014 (luettu 27.4.2016). https://www.nlm.nih.gov/med-lineplus/ency/article/007281.htm
Mergenthaler P, Lindauer U, Dienel GA ym. Sugar for the brain: the role of glucose in physiological and pathological brain function, Trends in Neurosciences 36(10): 587–597, 2013
Perneczky R, Haussermann P, Diehl-Schmid J ym. Metabolic correlates of brain reserve in demen-tia with Lewy bodies: an FDG PET study, Demendemen-tia and Geriatric Cognitive Disorders 23:416–422 The SPM analysis, 2007
Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Aivojen aineenvaihdunnan PET/TT-kuvaus (päivitetty 24.10.2012).
https://www.ppshp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/em-beds/478f67cb6a4a936f7baff1c3361dc09933a1ce9b.pdf
Pressman P, Miller B, Diagnosis and Management on Behavioral Variant Frontotemporal Demen-tia, Biological Psychiatry 75(7): 574-581, 2014
Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D ym. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behav-ioural variant of frontotemporal dementia, Brain 134(Pt 9):2456–2477, 2011
Risacher S, Saykin A, Neuroimagin Biomarkers of Neurodegenerative Diseases and Dementia, Sem-inars in Neurology 33(4): 386-416, 2014
The National Association for Proton Therapy. How it works 2016 (luettu 26.4.2016) http://www.proton-therapy.org/howit.htm
Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T ym. Geriatria, Duodecim, 2016
Tripathi Madhavi, Tripathi Manjari, Sharma R, ym. Functional neuroimaging using F-18 FDG PET/CT in amnestic mild cognitive impairment: A preliminary study, Indian Journal of Nuclear Medicine 10.4103/0972.119538, 2013
Varrone A, Asenbaum S, Borght TV ym. EANM procedure guidelines for PET brain imaging using [18F]FDG, European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 10.1007/s00259-009-1264-0, 2009
Virtanen KA, Nuutila P, Ihmisen ruskea rasvakudos, Duodecim 131:2075-82, 2015