Kirjoittaja työskentelee Diabetes-liitossa sosiaali- ja terveyspoliittisena
erityisasiantuntijana.
irene.vuorisalo@diabetes.fi
eniten ja merkittävästi. Korvausluokkaa vaihtaneiden diabeteslääkkeiden korvaussumma pieneni 26 miljoo-naa euroa (24 %)(3).
Diabeteslääkkeistä korvausta saaneiden määrä kasvoi vuonna 2017. Uusia diabeteslääkkeiden kor-vausoikeuksia myönnettiin 9 000. Samalla diabetes-lääkkeiden kulutus väheni 1,4 prosenttia (1,8 miljoonaa määriteltyä vuorokausiannosta). Lääkettä ostanutta diabeetikkoa kohden keskimääräinen kulutus väheni 4 prosenttia.
Diabeetikoiden saamien lisäkorvausten eli vuosit-taisen lääkkeiden omavastuuosuuden jälkeen makset-tujen korvausten summa kasvoi. Vuonna 2017 tyypin 2 diabeteslääkkeiden korvauksista maksettujen lisäkor-vausten määrä nousi 8 prosenttiin. Vuosina 2014–2016 lisäkorvausten osuus oli noin 1 prosentti.
Vuoden 2017 aikana 53 prosenttia diabeetikoista käytti vain yhtä ja 47 prosenttia vähintään kahta dia-beteslääkettä. Metformiini, gliptiinit ja insuliini kat-toivat käytöstä 88 prosenttia. Lukuina tarkasteltuna tyypin 2 diabeteslääkkeiden käytön kehitys edellis-vuodesta oli erilaista eri lääkeryhmissä (taulukko 1)(4).
Käytetyimpiä diabeteslääkkeitä vuonna 2017 oli-vat metformiini, insuliinit, gliptiinit ja GLP-1-analogit.
Taulukko 1.
Käytetyimpiä diabeteslääkeryhmiä ostaneet vuosina 2016–2017.
Lääke Lääkkeitä ostaneet
vuonna 2016
Lääkkeitä ostaneet vuonna 2017
Muutos, henkilöä (%)
Insuliinit 123 231 125 518 + 2 287 (2)
Tyypin 2 diabeteslääkkeet 312 830 321 904 + 9 074 (3)
Metformiini 247 023 252 991 + 5 986 (2)
Gliptiinit 96 868 94 779 – 2 089 (2)
SGLT2-estäjät 25 560 40 923 + 15 363 (39)
Yhdistelmävalmisteet 39 371 39 946 + 575 (1)
GLP-1-analogit 15 190 14 576 – 614 (4)
Sulfonyyliureat 12 755 9 821 – 2 934 (23)
IRENE VUORISALO
26
Diabetes ja lääkäri syyskuu 2018SGLT2-estäjien kulutus kasvoi merkittävästi edellises-tä vuodesta.
Käypä hoito -suosituksen noudattaminen kärsii
Diabetesliitto ja AstraZeneca selvittivät yhteistyössä diabeetikoita hoitavien erikois-, yleis-, työterveys- ja dia-betesvastuulääkäreiden (n = 227) näkemyksiä 30. marras-kuuta 2017 ja 3. tammimarras-kuuta 2018 välisenä aikana tehdyl-lä kyselyltehdyl-lä. Kysely oli jatkoa aiemmalle, Astra Zenecan ja Diabetesliiton yhdessä 19. toukokuuta - 7. kesäkuuta 2017 toteuttamalle tyypin 2 diabeetikoille suunnatulle kyselytutkimukselle. Lääkäreille tehdyllä kyselyllä saa-tiin tietoa paitsi siitä, miten muutos on vaikuttanut hoito-käytäntöihin, myös siitä, keihin se on vaikuttanut. Lää-kärit ottivat työssään kantaa keskimäärin 9,7 diabeetikon hoitoon viikossa. Heistä diabeteslääkärit ottivat kantaa keskimäärin 20,4 diabeetikon hoitoon viikossa.
Noin puolet jokaisesta lääkäriryhmästä uskoi, että korvaustason heikennys on vaikuttanut siihen, kuinka hyvin lääkärit noudattavat diabeteksen Käypä hoito -suositusta. Diabeetikon taloudellinen asema näyttää vaikuttavan lääkkeiden määräämiskäytäntöön. Kor-vattavuusmuutos on lisännyt potilaiden kanssa käytä-viä hintakeskusteluita. Keskimäärin neljäsosa potilais-ta oli pyytänyt halvempaa lääkettä.
Muutoksista diabeetikoiden hoitoon sitoutumises-sa ilmoitti keskimäärin hieman yli puolet vastaajista.
Lääkkeen annoksen oma-aloitteista vähentämistä ker-toi tapahtuneen keskimäärin 15 prosenttia vastaajis-ta. Lääkityksen kokonaan lopettaminen oli vähäistä.
