LIIKUNTAKÄYTTÄYTYMISEEN VAIKUTTAVA MOTIVAATIO
itsemääräämisteorian näkökulmasta
Hanna Tuuha Pro gradu
Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos
syyskuu 2016
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede
TUUHA, HANNA: Liikuntakäyttäytymiseen vaikuttava motivaatio itsemääräämisteorian näkökulmasta
Motivation affecting exercise behavior using self- determination theory
Pro gradu -tutkielma, 78 sivua.
Tutkielman ohjaajat: VTT Lindén Mikael
TtM Virpi-Liisa Kuvaja-Köllner
Syyskuu 2016_________________________________________________________
Terveyskäyttäytyminen, itsemääräämisteoria ja motivaatio.
Liikkumattomuus aiheuttaa ongelmia terveydenhuollossa muun muassa ylipainon ja sydän- ja verisuonitautien vuoksi. Tämä nostaa terveydenhuollon kustannuksia, jonka takia liikunnan edistämisestä on terveystaloustieteessä tehty lukuisia tutkimuksia.
Niukkoja resursseja allokoitaessa tulee terveydenhuollon interventioiden olla kustannusvaikuttavia. Tässä tutkielmassa käsiteltiin motivaatiota, joka vaikuttaa terveyskäyttäytymiseen erityisesti liikunnan harrastamiseen liittyen. Tutkielman tarkoitus oli selvittää, mitkä tekijät vaikuttavat motivaatioon liikkua ja mitkä tekijät taas muodostuvat kynnykseksi liikkua. Aihetta tarkasteltiin itsemääräämisteorian näkökulmasta käyttäen laadullisia menetelmiä. Tutkielmaa varten haastateltiin henkilöitä, jotka ovat Pieksämäellä osallistuneet Hoitava liikunta-aktivointi – hankkeeseen sekä sellaisia henkilöitä, jotka olivat kieltäytyneet mahdollisuudesta osallistua hankkeeseen. Hankkeen tavoitteena on saada fyysinen aktiivisuus osaksi sairauksien hoitoa. Haastatteluja kertyi kymmenen, jonka lisäksi hankkeen asiakastapaamista havainnoitiin osallistuen liikuntaneuvontatapaamiseen ja kehonkoostumusmittaukseen, joka on osa hankkeen toimenpiteitä liikuntamotivaation herättämiseksi.
Tuloksista kävi ilmi, että liikunnan ilmaisuus, sosiaalisuus liikunnassa ja autonomisuuden tunne vaikuttivat liikuntamotivaatioon. Haastateltavien mieliala vaikutti myös motivaatioon liikkua. Tämän lisäksi kävi ilmi, että haastateltavat olivat hyvin tietoisia liikunnan hyödyistä ja sen tarpeellisuudesta, mutta se ei näyttäisi olevan riittävän suuri tekijä motivaatiossa liikkua, sillä vain kaksi haastateltavaa kymmenestä koki liikkuvansa riittävästi. Liikunnan ilmaisuus lisää motivaatiota liikkua, mutta tämän lisäksi mielialaan ja pätevyyden tunteen vahvistamiseen tulee kiinnittää huomiota.
Tulevaisuudessa olisi hyvä selvittää suuremmalla otoskoolla, mitkä tekijät vaikuttavat liikuntamotivaatioon pitkällä aikavälillä tarkastelemalla, miten pätevyyden tunteen kehittyminen on yhteydessä liikunnan määrään. Tämän lisäksi jatkotutkimuksessa tulisi selvittää, miten sosiaalisuutta voidaan vahvistaa muissakin toimintaympäristöissä kuin hankkeeseen liittyen, jotta sosiaalisen kiinnittymisen positiiviset vaikutukset
liikuntamotivaatioon säilyisivät.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies
Department of Health and Social Management, Health Economics
TUUHA, HANNA: Motivation affecting exercise behaviour using self- determination theory.
Master's thesis, 78 pages.
Advisors: PhD, Lindén Mikael
MHS, Virpi-Liisa Kuva-Köllner
September 2016_________________________________________________________
Keywords: Health behaviour, self-determination theory and motivation.
Insufficient amount of exercise causes many problems in the health care domain in the form of obesity and cardiovascular diseases. This increases costs in health care and research literature considering physical activity and exercise in the field of health economics is growing. As resources in health care are scarce, it is crucial that health care interventions are cost-effective. The aim of this study was to investigate what are the relevant factors affecting motivation to exercise from the perspective of self- determination theory. There is an ongoing intervention regarding exercise behaviour in the city of Pieksämäki in which the aim is to include physical activity in treatment. The intervention is activating patients who are inactive and whose health and wellbeing would benefit from physical activity. Ten individuals were interviewed in this study.
Five of them had declined the opportunity to participate and another five participated.
The intervention includes a meeting with exercise instructor and measures of body composition. Researcher participated this meeting in the role of a customer potentially taking part in the intervention while observing the instructor and his ways of motivating the customer.
The main findings of this study were that sociality, feelings of autonomy and free of charge exercise are very important factors affecting motivation to exercise. Low mood affected motivation to exercise negatively, but on the other hand exercise had a positive effect on mood. All the participants were aware of the need to exercise and the positive effects of it on health and wellbeing, but this alone doesn't seem to improve motivation to exercise sufficiently. Only two out of ten interviewees felt that they exercised enough. Opportunity to exercise for free of charge improved motivation to exercise, but mood and the feeling of competence should also be taken into consideration. Future research should focus on finding out what are important factors in long term exercise behaviour using a larger sample. Future research should also concentrate on how development of the feeling of competence affects the amount of exercise and motivation to exercise as well as consider how the sociality that is achieved through the intervention could be maintained after the intervention.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 3
2 KÄYTTÄYTYMISEEN LIITTYVÄT TEORIAT ... 7
2.1 Rationaalinen käyttäytyminen ... 7
2.2 Terveyskäyttäytyminen ... 9
2.3 Inhimillinen pääoma ... 10
2.4 Preferenssit ja kokemukset ... 12
2.5 Motivaatio ... 14
2.6 Kannustimet ... 14
2.7 Transaktiokustannukset ... 16
3 ITSEMÄÄRÄÄMISTEORIA TEOREETTISENA VIITEKEHYKSENÄ ... 18
3.1 Itsemääräämisteoria ... 18
3.2 Itsemääräämisteoriaa koskeva kritiikki ... 23
4 KATSAUS AIEMPAAN KIRJALLISUUTEEN ... 27
5 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 35
5.1. Hoitava liikunta-aktivointi hanke ... 35
5.2. Menetelmät ... 36
6 TULOKSET ... 40
6.1. Reflektointi osallistuvasta havainnoinnista liikuntaneuvojan tapaamisessa ... 40
6.2 Haastattelut ... 42
7 TULOSTEN JA TEORIAN YHTEENVETOA ... 58
8 POHDINTA ... 64
8.1 Tutkielman luotettavuus ... 64
8.2. Tulosten tarkastelu ... 64
9 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 68
LÄHTEET ... 71
TAULUKOT TAULUKKO 1. Haastatteluista esiin nousseet sisällöt ... 51
TAULUKKO 2 Haastattelukohtaiset asiasisällöt ... 52
1 JOHDANTO
Suomessa kuntien vastuulla on terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon järjestäminen, johon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito (Terveydenhuoltolaki 1326/2010).
Terveydenhuollon kustannukset ovat kasvaneet jatkuvasti ja myös elintapojen vaikutukset näihin kustannuksiin on hyvä ottaa huomioon (Matveinen & Knape 2016).
Epäterveelliset tavat ovat merkittävä syy terveydenhuollon kustannusten nousemiseen (Rice & Unruh 2009, 332). Elintavat ovat joiltakin osin kohentuneet, esimerkiksi tupakkaa polttavien osuus on laskenut ja liikuntaa harrastetaan vapaa-ajalla enemmän (Kaikkonen, Murto, Pentala, Koskela, Virtala, Härkänen, Koskenniemi, Ahonen, Vartiainen, & Koskinen 2010-2015; Borodulin, Jousilahti 2012). Suositusten mukaisesti kestävyysliikuntaa ja lihaskuntoharjoittelua harrasti Suomessa kuitenkin vain 17,5 prosenttia vuonna 2015, kun taas riittämättömästi kestävyysliikuntaa ja lihaskuntoharjoittelua harrasti Suomessa 46,4 prosenttia vuonna 2015. (Kaikkonen ym.
2015)
Liian vähäinen fyysinen aktiivisuus aiheuttaa suoria kustannuksia terveydenhuollolle ja epäsuoria kustannuksia työnantajille. Näiden kustannusten ennustetaan kasvavan voimakkaasti lähitulevaisuudessa. Liikkumattomuus lisää sairauspoissaoloja ja se vähentää työn tuottavuutta. Diabeteksen kokonaiskustannuksista liikkumattomuuden kustannukset olivat Suomessa vuonna 2007 yli 700 miljoonaa euroa. Iäkkäiden liikkumattomuus ja fyysisen toimintakyvyn heikkeneminen lisäävät kaatumisen ja kaatumisvammojen riskiä iäkkäillä. Kaatumisvammojen akuuttihoidon kustannukset 65 vuotta täyttäneillä olivat 39 miljoonaa euroa vuonna 2000 Suomessa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2013, 13–14) Tämän lisäksi sosiaalipalveluiden tarve kasvaa yksilön ollessa kykenemätön hoitamaan päivittäisiä askareita kotonaan erityisesti vanhusten kohdalla (Hagberg 2007, 15). Sosiaali- ja terveysministeriö linjaakin, että liikkumattomuusongelman ratkaisun kannalta on tärkeää organisaatioiden ja yhteisöjen toimintakulttuurit, joissa ihmiset viettävät suurimman osan päivästään.
Liikkumattomuuteen liittyy sairauksia, jotka ovat merkittävä kansanterveydellinen ja – taloudellinen ongelma. Liikunta on merkityksellistä sekä yhteiskunnallisesta näkökulmasta että yksilön näkökulmasta, sillä monipuolisen ja säännöllisen liikunnan
avulla on mahdollista ehkäistä kansansairauksia ja edistää potilaan kuntoutumista ja psyykkistä hyvinvointia. (Kolu, Vasankari & Luoto 2014) Liikuntaa käytetään terveydenhuollossa myös hoitomuotona, mutta sen ylläpitäminen näyttäisi olevan ongelmallista. Tämä on suuri haaste esimerkiksi ylipainon hallitsemiseksi. (Silva, Markland, Carraça, Vieira, Coutinho, Minderico, Matos, Sardinha & Teixeira 2011, 728) Tämän vuoksi tieto niistä tekijöistä, jotka vaikuttavat liikuntamotivaatioon, on hyödyllistä, jotta liikunnan ylläpitäminen pitkällä aikavälillä parantuisi.
