4. TUTKIMUSAINEISTO- JA MENETELMÄ
5.2 Katsausartikkelit ja meta-analyysit
Kirjallisuuskatsauksessa mukana olevista kahdeksasta katsausartikkelista koostettiin taulukko (Taulukko 7). Taulukossa on kuvattu tutkimusartikkelit niiden julkaisuajankohdan mukaisessa järjestyksessä vanhimmasta uusimpaan. Artikkeleista on kirjattu ylös julkaisuvuosi, julkaisu-kohde eli tieteellisen lehden nimi, kirjoittajat, tutkimuksen nimi ja julkaisu-kohdemaa, katsausmenetel-mät, katsauksen rahoituslähde ja tämän kirjallisuuskatsauksen valintakehikon mukaiset päätu-lokset.
Katsausartikkeleista viisi ilmoitti saaneensa rahoitusta tupakkayhtiöltä tai tupakkayhtiön lob-bausyritykseltä. Yksi artikkeli oli saanut rahoituksen suuhygienian yrityksiltä ja kaksi kielsi sidonnaisuudet.
35
Kolmessa artikkelissa kahdeksasta oli sama ensimmäinen kirjoittaja: Lee PN. Hän on tupak-kayhtiöiden pitkäaikainen konsultti, mutta ilmoittaa joka kerta, ettei sponsoreilla ole ollut osal-lisuutta tutkimuksiin tai niiden tuloksiin. Lee on myös viimeinen kirjoittaja Weitkunat ym.
2007 artikkelissa. Lee laskee katsauksissaan artikkeleiden riskisuhteille yhden yhteisen riski-suhteen, samoin teki Boffetta ym. 2005. Muut tutkimukset käsittelevät riskisuhteita erikseen.
Suurin osa katsausartikkeleista sisällytti mukaan kaksi tutkimusta, jotka eivät kuuluneet tämän kirjallisuuskatsauksen valintakehikkoon: Lewin ym. (1998) ja Schildt ym. (1998). Kummassa-kaan edellä mainituista tutkimuksista nuuskaamisen ja suusyövän välille ei löydetty yhteyttä:
RR 1,0 (CI 0,7–1,6) (Lewin ym. 1998) ja OR 0,7 (CI 0,4–1,1) (Schildt ym. 1998).
Taulukko 7. Tutkimuskooste: Nuuskan ja suusyövän systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyt katsausartikkelit ja meta-analyysit vuosilta 2007-2016.
Kirjoittajat Julkaisuvuosi Lehti Maa
Artikkelin nimi Analysoidut tutkimukset (tämän systemaattisen katsauksen
32 tutkimusta, joista viisi Skandi-naviasta:
Blomqvist ym. 1991, Bundgaard ym. 1995 (purutupakka), Lewin ym. 1998, Schildt ym. 1998, Bof-fetta ym. 2005
RR:t näille tutkimuksille 0,67, 1,44, 0,98, 0,88, 1,10.
Yhteis-RR 0,93–0,99.
Päätelmä: Nuuskan ja suusyö-vän välinen riski alhainen.
(riski oli suurentunut
18 tutkimusta, joista 11 käsitteli suusyöpää ja näistä 4 oli tehty Skandinaviassa: Lewin ym. 1998, Schildt ym. 1998, Boffetta ym.
2005, Luo ym. 2007 to-bacco and cancer in Europe and North America
62 tutkimusta USA:sta ja 18 Skandinaviasta. Skanditutkimuk-set, jotka käsittelivät suusyöpää:
Wynder ym. 1957, Lockwood 1961, Browne ym. 1977 (UK), Lindquist ym. 1987, Blomquist ym. 1991, Bundgaard ym. 1995, Lewin ym. 1998, Schildt ym.
1998, Rosenquist ym. 2005
Suu- ja nielusyöville yhteis-RR 1,36, ja 1990-luvulta läh-tien julkaistujen tutkimusten yhteis-RR 1,00 USA:ssa ja Skandinaviassa. Pelkästään
36
Jos otti mukaan vain tutki-mukset, jotka ottivat huomi-oon alkoholinkäytön, oli RR 1,07
Lewin ym. 1998, Schildt ym.
1998, Rosenquist ym. 2005, Bof-fetta ym. 2005, Luo ym. 2007, Roosaar ym. 2008.
Ainoa tilastollisesti merkit-sevä suurentunutta riski oli Roosaarin tutkimuksessa.
Oral health risks of tobacco and effects of cessation
Lewin ym. 1998, Schildt ym.
