Miten tutkia terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyden vaikutuksia potilaaseen
Sari Walldén, KM, FL, tutkija
Tietojenkäsittelytieteiden laitos, Tampereen yliopisto, Tampere
Sari Walldén, Tietojenkäsittelytieteiden laitos, Pinni B 1062, 33014 Tampereen yliopisto, FINLAND. Sähköposti:
Sari.Wallden@uta.fi.
Abstract
The purpose of health care is to maintain and improve the health of its clients. Hence, medical information systems used by health care professionals should also be examined from the viewpoint of clients. This viewpoint stresses the impacts of usability. Usability of a single system is not sufficient enough, if a client must visit several services of the health care system even because of a casual health problem. As a consequence, usability evaluation should focus on patient’s service chain in different systems or different parts of a same system. In this article I create a preliminary framework to identify, classify and prioritize the effects of usability of medical information systems to the patients. The cause of a usability effect can be organizational, technological, or human. The effects are divided into two man categories, medical and non‐medical effects. Moreover, I give a preliminary classification of the signi‐
ficance of usability effects from the patients’ point of view. In the future, the framework can be used to study how health care services could be improved so that patients’ health care chains would be as short and efficient as possible.
Keywords: medical information systems, usability, health service system as a use of context, impacts of usability, patient’s service chain
Tiivistelmä
Terveydenhuollon tehtävänä on ylläpitää, edistää ja kohentaa asiakkaiden terveyttä. Tämän takia henkilökunnan käyttämien terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyttä on syytä tutkia myös asiakkaan näkökulmasta.
Asiakkaan näkökulmasta yksi käytettävyydeltään hyvä järjestelmä ei riitä, jos hän joutuu käymään ohimenevänkin terveysongelman vuoksi monissa terveydenhuollon eri sektoreiden vastaanottopisteissä, joissa voi olla käytössä eri järjestelmät tai eri osiot samasta järjestelmästä. Tätä vastaanottopisteestä toiseen kulkemista saman vaivan vuoksi nimitän potilaan palvelukokonaisuudeksi. Tässä artikkelissa luon alustavan viitekehyksen, miten tunnistaa, luoki‐
tella ja priorisoida tietojärjestelmien käytettävyyden vaikutuksia potilaalle. Järjestelmän käytettävyyden vaikutus‐
ten tunnistamista helpottaa viitekehyksen Aiheuttajat‐faktori, joka koostuu organisatorisista, teknologisista ja inhimillisistä tekijöistä. Vaikutukset luokittelen kahteen pääluokkaan, lääketieteellisiin ja ei‐lääketieteellisiin.
Priorisointia varten olen alustavasti luokitellut myös vaikutuksen merkityksiä potilaan näkökulmasta. Viitekehyksen avulla voidaan jatkossa tutkia, miten palveluja voitaisiin parantaa niin, että potilaan palvelukokonaisuuksista saataisiin mahdollisimman lyhyitä ja toimivia.
Avainsanat: terveydenhuollon tietojärjestelmä, käytettävyys, terveydenhuolto käyttökontekstina, käytettävyyden vaikutukset, potilaan palvelukokonaisuus
Johdanto
Terveydenhuollon tietojärjestelmät voidaan jakaa käyttöympäristön perusteella mm. sairaaloiden, erikoissairaan‐
hoidon, perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon järjestelmiin. Näiden järjestelmien käytettävyyttä on tutkittu melko paljon varsinkin ulkomailla. Järjestelmät ovat kuitenkin vain yksi työväline terveydenhuollon pääasiallisessa työtehtävässä, joka on ylläpitää, edistää ja kohentaa asiakkaan terveyttä. Tämän takia henkilökunnan käyttämien tietojärjestelmien käytettävyyttä olisi syytä tutkia myös asiakkaan näkökulmasta, jolloin käytettävyyden sijasta korostuu sen vaikutukset.
Kiinnostukseni asiakkaan näkökulmaan heräsi, kun arvioin muutama vuosi sitten perusterveydenhuollon potilas‐
tietojärjestelmän käytettävyyttä pääasiallisesti henkilökunnan, mutta myös potilaan näkökulmasta [1]. Tutkin järjestelmän käytettävyyttä monella tutkimusmenetelmällä murtumapotilaan palvelukokonaisuuden avulla ja havaitsin, että järjestelmän käytettävyys saattaa vaihdella eri käyttäjäryhmien osalta ja toisaalta, että monet käytettävyysongelmat vaikuttavat myös potilaaseen. Vaikutusten suuresta määrästä ja moninaisuudesta heräsi kysymys, miten järjestelmien käytettävyystutkimuksissa voisi ottaa paremmin huomioon terveydenhuollon pääasiallinen tehtävä. Toisaalta jo tutkiessani maallikoiden terveysportaalien käyttämistä havaitsin, että asiakkaan näkökulma on laiminlyöty tutkimusalue [2].
Nykyisiä käytettävyysteorioita ja ‐menetelmiä ei voi soveltaa sellaisenaan potilaan näkökulman tutkimiseen, minkä vuoksi tarvitaan uudenlaista teoreettista viitekehystä. Tätä varten tutkin potilaan näkökulmaa teoreettis‐
käsitteellisesti. Tutkimuksen keskeiset käsitteet ovat potilaan palvelukokonaisuus, käyttökonteksti ja käytettävyys sekä käytettävyyden vaikutukset. Käytettävyys‐käsitettä käytetään usein kuvaamaan järjestelmän ominaisuuksia, jotka helpottavat tai vaikeuttavat käyttöä. Näin käytettävyys järjestelmän ominaisuutena ilmaisee sen, kuinka sujuvasti käyttäjä saavuttaa haluamansa päämäärän. Nämä päämäärät vaihtelevat käyttökontekstin mukaan.
