MODIFIOIDUN FRONTAL BEHAVIORAL INVENTORY - KYSELYLOMAKKEEN ENNUSTAVUUS
OTSALOHKODEMENTIAAN PSYKIATRISESSA AINEISTOSSA
Annu Toivanen Syventävä opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen Yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / neurologia Marraskuu 2017
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
TOIVANEN, ANNU J.: Modifioidun Frontal Behavioral Inventory -kyselylomakkeen ennustavuus otsalohkodementiaan psykiatrisessa aineistossa
Opinnäytetutkielma, 50 sivua, 3 liitettä (6 sivua)
Tutkielman ohjaajat: professori Anne Remes, LT, tutkija Eino Solje LT Marraskuu 2017
Asiasanat: otsalohkodementia, FTLD, modifioitu Frontal Behavioral Inventory
Otsa- ja ohimolohkorappeumat (FTLD) on merkittävä työikäisten dementiaan johtava tautiryhmä.
Otsalohkodementia (bvFTD) on rappeumista yleisin ja nimensä mukaisesti se vaurioittaa erityisesti otsalohkoja. Otsalohkodementiaa esiintyy sekä sporadisena että suvuittain esiintyvänä muotona.
Sairauden ensimmäisiä oireita ovat muutokset potilaan persoonassa ja käytöksessä. Sairaus on etenevä ja myöhemmin taudinkuvaan tulee mukaan muistioireita ja ongelmia puheentuotossa sekä motoriikassa. Potilaan sairaudentunto heikentyy, eikä hän itse huomaa muutosta.
Otsalohkodementiaa sairastavilla on paljon neuropsykiatrisia oireita, jotka helposti johtavat läheisen ja kliinikon epäilemään psykiatrista sairautta oireiden taustalla.
Modifioitu Frontal Behavioral Inventory (FBI-mod) on kyselylomake, joka koostuu 22 neuropsykiatrisia käytösoireita koskevasta kysymyksestä. Se pohjaa edeltäjäänsä FBI-kyselyyn, joka koostuu 24 kysymyksestä. Kyselyitä on tutkittu neurologisten, dementiaan johtavien sairauksien erotusdiagnostiikassa. Tulokset ovat olleet samansuuntaisia; FBI-kyselyllä on todettu olevan hyvä luotettavuus ja toistettavuus eri arvioitsijoiden välillä, hyvä sisäinen yhdenmukaisuus ja se on luotettavasti erotellut otsalohkodementian Alzheimerin taudista ja muista FTLD-alatyypeistä. FBI- kyselyiden sopivuutta otsalohkodementian ja psykiatristen sairauksien erotusdiagnostiikkaan ei ole juuri tutkittu. Otsalohkodementian oireiden neuropsykiatrinen luonne johtaa diagnoosin saannin pitkittymiseen ja turhiin hoitokokeiluihin, joten uudet erotusdiagnostiikan apuvälineet ovat tervetulleita.
Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää, onko suomen kielelle käännetty FBI-mod mahdollinen erotusdiagnostiikan työväline myös neuropsykiatrisessa aineistossa ja mikä on FBI-mod- kyselylomakkeessa kysyttyjen oireiden esiintyvyys. Hypoteesina oli, että positiivisen oireet ovat yleisempiä otsalohkodementiaa sairastavilla ja negatiiviset oireet ovat yleisempiä psykiatrisilla potilailla.
Opinnäytetyön perusteella positiivisten ja negatiivisten oireiden esiintyvyyden välillä ei ollut eroa eri diagnoosiryhmien välillä. Sekä positiiviset että negatiiviset oireet olivat yleisiä otsalohkodementiaryhmässä. FBI-mod-kyselylomakkeesta saatujen pisteiden keskiarvojen ero ryhmien välillä oli 9 pistettä. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. FBI-mod-pisteiden keskiarvo otsalohkodementiaryhmässä oli 24,4 ja psykiatrisessa ryhmässä 15,3. Yleisimpiä oireita otsalohkodementiapotilailla olivat aloitteettomuus, epäjärjestelmällisyys, puheen väheneminen, oman tilan tiedostamattomuus, joustamattomuus, perseverointi, impulsiivisuus, ärtyneisyys ja sopimaton käytös. Psykiatrisessa ryhmässä yleisimpiä oireita olivat välinpitämättömyys, apatia, joustamattomuus, tarkkaamattomuus, levottomuus ja aloitteettomuus. Näitä kahta ryhmää eniten erottelevat oireet olivat sopimaton käytös (p=0,014) ja puheen väheneminen (p=0,036), joita esiintyi enemmän otsalohkodementiapotilailla. Muissa oireissa ei esiintynyt tilastollisesti merkitseviä eroja.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
TOIVANEN ANNU J.: The predictiveness of the Modified Frontal Behavioral Inventory questionnaire in psychiatric material with regard to bvFTD
Thesis, 50 pages, 3 appendixes (6 pages)
Tutors: Professor Anne Remes MD, PhD, Researcher Eino Solje MD, PhD November 2017
Keywords: bvFTD, frontotemporal lobar degeneration, the Modified Frontal Behavioral Inventory Frontotemporal lobar degeneration (FTLD) is the second most common condition leading to dementia among the working aged population. Behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD) is the most common form and it especially affects the frontal lobes of brain. It is known to exist both in sporadic and familial forms. First symptoms are changes in personality and behavior. BvFTD is a progressive disease and symptoms in later phases often include dementia, problems producing speech and motor dysfunction. The patient himself lacks insight of the disease. Patients with bvFTD have several neuropsychiatric symptoms that might lead the family or the clinician to suspect a psychiatric origin.
Modified Frontal Behavioral Inventory is a questionnaire that consists of 22 questions concerning neuropsychiatric behavioral symptoms. It is based on its predecessor, the FBI-questionnaire, which consists of 24 questions. The questionnaires have been studied in differential diagnostics for neurological conditions leading to dementia. The results have been similar; the FBI-questionnaire has been proven to be reliable and replicable between different evaluators, it has had good internal consistency and it has reliably separated bvFTD from AD and other FTLD subtypes. The applicability of the FBI-questionnaires to the differential diagnosis between bvFTD and psychiatric disorders hasn’t been studied. In addition, somewhat misleading symptoms of bvFTD might lead to delayed diagnosis and unnecessary treatment experiments. Therefore, new tools in differential diagnosis are needed.
The aim of this thesis is to find out whether the FBI-mod (translated into Finnish) is a useful diagnostic tool differentiating psychiatric condition and bvFTD. The hypothesis was that positive symptoms are more common in bvFTD patients and negative symptoms are more common in psychiatric patients.
In this data, I found that there was no statistically significant difference in the incidence between positive and negative symptoms between the different diagnostic groups. Both positive and negative symptoms were common in the bvFTD group. From the points received from the FBI-mod questionnaire, the difference between the averages of the groups was 9 points. However, the difference wasn’t statistically significant. The average FBI-mod score in the bvFTD group was 24.4 and in the psychiatric group 15.3. The most common symptoms in the bvFTD group were aspontaneity (mean 1.83), disorganization, logopenia, loss of insight, inflexibility, perseveration, impulsivity, irritability and inappropriateness (mean 1.08). In the psychiatric group the most common symptoms were indifference (mean 1.70), apathy, inflexibility, inattention, restlessness and aspontaneity (mean 1.09). Between these two groups, the most distinguishing symptoms were inappropriateness and logopenia which were more common in the bvFTD group. The difference was statistically significant (p=0.014 and p=0.036, respectively). However, there was no significant difference between the incidence of other symptoms.
SISÄLTÖ
1. Lyhenteet……… 1
2. Johdanto………. 2
3. Teoreettinen tausta……….... 4
3.1 Muistisairaudet………. 4
3.2. Otsa- ja ohimolohkorappeumat………5
3.2.1 Epidemiologia ja terminologia………. 5
3.2.2 Genetiikka……….7
3.2.3 Neuropatologia…….……… 9
3.3 Otsalohkodementia………...11
3.3.1 Kliininen kuva…….………...11
3.3.2 Diagnostiikka………...12
3.3.3 Hoito……… 15
3.4 FBI-mod-kyselylomake………...17
4. Tutkimuksen tavoite……… 21
5. Aineisto ja menetelmät……….... 22
5.1 Potilaat ja kerätty data………. 22
5.2 Tutkimuksen eettisyys……….. 23
5.3 FBI-mod-kyselylomake………..23
6. Tulokset………..25
7. Pohdinta……….... 34
8. Lähteet………...38
9. Liitteet………47
Liite 1. Modifioitu Frontal Behavioral Inventory –kyselylomake……….47
Liite 2. ADCS-ADL -lomake……….... 49
Liite 3. MMSE……….. 52
1. Lyhenteet
ALS Amyotrofinen lateraaliskleroosi AT Alzheimerin tauti
bvFTD Otsalohkodementia
C9ORF72 Kromosomi 9 avoimen lukukehyksen 72 toistojaksomutaatio CBS Kortikobasaalinen syndrooma
CERAD The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease FBI-mod Modifioitu Frontal Behavioral Inventory -kyselylomake
FTLD Otsa-ohimolohkorappeuma FUS Fused-in-sarcoma -proteiini
fvFTD Frontal variant frontotemporal dementia GNR Progranuliini-geeni
LKT Lewyn kappale -tauti lvPPA Logopeninen etenevä afasia
MAPT Mikrotubuluksiin liittyvä tau-proteiini MMSE Mini-Mental State Examination MND Motoneuronitauti
NPH Normaalipaineinen hydrokefalia nfvPPA Etenevä sujumaton afasia
PD Parkinsonin tauti
PPA Primääri progressiivinen afasia
PSP Progressiivinen supranukleaarinen halvaus PT Parkinsonin tauti
SD Kts. svPPA
svPPA Semanttinen dementia
TDP43 TAR DNA:ta sitova proteiini 43 VaD Vaskulaaridementia
2. Johdanto
Otsa-ohimolohkorappeumat (FTLD, frontotemporal lobar degeneration) on yläkäsite erilaisille otsa- ja ohimolohkoja rappeuttaville eteneville muistisairauksille. FTLD:n alatyypit ovat moninaisia sekä kliinisesti (Gorno-Tempini ym. 2011) että patologisesti (Mackenzie ym. 2010). Oireisiin kuuluvat muutokset persoonassa, käytöksessä ja puheentuotossa, oireiden painotuksen riippuessa FTLD- alatyypistä. Kaikki alatyypit johtavat lopulta dementiaan.
