Matala-annoksisen laserkäsittelyn vaikuttavuus neuropaattisiin kasvokiputiloihin ja niihin liittyviin tuntohäiriöihin
Systemaattinen kirjallisuuskatsaus
HÄMÄLÄINEN KALLE kalleha@student.uef.fi 0400 558 441 Tutkielman ohjaajat HLT, EHL Ulla Kotiranta Professori Murat Mutluay Kuopiossa 22.04.2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos
Hammaslääketieteen koulutusohjelma
HÄMÄLÄINEN, KALLE: Matala-annoksisen laserkäsittelyn vaikuttavuus neuropaattisiin kasvokiputiloihin ja niihin liittyviin tuntohäiriöihin
Opinnäytetutkielma, 33 sivua
Tutkielman ohjaajat: HLT, EHL Ulla Kotiranta, professori Murat Mutluay Huhtikuu 2021
Avainsanat: neuropaattinen kasvokipu, matala-annoksinen laserkäsittely, LLLT,
kolmoishermosärky, suupolteoireyhtymä, persistoiva idiopaattinen kasvokipu, traumaperäiset tuntohäiriöt
Neuropaattinen kipu on somatosensorisen hermoston vauriosta tai sairaudesta johtuvaa kipua.
Neuropaattista kipua esiintyy väestössä noin 7-10 %:lla. Neuropaattisiin kasvokipuihin kuuluviksi kiputiloiksi luetaan kolmoishermosärky, postherpeettinen neuralgia, posttraumaattiset kiputilat ja tuntohäiriöt, glossopharyngeusneuralgia, suupolteoireyhtymä ja persistoiva idiopaattinen kasvokipu.
Neuropaattiset kasvokivut ovat potilaalle vaikeita kiputiloja, sillä niiden diagnosointi ja hoito ovat välillä haastavia. Tällä hetkellä neuropaattisten kasvokipujen hoidon lähtökohta on oireita ja kipua lieventävä lääkitys, joskin lääkityksellä ei aina saavuteta hermovaurion korjautumista.
Matala-annoksisella laserkäsittelyllä on havaittu olevan analgeettisia, anti-inflammatorisia ja kudosvaurioiden korjautumista nopeuttavia vaikutuksia. LLLT on hoitomuotona hyvin siedetty ja täysin ei-invasiivinen.
Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa pyrittiin mahdollisimman kattavasti kartoittamaan RCT-tutkimukset, jotka käsittelevät LLLT:n vaikuttavuutta kasvojen alueen neuropaattisten kiputilojen hoidossa. Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku suoritettiin syyskuussa 2020 viidestä eri tietokannasta. Tulokseksi saadusta 169 artikkelista kirjallisuuskatsaukseen valikoitui 19 artikkelia, joista 13 oli RCT-tutkimuksia ja 6 aikaisemmin aihealueesta kirjoitettuja kirjallisuuskatsauksia.
Kirjallisuuskatsauksen 13 RCT-tutkimuksesta 11:ssa havaittiin LLLT:sta olevan hyötyä neuropaattisten kasvokipujen tai tuntohäiriöiden hoidossa kontrolleihin verrattuna. Tämän
kirjallisuuskatsauksen tutkimustulokset viittaavat siihen, että LLLT:lla voidaan lievittää kasvojen alueen neuropaattista kipua ja nopeuttaa tuntohäiriöiden korjaantumista.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Science
School of Medicine Institute of Dentistry
HÄMÄLÄINEN, KALLE: Effectiveness of the low-level laser therapy (LLLT) in the treatment of the orofacial neuropathic pain and somatosensory disorders
Thesis, 33 pages
Tutors: PhD, DDS Ulla Kotiranta, professor Murat Mutluay April 2021
Keywords: neuropathic orofacial pain, low-level laser therapy, LLLT, trigeminal pain, burning mouth syndrome, persistent idiopathic orofacial pain, posttraumatic somatosensory disorders
Neuropathic pain proceeds from an injury or a disease of the somatosensory nervous system. It is estimated that the prevalence of neuropathic pain in population is probably between 7-10%.
Trigeminal pain, postherpetic neuralgia, posttraumatic pain and somatosensory disorders,
glossopharyngeal neuralgia, burning mouth syndrome and persistent idiopathic pain are neuropathic pains that occur at the orofacial area.
Neuropathic orofacial pains are difficult diseases for the patients because diagnosing and treatment can be very challenging. At present, the treatment of the neuropathic pain is medication orientated, although medication does not always achieve repair of the nerve damage but only relieves
symptoms and pains.
Low-level laser therapy (LLLT) speeds up tissue regeneration, reduces inflammation and induces analgesia. LLLT is a safe, well-tolerated and fully non-invasive treatment.
This systematic literature review sought as comprehensively as possible to find out RCT studies about the effectiveness of LLLT in the treatment of neuropathic orofacial pains. Literature search was conducted in the September 2020 and the study articles were collected through the five
different medical journal databases. Of the 169 articles obtained through the search, 19 articles were selected for the literature review, 13 of which were RCT studies and 6 were earlier written reviews.
In 11 of the 13 RCT studies, LLLT was found to be beneficial in treating neuropathic orofacial pain or somatosensory disorders compared to the controls. The findings of this literature review suggest that LLT can be used to relieve neuropathic pain in the facial area and accelerate recovery of the somatosensory functions.
Sisällysluettelo
1 Tutkimuksen teoreettinen tausta ... 2
1.1 Neuropaattinen kipu ... 2
1.1.1 Neuropaattisen kivun diagnostiikka ... 2
1.1.2 Neuropaattisen kivun hoito ... 4
1.2 Neuropaattiset kasvokivut ... 6
1.2.1 Postherpeettinen neuralgia ... 6
1.2.2 Trigeminusneuralgia eli kolmoishermosärky ... 7
1.2.3 Posttraumaattinen trigeminaalinen neuropaattinen kipu ja sensoneuroniset tuntohäiriöt ... 9
1.2.4 Glossopharyngeusneuralgia ... 10
1.2.5 Suupolteoireyhtymä ... 11
1.2.6 Idiopaattinen persistoiva kasvokipu ... 12
1.3 Matala-annoksinen laserkäsittely LLLT (low-level laser therapy) ... 13
1.4 Yhteenvetoa taustatiedosta ... 15
2 Tutkimusaineisto ja menetelmät ... 16
3 Tulokset ... 18
3.1 Traumaperäiset tuntohäiriöt ja kiputilat ... 19
3.2 Trigeminusneuralgia ... 21
3.3 Suupolteoireyhtymä ... 23
3.4 Muut neuropaattiset kasvokivut ... 25
4 Pohdinta ... 26
4.1 Johtopäätökset ... 28
5 Kirjallisuusviitteet ... 29
2
1 Tutkimuksen teoreettinen tausta
1.1 Neuropaattinen kipu
Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen IASP:in määritelmän mukaan neuropaattinen kipu on kiputila, jonka taustalla on somatosensorisen hermoston vaurio tai sairaus (Haanpää ja Treede 2010). Kivun aiheuttava vaurio voi sijaita missä kohti tahansa hermorataa, alkaen aina perifeerisistä päätteistä aivojen kortikaalisiin neuroneihin. Neuropaattinen kipu voidaan jakaakin perifeeriseen ja sentraaliseen kipuun vaurion sijaintikohdan mukaan (Haanpää ja Treede 2010). Neuropaattinen kipu voi myös kroonistua. Kroonisen kiputilan rajana pidetään yli 3kk jatkunutta neuropaattista kipua (Scholz ym. 2019).
Neuropaattista kipua esiintyy väestössä erään systemaattisen katsauksen mukaan 7-10 % (van Hecke ym. 2014). Neuropaattiselle kivulle on osoitettu riskitekijöiksi muun muassa ikä, naissukupuoli ja alempi koulutustaso. Kivusta johtuva työkyvyttömyys on myös piirre neuropaattisesta kivusta kärsivien joukossa (Torrance ym. 2006, Bouhassira ym. 2008).
Neuropaattisen kivun taustalla voi olla monia tekijöitä. Kipu voi olla lähtöisin operatiivisesta hermotraumasta, sairauden tai infektion aiheuttama, kuten esimerkiksi perifeerinen diabeettinen neuropatia (PDN), HIV:hen liittyvä neuropatia tai postherpeettinen neuralgia. Klassisessa trigeminusneuralgiassa kiputila johtuu kolmoishermon haaran ja verisuonten vääränlaisesta kontaktista. Joskus kivulle ei löydy kliinistä tai neurologista syytä, vaan kivun aiheuttaja jää idiopaattiseksi (Haanpää ja Treede 2010, Smith ja Torrance 2012, Cruccu ym. 2016).
1.1.1 Neuropaattisen kivun diagnostiikka Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty.
Neuropaattisen kasvokivun diagnostiikkaa pidetään haasteellisena. Varhain aloitetulla hoidolla on todettu olevan keskeinen merkitys neuropaattisen kiputilan hoidon vasteelle ja ennusteelle (Soinila ja Teerijoki-Oksa 2014). IASP:in alainen työryhmä on kehittänyt neuropaattisen kivun diagnostisen kriteeristön, joka pohjautuu potilaan haastatteluun, kliinisiin löydöksiin ja tutkimusnäyttöön.
(Treede ym. 2008, Soinila ja Teerijoki-Oksa 2014). Diagnostisen kriteeristön perusteella diagnoosi voidaan määritellä mahdolliseksi, todennäköiseksi tai varmaksi. (Treede ym. 2008)
Ensimmäiseksi on selvitettävä anamnestisesti potilaalta mahdolliset somatosensorisen hermoston vauriot tai sairaudet. Näitä voivat olla esimerkiksi operatiivinen hermovaurio tai herpes zoster -
3
infektio. Kivun sijainti on myös tärkeää selvittää, sillä neuropaattisessa kivussa sen täytyy myötäillä neuroanatomisesti sopivia alueita. Näiden kahden anamnestisen kriteerin täyttyessä neuropaattista kipua voidaan pitää mahdollisena diagnoosina (Finnerup ym. 2016).
Potilaalta voi myös tiedustella kivun luonnetta, onko se polttelevaa, sähköiskumaista, pistelevää ja tuikkivaa, aktivoiko kylmä tai kosketus kipua. Kivun luonne voi vaihdella potilaiden ja eri
neuropaattisten kiputilojen välillä tai olla hyvinkin kiputilalle yksinomainen, esimerkiksi trigeminusneuralgian sähköiskumaisesti tuikkiva kipu (Finnerup ym. 2016, Haanpää 2017, Maarbjerg ym. 2017). Duodecimin julkaisemassa hoito-oppaassa Haanpää myös nostaa esille esitietoihin kyseltäväksi kivun alkamisajankohdan, kehitysvaiheet, kipua lieventävät ja ärsyttävät tekijät, oheisoireet, tehdyt tutkimukset ja lääkehoidon kartoituksen. Kivun sijaintia määrittäessä voidaan käyttää apuna kipupiirrosta ja voimakkuudessa esimerkiksi VAS-kipujanaa (Haanpää 2017). Lyhenne VAS tulee sanoista Visual Analogue Scale (Thong 2018).
