Sepelvaltimotauti-kohtaus - Käypä hoito

Sepelvaltimotauti-kohtaus

Luentomateriaali

Luentomateriaali

Julkaistu 11.5.2022

Perustuu 23.3.2022 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen

Sepelvaltimotautikohtaus Linkki suositukseen

Kuva: Gettyimages

Kuva: Gettyimages

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa

Koodi Näytön aste Selitys

A Vahva

tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita¹ tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen

tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia² tutkimuksia

C Niukka

tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei

tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Luentomateriaalin käyttö

• Käypä hoito -suositusten luentomateriaalit on laadittu tukemaan suosituksen käyttöönottoa.

• Ne ovat vapaasti käytettävissä terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksissa ja apuna ammattilaisten arjessa.

• Käypä hoidon tuottamat aineistot ovat kaikille avoimia ja maksuttomia.

• Esityksen sisältöä ei saa muuttaa.

• Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -esityspohjaa ei saa käyttää lisätyssä materiaalissa.

Keskeinen sanoma 1(4)

• Sepelvaltimoiden äkillisestä ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvia oirekuvia nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi. Niihin luetaan:

• epästabiili angina pectoris (UAP)

• sydäninfarkti ilman ST-nousuja (NSTEMI)

• ST-nousuinfarkti (STEMI).

• Sydäninfarktin diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen taudinkuvaan, EKG- löydöksiin ja troponiinimääritykseen.

• Työdiagnoosia täydennetään sydämen ultraäänitutkimuksella ja tarvittaessa muilla kuvantamistutkimuksilla.

• Puristava rintatuntemus on sepelvaltimotautikohtauksen tyyppioire.

• Potilaan iän tai muiden sairauksien vaikutuksesta johtavana oireena voi olla esimerkiksi myös hengenahdistus, yleistilan heikkeneminen, närästys tai ylävatsakipu.

Keskeinen sanoma 2(4)

• Kaikissa akuutteja potilaita hoitavissa terveydenhuollon toimipisteissä ja

ambulansseissa tulee olla mahdollisuus välittömään 15–16-kytkentäisen EKG:n rekisteröintiin ja analysointiin. EKG tulee olla välittömästi siirrettävissä

sähköisesti hoitopäätöksen tekevän lääkärin nähtäväksi.

• Koko maassa tulee olla selkeät alueelliset ensihoidon, perusterveyden-huollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet.

• Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ja hoidettaessa potilaalle tehdään yksilöllinen vaaran arvio, ja hoitolinja valitaan sen mukaan.

• STEMI-potilaat ovat aina erityisen suuren vaaran potilaita, ja välitön lääke- ja toimenpidehoito on heidän ennusteensa kannalta elintärkeää.

• Antitromboottinen lääkitys annetaan paikallisten hoito-ohjeiden mukaisesti.

Keskeinen sanoma 3(4)

• NSTEMI:ssä tai UAP:ssä suurimman vaaran potilaat pyritään kuvaamaan vuorokauden sisällä.

• Antitromboottinen lääkitys annetaan paikallisten hoito-ohjeiden mukaisesti.

- Lääkityksen laajuus, erityisesti ADP-reseptorin salpaajan käyttö, riippuu diagnoosista, potilaan vaaran arvioinnista, sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen pääsyn

nopeudesta ja potilaan yksilöllisestä verenvuotovaarasta.

- Päätös ADP-reseptorin salpaajan aloituksesta tehdään yleensä vasta sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen löydösten perusteella.

- Jos näyttää todennäköiseltä, ettei sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ole mahdollista järjestää suurimman vaaran potilaille vuorokauden sisällä,

ADP-reseptorin salpaajan aloitusta tulee NSTEMI-potilaille harkita jo ennen toimenpidettä.

• Pienen vaaran UAP-potilaan jatkoselvittelyt voidaan harkita tehtäväksi myös polikliinisesti.

Keskeinen sanoma 4(4)

• Antitromboottisessa lääkityksessä on monta mahdollista yhdistelmää.

Lääkkeiden käytöstä tulee olla alueelliset ohjeet.

• Sepelvaltimotautikohtauksen sairastaneen potilaan mobilisointi ja

liikunnallinen kuntoutus tulee aloittaa jo varhaisessa vaiheessa sairaalassa.

• Potilaan tulee saada riskitekijöihin, elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvää ohjeistusta ja neuvontaa.

• Potilaille tulee laatia yksilöllinen ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutus- suunnitelma.

• Suosituksessa on linkkejä Duodecimin EKG-tietokannan kuviin

Terveysportissa. Tietokanta on maksullinen ja vaatii erilliset käyttöoikeudet.

Työdiagnoosi

• Työdiagnoosin tekeminen alkaa jo potilaan tilannetta vakautettaessa.

Sen perusteella

• tunnistetaan sepelvaltimotautikohtaus

• määrätään välitön hoito

• päätetään hoitopaikasta.

• Työdiagnoosit sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä ovat

• STEMI

• NSTEMI tai UAP

• muu sydänperäinen rintakipu

• muu rintakehän alueen kipu.