Aivojen rappeutumisen syyksi on ajateltu erilaiset neuropatologiset kertymät. Kertymien sijainti korreloi fenotyyppiin. Otsalohkodementia (bvFTD) on yleisin taudin alatyypeistä ja toiseksi yleisin työikäisten dementiaan johtavista sairauksista Alzheimerin taudin (AT) jälkeen (Neary ym. 1998).
Otsalohkopainotteiseen oirekuvaan kuuluu erityisesti käytösoireita ja toiminnanohjauksen vaikeutumista. Muistioireet ilmenevät vasta taudin viimeisissä vaiheissa. Toinen erityisesti puheentuottoa vaikeuttava alatyyppi on primääri progressiivinen afasia (PPA), joka jaetaan nykyään kliinisen oirekuvan perusteella etenevään sujumattomaan afasiaan (nfvPPA), semanttiseen dementiaan (svPPA) ja logopeniseen etenevään afasiaan (lvPPA) (Gorno-Tempini ym. 2011). Nämä sairaudet vaikeuttavat erityisesti puheentuottoa.
Otsalohkodementia puhkeaa varhain verrattuna muihin eteneviin muistisairauksiin.
Otsalohkodementiaan liittyviä käytösoireita ovat muun muassa sopimaton käytös, aloitteettomuus ja liiallinen vitsikkyys. Aivojen frontaalisten estomekanismien petettyä mahdollinen estottomuus, rivo käytös ja epäsiisteys ovat sosiaalisesti kiusallisia oireita. Muiden ihmisten huomiointi voi olla vaikeaa. Alkuvaiheessa potilailla ei ole muistioireita, ja sairauden eteneminen voi olla hidasta. Kun työikäisen persoona ja käytös muuttuvat, saattaa hän ohjautua omaisen kehotuksesta ensisijaisesti psykiatristen palvelujen piiriin (Solje ym. 2015). Muistisairausepäily herää usein vasta myöhemmin ja diagnoosi viivästyy.
Tässä opinnäytetyössä tutkittiin suomen kielelle käännetyn, modifioidun Frontal Behavioral Inventory -kyselylomakkeen (FBI-mod) käyttökelpoisuutta otsalohkodementian ja psykiatristen sairauksien erotusdiagnostiikassa. FBI-mod on 22:sta kysymyksestä koostuva kyselylomake, joka koskee otsalohkodementiassa esiintyviä käytösoireita (Heidler-Gary ym. 2007). Alkuperäistä FBI- kyselyä ja FBI-mod-kyselylomaketta on tutkittu erilaisissa neurologisissa aineistoissa ja tulokset ovat olleet samansuuntaisia. Tutkimuksissa otsalohkodementiapotilaiden pisteet ovat olleet kontrolliryhmiä merkitsevästi korkeampia ja kyselylle on todettu hyvä luotettavuus ja toistettavuus.
Diagnostiseksi pisterajaksi on yleisesti saatu 23-27/72 ja sensitiivisyys ja spesifisyys ovat vaihdelleet 70 %:sta 100 %:in riippuen tutkimuksesta ja diagnostisesta pisterajasta (Kertesz ym. 1997 ja 2000, Alberici ym. 2007, Blair ym. 2007, Heidler-Gary ym. 2007, Milan ym. 2007, Bahia ym. 2008, Pachalska ym. 2011, Konstantinopoulou ym. 2013 ja Suhonen ym. 2017). Tutkimusten määrä on kuitenkin ollut vielä vähäinen, ja psykiatrisia aineistoja ei ole juuri tutkittu tästä näkökulmasta.
Tässä tutkimuksessa on käytössä PSY-FTD-aineisto, jossa on mukana sekä neurologisia että psykiatrisia potilaita. Opinnäytetyön tavoitteena on saada suuntaa-antavaa tulosta käytösoireiden esiintymisestä eri diagnoosiryhmissä ja siitä onko oireiden laadulla (positiivinen-negatiivinen) eroa eri ryhmien välillä.
3. Teoreettinen tausta
3.1 Muistisairaudet
Muistisairaudet ovat suuri heterogeeninen joukko erilaisia tiloja, joista osa on eteneviä ja osa etenemättömiä. Näistä etenemättömiä tiloja ovat esimerkiksi parannettavissa olevat vanhuksen depressioon liittyvät kognitiiviset vaikeudet ja B12-vitamiinin puutos, tai toisaalta pysyvä etenemätön aivovamma. Yleisin etenevä muistisairaus Suomessa ja maailmalla on AT, joka kattaa noin 70 % dementiaan johtavista sairauksista (Jellinger ym. 1990). Erittäin iäkkäillä potilailla myös usean tautimekanismin esiintyminen samanaikaisesti on tavallista (Jellinger ja Attems 2015). Muita dementoivia sairauksia ovat vaskulaaridementia (VaD), VaD ja AT yhdessä, Lewyn kappale -tauti (LKT), Parkinsonin taudin muistisairaus ja otsa-ohimolohkorappeumat (Kuva 1). Näiden lisäksi on suuri joukko muita, harvinaisempia dementiaan johtavia sairauksia.
KUVA 1. Muistisairauksien luokittelu ja tärkeimmät etenevät muistisairaudet
Muistisairauksien esiintyvyys kasvaa voimakkaasti iän myötä. Yli 65-vuotiaiden joukossa muistisairauksien esiintyvyys on noin 5,4 % ja esiintyvyys nousee yli 50 %:in kun puhutaan yli 95- vuotiaista (Fratiglioni ym. 1999 & Ferri ym. 2005). Väestön vanhetessa muistisairauksia sairastavien ihmisten määrän on arvioitu kaksinkertaistuvan vuodesta 2005 seuraavan 20 vuoden aikana (Ferri ym. 2005). Iän lisäksi muistisairauksien yleisiin riskitekijöihin kuuluvat muun muassa alhainen koulutustaso, korkea verenpaine, hyperkolesterolemia ja lihavuus (Kivipelto ym. 2006). Myös muut
Muisti- sairaudet
Etenevät
AT
VaD Etenemät-
tömät
LKT
PD
FTLD
metaboliset häiriöt ja muistisairauden sukuhistoria ovat riskitekijöitä. Otsalohkodementian ympäristöön liittyviä riskitekijöitä ei ole tunnistettu, mutta traumaattinen aivovamma saattaa olla yksi niistä (Jawaid ym. 2009).
Muistisairaudet ovat suurin ympärivuorokautisen pysyvän pitkäaikaishoidon aiheuttaja Suomessa (Noro ym. 2005). Muistisairaiden kuolleisuus on kohonnut muihin ikäluokan edustajiin verrattuna ja on noin 2,4-kertainen (Jagger ym. 2000). Parantavaa tai tautia pysäyttävää hoitoa ei toistaiseksi ole löydetty yhteenkään muistisairauteen, mutta kunkin muistisairauden kohdalla tarkan patologisen mekanismin selvittäminen olisi ensiarvoisen tärkeää muistisairauksiin kohdistuvien spesifien hoitojen kehittämiseksi. Muistisairaiden määrä lisääntyy väestön vanhetessa, jolloin diagnostiikan ja hoidon tulisi olla entistä tehokkaampaa.
3.2 Otsa- ja ohimolohkorappeumat
3.2.1 Epidemiologia ja terminologia
Otsalohkodementian taudinkuvan kuvasi ensimmäisenä Arnold Pick vuonna 1892, jolloin se sai nimekseen Pickin tauti. Tietämys taudin monimuotoisuudesta on ajan saatossa kasvanut ja termistö on kehittynyt paremmin kuvaamaan taudinkirjon laajuutta. FTLD (frontotemporal lobar degeneration) on yläkäsite useille eri otsa- ja ohimolohkoja rappeuttaville sairauksille, joista yleisin on otsalohkodementia. Taudinkuvat ovat progressiivisia ja johtavat dementiaan, eikä parantavaa tai sairautta pysäyttävää lääkitystä ole toistaiseksi saatu kehitettyä. Progression kesto vaihtelee. Oireiden alusta kuolemaan on arvioitu kuluvan keskimäärin 7-13 vuotta, vaihteluvälin ollessa 2-20 vuotta (Hodges ym. 2003, Onyike ja Diehl-Schmid 2013). FTLD altistaa vakaville komplikaatioille kuten tapaturmille ja keuhkokuumeelle ja johtaa lopulta laitoshoitoon ja menehtymiseen.
Otsa- ja ohimolohkorappeumien esiintyvyydeksi on arvioitu 15/100 000 (Ratnavalli ym. 2002). Alle 65-vuotiailla esiintyvyys on 4-15/100 000 (Rabinovici ym. 2010). FTLD:n osuudeksi aivoja rappeuttavista muistisairauksista on arvioitu olevan n. 10 % (Cooper-Knock ym. 2014). FTLD:n etiologia on suurelta osin tuntematon. Tiedetään, että sairaus esiintyy suvuittain ja sporadisena muotona. On arvioitu, että 30-50 %:lla potilaista on positiivinen sukuhistoria ja periytyvyys vaihtelee eri taudinkuvien välillä. Otsalohkodementia esiintyy suvuittain useammin kuin PPA (Rohrer ym.
2009).
