Enteraalisen letkuravitsemuksen edut tehohoitopotilaan hoidossa näyttävät melko kiistattomilta (Marshall ja West 2004). Enteraalinen letkuravitsemus onkin tänä päivänä tehohoitopotilailla eniten käytetty (Kreymann ym. 2006) ja tehohoitopotilaille suositelluin ravitsemusmuoto (Bihari ym.1994; Cerra ym. 1997; Buckley ja Kudsk 1998; De Jonghe ym.
2001; ASPEN 2009). Huhti-heinäkuussa 2011 Kuopion yliopistollisen sairaalan teho-osastolla tehohoitopotilaista kuitenkin vain 9,9 % (n=38) sai enteraalista letkuravitsemusta.
Ricen ja työryhmän tehohoitopotilaiden enteraalista letkuravitsemusta selvittäneessä tutkimuksessa (2004) vain noin 50 % sai enteraalista letkuravitsemusta, mitä jo sitäkin pidettiin heikkona tuloksena. Tutkimuksessamme selvitettäväksi jäi, minkälaista ravitsemushoitoa loput potilaista saivat, ja mistä johtuu vähäinen letkuravitsemuksen käyttö.
Määrätystä enteraalisesta letkuravitsemuksesta, jolla tarkoitetaan määrättyä annosta, tehohoito-osaston potilaat saivat kuitenkin 90 %, mikä on hyvä tulos.
Kirjallisuuden mukaan 90 % potilaista tarvitsee tehohoitoa alle 7 vuorokautta (Castrén 2005).
Tutkimukseessamme 39,5 %:lla tutkituista tehohoito kesti alle 7 vuorokautta keskimääräisen
tehohoitojakson pituuden ollessa 10,1 vrk. Tehohoitojaksot olivat siis keskimääräistä pidempiä.
Enteraalinen ravitsemus aloitettiin sitä saaneilla potilailla 62,4 ± 50,4 tunnin (2,6 ± 2,1 vrk) kuluessa teho-osastolle tulosta. Kirjallisuudessa ei ole päästy yksimielisyyteen sopivasta ajankohdasta ravitsemushoidon aloittamiselle ja esim. Casaerin ja työryhmän tutkimuksessa (2011) todetaan, ettei varhainen ravitsemuksellisten tavoitetasojen saavuttaminen kohentaisi tehohoitopotilaan hoitotulosta. ESPEN:n suositus enteraalisen letkuravitsemuksen aloittamisesta on kuitenkin <24 h ja tutkimuksessamme tämä toteutui 23,7 %:lla (n=9) potilaista. Pankreatiittipotilailla enteraalisen ravitsemuksen aloitukseen kuluva aika oli selkeästi vielä keskimääräistäkin pidempi 6,4 vrk (n=2). Myös muissa tutkimuksissa on saatu tutkimuksemme tuloksia vastaavia tuloksia. Ricen ja työryhmän tutkimuksessa (2004) hengityslaitehoitoa saaneilla enteraalinen letkuravitsemus aloitettiin keskimäärin 2-4 vrk:n kuluttua teho-osastolle saapumisesta. Heylandin ja kumppaneiden tutkimuksessa (1995) vastaava aika oli 3,1 vrk.
Enteraalisen letkuravitsemuksen aloitukseen kuluva aika korreloi vahvasti hoitojakson aikana kumuloituvan energiavajeen kanssa (r=0,621, p<0,01). Enteraalisen letkuravitsemuksen varhainen aloitus siis pienentäisi hoitojakson aikana syntyvää energiavajetta.
Tehohoitopotilaan energiantarpeesta ei ole toistaiseksi päästy yksimielisyyteen ja esimerkiksi ESPEN:n suosituksissakin pohditaan, voisiko vain 33-66 % energiantarpeesta olla ainakin pitkään tehohoidossa olevalle riittävä ja jopa hoitotuloksen suhteen edullisempi energiamäärä kuin 100% energiantarpeesta. Aihe vaatii kuitenkin lisätutkimusta. Suhteellisen yksimielisiä ollaan siitä, että suurella osalla tehohoitopotilaista enteraalisen ravitsemuksen tavoitteet eivät tehohoidossa toteudu (Marshall ja West 2004). Lisäksi käytänteet enteraalisen ravitsemuksen järjestämisestä vaihtelevat suuresti tehohoitoyksiköiden välillä. Tämä johtunee riittämättömästä luotettavasta tutkimustiedosta ja sitä kautta yksimielisten käytänteiden puuttumisesta.
