Raisa Simula
Aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitopolku MRI- diagnostiikalla
- hahmotelma edellytyksistä
Raisa Simula 1707486
Metropolia Ammattikorkeakoulu
Röntgenhoitaja YAMK, Kliininen asiantuntija S1517S6 Opinnäytetyö
21.9.2019
Tekijä(t)
Otsikko Sivumäärä Aika
Raisa Simula
Aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitopolku MRI-diagnostiikalla - hahmotelma edellytyksistä
57 sivua + 9 liitettä 21.9.2019
Tutkinto Röntgenhoitaja YAMK
Koulutusohjelma Sosiaali- ja terveysalan kliinisen asiantuntijuuden tutkinto-oh- jelma
Suuntautumisvaihtoehto Sosiaali- ja terveysalan kliinisen asiantuntijuuden tutkinto-oh- jelma
Ohjaaja(t)
Yliopettaja, Dosentti, FT Eija Metsälä
Neuroradiologi, LT, Nina Brandstack (tutkimuksesta vastaava henkilö)
Ylilääkäri, neurologi Sami Curtze, HUS Helsingin Yliopistolli- nen Keskussairaala
Osastonhoitaja Katja Moberg, HUS Kuvantaminen Meilahden magneetti
Tässä opinnäytetyössä hahmotellaan edellytyksiä vaihtoehtoiselle akuutin avh-potilaan hoi- topolulle, missä ensidiagnostiikka tehtäisiin kuvantamisen osalta MRI: lla. Tavoitteena on auttaa kehittämään nopeampaa ja tarkempaa akuuttien avh-potilaiden diagnostiikkaa, kun tietyn potilasryhmän päällekkäisestä kuvantamisesta sekä tietokonetomografialla että mag- neettikuvantamisella voidaan luopua.
Opinnäytetyö toteutettiin monimenetelmällisesti. Kvalitatiivisessa osuudessa toteutettiin kir- jallisuuskatsaus systemaattista hakumenetelmää hyödyntäen. Tutkimusongelmina olivat:
millaiselle akuutille avh-potilaalle magneettikuvantaminen sopii primääridiagnosointiin tieto- konetomografiaa paremmin, ja mitä edellytyksiä näiden potilaiden primääri kuvantaminen MRI:lla vaatii? Kvantitatiivisessa osuudessa tutkittiin Helsingin Yliopistollisen Keskussairaa- lan akuuttien avh-potilaiden potilasrekisteriä harkinnanvaraisella otannalla. Tutkimuson- gelma oli: millaisia potilaita rekisterin mukaan kuvataan primääri-tietokonetomografian jäl- keen päivystyksellisesti MRI: lla? Kokonaisuutta täydennettiin haastatteluihin pohjaavalla ta- pausesimerkillä kahdesta tanskalaisesta yliopistosairaalasta.
Kirjallisuuskatsauksen tulosten mukaan hyötyjiä MRI-diagnostiikasta ovat epäselvästi ja lie- västi oireilevat potilaat esimerkiksi saadun lisäinformaation myötä. Tapausesimerkistä ja kir- jallisuudesta löydettiin samankaltaisia edellytyksiä ja haasteita, kuten MRI-kuvauksen ja am- mattitaitoisen henkilökunnan saatavuus, MRI: n sijainti ja kuvauksen kesto. Rekisteritutki- muksessa tehtiin löydös: yli puolet (52,12%) lieväoireisista (NIHSS 5 tai alle) potilaista tar- vitsivat ensivaiheen tietokonetomografian lisäksi MRI-kuvantamista joko akuutisti (lähete 1 h sisällä) tai vähemmän akuutisti (kuvaus 24 h sisällä). Otoskoko oli 165 potilasta (n=165) kuvaustarpeen painottuessa jälkimmäiseen ryhmään. Kirjallisuudessa vaikuttavuusarvioin- tia MRI-kuvantamisen hyödyistä potilaan kokonaistilanteen kannalta on tällä hetkellä vähän, joten potilasvalinta on tärkeää: MRI tulisi valita silloin, kun voidaan luottaa, että saatu (lisä)in- formaatio ylittää mahdolliset haitat, kuten erilaiset viiveet. Akuutin avh-potilaan kannalta tällä hetkellä hyödyllisintä olisikin kaksi rinnakkaista hoitopolkua TT- ja MRI-diagnostiikalla ja po- tilaiden onnistunut valinta kumpaankin.
Avainsanat aivoverenkiertohäiriö, avh, magneettikuvantaminen, mri
Author(s)
Title
Number of Pages Date
Raisa Simula
Stroke patient clinical pathway using MRI - an outline 57 pages + 9 appendices
21st of Sep 2019
Degree Radiographer, Master of Health Care Degree Programme Clinical Expertise
Specialisation option Clinical Expertise
Instructor(s)
Principal Lecturer Eija Metsälä, Docent, PhD Neuroradiologist Nina Brandstack, PhD Head Physician, Neurologist Sami Curtze Head Radiographer Katja Moberg
This thesis outlines requirements for an alternative stroke patient clinical pathway using MRI diagnostics. The aim of this thesis is to assist in developing faster and more precise acute ischaemic stroke patient diagnostics. Using CT imaging first by default and then MRI to complement imaging diagnosis can be avoided, if a group of patients who benefit more from primary MRI can be identified.
Methodological triangulation was used in this thesis. Literary review was performed by uti- lizing systemic method. Research problems were: 1) to what type of acute stroke patients primary MRI-imaging instead of computed tomography is beneficial, and 2) what are the requirements of using MRI as a primary modality for imaging diagnostics.
Helsinki University Central Hospital patient register of acute cerebrovascular accidents was examined using discretionary sampling. Research problem was 3) to find out what would be the requirements to diagnose these aforementioned acute stroke patients using MRI. A case example consisting of individual interviews of staff in two Danish University hospitals (Århus and Odense) provided an insight into actual practice.
Literary review results showed stroke patients with unclear and mild symptoms as benefi- ciaries of primary MRI imaging due to the extra information MRI provides. Case example and literary review brought out similar requirements and challenges, such as MRI availability with a favourable location, imaging duration and professional staff. Sample size for the quan- titative study of Helsinki University Central Hospital patient register of acute cerebrovascular accidents was 165 patients with mild symptoms (NIHSS 5 or under). Over a half (52,12%) of them required MRI either right after primary CT, (referral within 1 hour) or in 24 hours (MRI imaging performed within the day); more so within the latter group.
There’s limited research on the effect on patient outcome using MRI as a primary modality for acute stroke imaging diagnosis. Hence proper patient selection is important. At present, for an acute stroke patient a favourable option would be to have two separate clinical path- ways: one using CT and one MRI diagnostics with patients selected carefully for each.
Keywords acute stroke patient, stroke, magnetic resonance imaging, MRI
Sisällys
1 Johdanto 1
2 Opinnäytetyön tavoite, tarkoitus ja tutkimuskysymykset 2
3 Kuvantamisdiagnostiikan taustoja ja tutkimustietoa 3
3.1.1 MRI hoidon yksilöllistäjänä 4
3.1.2 MRI ajoittamattoman infarktin hoidon (wake-up stroke) mahdollistajana 5
3.1.3MRI: n sopivuus eri potilasryhmille 6
3.1.4MRI ja kuvantamisperusteinen potilasvalinta hoidoille 7
3.2 Kuvaustekniikkaan liittyvät edellytykset 7
3.2.1 MRI vastaan TT 8
3.2.2 Toimivat kuvaussekvenssit: MRA 9
3.2.3Toimivat kuvaussekvenssit: SWI 10
3.2.4 Toimivat kuvaussekvenssit: TOF MRA 10
3.2.5Toimivat kuvaussekvenssit: FLAIR 10
3.2.6 DWI eli diffusion weighed imaging 11
3.2.7Fysiologiset edut kuvaustekniikan kannalta 12
3.2.8 Laite- ja ohjelmistotekninen kehitys 13
3.3 Diagnostiset edellytykset 13
3.3.1MRI verenvuotojen toteamisessa 13
3.3.2 MRI: n diagnostinen herkkyys 14
3.3.3Erotusdiagnostiikka ja ylimääräinen informaatio 14
3.3.4 Kuvaustekniset edut diagnosoinnissa 15
3.4 Infrastruktuuriin liittyvät edellytykset 15
3.4.1Ajalliset ja tekniset resurssit 16
3.4.2 Paikalliset, organisatoriset resurssit 16
4 Opinnäytetyössä käytetyt tutkimusmenetelmät 17
4.1 Tiedonhaun kuvaus: PICO-malli, mukaanotto- ja poissulkukriteerit 18
4.2 Mukaanotto- ja poissulkukriteerit 19
4.3 Tietokantojen hakuprosessien toteuttaminen 20
4.3.1 PubMed hakuprosessi 21
4.3.2ScienceDirect hakuprosessi 22
4.3.3 Hakujen tulokset 22
5 Kirjallisuuskatsaus - Edellytyksiä akuuttien avh-potilaiden kuvantamisdiagnostiikkaan
MRI: lla 25
5.1 Menetelmät 25
5.2 Tulokset 26
5.3 Pohdinta ja johtopäätökset 29
6 Rekisteritutkimus: Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan akuuttien avh-potilaiden
rekisteri ja MRI-diagnostiikka 31
6.1 Aineisto ja menetelmät 31
6.2 Tulokset 31
6.3 Odottamaton löydös 33
6.4 Pohdinta ja johtopäätökset 35
6.5 Rekisteritutkimuksen rajoitteita 36
7 Tapausesimerkki: Akuuttien aivoverenkiertohäiriöpotilaiden kuvantaminen kahdessa tanskalaisessa yliopistosairaalassa (Aarhus ja Odense) 36
7.1 Aineisto ja menetelmät 37
7.2 Sisällönanalyysi 37
7.3 Tulokset 38
7.3.1Magneettikuvantamislaitteen oikea sijainti toiminnan sujuvoittajana 39
7.3.2 Magneettikuvantamisen etuja ja haasteita 40
7.3.3Nopea pääsy kuvaukseen ja nopea diagnoosi 41
7.4 Pohdinta ja johtopäätökset 42
7.5 Tapausesimerkin rajoitteita 42
8 Yhteenveto tuloksista 43
8.1 Opinnäytetyön kokonaisuuden luotettavuus 44
8.2 Eettisyys 45
9 Johtopäätökset 46
Lähteet 48
PubMed hakuprosessi taulukoituna 1
PubMed täydentävä hakuprosessi taulukoituna 1
ScienceDirect hakuprosessi taulukoituna 1
Teoreettisen viitekehyksen ja kirjallisuuskatsauksen artikkelien kategorinen analyysi 1
Tiedonkeruuväline rekisteritutkimuksessa 1
Saatekirje haastatteluun: Aarhus 1
Saatekirje haastatteluun: Odense 1
Haastattelulomake: Aarhus 1
Haastattelulomake: Odense 1
1 Johdanto
Akuutin iskeemisen aivoinfarktin eli kansanomaisesti sanottuna aivoveritulpan sairastaa vuosittain noin 17 000 suomalaista, ja yhteensä noin 24 000 kansalaista sairastaa jon- kinlaisen aivoverenkiertohäiriön. Kaikista sairastuneista noin 25% on työikäisiä. (Roine:
2016.) Aivoinfarktin sairastaneista 2500 saa uuden aivoinfarktin jo vuoden sisällä (Aivo- liitto 2015). Maailmanlaajuisesti jopa 80% aivoinfarkteista on iskeemisiä, eli niin sanot- tuja aivoveritulppia (Mair - Wardlaw 2014: 1). Vastaavasti suomalaisilla miehillä yleisintä syöpää eli eturauhassyöpää ilmenee noin 5000 tapausta vuodessa; saman verran kuin naisten yleisintä syöpätyyppiä eli rintasyöpää. (Suomen Syöpäjärjestöt.) Tietoisuus ai- voverenkiertohäiriöiden oireista, niiden yleisyys ja ehkäiseminen ovat jääneet kansalli- sella tasolla vieraammaksi, kuin tietoisuus monesta muusta, vähemmän yleisestä kan- sansairaudesta. Tämä pätee erityisesti miehiin, jotka kuuluvat aivoverenkiertohäiriöiden riskiryhmään. (Kaste, 2014.)