Sepelvaltimotautikohtauksen luokittelun vuokaavio

• Sepelvaltimotautikohtauksen työdiagnoosina on oirekuvan ja EKG:n perusteella joko

• ST-nousuinfarkti (STEMI) tai

• sydäninfarkti ilman ST-nousua (NSTEMI) / epästabiili angina pectoris (UAP).

• Lopullinen diagnoosi määräytyy edellisten lisäksi sydänlihasmerkkiainemäärityksen tuloksen perusteella.

• Kehittyvässä ST-nousuinfarktissa ei pidä jäädä odottamaan merkkiainevastausta.

• Takotsubon diagnoosinumero on I21.90.

Vaaran arvio

• Potilaan vaara lyhyellä aikavälillä kyetään

arvioimaan

• oireiden

• kliinisen tutkimuksen

• EKG-löydöksen

• troponiinimääritysten

• sydämen

ultraäänitutkimuksen

• hoidonaikaisen seurannan perusteella.

Suuren vaaran potilaat

• Sydämen ultraäänitutkimuksen ja varjoaine- kuvauksen lisäksi ei yleensä tarvita muita tutkimuksia.

Pienen vaaran potilaat

• Diagnostiikassa ja pidemmän aikavälin vaaraa arvioitaessa käytetään harkinnan mukaan kroonisen sepelvaltimotaudin

kajoamattomia diagnostisia tutkimuksia, joita ovat koronaari-TT ja perfuusiotutkimus.

Sydänperäiseksi epäiltävän rintakivun diagnostiikka

Lyhyen aikavälin vaaraa kuvaavat tekijät sepelvaltimotautikohtauspotilailla

Suuri vaara Pieni vaara

Toistuva tai pitkittyvä rintakipu Rintakipu, joka ei uusiudu seurannassa

Uusiutuva iskemia Ei toistuvaa iskemiaa

Suurentunut troponiinipitoisuus Pieni troponiinipitoisuus

Iskemiaan viittaavat muutokset EKG:ssä Ei iskemiaan viittaavia EKG-muutoksia Hemodynaaminen epävakaus (tiheä syke, matala verenpaine) Hemodynaamisesti vakaa potilas

Merkittävä rytmihäiriö (toistuva kammio takykardia, kammiovärinä tai AV-katkos)

Ei merkittäviä rytmihäiriöitä

Iäkäs potilas Nuori potilas

Pitkäaikaissairaus (diabetes, merkittävä munuaisten vajaatoiminta,

sydämen vajaatoiminta, aiempi tiedossa oleva sepelvaltimotauti) Ei pitkäaikaissairauksia

Pitkä viive oireiden alusta hoitoon hakeutumiseen Nopea hoitoon hakeutuminen

Sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyyteen vaikuttavia oireita

Todennäköisyyttä lisäävät oireet

• Kivun säteily yläraajoihin tai leukaan

• Kivun pahentuminen liikkuessa

• Hikoilu

• Pahoinvointi tai oksentelu

• Pahempi kuin aiempi rintakipu

• Painon tunne

Todennäköisyyttä vähentävät oireet

• Sisäänhengityksessä paheneva kipu

• Paikallinen tunne

• Pistävä kipu

• Palpoitavissa oleva kipu

• Liikkuminen ei pahenna

• Sepelvaltimotautikohtauksen kliininen kuva on laaja, ja se ulottuu oireettomasta tapahtumasta äkkikuolemaan.

• Yleisin ilmentymä on puristava, rintalastan takainen, painava ja ahdistava rintakipu tai -tuntemus.

Mukailtu Kardiologia-oppikirjan (2016) artikkelin Sepelvaltimotautikohtauksen diagnoosi taulukosta 4.

EKG

• EKG on avainasemassa sepelvaltimotautikohtauksen

• diagnoosin teossa

• vaaran arviossa

• hoitomuodon valinnassa.

• Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä

• EKG tulee rekisteröidä 10 minuutin sisällä

• lääkärin on tulkittava EKG-rekisteröinti välittömästi ja annettava hoitopäätökset viiveettä.

• STEMI:ssä diagnoosi ja hoidon onnistuminen perustuvat välittömään EKG:hen ja sen tulkintaan.

EKG-rekisteröinnin kytkennät

• Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä 15–16-kytkentää (EKG-12 + V4R + V7–V9).

• Oikeanpuoleinen rintakytkentä V4R tulee rekisteröidä oikean kammion infarktin tunnistamiseksi.

• Selän puolelta kytkennät V7–V9 tulee rekisteröidä erityisesti sivuseinäinfarktin tunnistamiseksi (EKG:ssa yleensä ST-laskua kytkennöissä V1–V4) A.

Troponiinien pitoisuusmääritykset

• Troponiinien pitoisuusmääritysten avulla täydennetään sepelvaltimotauti- kohtauksen diagnostiikkaa ja vaaran arviota.

• Suurentunut troponiinipitoisuus osoittaa, että potilaalla on sydänlihasvaurio.

• Troponiinipitoisuus on suositeltavaa tutkia tulonäytteestä ja 1–3 tunnin kuluttua ensimmäisestä näytteestä.