1998, Rosenquist ym. 2005, Luo ym. 2007, Roosaar ym. 2006, Roosaar ym. 2008
Lewin ym. 1998, Schildt ym.
1998, Boffetta ym. 2005, Rosenquist ym. 2005, Luo ym.
2007, Roosaar ym. 2008 Tulkitsee Roosaar 2006, ettei lee-sioiden kohdalla ollutkaan lisään-tynyttä syöpää
RR 0,98, 0,8, 1,1, 0,7, 0,7, 3,1. Yhteis-RR ei koskaan tu-pakoineilla 1,01. Tutkimuk-sista, jotka olivat ottaneet huomioon tupakan yhteis-RR
Päivitys 2011 artikkeliin, lisännyt Hirsch ym. 2012.
Kritisoi Hirsch ym. 2012 ta-pausselostussarjaa.
Lewin ym. 1998, Schildt ym.
1998, Zatterström ym. 2004, Rosenquist ym. 2005, Roosaar ym. 2008
Ei vertaillut riskejä tarkem-min.
Päätelmä: USA:ssa ja Aasi-assa nuuskaaminen nostaa sel-västi suusyövän riskiä, mutta Skandinaviassa riski on risti-riitainen. Osa tutkimuksista löytää suurentuneen riskin, osa ei.
Ei sponsoria
37
6 POHDINTA
Tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli selvittää nostaako nuuskaaminen suusyövän riskiä ja mikä suusyövän riski on verrattuna tupakoinnin aiheuttamaan suusyöpäris-kiin.
Tutkimuksen tuloksien valossa näyttäisi siltä, että nuuskaamisen ja suusyövän välisestä yhtey-destä ei olla yksimielisiä. Osassa tutkimuksissa nuuskaaminen ei nosta suusyövän riskiä (Bof-fetta ym. 2005, Rosenquist ym. 2005, Luo ym. 2007) ja toisissa se nostaa riskiä (Roosaar ym.
2006, Roosaar ym. 2008). Nuuskaleesion kohdalle ei kehittynyt suusyöpää pitkäkestoisessa seurannassa (Roosaar ym. 2006), vaikka se kuitenkin on myös mahdollista (Hirsch ym. 2012).
Yhdessä tutkimuksessa todettiin suoraan verrannollinen yhteys vuorokaudessa käytetyn nuus-kan määrän (grammoissa) ja suusyövän riskin kohoamisen välillä (Rosenquist ym. 2005).
Kaikkien kohorttien yhteinen heikkous oli, että kohortteihin otettiin mukaan vain miehiä, koska tutkimuksen luotettavuuden kannalta naisia oli liian vähän. Yksimielisiä ollaan siitä, että tupa-kointi nostaa suusyövän riskiä ja se nostaa sitä enemmän kuin nuuskaaminen (Rosenquist ym.
2005, Luo ym. 2007, Roosaar ym. 2008).
Pohdintaa alkuperäisartikkelien vahvuuksista ja heikkouksista
Sisäänottokriteerit täyttäneet seitsemän alkuperäisartikkelia olivat vaihtelevia niin menetel-miensä kuin tulostensa osalta. Artikkelien vertailu osoittautui hankalaksi, koska tutkimukset ottivat vaihtelevasti huomioon tutkittavien elintavat ja tutkimusryhmien nuuskaamistavat ja – historia erosivat tutkimusten välillä paljon.
Kaksi tutkimuksista olivat tapausselostuksia (Zatterström ym. 2004, Hirsch ym. 2014). Ta-pausselostukset ovat hyviä keskustelunavauksia tiedemaailmassa ja ehdotuksia tutkimusai-heiksi. Niiden tuloksia ei kuitenkaan voi yleistää samalla tavalla kuin määrällisten tutkimusten tuloksia, koska asioiden korrelaatiota on vaikea osoittaa ja tapausselostuksia on lähes mahdo-ton toistaa (Nissen ja Wynn 2014). Tapausselostusten anekdoottisen luonteen vuoksi tulokset ovat helposti vääriä positiivisia (Albrecht ja Bigdy 2008) ja ne eivät voi tutkimusasetelmankaan vuoksi ottaa huomioon sattumaa ja muita vaikuttavia tekijöitä (Nissen ja Wynn 2014). Zatter-ström ym. (2004) yksittäinen potilastapaus ei voi todistaa korrelaatiota nuuskaamisen ja suu-syövän välillä, koska kyseessä on yksittäistapaus ja henkilö oli 90-vuotias. Hirsch ym. (2014)
38
potilastapauksia oli 16, mikä antaa vahvempaa näyttöä nuuskan ja suusyövän välisestä korre-laatiosta. Tutkimuksessa ei kuitenkaan kerrottu minä vuosina tapausselostuksen potilailla oli diagnosoitu syöpä, joten epäselväksi jää millä aikavälillä kyseiset 16 potilasta ovat saaneet suusyöpädiagnoosin (Hirsch ym. 2014). Lisäksi Lee (2013) huomauttaa, että tapausselostus-sarja jo tutkimusasetelmaltaan ei voi tarjota vertailuryhmää: tiedon luotettavassa tulkitsemi-sessa tarvittaisiin vertailuryhmä muista suusyöpädiagnoosin saaneista nuuskaajista, joilla suu-syöpä oli kehittynyt muuhun kohtaan limakalvolla kuin nuuskaa oli pidetty.
