Laadun informaatio-ohjaus Suomen terveydenhuollossa: keskeiset

Julkisten palvelujen strategioita ja laatusuosituksia voidaan pitää omistajan tahdon ilmauksi-na. Laatusuositukset liittyvät tiettyyn aikakauteen ja laadunhallinnan kehitykseen. Laatusuosi-tus kuvaa tiettyä rajallista osaa tavoiteltavan laadun ilmiöstä. Suosituksen laadintaprosessin avoimuus ja laaja osallistuminen vaikuttavat todennäköisesti suosituksen hyväksymiseen ja hyödyntämiseen. Laadintaprosessissa käytävän dialogin tulisi sisältää arvokeskustelua, koska lopulta on kuitenkin kyse valinnoista.

Laadunvarmistuksen informaatio-ohjaus osana valtakunnallisia sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmia käynnistyi Suomessa 1980-luvun puolivälissä. Laadunvarmistus on perinteisesti ollut osa terveydenhuollon ammattilaisen työtä, koska vahvat ammatit ovat itse asettaneet omalle toiminnalleen toiminnan laatua koskevia tavoitteita. 1980-luvulla laadunvarmistuksen korostuessa yksityisellä sektorilla osana toiminnan yleistä johtamista näkyi myös julkisessa terveydenhuollossa olevan tarvetta korostaa johtamisessa samantyyppisiä asioita. Tällöin laa-dun varmistaminen ei ollut enää pelkästään lääkäreiden ja hoitajien asia. (ks. esim. Kimberly

& Minvielle 2003.) Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunvarmistusta koskeva tavoite esitettiin ensimmäistä kertaa valtakunnallisessa suunnitelmassa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestä-misestä vuosina 1987–1991 (VN 1986), mutta vasta 1990-luvulla laadunvarmistus ja myö-hemmin laadunhallinta näkyivät selkeästi sekä julkisen sektorin palveluiden johtamisen kehit-tämisessä että potilaan hoidossa. Laatuvaatimusten ja -kriteereiden laatimisen lisäksi johtami-sessa korostettiin tuloksellisuutta osana julkisen sektorin johtamiskäytäntöä. Laadunvarmis-tuksesta siirryttiin kokonaisvaltaisempaan laadun johtamiseen, mikä näkyi laadunhallinta-käsitteen yleistymisenä laadunvarmistuksen sijaan.

Vuonna 1992 Sosiaali- ja terveyshallitus⁹⁹ asetti perusterveydenhuollon laadunvarmistuksen työryhmän kolmeksi vuodeksi¹⁰⁰. Työryhmän tavoitteiden toteuttamista varten Sosiaali- ja ter-veysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (Stakes) käynnisti Terveydenhuollon laatuprojektin vuonna 1993¹⁰¹. Lisäksi asetettiin terveydenhuollon laatuneuvosto, jonka tehtävänä oli tervey-denhuollon laatupolitiikan¹⁰² luominen kahden vuoden kuluessa. (Stakes 1994b.) Stakes pe-rusti myös erikoissairaanhoidon laadun kehittämisen asiantuntijaryhmän toimikaudelle 1994–

1996. Työryhmän tavoitteena oli edistää laatuajattelua erikoissairaanhoidossa. (Mikkola &

Outinen 1997.) Vuosien 1995–1998 valtakunnallisessa suunnitelmassa sosiaali- ja terveysmi-nisteriö asetti tavoitteita palvelujen saatavuuden ja laadun turvaamiseksi. Samassa suunni-telmassa laadunhallinnan järjestämistä koskevan suosituksen laatiminen annettiin Stakesin tehtäväksi. (STM 1994.)

99 1.12.1992 alkaen Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus (Stakes).

100 Työryhmän tavoitteena oli mm. laatua koskevan terminologian täsmentäminen, terveydenhuollon laadunvar-mistusta koskevan kirjallisuuden kokoaminen, perusterveydenhuollon laadunvarmistuksen nykytilan selvittämi-nen (ks. Voutilaiselvittämi-nen, Soveri & Sairaselvittämi-nen 1994) ja laadunvarmistuksesta kiinnostuneiden keräämiselvittämi-nen ns. laatuver-kostoon.

101 Työryhmä esitti vuonna 1995 perusterveydenhuollossa tehtävää laadun kehittämistyötä koskevat suositukset (Stakes 1995).

102 Stakes asetti 22.3.1993 Terveydenhuollon laatuneuvoston, jonka tehtävänä oli kahden vuoden toimikauden aikana luoda terveydenhuollon laatupolitiikka. Laatupolitiikan tarkoituksena on ohjata palvelujen tuottajia, vi-ranomaisia ja järjestöjä laadun kehittämiseen, asettamaan laatua koskevia strategisia tavoitteita ja edistämään ta-voitteiden saavuttamista. Terveydenhuollon laatupolitiikka liittyy muuhun terveyspolitiikkaan, esimerkiksi Ter-veyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelmaan. (Stakes 1994b.)