• Sydäninfarktin diagnoosi voidaan tehdä, kun sepelvaltimotautikohtaukseen sopivan taudinkuvan yhteydessä todetaan kahdessa peräkkäisessä

näytteessä herkän troponiinin pitoisuuden suureneminen tai pieneneminen ja vähintään toinen arvoista ylittää 99. persentiilin mukaisen päätöksenteon

raja-arvon A.

Kajoamaton kuvantaminen sepelvaltimotauti- kohtauksen diagnostiikassa

• Sydämen ultraäänitutkimus

• kajoamattomista kuvantamistutkimuksista tärkein

• tulee olla helposti saatavilla

• tulee tehdä jo ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, viimeistään toimenpidepöydällä

• ei saa viivästyttää revaskularisaatiota

• tulee tehdä sairaalahoidon aikana kaikille sydäninfarktipotilaille osana kokonaisarviota.

• Vasemman kammion varjoainekuvausta ei suositella tehtäväksi rutiininomaisesti.

• Sydämen magneettikuvausta voidaan harkita erotusdiagnostisena tutkimuksena tulehduksellista sydänsairautta epäiltäessä.

• Sepelvaltimoiden tietokonetomografia (sepelvaltimoiden TT)

• mahdollistaa sepelvaltimoahtaumien toteamisen

• soveltuu erityisesti kroonisen sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois potilailla, joilla taudin todennäköisyys on pieni tai keskisuuri.

Sepelvaltimotautikohtauksen ensihoito

• Ensihoidon tavoitteena on sydämen hapenkulutuksen vähentäminen, hapen-

tarjonnan lisääminen ja hoitostrategian mukaisen veren hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen aloittaminen.

• Ensihoito tulee aloittaa heti ensimmäisen terveydenhuoltokontaktin yhteydessä.

• Ensihoidossa tehdään työdiagnoosi ja samalla vaaran arvio esitietojen, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Hoitolinja valitaan näiden perusteella.

• Ks. dia 18 Sepelvaltimotautikohtauksen hoitopolku.

• Ensihoidon tehtävä on tapauskohtaisesti valita alueellisen hoitoonohjausohjeen mukaisesti potilaan hoitopaikka.

• Epäselvissä tapauksissa hoitopaikasta konsultoidaan alueellisessa hoitoketjussa nimettyä konsultoivaa lääkäriä.

Sepelvaltimotautikohtauksen hoitopolku

Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa 1(3)

Välittömät hoitotoimenpiteet

• Potilas asetetaan lepoon hyvään asentoon ja hänelle aloitetaan jatkuva perus- elintoimintojen valvonta (vakavan verenkiertokomplikaation ja rytmihäiriöiden mahdollisuus).

• Potilaan seurantaan kuuluvat kivun kirjaaminen (esim. NRS tai VAS 0–10), veren- paineen mittaus, syketaajuuden ja happikyllästeisyyden jatkuva seuranta sekä EKG- monitorointi defibrillaattorilla rytmihäiriöiden ja ST-tason muutosten havaitsemiseksi.

• 15–16-kytkentäinen EKG tulee rekisteröidä 10 minuutin sisällä potilaan kohtaamisesta tai saapumisesta vastaanotolle ja arvioida välittömästi.

• Jos potilaan oireen epäillään olevan sydänperäinen, avataan perifeerinen suoniyhteys.

• Varaudutaan mahdolliseen elvytystilanteeseen.

Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa 2(3)

Happi

• Lisähapen käyttöä suositellaan, jos potilaalla on mitattu hypoksemia (SpO₂ < 90 %), sokki tai selkeä hengitysvajaus. Rutiininomaista hapen antoa tulee välttää.

Nitraatti

• Rintakipuiselle potilaalle annetaan 2 annosta nopeavaikutteista nitraattia, kunhan systolinen verenpaine on vähintään 100 mmHg.

• Lisäannoksia voidaan antaa 5 minuutin välein verenpainetta seuraten.

Asetyylisalisyyli happo (ASA)

• ASA on sepelvaltimotautikohtauksen peruslääke.

• Annos on 250–500 mg pureskellen tai korkeintaan 250 mg suonensisäisesti.

Opiaatti

• Kovaan kipuun annetaan morfiinia (oksikodonin) 4 mg i.v. ja jatkossa 2–4 mg i.v. toistetusti 5 minuutin välein.

Yleinen ensihoito sepelvaltimotautikohtauksessa 3(3)

Beetasalpaus

• Rutiininomainen varhainen suonensisäinen beetasalpaus ei ilmeisesti paranna ennustetta PCI-hoidetuilla STEMI-potilailla B.

Bentsodiatsepiini

• Ahdistuneisuuden hoito bentsodiatsepiinilla voi vähentää hapen kulutusta sekä opiaattien määrää.

• Annostelu: diatsepaami 2,5 mg i.v./loratsepaami 1 mg i.v. tarvittaessa toistetusti.

Pahoinvointilääke

• Paras teho on serotoniiniantagonisteilla (esim. ondansetroni 4 mg i.v.) ja droperidolilla (DHBP 1,25 mg i.v.).