Systemaattisen haun loput viisi tutkimusta olivat määrällisiä tutkimuksia ja siten laadukkaam-pia. Näitä tutkimuksia voi tarkastella lähemmin ja niiden tuloksista voi vetää parempia johto-päätöksiä.
Rosenquist ym. (2005) tutkimuksessa nuuskaamisen ja suu- ja/tai nielusyövän välinen riski-suhde oli 1,1, mutta se laski 0,8:n 30 vuoden nuuskaamisen jälkeen. Vastaavaa korrelaatiota pitkäaikaisen nuuskaamisen yhteydestä suu- ja/tai nielusyövän riskin vähenemiseen ei ole ha-vaittu muissa tutkimuksissa. Niinpä Rosenquistin havaintoon on syytä suhtautua varaukselli-sesti. Kyseinen tutkimus oli lisäksi ainoa, jossa vertailtiin nuuskaamisen ja tupakoinnin riski-suhteita, ja tutkimuksessa todettiin, että tupakointi kasvattaa riskiä enemmän kuin nuuskaami-nen (OR 1,1–4,7 riippuen tupakoinnin runsaudesta). Tutkimus otti huomioon alkoholinkäytön.
Rosenquist ym. (2005) osoittivat tutkimuksessaan, että mitä suurempi käytetty nuuskamäärä, sitä suurempi oli suusyövän riski: Tutkimuksen korkein riskisuhde nuuskaamisen ja suusyövän välillä oli runsas nuuskaaminen (>14g/vrk, OR 1,7). Samassa tutkimuksessa tutkittiin katta-vasti muita suusyövän riskitekijöitä. Tässä yhteydessä havaittiin muiden tekijöiden nostavan suusyövän riskiä enemmän kuin nuuskaamisen: huonon suuhygienian, huonosti istuvien koko-proteesien ja korkean riskin papilloomavirusinfektion.
Boffetta ym. (2005) tutkimuksen heikkous oli poikkeava kontrolliryhmä. Muissa tutkimuksissa kontrolli- tai nollaryhmänä olivat henkilöt, jotka eivät olleet koskaan nuuskanneet tai tupakoi-neet. Boffetta ym. (2005) tutkimuksessa nollaryhmä sisälsi ei koskaan nuuskanneiden lisäksi satunnaisesti nuuskanneita henkilöitä. Tutkimuksessa ei eritelty, miten satunnainen nuuskaa-minen määriteltiin, joten tässä ryhmässä voi olla henkilöitä, jotka ovat elämänsä aikana nuus-kanneet huomattavan paljonkin. Tämän vuoksi ei voida olla varmoja, ovatko kontrolliryhmästä löytyneet suusyövät satunnaisen nuuskaamisen aiheuttamia. Tutkimuksessa havaittiin vain lie-västi suurentunut riski nuuskan nykykäytölle (RR 1,13), joten satunnaisten nuuskaajien siirto
39
kontrolliryhmästä pois ei olisi välttämättä nostanut riskiä tilastollisesti merkitsevälle alueelle.
Toinen tutkimuksen ongelma oli pitkä seurantaväli ilman välikyselyitä: ensimmäisen ja toisen (viimeisen) kyselyn väli oli pisimmillään 37 vuotta. Tästä Colilla (2010) huomauttaa, että tut-kittavien elintavat ovat näinä vuosina voineet vaihdella paljon, ja luotettavampi tulos saataisiin säännöllisillä välikyselyillä. Tutkimus otti huomioon tupakanpolton ja BMI:n, mutta ei alko-holinkäyttöä, mikä voi myös vaikuttaa tuloksiin. Tutkimuksen tuloksien kannalta olisi ollut tärkeää selvittää kuinka kauan nuuskaajat pitivät nuuskaa limakalvokontaktissa ja kuinka pal-jon nuuskaa päivän aikana kului.