Käyttökontekstiin kuuluuvat käyttäjät, tehtävät, välineet ja ympäristö. Terveydenhuollossa on käytössä lukuisia eri
ohjelmistoyritysten suunnittelemia tietojärjestelmiä, jotka saattavat erota toisistaan paljonkin. Näin käyttäjien käyttämät muut tietojärjestelmät ja tietokoneohjelmat voivat vaikuttaa erityisesti joihinkin tutkittavan järjestel‐
män käytettävyyden osatekijöihin kuten opittavuuteen ja muistettavuuteen. Potilaan näkökulmasta käytettä‐
vyyden arviointi käyttäjän kannalta ei ole riittävää, sillä hänelle on tärkeintä, miten järjestelmän puutteet ja vahvuudet vaikuttavat häneen.
Terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyden vaikutuksista potilaalle ei ole aiempia tutkimuksia. Sen sijaan tietojärjestelmien vaikutuksia terveysalan ammattilaisille tai organisaatiolle on tutkittu melko paljon. Osa vaiku‐
tuksista on ollut tahattomia ja haitallisia kuten muutokset työ‐ ja kommunikaatiomalleissa, muutokset organi‐
saatiorakenteessa ja virheet, jotka käytettävyydeltään huono järjestelmä on aiheuttanut [3,4]. Asiakasnäkökulma on otettu huomioon tehokkuus‐, tyytyväisyys‐ ja potilasturvallisuustutkimuksissa (esim. [5‐10]), joista vain viimeksi mainittua on arvioitu nimenomaan käytettävyyden vaikutuksena.
Tässä artikkelissa esittelen kirjallisuuden ja aikaisempien tutkimustulosteni perusteella kehittämäni alustavan viitekehyksen, jonka avulla voidaan tunnistaa ja luokitella terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyden vaikutuksia potilaalle. Toisaalta potilaan ja käyttäjän eli henkilökunnan näkökulmat eivät ole välttämättä risti‐
riidassa keskenään. Viitekehyksessä on otettu huomioon myös teknologiaan kuulumattomia vaikutusten aiheuttajia, sillä niitä on toisinaan vaikea erottaa järjestelmän käytettävyystekijöistä. Viitekehyksen lisäksi luokittelen vaikutusten merkityksiä, josta olisi hyötyä kehittämistoimenpiteitä suunniteltaessa. Tietojenkäsittely‐
tieteilijänä jätän lääketieteellisten vaikutusten lähemmän tarkastelun pois viitekehyksestä.
Tutkimuksen kulku
Tutkimuskysymyksekseni on siis: Miten terveys tietojärjestelmien käytettävyyden vaikutuksia potilaalle voisi tunnistaa, luokitella ja priorisoida? Rajaan potilas‐käsitteestä pois ne terveydenhuollon asiakkaat, joiden tulosyyt liittyvät terveyden ylläpitämiseen (esim. rokotukset ja terveystarkastukset) sekä monisairaat ja kroonikkopotilaat, koska tällöin ei ole helppo eriyttää yhtä ja tiettyä terveysongelmaa tai palvelukokonaisuus kestää vuosia. Tieto‐
järjestelmät rajaan vain ammattilaisten käyttämiin järjestelmiin, minkä takia tutkin järjestelmien käytettävyyden sijasta käytettävyyden vaikutuksia.
Pyrin vastaamaan tutkimuskysymykseen teoreettis‐käsitteellisesti. Hain tutkimuksia laajasti PubMed‐ ja Ovid Medline ‐tietokannoista sekä Google Scholar ‐palvelusta. Hakufraasejani olivat mm. ’health/ medical information system’, ’impact/effect/consequence of usability / systems / health care’, ’usability in patient treatment chain / in patient health care chain / in seamless chain of care’. Hakusanayhdistelmillä viitteitä löytyi nollasta kymmeniin tuhansiin, jolloin rajasin hakuja mm. ilmestymisvuoden ja julkaisufoorumien perusteella. Jouduin kuitenkin hyväksymään suomalaisen aineiston vähyyden takia myös useita referoimattomia julkaisuja.
Kävin aineistoa läpi syy‐vaikutus ‐analyysilla, jonka jälkeen luokittelin aineistosta löytyviä syitä kohdealueen perusteella. Käytän syiden tilalla Aiheuttajat‐faktoria, sillä en halua rajoittua pelkästään kielteisiin vaikutuksiin.
Käytettävyystutkijana olen tottunut luokittelemaan tuloksia vakavuuden mukaan, joten alustavasti pyrin myös luokittelemaan vaikutusten merkitykset potilaalle.
Mikä on potilaan näkökulma?
Suomessa terveyspalvelujärjestelmän lähtökohtana on ollut perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen yhteistyö. Kun potilas käy saman syyn vuoksi eri terveydenhuollon sektoreiden toimipisteissä (erikois‐
sairaanhoito, perusterveydenhuolto, yksityissektori, työterveyshuolto), sitä kutsuttiin ennen hoitoketjuksi. (Esim.
[11]). Nykyisin hoitoketju on laajentunut palvelukokonaisuudeksi. Palvelukokonaisuus on yhden tai useamman palvelujen antajan tuottamien palvelutapahtumien yksilöity kokonaisuus. Palvelukokonaisuuteen kuuluu siten joko saman terveydenhuollon palvelujen antajan eri palvelutapahtumia tai eri terveydenhuollon palvelujen antajien eri palvelutapahtumia, jotka muodostavat hoitokokonaisuuden. Hoitokokonaisuus voi liittyä yhden sairauden, esimerkiksi diabeteksen hoitovaiheisiin, mutta palvelukokonaisuuteen kuulua myös eri sairauksia käsittelevät yksittäiset hoitotapahtumat siten, että palvelukokonaisuus on kuitenkin yksilöitävissä. Palvelukokonaisuuden määritelmä liittyy erityisesti säännöksiin potilaan antamasta suostumuksesta potilastietojensa luovutukseen.
Potilaalla tulee olla mahdollisuus ymmärtää, mihin palvelutapahtumien muodostamaan kokonaisuuteen hän antaa suostumuksensa. [12, s. 51].
