Tutkimuksen kohteena ovat aikavälillä 2007-2017 tarkasteltuna ne Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen potilaat, joilla on tai on ollut neuropatologisesti varmistaen diagnosoitu prionisairaus. KYS:an linjauksena on, että kaikille prionisairautta sairastaville tai sellaiseksi epäillyille potilaille suoritetaan lääketieteellinen ruumiinavaus.
Ruumiinavaukset on keskitetty Kys:an kliiniselle patologialle. Tutkimuksessa käsitellyn potilasaineiston kerääminen suoritettiin haulla Kys:an Qpati- järjestelmästä käyttäen hakuparametreinä ajankohtaa 1.1.2007- 31.12.2017 sekä diagnoosikoodia D0484, encephalopathia spongiformis. Haku näillä parametreilla tuotti 22 osumaa, jotka muodostuivat 19 potilaan neuropatologisista näytteistä. Tutkimukseen sisällytettiin kaikki edellä mainitut parametrit täyttävät potilaat.
Potilaista kerättiin saatavuuden mukaan tieto seuraavista muuttujista: sukupuoli, lopullinen neuropatologisesti varmistettu diagnoosi, ensimmäinen diagnoosi mikäli jokin muu kuin prionitauti, ikä sairastumishetkellä, elinaika diagnoosista menehtymiseen, diagnostinen viive ensioireista prionisairausdiagnoosiin, ensioireet, likvorlöydökset, EEG-löydökset, MRI-EEG-löydökset, CT-kuvauslöydökset sekä neuropatologiset EEG-löydökset, annetut hoidot ja niiden vaikutukset. Tiedot kerättiin Kys:an Uranus- potilastietojärjestelmästä.
Potilastiedoista muodostuneessa tutkimusaineistossa potilaat on anonymisoitu ja numeroitu.
Virhelähteet ja tutkimuksen toteutukselliset haasteet
Tutkimusaineiston rajaamisessa kriteerinä oli neuropatologisesti varmistettu prionisairauden diagnoosi. On huomionarvoista, että lääketieteellinen ruumiinavaus suoritetaan ainoastaan erillisen lähetteen perustella eivätkä tutkimuksen kohteeksi siten päädy välttämättä kaikki prionisairauspotilaat. Lisäksi, ilman perusteltua epäilyä prionisairaudesta, ei kaikkien lääketieteellisessä ruumiinavauksessa tutkittujenkaan potilaiden osalta suoriteta kaikkia diagnoosia varmistavia neuropatologisia tutkimuksia.
Näin ollen on mahdollista ja oletettavaa, että patologisen prionin kantajia tai prionisairaita potilaita on enemmän, kuin tutkimusaineiston muodostavat, neuropatologisesti varmennetun diagnoosin saaneet potilaat.
Muiden tarkasteltujen tutkimustulosten (kuvantaminen, elektroenkefalografia, likvortutkimukset) osalta on otettava huomioon, ettei kaikille potilaille ole tehty samoja tutkimuksia ja toisaalta tutkimusten ajoittuminen sairauden eri vaiheisiin vaihteli suuresti.
Kys:an erityisvastuualueella potilastietojärjestelmät eivät ole yhtenäiset ja siten käytetystä Kys:an Uranus- järjestelmästä saatiin tietoa vain rajallisesti. Tarkempien potilastietojen kerääminen tutkimuskäyttöön eri terveydenhuollon yksiköistä erikseen osoittautui odotettua työläämmäksi. Tästä syystä edellä mainittujen muiden kuin neuropatologisten tutkimusten tuloksia tarkastellaan tässä opinnäytetyössä vain yleisesti.
TULOKSET
Tutkimusaineiston perusteella Kys:an erityisvastuualueella oli 10 vuoden aikana yhteensä 19 neuropatologisesti varmistettua prionisairaustapausta eli keskimäärin 1,9 tapausta vuodessa. Erityisvastuualueeseen kuuluu saatavilla olevien tietojen mukaan (v. 2013) neljä maakuntaa, joiden alueella yhteensä 68 kuntaa. Vuoden 2012 lopussa alueen yhteenlaskettu väkiluku oli 817 782 asukasta. Vuonna 2018 vastaavan alueen väkiluku oli 805 133, 66 kunnan alueelta. Kun oletetaan väestön vähentyneen mainitulla ajanjaksolla keskimäärin samalla nopeudella, saadaan keskimääräiseksi väkiluvuksi tarkastellulla ajanjaksolla 824 206 asukasta. [85, 88]
Keskimääräiseen väkilukuun suhteutettuna keskimääräiseksi ilmaantuvuudeksi ajanjaksolla saadaan 2,31/1 000 000. Aikavälillä 1997-2012 ilmaantuvuus koko maassa oli 1,36-1,44/1 000 000, mikä on keskimäärin 0,91/ 1 000 000 tapausta nyt saatua tulosta vähemmän.
