Astmapotilaiden hoidossa käytettävät sähköiset ohjausmenetelmät

(1)

Astmapotilaiden hoidossa

käytettävät sähköiset ohjausmenetelmät

Systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Rita Haapakoski

OPINNÄYTETYÖ Huhtikuu 2019

Sairaanhoitajakoulutus

(2)

TIIVISTELMÄ

Tampereen ammattikorkeakoulu Sairaanhoitajakoulutus

HAAPAKOSKI, RITA:

Astmapotilaiden hoidossa käytettävät sähköiset ohjausmenetelmät Opinnäytetyö 49 sivua, joista liitteitä 5 sivua

Huhtikuu 2019

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää astmaa sairastavien aikuispotilaiden hoidossa käytettäviä sähköisiä ohjausmenetelmiä ja erilaisten sähköisten ohjausmenetelmien merkitystä astmaa sairastavien omahoidon hallinnassa. Tutkimuk- sen tavoitteena on tuottaa uutta tietoa sähköisten sovellusten käytön mahdollisuuksista lisätä astmaa sairastavan aktiivista osallistumista omaan hoitoon liittyviin päätöksiin, hoidon toteutukseen ja omien terveystietojen seurantaan.

Opinnäytetyö toteutettiin käyttäen metodina systemaattista kirjallisuuskatsausta.

Aineistohakuun käytettiin suomalaisia ja kansainvälisiä tietokantoja PubMed, Cochrane Library, Medline (Ovid), Medline (EBSCO), Arto ja Medic. Sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella lopulliseen analyysiin valikoitui yhteensä 11 vuosina 2009-2017 julkaistua tutkimusta, joiden sisältö ja tulokset analysoitiin käyttäen laadullista sisällönanalyysiä.

Tutkimuksissa käytetyt sähköiset sovellukset olivat puhelimeen ladattavia sovelluksia tai Internet -sivustoja, joita tutkimushenkilöt käyttivät astman omahoidon tukena heille itselleen parhaiten sopivana aikana. Sähköisten sovellusten käyttö mahdollisti mm. oireiden ja keuhkojen toimintaa mittaavien arvojen reaaliaikaisen kirjauksen ja sähköisen kommunikoinnin hoitajan kanssa. Joissakin sovelluksissa oli ominaisuuksina hälytysjärjestelmä, jonka avulla tutkimushenkilöt saivat tiedon astman omahoidon tilasta ja jatkohoito-ohjeet. Tutkimusten laadullisessa sisäl- lönanalyysissä tulokset olivat vaihtelevia, ja osassa tutkimuksia havaittiin sovelluksen käytön liittyvän lisääntyneeseen astman omahoidon hallintaan ja parantuneeseen elämänlaatuun. Ongelmina olivat mm. sovelluksen vähäinen käyttöti- heys ja tutkimuksen lyhyt kesto.

Tulokset osoittavat, että sähköisillä ohjausmenetelmillä voi olla positiivisia vaikutuksia astmaa sairastavan elämään ja omahoidon toteutumiseen. Jatkotutkimus- ehdotuksena on systemaattinen analyysi niistä laitteiden ominaisuuksista ja toi- minnoista, jotka ovat yhteydessä korkeaan käyttötiheyteen ja suotuisiin vaikutuk- siin astman omahoidossa ja astmaan sairastavien elämänlaadussa pitkällä aika- välillä tarkasteltuna. Lisäksi tulisi arvioida astman hoidossa käytettävien sähköis- ten ohjausmenetelmien kustannustehokkuutta tavanomaisiin hoitomenetelmiin verrattuna.

Asiasanat: astma, sähköinen sovellus, potilasohjaus, astman omahoito

(3)

ABSTRACT

Tampereen ammattikorkeakoulu

Tampere University of Applied Sciences

Degree Programme in Nursing and Health Care HAAPAKOSKI, RITA:

Electronic Applications Used in Patient Education and Self-Management of Asthma

Systematic review

Bachelor's thesis 49 pages, appendices 5 pages April 2019

The purpose of this study was to examine the use of electronic applications and their role in patient education and self-management of asthma in adults.

A systematic literature review was conducted using six domestic and interna- tional databases. A total of 11 articles published between 2009-2017 were included in the review. The content and results of each article was analysed by means of a content analysis.

Some electronic applications used in asthma self-management contained the opportunity to monitor lung function or communicate with asthma nurse online while others allowed patients to receive immediate feedback regarding their cur- rent asthma control. The content analysis of the included articles revealed that the use of electronic applications may support asthma control and improve asthma-related quality of life compared to usual care, although the results show large variability.

The findings of this study indicate that electronic applications may have poten- tial benefits on the wellbeing and self-care of asthmatic patients. More research is needed to gain insight on the specific features and functions of these applications associated with high usability and long-term beneficial outcomes on asthma control and asthma-related quality of life. Further study is also needed to evaluate the cost-effectiveness of these interventions.

Key words: asthma, electronic application, patient education, asthma self- management

(4)

SISÄLLYS

1 JOHDANTO ... 5

2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TAUSTA ... 7

2.1 Astma sairautena ... 7

2.2 Astman hoidon pääpiirteet ... 8

2.2.1 Astman omahoito ... 9

2.3 Terveyspalveluiden digitalisaatio... 11

2.3.1 Digitalisaation merkitys potilasohjauksessa ... 12

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET ... 15

4 SYSTEMAATTISEN KIRJALLISUUSKATSAUKSEN VAIHEET ... 16

4.1 PICO -menetelmä ... 16

4.2 Tutkimusten hakustrategia ... 17

4.3 Tutkimusten sisäänotto- ja poissulkukriteerit ... 18

4.4 Alkuperäistutkimusten valinta ... 18

4.5 Tutkimusten näytön asteen arviointi ... 19

4.6 Aineiston sisällönanalyysi ... 21

5 TULOKSET ... 22

5.1 Alkuperäistutkimuksissa käytetyt sähköiset sovellukset ... 22

5.2 Astmaa sairastavan ohjaus ... 24

5.3 Astmaan liittyvä tieto ... 25

5.4 Astmaa sairastavan elämänlaatu ... 25

5.5 Astman omahoidon hallinta ... 26

5.6 Astman omahoidon suunnitelma ... 28

6 POHDINTA ... 30

6.1 Tulosten tarkastelua ... 30

6.2 Johtopäätökset ... 35

6.3 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 36

6.4 Jatkotutkimusehdotukset ... 38

LÄHTEET ... 39

LIITE 1 Kirjallisuuskatsaukseen valitut alkuperäistutkimukset. ... 45

(5)

