Sääriluun Yläosan Valgisoivan Osteotomian Seurantatutkimus
Henrik Nyländen
Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/kirurgia 24.5.2021
Lääketieteen koulutusohjelma
Nyländen, Henrik A.: Sääriluun yläosan valgisoivan osteotomian seurantatutkimus
Opinnäytetutkielma, 61 sivua, 0 liitettä (0 sivua)
Tutkielman ohjaajat, LT Antti Joukainen, LT Simo Miettinen Toukokuu 2021
Avainsanat: osteotomia, polvi, artroosi
Polven mediaalisen nivelrikon yleisimmäksi kirurgiseksi hoitomuodoksi on vakiintunut kokotekonivelleikkaus. Muita kirurgisia hoitomuotoja ovat osatekonivelet sekä säären tai reisiluun osteotomiat. Osteotomia voidaan toteuttaa joko avautuvan kiilan tai sulkeutuvan kiilan menetelmillä.
Tutkimuksessa syvennytään pääosin avautuvan kiilan osteotomiaan.
Toimenpiteessä sahataan luu poikittaissuunnassa sääriluun yläosan sisäsyrjästä alkaen lähes poikki siten, että sääriluun yläosan ulkosyrjässä oleva luiden yhtymäkohta toimii saranana, kun sahattua osaa taivutetaan auki. Seuraksena mekaaninen akseli muuttuu, polvi kääntyy valgukseen ja painon jakautuminen polvinivelessä siirtyy polven sisemmältä syrjältä
ulommalle syrjälle. Osteotomia kiinnitetään uuteen asentoonsa metallilevyn avulla. Toimenpide on hyödyllinen potilaille, joilla on polvinivelen sisäsyrjän nivelrikko ja painopiste on ennen leikkausta polvinivelen sisäsyrjällä.
Leikkausta ei kannata suorittaa potilaille, joilla on useita riskitekijöitä, kuten ylipaino ja tupakointi. Komplikaatioiden todennäköisyys kasvaa
riskitekijöiden myötä ja siksi potilasvalinta on hyvin tärkeässä roolissa leikkausta suunnitellessa.
valla osteotomialla leikatun potilaan tiedot sairauskertomuksista sekä rönt- genkuvista. Potilaat hoidettiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) ja tiedot kerättiin KYS:n potilastietojärjestelmistä, aikaväliltä 01.01.2004 – 31.12.2014. Sairauskertomuksista kerättiin potilaiden ikä, sukupuoli, ikä leik- kaushetkellä, leikkauspäivämäärä, pituus, paino, body-mass index (BMI), toi- menpideaika, leikkauspuoli, operatööri, potilaiden lukumäärä, mahdolliset komplikaatiot, keskimääräinen seuranta-aika sekä vaihteluväli. Röntgenku- vista mitattiin pre- ja postoperatiivisesti alaraajan mekaaninen akseli, Kell- gren-Lawrence nivelrikon vaikeusasteen luokitus, mediaalinen proksimaali- nen tibiaalinen kulma (MPTA), avautuvan kiilan kulma ja korkeus millimet- reinä sekä tibian nivelpinnan takakallistus. Leikkauksissa käytettiin osteoto- mialevynä joko Tomofix- tai Puddu-levyä.
Kerätty data analysoitiin ja tulosten perusteella pre- ja postoperatiivisissa mittauksissa ei todettu tilastollisesti merkittävää eroa mekaanisen akselin, tibian nivelpinnan takakallistuksen tai MPTA:n osalta. Toimenpiteisiin todettiin liittyvän komplikaatioita 11/241 (4,6%) polvessa. Näistä yhdeksän olivat lateraalisen korteksin rikkoutumisia ja kaksi infrapatellaarihermon vaurioita. Kaksi potilasta joutui uusintaleikkaukseen, mutta
uusintaleikkauksen syy ei liittynyt suoraan komplikaatioon. Kaikista polvista 79/241 (33%) uusintaleikattiin seuranta-aikana. Tavallisin syy
uusintaleikkaukseen oli nivelrikon eteneminen ja mediaalinen kipu.
Tulosten perusteella Tomofix-levykiinnitys ja biplanaarisahauksella tehty osteotomia ovat Puddu-levykiinnitystä ja monoplanaarista sahausta parempia vaihtoehtoja.
Medicine
Nyländen, Henrik A.: Follow-up study of open wedge high tibial osteotomy Thesis, 61 pages, 0 appendix (0 pages)
Supervisors: Antti Joukainen, PhD, Simo Miettinen, PhD May 2021
Keywords: osteotomy, knee, osteoarthrosis
The most common surgery for treating medial knee osteoarthrosis is a total knee arthroplasty. Other surgical procedures for knee osteoarthrosis are unicondylar knee arthroplasty and osteotomy. Osteotomy can be
performed either as an opening wedge osteotomy or as a closing wedge osteotomy. The aim of this study was to concentrate on opening wedge osteotomy. The osteotomy is performed by cutting the proximal tibia horizontally almost until the edge of lateral part of the knee. As lateral cortex was left intact it works as a hinge when osteotomy is gradually opened. The mechanical axis bends to valgus position and as a result the weight of the body shifts from the medial part of the knee joint to the lateral part of the knee joint. The knee is fixed to the new position with a metal plate. The patient selection is important when planning to perform the procedure. Patients with medial knee osteoarthrosis and varus position of the knee are most likely to benefit from the procedure. The procedure shouldn’t be performed to patients with several riskfactors such as
overweight and smoking. The high number of riskfactors correlates with a higher propability for complications.
and radiological pictures of 227 patients (241 knees). The patients were treated in Kuopio University Hospital (KUH), and the data was collected from KUH’s medical record database. The timespan of the data is 01.01.2004 – 31.12.2014. Collected data included: age, sex, date of the procedure, height, weight, body-mass index (BMI), duration of the
procedure, side of the operated knee, operator, the amount of patients, complications and average follow up -time. Pre- and postoperative knee mechanical axis, Kellgren-Lawrence level of osteoarthritis, medial proximal tibial angle (MPTA), height and angle of the opening wedge in millimeters and tibial posterior slope were collected from the radiological pictures.
Studied osteotomy plates were Tomofix-plate and Puddu-plate.
There were no statistically significant risk factors for revision in terms of different mechanical axes, tibia slopes or methaphysical varus angles. There were 11/241 (4,6%) intraoperative complications, 9 of which were lateral cortex fractures and 2 were nerve damage of the infrapatellar nerve. Two of these patients had to be operated again. However, the reason for revision wasn’t directly related to the complication. A total of 79/241 (33%) had revision during the follow-up time. The most common reason for revision were progress of knee osteoarthrosis or medial knee pain.
According to this study Tomofix-plate and biplanar cutting technique have better results than Puddu-plate and monoplanar cutting technique.
Sisällysluettelo
1 Polvi ... 3
1.1 Polven anatomia ... 3
1.2 Polven virheasennot ... 5
2 Nivelrikko ... 6
2.1 Yleistä ... 6
2.2 Nivelrikon oireet ... 7
3 Potilaan tutkiminen ... 7
3.1 Anamneesi ... 7
3.2 Tutkiminen ... 9
3.2.1 Polven kliininen tutkiminen ... 9
3.2.2 Laboratoriokokeet ... 10
3.2.3 Kuvantaminen ... 11
4 Hoito ... 13
4.1 Konsevatiivinen ... 13
4.1 Operatiivinen ... 14
5 Polven osteotomia ... 15
5.1 Yleistä ... 15
5.2 Potilasvalinta ... 16
5.3 Osteotomian toteutus ... 18
5.4 Leikkauksen jälkeinen hoito ... 19
5.5 Komplikaatiot ... 20
5.5.1 Infektiot ... 20
5.5.2 Virheellinen kulmakorjaus ... 20
5.5.3 Hermo- ja verisuonivauriot ... 20
5.5.4 Implanttiin liittyvät ongelmat ... 21
5.5.5 Luutumishäiriöt ... 22
5.5.6 Kipu ... 22
5.5.7 Tibian murtumat ... 23
5.5.8 Syvälaskimotukos ja keuhkoembolia ... 23
5.6 Tutkimusten tuloksia ... 23
5.7 Tekonivelleikkaus osteotomian jälkeen ... 24
5.8 Osteotomia vai tekonivelleikkaus ... 24
6 Tutkimuksen tarkoitus ... 25
7 Aineisto ja menetelmät ... 25
8 Tulokset ... 28
9 Pohdinta ... 33
10 Yhteenveto... 37
1 Polvi
1.1 Polven anatomia
Polvinivelen muodostavat kolme luuta: reisiluu eli femur, sääriluu eli tibia sekä polvilum- pio eli patella. Femur muodostaa femorotibiaalisen nivelen tibian kanssa ja femoropatel- laarisen nivelen patellan kanssa. Molempia niveliä ympäröi yhteinen nivelnesteontelo ja koko polviniveltä ympäröi nivelkapseli. Fibula muodostaa tibian kanssa tibiofibulaarisen nivelen, eikä sitä lasketa osaksi polviniveltä.
Sivusiteet ovat molemmin puolin polvea sijaitsevat sivusuuntia stabiloivat ligamentit.
Mediaalinen sivuside (lig. collaterale tibiale) on leveä, litteä, kalvomainen ligamentti, joka sijaitsee hieman posteriorisesti polven mediaalisella puolella. Mediaalinen sivuside kul- kee femurin mediaalisesta epikondyylista tuberculum adductorumin alapuolelta tibian mediaali kondyylin mediaaliseen pintaan. Se myös yhdistyy mediaaliseen nivelkieruk- kaan. Mediaalinen sivuside vastustaa polven kääntymistä valgukseen. Lateraalinen sivu- side (lig. collaterale fibulare) on mediaaliseen verrattuna kapeampi ligamentti, eikä se yh- disty lateraaliseen nivelkierukkaan. Tästä syystä se onkin mediaalista ligamenttia veny- vämpi. Lateraalinen sivuside kulkee femurin lateraalisesta epikondyylistä fibulan päähän (caput fibulare).
Ligamentum popliteum obliquum (POL) on polven takaosassa vaakasuoraan kulkeva le- veä, litteä, erillisistä juosteista koostuva ligamentti. POL:ssa on aukkoja siitä haarautu- vien ligamenttien välillä. Näistä aukoista kulkee hermoja ja verisuonia. POL kiinnittyy yl- häältä fossa intercondylariksen yläosaan ja femurin takaosaan nivelpinnan rajaan
kondyylien kohdalla sekä alapuolelta tibian pään posterioriseen osaan. POL muodostaa fossa poplitean pohjan.
Femurin kondyylien välissä kulkevat etu- ja takaristisiteet. Eturistiside kulkee femurin pään posterolateraali osasta tibian pään anterioriseen osaan. Takaristiside kulkee femu- rin pään anteromediaali osasta tibian pään posterioriseen osaan. Ristisiteiden tehtävä on tukea polvea etusuunnassa, anteroposteriorisesti (AP). Kaikissa polven asennoissa jo- kin osa ristisiteistä on kireänä.