YLEISESTI POTILASAINEISTOSTA
Tutkimusaineiston potilaiden ikä sairastumishetkellä vaihteli ikävuosien 41-72 välillä, keskimääräisen sairastumisiän ollessa 58,3 vuotta. Potilaista 9 oli miehiä ja 10 naisia.
Elinaika ensioireista lukien oli potilasasiakirjojen perusteella vakuuttavasti määritettävissä 5 potilaasta ja vaihteli välillä 56 vrk – tutkimusaineiston keräämishetkellä edelleen elossa (noin 2 vuotta), keskimääräisen elinajan ollessa 210 vrk. On kuitenkin huomattava, että tässä joukossa yhden, kirjoitushetkellä edelleen elossa olevan potilaan sairauden kulku on muuhun aineistoon sekä prionisairauksiin yleisestikin verraten selkeästi poikkeava. Mikäli tämä poikkeava potilastapaus jätetään pois tutkimusaineistosta, saadaan keskimääriseksi elinajaksi 78 vrk ensioireista. Kansainväliseen tutkimustietoon verraten tämä keskimääräinen elinaika on kohtalaisen matala.
Ensimmäinen työdiagnoosi oli jokaisen potilaan kohdalla jokin muu kuin prionisairaus.
Näitä diagnooseja olivat määrittämätön aivoiskemia, pyörrytys ja huimaus, kiertohuimaus, määrittämätön desorientoituminen, määrittämätön ataksia, dissosiatiivinen amnesia, aivovaltimoiden tukosten aiheuttama aivoinfarkti, enkefaliitti sekä monimuotoinen status epilepticus.
LIKVORTUTKIMUKSET
Likvortutkimuksia oli tehty kaikkiaan 12 potilaalle 19:sta. Tutkittuja muuttujia olivat yleisesti Alzheimerin taudin diagnostiikassa käytetyt, niin kutsutut AD- markkerit: tau-proteiini (Tau), fosforyloitunut tau-tau-proteiini (FosTau) sekä beeta-amyloidi 42 (BAm-42).
Prionisairausepäilyn ollessa vahva, tutkitaan likvorista usein vain tau. Tästä syystä osalta potilaita ei ole tutkittu muita markkereita.
Tutkittujen muuttujien viitearvot Alzheimerin tautia tarkasteltaessa on esitetty seuraavassa taulukossa.
TAULUKKO 3. Likvorista määritettävien AD- markkereiden viitearvot, yksikkö pg/ml. [86]
NORMAALI RAJA-ARVOINEN PATOLOGINEN
Li-FosTau < 63 63-70 > 70
Li-Tau < 360 360-400 > 400
Li-BAm42 > 635 580-635 < 580
Prionisairauksien diagnostiikan osalta tarkkoja viitearvoja likvorin markkereille ei ole määritetty. Tiedetään kuitenkin, että tyypillisesti tau- pitoisuus on merkittävästi kohonnut ja Li-Tau/Li-FosTau suhde korkeampi, kuin muissa neurodegeneratiivisissa sairauksissa.
Seuraavassa taulukossa on esitetty tutkittujen potilaiden likvorin AD- markkeri- tulokset, Alzheimerin taudin viitearvoista poikkeavat tulokset korostettu.
TAULUKKO 4. Tutkittujen potilaiden likvormääritysten tulokset AD-markkereiden osalta, viitearvoista poikkeavat tulokset tummennettu.
Li-FosTau Li-Tau Li-BAm42
1 42-51 423-3652 884-1314
2 49 7982 933
3 40 1708 873
6 9614
7 53 329 459
8 44 3934 674
9 10142
11 68 16288 929
12 19 236 178
13 93 3933 821
14 72 24109 310
17 52 1200 646
Mainittakoon lisäksi, että yhden potilaan likvorista mainittiin määritetyn 14-3-3-, joka oli positiivinen.
