Terveydenhuollon palvelujärjestelmä on monitasoinen käsite. Yhteiskuntapoliittisista linjauksista riippuu, miten terveyspolitiikka eri maissa järjestetty. Suomen terveyspolitiikan peruskulmakiviä makrotasolla (poliittis-hallinnollisella tasolla) on ollut väestön terveyspalveluiden hyvä ja asianmukainen saatavuus. Suomen perustuslaki määrittelee yksityiskohtaiset linjaukset terveydenhuollon toiminnalle. Se määrittelee keskeiset kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon palvelut, joita kunta on velvollinen kuntalaisilleen järjestämään. Seurauksena edellisestä voi olla suuria alueellisia eroja kuntien tarjoamien terveyspalvelujen välillä. (kunnat.net/Paras-hanke.)
Julkinen valta määrää tuotettavaksi terveydenhuollon palvelut kansalaisille. Palvelut tuotetaan erilaisissa organisaatioissa. Organisaatiot ovat sosiaalisia ryhmittymiä, jotka ovat olemassa jotain tiettyjä tarpeita tai päämääriä varten. Ihmisten toiminta on koordinoitu ennalta määrätyn tavoitteen saavuttamiseksi (Etzioni 1970, 7).
Organisaation yleisesti hyväksytty määritelmä on (esim. Etzioni 1970, 9).
”Organisaatio määritellään sosiaaliseksi yksiköksi, tai ihmisryhmittymäksi, joka varta vasten määrätietoisesti rakennetaan ja jatkuvasti uudelleen rakennetaan erityyppisiin päämääriin ja tavoitteisiin pyrkimiseksi”
Terveydenhuollon organisaatiossa vallitsee tietyn tyyppiselle rakenteelle ja toiminnalle kuuluvat ominaisuudet. (Nikkilä & Paasivaara 200, 721–24.) Terveydenhuollon organisaatiot tuottavat palveluita, joiden tarkoituksena on ennaltaehkäistä, parantaa ja hoitaa sairauksia. Organisaatiot voivat olla joko julkisia tai yksityisiä; yhteistä molemmille on sosiaali- ja terveydenhuoltolainsäädännön noudattaminen. (Perustuslaki 731/1999, toinen luku).
Julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen.
Terveydenhuollon organisaatioiden toimintaa ohjaa perusoikeussääntely, joka on valtiosääntö. Valtiosääntö turvaa ihmisarvon loukkaamattomuuden, yksilön vapaudet ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. (Perustuslaki 731/1999, toinen luku, perusoikeudet.) Terveydenhuollon organisaatioiden toimintaa ohjaa perusoikeussääntely, joka on valtiosääntö. Valtiosääntö turvaa ihmisarvon
loukkaamattomuuden, yksilön vapaudet ja oikeudet edistäen oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa (Perustuslaki 731/1999, ensimmäinen luku, valtiosääntöjärjestyksen perusteet.).
Terveydenhuollon organisaation tarkka luonnehtiminen on vaikeaa, sillä siinä on toimintoja, jotka yhdistyvät monen eri tutkimussuunnan kautta. (Tsoukas & Knudsen 2003.) Terveydenhuollon organisaatiot ovat palvelujärjestelmiä, jotka koostuvat eritasoisista toiminnoista ja toimijoista sekä rakenteesta, joka on byrokraattis- hierarkkinen. Ominaista näille organisaatioille on professionaalisuuden ja asiantuntijuuden korostuminen. Edellä mainitut ominaisuudet tulevat esille sekä organisaatioiden rakenteessa että tavassa johtaa niitä. (esim. Isosaari 2009, 10; Vuori 2005, 34–38.)
Byrokraattisessa organisaatiossa valta on jakaantunut eri asemien kesken, jotka asettavat vahvistettavia normeja. Normien vahvistuksena käytetään palkintoa ja mahdollisuutta saada rangaistus. Säädökset ja käskyt takaavat organisaation tehokkaan toiminnan, ja se voi luottaa omaan valtaansa. Seurauksena saattaa olla yksilön vieraantuminen organisaatiosta, tämän totellessa ainoastaan ulkoisten motiivien perusteella.
Tottelevaisuus on perustunut organisaation käyttämään valtaan. (Etzioni 1970, 77–78.) Toisaalta voidaan asiaa katsoa legitiimiyden kautta, jolloin vallan kohteena olevat pitävät organisaation vallan käyttöä samanlaisena kuin omia arvojaan. Totteleminen ei ole pakottavaa, vaan samastuminen organisaation arvoihin on seurauksena organisaation arvojen noudattaminen, vaikka organisaation vallankäyttö olisikin enää vain minimaalista eikä vieraantumista pääse sanan varsinaisessa mielessä tapahtumaan. (Etzioni 1970, 77–
78.)
Edellä on luonnehdittu byrokratia-käsitteeseen sisällytettyjä näkemyksiä organisaation sääntöjen noudattamisesta, johon liittyy legitiimiyden eli laillisuuden käsite. Weberin määrittelyn mukaan tämä tarkoitti vallan laillisuuden lisääntymistä. Vallalla Weber tarkoitti kykyä saada aikaan käskyjen hyväksyntä, legitimoinnilla vallankäytön hyväksyttämistä yhteisten arvojen kautta. Auktoriteetilla hän tarkoitti näiden kahden yhdistelmää eli legitiiminä pidettyä valtaa. (Etzioni 1970, 77–79.)