Meniski eli polvinivelkierukka on kuunsirpin muotoinen, pehmeä, kollageeninen rustora- kenne. Nivelkierukoita on kaksi molemmissa polvissa, ulko- ja sisäsyrjän nivelkierukat (mediaalinen ja lateraalinen) ja ne kiinnittyvät ligamentilla tibian nivelpinnan keskiosaan (Schuenke et al. 2015). Meniskeillä on useita biomekaanisia tehtäviä. Kuorman siirto mahdollisimman laajalla pinta-alalla femurista tibiaan on meniskin tärkein tehtävä. Me- niski on myös rustoisen rakenteensa ansiosta joustava ja se pehmentää iskuja sekä va- kauttaa polviniveltä. Meniskillä uskotaan olevan myös rooli nivelen voitelussa, ravitse- muksessa sekä proprioseptiikassa (Fox et al. 2015).
Polven ylittäviä jänteitä ovat etu puolella quadriceps ja patellajänne, jotka yhdistyvät toi- siinsa kiinnittymällä patellaluuhun. Patellajänne kiinnittyy tuberositas tibiaeen. Takana polven ylittää mediaalisesti semimembranosus ja sen päällä semitendinosus. Takaa late- raalisesti polven ylittää biceps femoriksen jänne. Polven takana ovat gastroknemius li- hakset.
Arteria poplitea kulkee POL:n takapuolella fossa popliteuksessa. POL:n läpi kulkee ner- vus obturatoriuksen posteriorinen osa sekä nervus- ja vena genicularis (Schuenke et al.
2015).
1.2 Polven virheasennot
Alaraajan virheasennot luokitellaan mekaanisen akselin virheeseen ja kiertovirheeseen.
Mekaanisen akselin virheitä ovat polvien varusryhti eli länkisäärisyys ja valgusryhti eli pihtipolvisuus. Lisäksi polvessa voi olla sisä- ja ulkokiertovirheitä. Alaraaja voi olla myös pidentynyt tai lyhentynyt. Näitä virheasentoja voi esiintyä myös yhdistelminä (Schuenke et al. 2015).
Genu varum eli länkisäärisyys on normaalia kahden ensimmäisen ikävuoden aikana. Iän myötä länkisäärisyys kääntyy pihtipolvisuudeksi (genu valgum). Tämä puolestaan on suurimmillaan 3-4 vuotiaana. Aikuisiässä valgusryhti pienenee 5-7 asteen tasolle. Jos me- kaanisen akselin valgus jää yli 15 asteiseksi, voidaan harkita säären kasvuruston hidasta- mista kasvulevyn luudutusleikkauksella tai odottaa kasvun päättymistä ja toteuttaa sää- riluun katkaisu ja kääntö eli osteotomia (Harilainen et al. 2012).
Alaraajan rotaatiovirheet ovat lapsilla yleisiä. Jalkaterän kiertyminen voi liittyä reiden, säären tai jalkaterän lisääntyneeseen kiertymiseen eli torsioon. Reisiluun kaulan antever- sio voi saada reiden kiertymään sisärotaatioon. Tällöin potilas istuu usein lattialla W- asennossa ja kävelee jalkaterät ja polvilumpiot sisäänpäin kääntyneenä. Tämä voi johtaa hoitamattomana sääriluun kompensatoriseen ulospäin kiertymään. Tällöin polvilumpiot osoittavat sisäänpäin ja saattavat alkaa oireilemaan (Harilainen et al. 2012).
Alaraajassa voi esiintyä muitakin virheasentoja nivelrikko muutosten lisäksi. Tibia vara eli Blountin tauti on länkisäärisyys, joka syntyy tuntemattomasta syystä johtuvasta fyysin kasvuhäiriöstä (Janoyer, 2019). Genu recurvatum eli yliojentuva polvi on virheasento, jossa polvi kääntyy yliojennukseen (Harilainen et al. 2012).
2 Nivelrikko
2.1 Yleistä
Artroosi eli nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus (Sharma et al. 2006). Polven nivel- rikkoa esiintyy Suomessa yli 30-vuotiailla miehillä 6,1% ja naisilla 8%. Suomalaisen Ter- veys 2000-tutkimuksessa tehdyn kartoituksen mukaan yli 75-vuotiaista miehistä 16% ja naisista 32% sairastuu nivelrikkoon elinikänsä aikana. Nivelrikon oirekuvaan kuuluu ni- velkipu ja jäykkyys. Nivelrikon tarkkaa aiheuttajaa ei tunneta, mutta sen tärkein altistava tekijä on ikä (Blagojevic et al. 2010; Hart et al. 1999; Anderson et al. 1988). Muita nivelri- kolle altistavia tekijöitä ovat ylipaino, raskas ruumiillinen työ ja nivelvammat (Toivanen et al. 2010). Nivelrikkoon ei ole parantavaa hoitokeinoa, mutta sitä saadaan hoidettua melko hyvin kivunhallinnalla. Yksinkertaisimmillaan nivelrikon hoito on terapeuttista har- joittelua, liikuntaa ja laihduttamista. Vaikeammat nivelrikot vaativat kirurgisia toimenpi- teitä (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
Nivelrikon kehittyminen on hitaasti etenevä, jopa vuosia kestävä prosessi. Vastoin yleisiä olettamuksia artroosin syy ei piile pelkässä nivelruston degeneraatiossa. Muutoksia ta- pahtuu rustossa, luustossa sekä lihaksistossa. Artroosi siis sairastuttaa koko nivelen (Arokoski et al. 2012).
Solutasolla nivelruston soluväliaineen tuhoutuminen on vilkkaampaa, kuin sitä korjaavat prosessit. Tämä lopulta johtaa rustopinnan rikkoutumiseen ja sitä kautta ruston de- generaatioon. Rusto ei uusiudu luun tavoin rikkouduttuaan. Tämä tekee artroosin hoita- misen hankalaksi (Lammi et al. 2008; Goldring et al. 2011). Ruston vähetessä nivelrako kapenee ja nivel kipeytyy (Arokoski et al. 2012; Mease et al. 2011).
Nivelrikon diagnoosi tehdään oireiden, niveltutkimusten ja röntgenkuvan perusteella (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
2.2 Nivelrikon oireet
Nivelrikon yleisin oire on jomottava kipu nivelraossa. Polven nivelrikkokipu on normaa- listi paikallista. Se voi kuitenkin säteillä myös laajemmalle alueelle, nivelraon ulkopuo- lelle. Tavanomaisesti kipu pahenee rasituksessa ja vastaavasti helpottaa levossa. Paikal- laolon jälkeen nivelet tuntuvat jäykiltä ja liikkeelle lähteminen on hankalaa (Polvi- ja lonk- kanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
3 Potilaan tutkiminen
3.1 Anamneesi
Perusteellinen anamneesi on polvivaivan selvittelyssä tärkeää. Tuki- ja liikuntaelin, eli TULE-vaivaisen potilaan anamneesi noudattaa pääsääntöisesti normaalia yleisanamnee- sin runkoa: tulosyy, aiemmat sairaudet, lääkitys, allergiat, sukuanamneesi, elintavat ja nykysairaus.
Lääkeaineiden osalta on tärkeätä kiinnittää huomiota antitromboottisten lääkkeiden, tu- lehduskipulääkkeiden, solunsalpaajien, kortikosteroidien ja muiden immunosuppressii- visten lääkkeiden käyttöön. Myös mahdollinen tupakointi ja alkoholinkäyttö on syytä kar- toittaa (Mäenpää et al. 2012).
Nykysairauteen liittyviä anamnestisia kysymyksiä voivat olla esimerkiksi: Onko kipu alka- nut nopeasti vai hiljalleen? Onko polveen kohdistunut trauma? Onko polvessa aikasem- min ollut vammoja tai onko siihen tehty toimenpiteitä? Esiintyykö kipua rasituksessa, seistessä, levossa tai öisin? Onko oireita muissa nivelissä? Tärkeintä on potilaan oleelli- sen oireen selvittäminen (Jousimaa et al. 2017).
Kivun voimakkuutta on vaikea mitata, koska kyseessä on täysin subjektiivinen suure. Ki- vun luokittelussa voi käyttää apuna kipujanaa, jolla potilas luokittelee kivun asteikolla 0- 10 joko visuaalisesti tai sanallisesti. Kipujana on erityisen hyvä työkalu seurantakäyn- neillä paranemista arvioitaessa(Mäenpää et al. 2012).
Polven nivelrikkoanamneesiin kuuluu ajoittainen turvotus, kipu liikkeelle lähdettäessä ja portaissa sekä ikä. Tavanomaisesti nivelrikkopotilaat ovat keski-ikäisiä tai iäkkäämpiä (Jousimaa et al. 2017).
3.2 Tutkiminen
3.2.1 Polven kliininen tutkiminen
Potilaan saapuessa vastaanottohuoneeseen tutkiminen alkaa inspektoimalla, eli visuaali- sesti arvioimalla. Inspektoiden arvioidaan potilaan kävelyrytmiä, virheasentoa, polven asentoa kuormituksessa, ontumista ja apuvälineiden tarvetta. Polvea tutkittaessa on tär- keätä verrata polvia toisiinsa. Polvet riisutaan paljaaksi ja arvioidaan ihon väriä, haa- vaumia, arpia, turvotuksia, lihasatrofiaa ja virheasentoja. Lihasatrofiat voidaan arvioida vertailemalla reisien ympärysmittoja mittanauhalla.
Polvinivelen palpaatiolla tutkitaan aristukset, ihon lämpö, turvotukset, nivelkalvon hy- pertrofia ja hydrops. Polvi palpoidaan kauttaaltaan ja huomioidaan erityisesti aristukset nivelraossa, nivelsiteissä, niiden kiinnityskohdissa ja jänteissä. Nesteen kertyminen, eli hydrops voidaan tutkia asettamalla toisella kädellä painetta polvilumpion yläpuolelle, jol- loin nivelneste painuu nivelonteoloon. Samanaikaisesti toisella kädellä painetaan polvi- lumpiota ja tarkistetaan kolahtaako se nivelpintaan. Jos polvilumpio balloteeraa eli ko- lahtaa nivelpintaan, on polvessa nestettä. Apprehensio koe on positiivinen, jos patellan lateralisointi provosoi kipua tai sijoiltaanmenon tunteen. Patellan höyläys tapahtuu pai- nelemalla patellaa edestakaisin pystysuunnassa. Höyläyksen arkuus, rutina ja kynnystä- minen viittaavat patellan nivelpinnan ja sitä vastaavan reisiluun nivelpinnan vaurioon.
Polven stabiliteettia tutkittaessa arvioidaan erikseen ristisiteiden ja sivusiteiden kunto.