NEUROPATOLOGISET TUTKIMUKSET
Neuropatologinen tutkimus oli suoritettu kaikille tutkimusaineiston potilaille. Yhdelle potilaalle tutkimus suoritettiin aivokudoksen biopsiasta ja siten kyseisen potilaan aivojen makroskooppisia muutoksia ei voida neuropatologian näkökulmasta tarkastella. Loppujen 18 potilaan osalta tutkimus tehtiin lääketieteellisen ruumiinavauksen yhteydessä.
Tehtäessä sekä ruumiinavausta että neuropatologista tutkimusta potilaalle, jolla epäillään olevan prionisairaus, noudatetaan erityistä varovaisuutta ottaen huomioon prionisairauksien infektiivinen luonne. Tutkimuksessa suositellaan käytettäväksi mahdollisuuksien mukaan erillistä tilaa, kertakäyttöisiä tai vain prionisairausepäilyissä käytettäviä tutkimusvälineitä sekä tutkimuksen suorittajan osalta henkilökohtaisia suojaimia. Patologisia näytteitä tulee kerätä ainakin kaikilta kortikaalisilta alueilta, hippokampuksesta, basaaliganglioiden alueelta, talamuksesta, pikkuaivoista sekä aivorungosta. Lisäksi, mikäli mahdollista, suositellaan otettavaksi näytteet selkäytimestä ja dorsaalisista juuriganglioista.
Prionisairauksille nykyisen tiedon perusteella tyypillisiä löydöksiä on kuvattu aiemmin luvussa 2.5.1. Seuraavassa tarkastellaan yleisesti potilasaineistossa neuropatologisten tutkimustulosten perusteella havaittuja löydöksiä. Potilaskohtaisesti löydökset ovat esitettynä liitteenä olevassa taulukossa 5.
MAKROSKOOPPISET LÖYDÖKSET
Kahdeksastatoista ruumiinavauksen yhteydessä tutkitusta potilaasta kolmellatoista oli havaittavissa aivojen makroskooppisia muutoksia. Havaittiin diffuusia atrofiaa sekä iso- että pikkuaivokuoren alueella vaikeusasteen vaihdellessa lievästä voimakkaaseen. Lisäksi viiden tutkitun potilaan osalta aivokammioiden mainittiin olevan laajentuneet. Useissa
tutkimustuloksissa mainittiin eri tasoisia vaskulaarisia muutoksia, tyypillisimmin arterioskleroosia, joka on tutkittujen potilaiden keski-ikään suhteutettuna tavanomainen löydös eikä sitä siten voida pitää prionisairauksien osalta erityisen oleellisena.
Hippokampuksen koon todettiin olevan normaalia pienempi yhdellä tutkituista potilaista.
MIKROSKOOPPISET LÖYDÖKSET
Mikroskooppisia havaittuja löydöksiä olivat eriasteiset spongiformiset muutokset sekä iso- että pikkuaivoissa, useimmiten molemmissa, etenkin perivaskulaarisesti esiintyvä ödeema sekä glioosi. Beeta-amyloidiplakkeja havaittiin osassa tutkittuja näytteitä. Eosinofiilisiä aggregaatteja todettiin kolmella potilaista, kunkin heistä diagnoosi oli yleisimmästä CJD:stä poiketen GSS. Yleensä iskemian pohjalta syntyviä état criblé- tyyppisiä muutoksia havaittiin useassa näytteistä, yhdellä potilaista ilman havaittavissa olevaa, iskemiaa usein selittävää ateroskleroosia.
IMMUNOHISTOKEMIALLISET LÖYDÖKSET
Immunohistokemiallisesti tarkasteltuna jokaisen potilaan näytteissä havaittiin PrPSc- positiivisuus, lähes poikkeuksetta sekä iso- että pikkuaivoissa. Lähinnä erotusdiagnostisesti merkityksellisen synukleiinin esiintymistä oli tutkimustulosten perusteella tarkasteltu kahdeksan potilaan näytteistä ja näissä jokaisessa tulokset jäivät negatiivisiksi.
Hyperfosforyloituneen taun esiintymistä oli tarkasteltu kolmeltatoista potilaalta, joista yhdellätoista tulokset olivat eriasteisesti positiiviset.
