Hoidollisen päätöksenteon sisältö muodostuu ihmisen terveyttä, sairautta ja niiden hoitamista koskevasta tiedosta. Päätökset syntyvät ajatteluprosessin tuloksena, ja päätöksenteon sisällöllisen perustan muodostaa päätöksentekijän tieto käsiteltävänä olevasta aiheesta. (Lauri - Eriksson - Hupli 1998: 9.)
Päätöksenteossa käytetään tutkimusten mukaan kolmenlaisia ajatteluprosesseja:
analyyttista ajatteluprosessia, intuitiivista ajatteluprosessia sekä näiden ajatteluprosessien yhdistelmää. Analyyttisia ajatteluprosesseja on useita erilaisia, käyte-tympiä hoitamiseen liittyvässä päätöksenteossa ovat rationaalinen ajatteluprosessi sekä informaation prosessointiin perustuva ajatteluprosessi. (Lauri ym. 1998:10.)
Rationaaliseen ajatteluprosessiin perustuvalle päätöksenteolle on oleellista päätöksenteon eteneminen askel askeleelta eri vaiheiden kautta päätökseen.
Rationaalisen ajatteluprosessin avulla voidaan saada tarkka ja täsmällinen päätös johonkin rajattuun ongelmaan. Ratkaisun kokonaisuudessa voi olla virheitä.
Informaation prosessointiin perustuvalle päätöksenteolle on oleellista tarvittavan tiedon systemaattinen hankinta. Tämän jälkeen tietoon perustuvia olettamuksia esitetään ja testataan, ja lopuksi ne joko hyväksytään tai hylätään. Informaation prosessointiin perustuvassa ajatteluprosessissa etsitään ratkaistavaan asiaan liittyviä erilaisia vihjeitä ja vihjeiden perusteella muodostetaan ongelmanratkaisuun liittyviä olettamuksia. (Lauri ym. 1998: 10–11.)
Intuitiivisella ajatteluprosessilla tarkoitetaan kokonaistilanteen nopeaa hahmottamista ja siinä esiintyvien oleellisten ongelmien ymmärtämistä. Päätöksentekijän on usein vaikea selittää, mihin tosiasioihin hänen päätöksensä perustuu. Intuitiivinen päätös voi olla kokonaisuutena oikea, mutta yleensä se ei ole yksityiskohdiltaan kovinkaan täsmällinen, ja siltä osin siihen voi sisältyä virheitä. Analyyttinen ja intuitiivinen ajatteluprosessi eivät sulje toisiaan pois, vaan usein ne toimivat yhdessä ja täydentävät toisiaan. (Lauri ym. 1998: 11.)
Hoitotyössä päätöksenteko tapahtuu yleensä erilaisissa hoidollisissa tilanteissa, joissa päätöksen voi tehdä työntekijä yksinään tai siinä voi olla monia henkilöitä mukana.
Useimmiten käytetyt lähestymistavat päätöksenteossa ovat seuraavat:
hoitohenkilökuntalähtöinen päätöksenteko, potilaslähtöinen päätöksenteko ja yhteinen päätöksenteko. (Lauri ym. 1998: 86.)
Hyvän hoidollisen päätöksenteon pohjana on ammatillinen tietorakenne, joka muodostuu teoreettisesta ja käytännön tiedosta. Hoidollisessa päätöksenteossa käytetään sekä ammatillista yleistietoa että myös erityistietoa. (Hupli 1997: 119.) Hoidollinen päätöksenteko määritellään tiedon käytöksi tilanteissa, jolloin tehdään valinta
mahdollisista päätöksistä, jotka hoitaja tekee yhdessä potilaan kanssa. Päätökset käsittelevät tietojen keräämistä potilaan tilanteesta, niiden arviointia sekä hoitotoimintojen valintaa yhdessä potilaan kanssa. (Hupli 1996: 18.)
Tutkimustiedon lisäksi tarvitaan tietoa potilaasta ja potilaalta. Potilaan ottaminen mukaan päätöksentekoon edellyttää, että häntä on riittävästi informoitu eri vaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista ja varmistettu, että potilas on ymmärtänyt ja sisäistänyt asian. Potilas saattaa kokea olonsa hämmentyneeksi ja ahdistuneeksi, jos hänellä on vaikeuksia ymmärtää saamansa informaatiota. Asiantuntijuuteen kuuluu myös kyky tunnistaa tilanne, jossa potilas ei kykene tai halua käyttää hänelle kuuluvaa oikeutta päätöksentekoon. (Elomaa – Koivuniemi 2004: 16-17; de Haes 2006:295.)