Ensimmäinen laadunhallintasuositus, Laadunhallinta sosiaali- ja terveydenhuollossa - valta-kunnallinen suositus sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallinnan järjestämisestä ja sisäl-löstä valmistui vuoden 1995 lopulla (Stakes 1996). Vuonna 1999 julkaistiin uusi laadunhallin-tasuositus, Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallinta 2000-luvulle (1999), joka oli aiem-paan suositusta konkreettisempi ja laajempi. Myös Suomen Kuntaliitto laati oman suosituk-sensa, Laadunhallinta kuntien ylläpitämissä ja hankkimissa terveyspalveluissa (Suomen Kun-taliitto 1998d). Terveydenhuollon laadunhallintaan liittyviä suosituksia, periaatelinjauksia tai muita vastaavia on esitetty myös kansainvälisellä tasolla, näistä esimerkkeinä WHO:n Euroo-pan alueen Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelma (STM 1986) ja EurooEuroo-pan neuvoston suo-situs terveydenhuollon laadun parantamisjärjestelmien kehittämisestä ja käyttöönotosta¹⁰³ (Council of Europe 1998).

Edellä mainitut suositukset ja kehittämisohjelmat ovat kohdistuneet pääosin sosiaali- ja ter-veydenhuollon laadun kehittämiseen. 1990-luvulla valtionhallinnossa ja Suomen Kuntaliitos-sa on tehty koko julkista sektoria koskevia laadunhallintaan liittyviä suosituksia. Näitä ovat muun muassa Suomen Kuntaliiton ja valtiovarainministeriön Julkisten palvelujen laatustrate-gia -projekti osana vuosille 1996–1999 suunnattua Tuottavuudella tulevaisuuteen -ohjelmaa (Huuskonen ym. 1997; Suomen Kuntaliitto 1998c; VM 1998), valtioneuvoston periaatepäätös hallintopolitiikan suuntalinjoista Laadukkaat palvelut, hyvä hallinto ja vastuullinen kansa-laisyhteiskunta¹⁰⁴ (1998a; 1998b) sekä julkisen sektorin laatupalkintohanke Yhteiset palvelut – yhteinen hyöty. Laatupalkinto julkisella sektorilla (1999). Suositusten ja periaatepäätösten li-säksi julkisella sektorilla on käynnistetty 1990-luvulla useita laajoja laadun kehittämishank-keita¹⁰⁵.

Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut sosiaali- ja terveyspolitiikan lähivuosien linjauksia

103 The Development and Implementation of Quality Improvement Systems (QIS) in Health Care (Council of Europe 1998) -suositus sisälsi yleisiä periaatteita, jotka koskevat mm. parhaiden käytäntöjen tunnistamista, näyt-töön perustuvia hoitokäytäntöjä, tieto- ja laatujärjestelmiä ja eri tahojen vastuita laadun parantamisessa. Euroo-pan maiden välinen yhteistyö laadunhallinnassa on noussut yhä voimakkaammin esille (ks. esim. Quality in Health Care 1998; The European Way to Excellence 1997). Koko julkista sektoria koskeva, laadunhallinnan ke-hittämistä tukeva yhteistyö EU-maiden kesken näkyy mm. Euroopan laatuvision laadinnassa (Towards a Euro-pean Vision… 2000).

104 Laadukkaat palvelut, hyvä hallinto ja vastuullinen kansalaisyhteiskunta -periaatepäätöksessä painotetaan pal-velujen saatavuutta, laatua, asiakaskeskeisyyttä ja valinnanvapautta. (Laadukkaat palvelut… 1998a; 1998b.)

105 Valtiovarainministeriö asetti syksyllä 1992 Laatu- ja tuottavuustyön tukihankkeen (LATU) (VM 1993a).

Suomen Kuntaliitto (1994) käynnisti vuonna 1993 Kunta ja laatu -projektin (ks. myös Laatua… 1994; Laatu-haaste 1993; ks. myös Laatuajattelu… 1995). Stakes ja Suomen Kuntaliiton tytäryhtiöt Kuntakoulutus Oy ja Efektia Palvelu Oy käynnistivät vuonna 1995 LATE – laadukas terveyskeskusprojektin (Laatuveneet…1996;

1997).

koskevan asiakirjan Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiat 2010, joka kattaa myös palvelujen laatua koskevat painotukset (STM 2001c). Strategista ohjausta on täydennetty sektorikohtai-silla laatusuosituksektorikohtai-silla ja oppailla (ks. esim. Ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskeva laa-tusuositus 2001; Päihdepalvelujen laatusuositukset 2002; Voutilainen ym. 2002b). Suosituk-set eivät ole kuntia sitovia normeja, ja siten niitä ei ole tarkoitettu ohjeeksi valvontaviran-omaisille.