Yhdysvalloissa karkeasti arvioituna 60 %:ssa tapauksista sairastunut potilas on 45-64-vuotias, joten sairaudella on erityistä merkitystä työikäisten joukossa (Knopman ym. 2011). Pohjoissuomalaisessa aineistossa FTLD:n esiintyvyydeksi on arvioitu 20,5/100 000 45-65-vuotiaiden joukossa (Luukkainen ym. 2015). Samassa tutkimuksessa keskimääräinen vuotuinen ilmaantuvuus oli 6,7/100 000. Suomessa FTLD:n taustalla on usein valtamutaatio C9ORF72 –geenissä. Se selittää lähes 50 % suvuittain esiintyvistä ja noin 30 % kaikista tautitapauksista. Suomessa sen esiintyvyys on maailman korkeinta (Kaivorinne ym. 2013). Suomalaisilla C9ORF72-toistojaksomutaation kantajilla taudin keskimääräinen alkamisikä on kahden tutkimuksen mukaan ollut 58,3-59,3 vuotta. Taudin alusta kuolemaan kului näiden tutkimusten mukaan keskimäärin 7,8-14,0 vuotta (Kaivorinne ym. 2013 ja Solje ym. 2015).
Otsa- ja ohimolohkorappeumat voidaan kliinisen oirekuvan mukaan jakaa kahteen tärkeimpään varianttiin (kuva 2): otsalohkodementiaan (bvFTD, behavioural variant frontotemporal dementia), ja primääriin progressiiviseen afasiaan (PPA). Otsalohkodementia on toiseksi yleisin työikäisten muistisairaus AT:n jälkeen ja yleisin FTLD:n alatyypeistä (Neary ym. 1998). Primääriin progressiiviseen afasiaan liittyy muutoksia puheentuotossa ja se jaetaan nykyään alaryhmiin: etenevä sujumaton afasia (nfvPPA, nonfluent variant PPA), semanttinen dementia (svPPA, semantic variant PPA tai SD) ja logopeninen etenevä afasia (lvPPA) (Gorno-Tempini ym. 2011). Muitakin jaotteluja esiintyy ja eri termejä käytetään päällekkäin johtuen siitä, että histopatologian, genetiikan ja fenotyypin saumaton yhdistäminen on toistaiseksi ollut haastavaa.
KUVA 2. Otsa-ohimolohkorappeumien (FTLD) luokittelu kliinisiin alatyyppeihin. BvFTD = otsalohkodementia, PPA = primääri progressiivinen afasia, svPPA = semanttinen dementia, nfvPPA
= etenevä sujumaton afasia ja lvPPA = logopeninen etenevä afasia.
FTLD
nfvPPA
svPPA lvPPA
bvFTD PPA
PPA-potilaiden oireet koskevat erityisesti puheentuoton eri osa-alueita. Kaikki alamuodot johtuvat ensisijaisesti ohimolohkojen vaurioitumisesta. NfvPPA:a, sairastavan potilaan puhe on työlästä, sujumatonta ja kieliopillisesti huonoa. Potilaalla voi esiintyä luku- ja kirjoitusvaikeuksia. NfvPPA- potilaan puheen vaikeuden kuulee jo aikaisessa vaiheessa sairautta verrattuna toiseen varianttiin, svPPA:an (Gorno-Tempini ym. 2008, 2011).
SvPPA:a sairastava potilas menettää kykynsä ymmärtää ja tuottaa sanoja lauseyhteyteen; puhe on sujuvaa, mutta sen merkitys katoaa (Gorno-Tempini ym. 2011). SvPPA:a on kutsuttu yleisesti semanttiseksi dementiaksi, ja se on selkeä erillinen tauti myös anatomisesti ja neuropatologisesti.
Semanttinen muisti on säilömuistin osa, joka säilyttää käsitteiden merkityksiä ja yleistietoa. Puheessa voi esiintyä runsaasti tyhjiä täyttösanoja peittämässä semanttisen muistin puutteita. Myös tuttujen esineiden ja kasvojen tunnistaminen vaikeutuu (Hodges ym. 1992).
Kolmannessa variantissa lvPPA:ssa pääpiirre on potilaan vaikeus löytää sanoja. Tästä johtuen puhe on hidasta ja pysähtelevää. Potilas voi toistella keskeneräistä lausettaan ja sanoissa voi olla foneettisia virheitä. Potilas osaa toistaa yksittäisiä sanoja, ja niiden ymmärtäminen on helppoa, mutta pidemmät lauseet tuottavat vaikeuksia. Pitkälle edennyt lvPPA voi muistuttaa nfvPPA:a, mutta eroja ovat esimerkiksi lvPPA-potilaan kyky muodostaa kieliopillisia lauseita verbeineen ja ongelmat pitkien lauseiden ymmärtämisessä ja toistossa (Gorno-Tempini ym. 2011). LvPPA on yhdistetty enimmäkseen AT:n patologiaan, joten sitä ei aina liitetä mukaan FTLD-tautiperheeseen. Pienessä osassa tapauksista on kuitenkin nähtävissä FTLD:an liittyviä neuropatologisia muutoksia (Lashley ym. 2015).
3.2.2 Genetiikka
Tällä hetkellä tunnetaan seitsemän tautia aiheuttavaa yksittäistä mutaatiota, joiden periytyminen on autosomaalisesti vallitsevaa (Cruts ym. 2012). Kromosomi 9 avoimen lukukehyksen 72 toistojaksomutaatio (C9ORF72) (DeJesus-Hernandez ym. 2011 ja Renton ym. 2011), progranuliinin mutaatio (GRN) (Baker ym. 2006 ja Cruts ym. 2006) -, ja mikrotubuluksiin liittyvän tau-proteiinin (MAPT) mutaatiot (Hutton ym. 1998) ovat ehdottomasti mutaatioista yleisimpiä ja aiheuttavat valtaosan suvuittain esiintyvistä tapauksista. Suomessa mutaatioltaan tunnistetut suvuittain esiintyvät FTLD:t edustavat lähes yksinomaan C9ORF72-toistojaksomutaatiota. Se esiintyy 43 %:ssa suvuittaisista tautitapauksista ja 21 %:ssa sporadisista tapauksista (Kaivorinne ym. 2013). C9ORF72- toistojaksomutaatio on maailmanlaajuisestikin yleisin mutaatio FTLD:n taustalla ja se aiheuttaa myös
amyotrofista latelaariskleroosia (ALS). Nämä kaksi sairautta ilmenevät joskus yhdessä (FTLD-ALS) (DeJesus-Hernandez ym. 2011 ja Renton ym. 2011).
C9ORF72-geeni (lokus 9p21.2) tuottaa C9orf72-proteiinia, jonka biologista merkitystä ei ole vielä yksityiskohtaisesti tunnistettu. C9ORF72-geenillä on nykytiedon valossa kolme transkriptiovarianttia. Patogeeninen mutaatio on ei-koodaavan alueen kuuden nukleotidin toistojaksomonistuma. Normaaliksi toistojaksojen määräksi ajatellaan alle 20 ja patogeeniseksi yli 65 toistojaksoa (Loy ym. 2013), mutta näiden väliin jäävien välimuotoisten toistojen merkitys on epäselvä. Patogeenisiä mekanismeja on kuitenkin ilmeisesti useita (DeJesus-Hernandez ym. 2011, Renton ym. 2011). Yksi vaihtoehto on liiallinen toistojaksojen määrä, josta seuraa haploinsuffisienssi, jolloin toimivaa C9orf72-proteiinia ei tuoteta tarpeeksi. Toinen vaihtoehto on, että solu tuottaa toistojaksoista johtuen suuria määriä toksista RNA:ta. Kolmas vaihtoehto on dipeptidiproteiinit (dipeptide repeat protein, DPR), jotka syntyvät aloituskodonista riippumattomalla translaatiolla. Nämä proteiinit, sekä toksinen RNA häiritsevät hermosolujen toimintaa. Eri mekanismit voivat esiintyä samalla potilaalla (Gendron ym. 2013, Mizielinska ym. 2013 ja 2017).
C9ORF72-toistojaksomutaation aiheuttama taudinkuva poikkeaa jossain määrin muusta otsalohkodementiasta. C9ORF72-toistojaksomutaation kantajilla on sukuhistoriassa ALS:a ja otsalohkodementiaa ja toisaalta taudin fenotyypissä on poikkeuksellisen merkittävää vaihtelua sukupolvien tai mutaatiota kantavien sisarusten välillä. C9ORF72-toistojaksomutaation kantajista jopa 21-50 %:lla on psykoottisia oireita, kun taas muiden mutaatioiden kantajilla ei ilmene psykoottista käytöstä samassa määrin (Snowden ym. 2012, Kaivorinne ym. 2013, Solje ym. 2015).
Soljen ym. tutkimuksessa 61,1 % potilaista kärsi psykiatrisista oireista, psykoottiset ja muut oireet yhteenlaskettuna.
Progranuliini (lokus 17q21.32) on kasvutekijä, jonka toiminta liittyy solusykliin, solun liikkeen kontrollointiin, onkogeneesiin ja inflammaatioon liittyviin mekanismeihin. Progranuliini on tärkeä tekijä sekä fysiologisissa että useissa patologisissa prosesseissa. Mutaatio progranuliinia koodaavassa GRN-geenissä johtaa progranuliinin riittämättömään translaatioon. Mutaatio aiheuttaa otsalohkodementian ohella etenevää sujumatonta afasiaa ja kortikobasaalista syndroomaa (CBS) (Cruts ym. 2006, Baker ym. 2006).
MAPT (lokus 17q21.31) koodaa mikrotubuluksiin liittyvää proteiinia jonka tehtävänä on vakauttaa mikrotubuluksia, jotta proteiinivälitteinen rakkuloiden ja soluelinten kuljetus olisi tehokasta.
Pääasiassa mutaatiosta hyvin nuorena alkavaa otsalohkodementiaa ja Parkinsonin tautia, jotka saattavat esiintyä myös samanaikaisesti (Hutton ym. 1998, Rossi ym. 2012).
Näiden lisäksi on tiedossa erittäin harvinaiset mutaatiot VCP- (Watts ym. 2004), CHMP2B- (Skibinski ym. 2005) ja TARDBP- (Sreedharan ym. 2008) geeneissä. Tietyillä FTLD:n alatyypeillä geneettiseksi riskitekijäksi on todettu kolme yhden nukleotidin polymorfismia (SNP) TMEM106B- geenissä kromosomissa 7p21 (Seelaar ym. 2010). Osa suvuittain esiintyvistä FTLD-tapauksista on vielä geneettisesti tunnistamatta.