Liikuntamotivaatiota selittävät tekijät voivat olla monisyisiä, eikä kyselylomakkeen avulla välttämättä tavoiteta vastaajan ajatusmaailmaa tai hänen maailmankuvansa olennaisia puolia. Niinpä haastattelumenetelmän avulla on mahdollisuus saada selville ilmiöiden välisiä yhteyksiä ja sen avulla voidaan saada kuvaavia esimerkkejä. (Hirsjärvi
& Hurme 2015, 36–37)
Pieksämäen kaupungissa on käynnissä Hoitava liikunta-aktivointi -hanke, jonka tavoitteena on saada fyysinen aktiivisuus osaksi sairauksien hoitoa. Pieksämäen kaupungin hyvinvointikertomuksesta 2013–2016 selviääkin, että kaupungissa sydän- ja verisuonisairaudet ja tyypin 2 diabetes ovat voimakkaassa kasvussa ja että sairastavuusluvut ovat muuta maata korkeammat (Pieksämäki: Laaja hyvinvointikertomus 2013–2016). Lisäämällä ihmisten hyvinvointia liikunnan avulla Hoitava liikunta-aktivointi -hankkeen toivotaan vähentävän sosiaalisia ongelmia ja siten palveluntarvetta, joka voisi vähentää kustannuksia. Hankkeessa liikunnan sisältöön kuuluu sosiaalinen vahvistaminen ja yksilön pystyvyyden edistäminen. Kuntien resurssit ovat niukkoja ja keinoja kustannuksien hillitsemiseksi tarvitaan, jolloin esimerkiksi Hoitava liikunta-aktivointi -hanke voi olla tällainen keino, mikäli sen avulla voidaan vähentää ylipainoa ja sen vaikutusta kansansairauksiin, sosiaalisia ongelmia ja niistä seuraavia kustannuksia.
Terveystaloustiede selittää kuluttajan käyttäytymistä rationaalisen päätöksenteon avulla, jossa kuluttaja maksimoi hyötyfunktiotaan budjettirajoitteensa puitteissa. Myös kuluttajan preferenssien avulla pyritään ymmärtämään kuluttajan tekemiä valintoja.
(Rice & Unruh, 2009, 121) Kvalitatiivisen menetelmän valintaa tässä tutkielmassa puoltaa se, että hyödyn käsite on monimutkainen ja sen mittaaminen on yhtälailla haastavaa (Brazier, Ratcliffe, Tsuchiya & Salomon, 2007, 8). Potilaiden kokeman
terveydentilan ja hyödyn mittaaminen on myös kiistelyn kohde: esimerkiksi tavallinen kansa usein yliarvioi eri terveydentiloihin liittyvän haitan ja samalla aliarvioivat siihen sopeutumisen. (Dolan & Kahneman 2008, 222) Tämän vuoksi mittaamisen sijaan pureutuminen yksilön näkemykseen siitä, mikä vaikuttaa hänen hyvinvointiinsa ja mitkä tekijät terveydenhuollon järjestelmissä tukevat liikunnan harrastamista, voi tuoda lisätietoa Hoitava liikunta-aktivointi -hankkeen vaikuttavuuden parantamiseksi.
Kvantitatiivissa tutkimuksissa erilaisten kyselylomakkeiden käytössä on se ongelma, että niissä ei välttämättä ole riittävän montaa alaa ja tasoa, jotka liittyvät eri terveydentiloihin. (Towse, Drummond & Sorenson 2012, 402) Elämänlaatu ja hyvä terveys eivät ole yksiselitteisiä käsitteitä ja jatkuvan pohdinnan kohteena onkin, mitä kysymykset mittaavat ja mitkä kysymykset ottavat huomioon terveyteen ja hyvinvointiin liittyvät lukuisat eri tekijät (Brazier ym. 2007, 55-56). Esimerkiksi hedonisten kokemusten, kuten esimerkiksi nautinnon, kivun, tyytyväisyyden ja epämukavuuden kokemuksia voi olla hyödyllistä tutkia. (Kahneman 1994, 21) Tämän tutkielman tarkoitus onkin haastattelujen ja osallistuvan havainnoinnin avulla selvittää, minkälaiset kokemukset vaikuttavat liikuntamotivaatioon, liikunnan määrään ja sen ylläpitoon ja miten liikunta vaikuttaa fyysiseen ja henkiseen terveydentilaan asiakkaan näkökulmasta ja mitä kynnyksiä tai esteitä liikunnalle on. Tämän tutkielman tutkimuskysymyksiä ovat:
1. Mitkä tekijät vaikuttavat liikunta-aktivointi -hankkeessa harrastetun liikunnan määrään?
2. Selittääkö itsemääräämisteoria motivaatiota liikkua?
3. Miten sosiaali- ja terveydenhuollossa voidaan hyödyntää tietoa motivaatioon liittyvistä tekijöistä. tähän liittyvää tulosta/vastausta en oikein löydä??
Tämän tutkielman rakenne etenee siten, että luvussa kaksi käydään läpi terveystaloustieteen käsitteitä, jotka liittyvät yksilön tekemiin valintoihin terveyskäyttäytymisen suhteen ja sitä, kuinka terveystaloustiede selittää kuluttajan tai potilaan käyttäytymistä. Luvussa kolme esitellään itsemääräämisteoria, jota käytetään
tässä tutkielmassa teoreettisena viitekehyksenä ja luvussa neljä käydään läpi kirjallisuuskatsaus aikaisemmin aiheesta tehdyistä tutkimuksista. Luvussa viisi esitellään tässä tutkielmassa käytetyt menetelmät ja aineisto, jonka jälkeen luvussa kuusi käydään läpi tutkielman tuloksia. Luvussa seitsemän peilataan tutkimustuloksia teoriaan ja luvussa kahdeksan pohditaan tutkielman tuloksia ja luvussa yhdeksän tehdään johtopäätökset ja arvioidaan tutkimuksen luotettavuutta.
2 KÄYTTÄYTYMISEEN LIITTYVÄT TEORIAT 2.1 Rationaalinen käyttäytyminen
Becker (1962) tarkastelee perinteisen talousteorian käsitettä rationaalisesta ja irrationaalisesta käyttäytymisestä. Taloustieteilijät ovat enemmän tai vähemmän samaa mieltä siitä, että rationaalinen käyttäytyminen tarkoittaa esimerkiksi hyvin järjestetyn hyöty- tai voittofunktion johdonmukaista maksimointia. (Becker 1962a, 1) Kahneman (1994) taas tarkentaa hyödyn käsitettä: se voi olla nautintoon liittyvää, eli hedoninen kokemus lopputuloksesta, johon viitataan koettuna hyötynä tai preferenssi tai toive tästä lopputuloksesta, johon taas viitataan päätöksenteon hyötynä.
Tästä huolimatta hyödystä keskustellessa on tyypillistä olettaa, että ihmiset haluavat sitä, mistä he myöhemmin nauttivat. Taloustiede taas on saman mielisempi halujen ja preferenssien kanssa kuin hedonisten kokemuksien kanssa, ja tämänhetkinen käsitys hyödystä taloustieteessä ja päätöksenteon tutkimuksessa on positivistinen toisinto haluttavuudesta. Hyöty on teoreettinen käsite, joka on johdettu havaituista valinnoista.
Tämä määritelmä taas on täysin puhdistettu mistään yhteydestä hedonistiseen psykologiaan ja mistään viittauksesta subjektiivisiin tiloihin. (Kahneman 1994, 20)
Perinteisen teorian mukaan kotitaloudet valitsevat parhaan kokoelman hyödykkeitä, jotka ovat yhdenmukaisia kotitalouksien käytössä olevien rajallisten resurssien kanssa.
Päättääkseen, mikä hyödykekokoelma on paras, kotitaloudet käyttävät hyöty- tai preferenssifunktiota. Tämä funktio noudattaa transitiivisuusoletusta: mikäli kotitalous suosii hyödykekokoelmaa A enemmän kuin hyödykekokoelmaa B, ja hyödykekokoelmaa B enemmän kuin hyödykekokoelmaa C, niin kotitalous suosii hyödykekokoelmaa A enemmän kuin hyödykekokoelmaa C. Transitiivisuusoletus kuvastaakin kotitalouksien johdonmukaisuutta. (Becker 1962a, 2)
Perinteistä teoriaa on kuitenkin laajasti kritisoitu, eivätkä kriitikot usko siihen, että kotitaloudet maksimoivat mitään funktiota tai että maksimoitu funktio olisi johdonmukainen. Kotitalouksien irrationaalista käyttäytymistä kuvataan usein impulsiiviseksi, ailahtelevaksi ja ainaisille oikuille alttiiksi. Toiset taas kuvaavat irrationaalista käytöstä elottomaksi, piintyneeksi ja verkkaiseksi. Näiden kahden näkökannan välillä vallitsee sankka joukko erimuotoista irrationaalista käytöstä.
(Becker 1962a, 5) Siitä huolimatta, että ihmiset tietäisivät, mikä on heille parhaaksi, käyttäytymisen muuttaminen voi olla hyvin vaikeaa, eikä käyttäytyminen täten ole rationaalista (Kelly & Barker 2016, 111–112). Ihmisten halu ja kyky suorittaa kaikki laskelmat, jotka liittyvät hyödyn maksimointiin heidän elämänsä aikana, on rajallinen.
Tämän lisäksi tahdonvoiman seurata päätöksensä loppuun asti, uskotaan vaikuttavan käyttäytymiseen, etenkin riippuvuutta aiheuttavien aineiden kohdalla. (Kenkel &
Sindelar 2011, 215)
Kahneman taas ei sinänsä puhu irrationaalisesta käytöksestä, vaan tuo esiin toisenlaisen näkökulman rationaalisesta päätöksenteosta. Kahneman huomauttaa, että voi myös olla hätiköityä olettaa yleisenä sääntönä, että ihmiset tulevat myöhemmin nauttimaan siitä, mitä he haluavat nyt. Hän nostaa esille omistusvaikutuksen (eng. endowment effect), joka tuli esille esimerkiksi Kahnemanin, Knetschin ja Thalerin (1990) tutkimuksessa.