Tässä tutkimuksessa potilaiden energiantarvetta mitattiin epäsuoralla kalorimetrialla sekä arvioitiin WHO:n ja Harris-Benedictin ennusteyhtälöiden avulla. Suurimmaksi energiantarpeen määritteli epäsuora kalorimetria, jonka avulla mitattu energiantarve oli jopa 17,2 % suurempi kuin Harris-Benedictin ja 15,9 % suurempi kuin WHO:n kaavalla laskettu tarve.
Tutkittavien keskimääräinen epäsuoralla kalorimetrialla mitattu energiantarve oli 1927 kilokaloria vuorokaudessa. WHO:n ennusteyhtälöllä laskettu tarve oli puolestaan 1621 kilokaloria vuorokaudessa. Ero energiantarpeessa epäsuoran kalorimetrian ja WHO:n ennusteyhtälön välillä ei ole tilastollisesti merkitsevä luultavasti aineiston pienen koon vuoksi. Kuitenkin kliinisesti 306 kilokalorin ero päivittäisessä energiantarpeessa on suuri. Ei siis ole sama, millä menetelmällä energiantarvetta arvioidaan. Energiantarpeen laskemisen (kaavat) sijaan onkin turvallisinta luottaa energiantarpeen mittaamiseen epäsuoran kalorimetrian avulla.
Tutkimuksessamme potilaiden keskimääräinen energiansaanti oli 1224 kcal vuorokaudessa, joka tarkoittaa vain 63,5 % tai 75,5 % energiantarpeesta riippuen energiantarpeen arviointimenetelmästä (epäsuora kalorimetria/WHO). Kirjallisuuteen verrattuna tulos on melko tavallinen. Esimerkiksi Bergerin ja kumppaneiden tutkimuksessa (2005) energiansaanti oli keskimäärin 70 % energiantarpeesta. Ricen ja työryhmän tutkimuksessa (2004) enteraalista letkuravitsemusta saaneet hengityslaitepotilaat saivat puolestaan keskimäärin 50-67 % energiantarpeestaan ja vain 25 % enteraalisesti ravituista potilaista sai vähintään 70 % energiantarpeestaan. McClaven ja kumppaneiden tutkimuksessa (1999) vastaava luku oli 51,6 % ja Spainin ja työryhmän tutkimuksessa (1999) 52 %. Keskimäärin
≥25 % energiantarpeesta kattava energiansaanti, joka toteutui tutkimuksessamme, on kirjallisuuden mukaan riittävä ehkäisemään sairaalainfektioon sairastumista, mutta muiden enteraalisen ravitsemushoidon tuomien etujen aikaansaamiseksi energiamäärän pitäisi olla suurempi (Rubinson ym. 2004).
Energiavaje oli potilailla keskimäärin 554 ± 365 kcal vuorokaudessa verrattaessa saantia WHO:n kaavalla laskettuun energiantarpeeseen. Verrattaessa saantia epäsuoralla kalorimetrialla laskettuun tarpeeseen oli vaje keskimäärin 790 ± 395 kcal. Keskimäärin energiavaje kumuloitui hoitojakson aikana potilailla 5242 ± 3510 tai 8224 ± 5490 kilokaloriin energiantarpeen arviointimenetelmästä riippuen (WHO/epäsuora kalorimetria).
Tehohoitojakson pituuden ja kumulatiivisen energiavajeen välillä on vahva lineaarinen riippuvuus (r=0.655, p<0,001), eli hoitojakson pitkittyessä kumulatiivinen energiavaje kasvaa.
Energiavajetta kertyy varsinkin päiviltä ennen enteraalisen letkuravitsemuksen aloitusta.