Nuuskaamisen yhteys suurentuneeseen suusyöpäriskiin todettiin kahdessa tutkimuksessa (Roosaar ym. 2006 ja 2008), jotka olivat samojen kirjoittajien kirjoittamia ja nojasivat samaan Uppsalan kohorttiin. Näihin tutkimuksiin myös Duodecim-lehti (Wickholm ym. 2012, Ollila ym. 2017) ja suusyövän Käypä Hoito -suositus (Suusyöpä: Käypä hoito -suositus, 2012) no-jaavat mainitessaan nuuskan terveyshaitoista.
Roosaar ym. (2006) tutkimuksen alkuhetkellä 1115 tutkittavalla miehellä oli nuuskaleesio, ja heistä tutkittiin uudelleen 1990-luvulla lopulta 183 miestä, joista kolmella todettiin suusyöpä.
Kaksi näistä kolmesta miehestä myös tupakoi päivittäin. Huomattavaa on, että suusyöpä ei ol-lut kenelläkään nuuskaleesion kohdalla, joten näille kahden asian välille ei tässä tutkimuksessa löydetty korrelaatiota. Tämä on vastakohta Hirsch ym. (2014) löydöksiin. Roosaar ym. (2006) tutkimuksen heikkous oli lopussa tutkittavien miesten pieni ryhmä. Alkuperäinen 1115 miehen ryhmä oli jouduttu karsimaan 183 mieheen rahoitussyistä. Vaikka 183 miehen ryhmä oli Roo-saar ym. (2006) mukaan edustava otos tupakoinnin, alkoholinkäytön ja nuuskaamistapojen suhteen, on sattumalla suuri rooli näin pienien ryhmien ollessa kyseessä.
Roosaar ym. (2008) heikkous oli sama kuin Boffetta ym. (2005) tutkimuksessa, eli pitkä rantaväli. Tutkimukseen osallistuneille oli lähetetty ensimmäinen kysely 1970-luvulla ja seu-raava 2000-luvulla. Tässä välissä tutkittavien terveystapoja ei seurattu, joten tutkimuksessa ei voitu ottaa huomioon, oliko osa tutkittavista esimerkiksi lopettanut tupakoinnin tai nostanut alkoholinkulutustaan merkittävästi kymmeneksi vuodeksi tällä välillä. Vahvuutena tutkimuk-sessa oli laaja tutkittavien määrä (9976 miestä) ja alkoholin ja tupakoinnin huomioonottami-nen. Tutkimuksen tekijät ovat kuitenkin sitä mieltä, että tulos täytyy toistaa toisessa tutkimuk-sessa (Roosaar ym. 2008).
40
Edellä mainitut kaksi tutkimusta olivat ainoat tutkimukset, jotka löysivät suurentuneen riskit nuuskaamisen ja suusyövän välille. Nämä olivat samojen kirjoittajien tekemiä ja nojasivat sa-maan kohorttiin. Ei voida olla varmoja, että tässä kohortissa olevien tutkittavien suusyövän riskiä ei nostaisi samanaikaisesti myös joku muu tekijä kuin nuuskaaminen.
Luo ym. (2007) havaitsi nuuskaamisen nostavan haimasyövän, mutta ei suusyövän riskiä.
Myös tupakointi nosti suusyövän riskiä, mutta pelkkä nuuskaaminen ei nostanut suusyövän riskiä. Tutkimus koostui ruotsalaisista rakennusmiehistä. Tutkimus ei ottanut huomioon alko-holinkäyttöä.
Pohdintaa tuloksista
Kaikkien alkuperäistutkimuksien tulkintaa heikensi se, että ne määrittelevät nuuskaajat ja tu-pakoijat aina erilaisiin ryhmiin, jotka eivät ole vertailtavissa tutkimusten välillä keskenään. Eri tutkimuksissa oli tutkimusaineistoa jaettu ryhmiin: ei koskaan nuuskanneet, ei koskaan päivit-täin nuuskanneet, satunnaisesti nuuskaavat, entiset nuuskaajat ja päivitpäivit-täin nuuskaavat. Rajan-veto esimerkiksi satunnaisesti nuuskaavan ja entisen nuuskaajan välillä on häilyvä: on mahdo-tonta erottaa, kumpi tutkittavien ryhmä on lopulta nuuskannut elämänsä aikana enemmän. Ra-janvedon kriteereitä ei tutkimuksissa kerrottu.
