9 POHDINTA
9.5 Tutkimuksen heikkoudet ja vahvuudet
Tämän tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää suurta poispudonneiden osuutta (36,0 %), joka heikentää tulosten luotettavuutta. Vuonna 2015 julkaistun selkä- ja niskakipututkimusten laadunarviointi kriteeristön mukaan lyhyen ja pitkän aikavälin seurantatutkimuksissa < 20 % ja
< 30 % poisjääneiden osuutta voidaan pitää hyväksyttävänä tasona (Furlan ym. 2015). Vertailun vuoksi Mbadan ym. (2015) tekemässä tutkimuksessa, jossa selvitettiin McKenzie terapian vaikutuksia psykososiaalisiin muuttujiin, poispudonneiden osuus oli kahdeksan viikon seurannassa 20,2 %, kun tässä tutkimuksessa Interventioryhmässä poispudonneiden osuus oli kolmen kuukauden seurannassa 26,4 % (Mbada ym. 2015). Poispudonneiden osuus interventioryhmässä ei näin ollen kuitenkaan poikennut merkittävästi Mbadan (2015) tutkimuksesta. Lisäksi tämän tutkimuksen laatua ja tulosten luotettavuutta heikentää samanaikaiset interventiot molemmissa ryhmissä. Sekä McKenzie terapialla hoidetut, että Käypä hoito -suosituksen mukaista ohjausta saaneet kävivät kolmen kuukauden seurannan aikana lääkärissä, fysioterapiassa, kiropraktikolla ja/tai hieronnassa. Vaikka käyntimäärät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi ryhmien välillä, on vaikea arvioida McKenzie
43
terapian tai Käypä hoito -suosituksen mukaisen ohjauksen todellisia vaikutuksia pelkovälttämisuskomuksiin samanaikaisten interventioiden vuoksi.
Tutkimuksen vahvuutena oli käytetty tutkimusmenetelmä, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jota voidaan pitää parhaana ja vähiten harhaa sisältävänä kokeellisena tutkimusmenetelmänä terveydenhuollon toimien vaikuttavuuden osoittamiseksi (Malmivaara 2015). Toisena vahvuutena voidaan pitää tutkimuksen tuomaa uutuusarvoa, sillä tämä pro-gradu tutkielma on tiettävästi ensimmäinen tutkimus, jossa on vertailtu McKenzie terapian ja normaaliin aktiivisuuteen kannustavan ohjauksen vaikutuksia iskiasoireisten potilaiden pelkovälttämisuskomuksiin.
44 10 JOHTOPÄÄTÖKSET
Tämän tutkimuksen mukaan McKenzie terapia ei ollut vaikuttavampi hoitomuoto vähentämään iskiasoireisten potilaiden pelkovälttämisuskomuksia lyhyellä aikavälillä verrattuna Käypä hoito -suosituksen mukaiseen ohjaukseen, jossa ohjattiin pysymään normaalisti aktiivisena.
Ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja. Kontrolliryhmällä pelkovälttämisuskomusten kokonaispisteet vähenivät tilastollisesti merkitsevästi, kun McKenzie terapialla hoidetuilla kokonaispisteissä ei tapahtunut muutoksia. Molemmissa ryhmissä fyysiseen aktiivisuuteen liittyvät pelkovälttämisuskomukset vähenivät tilastollisesti merkitsevästi, mutta muutosta ei voida pitää kliinisesti merkittävänä. Työhön liittyvissä pelkovälttämisuskomuksissa ei tapahtunut muutoksia kummallakaan ryhmällä.