Ilman enteraalista letkuravitsemusta päivittäinen energiansaanti kokonaisina hoitopäivinä oli keskimäärin 528 ± 187 kcal. Energiansaanti kattoi keskimäärin 27 tai 33 % energiantarpeesta
riippuen käytetystä energiantarpeen arviointimenetelmästä (epäsuora kalorimetria/WHO).
Kokonaisina hoitopäivinä, joina käytettiin enteraalista letkuravitsemusta, oli energiansaanti puolestaan keskimäärin 1542 ± 370 kcal. Saanti kattoi keskimäärin 78 tai 95 % tutkittavien energiantarpeesta. Energiansaanti korjaantui siis huomattavasti enteraalisen letkuravitsemuksen aloituksen myötä.
Potilasryhmistä keuhkokuumepotilailla päivittäin syntyvä energiavaje oli suurin (1268±521 kcal). Pankreatiitti-potilailla energiavaje puolestaan kumuloitui suurimmaksi hoitojakson aikana (16519±15461 kcal). Eri potilasryhmien väliset erot syntyneissä energiavajeissa eivät olleet tilastollisesti merkitseviä (p<0.05).
Kirjallisuuden mukaan (Villet ym. 2005) yli 10 000 kilokaloriin kumuloituva energiavaje näyttää olevan yhteydessä huonompaan ennusteeseen sekä lisääntyneisiin komplikaatioihin (infektiot, haavan paranemisen heikkeneminen). Riittävään energiansaantiin ja energiavajeen ehkäisemiseen pitäisi kiinnittää huomiota, koska tehohoitojakson aikana menetetty kudos voidaan korvata vasta toipumisvaiheessa (Castrén 2005). Asianmukaisella ravitsemushoidolla kataboliaa puolestaan voitaisiin hillitä. Tässä tutkimuksessa potilaista 18,4 % (n=7) kumulatiivinen energiavaje oli yli 10 000 kilokaloria. Heistä 29 % (n=2) kuoli tehohoitojakson aikana.
Myös tehohoitopotilaan yliravitsemista tulee välttää (Krishnan ym. 2003). Tässä tutkimuksessa kuitenkin vain kaksi potilasta sai päivittäin energiaa epäsuoralla kalorimetrialla mitattua tarvettansa enemmän. Määrällisesti tämä energian ylimäärä oli keskimäärin 234 ± 16 kcal vuorokaudessa. Kliinisesti tällaiset määrät tuskin ovat merkittäviä.
Enteraalisen ravitsemuksen toteuttamista tehohoidossa on pyritty yhdenmukaistamaan erilaisten ohjeistusten avulla (Posa 1994; Davson ym. 1996; Wood ym. 1997; Hedberg ym.
1998; Martin ja Cox 2000; Heyland ym. 2003; McClave ym. 2009; Soquel ym. 2012). Nämä ohjeistukset ovat tutkimusten mukaan kohentaneet tehohoitopotilaiden ravinnon saantia ja voisivat olla hyvänä apuna kliinisen toiminnan yhdenmukaistamisessa. Myös tehohoidon yksikössä työskennelleen ravitsemusterapeutin on havaittu tutkimuksissa parantaneen enteraalisen ravitsemuksen käytänteitä etenkin paremman energiatasapainon saavuttamisen suhteen (Soquel ym. 2012). Paremman energiatasapainon saavuttaminen liittyi varsinkin ravitsemusterapeutin tekemiin aikaisiin havaintoihin mahdollisesta vajaaravitsemuksesta, ravitsemusterapian varhaisempaan aloittamiseen ja parenteraalisen ravitsemushoidon
aloittamiseen enteraalisen hoidon rinnalle tilanteissa, joissa enteraalinen ravitsemus yksinään oli sopimaton tai riittämätön ravitsemusmuoto.