Tutkimusryhmien sisällä voi olla myös paljon varianssia ja eniten vaihtelua voi olla entisten nuuskaajien ryhmän sisällä. On mahdoton tietää, onko entiseksi nuuskaajaksi luokiteltu hen-kilö nuuskannut elämänsä aikana vain vuoden vai 20 vuoden ajan. Tutkimuksissa ei myöskään selvinnyt minkä ikäisenä nuuskaaminen on tapahtunut, mikä voi vaikuttaa tulokseen, koska esimerkiksi 30 vuotta sitten tapahtunut säännöllinen nuuskaaminen voi mahdollisesti vaikuttaa suusyövän kehittymiseen eri tavalla kuin viisi vuotta sitten tapahtunut nuuskaaminen.
Toinen ryhmä, jonka sisältö herättää kysymyksiä on päivittäin nuuskaavat. Ryhmä voi sisältää tutkittavia, jotka ovat nuuskanneet päivittäin 20 vuoden ajan tai aloittaneet viime viikolla. Lu-kija ei tätä erottelua voi tietää, koska vain yksi tutkimus mainitsi ottaneensa nämä asiat huomi-oon (Rosenquist ym. 2015).
Suurin osa tutkimuksista ei ottanut huomioon nuuskamääriä ja limakalvokontaktin pituutta.
Nämä vaikuttavat suuresti N-nitrosamiinialtistukseen ja voivat aiheuttaa laajaa varianssia ris-kisuhteisiin ryhmien välille, jos sitä ei oteta huomioon. Nuuskamäärien ja limakalvokontaktin
41
kasvaessa suusyövän riskikin kasvaa (Rosenquist ym. 2005), joten tulevissa tutkimuksissa tämä asia täytyy ottaa huomioon. Nuuskamäärien ja limakalvokontaktin vertailua varten voisi tulevaisuudessa lanseerata yleisesti hyväksytyn käsitteen nuuskamääristä ja –ajasta. Esimer-kiksi tupakoinnin määriä vertaillaan käsitteellä askivuodet, joka on yleisesti hyväksytty.
Syövän ilmaantumisesta juuri nuuskaleesion kohdalle ei myöskään ole konsensusta. Vaikka Hirsch ym. (2014) mukaan se onkin mahdollista, ei Roosaar ym. (2006) 183 seurantahenkilön nuuskaleesion kohdalle syöpää kehittynyt. Näin ollen syövän kehittyminen nuuskaleesion koh-dalle on tutkimustulosten valossa mahdollista, mutta sen yleisyydestä ei voi tehdä yleistyksiä.
Nuuskan ja suusyövän riski ei myöskään ole täysin yksiselitteinen, koska harva nuuskaaja käyt-tää nuuskaa ainoana päihteenään. Harvalle ihmiselle nuuska on heidän ainoa päihteensä, vaan he myös juovat alkoholia ja tupakoivat joko säännöllisesti tai satunnaisesti. Colilla (2010) har-mittelee katsauksessaan, etteivät Boffetta ym. (2005) ja Luo ym. (2007) olleet tutkimuksissaan ottaneet huomioon alkoholinkäyttöä. Tämän huomioiminen olisi tärkeää, koska Roosaar ym.
(2008) tutkimuksen tuloksista nähdään, että nuuskaamisen ja tupakoinnin yhdistäminen nosti-vat riskiä enemmän kuin nuuskaaminen yksinään. Lisäksi yhdessä katsauksista todettiin nuus-kaajien suusyövän riskin olevan pienempi niissä tutkimuksissa, missä otettiin huomioon alko-holi ja tupakointi (Weitkunat ym. 2007). Tämä ei kuitenkaan välttämättä ole täysin huomioon-oton ansiota vaan voi kieliä myös esimerkiksi metodologisesti huonommista tutkimuksista, missä nuuskaaminen ei ole ollut alun perin keskiössä (Weitkunat ym. 2007).
Pohdintaa katsausartikkeleista
Yksikään alkuperäistutkimus ei ilmoittanut saaneensa rahoitusta tupakkayhtiöiltä, toisin kuin katsausartikkelit, joista lähes jokainen ilmoitti tupakkayhtiön rahoittaneen joko tutkijaa henki-lökohtaisesti tai kyseistä tutkimusta. Tupakkayhtiöiden rahoittamat tutkimusartikkelit ovat he-rättäneet jo pitkään keskustelua ja tämän johdosta vuonna 2013 BMJ-lehtiryhmä ilmoitti jat-kossa kieltäytyvänsä julkaisemasta artikkeleita, joita tupakkayhtiöt ovat täysin tai osittain ra-hoittaneet (Godlee ym. 2013). Saman päätöksen ovat tehneet myös ainakin PLoS Medicine, PLoS One, PLoS Biology, Journal of Health Psychology, Tobacco Control ja American Tho-racic Societyn julkaisemat lehdet.