Kolmannen kriteerin mukaan tulee potilaalle suorittaa huolellinen kliininen tutkimus. Alueelle, johon kiputila lokalisoituu, tulee tehdä eri hermopäätteiden toimintaa tutkiva tuntomittaus (Haanpää 2004, Haanpää ja Treede 2010, Finnerup ym. 2016). Tuntoaistin toiminnan mittauksessa tulee mitata kosketus-, värinä- ja terävän kivun tunto sekä lämpötilatuntoaisti. Tutkimuksessa on verrattava tuntomitattavaa aluetta joko vastakkaisen puolen vastaavaan alueeseen tai normaalisti toimivaan tuntoalueeseen (Cruccu ym. 2004, Haanpää ja Treede 2010, Haanpää 2017).
Tuntomittauksessa käytettäviä välineitä sekä aistimuksia kuljettavia hermosäikeitä on lueteltu taulukossa 1.
Neuropaattisissa kiputiloissa hermostossa esiintyy yleensä sensorisia toimintahäiriöitä, esimerkiksi parestesiaa tai hypoestesiaa. Toimintahäiriöt voidaan jakaa syntymekanismin osalta positiivisiin sekä negatiivisiin oirekuviin. Edellä mainituissa taustalla on hermosolujen liiallinen aktiivisuus, jälkimmäisessä taas toiminnallinen vajavuus (Haanpää ja Treede 2010, Kalso ym. 2018).
Taulukossa 2 on esitelty yleisimpiä neuropaattisen kivun kanssa esiintyviä tuntoaistin häiriöitä.
Anamneesin ja tuntomittauslöydösten täyttäessä edelliset kriteerit kipu voidaan luokitella todennäköiseksi neuropaattiseksi kivuksi. Varmaksi diagnoosi voidaan määritellä neljännen kriteerin avulla, eli jatkotutkimuslöydösten perusteella. Näihin lukeutuu esimerkiksi erilaiset kuvaustutkimukset (CT-kuvaus, MRI-kuvaus), ihobiopsia (hermopäätteiden lukumäärän tutkiminen) tai neurofysiologiset tutkimukset. Nämä ovat kuitenkin joskus haastavia toteuttaa normaalissa kliinisessä työssä, joten on todettu, että todennäköiseen diagnoosiin päätyessä
4
(anamneesi ja tuntomittaus) voidaan hoidossa noudattaa neuropaattisen kivun hoitolinjaa (Treede ym. 2008, Finnerup ym. 2016).
Taulukko 1: Sensoristen hermosäikeiden toiminnan tutkiminen ja välineistö. (Haanpää ja Treede 2010, Finnerup ym. 2016)
Taulukko 2: Neuropaattisten kiputilojen yhteydessä ilmeneviä sensorisia toimintahäiriöitä. (Kalso ym.
2018)
1.1.2 Neuropaattisen kivun hoito
Oikean diagnoosin asettaminen on onnistuvan hoidon lähtökohta. Varsinkin jos kyseessä on
sekundaarinen neuropaattinen kipu tai mahdollisesti etenevä hermovaurio, esimerkiksi diabeettinen neuropatia, oikea diagnoosi auttaa hoidon kohdistamista perimmäiseen syyhyn ja tilan pahenemisen estämiseen (Baron ym. 2010). Ennen hoitotoimenpiteiden aloittamista potilaan informointi on asiaan kuuluvaa. Potilaalle on hyvä kertoa neuropaattisesta kivusta ja sen hoidosta, yksilöllisesti tehtävästä hoitosuunnitelmasta sekä lääkkeiden mahdollisista sivuvaikutuksista. Jos kiputilan laukaisuun liittyy jokin ärsyke, on potilasta hyvä ohjeistaa välttämään tätä. Kuitenkin yleinen
Tutkittava tuntemus Tutkimusväline Sensorinen hermosäietyyppi Kosketus Pumpulipuikko, sormet, pehmeä
sivellin, monofilamentti
A β
Värinä Äänirauta (64 tai 128 Hz) A β
Pistävä kipu Hammastikku, terävä esine A δ
Kylmä Viileä metalli, kylmä vesi A δ
Kuuma Lämmin metalli, lämmin vesi C
Positiiviset oireet Negatiiviset oireet Allodynia = normaalisti ei-kivulias aistimus
aktivoi kipusensorit
Dysestesia = epämiellyttävä, outo tuntemus Parestesia = poikkeava tuntemus
Hyperalgesia = kipuaistin herkistyminen
Hypoestesia = tuntoaistin heikentyminen Anaestesia = tunnottomuus
Hypoalgesia = kipuaistin heikentyminen Analgesia = kipuaistin toimimattomuus
5
aktiivisuus kivun sekä ärsykkeiden sallimissa rajoissa on erittäin suositeltua potilaille.
Hoitokokonaisuuden tavoitteista on myös hyvä informoida potilasta. Neuropaattisessa kivussa pyritään oireidenmukaiseen hoitoon ja kivun hallintaan, täydelliseen oireettomuuteen päästään vain harvoin. Kivun lievittyminen 30 prosentilla on kliinisesti jo huomattava hoitovaste (Baron ym.
2010, Haanpää 2017).
Ensisijainen hoitomuoto neuropaattisessa kivussa on lähes aina lääkehoito. Jokaiselle potilaalle on hyvä räätälöidä yksilöllinen hoitosuunnitelma, jota seuraamalla löydetään hänelle toimivin
lääkehoito. Hoidon edetessä saatetaan joutua vaihtamaan lääkettä tai annostusta, hoitovasteen seuraamiseen hyvänä työkaluna toimii esimerkiksi potilaan pitämä kipupäiväkirja (Haanpää 2017).
Kansainvälinen IASP:in alla toimiva neuropaattisen kivun työryhmä on antanut omat suosituksensa lääkehoidolle perustuen systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen ja meta-analyysiin (Finnerup ym.
2015). Ensilinjan lääkkeiksi he ovat todenneet epilepsialääkkeistä gabapentiinin ja pregabaliinin, SNRI-lääkkeistä venlafaksiinin ja duloksetiinin sekä trisykliset antidepressantit. Toisena linjana on pinnallisesti annosteltavat lidokaiini- ja kapsaisiinilaastarit, joista jälkimmäistä ei suositella
käytettäväksi kasvokipujen hoidossa. Näiden jälkeen voidaan myös harkita opioidilääkitystä, etenkin tramadolia, jos potilaan taustatekijät sen sallivat (Finnerup ym. 2015). Iäkkäämpien potilaiden neuropaattisen kivun hoidossa täytyy lääkityksen haittavaikutukset, kuten sedaatio, huimaus, sekavuus ja näiden aiheuttamat kaatumiset sekä lääkityksen yhteisvaikutus potilaan muihin lääkkeisiin, tulee ottaa huomioon lääkeainetta ja sen annostusta valittaessa (Baron ym.
2010). NSAID-tulehduskipulääkkeistä ei ole hyötyä neuropaattisen kivun hoidossa (Haanpää 2017).
Parasetamolin tehosta tai tehottomuudesta neuropaattisen kivun hoidossa ei ole vahvaa tutkimusnäyttöä kumpaankaan suuntaan (Wiffen ym. 2016).
Kroonisen kivun kanssa esiintyy myös usein masennusta, univaikeuksia sekä muita psykososiaalisia ongelmia. Hoitovasteen saavuttamiseksi myös näiden hoidon pitäisi kuulua osaksi potilaan
hoitosuunnitelmaa. Hoito itsessään olisi tehokkaimmillaan monen erikoisalan yhteistyötä.
Psykologisista hoidoista kognitiivisella käyttäytymisterapialla on löydetty helpotusta joidenkin potilaiden krooniseen neuropaattiseen kipuun, esimerkiksi arjessa pärjäämiseen oireiden kanssa (Haanpää ja Treede 2010, Turk ym. 2010, Haanpää 2017).
6
1.2 Neuropaattiset kasvokivut
1.2.1 Postherpeettinen neuralgia
Postherpeettisen neuralgian takana on yleisesti tunnettu vesirokkoa aiheuttavan varizella zoster - viruksen reaktivaatio. Primaari-infektion jälkeen virus jää latentiksi sensoristen aivo- sekä
selkäydinhermojen ganglioihin, josta reaktivoitumisen myötä saattaa aiheuttaa vyöruusuna tunnetun herpes zoster -infektiotilan. Virus saattaa infektoida myös trigeminuksen haaroja ja esiintyä tällöin kasvojen tai suun alueella. Viruksen reaktivaatio aiheuttaa yleensä unilateraalisen polttavan
kivuliaan ihottuman infektoituneen hermon dermatomialueelle. Postherpeettisessä neuralgiassa akuutin tilanteen rauhoituttua 2-4 viikon jälkeen infektoitunut ihoalue jää hyvin kipuherkäksi ja alueella ilmenee kroonista kiputilaa. Kivun ilmeneminen voi myös viivästyä, mutta on ajallisesti liitettävissä herpes zosterin ilmenemiseen. Noin 10 prosentilla akuutista herpes zosterista kärsineillä potilailla ilmenee postherpeettistä neuralgiaa. Riskiä tälle kiputilalle lisää ikä, alkuvaiheessa
ilmenevä kova kipu ja immuunipuolustusta heikentävä lääkitys (Soinila ja Teerijoki-Oksa 2014, Hadley ym. 2016).
Postherpeettisen neuralgian kipua on kuvailtu polttavaksi, tuikkivaksi, kutisevaksi tai jyskyttäväksi.
Se voi olla persistoivaa tai epäsäännöllisesti ilmenevää, mutta kestää yleensä useita kuukausia. Kipu on niin voimakasta, että se saattaa häiritä potilaan unta tai päivän rutiineja. Postherpeettisessä kivussa esiintyy myös usein allodyniaa, jolloin kevyt kosketus, suihkussa käynti tai jopa vaatteiden päällä pitäminen voivat aiheuttaa kivuliaan ärsykkeen (Nalamachu ja Morley-Forster 2012, Soinila ja Teerijoki-Oksa 2014).
