Polven tekonivel myös työikäiselle?
Valtakunnallinen tekonivelpotilaanhoidon yhdysjäsenpäivät 19.1.2018
Mika Niemeläinen
2
Kuka on nuori tekonivelpotilas?
• Ei sovittua konsensusta ikämääritelmästä
• Kirjallisuudessa yleensä alle 55-vuotiaat
• Vaihtelua 50 – 60-vuotiaat
• ”Työikäiset” -> alle 65-vuotiaat
• Keeney et al CORR 2014 Are Younger Patients Undergoing TKAs Appropriately Characterized As Active?
• Goh et al JOA 2016 Patient-Reported Outcomes, Quality of Life, and Satisfaction Rates in Young Patients Aged 50 Years or Younger After Total Knee Arthroplasty
• Klit et al JOA 2014 Total Knee Arthroplasty in Younger Patients Evaluated by Alternative Outcome Measures
• Long et al JBJS 2014 Total knee replacement in young, active
patients: long-term follow-up and functional outcome: a concise follow-up of a previous report
< 55 v
< 50 v
< 60 v
< 55 v
3
Polven tekonivelleikkausten määrät ovat nousseet viime vuosikymmenen aikana.
19970 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
5 10 15 20 25 30 35 40
Denmark Norway Sweden Finland
Niemeläinen et al. Acta 2017
Sama suuntaus on nähtävissä kaikissa Pohjois-maissa.
4
Alle 65-vuotiaiden potilaiden polven tekonivelleikkausten määrät nousseet suhteessa eniten.
19970 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
10 20 30 40 50 60 70 80
Denmark 30-64 Denmark 65-74 Denmark 75+ Norway 30-64 Norway 65-74 Norway 75+ Sweden 30-64 Sweden 65-74 Sweden 75+ Finland 30-64 Finland 65-74 Finland 75+
Leikkausten ilmaantuvuus on kuitenkin vanhempia ikäryhmiä pienempi.
Niemeläinen et al. Acta 2017
5
Potilaan ikä on merkittävä uusintaleikkauksen riskiin vaikuttava tekijä.
AOA Annual report 2015
6
Jotain on opittu…
Carr et al Lancet 2012
Kumulatiivinen polven tekonivelleikkauksen uusintaleikkausriski on pienentynyt ajan mittaan.
7
Polven tekonivelleikkauksen tuloksen mittaaminen
Radiologinen seuranta
• Virheasennot, irtoama Polven liikealan ja stabiliteetin mittaus
• Knee Society Score, KSS Potilaan kokema hyöty
• Patient Related Outcome
Measures, PROM
8
PROM
Patient Related Outcome Measures
• Työikäisessä väestössä toiminnallisen ja
subjektiivisen hyödyn mittaaminen korostuu
• Joitakin suosituksia käytettävistä PROM seurantamittareista on olemassa.
• Konsensusta ei ole
• OKS standardi Euroopassa
• Uusintaleikkausriskin ennusarvo
9
”Nuorten” polven tekonivelleikkaustuloksia PROM mittareilla
JOA 2014 Klit et al.
• Keski-ikä 54 vuotta, seuranta-aika 1 vuosi
• Tyytyväiset / erittäin tyytyväiset: 71 %
• 88 % halukas uudestaan leikkaukseen CORR 2014 Parvizi et al.
• Keski-ikä 54 vuotta, seuranta-aika 1-4 vuotta
• Yleinen tyytyväisyys: 90%
• Funktiotyytyväisyys: 89%
• Kivun lievitys tyytyväisyys: 91%
JOA 2016 Goh et al.
• Keski-ikä 47 vuotta, seuranta-aika 2 vuotta
• OKS 85% hyvä/erinomainen, funktiotyytyväisyys 71%
• 89% tyytyväisiä
10
Muita tulokseen vaikuttavia tekijöitä
• Aikaisemmat leikkaukset
• Posttraumaattinen tilanne
• Obesiteetti – BMI > 40
• Päivittäisten toimintojen paraneminen ei-obeesien tasolla.