Akuutin aivoverenkiertohäiriö-, tai avh-potilaan kuvantamiseen käytetään Helsingin Yli- opistollisessa Keskussairaalassa (Meilahti) ensisijaisesti päivystyspoliklinikalla sijaitse- vaa tietokonetomografialaitetta (TT). Magneettikuvantamista (MRI) pyritään tarjoamaan TT: n rinnalla tarpeen mukaan, kuten esimerkiksi nuorille potilaille. Osa potilaista voi tar- vita kuvantamista molemmilla modaliteeteilla. Käytännön työn myötä on kuitenkin oletet- tavaa, että joidenkin potilaiden kohdalla päällekkäinen kuvantaminen kahdella eri moda- liteetilla on tarpeetonta. Näitä potilaita voisi palvella parhaiten MRI: n käyttäminen ku- vantamisen ensidiagnostiikassa ja heitä varten voitaisiin luoda oma, vaihtoehtoinen hoi- topolkunsa.
Tämä opinnäytetyö toteutettiin Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan akuuttien avh- potilaiden rekisteriä hyödyntäen. Rekisteristä seulottiin laajemmin yleistettävissä oleva potilasryhmä, jonka kohdalla tapahtuu tarpeetonta päällekkäistä kuvantamista. Tämä po- tilasryhmä hyötyisi vaihtoehtoisesta akuutin avh-potilaan hoitopolusta, jossa kuvantamis- diagnostiikka tehtäisiin magneettikuvantamisella. Edellytyksiä hoitopolkua varten etsittiin myös kirjallisuuskatsauksesta ja käytännön tapausesimerkistä Tanskasta.
2 Opinnäytetyön tavoite, tarkoitus ja tutkimuskysymykset
Tämän tutkimuksen tavoitteena on kehittää nopeampaa ja tarkempaa akuuttien avh-po- tilaiden diagnostiikkaa ja sitä kautta mahdollisuutta nopeampaan hoitoon, kun tietyn po- tilasryhmän päällekkäisestä kuvantamisesta sekä tietokonetomografialla että magneet- tikuvantamisella voidaan luopua.
Tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa mahdollista uutta, akuutin avh-potilaan hoi- topolkua varten, jossa ensisijainen diagnosointi tehtäisiin magneettikuvantamisella, eikä tietokonetomografialla. Tietoa tuotetaan systemoitua menetelmää hyödyntäen tehdyllä kirjallisuuskatsauksella aiheesta, sekä keräämällä käytännön kokemuksia yliopistosai- raaloista, joissa magneettikuvantamisella diagnosoidaan kaikki akuutit avh-potilaat. Li- säksi Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan (Meilahti) akuuttien aivoverenkiertohäi- riöpotilaiden rekisteriä tutkimalla pyritään todentamaan sellaisen potilasryhmän olemas- saolo, jossa potilaiden kohdalla tapahtuu tarpeetonta päällekkäistä kuvantamista: ensin tietokonetomografialla ja sitten magneettikuvantamisella.
Tämän tutkimuksen antia voidaan hyödyntää esimerkiksi Siltasairaalan avautuessa 2023. Siltasairaalaan tulee tämän hetkisten tietojen mukaan yksi päivystyskuvantami- seen tarkoitettu MRI, sekä useampi magneettilaite entisen Töölön sairaalan koko rönt- gentoiminnan siirtyessä Siltasairaalaan. Tämä tarkoittaisi nykyisten päivystysmagneetti- laitteiden määrän kaksinkertaistumista. Akuuttien päivystyksellisten magneettikuvausten määrä tulee laiteresurssien tuplaantumisen myötä kasvamaan. Näin yhä useampi akuutti aivoverenkiertohäiriöpotilas saa mahdollisuuden ensidiagnostiikkaan magneettikuvanta- misella. Tämä mahdollisuus saataisiin hyödynnettyä tehokkaammin suunnittelemalla uu- denlainen, vaihtoehtoinen hoitopolku.
Tutkimuskysymykset:
1) Millaiselle akuutille aivoverenkiertohäiriöpotilaalle magneettikuvantaminen sopii primääridiagnosointiin tietokonetomografiaa paremmin?
2) Millaisia potilaita Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan (Meilahti) aivoveren- kiertohäiriöpotilasrekisterin mukaan kuvataan primääri-tietokonetomografian jäl- keen päivystyksellisesti magneetilla?
3) Mitä edellytyksiä em. avh-potilaiden primääri kuvantaminen MRI:lla vaatii?
3 Kuvantamisdiagnostiikan taustoja ja tutkimustietoa
Parhaimmillaan kuvantamismenetelminä tietokonetomografia ja magneettikuvantami- nen täydentävät toisiaan (Lövblad ym. 2015: 62).Mikään tässä opinnäytetyössä käsitelty tutkimus ei anna yksittäistä suositusta jommankumman modaliteetin käyttämiseen ensi- sijaisena kuvantamismenetelmänä. Varsinaisia yhteisiä, standardoituja protokollia akuuttiin avh-kuvantamiseen ei ole, on vain ”joint statements” (Lin - Liebeskind 2016:
1399-1340).Menetelminä tietokonetomografialla ja magneettikuvantamisella on kuiten- kin selkeitä etuja ja toisaalta haasteita, jotka liittyvät esimerkiksi potilaaseen, kuvanta- mistekniikkaan, diagnostiikkaan tai infrastruktuuriin.
Akuutin avh-potilaan hoitopolku ja nopea TT-diagnostiikka Meilahden sairaalassa on maailmankuulua (HUS Vuosikertomus 2013), mutta myös vuosien moniammatillisen työn tulos (Meretoja ym. 2012: 308-309). Potilaan hoitopolku alkaa jo hätäkeskukseen tulleesta puhelusta, jossa puhelun vastaanottaja pyrkii tunnistamaan potilaan akuutiksi avh-potilaaksi. Kuvantamisen osalta hoitopolku päättyy yleensä juuri TT-diagnoosin jäl- keen, laskimonsisäisesti annettavan tPA-hoidon ensimmäiseen annokseen potilaan ol- lessa vielä TT-kuvauspöydällä.
Nopeus on ensisijaisen tärkeää. Jokainen säästetty sekunti säästää potilaan aivoja laa- jemmalta tuholta, ja myös hoito on ajoitettava tiettyyn aikaikkunaan oireiden alkamisesta.
Aivoveritulpan liuottamiseen käytettävä laskimonsisäinen lääke annetaan yleensä mak- simissaan 4,5 tuntia oireiden alkamisesta. Aikaikkunaan liittyy käsite NNT, number needed to treat. NNT tarkoittaa lukumäärää potilaita, joita lääkkeellä tulee hoitaa, että yksi potilas paranisi.
Taulukko 1. Laskimonsisäisen trombolyysihoidon (Actilyse®) NNT (number needed to treat)
Potilaiden lukumäärä (NNT)
Aika oireiden alkamisesta tunneissa (h)
4.5 < 1.5 h
9 1.5 – 3 h
14.1 3 – 4 h
(Meretoja ym. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. 2012: 306.)
Aivoveritulpan valtimonsisäiseen poistoon, eli aivovaltimoiden mekaaniseen trombekto- miaan liittyy myös omat aikaikkunansa: Helsingin Yliopistollisessa Keskussairaalassa toimenpide halutaan tehdä usein kuuden tunnin sisällä oireiden alkamisesta. Toimenpide on kuitenkin aina potilaskohtaisesti harkittava, joten käytännöt vaihtelevat potilaiden vä- lillä eikä aikaikkuna ole ehdoton.
Tässä opinnäytetyössä akuutin avh-potilaan magneettikuvantamista ensidiagnostiikassa lähestytään edellytyksien kautta. Tietokonetomografialla tehtävään diagnostiikkaan pe- rustuva hoitopolku on virtaviivainen, tehokas ja potilaan kannalta nopean diagnoosin ja hoidon takaava. Mitä edellytyksiä ja haasteita vaihtoehtoiselle hoitopolulle magneettiku- vantamisella on? Mitä on otettava huomioon potilaan, kuvaustekniikan, diagnoosin ja infrastruktuurin kannalta?
3. 1 Potilaaseen liittyvät edellytykset
Potilaslähtöisiin edellytyksiin MRI: n käyttämisessä akuuttien avh-potilaiden ensidiag- nostiikassa liittyy erityisesti mahdollisuus yksilöllisempään hoitoon tällä hetkellä käytet- tävissä olevien hoitojen aikaikkunoiden sijaan. Tulevaisuudessa kuvantamislöydös voisi ohjata hoitoa näitä aikaikkunoita enemmän. On olemassa myös potilasryhmiä, jotka hyö- tyisivät juuri magneettikuvantamisessa ensidiagnoosissaan.