1 JOHDANTO

Astma on krooninen keuhkoputkien tulehduksellinen sairaus, jonka oireisiin kuuluvat vaihtelevasti esiintyvä yskä ja hengenahdistus sekä lisääntynyt limaneritys ja keuhkoputkien supistumisherkkyys. Astmaatikkojen määrä Suomessa ja muissa teollisissa länsimaissa on noussut tasaisesti toisen maailmansodan vuo- sien jälkeen, ja tällä hetkellä diagnosoitua astmaa arvioidaan sairastavan noin 9,5-11% suomalaisista naisista ja miehistä. (Ahonen ym. 2012, 453; Jousilahti ym. 2016, 985.)

Astman hoidon kulmakivinä ovat oireiden hallinta ja keuhkojen limakalvotuleh- dusta ja keuhkojen supistumista hillitsevät lääkkeet. Potilaan itse kotona toteut- taman ohjatun omahoidon avulla potilas voi osallistua aktiivisesti oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen yhdessä omalääkärin ja hoitajan kanssa. Omahoi- don onnistumisen edellytyksenä on potilaan sitoutuminen hoitoon, ymmärrys sairauden pääpiirteistä sekä lääkityksen määrän säätäminen oirekuvan ja kirjallisten ohjeiden mukaisesti. Ohjatun omahoidon on havaittu mm. vähentävän astmaan liittyvien päivystyskäyntien ja sairaalahoitopäivien määrää sekä lisäävän koettua elämänlaatua. (Hengitysliitto 2019, 12; Käypä hoito -suositus 2012.)

Terveyspalveluiden digitalisaation myötä kansalaiset pääsevät aikaisempaa ak- tiivisemmin osallistumaan oman terveytensä omatoimiseen seurantaan ja hoitoon. Digitaalisten laitteiden käyttö kroonisten sairauksien, kuten astman hoidossa tarjoaa mahdollisuuden mm. ajankohtaisen ja tutkitun tiedon jakamiseen, omien terveystietojen reaaliaikaisen raportointiin ja seurantaan sekä hoitohenki- lökunnan ja potilaan väliseen sähköiseen kommunikaatioon. Hoitajan tulee tulevaisuudessa osata opastaa potilaita sähköisten järjestelmien käytössä, perustella tietoturvallisuuteen liittyviä näkökulmia ja kannustaa heitä omahoidon onnistumiseen. Hoitajan tulee myös osata arvioida eri ohjausmenetelmien vaikuttavuutta ja hyödyllisyyttä eri potilasryhmissä, ja mukauttaa ohjauksen tarve potilaan läh- tökohdat ja ohjauksen tarve huomioon ottaen. (Hoitotyön vuosikirja 2016, 128- 129.; Kyngäs ym. 2007, 117-120, 123.)

(6)

Opinnäytetyön tarkoituksena on tutkia astman hoidossa käytettäviä sähköisiä oh- jausmenetelmiä ja niiden roolia astman omahoidon hallinnassa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Astman hoitoon liittyvä opinnäytetyön aihe juontaa juurensa omakohtaiseen kiinnostukseen ja aikaisempaan tutkimustyöhön. Olen tutkinut astmaan liittyviä immunologisia mekanismeja ja astman immunoterapeut- tisia hoitomuotoja yli 10 vuoden ajan, ja vuonna 2013 julkaisin väitöskirjan ihon kautta tapahtuvan allergeeniherkistyksen ja ilmatiealtistuksen välisestä yhtey- destä astman synnyssä (Haapakoski 2013). Sairaanhoitajana olen jatkanut ai- heen parissa työskentelyä ollessani suuntaavan vaiheen harjoittelussa Tays:ssa keuhkosairauksien vuodeosastolla KEI1 talvella 2018. Potilastyössä olen havain- nut, että hoitajan antaman ohjauksen merkitys korostuu, kun kroonista sairautta sairastavaa potilasta motivoidaan ja kannustetaan osallistumaan oman hoitonsa suunnittuun ja toteutukseen. Sähköisten ohjausmenetelmien osuus tulee tulevaisuudessa edelleen kasvamaan, ja hoitajien ja potilaiden välinen kommunikaatio siirtyy ainakin osaksi digitaaliseen muotoon. Aiheeseen liittyvät kirjallisuuskat- saukset auttavat tutkijoita ja sovellusten kehittäjiä suuntaamaan tutkimus- ja ke- hitystyötä oikeaan suuntaan ja antavat hoitohenkilökunnalle tietoa sähköisten sovellusten tuomista mahdollisuuksista tulevaisuuden potilastyössä. Opinnäytetyön tuloksia voidaan myös hyödyntää pohdittaessa aiheeseen liittyviä jatkotutkimus- aiheita.

(7)

2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN TAUSTA

2.1 Astma sairautena

Astma on hengitysteiden tulehduksellinen eli inflammatorinen sairaus, johon liittyy useiden tulehdussolujen, kuten eosinofiilien, syöttösolujen ja T-lymfosyyttien lisääntymistä sekä keuhkoputkien lisääntynyttä supistumisherkkyyttä eli hyperre- aktiivisuutta. Suurimmalla osalla astmaa sairastavista (n. 60% aikuisista) kyse on atooppisesta eli allergisesta astmasta, jossa elimistö muodostaa helposti IgE - luokan vasta-aineita ympäristön proteiineja vastaan. Atooppinen taipumus oirei- lee usein lapsuudessa alkavalla atooppisella ihottumalla, jota voi myöhemmin seurata allerginen nuha tai astmaan sairastuminen (ns. ”atooppinen marssi”). Ei- allerginen astma on kyseessä silloin, kun verestä ei pystytä osoittamaan vasta- aineita. Tämä muoto on yleisin astman muoto iäkkäillä astmaatikoilla. Muita tun- nettuja astman alatyyppejä ovat aikuisiän eosinofiilinen astma, neutrofiilinen astma sekä tupakointiin ja ylipainoon liittyvä astma. (Terveyskylä.fi 2019; Ahonen ym. 2012, 453-454.)

