Potilaan kotikunnasta tuli potilasohjausmallin välityksellä merkittävä tekijä erikoissai-raanhoitoon pääsyn ohjaukseen. Helsingin ja koko Uudenmaan alueella potilasoh-jausmalli vaikutti monimutkaiselta ja vaikealta, koska oli sovitettava yhteen eri taho-jen periaatteet ja tavoitteet. Potilasohjausmallin hyväksyminen oli tämän tutkimuksen mukaan potilaiden taholta varovaista. Potilaisiin verrattuna useampi lääkäri hyväksyi ohjausmallin täysin. On otettava huomioon, että potilaiden mielipide potilasohjaus-mallista koski tilannetta, jossa he toimivat vastaushetkellä toisaalta terveydenhuolto-palvelujen käyttäjänä mutta myös kuntalaisina kustannuksiin osallistuvina veronmak-sajina. Heidän mielipiteensä oli aidossa terveydenhuoltopalveluiden käyttötilantees-sa annettu mielipide ja voi vaikuttaa okäyttötilantees-saltaan annettuun arvioon.
Aikaisemmissa Suomessa tehdyissä tutkimuksissa tutkijat olivat kiinnostuneita ter-veydenhuoltopalvelujen järjestäjien näkemyksistä (47, 103, 108) ja kuntien vaiku-tusmahdollisuuksien lisäämisestä. Kuntien huolenaiheina olivat niissä erikoissai-raanhoidon kasvavat kustannukset. Työnjakosopimuksilla tavoiteltiin taloudellista ja tarkoituksenmukaista järjestelmää potilaiden ohjaamiseksi (38). Potilaiden jatkohoi-tosairaalan määrittämisessä ja lähettämiskäytännössä tuli noudattaa työnjakosopi-muksessa olevia ohjeita (38). Nyt tehdyssä tutkityönjakosopi-muksessa oltiin kiinnostuneita poti-laiden ja lääkärien mielipiteistä potilasohjausmallin yhteydessä. Aikaisemmissa tut-kimuksissa kiinnostus kohdistui sen sijaan enemmänkin terveydenhuoltopalvelujen järjestäjien näkemyksiin.
Tämän tutkimuksen mukaan potilaista miehet ja nuoret olivat useammin valmiita hy-väksymään asuinkuntansa sairaalan määrääjäksi verrattuna naisiin ja vanhimpiin potilaisiin. Nuorten hyväksyvämpi suhtautuminen vanhempiin verrattuna saattaa liit-tyä kokemattomuuteen terveydenhuoltopalveluista. Potilaiden sairaalakäyttökoke-mus selitti tämän tutkimuksen mukaan potilasohjausmallin hyväksymistä. Harvem-min sairaala- tai poliklinikalla käyvät hyväksyivät herkemHarvem-min asuinkuntansa sairaalan määrääjäksi kuin usein sairaala- tai poliklinikalla käyvät. Potilaiden aktiivisuudella oli merkitystä siinä, hyväksyivätkö he asuinkuntansa sairaalan määrääjäksi. Halukkuus osallistua sairaalan valintaan ja terveydenhuollon työntekijältä saatu tieto potilasoh-jausmallista näyttivät estävän potilasohjausmallin hyväksymistä.
Potilaiden ja lääkärin välistä yhteistyötä on pidetty tärkeänä sairaalan valinnan yh-teydessä. Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan sairaalan valinta oli onnistunut, kun se oli tehty yhteisymmärryksessä potilaan ja lääkärin kanssa (104). Nyt tehdyssä tutkimuksessa potilaista 36 - 55-vuotiaat, työssä käyvät, päätöksentekoa itselleen tärkeänä pitävät sekä ne, jotka eivät hyväksyneet potilasohjausmallia, olivat sitä mieltä, että sairaalan valinta kuuluu yhteisymmärryksessä potilaalle ja lääkärille.