Reperfuusiohoitomuodon valinta STEMI:ssä

• STEMI-epäilyssä päätös reperfuusiohoitomuodon valinnasta on kiireellinen.

• Primaari PCI (välitön pallolaajennus)

• STEMI-potilaan ensisijainen hoito

• vähentää STEMI-potilaiden kuolleisuutta ja uusintainfarkteja sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon nähden A.

• saattaa vähentää kuolleisuutta, uusintainfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna tapahtumapaikalla annettuun liuotushoitoon C.

• Liuotushoito

• toissijainen hoitomuoto, jos primaari PCI ei ole järjestettävissä riittävän nopeasti

• voidaan antaa 12 tuntiin asti oireiden alusta, jos primaaria PCI:tä ei saada järjestettyä

• menettää tehoaan selvästi 3 tunnin jälkeen oireiden alusta.

• Tehonneen liuotushoidon jälkeen suoritetaan 2–24 tunnin kuluessa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus.

Akuuttivaihe sairaalassa

• Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden jatkohoitopaikka määräytyy ensihoidossa tai ensiavussa tehtävän vaaran arvion perusteella.

• STEMI-potilaat kuljetetaan suoraan toimenpidesaliin ja toimenpiteen jälkeen sydänvalvontaan.

• Valvontatasoinen hoito on tarpeen potilailla, joilla on jatkuva tai laaja-alainen iskemia tai epävakaa hemodynamiikka.

• Jatkuvaa EKG:n monitorointia tarvitaan STEMI-potilaalla vähintään 48 tunnin ajan ja NSTEMI-potilaalla ainakin varjoainekuvaukseen asti.

• Invasiivinen verenpaineen monitorointi on tarpeen vain, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai happeutuminen on heikentynyt.

Antitromboottinen lääkehoito 1(2)

• Antitromboottisten lääkkeiden käytöstä tulee olla alueelliset ohjeet, koska erilaisia lääkkeiden mahdollisia yhdistelmiä on useampia.

• STEMI-potilaat, joille valitaan hoitomuodoksi primaari PCI

• Tehokas antitromboottinen hoito aloitetaan välittömästi lääkärin tehtyä diagnoosin ja hoitopäätöksen EKG:n perusteella ensikontaktin yhteydessä.

• NSTEMI tai UAP

• Antitromboottisen lääkityksen laajuus, erityisesti ADP-reseptorin salpaajan käyttö, riippuu diagnoosista, potilaan vaaran arvioinnista, sepelvaltimoiden varjoaine-kuvaukseen pääsyn nopeudesta ja potilaan yksilöllisestä verenvuotovaarasta.

• Potilailla, jotka ovat suuressa uuden sepelvaltimotautikohtauksen vaarassa, tulee harkita pitkäkestoista antitromboottista yhdistelmähoitoa.

• Antitromboottisen lääkityksen annostus eri tilanteissa esitetään suosituksen taulukoissa 11, 12 ja 13.

Antitromboottinen lääkehoito 2(2)

• Asetyylisalisyylihapon (ASAn) käyttö aloitetaan heti aina, kun epäillään

sepelvaltimotautikohtausta, eikä potilaan ole osoitettu olevan sille yliherkkä A.

• Antikoagulaatiolääkitys liitetään ASA-lääkitykseen kaikilla potilailla, joiden työdiagnoosina on sepelvaltimotautikohtaus.

• ADP-reseptorin salpaaja

• aloitetaan STEMI-potilaalle välittömästi, kun hoitomuodoksi on valittu primaari PCI.

• aloitetaan NSTEMI-potilaalle ennen varjoainekuvausta vain, jos varjoainekuvausta ei ole mahdollista järjestää 24 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta.

Invasiivinen arvio ja revaskularisaatio

• Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella varmistetaan sepelvaltimotaudin diagnoosi ja vaikeusaste sekä arvioidaan revaskularisaation tarve.

• STEMI-potilaille välitön lääke- ja toimenpidehoito on ennusteen kannalta elintärkeää.

• NSTEMI-potilailla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen tulee pyrkiä sairaalahoidon aikana mahdollisimman pikaisesti A:

• Erityisen suuren vaaran potilailla tutkimus on syytä tehdä 2 tunnin kuluessa A

• Suuren vaaran potilailla tutkimus on syytä tehdä 24 tunnin kuluessa A.

• Jos potilas on oireeton ja vakaa, tutkimus voidaan tehdä myöhemminkin, mutta

viimeistään alle 72 tunnissa A. Tällöin tulee harkita ADP-reseptorin salpaajan aloitusta jo odotusajaksi.

PCI:n suorittaminen ja revaskularisaation laajuus

• Sepelvaltimotautikohtauspotilaiden invasiivisissa toimenpiteissä värttinä-valtimon käyttö toimenpidereittinä vähentää verenvuoto- ja muita vaskulaari-komplikaatioita sekä kuolleisuutta verrattuna reisivaltimon kautta tehtävään tutkimukseen ja on siten turvallisempi A.

• PCI:ssä tulee suosia uuden sukupolven lääkestenttien asentamista.