ELEKTROENKEFALOGRAFIA
Elektroenkefalografian tuloksia oli käytettävissä kaikkiaan kuudesta potilaasta. Näistä jokaisen tutkimustulokset olivat poikkeavat. Löydöksinä havaittiin yleishäiriötä lievästä kohtalaiseen sekä hitaan toiminnan korostumista tyypillisesti taka-alueilla. Yhdellä
potilaalla todettiin epileptiformista aktiviteettia bilateraalisesti. Kaikkien potilaiden löydöksien vaikeusaste progredioi toistetuissa tutkimuksissa. Kirjallisuudessa mainittuja, etenkin sCJD:lle, tyypillisiä muutoksia ei potilaskertomusten perusteella havaittu eikä EEG:n mainittu yhdessäkään tapauksessa olevan ainakaan ensisijaisesti prionisairauteen sopiva.
KUVANTAMISTUTKIMUKSET
Kuvantamistuloksia oli käytettävissä kuudesta potilaasta. Pään CT- tutkimuksissa ei havaittu poikkeavuutta. MRI-tutkimuksissa löydöksiä olivat vaskulaarinen degeneraatio, yleinen lievä atrofia, yhdellä potilaista mainittiin PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome). Prionisairaudelle erityisen tyypillisinä löydöksinä oli havaittu T2- painotetuissa sekä FLAIR- kuvissa erottuvia kirkassignaalisia alueellisia leesioita sekä kortikaalista kirkastumista, diffuusion restriktiota, yhdellä potilaalla talamusten niin kutsuttu hockey stick sign. Lisäksi yhdellä potilaalla todettiin multippelit bilateraaliset infarktaatiot.
POHDINTA
Kys:an erityisvastuualueen väestö on melko iäkästä ja sairastavuus on esimerkiksi useiden kansansairauksien osalta jossain määrin muuta maata suurempaa. Prionisairauksien ilmaantuvuudessa Suomessa ei ole kuitenkaan havaittu olevan merkittäviä alueellisia eroavaisuuksia. Varauksella voidaan siten yleistää nyt saatu ilmaantuvuus valtakunnallista vastaavaksi, ajankohtaisia vertailututkimuksia ei ole käytettävissä. Tulosten perusteella vaikuttaa siltä, että ilmaantuvuus on tarkastellulla ajanjaksolla kasvanut merkittävästi edeltäviin tutkimustuloksiin verrattuna. Osan muutoksesta selittänee myös diagnostiikan paraneminen. Lisäksi ilmaantuvuutta tarkasteltaessa on huomioitava, että erityisvastuualueen hoidossa tiedetään olevan ainakin yksi suku, jossa esiintyy perinnöllistä Gerstmann-Straussler-Schenkerin tautia, mikä aineiston pienuus huomioiden voi vääristää tulosta.
Likvortutkimusten osalta todetaan, että jokaisella tutkitulla potilaalla tutkimustulokset olivat jollakin tavalla poikkeavat. Beeta-amyloidin sekä fosforyloituneen taun pitoisuudet jäivät useimmilla viitealueille, kun taas taun pitoisuudet olivat merkittävästi koholla suurimmalla osalla potilaista. 14-3-3 osalta tutkimustulokset olivat saatavilla vain yhdestä potilaasta, jolla näyte oli positiivinen. Huomioitavaa on, että kyseinen määritys on aikaa vievä ja tulosten kirjautuminen sähköiseen potilastietojärjestelmään mahdollisesti puutteellista. Tämän käytettävissä olevan yksittäisen löydöksen perusteella ei voi muodostaa perusteltuja johtopäätöksiä.
Kuvantamistutkimuksissa CT- tutkimuksissa ei havaittu poikkeavaa, MRI- tutkimuksissa prionisairauksiin sopivia löydöksiä oli osalla potilaista. Kaikkiaan kuvantamistutkimusten tulokset jäivät epäspesifeiksi. Mainittakoon lisäksi, että vaikka kuvantamistutkimuksissa oli havaittu löydöksiä tietyllä aivoalueella, ei vastaavia muutoksia välttämättä havaittu neuropatologisissa tutkimuksissa. EEG- tutkimuksissa jokaisella tutkitulla potilaalla tulokset olivat poikkeavat, mutta kirjallisuudessa tyypillisiksi, sCJD:lle diagnostisiksikin kuvattuja
löydöksiä ei potilaskertomustekstien perusteella havaittu. Aineiston pienuus huomioiden selkeitä johtopäätöksiä ei ole mielekästä muodostaa ja asia vaatinee lisätutkimusta.
