2. Hankkeen toteutuminen eri osa-alueilla
2.1. Peruspalvelujen vahvistamien palveluintegraation toteutuksella – prosessien
2.1.1. Lapset, perheet lastensuojelu – prosessi
Lasten, nuorten ja perheiden palvelujen nykytilaa on kartoitettu tapaamalla kahden kesken kahtakymmentäkuutta eri alan avainhenkilöä, jotka työskentelevät lasten ja nuorten palveluissa Jyväskylän seudulla. Lisäksi on tavattu kasvotusten noin 120:ntä keskisuomalaista henkilöä eri alojen seutukunnallisissa yhteistyöfoorumeissa, kuntien ja järjestöjen työyhteisöpalavereissa, kuntien johtoryhmien sekä lasten ja nuorten hyvinvointityöryhmien kokouksissa. Nykytilan selvityksen lisäksi tapaamisten tavoitteena on ollut tiedon vieminen kentälle ja yhteisen ymmärryksen muodostaminen tulevasta muutoksesta.
Valtakunnallista yhteistyötä on toteutettu osallistumalla Sosiaali- ja terveysministeriön ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen koolle kutsumiin Lasten Kaste projektijohtajien työkokouksiin 17.3.2015, 5.5.2015, 20.8.2015 ja 25.9.2015.
Lisäksi on järjestetty Keski-Suomen lasten, nuorten ja perheiden palveluissa työskenteleville henkilöille opintomatka Eksoteen 18.3.2015 ja tehty henkilökohtaiset opintomatkat Eksoten Lasten ja nuorten taloon 11.–13.5.2015 sekä Tampereen Nuorten taloon 8.6.2015. Näiden lisäksi on osallistuttu lasten, nuorten ja perheiden kokonaisuuteen kuuluviin seminaareihin kuten Tampereella olleisiin Road Show’n 5.-6.11.2014 ja LasSe-hankkeen päätösseminaariin 9.6.2015.
Tulevaisuuden visiointia ja strategisten valintojen tekemistä on pohdittu Keski-Suomen SOTE2020 –hankkeen lasten, nuorten ja perheiden työryhmässä.
Työryhmässä on jäseniä 46 ja se on kokoontunut kolmesti: 11.2.2015, 10.3.2015 ja 7.10.2015. Työryhmän kokoonpano on pyritty rakentamaan mahdollisimman laaja-alaisesti eri palveluista, huomioiden alueellisuus, asukkaan ja asiakkaan ääni, sekä kolmas sektori. Työryhmän työskentelyssä on ollut kolme pääteemaa: arjen tuki, erityispalvelut ja palveluiden yhteensovittaminen. Näiden pohjalta on muotoutunut Keski-Suomen lasten, nuorten ja perheiden palveluiden yhteinen visio ”Korjaavasta tukevaan, yksilöstä verkostoon”. Strategisiksi valinnoiksi ovat nousseet riittävien
resurssien turvaaminen työhön, jota toteutetaan lasten, nuorten ja perheiden arkielämässä, tiimimäinen yhteistyö muiden osaajien kanssa, asiakkaan rinnalla kulkeminen, sekä lasten, nuorten ja perheiden palveluita yhteen sovittava johto, joka huomioi vuorovaikutuksen eri tasot.
Keski-Suomen SOTE2020 – hankkeen lasten, nuorten ja perheiden työryhmän linjaukset ovat olleet pilotointivaiheen suunnittelun taustalla. Lasten, nuorten ja perheiden prosessissa pilotoidaan kahta kokonaisuutta. Pilotti 1:n tavoitteena on perhekeskusverkostomallin kehittäminen ja käyttöönottaminen Keski-Suomessa.