Ahkerin katsausartikkelien kirjoittaja oli tupakkayhtiöiden pitkäaikainen statistikko Lee PN.
Hän on aiemmin kirjoittanut artikkeleita passiivisen tupakansavun vaarattomuudesta (Lee
42
1982), mutta hän on vaihtanut sittemmin kantaansa. Nykyään hän kirjoittaa tupakan vaaralli-suudesta (Lee ja Hamling 2009) ja ruotsalaisen (Lee 2011) sekä USA:laisen nuuskan vaaratto-muudesta (Lee ja Hamling 2009). Tämä on yhdenmukaista Philip Morris-tupakkayhtiön stra-tegian kanssa: Philip Morris on investoinut 4,5 miljardia dollaria savuttomien tupakkatuottei-den kehittämiseen ja pyrkii saamaan viisi miljoonaa tupakoijaa vaihtamaan tupakan näihin tuotteisiin (Philip Morris International 2016). Lee on myös aikanaan muokannut tutkimustu-loksia tupakkateollisuuden edun mukaisiksi ja jäänyt siitä kiinni (Chapman 2005).
Kuusi kahdeksasta katsausartikkeleista oli yhtä mieltä: ruotsalainen nuuska ei lisää suusyövän riskiä (Weitkunat ym. 2007, Boffetta ym. 2008, Lee ja Hamling 2009, Lee 2011, Lee 2013).
Sen sijaan Yhdysvaltalainen nuuska lisää riskiä (Weitkunat ym. 2007 ja Boffetta ym. 2008).
Katsausartikkelien tupakkayhtiörahoitus kyseenalaistaa niiden positiiviset tulokset – tai vähin-täänkin niitä kannattaa tulkita kriittisesti. Colilla (2010), Warnakulasuryia ym. (2010) ja Sand ym. (2014) olivat varovaisempia ja sanoivat tutkimustulosten olevan ristiriitaisia. Mainituista kahta viimeistä tutkimusta eivät olleet rahoittaneet tupakkayhtiöt. Sand ym. (2014) pohtivat Skandinaviassa todetun alhaisemman riskin voivan johtua alhaisempien N-nitrosamiinipitoi-suuksien lisäksi myös paremmasta suuhygienian tasosta, ravitsemuksesta tai erilaisesta geneet-tisestä alttiudesta.
Oman tutkimukseni heikkoudet
Katsauksen rajaaminen vain ruotsalaista nuuskaa koskeviin tutkimuksiin karsi huomattavan paljon tutkimuksia. Tutkimukseni sisäänottokriteerit täyttäviä alkuperäisartikkeleita löytyi lo-pulta vain seitsemän, mikä kertoo lisätutkimuksen tarpeesta. Nuuskan alkuperämaata ei kui-tenkaan rajattu hakusanoilla, jotta relevantti tutkimus ei olisi karsiutunut hakusanojen perus-teella. Manuaalinen karsinta otsikon, tiivistelmän ja lopulta kokotekstin perusteella varmisti sen, että kaikki sisäänottokriteerit täyttävät tutkimukset löydettiin.
Systemaattisen haun rajaaminen 2000-luvulle rajasi pois kaksi vanhempaa tutkimusta, joihin monet katsausartikkelihaussa löydetyt artikkelit nojaavat: Lewin ym. (1998) ja Schildt ym.
(1998). Kyseiset tutkimukset käsittelevät kuitenkin jo niin vanhaa potilasaineistoa, ettei hakua ollut perusteltua laajentaa ajallisesti: Lewin ym. (1998) tutki miehiä vuosilta 1988–1990 ja Schildt ym. (1998) suusyöpäpotilaita vuosilta 1980–1989. Nämä tutkimukset kuitenkin ovat todenneet, että nuuskaamisella ja suusyövällä ei ole korrelaatiota (Lewin ym. 1998 ja Schildt ym. 1998)
43
Systemaattinen tiedonhaku suoritettiin yhdessä tiedonhaun asiantuntijan kanssa, mikä lisää tä-män kirjallisuuskatsauksen luotettavuutta. Systemaattisen haun lisäksi suoritettiin yksi manu-aalinen haku alkuperäisartikkeleille ja katsausartikkeleille, jotta varmistettiin tutkimuskysy-mysten kannalta relevanttien tutkimusartikkelien löytyminen. Kaikki haku- ja karsintaproses-sin vaiheet dokumentoitiin.