Nuorimmat potilaat, työssä käyvät, muualla kuin Helsingissä asuvat, potilasohjaus-mallin jossain määrin hyväksyvät sekä ne, joille päätöksenteko yleensä on tärkeää, olivat samaa mieltä siitä, että sairaalan valinta kuuluu lääkärille. Myöskin iältään nuo-rimmat, sairaalan valintaa itselleen tärkeänä pitävät sekä osallistumista päätöksen-tekoon yleensä tärkeänä pitävät olivat sitä mieltä, että sairaalan valinta kuuluu poti-laalle. Potilaiden nuoruuden ja aktiivisuuden on havaittu aikaisemmissakin tutkimuk-sissa olevan potilaan osallistumista tukeva (8, 89). Tämän tutkimuksen tuloksena sairaalan valinnan kuulumisesta kunnalle taas olivat samaa mieltä harvoin sairaala-tai poliklinikkalääkärillä ja työterveyslääkärillä käyneet potilaat viimeisen vuoden ai-kana sekä kuntien välisen potilasohjausmallin huonosti tuntevat. Tulosten mukaan
sairaalan vähäinen käyttökokemus vaikuttaa niihin mielipiteisiin, joiden mukaan sai-raalan valinta kuuluu kunnalle.
Potilasohjausmallin merkitys on kunnallissektorille velvoittavampi tämän tutkimuksen tulosten mukaan, eikä potilaita kannustettu osallistumaan sairaalan valintaan. Sai-raalan valinnan kuulumista kunnalle selitti lääkärin päätoimi kunnallissektorilla, eri-koistumattomuus, potilaan rohkaisemattomuus osallistua sairaalan valintaan sekä potilasohjausmallin hyväksyminen täysin. Lääkärien tuki potilaan osallistumiselle sai-raalan valintaan näytti olevan seurausta heidän mielipiteestään siitä, että lääkärien mielestä sairaalan valinta kuuluu kunnalle. Sairaalan valinnan kuulumista potilaalle selitti se, etteivät lääkärit hyväksyneet potilasohjausmallia tai hyväksyivät jossain määrin.
Kuntien saadessa aikaisempaa enemmän päätösvaltaa oli tarkoituksena, että pää-tökset tehtäisiin ja palvelut suunniteltaisiin paikallisesti mahdollisimman lähellä vä-estöä. Sairaalan valintatilanteessa kunnan ohjaus ainakin terveyskeskuslääkärien kohdalla oli tulosten mukaan määräävämpi tekijä kuin potilaan tahto. Kuntien edel-lyttämän potilasohjausmallin kannalla oli enemmän kunnallissektorilla työskenteleviä lääkäreitä kuin yksityissektorilla työskenteleviä lääkäreitä. Lääkärit eivät hyväksyneet potilasohjausmallia kovin hyvin silloin, kun he tunsivat huonosti työnjakosopimuksen tai saivat tietoa potilasohjausmallista tiedotusvälineistä. Tulevaisuudessa muutok-seen tähtäävässä mielipiteen muokkauksessa hyvä tiedottaminen on tärkeää, koska muutostilanteiden hallinta sinänsä kuluttaa terveydenhuoltojärjestelmän ylläpitoon annettuja voimavaroja.
Lääkärien tehtävänä potilaiden lähetekäytännössä on perinteisesti ollut asiantuntija-na toimiminen. Tässä tutkimuksessa useimmat lääkärit pitivät hoitotason määrittelyä helppona. Lääketieteelliseen asiantuntemukseen perustuva potilaan lähetekäytäntö näyttää vastausten mukaan sujuvan. Sairaanhoidon porrastuksen mukaista perus-telua lääkärit pitivät edelleen tärkeimpänä kriteerinä lähettäessään potilaita erikois-sairaanhoitoon. Sairauden luonne ja kiireellisyys oli sekä kunnallissektorilla että yk-sityissektorilla työskentelevien lääkärien mielestä tärkein sairaalan valinnan kriteeri.
Yksityissektorilla työskentelevistä lääkäreistä kolme puolsi potilaan perusteltua tah-toa sairaalan valinnan kriteerinä, mutta yksikään kunnallissektorilla työskennellyt lääkäri ei pitänyt potilaan perusteltua tahtoa ensisijaisena sairaalan valinnan perus-teena.
Potilas valitsee sairaalan hoidon tarpeensa, kokemustensa tai hoitopaikasta luoman-sa käsityksen perusteella. Muutamat potilaat haluavat luoman-sairastuttuaan päästä heti vai-van ilmaannuttua varustukseltaan ja tieto-taidoiltaan parhaaseen hoitopaikkaan (77).