Omistusvaikutus on se arvo, jonka yksilö antaa esimerkiksi mukeille, kynille, kiikareille ja suklaapatukoille, ja joka nousee samalla hetkellä kuin yksilö saa jonkin tällaisen esineen omistukseensa. (Kahneman, Knetsch, Thaler 1990, 1342). Kahneman huomauttaakin, että päätöksenteon hyöty voi olla hyvin lyhytnäköistä.
Omistusvaikutuksen ilmiö rikkoo rationaalisuuden olennaista ehtoa, jos omistusvaikutuksen katsotaan olevan lyhytnäköisyyden kallis ilmenemismuoto.
(Kahneman 1994, 20, 20-24) Omistusvaikutusta voi selittää riskin karttaminen;
menetyksiä painotetaan enemmän kuin hyötyä. Hyödykkeiden vaihtamisessa kokeneempien kesken ilmiö ei kuitenkaan korostu yhtä paljon ja on odotettavaa, että he oppivat myös välttämään ilmiötä. (Cartwright 2011, 43)
Koetun hyödyn ja päätöksenteon hyödyn yhtenevyys otetaan itsestäänselvyytenä valintaa käsitellessä. Vastakkaisen näkemyksen puolesta puhuu kaksi seikkaa.
Ensinnäkin koetun hyödyn maksimoinnin esteeksi on tunnistettu löydökset siitä, että ihmisten taito arvioida mieltymyksiensä muuttumista on puutteellinen. Tällöin on vaikeaa kuvailla agenttia rationaaliseksi hänen olleessaan altis suurille virheille ennustaessaan ensi viikon mieltymyksiään tai halujaan. Toisekseen asian puolesta puhuu taipumus käyttää tiettyjen hetkien vaikutusta pitkittyneen lopputuloksen hyödyn edustajana. Yksilön käyttäessä hetkiä menneisyyden edustajana, tuo tällainen käytäntö mukanaan jaksojen keston arvioinnin laiminlyönnin. Muistin harhaisuus on merkittävää,
sillä menneen arviointi määrittelee sen, mitä menneisyydestä opitaan ja virheet tässä väkisin heijastuvat puutteellisina valintoina tulevaisuudessa. (Kahneman 1994, 33)
Granovetter (1985) taas tuo esille sosiaalisen uppoutuneisuuden vaikutuksen rationaaliseen käyttäytymiseen. Hän tuo esille taloustieteen utilitaristien näkemyksen, joka olettaa, että rationaalinen ja itsekäs käytös ei saa vaikutteita sosiaalisista suhteista.
Granovetterin mukaan taloudellisiin tavoitteisiin voi kuulua sosiaalisuuden, hyväksymisen, yhteiskunnallisen aseman ja vallan tavoitteita, vaikka taloustieteilijät harvoin katsovat tällaisen rationaaliseksi käyttäytymiseksi. Taloustieteilijät ovat keskittyneet sellaisen käyttäytymisen tutkimiseen, joka liittyy edun saavuttamiseen ja jossa rationaalista valintaa jarruttavat sosiaaliset vaikutteet. Kuitenkin esimerkiksi ihmisten välinen luottamus on todettu tärkeäksi osaksi taloudellista toimintaa, jota voidaan tarkastella esimerkiksi mainekustannuksien avulla. Entuudestaan tutun ihmisen kanssa asioiminen on itse asiassa taloudellista monesta syystä: oma kokemustieto luottamuksesta on halpaa, ihminen luottaa eniten omaan tietoonsa sen tarkkuuden vuoksi, ihmisillä on kannustin pitää luottamusta yllä, kun heidän kanssaan ollaan tekemisissä talouteen liittyvissä asioissa ja pitkään jatkuneissa sosiaalisissa suhteissa sosiaalinen tyytyväisyys luo vahvan odotuksen luottamuksesta ja pidättäytymiseltä opportunismista. Näin tarkasteltuna sosiaaliset suhteet ja niiden vaikutukset päätöksenteossa eivät enää vaikutakaan irrationaalisilta. (Granovetter 1985)
2.2 Terveyskäyttäytyminen
Cawley ja Ruhm (2011) määrittelevät terveyskäyttäytymisen sellaiseksi yksilön toiminnaksi, tai tarkoitukselliseksi toimettomuudeksi, joka vaikuttaa yksilön terveyteen tai muiden terveyteen. Tällaista käyttäytymistä ovat esimerkiksi rokotuksien ottaminen, imetys, lääketieteellisiin seulontatesteihin hakeutuminen ja liikunta ja sen puute.
Yhdysvalloissa terveyskäyttäytyminen on parantunut 1970 - luvun jälkeen, esimerkiksi tupakan poltto on vähentynyt. Väestön alaryhmien välillä on eroja terveyteen liittyvässä käyttäytymisessä, kuten Cawley ja Ruhm kertovat: naiset käyttävät enemmän aurinkovoidetta kuin miehet, mutta liikkuvat vähemmän kuin miehet. Cawley ja Ruhm mainitsevat myös, että yksilön sosioekonominen tausta vaikuttaa hänen käyttäytymiseensä. Varakkaammilla ja korkeammin kouluttautuneilla on enemmän hyviä terveyteen vaikuttavia tapoja. (Cawley & Ruhm 2011, 95, 103-106) Paitsi yksilöllinen käyttäytyminen, myös sosiaalinen ympäristö tulee ottaa huomioon
tähdätessä muutoksiin terveyskäyttäytymisessä, sillä ihmisten terveyteen vaikuttavat myös sosiaaliset, poliittiset ja taloudelliset tekijät (Kelly & Barker 2016).
Ryan (2008) kumppaneineen toteaa, että ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavat elämäntyylin tekijät ovat potentiaalisesti yksilön kontrolloitavissa. Akuutin hoidon ulkopuolella useimpien terveydenhuollon interventioiden vaikuttavuus on erittäin riippuvainen potilaan itsehoitoon liittyvästä hoitoon sitoutumisesta, kuten esimerkiksi lääkityksen ottamisesta, itsensä tutkimisesta tai tietyistä tavoista pidättäytyminen. Merkittävä ongelma onkin määrättyjen muutoksien tai suositellun käyttäytymisen huono noudattaminen. (Ryan, Patrick, Deci & Williams 2008, 2; Deci &
Ryan 2012b, 430) Rothman (2000) kiinnittää huomiota käyttäytymisen muuttamiseen sen alullepanon ja ylläpitämisen näkökulmasta. Rothman uskoo, että tavat, joilla ihmisiä motivoidaan muuttamaan käyttäytymistään, vaikuttaa siihen, missä määrin ihmiset kokevat muutoksen alullepanon tai muutoksen ylläpitämisen vaikeaksi. (Rothman 2000, 67)
Becker ja Murphy (1988) taas erittelevät, että tavan tai riippuvuuden muodostuminen syntyy, kun hyödykkeen kuluttaminen menneisyydessä nostaa rajahyötyä nykyisessä kulutuksessa. Tämä kasvattaa toleranssia, sillä korkea kulutusmäärä menneisyydessä tuottaa nykyisyydessä samalla kulutustasolla vähemmän hyötyä. (Becker & Murphy 1988, 681-682) Tavat voivat olla hyviä tai huonoja, hyvät tavat lisäävät onnellisuutta tulevaisuudessa ja huonot vähentävät sitä. Esimerkiksi tästä Rabin (2012) mainitsee liikunnan: aluksi liikkuminen saattaa olla epämukavaa, mutta mitä enemmän liikkuu, sitä vähemmän se on epämukavaa; se voi jopa muuttua mukavaksi tai peräti pakkomielteeksi. (Rabin 2012)
2.3 Inhimillinen pääoma
Becker (1962) perehtyy inhimillisen pääoman käsitteeseen ja tarkastelee toimia, jotka voidaan käsittää investoinneiksi inhimilliseen pääomaan. Becker mainitsee esimerkeiksi koulutuksen, työssä oppimisen, terveydenhuollon, vitamiinien syömisen ja tiedon taloudellisesta järjestelmästä tavoiksi investoida inhimilliseen pääomaan. Kaikki nämä parantavat ihmisten fyysisiä ja henkisiä kykyjä ja siten nostavat reaalitulojen mahdollisuuksia. Fyysisen ja henkisen terveyden parantaminen on eräs tapa investoida inhimilliseen pääomaan. Erityisesti henkinen terveydentila on tärkeä tekijä
ansiotuloissa, kun ansiot riippuvat vähemmän fyysisestä terveydestä, ansioiden ollessa läheisesti yhteydessä tietämykseen. Terveyttä voi parantaa monin eri tavoin: pidentynyt eliniän odote pidentää aikaa, joka voidaan käyttää ansioiden hankkimiseen. Parempi ruokavalio vahvistaa ja parantaa kestokykyä, työolosuhteet, kuten korkeammat palkat ja kahvitauot, voivat vaikuttaa moraaliin ja tuottavuuteen. (Becker 1962b )
Toiminnan elinajan pidentyminen kasvattaisi tuottoa, jonka jonakin ajanjaksona tehty investointi saisi aikaan. Tuoton eliniän vaikutus taas investointikannustimeen on tärkeä ja nuorten kannustin investointiin on korkeampi, sillä he voivat nauttia sen tuotosta pidempään. Inhimillinen pääoma ei ole kuitenkaan käteiseksi muutettava; sitä ei voi myydä. Niinpä inhimillisen pääoman varsinainen tuotto vaihtelee odotetun tuoton epävarmuustekijöistä johtuen. Elämän pituuteen liittyy aina epävarmuutta, joka on eräs tärkeistä tuottoon vaikuttavista tekijöistä. Ihmiset ovat myös epävarmoja kyvyistään, etenkin nuoremmat, jotka ovat inhimillisen pääoman suurimpia investoijia. Tämän lisäksi tietyn ikäisen ja taitoisen henkilön tuotosta on epävarmuutta lukuisten sellaisten tapahtumien vuoksi, joita ei voi ennustaa. Niinpä inhimilliseen pääomaan liittyy monenlaista epävarmuutta ja siihen reagoiminen riippuu siitä, minkä luonteista ja kuinka paljon epävarmuutta on, kuten myös mieltymyksistä ja suhtautumisesta. (Becker 1962 b, 41)
Michael Grossman (1972) tarkastelee myös inhimillisen pääoman käsitettä ja pohtii terveyden pääomaa. Yksilön tiedon varanto vaikuttaa hänen tuottavuutensa markkinoilla ja niiden ulkopuolella, kun taas yksilön terveysvaranto vaikuttaa siihen kokonaisaikaan, jonka hän voi viettää tuottaen ansioita ja hyödykkeitä. Kuluttajat ostavat terveyspalveluita täyttääkseen kysyntäänsä hyvälle terveydelle ja Grossmanin mallissa kotitaloudet tuottavat investointeja terveyspääomaan. Tämän tuotantofunktion suoria panoksia ovat kuluttajan oma aika ja markkinahyödykkeet, kuten terveydenhuolto, ruokavalio, liikunta, ajanviete ja majoitus. Tuotantofunktio riippuu myös tietyistä muuttujista ympäristössä, joista tärkein on yksilön koulutuksen taso, joka vaikuttaa tuotantoprosessin tehokkuuteen. Terveyttä hyödykkeenä kulutetaan ja terveys sellaisenaan kuuluukin kuluttajien preferenssifunktioon; sairaspäivät aiheuttavat haittavaikutuksia. Terveys taas investointihyödykkeenä määrittelee kokonaisajan, joka on käytettävissä toimintoihin markkinoilla ja niiden ulkopuolella. Terveysvarannon
kasvu vähentää aikaa, joka häviää näihin aktiviteetteihin osallistumisesta sairauden tai vamman vuoksi. Demografiset muuttujat, kuten ikä ja koulutus ovat osa terveyspääoman mallia, jotka vaikuttavat joko terveyspääoman kustannuksiin tai rajatehokkuuteen. (Grossman 1972)
Grossman tarkastelee terveyden ja koulutuksen välistä korrelaatiota ja hänen mukaansa kausaalisuus koulutuksen ja terveyden välillä johtuu siitä, että koulutetut ihmiset ovat tehokkaampia tuottamaan terveyttä. (Grossman 2000, 396) Tieto terveydestä ja koulutus ovat vähentäneet tupakan ja alkoholin kulutusta ja nostaneet liikunnan määrää.