• STEMI:n yhteydessä todetussa monisuonitaudissa tulee primaari-toimenpiteessä hoitaa infarktin aiheuttanut ahtauma ja muut merkittävät ahtaumat joko

primaaritoimenpiteen yhteydessä tai viimeistään lähiviikkoina A.

• Jos sepelvaltimotaudin hoito edellyttää pikaista ohitusleikkausta, voi pelkkä infarktin aiheuttaneen suonen virtauksen palauttaminen tai parantaminen pallolaajennuksella ilman stenttiä olla riittävä ensivaiheen toimenpide.

Myöhään hoitoon hakeutuneen STEMI-potilaan hoito

Oireiden pitkä kesto (yli 12 tuntia) ei ole este

PCI-hoidolle.

12–48 tuntia oireiden alusta infarktisuoni tulisi hoitaa vain oireiden jatkuessa.

Tapauskohtaisesti voidaan harkita infarktisuonen avaamista esimerkiksi

erittäin kriittisessä anatomisessa kohdassa tai hemodynaamisista syistä.

Yli 48 tunnin jälkeen infarktisuonen hoitoa ei

suositella ilman iskemiaosoitusta.

Sydänkirurgian rooli sepelvaltimotautikohtauksen hoidossa

• Osalla STEMI-potilaista ei PCI:llä voida saavuttaa riittävää revaskularisaatiota.

• Välitöntä ohitusleikkausta tulee harkita, jos PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai sen yritys epäonnistuu, ja sydäninfarkti on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvaurioon.

• NSTEMI-potilaista 5–10 %:lla ohitusleikkauksen katsotaan johtavan parempaan pitkäaikaisennusteeseen.

• Erityisesti monisuonitautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkauksen katsotaan antavan paremman pitkäaikaisennusteen pallolaajennukseen verrattuna.

• Jos ohitusleikkaus arvioidaan suositeltavaksi hoitomuodoksi stabiloituneen STEMI:n tai NSTEMI:n jälkeen, leikkaus pyritään tekemään samalla

sairaalahoitojaksolla (0–7 vrk).

Elvytetyn potilaan invasiivinen arvio

• Potilailla, jotka saavat sydänpysähdyksen sydänlihaksen äkillisen iskemian vuoksi, on alkurytminä yleensä kammiovärinä.

• Jos kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, noudatetaan normaaleja sepelvaltimotautikohtauksen hoitolinjoja.

• Ellei tajunta palaa, tilanne arvioidaan tapauskohtaisesti:

• STEMI:ssä primaari PCI on suositeltavampi kuin liuotushoito elvytyksen jälkitilaan liittyvän verenvuotoriskin vuoksi.

• Jos EKG:ssa ei todeta ST-nousuja ja potilaan hemodynamiikka on vakaa, välitön varjoaine-kuvaus ei ole välttämätön, vaan se voidaan tehdä myöhemmin potilaan neurologisen ennusteen selvittyä.

• Pitkittyvässä kammiovärinäkierteessä voidaan turvautua ECMO-avusteiseen elvytykseen, jos se on saatavilla ja potilas täyttää hoidon kriteerit (ks. dia 33).

• Muussa tapauksessa voidaan harkita elvytyksen aikaista liuotushoitoa.

ECMO-avusteinen elvytys (eCPR) sepelvaltimotauti- kohtauksessa

• ECMO-avusteisella elvytyksellä tarkoitetaan ECMOn (= extracorporeal membrane oxygenation, kehonulkoinen hapetus) asennusta potilaalle elvytyksen aikana.

• ECMO-avusteista elvytystä voidaan harkita hengen pelastavana hoito-

yrityksenä valikoiduilla potilailla, joilla epäillään hoidettavissa olevaa (esim.

STEMI) sydänpysähdyksen etiologiaa.

• Parhaat tulokset saavutetaan, jos ECMO-hoito päästään aloittamaan tunnin sisällä (low flow time).

• Moniammatillisen hoitotiimi (kardiologi, ensihoitolääkäri, sydänkirurgi, sydän- anestesialääkäri) tekee lopullisen päätöksen ECMOn asennuksesta, kun

potilas saapuu.

Rytmihäiriöt sepelvaltimotautikohtauspotilaalla

• Sepelvaltimotautikohtauspotilaalla voi olla hyvin monenlaisia rytmihäiriöitä.

• Nopeutunut kammiorytmi, sinustakykardia, kammiolisälyönnit ja

alle 30 sekuntia kestävä kammiotakykardia ovat yleisiä, eivätkä ne yleensä huononna ennustetta.

• Aikainen kammiovärinä (alle 48 tuntia kohtauksen alusta) voi merkitä lisääntynyttä sairaalakuolleisuuden vaaraa, mutta pitkäaikaiskuolleisuuteen sillä ei ole vaikutusta.

• Yhdenmuotoinen, yli 30 sekuntia kestävä kammiotakykardia tai myöhäinen

(yli 48 tuntia kohtauksen alusta) kammiovärinä lisäävät sairaalahoidon jälkeisen kuolleisuuden riskiä.