Ilmiötä pidetään tavanomaisempana kaupungeissa asuville kuin maaseudulla asu-ville (ns. city-kulttuuri). Täysin vapaassa valintatilanteessa onkin mahdollista, että potilaat hakeutuvat heti vaivan alkuvaiheessa erikoislääkärille ja erikoissairaanhoi-don sairaaloihin. Tällaiseen ilmiöön työnjakosopimuksella oletettiin saatavan muu-tosta. Aikaisemmissa tutkimuksissa lähetteitä on todettu lähetetyn liian helposti (67, 68, 69), mutta väestövastuinen toiminta vähensi huomattavasti päivystysvas-taanotoilta erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden määrää (111).
112
4 Sairaalan valintaan osallistumismahdollisuus
Potilasoikeuslaissa potilaille osoitetaan oikeuksia, mutta tämän tutkimuksen mukaan potilaan oikeudet näyttivät olevan ristiriidassa potilasohjauksen käytännön toteutuk-sessa. Potilasohjausmallissa sekä potilas että lääkäri asetettiin tottelevaisiksi poti-lasohjausmallin toteuttajaosapuoliksi. Miten potilaan itsemääräämisoikeutta voitiin toteuttaa potilasohjausmallilla, kun se oli jo lähtökohdiltaan potilaiden oikeuksia hei-kentävä? Ongelman ilmeneminen oli yllättävää siksi, että potilaiden oikeuksia kuiten-kin haluttiin edistää, ja esimerkiksi henkilötietolailla (83) vahvistettiin potilaan ase-maa. Perusoikeusuudistuksella korostettiin myös asiakkaan ja potilaan asemaa (25).
Läntisissä teollisuusmaissa potilaiden valintoja on sen sijaan pyritty laajentamaan Suomea voimakkaammin (28).
Tämän tutkimuksen tulosten mukaan potilaiden osallistuminen sairaalan valintaan oli harvoin mahdollista. Potilaiden tarpeiden ja toivomuksien ilmaisemismahdollisuus on potilaslain mukaista (16, 17). Yli puolet lääkäreistä kuitenkin ilmaisi antavansa vas-taanotoillaan potilaalle sairaalan valinnan mahdollisuuden. Osapuolten käsitykset poikkesivat toisistaan. Lääkärit antoivat vastaustensa mukaan useammin potilaille sairaalan valinnan mahdollisuuden verrattuna potilaiden omiin kokemuksiin. Ajanva-raus- ja päivystyspotilaiden oma aktiivisuus päästä valitsemaan sairaala oli merkittä-vä tekijä. Samanlaiseen tulokseen päädyttiin aikaisemmissakin tutkimuksissa (100, 105, 106).
Sairaalan valintapäätöksen kokeminen itselle tärkeäksi, tietoisuus sairaalan valin-taan osallistumismahdollisuudesta sekä saadun tiedon määrä sairaalan valintaa varten selittivät potilaan sairaalan valinnan mahdollisuutta. Sosioemotionaalinen kommunikaatio (kiinnostuksen osoittaminen, mielipiteen huomioon ottaminen) selitti Kukkolan tutkimuksessa hoitotyytyväisyyttä (94). Tämän tutkimuksen selittäjät voi-daan luokitella Kukkolan sisältöluokituksen mukaan sosioemotionaaliseen kommuni-kaatioon kuuluviksi. Ruotsissa tehdyn tutkimuksen mukaan (104) tärkein syy valita sairaala kuului sosioemotionaaliseen kommunikaatioon, jossa potilaan ja lääkärin yhteistyö oli merkittävin tekijä. Tiedon antamiseen liittyneet kysymykset sairaalan va-linnan mahdollisuuden saamiseen kuvasivat myöskin sosioemotionaalista kommuni-kaatiota osoittaen tukea potilaan mielipiteen huomioonottamiseen ja rohkaisemiseen tehdä sairaalan valinta. Potilaiden osallistumisen aktivoimiseksi potilaan ja lääkärin välisen yhteistyön lisääminen on tärkeää (85, 86, 91).
Potilaiden itsemääräämisoikeutta ei tueta siirtelemällä potilaita sairaalasta toiseen.
Potilaan väheksymistä hoidon tasa-arvoisena osapuolena, kuulematta jättämistä ja tarpeiden tyydyttämättömyyttä hoitopaikkaa valittaessa pidetään loukkauksena.