Ensimmäisenä vaiheena on ollut yhteydenotto Keski-Suomen kuntien lasten ja nuorten hyvinvointityöryhmien vastaaviin henkilöihin. Lisäksi mallinnetaan muutosvalmennusprosessia, jonka avulla voidaan hyödyntää jatkossa yhteisesti sovittujen mallien sekä hyvien käytänteiden kehittämistä ja käyttöönottamista niin Keski-Suomessa kuin muulla Suomessa. Pilotti 2:ssa kehitetään lasten, nuorten ja perheiden maakunnallista erityispalvelumallia. Tavoitteena on erityispalveluiden varmistaminen ja vahvistaminen, laadun turvaaminen ja parantaminen, sekä työntekijöiden tukeminen ja osaamisen vahvistamisen Keski-Suomessa. Pilottien avulla pyritään vastaamaan nykytilan haasteisiin ja viemään lasten, nuorten ja perheiden palveluita kohti yhteistä visiota. Lapset ja perheet työryhmän
työskentelyyn voi tutustua tarkemmin osoitteessa
http://www.jyvaskyla.fi/sote2020/lapsiperheet
2.1.2. Vanhuspalveluiden prosessi
Vanhuspalveluiden prosessissa keskityttiin hankkeen alkuvaiheessa vanhuspalveluiden nykytilan kuvaamiseen. Hankealue kattaa 21 kuntaa ja lisäksi 5 terveydenhuollon organisaatiota, joten vanhuspalveluita linjaavia päätöksenteko-organisaatioita on lähes 30. Nykytilan kuvaus on tehty hankealuetta koskevien tilastokeskuksen väestötietojen, SOTKANET:n tilastojen, vanhuspalvelulain seurantakyselyn (9/2014) tulosten sekä toimintaorganisaatioihin ja niiden tuottamiin materiaaleihin tutustumisen pohjalta.
Keski-Suomessa palvelurakenne on painottunut ympärivuorokautiseen hoitoon, mikä on sitonut voimavaroja ja on toteutunut ennaltaehkäisevän työn, kotikuntoutuksen, kotihoidon tehostamisen ja omaishoidon määrän kustannuksella.
Koska nykyinen palvelurakenne ei ole kestävä ikäihmisten määrän voimakkaasti kasvaessa, on vanhuspalveluiden prosessissa luonnosteltu Keski-Suomen ikäihmisten palveluiden järjestämissuunnitelma vuodelle 2020 http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyv
askylawwwstructure/78193_Luonnos_Keski-Suomen_vanhuspalvelujen_jarjestamissuunnitelmasta_versio1.1.pdf . Järjestämissuunnitelman / strategian laatimisesta päätettiin vanhuspalvelujen työryhmässä 4.5.2015. Myös ohjausryhmä 4.6.2015 toivoi kuvauksia erilaisista skenaarioista ikäihmisten palvelurakenteesta ja palveluiden kustannuksista
riippuen siitä, miten suuri prosenttiosuus tulevaisuudessa yli 75 vuotiaista ikäihmisistä asuu kotonaan.
Järjestämissuunnitelmaa on valmisteltu monitoimijaisesti:
1. Peurunka seminaarien työpajoissa 2. Vanhuspalveluiden työryhmässä
3. Vanhuspalvelutyöryhmän alatyöryhmissä, jotka olivat:
* Ikäihmisten neuvonnan, ohjauksen hyvinvointia edistävän työn kehittäminen
* Kotiin vietävien palvelujen kehittäminen ja tehostaminen
* Muistisairaiden neuvonnan, tuen, kuntoutuksen ja hoidon kehittäminen
* Työrukkanen, jossa kahdeksan suurimman organisaation vanhuspalvelujen vastuuvirkamiehet edustettuna
Järjestämissuunnitelmaluonnoksen visiona on, että kaikkien sote-palvelujen tehtävä on edesauttaa kansalaisten luottamusta omaan arjessa pärjäämiseen. Keskeisinä arvoina ovat asiakaslähtöisyys, voimavaralähtöisyys, työn ilo ja rohkeus uudistua.
Järjestämissuunnitelmaluonnos pohjautuu vastuun kolmijakoon. Hyvä ikääntyminen ja ikäystävällinen yhteiskunta perustuu kansalaisten itsestään ja toisistaan huolehtimiseen, kuntien hyvinvoinnin edistämiseen ja sote-toimijan julkisen palvelulupauksen kantamiseen.