Jatkotutkimusaiheet
Viimeisin määrällinen tutkimus on tehty vuonna 2008, joten aiheesta olisi tärkeä tehdä uutta alkuperäistutkimusta tuoreemmasta potilasaineistosta. Ruotsalaisen nuuskan N-nitrosamiini-määrät laskivat huomattavasti 1990-luvulla ja olisi arvokasta tutkia populaatiota, joka aloitti nuuskaamisen noihin aikoihin tai myöhemmin. Tällainen prospektiivinen kohortti olisi hyvin-kin mahdollista järjestää Suomessa. Meillä on jo toimivat kouluterveyskyselyt ja nuorten ter-veystapatutkimus. Näiden kyselyiden nuoria nuuskaajia voisi seurata säännöllisin väliajoin pit-källe aikuisikään. Seurantavälin tulisi olla niin tiheä, että muuttuvat elintavat eivät sekoittaisi tuloksia. Tällaisessa tutkimuksessa olisi tärkeää ottaa huomioon alkoholinkäyttö, tupakointi ja tutkittavien vuorokaudessa käyttämä nuuskamäärä grammoissa. Tämän uuden tutkimuksen kontrolliryhmän tulisi sisältää vain henkilöitä, jotka eivät ole koskaan elämänsä aikana nuus-kanneet tai tupakoineet, jotta vertailu olisi mahdollista.
Lisäksi nuuskan kaikista terveysriskeistä tulisi tehdä laaja katsausartikkeli, jotta saataisiin kat-tavaa tietoa siitä, minkä syöpien ja sairauksien riskiä nuuska nostaa. Tämä katsaus ei saisi olla tupakkayhtiön rahoittama, koska muuten ei voida täysin poissulkea rahoittajan vaikutusta tu-loksiin.
44
7 JOHTOPÄÄTÖKSET
Osassa tutkimuksista nuuska nostaa suusyövän riskiä ja osassa ei. Tutkimusten vertailu oli han-kalaa vaihtelevien tutkimusmenetelmien ja kontrolliryhmien heterogeenisyyden vuoksi. Tupa-koinnille ja suusyövälle löydettiin vahva korrelaatio. Kostea nuuska ei kuitenkaan ole terveys-tuote, vaan sillä on monia haittavaikutuksia: muun muassa parodontaalisairauksien lisääntymi-nen, nikotiiniriippuvuuden kehittymilisääntymi-nen, ennenaikaisen synnytyksen ja kohdunsisäinen kuo-leman vaara ja haima-, ruokatorvi- ja mahasyöpäriskin kohoaminen. Tämän vuoksi terveyden-huollon ammattilainen ei voi suositella nuuskaa tai markkinoida sitä nikotiinikorvaushoitona tupakoinnin lopettamisen avuksi.
Tuloksien valossa tarvitaan uusi prospektiivinen kohorttitutkimus, jossa otettaisiin huomioon tutkittavien alkoholin käyttö, tupakointi ja ennen kaikkea vuorokaudessa kuluvan nuuskan määrä. Tutkittavia tulisi seurata tasaisin väliajoin niin usein, että muuttuvien elintapojen vai-kutus saataisiin minimoitua.
Tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tuloksien valossa ehdotan, että terveydenhuollon ammattihenkilöitä koulutettaisiin ruotsalaisen kostean nuuskan haittavaikutuksista tähänastista laajemmin. Nuuskaamisella on todettu selkeitä negatiivisia terveysvaikutuksia, vaikka yhteys suusyöpään ei ole yksiselitteinen. Tieto nuuskan kaikista haittavaikutuksista toisi ammattihen-kilöille enemmän auktoriteettia keskustelussa nuuskaamisesta.
45
LÄHTEET
Systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen valitut alkuperäisartikkelit
Boffetta P, Aagnes B, Weiderpass E, Andersen A. Smokeless tobacco use and risk of cancer of the pancreas and other organs. Internatinal Journal of Cancer 2005;114:992–5.
Hirsch J, Wallstrom M, Carlsson AP, Sand L. Oral cancer in swedish snuff dippers. Anti-cancer Research 2012;32:3327–30.
Luo J, Ye W, Zendehdel K ym. Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study.
Lancet 2007;369:2015–20.
