Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen kansainvälinen kehitystyö

ajan laajassa käytössä eri terveydenhuollon organisaatiossa muodostaen hoitotyön ja sen kirjaamisen sekä koulutuksen keskeisen elementin (Ashworth, Bjørn, Déchanoz, Delmotte, Farmer, Kordas, Kristiansen, Kyriakidou, Slajmer-Japelj, Sorvettula & Stankova 1987). Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen kehittäminen on alkanut Yhdysvalloissa myös 1970-luvulla. ANA:n (American

29

Nurses Association) ensimmäiset vuonna 1992 tunnistamat hoitotyön prosessia ja sen myötä käytännön hoitotyötä tukevat luokitukset olivat NANDA (North American Nursing Diagnosis Association, nykyään nimeltään NANDA-I, NANDA International), Omaha System, HHCC (Home Health Care Classification, nykyään nimeltään CCC, Clinical Care Classification) ja NIC (Nursing Interventions Classification). Hoitotyön prosessia tukevia käytännön hoitotyön standardeja edusti kuusiportainen hoitotyön prosessi (hoidon tarpeen arviointi, hoitotyön diagnoosi, oletetut tulokset, hoidon suunnittelu, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulosten arviointi). Edelleen, hoitotyön minimitiedostossa (NMDS, Nursing Minimum Data Set) hoitotyön elementtejä edustivat hoitotyön diagnoosi, hoitotyön toiminto, hoidon tulos ja hoitoisuus. Jotta hoitotyön luokitus oli mahdollista integroida kansalliseen tietokantaan, tuli sen täyttää sille asetetut kriteerit. Hoitotyön luokituksia määrittelevät kriteerit ANA:n mukaan on esitetty taulukossa 3. (McCormic, Lang, Zielstorff, Milholland, Saba

& Jacox 1994.)

Taulukko 3: Hoitotyön luokituksen kriteerit ANA:n mukaan (McCormic ym. 1994)

Hoitotyön luokituksen kriteerit

Kliininen käytännöllisyys ja hyödyllisyys tehtäessä päätöksiä hoidon tarpeesta, hoitotyön toiminnoista ja tuloksista

Esitetään selvällä ja yksiselitteisellä termillä, joka on tarkasti määritelty Käyttö edellyttää testausta ja reliabiliteetin varmistamista

Käyttö edellyttää kliinistä validointia, jotta luokitus olisi hyödyllinen Systemaattisin menetelmin koostettu, joka on dokumentoitu Näyttö termistön sisällön päivittämisestä säännöllistä Jokaisella termillä on yksilöllinen tunniste tai koodi

Silloin, kun hoitotyön luokitus täyttää taulukossa 3 esitetyt kriteerit, muodostaa se hyvän viitekehyksen hoitotyön kirjaamiselle ja sen avulla tuotetun ja tallennetun tiedon edelleen hyödyntämiselle (Ensio & Saranto 2004, 50).

ANA:n vuosina 1992–2002 tunnistamia, hoitotyön käytäntöä tukevia hoitotyön luokituksia on kaiken kaikkiaan 13 (Rutherford 2008; ANA 2012).

Luokitukset, jotka mahdollistavat kirjaamaan ainakin kolmiportaisen hoitotyön prosessin, ovat CCC (Clinical Care Classification, entinen HHCC), ICNP (International Classification for Nursing Practice), Omaha System, NMMDS (Nursing Management Minimum Data Set), PNDS (PeriOperative Nursing Data Set) ja NMDS (Nursing Minimum Data Set) (Westra ym. 2008; Bakken, Lucero, Yoon & Hardiker 2011, 117). Silloin, kun luokituksia NANDA-I, NIC ja NOC (Nursing Outcomes Classification), joista käytetään myös kirjainyhdistelmää NNN, käytetään yhdessä, toteutuu myös hoitotyön prosessin kirjaaminen (Clancy, Delaney, Morrison & Gunn 2006; Lunney 2006).

Kansainvälinen sairaanhoitajaliitto, ICN (International Council of Nurses) on tehnyt merkittävää työtä hoitotyön rakenteisen kirjaamisen ja erityisesti ICNP-luokituksen kehittämisessä. Luokitus on käännetty tähän mennessä 18 eri kielelle (International Council of Nurses 2012) ja se on hyväksytty osaksi WHO:n (World Health Organization) WHO-FIC (Family of International Classifications) luokituksia, johon myös muun muassa ICD (International Classification of Diseases) luokitus kuuluu. (WHO 2013.)

ANA:n vuonna 1998 hyväksymä on myös 1990-luvun alussa alun pitäen akuuttihoitoon kehitetty The Patient Care Data Set (PCDS). Vuonna 1998 versio 4.0 sisälsi 363 potilaan ongelmaa, 1357 hoidon määräystä ja 311 hoidon tavoitetta. CCC-luokitusta mukaellen PCDS koostuu 22 komponentista. (Ozbolt 1999.) Luokituksen kehittämistyö on ilmeisesti pysähtynyt, sillä siitä ei ole saatavilla päivitettyä tietoa.

SNOMED CT on Yhdysvalloissa vuonna 1965 alun perin patologian (Systematized Nomenclature of Pathology, SNOP) käyttöön kehitetty luokitus.

Ensimmäinen versio Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) julkistettiin vuonna 1974. Luokitus levisi tällöin kaikkialla terveydenhuoltoon.