3.2.3 Neuropatologia
Rappeuttavat aivosairaudet kuten FTLD vahingoittavat keskushermoston hermosoluja ja/tai tukisoluja. FTLD voidaan luokitella neuropatologisesti solumuutosten ja esiintymispaikan perusteella. Neuropatologisille muutoksille ominaista ovat muuntuneiden proteiinien kertymät, jotka voivat keskittyä solun sisä- ja ulkopuolelle sekä hermosoluihin että joskus hermotukisoluihin (Shi ym. 2005). On tärkeää huomata neuropatologisten löydösten monimuotoisuus ja epäyhtenäisyys ja se, ettei tietty patologinen löydös korreloi kovin hyvin kliiniseen fenotyyppiin. Tärkeimmät FTLD:a määrittävät neuropatologiset muutokset ovat otsa- ja ohimolohkojen kuorikerroksen surkastuminen, johon liittyy hermosolujen katoa, hermotukisolujen runsautta ja spongioosia (Seelaar ym. 2011).
FTLD voidaan kertyvän proteiinin mukaan jakaa kolmeen alaryhmään, jotka voidaan edelleen jakaa pienempiin ryhmiin. Ensimmäisessä ryhmässä esiintyy TDP43–inkluusioita (TAR DNA:ta sitova proteiini 43). TDP43-inkluusio esiintyy noin puolessa tapauksista (Davidson ym. 2007). Toisessa ryhmässä esiintyy hyperfosforyloituneen tau-proteiinin kertymiä. Tau-proteiini on kyseessä noin 45
%:ssa tapauksista, ja noin puolessa tau-tapauksista on nähtävissä klassisia Pickin kappaleita (Shi ym.
2005). Kolmannessa alatyypissä, joka kattaa noin 5-10 % tapauksista, proteiinikertymä on FUS- proteiini (fused-in sarcoma) tai toistaiseksi tuntematon proteiini (Roeber ym. 2008, Mackenzie ym.
2010, Seelaar ym. 2010, Urwin ym. 2010).
Kertyvät proteiinit värjäytyvät spesifisesti immunohistokemian menetelmillä. TDP43-inkluusio on ubikitiinilla leimautuva, joten siitä johtuvaa otsa- ja ohimolohkorappeumaa kutsutaan histopatologiassa joskus nimellä FTLD-U. FTLD-U on yleisin histopatologinen löydös kliinisen FTLD:n taustalla. FTLD-TDP on nykykäytössä oleva, tarkempi nimitys. Suurella osalla potilaista on C9ORF72-toistojaksomutaatio tai mutaatio GRN-geenissä. Myös FUS-proteiinikertymä värjäytyy
ubikitiinilla, ja kertymästä johtuva histopatologia luokitellaan nimellä FTLD-FUS. Aikaisempi nimitys oli aFTLD-U, joka tarkoittaa atyyppista FTLD-U:ta. Tau-positiivinen FTLD (FTLD-Tau) ei leimaudu ubikitiinilla. Samat kertyvät proteiinit aiheuttavat myös muita hermostoa rappeuttavia sairauksia kuten AT:a (Tau), ALS:a (TDP-43) ja kortikobasaalista syndroomaa (Tau, GRN).
Taulukkoon 1 on koottu histopatologian termistöä.
TAULUKKO 1. Otsalohkodementian neuropatologinen jaottelu eri histologisiin alatyyppeihin.
Histopatologinen nimi
FTLD-TDP (FTLD-U)
FTLD-FUS (aFTLD-U)
FTLD-Tau
Kertyvä proteiini TDP43 FUS Tau
Geenimutaatio taustalla
C9ORF72 GRN
? MAPT
Aiheutuvat sairaudet bvFTD, ALS, FTD- ALS
Harvinaisempia:
CBS (GRN) PPA (C9ORF72, GRN)
bvFTD bvFTD, PT, nfvPPA
Harvinaisempia:
CBS, PSP
Aikaisemmin mainittujen toksisten RNA- ja dipeptidikertymien lisäksi otsalohkodementian patogeneesiin on ajateltu liittyvän keskushermoston autoimmuuniperäisiä mekanismeja.
Tulehduksellisella prosessilla ajatellaan olevan vaikutusta muun muassa kertymien syntyyn.
Tulehdukseen liittyviä soluja, kuten mikrogliaa ja astrosyyttejä, sekä kohonneita proinflammatoristen sytokiinien sekä kemokiinien pitoisuuksia on todettu sairastuneessa keskushermostossa esimerkiksi transgeenisillä hiirillä (Yoshiyama ym. 2007, Yin ym. 2010).
3.3 Otsalohkodementia
3.3.1 Kliininen kuva
Koska otsalohkodementia vaurioittaa nimensä mukaisesti otsalohkojen eri osia, sen oirekuva on pääteltävissä vaurioalueista. Otsalohkot kontrolloivat muun muassa käytöstä ja emootioita, ja siten persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset ovat otsalohkodementian ydinpiirteitä. Tavallisia oireita ovat estottomuus, impulsiivisuus ja joustamattomuus. Otsalohkodementiaa sairastavan on vaikeaa ymmärtää muiden ihmisten tarpeita ja sosiaaliset taidot heikentyvät varhain. Muita yleisiä oireita ovat apatia, tunne-elämän latistuminen, levottomuus, aggressiivisuus, hyperoraalisuus, hyperseksuaalisuus ja perseverointi. Perseverointi tarkoittaa pakonomaista toistavaa käytöstä. Potilas saattaa muuttaa ruokavaliotaan ja kertoa sopimattomia vitsejä (Neary ym. 1998, Snowden 2001). Eri potilaiden välillä oireiden esiintyvyydessä voi olla eroja, jolloin yksi potilas voi olla apaattinen ja välinpitämätön ja toinen estoton ja impulsiivinen (Le Ber ym. 2006).
Otsalohkot ovat tärkeitä toiminnanohjauksen kannalta, ja otsalohkojen vaurioituessa moniosaisten toimintojen suorittaminen vaikeutuu. Monimutkaisempiin toimintoihin tarvitaan toiminnan suunnittelua, toiminnan aloitusta ja tuloksellisuuden seurantaa. Toiminnanohjauksen häiriintyessä esiintyy aloitteettomuutta ja jumiutumista. Ilman ärsykkeitä potilas saattaa vain istua tuntikausia paikallaan. Toisaalta ärsyke johtaa helposti ei-tarkoituksenmukaiseen toimintaan kuten pöydällä olevien silmälasien asettamiseen silmille, vaikka ne eivät olisi potilaan omat. Toiminnanohjauksen häiriöt on yhdistetty erityisesti dorsolateraalisen ja prefrontaalisen korteksin surkastumiseen (Huey ym. 2009).
Psykiatriset manifestaatiot kuten harhakuvat, hallusinaatiot ja mielialahäiriöt eivät myöskään ole harvinaisia. Nämä oireet on liitetty erityisesti muihin kuin tau-patioihin (Snowden ym. 2012).
Englanninkielisessä kirjallisuudessa esiintyy termi BPSD (behavioural and psychological symptoms of dementia), jota käytetään kuvailtaessa dementian ei-kognitiivisia oireita (esim. psykoosi, apatia ja hyperaktiivisuus). Osalla potilaista on psykoottista oirehdintaa ja se liittyy erityisesti C9ORF72- mutaatioon (Snowden ym. 2012, Solje ym. 2015). Otsalohkodementiapotilaiden psykoosioireet eroavat skitsofreenikoiden psykoosioireista, sillä ne ovat paljon epätodennäköisemmin kuuloharhoja tai monimutkaisia harhakuvitelmia ja todennäköisemmin näköharhoja (Lopez ym. 1996). Joillakin potilailla on todettu hypo- tai hypersensitiivisyyttä sensorisille ärsykkeille kuten kivulle ja äänille (Fletcher ym. 2015a ja 2015b, Snowden ym. 2001).
Rikollinen käytös on otsalohkodementiaa ja svPPA:a sairastavilla yleisempää kuin AT:a sairastavilla, ja se on todennäköisemmin sairauden ensioire. 2397 potilasta kattavassa aineistossa 37,4 % otsalohkodementiaa ja 27,0 % svPPA:a sairastavilla oli yhtenä oireena rikollinen käytös. Vastaava luku AT-potilaiden ryhmässä oli 7,7 % (Liljegren ym. 2015). Pienemmässä 83:n potilaan aineistossa otsalohkodementiaa ja svPPA:a sairastavien rikollinen käytös oli yleisyydeltään 54-56 % potilaista kun vastaava osuus AT:a sairastavista oli 12 % (Diehl-Schmid ym. 2013). Otsalohkodementiaa sairastavien yleisimpiä rikollisia oireita olivat varkaus, omaisuuden tahallinen vahingoittaminen, murto, pahoinpitely, epäsiveellinen käytös, liikennerikkomukset ja julkinen virtsaaminen.
Vastaavasti AT potilailla yleistä olivat liikennerikkomukset, jotka johtuivat kognition heikentymästä.
(Diehl-Schmid ym. 2013, Liljegren 2015).
Otsalohkodementian taudinkuva on progressiivisesti paheneva, ja myöhemmin kun vauriot aivoissa laajenevat, FTLD:n eri oirekuvat alkavat muistuttaa toisiaan. Mukaan tulee ongelmia puheentuotossa ja muistissa, ja tauti alkaa muistuttaa myöhäisiä AT:n vaiheita. Taudinkuvaan voi tulla mukaan myös Parkinsonin taudin kaltaisia motorisia oireita. C9ORF72, GRN, MAPT ja TARDBP -mutaatiot on liitetty parkinsonismiin. (Espay ja Litvan 2011, Kertesz ym. 2011) Otsalohkodementiapotilas ei yleensä itse tiedosta muutoksia persoonassaan ja käytöksessään, mutta läheinen ihminen näkee muutoksen. Englannin kielessä käytetään termiä loss of insight, joka suomennettuna kääntyy oman tilan tiedostamattomuudeksi. Tämä tarkoittaa sairauden tunnon heikkenemistä (Rascovsky ym.