• Rytmin monitorointia suositellaan vähintään ensimmäisen kahden vuorokauden ajan.

Sydäninfarktin komplikaatiot

• Rakennekomplikaatiota on syytä epäillä, jos sepelvaltimotautikohtauspotilaan hemodynaaminen tila muuttuu äkillisesti tai ilmaantuu uusi sivuääni.

• Välitön sydämen ultraäänitutkimus voi johtaa diagnoosiin.

• Kammionsisäinen trombi voi olla ison infarktin komplikaatio.

• Tällöin tulisi harkita antikoagulaatiohoitoa ja seurata hoidon tehoa ultraääni- tai tietokone- kuvauksella.

• Akuutti perikardiitti voi joskus aiheutua sydäninfarktin aiheuttaman ison sydänlihas- vaurion seurauksena.

• Sydämen kaikututkimus on aiheellinen perikardiumeffuusion toteamiseksi.

• Stenttitromboosin vaara kasvaa ensimmäisen kuukauden aikana monikymmen- kertaiseksi, jos kaksoisverihiutale-estolääkitys joudutaan kokonaan keskeyttämään ennenaikaisesti lääkeainestentin asentamisen jälkeen.

• Stenttitromboosi hoidetaan PCI:llä.

Verenvuotovaara

• Vakavat verenvuotokomplikaatiot huonontavat sepelvaltimotautikohtauksen ennustetta yhtä paljon kuin iskeemiset komplikaatiot.

• Tärkein verenvuotovaaraa lisäävä tekijä on antikoagulanttihoito.

• Antikoagulantin ja verihiutale-estäjien yhdistelmä lisää merkittävästi verenvuotovaaraa.

• Verenvuotovaaraa voidaan vähentää

• suunnittelemalla yksilöllinen antitromboottinen hoito

• suosimalla värttinävaltimoreittiä A

• käyttämällä PCI:n tekniikkana lääkepallokäsittelyä stentin asennuksen sijaan

• välttämällä verensiirtoja, jos hemoglobiiniarvo on yli 80 g/l.

• Ruoansulatuskanavan verenvuotojen ehkäisyssä PPI-lääkitys tulee aloittaa kaikille verenvuotovaarassa oleville potilaille ja rutiininomaisesti antikoagulanttia käyttäville potilaille, joilla on antitromboottinen lääkitys.

Jatkohoito: mobilisointi

• Vuodelepo pyritään minimoimaan komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja kuntoutumisen ja toipumisen edistämiseksi.

• Liikunnallinen kuntoutus aloitetaan jo varhaisessa vaiheessa sairaalassa, kun hemodynamiikka on vakaa.

• Toipilasajan alussa (2–4 viikkoa) fyysinen rasitus ohjataan toteuttamaan kevyellä rasituksella.

• Toipilasvaiheen jatkuessa (2–16 viikon aikana kotiutumisesta) säännöllinen hyöty- ja kestävyysliikunta sekä lihaskuntoharjoittelu ovat keskeisiä.

• Kotiuttamisaikataulu on yksilöllinen.

• Komplisoitumattoman sydäninfarktin jälkeen nopea kotiutus (1–3 vrk) on valikoiden turvallista A.

Potilaan ohjeistus kotiutuessa ja seuranta

• Potilaalle on annettava selkeät menettelyohjeet mahdollisten sepelvaltimo- tautikohtaukseen viittaavien oireiden uusiutumisen varalta.

• Potilaille tulee laatia yksilöllinen ja tavoitteellinen hoito- ja kuntoutus- suunnitelma.

• Potilaan tulee saada riskitekijöihin, elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvää ohjeistusta ja neuvontaa.

• Sydänsairauksiin perehtyneen fysioterapeutin tai sairaanhoitajan suorittamaa seurantaa suositellaan 2–4 viikon kohdalla kotiutumisesta suorituskyvyn

arvioimiseksi ja lisäohjauksen mahdollistamiseksi.

Seurantakäynnin sisältö

kiinnitetään huomiota potilaan

vointiin

arvioidaan lääkehoidon toteutuminen ja

pyritään suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä

pyritään havaitsemaan

mahdollinen depressio

arvioidaan suoritus-, työ- ja ajokykyä

sekä

kuntoutustarvetta

Seurantakäynneillä

Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoito

• Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden tehokkaalla hoidolla pyritään

• estämään uusintatapahtumia

• vähentämään potilaan oireita

• pienentämään sydämen vajaatoiminnan kehittymisen riskiä tai sen vaikeutumista

• parantamaan potilaan ennustetta.

• Sepelvaltimotaudin synty on monisyinen, minkä vuoksi riskitekijöiden hoidon on oltava kokonaisvaltaista. Ks. dia 41.

• Sepelvaltimotautipotilaiden riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla hoidolla on suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin A.

• Myös psykososiaalisiin tekijöihin on kiinnitettävä huomiota.

• Sydäninfarktin jälkeen esiintyvä masennus on yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja uusien tapahtumien riskiin.

Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoidon tavoitteet

Riskitekijöiden hoidon tavoitteet

• Verenpaine alle 130/80 mmHg

• LDL-kolesterolipitoisuus alle 1,4 mmol/l

• Normaali sokeriaineenvaihdunta

• BMI alle 25 kg/m²

• Hyötyliikuntaa päivittäin

• Kestävyysliikuntaa vähintään 3–5 päivänä viikossa 30–60 minuuttia

• Lihaskuntoharjoittelua 2 kertaa viikossa

• Tupakoimattomuus

Lääkehoidon jatkaminen: antitromboottinen lääkehoito

• ASAn käyttöä jatketaan pääsääntöisesti pysyvästi annoksella 100 mg/vrk, ellei sille ole vasta-aiheita (verenvuotovaara, antikoagulaatiohoito tai allergia) A.

• Enoksapariini- tai fondaparinuuksilääkitys voidaan useimmiten lopettaa PCI:n jälkeen. Riskipotilailla jatketaan tarvittaessa laskimotukosprofylaksiaa.

• ADP-reseptorin salpaajalääkityksen kesto sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen on yleensä 12 kuukautta.

• Antikoagulanttia käyttävien potilaiden antitromboottinen hoito suunnitellaan yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon sekä tukos- että vuotovaara.

• Protonipumpun estäjälääkitystä tulee harkita antikoagulantin ja ASAn tai ADP- reseptorin salpaajan yhteiskäytön ajaksi.

Pitkäaikainen antitromboottinen hoito

Suuri iskeeminen riski Kohtalainen iskeeminen riski Diffuusi tai monen suonen sepelvaltimotauti ja

vähintään 1 seuraavista:

• lääkehoitoa vaativa diabetes

• uusiva sydäninfarkti

• alaraajojen valtimokovettumatauti

• munuaisten vajaatoiminta

Ainakin 1 seuraavista:

• diffuusi tai monen suonen sepelvaltimotauti

• lääkehoitoa vaativa diabetes

• uusiva sydäninfarkti

• alaraajojen valtimokovettumatauti

• sydämen vajaatoiminta

• munuaisten vajaatoiminta

Taulukko. Potilasryhmiä ja -piirteitä, joiden osalta tulee harkita pitkäaikaisen antitromboottisen hoidon aloittamista (yli vuoden kuluttua sepelvaltimotautikohtauksesta, ei suurentunutta

verenvuotovaaraa)

Lääkehoidon jatkaminen: verenpaineen hoito

• Jos verenpaine on kohonnut, ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja,

beetasalpaaja, diureetti ja kalsiumkanavan salpaaja -pohjaiset hoidot vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia A.

• Verenpainelääkkeen laskiessa verenpainetta 10/5 mmHg sepelvaltimotaudin riski vähenee keskimäärin 22 %.

Lääkehoidon jatkaminen: ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja ja sakubitriili/valsartaani

• ACE:n estäjä tulisi aloittaa kaikille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on

• hypertensio

• ejektiofraktio alle 40 %

• diabetes tai

• krooninen munuaisten vajaatoiminta, ellei potilaalla ole vasta-aiheita.

• Jos potilaalla on oireinen krooninen sydämen vajaatoiminta ja ejektiofraktio on alle 35 %, voidaan harkita ACE:n estäjä- tai ATR:n salpaajalääkityksen vaihtamista sakubitriilin ja valsartaanin yhdistelmään.

Lääkehoidon jatkaminen: beetasalpaajat

• Beetasalpaajat ovat tehokkaita sydänlihasiskemian ja siitä aiheutuvien oireiden hoidossa.

• Vasospastisessa angiinassa beetasalpaajia suositellaan välttämään, sillä ne saattavat pahentaa oireita.

• Jos beetasalpaajaa tarvitaan, kannattaa valita nebivololi.

• Kalsiumsalpaajat ja nitraatit ovat suositeltavampia.

• Sairastetun sydäninfarktin jälkeen beetasalpaajien pitkäaikaiskäyttöä tulee harkita ennustetta parantavan hyödyn vuoksi.

• Sepelvaltimotautipotilailla, jotka eivät ole sairastaneet sydäninfarktia ja joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa, beetasalpaajan suojavaikutuksen suhteen näyttö on

puutteellista.

Lääkehoidon jatkaminen: kalsiumkanavan salpaajat ja nitraatit

• Kalsiumkanavan salpaajien ei ole osoitettu vaikuttavan sepelvaltimotaudin ennusteeseen, eikä niiden käytön aloittaminen ole yleensä aiheellista.

• Jos potilas ei siedä beetasalpaajaa, voitaneen vaihtoehtoisesti käyttää sykettä hidastavia kalsiumkanavan salpaajia (verapamiili ja diltiatseemi) rintakipuoireiden helpottamiseen, kunhan potilaalla ei ole vasemman kammion toimintahäiriötä tai merkittävää johtumishäiriötä B.

• Pitkävaikutteista nitraattilääkitystä ei tarvita, jos potilaalla ei esiinny akuutin vaiheen jälkeen haittaavaa angina pectoris -oiretta.