3.1.1 MRI hoidon yksilöllistäjänä
Magneettikuvantamisella on mahdollisuus ohjata akuuttien avh-potilaiden hoitamista ny- kyistä yksilöllisempään suuntaan. Silloin potilaan omat oireet ja omat kuvantamislöydök-
set ohjaisivat hoitoa enemmän, kuin yleiset suuntaviivat ja käytännöt. Jatkossa tutkimuk- sen MRI-diagnostiikan osalta toivottaisiin painottuvan siihen, miten valita kaikista parhai- ten laskimonsisäiseen trombolyysi (tPA)- tai trombektomiahoitoon sopivat potilaat (Leigh – Krakauer 2014: 8; Young – Schaefer 2016: 30; Nael – Kubal 2016: 293; Lin ym. 2016:
1420). Tällöin ainakin osa potilaista, jotka eivät nyt pääse hoidon piiriin esimerkiksi las- kimonsisäisen trombolyysin aikaikkunan takia, voisivatkin saada hoitoa. Yksilöllisem- mällä hoidolla voitaisiin lisätä hoidettujen potilaiden kokonaismäärää (Leigh ym. 2018:
2). Viitteitä tästä on esimerkiksi Burke ym. 2013 systemaattisessa katsauksessa: sen mukaan magneettikuvantamisella voi olla vaatimattomissa määrin jo nyt vaikutusta poti- laiden hallintaan ja hoitoon. Näin myös silloin kun kuvantamismenetelmä ei vaikuta itse diagnoosiin. (Burke – Gelb – Quint – Morgenstern - Kerber 2013: 991.)
3.1.2 MRI ajoittamattoman infarktin hoidon (wake-up stroke) mahdollistajana
Magneettikuvantaminen akuutin avh-potilaan ensidiagnostiikassa on sopivin potilaalle, joka herää oireisiinsa, eli ns. wake-up stroke -potilaalle tai potilaalle, jonka oireiden alku- aikaa ei saada selville (Tisserand ym. 2014: 1137-1138; Tong – Hou – Fiebach – Win- termark 2014: 7; Lövblad ym. 2015: 60; Thomalla ym. 2017: 771; Leigh – Krakauer 2014:
4-5). Sekvenssit ja niiden yhdistelmät, kuten FLAIR, time resolved MRA ja DWI-FLAIR - mismatch-menetelmä voivat määrittää infarktin synnyn ajankohdan tarpeeksi tarkasti hoitoa varten (Seeger ym. 2015: 413; Thomalla ym. 2017: 771). Mikäli oireisiinsa herän- nyt potilas, jonka oireiden alkuaikaa ei voida selvittää esimerkiksi haastattelemalla, ku- vataan tietokonetomografialla, todettu aivoinfarkti joudutaan jättämään hoitamatta hoi- toihin liittyvien aikaikkunoiden takia (ks. sivu 4, taulukko 1).
Laajan satunnaistetun, plasebokontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen WAKE UP alus- tavissa 1005: ä wake-up stroke potilasta koskevissa tuloksissa DWI-FLAIR mismatch- löydös löytyi 48 prosentilla tutkimuksen potilaista. Nämä 479 potilaista olivat siis vielä mitä todennäköisimmin tPA-hoitoikkunan sisällä diagnoosin saadessaan. (Thomalla ym.
2017: 771-772.) Jopa yksi viidestä akuutista aivoinfarktipotilaasta joko herää oireisiinsa tai oireiden alkamisaikaa ei saada selvitettyä (Thomalla ym. 2017: 771). Ideaalitilan- teessa näiden potilaiden infarktin ajankohdan selvittäminen kuvantamisella toisi jopa vii- denneksen lisää potilaita hoidon piiriin.
3.1.3 MRI: n sopivuus eri potilasryhmille
Erilaisten akuuttien avh-potilasryhmien sopivuudesta juuri MRI-diagnostiikkaan, on tut- kimustietoa wake up stroke potilaiden lisäksi ainakin lievä- ja epätyypillisesti oireilevista.
Muiden potilasryhmien erityisestä sopivuudesta MRI-diagnostiikkaan kertovaa tietoa on niukemmin. Esimerkiksi muokkaamalla diffuusiokuvantamisen parametrejä, on saatu diagnosoitua herkemmin akuutteja aivorunkoinfarkteja sekä pienikokoisia infarkteja (Ract ym. 2013: 51). Nuorilla aikuisilla (<35 vuotiaat), jotka olivat sairastaneet akuutin iskeemisen aivoinfarktin, magneettikuvantaminen todistetusti vähensi väärän diagnoosin riskiä (Bhattacharya ym. 2013: 64.) DWI: n käytöstä on ollut hyviä kokemuksia myös ns.
takakuoppainfarktin diagnosoimisessa (Tong ym. 2014: 9).
Akuutti avh-potilas, jonka oireet ovat lievät tai epätyypilliset, sekä potilas, jonka kliininen diagnoosi jää epävarmaksi, vaikuttaisivat hyötyvän nimenomaan DWI-kuvantamisesta magneettitutkimuksessa (Mair ym. 2014: 4; Leigh ym. 2014: 4; Eichel - Ben Hur - Gomori, - Cohen – Leker 2013: 38; Bhattacharya ym. 2013: 63). Jos ilman kuvantamista tehty aivoinfarktidiagnoosi on epävarma, magneettikuvantaminen on tietokonetomografiaa in- formatiivisempi valinta kuvausmodaliteetiksi. Kun taas diagnoosi aivoinfarktista on koh- tuullisen varma, on epäselvää, antaako magneettikuvantaminen mitään lisäarvoa.
(Burke ym. 2013: 987.)
Tutkimustiedossa suositellaan magneettikuvantamista harvemmin potilas- tai oirelähtöi- sesti. Esimerkiksi The American Society of Neuroradiology, American College of Radio- logy ja The Society of Neurointerventional Surgery suosittelevat yhteisessä lausunnos- saan samankaltaisia asioita, kuten González – Scwamm 2016. Magneettikuvantamista akuutin avh-potilaan ensidiagnostiikassa tulisi harkita potilaan kliinisen statuksen mu- kaan keskuksissa, joissa MRI: n saatavuus on ympärivuorokautista, eikä tutkimus viiväs- tytä potilaan mahdollista hoitoa. (Wintermark ym. 2013: 4; González ym. 2016: 297.)
Magneettikuvantamista suositellessa on myös muistettava erilaiset potilaslähtöiset kont- raindikaatiot kuvantamiselle, kuten sydämentahdistimet ja kehon sisäiset metallit. Näi- den poissulkeminen akuuttitilanteessa voi olla hyvin haastavaa. (Morgan ym. 2015: 7;
Kurz K ym. 2018: 13; Lin ym. 2016: 1404; Eichel ym. 2013: 39.) Myös klaustrofobia tai potilaan tila voi tehdä kuvauksesta potilaalle vaikean tai mahdottoman.
Magneettikuvantamisella suoritetun ensidiagnoosin vaikutuksista positiiviseen lopputu- lemaan potilaan voinnin kannalta on hyvin vähän todisteita (Burke ym. 2013: 978).
Useimmissa akuutteja avh-potilaita hoitavassa sairaalassa ensidiagnostiikan modali- teetti on TT. Millä perusteella tietokonetomografialla tehty kuvantamisdiagnostiikka vaih- dettaisiin magneettikuvantamiseen rutiinisti, jos uusi kuvantamismodaliteetti ei tuo poti- laalle lisäarvoa? Etenkin, jos TT-diagnostiikkaan perustuva hoitopolku on valmiiksi hy- väksi todettu. Burke ym. nostavat esiin juuri magneettikuvantamisen vaikuttavuuden tut- kimisen puuttumisen (Burke ym. 2013: 992). Mikäli akuuttien avh-potilaiden diagnosoin- nin ensisijaiseksi modaliteetiksi vaihdettaisiin MRI TT: n sijaan, tarvittaisiin tutkittua tietoa siitä, että hyödyt potilaalle ovat mahdollisia haittoja (esim. pidentyneet kuvausajat, hoi- don aloittamisen viivästyminen) suuremmat.
3.1.4 MRI ja kuvantamisperusteinen potilasvalinta hoidoille
Teoriassa magneettikuvantamisen antama yksilöllinen tieto potilaan akuutista aivoinfark- tista mahdollistaisi potilaan hoitamisen laskimonsisäisellä lääkehoidolla (tPA), tai aivo- valtimoiden mekaanisella trombektomialla yleisesti käytettävissä olevien aikaikkunoiden ulkopuolellakin. Helsingin Yliopistollisessa Keskussairaalassa toimitaan käytännössä jo nyt näin: jos potilaan kliininen diagnoosi ja kuvantamislöydökset puoltavat aivovaltimoi- den mekaanista trombektomiaa, sellainen voidaan tehdä myös aikaikkunan ulkopuolella.
Toimenpidettä voidaan harkita jopa vuorokausi oireiden alkamisen jälkeen. Päätös on kuvausmodaliteetista riippumaton, täysin potilaskohtainen ja yleensä neurologin, radio- login ja toimenpideradiologin yhteinen.
Kirjallisuudessa tietynlainen DWI-PWI-mismatch -menetelmän löydös on mahdollistanut yksittäisille potilaille hyödyllisen tPA-hoidon 4,5 tunnin aikaikkunan ulkopuolella (Morgan ym. 2015: 7). Kyseessä on ollut kuitenkin hyvin pieni ja spesifi joukko. Aiheesta tarvittai- siinkin lisää tutkimusta (Leigh ym. 2014: 8). Ideaalitilanteessa magneettikuvantamisen päätavoitteena olisi siirtyä kokonaan pois aikaan perustuvista hoitoikkunoista täysin ku- vantamisdiagnostiikalla ohjattuun yksilölliseen hoitoon. (Tisserand ym. 2014: 1141 Mor- gan ym. 2015: 8; Audebert - Fiebach 2015: 6; Leigh ym. 2014: 8).
3.2 Kuvaustekniikkaan liittyvät edellytykset
Magneettikuvantamisen kiistaton etu on ionisoivan säteilyn puuttuminen. Useissa tutki- muksissa asia mainitaan vain sivulauseessa, niin itsestään selvänä tätä hyötyä pidetään.
Modernissa magneettikuvauslaitteessa on myös muita, erityisesti kuvaussekvensseihin liittyviä etuja akuutin avh-potilaan kannalta.
3.2.1 MRI vastaan TT
Kirjallisuudessa on paljon tutkimusta siitä, kuinka magneettitutkimus on herkempi löytä- mään aikaisen aivoinfarktin verrattuna tietokonetomografiaan (Mair ym. 2014: 4-5; Kabra – Hobbie – Connor 2015: 740; Bhattacharya ym. 2013: 63).Lisäksi se ei tuota kuvaus- artefaktaa luista kallonpohjan alueella, kuten TT (Kabra ym. 2015: 740).