Sivustabiliteettia tutkitaan vääntämällä polvea valgukseen, jolloin testataan mediaalisia sivusiteitä ja varukseen, jolloin testataan lateraalisia sivusiteitä. Tutkimus toteutetaan sekä ääri ekstensiossa, että 15-20 asteen fleksiossa. Ristisiteiden stabiliteettia tutkitaan
esimerkiksi vetolaatikkokokeella. Vetolaatikkokokeessa säären yläosaa liikutetaan etu- ja takasuunnassa reisiluuhun nähden, polven ollessa 90 asteen kulmassa. Jos veto ei pääty napakasti ja/tai polvien liikkeet eivät ole symmetriset, voidaan testi tulkita positiiviseksi.
McMurrayn testillä arvioidaan nivelkierukoiden kuntoa. Mediaalinen nivelkierukka tutki- taan kääntämällä nilkka ulkorotaatioon ja painamalla polvea varukseen sekä fleksoidaan ja ekstensoidaan polvea, samalla palpoiden mediaalista nivelrakoa. Lateraalinen nivel- kierukka tutkitaan samalla tavalla, mutta nilkka käännetään sisärotaatioon, polvea paine- taan valgukseen ja palpoidaan lateraalista nivelrakoa. Kun epäillään meniskin eli nivel- kierukan repeämää, palpoidaan nivelrako polven ollessa fleksiossa(Mäenpää et al.
2012).
3.2.2 Laboratoriokokeet
Kliinisen tutkimisen lisäksi polvikivun diagnostiikassa tärkeää on laboratoriotutkimukset sekä polven kuvantaminen. Laboratoriotutkimuksilla voidaan joskus selvittää polven tu- lehduksellista prosessia tai reumasairautta. Tyypillisiä polvikivun diagnostiikassa käytet- tyjä laboratoriokokeita ovat esimerkiksi La, CRP, PVKT, RF, CCPAb, uraatti ja nivelneste- analyysi. Polven kuvantaminen alkaa lähes poikkeuksetta röntgentutkimuksilla. Polven röntgeniä kuvatessa otetaan aina etukuva sekä sivukuva. Kuva otetaan molemmista pol- vista mieluiten seisten. Magneettitutkimus tehdään jos röntgenkuva ei tarjoa selitystä vaivaan tai jos epäillään kirurgisesti hoidettavissa olevaa sairautta (Jousimaa et al. 2017).
Artroosin diagnostiikan osalta laboratoriokokeilla ei ole kovin suurta merkitystä. Ei ole myöskään olemassa hyviä laboratoriokokeita, joilla artroosin kulkua voitaisiin seurata
(Jurvelin et al. 2008). Sen sijaan erotusdiagnostiikassa laboratoriokokeilla on roolinsa (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
3.2.3 Kuvantaminen
Polven erilaisia kuvanamismenetelmiä ovat röntgentutkimukset, kaikututkimukset sekä magneettitutkimukset.
Röntgenkuva on polven perustutkimus, se otetaan lievässä fleksiossa etu-takasuunnassa (AP) etuprojektiona, sekä makuultaan tai seisten sivuprojektioina. Lisäksi patellan luksaa- tiota epäiltäessä on mahdollista kuvata patellaprojektio. Röntgenkuva on otettava aina vammoissa, joihin liittyy turvotus tai kipu. Kroonista kipua tutkittaessa suositus on ku- vata molemmat polvet seisoma-asennossa. Röntgenkuvasta voi löytyä myös luuston poikkeavuuksia.
Artroosin diagnostiikassa polvien röntgentutkimus on isossa roolissa (Jousimaa et al.
2017). Nivelraon kaventuminen etukuvassa on merkki polven nivelrikosta. Nivelraon pak- suutta ei voida kuitenkaan pitää mittarina nivelrikon vaikeusasteen luokittelussa, sillä ni- velraon paksuus vaihtelee potilaskohtaisesti ja nivelpinnoittain (Adam et al. 1998; Eck- stein et al. 2001).
Nivelrikon asteen määrityksessä käytetään Kellgren-Lawrence (K-L) luokitusta. Luokittelu tehdään polven nivelrakoa arvioimalla polven etuprojektio röntgenkuvasta. Luokitusas- teikko on 1-4, jossa nivelrikon vaikeusaste pahenee K-L -luokituksen numeroarvon kasva- essa. K-L 1 tason polvinivelrikossa nähdään mahdollista nivelraon kaventumista sekä mahdollisia reunaosteofyyttejä, eli luupiikkejä polvinivelraon ulkoreunoilla. K-L 2 tason
polvinivelrikossa osteofyytit näkyvät selkeästi ja nivelrako on mahdollisesti kaventunut.
K-L 3 tason polvinivelrikossa näkyy useita osteofyyttejä, jonkin verran skleroosia eli kalk- keutuneita alueita ja luiden päiden mahdollista deformiteettia, eli epämuotoisuutta tai epämuodostumaa. K-L 4 luokan polvinivelrikko on vaikein nivelrikon aste. K-L 4 tason ni- velrikossa kuvassa nähdään kookkaita osteofyyttejä, merkittävä nivelraon kaventuminen, vaikea skleroosi sekä selvä luiden päiden deformiteetti (Kellgren et al. 1957).
Magneettitutkimus otetaan yleensä siinä vaiheessa kun epäillään kirurgisesti hoidetta- vissa olevaa sairautta (Jousimaa et al. 2017). Se on ensisijainen täydentävä kuvantamis- menetelmä polven nivelrikossa. Magneettitutkimus näyttää rustomuutokset röntgenku- vausta aikaisemmin, mutta validoituja seuranta- tai luokittelumenetelmiä ei ole (Hayes et al. 2005).
Polven kaikututkimuksella eli ultraäänellä (UÄ) on melko pieni rooli polven diagnostii- kassa. UÄ:lla ei nähdä polvinivelen sisään ja siksi polvensisäisten rakenteiden arviointi ei onnistu. Sen sijaan joitakin polven ulkopuolisia sairauksia epäiltäessä polven kaikututki- mus on validi tutkimus. Ultraäänellä voidaan nähdä esimerkiksi nivelneste tai tyypillisesti polven posterioriosaan prolapsoitunut nivelkapseli, eli bakerin kysta (Jousimaa et al.
2017).
Tietokonetomografialla ei ole sijaa polven nivelrikon diagnostiikassa (Polvi- ja lonkkani- velrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
4 Hoito
4.1 Konsevatiivinen
Konservatiiviset lääkkeettömät hoitomuodot ovat nivelrikon hoidon perusta. Nivelrikkoa hoidetaan terapeuttisella harjoittelulla ja liikunnalla, fysikaalisella hoidolla, lääkkeellisellä hoidolla sekä kirurgisella hoidolla (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus,
2018).
Nivelrikon ensisijainen hoito on terapeuttinen harjoittelu ja liikunta. Se toimii parhaiten, kun liikunta on säännöllistä ja siihen yhdistetään painon alentaminen. Hyviä liikunta- muotoja ovat esimerkiksi kävely, pyöräily, vesivoimistelu sekä hiihto. Sen sijaan niveleen kipuja aiheuttavaa iskutyyppistä liikuntaa on hyvä välttää. Harjoittelu on ollut liiallista, jos liikunta provosoi polveen useita tunteja jatkuvan kivun tai turvotuksen. Yleensä liikunta ei vähennä kipuja tarpeeksi, joten hoitoon on hyvä yhdistää kipulääkitys (Arokoski et al.
2012).
Fysikaalista hoitoa käytetään nivelrikon itsenäisenä hoitona tai yhdistettynä terapeutti- seen harjoitteluun ja liikuntaan. Fysikaalisia hoitomuotoja ovat muun muassa kylmä- hoito, TENS-sähkövirta, terapeuttinen ultraääni ja akupunktio hoito. Kylmähoidon voi to- teuttaa itsenäisesti pitämällä kylmäpussia kipeää polvea vasten. Tämä hoitomuoto las- kee polven turvotusta ja lisää etureiden voimaa (Yurtkuran et al. 1999; Hecht et al. 1983).
Fysioterapeuttien antama TENS-sähkövirta (Ruties et al. 2009) ja terapeuttinen ultraääni (Tascioglu et al. 2010) saattavat vähentää polven kipuja nivelrikossa. Akupunktio paran- taa polven toimintakykyä ainakin tilapäisesti (Manheimer et al. 2010). Lisäksi lääkäri voi määrätä apuvälineitä, jotka vähentävät polven rasitusta, vähentävät kipua ja helpottavat
liikkumista. Tähän soveltuvia apuvälineitä ovat esimerkiksi kävelyn apuvälineet, kuten kävelyteline, kävelykeppi ja kyynärsauva (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suosi- tus, 2018).
Artroosin etenemistä ei voida estää lääkehoidolla. Tästä syystä lääkehoito keskittyykin kivun hoitoon sekä tulehduksen vähentämiseen. Ensisijaisesti kipulääkityksenä kokeil- laan parasetamolia, sillä parasetamolilla on pienimmät haittavaikutukset (Hochberg et al. 2012; Bruyère et al. 2014). Jos parasetamoli ei riitä, voidaan kokeilla tulehduskipulääk- keitä. Tulehduskipulääkkeitä aloitettaessa on tärkeää ottaa huomioon erityisesti sen ma- hasuolikanavan haittavaikutukset (Ofman et al. 2002). Tulehduskipulääkkeitä on useita erilaisia ja niiden käyttö on hyvä suunnitella potilaskohtaisesti. Tulehduskipulääkkeillä on parasetamoliin nähden lisänä myös tulehdusta lievittävä vaikutus. Jos kipu ei lievity tu- lehduskipulääkkeillä ja parasetamolilla, voidaan harkita opiaatti lääkitystä. Polven tuleh- dustilaa voidaan hallita myös niveleen pistettävillä glukokortikoidi injektioilla. Glukokorti- koidit lievittävät kipua yleensä 4-6 viikon ajaksi (Jüni et al. 2015). Myös hyaluronaattiruis- keet saattavat parantaa polven toimintakykyä ja vähentää kipua (Bellamy et al. 2006).
Hyaluronaattia ei kuitenkaan tule käyttää ensisijaisena nivelrikon hoitomuotona, sillä sen tehon ei ole osoitettu olevan lumenhoitoa parempaa(Paatela, 2015).
4.1 Operatiivinen
Jos konservatiiviset hoitomuodot eivät helpota nivelkivun oireita, voidaan harkita kirurgi- sia hoitomuotoja. Polven tähystyksessä tehtävä nivelen puhdistus ja huuhtelu eivät ole suositeltavia (Moseley et al. 2002). Sen sijaan oikein valitulle potilaalle tehty tekonivelleik- kaus (Salmon et al. 2001; Rolfson et al. 2011) tai polven osteotomia (Brouwer et al. 2007) vähentävät kipua ja parantavat potilaan elämänlaatua.