4 AIEMPAA TUTKITTUA TIETOA ASIAKASLÄHTÖISYYDESTÄ JA HOITOTYÖN PÄÄTÖKSENTEOSTA
Viimeisen 30 vuoden aikana on yhä enenevässä määrin ryhdytty kiinnittämään huomiota asiakaslähtöisyyteen ja palvelujen käyttäjien vastuullisuuteen omasta terveydestään. Vastuullisuuteen kuuluu myös mahdollisuus osallistua omaan hoitoaan koskevaan päätöksentekoon (Munkki -Utunen- Leino-Kilpi - Kim 1992: 99). Professori Kimin (1983) tutkimuksen mukaan potilaan ja sairaanhoitajan yhteisellä päätöksenteolla on oletettua vaikutusta sekä hoidon päämäärän saavuttamiseen että potilaiden tyytyväisyyteen (Munkki-Utunen ym. 1992: 99).
Asiakaslähtöisessä hoidossa tulisi huomioida potilas niin psykososiaalisesti kuin fyysisestikin. Bensing (2000) on omassa tutkimustyössään kiinnittänyt kyseiseen asiaan huomiota luomalla ”potilaslähtöisyyden yleiset elementit”- mallin. Malli koostuu neljästä eri osasta, jotka ovat: potilaan psykososiaalisten tarpeiden huomiointi yhtä hyvin kuin fyysisten tarpeiden, tietoisuus potilaan huolista, yhteistyö potilaan kanssa sekä potilaan auttaminen ja mukaan ottaminen hoitoaan koskevaan päätöksentekoon.
(de Haes - Koedoot 2003: 44.) Malli on mielestämme selkeä ja päätimme käyttää tätä deduktiivisen sisällönanalyysimme analyysirunkona.
Naukkarisen (1989) ja Pulkkisen (1990) tutkimuksista käy ilmi potilaiden osallistuvan harvoin päätöksentekoon. (Munkki-Utusen ym. 1992: 99 mukaan). Myös Marja
Haapion tutkimusartikkelista käy ilmi, että potilaat eivät ole useinkaan halukkaita tai kykeneviä tekemään päätöksiä lääke-/hoitotieteellisestä hoidosta itsenäisesti, mutta enemmistö potilaista kuitenkin haluaisi vaikuttaa sairautensa hoitoon sekä tehdä valintoja terveydenhuollon asiantuntijan ohella. Deber (1994) on tutkinut iän ja koulutustason merkitystä päätöksentekoaktiivisuuteen. Hänen mukaansa nuoremmat ja korkeammin koulutetut potilaat osallistuvat aktiivisemmin päätöksentekoon. (Frosch -Kaplan 1999: 289.)
Sairaanhoitajan ja potilaan avoin keskustelu johtaa päätökseen tai päätös kehittyy päätöksentekoprosessin edetessä. Keskustelun aikana sairaanhoitajan tulee auttaa potilasta punnitsemaan ja arvioimaan hoitovaihtoehtoja niiden etujen ja haittojen perusteella. Tärkeää on, että potilas on saanut tarkoituksenmukaista informaatiota, jonka perusteella hän päätöksensä ja valintansa tekee. Päätöksenteossa ongelmaksi muodostuu usein se, ettei sairaanhoitaja ole tietoinen missä määrin ja millaista tietoa potilas tarvitsee. (Haapio 2006.) Myös Munkki-Utusen ym. (1992) tutkimuksessa käy ilmi, että yhtenä edellytyksenä potilaan mahdollisuuteen vaikuttaa itse omaan hoitoonsa on riittävä tiedon saanti. Lisäksi potilaat kuvasivat kaikissa hoidon vaiheissa olevansa riittämättömän tuen ja tiedon varassa. Potilaat kokivat visuaalisen apuvälineen kuten tietolehtisen helpottavan päätöksentekoa. Se rohkaisi heitä esittämään enemmän kysymyksiä ja vahvisti heidän rooliaan yhteistyössä hoitohenkilökunnan kanssa.
(Freeman - Car - Hill 2004: 651; Frosch ym. 1999: 291.)