Yleinen huoli magneettikuvantamisen käyttämisestä akuutissa tilanteessa ovat erilaiset viiveet. Näitä aiheuttavat mm. potilaan mahdollisten MRI-kontraindikaatioiden selvittämi- nen, ferromagneettisten materiaalien poistaminen ja pitkäkestoiset tai sellaiseksi koetut kuvausajat. Magneettikuvantamista voidaan kuitenkin käyttää avh-potilaan akuutin vai- heen diagnosoinnissa ilman, että se hidastaa potilaan hoitoa (Tisserand ym. 2014:
1141), tai johtaa automaattisesti huonompiin lopputuloksiin potilaan kannalta, kuin TT: n käyttö (Eichel ym. 2013: 37).
Eri tutkimuksissa on kuitenkin eroavaisuuksia siinä, mitä MRI: lla kuvataan ja mikä määrä kuvaussekvenssejä koetaan tarpeelliseksi ennen mahdollista hoitoa. Kuvaussekvens- sien valinta ja määrä vaikuttavat kuvausajan kestoon, joten tutkimustulosten vertailemi- nen on haastavaa. Vaihtelua on jonkin verran myös siinä, kuinka pitkä kuvaus on missä- kin tutkimusasetelmassa hyväksyttävä. Esimerkiksi Mair ym. 2014 sekä Kurz K ym. 2018 suosittelevat lieväoireiselle akuutille avh-potilaalle minimissään noin 15 minuutin mit- taista kuvaussekvenssien sarjaa (Mair ym. 2014: 4; Kurz K ym. 2018: 13).
Helsingin Yliopistollisessa Keskussairaalassa vuonna 2015 yhden akuutin avh-potilaan door-to-needle time eli aika sairaalan saapumisesta laskimonsisäisen trombolyysihoidon aloittamiseen oli 7 minuuttia. Tämä on edelleen yksi lyhyimmistä DNT: sta sairaalassa koskaan. On vaikea kuvitella, että vastaava aika olisi mahdollista saavuttaa magneetti- kuvantamista käytettäessä. Door-to-needle -ajassa ei tosin ole kyse kilpajuoksusta aikaa vastaan, vaan asiallisesti toteutetusta diagnoosista ja hoidon ripeästä aloittamisesta. Ky- seinen äärimmäisen lyhyt DNT on enemmänkin osoitus toimivasta potilaan hoitopolusta.
Akuutin magneettikuvantamisen toteuttaminen ilman, että varsinainen potilaan hoito voi viivästyä, koetaankin monissa diagnosointiyksiköissä haastavaksi (Tong ym. 2014: 2).
Tämä haastavuus voi tosin liittyä enemmänkin magneettidiagnostiikan ympärivuoro- kautiseen saatavuuteen, kuin varsinaiseen kuvauksen oletettuun hitauteen. Kuvaussek- venssit kuten esimerkiksi vesimolekyylien liikettä kudoksessa yhden vokselin sisällä mit- taava diffuusiokuvantaminen (DWI), laskimonsisäisen tehosteaineboluksen etenemistä seuraava time-resolved MRA, aivo-selkäydinnesteen kuvista poistava FLAIR (fluid-atte- nuated inversion recovery) ja tehosteaineinjektion huippu TTP (time-to-peak) estimaatti, ovat antaneet akuutin avh-potilaan hoitopäätökseen riittävät tiedot. Seeger ym. 2015 tut- kimuksessa nämä sekvenssit kuvattiin yhteensä noin kuudessa minuutissa. (Seeger ym.
2015: 421.) Tätä voidaan pitää kohtuullisen lyhyenä kokonaiskuvantamisaikana verrat- tuna tietokonetomografiaan, erityisesti jos päätetään kuvata akuutin avh-potilaan koko tutkimussarja (pään natiivi TT, TT perfuusio, pään ja kaulasuonten TT-angiografia). Näi- den kolmen TT-sekvenssin kuvaaminen vaatii esimerkiksi pään ja kaulan asennon muut- tamista kesken kuvauksen.
Laskimonsisäisellä tehosteaineella kuvattu magneettiangiografia (MRA) ei ole täysin on- gelmaton metodi. Itse kuvaus kestää kauemmin kuin tietokonetomografian vastaava (=TTA) ja on myös herkempi liikeartefaktalle (Young ym. 2016: 26). MRA: ssa voi olla myös niin sanottua flow-artefaktaa eli kuvaus ei erota hidasta veren virtausta tuk- keumasta (González ym. 2016: 299). Time resolved MRA puolestaan voi toimia hyvin suurten suonitukosten löytämiseen, mutta lievemmät suonten ahtaumat voivat jäädä tällä menetelmällä huomaamatta (Seeger ym. 2015: 418).
3.2.2 Toimivat kuvaussekvenssit: MRA
Magneettilaitteella on mahdollista kuvata perfuusiokarttoja ilman laskimonsisäisen ga- dolinium-tehosteaineen käyttöä (Lövblad ym. 2015: 60; Lin ym. 2016: 1409-1410). Ilman tehosteainetta kuvattaessa käytetään arterial spin label -sekvenssiä eli MRI-signaalin punnintaa aivoverenkierrosta. Gadolinium-tehosteisessa MRI perfuusiossa on puoles- taan hyvä paikkaerotuskyky (Lin, ym. 2016: 1404).
Koko perfuusiokuvantamisen luotettavuutta on kuitenkin kyseenalaistettu. Eri ohjelmistot käsittelevät perfuusiodataa eri tavalla ja se vaikuttaa perfuusiokarttojen tulkintaan. Eri- tyisesti eroavaisuudet tulkinnassa heikentävät datan yleisluontoista luotettavuutta. Min- käänlaista standardointia ei tällä hetkellä ole. (Mair ym. 2014: 7; Hirano 2014: 796; Mor- gan ym. 2015: 5-6; Young ym. 2016: 26-27; González ym. 2016: 304-305; Seeger ym.
2015: 418-419.) Toisaalta, standardointi puuttuu myös tietokonetomografialla kuvattujen
perfuusiokarttojen osalta. Molemmat modaliteetit tarvitsisivatkin yhtenäisiä standardeja perfuusiodatan käsittelyyn (Lin ym. 2016: 1420).
3.2.3 Toimivat kuvaussekvenssit: SWI
SWI-kuvantaminen eli suspectibility weighed imaging magneettikuvantamisessa tarkoit- taa laskimoverelle, verenvuodoille, kalsiumille ja raudalle herkkää kuvaussekvenssiä. Se on esimerkiksi tukoksen paikan määrittämisessä toimiva menetelmä mutta se vaatii myös lisää tutkimusta ja validointia (Lövblad ym. 2015: 60-61; Young ym. 2016: 26; Li L ym. 2017: 2494). Tällä hetkellä yksittäisen tutkimuksen mukaan SWI vaikuttaa lupaa- valta juuri potilaan yksilöllisen hoidon suunnittelemisessa (Li L ym. 2017: 2494).
3.2.4 Toimivat kuvaussekvenssit: TOF MRA
Time-of-flight MRA (TOF MRA) on magneettikuvantamisessa verisuonikuvaussek- venssi, jossa laskimonsisäistä tehosteainetta ei tarvita. Se on lupaava tekniikka kuvan- nettaessa erityisesti suurten, proksimaalisten, kallonsisäisten valtimoiden verisuonista- tuksesta (Young ym. 2016: 26; Morgan ym. 2015: 4). TOF MRA: ssa ns. flow-artefakta (=kuvauksessa ei erotu hidas virtaus tukkeumasta) on mahdollinen, valtimon tukos voi näyttää todellista suuremmalta ja lisäksi se on herkkä potilaasta johtuvalle liikeartefak- talle (Lin ym. 2016: 1413; Sanelli ym. 2014: 6).
3.2.5 Toimivat kuvaussekvenssit: FLAIR
Akuutissa iskeemisessä aivoverenkiertohäiriössä hoitoon vaikuttaa ratkaisevasti aikaväli oireiden alkamisesta hoidon aloittamiseen. Yleensä tieto oireiden alkamisesta saadaan haastattelemalla itse potilasta tai omaisia. Aivoinfarktin iän määrittelyyn voidaan käyttää myös magneettikuvantamisen FLAIR-sekvenssiä. DWI-FLAIR-mismatch tarkoittaa dif- fuusiokuvantamisen tulosten ja FLAIR-sekvenssin tulosten vertailua keskenään. Vertai- lulla voidaan määritellä infarktin ikä joko alle 4,5 tunnin tai yli 4,5 tunnin ikäiseksi. (Seeger ym. 2015: 414.) Tämä aikaraja on merkittävä juuri laskimonsisäisen trombolyysihoidon takia: yleisesti hoitoa ei pidetä enää kovinkaan hyödyllisenä 4,5 tunnin jälkeen oireiden alkamisesta (ks. sivu 4, taulukko 1).
3.2.6 DWI eli diffusion weighed imaging
DWI: a pidetään useassa tutkimuksessa tehokkaimpana vaihtoehtona akuutin aivoin- farktin löytämiseen. Tämä huolimatta siitä, että tehdyissä vertailuissa ovat olleet vastak- kain magneettikuvantamisen DWI eli diffusion weighed imaging -sekvenssi ja tietokone- tomografiatutkimus vaihtuvin kuvauskokonaisuuksin. (Tisserand ym. 2014: 1135-1136;
Seeger ym. 2015: 4; El-Koussy – Scroth – Brekenfield 2014: 311; Morgan ym. 2015: 4- 5; Kurz K ym. 2018: 11-12; Nael ym. 2016: 294.)
Diffuusiokuvantamisessa tehty löydös on tutkimustiedon mukaan potilaan kannalta hyö- dyllinen tieto hoidosta päätettäessä ja sen suuri koko voi jopa ennustaa heikompaa toi- pumista. (Morgan ym. 2015: 5; Young ym. 2016: 25). Diffuusiokuvantaminen yhdistet- tynä tarkkaan kliinisten oireiden tulkintaan voisi olla uusi “kultainen standardi” akuutin aivoinfarktin diagnosoinnissa ainakin potilailla, joilla aivoinfarkti on mahdollinen, mutta ei selkeä vaihtoehto (Eichel ym. 2013: 39).