Tekonivelleikkaus on todettu paremmaksi hoitomuodoksi konservatiiviseen hoitoon ver- rattuna(Skou et al. 2015). Polven osteotomian ja ei-kirurgisen hoidon välillä ei ole tois- taiseksi tehty vertailevaa kontrolloitua tutkimusta. Polven artroosin yleisimmäksi kirur- giseksi hoitomuodoksi on vakiintunut koko tekonivelleikkaus. Mediaalisesti painottuvan nivelrikon kirurginen hoitomuoto on polven osteotomia eli sääriluun proksimaalinen kat- kaisu ja kääntö (Harilainen et al. 2012).
5 Polven osteotomia
5.1 Yleistä
Polven osteotomia on vakiintunut polven mediaalisen nivelrikon hoitomuoto (Liu et al.
2019). Varus virheasennon korjaaminen valgukseen siirtää mekaanista akselia lateraali- seen suuntaan ja näin vähentää polven mediaaliseen osaan kohdistuvaa painetta. Medi- aalisen paineen vähentäminen pienentää artroosin aiheuttamaa kipua, parantaa polven toimintaa ja mahdollisesti hidastaa nivelruston degeneraatiota.
Polven osteotomian voi toteuttaa monella tapaa. Erilaisia osteotomiatekniikoita ovat avautuvan tai sulkeutuvan kiilan osteotomia sekä rotaatio-osteotomia. Kiila osteotomiat ovat eniten käytettyjä (Bonasia et al. 2014). Sahaus voidaan tehdä monoplanaarisesti tai biplanaarisesti. Monoplanaarisessa tekniikassa luu sahataan vain yhdessä tasossa, kun taas biplanaarisessa tekniikassa sahataan kahdessa tasossa. Monoplanaarinen sahaus ei ole yhtä stabiili kuin biplanaarinen sahaus ja epästabiili lopputulos puolestaan voi huo- nontaa leikkaustuloksia (Pape et al. 2013a; Pape et al. 2013b).
Avautuvan kiilan osteotomia on tullut suositummaksi, kun osteotomian kiinnitykseen käytetyt implantit ovat kehittyneet. Avautuvan kiilan tekniikalla vältetään fibulan katkaisu sekä pienennetään peroneus-hermon ja proksimaalisen tibiofibulaari nivelen vaurion riskiä. Kokotekonivelleikkaus voi olla helpompi tehdä avautuvan kiilan osteotomian jäl- keen, verrattuna sulkeutuvan kiilan osteotomiaan (Bonasia et al. 2014).
Huonona puolena avautuvan kiilan osteotomiassa on se, että se vaatii tyhjäksi jäävän kohdan luutumista. Avautuvan kiilan osteotomiassa mahdollinen ongelma onkin luutu- mattomuus ja siihen liittyvä asennon huononeminen(Bonasia et al. 2014).
5.2 Potilasvalinta
Oikea potilasvalinta on hyvin tärkeätä hyvän lopputuloksen saavuttamiseksi. Sääriluun yläosan valgisoiva osteotomia on hyödyllinen potilaille, joilla on polvikipua painottuen polven mediaaliosaan, lateraalisella puolella ei saa olla kipuja (Prodromos et al. 2015).
Tämän lisäksi seisoma-asennossa otetuissa radiologisissa kuvissa tulee olla todettavissa mediaalisen nivelraon selvää kaventumaa, 4mm tai kapeampi (Prodromos et al. 2015).
Nuoret joilla on virheasento ja ruston palautuminen esimerkiksi mediaalisen meniskin transplantaatiosta kesken voivat hyötyä polven osteotomiasta, sillä se vähentää kuormi- tusta kyseisellä alueella. Potilaalla on oltava varus virheasentoa, jotta valgisoivaa os- teotomiaa voidaan harkita. Varus ryhti mitataan lonkka-polvi-nilkka linjassa mekaani- sena akselina. Neljän asteen tai suuremman varusryhdin korjaus mediaalisen nivelrikon yhteydessä hyödyttää potilasta (Prodromos et al. 2015).
Vasta-aiheita osteotomialle ovat jäykkyys ja patellofemoraaliset sairaudet (Prodromos et al. 2015). Jos polven fleksio onnistuu vain 90 astetta tai vähemmän, joissain
tutkimuksissa jopa alle 100-120 astetta, vähentyy hyvien lopputulosten määrä(Berman et al. 1991; Akizuki et al. 2008; Parker et al. 2007; Lee et al. 2012). Patellofemoraalinen kipu ja -artroosi saattavat huonontaa osteotomian lopputulosta, mutta on tutkimuksia, joissa tätä ei pidetä vasta-aiheena. Edellytyksenä on, että potilas kokee mediaalisen ni- velkivun ensisijaisena ongelmanaan (Prodromos et al. 2015).
Suhteellisia vasta-aiheita osteotomialle ovat ylipaino, tupakointi ja ikä (Prodromos et al.
2015). Ylipaino heikentää tuloksia jos potilas on enemmän kuin 1,32 kertaa painavampi, kun hänen ideaalipainonsa(Coventry et al. 1993). Kuitenkin tärkeämpänä ja enemmän käytettynä mittarina toimii BMI (body-mass index). Jos BMI on yli 30, on hyvien lopputu- losten määrä huomattavasti vähentynyt ja komplikaatioiden määrä lisääntynyt. Siitä huolimatta myös ylipainoisille potilaille on saatu hyviä tuloksia(Hui et al. 2011; Floerke- meier et al. 2014; Giagounidis et al. 1999; Song et al. 2010). Tupakointi on useissa eri läh- teissä korreloinut vahvasti luutumishäiriöihin (nonunion). Tästä syystä etenkin avautu- van kiilan osteotomia ei ole suositeltavaa tupakoivalle potilaalle. Luutumattomuusriski on erityisen suuri jos leikkaus on tehty tuberositas tibiaen alapuolelle. Jos kaikesta huoli- matta päädytään leikkaamaan tupakoiva potilas, parhaana vaihtoehtona on sulkeutuvan kiilan osteotomia tuberositas tibiaen yläpuolelle (Meidinger et al. 2011; Spahn et al.
2006; W-Dahl et al. 2004; Sikorski et al. 2011). Nuori ikä puoltaa osteotomiaa mutta van- hemmillekin potilaille sitä voidaan suunnitella, mikäli potilas on hyvässä fyysisessä kun- nossa ja ymmärtää ettei leikkaus poista kipua vaan vähentää sitä (Amendola et al. 2010).
Naissukupuoli on riskitekijä huonommalle tulokselle siitä syystä, että naisille polven val- gisointi saattaa aiheuttaa suurempaa kosmeettista haittaa kuin miehille. Kosmeettinen puoli pitää suhteuttaa kivun vähentämisen tärkeyteen. Nykytekniikoilla liiallinen valgi- sointi on epätodennäköisempää kuin ennen, siksi tämä kosmeettinen puoli ei ole enää niin suuri ongelma kuin aikaisemmin (Prodromos et al. 2015).
Yleisesti jos pääindikaatiot leikkaukselle täyttyvät, voidaan olettaa että potilas hyötyy leikkauksesta. Kaikkia näitä suhteellisia vasta-aiheita tulee käydä läpi ja harkita leik- kausta myös niiden pohjalta(Prodromos et al. 2015).
5.3 Osteotomian toteutus
Preoperatiivisen suunnittelun perustana on täysimittainen, seisoma-asennossa otettu mekaaninen akseli (lonkka-polvi-nilkka) (Kuvio 1). Kuvassa piirretään suora viiva lonkan acetabulumin keskiosasta polven keskiosaan ristisiteiden kohdalle ja tästä nilkan keski- osaan. Näiden kahden viivan välinen kulma mitataan. Seisoma-asennossa otetussa ku- vassa polvi on kuormittunut ja sivusiteet venyvät rasituksesta (valguksessa mediaaliset ja varuksessa lateraaliset). Avautuvan kiilan kulma määritetään preoperatiivisesta alaraajan mekaanisen akselin kuvasta. Tavoitteena on päästä pieneen, noin 1-2 asteen valgukseen (Coventry, 1973). Preoperatiivinen antibioottiprofylaksia annetaan kaikille rutiininomai- sesti.
Avautuvan kiilan osteotomiaan on käytettävissä useita erilaisia osteotomialevyjä (Diffo et al. 2015). Avoin tila voidaan täyttää luusiirteellä (itseltä tai luovuttajalta) tai keinotekoi- sella luulla (Cho et al. 2013). Tila voidaan myös jättää avoimeksi (Brosset et al. 2011; El- Assal et al. 2010). Mitään keinoa ei ole osoitettu toistaan paremmaksi (Cho et al. 2013;
Brosset et al. 2011; El-Assal et al. 2010).
Operaation aikana mekaanista akselia voidaan arvioida läpivalaisun avulla. Nivelen kes- kiosan sijainnin varmistamiseen voidaan käyttää apuna radiologisia menetelmiä. Rotaa- tio voi kuitenkin aiheuttaa suuriakin virheitä näissä mittauksissa ja siksi näitä
menetelmiä on käytettävä harkitusti. Parempana vaihtoehtona intraoperatiivisille mit- tauksille on huolellinen preoperatiivinen suunnittelu ja suunnitelman noudattaminen (Marti et al. 2004).
Kuvio 1. Polven mekaaninen akseli. A: Varusryhti B: Valgusryhti C: Mekaaninen akseli on keskellä.
5.4 Leikkauksen jälkeinen hoito
Potilaat saavat leikkauksen jälkeen yleensä varata kivun salliessa täydellä painolla. Kyy- närsauvat ovat alkuvaiheessa potilaan tukena. Jos leikkauksen aikana on tehty mik- rofraktuuroita, varausta kevennetään kyynärsauvoilla 6 viikon ajan. Leikkauksen jälkeen polvea suositellaan käyttämään välittömästi täysillä liikelaajuuksillaan. Kuuden viikon jäl- keen potilas saa varata täydellä painollaan kivun sallimissa rajoissa. Nämä rajat edellyt- tävät, että potilaalla ei ole kipuja, ei ontumista eikä käytössä kipulääkitystä. Varaus
voidaan aloittaa yhdellä kainalosauvalla ja lopulta ilman apuvälineitä. Yleensä kuuden viikon kohdalla polvi kuvannetaan, jotta voidaan osoittaa polven paranemisen edenneen (Prodromos et al. 2015).
5.5 Komplikaatiot
5.5.1 Infektiot
Usein kun todetaan infektio, joudutaan poistamaan siirteet ja tekemään kirurginen puh- distusleikkaus. Tärkeimmät infektioon johtavat tekijät sääriluun yläosan valgisoivassa os- teotomiassa ovat vino ihoviilto, tupakoimattomuus ja yhden päivän sairaalajaksot. Pin- nallisia infektioita esiintyy 1-9%, syviä infektioita 0,5-4,7% ja ulkoisen kiinnitysnaulan in- fektioita 2-71% operoiduista (Anagnostakos et al. 2013). Infektioiden hoito riippuu pal- jolti infektion sijainnista ja implantista.