Pelkovälttämisuskomusten muutoksella havaittiin olevan positiivinen yhteys toimintakyvyn, selkäkivun ja alaraajakivun muutoksiin molemmilla ryhmillä. Lisäksi McKenzie terapialla hoidetuilla pelkovälttämisuskomusten muutos oli positiivisesti yhteydessä depressiivisten oireiden muutokseen, joka tiettävästi on ensimmäinen kerta, kun vastaavanlainen yhteys on havaittu. Tässä tutkimuksessa havaitut yhteydet ovat linjassa aiempien tutkimustulosten kanssa vahvistaen aiempaa käsitystä pelkovälttämisuskomusten merkityksestä kiputiloissa kuten iskiaksessa.
On suositeltavaa, että pelkovälttämisuskomukset tulee ottaa huomioon iskiasoireisten potilaiden hoidossa niiden vaikuttaessa negatiivisesti muun muassa toimintakykyyn ja kipuun.
Tulevaisuudessa tutkimuksissa tulisi tunnistaa ne henkilöt, joilla jo lähtökohtaisesti on kliinisesti merkittävästi pelkovälttämisuskomuksia ja fokusoida interventiot heihin, jolloin muutosten aikaansaaminen saattaa olla todennäköisempää. Lisää tutkimuksia tarvitaan pelkovälttämisuskomuksiin kohdistuvista erilaisista kuntoutusinterventioista eri potilasryhmillä.
45 LÄHTEET
Arguisuelas, M.D., Lisón, J.F., Sánchez-Zuriga, D., Martínez-Hurtado, I. & Doménech-Fernández. 2017. Effects of myofascial release in nonspecific chronic low back pain.
Spine 42, 627-634.
Albert, H.B. & Manniche, C. 2012. The efficacy of systematic active conservative treatment for patients with severe sciatica: A single-blind, randomized, clinical controlled trial.
Spine 37, 531-542.
Beneciuk, J., Robinson, M.E. & George, S.Z. 2012. Low back pain subgoups using fear-avoidance model mesures - Results of a cluster analysis. Clinical Journal of Pain 28, 658-666.
Bogduk, N. 2005. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. 4. painos. Philadelphia, USA: Elsevier.
Brinjikji, W., Luetmer, P.H., Comstock, B., Bresnahan, B.W., Chen, L.E., Deyo, R.A., Halabi, S., Turner, J.A., Avins, A.L., James, K., Wald, J.T., Kallmes, D.F. & Jarvik, J.K. 2015.
Systematic literature rewiev of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology 36 (4), 811-816.
Cleland, J.A., Fritz, J.M. & Brennan, G.P. 2007. Predictive validity of initial fear avoidance beliefs in patients with low back pain receiving physical therapy: is the FABQ a useful screening tool for identifying patients at risk for a poor recovery? European Spine Journa 17, 70-79.
Dahm, K.T., Brurberg, K.G., Jamtvedt, G. & Hagen, K.B. 2010. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 6.
Elfving, B., Andersson, T. & Grooten, W.J. 2007. Low levels of physical activity in back pain patients are associated with high levels of fear-avoidance beliefs and pain catastrophizing. Physiothrapy Research International 12, 14-24.
Fairbank, J.C. & Pynsent, P.B. 2000. The Oswestry Disability Index. Spine 25, 2940-2953.
Fardon, D.F., Williams, A.L., Dohring, E.J., Murtagh, F.R., Rothman, S.L. & Sze, G.K. 2014.
Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine 39, 448-465.
46
Fernandez, M., Hartvigsen, J., Ferreira, M.L., Refshauge, K.M., Machado, A.F., Lemes, I.R., Maher, C.G. & Ferreira, P.H. 2015. Advice to stay active or structured exercise in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Spine 40, 1457-1466.
Fernandez, M., Ferreira, M.L., Refshauge, K.M., Hartvigsen, J., Silva, I.R., Maher, C.G., Koes, B.W. & Ferreira, P.H. 2016. Surgery or physical activity in the management of sciatica:
a systematic review and meta-analysis. European Spine Journal 25, 3495-3512.
Furlan, A.D., Malmivaara, A., Chou, R., Maher, C.G., Deyo, R.A., Schoene, M., Bronfort, G.