Diffuusiokuvantaminen on myös verrattain halpa ja nopea menetelmä, joka mahdollistaa potilaan pikaisen hoidon (Eichel ym. 2013: 39), mikäli potilaan diagnosointi todella teh- dään vain tällä yhdellä kuvaussekvenssillä. Yhden kuvaussekvenssin pohjalta tehty diagnoosi on joissakin tapauksissa toimiva, mutta ei aukoton menetelmä. Väärä tulos eli joko epätosi löydös tai löydöksen huomaamatta jääminen ovat diffuusiokuvantamisessa mahdollisia (Tisserand ym. 2014 1136; Morgan ym. 2015: 5). Erityisesti lieväoireiset po- tilaat (NIHSS <4), ja potilaat, joilla infarkti on erittäin aikaisessa vaiheessa, voivat jäädä jopa kokonaan ilman infarktidiagnoosia DWI-kuvantamisessa (Sanelli ym. 2014:3). Dif- fuusiokuvantaminen ei aina sulje luotettavasti pois aivoverenvuodon mahdollisuutta (Eichel ym. 2013: 39), mikä on erittäin oleellinen kontraindikaatio laskimonsisäisen liu- otushoidon aloittamiselle.
DWI-kuvantamisen vahvuudet ovatkin juuri erotusdiagnostiikassa: sillä voidaan poissul- kea useita akuutin aivoinfarktin oireiden kaltaisia oireita aiheuttavia sairauksia eli ns.
stroke mimics (Eichel ym. 2013: 38–39; Audebert ym. 2015: 6; Edlow B– Hurwitz – Edlow J. 2017: 259). Aivorungon alueen ja pikkuaivojen infarktit voivat jäädä TT-kuvantami- sessa helposti huomaamatta, verrattuna niiden löytymiseen DWI: lla (Kabra ym. 2015:
739-740). Kaikkein eniten diffuusiokuvantamisesta vaikuttavan hyötyvän akuutit, pientä tai epätyypillisesti oirehtivaa infarktia sairastavat potilaat (Mair ym. 2014: 4).
Aivojen ns. takakierron alueella DWI-kuvantaminen ei ole täysin luotettava (Eichel ym.
2013: 38–39). Kirjallisuudessa on löydetty takakierron infarktilla ja DWI-kuvantamisen negatiivisella aivoinfarktilöydöksellä korrelaatio (Edlow B ym. 2017: 259). Edlow B ym.
2017 huomauttavat, että akuutteja avh-potilaita ei tulisi sulkea pois hoidon piiristä pel- kästään sen takia, että DWI ei näytä mitään, kliinisen diagnoosin tulisi aina olla ratkai- seva. Aikaisessa infarktissa, kun DWI-kuvantaminen suoritetaan alle kuusi tuntia infark- tin alkamisesta, väärän diagnoosin riski on suurentunut verrattuna kuuden tunnin jälkeen tehtyyn kuvantamiseen (Edlow B ym. 2017: 259, 261). Akuutin aivoinfarktin hoitamisen kannalta kuusi tuntia on merkittävä aika.
3.2.7 Fysiologiset edut kuvaustekniikan kannalta
Magneettikuvantamisen käyttäminen akuuttien aivoinfarktien diagnosoinnissa on mää- rittänyt koko infarktitapahtuman uudelleen dynaamisena ja kehittyvänä prosessina, koska se on tarjonnut merkityksellistä fysiologista ja toiminnallista tietoa infarktista (Nael ym. 2016: 294).
Vaikka infarktiprosessi nähdään magneettikuvantamisen myötä uudenlaisena, modali- teettia vaivaavat yhä tietyt samanlaiset puutteet, kuin akuutin avh-kuvantamisen työhe- vosta, eli tietokonetomografiaa. Molemmissa modaliteeteissa kuvantamisella voidaan tuottaa ns. perfuusiokarttoja ja tehty diagnoosi voi perustua osaltaan näiden karttojen vertailuun. Karttojen jälkikäsittelylle ei kuitenkaan ole standardeja. Analysointi voi tapah- tua esimerkiksi eri laitevalmistajien tuottamilla ohjelmilla. Tämä tekee eri kartoista han- kalia vertailla keskenään ja lisää lopputuloksen tulkinnanvaraisuutta potilaan kannalta.
Varsinaisen infarkti-alueen diagnosoinnissa kartoissa voi olla jopa 50% verran variaa- tiota (El-Koussy ym. 2014: 312; Seeger ym. 2015: 421).
Kuvadata kerätään eri tavoilla tietokonetomografiassa ja magneettikuvantamisessa. Tut- kimustulokset siitä, onko MRI ja TT-perfuusion tuottama data vertailukelpoista edes sa- man potilaan kohdalla, vaihtelevat laidasta laitaan. Mair ym. 2014 pitävät osaltaan syynä kuvadatan erilaista keräämistä siihen, etteivät perfuusiokuvantamisen tulokset näillä kahdella modaliteetilla ole suoraan verrattavissa toisiinsa edes saman potilaan kohdalla (Mair ym. 2014: 7). Tutkimusympäristössä yhden potilaan MRI ja TT perfuusiokuvanta- misen dataa on pidetty keskenään verrattavissa olevina, eikä niiden tuloksia verratta- essa aivojen akuuteissa vamma-alueissa ole ollut dramaattisia eroavaisuuksia (Lin – Bi- vard – Levi – Parsons 2014: 1727).
3.2.8 Laite- ja ohjelmistotekninen kehitys
Magneettikuvantamisessa laiteteknologian edistysaskelia ovat olleet muun muassa kor- keakenttä-magneettilaitteet eli 3: n (tai yli) Teslan kuvauslaitteet. Kolmen Teslan laitteet ovat kliinisessä käytössä jo verrattain yleisiä. 3 T:n laitteissa signaali-kohina -suhde (SNR) on entistä parempi, kuten myös paikkaerotuskyky (Nael ym. 2016: 294; Ract ym.
2013: 46). Uusi multicoil -teknologia puolestaan takaa paremman signaalin vastaanoton.
(Nael ym. 2016: 294.)
Ohjelmistoteknistä kehitystä edustaa ns. echo-planar imaging. Se on digitaalinen datan keräämisen nopea väline, joka minimoi potilaan liikkeestä aiheutuvan haitan saadulle kuvamateriaalille. Toisin sanoen se minimoi liikeartefaktan määrää. Parallel acquisition -algoritmit puolestaan ovat parantaneet MRI kuvauksen tehokkuutta nopeuttamalla da- tan keräämistä. (Nael ym. 2016: 294.)
3.3 Diagnostiset edellytykset
Magneettikuvantaminen tuottaa enemmän tietoa, kuin tietokonetomografia. Kuvien tul- kinta vaatii aikaa ja olennaisen tiedon löytämistä. Tärkeintä on kuitenkin, että tiedolla tehdään jotakin, eikä datan kerääminen ole itsetarkoituksellista.
3.3.1 MRI verenvuotojen toteamisessa
Akuutin avh-potilaan kallonsisäinen verenvuoto löytyy yhtä hyvin MRI: lla, kuin TT:lla ja krooniset mikroverenvuodot löytyvät MRI: lla paremmin (Tong ym. 2014: 2; Sanelli ym.
2014: 2-3). Mikroverenvuotojen aiheuttamien muutosten kliinisestä merkityksestä on ole- massa ristiriitaista tietoa sekä useita viittauksia lisätutkimusten tarpeellisuuteen (Tis- serand ym. 2014: 1136-1137; Mair ym. 2014: 4; Tong ym. 2014: 2; Morgan ym. 2015:
4). Joissakin tutkimuksissa mikroverenvuotojen epäillään lisäävään riskiä verenvuotoon aivoparenkyymissä, jos potilas saa tPA -hoidon (Audebert ym. 2015: 6). Tutkimustieto edustaa tässä asiassa ääripäitä, joten yksinään mikroverenvuotojen löytymisen perus- teella magneettitutkimusta ei voida pitää ylivertaisena tietokonetomografiaan verrattuna.
Aikaisen subaraknoidaaliverenvuodon tunnistaminen on magneettitutkimuksella joiden- kin lähteiden mukaan vaikeampaa, kuin TT: lla(González ym. 2016: 298), ja yleisesti aivoverenvuodon löytäminen magneettikuvista vaatii harjaantunutta silmää (Lövblad ym.
2015: 62.) Kokonaisuudessaan verisuonikuvantamisessa magneettilaite on tietokoneto- mografialaitetta heikompi ja hitaampi ja näin ollen enemmän altis potilaan liikkumisesta syntyvälle liikeartefaktalle (González ym. 2016: 299; Lin, ym. 2016: 1404).Kuvattaessa verisuonia MRI:lla, löytynyt verisuoniahtauma voi myös huijaantua kuvissa todellista ko- koaan suuremmaksi (Lin ym. 2016: 1404).
3.3.2 MRI: n diagnostinen herkkyys
Magneettikuvantamisessa DWI eli diffusion weighed imaging voi löytää herkemmin pie- net ja aikaiset iskeemiset muutokset (Lövblad ym. 2015: 59; Sanelli ym. 2014: 3). Joi- denkin tutkimusten mukaan DWI-kuvantaminen antaa kaikista tarkimman diagnoosin akuutin aivoverenkiertohäiriön trombolyysi (tPA) aikaikkunassa, eli alle 4,5 tunnissa (Au- debert ym. 2015: 6). Yleisemmin kirjallisuuden mukaan akuutin iskeemisen aivoinfarktin alkuvaiheessa magneettikuvantaminen on huomattavasti herkempi löytämään aivoveri- tulpan, kuin tietokonetomografia. Sitä pidetään joissakin tutkimuksissa jopa lähtökohtai- sesti luotettavampana kuin TT-kuvantamista, erityisesti infarktin sydämen löytämisessä (Eichel ym. 2013: 37; González ym. 2016: 300). Tutkimusmateriaaleissa tehdyissä ver- tailuissa ovat olleet vastakkain magneettikuvantamisen DWI eli diffusion weighed ima- ging -sekvenssi ja TT vaihtuvin kuvauskokonaisuuksin. (Tisserand ym. 2014: 1135-1136;
Seeger ym. 2015: 4; El-Koussy ym. 2014: 311; Morgan ym. 2015: 4-5; Kurz K ym. 2018:
11-12; Nael ym. 2016: 294.) Vastakkaista tietoa puolestaan edustaa Edlow B ym. 2017 meta-analyysi. Sen mukaan aikaisessa infarktissa, kun DWI-kuvantaminen suoritetaan alle kuusi tuntia infarktin alkamisesta, väärän diagnoosin riski on suurempi verrattuna kuuden tunnin jälkeen suoritettuun DWI-kuvantamiseen. (Edlow B ym. 2017: 259, 261.)
Diagnostiselta kannalta magneettikuvantamisella on paremmat edellytykset kuvantaa ai- voparenkyymia paremmalla resoluutiolla, kuin tietokonetomografialla ja parenkyymin ve- renvuodot löytyvät myös luotettavasti. Aivoteltan alaiselta alueelta magneettikuvissa on TT: aa vähemmän artefaktaa. (Audebert ym. 2015: 6).