Kun asiakas havaitsee terveydessään ongelman, hän varaa ajan yleensä johonkin perusterveydenhuollon tai työ‐
terveydenhuollon toimipisteeseen, josta hän voi saada lähetteen tutkimuksiin tai erikoissairaanhoitoon. Ennen kuin terveysongelma on poistunut, potilas on voinut käydä useissa terveydenhuollon sektorien toimipisteissä ja joissakin moneen kertaan. Tätä käyntien ketjua kutsun potilaan palvelukokonaisuudeksi, joka saattaa olla siis huomattavasti pitempi kuin perinteisesti määritelty hoitoketju, jossa seurataan tiedon kulkua työntekijältä toiselle.
Palvelukokonaisuus‐käsite sisältää tässä artikkelissa kuitenkin vain yhteen sairauteen tai vaivaan liittyvät käynnit terveydenhuollon eri sektoreissa. Osa erityisesti juridisista vaikutuksista saattaa ilmetä vasta palvelukokonai‐
suuden jälkeen, mikä edellyttää tarvittaessa määritelmän laajentamista. Esimerkiksi puutteellinen lääkärintodistus tai potilaskäynnin kirjaaminen voi vaikuttaa vakuutuskäsittelyyn tai oikeudenkäyntiin.
Potilaan palvelukokonaisuuksien tutkiminen edellyttää asiakkaiden segmentointia ja profilointia, sillä käytettä‐
vyyden vaikutukset vaihtelevat todennäköisesti eri potilasryhmillä. Esimerkiksi murtumapotilaiden taustatiedot (sukupuoli, ikä ja yleinen terveydentila) vaihtelevat, mutta murtuma on useimmiten ohimenevä vaiva, jolloin palvelukokonaisuuteen ei yleensä vaikuta merkittävästi potilaan perussairaudet. Päivystyspotilaat taas jakautuvat useisiin alaryhmiin, joiden tarpeet eroavat toisistaan (esim. monisairaat, akuutti / krooninen tila, diagnosoimaton tila) ja joiden perussairaudet saattavat vaikuttaa merkittävästi palvelukokonaisuuteen. [14].
Walldén ja muut [1] tutkivat murtumapotilaan palvelukokonaisuutta (käyttivät käsitettä potilaan hoitoketjua), joka sisälsi seuraavat käynnit perus‐ ja erikoisterveydenhuollossa. Kun potilas epäilee murtumaa, hän hakeutuu ensin perusterveydenhuoltoon, jossa hän käy seuraavat vaiheet läpi: potilas ilmoittautuu päivystysaseman vastaanotto‐
avustajalle – (odotustilassa) – käy yöaikaan vain päivystävän lääkärin luona – potilas saa päivystävältä lääkäriltä röntgenlähetteen – (odotustilassa) – käy röntgenissä – (odotustilassa) – käy päivystävän lääkärin luona, joka katsoo röntgenkuvat ja sanelee lähetteen erikoissairaanhoitoon ja kirjaa taustatiedot potilaskertomukseen – (odotus‐
tilassa) – avohoitaja antaa potilaalle lähetteen ja järjestää kuljetuksen erikoissairaanhoitoon. Tämän jälkeen potilas menee joko taksilla tai ambulanssilla erikoissairaanhoitoon, jossa hän käy seuraavat vaiheet läpi: ilmoittautuu erikoissairaanhoidon vastaanottoavustajalle – (odotustilassa) – käy toimenpidehuoneessa, jossa kohtaa lääkintä‐
vahtimestarin, sairaanhoitajan, lääkärin – jos joutuu leikkaukseen, tämä sisältää monta vaihetta. Kotiin päästyään potilas varaa puhelimitse jälkitarkastusajan perusterveydenhuollon murtumaklinikan vastaavalta hoitajalta.
Myöhemmin hän käy perusterveydenhuollossa tarkastuksissa, jotka sisältävät mm. vastaanottoavustajalla, hoitajalla, röntgenissä ja lääkärissä käynnin. Näitä jälkitarkastusaikoja voi olla useampia ja kipsi vaihdetaan
kevyempään usein 2–3 viikon kuluttua. Joskus potilas jatkaa käyntejä vielä myöhemmin omalääkärillä tai työterveyslääkärillä. Potilaan palvelukokonaisuus koostuu siis yksittäisistä vastaanotoista että siirtymisistä niiden välillä, joten ketjuun kuuluu useita erilaisia järjestelmiä tai saman järjestelmän eri osioita. Näin hänen tietojen siirtyminen toimipisteestä toiseen, järjestelmien yhteistoiminnallisuus, on myös potilaan näkökulmasta tärkeää.
Käytettävyydestä käytettävyyden vaikutuksiin
Käytettävyyden on yhteydessä käyttökontekstiin, johon kuuluvat käyttäjät, tehtävät, välineet ja ympäristö.
Terveydenhuollon kontekstissa käyttäjiä ovat mm. hoitajat ja lääkärit, jotka vuorostaan käsittävät useita alaryhmiä kuten päivystävä lääkäri, erikoislääkäri ja työterveyslääkäri. Eri käyttäjäryhmien ja saman käyttäjäryhmä ala‐
ryhmien työtehtävät voivat vaihdella huomattavasti. Työtehtävien sisällön luonne (rutiininomaiset vs. kerta‐
luonteiset tehtävät) on yhteydessä myös vastaanottopisteen asiakasryhmiin. Esimerkiksi murtumaklinikalla käy pelkästään murtumapotilaita, jolloin työtä nopeuttaisi järjestelmän rajatut toiminnot ja valmiit kirjoituspohjat.
Kolmanteen käyttökontekstitekijään, välineisiin, kuuluvat kaikki ne laitteet, joita käyttäjät käyttävät tutkiessaan ja hoitaessaan potilasta. Terveydenhuollossa teknologisia välineitä ovat erilaiset tietojärjestelmät, lääketieteelliset laitteet ja kommunikaatiolaitteet. Työympäristöön kuuluu fyysinen, sosiaalinen ja kulttuurinen ympäristö. Nämä vaihtelevat käyttäjäryhmittäin niin ikään eri terveydenhuollon organisaatioissa ja samankin organisaation sisällä [15,19‐22].
Terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyden arviointiin soveltuvat edelleen 20 vuoden takaiset Nielsenin [22] määrittelemät käytettävyyden viisi tekijää, jotka ovat käyttöliittymän opittavuus, tehokkuus, muistettavuus, virheettömyys ja miellyttävyys. Opittavuus eli oppimisen helppous tarkoittaa sitä, miten nopeasti ja helposti käyttäjä oppii tietojärjestelmän käytön. Opittavuus sisältää myös käyttäjän ohjauksen eli ajankohtaiset ja ymmärrettävät käyttöohjeet ja reaaliaikaiset palautteet. Tehokkuudella tarkoitetaan sitä tasoa, jolle ohjelman käytön nopeus sijoittuu, kun käyttäjä on oppinut käyttämään sitä hyvin. Taso voidaan määritellä esimerkiksi suhteessa asiantuntijakäyttäjän työskentelyn nopeuteen tai yleisesti määriteltyyn hyväksyttävään tasoon.
Järjestelmän tehokkuutta voidaan mitata myös suhteessa käytettyyn aikaan, työhön tai kustannuksiin [23].
Muistettavuustekijällä mitataan, miten helposti käyttäjä muistaa toimintojen, termien ja graafisten merkkien sisällön sen jälkeen, kun hän on oppinut ohjelman käytön. Tämä käytettävyystekijä on läheisesti yhteydessä tietojärjestelmän käytön oppimisen helppouteen. Virheettömyyttä ei voida juuri koskaan täysin saavuttaa, mutta käyttäjien tekemien virheiden määrään voidaan vaikuttaa mm. hyvällä ohjeistuksella. Käyttäjän kannalta on olennaista, miten helposti virheellisen toiminnon voi perua tai palata takaisin edelliseen tilaan. Viides käytettävyys‐
tekijä eli käyttöliittymän miellyttävyys vaikuttaa ja näkyy siinä, miten mielellään ja tehokkaasti käyttäjä käyttää ohjelmaa. Miellyttävyyteen liittyy käyttöliittymän ulkoasun lisäksi myös käyttäjän arvio tuotteen suorituskyvystä ja siihen vaikuttavista tekijöistä.
Löysin useita tutkimuksia terveydenhuollon järjestelmien käytettävyyden vaikutuksista käyttäjään, mutta en ainuttakaan lähdettä vaikutuksista potilaalle. Sen sijaan jonkin verran on tutkittu terveydenhuollon (esim. [7]) ja terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyden (esim. [10]) vaikutuksia potilasturvallisuuteen.
Tietojärjestelmien käytettävyyden vaikutuksia on tutkittu lähinnä käyttäjän näkökulmasta. Tavoitteena on usein kartoittaa käytettävyysongelmien aiheuttamia vaikutuksia käyttäjille. Niazkhani ja muut [26] havaitsivat, että sähköisen lähete‐palautejärjestelmän (Computerized Provider Order Entry Systems, CPOE) myönteisiä vaikutuksia käyttäjien työtehtävien kulkuun olivat lähetteiden oikeellisuus (legible orders), järjestelmien etäkäytön mahdol‐
lisuus (remote accessibility of the systems) ja läpimenoaika (shorter order turnaround times). Kielteisiä vaikutuksia olivat vastaavasti aikaavievyys ja vaikeakäyttöisyys.
Ash ja muut [27] jakoivat terveydenhuollon tietojärjestelmien tahattomat seuraukset yhdeksään luokkaan, jotka ovat esiintymistiheyden perusteella lueteltuna seuraavat: enemmän tai uusia työtehtäviä, työtehtävien kulun sopimattomuus järjestelmän tehtäväkulkuun, päättymättömät vaatimukset (enemmän tilaa tietokoneelle, ylläpito‐
ongelmat, koulutus jne), tilapäiset paperille tehdyt muistipanot (näyttöruudut eivät korvaa paperia), kommuni‐
kaation liittyvät asiat (illuusio kommunikaatiosta), emootiot (järjestelmät aiheuttavat käyttäjissä erityisesti negatiivisia tunteita), uudentyyppiset virheet (esim. käyttäjä valitsee viereisen potilaan nimen tai lääkkeen listasta), organisaation valtasuhteiden muuttaminen (teknologian ja hallinnon asiantuntijoiden valta on kasvanut) ja liiallinen riippuvuus teknologiasta.
Viitanen ja Nieminen [15] huomauttavat, että nykyiset käytettävyystutkimukset ovat rajoittuneet yksittäisten tietojärjestelmien arviointiin. Todellisuudessa monet järjestelmät (kuten Effica, Miranda, Pegasos) ovat kuitenkin liian laajoja arvioitavaksi kokonaisuutena. Toisaalta järjestelmiä arvioidaan myös käytettävyystutkimuksissa usein pelkästään tietyn terveydenhuollon ammattiryhmän (‐ryhmien) yksittäisten työtehtävien näkökulmasta [16‐18], vaikka järjestelmän käytettävyys saattaa vaihdella eri käyttäjäryhmien osalta [1,14]. Toisaalta potilaalle, joka joutuu käymään ohimenevänkin sairauden takia monissa terveydenhuollon sektoreiden yksiköissä, ei riitä, että järjestelmän käytettävyyden vaikutukset ovat myönteisiä yhdessä vastaanottopisteessä.
Toinen tapa on tarkastella virheitä terveydenhuollon palvelujärjestelmän viitekehyksestä eikä etsiä vikaa yksilöstä tai teknologiasta [25]. Tämän näkökulman taustalla on se, että kansainvälisen vertailun mukaan eri palvelu‐
järjestelmissä tapahtuu eri määrä virheitä, ja että organisaatiossa on piileviä ongelmia, jotka vain toteutuvat tietyissä tilanteissa. Tällainen proaktiivinen lähestymistapa pyrkii siis ehkäisemään virheitä löytämällä etukäteen organisaation heikot kohdat.