& van Tulder, M.W. 2015. 2015 Updated method guideline for systematic reviews in the Cochrane back and neck group. Spine 40, 1660-1673.
Garcia, A.N., Cunha Menezes Costa, L. Hancock, M.J., Souza, F.S., Oliveira Gomes, G.V., Almeida, M.O. & Costa L.O. 2018. McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy was slightly more effective than placebo for pain, but not for disability, in patients with chronic non-spesific low back pain: a randomized placebo controlled trial with short and longer terma follow-up. British Journal of Sports Medicine 52, 594-600.
George, S.Z., Fritz, J.M., Bialosky, J.E. & Donald, D.A. 2003. The effect of a fear-avoidance-based physical therapy intervention for patients with acute low back pain: Results of a randomized clinical trial. Spine 28, 2551-2560.
George, S.Z., Fritz, J.M. & McNeil, D.W. 2006. Fear-avoidance beliefs as measured by the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire: Change in Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire is predictive of change in self-report of disability and pain intensity for patients with acute low back pain. Clinical Journal of Pain 22, 197-203.
George, S.Z., Zeppieri, G., Cere, A.L., Cere, M.R., Borut, M.S., Hodges, M.J., Reed, D.M., Valencia, C. & Robinson, M.E. 2008. A randomized trial of behavioral physical therapy interventions for acute and sub-acute low back pain. Pain 140, 145-157.
Ghoname, E.A., White, P.F., Ahdmed, H.E., Hamza, M.A., Graig, W.F. & Noe, C.E. 1999.
Percutaneus electrical nerve stimulation: an alternative to TENS in the management of sciatica. Pain 83, 193-199.
Glovle, L., Haugen, A.J., Keller, A., Ntvig, B., Brox, J.I. & Grotle, M. 2013. Prognostic factors for return to work in patients with sciatica. The Spine Journal 13, 1849-1857.
Godges, J.J., Anger, M.A., Zimmerman, G. & Delitto, A. 2008. Effects of education on return-to-work status for people with fear-avoidance beliegs and acute low back pain. Physical Therapy 88, 231-239.
47
Haugen, A.J., Grovle, L., Brox, J.I., Natvig, B. & Grotle, M. 2016. Pain-related fear and functional recovery in sciatica: results from a 2-year observational study. Journal of Pain Research 9, 925-931.
Hefford, C. 2008. McKenzie classification of mechanical spinal pain: Profile of syndromes and directions of preference. Manual Therapy 13, 75-81.
Heliövaara, M., Impivaara, O., Sievers, K., Melkas, T., Knekt, P., Korpi, J. & Aromaa, A. 1987.
Lumbar disc syndrome in Finland. Journal of Epidemiology and Community Health 41, 251-258.
Jensen, O.K., Nielsen, C.V. & Stengaard-Pedersen, K. 2010. One-year prognosis in sick-listed low back pain patients with and without radiculopathy. Prognostic factors influencing pain and disability. The Spine Journal 10, 659-675.
Karppinen, J., Arokoski, J., Paananen, M., Lausmaa, M., Takala, E. & Pohjolainen. 2016.
Yksilöityjä menetelmiä epäspesifisen alaselkäkivn diagnostiikkaan ja hoitoon.
Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 132 (16), 1427-1431.
Kilpikoski, S., Häkkinen, A. & Ylinen, J. 2018. Can sciatica patients avoid surgery? CASPAS.
NCT03572452. Viitattu 15.09.2019.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03572452?term=kilpikoski&rank=1.
Konstantinou, K. & Dunn, K.M. 2008. Sciatica - Rewiev of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine 33, 2464-2472.