• Rintakivun, hypertension ja vajaatoiminnan oireenmukaisessa hoidossa nitraatit voivat usein olla aiheellisia. Erityisesti, jos revaskularisaatio jää epätäydelliseksi, nitraattihoito saattaa lieventää oirekuvaa.

Iäkkäiden potilaiden sepelvaltimotautikohtauksen erityispiirteitä

• Sepelvaltimotautikohtauksen oireet ovat ikääntyneillä usein lieviä ja epätyypillisiä.

• Ikääntyneillä sepelvaltimotautikohtausta pitää epäillä huomattavasti herkemmin kuin nuoremmilla.

• Pääoireina ovat usein

• hengenahdistus (49 %)

• hikoilu (26 %)

• pahoinvointi (24 %)

• pyörtyminen (19 %)

• joskus ainoastaan sekavuus.

• EKG:stä puuttuvat usein ST-muutokset (43 %).

• Vajaatoiminta liittyy taudinkuvaan jopa yli 40 %:lla.

Hoitomuodon valinta iäkkäillä potilailla

• Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita yli 75-vuotiaita suuren vaaran potilaita on hoidettava invasiivisilla menetelmillä samoin perustein kuin alle 75-vuotiaita B, ellei heillä ole merkittäviä toimenpiteiden komplikaatiovaaraa lisääviä sairauksia.

• Itsenäisen toimintakykynsä menettäneillä potilailla keskitytään oireiden hoitoon.

• Kajoavaan hoitoon turvaudutaan vain, jos oireita ei muutoin saada hallintaan.

• Hoitopäätökset tehdään yhteistyössä potilaan ja tarvittaessa hänen omaistensa kanssa.

• Antitromboottisen hoidon kesto tulee suunnitella yksilöllisesti siten, että huomioidaan vuoto- ja iskemiavaara.

• Monilääkitys lisää lääkeinteraktioiden vaaraa.

Sydänkuntoutus

• Moniammatillisella kuntoutuksella pyritään mahdollisimman hyvään fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn.

• Hoito- ja kuntoutussuunnitelman päätavoitteena tulee olla potilaan ohjaus ja sitouttaminen omahoitoon ja riskitekijöiden hallintaan.

• Sairastuneiden kyky ottaa aktiivinen rooli omahoidossaan on tärkeää sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen liittyvien riskien pienentämisessä.

• Ensisijaisesti suositellaan sydänpotilaille suunnattua avokuntoutusta, poikkeustapauksissa laitoskuntoutusta.

• Työryhmä suosittelee erilaisten valmennusohjelmien kehittämistä ja käyttöönottoa osana digitaalisia hoitopolkuja.

Omahoidon kulmakivet

Omahoidon kulmakivet

• lääkehoito ja siitä huolehtiminen

• tupakoimattomuus

• verenpaineen lääkkeellinen ja lääkkeetön hoito

• lipidiprofiili ja painonhallinta

• sydänterveellinen ruokavalio

• säännöllinen liikunta

• riittävä lepo ja uni

• stressinhallinta

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Ilkka Tierala, LL, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HYKS Meilahden sairaala, Sydäntutkimusosasto

Kokoava kirjoittaja:

Essi Ryödi, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TAYS Sydänsairaala Jäsenet:

Markku Eskola, LT, kardiologian dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, sairaalajohtaja, ylilääkäri; TAYS Sydänsairaala

Pertti Jääskeläinen, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; KYS Sydänkeskus

Johanna Keränen, sairaanhoitaja; OYS

Heidi Lehtola, LT, kardiologian erikoislääkäri; OYS, kardiologian osasto Heidi Mahrberg, fysioterapeutti, palveluvastaava; Tays Sydänsairaala

Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, osastonylilääkäri; Hämeenlinnan ja Riihimäen Sydänsairaala, Käypä hoito -toimittaja

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Jäsenet (jatkuu):

Ari Palomäki, akuuttilääketieteen professori, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja akuuttilääketieteen erikoislääkäri, tulosalueylilääkäri, ylilääkäri; Tampereen yliopisto ja Kanta-Hämeen keskussairaala, konservatiivinen tulosalue ja päivystysklinikka

Mikko Parry, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; HYKS Sydän- ja keuhkokeskus, kardiologia Pertti Pasanen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Kainuun sote-kuntayhtymä,

Suomussalmen terveysasema

Pekka Porela, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; TYKS Sydänkeskus

Jyrki Puolakka, LL, anestesiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HUS Akuutti, Ensihoito, Helsinki

Tuomas Rissanen, LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri; Pohjois-Karjalan keskussairaala, Siun Sote, Sydänkeskus

Antti Saraste, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäri; TYKS Sydänkeskus ja Turun yliopisto

Antti Valtola, LT, kirurgian, sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri, ylilääkäri; KYS Sydänkeskus, Sydän- ja rintaelinkirurgia

Luentomateriaalin on laatinut oppimateriaali- ja kuvatoimittaja Tiina Tala, Käypä hoito ja sen on tarkastanut työryhmän kokoava kirjoittaja Essi Ryödi.

Lisää aiheesta

Käypä hoito -suosituksessa

Sepelvaltimotautikohtaus

Linkki suositukseen