Viime vuosien merkittävä kehittämishanke terveydenhuollossa on ollut sosiaali- ja terveysmi-nisteriön ja Suomen Kuntaliiton käynnistämä, vuosina 1998–2001 toteutettu, Terveydenhuol-lon kehittämisprojekti¹⁰⁶ (STM 1998e), joka perustui sosiaali- ja terveysministeriön asiakirjaan Terveydenhuollon suuntaviivat (ks. STM 1996b). Projektin tarkoituksena oli kartoittaa kun-nallisten terveyspalveluiden toimivuuteen ja terveydenhuollon asiakkaan asemaan liittyvät epäkohdat ja tehdä toimenpide-ehdotukset niiden poistamiseksi (STM 1998e). Selvitysmies-ten toimenpide-ehdotukset kirjattiin raportteihin Asiakkaan asema terveydenhuollossa (STM 1998a) ja Terveydenhuollon toimivuus (STM 1998d). Edellä mainittujen raporttien keskeiset toimenpide-ehdotukset liitettiin kehittämisprojektin toimeenpano-ohjelmaan Terveydenhuolto 2000-luvulle (STM 1998e).

Vuonna 2001 kaikille terveyskeskuksille tehtiin kysely, joka koski Terveydenhuolto 2000-luvulle -hanketta. Arviointitutkimuksen tulosten perusteella hanketta ja sen valtakunnallisia toimenpidetavoitteita ei tunnettu hyvin: useamman kuin joka toisen terveyskeskuksen henki-löstö tunsi valtakunnalliset tavoitteet melko huonosti. Alueelliset tavoitteet tunnettiin terveys-keskuksissa hieman paremmin. Hankkeen vaikutukset omaan toimintaan arvioitiin vähäisiksi.

Terveyskeskusten toimintaa ja kehittämistyötä vaikeuttivat niukat voimavarat. (STM 2002i;

Viisainen, Saalasti-Koskinen, Perälä, Kinnunen, & Teperi 2002.) Noin kahdella kolmasosalla terveyskeskuksista ei ollut laadunhallintajärjestelmää käytössä. Lähes joka toisella terveys-keskuksella sitä ei edes ollut kehitteillä. Valtakunnallisia hoito-suosituksia oli käytössä kah-della kolmasosalla terveyskeskuksista. (Viisainen ym. 2002, 72; ks. myös Saalasti-Koskinen

& Outinen 2003.) Julkisen sektorin laatujärjestelmien kehittymättömyys ja informaatio-ohjauksen sisällön vähäinen tuntemus saattaa johtua siitä, että suositusten sisältö ei vastaa si-tä, mitä terveydenhuollon ammattilaiset haluavat. Saattaa olla, että informaatio-ohjauksen painottama toimintajärjestelmien johtamisen kehittäminen vie päätösvaltaa hoidon sisällön ammattilaisilta, ja tästä syystä järjestelmien kehittämistä ei suosita.

106 Vrt. Heikkilä, Kaakinen & Korpelainen (2003): Kansallinen sosiaalialan kehittämisprojekti.

Valtioneuvosto asetti syyskuussa 2001 Kansallisen projektin terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi toimikaudelle 15.9.2001–31.3.2002 (STM 2001a). Hankkeen tavoitteena oli tunnistaa ja arvioida terveyspalvelujärjestelmän nykyiset ja sitä uhkaavat ongelmat ja laatia suunnitelma ja toimeenpano-ohjelma niiden poistamiseksi. Hankkeessa otettiin huomioon muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2000–2003 ja Tervey-denhuolto 2000-luvulle hankkeen toimeenpano-ohjelman tulokset ja valtioneuvoston periaa-tepäätös Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta. Projekti jaettiin viideksi osakokonaisuu-deksi:

1) palvelujärjestelmän toiminnallisten ja hallinnollisten rakenteiden uudistaminen sekä tehokkuuden ja tuottavuuden lisääminen

2) työvoiman tarve ja keskinäinen työnjako, työolosuhteiden kehittäminen ja täydennys-koulutuksen järjestäminen

3) terveydenhuollon rahoitus, rahoituksen taso ja vakaus, rahoituskanavat ja voimavaro-jen kohdentaminen, valtionosuusjärjestelmä, kuntalaskutus, asiakasmaksupolitiikka, valtion ohjausjärjestelmän kehittäminen

4) julkisen terveydenhuollon, yksityisen ja kolmannen sektorin työnjako ja yhteistyö 5) hoitokäytäntöjen yhtenäistäminen, hoidon saatavuuden parantaminen ja uusien

tutki-mus- ja hoitomenetelmien käyttöön oton arviointi. (ks. STM 2002a, 2002b; 2002f;

2002j; 2002k.)