Käytettävyystutkimuksissa asiakkaan näkökulma on otettu huomioon lähinnä pelkästään potilasturvallisuudessa.
Makeham ja muut [28] jakavat potilasturvallisuutta uhanneet virheiden aiheuttajat terveydenhuollon prosesseihin ja terveysalan ammattilaisten tiedon tai taidon puutteisin. Ensinmainittuun ryhmään kuuluu myös järjestelmiin liittyvät virheet. Tietojärjestelmistä on löydetty useita potilasturvallisuutta vaarantavia käytettävyysongelmia kuten lääkintään liittyviä virheellisiä oletusarvoja (esim. [29‐31]). Näin viime vuosina on paljon pohdittu, miten tieto‐
järjestelmät voisivat parantaa potilasturvallisuutta. Tätä varten on tehty myös useita malleja, joihin kuuluu yhtenä tekijänä tietojärjestelmien parantaminen (esim. [10,32]). Runciman ja muut [24] kehittivät mallin universaalin potilasturvallisuuden luokittelusta, jossa kielteisiä seurauksia tarkasteltiin yksilön ja organisaation kannalta.
Tutkimustulos: Viitekehys järjestelmän käytettävyyden vaikutuksista potilaalle
Terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyyden vaikutusten tutkiminen potilaan näkökulmasta vaatii uudenlaista teoreettista lähestymistapaa. Esitän (kuva 1) alustavan viitekehyksen tietojärjestelmän käytettävyyden vaikutusten tunnistamiseen ja luokittelemiseen.
Käytettävyyden vaikutusten edeltävää tekijää kutsun aiheuttajaksi. Käytettävyyden ongelmien tunnistamista varten on esitetty monenlaisia taksonomioita [33,34], joissa keskitytään virheiden luokitteluihin. Näissä ongelmaa edeltävää tekijää kutsutaan yleensä syyksi (cause). Aiheuttajat sisältävät kuitenkin myös myönteisiä tekijöitä, jotka osaltaan aikaansaavat sujuvuutta potilaan palvelukokonaisuuteen.
Kuva 1. Alustava viitekehys tietojärjestelmän käytettävyyden vaikutusten tunnistamiseen ja luokittelemiseen potilaan näkökulmasta.
Jaan aiheuttajat organisationaalisiin, teknologisiin ja inhimillisiin tekijöihin (muokattu The JCAHO Patient Safety Event Taxonomy [35]), joiden sisällön olen määritellyt muun aineistoanalyysin perusteella. Organisationaaliset tekijät jakautuvat hallinnollisiin ja kulttuurisiin tekijöihin. Hallinnollisiin tekijöihin kuuluvat mm. organisaation rakenne, koko ja työnjako. Kulttuurisiin tekijöihin kuuluvat mm. hierarkkisuuden aste, tiedonkulku ja yleinen tunnelma. Jos organisaatiossa korostetaan esimerkiksi tuottavuutta, niin tehokkuus voi näyttäytyä potilaan näkökulmasta siten, että hänen tietonsa vain kirjataan ylös. Näin hän jatkaa avun etsimistä seuraavasta toimi‐
pisteestä. Inhimillisiin tekijöihin liittyvät henkilökunnan virheet, jotka voivat aiheutua mm. taidon, ohjeiden tai tiedon puutteesta (vrt. inhimillisiin tekijöihin [1,34]).
Teknologisiin tekijöihin kuuluvat käyttökonteksti, käytettävyys ja saumaton tiedon kulku järjestelmien välillä, jota käsittelin Mikä on potilaan näkökulma ‐luvussa (vrt. [36]). Käyttökontekstin tekijät luovat arviointikriteereitä järjestelmän käytettävyydelle, mutta voivat vaikuttaa potilaaseen suoraankin. Esimerkiksi Walldénin ja muiden [1]
tutkimuksessa fyysiset tilajärjestelyt päivystysasemalla saivat työntekijöiltä vähän kriittisiä huomioita, mutta murtumapotilaan näkökulmasta päivystysaseman, murtumaklinikan ja röntgenin pitkät välimatkat aiheuttivat ongelmia [1, s. 15].
Käytettävyys jakautuu aiemmin mainittuihin viiteen osatekijään. Esimerkiksi tehokkuutta heikentää se, jos järjestelmän käyttäminen vie erityisen paljon aikaa monimutkaisten käyttöpolkujen vuoksi, mikä on poissa potilaan kanssa käydystä vuorovaikutuksesta. Opittavuuteen liittyy se, että päivystävä lääkäri saattaa jättää kuittaamatta sähköisen lähetteen tai olla kirjaamatta tarkkaa kuvausta tulosyystä [1, ss. 79 ja 113] järjestelmän puutteellisten ohjeiden vuoksi.
AIHEUTTAJAT
Organisationaaliset tekijät ‐ Hallinnolliset
‐ Kulttuuriset Teknologiset tekijät
‐ Käyttökonteksti
‐ Järjestelmän käytettävyys ‐ Saumaton tiedon kulku järjestelmien välillä Inhimilliset tekijät ‐ Erehdykset
VÄLITTÖMÄT JA VÄLILLISET VAIKUTUKSET POTILAALLE Lääketieteelliset
‐ Psykologiset ‐ Fysiologiset Ei‐lääketieteellinen ‐ Juridiset
‐ Sosiaaliset
‐Taloudelliset
Vaikutusta, joka on seurausta järjestelmän käytettävyydestä, on usein vaikea erottaa organisationaalisista ja inhimillisistä tekijöistä. Esimerkiksi se, että potilas joutuu käymään turhaan sairaanhoitajan luona, koska vastaan‐
ottovirkailija ei ohjannut suoraan häntä lääkärin vastaanotolle, on helppo tulkita pelkästään organisaatiokulttuuriin liittyväksi tekijäksi. Tämä vaikutus voi kuitenkin poistua sillä, että järjestelmässä on helppokäyttöinen välittömän kommunikaation kanava. Lisäksi tilanteeseen voidaan vaikuttaa nopeuttamalla vastaanottovirkailijan kulkua sairaanhoitajan huoneeseen tilaratkaisuilla, mikä kuuluu käyttökontekstitekijään. Toisaalta erään potilastietojärjes‐
telmän käyttäjät mainitsivat kyselylomakkeessa suurimmaksi käytettävyysongelmaksi erikoissairaanhoidon hoito‐
palautteen puuttumisen, mutta teemahaastattelussa paljastui, että syynä olikin työkulttuuriin liittyvä tekijä [1].