Kuitenkin, viitteellisesti sekä kuvantamisen että EEG:n merkitystä prionisairauksien diagnostiikassa ja hoidon seurannassa voidaan näiden tulosten perusteella pitää lähinnä erotusdiagnostisena.
Tutkimusaineistoon sisällytettiin prionisairauden diagnoosin neuropatologisessa tutkimuksessa saaneet potilaat, joten jokaisen potilaan näytteistä vähintään osa oli PrPSc- positiivisia. Tuloksista havaitaan, että pääsääntöisesti patologista prioniproteiinia oli osoitettavissa laajalti sekä iso- että pikkuaivojen alueella useissa eri leikkeissä.
Biopsianäytteiden diagnostista luotettavuutta arvioitaessa voidaan ajatella, ettei negatiivinen löydös poissulje prionisairautta vakuuttavasti, sillä PrPSc- positiivisuutta voisi kuitenkin esiintyä paikallisemmin muilla aivoalueilla. Mainitun tutkimushavainnon perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä, että PrPSc- positiivisuus on todettavissa yleensä niin laajalti, että diagnostisesti aivobiopsian osuvuus negatiivisenakin on ainakin kohtalaisen hyvä. Neuropatologisten tutkimusraporttien perusteella näytteet oli pääsääntöisesti kerätty kattavasti riittävän usealta alueelta ja ne oli analysoitu johdonmukaisesti.
Tarkempien tutkimusten osalta eri potilaiden välillä havaittiin kuitenkin osin eroavaisuuksia, etenkin tau- ja synukleiinimääritysten osalta.
Makroskooppisesti lähes jokaisella potilaalla löydöksenä oli diffuusia atrofiaa. Tällainen löydös sopii sinänsä prionisairauden aiheuttamaksi, mutta toisaalta potilaiden keski-ikä huomioiden jonkin asteista atrofiaa esiintyisi tyypillisenä ikääntymismuutoksenakin eikä sen voida ajatella olevan spesifi tai diagnostinen löydös. Aivokammioiden laajentuminen mainittiin useammassa tutkimusraportissa. Löydös on epäspesifi eikä sillä katsota olevan prionisairauksien osalta diagnostista merkitystä. Hippokampus oli lähes kaikilla potilailla prionisairaudelle tyypillisesti säästynyt ja normaalikokoinen.
Mikroskooppisesti yleisiä löydöksiä olivat spongiformia, ödeema etenkin perivaskulaarisesti sekä glioosi. Kaikki löydöksistä ovat prionisairauksille ominaisia ja
tukevat diagnoosia. Huomionarvoista on kuitenkin se, että prionisairauksille erityisen tyypillistä spongiformista muutosta ei mainittu havaitun lainkaan kuudella potilaista.
Voidaankin kyseenalaistaa, onko prionisairauksista vanhastaan käytetty määritelmä spongiforminen enkefalopatia paikkansapitävä vai jopa harhaanjohtava.
Diagnostisia tutkimusmenetelmiä kokonaisuutena tarkasteltaessa syntyy vaikutelma siitä, että sekä kuvantaminen että elektroenkefalografia ovat tuloksien luotettavuuden perusteella prionisairausdiagnostiikassa toissijaisia. Erotusdiagnostisesti mainitut menetelmät ovat luonnollisesti keskeisiä ja niiden käyttö on perusteltua. Likvortutkimusten osalta tutkimustulokset vastasivat kohtalaisen hyvin kirjallisuudessa kuvattuja.
Neuropatologisen tutkimuksen havaitaan tuottavan systemaattisesti aiemmin kuvattuja diagnostisia löydöksiä ja sitä voidaan siten pitää edelleen diagnostiikan kulmakivenä.
Strukturoitua tutkimusprotokollaa prionisairausepäilyssä voitaisiin tämän tutkimuksen perusteella kehittää osuvammaksi etenkin taun rutiininomaisen määrityksen osalta.
Diagnostisesti mahdollisesti aiempaa merkityksettömämmältä puolestaan vaikuttavat spongiformiset muutokset, joita ei useissa varmennetuissakaan prionisairaustapauksissa välttämättä havaittu.
KIRJALLISUUS
1 Zabel & Reid. A brief history of prions. Pathogens and Disease 2015, 73(9):ftv087.
2 Liberski. Historical overview of prion diseases: a view from afar. Folia Neuropathologica 2012, 50(1):1-12.
3 Prusiner. Novel proteinaceous infectious particles cause scrapie. Science 1982, 216(4542):136-144.
4 Will, Ironside, Zeidler et al. A new variant of Creutfeldt-Jakob disease in the UK. The Lancet, 1996, 347:9006, 921-925.