Projektissa tuotiin esille myös laadun kehittämiseen liittyviä toimenpide-ehdotuksia. Projek-tissa ei käsitellä terveydenhuollon priorisointia. Tätä perusteltiin sillä, että priorisointia on selvitetty erikseen muun muassa Terveysfoorumi 2000 -seminaarissa. (STM 2002c; STM 2002l.) Valtioneuvosto teki huhtikuussa 2002 periaatepäätöksen kansallisen terveydenhuol-toprojektin esitysten täytäntöönpanosta¹⁰⁷.

Terveydenhuollon laadun varmistamiseksi on yli 15 vuoden ajan esitetty tavoitteita ja suosi-tuksia. Laadunhallinnan tai laatujohtamisen menetelmien käyttöönottoa on tutkittu Suomessa 1990- ja 2000-luvulla jonkin verran sekä yksittäisten menetelmien että koko toimintajärjes-telmän kehittämisen osalta (ks. esim. Mäki ym. 2000; Mäki & Siikander 2002; Outinen ym.

2001). Terveydenhuollon laadun kehittämisen nykytilaa selvitettiin ennen ensimmäistä sosiaa-li- ja terveydenhuollon valtakunnallista laadunhallintasuositusta (Voutilainen ym. 1994; ks.

Perälä & Räikkönen 1994). Erikoissairaanhoidon laadunhallintatilanteesta tehtiin selvitys vuonna 1997 (Taipale, Outinen & Mäkelä 1998; ks. myös Mikkola & Outinen 1997) ja suun terveydenhuollon tilanteesta vuonna 1998 (Lehtinen, Nordblad, Rönnberg & Outinen 1999).

Lisäksi laadunhallinnan tilannetta on selvitetty alueellisesti, lähinnä läänitasolla (ks. esim.

Hanni, Tervo & Pajunpää 2000; Karjalainen 1999; Kontio, Salo, Vara & Aaltonen 1998). Yk-sittäisen menetelmän, laatupalkintokriteeristön käyttöä julkisella sektorilla on selvitetty vuon-na 1999 (Yhteiset palvelut… 1999).

Vuonna 1999 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden laadunhallinnan tilannetta selvi-tettiin johdolle suunnatulla kyselytutkimuksella. Vastaajilta kysyttiin tiettyjen laadunhallin-tasuositusten tunnettuutta ja hyödyntämistä. Tulosten mukaan laatusuositusten hyödyntämi-nen oli melko vähäistä. Suositusten todellista merkitystä organisaatioiden laadunhallinnan ke-hittymiselle ei tiedetä. Suositukset saattavat antaa ideoita ja välineitä organisaation kehittämi-selle, ja siten helpottaa laadunhallinnan leviämistä organisaatiossa. Voidaan olettaa, että laa-tusuosituksia hyödynnetään alemmilla organisaatiotasoilla vielä johtoakin vähemmän. Kyse-lyajankohtana tiettyihin asiakasryhmiin suunnattuja (esim. ikääntyvät, mielenterveysasiak-kaat, päihdehuollon asiakkaat) laatusuosituksia ei ollut vielä ilmestynyt. Tietyille asiakasryh-mille suunnatut suositukset pyrkivät todennäköisesti olemaan käytännönläheisempiä kuin yleiset laadunhallintasuositukset. (Mäki T. 2000; Mäki ym. 2000; Outinen ym. 2001.)

Laadunhallinnan informaatio-ohjauksen rajaaminen joihinkin tiettyihin suosituksiin ja strate-gioihin ei välttämättä anna täydellistä kuvaa informaatio-ohjauksen laadulle antamista merki-tyksistä. Toisaalta valtakunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelmat, niin sanotut yleiset laatusuositukset, antavat kuvan palvelujen yleisen kehittämisen painopistealueista vii-me vuosikymvii-meninä ja laadunhallinnan kehittymisen ilvii-menemisestä niiden yhteydessä. Niin sanotut varsinaiset laatusuositukset ja -strategiat antavat tarkemman kuvan tavoiteltavasta laa-dunhallinnasta. Informaatio-ohjaus on vielä melko kaukana yksittäisestä terveydenhuollon työntekijästä ja työyksiköissä esimiestehtävissä toimivasta. Suunnitelmat ja strategiat ovat luonteeltaan linjauksia, joita yleensä organisaatioissa tekee ylin johto.