Astman oireita ovat mm. yskä, hengenahdistus, limaneritys ja hengityksen vinku- minen. Oireet esiintyvät usein jaksoittain siten, että oireettomat ja oireiset jaksot vaihtelevat. Hengitystieoireiden pahenemiseen voi liittyä altistuminen erilaisille allergeeneille, kuten siite- ja eläinpölylle, tai oireet voivat alkaa rasituksen tai hen- gitystieinfektioiden jälkeen. (Duodecim Terveyskirjasto 2018.) Astman taustalla voi myös olla perinnöllinen alttius, tai kyseessä voi olla työympäristöstä peräisin olevat biologiset tai kemialliset yhdisteet, jolloin puhutaan ammattiastmasta (Hen- gitysliitto 2019, 2-4). Astman ja homealtistuksen yhteydestä on paljon kansainvä- listä tutkimustietoa, ja WHO:n mukaan on olemassa riittävää näyttöä rakennusten kosteusvaurioiden yhteydestä astmaa sairastavien hengitystieoireisiin (WHO 2009, 13).

(8)

2.2 Astman hoidon pääpiirteet

Astman hoito perustuu keuhkoputkien limakalvon tulehduksen hallintaan sekä päivä- ja yöaikaisten oireiden, työ- tai harrasterajoitteiden, FEV1 (uloshengityksen sekuntikapasiteetti) tai PEF (uloshengityksen huippuvirtaus) -arvojen sekä koh- tauslääkkeiden käytön tarpeen seurantaan. Astman hoidossa on tärkeää pyrkiä välttämään hengitystieoireita pahentaville tekijöille, kuten eläinpölylle, kosteus- vauriolle tai tupakansavulle, altistumista. (Käypä hoito -suositus 2012.)

Hoidon kulmakivenä on keuhkojen limakalvotulehduksen rauhoittaminen gluko- kortikoidilla eli kortisonilla. Kortisonia otetaan säännöllisesti päivittäin, vaikka oireita ei olisi. Hengitettävää, keuhkoputkia laajentavaa ja astmaoireita helpottavaa β2 -sympatomimeettia (ns. avaava lääke) käytetään tarvittaessa kohtauksittain esiintyviin astmaoireisiin. Joillakin potilailla voidaan avaavaa lääkettä käyttää myös ainoana, tarvittaessa otettavana lääkkeenä, jos oireet ovat satunnaisia, keuhkojen toimintakokeet ovat normaaleja ja oireilun välillä potilas on oireeton.

Hyvässä hoitotasapainossa olevaan astmaan ei kohtauslääkettä juurikaan tarvita. (Duodecim Terveyskirjasto 2018; Käypä hoito -suositus 2012.)

Astman pahenemisvaiheen oireet ovat yleensä lieviä, kuten yskää ja limannou- sua, rasitusoireiden lisääntymistä tai vähäistä PEF -arvojen huononemista. Li- sääntynyt avaavan lääkkeen käyttö tai oireiden paheneminen indikoivat astmatu- lehduksen pahenemista, ja tällöin tulehdusta hoitavan, inhaloitavan kortisonin määrää lisätään viikon tai kahden ajaksi astman omahoito-ohjeen mukaan. Jos oireet jatkuvat tästä huolimatta, voidaan tarvita suun kautta otettavaa kortiso- nitablettikuuria. Jos potilaan oireilu on jatkuvaa kortisonilääkkeestä huolimatta, liitetään hoitoon pitkävaikutteinen avaava sympatomimeetti. Runsaasti oireile- valla potilaalla voi olla käytössään myös muilla tavoin vaikuttavia astmalääkkeitä, kuten leukotrieenisalpaaja tai teofylliini, mutta peruslääkitys sisältää yleensä aina päivittäisen kortisonin. Kortisonivalmisteet voivat aiheuttaa pitkäaikaisessa käy- tössä monia paikallisia ja systeemisiä haittoja, kuten kurkkukipua ja äänen kä- heyttä, luuston mineralisaatiohäiriöitä ja lapsilla pituuskasvun hidastumista. Hait- toja voidaan vähentää huuhtelemalla suu aina inhaloitavan lääkkeen oton jäl- keen. (Duodecim Terveyskirjasto 2018; Käypä hoito -suositus 2012.)

(9)

Astman oireet voivat myös pahentua äkillisesti muutaman tunnin tai päivän aikana. Tilaan liittyy mm. yöllistä heräilyä oireiden vuoksi, lisääntynyttä kohtaus- lääkkeen tarvetta, hengenahdistusta ja PEF-arvojen huononemista. Apuhengi- tyslihasten käyttö, pinnallinen hengitys, ihon sininen väri, alhainen verenpaine ja potilaan sekavuus kertovat tilanteen vakavuudesta. PEF-arvot ovat tällöin yleensä alle 30% normaalista tai aikaisemmasta parhaasta arvosta. Ilman no- peaa hoitoon pääsyä tilanne voi kehittyä nopeasti henkeä uhkaavaksi. (Käypä hoito -suositus 2012.)

Astman hallinnan määrittämisessä käytetään edeltävän neljän viikon aikana esiintyneitä oireita. Astman hyvään hallintaan viittaavat vähäinen päiväaikaisten astmaoireiden ja käytetyn kohtauslääkkeen määrä (maksimissaan 2x/vko), sekä yöaikaisten astmaoireiden ja töihin tai harrastuksiin liittyvien rajoitteiden puuttu- minen. Lisäksi FEV1:n tulisi olla normaali, ja PEF -arvon seurannassa ei saisi ilmetä poikkeavaa vaihtelua. Astman kohtalaisessa hallinnassa jokin edellä mainituista tai huonossa hallinnassa kolme tai useampaa kohtaa edellä mainituista eivät toteudu. (Käypä hoito -suositus 2012.)