Tarkoitus on, että tämä suunnitelmaluonnos auttaa kuntia tekemään omia suunnitelmiaan ikääntyneen väestön tukemiseksi siihen asti kunnes sote-palveluiden järjestämisvastuu siirtyy itsehallintoalueille. Hanketyöntekijät ovat myös kuntien käytettävissä ikäihmisten palveluiden kehittämisessä.
Hanketyöntekijä on osallistunut Uusi Sairaala –hankkeen alueellisen potilas- ja asiakastietojärjestelmän sisältöjä ja hankintaa valmistelevaan työryhmään ja on asiantuntijana UNA hankkeessa sosiaalihuollon vaatimusmäärittelyjä tehtäessä.
Hanketyöntekijä osallistui Edistyksellinen vanhustenhuolto Hollannissa opintomatkalle ajalla 22. - 24.9.2015.
Vanhuspalvelujen työryhmän työskentelyyn voi tutustua tarkemmin http://www.jyvaskyla.fi/sote2020/vanhuspalvelut.
2.1.3. Kuntoutuksen prosessi
Kuntoutuksen prosessin toteutus aloitettiin palkkaamalla siihen oma hanketyöntekijä mutta hän siirtyi vuoden vaihteessa 2015 hankesihteerin tehtävään.
Prosessin alkuvaiheessa kerättiin perustietoa Keski-Suomen kuntien kuntoutuksen henkilöstöresursseista ja toteutusmalleista.
Varsinainen työskentely alkoi, kun prosessiin hankittiin asiantuntijaosaaminen Jyväskylän ammattikorkeakoulusta ja lehtori Aila Pikkarainen toteutti laajan kokonaisuuden ”Monialaisen kuntoutuksen haasteet Keski-Suomessa”. Tulokset
tästä on koottu samannimiseen raporttiin
http://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/j yvaskylawwwstructure/75609_monialainen_kuntoutus_raportti.pdf . Raportissa kuvataan monialaisen kuntoutuksen nykyistä tilaa niin sisällöllisesti kuin rakenteellisesti. Keski-Suomen monialaisen kuntoutusmallin lähtökohdat esitetään elämänkulun näkökulmasta eri ikäryhmien alueellisina kuntoutustarpeina ja kuntoutustuotteina.
Raportti nostaa vahvasti esiin kuntoutustoiminnan tilastoinnin puutteet. Heikko tilastointi ei anna tarpeeksi vahvaa pohjaa tehdä kestäviä johtopäätöksiä ja linjauksia. Tähän pitäisi saada valtakunnan tason muutoksia. Loppusuosituksissaan raportti nostaa esiin kolme keskeistä toimintaperiaatetta, joihin Keski-Suomessa tulee päästä:
1. Monialaisen kuntoutuksen käsite määritellään yhteistoiminnallisesti ja kunnioittaen eri kuntoutussektoreiden erilaisia lähestymistapoja ja toimintamalleja. Käsitteen määritteleminen auttaa luomaa asiakaslähtöistä ja ymmärrettävää kuntoutusviestintää eri sektoreiden välille ja ennen kaikkea kuntoutuspalveluja tarvitseville maakunnan asiakkaille. Tällä vahvistetaan kuntoutusasiakkaiden kuntoutusvalmiuksia huomioiden elämänkulun aikaiset asiakkuushistoriat ja – taidot muuttuvissa palvelurakenteissa.
2. Monialaisen kuntoutukselle luodaan yhteiset eettiset ja toiminnalliset periaatteet, jotka auttavat rakentamaan asteittain erilaisia kuntoutuspolkuja ja – prosesseja monialaisen kuntoutuksen maakunnalliselle vastuualueelle.