2011). Muistitoiminnot, havainnointi, tilan hahmotus ja kyky liikkeiden ohjelmointiin säilyvät aluksi varsin hyvin, ja erityisesti muistin säilyminen sairauden alkuvaiheessa käytösoireiden lisäksi erottaa otsalohkodementian muista muistisairauksista (Snowden ym. 2002), mutta toisaalta hankaloittaa erotusdiagnostiikkaa psykiatrisiin sairauksiin.
3.3.2 Diagnostiikka
Otsalohkodementian diagnostiikassa käytetään tällä hetkellä Rascovskyn kriteerejä (taulukko 2) jotka ottavat huomioon potilaan kliiniset oireet, kuvantamistutkimuslöydökset ja neuropatologisen löydöksen tai patogeenisen mutaation toteamisen. Rascovskyn kriteereissä on pyritty huomioimaan etenkin käytösoireet. Potilaan diagnoosin varmuus voidaan asettaa kolmella eri tasolla: mahdollinen, todennäköinen tai varma otsalohkodementia. Mahdollinen otsalohkodementian diagnoosi asetetaan kliinisen oirekuvan perusteella. Todennäköinen otsalohkodementian diagnoosi voidaan asettaa, jos otsalohkodementiaan sopivan oirekuvan ohella todetaan tyypillisiä muutoksia aivojen toiminnallisilla tai rakenteellisilla kuvantamismenetelmillä. Varma otsalohkodementian diagnosoidaan, jos näiden
lisäksi on tunnistettu neuropatologisia löydöksiä tai jokin tunnetuista otsalohkodementiaa aiheuttavista mutaatioista (Rascovsky ym. 2011).
TAULUKKO 2. Otsalohkodementian kriteerit diagnostiset kriteerit Rascovsky 2011 ym. mukaillen.
I Ydinkriteeri
Etenevä käytöksen muuttuminen tai tiedonkäsittelyn heikkeneminen, joka sopii neurodegeneratiiviseen sairauteen II Mahdollinen otsalohkodementia (kolmen seuraavista kriteereistä tulee täyttyä ja olla jatkuvaa tai usein toistuvaa)
1) Luonnollisen estyneisyyden väheneminen sairauden varhaisvaiheessa 2) Apatia tai sisäänpäin kääntyneisyys
3) Sympatian tai empatian kokemisen menettäminen 4) Toistava, stereotyyppinen tai pakonomainen käytös 5) Hyperoraalisuus tai ruokavalion muutokset
6) Toiminnanohjauksen häiriöt yhdistyneinä suhteellisen hyvin säilyneeseen muistiin ja visuospatiaaliseen toimintaan III Todennäköinen otsalohkodementia (kriteerien 1–3 tulee täyttyä)
1) Mahdollisen otsalohkodementian kriteerit kohdasta II täyttyvät 2) Merkittävä toimintakyvyn heikkeneminen
3) Otsalohkon tai ohimolohkon etuosan atrofia tai hypoperfuusio tai hypometabolia MK-, TT-, PET- tai SPET- tutkimuksessa
IV Varma otsalohkodementia (kriteerin 1 ja joko 2 tai 3 tulee täyttyä) 1) Mahdollisen tai todennäköisen otsalohkodementian kriteerit täyttyvät 2) Neuropatologisesti varmennettu otsalohkodementia
3) Todennettu patogeeninen mutaatio
V Otsalohkodementian pois sulkevat kriteerit
1) Oirekuva selittyy paremmin muulla ei-degeneratiivisella tai lääketieteellisellä syyllä 2) Käytösoireet selittyvät paremmin psykiatrisella sairaudella
3) Biomerkkiaineet tukevat voimakkaasti Alzheimerin tautia tai muuta neurodegeneratiivista prosessia
Otsalohkodementialle spesifisiä aivo-selkäydinnesteen biomerkkiaineita ei ole vielä käytössä, mutta niitä voidaan joissain määrin käyttää erotusdiagnostiikan apuna AT:n ja FTLD:n erotusdiagnostiikassa (Remes 2009). Tällaisia merkkiaineita ovat muun muassa tau-proteiini ja fosforyloitunut tau-proteiini sekä beeta-amyloidi 42. Likvorin beeta-amyloidi 42:n pitoisuus laskee ja tau-proteiinien pitoisuus nousee AT:ssa verrattuna terveisiin (Mitchell 2009, Bloudek ym. 2011).
Yleisesti ottaen, vastaavanlainen ero on myös FTLD:n ja AT:n välillä (van Harten ym. 2011, Tang ym. 2014). Kuitenkin C9ORF72-toistojaksomutaation kantajista noin 30 %:lla on poikkeavan matala aivoselkäydinnesteen beeta-amyloidi 42, vaikka C9ORF72-toistojaksomutaatio ei aiheuta
amyloidipatologiaa vaan TDP-43-patologiaa, mikä heikentää likvorin biomarkkereiden käyttökelpoisuutta (Kämäläinen ym. 2014). Toistojaksomutaatioon liittyvästä TDP-43- neuropatologiasta huolimatta aivoselkäydinnesteen TDP-43-pitoisuuksissa ei ole eroa toistojaksomutaation kantajien ja ei-kantajien välillä (Junttila ym. 2016). Ainoastaan aivoselkäydinnesteen biologisilla merkkiaineilla ei voida siis luotettavasti erotella FTLD:a AT:sta.
FTLD:lle spesifisiä ja kliinisessä työssä käyttökelpoisia biomerkkiaineita tutkitaan paljon ja potentiaalisia merkkiaineita on useita (Oeckl ym. 2016).
MK:ssa voidaan havaita otsalohkojen ja ohimolohkojen etuosien surkastumaa, joka taudin alkuvaiheessa voi olla niin vähäistä, että nykyisillä kuvantamismenetelmillä ei voida havaita poikkeavaa. Siten normaali aivojen kuvantamislöydös ei poissulje otsalohkodementiaa (Suárez ym.
2009). Aivojen PET-tutkimuksella voidaan nähdä otsalohkodementialle tyypillinen metaboliavaje taudin affisioimilla alueilla osoituksena paikallisesta neuronien toimintahäiriöstä (Foster ym. 2007).
Jos edellä mainituista kriteereistä huolimatta muistisairautta ei voida heti diagnosoida, tulee potilasta seurata puolen vuoden tai vuoden välein (Muistisairaudet: Käypä hoito -suositus, 2017). Työikäisen muistisairausepäily lähetetään neurologille Käypä hoito -suosituksen mukaan. Myös kaikki muut FTLD-tapaukset kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Tällä hetkellä keskeisiä välineitä diagnoosiin pääsemiseksi ovat oirekyselyt, muistitoimintojen, tiedonkäsittelyn, mielialan ja käytösoireiden arviointi sekä arkiselviytymisen kartoitus. Oirekyselyitä ovat mm. muistia koskeva kysely sekä potilaalle että omaiselle. Muistia ja tiedonkäsittelyä arvioidaan suppealla Mini-Mental State Examination -lomakkeella (MMSE) jonka yksinään on todettu olevan huono seula varhaisen muistioireen löytämiseen. MMSE-lomake on liitetty opinnäytetyön loppuun (liite 3). Sitä jonkin verran herkempi on laaja CERAD–testilomake. Nämä molemmat ovat heikkoja testejä FTLD:n diagnosointiin, koska ne keskittyvät suurelta osin muistioireisiin. Laajempi neuropsykologinen tutkimus on hyödyllinen ja siinä otsalohkodementialle viitteellinen löydös on toiminnanohjauksen merkittävä heikkeneminen ilman vaikeaa muistihäiriötä (Neary ym. 1998). Arkiselviytymisen arviointiin Suomessa suositellaan ADCS-ADL–testistöä. ADCS-ADL on liitettynä opinnäytetyön loppuun (liite 2). Myös mielialaa voidaan tutkia erilaisilla kyselyillä. Muistisairauden vaikeusastetta voidaan mitata Clinical Dementia Rating- (Morris 1993) ja GDS-FAST-asteikoilla.
Kuvantamismenetelmistä aivojen magneettikuvaus on ensisijainen (Muistisairaudet: Käypä hoito - suositus, 2017).
Otsalohkodementia on varsin tuntematon sairaus maallikolle ja jopa osalle terveydenhuollon ammattilaisista. Sairastuneen läheisille oikean avun hakeminen voi olla haastavaa ja kuormittavaa (Chow ym. 2011). Oireista johtuen varsinkin taudin alkuvaiheen diagnostiikka voi olla vaativaa, koska varsinaisia episodisen muistin oireita ei ole ja käytösoireet ovat sekoitettavissa psykiatrisiin tiloihin muiden dementiaa aiheuttavien sairauksien lisäksi (Mendez ym. 2007). Otsalohkodementian käytösoireet johtavatkin psykiatriseen diagnoosiin useammin kuin muissa keskushermostoa rappeuttavissa sairauksissa (Woolley ym. 2011). Muita oireiden mahdollisia aiheuttajia ovat muut degeneratiiviset muistisairaudet, aivokasvaimet, -vammat, frontaaliset infarktit ja vuodot. Näiden kohdalla erotusdiagnostisia seikkoja ovat esimerkiksi oireiden äkillinen alku. (Muistisairaudet:
Käypä hoito-suositus, 2017). Kuitenkin usein virheellisestä ja pitkittyneestä diagnostiikasta johtuen (Solje ym. 2015) uusia erotusdiagnostisia työkaluja kaivataan sekä neurologian että psykiatrian tutkimusvalikoimaan.
3.3.3 Hoito
Otsalohkodementialle ei ole spesifistä taudin kulkuun tai oireisiin vaikuttavaa lääkehoitoa.
Otsalohkodementian välittäjäainemuutokset aivojen alueella eroavat AT:n vastaavista muutoksista.