Kreiner, D.S., Hwang, S.W., Easa, J.E., Resnick, D.K., Baisden, J.L., Bess, S., Cho, C.H., DePalma, M.J., Dougherty, P., Fernand, R., Ghiselli, G., Hanna, A.S., Lamer, T., Lisi, A.J., Mazanec, D.J., Meagher, R.J., Nucci, R.C., Patel, R.D., Sembrano, J.N., Sharma, A.K., Summers, J.T., Taleghani, C.K., Tontz, W.L. & Toton, J.F. 2014. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. The Spine Journal 14, 180-191.
Lewis, R.A., Williams, N.H., Sutton, A.J., Burton, K., Ud Din, N., Matar, H.E., Hendry, M., Philips, C.J., Nafees, S., Fitzsimmons, D., Richard, I. & Wilkinson, C. 2015.
Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analysis. The Spine Journal 15, 1461-1477.
Luijsterburg, P.A., Verhagen, A.P., Ostelo, R.W., van Os, T.A., Peul, W.C. & Koes, B.W. 2007.
Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. European Spine Journal 16, 881-899.
48
Luijsterburg, P.A., Verhagen, A.P., Ostelo, R.W., Hoogen, H.J., Peul. W.C., Avezaat, C.J. &
Koes, B.W. 2008. Physical therapy plus general practioners’ care versus general practioners’ care alone for sciatica: a randomized clinical trial with a 12-month follow-up. European Spine Journal 17, 509-517.
Machado, L.A., von Sperling de Souza, M., Ferreira, P.H. & Ferreira, M.L. 2006. The McKenzie method for low back pain - A systematic review of the literature with a meta-analysis approach. Spine 31, 254-262.
Malmivaara, A. 2015. Benchmarking Controlled Trial - a novel concept covering all observational effectiveness studies. Annals of Medicine 47, 332-340.
Mannion, A.F., Wieser, S. & Elfering, A. 2013. Association between beliefs and care-seeking Behavior for low back pain. Spine 38, 1016-1025.
May, S. & Donelson, R. 2008. Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method. The Spine Journal 8, 134-141.
Mbada, C.E., Ayanniyi, O. & Ogunlade, S.O. 2015. Comparative efficacy of three active treatment modules on psychosocial variables in patients with long-term mechanical low back pain: a randomized-controlled trial. Achives of Physiotherapy 5, 1-9.
Monticone, M., Ferrante, S., Rocca, B., Baiardi, P., Farra, F.D. & Foti, C. 2013. Effect of a long-lasting multidiciplinatory program on disability and fear-avoidance behaviors in patients with chronic low back pain - Results of a randomized controlled trial. Clinical Journal of Pain 29, 929-938.
Morton, L., de Bruin, M., Krajewska, M., Whibley, D. & Macfarlane, G.J. 2018. Beliefs about back pain and pain management behaviours, and their associations in the general population: A systematic review. European Journal of Pain, 1-16.
Ostelo, R.W., Swinkels-Meewisse, I.J., Knol, D.L., Vlaeyen, J.W. & de Vet, H.C. Assessing pain and pain-related fear in acute low back pain: what is the smallest detectable change?. International Journal of Behavioral Medicine 14, 242-248.
Paatelma, M., Kilpikoski, S., Simonen, R., Heinonen, A., Allen, M. & Videman, T. 2008.
Orthopedic manual therapy, McKenzie method or advice only for low back pain in working adults: A randomized controlled trial with one year follow-up. Journal of Rehabilitation Medicine 40, 858-863.
Pekkanen, L., Kautiainen, H., Ylinen, J., Salo, P. & Häkkinen, A. 2011. Reliability and validity study of the Finnish version 2.0 of the Oswestry Disability Index. Spine, 36, 332-338.
49
Plazer, W. 2005. Color atlas of human anatomy, Vol. 1 – Locomotor system. 6. painos. New York, USA: Thieme.
Pohjolainen, T., Karppinen, J. & Malmivaara, A. 2015. Aikuisten alaselkäkipu. Teoksessa J.
Arokoski, M. Mikkellsson, T. Pohjolainen & E. Viikari-Juntura (toim.) Fysiatria. 5.
painos. Helsinki: Duodecim, 164, 167.