Ohjeistukset tehohoitopotilaan enteraalisen ravitsemuksen toteuttamisesta eroavat toisistaan monin paikoin, eikä yhteistä näkemystä hoidon käytänteistä ole saavutettu. Tämä johtunee luotettavan ja yhdenmukaisen tutkimustiedon puutteesta. Tutkimustulokset enteraalisen letkuravitsemuksen eduista vaihtelevat tutkimuksesta toiseen riippuen mm. tutkittavien potilaiden diagnoosista, iästä, lähtötilanteen ravitsemustilasta, hoitotekniikan sopivuudesta ja potilaiden valinnasta. Niinpä tutkimusnäyttö ei ole kaikilta osin tarpeeksi vahvaa, jotta A-tason suosituksia voitaisiin antaa. Tällaisia alueita ovat esim. enteraalisen ravitsemuksen koostumus ja aloitusajankohta. Lisätutkimuksia tarvitaankin yhä.
7 JOHTOPÄÄTÖKSET
Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoidon yksikössä enteraalisen ravitsemushoidon toteuttamisen eteen pitäisi nähdä nykyistä enemmän vaivaa, jotta enteraalisen letkuravitsemuksen hyödyt saataisiin myös käytännössä näkyville. Enteraalista letkuravitsemusta pitäisi käyttää ravitsemushoidossa aina kun mahdollista; enteraalisen letkuravitsemuksen aikaista aloittamista tulisi tehostaa ja energiansaannin suhdetta epäsuoralla kalorimetrialla mitattuun tarpeeseen parantaa. Energiantarpeen arvioinnissa on turvallisinta luottaa ensisijaisesti epäsuoraan kalorimetriaan.
Koska enteraalinen letkuravitsemus toteutui hyvin suhteessa lääkäreiden määräyksiin (annos ja valmiste), pitäisi enteraalisen ravitsemushoidon kohentaminen aloittaa sitä määräävien lääkäreiden suunnalta. Yhtenäinen protokolla selkeyttäisi ja yhdenmukaistaisi tehohoitopotilaiden ravitsemushoidon toteuttamista KYSissa. Ravitsemushoidon tehokas toteutuminen perustuu aina asiantuntemukseen ja moniammatilliseen yhteistyöhön; hyvä ravitsemushoito ei toteudu vahingossa.
Tämä tutkimus on kuvaus KYSin tehohoidon yksikön toiminnasta enteraalisen ravitsemuksen toteuttamisessa, niinpä tulokset eivät ole sellaisenaan yleistettävissä muiden sairaaloiden tehohoito-osastoiden toimintaan.
LÄHTEET
Abiles J, de la Cruz AP, Castano J, et al. Oxidative stress is increased in critically ill patients according to antioxidant vitamins intake, independent of severity: a cohort study. Crit Care 2006;10:R146.
Ala-Kokko T, Alahuhta S, Nuutinen L. Tehostettu ravitsemushoito. Kirjassa:
Ravitsemustiede. Aro A ym., toim. Duodecim. Helsinki 2005:605-614.
Alexander JW, Gottschlich MM. Nutritional immunomodulation in burn patients. Crit Care Med 1990;18:149-153.
Allison SP. The uses and limitations of nutritional support. Clin Nutr 1992;11:319-30.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26:1-138.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors.
Clinical guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients 2009. JPEN. 2009;33:255-259.
Anderegg BA, Worrall C, Barbour E. Comparison of resting energy expenditure prediction methods with measured resting energy expenditure in obese, hospitalized adults. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:168-175.
Andrassy RJ, Durr ED. Albumin: Use in nutrition and support. Nutr Clin Pract 1988;3:226-229.
Anonymous: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002, 26:1S-138S.
Arabi YM, Haddad SH, Tamim HM, et al. Near-target caloric intake in critically ill medical-surgical patients is associated with adverse outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:280–8.
Arabi YM, Tamim HM, Dhar GS, Al-Dawood A, Al-Sultan M, Sakkijha MH, Kahoul SH, Brits R. Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial 1-3. Am J Clin Nutr 2011;93:569–77.
Aro A, Mutanen M, Uusitupa M. Ravitsemustiede. Helsinki: Kustannus oy Duodecim 2005.
Barr J, Hecht M, Flavin KE, Khorana A, Gould MK. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125(4):1446-1457.