Koulutuksen ja terveyskäyttäytymisen välistä suhdetta selittävät eroavaisuudet terveyteen liittyvässä tiedossa, joka viittaa siihen, että koulutus parantaa terveyden tuotannon allokatiivista tehokkuutta. (Kenkel 2000) Allokatiivinen tehokkuus parantaa terveyttä siten, että se johtaa parempaan panoksien valintaan terveyden tuotannossa.
Inhimillinen pääosa koostuu erilaisista asioista, joista terveys muodostaa oman pääomansa. Tässä mallissa terveys nähdään tuotantona, jossa terveyspalvelut muodostavat yhden monista panoksista tätä tuotantoa. (Grossman 2000)
2.4 Preferenssit ja kokemukset
Yksilöt joutuvat punnitsemaan päätöksiään vaihtoehtoiskustannusta vastaan, joka koituu ajan käytöstä terveyttä edistävän fyysisen aktiivisuuden parissa. Tällöin he tasapainottelevat terveyteen liittyvän preferenssin ja fyysisen aktiivisuuden tuottaman sisäisen hyödyn ja sen vaatiman ajan välillä. Osin tämän vaihtoehtoiskustannuksen suuruus on eksogeenisesti määritelty silloin, kun yksilö joutuu tekemään päätöksen.
Kysyttäessä syitä liikunnan puutteeseen ihmiset usein vastaavat ajan puutteen työn ja muiden vaatimuksien vuoksi. (Mullahy ja Robert 2010, 411) Potilaiden kokemuksiin perustuvaa hyödyn mittausta on perusteltu sillä, että potilaat ymmärtävät terveyden vaikutuksen heidän hyvinvointiinsa paremmin kuin joku muu yrittäen kuvitella sitä.
Potilaiden kokemuksien mittaamisessa voi kuitenkin olla se heikkous, että potilaiden antamat arvot ovat kontekstiin pohjautuvia heijastaen viimeaikaisia kokemuksia huonosta voinnista. Tämän lisäksi kokemuksien mittaamisessa on se käytännön ongelma, että potilaiden arvioidessa omaa terveyttään potilas joutuu usein vertaamaan heidän tämänhetkistä terveydentilaansa täydelliseen terveyteen, josta heillä ei ole saattanut olla kokemuksia moniin vuosiin. (Rowen & Brazier 2011, 807-808)
Fuchs (1982) käsittelee aikapreferenssiä ja terveyttä. Käyttäytymiseen liittyy vaihtosuhde tämänhetkisten kustannusten ja tulevaisuuden hyötyjen välillä. Kustannus voi olla aika tai pelkästään psykologinen kustannus, kuten esimerkiksi harmi jälkiruuan tai tupakan luopumisesta. Odotettu hyöty taas voi olla kuolleisuuden todennäköisyyden väheneminen tulevaisuudessa. Yksilöt eroavat halukkuudessaan tai kyvyssään investoida terveyteensä esimerkiksi sen vuoksi, että heidän aikapreferenssinsä ovat erilaisia. Intertemporaalisen hyötyfunktion maksimoinnissa yksilö saattaa käyttää diskonttausta, eli painottaa vähemmän tulevaisuuden hyötyä. Intertemporaalinen hyötyfunktio on siis aikajaksojen painotetun hyödyn summa (Cartwright 2011, 136).
Tämän pohjalta ei olisi yllättävää, että yksilöt, joiden ajan diskonttokorko on matala, investoisivat koulutukseen ja terveyteen. (Fuchs 1982, 95)
Investointeja terveyteen tuskin yksinään selittää aikapreferenssi, sillä investointeihin liittyy tämän lisäksi epävarmuus. Yksilön suhtautuminen riskiin vaikuttaa myös käyttäytymiseen ja varsinkin terveyteen liittyvien investointien kohdalla epävarmuustekijä on hyvin suuri. Paraskin käsillä oleva tieto viittaa ainoastaan keskimääräisiin odotettavissa oleviin hyötyihin, esimerkiksi tupakan polton, rasvaisten ruokien vähentämisen ja lenkkeilyn kohdalla. Näiden tuotto yksilölle on hyvin epävarmaa, sillä esimerkiksi tupakan polton lopettaminen ei takaa välttymistä keuhkosyövältä. (Fuchs 1982)
Toisaalta Becker (2007) tuo esiin myös sen, että sellaisista toiminnoista riippuvaiseksi tuleminen, jotka vähentävät hyötyä vanhempana, tuottavat vähemmän haittaa, jos todennäköisyys selvitä vanhempaan ikään on suhteellisen alhainen. Sitä vastoin sellaisista toiminnoista riippuvaiseksi tuleminen, jotka lisäävät hyötyä vanhempana, on enemmän hyötyä, jos vanhempaan ikään selviytymisen todennäköisyys on korkea. Hyvä terveys on komplementaarinen hyvien riippuvaisuuksien, kuten liikunnan ja uskonnollisuuden, kanssa ja huono terveys on komplementaarinen huonojen riippuvaisuuksien ja tapojen, kuten tupakoinnin, rasvaisen ruokavalion ja runsaan alkoholin juomisen kanssa. Huonojen tapojen kustannus on suurempi niille, joilla on hyvä terveys ja parempi eliniänodote. (Becker 2007, 389)
2.5 Motivaatio
Motivaatio voi olla yhdistävä tekijä persoonallisuuden, minuuden, oppimisen ja älykkyyden vuorovaikutuksessa ja se saa aikaan, ohjaa ja pitää yllä toimintaa.
Motivaatio vaikuttaa yksilön valintaan eri toiminta- ja käyttäytymismallien välillä, lisäksi se vaikuttaa siihen, kuinka määrätietoisesti, intensiivisesti ja sitkeästi yksilö ryhtyy toimeen ja keskittyy siihen. Tehtävien suorittamisen aikana motivaatio vaikuttaa myös siihen, mitä yksilö ajattelee ja tuntee. Eräs tunnettu tapa jaotella motivaatiotekijöitä on jakaa motivaatio sisäiseksi ja ulkoiseksi. Sisäinen motivaatio tarkoittaa yksilön motivoitumista toimeen sen itsensä vuoksi vailla ulkoisia syitä.
Ulkoinen motivaatio taas tarkoittaa tilannetta, jossa yksilö toimii ulkoisten syiden vuoksi. Useimpiin motivaation kuvauksiin liittyy myös erottelu lähestymis- ja välttämismotiiveista: ihminen pyrkii kohti asioita, jotka tuottavat mielihyvää ja vastaavasti välttämään negatiivisia kokemuksia. (Lehtinen, Kuusinen & Vauras 2007, 177-178)
Motivaatiotutkimus on keskittynyt tutkimaan sitä, miksi ihmiset kiinnostuvat tietyistä toiminnoista ja se pyrkii selvittämään, miksi ihmiset käyttävät vaihtelevasti kognitiivisia strategioitaan erilaisissa oppimis- ja suoritustilanteissa. Tämän lisäksi kiinnostuksen kohteena on se, miten ihmiset pystyvät säätelemään ja pitämään yllä ponnistelujaan tehtävien suorittamisen aikana. (Lehtinen, Kuusinen & Vauras 2007, 178) Tutkimuksen kohteena on ollut myös sen ennustaminen, kuinka motivaation tyyppi tai laatu ennustaa tärkeitä lopputuloksia: psykologista terveyttä, hyvinvointia, vaikuttavaa suoritusta, luovaa ongelmanratkaisua ja syvää tai käsitteellistä oppimista. (Deci ja Ryan 2008, 182)
Myös taloustieteessä on huomattu motivaatioon merkitys: työntekijöiden tuottavuus ei riipu pelkästään heidän kyvystään työskennellä ja summaan, joka heihin on sijoitettu töissä ja töiden ulkopuolella, vaan myös heidän motivaatiostaan tai työskentelynsä intensiivisyydestä. Taloustieteilijät ovat havainneet, että motivaatio riippuu osin ansiotuloista, sillä ansiotulojen nousu vaikuttaa moraaliin ja pyrkimyksiin. (Becker 1962b, 30)
2.6 Kannustimet
Kuluttajien käyttäytymistä voi ohjata insentiivit eli kannustimet. Terveydenhuollossa on käytetty taloudellisia kannustimia, jotta potilas muuttaisi terveyteen liittyvää
käyttäytymistään. Epäterveellisen käyttäytymisen verottamisen sijaan terveellisestä käyttäytymisestä voidaan maksaa suoraan ja kiinnostus tätä menettelytapaa kohtaan on noussut. Esimerkiksi Kanadassa taas kannustimina on käytetty pieniä verohelpotuksia fyysisen aktiivisuuden lisäämiseksi (Tigerstrom, Larre & Saude 2011). Taloudelliset kannustimet näyttäisivät toimivan jokseenkin yksinkertaiseen käyttäytymiseen liittyen, kuten esimerkiksi määrättyyn hoitoon sitoutumisessa, säännöllisiin tarkastuksiin osallistumisessa ja terveellisiin elämäntapoihin. (Hall 2011, 568) Taloudelliset kannustimet ovat ulkoisen motivaation lähteitä, jotka tuottavat taloudellisen yllykkeen tietyn tyyppiseen käyttäytymiseen ja niitä on monessa muodossa tuoden saajalleen kuitenkin jonkinlaisen taloudellisen arvon. Niitä eivät ole pelkästään käteismaksut, vaan ne voivat olla etukuponkeja, hyödykkeitä ja palveluja.