Otetaan käyttöön ns. A(alueelliset)- ja Y(yksilö- ja perhekeskeiset)-prosessilinjaukset, joiden avulla luodaan yhteiset yleiset perusprosessit, ja joiden pohjalle syntyvät joustavat, yksilölliset sekä asiakaslähtöiset kuntoutujaprosessit. Erityisesti vahvistetaan kuntoutuksen koordinointia ja ohjausta perustamalla liikkuviin, lähi-, perhe- ja kotikuntoutusta toteuttaviin yksiköihin kuntoutuksen ohjauksen ja neuvonnan asiantuntijatehtäviä.
3. Edellisten periaatteiden pohjalta luodaan yhteinen kuntoutusta ja kuntoutumista arvostava tahtotila, jonka avulla käynnistetään yhteisesti sovitut maakunnalliset monialaisen kuntoutuksen pilottihankkeet.
Kuntoutuksen prosessia on työstetty yhteistyössä Uusi Sairaala – hankkeen kuntoutuksen integraatiotyöryhmän kanssa. Yhteisenä tavoitteena on ollut maakunnallisen kuntoutusverkon synnyttäminen ja painopisteen siirtäminen kotona ja lähipalveluissa tapahtuvaan kuntoutukseen.
Kuntoutuksen pilottihankkeeksi on valittu Saarikan kuntoutusyksikön toiminnan edelleen kehittäminen, mallintaminen ja levittäminen koko hankealueelle.
Osana kuntoutusprosessia ovat toimineet vammaispalvelu- sekä mielenterveys- ja päihdetyöryhmät.
2.1.3.1. Vammaispalvelutyöryhmä
Vammaispalvelutyöryhmä syntyi hankkeelle Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen jo pitkään kokoontuneesta työryhmästä. Ryhmän kokoonpanoa tarkistettiin ja siihen saatiin mukaan lähes kaikkien kuntien ja kuntayhtymien edustus. Työryhmän puheenjohtajana toimi Toivakan perusturvajohtaja Heli Kantola 31.5.2015 saakka ja 1.8.2015 lukien palveluvastaava Mirva Vesimäki Äänekoskelta.
Työryhmän keskeisenä tehtävänä on ollut Keski-Suomen vammaisstrategian työstäminen. Työryhmä on jakautunut strategiatyöryhmän lisäksi kolmeen muuhun alatyöryhmään pohtimaan maakunnan yhteisen vammaisstrategian keskeisiä osia.
Alatyöryhmien teemoina ovat palveluohjaus, vammaispalvelut yhteiskunnallisena investointina sekä vammaisten ihmisten erityispalvelujen kokonaisuus. Työryhmän
muistiot ovat saatavilla osoitteessa:
http://koskeverkko.fi/perustoiminta/tyoryhmat-ja-tyokokoukset/vammaistyo/kosken-vammaispalvelutyoryhman-kokousmuistiot/
2.1.3.2. Mielenterveys- ja päihdetyöryhmä
Hankkeen mielenterveys- ja päihdetyön kehittämisryhmäksi valjastettiin Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Mielenterveys- ja päihdetyön ohjausryhmä. Työryhmää täydennettiin järjestöjen ja perustason sekä AVI:n edustajilla. Työryhmä on kokoontunut kolme kertaa ja sen puheenjohtajana toimii sairaanhoitopiirin hallituksen puheenjohtaja Leila Lindell. Sitä koordinoi sairaanhoitopiirin päihdekoordinaattori Tarja Lappi yhdessä hanketyöntekijöiden kanssa.
Työryhmä on työskentelyssään tiedonkeruuvaiheessa ja on todennut, että sairaanhoitopiirissä psykiatrian diagnoosit ovat kaikkein kalleimmat ja vaativat erityistä huomiota. Palvelujärjestelmä on näiden asiakkaiden kohdalta pirstaleinen ja sekava ja vaatii selkiyttämistä.