2.2.1 Astman omahoito

Ohjatussa astman omahoidossa astmaa sairastava osallistuu aktiivisesti oman hoitonsa suunnitteluun ja sen toteutukseen yhdessä joko omalääkärin ja astmahoitajan kanssa (Hengitysliitto 2019, 12). Astma omahoito vaatii terveydenhuollon ammattihenkilön antamaa ohjeistusta ja mahdollisuutta kääntyä hoitopaikan puoleen aina tarpeen tullessa (Aine, Puolanne & Vasankari ym. 2017, 1015). Ast- maa sairastava voi toteuttaa ohjattua astman omahoitoa kotona, kun hän ymmär- tää hoitonsa pääpiirteet ja hoitoon sitoutumisen perusteet (kuvio 1). Astman omahoidossa tavoitteena on sairauden hallinta, oireettomuus ja mahdollisten pahenemisvaiheiden estäminen (Hengitysliitto 2019, 7.)

Astman omahoitoon kuuluvat oireiden tunnistaminen, avaavan lääkityksen tarpeen seuranta ja uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF -arvon) mittaaminen ajoittain, esim. 1-2 viikon ajan. Lisäksi omahoitoon kuuluu liikunta, painon hallinta

(10)

ja tupakoinnin välttäminen. Potilas ohjataan reagoimaan astmaoireiden lisäänty- miseen muuttamalla lääkitystä kirjallisen ohjeen mukaisesti. Tutkimusten mukaan astmaa sairastavien ohjattu omahoito vähentää astman oireita, päivystyskäyntejä ja sairaalapäiviä sekä vaikuttaa elämänlaatua parantavasti. (Duodecim Terveys- kirjasto 2018; Käypä hoito -suositus 2012; Adams, Smith & Ruffin 2001, 126- 132.)

Kuvio 1. Astman omahoidon pääpiirteet.

Astman kanssa voi elää normaalia ja täysipainoista arkea, ja suurin osa astmaa sairastavista saavuttaa hyvän astman hoitotasapainon noudattamalla terveellisiä elämäntapoja ja lääkitysohjeita. Erityisen tärkeää on tupakoinnin lopettaminen, sillä tupakointi vähentää keuhkojen tulehdusta rauhoittavien astmalääkkeiden te- hoa. Fyysisellä harjoittelulla on suotuisa vaikutus astman oireisiin ja koettuun elä- mänlaatuun. Säännöllistä lääkitystä käyttävien astmaatikkojen tulee käydä vuo- sittaisissa kontrolleissa astmahoitajan tai lääkärin vastaanotolla. Säännöllisesti päivitettävän omahoidon suunnitelman avulla astmaatikko voi toteuttaa omahoi-

(11)

toaan mm. tarkastamalla PEF -seurannan tavoitteet sekä toimintaohjeet ja yh- teistiedot astman pahenemisvaiheiden varalta. (Hengitysliitto 2019a, 6, 13; Hen- gitysliitto 2019b, 6.) Kansainväliset tutkimukset osoittavat, että vähintään vuosit- tain päivitetty kirjallinen omahoidon suunnitelma on yksi tehokkaimmista mene- telmistä astman omahoidon hallinnassa (Gibson P & Powell H 2004, 94-99).

2.3 Terveyspalveluiden digitalisaatio

Terveyden- ja Hyvinvoinnin laitoksen ”Sosiaali- ja terveydenhuollon sähköinen asiointi 2017” -julkaisussa kartoitetaan kansalaisten kokemuksia sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisistä asiointipalveluista (ns. sote digipalvelut). Yksi strate- gian keskeisistä tavoitealueista on ”Kansalainen – pystyn itse” -konsepti, jolla vii- tataan mm. kansalaisten sähköisten välineiden lisääntyvään käyttöön tulevaisuudessa liittyen mm. omaan terveyden hallintaan, sairauksien ennaltaehkäisyyn ja itsenäiseen selviytymiseen. Tutkimusten mukaan Internetiä käyttää sähköiseen asiointiin n. 86% kansalaisista, ja loput 14% ei joko osaa, tai halua käyttää säh- köisiä verkkopalveluita. Sähköisten palveluiden melko kattavan käytön määrää selittävinä tekijänä mainitaan hyvä digiosaaminen sekä positiivinen asennoitumi- nen sote -palveluiden sähköistymiseen. Suurimpana esteenä sähköisten palveluiden käytölle nähtiin se, ettei palvelun koeta korvaavan henkilökohtaista asioin- tia. (Terveyden ja Hyvinvoinnin laitos 2017, 13, 42-43.)

Terveydenhuollon digitalisaatio on tullut suurelle yleisölle tutummaksi mm. Kanta- palveluiden uudistuksen ja reseptien sähköistymisen myötä. Hallituksen kärki- hanke ODA (Omat DigiAjan hyvinvointipalvelut -projekti) on myös esimerkki tulevaisuuden terveyspalveluiden sähköistymisestä ja uudenlaisesta mallista potilas- ohjaukseen ja potilaiden itseohjautuvuuden lisäämiseen. Hankkeen tarkoituksena on uudistaa sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintamalleja luomalla uusi säh- köinen palvelukokonaisuus, nk. Omaolo-palvelu. Palvelu hyödyntää ammattilais- ten tietokannoissa olevaa tietoa ja palvelun käyttäjien itsensä tallentamaa tietoa, jolloin tieto on henkilökohtaista ja luotettavaa. Omaolo -palvelun oirearvio ja -ohjaus -osiossa palvelin mm. antaa sairauden oirekuvan perusteella toimintasuosi-

(12)

tuksen, itsehoito-ohjeita tai listaa tarjolla olevat tuen muodot. Palvelu lisää kansalaisten valmiuksia oman terveytensä ja hyvinvointinsa seurantaan ja hoitoon.

(Kuntaliitto 2019.)

Terveydenhuollon digitalisaatio ulottuu myös kansalaisten käytössä oleviin muihin sähköisiin palveluihin: Tampereen terveyskeskuksissa on mm. käytössä suo- jatut sähköiset terveyspalvelut -viestipalvelu, jonka kautta asiakkaat voivat lähet- tää omaan terveydentilaan liittyviä kysymyksiä terveydenhuollon ammattilaisille, jotka antavat hoitoon liittyviä tietoja tai jatkohoito-ohjeita. Lisäksi Tampereen ter- veysasemilla on käytössä tekstiviestipalvelut, jonka kautta asiakkaat voivat saada tietoa esim. varatusta vastaanottoajasta, resepteistä tai laboratoriovas- tausten valmistumisesta. (Tampereen Kaupunki 2018.)