(Barte & Wendel-Vos 2015) Taloudellisten kannustinten vaikutusta on tutkittu esimerkiksi tupakan polton lopettamiseksi, ruokavalion muuttamista terveellisemmäksi ja fyysisen aktiivisuuden lisäämiseksi (esim. Jeffery, Wing, Thorson, Burton, Raether, Harvey & Mullen 1993; Wing, Jeffery, Pronk & Hellerstedt 1996; Volpp, Troxel, Pauly, Glick, Puig, Asch, Galvin, Zhu, Wan, DeGuzman, Corbett, Weiner & Audrain- McGovern 2009). Henkilökohtaiset taloudelliset kannustimet muuttavat tavaksi tullutta terveyskäyttäytymistä ja voivat auttaa vähentämään terveyden eriarvoisuutta, mutta niiden rooli ei-tarttuvien tautien vähentämisessä on mahdollisesti rajallinen. Näyttöä on nimittäin siitä, että vaikutukset eivät pysy yllä pitemmällä aikavälillä kannustimen poistumisen jälkeen. (Mantzari, Vogt, Shemilt, Wei, Higgins & Marteau 2015) Vaatimattomienkin taloudellisten kannustimien käyttöön liittyy kuitenkin tuntuvia kustannuksia, jos niitä käytetään laajalti. Kannustimien kustannuksien lisäksi kannustinohjelmaan liittyvästä hallinnoimisesta syntyy kustannuksia. (Hall 2011, 569)
Kannustimet voivat olla paitsi palkintoja, myös alentuneita maksuja, jotka voivat innostaa esimerkiksi fyysiseen aktiivisuuteen liittyvään käyttäytymiseen.
Myös Barten ja Wendel-Vosin (2015) tekemässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa kävi ilmi, että kannustimet toimivat, mikäli ne liittyvät suoraan toivottuun käytökseen. Esimerkiksi palkinnot, jotka liittyvät osallistumiseen, lisäävät osallistumisen määrää ja palkinnot, jotka liittyvät painonpudotukseen, lisäävät painonpudotuksen määrää. Sen sijaan epäsuorat palkinnot eivät aiheuta yhtä selviä tuloksia ja yhä jää epäselväksi, pysyykö käytös yllä pitkällä aikavälillä ja vaikutukset
näyttävät esiintyvän vain lyhyellä aikavälillä. Pitkän aikavälin vaikutukset ja käytöksen ylläpitäminen on epävarmaa ja ne tarvitsisivat lisää tutkimusta. (Barte & Wendel- Vos 2015)
Terveydenhuollon järjestelmät ovat kehitetty vastaamaan sairauden esiintymiseen, mutta monet ovat huomauttaneet, että järjestelmän tulisi keskittyä pikemminkin terveyden suojelemiseen kuin sairauksien hoitoon ja monen maan hallitukset ovat sitä mieltä, että ennaltaehkäisyyn terveydenhuollossa on investoitu liian vähän. (Hall 2011, 555–556) Ennaltaehkäisy edustaa sosiaalisten hyötyjen kannalta parempaa resurssien allokointia ja yhteiskunnan taloudellinen tuottavuus voi kasvaa, kun työvoimaan osallistuneiden joukko nousee ja maksettujen tukien määrä työkyvyttömyydestä vähenee. (Hall 2011, 560–561) Tästä näkökulmasta esimerkiksi elämätapojen muutoksiin tähtäävien interventioiden voidaan nähdä toimivan taloudellisina kannustimina yhteiskunnallisella tasolla, jos ne parantavat terveyttä ja laskevat
sairastumisen riskiä tulevaisuudessa.
Kuten Barte ja WendelVos panivat merkille, yksilön näkökulmasta liikuntaan liittyvien maksujen alentaminen voi toimia kannustimena. (Barte & Wendel-Vos 2015) Kuntien näkökulmasta taas asiakasmaksujen poistaminen tai alentaminen voi lisätä liikkumista, joka voi toimia ennaltaehkäisevänä keinona ja siten tuoda kunnalle säästöjä ja lisätä hyvinvointia.
2.7 Transaktiokustannukset
Terveydenhuollossa luotettavan tiedon puute hinnoista, hoidon laadusta ja lopputuloksista voi johtaa tehokkuustappioihin. Transaktiokustannuksia ovat tiedon hankkimisen kustannukset, neuvotteluihin ja päätöksentekoon liittyvät kustannukset ja täytäntöönpanoon ja valvontaan liittyvät kustannukset. Potilaan näkökulmasta katsottuna taas terveydenhuolto voidaan nähdä kokemushyödykkeenä. (Ferguson &
Keen 1996) Kokemushyödyke on sellainen hyödyke, josta kuluttaja tietää ennen sen kulutusta vain hinnan, sen laatu ja hyödykkeen kulutuksen tuottama hyöty voidaan arvioida vasta, kun ostos on tehty ja hyödykettä on päästy kuluttamaan. (Nelson 1970, 313) Hyödykkeen hinnan etsimisestä aiheutuu kustannuksia, mutta vielä enemmän aiheutuu kustannuksia tiedon etsinnässä hyödykkeen laadusta. Nelson (1970) antaa tästä esimerkin: kuluttajan tehdessä ostopäätöstä mekosta, kuluu mekon sovittamiseen enemmän aikaa kuin sen hinnan etsimiseen. Vielä konkreettisemmin kustannukset
tiedon etsinnästä laadussa konkretisoituvat, kun hyödyke on ensin ostettava, ennen kuin sen laadun voi päätellä. (Nelson 1970, 312-313) Tämän vuoksi sekä terveydenhuollon näkökulmasta että potilaan näkökulmasta terveydenhuollon toimintatapoja analysoitaessa ovat informaatioon liittyvät ongelmat sen keräämisessä ja käytössä kriittisen tärkeitä. (Ferguson & Keen 1996, 25-26)
Epätäydellinen informaatio taas nostaa transaktiokustannuksia. Erityisesti silloin, kun tuottaja tietää enemmän hyödykkeestä kuin kuluttaja, aiheutuu siitä kuluttajalle kustannuksia. Epätäydellinen informaatio aiheuttaa myös ulkoisvaikutuksia, jolloin erityyppiset kustannukset eivät ole pelkästään tuottajan ja kuluttajan välisiä, vaan niitä aiheutuu myös kolmannelle osapuolelle. Tiedon hankkimisen kustannukset ovat korkeampia kuin sen levittämisen kustannukset, jolloin vain yhden osapuolen on viisasta hankkia relevanttia tietoa ja jakaa sitä muille, jolloin samasta pyrkimyksestä ei aiheudu kaksoiskustannuksia. Tämä osapuoli voisi luonnollisesti olla valtio. (Ferguson
& Keen 1996)
Erityisesti terveydenhuollossa epätäydellinen informaatio vallitsee potilaan ja lääkärin välillä ja se voi johtaa opportunistiseen käyttäytymiseen, kun tieto hoidon laadusta tai lopputuloksesta ei ole helposti saatavilla. (Ferguson & Keen 1996; Scott & Jan 2011,466-467) Transaktiokustannukset vaihtelevat eri tavoissa järjestää palvelut ja ne vaikuttavat järjestämistavan tehokkuuteen ja se, missä määrin vaihtoehtoisia käyttötarkoituksia löytyy jollekin varallisuudelle, on todennäköisesti paljon korkeampi terveydenhuollossa kuin millään muulla sektorilla. (Goddard & Mannion 1998) Tehokkuuden ja toimivien vaihtoehtojen arvioiminen transaktiokustannusten avulla on poliittisessa prosessissa usein aliarvioitu (Williamson 2010). Tiedon puutteesta johtuvia markkinahäiriöitä, esimerkiksi kuluttajien ollessa kykenemättömiä tekemään tietoon perustuvan valinnan, voidaan korjata terveydenhuollon interventioilla (Hall 2011, 558).
3 ITSEMÄÄRÄÄMISTEORIA TEOREETTISENA VIITEKEHYKSENÄ 3.1 Itsemääräämisteoria
Deci ja Ryan (2000) ovat kehittäneet itsemääräämisteorian, joka selittää ihmisten päämääräorientoitunutta käyttäytymistä sisäisellä motivaatiolla ja ulkoisella motivaatiolla. Ihmiset sisäistävät ulkoisen motivaation säätelemää käytöstä eri astein, mutta sisäistämisprosessi ei Decin ja Ryanin mukaan ole automaattista. Teorian mukaan ihmisillä on kuitenkin luonnollinen taipumus sisäistää sosiaalisten ryhmiensä arvoja ja sääntöjä. Kulttuuristen vaatimusten, arvojen ja sääntöjen yhdistämisen kyky itseensä riippuu suureksi osaksi siitä, missä määrin ihmiset kykenevät täyttämään psykologisia perustarpeita ollessaan osa merkityksellistä käyttäytymistä (Deci ja Ryan 2000, 238).