2.1.4. Integraatioprosessi
Keski-Suomen SOTE 2020 – hankkeen keskeisenä tavoitteena on luoda asukas- ja asiakaslähtöisiä palvelukokonaisuuksia, joiden kehittämisessä hyödynnetään Keski-Suomen sote-toimijoiden omia hyviä käytäntöjä sekä aikaisempaa kehittämis- ja suunnittelutyötä. Ydinprosesseja kehittämällä asukkaille pyritään tarjoamaan yhdenvertaisia, ennaltaehkäiseviä, tarkoituksenmukaisia ja oikea-aikaisia palveluja, joiden avulla voidaan vähentää raskaamman ja kalliimman tuen ja hoidon tarvetta.
Edellä mainittujen tavoitteiden saavuttamiseksi integraatioprosessissa on tehty laajaa yhteistyötä eri toimijoiden kanssa. Integraatiotyöryhmän lisäksi hanketyöntekijä on osallistunut mielenterveys- ja päihderyhmän sekä muiden työryhmien kokouksiin sekä kuntoutuspalvelujen nykytilan selvittämiseen.
Integraatio-näkökulmaa on pyritty vahvistamaan tuottamalla integraatioon, nykytilan selvitykseen ja palveluprosessien kehittämiseen liittyvää materiaalia (tilastotietojen koonti, esitykset, tallenteet) ja nostamalla esiin integraatioon liittyviä asioita yhteistyökumppaneiden tapaamisissa.
Integraatiota kehitetään tiiviissä yhteistyössä Uuden sairaalan työryhmien (esim.
alueellinen asiakas- ja potilastietojärjestelmä, asiakassegmentointi, palveluprosessien kehittäminen), Keski-Suomen sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön (esim. palvelu- ja hoitosuunnitelma) ja KTVA-yksikön (esim. perusterveydenhuollon lääkärien ja ylilääkärien tapaamiset) sekä Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen kanssa. Perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen työntekijöitä sekä päättäjiä on tavattu esimerkiksi hankkeen kuntakierroksen työpajoissa (18) ja kuntalaisilloissa (6), Peurunka 1- ja 2- seminaareissa, yhteistyöryhmissä ja työpaikoilla (päivystysyhteistyöryhmä, sosiaalityön pilotti yhteispäivystyksessä, Huhtasuon terveysaseman pitkäaikaissairauksien ACIC-arviointi, henkilöstötilaisuudet ja kokoukset).
Kokemuksia on vaihdettu myös alueellisella ja valtakunnallisella tasolla esimerkiksi Itä- ja Keski-Suomen perusterveydenhuollon kehittäjien, Integraatiohankkeiden yhteistyöryhmän (STM, THL) sekä ESSO- ja Siun sote-hankkeiden edustajien kanssa.
Keskeisiä teemoja prosessin toteutuksessa ovat olleet asukas- ja asiakaslähtöisyyden vahvistaminen, tiedon tuotanto ja hyödyntäminen palveluprosessien kehittämisessä, palvelujen integroimiseen ja eri toimijoiden väliseen yhteistyöhön vaikuttavat tekijät, palvelu- ja tuotantologiikan erot sekä palvelujen koordinaatio ja kohdentaminen asiakassegmentoinnin avulla (”Pärjääjä”-malli; asiakkaan yhteinen palvelu- ja hoitosuunnitelma). Erityisenä painopistealueena ovat olleet ennalta ehkäisy ja väestöterveys (Population health), sähköisten palvelujen kehittäminen, integroitujen peruspalvelujen vahvistaminen (hyvinvointiasemat; erikoissairaanhoidon ja muiden erityispalvelujen tuki peruspalveluille esim. konsultaatioita kehittämällä) sekä paljon palveluja käyttävien tai tarvitsevien tunnistaminen ja integroitujen palvelumallien kehittäminen heidän tarpeisiinsa (Palokan pilotin suunnittelu; yhteistyö Uuden sairaalan ICT-ryhmän ja muiden toimijoiden kanssa).