3.3.3 Erotusdiagnostiikka ja ylimääräinen informaatio
Magneettikuvantamista hyödynnettäessä tulisi ottaa huomioon juuri modaliteetin runsas diagnostinen anti verrattuna kuvauksen haasteisiin (saatavuus, kesto). Nämä ovat poti- lasvalintaan läheisesti liittyviä asioita (Kabra ym. 2015: 740). Millaisilla oireilla kannattaa
suosia magneettikuvantamista? Onko saadusta lisäinformaatiota hyötyä, käytetäänkö sitä johonkin? Burke ym. 2013 systemaattisessa katsauksessaan löysivät joitakin viitteitä siitä, että magneettikuvantamisen valinta voi vaikuttaa potilaan diagnoosiin ja sitä kautta potilashallintaan, esimerkiksi tulevan lääkityksen valinnan suhteen (Burke ym. 2013:
989). Magneettikuvantamisen antama ylimääräinen informaatio ei Burke ym. mukaan tulisi olla pelkkää lisädatan määrää, vaan sen vaikutusta potilashallintaan ja itse potilai- siin tulisi tutkia enemmän (Burke ym. 2013: 992).
3.3.4 Kuvaustekniset edut diagnosoinnissa
Penumbralla viitataan aivokudokseen infarktin sydämen ympärillä. Penumbra on ns. “tis- sue at risk”; osa aivokudosta, joka on vaarassa tuhoutua, mikäli infarktia ei hoideta. Pe- numbran kuvantaminen voidaan tehdä magneettilaitteella esimerkiksi erilaisten perfuu- siokarttojen mismatch -menetelmillä (Lövblad ym. 2015: 59; Leigh ym. 2014: 2). Mis- match-menetelmä perustuu kahden erilaisen kuvaustuloksen tulosten vertailuun. Mene- telmän toimivuudesta sekä hyödyllisyydestä on vaihtelevia tutkimustuloksia.
Magneettilaitteella tehdyn perfuusiokuvantamisen tulkinnassa standardin puuttuminen on tähän asti estänyt määrittämästä tutkimustietoon perustuvaa rajaa sille, milloin ku- vantamisen tulos osoittaa jotakin normaalista poikkeavaa (Hirano 2014: 796). Menetel- män käyttäminen valintakriteerinä seulottaessa potilaita magneettikuvantamisen avulla laskimonsisäiseen trombolyysihoitoon (tPA) ei ole vielä ollut hyödyllinen tutkimustiedon mukaan (Hirano 2014: 798; Sanelli ym. 2014: 5).
3.4 Infrastruktuuriin liittyvät edellytykset
Kuvantamisella on akuutissa avh-diagnostiikassa selkeä rooli: sen tulee antaa nopea ja mahdollisimman tarkka vastaus. Magneettikuvantamista tulisi käyttää vain tilanteessa, jossa se ei viivästytä potilaan mahdollista hoitoa. (Lövblad ym. 2015: 56; Sanelli ym.
2014: 9; Lin ym. 2016: 1399-1400.)
3.4.1 Ajalliset ja tekniset resurssit
Sekä tietokonetomografian että magneettikuvantamisen rajoitteet tulisi ottaa huomioon myös kliinisessä päätöksenteossa, kun diagnosointiin käytetään vain toista modaliteet- tia. (González ym. 2016: 312.) Magneettikuvantamista pidetään yleisesti aikaa vievänä valintana nopeissa tilanteissa.Akuutin avh-potilaan magneettikuvantaminen voi kestää TT: ta kauemmin (Mair ym. 2014: 7-8; Morgan ym. 2015: 4; Lin, ym. 2016: 1404; Eichel ym. 2013: 39). Kesto riippuu kuitenkin paljolti siitä, kuinka laajaa kuvantamista MRI: lla tehdään. Esimerkiksi Mair ym. 2014 suosittelevat lieväoireiselle akuutille avh-potilaalle minimissään noin 15 minuutin mittaista kuvaussekvenssien sarjaa (Mair ym. 2014: 4).
Kurz K ym. 2018 suosivat myös vastaavan mittaista kuvausprotokollaa (Kurz K ym. 2018:
13). Toisaalta, Helsingin Yliopistollisessa Keskussairaalassa pään TT, TTA ja TTP eli akuutin avh-potilaan koko kuvausprotokolla kestää helposti yli kymmenen minuuttia.
Koko protokollalla kuvataan kuitenkin vain harkinnan mukaan ja mahdollinen tPA hoito annetaan usein jo ensimmäisen kuvaussekvenssin jälkeen.
Ajallisiin resursseihin liittyy myös magneettikuvantamisen huonompi yleinen saatavuus verrattuna tietokonetomografiaan. Tämä koskee niin kuvaukseen pääsyä, kuin myös ku- vaukseen pääsyä akuutisti oikeaan aikaan. (Mair. ym 2014: 10; Kabra ym. 2015: 740;
Morgan ym. 2015: 7; Kurz K ym. 2018: 13; Seeger ym. 2015: 421; Lin ym. 2016: 1404.)
3.4.2 Paikalliset, organisatoriset resurssit
Ranskassaon olemassa kansallinen suositus magneettikuvantamisen käytöstä ensim- mäisenä vaihtoehtona akuutissa avh-diagnostiikassa (Tisserand ym. 2014: 1135-1136).
Magneettikuvantaminen on kuitenkin yleisesti ottaen verrattain kallista (Kabra ym. 2015:
740). Kokeneen henkilökunnan saatavuus onkin yksi edellytys infrastruktuurin lisäksi, kun akuutin avh-potilaan kuvausmodaliteettia valitaan MRI: n ja TT: n välillä (El-Koussy ym. 2014: 310; Lövblad ym. 2015: 62). Yleisin käytettävissä oleva kuvausmodaliteetti on usein se pakollinen, etenkin, kun ajatellaan jatkuvaa saatavuutta, helppoutta ja nopeutta itse kuvantamistapahtuman kannalta (Audebert ym. 2015: 6; Wintermark ym. 2013: 2;
Kurz K ym. 2018: 14). Yksittäinen magneettitutkimus on myös itsessään kallis (Seeger ym. 2015: 420-421). Magneettikuvantamislaitteet, itse tutkimukset kuten myös kokenut henkilökunta, joka suorittaa kuvantamista ja tulkitsee kuvia, ovat kalliita investointeja.
Hinta vaikuttaa tässä asiassa kaikkeen: niin laiteresursseihin, magneettikuvannettavien potilaiden määrään kuin myös asiansa osaavan henkilökunnan saatavuuteen.
4 Opinnäytetyössä käytetyt tutkimusmenetelmät
Tämä opinnäytetyö yhdistää kvantitatiivista ja kvalitatiivista tutkimusta ja on suppean määritelmän mukaan monimenetelmätutkimusta. Triangulaation käsite on tässä työssä käsitteellinen yläparadigma. Opinnäytetyön aiheen kannalta ei olisi ollut järkevää pitäy- tyä ainoastaan kvantitatiivisessa tai kvalitatiivisessa tutkimuksessa. Rekisteritietojen kä- sittely vaatii kvantitatiivista otetta, mutta saadun tiedon hyödyntäminen jää puolitiehen ilman kvalitatiivista osuutta, eli systemaattisella menetelmällä tehtyä kirjallisuuskat- sausta ja tapausesimerkkiä (kuvio 1 sivu 18).
Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan avh-potilasrekisterin tietojen pohjalta pyritään vahvistamaan kokemusperäisen tiedon pohjalta tehty oletus. Käytännön työssä on saatu tuntuma, että epäselvästi tai lievästi oireilevat akuutit avh-potilaat, jotka tutkitaan tieto- konetomografialla, tarvitsevat usein päivystyksellisen magneettitutkimuksen oireiden jat- koselvittelyä varten. Tämä osa on opinnäytetyön kvantitatiivinen osuus. Tämä työn osa luo pohjan kvalitatiiviselle vaiheelle: narratiiviselle kirjallisuuskatsaukselle, jossa kuvail- laan niitä edellytyksiä, millä edellä mainitulle potilasryhmälle voitaisiin luoda oma hoito- polku. Tässä vaihtoehtoisessa hoitopolussa ensidiagnoosi tehtäisiin magneettikuvanta- misella. Opinnäytetyön kokonaisuutta täydentää tapausesimerkki Tanskasta; Odensen ja Aarhusin yliopistollisista sairaaloista. Odensen uudessa sairaalassa kaavaillaan kaik- kien akuuttien avh-potilaiden diagnosoimista magneettikuvantamisella. Aarhusissa näin on tehty jo toistakymmentä vuotta.
Kuvio 1: Opinnäytetyön tutkimusasetelma
Kirjallisuuskatsauksen anti vastasi osaltaan myös tutkimuskysymykseen kolme, samoin kuin rekisteritutkimus vastasi osaltaan myös tutkimuskysymykseen yksi (katkovii- vanuolet).
4.1 Tiedonhaun kuvaus: PICO-malli, mukaanotto- ja poissulkukriteerit
Opinnäytetyön laatiminen aloitettiin systemaattista menetelmää hyödyntäen katsauk- sella kirjallisuuteen. Tehtyä kirjallisuuskatsausta käytettiin työn kolmanteen tutkimusky- symykseen (kuvio 1 sivu 18) vastaavana empiirisenä aineistonhankintamenetelmänä.
Kaikkea katsauksen materiaalia hyödynnettiin työn teoreettisessa viitekehyksessä. Itse tutkimusongelmaan vastannut kirjallisuuskatsaus laadittiin kokonaan erilliseksi (Luku 5.
sivu 25).
Teoreettisessa viitekehyksessä tutkimusten tasoa ja todistusarvoa ei erityisemmin huo- mioitu. Itse tutkimuskysymykseen (kuvio 1 sivu 18, tutkimuskysymykset 1 ja 3) vastan- neeseen kirjallisuuskatsaukseen valittiin käsiteltäväksi ainoastaan vahvimman todistus-
arvon tutkimusmateriaaleja ja itse kirjallisuuskatsaus (Luku 5 sivu 25) laadittiin niitä hyö- dyntäen. Sekä teoreettisen viitekehyksen, että kirjallisuuskatsauksen materiaali hankit- tiin kuitenkin yhdellä ja samalla, seuraavissa alaluvuissa kuvaillulla menetelmällä.
Hakustrategiaa suunnitellessa aloitettiin hakusanojen muotoileminen PICO-mallin avulla.