Decin ja Ryanin itsemääräämisteoria motivaatiosta määrittelee ihmisen psykologisen hyvinvoinnin kannalta oleelliseksi tarpeet. Deci ja Ryan katsovat, että tarpeet ovat keskeinen ravinto psykologiselle kasvulle ja eheydelle. Teoria käyttää synnynnäisten psykologisten tarpeiden käsitettä ja keskittyy niihin tarpeisiin, jotka vaikuttavat siihen, mitkä säätelyprosessit ohjaavat ihmisten tavoitteiden harjoittamista. Kolme perustarvetta ovat tarve tuntea itsensä päteväksi, tarve sosiaaliseen kiinnittymiseen ja tarve tuntea olonsa autonomiseksi. Itsemääräämisteoria olettaa nämä tarpeet universaaleiksi ja niiden täyttämisen oleelliseksi kaikissa kulttuureissa, jotta ihmiset voisivat olla mahdollisimman terveitä. Erilaiset kulttuuriset arvot ja tavoitteet tuottavat täyttymystä enemmän tai vähemmän synnynnäisille psykologisille tarpeille. Kulttuurit tuottavat työkaluja, käytäntöjä ja arvoja, jotka voivat sallia ihmisten perustarpeiden täyttymisen ja kun näin käy, terveyttä ja hyvinvointia esiintyy. (Deci & Ryan 2000)
Kolmen perustarpeen täyttäminen onkin Decin ja Ryanin mukaan yhteydessä psykologiseen hyvinvointiin, kun taas täyttämättömät tarpeet ovat yhteydessä vajeeseen hyvinvoinnissa ja tämä vaje kehittää tarpeiden tyydyttämiselle korvikkeita.
Itsemääräämisteoria käsittelee tavoite-orientoituneessa käyttäytymisessä tavoitteiden ja lopputulosten sisältöjä ja niitä säätelyprosesseja, joita hyväksikäyttäen lopputuloksia tavoitellaan. Itsemääräämisteorian mukaan kriittinen ongelma koskee sitä, missä määrin ihmiset kykenevät täyttämään perustarpeitaan saavuttaakseen arvostamansa lopputulokset. (Deci & Ryan 2000)
Deci ja Ryan käyttävät sisäisen ja ulkoisen motivaation käsitettä. Sisäinen motivaatio koskee aktiivista sitoutumista tehtäviin, jotka ihmiset kokevat mielenkiintoisiksi ja jotka vuorostaan edistävät kasvua. Tällainen aktiivinen sitoutuminen ja osallistuminen mielenkiintoisiin tehtäviin vaativat ravinnokseen tarpeiden täyttymistä ja todellakin, ihmisten mielenkiinto nousee tai laskee riippuen näiden tarpeiden täyttymisen tasosta heidän osallistuessaan tehtäviin. Sisäisesti motivoitunut käyttäytyminen on sellaista, johon sitoudutaan kiinnostuksen vuoksi vapaasti ja ilman tarvetta erillisille seurauksille.
Tällainen toiminta tuottaa uutuuden viehätystä ja optimaalista haastetta ihmisille.
Autonomian ja pätevyyden tarpeiden tulee pysyä täyttyneinä, jotta sisäinen motivaatio pysyy yllä. (Deci ja Ryan 2000, 233-235)
Decin ja Ryanin itsemääräämisteoria määrittelee autonomian tarpeen tunteeksi omistusoikeudesta, tunteeksi siitä, että sisäisesti hyväksyy oman käyttäytymisensä, ja seuraa omia kehittyviä mielenkiinnonkohteitaan. (Sheldon & Ryan 2011, 42) Decin, Koestnerin ja Ryanin (1999) meta-analyysi antoi tukea sille väittämälle, että konkreettisilla palkkioilla oli merkittävä negatiivinen vaikutus sisäiseen motivaatioon mielenkiintoisia tehtäviä kohtaan. Palkkiot nimittäin voidaan kokea kielteisenä palautteena ja ne voivat olla erittäin haitallisia, sillä palkkiot ovat kontrolloivia ja välittävät kielteistä kuvaa pätevyydestä. (Deci, Koestner & Ryan 1999, 653-657) Tällöin ihmiset kokevat olevansa vähemmän oman käytöksensä alkuperiä, jonka vuoksi heidän sisäinen motivaationsa kärsii, sillä esimerkiksi palkkiot ja uhkat horjuttavat autonomiaa. Autonomia ei kuitenkaan tarkoita erillisyyttä ja itsenäisyyttä muista. (Deci
& Ryan 2000, 234, 242)
Pätevyyden tarpeen täyttyminen vaikuttaa sisäiseen motivaatioon, kuten edellä todettiin.
Deci ja Ryan (1980) erittelevätkin, että muutos yksilön käsityksessä pätevyydestään vaikuttaa sisäiseen motivaatioon (Deci & Ryan 1980). Pätevyys määritellään ihmisten pyrkimykseksi hallita lopputuloksia ja kokea vaikuttavuutta. Toisin sanoen se on ymmärrys välineellisyydestä, joka johtaa toivottuihin lopputuloksiin ja kykenemistä luotettavasti vaikuttamaan niihin. (Deci & Ryan 1991, 243) Itsensä kokeminen päteväksi tehtävän aikana kasvattaa sisäistä motivaatiota tätä tehtävää kohtaan ja itsensä kokeminen epäpäteväksi taas laskee sisäistä motivaatiota tehtävää kohtaan. Positiivinen palaute jonkin tehtävän aikana nähdään yksilön pätevyyttä vahvistavaksi asiaksi, joka
lisää sisäistä motivaatiota, mutta palaute voidaan antaa myös yksilöä kontrolloivasti tietyn käyttäytymisen esiintymiseksi, joka puolestaan vähentää sisäistä motivaatiota.
Positiivisen palautteen pätevyydestä tulisi kuitenkin aina lisätä sisäistä motivaatiota.
(Deci ja Ryan 1980, 61-63) Näin ollen positiivista palautetta saadessaankin ihmisten tulee kokea olevansa itse vastuussa pätevästä suorituksestaan, jotta koettu pätevyys vaikuttaa positiivisesti sisäiseen motivaatioon. (Deci & Ryan 2000, 235)
Kolmas perustarve, sosiaalisen kiinnittymisen tarve, liittyy sisäisen motivaation ylläpitämiseen. Sosiaalinen tarve ohjaa ihmisten kiinnostuksen kohteita läheisten suhteiden luomiseen omaisten kanssa ja perehtymistä ihmisten kesken arvostamiin ja kulttuurisesti merkityksellisiin toimintoihin. (Deci & Ryan 1991, 242) Deci ja Ryan uskovat, että on olemassa tilanteita, joissa tarve sosiaaliseen kiinnittymiseen ei ole yhtä oleellinen sisäisen motivaation kannalta kuin autonomia ja kompetenssi. Ihmiset usein osallistuvat sellaiseen toimintaan yksinään, joka on sisäisesti motivoitunutta. Tämä voisi tarkoittaa sitä, että omaisten tuki ei ole välttämätöntä läheisissä tekijöissä, jotka vaikuttavat sisäiseen motivaatioon. Sen sijaan turvallisten omaisten olemassaolo näyttäisi tuottavan tarvittavan taustan sisäiselle motivaatiolle. Täten sisäisen kasvun pyrkimys on todennäköisempää ja lujatekoisempaa, kun etäinen tuki luo tunteen turvallisuudesta. Sosiaalinen kiinnittyminen helpottaa arvojen ja sääntöjen sisäistämistä.
(Deci & Ryan 2000)
Ulkoiseen motivaatioon liittyy käyttäytymisen säätely. Decin ja Ryanin mukaan ulkoisen motivaation sisäistäminen on aktiivinen ja luonnollinen prosessi, jossa ihmiset yrittävät muuntaa sosiaalisesti hyväksyttyjä tapoja tai ehdotuksia henkilökohtaisesti kannatetuiksi arvoiksi ja itse-säätelyksi. Tällä tavoin yksilöt omaksuvat ja muodostavat uudelleen aikaisemmin ulkoista säätelyä, jotta ihmiset voivat kokea olevansa itsemäärääviä toteuttaessaan niitä. Kun sisäistäminen on optimaalista, ihmiset tunnistavat sosiaalisen säätelyn tärkeyden, omaksuvat ne omaan eheään käsitykseen itsestään ja täten hyväksyvät ne ominaan. (Deci & Ryan 1985, 129) Deci ja Ryan määrittelevät neljä eri käyttäytymisen säätelyn tasoa, jotka kuvaavat sitä, kuinka pitkälle ne ovat autonomisia ja itsemäärättyjä. Niitä ovat ulkoinen säätely, introjektio, eli muiden ideoiden tiedostamaton omaksuminen, identifikaatio ja integraatio. (Deci &
Ryan 2000, 236)
Ulkoinen säätely on tyyppiesimerkki ulkoisesta motivaatiosta, jossa ihmisten käyttäytymistä kontrolloidaan tarkoin määrätyillä ulkoisilla mahdollisilla tapahtumilla.
Ihmisten käyttäytymisen syyksi muodostuvat toivotut seuraukset, kuten esimerkiksi konkreettiset palkinnot tai uhatun rangaistuksen välttäminen. (Deci &Ryan 2000, 236) Konkreettiset palkkiot horjuttavat sisäistä motivaatiota (Ryan, Mims & Koestner, 1983, 748; Deci, Kostner & Ryan 1999, 653). Ulkoinen säätely ei ole itsemäärättyä, vaan se on kontrolloitua, sillä muut hallitsevat mahdollisia tapahtumia (Deci ja Ryan 2000, 236). Introjektio (eng. introjection) on sellaista käyttäytymisen säätelyä, jossa ehdollisia seurauksia hallitsee yksilö itse; sen malliesimerkkejä ovat ehdollinen itsekunnioitus tai syyllisyyden ja häpeän uhka. Introjektio on osittaista sisäistämistä, jossa yksilö on itse säätelijänä, mutta se ei ole tullut todelliseksi osaksi integroitua joukkoa motivaatioita, kognitioita ja vaikutuksia, jotka rakentavat itseä. Introjektion säätely ei ole itsemäärättyä, koska säätelyä ei ole omaksuttu itseen ja se on vain osin sisäistetty.
Introjektiolle on tunnusomaista sisäinen konflikti muilta omaksuttujen ideoiden ja niiden toteuttamisen halun puutteen välillä. (Deci ja Ryan 2000, 236-237) Tällainen säätely pysyy yllä pitempään kuin ulkoinen säätely, mutta se on kuitenkin ailahtelevaa.