Lääke hoidon laiminlyömiseen perustuvaa hoitotasa-painon muutosta esiintyi 37 prosentilla diabeetikoista.
Osa diabeetikoista on kustannussyistä kieltäytynyt SLGT2-estäjän, DPP4-estäjän tai GLP-1-analogien aloi-tuksesta tai jatkamisesta. Insuliinin osuus ensimmäise-nä pistettäväensimmäise-nä lääkkeeensimmäise-nä verrattuna GLP-1-valmistei-siin oli lisääntynyt tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa keskimäärin 16 prosenttia vuodesta 2016.
Vastausten mukaan vähiten muutos näytti vaikut-tavan ansiotyössä olevien tyypin 2 diabeetikoiden hoi-toon. Työterveyslääkäreistä noin puolet oli sitä mieltä, ettei korvausoikeuden poistamisella ollut vaikutusta Käypä hoito -suosituksen noudattamiseen. Diabetes-vastuulääkärit puolestaan arvioivat, että muutoksen vuoksi noin kolmasosaa tyypin 2 diabeetikoista ei enää hoidettaisi Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.
Työterveyslääkäreiden hoidossa olleista potilaista vain 6,7 prosenttia oli siirtynyt vuoden 2017 aikana tarpeettoman nopeasti insuliiniin, kun taas erikois- tai diabetesvastuulääkäreiden hoidossa olevista
diabee-tikoista noin 15 prosenttia oli siirtynyt tarpeettoman nopeasti insuliiniin.
Vastanneiden lääkäreiden mielestä korvattavuus-muutoksella on ollut jonkinlainen vaikutus lähes puo-leen heidän hoidossaan olevista diabeetikoista. Dia-betesliiton ja AstraZenecan lääkäriotoksen tulokset noudattelevat Kelan laajan rekisteriaineiston tutkimus-tuloksia (n = 28 802 diabeetikkoa) (1).
Pienituloiset diabeetikot maksajina
Kelan tutkimuksessa osalla diabeetikoista omavastuun nousu näytti vaikuttavan todennäköisesti lääkkeiden käyttöön. Diabeteslääkkeiden lisäksi diabeetikoilla on samaan aikaan päällekkäisiä lääkehoitoja muiden sai-rauksien vuoksi. 70 prosentilla oli vähintään yksi ja 15 prosentilla vähintään kolme muuta erityiskorvattavaa sairautta. Näihin liittyvät lääkeostot kerryttävät myös omavastuuta.
Diabeetikkojen keskimääräinen, kaikista korvatuis-ta lääkkeistä maksama omavastuu oli 316 euroa vuo-dessa ennen tyypin 2 diabeteksen lääkkeiden
korvaus-Kuva: Shutterstock
tason alentamista. Kaikilla lääkekorvauksia saaneilla keskimääräinen omavastuu sen sijaan oli 188 euroa eli 128 euroa pienempi. Kelan simuloinnin perusteella korvaus tason alentaminen nosti diabeetikoiden keski-määräistä omavastuuta 74 eurolla eli 390 euroon.
Työikäiset, suurituloisemmat ja miehet maksoivat lähtötilanteessa keskimäärin hieman vähemmän oma-vastuuta kuin eläkeikäiset, pienituloisemmat ja naiset.
Korvaustason muutos nosti omavastuita keski määrin hieman enemmän miehillä kuin naisilla ja suuri-tuloisilla enemmän kuin pienisuuri-tuloisilla.
Pelkkää diabetesta sairastavilla omavastuu nousi vähemmän kuin diabeteksen lisäksi vähintään yhtä muuta sairautta sairastavilla. Suurimmat, yli 300 euron omavastuumuutokset keskittyivät diabeetikoille, jotka maksoivat lähtötilanteessa kaikista lääkkeistään oma-vastuuta 150−299 euroa vuodessa.
Uusia lääkkeitä käyttäneet diabeetikot maksoivat ennen korvaustason alentamista omavastuuta kaikista lääkkeistään keskimäärin 343 euroa ja korvaustason alentamisen jälkeen 500 euroa vuodessa
Keskimääräinen omavastuu nousi uusia lääkkeitä käyttäneillä 157 euroa ja vanhempia lääkkeitä käyt-täneillä 12 euroa. Vanhempia lääkkeitä käytkäyt-täneillä nousu oli lähes samansuuruinen iästä, sukupuolesta ja tuloviidenneksestä riippumatta. Uusia lääkkei-tä käytlääkkei-tä neillä työikäisillä omavastuu nousi hieman enemmän kuin eläkeikäisillä ja suurempituloisilla hie-man enemmän kuin pienempituloisilla.
Lähes puolet aineiston diabeetikoista oli pieni-tuloisia. Tehdyt omavastuumuutokset vaikuttivat eniten pienituloisten ja sairaimpien lääkeostoihin.