2.3.1 Digitalisaation merkitys potilasohjauksessa

Lipposen (2014) väitöskirjatyössä tutkittiin sähköisen potilasohjauksen toiminta- edellytyksiä erilaisissa hoitotyön ympäristöissä. Tutkimustulokset osoittivat, että hoitohenkilöstö hallitsi audiovisuaalisen ohjauksen pääosin välttävästi, ja sitä käytettiin vähemmän kuin suullista tai kirjallista ohjausta. (Lipponen 2014, 59.) Lunnelan (2011) tutkimuksessa glaukoomapotilaiden hoitoon sitoutumista voitiin edistää Internet-pohjaisten ohjausmenetelmien avulla. Potilaiden hoitoon sitoutumista ja vastuullisuutta voitiin tutkimuksen perusteella edistää myös mm. pitä- mällä potilaisiin tehostettua kontaktia tasaisin aikavälein postitse lähetettävien ky- selylomakkeiden avulla. (Lunnela 2011, 88.) Digitaaliset ja audiovisuaaliset poti- lasohjausmenetelmät ovat myös lisänneet potilaiden voimavaraistumista ja tiedon tasoa omasta sairaudestaan (Heikkinen 2011, 69-75; Orava, Kääriäinen &

Kyngäs 2012, 216). Kansainvälisissä tutkimuksissa Web-perustaisilla ohjausme- netelmillä on saatu hyviä tuloksia sekä painonhallinnassa (Rothert ym. 2006, 266), että verenpaineen kotimittauksissa korkeaa verenpainetta sairastavilla (Green ym. 2008, 2857).

Digitalisaation mukana tuomat mahdollisuudet paitsi lisäävät potilaiden mahdollisuuksia monipuoliseen ja uudenlaiseen oppimiseen ja omien terveystietojen seu- raamiseen, samalla vaativat hoitajilta halua uuden oppimiseen ja hakeutumista

(13)

lisäkoulutukseen (Kyngäs ym. 2007, 123). Potilailla voi olla käytössään erilaisia mittauslaitteita kuten puettavia sensoreita, joiden avulla ihmiset voivat mitata fy- siologisia toimintojaan osana arkipäivää (Hoitotyön vuosikirja 2016, 94). Keuhko- jen toimintaa mittaavia PEF -mittareita voidaan antaa potilaille kotiin astman omahoidon tueksi (Hoitotyön vuosikirja 2016, 124). Myös puhelimen, Internetin tai tekstiviestien avulla tapahtuva ohjaus on osa digitalisaatiota, jossa hoitajan ja potilaan välisestä kommunikaatiosta jää pois sanaton viestintä. Tällöin hoitajalla tulee olla riittävästi tietoa ja kokemusta, jotta hän pystyy esittämään asiakkaan kannalta oleelliset kysymykset ja tekemään päätöksen mahdollisesta hoidon tar- peesta. (Kyngäs ym. 2017, 117-120.) Älykkäät mittalaitteet, älypuhelimet ja muut sähköiset sovellukset helpottavat niitä käyttävien arkea ja tuovat samalla hoitajille uudenlaisia mahdollisuuksia olla asiakkaan tukena laitteiden käytön opastajana ja omahoidon kannustajana. Sairaanhoitajan tulee myös osata perustella sähköi- sen sovelluksen käyttäjälle tietoturvallisuuteen liittyvät näkökulmat, kuten omien tietojen käytön luottamuksellisuus. (Hoitotyön vuosikirja 2016, 128-129.)

Vuosina 2015-16 Hämeenlinnan kaupungin terveyspalveluissa kokeiltiin älypu- helimeen kytketyn PEF -mittalaitteen toimivuutta astmapotilaiden hoidossa. Tut- kimuksen tarkoituksena oli löytää uusia keinoja omamittausten tekemiseen etä- mittauslaitteiden avulla ja vähentää asiakkaan tarvitsemia hoitokontakteja. Sai- raanhoitajan tehtävänä oli opastaa asiakkaalle älypuhelimen ja mittalaitteen käyttö ennen tutkimuksen alkua, selvittää tutkimuksen aikana esiintyneitä ongelmia, tarkistaa mittaustulokset sekä varata ajan lääkärille mittausjakson päätyttyä.

Puhelin tuli olla aina asiakkaan lähettyvillä, sillä se muistutti mittausten tekemi- sestä tiettyinä, ennalta sovittuina aikoina. Mittaustulokset siirtyivät automaatti- sesti puhelimeen, jossa oleva sovellus analysoi tulokset, ja antoi ohjeen tehdä tarvittaessa uudet puhallukset. Mittausdata oli hoitohenkilökunnan nähtävillä joko suoraan mittausohjelmasta tai potilaskertomuksesta hoitajan tekemän datan siir- ron jälkeen. Tutkimukset osoittivat, että etämittauslaitteen avulla on mahdollisuus vähentää astman hoitoon liittyviä rutiinikäyntejä sekä saavuttaa jopa 27% sääs- töjä astmaan liittyvän hoidon kustannuksissa vanhaan tapaan verrattuna. (Hoito- työn vuosikirja 2016, 124-127; Elisa 2017.)

Potilaiden valmiuksista ja toiveista sekä hoitajan osaamisesta riippuen voidaan eri ohjausmenetelmiä yhdistää siten, että ohjauksesta saatava hyöty on potilaalle

(14)

mahdollisimman suuri. Vähän digitaalisia laitteita käyttävillä potilailla voi ohjaus perustua pääasiassa kirjallisiin ja suullisiin ohjeisiin, kun taas toisille sähköisten viestimien käyttö voi olla luontevampaa. Koska ohjeiden omaksumisessa ja kä- sittelyssä on paljon potilaskohtaisia eroja, hoitajan tulee aina arvioida eri ohjausmenetelmien käyttöä ja hyödyllisyyttä potilaskohtaisesti. (Kyngäs ym. 2007, 122- 123.)