Winaver - Fletcher - Miller (1997) sekä Greenfield - Kaplan - Ware - Yano - Frank (1988) ovat tutkimuksissaan saaneet samankaltaisia tuloksia informaation merkityksestä potilaan osallistumisesta omaa hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Potilaan tarpeita vastaavaa informaatiota saaneet potilaat olivat aktiivisemmin ja itsevarmemmin mukana päätöksenteossa sekä saivat lääkäriltä enemmän tietoa kuin potilaat jotka olivat epävarmempia ja estyneempiä. Enemmän informaatiota saaneet kyselivät enemmän ja olivat kiinnostuneempia hoidostaan. (Frosch ym. 1999: 290.)
Tiedon jakaminen on jaetun päätöksenteon perusedellytys ja se edellyttää hoitajan ja potilaan tasavertaista kumppanuutta. Päätöksenteon jälkeen molempien osapuolten on ehdottomasti oltava selvillä tehdystä päätöksestä. On kuitenkin tärkeää huomata, että läheskään kaikki potilaat eivät halua osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon, sillä monesti ihmisten on vaikea ymmärtää ja sietää sitä epävarmuutta, joka aina liittyy
hoitopäätöksiin. Tätä on myös kunnioitettava. (Haapio 2006; Pitkälä Savikko -Routasalo 2005: 104.)
Asiakaslähtöisyyttä pidetään tärkeänä asiana osana hyvää hoitotyötä. Potilas ei ole enää passiivisessa roolissa vaan aidossa asiakaslähtöisessä toiminnassa hän on aktiivinen osallistuja ja oman elämänsä asiantuntija. Tasavertaisuutta hoitajan ja potilaan välillä korostetaan myös asiakaslähtöisessä hoitosuhteessa. Hoitotyön asiantuntijan persoona, arvot ja asenteet vaikuttavat siihen, missä määrin hän toteuttaa asiakaslähtöisyyttä työssään. (Pitkälä ym. 2005: 99-106.)
Asiakaslähtöisyyden tutkiminen on ongelmallista, sillä käsitteen sisällöstä ei olla yksimielisiä. Asiakaslähtöisyyttä on pyritty lähestymään useista eri näkökulmista. Nämä voidaan jakaa neljään osaan. Nämä ovat ammattilaisen ominaisuuksien tutkiminen, ammattilaisen ja potilaan välisten kohtaamistilanteiden havainnointi, potilaan käsitysten ja tyytyväisyyden selvittäminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioihin liittyvät tekijät. Zopp & Epstein (2002) ovat esittäneet, että asiakaslähtöisyyttä tulisi tutkia asiakkaiden kokemuksistaan antaman palautteen avulla, tällöin korostuu potilaan kokemus kohdatuksi ja kuulluksi tulemisesta (Pitkälä ym. 2005:108).
Asiakaslähtöisyyden kriteerinä on pidetty asiakastyytyväisyyttä, jota on perinteisesti käytetty paljon asiakaslähtöisyyden arvioinnissa. Terveydenhuollossa keskeisin tavoite on terveyden edistäminen ja asiakaslähtöisyydelläkin tavoitellaan perimmältään sitä.
(Pitkälä ym. 2005: 106-108.) Vaikka asiakaslähtöisyyttä on pyritty edistämään monin tavoin, ovat toimintakäytännöt kaukana tavoitellusta. Asiakaslähtöisyydestä on muodostunut tavoite, jota kaikki haluavat toteuttaa, mutta käytännössä työntekijöiden omat työn arvot, asenteet ja toimintarutiinit asettuvat esteiksi aidolle asiakkaan kohtaamiselle. (Pitkälä ym. 2005: 110.)
5 MENETELMÄN KUVAUS: SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS
Systemaattisella kirjallisuuskatsauksella tarkoitetaan tutkitun tiedon systemaattista eli järjestelmällistä arviointia jonkin tarkasti määritellyn tutkimuskysymyksen näkökulmasta (Salanterä- Hupli 2003: 24). Se on tieteellinen tutkimusmenetelmä, jossa
kerätään olemassa olevaa tietoa, arvioidaan tiedon laatua ja yhdistetään tuloksia jostakin rajatusta aiheesta kattavasti. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla voidaan koota, jäsentää ja arvioida systematisoimatonta tutkimustietoa, joka on jo olemassa.
Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa toimitaan ennalta määritetyn suunnitelman mukaisesti. (Kääriäinen- Lahtinen 2006: 37, 39.) Työssämme käytämme soveltaen systemaattista kirjallisuuskatsausta.