Myötätuntoisuus potilaiden tarpeita kohtaan ja osallistumismahdollisuuksien antami-nen on edelleen potilaiden ja lääkärien vuorovaikutuksessa tärkeää. Potilaiden opettamisella osallistumaan vastaanotolla ja kysymään kysymyksiä havaittiin aikai-semmissa tutkimuksissa merkittävää vaikutusta (85, 86). Kun nyt tehdyssä tutkimuk-sessa ajanvarauspotilaat saivat osallistua sairaalan valintapäätökseen, onnistui sai-raalan valinta hyvin ja valittu sairaala vastasi heidän tahtoaan.
Lääkärien oma autonomisuus on ollut potilaisiin heijastuva piirre. Lääkärin tuntema autonomisuus työssään johtaa potilaillekin annettuun autonomisuuteen (58), ja tuot-taa tyytyväisiä potilaita (105). Sveitsissä tehdyn tutkimuksen mukaan sopimuksilla
ohjatut potilaat olivat tyytymättömimpiä hoitoonsa (105). Paternalistisessa vuorovai-kutuksessa lääkäri voi hylätä potilaan tahdon, mutta potilasohjausmallissa hylätään tavallaan myös lääkärin tahto toimia autonomisena (30). Potilaan mahdollisuudet osallistua sairaalan valintaan voidaan potilaita jatkohoitosairaalaan lähetettäessä välttää ja estää sekä perustella kunnan antamilla määräyksillä.
Päivystyspotilaiden lähetteen saannilla ei ollut yhteyttä sairaalan valintamahdollisuu-den saantiin. Vain pieni osa päivystyspotilaista ohjautui suoraan itse valitsemaansa sairaalaan. Tässä tutkimuksessa joka kymmenes potilas tuli lopulliseen hoitopaik-kaansa toisesta laitoksesta tai sairaalasta, muutama oli tullut kolmen ja kahden lai-toksen kautta. Tämä tulos osoittaa potilaan kulun selkiytymättömyyttä. Sairaus vaatii potilaalta yleensä runsaasti voimavaroja. Vaiva voi olla sellainen, ettei potilailta voi enää edellyttää kärsivällisyyttä väärään paikkaan joutumisesta tai uudelleen ja uu-delleen tehtäviin yrityksiin löytää oikea hoitopaikka. Potilaan kulkuun ja siirtoon ja sairaalaan lähettämiseen osallistuvien tulisi muistaa potilaan sairaus lähtösyynä se-kä ystävällinen ja huomaavainen siirto oikeaan hoitopaikkaan mahdollisimman no-peasti.
Lähetteen saantitaho selitti voimakkaasti ajanvarauspotilaiden ryhmässä sairaalan valintaan osallistumismahdollisuutta. Useammat terveyskeskuslääkäriltä lähetteen saaneet eivät olleet saaneet sairaalan valintaan osallistumismahdollisuutta verrattu-na muilta tahoilta saatuihin lähetteisiin. Kun potilaat saivat lähetteen yksityislääkäril-tä, he saivat useammin (52 %) sairaalan valintaan osallistumismahdollisuuden kuin saadessaan lähetteen muilta lääkäreiltä. Yksityislääkärit näyttävät toteuttaneen pa-remmin potilaiden mielipiteiden kuuntelua sekä rohkaisseen ja tukeneen potilaiden omia valintoja. Aikaisemmin jo mainittiin, että lääkärien työssään tuntema autonomi-suus on johtanut potilaillekin annettuun autonomisuuteen ja valinnanvapauteen (58).
Asuinpaikkana muu paikkakunta kuin Helsinki ja hoidossa oleminen Helsingin yli-opistollisessa keskussairaalassa näytti ajanvarauspotilailla selittävän sairaalan va-lintaan osallistumismahdollisuutta, mutta Helsingin läntisestä suurpiiristä jatkohoitoon siirtyminen ei selittänyt kummassakaan potilasryhmässä sairaalan valintaan osallis-tumismahdollisuutta.