• Sporttitoiminnot huonompia.
• Implantinpysyvyys myös huonompi + välittömät komplikaatiot.
• Polven jäykkyys postoperatiivisesti
• Depressio / ahdistus
• Preoperatiivisesti vaikea oireet (”catastrophising”)
• Kivun kokemus erilaista
Scott et al BJJ 2016 Klit et al JOA 2014
11
Tyytyväisyys leikkaustulokseen lisääntyy iän myötä.
Scott et al BJJ 2016
12
Preoperatiivinen nivelrikon vaikeusaste vaikuttaa leikkaustyytyväisyyteen.
KL 1-2 ryhmässä tyytymättömiä potilaita oli 59%.
Scott et al BJJ 2016
13
Coxan työikäisten (<65 v) 2 vuoden arkivaikuttavuustutkimus
TKA UKA
Ikä, mediaani, min-max 59 28–65 57 43–64
BMI, mediaani, min–max 31 20–54 28 23–38
n % n %
Naisia 125 61 14 52
Nivelrikko (polvia)
Primaari 204 90 26 96
Sekundaarinen 23 10 1 4
Kellgren-Lawrence (polvia)
KL 2 33 15 5 18
KL 3 105 46 12 46
KL 4 89 39 10 36
Töissä ennen leikkausta 110 53 18 65
182 PFC, 45 Nexgen, 27 Oxford
14
Tulosta arvioitiin 4 :nä päivittäisen elämän osa-alueina PROM-mittareilla:
• Kipu
• Fyysinen suorituskyky
• Päivittäiset toiminnot
• Elämänlaatu
Tilastollisesti ja kliinisesti merkittävä parannus saatiin kaikilla mittareilla / osa-aluella.
15
Polven tekonivelleikkauksen jälkeen yleisterveydellinen toimintakyky parani sekä fyysisesti että psyykkisesti.
RAND-36
16
Kipu
17
Tyytyväisyys leikkaustulokseen lisääntyi seurannan aikana.
• 92 % potilaista oli tyytyväisiä 2 vuoden kohdalla
• Tulisitteko uudestaan leikkaukseen?: Kyllä -> 98%
• Suosittelisitteko ystävällenne?: Kyllä -> 96%
VAS
18
Tyytymättömät: KL 2 30 % -> KL4 7%
MCID KL 2 86% -> KL4 99%
Preoperatiivisen nivelrikon vaikeusasteella oli merkitsevä vaikutus tyytyväisyyteen.
19
VAS tyytyväisyys KL-luokittain
KL2 potilailla tyytyväisyys oli vähäisempää.
20
KOOS-kipu
Kivun hoidossa ryhmien välillä ei eroa.