Roosaar A, Johansson AL, Sandborgh-Englund G, Nyrén O, Axéll T. A long-term follow-up study on the natural course of snus-induced lesions among Swedish snus users. International Journal of Cancer 2006;119:392–97.
Roosaar A, Johansson A, Sandbourg-Englund G, Axéll T, Nyrén O. Cancer and mortality among users and nonusers of snus. International Journal of Cancer 2008;123:168–73 Rosenquist K, Wennerberg J, Schildt EB, Bladström A, Hansson B, Andersson G. Use of Swedish moist snuff, smoking and alcohol consumption in the aetiology of oral and oropha-ryngeal squamous cell carcinoma. A population-based case-control study in southern Swe-den. Acta Oto-Laryngologica 2005;125:991–8.
Zatterström UK, Svensson M, Sand L, Nordgren H, Hirsch JM. Oral cancer after using Swe-dish snus (smokeless tobacco) for 70 years - a case report. Oral Diseases 2004;10:50–53.
Systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen valitut katsausartikkelit
Boffetta P, Hecht S, Gray N, Gupta P, Straif K. Smokeless tobacco and cancer. The Lancet Oncology 2008;9:667–75
46
Colilla SA. An epidemiological review of smokeless tobacco health effects and harm reduc-tion potential. Regulatory Toxicology and Pharmacology 2010;56:197–211.
Lee PN, Hamling J. Systematic review of the relation between smokeless tobacco and cancer in Europe and North America. BMC Medicine 2009;7:36.
Lee PN. Summary of epidemiological evidence relating snus to health. Regulatory Toxicol-ogy and PharmacolToxicol-ogy 2011;59:197–214.
Lee PN. Epidemiological evidence relating snus to health - an updated review based on re-cent publications. Harm Reduction Journal 2013;10:36.
Sand L, Wallström M, Hirsch JM. Smokeless tobacco, viruses and oral cancer. Oral Health Dental Management 2014;13:372–78.
Warnakulasuriya S, Dietrich T, Bornstein MM, Peidró E, Preshaw P, Walter C, Wennström J, Bergström J. Oral health risks of tobacco use and effects of cessation. International Dental Jounal 2010;60:7–30.
Weitkunat R, Sanders E, Lee P. Meta-analysis of the relation between European and Ameri-can smokeless tobacco and oral Ameri-cancer. BMC Public Health 2007;7:334.
Kirjallisuusluettelo
Alaranta A, Alaranta H, Patja K ym. Snuff use and smoking in Finnish Olympic Athletes. Int J Sports Med 2006;27(7):581–6.
Albrecht J, Bigby M. Case reports and case series. Kirjassa: Boslaugh (toim). Encyclopedia of Epidemiology. Los Angeles: SAGE cop 2008.
Andersson G, Warfvinge G. The influence of pH and nicotine concentration in oral moist snuff on mucosal changes and salivary pH in Swedish snuff users. Swed Dent J 2003;27:67–
75.
47
Arefalk G, Hergens MP, Ingelsson E ym. Smokeless tobacco (snus) and risk of heart failure:
results from two Swedish cohorts. European Journal of Preventive Cardiology 2011;19:1120–
27.
Arefalk G, Hambaeus K, Lind L, Michaelsson K, Lindahl B, Sundström J. Discontinuation of Smokeless Tobacco and Mortality risk after Myocardial Infarction. Circulation
2014;130:325–32.
Aro P, Ronkainen J, Storskrubb T ym.. Use of tobacco products and gastrointestinal morbid-ity: an endoscopic population-based study (the Kalixanda study). European Journal of Epide-miology 2011;25:741–750.
Asplund K, Nasic S, Janlert U, Stegmayr B. Smokeless tobacco as a possible risk factor for stroke in men: a nested case-control study. Stroke 2003;34:1754–9.
Atula T, Mäkitie A. Pään ja kaulan alueen syövät. Lääkärin käsikirja. ykt01330. Kustannus Oy Duodecim 2016. (Viitattu 13.3.2018.) http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artik-keli=ykt01330&p_haku=suusy%C3%B6p%C3%A4
Benowitz NL. Pharmacologic aspects of cigarette smoking and nicotine addiction. N Engl J Med 1988;319:1318–30.
Bolinder G, Alfredsson L, Englund A, De Faire U. Smokeless tobacco use and increased car-diovascular mortality among Swedish construction workers. Am J Public Health
1994;84:399-404.
Britton J, Edwards R. Tobacco smoking, harm reduction, and nicotine product regulation.
Britton J, Edwards R. Tobacco smoking, harm reduction, and nicotine product regulation.