Beck AM, Balknäs UN, Fürst P, Hasunen K, Jones L, Keller U, Melchior JC, Mikkelsen B, Schauder P, Sivonen L, Zink O, Oien H, Ovesen L. Food and nutritional care in hospitals:
how to prevent undernutrition-report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr 2001;20:455-60.
Berg A, Rooyackers O, Norberg A, Wernerman J: Elimination kinetics of Lalanyl-L-glutamine in ICU patients. Amino Acids 2005;29:221-228.
Berger MM, Revelly JP, Cayeux MC, Chiolero RL.Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. Clin Nutr 2005;24:124–132.
Bihari D, Boeynaems JM, Carpentier YA, Cerra FB, Chiolero R, Esterbauer H. Round table conference on metabolic support of the critically ill patient: 20-22 March 1993. Intensive Care Medicine 1994;20:298-99.
Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P, Mathus-Vliegen EMH, de Haan RJ. Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care 2005;9:218-25.
Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP, Bertrand OM, Motin JP. Energy expenditure during severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:26–9.
Bower RH. Nutrition and immune function. Nutr Clin Pract 1990;5:189-195.
Brandi L.S, Bertolini R, Calafà M. Indirect calorimetry in critically ill patients: clinical applications and practical advice, Nutrition 1997;13:349–58.
Braunschweig C, Gomez S, Sheean PM. Impact of declines in nutritional status on outcomes in adult patients hospitalized for more than 7 days. J Am Diet Assoc. 2000;100:1316-22.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition:
a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534-42.
Buckley S & Kudsk KA. Metabolic response to critical illness and injury. AACN Clinical Issues 1998; 5(4):443-9.
Butte NF, Cabellero B. Energy needs: assessments and requirements. Kirjassa: Shils ME, Shike M, Ross AC. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2006:136-148.
Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK: Nutrition therapy in the critical care setting: what is “best achievable” practice? An international multicenter observational study.
Crit Care Med 2010;38:395-401.
Casaer M, Mesotten D, Hermans G, Wouters P, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2011;365:506-17.
Castrén M. Enteraalisen ravitsemuksen suuntaviivat. Duodecim. 2007;123(18):2257-65.
Castrén M. Enteraalinen ravitsemus. Kirjassa: Ravitsemustiede. Aro A ym., toim. Duodecim.
Helsinki 2005:615-32.
Castrén M. Miksi letkuruokinta ei onnistu? Duodecim. 2001;117(12):1233-1239.
Castrén M. Nestehoito ja ravitsemus vuodeosastolla. Duodecim. 1998;114(16):1648.
Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejebhoy K, Katz DP, Pingleton SK, Pomposelli J, Rombeau JL, Shronts E, Wolfe RR, Zaloga GP. Applied nutrition in ITU patients. A concensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;11:769-778.
Chen Y, Peterson S: Enteral nutrition formulas: Which formula is right for your patient? Nutr Clin Pract 2009;24:344-355.
Chima CS, Barco K, Dewitt ML, Maeda M, Teran JC, Mullen KD . Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. J Am Diet Assoc. 1997;97:975-978.
Chuntrasakul C, Siltharm S, Chinswangwatanakul V, Pongprasobchai T, Chockvivatanavanit S, Bunnak A. Early nutritional support in severe traumatic patients. J Med Assoc Thai.
1996;79(1):21-6.
Cohen HY, Miller C, Bitterman KJ, et al. Calorie restriction promotes mammalian cell survival by inducing the SIRT1 deacetylase. Science 2004;305:390–2.
Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.
2003;22:235-239.
Dandona P, Mohanty P, Ghanim H, et al. The suppressive effect of dietary restriction and weight loss in the obese on the generation of reactive oxygen species by leukocytes, lipid peroxidation, and protein carbonylation. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:355–62.
Dark SK, Pingleton SK. Nutrition and nutritional support in critically ill patients. J Intensive Care Med 1993;8:16.
Debaveye Y, Van den Berghe G: Risks and benefi ts of nutritional support during critical illness. Annu Rev Nutr 2006;26:513-538.
De Jonghe B, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care units patients: what is prescribed? what is delivered? Crit Care Med 2001;29:8.
Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown RO. Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill obese patients. Nutrition 2002;18:241-6.