Byrokratia tarkoittaa käsitettä, hallinnollista ideaalimallia, jossa ihmiset tekevät töitä selvien sääntöjen mukaisesti. Valta, jota työntekijät käyttävät työpaikallaan, perustuu ammattitaitoon ja asemaan, ei henkilökohtaisiin ominaisuuksiin. Oleellista ideaalimallissa on päätösten tekeminen sellaisten sääntöjen perusteella, jotka ovat tasapuolisia ja oikeudenmukaisia kaikille ihmisille. Byrokraattisen organisaation tarkoituksena on toimia siten, että johto asettaa tavoitteet ja ne toteutuvat byrokraattisen toiminnan kautta. (Ruostesaari 1992).
Byrokraattisessa organisaatiossa vallan ydinajatuksena on se, ettei työntekijä omista asemaa, vaan sen valtasuhteet.(esim. Isosaari 2008; Virtanen 2010). Terveydenhuollon organisaatioita luonnehditaan monimutkaisiksi ja vaikeasti hallittaviksi. Se ilmenee hitaasti muuttuvasta ympäristöstä ja toiminnan jähmeydestä (Vuori 2005, 23). Tyypillinen terveydenhuollon organisaatio on rakenteeltaan hierarkkinen ja sisäisesti eriytynyt (Nikkilä & Paasivaara 2007, 26). Organisaatiorakennetta selvennän kuviolla neljä.
(Kuvio 4.)
KUVIO 4. Terveydenhuollon organisaation perusrakenne (Nikkilä & Pasivaara 2007)
Terveydenhuollon organisaation ylin johto vastaa koko organisaation toiminnasta sekä päätöksistä. Ylimmän johdon valta on luonteeltaan legitiimisyyteen pohjautuvaa, keskijohdon valta ja vastuu on useimmiten määritelty tietyn organisaation osa-alueen hoitamisena. Alimmalla hierarkian asteikolla on toiminnallinen keskus. Vallan keskus on ylimmän johdon käsissä. (Nikkilä & Paasivaara 2007, 26.)
Ylin johto
Keskijohto
Lähijohto
Palveluorganisaatio Asiakas
Terveydenhuollon organisaatiot koostuvat eritasoisista työntekijöistä ja ovat luokitelta-vissa asiantuntija-organisaatioiksi, joissa erikoisosaaminen tekee työntekijöistä asiantun-tijoita. Asiantuntija-organisaation tunnusmerkkejä ovat esimerkiksi tiedon tuottaminen, soveltaminen ja säilyttäminen. Nämä organisaatiot on perustettu edellä mainittuja tarkoi-tuksia varten ja tämän kaltaisia organisaatioita eivät voi luonnehtia vain niiden tavoitte-lemat päämäärät. Tyypillistä asiantuntijaorganisaatiolle on, että asiantuntijan ja ei-asian-tuntijan väliset auktoriteettisuhteet ovat seuraavanlaiset: asiantuntijoilla on organisaation toiminnan tärkeimpiä muotoja koskeva päätäntävalta. (Ezioni 1970, 114.)
Professionalismin määrittely ei ole aivan yksinkertaista, mutta yleisesti professionalismilla tarkoitetaan tietyn ammatin ja sen tietojen mukanaan tuoman erityisosaamisen toteuttamista. Professionalismia ja sen ominaispiirteitä Isosaari (2009, 4) luokittelee Thyleforsin mukaisesti seuraavanlaisesti: monopoli korkealla koulutuksella hankittuun tutkimuspohjaiseen tietoon, legitimoinnilla taattu ammattimonopoli, vain koulutuksen saaneille avoin järjestötoiminta sekä itsenäisyys. Lääkäreiden osalta terveydenhuollon organisaatiot nähdään varsinaisesti professionaalisina organisaatioina, mutta hoitajien osalta puoliprofessionaalisena puutteellisen ammatillisen autonomian takia.
Professionaalinen valta organisaatiossa menee yli muodollisen auktoriteettivallan, joka on periaatteessa oikeutettu tekemään tiettyjä päätöksiä. Näin ollen voidaan sanoa, että asiantuntijoiden valta on vahva. Professionaalisen organisaation ongelmat liittyvät vahvasti autonomian ja demokratian koordinoinnin ongelmiin, mistä seurauksena on toimintojen lokeroituminen ja huono yhteistyö eri yksiköiden välillä. (Abernethy &
Vagnoni 2004, 208–211; Isosaari 2009, 4.) Mintzberg (1979, 288) esittelee sairaalat esimerkkinä ammattilaisbyrokratioista ja jäykistä asiantuntija-organisaatioista, joissa korostuu voimakkaasti vallan professionaalinen luonne ja hierarkkinen rakenne.Toinen tyypillinen esimerkki hierarkkisesta organisaatiorakenteesta on armeija, jossa arvoasteikolla oleminen näkyy jo pelkästään pukeutumisesta. (esim. Wiili-Peltola 2005;
Torppa 2007.)
Tietojensa ansiosta asiantuntijat eivät koe olevansa riippuvaisia organisaatiosta samalla tavalla kuin muut työntekijät. He voivat lähteä organisaatiosta ja viedä oman osaamisensa mukanaan, joten rutiinityöt, byrokratia tai omaa työskentelyä rajoittavat ohjeistukset
voivat saada heidät käyttäytymään epälojaalisti organisaatiota kohtaan. (esim. Drucker, 2002.)
Yhteenvetona voidaan todeta, että terveydenhuollon organisaatiot ovat rakenteeltaan hierarkkisia. Valta on jakaantunut ylemmältä portaalta alemmalle tasolle. Johtamisessa se tarkoittaa byrokraattista johtamista ja terveydenhuollon organisaatioissa se tarkoittaa johtajien aseman määräytymisestä legitiimisten perusteiden kautta.
3. SYSTEMAATTISEN KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TOTEUTTAMINEN