Tietojärjestelmän käytettävyyden vaikutukset potilaalle voivat olla välittömiä tai välillisiä, jolla tarkoitan aiheutta‐
jan ja potilaan välistä suhdetta. Välitön on suora järjestelmän käytettävyyden vaikutus potilaalle. Esimerkiksi jos lääkäri joutuu poimimaan vaikeakäyttöisestä listasta diagnoosi ja hän valitsee vahingossa väärän diagnoosin, tämä voi näkyä välittömästi potilaalle vääränä röntgenlähetteenä. Mutta jos tämä väärä diagnoosi jää ”voimaan”, koska saman potilaan diagnoosit eivät automaattisesti siirry lomakkeelta toisella, niin tästä voi seurata useita välillisiä vaikutuksia kontrollikäynneillä ja vakuutuskäsittelyssä. Vaikutukset jaan lääketieteellisiin ja ei‐lääketieteellisiin, jotka todennäköisesti erityisesti paljastuvat potilaan palvelukokonaisuus ‐tarkastelun avulla.
Myös vaikutusten ilmenisajankohta vaihtelee. Vaikutus voi ilmetä potilaalle saman tien (ajanvaraus ei onnistu järjestelmän käytettävyysongelmien vuoksi) tai myöhemmin (hoitoyksiköiden välisen heikon tiedonsiirron takia potilaalle joudutaan tekemään päällekkäisiä tutkimuksia, kun tulokset eivät välity hoitopaikasta toiseen [37]).
Vaikutusten merkitystä potilaalle tarkastelen keston, todennäköisyyden, vaikutusalueen ja vakavuuden suhteen (ks. taulukko1), sillä kirjallisuudesta en löytänyt sopivaa luokittelua. Jaan mekitykset katastrofaalisiin, merkittäviin ja vähäpätöisiin. Katastrofaalinen vaikutus on peruuttamaton joko lääketieteellisesti tai ei‐lääketieteellisesti, mutta sen todennäköisyys on luultavasti pieni. Katastrofaalinen vaikutus on estettävä tavalla tai toisella. Merkittävä vaikutus väistämätön ja pitkäaikainen joko lääketieteellisesti tai ei‐lääketieteellisesti. Myönteinen merkittävä vaikutus on ihannetavoite ja kielteisen merkittävän vaikutuksen aiheuttajalla on korkea korjausprioriteetti. Vähä‐
pätöinen vaikutus on kielteisessä tapauksessa ohimenevä ja hieman epämukava ja myönteisessä tapauksessa ohimenevä ja hieman tyytyväisyyttä lisäävä joko lääketieteellisesti tai ei‐lääketieteellisesti.
Taulukko 1. Tietojärjestelmän käytettävyyden vaikutusten merkittävyyden luokittelu.
Luokka Merkityksen kuvaus
Katastrofaalinen Peruuttamaton joko lääketieteellisesti tai ei‐lääketieteellisesti
Merkittävä Väistämätön ja pitkäaikainen joko lääketieteellisesti tai ei‐lääketieteellisesti (myönteinen tai kielteinen)
Vähäpätöinen Mahdollinen ja ohimenevä joko lääketieteellisesti tai ei‐lääketieteellisesti (myönteinen tai kielteinen)
Lopuksi
Tässä artikkelissa olen esittänyt alustavan viitekehyksen terveystietojärjestelmien käytettävyyden vaikutusten tunnistamiseen ja luokittelemiseen, mikä käsittää aiheuttajat sekä välittömät ja välilliset seuraukset potilaalle.
Koska järjestelmän käytettävyyden vaikutusta potilaalle on toisinaan vaikea erottaa muista terveydenhuoltoon liittyvistä tekijöistä, niin olen ottanut viitekehykseen mukaan myös organisationaaliset ja inhimilliset tekijät.
Toisaalta yhden vaikutuksen taustalla voi olla monta aiheuttajaa ja toisaalta yhdestä tekijästä voi aiheutua monta vaikutusta. Olen lisäksi esittänyt alustavan luokituksen vaikutusten merkityksistä potilaalle. Merkitysten luokittelua voidaan hyödyntää mm. kehittämistoimenpiteiden priorisoimiseen.
Henkilökunnan käyttämien terveystietojärjestelmien käytettävyyden vaikutuksia potilaalle ei voi tutkia perinteisillä metodeilla kuten erilaisilla asiantuntija‐arviointimenetelmillä ja käytettävyystestauksella, koska useimmat välittö‐
mätkin vaikutukset ovat seurausta tekijöistä, jotka vaikuttavat käyttäjien työhön. Toisaalta vaikutusten tutkiminen vaatii myös pitkäaikaista seurantaa, sillä vaikutus voi ilmetä paljonkin myöhemmin kuin aiheuttaja. Näiden ongelmien takia olen esitellyt potilaan palvelukokonaisuuden, jota voi selvittää esimerkiksi seurantapäiväkirjalla.