Ajanvarauspotilaiden sairaalan valintaan osallistumismahdollisuutta selitti se, että sai lähetteen yksityislääkäriltä, oli itse erittäin halukas sairaalan valintaan, tunsi hyvin työnjakosopimuksen, asuinpaikkakuntana oli muu kuin Helsinki ja potilaiden iäkkyys (55 - 74-vuotiaat). Aikaisemmissakin tutkimuksissa (97, 104) vanhemmat potilaat oli-vat saaneet useammin osallistumismahdollisuuden kuin nuoremmat. Ruotsissa teh-dyn tutkimuksen mukaan (104) vanhemmat saivat nimenomaan sairaalan valinnan mahdollisuuden useammin kuin nuoret, samoin naiset saivat useammin sairaalan valinnan mahdollisuuden kuin miehet. Tässä tutkimuksessa naisten ja miesten mieli-piteet jakautuivat yhtäläisesti sairaalan valintaan osallistumismahdollisuuden kan-nalta. Päivystyspotilaiden sairaalan valinnan mahdollisuutta puolestaan selitti oma halukkuus osallistua sairaalan valintaan ja ylempi koulutustaso. Ylemmän koulutuk-sen vaikutus parempiin osallistumismahdollisuuksiin on havaittu myös aikaisemmis-sa tutkimuksisaikaisemmis-sa (59, 97).
Yli puolet lääkäreistä oli mielestään antanut potilaille aina tai lähes aina mahdolli-suuden sairaalan valintaan. Kun lääkäri toimi yksityissektorilla, potilas sai parhaiten mahdollisuuden valita sairaalan. Hieman vähemmän vaikutti lääkärin erikoistuminen, vaikka silläkin olikin merkitsevä yhteys potilaan sairaalan valinnan mahdollisuuteen.
114
Kun lääkäri itsekin piti potilaan päätöksentekoa tärkeänä, hän myös antoi sairaalan valinnan mahdollisuuden potilaalle. Samoin lääkärin rohkaistessa potilasta sairaalan valintaan se oli myös tae sille, että potilas myös sai sairaalan valintaan osallistumis-mahdollisuuden. Sainion tutkimuksessa (98) omalääkäri oli tärkeä osallistumismah-dollisuuksia edistävä tekijä. Nyt tehdyssä tutkimuksessa omalääkärinä työskentely ei selittänyt sairaalan valinnan mahdollisuuden antamista. Potilaan sairaalan valintaan osallistumiseen mahdollistavina tekijöinä voitiin pitää lääkäreillä sitä, että lääkäri
an-On perusteltua vaatia, että potilas voi osallistua päätöksentekoon ja sairaalan valin-taan. Potilaan valinnan mahdollisuuksien parantamiseen on julkisissa kannanotoissa ehdotettu palvelusetelin käyttöönottoa. Se voi olla potilaiden kannalta merkittävä va-linnan mahdollisuuksia tuova uudistus. Palvelusetelimallissa potilaan päätäntävalta lisääntyisi. Potilaalta edellytettäisiin kuitenkin kykyä tehdä valintoja ja hankkia tietoja vaihtoehtoisista palveluista ja niiden laadusta.
Palvelusetelin käyttötarkoitus voisi toteutua potilaan sairaalan valinnan mahdolli-suutena siten, että kunnat hankkisivat itse tai sairaanhoitopiirien välityksellä yksi-tyislääkäreiltä tai yksityislääkäriryhmiltä palveluja. Potilas voisi valita palveluntuotta-jan niistä, joilla on sopimus kunnan tai sairaanhoitopiirin kanssa. Potilaan palve-luseteli toimisi taustalla valinnan mahdollistajana, mutta konkreettinen maksutilanne ei poikkeaisi nykytilanteesta. Tuloksena olisi joitakin potilaalle tarjolla olevia vaihto-ehtoja hänen hakeutuessaan vaivansa takia lääkärille. Samoin erikoissairaanhoitoon pääsyssä edelleen kunnan tai sairaanhoitopiirin välityksellä neuvotelluista sairaa-loista olisi tarjolla potilaan vaivaan enemmän kuin yksi sairaala omassa sairaanhoi-topiirissä tai sairaanhoitopiireissä.
Kuntalaisten edellytetään osallistuvan ja ottavan kantaa heitä koskevista asioista (42). Tällä tutkimuksella annetaan tietoa kuntalaisten näkemyksistä. Palveluiden tu-lee perustua aitoihin kuntalaisten mielipiteisiin ja kannanottoihin, koska palvelujär-jestelmä on luotu kuntalaisia ja tässä tutkimuksessa potilaita varten, jotka ovat siir-tymässä jatkohoitosairaalaan. Kansalaisjärjestöjen ja potilasjärjestöjen on toivotta-vaa myös osaltaan valvoa potilaiden oikeuksien ja hoidon eettisyyden toteutumista.