Poutanen, O., Koivisto, A., Kääriä, S. & Salokangas, R. 2010. The validity of the Depression Scale (DEPS) to assess the severity of depression in primary care patients. Family Practice 27, 527-534.
Price, D.D., McGrath, P.A., Rafii, A. & Buckingham, B. 1983. The validation of Visual Analogue Scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 17, 45-56.
Rasouli, M.R., Rahimi-Movaghar, V., Shokraneh, F., Moradi-Lakeh M. & Chou, R. 2014.
Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 9.
Roach, K.E., Brown, M.D., Dunigan, K.M, Kusek, C.L. & Walas, M. 1997. Test-Retest reliability of patient reports of low back pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 26, 253-259.
Roelofs, P.D., Deyo, R.A., Koes, B.W., Scholten, R.J. & van Tulder, M.W. 2008. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 23.
Ropper, A.H. & Zafonte, R.D. 2015. Sciatica. The New England Journal of Medicine 372, 1240-1248.
Schober, P., Boer, C. & Schwarte, L.A. 2018. Correlation Coefficients: Appropriate use and interpretation. Anesthesia & Analgesia 126, 1763-1768.
Valat, J.P., Genevay, S., Marty, M., Rozenberg, S & Koes, B. 2010. Sciatica. Best Practice &
Research Clinical Rheumatology 24, 241-252.
Viikari-Juntura, E. & Heliövaara, M. 2015. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien epidemiologia ja ehkäisy. Teoksessa J. Arokoski, M. Mikkellsson, T. Pohjolainen & E. Viikari-Juntura (toim.) Fysiatria. 5. painos. Helsinki: Duodecim, 28.
50
Viikari-Juntura, E., Heliövaara, M. Solovieva, S. & Rahman Shiri. 2012. Teoksessa S.
Koskinen, A. Lundqvist & N. Ristiluoma (toim.) Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Tampere: Juvenes Print - Suomen Yliopistopaino Oy, 92.
Terho, H., Haapea, M., Paananen, M., Korniloff, K. & Häkkinen, A. 2016. Translation and validation of the Finnish version of the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ).
Scandinavian Journal of Pain 10, 113-118.
Thompson, E.L., Broadbent, J., Fuller-Tyszkiewicz, M., Bertino, M.D. & Staiger, P.K. 2019.
A network analysis of the links between chronic pain symptoms and affective disorders symptoms. International Journal of Behavioral Medicine 26, 59-68.
van Tulder, M.W., Koes, B.W. & Bouter, L.M. 1995. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain 62, 233-240.
Terveyskirjasto. Oswestryn Toimintakykyindeksi (ODI versio 2.1a). Viitattu 7.12.2018.
https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/ykt/oswestry.pdf.
Waddell, G., Newton, M., Henderson, I., Somerville, D. & Main, C.J. 1993. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 52, 157-168.
Werneke, M.W., Hart, D.L., George, S.Z., Stratford, P.W., Matheson, J.W. & Reyes, A. 2009.
Clinical outcomes for patients classified by fear-avoidance beliefs and centralization phenomenon. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 90, 768-777.
Wertli, M.M., Rasmussen-Barr, E., Ulrike, H., Weiser, S., Bachmann, L.M. & Brunnen, F.
2014a. Fear-avoidance beliefs - a moderator of treatment efficacy in patients with low back pain: a systematic review. The Spine Journal 14, 2658-2678.
Wertli, M.M., Rasmussen-Barr, E., Weiser, S., Bachmann, L.M. & Brunner, F. 2014b. The role of frear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. The Spine Journal 14, 816-836.
LIITE 1. Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
LIITE 2 (1/2). Oswestry Disability Index (ODI)
LIITE 2 (2/2). Oswestry Disability Index (ODI)
LIITE 3. Depression Scale (DEPS)
LIITE 4. Visual Analogue Scale (VAS)