Vuonna 2000 käyttöönotettu versio oli nimeltään SNOMED RT, johon yhdistyi englantilaisten Clinical Terms Versio 3 (aiemmin nimeltään Read Codes).

Vuodesta 2002 alkaen nimi on ollut SNOMED CT. Aiempiakin versioita on yhä käytössä. (Cornet & de Keizer 2008.) Luokitus on yhteensovitettu useiden hoitotyön ja lääketieteen luokitusten kanssa ja on siten laaja kattaen muun muassa sairauksia, löydöksiä, menettelytapoja, ruumiinrakenteita, apteekkituotteita ja muita terveydenhuollon käsitteitä (Imel & Campbell 2003).

SNOMED CT (Systemized Nomenclature of Medicine Clinical Terms) - luokitusta kutsutaan ns. viite- eli referenssiluokitukseksi (reference terminology).

Se tarkoittaa, että luokitus sisältää käsitteitä, termejä, määritelmiä, ja niiden välisiä suhteita, ja näiden avulla tieto on yhdenmukaista kattaen koko terveydenhuollon kentän. Luokitusta käyttävien eri terveydenhuollon tiedon tuottajien, systeemien ja organisaatioiden tieto on siten verrattavissa ja yhdistettävissä paikasta ja ajasta riippumatta. Kliinisessä, potilaan hoitotyön kirjaamisessa käytettävät luokitukset kuuluvat taas ryhmään interface terminologies. Niiden termit ovat lähempänä käytännön arkikieltä (colloquial terminology) ja ne edustavat juuri sitä kaikkein rakeisinta ja konkreettisinta tiedon tasoa sekä hoitotyön elementtejä. (Rosenbloom, Miller, Johnson, Elkin &

Brown 2006; Ingenerf & Pöppl 2007; Westra ym. 2008.)

ABC-luokitus (Alternative Billing Concept codes) on kehitetty vuonna 1996 vaihtoehtoisen lääketieteen, hoitotyön ja muiden vastaavien terveyttä ja kustannustehokkuutta edistävien ja kannattavien palveluntuottajien käyttöön.

Koodi muodostuu viisikirjaimisesta merkistä, joka kuvaa annettua terveydenhuollon palvelua ja tuotteita sekä palvelun antanutta terveydenhuollon henkilöä. Luokitus toimii budjetoinnin ja hallinnoinnin apuvälineenä. (Molina 2004; ABC Coding Solutions 1996–2009.)

31

LOINC® -luokitus (Logical Observation Identifiers Names and Codes) kuuluu myös ryhmään referenssiluokitukset. Se on kehitetty alun perin HL7 (Health Level 7) viestien tunnistamiseen, mutta pian sen käyttö levittäytyi sekä laboratorio- että radiologian tulosten että muiden kliinisten tulosten, kuten ruumiin lämpö, pulssi, paino ja pituus, nimeämiseen ja koodaamiseen.

(McDonald, Huff, Suico, Hill, Leavelle, Aller, Forrey, Mercer, DeMoor, Hook, Williams, Case & Maloney 2003.) HL7-standardit ovat keskeisimpiä terveydenhuollon tietojärjestelmien integraatiostandardeja (European Commission 2008). ANA:n hyväksymät ja voimassa olevat hoitotyön luokitukset ovat käyttötarkoituksensa sekä ANA:n hyväksymisvuoden mukaan nykyisten nimiensä mukaisesti esitetty taulukossa 4.

Taulukko 4: ANA:n hyväksymät, voimassa olevat hoitotyön luokitukset, vuosi ja käyttötarkoitus (Rutherford 2008; Westra ym. 2008; Bakken ym.2011, 117; ANA 2012)

Luokitus

Clinical Care Classification System (CCC) (aiemmin Home Health Care Classification System, HHCC)

1992 x x x

Omaha System 1992 x x x

Nursing Outcomes

Classification (NOC) 1997 x

Nursing Management Minimum Data Set (NMMDS)

1998 x x x

PeriOperative Nursing

Data Set (PNDS) 1999 x x x

Nursing Minimum Data

Set (NMDS) 1999 x x x

International

Classification for Nursing Practice (ICNP®)

2000 x x x

Ei niin hoitotyöspesifiset luokitukset, myös muuta

SNOMED CT 1999

Sekä hoitotyön että lääketieteen diagnoosien, toimintojen, menetelmien, tapahtumien, tulosten kirjaus (referenssiluokitus)

ABC Codes 2000 Vaihtoehtoinen lääketiede ja hoitotyö

Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®)

2002

Laboratorio- ja muiden kliinisten tulosten nimeäminen ja koodaaminen

(referenssiluokitus)

Vakioidut termistöt ja luokitukset, jotka sisältävät käytännön hoitotyötä kuvaavia hoidon diagnooseja, hoitotyön toimintoja ja hoidon tuloksia, ovat

33

hoitotyön sisällön standardeja, jotka ovat yksi tapa varmistaa tiedon validiteetti.

Muita hoitotyön standardeja ovat tiedonvälitys- sekä tietosuoja- ja tietoturvastandardit. Tiedonvälitysstandardeja tarvitaan tiedon välittämiseen ja vaihtamiseen eri tietojärjestelmien välillä. Sisällön standardi, joka edustaa hoitotyön tietoa, on olennaista kun tehdään sanomaliikennestandardeja. Ilman sisältöä, ei ole tarvetta viesteille ja tiedonvälitykselle järjestelmien välillä.

(Westra, Delaney, Konicek & Keenan 2008.)