AT:ssa erityisesti kolinerginen systeemi vaurioituu, kun taas otsalohkodementiassa se säilyy paremmin, niinpä FTLD ole käyttöaihe tavanomaisille AT:n muistilääkkeille kuten asetyylikoliiniesteraasin estäjille ja memantiinille (Muistisairaudet: Käypä hoito -suositus, 2017).
AT:n lääkkeillä ei ole todettu merkittävää hyötyä oirekuvaan ja ne saattavat jopa pahentaa oireita (Riedl ym. 2014). Tästä huolimatta näitä lääkkeitä käytetään yleisesti otsalohkodementiaa sairastavilla ainakin Yhdysvalloissa (Bei ym. 2010). Aikaisemmat syynmukaiseen hoitoon tähtäävät prekliiniset lääketutkimukset ovat todenneet tutkimuksen kohteena olleet lääkkeet toksisiksi tai tehottomiksi (Boxer ym. 2013). Oireenmukainen hoito on mahdollista ja siinä sovelletaan erilaisia käyttäytymisterapian muotoja, omaisten tukea sekä lääkkeellisiä interventioita. Käytösoireita tulee hoitaa, jos ne heikentävät potilaan elämänlaatua tai aiheuttavat vaaratilanteita. Käytösoireet aiheuttavat kuormaa myös omaisille ja hoitohenkilökunnalle (de Vugt ym. 2006). Lääkkeettömällä hoidolla tarkoitetaan muistisairaan tarpeisiin vastaamista sekä hoidolla että hoitoympäristöllä.
Lääkkeetön hoito on ensisijaista otsalohkodementian hoidossa (Sulkava 2016).
Otsalohkojen alueella tärkeässä asemassa on frontosubkortikaalisten hermoratojen serotoniini, joka onkin ollut lääketutkimusten kohteena. Otsalohkojen rappeutuessa erityisesti serotoniinin määrä alueella vähenee. Epänormaaleja serotoniiniaktiivisuuksia on todettu potilaiden ruumiinavauksissa,
kuvantamistutkimuksissa sekä selkäydinnestenäytteissä (Huey ym. 2006). Muillakin välittäjäaineilla kuten dopamiinilla on merkitystä taudinkuvassa (Sjögren ym. 1998, Rinne ym. 2002).
Serotoniinin takaisinoton estäviä lääkkeitä (SSRI) on tutkittu jonkin verran ja niillä saattaa olla tehoa otsalohkodementiapotilaan käytösoireisiin (Swartz ym. 1997). SSRI-lääkkeistä tratsodoni voimistaa serotoniinin ja noradrenaliinin vaikutuksia keskushermostossa ja on histamiiniantagonisti. Yleisesti tratsodonia käytetään masennuksen, unettomuuden ja psykoosien hoidossa. 26 potilaan satunnaistetussa kaksoissokko tutkimuksessa tratsodoni vähensi merkitsevästi otsalohkodementiapotilaiden NPI (Neuropsychiatric inventory) -kysymyspatteriston pisteitä.
Vaikutus oli positiivinen lähinnä ahdistuneisuuteen, ärsyyntyvyyteen, masennusoireisiin ja syömishäiriöihin. Kognitioon lääkkeellä ei ollut vaikutusta (Lebert ym. 2004).
Atyyppiset antipsykootit pienillä annoksilla saattavat hyödyttää potilaita, joilla on vaikeaa levottomuutta. Antipsykootteja määrätään muistisairaalle potilaalle tyypillisesti hoitamaan potilaan estottomuutta, levottomuutta ja psykoottista oirehdintaa. Kontrolloituja tutkimuksia aiheesta ei juuri ole, mutta pienissä tutkimuksissa on saatu hyötyä muun muassa aripipratsolista, olantsapiinista ja risperidonista. Otsalohkopotilailla korostuvat ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset, joten lääkkeiden kanssa tulee noudattaa erityistä varovaisuutta ja harkintaa ja perinteisiä psykoosilääkkeitä tulee välttää (Riedl ym. 2014). Aloitetun psykoosilääkkeen tarkoituksenmukaisuutta tulee arvioida säännöllisesti. Valproaatti saattaa olla tehokas lääke positiivisiin oireisiin (Anne M Remes, henkilökohtainen tiedonanto). Bentsodiatsepiinit tai niiden johdokset voivat aiheuttaa paradoksaalisesti rauhattomuutta, jonka vuoksi näitä on syytä välttää. Lisäksi bentsodiatsepiinit yleisesti heikentävät kognitiivista suoriutumista (Muistisairaudet: Käypä hoito-suositus, 2017).
Tarkan tautimekanismin selvitys on lääkekehityksen kannalta tärkeää. Uusia lääkeryhmiä tutkitaan, ja yksi potentiaalinen ryhmä on antisense-oligonukleotidit (ASO), jotka hiljentävät patologisesti aktiivista DNA:ta ja RNA:ta. Tätä lääkeryhmää tutkitaan C9ORF72-mutaation aiheuttamaan FTLD/ALS:in (Fernandes ym. 2013).
Muistisairaan muut sairaudet sekä lääkitys tulee ottaa huomioon kokonaisvaltaisessa hoidossa.
Lääkkeiden hyödyt ja haitat on syytä arvioida huolellisesti ja turhat lääkitykset lopettaa. Hyvä yleishoito kuten ravitsemuksesta ja liikunnasta huolehtiminen ja riittävä seuranta ovat tärkeitä elämänlaadun kannalta. Hyvä ravitsemus ylläpitää toimintakykyä ja ehkäisee komplikaatioita (Suominen ja Pitkälä 2016). Hoitokäyntien yhteydessä tulee huolehtia tuen tarpeen arvioinnista
taloudellisen tuen ja sosiaalipalvelujen osalta. Lääkärin tulee arvioida myös oikeustoimikelpoisuus.
Potilaalle voidaan esimerkiksi holhoustoimilain mukaan määrätä edunvalvoja (Mäki-Petäjä- Leinonen 2016). Otsalohkodementia on kriittinen sairaus ajokyvyn kannalta käytösoireiden, impulsiivisuuden ja kognition heikkenemisen takia ja ajokyvyn arviointi kuuluukin oleellisena osana hoitosuhteeseen. Kognition arvioimiseen voidaan käyttää kahdella eri käynnillä tehtyä MMSE-testiä tai laajempaa CERAD-testiä, jotka eivät kuitenkaan yksinään kerro ajokyvystä. Ajokoetta on pidetty kultaisena standardina (Viitanen 2016). Elämän loppuvaiheen hyvä hoito tulee taata selkeillä hoitolinjauksilla ja niiden kirjaamisella, kuten muissakin etenevissä sairauksissa. Selkeät hoitolinjat vähentävät raskaita potilassiirtoja sairaalaan (Sulkava 2016).
3.4 FBI-mod-kyselylomake
Suomenkielelle käännetty, modifioitu FBI-kyselylomake koostuu 22 kysymyksestä, jotka koskevat potilaan käytösoireita. Se on kehitetty helpottamaan erotusdiagnostiikkaa voimakkaasti käytösoirepainotteisten muistisairauksien kuten otsalohkodementian ja muiden etenevien muistisairauksien välillä. FBI-kyselylomake on käännetty useille kielille. FBI-mod-kyselylomake pohjaa FBI-haastattelumenetelmään. Alkuperäisessä Kerteszin kehittämässä FBI-kyselyssä kysymyksiä on 24 ja sen maksimipistemäärä on 72 pistettä (Kertesz ym. 1997). FBI-mod- kyselylomakkeen muoto on käytännöllisempi ja helppokäyttöisempi kliinisessä työssä, sillä se ei vaadi koulutettua haastattelijaa. Kyselylomaketta voi käyttää myös taudin seurannassa, sillä se mittaa käytösoireiden olemassaolon lisäksi niiden vaikeusastetta. Oireiden vaikeutumisen lisäksi jotkut oireet voivat kadota taudin edetessä kohti puhevaikeuksia ja mutismia (Kertesz ym. 2007, Marczinski ym. 2004). Muokattuun lomakkeeseen on valikoitu kaikista yleisimpiä oireita liittyen otsalohkodementiaan, ja se on kehitetty käytännöllisemmäksi kliiniseen työskentelyyn.
Vastausasteikko on neliportainen. Vastaukset pisteytetään välille nollasta kolmeen, nollan tarkoittaessa ei muutosta aiempaan. Numero yksi tarkoittaa oireen voimakkuutta tai esiintyvyyttä lievästi/ajoittain, kaksi kohtalaisesti ja kolme voimakkaasti/useimmiten. Saadut pisteet lasketaan yhteen kokonaispisteiksi. Pistemäärä vaihtelee välillä 0-66. Kyselyyn vastaa lähiomainen (Heidler- Gary ym. 2007, Suhonen ym. 2017). Aiemmissa tutkimuksissa otsalohkodementiaan viittaava FBI- raja-arvo on ollut n. 23-27 pistettä. Suomalaisessa aineistossa FBI-mod:n diagnostinen raja-arvo oli 16 (Suhonen ym. 2017). FBI-mod-kyselylomake on liitetty opinnäytetyön loppuun (Liite 1).
FBI-kyselylomakkeen käyttöä erotusdiagnostiikassa on tutkittu varsin vähän, ja osa aineistoista on ollut pieniä. FBI-mod-kyselylomaketta on tutkittu kahdessa tutkimuksessa. Kyselyjen toimivuutta ei ole tutkittu psykiatrisissa aineistoissa. Tulokset ovat kuitenkin olleet samansuuntaisia; FBI-kyselyllä
on todettu olevan hyvä luotettavuus ja toistettavuus eri arvioitsijoiden välillä, hyvä sisäinen yhdenmukaisuus ja se on luotettavasti erotellut otsalohkodementian AT:sta ja muista FTLD- alatyypeistä. Otsalohkodementiapotilaiden pisteet ovat olleet korkeampia kuin PPA-potilaiden pisteet, ja FTLD-potilaiden pisteet ovat olleet korkeampia kuin muuta etenevää muistisairautta tai depressiivistä dementiaa (masennusta, johon liittyy kognition alenemaa) sairastavien pisteet.