Integraatioprosessin aineistoihin voi tutustua sivulla http://www.jyvaskyla.fi/sote2020/sote-integraatio
2.1.5. Palveluohjaus
Keski-Suomen SOTE2020 –hankkeessa palveluohjaus on ollut kaikkia ydinprosesseja leikkaava teema – osa kaikkia muita prosesseja. Tämän lisäksi
palveluohjaus on itsessään ollut kehitettävä asia. Keskeisimpinä, palveluohjausta itseään koskevina, tavoitteina voidaan pitää hankesuunnitelman mukaisesti:
- Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisvaltaisen palveluohjauksen ja neuvonnan parantaminen eri välineitä käyttäen, erityisesti monia palveluita käyttävien asukkaiden tarpeet huomioiden
- Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon asukas- ja asiakaslähtöisen tuotantomallin rakentaminen
Palveluohjauksen kokonaisvaltainen parantaminen lähti liikkeelle palveluohjauksen käsitteen määrittelystä. Käsitteen käyttö on ollut valtakunnallisesti sekä maakunnallisesti sekavaa. Käsitteen määrittelyssä tausta-aineistona on käytetty esimerkiksi olemassa olevaa tutkimusta, asiantuntijoiden kanssa käytyjä keskusteluja ja palveluohjauskyselyä.
Palveluohjauksen käsitteen määrittelyn jälkeen määrittelyä on testattu ja jatkokehitetty keskisuomalaisten toimijoiden kanssa. Käsitteen määrittely on tarkentunut ja muokkautunut myös tässä vaiheessa. Määrittelyn jälkeen alkoi palveluohjausprosessin mallintaminen. Tässä työssä keskeistä oli
- Keski-Suomen palveluohjauksesta kiinnostuneet henkilöt kutsuttiin yhteiseen palveluohjausseminaariin yhteisen käsityksen löytämiseksi ja vahvistamiseksi
- Webropol-kysely laadittiin alun perin tukemaan käsitteen määrittelyä, mutta sen kautta esiin nousi myös prosessiin liittyviä vahvuuksia sekä haasteita aiheen ympäriltä
- palveluohjaustyöryhmässä on mallinnettu palveluohjauksen yleistä prosessia käsitteen määrittelyn avulla ja sitä on käsitelty syvennetyksi esimerkiksi vammaispalvelutyöryhmässä ja muokattu sopivammaksi.
Prosessin määrittelyn ja kuvaamisen jälkeen kehittämistyötä on suunnattu suunnitelman mukaisesti enemmän paljon palveluja tarvitseviin henkilöihin. Tätä työtä tukemaan on laadittu yhdessä sosiaaliasiamiehen kanssa kuvaus paljon palveluja tarvitsevan asiakkaan polusta palveluviidakossamme. Paljon palveluja käyttävät henkilöt on otettu huomioon erikseen myös palveluohjauksen käsitteen määrittelyssä sekä prosessikuvauksessa.
Määrittelyn ja prosessikuvausten jälkeen olemassa olevaa palveluohjausprosessia lähdettiin kehittämään Saarikan palveluohjausyksikössä Lean - menetelmällä, jossa pilotti pyörii parhaillaan. Lean - menetelmällä halutaan nostaa kehittämistyössä asiakas vahvasti keskiöön ja perinteisten prosessikuvausten rinnalle nostetaan kuvaus asiakkaan prosessista palveluissa. Tämä on ollut yksi osa asukas- ja asiakaslähtöisen tuotantomallin rakentamista palveluohjauksen näkökulmasta ja sitä on rakennettu rintarinnan hankkeen sote - lähipalvelumallin kanssa.
Hankesuunnitelmassa on todettu edellä mainittujen lisäksi osuvasti, että toimiva palveluohjaus edellyttää joustavaa tiedonkulkua eri toimintayksiköiden välillä ja yhteistä sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmää. Tätä työtä on tehty yhdessä Uusi Sairaala - hankkeen kanssa pohtien joustavia sähköisiä konsultaatiomahdollisuuksia sekä olemalla mukana potilastietojärjestelmän kehittämistyössä myös palveluohjauksen osalta. Palveluohjauksen materiaalit löytyvät sivulta http://www.jyvaskyla.fi/sote2020/palveluohjaus