4.2 Julkisen terveydenhuollon laadun tarkastelu laatunäkökulmien avulla 4.2.1 Asiakaskeskeinen laatunäkemys: yksilön hyvä

Asiakaskeskeisyyttä voidaan tarkastella jatkumona, jonka toisessa ääripäässä on yksittäinen asiakas ja hänen tarpeensa ja odotuksensa. Jatkumon toisessa päässä on yhteiskunnan, kunnan tai jonkin muun systeemin jäsenet, asukkaat, kansalaiset tai muut vastaavat, joiden etu voi olla

107 Sosiaali- ja terveysministeriö asetti johtoryhmän periaatepäätöksen toteuttamista ja seuraamista varten toimi-kaudelle 18.4.2002–31.12.2005 (STM 2002g) sekä seurantaryhmän toimitoimi-kaudelle 1.8.2002–21.12.2007 (STM 2002h).

ristiriidassa yksittäisen asiakkaan kanssa. Äärimmäinen asiakaskeskeisyys näkyy asiakkaan toimiessa markkinoilla itse maksavana ja valitsevana asiakkaana, joka myös pystyy itsenäises-ti tekemään valintoja. Tällöin asiakas voi itse määritellä, mikä on hänen mielestään laatua ja mitä hän haluaa. Jos asiakas tarvitsee asiantuntijan apua, hän luopuu itsenäisyydestään ainakin osittain. Tällöin asiantuntijan näkökulmaa painottava suunnittelukeskeinen laatu korostuu.

Yhteiskunta- ja systeemikeskeinen laatunäkemys on keskeistä julkisen sektorin terveyden-huollon palveluissa. Tällöin palvelutuotannossa korostuvat oikeudenmukaisuus ja tasa-arvo, jolloin yksittäisen asiakkaan tarpeiden tyydytys ei välttämättä aina ole kaikkein tärkeintä.

Asiakaskäsitteeseen liittyy näkemys itseohjautuvasta ja aktiivisesta henkilöstä, kun taas poti-laskäsitteelle voidaan antaa passiivisuutta korostava merkitys. Yleisesti on pidetty tavoitteena, että asiakkaan ja potilaan rooli muuttuisi julkisella sektorilla kohti kuluttajan roolia. Tämä pa-rantaisi asiakkaan tai potilaan aktiivisuutta, liikkuvuutta, valinnan vapauksia sekä laatu- ja kustannustietoisuutta. Tähän keskusteluun liittyy myös ajatus asiakasvallasta, jossa terveys-palvelujen käyttäjät pyrkivät tietoisesti lisäämään valtaansa henkilöstöön ja organisaatioihin nähden. (ks. esim. Salmela 1997a; 1997b; STM 1998a.)

Asiakaskeskeisyys voi jäädä pelkästään myönteiseksi retoriikaksi – todellinen toimintakult-tuuri näkyy esimerkiksi vuorovaikutustilanteissa ja asiakkaan valinnan mahdollisuuksia kos-kevassa päätöksenteossa. Toisaalta erilaiset suositukset ja terveyspoliittiset ohjelmat potilaan ja asiakkaan osallistumisesta päätöksentekoon kuvastavat yksinkertaistettua ja idealisoitua näkemystä todellisuudesta. Potilaan toimiminen aktiivisena ja itsenäisenä asiakkaana vaikeu-tuu automaattisesti jo siitäkin syystä, että asiakas ei ole välttämättä fyysisesti ja henkisesti sel-laisessa tilassa, jotta hän pystyisi toimimaan itsenäisesti.

Kuntalaisten osallistumisen ja vaikuttamisen lainsäädännöllinen perusta ilmenee muun muas-sa perustuslaismuas-sa (731/1999), laismuas-sa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista

(812/2000), laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), hallintolaissa (434/2003), lais-sa viranomaisen toiminnan julkisuudesta (612/1999) ja kuntalaislais-sa (365/1995). Yksittäisten

kansalaisten vaikutusmahdollisuuksia on pyritty kehittämään osallisuushankkeen¹⁰⁸ avulla.

Terveydenhuollossa asiakkaan aktiivinen rooli näkyy asiakkaan osallistumisessa hoitosuunni-telman¹⁰⁹ laadintaan. Palveluntuotantoprosessia ei kuitenkaan tarkastella vielä riittävästi asi-akkaan näkökulmasta. Esimerkiksi palvelun tuotantoprosessin eri vaiheille saatetaan laskea hintoja, mutta asiakkaan aika on aina ilmainen, rajaton luonnonvara – asiakkaan jonottamisel-le ei lasketa kustannuksia asiakkaan näkökulmasta (Lillrank 2003).