Postherpeettisen neuralgian diagnosointi voi olla helppoa, jos kiputila alkaa ihottuman jälkien vielä näkyessä. Toisaalta jos kivun alkaminen on viivästynyt, voi kiputilan yhdistäminen jo
helpottaneeseen herpes zosteriin olla hankalaa. Jos kivun kuvaus sopii postherpeettiseen
neuralgiaan ja potilas pystyy osoittamaan kivun lokalisoituvan dermatomin alueelle, on häneltä hyvä kysyä myös vesirokon ja vyöruusun sairastamisesta. Kliinisessä tutkimuksessa oireilevalta alueelta saattaa löytyä herpes zosterin jättämiä arpia, joiden alueella voi esiintyä negatiivisia tuntohäiriöitä, esimerkiksi hypostesiaa. Yleisesti alueella esiintyy myös allodyniaa tai muita positiivisia tuntohäiriöitä (Benoliel ja Eliav 2008, Nalamachu ja Morley-Forster 2012).
Aktivoituessaan varizella zoster -virus muuttaa infektoimansa hermosolun virustehtaaksi samalla levittäen uusia viruksia hermoa pitkin. Infektion leviämistä vastaan aktivoituva kehon oma immuunijärjestelmä tuhoaa viruksen infektoimia hermon osia iholla sekä matkalla
keskushermostoon. Vaurioituneet hermot menettävät kykynsä inhiboida iholta tulevia
7
nosiseptiivisiä kipuärsykkeitä ja näin ollen aktivaatiokynnys alenee. Tämä taas aiheuttaa iholla allodyniaa ja hyperalgesiaa. Virus voi aiheuttaa myös samanlaista hermotuhoa keskushermostossa, etenkin laskeutuvassa inhiboivassa kipuradassa. Tämän myötä sentraalinen kivun modulointi häiriintyy. Yhdessä perifeeriset ja sentraaliset muutokset johtavat epänormaaleihin kivun välitysreitteihin, jotka välittävät postherpeettisen neuralgian spontaania kipua (Benoliel ja Eliav 2008, Hadley ym. 2016).
Postherpeettisen neuralgian hoidossa tehokkaiksi eri katsausten mukaan on todettu trisykliset
antidepressantit, gabapentiini ja pregabaliini sekä lidokaiinilaastarihoito (Argoff ym. 2004, Haanpää 2004, Hadley ym. 2016). Postherpeettistä neuralgiaa esiintyy kuitenkin useimmiten iäkkäämmillä potilailla, joiden kohdalla trisyklisten antidepressanttien sekä gabapentinoidien sivuvaikutuksia ja yhteisvaikutuksia muiden mahdollisten lääkkeiden kanssa täytyy miettiä lääkityksen aloittamisen ja annostuksen kohdalla (Hadley ym. 2016).
1.2.2 Trigeminusneuralgia eli kolmoishermosärky
IASP:in määritelmä trigeminusneuralgiasta on hyvin kuvaava tilan oireiden kannalta; äkkinäinen, yleensä unilateraalinen, voimakas lyhytaikainen toistuva kipu, joka esiintyy yhden tai useamman kolmoishermon (n. trigeminus) haaran alueella (Scholz ym. 2019). Kipua on kuvattu myös sähköiskumaiseksi ja tuikkivaksi. Kipukohtausten välissä potilas saattaa olla täysin kivuton tai joissain tapauksissa esiintyy matala-asteista taustakipua, jota potilaat voivat kuvata hyvinkin tylpäksi tai jomottavaksi. Yleistä trigeminusneuralgialle on myös kivun käynnistyminen yllättäen tietyistä ärsykkeistä, esimerkiksi kylmästä, tuulesta tai kosketuksesta (Nurmikko ja Eldridge 2001, Benoliel ja Eliav 2008).
Systemaattisen katsauksen mukaan trigeminusneuralgiaa ilmaantuu väestössä 13-29 tapausta 100 000 ihmistä kohden (van Hecke ym. 2014). Trigeminusneuralgiaa esiintyy enemmän naisilla kuin miehillä. Myös iäkkäämmillä esiintyy nuoria enemmän trigeminusneuralgiaa. Yleisimmin kipu on peräisin kolmoishermon kolmannesta (n. mandibularis) tai toisesta (n. maxillaris) haarasta.
Kipua esiintyy myös useammin oikealla kasvopuoliskolla kuin vasemmalla (Ariyawardana ym.
2012, Maarbjerg ym. 2014).
Aivan varmaa etiologista syytä trigeminusneuralgialle ei ole löydetty, mutta katsaukset osoittavat vahvaksi teoriaksi verisuoniperäisen hermokompression pikkuaivovaltimon ja kolmoishermon välillä (Nurmikko ja Eldridge 2001, Benoliel ja Eliav 2008). Tätä teoriaa katsausten mukaan tukevat kuvantamistutkimusten tulokset, dekompression ja kirurgisten hoitojen tehokkuus sekä ruumiinavauslöydökset. Muita mahdollisia syytekijöitä trigeminusneuralgialle saattavat olla
8
kolmoishermon haarojen demyelinisaatio, kallon takakuopan tuumori, trauma tai multippeli skleroosi (Nurmikko ja Eldridge 2001, Benoliel ja Eliav 2008, Maarbjerg ym. 2017). Nurmikon ja Eldridgen katsauksen mukaan MS-tautia esiintyy 2-4 % trigeminusneuralgiapotilaista. On myös havaittu, että MS-peräisen sekundaarisen trigeminusneuralgian puhkeamisikä on matalampi, kuin muilla trigeminusneuralgiapotilailla. Nuorella kolmoishermosärkypotilaalla on pidettävä mielessä aina diagnosoimattoman MS-taudin mahdollisuus (Nurmikko ja Eldridge 2001).
Mahdollisten etiologisten tekijöiden perusteella trigeminusneuralgia voidaan jakaa kolmeen alaluokkaan, klassiseen trigeminus neuralgiaan (hermokompressio ja muutoksia hermossa), idiopaattiseen (ei verisuonikontaktia tai kontakti ilman hermomuutoksia) tai sekundaariseen (neuralgian taustalla joku muu sairaus, esimerkiksi MS-tauti) (IHS 2018, Bendtsen ym. 2019).
Trigeminusneuralgian diagnoosia tehtäessä on kivun yksityiskohtaisesti luonteenkuvasta apua.
Anamnestisesti potilaalta on tärkeää kysyä kipukohtauksen voimakkuudesta, toispuoleisuudesta, kestosta, toistuvuudesta, mahdollisista tuntohäiriöistä sekä laukaisevista tekijöistä. On myös hyvä selvittää mahdollisia toispuoleisia kasvotraumoja, esimerkiksi murtumia tai invasiivisia
hammasoperaatioita, sillä post-traumaattista trigeminaalista neuropaattista kipua on kuvattu usein trigeminusneuralgian kaltaiseksi (Nurmikko ja Eldridge 2001, Maarbjerg ym. 2017). Potilaalta on myös hyvä tutkia kliinisesti mahdolliset hermojen tunto- ja toimintahäiriöt, sillä erään tutkimuksen mukaan lähes kolmannella kolmoishermosärkypotilaista on tuntohäiriöitä hermohaarojen alueilla (Maarbjerg ym. 2014). Sekundaarisen trigeminusneuralgian poissulkemiseksi European Academy of Neurology eli EAN suosittelee ohjeistuksessaan myös potilaille tehtäväksi MRI-kuvausta (Bendtsen ym. 2019).
Ensisijaisena hoitomuotona trigeminusneuralgian hoidossa käytetään natriumkanavien salpaajia eli karbamatsepiinia tai okskarbatsepiinia. Karbamatsepiini on trigeminusneuralgian ns. ”kultainen standardihoito”, mutta toisaalta se aiheuttaa useille myös haittavaikutuksia, kuten väsymystä, huimausta, ihottumaa ja maksavaurioita (Bendtsen ym. 2019).
Okskarbatsepiiniä ei ole tutkittu yhtä laajasti kuin karbamatsepiinä, mutta myös sen on todettu lievittävän trigeminusneuralgian kipua tehokkaasti. Okskarbatsepiini on myös yleisesti siedetympi lääke haittavaikutusten osalta kuin karbamatsepiini. European Academy of Neurologyn hoito- ohjeistuksen mukaan karbamatsepiinin hoitoannoksena voidaan käyttää 200-1200 mg
vuorokausiannostusta sekä okskarbatsepiinin kohdalla 300-1800 mg vuorokausiannosta (Bendtsen ym. 2019).
9
Jos ensisijaiset lääkkeet eivät saavuta toivottua hoitovastetta tai haittavaikutukset ovat liian voimakkaat, voidaan näissä tilanteissa harkita myös jonkin muun lääkeaineen, esimerkiksi gabapentiinin tai lamotrigiinin, kombinointia karbamatsepiinin tai okskarbatsepiinin rinnalle (Ariyawardana ym. 2012, Bendtsen ym. 2019).
Jos lääkehoidolla ei saavuteta toivottua hoitovastetta tai potilas ei siedä lääkitystä, voidaan näissä tapauksissa miettiä hoitokeinona myös kirurgista operaatiota. Näistä leikkaustekniikoista
mikrovaskulaarinen dekompressio on tuottanut potilaille 5 vuoden seurannassa jopa 61-88%
tapauksista kivuttomuuden (Bendtsen ym. 2019).
1.2.3 Posttraumaattinen trigeminaalinen neuropaattinen kipu ja sensoneuroniset tuntohäiriöt
Yleisimmin suun ja leukojen alueen toimenpiteissä vaurioituvista hermoista ovat kolmoishermon alaleuan haarat n. alveolaris inferior ja n. lingualis. Toimenpiteiden lisäksi taustalla voi olla myös pään tai leukojen alueen vamma (Soinila ja Teerijoki-Oksa 2014). Kolmoishermon vaurioitumisesta johtuvasta kiputilasta käytetään nimitystä post-traumaattinen trigeminaalinen neuropatia (PPTN, painful post-traumatic trigeminal neuropathy) (IHS 2018). International Headache Society IHS määrittelee traumaattisen trigeminuksen neuropatian unilateraaliseksi, hyvin harvoin
bilateraaliseksi, kasvojen tai suun alueen kivuksi, jonka aiheuttajana on kolmoishermon
traumaperäinen vaurio. Kivun tulee myötäillä trigeminuksen hermottamia alueita. Kivun lisäksi pitää esiintyä myös muita hermoston toimintahäiriön oireita, kuten esimerkiksi positiivisia (hyperalgesiaa tai allodyniaa) ja/tai negatiivisia (hypoestesiaa tai hypoalgesiaa) oireita. Kivun on myös pitänyt alkaa alle 6kk trauman jälkeen (Benoliel ym. 2016, IHS 2018).
Kolmoishermon haarojen vaurioita aiheuttaviksi toimenpiteiksi on havaittu etenkin
viisaudenhampaiden leikkaukselliset poistot, paikallispuudutukset, implantologia, endodonttiset hoidot (sekä juurihoito että resektio) ja alaleuan ortognaattinen kirurgia (Jerjes ym. 2006, Renton, Tara ja Yilmaz 2011, McLeod ja Bowe 2016). Hermovaurion toimenpiteen aikana voi aiheuttaa hermon katkeaminen tai muu vaurioituminen, venytys, kompressio, tulehdus tai leikkauksen jälkeinen arven kasvaminen (Jerjes ym. 2006, Kalso ym. 2018). Eräässä katsauksessa on myös todettu paikallispuudutteen neurotoksisuuden aiheuttavan mahdollisesti vaurioita (Smith ja Lung 2006).
Trigeminusvaurioiden esiintyvyys ei ole yksiselitteisesti määriteltävissä eri toimenpiteiden ja diagnostisten kriteerien vaihdellessa. Vaurioista syntyvät sensorisen järjestelmän tuntohäiriöt ovat kuitenkin yleisempiä kuin varsinaiset post-traumaattiset kiputilat. Näitä traumaperäisiä kipuja
10
esiintyy useammin naisilla kuin miehillä (Renton ja Yilmaz 2011, Benoliel ym. 2012, Baad-Hansen ja Benoliel 2017). Joidenkin eri toimenpiteiden aiheuttamien hermovaurioiden esiintymistä on tutkittu enemmänkin. Erään systemaattisen meta-analyysin perusteella endodonttisen hoidon jälkeen 3,4 %:lla potilaista esiintyi pitkäkestoista (yli 6kk) ei-hammasperäistä kipua (Nixdorf ym.
2010). Viisaudenhampaan poistoleikkauksen jälkeistä tuntopuutosta esiintyy erään katsauksen mukaan 0,4-8,4 %:lla potilaista, pysyviä tuntohäiriöitä on todettu jääväksi alle 1%:lla potilaista (Sarikov ja Juodzbalys 2014). Mandibulan ortognaattisissa leikkauksissa on erään katsauksen mukaan havaittu 70 %:lla n. alveolaris inferiorin alueella lyhytaikaisia tuntohäiriöitä ja pitkäaikaisia 20%:lla tapauksista. Eniten pitkäaikaisia tuntohermohäiriöitä on esiintynyt sagittaaliosteotomian jälkeen (McLeod ja Bowe 2016).
Trigeminushermon vauriosta johtuvan neuropaattisen kiputilan hoidossa ensisijaisesti pyritään lievittämään potilaan oireita. Ekstraoraalisesti käytetyistä paikallispuudutelaastareista on eräässä tutkimuksessa havaittu olevan lievitystä potilaille. Systemaattisesti voidaan käyttää neuropaattisen kivun hoidossa käytettäviä lääkkeitä, kuten gabapentiiniä ja pregabaliinia, trisyklisiä
masennuslääkkeitä sekä SNRI-lääkkeistä venlafaksiinia ja duloksetiinia. Kirurgista hoitoa, kuten hermon vapautusta arpikudoksesta, suositellaan viimeisenä hoitokeinona. Operaatioista on huomattu enemmän olevan hyötyä tuntohäiriöiden korjaamisessa kuin kiputilojen lievityksessä.
(Renton ja Yilmaz 2012, Benoliel ym. 2016, Baad-Hansen ja Benoliel 2017).
1.2.4 Glossopharyngeusneuralgia
IHS:n määritelmän mukaan glossopharyngeusneuralgia on useimmiten toispuolista, lyhyttä pistävää ja terävää kipua, joka alkaa ja loppuu hyvin äkillisesti (IHS 2018). Kipu voi heijastella n.
glossopharyngeuksen ja n. vaguksen nielun ja korvan alueille. Kipua voi esiintyä korvassa, kielen tyvessä, tonsilloisssa, pehmeässä suulaessa ja leukakulmassa (Benoliel ja Eliav 2008, IHS 2018).
Joissain tapauksissa tuntemukset voivat olla myös bilateraalisia (Katusic ym. 1991). Kivun laukaisevina tekijöinä voi olla nieleminen, pureskelu, yskiminen, puhuminen, haukottelu, niistäminen, suun limakalvojen tai korvan koskettelu (Benoliel ja Eliav 2008). Noin 10%:lla potilaista ilmenee myös vagushermon kipuun liittyviä oireita, kuten bradykardia, verenpaineen putoaminen, pyörtyminen tai sydänkohtaus (Blumenfeld ja Nikolskaya 2013).
Systemaattisen katsauksen mukaan glossopharyngeusneuralgiaa esiintyy väestössä 0,2-0,8 tapausta 100 000 ihmistä kohden (van Hecke ym. 2014).
Samoin kuin trigeminusneuralgia, voidaan glossopharyngeusneuralgiakin luokitella kolmeen alaluokkaan etiologisen tekijän puolesta. Klassiseen neuralgiaan liittyy verisuoniperäinen
11
hermokompressio, sekundaarisessa on taustalla joku sairaus tai tila, esimerkiksi MS-tauti,
hermopinteen aiheuttava kasvain tai vamma, idiopaattisessa neuralgiassa ei ole todettavissa mitään selittäviä löydöksiä (IHS 2018).
Oirekuva on tärkein glossopharyngeusneuralgiadiagnoosin määrityksessä; toistuvia kipukohtauksia, joissa kipu lokalisoituu hermon alueelle. Kipu on luonteeltaan usein sähköiskumaista, pistävää tai terävää, voimakasta ja kestoltaan muutamista sekunneista pariin minuuttiin. Tämän lisäksi
kipukohtaukseen liittyy laukaisevia tekijöitä. MRI- tai CT-kuvantamistutkimuksilla voidaan todeta verisuonikompressio, tuumori tai hermon demyelinisaatiovaurio (Blumenfeld ja Nikolskaya 2013, IHS 2018).
1.2.5 Suupolteoireyhtymä
Suupolteoireyhtymää määritelmä vaihtelee, mutta yhteisenä piirteenä on pidetty kielen ja suun limakalvojen polttavaa tuntemusta ilman mitään selvää kliinistä syytä. Tila määritellään
pitkäkestoiseksi, esimerkiksi IHS:n määritelmän mukaan tuntemusten täytyy toistua päivittäin 2 tuntia kolmen kuukauden ajan (IHS 2018). Polttavan tuntemuksen lisäksi oireyhtymässä saattaa esiintyä suun kuivuutta, dysestesiaa, sylkirauhasten toiminnan muuttumista ja makuaistin häiriintymistä (Bender 2018, IHS 2018). Tuntemusta on kuvattu ärsyttäväksi, polttavaksi,
kihelmöiväksi, kutisevaksi tai tunnottomuutta aiheuttavaksi. Se kuvaillaan lokalisoituvaksi yleensä kielen etummaiseen kahteen kolmannekseen, mutta myös suulakeen tai huuliin, harvoin suun pohjaan ja poskien limakalvoille. Kivulle on myös tyypillistä sen voimistuminen päivän aikana.
Myös kuuma tai tulinen ruoka, hapokas ruoka tai juoma sekä alkoholituotteet voivat voimistaa tuntemuksia (Gurvits ja Tan 2013, Bender 2018).
Tutkimusten perusteella suupolteoireyhtymän esiintyvyydeksi on todettu 0,5-5 %. On havaittu, että suupolteoireyhtymää esiintyy eniten naisilla menopaussin jälkeisessä vaiheessa (Coculescu ym.
2014, Jääskeläinen ja Woda 2017, Bender 2018).
Suupolteoireyhtymän etiologia on ollut pitkään tuntematon, mutta tutkimuksissa on löydetty viitteitä neuropaattisesta syntyperästä, kuten sensorisen hermoston tuntohäiriöitä (negatiivisina hypostesiaa/hypoalgesiaa lämpöärsykkeelle, joissain harvoissa tapauksissa positiivisena oireena herkistymistä lämpöärsykkeelle) sekä myös kudosnäytteissä havaittavaa pienten epiteelialisten hermopäätteiden häviämistä (Gurvits ja Tan 2013, Jääskeläinen ja Woda 2017, Bender 2018).
Määrittely neuropaattiseksi kivuksi ei ole vieläkään varmistunut, sillä suupolteoireyhtymä ei suoraan täytä IASP:in määrittelyä somatosensorisen hermoston sairaudesta tai vauriosta (Jääskeläinen 2018).
12
Suurella osalla suupolteoireyhtymästä kärsivillä potilailla on havaittu myös psykososiaalisia ja psykologisia ongelmia, kuten ahdistuneisuutta ja masennusta, luulosairautta, syöpäpelkoa ja unettomuutta (Gurvits ja Tan 2013, Bender 2018).
Diagnosoitaessa suupolteoireyhtymää pyritään selvittämään, onko kyseessä primaarinen, idiopaattinen vai sekundaarinen suupolte. Sekundaarisen suupoltteen taustalla voi olla useita eri syitä, esimerkiksi endokriinisiä tai immunologisia tiloja (diabetes mellitus, Sjögrenin syndrooma), ravintoainepuute (etenkin B12-vitamiini ja foolihappo), infektio (kandidaasi, lichen planus) tai hammashoidosta johtuva iatrogeeninen syy. Jos kliinisiä löydöksiä ei havaita ja oirekuva vastaa suupolteoiretta, voidaan diagnoosiksi määrittää suupolteoireyhtymä (Gurvits ja Tan 2013, IHS 2018).
Sekundaarisessa suupoltteessa hoito aloitetaan paikallisen tai systeemisen taudin hoidolla, ärsyttävien tekijöiden eliminoinnilla tai ruokavalion muutoksella (Gurvits ja Tan 2013, Bender 2018). Primaarisen oireyhtymän hoitoon on esitetty monia hoitomuotoja, mutta systemaattisen meta-analyysin perusteella (Cui ym. 2016) klonatsepaami pienellä annoksella sekä systeemisesti että liuotettuna suuhun on tuonut potilaille kivun lievitystä hyvin tuloksin (Cui ym. 2016,
Jääskeläinen ja Woda 2017). Eräässä tutkimuksessa (López-D'alessandro ja Escovich 2011) on todettu myös hyvää vastetta gabapentiinin ja alfa-liposiinihapon yhdistelmälääkitykselle.
1.2.6 Idiopaattinen persistoiva kasvokipu
Idiopaattinen persistoiva kasvokipu määritellään uni- tai bilateraaliseksi kasvojen tai suun alueen esiintyväksi kiputilaksi, joka esiintyy päivittäin yli kahden tunnin ajan ja jolle ei löydy selkeää kliinistä syytä. Myös atyyppinen hammaskipu luetaan idiopaattisen persistoivan kasvokivun alaluokaksi. Potilaan on vaikea lokalisoida kipua tietylle alueelle, kipu ei välttämättä sijoitu tietyn hermon perifeeristen haarojen seudulle ja voi myös säteillä laajemmalle alueelle (Benoliel ja Gaul 2017, IHS 2018). Kiputilan arvioitu esiintyvyys on noin 0,03 % ja sitä diagnosoidaan enemmän naisilla kuin miehillä (Mueller ym. 2011, Maarbjerg ym. 2017). Tutkimuksissa on myös havaittu, että persistoivasta kasvokivusta kärsivillä ilmenee usein masennusta (Benoliel ja Gaul 2017, Maarbjerg ym. 2017).
Kipua on kuvailtu polttavaksi, jyskyttäväksi, särkeväksi ja usein pistäväksi. Voimakkuudeltaan kipu vaihtelee heikosta voimakkaaseen ja se saattaa pahentua esimerkiksi stressitason noustessa
(Benoliel ja Gaul 2017). Idiopaattisen kasvokivun alueilla saattaa myös esiintyä sensorisia toimintahäiriöitä, kuten parestesiaa (Benoliel ja Gaul 2017, Maarbjerg ym. 2017).
13
1.3 Matala-annoksinen laserkäsittely LLLT (low-level laser therapy)
Nykypäivänä monessa muodossa käytettävien lasereiden kehitys alkoi 1960 Theodore Maimanin rubiinilaseria käsittelevistä tutkimuksista (Farivar ym. 2014). Laserin tuottama valonsäde on yleensä monokromaattista ja koherenttia eli yhtä valon aallonpituutta, vaihetta ja polarisaatiota sisältävää säteilyä (Chung ym. 2012, Farivar ym. 2014). LLLT:ssa ei hyödynnetä laservalon
kuljettamaa lämpöenergiaa, kuten esimerkiksi korkeatehoisen laserin leikkaavassa tai koaguloivassa vaikutuksessa, vaan valon absorboitumisen kautta tapahtuvia kemiallisia muutoksia kudoksissa (Farivar ym. 2014). Tehoalue on yleensä 1-1000 mW, laserin voimakkuus vaihtelee 0,01-10 W/cm2 välillä ja annosmäärä 0,01-100 J/cm2 (Posten ym. 2005, Chung ym. 2012, de Freitas ja Hamblin 2016). Matalammilla energia-annoksilla saavutetaan stimuloivia ja haavojen paranemista
nopeuttavaa vaikutusta, kun taas korkeammilla annoksilla voidaan inhiboida hermojen toimintaa sekä saavuttaa kivun lievitystä (Huang ym. 2011). On myös havaittu, että vastaavia parametreja hyödyntävillä LED-valonlähteillä on ollut fotobiomodulaatiovaikutusta kudoksissa, etenkin
haavojen paranemisen yhteydessä. Etenkin LED-diodin tuottaman valon teholla ja aallonpituudella on havaittu olevan merkitystä vertailussa laserin hoitotehoon (Chaves ym. 2014).
Kudokseen osuessa osa valonsäteestä heijastuu pois kudoksen rajapinnasta ja vain osa pääsee absorboitumaan kudokseen. On havaittu, että tehokkaimmin kudokseen absorboituu punainen tai lähes infrapunaksi muuttuva laser, jonka aallonpituus on välillä 650-1200 nm. Tämän ikkunan alle jäävät aallonpituudet absorboituvat kudosten hemoglobiiniin ja melaniiniin, pidemmät
aallonpituudet taas absorboituvat helposti kudoksen vesimolekyyleihin (Farivar ym. 2014). Eri hoitomuotojen ja kohdealueiden välillä täytyy laserin annos sekä muut parametrit, kuten aallonpituus, valita tarkoin. Vääränlaiset arvot voivat vähentää LLLT:n tehoa tai jopa aiheuttaa negatiivisia hoitotuloksia (Chung ym. 2012). LLLT:ssa kohdekudokseen kohdistetaan valoa 30 sekunnista muutamaan minuuttiin, muutaman kerran viikossa useamman viikon ajan (Huang ym.
2011).
Laserin terapeuttinen mekanismi kudoksissa ei ole vielä aivan selvää, mutta vaikutukset tapahtuvat biokemiallisten muutosten kautta, jotka lähtevät liikkeelle kromoforisten yhdisteiden absorboidessa laserin fotoneja (Farivar ym. 2014). Tutkimusten kautta on havaittu muutoksia solutasolla
mitokondrioiden toiminnan kiihtymisenä. Mitokondriossa tapahtuvassa hengitysketjussa viimeisenä elektroninsiirtäjänä hapelle toimiva sytokromi c -oksidaasi (COX tai IV kompleksi) on
kromoforinen yhdiste, joka reagoi matala-annoksiselle laserille. Absorboidessaan laserin fotonin COX-entsyymi virittyy, joka johtaa nopeampaan elektronin siirtoon ja hengitysketjun tuotteen
14
ATP-molekyylin lisääntyneeseen tuotantoon. Lisääntynyt ATP-tuotanto lisää vuorostaan solun ATP-riippuvaisten kalvopumppujen sekä solun adenyylaattisyklaasin toimintaa. Näiden johdosta kehon toiminalle tärkeiden toisiolähettien Ca2+-ionien ja syklisten adenosiinimonofosfaattien (cAMP) määrä solussa kasvaa (Farivar ym. 2014). Solujen pinnalla on myös havaittu valoherkkiä ionikanavia, jotka reagoivat LLLT:n valolle ja lisäävät kalsiumionien virtausta soluun (de Freitas ja Hamblin 2016).
Virittymisen lisäksi on myös toinen vahva teoria laserin mitokondrionaalista hengitysketjua nopeuttavasta vaikutuksesta. Typpimonoksidi NO toimii soluissa COX-entsyymin inhibiittorina ja sitoutuneena tähän entsyymiin estää hengitysketjun tapahtumisen. LLLT:n arvellaan dissosioivan typpimonoksidin sidosta COX-entsyymiin, ja näin vapauttavan COX-entsyymin hengitysketjun käyttöön. Vapautuneet typpioksidimolekyylit toimivat myös toisiolähetteinä soluissa ja voivat saada aikaiseksi esimerkiksi verisuonien vasodilataatiota (Farivar ym. 2014, de Freitas ja Hamblin 2016).
LLLT:llä on myös havaittu olevan vaikutusta solujen happiradikaalipitoisuuksiin. Happiradikaalien tiedetään suurissa määrin pitkäaikaisena altistuksena aiheuttavan soluille oksidatiivista stressiä ja vakavia soluvaurioita, mutta pienissä määrin se on havaittu soluille hyödylliseksi yhdisteeksi.
Happiradikaalitasojen vaihtelu vaikuttaa esimerkiksi nukleiinihappo- ja proteiinisynteesiin sekä entsyymien toimintaan. Happiradikaalit aktivoivat myös erilaisia geenien transkriptiotekijöitä vaikuttaen suoraan geenien luentaan (Farivar ym. 2014, de Freitas ja Hamblin 2016). Normaaleissa soluissa, joissa happiradikaalipitoisuudet ovat normaalit, LLLT kiihdyttää mitokondrioiden
toimintaa ja näin hengitysketjussa syntyvien radikaalien pitoisuus nousee. Jos solun
radikaalipitoisuudet ovat korkeat ja solu kärsii oksidatiivisesta stressistä, on LLLT:n havaittu vähentävän radikaalien pitoisuutta ja estäen näin solukuolemaa (Huang ym. 2013).
Yksi tärkeimmistä transkriptiotekijöistä, joihin happiradikaalit vaikuttavat, on tumatekijä kappa B eli lyhenteeltään tunnettu NF-κB (nuclear factor kappa B). NF-κB lisää solussa etenkin
inflammatorisesta tilanteesta selviytymistä, solujen kasvu, prolifteraatiota sekä migraatiota ja vähentää todennäköisyyttä solun kuolemalle. Vaikkakin NF-κB:n vaikutusmekanismit on tunnettu pro-inflammatorisina, on LLLT:n havaittu hallitsevan tulehdustilaa juuri NF-κB:n aktivoitumisen kautta (de Freitas ja Hamblin 2016).
Edellä mainittujen toisiolähettien sekä geenien ilmentymisen avulla LLLT:n on havaittu esimerkiksi vähentävän tulehdusta ja tätä kautta kipuherkkyyttä, parantavan verenkiertoa ja
verisuonimuodostusta, tuottavan analgeettista vaikutusta ja lihasrelaksaatiota, sekä nopeuttavan ja
15
parantavan ihon sekä limakalvon vaurioiden korjaantumista (Carroll ym. 2014, Chaves ym. 2014, de Oliveira ym. 2015).
Hermosoluvauriossa, esimerkiksi katkennut hermosolun aksoni, LLLT:n on havaittu kiihdyttävän ja parantavan hermon uudelleen muodostumista. LLLT:n vaikutuksesta korjaantuvien hermosolujen on havaittu haarautuvan ja myelinisoituvan paremmin sekä tuhoutuvan vähemmän solusyönnin aikaan saamana. Erään hypoteesin mukaan LLLT myös stimuloi viereisiä hermosoluja tuottamaan kasvutekijöitä. Histologisesti tarkasteltuna LLLT:aa saaneiden hermosolujen uudelleen
muodostuneet aksonit ja myeliinikerrokset niiden ympärillä ovat paksumpia kuin verrokkien (Farivar ym. 2014, de Oliveira ym. 2015).
Oikein käytettynä LLLT on turvallinen hoitomuoto potilaalle. Kontraindikaatioiksi Pohjois- Amerikan laserterapiaseura on esittänyt raskautta, sillä vaikutuksista sikiön terveyteen ei vielä tiedetä. Kontraindikaatioita ovat myös epilepsia ja alue, jossa esiintyy syöpäkasvainta tai metastaaseja. Seura alleviivaa myös kaikkien hoitotilanteessa läsnä olevien ihmisten silmien oikeaoppista suojaamista suojalaseilla (Carroll ym. 2014).
1.4 Yhteenvetoa taustatiedosta
Tällä hetkellä tiedetään neuropaattisen kivun taustalla usein olevan jonkinasteinen hermokudoksen vaurio erilaisista etiologisista tekijöistä johtuen. Lääkinnälliset hoitolinjat pyrkivät yleensä kivun ja oireiden helpottamiseen sekä toimintakyvyn palauttamiseen, ei niinkään vaurioituneen
hermokudoksen korjaamiseen (Haanpää ja Treede 2010). LLT:n on havaittu helpottavan kipua sekä kiihdyttävän korjaantuvien hermovaurioiden paranemista (Farivar ym. 2014, de Oliveira ym. 2015).
16
2 Tutkimusaineisto ja menetelmät
Tässä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa pyrittiin mahdollisimman kattavasti kartoittamaan RCT-tutkimukset, jotka käsittelevät LLLT:n vaikuttavuutta kasvojen alueen neuropaattisten kiputilojen hoidossa. Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku suoritettiin syyskuussa 2020 viidestä eri tietokannasta: PubMed, Cochrane, Scopus, Web of Science (WOS) ja Dentistry and Oral Science Source (DOSS). Tutkimukseen otettiin vain englanninkieliset, RCT tutkimukset vuosilta 2010- 2020. Eläinkoetutkimuksia ei hyväksytty. Hakustrategian laadintaan ja haun suorittamiseen
osallistui tutkijoiden lisäksi asiantuntijana Kuopion yliopistollisen sairaalan kirjastoinformaatikko.
Hakulauseke ja sen rakenne on esitetty taulukossa 3.
Taulukko 3: Hakulausekkeen rakenne
Määrittely Hakulauseke
Matala-annoksinen laser- tai valohoito
"low-level laser" OR "low-level light" OR "diode-laser" OR biostimulation OR LLLT OR "biomodulation" OR laserbiomodulation
OR photobiomodulation OR "low-level light therapy"
AND
Kasvojen ja suun
alue facial OR maxillofacial OR orofacial
AND
Neuropaattisen kivun oireita,
termejä tai kiputiloja
allodynia OR dysesthesia OR hyperalgesia OR hyperesthesia OR hyperpathia OR hypoalgesia OR hypoesthesia OR paresthesia OR
"burning mouth syndrome" OR tinnitus OR "oral neuronal disorder" OR
"oral neuronal disorder" OR "oral neurological disorders" OR "oral neurological disorder" OR "peripheral nerve lesions" OR "peripheral
nerve lesion" OR "trigeminal nerve injury" OR "trigeminal nerve injuries" OR "inferior alveolar nerve injury" OR "inferior alveolar nerve
injuries" OR "trigeminal pain" OR "trigeminal neuralgia pain" OR neuralgia OR "trigeminal nerve" OR "trigeminal neuralgia" OR "facial
pain"
17
Hakulauseke laadittiin allaolevaan muotoon PubMed -hakua varten.
(((("low-level laser" OR "low-level light" OR "diode-laser" OR biostimulation OR LLLT OR "bio modulation" OR laserbiomodulation OR photobiomodulation OR "Low-Level Light
Therapy"[mesh]))) AND ((facial OR maxillofacial OR orofacial))) AND ((allodynia OR
dysesthesia OR hyperalgesia OR hyperesthesia OR hyperpathia OR hypoalgesia OR hypoesthesia OR paresthesia OR "burning mouth syndrome" OR tinnitus OR "oral neuronal disorder" OR "oral neuronal disorder" OR "oral neurological disorders" OR "oral neurological disorder" OR
"peripheral nerve lesions" OR "peripheral nerve lesion" OR "trigeminal nerve injury" OR
"trigeminal nerve injuries" OR "inferior alveolar nerve injury" OR "inferior alveolar nerve injuries"
OR "trigeminal pain" OR "trigeminal neuralgia pain" OR neuralgia OR "trigeminal nerve" OR
"trigeminal neuralgia" OR "facial pain")) Filters: 10 years, Humans, English
Muissa tietokannoissa (Cochrane, Scopus, WOS ja DOSS) hakulauseke oli seuraavan muotoinen:
("low-level laser" OR "low-level light" OR "diode-laser" OR biostimulation OR LLLT OR
"biomodulation" OR laserbiomodulation OR photobiomodulation OR "low-level light therapy") AND (facial OR maxillofacial OR orofacial) AND (allodynia OR dysesthesia OR hyperalgesia OR hyperesthesia OR hyperpathia OR hypoalgesia OR hypoesthesia OR paresthesia OR "burning mouth syndrome" OR tinnitus OR "oral neuronal disorder" OR "oral neuronal disorder" OR "oral neurological disorders" OR "oral neurological disorder" OR "peripheral nerve lesions" OR
"peripheral nerve lesion" OR "trigeminal nerve injury" OR "trigeminal nerve injuries" OR "inferior alveolar nerve injury" OR "inferior alveolar nerve injuries" OR "trigeminal pain" OR "trigeminal neuralgia pain" OR neuralgia OR "trigeminal nerve" OR "trigeminal neuralgia" OR "facial pain")
18
3 Tulokset
Kokonaishakutulos tietokannoista hakulausekkeilla ja rajoiteparametreilla oli 196 julkaisua. Tästä määrästä poistetiin tuplakappaleet, ei tutkimusartikkeleita tai kirjallisuuskatsauksia olevat julkaisut, otsikon tai abstraktin osalta aihepiiriin ulkopuolelle jäävät artikkelit tai ei saatavilla olevat artikkelit, jolloin lähempään tarkasteluun jäi 19 artikkelia. Näiden artikkelien pohjalta kirjoitettiin
kirjallisuuskatsaus. Kirjallisuushaun vaiheet ovat kuvattuna kaaviossa 1.
Kaavio 1: Vuokaavio hakukriteerit täyttävien artikkelien seulonnasta ja jaottelusta.
Eniten artikkeleita LLLT:n käytöstä neuropaattisen kiputilan hoidossa löytyi n. alveolaris inferiorin traumaattisten tuntohäiriöiden ja kiputilojen, trigeminusneuralgian sekä suupolteoireyhtymän osalta.
ub ed
opus
o hrane
artikkelia
uplikaattien poisto tsikon tai abstraktin perusteella ei aihealuetta i tutkimus tai
kir allisuuskatsaus Artikkeli ei saatavilla akukriteerit:
utkimus ulkaistu ulkaisukielenä englanti utkimus toteutettu ihmisillä
artikkelia tarkasteluun kir allisuuskatsausta varten
tutkimusta revie
19
3.1 Traumaperäiset tuntohäiriöt ja kiputilat
Traumaperäisten tuntohäiriöiden hoitoa LLLT:llä on tutkittu etenkin ortognaattisen kirurgian aiheuttamien hermovaurioiden osalta. Artikkelihaussa löytyi neljä erillistä tutkimusta liittyen mandibulan bilateraalisen sagittaaliosteotomian (BSSO) aiheuttamiin tuntohäiriöihin n. alveolaris inferiorin alueella. Näiden lisäksi löytyi myös kaksi tutkimusta, jotka käsittelivät muidenkin toimenpiteiden aiheuttamien traumojen hoitoa. Yhteenveto tutkimusartikkeleista on koottuna taulukkoon 4.
Eshghpourin ym. (2017) satunnaistetussa, lumekontrolloidussa ja kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa tarkasteltiin LLLT:n vaikuttavuutta sagittaaliosteotomian aiheuttamiin
tuntohäiriöihin (n=16). Potilaille suoritettiin ennen leikkausta, välittömästi leikkauksen jälkeen sekä seurantapäivinä 15/30/45/60 postoperatiivisesti tuntohäiriön palautumista mittaavakahden pisteen aistinvarainen vertailutesti (2-point discrimination test, 2PD). LLLT:tä annettiin sekä
intraoraalisesti (660nm) leikkausalueelle, että ekstraoraalisesti (810nm) mandibulan ramuksen ja n.
alveolaris inferiorin haarautumisalueelle 2 joulen kokonaisannoksella 10 sekuntia (200mW).
LLLT:llä käsiteltiin 4 eri aluetta leikkausalueen ympäriltä 24, 48 ja 72 tunnin kohdalla
postoperatiivisesti. Ekstraoraalisesti LLLT-interventio annettiin lisäksi kahdesti viikossa kolmen viikon ajan. Tässä split-mouth-asetelmalla toteutetussa tutkimuksessa ei havaittu muutoksia
kontrolleihin verrattuna välittömästi leikkauksen jälkeen tai 15. päivän kohdalla, mutta nopeampaa tuntopuutoksen korjaantumista havaittiin LLLT-puolella 30. postoperatiivisesta päivästä eteenpäin.
Vastaavanlaisen tuloksen sai Gasperini tutkimusryhmineen (2014) 10 sagittaaliosteotomiapotilaalla.
Mohajeranin ym. (2017) satunnaistetussa tutkimuksessa tutkittiin samoin sagittaaliosteotomian aiheuttamaa tuntopuutoshäiriötä, mutta tässä asetelmassa 20 potilasta jaettiin laser ja lumelaser ryhmään. LLLT-käsittelyssä käytetty laite tuotti sekä 810nm laservaloa, että 632nm LED-valoa.
Hoitoa annettiin molemmin puolin 4 alueelle intra- ja ekstaoraalisesti (foramen mandibula, osteotomialinja, huulet ja leuan kärki), kullekin 90 sekuntia. LLLT:tä annettiin 1, 2, 3, 7, 14 ja 28 vuorokauden kohdalla postoperatiivisesti. Tutkimuksessa tuntopuutosta mitattiin subjektiivisella VAS-janalla, 2PD-testillä, sivellintestillä, kosketustestillä, sekä terävätuntotestillä että lämpötilan erotustestillä. Selkeää parannusta tunnon palautumisessa havaittiin VAS-tuloksissa sekä
sivellintestissä laseroidussa ryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. 2PD-testissä havaittiin myös nopeampaa palautumista laseroidussa ryhmässä. Kosketus-, terävä- tai lämpötilatunnossa ei havaittu selkeitä eroja ryhmien välillä (Mohajerani ym. 2017).
20
Prazeres ym. (2013) tutkivat LLLT:n vaikuttavuutta tuntohäiriöihin ortognaattiskirurgisen
toimenpiteen yhteydessä. Potilaista 4 valikoitui tutkimuspotilaiksi ja 2 kontrolliryhmäksi. Ryhmiä ei ollut satunnaistettu tai tutkimusta sokkoutettu. Tuntohäiriöiden palautumista seuratiin
mekaanisilla ja termaalisilla tuntomittauksilla ennen jokaista LLLT-käsittelyä. Interventiot annettiin käyttäen 830nm:n aallonpituutta kahdesti viikossa 6 viikon ajan. Tutkimuksessa ei raportoitu
käytettyä energia-annosta lainkaan. LLLT-ryhmän tuntohäiriöt kohenivat tilastollisesti merkitsevästi nopeammin kuin verrokkiryhmän potilailla. (Prazeres ym. 2013).
Miloro ja Griddle (2018) tutkivat LLLT:n vaikuttavuutta iatrogeenisten n. alveolaris inferiorin ja n.
lingualiksen vaurioihin. Vaurioiden taustalla oli viisaudenhampaan poisto, paikallispuudutus tai implantin asettaminen. Tässä kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa ja kontrolloidussa
tutkimuksessa (n=28) ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa kontrolleihin verrattuna.
Tutkimuksessa käytettiin 830nm:n aallonpituutta, intraoraalisessa LLLT:ssa 6 joulen annosta ja ekstraoraalissa 3 joulen annosta ja tutkimusmittareina kivun kokemusta (VAS) ja terävä-, tylppä-, kylmä- ja lämpötuntotestauksia.
Vastaavanlaisen tutkimuksen Pol ym. toteuttivat 57 potilaalla, jotka kärsivät n. alveolaris inferiorin tuntopuutoksesta, jonka taustalla oli esimerkiksi viisaudenhampaan poisto, johtopuudutustrauma, implantin asettaminen tai juurihoito. Tutkimusmittareina käytettiin kivun kokemusta (VAS), terävä- , tylppä-, kylmä - ja lämpötuntotestauksia sekä 2DP-testiä. Toinen kasvopuolisko toimi kontrollina.
Potilaat jaettiin kahteen eri tutkimusryhmään sen mukaan, oliko tuntohäiriöitä esiintynyt yli vai alle 6kk. LLLT-käsittely 123J annoksella (pulsoiva säde 910nm ja jatkuva säde 650nm) annettiin kerran viikossa 10 viikon ajan. Molemmissa tutkimusryhmissä (yli/alle 6kk) havaittiin merkitsevää
tuntohäiriöiden lieventymistä. Myöskin kliinisissä mittauksissa havaittiin tuntohäiriöiden
parantumista 54-83%:lla potilaista. Tutkimuksessa tuntohäiriön parantumiseksi katsottiin vastaavat mittaustulokset tutkimusalueelta kuin kontrollipuolelta LLLT:n jälkeen (Pol ym. 2016).
LLLT:n vaikuttavuutta kasvojen alueen traumaperäisiin tuntohäiriöihin on arvioitu kahdessa
kirjallisuuskatsauksessa. Coulthard työryhmineen (2014) systemaattisessa Cochrane-katsauksessaan koskien kahta n. alveolaris inferior ja n. lingualiksen vauriota koskevaa v. 1996 tehtyä tutkimusta (n=31) tekivät joitakin havaintoja tuntohäiriöiden palautumisesta, mutta nämä eivät olleet
tilastollisesti merkitseviä. Vastaavanlainen tulos saatiin v.2020 (Fee) tehdyssä
kirjallisuuskatsauksessa, jossa tutkittiin LLLT:n vaikuttavuutta implantin aiheuttamiin alaleuan hermovaurioihin.
21
Taulukko 4: Yhteenveto RCT tutkimuksista – LLLT:n vaikuttavuus kasvojen alueen traumaperäisissä tuntohäiriöissä ja kiputiloissa. eo = ekstraoraalisesti io = intraoraalisesti
3.2 Trigeminusneuralgia
Kirjallisuushaussa löytyi 4 RCT-tutkimusta liittyen trigeminusneuralgian hoitoon LLLT:llä sekä yksi aikaisempi kirjallisuuskatsaus.
Amanatin ym. (2013) satunnaistetussa ja kaksoissokkoutetussa sekä lumekontrolloidussa tutkimuksessa 12 trigeminusneuralgiapotilasta saivat LLLT-käsittelyn ja 14 kontrollipotilasta lumelaseria. Laserintervention (980nm) lisäksi potilaille annettiin hoidon aikana karbamatsepiinia, mutta annostuksen määrää ei artikkelissa mainita. Hoitokokonaisuus piti sisällään 10 hoitokäyntiä 3 viikon aikana. Kivun lievittymistä tutkimuksessa seurattiin VAS-asteikolla. Mittaukset suoritettiin alkutilanteessa, keskiarvona LLLT-käsittelyn jälkeen sekä 2 ja 4 kuukauden kohdalla hoidon päätyttyä. Molemmissa ryhmissä kivun voimakkuus laski, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi kontrolleihin verrattuna. Molemmissa ryhmissä havaittiin myös kivun lisääntymistä 2-4 kuukauden jälkeen hoidon loppumisesta (Amanat ym. 2013).
Tutkimus Tutkittavien Vaurion Aallonpituus Teho Hoitoaika Annos Käynnit Tulos
lkm n alkuperä nm mW s J/käynti a versus c
Eshghpour ym.
2017 a)16 c)16 BSSO 660 io
810 eo 200
10s x 4 io + 10s x 23 eo,
yht.270s
2 2x/vko,
yht.6 a>c
Gasperini ym.
2013 a)10 c)10 BSSO 660 io
789 eo 20/60
10s x 4 io + 20s x 10 eo,
yht.240s
1,2
4x io+eo, 10x eo,
yht.14
a>c
Mohajerani
ym. 2017 a)10 c)10 BSSO 632 + 810 - 90/alue,
yht.720s - 6 a>c
Miloro ja
Griddle 2018 a)15 c)13 Suukirurgia 830 400 - 6 io
3 eo 20 a=c
Prazerez ym.
2013 a)4 c)2 BSSO
Le Fort 1 830 50 - - 2x/vko,
yht.12 a>c Pol ym. 2016 a)57 c)57 Suukirurgia 904-910 +
650 8-500 900s 123 1x/vko,
yht.10 a>c
22
Ebrahimi ym. (2018) toteuttivat 30 potilaan satunnaistetun, kaksoissokkoutetun ja
lumekontrolloidun tutkimuksen, jossa tutkittiin LLLT:n vaikuttavuutta trigeminusneuralgiaan karbamatsepiinilääkityksen tukena. Puolet tutkittavista (n=15) sai LLLT-käsittelyn 810nm laserilla, puolet tutkittavista sai placebo-käsittelyn. Käsittelykertoja oli 9 hoitokäynnin verran 3 viikon aikana. Molemmat ryhmät aloittivat hoidon alussa karbamatsepiinilääkityksen 100 mg päivittäisannostuksella, jota tarvittaessa nostettiin 100 mg:aa 2 vuorokauden välein, kunnes saavutettiin kivun lievittyminen. Molemmissa ryhmissä havaittiin tilastollisesti merkitsevää kivun lievittymistä, LLLT-käsittelyn saaneessa ryhmässä lievittyminen oli merkitsevästi suurempaa kuin kontrolliryhmässä (Ebrahimi ym. 2018). Vastaavasti kuin Amanatin työryhmän tutkimuksessa, myös Ebrahimi työryhmineen havaitsivat kivun lisääntymistä seurannan aikana (Amanat ym. 2013, Ebrahimi ym. 2018).
Aghamohammadin ja hänen tutkimusryhmänsä (2012) selvittivät LLLT:n vaikuttavuutta trigeminusneuralgiaan gangliopuudutuksen tukena. Satunnaistetussa tutkimuksessa 42
trigeminusneuralgiapotilaalle tehtiin trigeminusganglion johtopuudutus, puuduteaineena käytettiin 3 ml 0,5 % bupivakaiiniliuosta ja 40 mg prednisolonia. Johtopuudutus tehtiin potilaille yhteensä 4 kertaa 2 päivän välein. 21 potilasta saivat puudutuksen lisäksi myös 12 LLLT-käsittelyä 3-10 joulen annoksella (890nm), kun taas kontrolliryhmän 21 potilasta saivat placebo-käsittelyn. Kivun
voimakkuutta seurattiin sekä VAS-asteikolla, että kivun hallintaan tarvittavien 200 mg
karbamatsepiinitablettien määrällä. Molemmissa ryhmissä havaittiin kivun lievittymistä käsittelyn jälkeen, mutta LLLT-käsittelyä saaneessa ryhmässä oli selvästi enemmän täydellisen
kivuttomuuden saavuttaneita potilaita jopa 6kk kohdalla. Lumekontrolliryhmässä havaittiin lisääntynyttä karbamatsepiinin tarvetta jo ensimmäisen seurantakuukauden kohdalla, kun taas LLLT-käsittelyn saaneilla karbamatsepiinin tarve väheni seurannan aikana (Aghamohammad ym.
2012).
Antonić ym. ( 7) tutkivat kahden eri aallonpituuden vaikutusta LLL -käsittelyn vaikuttavuutta trigeminusneuralgiapotilailla. Toinen potilasryhmä (n=10) sai 5 LLLT-käsittelyä viikossa 4 perättäisen viikon ajan 660nm:n aallonpituudella, toinen (n=10) ryhmä sai 810nm:n
aallonpituudella, molemmissa ryhmissä käytettiin 3 joulen annosta. Molemmissa
trigeminusneuralgiaryhmissä havaittiin kivun lievittymistä, joskin ryhmässä, joka sai intervention 810nm:n aallonpituudella, kivun lievittyminen oli tilastollisesti merkitsevämpää (Antonić ym.
2017).
23
Falaki ym. kirjallisuuskatsauksessa (2014) käsiteltiin LLLT:n vaikuttavuutta trigeminusneuralgiaan vuosina 1986-2011 julkaistuissa tutkimuksissa. 12 esitellystä tutkimuksesta, 11:sta todettiin LLLT:n lievittäneen kivon voimakkuutta, vähentäneen kivun esiintymistiheyttä tai pienentäneen kivun esiintymisaluetta. Kirjallisuuskatsauksen mukaan yhdessä tutkimuksessa ei havaittu tilastollisesti merkittävää eroa LLLT:n ja placebo-ryhmän välillä (Falaki ym. 2014).
Taulukko 5: Yhteenveto RCT tutkimuksista – LLLT:n vaikutttavuus trigeminusneuralgian hoidossa
3.3 Suupolteoireyhtymä
Suupolteoireyhtymän hoidosta LLLT:llä kirjallisuushaussa löytyi kolme tutkimusta ja kolme aikaisempaa kirjallisuuskatsausta.