5 Brown. Bovine spongiform encephalopathy and variant Creutzfeldt-Jakob disease. BMJ 2001, 322(7290):841-844.
6 Ford, Burton, Morris & Hall. Selective expression of prion protein in peripheral tissues of the adult mouse.
Neuroscience 2002, 113(1):177-192.
7 The Genome Aggregation Database gnomAD. PRNP Prion protein.
8 Paetau, Kalimo & Haltia. Prionit ja prionitaudit. Mikrobiologia, Kustannus Oy Duodecim 2010.
9 Riesner. Biochemistry and structure of PrPC and PrPSc. British Medical Bulletin 2003, 66(1):21-33.
10 Faris, Moore, Ward, Race, Dorward, Hollister et al. Cellular prion protein is present in mitochondria of healthy mice. Nature Scientific reports 2017, 7:41556.
11 Bravard, Auvré, Fantini, Bernardino-Sgherri, Sissoëff, Daynac et al. The prion protein is critical for DNA repair and cell survival after genotoxic stress. Nucleic Acids Research 2015, 43(2):904-916.
12 Wulf, Senatore & Aguzzi. The biological function of the cellular prion protein: an update. BMJ Biology 2017, 15(34).
13 Watts, Bourkas & Arshad. The function of the cellular prion protein in health and disease. Acta Neuropathologica 2018, 135(2):159-178.
14 Linden, Martins, Prado, Cammarota, Izquierdo, & Brentani. Physiology of the Prion Protein. The American Physiological Society, Physiology Reviews 2008, 88(2): 673-728.
15 Guillot-Sestier, Sunyach, Druon, Scarzello & Checler. The α-Secretase-derived N-terminal Product of Cellular Prion, N1, Displays Neuroprotective Function in Vitro and in Vivo. Journal of Biological Chemistry 2009, 284:35973-35986.
16 Bounhar, Zhang, Goodyer & LeBlanc. Prion Protein Protects Human Neurons against Bax-mediated Apoptosis. Journal of Biological Chemistry 2001, 276:39145-39149.
17 Mitteregger, Vosko, Krebs, Xiang, Kohlmannsperger, Nölting et al. The Role of the Octarepeat Region in Neuroprotective Function of the Cellular Prion Protein. Brain Pathology 2007, 17(2): 174-183.
18 Wille & Requena. The Structure of PrPSc Prions. Pathogens 2018, 7(1): 20.
19 Büeler, Aguzzi, Sailer, Greiner, Autenried, Aguet et al. Mice devoid of PrP are resistant to scrapie. Cell 1993, 73(7): 1339-1347.
20 Richt, Kasinathan, Hamir, Castilla, Sathiyaseelan, Vargas et al. Production of cattle lacking prion protein.
Nature Biotechnology 2007, 25:132-138.
21 Prusiner, McKinley, Bowman, Bendheim, Groth, Glenner et al. Scrapie prions aggregate to form amyloid-like birefringent rods. Cell 1983, 35(2):349-358.
22 Liberski, Sikorska, Bratosiewicz-Wasik, Gajdusek & Brown. Neuronal cell death in transmissible spongiform encephalopathies (prion diseases) revisited: from apoptosis to autophagy. The International Journal of Biochemistry and Cell Biology 2004, 36(12):2473-2490.
23 Brown. Neurodegeneration and oxidative stress: prion disease results from loss of antioxidant defence.
Folia Neuropathologica 2005, 43(4):229-243.
24 Voigtländer, Unterberger, Touma, Palme, Polster, Strohschneider et al. Prominent corticosteroid disturbance in experimental prion disease. European Journal of Neuroscience 2006, 23(10): 2723-2730.
25 Gábor, Kovács, Kurucz, Budka, Ádori, Müller et al. Prominent Stress Response of Purkinje Cells in Creutzfeldt–Jakob Disease. Neurobiology of Disease 2001, 8(5): 881-889.
26 Chen & Dong. Epidemiological characteristics of human prion diseases. Infectious Diseases of Poverty 2016, 5:47.
27 Creutzfeldt-Jakob Disease International Surveillance Network, Surveillance data.
28 Isotalo, Gardberg, Verkkoniemi-Ahola, Paetau, Martikainen, Korpela et al. Creutzfeldt–Jakobin taudin ilmiasu ja ilmaantuvuus Suomessa vuosina 1997–2013. Duodecim 2015, 131:465-474.