Asiakkaan aktiivinen rooli vaatii työntekijöiltä kykyä tasavertaiseen dialogiin asiakkaiden kanssa (ks. esim. Mönkkönen 2002). Suomen terveydenhuollossa palvelujen käyttäjän ja heitä edustavien erilaisten potilasjärjestöjen osallistuminen palvelujen laadun määrittelyyn ei ole ollut kovin merkittävää (ks. esim. Mäki ym. 2000; Outinen ym. 2001). Toisenlaista toiminta-tapaa edustaa esimerkiksi Hollanti, jossa asiakkaille ja järjestöille on luotu useita tapoja ja mahdollisuuksia osallistua palvelujen laadun kehittämiseen myös organisaatioiden sisällä (ks.

esim. Blaauwbroek 1997).

Terveydenhuollon asiakaskeskeiset yhteiset päämäärät voidaan johtaa kansainvälisistä ihmis-oikeussopimuksista, potilaslaista sekä ihmisarvon kunnioittamisen, itsemääräämisoikeuden ja autonomian periaatteista. Näitä päämääriä ovat hyvän tekeminen, vahingon välttäminen ja oi-keudenmukaisuus. (Pahlman 2003.) Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (1992) keskei-simpiä oikeuksia ovat potilaan oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvään kohteluun, potilaan itsemääräämisoikeus ja tiedonsaantioikeus. Vaikka potilaan tai asiakkaan lakisääteinen asema, esimerkiksi potilaslain ja potilasvahinkolain (585/1986) perusteella, on

108 Osallisuushankkeen tuloksena on syntynyt toimintamalleja, joilla kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamis-mahdollisuuksia parannetaan. Uusilla toimintatavoilla edistetään kuntien asukkaiden, päättäjien ja viranhaltijoi-den välistä vuoropuhelua asuinalueiviranhaltijoi-den suunnittelussa ja palvelujen kehittämisessä. (SM 2000.) Osallisuutta ke-hitettäessä on mietittävä, missä määrin ollaan kehittämässä käyttäjäasiakkaiden ja missä määrin kansalaisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksia. Palvelujen käyttäjäasiakas tarkastelee palvelun laatua tavoitteenaan oman asiansa mahdollisimman hyvä hoito. Asiakkaiden kuuleminen ja valinnan mahdollisuuksien lisääminen sekä takuut palvelujen laatutasosta ovat julkisten palvelujen kehittämisen osa-alueita. Kansalaisen oletetaan vai-kuttavan ja ottavan vastuuta laajempien kokonaisuuksien, niin sanotun yhteisen hyvän kehittämisestä. Osallisuu-den kehittäminen voi perustua muun muassa demokratiavajeeseen, kuluttajasuojan parantamiseen ja palvelujen laadun kehittämiseen. (SM 2000, 6–7; vrt. Kujala 2003.)

109 Hoito- ja palvelusuunnitelma on asiakirja tai asiakirjakokonaisuus, johon kirjataan yhteistyössä asiakkaan kanssa hänen tarvitsemansa palvelut ja hoito sekä tarkistamisen ja arvioinnin ajankohdat (Päivärinta & Haveri-nen 2002).

Suomessa suhteellisen vahva, potilaan oikeuksien ja potilaiden neuvonnan käytännön toteu-tuksessa sekä muistutus- ja kantelumahdollisuuksien käytössä ja niistä kertyvän tiedon hyö-dyntämisessä¹¹⁰ on puutteita. (ks. Hiidenhovi 2001; Hourula & Laivamaa 1997; Ilveskivi 1998; STM 1998a.) Potilaan oikeuksista huolimatta terveydenhuollon palvelujen käyttäjä-asiakkaan valinnan mahdollisuudet ovat vähäiset (ks. esim. Pekurinen, Punkari & Pokka 1997). Asiakkaan valinnan mahdollisuutta voidaan lisätä esimerkiksi palvelusetelin käytöllä.

Tällöin kunta antaa palveluita tarvitsevalla palvelusetelin, jolla asiakas voi hakea palvelun va-litsemaltaan palveluntuottajalta. Palveluseteli voi olla eräänlainen kunnan maksusitoumus, jo-ka perustuu hoidon tarpeeseen ja on osa hoito- ja palvelusuunnitelmaa (STM 2002d).

Yksittäisen palvelun käyttäjän kohdalla yksi esimerkki asiakaslähtöisyydestä ja siihen liittyen tiedonsaannista on palvelusitoumusten käyttäminen, joihin viitataan osallisuushankkeen lisäk-si laatusuolisäk-situklisäk-sissa, elisäk-simerkiklisäk-si Solisäk-siaali- ja terveydenhuollon laadunhallinta 2000-luvulle (1999) -suosituksessa asiakkaan osallistumista koskevan tavoitteen yhtenä osana ja Julkisten palvelujen laatustrategia -projektissa (Suomen Kuntaliitto 1998c) yhtenä suosituksena.