5.5.2 Virheellinen kulmakorjaus
Liian pienellä kulmakorjauksella on taipumus palautua varukseen, kun taas liian suurella kulmakorjauksella on taipumus lisääntyvään valgukseen (Feucht et al. 2014). Pysyvin ja tyydyttävin lopputulos saadaan yleensä 3 asteen valgus kulmalla (Feucht et al. 2014).
5.5.3 Hermo- ja verisuonivauriot
Hermovauriot, etenkin peroneus-hermon vaurio, ovat paljon yleisempiä sulkeutuvan kii- lan osteotomiassa ja rotaatio-osteotomiassa, kuin avautuvan kiilan osteotomiassa
(Tabrizi et al. 2013). Peroneus-hermon vauriot voidaan jakaa kahteen kategoriaan: in- traoperatiivisiin ja postoperatiivisiin vaurioihin. Intraoperatiiviset vauriot johtuvat liian voimakkaasta luun manipulaatiosta tai leikkausvälineiden virheellisestä käytöstä. Pos- toperatiiviset vauriot syntyvät yleensä, kun polvi jää huonoon asentoon lateraaliselta puolelta, esimerkiksi potilaan nukkuessa leikkauksen jälkeen (Georgoulis et al. 1999).
Verisuonivauriot liittyvät yleensä sulkeutuvan kiilan osteotomiaan (Attinger et al. 2014).
Osteotomia suoritetaan arteria poplitean trifurkaation korkeudella, jonka vuoksi kysei- nen alue on altis vaurioille. Polven koukistamisen on uskottu ehkäisevän vaurioita, mutta tämä väite on osoitettu vääräksi. Arteria poplitean vaurioita on syntynyt esimerkiksi luusahan osuessa valtimoon (Georgoulis et al. 1999). Myös arteria tibialis anteriorin vau- rioita on raportoitu (Flierl et al. 1996). Verisuonivauriot ovat osteotomiassa hyvin harvi- naisia ja kirjallisuudessa niitä on raportoitu vain yksittäistapauksina (Attinger et al. 2014).
Hermo- ja verisuonivaurioita voidaan ehkäistä huolellisella leikkaustekniikalla ja leikkaus- välineiden korrektilla käytöllä.
5.5.4 Implanttiin liittyvät ongelmat
Kipua aiheuttava levy vaatii usein poiston (Miller et al. 2009). Implantit voivat aiheuttaa ongelmia myös, jos ruuvit katkeavat tai levy menee rikki. Myös tällöin implantti yleensä poistetaan. Rikkoutuneisiin implantteihin ja ruuveihin liittyy usein mekaanisen akselin kulman muutoksia (Spahn, 2004).
5.5.5 Luutumishäiriöt
Hidastunut luutuminen tai non-union eli olematon yhteenluutuminen saattaa vaatia luu- siirteen sekä osteotomialevyn vaihdon. Nonunion on yleisintä avautuvan kiilan os-
teotomiassa, mutta se on yleisesti ottaen melko harvinen komplikaatio. Avautuvan kiilan osteotomiassa tibian nonunion esiintyy keskimäärin 5,6%:lla operoiduista (Giuseffi et al.
2015). Sulkeutuvan kiilan osteotomiassa esiintyvä luutumishäiriö on fibulan nonunion.
Eräässä tutkimuksessä sulkeutuvan kiilan osteotomiassa fibulan nonunion esiintyy jopa 13,8%:lla potilaista (Ramanoudjame et al. 2012). Nonunion esiintyy yleensä tupakoivilla potilailla ja heitä on hyvä tiedottaa tästä riskistä, sekä kannustaa tupakoinnin lopettami- seen ennen leikkausta (Meidinger et al. 2011).
5.5.6 Kipu
Potilaista 4-26% eivät saa tyydyttävää kivun alenemaa leikkauksesta (Hui et al. 2011;
Schallberger et al. 2011; Koshino et al. 2004; Hernigou et al. 2010; Efe et al. 2011; Saraga- glia et al. 2011). Tämä onkin pääsyy toteuttaa leikattuun polveen kokotekonivelleikkaus.
Potilaan on tärkeätä ymmärtää jo ennen leikkausta, että tarkoituksena on kivun alenta- minen, ei varsinaisesti sen poisto kokonaan ja lopullisesti. Tutkimukset ovat yleisesti osoittaneet, että 1-10 asteikolla tapahtuu 4-5 pisteen paraneminen (Iorio et al. 2013;
Schallberger et al. 2011; El-Azab et al. 2011). Kokotekenivelleikkaus sopii parhaiten poti- laille, joilla esiintyy kovaa kipua, toisaalta alle 60-vuotiaat eivät saa riittävää kivunlievi- tystä kokotekonivelleikkauksesta (Elson et al. 2006; Singh et al. 2008).
5.5.7 Tibian murtumat
Tibian plateaun murtumia on todettu jopa 11% avautuvan kiilan osteotomioissa ja ovat yleisiä myös sulkeutuvan kiilan osteotomioissa (Spahn, 2004). Tibiaa sahatessa jätetään luusta hyvin kapea osa katkaisematta. Tämä osa toimii saranana kiilaa avatessa, ja näin myös stabiloi polvea. Liian paksun luukerroksen jättäminen saranaksi altistaa tibian pla- teaun murtumalle. Lateraaliset fraktuurat on luokitellut Takeuchi et al. Tyypin I fraktuura yltää proksimaalisesti tibiofibulaariseen niveleen tai sen sisälle. Tyypin II fraktuura yltää proksimaalisen tibiofibulaarinivelen distaaliosaan. Tyypin III fraktuura on lateraalisen ylä- tasanteen fraktuura (Takeuchi et al. 2012).
5.5.8 Syvälaskimotukos ja keuhkoembolia
Syvälaskimotukos on mahdollinen komplikaatio osteotomiassa. Eräässä tutkimuksessa avautuvan kiilan osteotomian jälkeen 11.9% ja sulkeutuvan kiilan osteotomian jälkeen 22.6% potilaista sai syvälaskimotukoksen (Onishi et al. 2020). Profylaksia on aiheellinen suuremmissa polvileikkauksissa, kuten osteotomioissa. Syvälaskimotukoksen profy- laksiana pienimolekyylinen hepariini ihon alle 10-14 vuorokautta on tehokas profylakti- nen hoitomuoto (Flack-Ytter et al. 2012).
5.6 Tutkimusten tuloksia
Sääriluun yläosan valgisoivalla osteotomialla leikatut potilaat välttyvät pidempään koko- tekonivelleikkaukselta ja pystyvät yleensä palaamaan fyysisen työn ja aktiivisen elämän pariin. Erään tutkimuksen mukaan 65% potilaista joiden paino on alle 1,32 kertainen ide- aalipainoonsa nähden ja postoperatiivinen valgus 8 astetta tai enemmän vuosi
leikkauksen jälkeen, selviytyivät 10 vuotta ilman kokotekonivelleikkausta (Coventry et al.
1993). Useat tutkimukset ovat osoittaneet 10 vuoden selviytymisprosentiksi 74-96% (Hui et al. 2011; Schallberger et al. 2011; Koshino et al. 2004; Hernigou et al. 2010; Efe et al.
2011; Saragaglia et al. 2011). Koshino et al seurasi 75 osteotomialla operoitua potilasta 15-28 vuoden ajalta, seurannassa 94% potilaista pystyi kävelemään 1km tai enemmän kivutta (Koshino et al. 2004). Hui et al raportoi, että 85% potilaista olivat tyytyväisiä leik- kaukseen 12 vuoden seuranta-aikana (Hui et al. 2011). Schallberger et al raportoi, että avautuvan ja sulkeutuvan kiilan osteotomioiden välillä ei ole eroa selviytymisprosentin tai oireiden lievityksen puolesta (Schallberger et al. 2011).
5.7 Tekonivelleikkaus osteotomian jälkeen
Jos osteotomia ei pysäytä osteoartriitin kehittymistä, on kokotekonivelleikkaus varteen- otettava vaihtoehto. Yleisesti ottaen kokotekonivelleikkaus osteotomian jälkeen onnis- tuu yhtä hyvin kuin kokotekonivelleikkaus ilman aikaisempaa osteotomiaa. Toisaalta ai- kaisempi osteotomia saattaa aiheuttaa teknisiä vaikeuksia kokotekonivelleikkauksessa (Hernigou et al. 2013; Efe et al. 2010; van Raaij et al. 2007). Konsensukset vaihtelee eri tutkimusten välillä siitä, ovatko huonot tulokset kokotekonivelleikkauksessa yhteydessä osteotomiaan. Viimeisimmissä tutkimuksissa ei ole tämänlaista yhteyksiä löydetty (Pres- ton et al. 2014; Bastos Filho et al. 2013).
5.8 Osteotomia vai tekonivelleikkaus
Ei ole olemassa kiistattomia indikaatioita, kun tehdään valintaa osteotomian, puoli- ja ko- kotekonivelleikkauksen välillä. Valintaan vaikuttavat monet potilaan ominaisuudet ja hoi- tavan lääkärin oma näkemys. Yleisesti on suositeltavaa käydä potilaan kanssa
perusteellinen keskustelu eri toimenpiteiden hyödyistä ja haitoista, jolloin potilaan on helpompi osallistua hoitopäätöksen tekoon (Prodromos et al. 2015).
6 Tutkimuksen tarkoitus
Tutkimuksen hypoteesi on, että sääriluun yläosan valgisoivalla osteotomialla saadaan pol- ven mediaalisen nivelrikon hoidossa hyvät tulokset. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvit- tää KYS:ssa 01.01.2004 – 31.12.2014 operoitujen polven osteotomioiden määrä ja tulok- set, sekä selvittää mitkä potilaskohtaiset tekijät vaikuttavat sääriluun yläosan valgisoivan osteotomian tuloksiin. Röntgenkuvista arvioidaan mitkä anatomiset tekijät vaikuttavat seurantatuloksiin.
7 Aineisto ja menetelmät
Tutkimus on retrospektiivinen ja perustuu sairauskertomustietoihin sekä aiemmin teh- tyihin röntgenkuvauksiin. Tutkittavia ei rekrytoitu tutkimukseen vaan kyseessä on sairaa- lan potilasrekisteriin perustuva kohorttityö. Tutkimuksessa selvitettiin Kuopion yliopistol- liseessa sairaalassa (KYS) vuosien 01.01.2004 – 31.12.2014 leikattujen sääriluun yläosan valgisoivan osteotomian potilaiden demografiset tiedot sekä leikkaustiedot. Tutkimuk- seen valittiin mukaan kaikki kyseisenä ajanjaksona leikatut potilaat, jotka löytyivät tieto- kannasta toimenpidekoodilla NGK30.
Tutkimuspotilailla käytettiin kahden tyyppisiä osteotomialevyjä. Puddu-levy (PL) (Arthrex, Naples, Florida, USA) on esitaivutettu, matala profiilinen, spacerilla varustettu teräslevy, joka kiinnitetään kortikaaliruuveilla. Toinen tutkittu levy oli titaaninen Tomofix-levy (TL)
(Synthes, Umkirch, Germany), joka on esitaivutettu, lukkoruuveilla kiinnitettävä ja komp- rimoiva, paksumpi profiilinen ja jäykempi kuin PL (Lobenhoffer et al. 2003; Schröter et al.
2011). PL-ryhmässä oli 74 polvea (70 potilasta) ja TL-ryhmässä 167 polvea (157 potilasta).
Keskimääräinen seuranta-aika oli 6,0 (SD 3,0; vaihteluväli 0,2 – 12,8) vuotta. PL-ryhmässä seuranta-aika oli 6,2 (SD 3,4; vaihteluväli 0,2 – 10,8) vuotta ja TL-ryhmässä 5,8 (SD 2,8;
vaihteluväli 0,4 – 12,8) vuotta (p = 0,09). PL-ryhmälle valittiin samanmittainen keskimää- räinen seuranta-aika kuin TL-ryhmälle, joten seuranta-aika päättyi PL-ryhmässä
31.12.2014 ja TL-ryhmässä 31.12.2018 tai uusintaleikkaukseen. Viimeisin PL-ryhmän leik- kaus tehtiin 02.12.2010 ja TL-ryhmän 17.12.2014.
Tutkimuspotilaiden demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, leikkauspuoli, BMI) sekä leik- kaustiedot (leikkausaika, käytetty sahaus, luunsiirteen tai –korvikkeen käyttö) kerättiin sairaalan potilastietojärjestelmästä. Komplikaatiot sekä uusintaleikkaukset ja niihin joh- taneet syyt selvitettiin samoin kuin keskimääräinen seuranta-aika sääriluun yläosan val- gisoivasta osteotomiasta polven tekonivelleikkaukseen.
Uusimmasta röntgenarkistosta (PACS = picture archive and communication system) ke- rättiin potilaiden mekaanisen akselin kuvat, AP-kuvat sekä sivukuvat ja näistä tehtiin tar- vittavat radiologiset mittaukset. Pre- ja postoperatiivisista seisten otetuista kuvista mitat- tiin mekaaninen akseli ja laskettiin tavoitettu mekaanisen akselin muutos. Pre- ja pos- toperatiivisista AP-kuvista määritettiin Kellgren-Lawrence nivelrikon asteen luokittelu ja MPTA, sekä näiden muutokset. Lisäksi mitattiin postoperatiivisesta kuvasta avautuvan kiilan kulma/korkeus millimetreinä. Pre- ja postoperatiivisista sivukuvista määritettiin ti- bian nivelpinnan takakallistus ja sen muutos. Lisäksi arvioitiin, onko tullut iatrogeenisia komplikaatioita, kuten esim. murtumaa tai lateraalikorteksin avautumista.
Radiologinen nivelrikon luokittelu tehtiin Kellgren-Lawrence (K-L) luokituksen mukaisesti (Kellgren et al. 1957). Tässä tutkimuksessa kaikilla leikatuilla potilailla oli mediaalisessa nivelraossa K-L 1-3-asteen nivelrikko ja muilla nivelpinnoilla (lateraalinen nivelrako ja pa- tellofemoraali-nivelrako) oli K-L 0-1 nivelrikko. Polven ja alaraajan mekaanisen akselin röntgenkuvat otettiin antero-posteriorisesti ja medio-lateraalisesti seisten täyden painon varauksella ennen toimenpidettä sekä 6 ja/tai 12 viikkoa toimenpiteen jälkeen.
Sääriluun yläosan valgisoiva osteotomia suoritettiin seitsemän kokeneen ortopedin toi- mesta ja puolessa toimenpiteistä oli sama pääkirurgi. Kaikki potilaat leikattiin joko epidu- raali- tai spinaalianestesiassa sekä joillakin oli lisäksi yleisanestesia. Preoperatiivinen profylaktinen antibiootti (kefuroksiimi 1,5g tai klindamysiini 600mg) annettiin kaikille po- tilaille. Mediaalinen avoimen kiilan osteotomia tehtiin 3-4 cm nivelraon distaalipuolelle.
Pes anserinus jänteet siirrettiin toimenpiteen ajaksi posteriorisesti ja mediaalinen kolla- teraaliligamentti vapautettiin niissä tapauksissa, joissa varus-asento ei muutoin korjaan- tunut. Johtopiikki porattiin läpivaloavusteisesti lateraalisesti 1-2cm nivelraon distaalipuo- lelle. Osteotomia tehtiin oskilloivalla sahalla johtopiikin mukaisesti varoen sahaamasta lateraalisesti korteksia rikki. Monoplanaarinen sahaus tehtiin kaikille PL-ryhmän potilaille ja biplanaarinen sahaus 115/167 (69%) TL-ryhmän potilaista. Biplanaarisessa sahauk- sessa horisontaalisen sahauslinjan (monoplanaarinen) lisäksi tehdään tibian etuosaan horisontaalisahauksesta proksimaalisesti nouseva vertikaalinen sahauslinja, minkä etu- puolelle jää luuta sekä patellajänne. Biplanaarisen sahauksen käyttö yleistyi TL-ryhmän potilailla tutkimusajan loppupuolella. Osteotomia avattiin kiiloilla varoen lateraalisen korteksin murtumaa. Osteotomiarako täytettiin PL-ryhmässä kaikilla potilailla ja TL-ryh- mässä 47/167 (28%):lla. Autologisena luunsiirteenä käytettiin suoliluun siivestä otettua trikortikaaliblokkia ja allograftina jäädytettyä kortikaali-hohkaluusiirrettä. Luukorvik- keena oli käytössä Actifuse™ (Baxter Healthcare, Deerfiled IL, USA), DBX Putty™ (Synthes
Inc., West Chester, PA, USA) tai ChronOS™ (Synthes, Umkirch, Germany). Jatkohoitokäy- tännöt vaihtelivat, mutta yleisimmin PL-ryhmässä oli varauskevennys 6 viikkoa toimenpi- teen jälkeen ja TL-ryhmässä puolestaan varaus oli heti sallittu kivun sallimissa rajoissa.
Polvinivelen vapaa liike oli yleensä heti sallittu toimenpiteen jälkeen.
Kaplan-Meier ja Log-rank testejä käytettiin seuranta-ajan tutkimiseen sekä vertailuun.
Jatkuvia muuttujia verrattiin Mann-Whitneyn U-testillä. Kategorisia muuttujia tutkittiin chi-square -testillä. Coxin regressio mallia käytettiin yksimuuttuja- ja monimuuttuja-ana- lyyseissa, missä tutkittuja riskitekijöitä olivat ikä, sukupuoli, BMI, preoperatiivinen me- kaaninen akseli, sahaus ja luunsiirre tai –korvike. Kaikkia p-arvoja ≤0.05 pidettiin tilastolli- sesti merkitsevinä. Tulosten analyysissä käytettiin SPSS:aa (SPSS Inc., Chicago, IL, USA.
Ver 25.0.0, IBM). Tutkimukselle on myönnetty Kuopion yliopistollisen sairaalan organi- saatiolupa (128/2016).
8 Tulokset
Potilaiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 49 vuotta (SD 8,0; vaihteluväli 16,0 – 63). PL-ryh- mässä keski-ikä oli 50 vuotta (SD 8,0; vaihteluväli 23,3 – 63,3) ja TL-ryhmässä 48 vuotta (SD 7,9; vaihteluväli 16,0 – 60,5) vuotta (p = 0,0001). PL-ryhmässä miehiä oli 50/74 (68%) ja TL-ryhmässä 138/167 (83%) (p = 0,02). PL-ryhmässä oikea polvi operoitiin 37/74 (49%) ja TL-ryhmässä 79/167 (47%) (p = 0,7). BMI oli PL-ryhmässä 30,4 (SD 5,4; vaihteluväli 22,4 – 41,7) ja TL-ryhmässä 29,7 (SD 5,1; vaihteluväli 21,4 – 44,2) (p = 0,39). Keskimääräinen leikkausaika oli PL-ryhmässä 78 (SD 20,3, vaihteluväli 34 – 127) minuuttia ja TL-ryhmässä 66 (SD 20,0; vaihteluväli 33 – 133) minuuttia (p = 0,01). Osteomiasahaus oli PL-ryhmässä kaikilla monoplanaarinen, kun TL-ryhmässä sitä käytettiin 52/167 (31%) toimenpiteessä.
TL-ryhmän alaryhmäanalyysissa todettiin, että monoplanaarisen sahauksen jälkeen
uusintaleikkauksia oli enemmän 19/52 (37%) verrattuna biplanaariseen sahaukseen 25/167 (16%) (p = 0,044). Luunsiirteitä tai -korvikkeita käytettiin PL-ryhmässä kaikilla poti- lailla, kun taas TL-ryhmässä niitä käytettiin 47/167 (28%) potilaalla (p = 0,0001). PL-ryh- mässä Actifuse™ käytettiin 30/74 (41%), autografti-luuta 26/74 (35%), allografti-luuta 11/74 (15%), autografti ja allografti-luuta 6/74 (8%) ja ChronOS™ 1/74 (1%). TL-ryhmässä Actifuse™ käytettiin 29/167 (17%), autografti-luuta 10/167 (6%), autografti-luuta ja Acti- fuse™ 2/167 (1%), ChronOS™ 2/167 (1%) ja DBX Putty™ 2/167 (1%), autografti-luuta ja DBX Putty™ 1/167 (1%) ja autografti-luuta ja ChronOS™ 1/167 (1%).
Nivelrikon aste määritettiin preoperatiivisista röntgenkuvista ja PL-ryhmässä todettiin K- L 1 19/74 (26%), K-L 2 42/74 (57%) ja K-L 3 13/74 (18%) sekä TL-ryhmässä K-L 1 32/107 (30%), K-L 2 107/167 (64%) ja K-L 3 28/167 (17%) (p = 0,48). Radiologisissa mittauksissa keskimääräinen alaraajaan mekaaninen akseli oli PL-ryhmässä preoperatiivisesti 6,0 (SD 3,0; vaihteluväli 0,8 – 16,7) astetta varuksessa ja postoperatiivisesti 1,2 (SD 4,4; vaihtelu- väli -10,0 – 13,0) astetta valguksessa. TL-ryhmässä keskimääräinen alaraajan mekaani- nen akseli oli preoperatiivisesti 5,7 (SD 2,9; vaihteluväli 1,0 – 14,2) astetta varuksessa ja postoperatiivisesti 2,9 (SD 3,0; vaihteluväli -11,3 – 5,5) astetta valguksessa. Alaraajan me- kaaninen akseli oli kääntynyt varuksesta valgukseksi 47/74 (64%) alaraajassa PL-ryh- mässä ja 104/167 (85%) alaraajassa TL-ryhmässä (p = 0,08). Pre- ja postoperatiivisissa mittauksissa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä mekaanisen akse- lien vertailuissa eikä myöskään tibian slopen tai metafysäärisen varuskulman osalta. Os- teotomian koko oli PL-ryhmässä 11,2mm (SD 2,0; vaihteluväli 7,5 – 15,3) ja TL-ryhmässä 10,6mm (SD 2,6; vaihteluväli 5,0 – 17,0) (p = 0,001).
Toimenpiteisiin todettiin liittyvän leikkauksenaikaisia komplikaatioita 11/241 (4,6%) poti- laalla. Näistä yhdeksän olivat lateraalisen korteksin rikkoutumisia, jotka hoidettiin 6
viikon varauskevennyksellä. Kaksi infrapatellaarihermon vauriota todettiin. Komplikaa- tion saaneista potilaista kaksi joutui uusintaleikkaukseen, mutta uusintaleikkauksen syy ei liittynyt suoraan komplikaatioon.
Uusintaleikkauksia tehtiin seuranta-aikana kaikkiaan 79/241 (33%) kappaletta, joista PL- ryhmässä oli 35/74 (47%) kappaletta ja TL-ryhmässä 44/167 (26%) kappaletta (p = 0,001).
PL-ryhmässä tavallisimmat syyt uusintaleikkaukseen olivat nivelrikon eteneminen 18/35 (53%) sekä polven mediaalinen kipu 14/34 (40%). TL-ryhmässä tavallisimmat syyt uusin- taleikkaukseen olivat polven mediaalinen kipu 22/44 (50%) ja nivelrikon eteneminen 17/44 (39%). Keskimääräinen aika uusintaleikkaukseen oli 3,1 (SD 2,6; vaihteluväli 0,2 – 9,6) vuotta. PL-ryhmässä keskimääräinen aika uusintaleikkaukseen oli 3,5 (SD 2,7; vaihte- luväli 0,2 – 9,1) vuotta ja TL-ryhmässä 2,7 (SD 2,5; vaihteluväli 0,4 – 9,6) vuotta (p = 0,12).
Kaplan-Meier estimaattori antoi uusintaleikkauksen kumulatiiviseksi ilmaantuvuudeksi PL-ryhmälle 5-vuoden aikana 68% ja 10- vuoden aikana 49% (SE 0.5, CI95% 6,3 – 8,2) sekä TL-ryhmässä vastaavasti 5-vuoden aikana 80% ja 10-vuoden aikana 64% (SE 0,4; CI95%
9,0 – 10,5) (p = 0,024) (Kuvio 2). PL-ryhmässä keskimääräinen aika tekonivelleikkaukseen sääriluun yläosan valgisoivan osteotomian jälkeen oli 6,4 (SD 3,3; vaihteluväli 0,2 – 10,8) vuotta ja TL-ryhmässä 6,0 (SD 2,7; vaihteluväli 0,4 – 12,8) vuotta (p = 0,1). Kaplan-Meier estimaattorilla arvioitiin tekoniveleen johtavan uusintaleikkauksen kumulatiivista ilmaan- tuvuutta ja PL-ryhmässä 5-vuoden aikana 77% ja 10-vuoden aikana 58% (SE 0,4; CI95%
7,5 – 9,1) ei ollut päätynyt tekonivelleikkaukseen sääriluun yläosan valgisoivan osteoto- mian jälkeen, kun taas TL-ryhmässä 5-vuoden aikana 88% ja 10-vuoden aikana 70% (SE 0.4, CI95% 9,9 – 11,3) potilaista ei ollut päätynyt tekonivelleikkaukseen (p = 0,048) (Kuvio 3).
Coxin regressio-analyysin yksi- ja monimuuttujamallilla tutkittuna potilaan iällä ei ollut vaikutusta uusintaleikkausriskiin (p = 0,69 ja p = 0,67). Myöskään sukupuolella ei todettu olevan vaikutusta uusintaleikkausriskiin yksi tai monimuuttujamallissa (p = 0,60 ja p = 0,70). Autografti-luunsiirteen todettin olevan yksimuuttujamallissa riskitekijä uusintaleik- kaukselle (HR 1,8; CI95% 1,0 - 3,2) (p = 0.047), mutta ei monimuuttujamallissa (p = 0,219).
Allografti-luunsiirteiden tai luunkorvikkeiden käytöllä ei ollut vaikutusta uusintaleikkaus- riskiin yksi- ja monimuuttujamallissa (p > 0,05). Yksimuuttujamallilla todettiin, että Puddu-levy oli uusintaleikkauksen riskitekijä (HR 1,7; CI 95% 1,1 – 2,6) verrattuna To- mofix-levyyn (p = 0,026) mutta ei monimuuttujamallilla (p = 0,217). Mekaaninen akseli preoperatiivisesti tai BMI eivät olleet riskitekijöitä uusintaleikkaukselle. Alaryhmä-analyy- sissa PL- ja TL-ryhmien sisällä Coxin regressioanalyysin yksimonimuuttuja mallissa todet- tiin TL-ryhmässä iän olevan riskitekijä uusintaleikkaukselle (p = 0,031) mutta ei moni- muuttujamallissa (p = 0,054). PL-ryhmässä ikä ei ollut riskitekijä uusintaleikkaukselle (p >
0,05). Alaryhmäanalyyseissä ei todettu ryhmien sisällä tilastollisesti merkitseviä eroja su- kupuolen, BMI:n, preoperatiivisen mekaanisen akselin tai luunsiirtein/-korvikkeiden käy- tössä. TL-ryhmässä sahaustekniikan ei todettu olevan riskitekijä Coxin regressio-analyy- sissa yksi- tai monimuuttujamallissa, vaikka TL-ryhmän monoplaarisessa sahausryh- mässä oli enemmän uusintaleikkauksia biplanaariseen sahaukseen verrattuna.
Kuvio 2. Uusintaleikkauksen kumulatiivinen ilmaantuvuus Kaplan-Meierin estimaattori- analyysillä Puddu -ryhmässä 5-vuoden aikana oli 68% ja 10-vuoden aikana 49% (SE 0,5;
CI95% 6,3 – 8,2,) sekä Tomofix -ryhmässä vastaavasti 5-vuoden aikana 80% ja 10-vuoden aikana 64% (SE 0,4; CI95% 9,0 – 10,5). Log Rank p = 0,024.
Kuvio 3. Tekonivelleikkauksen kumulatiivinen ilmaantuvuus Kaplan-Meierin estimaatto- rianalyysilla arvioituna. Puddu -ryhmässä 5-vuoden aikana potilaista 77% ja 10-vuoden
aikana 58% (SE 0,4; CI95% 7,5 – 9,1) ei ollut päätynyt tekonivelleikkaukseen sääriluun ylä- osan valgisoivan osteotomian jälkeen ja vastaavasti Tomofix -ryhmässä 5-vuoden aikana 88% ja 10-vuoden aikana 70% (SE 0,4, CI95% 9,9 – 11,3) potilaista ei ollut päätynyt teko- nivelleikkaukseen (p = 0,048)
9 Pohdinta
Polven mediaalisen avoimen kiilan osteotomian tavoitteena on keventää mediaalipuolen nivelpinnoille kohdistuvaa kuormitusta, minkä ajatellaan helpottavan mediaaliseen nivel- rikkoon liittyvää kipua. Potilasvalinnan lisäksi oikeanlainen leikkaustekniikka ja toimenpi- teen jälkeinen kuntoutus ovat keskeisiä tekijöitä hyvän hoitotuloksen saavuttamisessa (Lobenhoffer et al. 2003; Lobenhoffer et al. 2008). Hyvä hoitotulos on kirjallisuuden mu- kaan todennäköisintä silloin, kun potilas on kohtalaisen aktiivisesti liikkuva, iältään 40- 60-vuotta, BMI 5-astetta ja korkeintaan lievä artroosi muilla nivelpinnoilla (Coventry et al.
1993; Sebzevari et al. 2016; Insall et al. 1984; Gstöttner et al. 2008). Huonommat tulokset on todettu ikääntyneimmillä potilailla (>60-vuotta), naisilla, preoperatiivisesti rajoittu- neen polven liikealan omaavilla potilailla sekä niillä joilla on instabiliteettia tai edennyt nivelrikko muilla nivelpinnoilla (Naudie et al. 1999; Gstöttner et al. 2008; Rudan et al.
1990; Flecher et al. 2006; Niinimäki et al. 2012).
Tässä tutkimuksessa todettiin, että TL ryhmän potilaiden riski joutua polven tekonivel- leikkaukseen oli pienempi kuin PL-ryhmän potilaiden. Potilaat olivat PL- ja TL-ryhmissä samanlaiset seuranta-ajan, artroosin asteen, leikkauspuolen, BMI:n sekä mekaanisen ak- selin ja metafysaarisen varuksen ja tibian posteriorisen slopen osalta. Tutkimusryhmien ikävertailussa oli tilastollisesti merkitsevä 2-vuoden ero, mikä vaikuttaa kliinisesti vähäi- seltä. TL-ryhmän potilaat leikattiin ajallisesti myöhemmin kuin PL-ryhmän potilaat ja
tässä vaiheessa leikkausindikaatiot olivat muuttuneet niin, että naisia leikattiin suhteessa vähemmän. Myös leikkaustekniikka muuttui TL-ryhmässä siten, että leikkausaika lyheni ja tämä on voinut johtua luunkorvikkeita ja –siirteitä käytön vähenemisestä. Osteomiale- vyn stabiliteetti ja leikkaustekniikan eroavaisuus sahauslinjan sekä luunsiirteiden ja – korvikkeiden käytön osalta vaikuttavat jatkokuntoutusohjeisiin tässäkin tutkimuksessa, mikä tekee eri osteotomia menetelmien suorasta vertailusta hankalaa ryhmien kesken tältä osin sekä aiemmin julkaistuun kirjallisuuteen nähden (Pape et al. 2013a; Pape et al.
2013b, Dorsey et al. 2006; Spahn et al. 2006b). Tässä tutkimuksessa todettiin, että TL- ryhmässä monoplanaarinen sahaus johti todennäköisemmin uusintaleikkaukseen vaikka se ei Coxin regressioanalyysissa ollutkaan tilastollisesti merkitsevä riskitekijä. Aiemmin on todettu, että monoplanaarinen sahaus ei ole yhtä stabiili kuin biplanaarinen sahaus, mikä voi huonontaa leikkaustuloksia (Pape et al. 2013a; Pape et al. 2013b). Lisäksi To- mofix-levyn on todettu olevan Puddu-levyä mekaanisesti stabiilimpi, mikä osaltaan voi parantaa leikkaustuloksia (Miller et al. 2009). Tutkimuksessamme havaittiin, että parhaat tulokset saavutettiin, kun käytettiin stabiilimpaa levyä (Tomofix) sekä biplanaarista sa- hauslinjaa ja nämä tekijät yhdessä ovat voineet johtaa parempaan osteomian luutumi- seen.