29 Kovacs & Budka. Prion Diseases: From Protein to Cell Pathology. The American Journal of Pathology 2008, 172(3):555-565.
30 Mathiason, Powers, Dahmes, Osborn, Miller, Warren et al. Infectious Prions in the Saliva and Blood of Deer with Chronic Wasting Disease. Science 314(5796):133-136.
31 Carp. TRANSMISSION OF SCRAPIE BY ORAL ROUTE EFFECT OF GINGIVAL SCARIFICATION. The Lancet 1982, 319(8264):170-171.
32 Taylor, Connell & Fraser. Scrapie infection can be established readily through skin scarification in immunocompetent but not immunodeficient mice. Journal of General Virology 1996, 77: 1595-1599.
33 Hilton, Ghani, Conyers, Edwards, McCardle, Penney et al. Accumulation of prion protein in tonsil and appendix: review of tissue samples. BMJ 2002, 325:633.
34 Beekes & McBride. The spread of prions through the body in naturallyacquired transmissible spongiform encephalopathies. The FEBS Journal 2007, 274:588-605.
35 Geschwind. Prion Diseases. Continuum 2015, 21(6 Neuroinfectious disease):1312-1638.
36 Hunter, Foster, Chong, McCutcheon, Parnham, Eaton et al. Transmission of prion diseases by blood transfusion. Journal of General Virology 2002, 83, 2897-2905.
37 Belay, Blase, Sehulster, Maddox & Schonberger. Management of neurosurgical instruments and patients exposed to Creutzfeldt-Jakob disease. Infection Control and Hospital Epidemiology 2013, 34(12):1272-1280.
38 Imran & Mahmood. An overview of animal prion diseases. Virology Journal 2011, 8:493.
39 Ruokavirasto, Finnish food authority. Eläintaudit, CWD – hirvieläinten näivetystauti ja muut TSE-taudit hirvieläimillä.
40 MacKenzie & Will. Creutzfeldt-Jakob disease: recent developments. F1000 Research 2017, 6:2053.
41 Thompson, MacKay, Rudge, Lukic, Porter, Lowe et al. Behavioral and Psychiatric Symptoms in Prion Disease. The American Journal of Psychiatry 2014, 171(3): 265-274.
42 Spencer, Knight & Will. First hundred cases of variant Creutzfeldt-Jakob disease: retrospective case note review of early psychiatric and neurological features. BMJ 2002, 324(7352):1479-1482.
43 Popova, Tarvainen, Capellari, Parchi, Hannikainen, Pirinen et al. Divergent clinical and neuropathological phenotype in a Gerstmann-Sträussler-Scheinker P102L family. Acta Neurologica Scandinavica 2012, 126(5):315-323.
44 Long, Cai, Shu & Lu. A family with hereditary cerebellar ataxia finally confirmed as Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome with P102L mutation in PRNP gene. Neurosciences, 2017, 22(2): 138-142.
45 Marino, Morabito, de Salvo, Bonanno, A. Bramanti, Pollicino, Giorgianni & P. Bramanti. Quantitative, functional MRI and neurophysiological markers in a case of Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome.
Functional Neurology, 2017, 32(3): 153-158.
46 Lu, Pan, Peng, Qin, Sun, Lu & Qiu. Fatal familial insomnia with abnormal signals on routine MRI: a case report and literature review. BMC Neurology, 2017, 17:104.
48 Sun, Li, Lin, Yan, Chen & Xiao. Familial fatal insomnia with atypical clinical features in a patient with D178N mutation and homozygosity for Met at codon 129 of the prion protein gene. Prion 2015, 9(3): 228-235. 48 Sun, Xia, Liu, Jia, Wang, Yan & Li. Agrypnia excitata and obstructive apnea in a patient with fatal familial insomnia from China. Medicine (Baltimore), 2017, 96(49).
49 Liberski, Sikorska, Lindenbaum, Goldfarb, McLean, Hainfellner et al. Kuru: Genes, Cannibals and Neuropathology. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology 2012, 71(2): 92-103.
50 Manix, Kalakoti, Henry, Thakur, Menger, Guthikonda & Nanda. Creutzfeldt-Jakob disease: updated diagnostic criteria, treatment algorithm, and the utility of brain biopsy. Journal of Neurosurgery 2015, 39(5).