Epäsuora havainnointimenetelemä kaventaisi potilaan ja terveysalan ammattilaisen ja käytettävyysasiantuntijan välistä kokemuksellista ja tiedollista kuilua. Potilaan palvelukokonaisuuden avulla voi tutkia useampaa tieto‐
järjestelmää ja samalla rajata arviointikohteita (ei koko laajaa järjestelmää vaan osia siitä) asiakkaan näkökulmasta.
Ennen kaikkea potilaan palvelukokonaisuuden avulla voitaisiin selvittää myös ne vaikutukset, jotka ilmenevät potilaalle huomattavasti aiheuttajaa myöhemmin. Käytettävyyden vaikutusten tutkimista potilaan palvelukokonai‐
suuden avulla hankaloittaa se, että kun potilas tulee ensimmäistä kertaa terveydenhuollon toimipisteeseen tietyn terveysongelman takia, kukaan ei voi ennustaa, miten pitkä hänen palvelukokonaisuudesta tulee. Jos taas tutkitaan jo käynnissä olevaa tai päättynyttä palvelukokonaisuutta, niin potilas saattaa muistaa monia yksityiskohtia väärin.
Alustavan teoreettisen viitekehyksen luotettavuutta heikentää se, että järjestelmän käytettävyyden vaikutus‐
tutkimuksia potilaan näkökulmasta ei löytynyt. Käyttäjän tai organisaation näkökulmasta ja terveydenhuollon yleisiä vaikutuksia potilaaseen on myös tutkittu etupäässä muualla, vaikka potilasturvallisuuteen liittyvä tutkimus‐
trendi on Skandinaviassa vahva. Näin tulosten siirrettävyys toisenlaiseen yhteiskuntaan ja terveydenhuollon järjestelmään on kyseenalainen. Tätä ongelmaa pyrin vähentämään etsimällä myös suomalaisia terveydentieto‐
järjestelmien käytettävyystutkimuksia. Vaikka niissä järjestelmiä ei ole arvioitu potilaan näkökulmasta, potilas esiintyy kuitenkin implisiittisesti tuloksissa. (Ks. [14]).
Jatkotutkimusta tarvitaan sekä teoreettisen viitekehyksen kehittämiseen että vaikutustuloksia, joiden perusteella voitaisiin kehittää järjestelmiä potilasystävällisemmiksi. Viitekehyksen kehittäminen edellyttää aiheuttajien ja vaikutusten tarkempaa jaottelua. Lisäksi potilaan näkökulmaa kannattaa täsmentää, sillä hänen kannaltaan palvelukokonaisuuteen liittyy paljon puutteita ja vahvuuksia, jotka eivät ole teknologian seurausta. Esimerkiksi hän voi joutua käymään samoissa tutkimuksissa, koska hänen käyttämänsä toimipisteet kuuluvat terveydenhuollon eri palvelujen tuottajiin kuten yliopistolliset sairaalat ja yksityiset lääkäriasemat [37]. Tärkeää olisi kartoittaa myös, miten eri järjestelmät tai saman järjestelmän eri osioiden käytettävyys vaikuttaa potilaaseen yksittäisessä vastaanottotilanteessa ja palvelukokonaisuuden osalta. Erityisen tärkeää olisi kartoittaa, mitkä järjestelmän käytettävyyden puutteet mahdollisesti pidentävät hoitoketjua eri potilasryhmien kohdalla. Potilaan palvelu‐
kokonaisuudessa tarkastelulla voidaan siis selvittää myös sitä, miten hyvin terveydenhuolto on onnistunut tehtävässään tietoteknisen ympäristön osalta niin, että se palvelee henkilökunnan lisäksi potilasta mahdollisimman hyvin. Tulosten perusteella voitaisiin pohtia, miten palveluja voitaisiin parantaa niin, että potilaan palvelukoko‐
naisuuksista saataisiin mahdollisimman lyhyitä ja toimivia.
Kiitokset
Kiitän prof. Pirkko Nykästä hyödyllisistä keskusteluista ja kannustuksesta uudenlaiselle näkökulmalle.
Lähteet
[1] Walldén S, Peltomäki S, Martikainen S. Tampereen kaupungin Pegasos‐järjestelmän käytettävyystutkimus murtumapotilaan hoitoketjussa. Tietojenkäsittelytieteiden laitos, Raportti B‐2007‐3, Tampere, 2007.
[2] Walldén S. Lääketieteellisten www‐portaalien käytettävyys ja käyttökokemus. Teoksessa Kaija Saranto &
Kristiina Häyrinen (toim.), SoTeTiTe 2004. Sosiaali‐ ja terveydenhuollon tietotekniikan ja tiedonhallinnan tutkimuspäivät. Osaavien keskusten verkoston julkaisuja 4/2004. Suomen Kuntaliitto; 2004; 97‐102.
[3] Ash JS, Sitting DF, Poon EG, Guappone K, Campbell E, Dykstra RH. The extent and importance of unintended consequences related to computerized provider order entry. Journal of the American Medical Informatics Associa‐
tion 2007;14(4):215‐223.
[4] Harrison MI, Koppel R, Bar‐Lev S. Unintended consequences of information technologies in health care – an interactive sociotechnical analysis. Journal of the American Medical Informatics Association 2007;14(5):542‐549.
[5] Peute LWP, Jaspers MWM. The significance of a usability evaluation of an emerging laboratory order entry system. International Journal of Media Informatics 2007;76:157‐168.
[6] Saleem JJ, Russ AL, Sanderson P, Johnson TR, Zhang J, Sittig DF. Current challenges and opportunities for better integration of human factors research with development of clinical information systems. IMIA Yearbook of Medial Informatics 2009; 48‐58.
[7] Zhang J, Johnson TR, Patel VL, Paige DL, Kubose T. Using usability heuristics to evaluate patient safety of medi‐
cal devices. Journal of Biomedical Informatics 2003;36:23‐30.
[8] Carayon P, Schoofs HA, Karsh BT, Gurses AP, Alvarado CJ, Smith M et al. Work system design for patient safety:
the SEIPS model, Quality and Safety in Health Care 2006;15:150‐158.