Palvelusitoumuksen yleisenä ajatuksena on, että asiakas saa tietää jo ennakkoon, millaista palvelua hän voi edellyttää viranomaiselta. Palvelusitoumus ei ole oikeudellisesti sitova. Ol-lakseen uskottava sitoumuksen tulee olla käytännönläheinen ja julkinen. (VM 1997b.) Isossa- Britanniassa on vuodesta 1991 panostettu palvelusitoumuksiin (Citizen’s Charter). Keskeinen ajatus on ollut, että kansalaisille annetaan palveluista täydellinen tieto ymmärrettävällä tavalla (SM 2000). Kansallisen tason sitoumukset sisältävät laadun minimitason, jota voidaan paikal-lisissa sitoumuksissa parantaa. Myös Suomessa on julkisella sektorilla otettu käyttöön palve-lusitoumuksia (ks. esim. Haverinen 1997; 1999; Kuuttiniemi & Virtanen 1998; Oulasvirta 1997; VM 1997b). Palvelusitoumuksilla varmistetaan palvelun laatutasoa, ja siten vähenne-tään vaihtelua palveluprosessissa. Sitoumus sisältää suunnittelun eli määrittelyn siitä, mitä pi-detään tärkeänä ja tavoiteltavana. Siten sillä on yhteys laadulle annettuihin merkityksiin. Pal-velusitoumus ei kuitenkaan takaa asiakkaan hoidon yksilöllisyyttä.

Palvelusitoumuksella voidaan ohjata asiakkaiden odotuksia palveluista, ja siten vähentää suh-teettomista odotuksista johtuvaa tyytymättömyyttä. Øvretveit (1992, 47) korostaa

110 Hourula ja Laivamaa (1997) selvittivät Lapin läänissä vuosina 1994–1996 tehtyjen kanteluiden, muistutusten ja niihin annettujen ratkaisujen sekä muun asiakaspalautteen sisältöä ja vaikutuksia terveydenhuollon palvelujen laadun kehittämiseen. Tulosten perusteella kansalaislähtöistä negatiivista asiakaspalautetta käsitellään liian vä-hän. Asiakaspalautteen suoranaista yhteyttä organisaatiossa tehtyihin kehittämistoimenpiteisiin ei voitu tutki-muksessa osoittaa.

tymättömyyden välttämisen sijaan asiakastyytyväisyyden lisäämistä ohjaamalla asiakkaiden odotuksia siten, että palvelu täyttää tai ylittää odotukset. Odotusten ohjaaminen liittyy oikean tiedon antamiseen. Oikeaa tietoa voidaan antaa esimerkiksi edellä mainittujen

palve-lusitoumusten avulla.

Palvelusitoumuksen lisäksi hoitotakuu osoittaa vastuuta keskeisten palvelujen toimittamisesta kuntalaisille sekä tiedottamista palvelun saamisen vähimmäisajoista. Hoitotakuu tarkoittaa si-tä, että kunta tai kuntayhtymä takaa väestölleen määrättyjen palvelujen saatavuuden kohtuulli-sen odotusajan sisällä (ks. esim. STM 2003a). Siten se kuvaa vaihtelun vähäisyyden tavoitte-lua ja tuotantokeskeistä laatunäkemystä. Tiedon saaminen odotusajasta on myös asiakasläh-töistä toimintaa. Ajatuksena on, että jos takuuaika ylittyy, hoitotakuu raukeaa, ja potilas saa oman kunnan tai kuntayhtymän kustannuksella hakeutua muualle hoitoon. Toisaalta hoitota-kuu kuvastaa ulkoaohjautuvaa toimintaa. Asiakas ei voi itse päättää hoitotahoitota-kuun sisällöstä.

(ks. esim. Finnilä 1997; Hakonen 1998.) Hoitotakuussa on kyse myös hoitojen priorisoinnis-ta¹¹¹, sillä hoitotakuu ei välttämättä koske kaikkien sairauksien hoitamista (Turunen & Söder-gård 1997). Hoitoon pääsyä priorisoitaessa luodaan arvojärjestystä eri sairauksien ja alojen välille. Myös hoitotakuuta on kokeiltu Suomessa (Hoitotakuukokeilusta… 1999).

Hoitotakuuseen viitataan myös Terveydenhuolto 2000-luvulle -hankkeen toimeenpano-ohjelmassa (STM 1998e, 18) asettamalla hoitoon pääsylle vähimmäisaikoja. Viiveiden, jono-tuksen ja vaikeutuneen hoitoon pääsyn syynä ei läheskään aina ole voimavarojen riittämättö-myys. Hoitoon pääsyä voidaan parantaa soveltamalla prosessien kehittämisessä tuotantotalou-den ja jonoteorian toimintamalleja ja oppeja. (ks. esim. Murray, Botuotantotalou-denheimer, Rittenhouse &

Grumbach 2003; STM 2003a.)