P acute cerebrovascular accident, acute stroke, stroke patient, cerebrovascular acci- dent patient
I magneettikuvantaminen, MRI, magneettidiagnostiikka, magnetic resonance imaging, MRI diagnostics
C -
O experience, condition, requirement
4.2 Mukaanotto- ja poissulkukriteerit
Kirjallisuuskatsauksen tekeminen akuutteihin avh-potilaisiin liittyen oli haastavaa, sillä tutkimustietoa löytyi paljon ja tutkimuskohteet sekä tiedon laatu vaihtelivat. Opinnäyte- työn tekijänä osaamiseni on kuvantamisessa. Siksi poissulkukriteereissä painotettiin ni- menomaan potilasmateriaaliin liittyvää lääketieteellistä informaatiota. Hauissa pyrittiin löytämään tutkimuksia, missä akuutteja avh-potilaita ja heidän kuvantamismenetelmiään käsiteltäisiin mahdollisimman yleistettävällä tasolla. Katsauksella haettiin vastauksia eri- tyisesti tutkimuskysymyksiin 1 ja 3 (Luku 2 sivut 2-3).
Mikäli hakutuloksen tutkimuksen potilasmateriaalilla oli tiedossa oleva perussairaus, dis- sekaatio tai aivoinfarktin taustalla oli leikkaus tai toimenpide, tutkimusta ei otettu mukaan.
Poissulkukriteereihin kuului myös aivovaltimoiden mekaaninen trombektomia, eli tutki- mukset, jossa potilaita oli seulottu juuri tätä toimenpidettä varten. Kyseessä on hoito- muoto, joka ei sovi kaikille akuuteille avh-potilaille. Hoitomuotoa käytettäessä potilaalla on yleensä suuren aivosuonen tukos ja toimenpidettä harkitaan usein perusteellisesti
potilaskohtaisesti. Tutkimusmateriaali, jossa valikoitiin potilaita laskimonsisäiseen trom- bolyysihoitoon (tPA), otettiin mukaan. Laskimonsisäinen trombolyysihoito on tätä kirjoi- tettaessa yleinen akuutin aivoverisuonitukoksen hoitomuoto.
Mikäli otsikon tai tiivistelmän perusteella jäi missään vaiheessa epäselväksi, sopiko tut- kimus asetettuihin mukaanottokriteereihin, tutkimusta ei otettu mukaan. Näin vältyttiin tutkimuksen sisällön väärinymmärtämiseltä ja virheellisiltä tulkinnoilta.
Taulukko 2. Mukaanottamisen ja poissulkemisen kriteerit taulukoituna
MUKAANOTTAMISEN KRITEERIT POISSULKEMISEN KRITEERIT 5 < vuotta vanha määrällinen tai laadulli-
nen tutkimus tai vertaisarvioitu artikkeli.
PET/PET-TT -diagnostiikka SPECT/SPET-TT -diagnostiikka Mahdollisimman yleistettävissä oleva po-
tilasmateriaali.
DSA -diagnostiikka (digital subtraction an- giography)
Aiheena akuutin aivoverenkiertohäiriön ensidiagnostiikan MRI tai MRI/TT ensi- diagnostiikan/tehtyjen ensidiagnoosien vertailu.
Aivojen laskimotukokset (=esim. sinus- tromboosi), kaulasuonten dissekaatio, pään alueen suonten dissekaatio, potilas- materiaalin ennakkoon tiedetyt perussai- raudet.
Tutkimuksen potilaiden sairautena esim.
acute stroke, acute ischemic stroke, stroke, wake-up stroke, cryptogenic stroke.
Akuutti aivoverenkiertohäiriö leikkauksen tai toimenpiteen seurauksena.
Lisätty hakuprosessin edetessä: Abst- rakti oltava saatavilla, pelkkä otsikko ei riitä sisällön arviointiin.
Lisätty hakuprosessin edetessä: TIA
Hakuprosessi aloitettiin kokeellisilla hauilla, jolloin lisättiin myös yksi mukaanottamisen ja poissulkemisen kriteeri (alimpina taulukossa 2).
4.3 Tietokantojen hakuprosessien toteuttaminen
Hakuun valittiin kaksi tietokantaa: PubMed ja ScienceDirect. Näihin päädyttiin oman ko- kemuksen sekä suosittelujen perusteella. Molemmista tietokannoista löytyy hyvin juuri
kliinisen radiografian tieteenalan tietoa verrattuna esimerkiksi hoitotieteellisiin tietokan- toihin. Ensimmäiset kokeelliset haut näihin kahteen tietokantaan tehtiin kesällä 2018.
Hauissa käytettiin PICO-mallin avulla määriteltyjä hakusanoja.
Suurimmaksi haasteeksi systemaattisen menetelmän hyödyntämisessä hakua tehdessä osoittautui rajaaminen: koska kyseessä on nimenomaan akuutin avh-potilaan ensidiag- nostiikka, erilaisten aivoverenkiertohäiriöiden syiden (esim. TIA) rajaaminen pois kavensi tulosta liikaa tai väärällä tavalla. Tietokonetomografiaa ei voitu rajata pois, sillä se on akuutissa avh-diagnostiikassa ns. perusstandardi ja magneettikuvantamisen vertaami- nen siihen on olennaista.
4.3.1 PubMed hakuprosessi
Heinäkuussa 2018 aloitettiin varsinainen hakuprosessi PubMed tietokannasta. Ensim- mäisissä hauissa käytetiin enimmäkseen PICO-mallin mukaisia hakusanoja, mutta ha- kuprosessin edetessä niitä muokattiin. Esimerkiksi outcome-hakusanat (experience, condition, requirement) jätettiin lopullisesta hausta pois. Sanat ohjasivat hakua väärään suuntaan tai vaihtoehtoisesti sulkivat pois relevantteja hakutuloksia.
PICO-mallin hakusanoja korvattiin myös PubMed-tietokannan MeSh-termeillä silloin, kun tarjolla oli täysin alkuperäistä, valittua hakusanaa vastaava termi. Muutoin MeSh- termejä käytettiin täydentämään alkuperäisiä hakusanoja. Alkuperäisiä hakusanoja myös pilkottiin osiin jonkin verran haun edetessä (MRI diagnostics = diagnostics).
Kaikki käytetyt hakusanat on jaoteltu liitteenä olevissa taulukoissa (Liite 1 ja Liite 2) joko alkuperäisiin PICO-mallin mukaisiin hakusanoihin tai MeSh-termeihin. Alkuperäiset ha- kusanat on merkitty taulukoissa punaisella. Taulukossa sinisellä merkityt ovat PubMed- tietokannasta löydettyjä MeSh-termejä, jotka ovat joko identtisiä jonkun alkuperäisen ha- kusanan kanssa tai muutoin täydentävät alkuperäistä hakusanalistaa.
Hakuja tehtiin useita, kunnes löydettiin toimiva ”perushaku”, minkä jatkomuokkaaminen tuntui järkevältä. Liitteessä 1 on taulukoitu neljäs (Liite 1: taulukko, haku numero 4), laaja perushaku, jota muokattiin kaksi kertaa (Liite 1: taulukko, haut 4b ja 4c). Viimeisimmän haun (4c) tulos käytiin läpi, analysoitiin ja otettiin käyttöön. Koska opinnäytetyöprosessi oli ajallisesti pitkä ja heinäkuun 2018 varsinaisen haun tulokset sisälsivät paljon katsaus- artikkeleita ja vähemmän vahvemman todistusarvon tutkimuksia, hakua 4c muokattiin
vielä kerran marraskuussa 2018 (Liite 2: taulukko, haku numero 5). Myös tämän haun sisältö analysoitiin ja otettiin käyttöön.
4.3.2 ScienceDirect hakuprosessi
ScienceDirect-tietokannassa haku toimi hieman eri tavalla, kuin PubMed-tietokannassa.
Useiden eri kokeilujen jälkeen parhaimman tuloksen antoi haku, jossa PICO-mallin mu- kaiset hakusanat oli pilkottu yksittäisiksi termeiksi ja niitä käytettiin tarpeeksi monta ot- sikko, abstrakti, asiasana -kentässä (Liite 3: taulukko).
Hakuja ScienceDirect-tietokantaan tehtiin kymmenisen. Taulukoituna liitteessä on (Liite 3: taulukko), ensimmäinen ns. perushaku, joka tietokantaan tehtiin ja jota muokkaamalla saatiin suurin määrä sopivia hakutuloksia. Parhaimman sisällön tuotti haku 1b (Liite 3:
taulukko, haku 1b), jonka sisältö analysoitiin ja otettiin käyttöön. Tietokannan hakua ei saa kopioutua lauseeksi, kuten PubMedissä, mutta haun voi toistaa täyttämällä tietokan- nan hakukentät taulukon (Liite 3: taulukko) osoittamalla tavalla.
4.3.3 Hakujen tulokset
Ensimmäinen PubMed-tietokantahaku tuotti 20 tutkimusta, jotka sisällön perusteella täyttivät mukaanottokriteerit. Yhden koko tekstin löysi lopulta Metropolia AMK:n infor- maatikko ja yhden koko tekstin Metropolia AMK osti käytettäväksi. Yksi koko sisällön perusteella mukaanotettu artikkeli oli tutkimusprotokolla. Tutkimuksen ensimmäiset, alustavat tulokset löydettiin kuitenkin erikseen käsinhaulla PubMed: n kautta ja ne otettiin mukaan.
Yksi tutkimus päädyttiin lopulta hylkäämään abstraktitasolla puutteellisten saatavuustie- tojen takia. Koko tekstiä ei saatu käyttöön useista yrityksistä huolimatta. Hylätty tutkimus on katsaus vuodelta 2014 bangladeshilaisessa Mymensingh Medical Journal -julkai- sussa. Koko tekstiä ei löytynyt tietokantahauilla, eikä alkuperäisen julkaisijan arkistoista.
Tutkimuksen tekijöihin yritettiin ottaa yhteyttä sähköpostilla, tässä kuitenkin onnistu- matta. Abstraktin perusteella katsaus ei vaikuttanut sisältävän varsinaista uutta tietoa, mutta olisi kuitenkin sopinut sisäänottokriteereihin.
Itse julkaisu (Mymensingh Medical Journal) ei ole päivittynyt verkkosivuilleen vuoden 1/2012 numeron jälkeen. Mymensingh Medical Journal ei tätä kirjoitettaessa (v. 2018- 19) ole enää INASP: n Journals Online (JOL) -alustalla aktiivisena. Alusta noudattaa Journal Publishing Practices And Standards – viitekehyksen yksityiskohtaisia arviointi- kriteerejä julkaisujen laadun arviointiin esimerkiksi juuri bangladeshilaisten tiedejulkaisu- jen kohdalla. (Journal Publishing Practices and Standards: 2017.) Myös SCImago Jour- nal & Country Rank: n arvio julkaisun vaikuttavuudesta verrattuna muihin katsauksessa käytettyihin julkaisuihin on vaatimaton (SCImago Journal & Country Ranks: 2019).