(15)

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET

Opinnäytetyön avulla on tarkoitus kartoittaa ja arvioida nykyisin käytössä olevia sähköisiä ohjausmenetelmiä ja tuottaa tutkittua, ajantasaista tietoa sovellusten käytön vaikutuksista astmaa sairastavien omahoidon hallintaan. Lisäksi tarkoituksena on tuottaa tietoa hoitajien roolista sähköisten astman ohjausmenetelmien käytössä ja omahoidon toteutuksessa.

Tutkimuskysymykset, joihin etsittiin vastausta kirjallisuuskatsauksen avulla, olivat seuraavat:

1. Minkälaisia sähköisiä ohjausmenetelmiä on käytössä astman hoitoon?

2. Millaisia vaikutuksia sähköisten ohjausvälineiden käytöllä on ollut astman hoitoon ja omahoidon hallintaan?

(16)

4 SYSTEMAATTISEN KIRJALLISUUSKATSAUKSEN VAIHEET

Tämä opinnäytetyö perustuu teoreettiseen tietoon systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen vaiheet voidaan jakaa katsauksen suunnitteluun, itse katsauksen tekemiseen kirjallisuushakuineen ja ana- lyyseineen sekä raportointiin (Johansson, Axelin, Stolt & Ääri 2007, 5). Tutkimus- suunnitelmaan kuuluu tutkimuskysymysten teko, joita voi olla yhdestä kolmeen.

Tutkimuskysymysten asetuksen jälkeen valitaan katsauksen tekemiseen tarvittavat menetelmät (mm. hakutermit ja tietokannat). Katsauksen kirjallisuushakupro- sessi on tutkimuksen onnistumisen kannalta kriittinen vaihe, sillä haun suoritta- misessa tehdyt virheet aiheuttavat tutkimuksen epäluotettavuutta ja tulosten har- haisuutta. Hakuprosessin tulisikin kattaa kaikki katsauksen kannalta oleelliset tutkimukset. Hakuprosessi pitää myös dokumentoida tarkkaan, jotta katsaus voidaan tarvittaessa toistaa. (Johansson ym. 2007, 6, 49-50; Needleman 2002, 6- 9.)

Tutkimuksista käydään yksitellen läpi otsikot, abstraktit ja kokolehdet sekä ana- lysoidaan tutkimukset tutkimuskysymysten ja ennakkoon valittujen sisäänotto- ja poissulkukriteerien mukaan. Kaikkien ehtojen täyttyessä voidaan tutkimus sisäl- lyttää systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen. (Johansson ym. 2007, 6-7.) Ana- lysointimenetelmänä tässä kirjallisuuskatsauksessa oli laadullinen eli induktiivinen sisällönanalyysi, jossa aineistosta koottiin eri aihepiireihin kuuluvia asia- sanoja ja pääluokkia (ks. kohta 4.6).

4.1 PICO -menetelmä

PICO -menetelmän avulla voidaan muotoilla tutkimusongelma selkeän kysymyksen muotoon. PICO -menetelmän avulla voidaan muodostaa erilaisia hakulau- sekkeen sanoja ja niiden synonyymeja. Saatujen sanojen avulla etsitään luotettavia tutkimuksia, jotka vastaavat tutkimuskysymykseen. PICO -periaatteen mukaisesti P = patient = potilas, ryhmä; I = intervention = hoito- tai muu menetelmä, interventio; C = comparison = vertailtavat menetelmät (jos tarpeen) ja O = out- come = lopputulos. (Elomaa & Mikkola 2010, 12.)

(17)

Tässä analyysissä PICO -menetelmän mukaiset hakutermit olivat seuraavat:

➢ P = astmaattinen potilas

➢ I = sähköinen astman hoitoon käytetty sovellus

➢ O = merkitys potilasohjauksessa ja astman omahoidossa

4.2 Tutkimusten hakustrategia

Kirjallisuushaussa käytetyt tietokannat olivat kansainväliset hakusivustot Pub- Med, Cochrane Library, Medline (Ovid) ja Medline (EBSCO) sekä suomalaisia tietokantoja sisältävät Medic ja Arto. Ko. tietokannat valittiin, koska ne kattavat laajasti sekä kansalliset että kansainväliset hoito- ja lääketieteelliset tutkimusar- tikkelit. Artikkeleita etsittiin myös manuaalisesti aiheeseen liittyvistä systemaatti- sista kirjallisuuskatsauksista (Alquran ym. 2018; Farzandipour ym. 2017) sekä tutkimukseen sisältyvien artikkeleiden lähdelistoilta. Artikkeleiden haku tehtiin 5- 8.3.2019 välisenä aikana.

Käytettyjä hakusanoja suomeksi ja englanniksi olivat:

➢ Astma*/ asthma*

➢ Ohjaus, ohje*, neuvo*, opettami*, tiedottami* / educat*, intervention, teach*, inform*, instruct*

➢ Internet, web, tablet*, puhelin, app* / internet, web, tablet, phone, smartphone, app*

Englanninkieliseen tietokantaan tehdyn haun hakulauseke:

Asthma*/? AND educat*/? OR intervention OR teach*/? OR inform*/? OR instruct*/? AND internet OR Web OR Tablet*/? OR Phone OR Smartphone OR app*/?

Englanninkielisissä tietokannoissa hakulauseke oli kaikissa sama, ainoastaan sanojen katkaisuun käytetty merkki vaihtui ollen joko* (PubMed, Medline (Ovid)

(18)

ja Medline (EBSCO)) tai? (Cochrane Library). Samankaltaisten sanojen eri mer- kityksiä yhdisteltiin OR -lausekkeen avulla ja eri aihealueet yhdistettiin AND -sa- naa käyttäen. Medic ja Arto -haussa artikkeleita haettiin eri sanayhdistelmien avulla esim. astma* AND ohjaus, astma* AND ohje jne. Artikkelihauissa käytettiin ehtoina julkaisuajankohtaa (vuoden 2009 jälkeen), sekä haetun sanan esiintymi- nen joko otsikossa tai tiivistelmässä. Samankaltainen hakuprosessi toteutettiin kaikkien tietokantahakujen yhteydessä poistamalla lisäksi hakujen yhteydessä löytyneet samat artikkelit.