Asiakkaan mahdollisuuksiin saada palveluja vaikuttavat asiantuntijan arvioima hoidon tarve ja käytettävissä olevat resurssit. Julkisella sektorilla yksittäisten asiakkaiden tarpeet on suh-teutettava muiden tarpeisiin¹¹², ja siten systeemikeskeinen laatunäkemys painottuu hoitoon

111 Ks. priorisoinnista esim. Kinnunen, Lammintakanen, Ryynänen & Myllykangas (1999); Niemelä, Knuutinen, Hyvärinen, Kainulainen, Myllykangas & Ryynänen (1995); Rintala (1998).

112 Kokon (1998) mukaan suurella yleisöllä ja tiedotusvälineillä on yleisesti käsitys, että terveydenhuolto toimii

"autojen kolarikorjauksen" tapaan. Tällöin terveydenhuolto hoitaa nykyaikaisin menetelmin niitä tarpeita, joita väestölle ilmaantuu ja maksaa korjaamisen kustannukset. Terveysongelmien ja oireiden tutkimus on osoittanut, että terveyspalvelujen tuottajien näkyviin tulee vain osa ihmisillä esiintyvistä ongelmista. Tätä osittaista näky-mättömyyttä kutsutaan "jäävuori-ilmiöksi". Lisäksi lääketieteellisessä tutkimuksessa ja hoidossa (hoitokäytän-nöissä) esiintyy vaikeasti selitettävää vaihtelua.

pääsyssä. Erityisesti terveyspalveluissa on korostettu ammattihenkilöstön kykyä arvioida pal-velun laatua objektiivisesti. Toteutuneen laatutason arvioinnissa arvioijia voivat olla palvelu-jen käyttäjät, ammattikunta itse tai joku ulkopuolinen taho¹¹³. Laatu voidaan jakaa osa-alueisiin siten, että kutakin piirrettä arvioivat juuri ne, jotka pystyvät arvioimaan kyseistä asi-antilaa parhaimmin (Lumijärvi 1994a). Asiakkailla ei yleensä ole riittävästi tietoa, jotta he pystyisivät arvioimaan hoidon teknistä laatua, asiantuntijatyötä. Erilaiset asiakastyytyväisyys-tutkimukset antavat usein kuvan vain toiminnallisesta laadusta – esimerkiksi siitä, miten asia-kasta on kohdeltu. Asiakaslähtöisissä sosiaali- ja terveyspalvelututkimuksissa on pääasiassa käytetty palvelu- ja tarveteorioita (Kemppainen 1994). Palveluteoreettisessa lähestymistavas-sa palvelujen laatu käsitetään asiakkaan odotusten ja kokemusten vastaavuuden asteeksi (Grönroos 1987; ks. myös Kivinen & Hilander-Sihvonen 1997; Kivinen ym. 1998). Tällöin laatukäsityksessä painottuu asiakkaan näkökulma. Terveydenhuollossa hoidon laatua on mää-ritelty sekä asiakkaan ja omaisten että henkilökunnan näkökulmasta (ks. esim. Mustajoki ym.

2001).

4.2.2 Suunnittelukeskeinen laatunäkemys: tehdään oikeita asioita

Suunnittelukeskeinen laatunäkemys viittaa tuotteeseen ja palveluun, jonka ominaisuudet mää-rittelevät sen laadun. Laadun suunnittelija on asiantuntija. Palvelun tai hoidon ominaisuuksien lukumäärän tai yhden ominaisuuden määrän lisääminen nostaa kustannuksia.

Tarkasteltaessa vanhainkodin hoitopäivää tuotteena voidaan ajatella, että asiakkaan kanssa keskustelu on yksi tuotteen ominaisuus. Terveydenhuollon palveluissa kustannuksia aiheutta-vat eniten työntekijöiden palkat. Jos tuotteeseen sisältyvää keskusteluaikaa lisätään, maksaa tuote enemmän, ja täten parempi laatu maksaa aina enemmän kuin huonompi laatu. Myös korkeammin koulutettu henkilöstö maksaa enemmän kuin vähemmän koulutettu, mutta

Tarkasteltaessa vanhainkodin hoitopäivää tuotteena voidaan ajatella, että asiakkaan kanssa keskustelu on yksi tuotteen ominaisuus. Terveydenhuollon palveluissa kustannuksia aiheutta-vat eniten työntekijöiden palkat. Jos tuotteeseen sisältyvää keskusteluaikaa lisätään, maksaa tuote enemmän, ja täten parempi laatu maksaa aina enemmän kuin huonompi laatu. Myös korkeammin koulutettu henkilöstö maksaa enemmän kuin vähemmän koulutettu, mutta

In document Laadun informaatio-ohjauksen haasteet – hoitohenkilökunnan ja laatusuositusten laadulle antamien merkitysten harmonisuus ja ristiriitaisuus (sivua 129-0)