[9] Carayon P, editor. Handbook of human factors and ergonomics in health care and patient safety. Mahwah, NJ:
Lawrence Erlbaum Associates; 2007.
[10] Walker JM, Carayon P, Leveson N, Paulus RA, Tooker J, Chin H et al. EHR safety: the way forward to safe and effective systems. Journal of the American Medical Information Association 2008;15(3):272‐277.
[11] Hyppönen H, Hämäläinen P, Pajukoski M, Tenhunen E. Selvitys sosiaali‐ ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilulain (22.9.2000/811) toimeenpanosta kokeilualueilla. Raportteja 6/2005. Helsinki: Stakes.
[12] Laki sosiaali‐ ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä, 2007159/2007 perustelut.
[13] Tanttu K. Palveluketjujen hallinta julkisessa terveydenhuollossa. Prosessilähtöisen toiminnan hallinta koordinoinnin näkökulmasta. Acta Wasaensia No 176, Sosiaali‐ ja terveyshallintotiede. Vaasan yliopisto; 2007.
[14] Walldén S. Miten tutkia potilastietojärjestelmien käytettävyyttä? Tietojenkäsittelytieteiden laitos, Tampereen yliopisto. Raportti D‐2009‐9.
[15] Viitanen J, Nieminen M. Terveydenhuollon tietojärjestelmien käytettävyys. Finnish Journal of eHealth and eWelfare 2009;1(3):130‐136.
[16] Kjeldskov J, Skov MB, Stage J. A longitudinal study of usability in health care: does time heal? Studies in Health Technology and Informatics 2007;130:181‐191.
[17] Edwards PJ, Moloney KP, Jacko J, Sainfort F. Evaluating usability of a commercial electronic health record: a case study. International Journal of Human‐Computer Studies 2008;66:718‐28.
[18] Moody LE, Slocumb E, Berg B, Jackson D. Electronic health records documentation in nursing: nurses’ percep‐
tions, attitudes and preferences. Journal of Computers, Informatics, Nursing 2004;22(6):337‐344.
[19] Croll J. The impact of usability on clinician acceptance of a health information system. Ph.D. thesis, Queen‐
sland University of Technology; 2009.
[20] SFS‐EN ISO 9241‐11. Näyttöpäätteillä tehtävän toimistotyön ergonomiset vaatimukset. Osa 11: Käytettävyy‐
den määrittely ja arviointi. Helsinki: Suomen Standardoimisliitto; 1998.
[21] Kuziemsky CE, Varpio L, Hall P, Casimiro L, Leipe E, Weaver L, Jelley W, Cragg B, Brajtman S, Barnes P, Macdo‐
nald C, Poitras S. Health information systems design to support a nursing model of care: opportunities and chal‐
lenges. Studies in Health Technology and Informatics 2009;143:177‐185.
[22] Nielsen J. Usability engineering. San Francisco: Morgan Kaufmann Publishers; 1993.
[23] Bevan N, Macleod M. Usability measurement in context. Behavior & Information Technology 1994;13:132‐
145.
[24] Runciman WB, Williamson JAH, Deakin A, Benveniste KA, Bannon K, Hibbert PD. An integrated framework for safety, quality and risk management: an information and incident management system based on a universal pa‐
tient safety classification. Quality and Safety in Health Care 2006;15:82‐90.
[25] Hofoss D, Deilkås E. Roadmap for patient safety research: approaches and roadforks, Scandinavian Journal of Public Health 2008;36:812‐817.
[26] Niazkhani Z, Pirnejad H, Berg M, J Aarts, J. The impact of computerized provider order entry systems on inpa‐
tient clinical workflow: a literature review. Journal of the American Medical Information Association 2009;16(4):539‐549.
[27] Ash JS, Sittiga DF, Dykstra R, Campbell E, Guappone K. The unintended consequences of computerized provid‐
er order entry: findings from a mixed methods exploration. International Journal of Medical Informatics 2009;78 (Supp. 1):S69‐76.
[28] Makeham MAB, Stromer S, Bridges‐Webb C et al. Patient safety events reported in general practices: a tax‐
onomy. Quality and Safety in Health Care 2008;17:53‐57.
[29] Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Lucalio AR, Kimmel SE, Strom BL. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. Journal of the American Medical Association 2005;293:1197‐1203.
[30] Horsky J, Kuperman GL, Patel VL. Comprehensive Analysis of a Medication Dosing Error Related to CPOE. Jour‐
nal of the American Medical Informatics Association 2005;12(4):377‐382.
[31] Hartzband P, Groopman, J. Off the Record ‐ Avoiding the Pitfalls of Going Electronic, New England Journal of Medicine 2008;358:1656‐1657.
[32] Carayon P, Hundt AS, Karsh BT, Gurses AP, Alvarado CJ, Smith M, Brennan PF. Work system design for patient safety: the SEIPS model. Quality and Safety in Health Care 2006;15(Supp. 1):50‐58.
[33] Keenan SL, Hartson, HR, Kafura DG, Schulman RS. The usability problem taxonomy: a framework for classifica‐
tion and analysis. Empirical Software Engineering 1999;4(1):71‐104.
[34] Zapf D. Errors in working with office computers: a first validation of a taxonomy for observed errors in a field setting 1992:4(4):311‐339.
[35] Chang A, Schyve PM, Croteau RJ, O’Leary DS, Loeb JM. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standar‐
dized terminology and classification schema for near misses and adverse events. International Journal for Quality of Health Care 2005;17(2):95‐105.
[36] Kushniruk AW, Triola MM, Borycki EM, Stein B, Kannry JL. Technology induced error and usability: The rela‐
tionship between usability problems and prescription errors when using a handheld application. International Journal of Medical Informatics 2005;74(7‐8):519‐526.
[37] STM. Sosiaali‐ ja terveydenhuollon tietoteknologian hyödyntäminen. Osa 2, Tietosuoja ja tietoturva.
Työryhmämuistio 1998:9.