Poikkeuksena on ollut vaskulaaridementia, jonka potilasryhmien pisteet ovat joidenkin tutkimusten kohdalla yltäneet lähelle FTLD-potilaiden pisteitä (Kertesz ym. 2000, Pachalska ym. 2011).
Spesifisyys ja sensitiivisyys ovat olleet korkeita, yli 70 %:sta lähes 100 %:in vaihdellen tutkimusten ja diagnostisten pisterajojen välillä. Aiempien tutkimusten perusteella FBI-kyselylomake on erityisen hyödyllinen otsalohkodementian diagnostiikassa, jota se erottelee paremmin kuin muita FTLD- muotoja. Tutkimuksissa keskimääräinen diagnostinen FBI-pisteiden raja on ollut yleensä n. 23-27 pistettä, kaikki tutkimukset huomioon ottaen, pisterajan vaihteluväli on ollut 16-34 (Kertesz ym. 1997 ja 2000, Alberici ym. 2007, Blair ym. 2007, Heidler-Gary ym. 2007, Milan ym. 2007, Bahia ym.
2008, Pachalska ym. 2011, Konstantinopoulou ym. 2013 ja Suhonen ym. 2017).
TAULUKKO 3a ja 3b. Frontal behavioural inventorya koskevien tutkimusten tärkeimpiä tuloksia.
Taulukon ylärivissä on kuvattu tutkimusten aineistojen kokoa ja tutkittujen potilasryhmien sairaudet on ilmoitettu tutkimuksissa käytetyillä lyhenteillä. VaD tarkoittaa vaskulaaridementiaa, AD Alzheimerin tautia, CBS kortikobasaalista syndroomaa, PNFA tarkoittaa nfvPPA:a ja fvFTD (frontal variant frontotemporal dementia) ja FLD (frontal lobe dementia) ovat otsalohkodementiasta käytettyjä vanhentuneita termejä. MCI tulee sanoista mild cognitive impairment ja se tarkoittaa lievää kognition alenemaa. DD tarkoittaa depressiivistä dementiaa, joka on tutkimuksissa määritelty masennuksena, johon liittyy kognitiivisia ongelmia. CIND on lyhenne sanoista “cognitively impaired not demented” ja NCI sanoista “not cognitively impaired”. Taulukon toisella rivillä on kerrottu tutkimusten tärkeimpiä tuloksia, jotka ovat olleet tutkimuksissa saatuja FBI-pisteiden keskiarvoja, diagnostisia rajoja FBI-kokonaispisteille ja FBI-kyselylle tutkimuksissa saatuja diagnostisia sensitiivisyyksiä ja spesifisyyksiä.
TAULUKKO 3a.
Kertesz ym.
1997
Kertesz ym.
2000
Kertesz ym.
2003
Alberici ym. 2007 italialainen versio
Blair ym. 2007 Milan ym. 2007 italialainen versio 12 FLD
16 AD 11 DD potilasta
108 FLD, VaD, AD, PPA ja
DD potilasta
52 FTD 52 AD
83 dementikkoa 33 tervettä kontrollia
24 bvFTD 35 AD 19 mahd. AD 35 CIND 10 NCI 54 muuta dementia potilasta
35 fv-FTD 22 AD 15 VaD
FLD potilaiden FBI pisteet merkitseväs- ti suuremmat
Diagnos- tinen pisteraja oli 27
Erotteli FLD:n vs. muut 97,2% oikein
18,8% VaD potilaista diagnosoitiin väärin
otsalohkopoti- laiksi
FTD- potilaiden FBI-ka oli 39,0 ± 9,2
90 %
sensitiivisyys ja 100 % spesifisyys pisterajalla 27
bvFTD potilaiden FBI-ka oli 28,6 ± 17,2
FBI profiilia verrattiin FTD ja AD potilaiden välillä
86,8% diagnostinen tarkkuus, kun huomioitiin ikä ja FBI pisteet Erotteli erityisesti bvFTD
bvFTD-potilaiden FBI-ka oli 31,98
± 13,9, noin kaksin-
kolminkertaiset pisteet muihin ryhmiin verrattuna
FBI erotteli >75%
todennäköisyy- dellä FTLD vs.
muut
NPI vastaava luku 54,2%
70,8 %
sensitiivisyys ja 85,7 % spesifisyys pisterajalla 27
Fv-FTD-potilaiden FBI-ka ja SD 39,06 ± 8,58
97% sensitiivisyys ja 95% spesifisyys fv-FTD vs. non- FTD kun FBI diagnostinen pisteraja oli 23.
TAULUKKO 3b.
Heidler-Gary ym.
2007 FBI-mod
Bahia ym. 2008 brasilialainen versio
Pachalska ym.
2011
puolalainen versio
Konstantinopoulou ym. 2014
kreikkalainen versio
Suhonen ym. 2017 suomenkielinen FBI- mod
25 FTD 13 PNFA 12 SD 30 AD
12 FTLD
12 mahdollista AD
112 dementikkoa 64 bvFTD 19 PPA 4 CBS 30 AD
bvFTD 26 PPA 7 AD 53 MCI 50 FTD-potilaiden
FBI-pisteiden ka 30,3
48 % FTLD potilaista ja 26,1 % AD potilaista FBI- mod-pisteet olivat
≥ 27
FTD potilailla negatiivisten oireiden pisteiden ka oli 17,3±5 ja positiivisten 13,0 ± 7,8
FTLD-potilaiden FBI-ka oli 42,6 ± 10
Pisterajalla 34 sensitiivisyys 100%
ja spesifisyys 83,8
%
FTD-potilailla suurimmat FBI pisteet ka 38,1 ± 6,7
VaD-potilailla hieman alemmat pisteet kuin FTD potilailla (ka 25,1
± 8,4)
AD ka 10,8 ± 7,8 DD ka 9,1 ± 8,3
bvFTD-potilaiden FBI ka 25,95
83 % sensitiivisyys ja 98 % spesifisyys pisterajalla 17
erotteli bvFTD:n AD:sta 88,3 %:n tarkkuudella
bvFTD-ryhmässä FBI-mod-pisteiden ka oli 24,6 ± 13,2 AT vastaavat 12,2 ± 10,1
AD:a ja bvFTD:a parhaiten erotteleva pisteraja oli 16, tällöin sensitiivisyys oli 73,1 % ja
spesifisyys oli 67,9
%.
4. Tutkimuksen tavoite
Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää suomenkielelle käännetyn FBI-mod-kyselylomakkeen käyttökelpoisuutta otsalohkodementian ja psykiatristen sairauksien erotusdiagnostiikassa.
Tavoitteena on myös selvittää lomakkeessa kysyttyjen yksittäisten käytösoireiden yleisyyttä kyseisessä aineistossa. Kiinnostuksen kohteena on negatiiviseen ja positiiviseen ryhmään jaettujen oireiden yleisyys eri diagnoosiryhmissä. Hypoteeseja ovat:
1. Otsalohkodementiaryhmän FBI-mod-pisteiden keskiarvo on suurempi kuin psykiatrisen ryhmän FBI-mod -keskiarvo.
2. Otsalohkodementiaryhmässä esiintyy enemmän positiivisia oireita kuin psykiatrisessa ryhmässä.
3. Psykiatrisessa ryhmässä esiintyy enemmän negatiivisia oireita kuin positiivisia oireita.
5. Aineisto ja menetelmät
5.1 Potilaat ja kerätty data
Alkuperäisenä aineistona toimi 70 potilaan PSY-FTD-tutkimusaineisto. Se koostuu sekä psykiatrisista että neurologisista potilaista. Aineisto on kerätty, jotta voitaisiin kartoittaa aikuisiän psyykkisten oireiden neurologista taustaa ja vaikutusta muistitoimintoihin sekä otsa- ohimolohkorappeumien epidemiologiaa ja geneettistä etiologiaa. Potilaiden sisäänottokriteereinä ovat olleet 40-70-vuoden ikä sekä ensimmäiseen psykiatriseen hoitokontaktiin ohjautuminen muun kuin päihdeongelman vuoksi. Tutkimukseen on päässyt myös, jos psykiatrinen hoitokontakti on tapahtunut ennen tutkimuksen alkua, potilaan ollessa tällöin 40-70-vuotias. PSY-FTD-aineistossa on kartoitettu potilaan neurologinen ja kognitiivinen status, selvitetty sairaushistoriaa, hyvinvointia sekä psyykkistä oireilua. Sukulaisten sairaushistoriaa on kartoitettu, ja myös omaiselta on kerätty tietoja.
Osalle potilaista on tehty CERAD–testi ja omainen on täyttänyt FBI-mod-kyselylomakkeen.
Tutkittavilta on otettu verinäytteitä, joiden avulla pyritään selvittämään perimän vaikutusta sairauden puhkeamiseen ja etsimään biomarkkereina toimivia valkuaisaineita. Tiedot on kerätty potilastiedoista, kyselylomakkein ja haastatteluin.
Tämän opinnäytetyön lopullinen tutkimusaineisto koostuu 32 potilaasta, jotka ovat osa PSY-FTD–
aineistoa. Täytetty FBI-mod-kyselylomake on toiminut rajaavana tekijänä. Potilaat ovat tutkittu vuosina 2013-2015. Tutkittavista on kerätty seuraavia tietoja SPSS-tiedostoon: tutkimusvuosi, syntymävuosi, perussairaudet ja FBI-mod-pisteet. Tutkimukseen osallistuminen on ollut vapaaehtoista, ja tutkimuksesta on saanut jättäytyä pois niin halutessaan. Kerättävät tiedot on merkitty tutkimusrekisteriin tutkimuskoodilla ilman henkilötietoja, eikä tietoja ole annettu tutkimuksen ulkopuolisille henkilöille.