Valenzuelan ja Lopez-Jornetin (2017) satunnaistetussa ja sokkoutetussa tutkimuksessa 44
suupolteoireyhtymän potilasta jaettiin kolmeen eri tutkimusryhmään, joista kaksi ryhmää sai LLLT- käsittelyn ja yksi placebokäsittelyn. LLLT-käsittelyä annettiin 815nm:n aallonpituudella 10 eri pisteeseen oireilevalla alueella, toisella tutkimusryhmällä 4J per alue, toisella tutkimusryhmällä 6J per alue. Tuloksia seurattiin VAS-asteikon lisäksi myös syljeneritysmittauksilla ja
kysymyslomakkein. Potilaita seurattiin 4 viikon ajan käsittelyn jälkeen. Molemmissa LLLT- ryhmissä havaittiin vähäistä kivun lievittymistä seurantajakson ajan. Lasku oli kuitenkin tilastollisesti merkitsevää kontrolliryhmän verrattuna (Valenzuela ja Lopez-Jornet, 2017).
De Pedron ym. (2020) satunnaistetussa ja sokkoutetussa tutkimuksessa 20 suupolteoireyhtymä potilasta jaettiin kahteen tutkimusryhmään, joista varsinainen tutkimusryhmä sai 10 kertaa 560 sekunnin LLLT-käsittelyn 6 joulen annoksella (810nm) ja kontrolliryhmä lumekäsittelyn. Tässä Tutkimus Tutkittavien Aallonpituus Teho Hoitoaika Annos Käynnit Lääkitys Tulos
lkm n nm mW s J/käynti a/b versus c
Amanat ym. 2013 a)12 c)14 980 12 300 3,6 3x/vko,
yht.10 Kyllä a=c
Ebrahimi ym.
2018 a)15 c)15 810 200 25 5 3x/vko,
yht.9 Kyllä a>c
Aghamohammadi
ym. 2012 a)21 c)21 890 - - 3-10 12 Kyllä a>c
Antonić ym. 7 a)10 b)10 a)660 b)810 30 600 3 5x/vko,
yht.20 Ei a<b
24
tutkimuksessa todettiin merkitsevä ero kivun lievittymiselle kontrolliryhmään verrattuna (de Pedro ym. 2020a).
Antonić työryhmineen (2017) tutki LLLT:n vaikuttavuutta myös suupolteoireisiin. Kyseisessä tutkimuksessa 40 suupolteoireyhtymäpotilasta jaettiin kahteen ryhmään, joista toinen sai LLLT- käsittelyä 660nm:n aallonpituudella ja toinen 810nm:n aallonpituudella, molemmissa käytettiin 3 joulen energia-annosta. Kivun voimakkuutta seurattiin VAS-asteikolla ilman kontrolliryhmää.
Molemmissa tutkimusryhmissä havaittiin kivun lievittymistä LLLT-käsittelyn älkeen (Antonić ym.
2017).
Eräässä kirjallisuuskatsauksessa (Charleston, 2013) todettiin, että LLLT-käsittelyä voisi harkita suupolteoireyhtymän hoidossa vaihtoehtoisena hoitomuotona. Tässä katsauksessa käsitellyt tutkimukset olivat kuitenkin potilastapauksia tai pilottitutkimuksia ilman kontrolleja.
Kalhorin ym. kirjallisuuskatsaukseen (2019) oli kerätty laajemmin satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia suupolteoireyhtymän hoidosta LLLT-käsittelyllä. Kirjallisuuskatsaukseen päätyneistä yhdeksästä tutkimuksesta kahdessa ei löydetty eroa placeboryhmään verrattuna. Seitsemässä tutkimuksessa oli saavutettu joko vähäistä tai selkeämpää hyötyä LLLT-käsittelyllä. Yksi näistä tutkimuksista oli edellä mainittu Valenzuelan ja Lopez-Jornetin tutkimus (Kalhori ym. 2019).
De Pedro ym. (2020) päätyivät systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan lopputulemaan, että LLLT vaikuttaisi olevan toimiva hoitomuoto suupolteoireyhtymän hoidossa. Heidän systemaattinen katsauksensa sisälsi lähes kaikki samat tutkimukset kuin Kalhorin kirjallisuuskatsaus (Kalhori ym.
2019, de Pedro 2020b).
Taulukko 6: Yhteenveto RCT tutkimuksista– LLLT:n vaikuttavuus suupolteoireyhtymän hoidossa
Tutkimus Tutkittavien Aallonpituus Teho Hoitoaika Annos Käynnit Lääkitys Tulos
lkm n nm mW s J/käynti a/b versus c
Valenzuela ja Lopez- Jornet 2016
a)16 + b)16
c)12 815 1000 10 x 4s/6s,
yht.40/60 4/6 1x/vko,
yht.4 Ei a>c, b>c de Pedro ym. 2020 a)10 c)10 810 600 10s x 56 pistettä,
yht. 560s 6 2x/vko,
yht.10 Ei a>c
Antonić ym. 7 a)20 + b)20 a)660 b)810 30 600s 3 5x/vko,
yht.20 Ei a<b
25
3.4 Muut neuropaattiset kasvokivut
Kirjallisuushaussa löytyi yksi tutkimus, jossa persistoivaa idiopaattista kasvokipua hoidettiin LLLT-käsittelyllä.
Yang ja Huang (2011) tutkivat LLLT:n vaikuttavuutta 16 potilaalla, joille oli diagnosoitu
persistoiva idiopaattinen kasvokipu. Tutkimuksessa ei ollut mukana kontrolliryhmää, vaan kaikille potilaille annettiin LLLT-käsittely. Hoitoalueet valittiin oireiden esiintymisen mukaan, ja käsittelyä annettiin niin ekstra- kuin intraoraalisestikin. LLLT-käsittelyssä käytetty laite tuotti 800nm
pulsoivaa laseria, jonka keskitehoksi oli määritetty 1,5W. Laitteen tuottama energia-annos neliösentille oli 105 J/cm2, yhdellä käsittelykerralla LLLT:tä annettiin koko oireilevalle alueelle neliösentti kerrallaan. Käsittelyjä annettiin kerran viikossa potilaan tuntemuksien mukaan, kunnes oireet helpottivat. Kipua ja sen lievittymistä seurattiin VAS-pisteillä, ensimmäisen ja viimeisen hoitokerran tulokset analysoitiin. Potilaita seurattiin myös vuoden ajan hoidon loppumisesta 1-3 kuukauden välein. Kipu lievittyi 44 %:lla tutkittavista ja vuoden seurannan aikana kipu tai polttelun tunne ei lisääntynyt kenelläkään hoidetuista (Yang ja Huang 2011).
Lisäksi Amanatin ym. (2013) tutkimuksessa, jossa tutkittiin trigeminusneuralgiapotilaiden hoitoa LLLT:llä, oli yhtenä tutkimusryhmänä atyyppisestä kasvokivusta kärsivät potilaat.
Kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa ja placebo-kontrolloidussa tutkimuksessa 10 atyyppisen kasvokivun potilasta muodostivat tutkimusryhmän ja 4 potilasta kontrolliryhmän. Molemmat tutkimusryhmät saivat lääkityksenä trisyklisiä antidepressantteja. Tutkimus toteutettiin vastaavasti kuin trigeminusryhmällä käyttämällä 980nm:n aallopituutta, käsittelykerran energia-annoksena 3,6J.
LLLT-käsittelyä annettiin yhteensä 10 kertaa 3 viikon aikana. Hoitotulosta seurattiin kivun
voimakkuuden mittauksella (VAS). Tässä tutkimuksessa ei eritelty eri kipuryhmien välisiä tuloksia, joten yleistuloksena todettiin, että tutkimusryhmän ja kontrolliryhmän välille ei saatu tilastollisesti merkitsevää eroa (Amanat ym. 2013).
26
4 Pohdinta
Tähän kirjallisuuskatsaukseen valikoitui kaikkiaan 13 RCT tutkimusta ja 6 katsausartikkelia, joissa on raportoitu LLLT:n vaikuttavuudesta kasvojen alueen neuropaattisiin kiputiloihin ja niihin liittyviin tuntohäiriöihin. Kirjallisuuskatsauksen 13 RCT-tutkimuksesta 11:ssa havaittiin LLLT:sta olevan hyötyä neuropaattisten kasvokipujen tai tuntohäiriöiden hoidossa kontrolleihin verrattuna.
Kahdessa tutkimuksessa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa kontrolliryhmän ja
tutkimusryhmän välillä. Yhdessäkään tutkimuksessa LLLT:lla ei havaittu olevan negatiivisia vaikutuksia neuropaattisen kivun hoidossa.
Tähänastisten tutkimusten perusteella aallonpituudella, sädetysteholla, laserinterventioiden määrällä ja tiheydellä on arvioitu olevan merkitystä LLLT:n vaikuttavuuteen ja hoitovasteeseen ja on haettu vastauksia optimaalisten arvojen löytämiseksi näille parametreille. Keskeisimpinä tulosmittareina on käytetty tuntomittauksia ja potilaiden raportoimaa kivun kokemusta kivun intensiteettiin (VAS) ja kivun esiintymistiheyteen pohjautuen.
LLLT tutkimuksissa käytetyt parametrit vaihtelevat huomattavasti, mikä heikentää tutkimusten toistettavuutta, vertailtavuutta ja tämän myötä luotettavuutta. Aallonpituudet vaihtelevat välillä 632- 980nm, tehoalueet välillä 8-1000mW ja lisäksi on täysin eri käytäntöjä hoitoaikojen pituudessa sekä hoitokäyntien määrässä. Suurimmassa osassa tutkimuksista myös otannat ovat pieniä (van Hecke 2014).
Eräässä tutkimuksessa (De Oliveira ym. 2015) esitetään hermosolujen korjautumiselle sopivaksi aallonpituusväliksi 650-950nm. Tässä kirjallisuuskatsauksessa esitetyistä RCT-tutkimuksista lähes kaikissa tutkimuksissa käytetty aallonpituus oli tällä de Oliveiran ym. esittämällä välillä.
Ainoastaan Amanatin ym. (2013) tutkimuksessa aallonpituus ylitti tämän esitetyn ikkunan.
Kyseisessä tutkimuksessa LLLT-ryhmän ja kontrolliryhmän välille ei saatutilastollisesti
merkitsevää eroa. Antonić työryhmineen ( 7) totesi, että pidemmillä aallonpituuksilla saattaisi olla tehokkaampi analgeettinen vaikutus.
LLLT:ssa käytettävää lasersäteen tehoa pidetään keskeisenä tekijänä hoitovasteessa. Eräässä katsauksessa todetaan, että kudoksia korjaavaa ja anti-inflammatorista vaikutusta voidaan saada aikaan jo 5-55 mW/cm2 voimakkuudella, mutta analgesiaan vaaditaan jo suurempia voimakkuuksia, jopa yli 300 mW/cm2 (Carroll 2014). Tulosten vertailu tehomittausten pohjalta on haasteellista