Näistä tiedoista syntyy vaikutelma, että julkaisun painoarvo lähteenä ei ole erityisen mer- kittävä, ja katsaus jätetään tämän työn ulkopuolelle.
ScienceDirect-tietokantahaku tuotti yhteensä 75 hakutulosta, joista koko tekstin perus- teella mukaanotettiin 7. Näistä yksi oli duplikaatti, joten lopulta ScienceDirect-tietokan- nasta mukaanotettiin kuusi artikkelia.
Kuva 2. Havainnekuva PubMed ja ScienceDirect hakuprosesseista
Valtaosa koko sisällön perusteella mukaan otetusta materiaalista koostui tutkimusartik- keleista ja katsausartikkeleista. Tutkimusasetelmien hierarkiaa ajatellen näiden todistus- arvo ei ole kovin vahva. Materiaalissa oli kuitenkin ajankohtaista ja tämän työn kannalta tärkeää tietoa, joka myös osaltaan vastasi tämän työn tutkimuskysymyksiin. Näin ollen
kaikki mukaanotettu materiaali altistettiin kategoriselle sisällön analyysille (Liite 4: tau- lukko) ja hyödynnettiin tämän työn teoreettisessa viitekehyksessä.
Opinnäytetyötä tehtiin pitkään. Jotta varsinaiselle työn kirjallisuuskatsaukselle saataisiin mahdollisimman uutta tietoa ja lisää vahvan todistusarvon tutkimuksia (systemaattiset katsaukset, meta-analyysit, jne.), tehtiin vielä yksi haku kumpaankin tietokantaan (Pub- Med ja ScienceDirect) marraskuussa 2018. ScienceDirect-tietokanta ei tuottanut uusia hakutuloksia. PubMed-tietokannan alkuperäistä hakulausetta muokattiin (Liite 2: tau- lukko, haku 5) valitsemalla haun kohteeksi vain systemaattiset katsaukset, meta-analyy- sit, satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ja kliiniset kokeet. Hakutuloksena saatiin yksi meta-analyysi lisää.
Kuva 3. Havainnekuva PubMed-tietokannan täydentävästä hakuprosessista.
Nämä kolmesta hausta saadut 27 hakutulosta, jotka otettiin mukaan koko sisällön pe- rusteella, altistettiin kategoriselle sisällön analyysille (Liite 4: taulukko). Mukaan otetusta aineistosta erotettiin neljä yläkategoriaa:
a. Potilaaseen liittyvät edellytykset
b. Kuvaustekniikkaan liittyvät edellytykset c. Diagnostiset edellytykset
d. Infrastruktuuriin liittyvät edellytykset
Nämä neljä kategoriaa sisältävät kukin omia alakategorioitaan, joihin on kerätty mukaan otetusta materiaalista esiin nousseita asioita pelkistetyin ilmauksin. Taulukossa jokaisen alakategorian pelkistetyn ilmaisun edessä on indeksiluku, joka löytyy lähdeluettelosta hakasulkeissa lähdeviitteen viimeisen lauseen jälkeen. Indeksiluku toimii tunnisteena, jolla ilmaisun alkuperän voi tarkistaa. Tämän sisällön analyysin pohjalta on kirjoitettu opinnäytetyön teoreettinen viitekehys, joissa lähteinä toimivat kaikki 27 sisällön perus- teella mukaan otettua tutkimusta.
Itse erilliseksi laadittuun kirjallisuuskatsaukseen on valittu vain todistusarvoltaan vahvim- mat mukaan otetut tutkimukset: yksi satunnaistettu ja plasebokontrolloitu kaksoissokko- tutkimus, yksi systemaattinen katsaus, kaksi meta-analyysia ja yksi kvantitatiivinen ana- lyysi (Taulukko 3 sivu 27). Näiden tutkimuksien sisältöä käsiteltiin osiltaan jo muun ma- teriaalin kanssa työn teoreettisessa viitekehyksessä ja vielä erikseen kirjallisuuskatsauk- sen osiossa.
Jokainen kirjallisuuskatsaukseen mukaan otettu tutkimus analysoitiin luotettavuudeltaan The Joanna Briggs Collaboration: n suomeksi käännetyillä arviointikriteereillä (Hotus, Tutkimusten arviointikriteeristöt: 2019). Yhdestäkään tutkimuksesta ei löydetty tarkistus- listojen perusteella huomautettavaa, niinpä yhtään valittua tutkimusta ei luotettavuuden perusteella hylätty.
5 Kirjallisuuskatsaus - Edellytyksiä akuuttien avh-potilaiden kuvantamis- diagnostiikkaan MRI: lla
Tällä kirjallisuuskatsauksella haettiin vastausta erityisesti tutkimuskysymyksiin 1 ja 3:
Millaiselle akuutille aivoverenkiertohäiriöpotilaalle magneettikuvantaminen sopii primää- ridiagnosointiin tietokonetomografiaa paremmin? Mitä edellytyksiä akuuttien avh-potilai- den primääri kuvantaminen magneetilla vaatii?
5.1 Menetelmät
Katsausta varten hankittiin tietoa systemaattisen haun menetelmää hyödyntäen haulla kahdesta eri tietokannasta, PubMed ja ScienceDirect (sivut 18-23 luvut 4.1 - 4.3.3 ja
Liitteet 1-3). Hakujen tuloksista katsaukseen otettiin mukaan todistusarvoltaan vahvim- mat tutkimukset: yksi satunnaistettu ja plasebokontrolloitu kaksoissokkotutkimus, yksi systemaattinen katsaus, kaksi meta-analyysia ja yksi kvantitatiivinen analyysi. Tutkimus- ten sisällöille tehtiin kategorinen sisällön analyysi (Liite 4: taulukko) sekä niiden luotetta- vuus arvoitiin The Joanna Briggs Collaboration: n suomeksi käännetyillä arviointikritee- reillä (Hotus, Tutkimusten arviointikriteeristöt: 2019). Yhdestäkään tutkimuksesta ei löy- detty tarkistuslistojen perusteella huomautettavaa. Tutkimusten tuloksia ei yhdistetty, sillä tutkimusmenetelmät vaihtelivat suuresti keskenään, samoin kuin tutkimuksen ai- heet. Tulokset käsitellään tässä katsauksessa narratiivisesti.
Tähän katsaukseen mukaan otetut tutkimukset käsittelivät pääosin magneettikuvantami- sen kuvausteknisiä (DWI ja perfuusio) edellytyksiä. Todistusarvoltaan kaikkein vahvin tutkimus (satunnaistettu, plasebokontrolloitu kaksoissokkotutkimus), jonka populaatio oli suuri, käsitteli potilaaseen liittyviä edellytyksiä. Lisäksi tutkimusten tuloksista löydettiin joitakin diagnostisia edellytyksiä.
Tutkimus magneettidiagnostiikasta akuuttien avh-potilaiden kohdalla on usein tiettyyn yksityiskohtaan keskittynyttä: tutkimusten populaatio on verrattain pieni tai vastaavasti tutkitaan yhtä magneettikuvantamisen osa-aluetta. Systemaattisia katsauksia ja satun- naistettuja kokeellisia tutkimuksia on vähän. Esimerkiksi Burke ym. 2013 systemaattinen katsaus sisälsi yhdeksän yhden erillisen keskuksen tutkimusta vaihtelevilla tutkimusase- telmilla (single-centre studies) (Burke ym. 2013: 988). Lin ym. 2014 tutkimuksen popu- laatio on 45 potilasta, eli verrattain vähän (Lin ym. 2014: 1728.)
5.2 Tulokset
Katsaukseen valitut tutkimukset käsittelivät neljää täysin eri asiaa neljällä erilaisella tut- kimusasetelmalla. Ainoastaan Burke ym. 2013 ja Sanelli ym. 2014 käsittelivät akuutteja avh-potilaita ja magneettikuvantamista kokonaisuuksina. Tutkimusten laajuus vaihteli myös huimasti: Lin ym. 2014 kvantitatiivisen analyysin populaatio on 45 potilasta, eli ver- rattain vähän (Lin ym. 2014: 1728). WAKE UP on puolestaan huomattavan laaja tutki- mus, jonka alustavissa tuloksissa käsitellään jo 1005 ns. wake up stroke-potilaan tulok- sia (Thomalla ym. 2017: 771).
Taulukko 3. Yhteenveto kirjallisuuskatsaukseen mukaan otetuista tutkimuksista.
Nimi Tekijät Vuosi Menetelmä Tutkimuksen
tarkoitus
Lisätietoa
Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke: A meta-analysis
Edlow. B – Hurwitz – Edlow J
2017 Meta-ana- lyysi
Tutkia DWI löy- döksen puut- teen esiinty- vyyttä akuuteilla avh-potilailla.
Mukaan otettu täydentävässä PubMed-haussa 11/2018
WAKE-UP Randomized, Doubleblind, Placebo-Con- trolled Trial
Thomalla – Fiebach – Østergaard – Pedraza – Thijs – Nighoghossian – Roy – Muir – Ebinger – Cheng – Galinovic – Cho – Puig – Bou- titie – Simonsen – Endres - Fiehler - Gerloff - WAKE-UP investigators
2017 Satunnais- tettu, plase- bokontrol- loitu kak- soissokko- tutkimus
MRI-tuntomerk- kien etsiminen ajoittamatto- maan aivoin- farktiin sairastu- neilta potilailta, jotka voisivat päästä tPA-hoi- don piiriin.
Imaging and treatment of patients with acute stroke:
an evidence- based review
Sanelli – Sykes – Ford – Lee – Vo – Hallam
2014 Meta-ana- lyysi
Vahvimman näytön etsimi- nen aivoinfarkti- potilaan diagno- soinnille ja hoi- dolle.
The impact of MRI on stroke management and outcomes:
a systematic review.
Burke – Gelb – Quint – Morgenstern – Kerber
2013
Systemaat- tinen kirjalli- suuskat- saus
Arvioida miten MRI-kuvantami- nen vaikuttaa potilashallintaan ja lopputuloksiin akuutin avh-po- tilaan kannalta.
Comparison of computed tomographic and magnetic resonance perfusion measure- ments in acute ischemic stroke: back- to-back quanti- tative analysis.
Lin – Bivard – Levi – Parsons
2014 Kvantitatiivi- nen analyysi
TT ja MRI per- fuusiokuvanta- misen tulosten keskinäisen ver- tailukelpoisuu- den todistami- nen.