Käytösvariantteja otsalohkodementiapotilaita oli lopullisessa aineistossa 12. Vain psykiatrisen diagnoosin saaneita potilaita oli 11, PPA -potilaita neljä, muita neurologisia potilaita neljä ja yksi muu epäspesifi. Muut neurologiset potilaat olivat AT-potilas, kaksi FTLD/AT -potilasta, joista toisella olisi kyseessä ollut ainakin frontaalinen AT, sekä yksi NPH eli normaalipaineinen hydrokefalia potilas. Muu epäspesifi -ryhmään kuului toistuvasta masennuksesta kärsinyt potilas, joka ei ollut saapunut neurologisiin tutkimuksiin. Keski-ikä tutkimusvuonna oli 55,9 (vaihteluväli 41- 68) vuotta. Ikä oli tiedossa kuitenkin vain 22 tutkittavalta. Naisia oli aineistossa 17, miehiä 14.
Tiedossa oli, että 20 potilaalta oli selvitetty C9ORF72-toistojaksomutaation olemassaolo ja heistä viisi oli positiivisia. Kaikilla heistä oli todettu FTLD, joista kahdella kielellinen variantti. Neljältä otsalohkodementiapotilaalta ei oltu tutkittu C9ORF72-toistojaksomutaatiota. Aineistoa kerättäessä yhdeltä psykiatriselta potilaalta puuttuivat vastaukset FBI-mod-kyselylomakkeen toiselta puolelta, joten kysymysten 10-21 vastaukset puuttuivat. Kysymykset koskivat positiivista oirekuvaa.
5.2 Tutkimuksen eettisyys
Tutkimuseettinen toimikunta on antanut tutkimukselle puoltavan lausunnon. Tutkimus on eettinen, se on potilaille vapaaehtoista eikä aiheuta merkittävää kuormitusta. Tutkimukseen ei kuulu lääkekokeiluja tai invasiivisia toimenpiteitä, joista voisi olla merkittävää haittaa. Mitään potilastietoja ei ole luovutettu ulkopuolisille ja tutkimuksesta on voinut jättäytyä pois niin halutessaan.
Tutkimuskysymys on tarpeellinen ja perusteltu.
5.3 FBI-mod-kyselylomake
Tässä tutkimuksessa FBI-mod-lomakkeessa kysytyt oireet on jaettu positiivisiin ja negatiivisiin helpottamaan oireen laadun ymmärtämistä ja tulosten tulkintaa. Negatiiviset oireet ovat sisäänpäin kääntyneitä ja osoittavat passiivisuutta, kun taas positiiviset oireet ovat ulospäin suuntautuneita ja aggressiivisempia. Samankaltaista jakoa positiivisiin ja negatiivisiin oireisiin voidaan löytää esim.
skitsofrenian oireiden jaottelussa ja aiemmissa tutkimuksissa liittyen FBI-kyselyyn, kuten esimerkiksi Heidler-Garyn (2007) FBI-mod-tutkimuksessa.
Negatiiviset oireet: apatia, aloitteettomuus, välinpitämättömyys, joustamattomuus, itsestä piittaamattomuus, epäjärjestelmällisyys, tarkkaamattomuus, oman tilan tiedostamattomuus ja puheen väheneminen.
Positiiviset oireet: perseveraatio, ärtyneisyys, liiallinen vitsikkyys, heikko harkintakyky, hamstraaminen, sopimaton käytös, impulsiivisuus, levottomuus, aggressiivisuus, hyperoraalisuus, hyperseksuaalisuus, ärsykesidonnaisuus ja inkontinenssi.
FBI-mod-kyselyn vastaukset on pisteytetty neliportaisesti siten, että lievä muutos = 1, kohtalainen muutos = 2 ja voimakas muutos = 3, nollan tarkoittaessa ei muutosta. Kuvassa 3 on esitetty aineiston ikäjakauma.
KUVA 3. Aineiston ikäjakauma. Keskiarvo 55,23 vuotta, SD 7,24 vuotta, vaihteluväli 41-64, N=22.
TAULUKKO 4. Potilaiden määrä, ikä ja sukupuoli diagnoosiryhmittäin. C9ORF72- toistojaksomutaation positiivisuus. * Ikä oli tiedossa vain 22 tutkittavalta: iät puuttuivat seitsemältä otsalohkodementiapotilaalta, kolmelta PPA-potilaalta ja kahdelta muulta neurologiselta potilaalta.
Kaikkien psykiatristen potilaiden iät olivat tiedossa.
N %-osuus ORF+ Ikä ka, SD Sukupuoli
naiset N, %- osuus
Neurologinen 20 62,5 % 5 kpl, 25 % 60,1 10, 50 %
Otsalohkodementia 12 37,5 % 3 kpl, 25 % 56,4 ± 5 * 7, 58 %
PPA 4 12,5 % 2 kpl, 50 % 63,0 ** 2, 50 %
Muu neurologinen 4 12,5 % 0 65,0 ± 4,2 *** 1, 25 %
FTD/AT NPH 3 1 9,4 % 3,1 % 0 0 62,0 68,0 1 0
Psykiatrinen 11 34,4 % 0 52,4 ± 7,5 6, 55 %
Muu epäspesifi 1 3,1 % 0 51 1, 100 %
* Tiedossa seitsemän potilaan ikä, ** Tiedossa yhden potilaan ikä, ***Tiedossa kahden potilaan ikä
6. Tulokset
Tässä aineistossa keskeisenä mielenkiinnon kohteena oli psykiatrisen ja otsalohkodementiaryhmän erot. Otsalohkodementiapotilaiden FBI-mod keskiarvo oli selvästi, n. 9 pistettä suurempi, kuin psykiatrisilla potilailla (Taulukko 5, Kuva 4). Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p=0,098). Myöskään negatiivisten tai positiivisten oireiden kokonaispistemäärien keskiarvojen ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä ryhmien välillä tai ryhmien sisällä.
TAULUKKO 5. Potilaiden FBI-mod-kyselylomakkeen kokonaispisteiden keskilukuja.
bvFTD Psykiatrinen Neurologinen PPA Epäspesifi
N 12 11 4 4 1
FBI keskiarvo 24,4 15,3 24,3 5,5 7
Mediaani 25,0 14,0 24,0 2,5
Vaihteluväli 8-57 2-33 12-37 0-17
Keskihajonta 15,07 9,68 10,21 7,77
FBI-neg- keskiarvo ja
SD 13,6 ± 6,65 9,8 ± 6,84 15,8 ± 5,44 3,5 ± 5,07 6,0
FBI-pos- keskiarvo ja
SD 10,8 ± 9,38 6,0 ± 4,02 8,5 ± 5,00 2,0 ± 2,83 1,0
KUVA 4. FBI-mod –kokonaispisteiden jakautuminen diagnoosiryhmittäin.
TAULUKKO 6. FBI-mod-kyselyssä kysyttyjen oireiden voimakkuuden jakautuminen prosentuaalisesti diagnoosiryhmittäin. Vaakasuorassa on diagnoosiryhmät ja ryhmien koko,
pystysuorassa kukin oire jaoteltuna kysytyn voimakkuuden suhteen. Taulukossa on lisäksi kerrottu kunkin oireen pisteiden keskiarvo ryhmän sisällä. Vastaukset on pisteytetty välille 0-3.
Otsalohko N = 12
Psykiatrinen N= 11
PPA N = 4
Muu
neurologinen N = 4
Muu epäspesifi N = 1 Apatia
Ei muutosta Lievästi/ajoittain Kohtalaisesti
Voimakkaasti/useimmiten Pisteiden keskiarvo
16,7 % 33,3 % 33,3 % 16,7 % 1,50
27,3 % 27,3 % 36,4 % 9,1 % 1,27
75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 0,25
0 % 25,0 % 50,0 % 25,0 % 2,00
100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,00
Aloitteettomuus Ei muutosta Lievästi/ajoittain Kohtalaisesti
Voimakkaasti/useimmiten
8,3 % 25,0 % 41,7 % 25,0 %
27,3 % 45,5 % 18,2 % 9,1 %
75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 %
0,0 % 25,0 % 25,0 % 50,0 %
100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %
Pisteiden keskiarvo 1,83 1,09 0,25 2,25 0,00
Välinpitämättömyys Ei muutosta
Lievästi/ajoittain Kohtalaisesti
Voimakkaasti/useimmiten Vastauksia puuttuu
Pisteiden keskiarvo
25,0 % 41,7 % 16,7 % 16,7 % 1,25
18,2 % 0,0 % 63,6 % 9,1 % 9,1 % 1,70
75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 0,25
0,0 % 50,0 % 25,0 % 25,0 % 1,75
0,0 % 100 % 0,0 % 0,0 % 1,00
Joustamattomuus Ei muutosta Lievästi/ajoittain Kohtalaisesti
Voimakkaasti/useimmiten Pisteiden keskiarvo
16,7 % 33,3 % 16,7 % 33,3 % 1,67
27,3 % 27,3 % 36,4 % 9,1 % 1,27
75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 0,25
0,0 % 75,0 % 0,0 % 25,0 % 1,50
100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,00 Itsestä
piittaamattomuus Ei muutosta Lievästi/ajoittain Kohtalaisesti
Voimakkaasti/useimmiten Pisteiden keskiarvo
41,7 % 33,3 % 8,3 % 16,7 % 1,00
54,4 % 45,5 % 0,0 % 0,0 % 0,45
75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 0,25
25,0 % 0,0 % 50,0 % 25,0 % 1,75
0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 1,00 Epäjärjestelmällisyys
Ei muutosta Lievästi/ajoittain Kohtalaisesti
Voimakkaasti/useimmiten Pisteiden keskiarvo
0,0 % 50,0 % 25,0 % 25,0 % 1,75
36,4 % 9,1 % 54,4 % 0,0 % 1,18
75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 0,25
0,0 % 75,0 % 25,0 % 0,0 % 1,25
0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 1,00 Tarkkaamattomuus
Ei muutosta Lievästi/ajoittain Kohtalaisesti
Voimakkaasti/useimmiten
16,7 % 41,7 % 25,0 % 16,7 %
27,3 % 27,3 % 36,4 % 9,1 %
50,0 % 25,0 % 25,0 % 0,0 %
0,0 % 75,0 % 0,0 % 25,0 %
0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %
