Tulokset syötettiin käsin SPSS version 19 -ohjelmaan. Aineistojen välisten erojen merkittä-vyyttä arvioitiin Fisherin eksaktilla testillä.
5 TULOKSET
Aineistossa A 45 potilasta (90 %) sai peritumoraalisen injektion ja viidelle (10 %) injektio an-nettiin käyttäen subdermaalista tekniikkaa. Vartijaimusolmukkeen gammakuvauksessa ku-vautui ainakin yksi vartijaksi sopiva kertymä 46 potilaalla (92 %). Neljällä potilaalla (8 %) varti-jaimusolmuketta ei saatu kuvannettua. Kaikilta heiltä kuitenkin löydettiin vartijaimusolmuke leikkauksen aikana sinivärin tai gammadetektorin avulla.
Kuudelle potilaalle (12 %) tehtiin radiolääkkeen uusintainjektio, kun ensimmäisellä kuvaus-kerralla vartijaimusolmuketta ei saatu näkyviin. Näistä neljällä vartijaimusolmuke saatiin ku-vannettua uusintakuvauksessa. Kaikki uusintainjektiot annettiin subdermaalisesti. Leikkauk-sessa sinivärin tai aktiivisuuden perusteella poistettiin yhdestä viiteen imusolmuketta ja pois-tettujen imusolmukkeiden lukumäärän mediaani oli kaksi.
Aineistossa B kaikki potilaat saivat subdermaalisen radiolääkeinjektion. Kaikilla paitsi kahdella potilaalla (96 %) näkyi ainakin yksi vartijaimusolmukkeeksi sopiva kertymä gammakuvaukses-sa. Viidellä potilaalla (10 %) vartijaimusolmuketutkimus epäonnistui, eikä vartijasolmuketta pystytty paikantamaan leikkauksessa ja heille jouduttiin tekemään kainaloevakuaatio. Kaksi näistä oli potilaita, joille tehtiin molempien rintojen vartijaimusolmuketutkimukset ja toisen rinnan tutkimus epäonnistui. Kahdella näistä viidestä potilaasta, joille tehtiin kainaloevakuaa-tio, ei todettu metastasointia.
Aineiston B potilailla leikkauksessa sinivärin tai aktiivisuuden perusteella poistettujen imusolmukkeiden lukumäärä vaihteli nollasta viiteen ja lukumäärän mediaani oli kaksi. Ai-neiston B potilaille tehtiin vain yksi uusintainjektio. Sen avulla ei saatu kuvannettua varti-jaimusolmuketta.
Aineistossa A vartijaimusolmukkeeksi sopivia kertymiä näkyi 92 %:lla potilaista, kun aineistos-sa B vastaava luku oli 96 %. Ero ei ole tilastollisesti merkittävä (p-arvo 0,678). Peritumoraalis-ta injektioPeritumoraalis-ta suosivassa aineistossa A vartijaimusolmuke löytyi leikkauksessa kaikilPeritumoraalis-ta potilailPeritumoraalis-ta, mutta aineistossa B 10 %:lta vartijaa ei löytynyt. Ero ei ole tilastollisesti merkittävä (p-arvo 0,056). Uusintainjektioita tarvittiin aineistossa A enemmän kuin aineistossa B (12 % ja 2 %), mutta ero ei ole tilastollisesti merkittävä (p-arvo 0,112). Tulokset on koottu taulukkoon 1.