Doig GS, Simpson F, Finfer S. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2731-41.
Driscoll D F, Blackburn G L: Total parenteral nutrition. A review its current status in hospitalized patients, and the need for patient-specific feeding. Drugs 1990;40:346–363.
Dvir D, Gibstein L, Grozovski E, Alterman I, Shapiro M, Cohen J, Singer P. High correlation between increased negative calorie balance and morbidity in critically ill patients. Critical Care 2003;7:13.
Elia M. Nutrition and health economics. Nutrition. 2006;22:576-578.
Elia M, Van Bokhorst-de Van der Schueren M, Garvey J, Goedhart A, Lundholm K, Nittenberg G. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol 2006; 28:5–23.
European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines on enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005;41:S1-S87.
Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F, Savard JF, Abboud I, Tadie JM, Fagon JY. Impact of energy deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Br J Nutr 2009;101:1079–87.
Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition. 1996;12(1):23-9.
Grahm TW, Zadrozny DB, Harrington T. The benefits of early jejunal hyperalimentation in the head-injured patient. Neurosurgery. 1989;25(5):729-35.
Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does Enteral Nutrition Compared to Parenteralm Nutrition Result in Better Outcomes in Critically Ill Adult Patients? A Systematic Review of the Literature. Nutrition 2004;20:843–848.
Gredilla R, Sanz A, Lopez-Torres M, Barja G. Caloric restriction decreases mitochondrial free radical generation at complex I and lowers oxidative damage to mitochondrial DNA in the rat heart. FASEB J 2001;15:1589–91.
Griffiths RD: Too much of a good thing: the curse of overfeeding. Crit Care 2007;11:176.
Guedon C, Schmitz J, Lerebours E, Metayer J, Audran E, Hemet J, Colin R. Decreased brush border hydrolase activities without gross morphologic changes in human intestinal mucosa after prolonged total parenteral nutrition of adults. ISRN Gastroenterol 1986;90:373-378.
Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Carnegie Institute of Washington, 1919.
Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Beauford RB, Mlcak RP, Heggers JP. Effects of early excision and aggressive enteral feeding on hypermetabolism, catabolism and sepsis after severe burn. J Trauma 2003;54:755-61.
Hegazil R, Wischmeyer P. Clinical review: optimizing enteral nutrition for critically ill patients - a simple data-driven formula. Critl Care 2011;15:234.
Heidegger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C: Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:963-969.
Heilbronn LK, Ravussin E. Calorie restriction and aging: review of the literature and implications for studies in humans. Am J Clin Nutr 2003;78:361–9.
Heilbronn LK, de Jonge L, Frisard MI, et al. Effect of 6-month calorie restriction on biomarkers of longevity, metabolic adaptation, and oxidative stress in overweight individuals:
a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:1539–48.
Heithoff KA, Cuffel BJ, Kennedy S, Peters J. The association between body mass and health care expenditures. Clin Ther 1997;19:811-820.
Herbert MK, Holzer P. Standardized concept for the treatement of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients - current status and future optioons. Clin Nutr 2008;27:25-41.
Heyland D. Cooc D.J., Winder B, Brylowski L, Van Demark H, Guyart G. Enteral nutrition in the critically ill patient: A prospective survey. Crit Care Med 1995;24:1055-60.
Heyland D, Schroter-Noppe D, Drover JW, Jain M, Keefe L, Dhaliwal R, Day A. Nutrition support in the critical care setting: current practice in Canadian ICUs— opportunities for improvement? JPEN 2009;27:74.
Hill SA, Hill SA, Nielsen MS, Lennard-Jones JE. Nutrition support in intensive care units in England and Wales: a survey. Eur J Clin Nutr 1995;49:371.
Hodge S, Riley N. Provision of nutrition support to critically ill burns patients: can we do better? Nutrition 2008;24:504-5.
Hoffer L.J, Protein and energy provision in critical illness, Am J Clin Nutr 2003;78:906–911.
Howard P, Jonkers-Schuitema C, Furniss L, Kyle U, Muehlebach S, Odlund-Olin A, Page M, Wheatley C. Managing the patient journey through enteral nutritional care.
Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):187-95. Epub 2006 May 11.
Hunter DC, Jaksic T, Lewis D, Benotti PN, Blackburn GL, Bistrian BR. Resting energy expenditure in the critically ill: estimations versus measurement. Br J Surg. 1988 Sep;75(9):875-8.
Hwang TL, Huang SL, Chen MF. The use of indirect calorimetry in critically ill patients--the relationship of measured energy expenditure to Injury Severity Score, Septic Severity Score, and APACHE II Score. J Trauma. 1993 Feb;34(2):247-51.
Hämäläinen, Eija, Kiho, Eija, Kulmala, Maire, Lehesvuori, Pia, Naumanen, Leena, Paasikivi, Kaija, Pasanen, Eija & Siljamäki-Ojansuu, Ulla 2006. PEG – potilaan hoito-opas henkilökunnalle; Dieettimedia Oy.
Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. J Parenter Enter Nutr 2002; 26:174–181.
Japur CC, Penaforte FR, Chiarello PG, Monteiro JP, Vieira MN, Basile-Filho A.
Harris-Benedict equation for critically ill patients: are there differences with indirect calorimetry? J Crit Care. 2009;24(4):628.
Jeejeebhoy KN. Enteral nutrition versus parenteral nutrition- the risks and benefits. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:260-5.
Jeevanandam M, Young DH, Schiller WR. Influence of parenteral nutrition on rates of net substrate oxidation in severe trauma patients. Crit Care Med 1990;18:467-73.
Jouko Laurila ja Tero Ala-Kokko. Elintoimintojen tukihoidot tehohoidossa Suomen Lääkärilehti 2003;58(11):1285-88.
Karakan T, Ergun M, Dogan I, Cindoruk M, Unal S: Comparison of early enteral nutrition in severe acute pancreatitis with prebiotic fi ber supplementation versus standard enteral solution: a prospective randomized double-blind study. World J Gastroenterol 2007;13:2733-2737.
Kim H, Shin JA, Shin JY, Cho OM. Adequacy of nutritional support and reasons for
underfeeding in neurosurgical intensive care unit patients. Asian Nurs Res 2010;4(2):102-10.
Kirby DF, Clifton GL, Turner H, Marion DW, Barrett J, Gruemer HD. Early enteral nutrition after brain injury by percutaneous endoscopic gastrojejunostomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1991;15(3):298-302.
Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med. 1999;25(2):157-61.
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol.
2007;102(2):412-29;468.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr.
2006;25(2):210-23.
Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124:297-305.
Laaksonen D, Uusitupa M. Liikunta, energiankulutus ja ravitsemus. Teoksessa Liikuntalääketiede. Helsinki: Kustannus oy Duodecim 2005.
Larsson J. Underäring vanligt vid svenska sjukhus. Läkartidningen 1994;91:2410-3.
Laurila J, Ala-Kokko T. Elintoimintojen tukihoidot tehohoidossa. Suomen Lääkärilehti.
2003;58:1285-1288.
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus ‘nil by mouth’
after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001; 323:773–776.
Lin SJ, Kaeberlein M, Andalis AA, et al. Calorie restriction extends Saccharomyces cerevisiae lifespan by increasing respiration. Nature 2002;418:344–8.
Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better then parenteral nutrition? A look at the evidence. JPEN 1998;22:167.
Lochs H, Allison S.P, Meierc R, Pirlicha M, Kondrupd J, Schneidere St, van den Berghef G, Pichardg C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics Clinical Nutrition 2006;25:180-186.
Lundgrén-Laine H ja Ritmala-Castrén M. Teho- ja valvontahoitotyön opas –kuvat. 30.8.2010 http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=inf04463.
Lääketieteen termit. Duodecimin selittävä sanakirja. 4., uudistettu painos. Helsinki:
Kustannus Oy Duodecim 2002.
Mainous M R, Deitch E A: The gut barrier. Kirjassa: Nutrition in critical care, s. 557–570.
Mosby Year Book, Inc., St. Louis 1994.
Mosby Year Book, Inc., St. Louis 1994.