Uusintaleikkausten määrä on kirjallisuuden perusteella vaihdellut 28-55% välillä (Brou- wer et al. 2014, van den Bekerom et al. 2008; Duivenvoorden et al. 2017). Tutkimukses- samme uusintaleikkauksia oli vastaava määrä eli PL-ryhmässä 47% ja TL-ryhmässä 26%.
Johtuen erilaisista leikkaustekniikoista, levyistä ja jatkokuntoutuksesta, on seurantatulos- ten suora vertailu muihin tutkimuksiin vaikeaa. Aiemmissa keskipitkän seuranta-ajan tut- kimuksissa sääriluun yläosan valgisoivan mediaalisen osteotomian seurantatulokset ovat olleet 51-96% ja tuoreessa meta-analyysissä 5-vuoden seurantatulos on ollut niinkin korkea kuin 95,1% ja 10-vuoden 91,6% (Naudie et al. 1999; Koshino et al. 2004; W-Dahl et
al. 2012; Bode et al. 2015; Kim et al. 2017). Tässä tutkimuksessa todettiin PL-ryhmän seu- rantatulosten olevan tilastollisesti merkitsevästi huonompia kuin TL-ryhmässä sekä joh- tavan useammin ja nopeammin tekonivelleikkaukseen. Syitä huonommalle tulokselle on monia ja niitä selvitettiin monimuuttujamallilla. Tässä tutkimuksessa Coxin regressio- analyysissä sukupuolen, BMI:n tai preoperatiivisen mekaanisen akselin ei todettu olevan riskitekijöitä uusintaleikkaukselle. TL-ryhmässä ikä oli riskitekijä uusintaleikkaukselle, mutta ei PL-ryhmässä. Aiemmissa tutkimuksissa naissukupuolen on todettu olevan riski- tekijä uusintaleikkaukselle (Gstöttner et al 2008; Niinimäki et al 2012). Tämä voi johtuen siitä, että postmenopaussi-ikäisillä naisilla on luunlaatu heikompaa kuin vastaavan ikäi- sillä miehillä (Black et al. 2016). Iäkkäämpien naisten heikompi luunlaatu, yhdistettynä instabiilimpaan fiksaation johtuen PL-levystä ja monoplanaarisahauksesta, vaikuttaa joh- tavan huonoon lopputulokseen myös tässä tutkimuksessa, vaikka tilastollisesti merkitse- vää eroa ei todettu. Keskeisinä syinä uusintaleikkaukseen joutumiseen ovat luultavasti fiksaation ja osteotomialla saavutetun mekaanisen akselin asennon pettäminen takaisin varukseen tai tibian slopen kaudaalinen kääntyminen. Tässä tutkimuksessa luunkorvik- keiden tai –siirteiden ei todettu vaikuttavan hoidon tuloksiin tilastollisesti merkitsevästi muutoin kuin että autografti-siirre oli riskitekijä uusintaleikkaukselle koko aineistossa mutta ei PL- tai TL-ryhmän sisäisissä vertailuissa. Aiemmissa tutkimuksissa luunkorvik- keista ja –siirteistä saatu hyöty osteotomiassa on jäänyt epäselväksi ja synteettisten luunkorvikkeiden käyttöä ei siksi suositella (Slevin et al. 2016). Autograftin on todettu pa- rantavan osteotomian luutumista, mutta toisaalta autograftia varten on tarvinnut tehdä toinen leikkaus ja siihen voi liittyä ongelmia, jotka heikentävät autograftin hyödyllisyyttä (Kuremsky et al. 2010).
Mekaanisen akselin tulisi olla sääriluun yläosan valgisoivan osteotomian jälkeen 3-5º val- guksessa, jotta mediaalipuolen kuormitus vähenee riittävästi (Hernigou et al. 1987;
Agneskirchner et al. 2007). Toisaalta potilailla, joilla on lievä mediaalinen artroosi, voivat olla tyytymättömiä liialliseen mekaanisen akselin ylikorjaukseen ja heillä sellaista tulisi välttää parempien hoitotulosten saavuttamiseksi (Agneskirchner et al. 2007). Tässä tutki- muksessa ryhmien välillä ei ollut eroa radiologisissa mittauksissa pre- ja postoperatiivi- sesti, eikä Coxin regressio-analyysissa preoperatiivinen mekaaninen akseli ollut riskite- kijä uusintaleikkaukselle. Toisaalta tässä tutkimuksessa kummassakin alaryhmässä pos- toperatiivinen mekaanisen akselin valguskulma jäi pienemmäksi kuin aiemmassa kirjalli- suudessa on suositeltu, mikä voi heikentää seurantatuloksiamme (Hernigou et al. 1987;
Agneskirchner et al. 2007). Metafysaarinen varuskulma on ollut kirjallisuudessa keski- määrin 86º preoperatiivisesti ja 92º postoperatiivisesti sekä tibian slope 10º kaudaalisesti pre- ja postoperatiivisesti (Galla et al. 2008; Nerhus et al. 2017). Tutkimuksessamme kummassakin ryhmässä metafyysääriset varuskulmat ja tibian slopet olivat kirjallisuutta vastaavat pre- ja postoperatiivisesti eivätkä siten luultavasti vaikuta seurantatuloksiin.
Tibian osteomian-raon koko on suoraan suhteessa tavoiteltuun mekaanisen akselin kul- maan (Lobenhoffer et al. 2008). Tässä tutkimuksessa ryhmien välillä oli tilastollisesti mer- kitsevä ero osteomian-raon koossa, mutta ei kliinistä merkitystä, koska kirjallisuudessa suositellaan osteomia-raon täyttämistä vasta kun raon koko >13mm (Lobenhoffer et al.
2008).
Tämän tutkimuksen vahvuutena on laaja aineisto sekä kattava seuranta. Heikkoutena on historiallinen vertailuryhmä ja mahdollisesti muuttunut potilasvalinta toimenpiteessä, joka voi selittää enemmän tuloksia kuin tekniset erot implanteissa ja kirurgisessa teknii- kassa.
10 Yhteenveto
Sääriluun yläosan valgisoiva osteotomia on turvallinen ja toimiva toimenpide oikein vali- tuille potilaille. Toimenpide on etenkin hyödyllinen, jos pyritään lykkäämään kokoteko- nivelleikkausta vanhemmalle iälle. Tämä pätee erityisesti nuorilla potilailla, jotka eivät yleisesti hyödy kokotekonivelleikkauksesta. Osteotomia voi auttaa ylläpitämään nuorem- man ja enemmän aktiivisen potilaan toimintakykyä siihen asti, että potilas saavuttaa so- pivamman iän kokotekonivelleikkaukselle.
Yhteenvetona tämän tutkimuksen tulosten perusteella todetaan, että polven mediaali- sessa osteotomiassa Tomofix-levykiinnitys ja biplanaarisahauksella tehty osteotomia ovat Puddu-levykiinnitystä ja monoplanaarista sahausta parempi vaihtoehto.
Lähteet
Adam C, Eckstein F, Milz S, Schulte E, Becker C, Putz R. The distribution of cartilage thick- ness in the knee-joints of old-aged individuals -- measurement by A-mode ultra-
sound. Clinical biomechanics (Bristol, Avon) 1998;13(1):1-10.
Agneskirchner JD, Hurschler C, Wrann CD, Lobenhoffer P. The effects of valgus medial opening wedge high tibial osteotomy on articular cartilage pressure of the knee: a bio- mechanical study. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Ar- throscopy Association 2007;23(8):852-861.
Akizuki S, Shibakawa A, Takizawa T, Yamazaki I, Horiuchi H. The long-term outcome of high tibial osteotomy: a ten- to 20-year follow-up. The Journal of bone and joint surgery.
British volume 2008;90(5):592-596.
Amendola A, Bonasia DE. Results of high tibial osteotomy: review of the literature. Inter- national orthopaedics 2010;34(2):155-160.
Anagnostakos K, Mosser P, Kohn D. Infections after high tibial osteotomy. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2013;21(1):161-169.
Anderson JJ, Felson DT. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the first na- tional Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with overweight, race, and physical demands of work. American journal of epidemiology 1988;128(1):179-189.
Arokoski JPA, Kiviranta I. Nivelrikko. Teoksessa Kiviranta I, Järvinen M. (toim.) Ortopedia.
Tampere: Kandidaattikustannus, Helsinki 2012, s. 125-136.
Attinger MC, Behrend H, Jost B. Complete rupture of the popliteal artery complicating high tibial osteotomy. Journal of orthopaedics 2014;11(4):192-196.
Bastos Filho R, Magnussen RA, Duthon V, Demey G, Servien E, Granjeiro JM, Neyret P. To- tal knee arthroplasty after high tibial osteotomy: a comparison of opening and closing wedge osteotomy. International orthopaedics 2013;37(3):427–431.
Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane database of systematic reviews 2006;(2):CD005328.
Berman AT, Bosacco SJ, Kirshner S, Avolio A. Factors influencing long-term results in high tibial osteotomy. Clinical orthopaedics and related research 1991;(272):192–198.
Black DM, Rosen CJ. Clinical Practice. Postmenopausal Osteoporosis. The New England journal of medicine 2016;374(3):254–262.
Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and cartilage 2010;18(1):24–33.
Bode G, von Heyden J, Pestka J, Schmal H, Salzmann G, Südkamp N, Niemeyer P. Pro- spective 5-year survival rate data following open-wedge valgus high tibial osteot- omy. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2015;23(7):1949–1955.
Bonasia DE, Governale G, Spolaore S, Rossi R, Amendola A. (2014). High tibial osteot- omy. Current reviews in musculoskeletal medicine 2014;7(4):292–301.
Brosset T, Pasquier G, Migaud H, Gougeon F. Opening wedge high tibial osteotomy per- formed without filling the defect but with locking plate fixation (TomoFix) and early weight-bearing: prospective evaluation of bone union, precision and maintenance of cor- rection in 51 cases. Orthop Traumatol Surg Res 2011;7(7):705–711.
Brouwer RW, Raaij van TM, Bierma-Zeinstra SM, Verhagen AP, Jakma TS, Verhaar JA. Os- teotomy for treating knee osteoarthritis. The Cochrane database of systematic reviews 2007;(3):CD004019.
Brouwer RW, Huizinga MR, Duivenvoorden T, van Raaij TM, Verhagen AP, Bierma-Ze- instra SM, Verhaar JA. Osteotomy for treating knee osteoarthritis. The Cochrane data- base of systematic reviews 2014;(12):CD004019.
Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Branco J, Luisa Brandi M, Guillemin F, Hochberg MC, Kanis JA, Kvien TK, Martel-Pelletier J, Rizzoli R, Silverman S, Reginster JY. An algorithm rec- ommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally:
a report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of