21
Työhön paluu
83 % palasi töihin
22
Kipulääkitysten käyttö
23
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät Tyytymättömyys VAS < 50
Kipu VAS (rasitus, lepo, yö) > 30
Analyysiin yksipuoleiset kokotekonivelet (n=171) Coxan työikäisten (<65 v) 2 vuoden seurantatutkimus
Sukupuoli BMI
Ansiotyö Virheasento
Diagnoosi (primaari vs sekundaarinen) Lepo VAS 4.59 (CI1.40-15.1)
Yö VAS 4.18 (CI1.29-13.54) Ikä
Rasitus VAS 0.93 (CI 0.87-0.99) Lepo VAS 0.85 (CI 0.77-0.93) Yö VAS 0.86 (CI 0.79-0.95)
Ei vaikutusta Merkitsevät muutokset
24
Tyytymättömyyttä ja kipua ennustavat pre op mittarit
Tyytymättömyys
HAAS 0.74 (CI 0.59-0.94) KOOS kipu 0.96 (CI 0.93-0.99) KOOS oireet 0.96 (CI 0.93-0.99) KOOS liikunta 0.93 (CI 0.88-0.99)
Rasituskipu
OKS 0.94 (CI 0.89-0.99)
KOOS kipu 0.96 (CI 0.94-0.99) KOOS oireet 0.97 (CI 0.95-0.99)
KOOS päivittäiset 0.98 (CI 0.96-0.99) KOOS liikunta 0.94 (CI 0.91-0.97)
KOOS elämänlaatu 0.98 (CI 0.95-1.00) Lepokipu
OKS 0.89 (CI 0.81-0.98)
HAAS 0.71 (CI 0.54-0.93) KOOS kipu 0.95 (CI 0.91-0.98) KOOS oireet 0.95 (CI 0.91-0.98)
KOOS päivittäiset 0.97 (CI 0.93-0.99)
Yökipu
OKS 0.85 (CI 0.78-0.94)
HAAS 0.65 (CI 0.49-0.86) KOOS kipu 0.92 (CI 0.89-0.97) KOOS oireet 0.95 (CI 0.92-0.99)
KOOS päivittäiset 0.95 (CI 0.91-0.98) KOOS liikunta 0.93 (CI 0.87-0.99)
SF36 MCS 0.97 (CI 0.95-0.99) SF36 PCS 0.95 (CI 0.91-0.99)
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
25
Monimuuttuja-analyysi
Tyytymättömyys
KOOS kipu 0.96 (CI 0.93-0.99)
Rasituskipu
KOOS liikunta 0.94 (CI 0.90-0.97)
Lepokipu
KOOS kipu 0.95 (CI 0.91-0.98)
Yökipu
KOOS kipu 0.93 (CI0.89-0.96)
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
26
Tyytymättömyys / KOOS
Kipu Oireet Liikunta
• Tyytymättömillä oli ennen leikkausta enemmän kipua, oireita ja vähemmän liikuntaa, p<0.05.
• Muutos toiminnoissa oli myös pienempi 2 vuoden aikana.
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
27
Kipu / KOOS
Kipu Oireet Liikunta
• Pitkittyneen kivuliailla potilailla oli ennen leikkausta enemmän kipua, oireita ja he liikkuivat vähemmän, p<0.05.
• Muutos toiminnoissa oli pienempi 2 vuoden aikana.
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
28
Preoperatiiviset tyytymättömyyttä ja kipua ennustavat pisterajat
Tyytymättömyys 2 v OKS 19 pistettä KOOS
Kipu 44 pistettä Oireet 42 pistettä Päivittäiset
toiminnot 44 pistettä
Rasituskipu 2 v
OKS 23 pistettä KOOS
Kipu 48 pistettä Oireet 42 pistettä Päivittäiset
toiminnot 44 pistettä
Sensitiivisyys / spesifisyys 70-80 %
Pitkittyneeseen polvikipuun vaikuttavat tekijät
29
Worst case scenario
Coxan työikäisten (<65 v) 2 vuoden seurantatutkimus
Nuori potilas
KL 1-2 nivelrikko Vaikeat oireet Kovat kivut
Vähäiset liikuntatottumukset
30
Yhteenveto
• Polven tekonivelleikkauksen arkivaikuttavuustulokset ovat hyväksyttävällä tasolla sekä
implantin kestävyydessä että toiminnallisesti myös työikäisillä kun leikkausindikaatio on selvä.
• Täysi oireettomuus on harvinaista.
• KL4 luokassa tyytymättömiä 7%.
• Onko vaikeasti oireilevat tyytymättömiä myös KL3-4 ryhmässä?
• Onko KL2 luokassa tekonivelleikkaus indisoitu?
• Onko 60-70% tyytyväisyys riittävä?
• KOOS vaikuttaisi luotettavalta mittarilta tulosten arvioinnissa ja pitkittyneen polvikivun ennakoinnissa.
• Yhdistettynä nivelrikon vaikeusasteeseen.
• Potilasinformaatio erittäin tärkeää
• Realistinen arvio leikkaustuloksesta