4.3 Tutkimusten sisäänotto- ja poissulkukriteerit

Tutkimukset valitaan systemaattisen kirjallisuuskatsaukseen tarkkojen, ennalta- määriteltyjen sisäänotto- ja poissulkukriteerien mukaan. Kriteerit voivat kohdistua joko tutkimuksen osanottajiin, tutkittuun aiheeseen, tutkimuksen tuloksiin tai tut- kimusasetelmaan. (Johansson ym. 2007, 6.) Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit on esitetty taulukossa 1.

4.4 Alkuperäistutkimusten valinta

Eri tietokantahaut tuottivat yhteensä 1267 tutkimusta, joista otsikoiden ja tiivistel- mien perusteella valittiin 74 tutkimusta lähempään tarkasteluun. Kotimaisista tie- tokannoista ei löytynyt yhtäkään hakuehdot täyttävää tutkimusta. Manuaalisesti käytäessä läpi aikaisempia tutkimuksia löytyi yksi julkaisu sisällytettäväksi analyysiin. Kaikkien hakujen jälkeen katsaukseen mukaan otettiin yhteensä 11 si- säänotto- ja poissulkukriteerit täyttävää artikkelia. Kuviossa 2. on esitetty artikkeleiden hakuprosessi kaaviona.

Kirjallisuuskatsaukseen sisään otettavista artikkeleista kirjattiin ylös seuraavat tiedot: tutkimuksen julkaisuvuosi, tutkimuksen tekomaa, ikä- ja sukupuolija- kauma, tutkimukseen osallistuvien lukumäärä (tutkimus- ja kontrolliryhmät yh- teenlaskettuna), tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuksessa käytetyt ohjelmistot/sovellukset sekä tutkimuksen tärkeimmät tulokset. Kaikki tutkimukseen sisään ote- tut alkuperäistutkimukset on esitetty liitteessä 1.

(19)

Taulukko 1. Tutkimusten sisäänotto- ja poissulkukriteerit.

4.5 Tutkimusten näytön asteen arviointi

Tutkimusten näytön asteen arviointiin on kehitetty erilaisia luokittelutapoja, jotka voivat perustua mm. näytön asteen vahvuuteen (koeasetelma), tutkimusten laatuun (mm. otoskoko), tutkimusten määrään sekä tutkimustulosten yhdenmukai- suuteen, kliiniseen merkittävyyteen ja sovellettavuuteen (Lääkäriseura Duodecim 2012, 62). GRADE -yhteistyöryhmän laatimien suositusten mukaan tutkimusnäy- tön aste voidaan luokitella korkeaksi (randomisoitu eli satunnaistettu koe), alhaiseksi (observointi- eli havainnointitutkimus) ja hyvin alhaiseksi (kaikki muut koeasetelmat) (Atkins ym. 2004, 4).

(20)

Kuvio 2. Tutkimusten hakustrategia kaaviona.

Satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa (randomised controlled trial, RCT) tutkittavat jaetaan tutkimus- ja vertailu (kontrolli) -ryhmiin satunnaistamalla. Vah- vinta tutkimusnäyttöä saadaan kaksoissokkotutkimuksella, jossa tutkijat eivätkä tutkittavat tiedä mihin ryhmään kukin tutkimukseen osallistuva henkilö kuuluu.

Toisaalta RCT -tutkimuksen haittapuolena voi olla se, että tutkimukseen osallis-

(21)

tuvat edustavat valikoitunutta, spesifiä potilasryhmää, jolloin tulosten vertailta- vuus muihin potilasryhmiin on heikkoa. Lisäksi hoitoon osallistuvat ovat perehty- neet erityisen hyvin tutkittavan potilasryhmän hoitoon, mikä voi johtaa tavanomai- sia hoitotuloksia parempiin vasteisiin. (Lääkäriseura Duodecim 2012, 61.) Tässä kirjallisuuskatsauksessa yhtenä sisäänottokriteerinä oli RCT -koeasetelma, mikä lisää analyysin luotettavuutta.

4.6 Aineiston sisällönanalyysi

Aineistolähtöinen laadullinen eli induktiivinen sisällönanalyysi aloitetaan käymällä aineisto huolellisesti läpi (ns. aineiston litterointi). Litteroinnin jälkeen aineisto voidaan pilkkoa ja ryhmitellä pienempiin osiin eri aihepiirien mukaan (ns. aineiston luokittelu tai teemoittelu). (Tuomi & Sarajärvi 2018, 104.) Aineistolähtöisessä si- sällönanalyysissä tutkimusaineistosta luodaan teoreettinen kokonaisuus kolmi- vaiheisen prosessin avulla. Ensimmäisessä vaiheessa tutkimusaineisto redusoi- daan eli pelkistetään, jolloin aineistosta etsitään tutkimustehtävää kuvaavia lau- seita. Toisessa vaiheessa aineisto klusteroidaan eli ryhmitellään, jolloin samaa ilmiötä kuvaavat ilmaukset yhdistetään omiksi ryhmikseen. Kolmannessa eli vii- meisessä vaiheessa aineisto abstrahoidaan eli tutkimusaineistosta erotetaan tutkimuksen kannalta olennainen tieto ja luodaan teoreettinen käsitteistö. (Tuomi &

Sarajärvi 2018, 122-127.)

Aineiston sisällönanalyysiä voidaan käyttää systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekemisessä aineiston järjestämisen apuvälineenä. Sisällönanalyysiä ei täl- löin käytetä aineiston analyysin välineenä kuten laadullisessa tutkimuksessa, ja aineiston järjestäminen esim. ala- tai yläluokkiin riittää. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 138-40.) Tässä kirjallisuuskatsauksessa tutkimukseen sisältyneet alkuperäistut- kimukset luettiin huolellisesti läpi, joka jälkeen aineistosta etsittiin samoja, usein esiintyviä aiheita. Samaan aihepiiriin liittyvät sanat, virkkeet ja kappaleet eriteltiin omiksi osikseen. Lopuksi aineistosta muodostettiin kuusi pääluokkaa, jotka olivat tutkimuksissa käytetyt sähköiset sovellukset, astmaa sairastavan ohjaus, astmaan liittyvä tieto, astmaa sairastavan elämänlaatu, astman omahoidon hallinta ja astman omahoidon suunnitelma.