(Koestner, Losier, Vallerand & Carducci 1996,1035)
Identifikaatio on säätelyprosessi, jossa ihmiset tunnistavat ja hyväksyvät taustalla olevan arvon käyttäytymisessä. Ihmiset sisäistävät paremmin säätelyn, kun he tunnistavat käyttäytymisen arvon, sillä he ovat hyväksyneet sen perusteellisemmin omakseen. Esimerkiksi säännöllisen liikkumisen tärkeyden tunnistaminen oman hyvinvointinsa ja terveytensä vuoksi saisi ihmiset liikkumaan voimakastahtoisemmin.
Käyttäytymisestä tulee osa identiteettiä ja se on autonomisempaa, vaikkakin se on edelleen ulkoisesti motivoitunutta käyttäytymistä. Tällainen säätely pysyy paremmin yllä ja siihen liittyy korkeampi sitoutuneisuus ja parempi suoritus. (Deci & Ryan 2000, 236) Kun yksilö kehittää säätelyä omista lähtökohdistaan käsin eteenpäin ja itsestään lähtöiseksi, puhutaan integroidusta säätelystä (Lehtinen, Kuusinen & Vauras 2007,184).
Tämä on ulkoisen motivaation kaikista täydellisin sisäistämisprosessin muoto, joka on kuitenkin itsemäärättyä ja täysin tahdonalaista. Sosiaalisen kiinnittymisen ja pätevyyden tarpeiden täyttäminen edistää integraatiota, mutta se edellyttää yksilön mahdollisuutta
vapaasti käsitellä ja hyväksyä välitetyt arvot ja säännöt ja mukailla niitä tarvittaessa.
(Deci & Ryan 2000, 236-238)
Toiminta, joka on päämääräorientoitunutta, vaihtelee sen mukaan, kuinka autonomista ja itsemäärättyä se on. Sisäinen motivaatio ja hyvin sisäistetty ulkoinen motivaatio ovat autonomisen ja itsemäärätyn käytöksen perusta. Sitä vastoin käytös katsotaan kontrolloiduksi sitä mukaa kuin ihmiset kokevat painetta käyttäytymisestä. Käytös on kontrolloitua, kun sitä säätelee ulkoinen säätely tai introjektio. Kaikki edellä esitellyt käytöksen säätelytavat ovat kuitenkin tarkoituksellista ja motivoitunutta käytöstä: on nimittäin myös täydellinen tarkoituksellisuuden ja motivaation puutteen tila, amotivaatio (eng. amotivation). Itsemääräämisteorian mukaan tällaisessa tilassa ihmisiltä puuttuu joko tunne vaikuttavuudesta tai tunne kontrollista toivottuun lopputulokseen nähden ja siitä puuttuu itsemäärääminen kokonaan. (Deci & Ryan 2000, 237)
Itsemääräämisteoriaa voidaan käyttää sen tutkimiseen, kuinka jokin ohjelma, jossa yksi henkilö pyrkii vaikuttamaan toiseen henkilöön, voidaan toteuttaa siten, että se maksimoi toisen henkilön hyväksynnän ja hyödyn tästä ohjelmasta. Itsemääräämisteorian mukaan oikein suunnitellut toimintakontekstit ottavat huomioon tai parantavat psykologisia perustarpeita, jolloin ihmiset voivat sisäistää motivaation osallistua ja jonka seurauksena ihmiset oppivat, menestyvät ja kasvavat. Ohjelman toimivuutta voi selittää psykologisten perustarpeiden täyttyminen, jolloin itsemääräämisteoriaa voidaan käyttää ohjelmien arvioinnissa. (Sheldon & Ryan 2011, 36) Teoriaa on käytettykin fyysiseen aktiivisuuteen liittyvissä interventioissa ja itsemääräämisteorian malli esittää, että yksilön motivaatioon muuttua terveelliseen suuntaan vaikuttaa voimakkaasti autonomian, pätevyyden ja sosiaalisen kiinnittymisen kokemukset alullepanossa ja ylläpitämisvaiheissa muutosprosessia. Autonomiaa tukevat lähestymistavat auttavat ihmisiä tunnistamaan itse hyväksyttyjä tavoitteita ja terveydenhuollon ilmapiiri, joka tukee tarpeiden täyttymistä, edistää sisäistämistä. (Ryan, Williams, Patrick & Edward L.
Deci 2009, 118)
Itsemääräämisteoria on muodostanut useita johtopäätöksiä fyysiseen aktiivisuuteen liittyen: ensinnäkin fyysisen aktiivisuus voi olla sisäisesti motivoitunutta ja mitä
pidemmälle se on sisäisesti motivoitunutta, sitä helpommin se pysyy yllä ajan myötä.
Toisekseen sisäistä motivaation tekee helpommaksi autonomian ja pätevyyden tukeminen. Tätä koskien valmentajat, vanhemmat ja terveydenhuollon ammattilaiset voivat horjuttaa fyysistä aktiivisuutta painostamalla ja kontrolloimalla. He voivat myös edistää sisäistä motivaatiota autonomiaa tukien ja antaen merkityksellistä ja positiivista palautetta. Kolmanneksi fyysinen aktiivisuus on usein ulkoisesti motivoitunutta, mutta se vaihtelee riippuen suhteellisesta autonomiasta. Mitä enemmän ulkoista motivaatiota on sisäistetty ja integroitu, sitä autonomisempaa se on, joka taas ennustaa positiivista kokemusta ja parempaa ylläpitoa. Neljänneksi sisäiset pyrkimykset ovat yhteydessä korkeampaan hyvinvointiin ja tehtävän kiintymykseen, kun taas ulkoiset pyrkimykset eivät ole yhteydessä positiivisiin tuloksiin, silloinkin kun tehtäviä suoritetaan. (Ryan ym. 2009, 119-120)
3.2 Itsemääräämisteoriaa koskeva kritiikki
Schwartz (2000) käsittelee artikkelissaan itsemääräämistä ja yksilöiden kasvaneita valinnan mahdollisuuksia. Hänen mielestään liiallinen valinnan vapaus ja autonomia voivat olla ihmiselle jopa haitallista ja uskoo, että ne voivat lisätä masentuneisuutta.
Schwartz perustelee tätä sillä, että mahdollisuus valita kaikilla elämänaloilla tuo tullessaan liian suuria ja epärealistisia odotuksia siitä, kuinka täydelliseksi elämä on mahdollista tehdä määrättömällä valinnanvapaudella. Näiden odotuksien lisäksi ihmiset uskovat, että he itse pystyvät tuottamaan sen täydellisyyden, jota he olemassa olevilta mahdollisuuksiltaan odottavat. Epäonnistuminen siinä luonnollisesti huonontaa mielialaa. Masennuksen lisääntymistä liiallisen itsemääräämisen ja autonomian ansiosta Schwartz perustelee sillä, että masennusta ehkäisevät voimakas sitoutuminen ja kiinnittyminen sosiaalisiin ryhmiin ja instituutioihin. Merkityksellisellä osallistumisella sosiaalisiin ryhmiin ja oman persoonan ja itsemääräämisen välillä vallitsee jännite, sillä mitä enemmän ihminen keskittyy omiin tavoitteisiinsa ja niiden saavuttamiseen, sitä vähemmän heidän yhteytensä muihin ihmisiin kärsii. Tämän lisäksi lukuisat valinnan mahdollisuudet tuovat mukanaan informaatiotaakan, sillä kaikkien vaihtoehtojen läpikäyminen on vaativaa ja aikaavievää. (Schwartz 2000)
Iyengar ja DeVoe (2003) käsittelevät myös valinnanvapauden vaikutusta sisäiseen motivaatioon. Sisäisen motivaation ja yksilöllisen valinnan on todettu olevan
voimakkaasti yhteydessä työntekijän tyytyväisyyteen ja suoritukseen individualistisissa kulttuureissa ja se ei välttämättä pidä paikkaansa velvollisuudentuntoisille valinnan tekijöille, jotka katsovat, että heillä on vähemmän valinnan mahdollisuuksia.
Kulttuuriset poikkeavuudet eroavat siinä määrin kuin valinnan tekijöiden mieltymykset heijastavat heidän omia mieltymyksiään tai muiden mieltymyksiä. Esimerkiksi amerikkalaiset suosivat ainutlaatuisuuden ilmaisemista, kollektivistisen kulttuurin jäsenet taas suosivat yhdenmukaisuutta. Täten teorian ennusteet eivät näyttäisi pitävän paikkaansa niiden yksilöiden valinnan kohdalla, jotka pitävät tärkeinä muiden mieltymyksiä. Kulttuurisella ja yksilöllisellä tasolla motivaation tasot näyttäisivät vaihtelevan siinä, missä määrin käsitetään valinnan mahdollisuutta olevan olemassa.
(Iyengar & DeVoe 2003)
Palkkioiden vaikutus sisäiseen motivaatioon on ollut kiistanalaista. Cameron ja Pierce (1994) tekivät meta-analyysin koskien palkkioiden vaikutusta sisäiseen motivaatioon ja totesivat siinä, että yleisesti ottaen palkkiot eivät laske sisäistä motivaatiota. Ainoastaan käsin kosketeltavat palkkiot näyttivät laskevan sisäistä motivaatiota. Meta-analyysin tuloksista kävi ilmi, että suullinen palaute parantaa ihmisten sisäistä mielenkiintoa ja suurin osa sosiaalisesta kanssakäymisestä kaupankäynnissä, koulutuksessa ja hoitopaikoissa sisältää verbaalista palautetta, jota johtajat, opettajat ja terapeutit antavat.