TAULUKKO 1: Tutkimuksen tulokset
Aineisto A (n = 50) B (n = 50) Vartijaimusolmukkeen kuvautuminen 46 (92 %) 48 (96 %)
Uusintainjektion tarve 6 (12 %) 1 (2 %)
Vartijaimusolmuketutkimuksen onnistuminen 50 (100 %) 45 (90 %)
6 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET
Kuopion yliopistollisen sairaalan KFI:n yksikössä haluttiin siirtyä EANM:n suositusten mukai-seen radiolääkkeen injektiotekniikkaan vartijaimusolmuketutkimuksessa rintasyöpäleikkaus-potilailla. Uuden tekniikan hyväksymiseksi vakiokäytännöksi sen tuli osoittautua ainakin yhtä hyväksi kuin vanhan käytännön. Tutkimuksessa haluttiin selvittää, vaikuttiko injektiotekniikan muuttuminen vartijaimusolmuketutkimuksen onnistumiseen KYS:ssa niillä rintasyöpäleik-kauspotilailla, joille annettiin radiolääkeinjektio KFI:n yksikössä. Tämän selvittämiseksi vertail-tiin keskenään kahta 50 hengen potilasryhmää, joista ensimmäisen tiedot oli kerätty ajalta ennen injektiotekniikan muuttumista helmikuussa 2008 ja toisen sen jälkeen. Injektioteknii-kan muuttumisen jälkeen vartijaimusolmuke jäi useammin löytämättä. Kuitenkaan tilastolli-sesti merkittävää eroa ei ryhmien välille syntynyt niin leikkauksessa löytyneiden solmukkei-den kuin kuvalöydöstenkään suhteen. Tekniikoisolmukkei-den yhsolmukkei-denvertaisuus on yhsolmukkei-denmukainen muun aihetta selvitelleiden tutkimusten kanssa. Tämän tutkimuksen perusteella uusi injek-tiotekniikka soveltuu vakiokäytännöksi niillä rintasyöpäleikkauspotilailla, joilla on palpoituva kasvain.
Tilastollisen eron puuttuminen saattoi johtua pienestä potilasaineistosta. Uusi ensisijainen subdermaalinen injektiotekniikka on lääkärille aiempaa peritumoraalista tekniikkaa yksinker-taisempi toteuttaa, joten tutkimuksen luotettavuuteen heijastuvia alkuvaiheen oppimison-gelmia ei pitäisi olla. Lisäksi subdermaalista tekniikkaa on käytetty myös aiemmin peritumo-raalisen rinnalla, joten se on lääkäreille tuttu. Tutkimusta oli sekoittamassa injektiotekniikoi-den epäyhtenäisyys ennen uusien suositusten käyttöönottoa: muutosta edeltävälle potilas-ryhmälle injektioita annettiin sekä peritumoraalisesti että subdermaalisesti. Vertailua voitai-siin tehdä myös pelkkien injektiotekniikoiden välillä, mutta se ei kuulunut tämän tutkimuksen tavoitteisiin. Mielenkiintoista olisi myös vertailla, miten injektiotekniikan muuttuminen on vaikuttanut parasternaalisten imusolmukkeiden kuvantumiseen.
Injektiotekniikan vaihtaminen toiseen ei vaikuta kirjallisuuden tai tämänkään tutkimuksen perusteella radikaalisti kainalon imusolmukkeiden löytymiseen. Subdermaalinen tekniikka on kuitenkin hieman helpompi toteuttaa ja miellyttävämpi potilaalle. Tärkeää muutoksessa on kuitenkin ennen kaikkea käytäntöjen yhtenäistäminen, sillä se helpottaa jatkossa tutkimuk-sen tekemistä ja erityisesti tutkimustulosten vertailua.
LÄHTEET
Bourgeois P. Scintigraphic investigations of the lymphatic system: the influence of injected volume and quantity of labeled colloidal tracer. J Nucl Med 2007;48(5):693–5.
Bourre JC, Payan R, Collomb D ym. Can the sentinel lymph node technique affect decisions to offer internal mammary chain irradiation? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(5):758–64.
Bundred NJ. Prognostic and predictive factors in breast cancer. Cancer Treat Rev 2001;27(3):137–42.
Buscombe J, Paganelli G, Burak ZE ym. Sentinel node in breast cancer procedural guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007;34:2154–9.
Chakera AH, Friis E, Hesse U, Al-Suliman N, Zerahn B, Hesse B. Factors of importance for scintigraphic non-visualisation of sentinel nodes in breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32(3):286–93.
Cserni G, Gregori D, Merletti F ym. Meta-analysis of non-sentinel node metastases associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 2004;91(10):1245–52.
De Cicco C, Cremonesi M, Luini A ym. Lymphoscintigraphy and radioguided biopsy of the sentinel axillary node in breast cancer. J Nucl Med 1998;39(12):2080–4.
Eroglu A, Mudun A, Berberoglu K ym. Comparison of subdermal and peritumoral injection techniques of lym-phoscintigraphy to determine the sentinel lymph node in breast cancer. Clin Nucl Med 2004;29(5):306-11.
Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220(3):391–8.
Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV ym. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011;305(6):569–75
Goyal A, Newcombe RG, Mansel RE ym. Role of routine preoperative lymphoscintigraphy in sentinel node biop-sy for breast cancer. Eur J Cancer 2005;41(2):238–43.
Joensuu, Leidenius, Huovinen, von Smitten, Blomqvist. Rintasyöpä. Kirjassa: Joensuu, Roberts, Teppo, Tenhunen toim. Syöpätaudit. Helsinki: Duodecim 2007, s. 484–508.
Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early-stage breast carcinoma: a metaanalysis. Cancer 2006;1;106(1):4–16.
Klimberg VS, Rubio IT, Henry R, Cowan C, Colvert M, Korourian S. Subareolar versus peritumoral injection for location of the sentinel lymph node. Ann Surg 1999;229(6):860–5.
Krynyckyi BR, Chun H, Kim HH, Eskandar Y, Kim CK, Machac J. Factors affecting visualization rates of internal mammary sentinel nodes during lymphoscintigraphy. J Nucl Med 2003;44(9):1387–93.
Leidenius MH, Leppänen EA, Krogerus LA, Smitten KA. The impact of radiopharmaceutical particle size on the visualization and identification of sentinel nodes in breast cancer. Nucl Med Commun 2004;25(3):233–8.
Leidenius MH, Krogerus LA, Toivonen TS, Leppänen EA, von Smitten KA. The clinical value of parasternal sentinel node biopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol 2006;13(3):321–6.
Leikola JP, Leppänen EA, von Smitten KA, Leidenius MH. A second radioisotope injection enhances intraoperative sentinel node identification in breast cancer patients without visualized nodes on preoperative
lymphoscintigraphy. Acta Radiol 2006;47(8):760–3.
Martin RC, Fey J, Yeung H, Borgen PI, Cody HS 3rd. Highest isotope count does not predict sentinel node positivity in all breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2001;8(7):592–7.
Meretoja TJ, Joensuu H, Heikkilä PS, Leidenius MH. Safety of sentinel node biopsy in breast cancer patients who receive a second radioisotope injection after visualization failure in lymphoscintigraphy. J Surg Oncol
2010;102(6):649–55.
Meretoja TJ, Strien L, Heikkilä PS, Leidenius MH. A simple nomogram to evaluate the risk of nonsentinel node metastases in breast cancer patients with minimal sentinel node involvement. Ann Surg Oncol 2012;19(2):567–
76.
Motomura K, Inaji H, Komoike Y ym. Combination technique is superior to dye alone in identification of the sentinel node in breast cancer patients. J Surg Oncol 2001;76(2):95–9.
Povoski SP, Olsen JO, Young DC ym. Prospective randomized clinical trial comparing intradermal,
intraparenchymal, and subareolar injection routes for sentinel lymph node mapping and biopsy in breast cancer.
Ann Surg Oncol 2006;13(11):1412–21.
Rintasyöpä (diagnostiikka ja seulonta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suo-men Rintasyöpäryhmä ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Päivitetty 29.10.2009. www.kaypahoito.fi
Rintasyöpä (hoito ja seuranta). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Rin-tasyöpäryhmä ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Päivitetty 1.11.2007.
www.kaypahoito.fi
Seok JW, Kim IJ, Heo YJ ym. Comparison of subareolar injection lymphoscintigraphy with the 1-day and the 2-day protocols for the detection of sentinel lymph nodes in patients with breast cancer. Ann Nucl Med
2009;23:465–9
Shimazu K, Tamaki Y, Taguchi T ym. Lymphoscintigraphic visualization of internal mammary nodes with subtu-moral injection of radiocolloid in patients with breast cancer. Ann Surg 2003;237(3):390–8.
Suomen Syöpärekisteri, www.syoparekisteri.fi, päivitetty 13.11.2012
Tanis PJ, Nieweg OE, Valdés Olmos RA, Kroon BB. Anatomy and physiology of lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy. J Am Coll Surg 2001;192(3):399-409.
Tafra L, Lannin DR, Swanson MS ym. Multicenter trial of sentinel node biopsy for breast cancer using both technetium sulfur colloid and isosulfan blue dye. Ann Surg 2001;233(1):51–9.
van der Ploeg IM, Nieweg OE, van Rijk MC, Valdés Olmos RA, Kroon BB. Axillary recurrence after a tumour-negative sentinel node biopsy in breast cancer patients: A systematic review and meta-analysis of the literature.
European Journal of Surgical Oncology 2008;34;12:1277–84.
Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L ym. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16):1227–32.
Veronesi U, Paganelli G, Viale G ym. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349:546–53.