51 Wieser, Schindler & Zumsteg. EEG in Creutzfeldt-Jakob disease. Clinical Neurophysiology 2006, 117(5):
935-951.
52 Lauronen, Toppila, Müller, Heinonen, Kallio & Mervaala. Kliininen neurofysiologia, EEG. EEG:n kliininen käyttö ja tulkinta. Kustannus Oy Duodecim 2018.
53 Kim & Geschwind. Clinical update of Jakob-Creutzfeldt disease. Current Opinion in Neurology 2015, 28(3):302-310.
54 Ortega-Cuberoa, Luquína, Domínguezb, Arbizub, Pagolaa, Carmona-Abellána et al. Structural and functional neuroimaging in human prion diseases. Neurología 2013, 28(5):261-324.
55 Staffaroni, Elahi, McDermott, Marton, Karageorgiou, Sacco et al. Neuroimaging in Dementia. Thieme Seminars in Neurology 2017, 37(5):510-537.
56 Vitali, Maccagnano, Caverzasi, Henry, Haman, Torres-Chae et al. Diffusion-weighted MRI hyperintensity patterns differentiate CJD from other rapid dementias. Neurology 2011, 76(20): 171-1719.
57 Carswell, Thompson, Lukic, Stevens, Rudge, Mead et al. MRI findings are often missed in the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. BMC Neurology 2012, 12:153.
58 Zanusso, Fiorini, Ferrari, Gajofatto, Cagnin, Galassi, Richelli & Monaco. Cerebrospinal Fluid Markers in Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease. International Journal of Molecular Sciences 2011. 12(9): 6281–6292.
59 Pennington, Chohan, Mackenzie, Andrews, Will, Knight & Green. The role of cerebrospinal fluid proteins as early diagnostic markers for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neuroscience Letters 2009, 455(1):56-59.
60 Oeckl, Steinacker, Lehnert, Jesse, Kretzschmar, Ludolp, Otto & Ferger. CSF concentrations of cAMP and cGMP are lower in patients with Creutzfeldt-Jakob disease but not Parkinson's disease and amyotrophic lateral sclerosis. PLoS Public Library of Science 2012. 7(3): e32664.
61 Singh A, Beveridge & Singh N. Decreased CSF transferrin in sCJD: a potential pre-mortem diagnostic test for prion disorders. PLoS Public Library of Science 2011. 6(3):e16804.
62 Steinacker, Klafk, Lehnert, Jesse, Arnim, Tumani, Pabst, Kretzschmar, Wiltfang & Otto. ERK2 is increased in cerebrospinal fluid of Creutzfeldt-Jakob disease patients. Journal of Alzheimer’s disease 2010. 22(1):119-128.
63 van Eijk, van Everbroeck, Abdo, Kremer & Verbeek. CSF neurofilament proteins levels are elevated in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Journal of Alzheimer’s disease 2010. 21(2):569-576. doi: 10.3233/JAD-2010-090649.
64 Green. RT-QuIC: a new test for sporadic CJD. Practical neurology 2019, 19(1): 49-55.
65 Orru, Groveman, Hughson, Zanusso, Coulthart & Coughey. Rapid and sensitive RT-QuIC detection of human Creutzfeldt-Jakob disease using cerebrospinal fluid. MBio, American society of Microbiology 2015, 6(1).
66 Zanusso, Monaco, Pocchiari & Caughey. Advanced tests for early and accurate diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Nature reviews. Neurology. 2016. 12(6):325-333.
67 Sano, Satoh, Atarashi, Takashima, Iwasaki, Yoshida, Sanjo, Murai, Mizusawa, Schmitz, Zerr, Kim & Nishida.
Early Detection of Abnormal Prion Protein in Genetic Human Prion Diseases Now Possible Using Real-Time QUIC Assay. PLoS Public Library of Science 2013, 8(1):e54915.
68 Iwasaki. Creutzfeldt-Jakob disease. Neuropathology 2017, 37(2):174-188.
69 Paetau, Haltia & Kalimo. Patologia, Prionit ja prionitaudit. Kustannus Oy Duodecim 2012.
70 World Health Organization WHO. Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) and variant CJD (vCJD).
71 Paterson, Takada & Geschwind. Diagnosis and treatment of rapidly progressive dementias. Neurology
71 Paterson, Takada & Geschwind. Diagnosis and treatment of rapidly progressive dementias. Neurology