Positiivisen palautteen antamisen ja palautteen annon lopettamisen jälkeen sisäinen mielenkiinto työtä kohtaan säilyi. Palkkioilla voi tämän meta-analyysin mukaan olla negatiivinen vaikutus sisäiseen motivaatioon silloin, kun niitä tarjotaan ihmisille tehtävän suoritusta varten kiinnittämättä huomiota suorituksen tasoon. (Cameron &
Pierce 1994)
Vastaukseksi Cameronin ja Piercen meta-analyysiin Deci, Ryan ja Koestner (1999) tekivät uuden meta-analyysin palkkioiden vaikutuksesta sisäiseen motivaatioon ja heidän tutkimuksensa tuloksista taas käy ilmi, että yleisesti ottaen käsin kosketeltavat palkinnot vaikuttivat negatiivisesti sisäiseen motivaatioon mielenkiintoisia tehtäviä kohtaan. He kuitenkin nimeävät poikkeukseksi sen, että vaikka suorituksesta riippuvaiset palkkiot heikensivät vapaavalintaista käyttäytymistä, ne eivät vaikuttaneet itse raportoidun kiinnostuksen määrään. Tämän lisäksi suullinen palaute ei lasten kohdalla parantanut vapaavalintaista käyttäytymistä, joka ei ole itsemääräämisteorian
ennustuksen mukainen. Decin, Ryanin ja Koestnerin mukaan heidän tuloksensa ovat linjassa motivaatio- ja atribuutioteorioiden kanssa, jotka ennustavat, että käsin kosketeltavat palkkiot eivät heikennä sisäistä motivaatiota silloin, kun niitä ei odoteta ja ne eivät ole riippuvaisia tehtävän toiminnasta. Decin, Ryanin ja Koestnerin meta- analyysissa tulkitaan kuitenkin suullista palautetta eri tavalla kuin Cameronin ja Piercen meta-analyysissa. Deci, Ryan ja Koestner katsovat, että positiivinen suullinen palaute parantaa pätevyyden tarpeen täyttämistä ja siksi sillä ei ole negatiivista vaikutusta sisäiseen motivaatioon. Cameron ja Pierce taas näyttävät pitävän positiivista suullista palautetta pelkästään palkintona, eivätkä tulkitse sitä pätevyyden tarpeen täyttämisen näkökulmasta. (Cameron & Pierce 1994; Deci, Ryan & Koestner 1999)
Nämä kaksi meta-analyysia eroavat toisistaan myös siten, että Cameronin ja Piercen meta-analyysissa otettiin mukaan myös ne tutkimukset, joissa palkkioiden vaikutusta sisäiseen motivaatioon tutkittiin tylsissä ja pitkästyttävissä tehtävissä. Deci, Ryan ja Koestner sen sijaan ovat keskittyneet sisäisen motivaation tutkimiseen vain mielenkiintoisia tehtäviä kohtaan, koska heidän mielestään tylsiin ja pitkästyttäviin tehtäviin ei alun alkaenkaan liity sisäistä motivaatiota. Mikäli sisäistä motivaatiota ei ole, tai se on vain hyvin vähäistä, sen heikentymistäkään ei voi havaita. (Deci, Ryan &
Koestner 1999) Eri meta-analyysien tulokset näyttävät vaihtelevan sen mukaan, missä yhteydessä palkkio annetaan: annetaanko palkkiot tehtävän suoritukseen osallistumisesta, suorittamisesta loppuun, suorituksen tasosta riippuen vai annetaanko palkkio joka tapauksessa. Myös kontrolliryhmät eroavat: joissakin tutkimuksessa kontrolliryhmänä on sellainen ryhmä, joka ei saa mitään palkkiota eikä suullista palautetta, kun taas toisessa tutkimuksessa kontrolliryhmänä on sellainen ryhmä, joka saa suullista palautetta, mutta ei muuta palkkiota. Kiistelyn kohteeksi jäivät termien erilainen käyttö, kontrolliryhmät ja tulkintojen eroavaisuudet. (Cameron & Pierce 1994;
Deci, Ryan & Koestner 1999)
Itsemääräämisteoriaa on tutkittu ja testattu empiirisesti käyttäen hyväksi kvantitatiivisia menetelmiä. Tietoa on kerätty kyselylomakkeiden avulla, jotka on muodostettu testaamaan teorian määrittelemien tarpeiden täyttymisen esiintymistä ja niiden suhdetta tutkimuksen kohteena olevaan ilmiöön. Usein kyselylomakkeina on käytetty BREQ- kyselylomaketta, joka mittaa käyttäytymisen säätelyä liikuntaan liittyen (eng.
Behavioral regulation in excercise questionnaire). Tuloksia taas on mitattu usein esimerkiksi LTEQ -kyselylomakkeen avulla (eng. Leisure Time Exercise Questionnaire), jossa yksilöt raportoivat vapaa-ajalla harrastamansa liikunnan määrän heidän omaan arvioonsa perustuen (Godin & Shephard 1985). Tutkittavina ovat olleet populaatiot hoitoympäristöissä tai tavallisissa ympäristöissä ja niihin on sisältynyt sekä poikkileikkausaineistoja että pitkittäisaineistoja. (Teixeira ym. 2012)
4 KATSAUS AIEMPAAN KIRJALLISUUTEEN
Fyysistä aktiivisuutta ja liikuntaa ja sen ylläpitämistä on tutkittu sekä määrällisesti että laadullisesti. Käsitteitä fyysinen aktiivisuus ja liikunta käytetään toisinaan ristiin.
Fyysinen aktiivisuus viittaa mihin tahansa liikkeeseen, jota tuotetaan lihasten supistumisella, mutta liikunta taas viittaa tiettyyn fyysisen aktiivisuuden lajiin, joka sisältää suunnitelmallisuutta, jäsenneltyä ja toistuvaa liikettä. (Blackwell 2007, 66) Tutkimuskirjallisuudessa esiintyy itsemääräämisteoriaa viitekehyksenään käyttäviä tutkimuksia ja tutkimuksia, jotka käyttävät muita teoreettisia viitekehyksiä.
Itsemääräämisteoriaa on käytetty myös muissa terveydenhuoltoon liittyvissä tutkimuksissa, kuten esimerkiksi hammashuollossa ja tupakan polton vähentämisen interventioissa (esim. Halvari, Halvari, Bjørnebekk, & Deci 2013; Williams, Niemiec, Patrick, Ryan, & Deci 2009) ja kasvatuksen ja koulutuksen tieteenalan tutkimuksissa (esim. Vansteenkiste, Simons, Lens, Sheldon & Deci 2004; Roth, Assor, Niemiec, Ryan
& Deci 2009), mutta tässä katsauksessa keskityttiin vain fyysiseen aktiivisuuteen ja liikuntaan liittyviin tutkimuksiin. Fyysisestä aktiivisuudesta ja sen ylläpitämisestä on tehty RCT-tutkimuksia, pitkittäistutkimuksia, poikkileikkaustutkimuksia ja laadullisia tutkimuksia, jotka ovat pääasiassa haastattelututkimuksia. Seuraavaksi käsitellään aiempaa tutkimuskirjallisuutta.
Kinnafick tutkijaryhmineen (2014) selvitti itsemääräämisteoriaan perustuen motivaationaalisia prosesseja, jotka liittyvät siirtymään fyysisesti inaktiivista elämäntavasta aktiiviseen elämäntapaan. Myös prosessia, johon liittyi lipsahduksia ja keskeyttämisiä, tutkittiin pitkittäistutkimuksella haastattelumenetelmää hyväksikäyttäen. Tutkimuksessa haastateltiin viisitoista naista, ja näistä haastatteluista muodostettiin kolme profiilia, jotka olivat noudattamattomuus, lipsahdus tai fyysisen aktiivisuuden uudelleen omaksuminen ja noudattaminen. Kävelykäyttäytymisen sisäistäminen oli noudattamisen kannalta avainasemassa ja pätevyyden ja sosiaalisen kiinnittymien tarpeiden täyttyminen olivat keskeisiä liikkumiseen osallistumisen omaksumisvaiheessa. Autonomia oli erityisen relevantti noudattamisen helpommaksi tekemisessä ja ne, jotka omaksuivat liikkumisen uudelleen lipsahduksen jälkeen, kokivat olevansa autonomisempia. Tutkimus oli yhdenmukainen itsemääräämisteorian
kanssa osoittaen, että fyysisesti inaktiivien ihmisten on mahdollista sisäistää motivaatiota kävelyohjelman avulla. (Kinnafick, Thøgersen-Ntoumani & Duda 2014)
Searle kumppaneineen (2014) teki laadullisen tutkimuksen osana satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa pyrittiin helpottamaan fyysistä aktiivisuutta masennuksessa itsemääräämisteoriaan ja motivoivaan haastatteluun perustuen.
Osallistujat saivat tukea kuudesta kahdeksaan kuukautta tavaten tukihenkilön kasvokkain ja saaden tukea myös puhelimitse. Osallistujat kokivat, että tukihenkilöt eivät olleet tuomitsevia ja että suhde oli vaivaton. Aineisto antoi tukea sille, että psykologiset perustarpeet ovat keskeisiä hyvinvoinnin kannalta ja tulevat paremmin täytetyiksi interventiossa. Osallistujien saama tuki myös paransi sisäistä motivaatiota.
Tutkimus havainnollistaa, kuinka aikaisemmatkin interventiot, jotka perustuivat itsemääräämisteoriaan, voivat auttaa edistämään autonomiaa tukevaa ympäristöä, autonomista itsesäätelyä ja havaittua pätevyyttä fyysisen aktiivisuuden ja painonhallinnan alalla. (Searle, Haase, Chalder, Fox, Taylor, Lewis & Turner 2014)
Rahmanin, Ntoumaniin, Thatcherin ja Doustin (2011) tutkimus käsittelee liikuntareseptijärjestelmää, jonka viitekehyksenä käytetään itsemääräämisteoriaa.
Tällaisessa järjestelmässä lääkäri ohjaa perusterveydenhuollon potilaita tavallisesti vapaa-ajankeskuksen järjestämään kuntoiluohjelmaan. Potilaille, joille on todettu vähintään yksi riskitekijä, tarjotaan liikuntaohjelmaa. Tällaisessa liikuntaohjelmassa on liikunnanohjaaja, joka valvoo erilaisissa määrin potilaan harjoittelua täysin valvotusta harjoittelusta täysin itsenäiseen harjoitteluun. Liikuntareseptijärjestelmien tavoitteena on panna alulle liikunnan omaksuminen ja rohkaista säännölliseen liikkumiseen.
Yleisesti tällaisessa järjestelmässä kiinnostuksen kohteena ovat ne tekijät, jotka helpottavat liikuntatavan omaksumista, noudattamista ja ylläpitoa liikuntareseptin ja jäsennellyn ohjelman jälkeen. (Rahman, Thogersen-Ntoumani, Thatcher & Doust 2011)
Rahmanin, ja kumppaneiden tutkimuksessa todettiin, että itsemääräämisteoriasta vain kompetenssi -tarpeen tyydytys erosi merkittävästi ohjelman suorittaneiden ja keskenjättäneiden välillä. Tämän tarpeen tyydytys oli ohjelman suorittaneilla henkilöllä ohjelman alussa korkeammalla tasolla. Tämä viittaa siihen, että potilaiden uskolla liikuntakykyynsä on merkittävä vaikutus ohjelman suorittamisen todennäköisyyteen.