On huomattava, että diabeetikot maksoivat jo ennen korvaus tason alentamista iästä, sukupuolesta ja tulo-tasosta riippumatta omavastuuta selvästi enemmän kuin lääkekorvauksia saaneet keskimäärin. Mitä suu-remman osan kotitalouden menoista lääkkeet muo-dostavat, sitä suurempi on riski, että lääkkeet jäävät hankkimatta.
Vuonna 2017 perustoimeentulotukena maksu-sitoumuksella maksettiin diabeteslääkkeitä mukaan luettuna insuliini 13 776 diabeetikolle yhteensä 1 205 262 euroa. Toimeentulotuen maksusitoumuksella lääkettä ostaneiden osuus oli suurin tiatsolidiinidionia, GLP-1-analogia tai SGLT2-estäjää ostaneilla.
Kotitalouksien vuoden 2017 toimeentulotukitie-dot ovat ennakkotietoja. Lopullinen toimeentulotu-kiaineisto julkaistaan marraskuussa 2018. Vuosien välistä tietojen vertailtavuutta vaikeuttaa se, että perus toimeentulotuki yhtenäistyi Kelan hoidettavaksi vasta vuoden 2017 alusta. Toimeentulotuen
maksu-sitoumuksella lääkkeitä ostaneiden henkilöiden luku-määrän kehitys vuonna 2017 oli samanlaista tyypin 2 diabeteslääkkeiden ja muiden pitkäaikaissairauksien lääkeryhmien välillä.
Tilastojen rinnalle tarvitaan yksilötason tutkimusta
Tiedetään, että 20–26 prosenttia pienituloisista on jou-tunut rahan puutteen vuoksi tinkimään lääkeostoistaan vuoden aikana, kun koko väestöstä vastaava osuus on 9–11 prosenttia (1). Lääkkeiden käytön tuloryhmittäisiä eroja ja insuliinin käytön kehitystä tulee seurata.
Diabeetikoihin kohdentuneen korvaustason laskun arvioitiin säästävän lääkekorvausmenoissa noin 20 mil-joonaa euroa. Nämä kustannukset siirtyivät diabeeti-koiden maksettavaksi. Seurausten arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota diabeetikoille maksettujen lisä-korvausten määrään sekä toimeentulotuella makset-tuihin diabeteslääkekustannuksiin.
Lääkekorvaus- ja toimeentulotukitilastot kerto-vat ainoastaan sen, mikä lääkehoito on toteutunut tai ainakin lunastettu. Rinnalle tarvitaan yksilötason tutki-musta. Kokonaisvaikutusten ymmärtämiseksi olisi selvitettävä, kuinka paljon muita lääkärin määräämiä diabeteslääkkeitä kuin insuliineja jää lunastamatta apteekista ja mistä syystä. Lisäksi olisi selvitettävä, kuin-ka paljon diabeetikot jättävät muita heille määrättyjä lääkkeitä lunastamatta sen vuoksi, että voivat lunastaa diabeteksen hoitoon tarvitsemansa lääkkeet.
Keskustelussa on häiritsevällä tavalla pimennos-sa se potilasryhmä, joka on hyvin toimeen tulevien lääkkeensä lunastavien ja huonosti toimeen tulevien toimeen tulotukea saavien välissä. Mihin suuntaan kehi-tys tässä ryhmässä kulkee?
Ennen kuin lääkekustannusten kasvua voidaan pitää ei-toivottuna, tulisi tietää, mitä lääkehoitoon investoimalla saavutetaan. Diabeteksen suurimmat yhteiskunnalliset kustannukset aiheutuvat hyvällä hoi-dolla estettävissä olevista lisäsairauksista. Osa lääkkeis-tä eslääkkeis-tää tutkitusti lisäsairauksien ilmaantumista.
Kaikki nämä tekijät tulee ottaa huomioon lääke-korvausjärjestelmää uudistettaessa.
Kirjallisuus
1. Kurko, Heino, Martikainen, Aaltonen: Diabeteksen lääkehoidot ja korvaustason laskun vaikutus omavastuisiin. SLL 2018;73:1584-1590.
2. Diabeteksen hoito Suomessa -jatkokysely. Suomen Diabetesliitto ry yhdessä AstraZenecan kanssa 2018. Kysely on jatkoa 19.5.– 7.6.
2017 AstraZenecan ja Diabetesliiton yhteistyössä toteuttamalle Kysely tyypin 2 diabetespotilaille 15.6.2017 -selvitykselle.
3. Kelan tutkimusblogi: Diabeteslääkkeiden kulutus väheni jonkin verran vuonna 2017. Kurko, Martikainen, Rättö, Aaltonen, www.kela.fi 16.3.2018.
4. Diabeteslääkkeiden korvaustason alentamisen alustavia vaikutuksia.
Proviisoripäivä 17.3.2018. Terhi Kurko, Kelan tutkimus.