(22)

5 TULOKSET

5.1 Alkuperäistutkimuksissa käytetyt sähköiset sovellukset

Astman hoidossa käytetyt sähköiset sovellukset olivat joko Internet -yhteyden avulla toimivia sivustoja tai sovelluksia, jonne käyttäjät pääsivät heille annetun salasanan perusteella. Sivustoja käytettiin joko älypuhelimella tai puhelimen li- säksi tabletilla/kannettavalla tietokoneella useimmiten osanottajille itselleen parhaiten sopivimpana aikana. Tutkimusperiodin pituus (sovelluksen käyttöaika) vaihteli ollen lyhimmillään kaksi viikkoa (Newhouse ym. 2016, 3.) ja pisimmillään 12 kuukautta (van der Meer ym. 2009, 111; van Gaalen ym. 2013, 2; Lau ym.

2015, 3; Pool ym. 2017, 8).

Sivustot sisälsivät esim. terveyteen liittyviä kysymyksiä, joihin sivuston käyttäjät vastasivat (Pool ym. 2017, 4) tai astmaa sairastavien haastatteluita liittyen eri aihealueisiin, esim. astman oireisiin, tunteisiin ja hoitomenetelmiin (Newhouse ym. 2016, 3-4). Osassa sivustoja käyttäjä saattoi lukea yleistä astmaan liittyvää tietoa (Ahmed 2016, 3; Lau ym. 2015, 3; van Gaalen ym. 2013, 3; van der Meer ym. 2009, 112) tai seurata omia terveystietojaan (Ahmed ym. 2016, 3; Zairina ym. 2016; 868; Morrison ym. 2016, 2; Ryan ym. 2012, 3).

Osaan sivustoista oli liitetty interaktiivisia toimintoja, kuten astmaoireiden ja lääk- keiden käytön seurantaa, keuhkojen toiminnan mittausta ja kirjausta sekä mahdollisuus ottaa yhteys astmahoitajaan tai muuhun hoidosta vastaavaan tahoon astman hoitoon liittyen (Ahmed ym.2016, 3; Zairina ym. 2016, 868; Morrison ym.

2016, 2; van Gaalen ym. 2013, 2-3; Ryan ym. 2012, 3; Araújo ym. 2012, 30; Liu ym. 2011, 311-312; van der Meer ym. 2009, 111-112). Käyttäjälle tuli automaattinen vastausviesti astman omahoidon tilasta ja jatkohoito-ohjeita (esim. pyydet- tiin ottamaan yhteys hoitopaikkaan tai muutos lääkkeen määrässä) hänen syö- tettyään sovellukseen keuhkojen toimintaa mittaavat arvot ja astmaoireet (Ahmed ym. 2016, 3; Zairina ym. 2016, 868; van Gaalen ym. 2013, 2-3: Araújo ym. 2012, 30; 2-3; Liu ym. 2011, 312; van der Meer ym. 2009, 111-112). Osaan sovelluksien ominaisuuksia kuului myös muiden tutkimusryhmäläisten kanssa keskustelua tai mielipidekyselyitä (Lau ym. 2015, 3; van Gaalen ym. 2013, 2-3).

(23)

Sovelluksen käytöllä oli joissakin tutkimuksissa tarkoitus lisätä tutkimuksessa mukana olleiden astmapotilaiden kirjallisten omahoidon ohjeiden (personal asthma action plan; AAP) tekemistä sekä käyttöönottoa (Morrison ym. 2016, 2;

Lau ym. 2015, 3; Araújo ym. 2012, 30) tai ajantasaiset ohjeet lääkitysmuutoksista oli syötetty sähköiseen sovellukseen (van Gaalen 2013, 2-3). Astman omahoidon hallinnan tasoa esitettiin sovelluksessa esim. liikennevalojen mukaan: vihreä (hyvä kontrolli), keltainen (kohtalainen kontrolli), oranssi (välttävä kontrolli) ja punainen (huono kontrolli) joko ACQ (asthma control questionnaire) -testin pistei- den perusteella (van Gaalen ym. 2013, 2-3; van der Meer ym. 2009, 111-112) tai keuhkojen toimintaa mittaavien tulosten perusteella (Ryan ym. 2012, 3).

Sovellusten käyttöä ja tutkittavien sitoutumista sähköiseen astman omahoidon ohjaukseen tutkittiin osassa julkaisuja. Ahmedin ym. (2016) tutkimuksessa sovelluksen käyttö oli aktiivisinta neljän ensimmäisen tutkimusviikon aikana, ja laski sen jälkeen. Lisäksi ainoastaan tutkittua tietoa sisältävien sivustojen käyttö oli hyvin vähäistä tutkimukseen osallistuvien kesken. (Ahmed ym. 2016, 8.) Myös muut julkaisut raportoivat samansuuntaisia tuloksia liittyen hyvin vähäiseen sovelluksen käyttöön (Morrison ym. 2016, 3; Lau 2015, 8) tai runsaaseen tutkimus- henkilöiden poisjättäytymiseen tutkimuksen aikana (Lau ym. 2015, 10). Morriso- nin ym. (2016) tutkimuksessa tutkimushenkilöt kirjautuivat sisään sovellukseen keskimäärin 1.8 kertaa, ja sivustoilla käytetty aika keskimäärin 18 min. Tutkittavat kertoivat syyksi vähäiseen sovelluksen käyttöön mm. kiireen. (Morrison ym.

2016, 3.) Laun ym. (2015) tutkimuksessa suurin osa tutkimukseen osallistuvista (85.5%) ei joko avannut sovellusta kertaakaan, tai avasi sen vain kerran ja ainoastaan yksi tutkimushenkilö 154:stä käytti sovellusta 10 kertaa tai enemmän (Lau ym. 2015, 8).

Liu ym. (2013) päätyivät toisen suuntaiseen tulokseen tutkiessaan tutkimushen- kilöiden sovellusten käytön tiheyttä ja sitoutumista sovelluksen käyttöön. Mobiili- teknologiaa käyttävässä ryhmässä tutkimukseen osallistuvista yli 80% käytti aktiivisesti interaktiivista mobiilisovellusta kolmen kuukauden tarkasteluajanjakson aikana, ja käyttäjiä oli yhä yli 70% kuuden kuukauden jälkeen. (Liu ym. 2013, 313.

(24)

5.2 Astmaa sairastavan ohjaus

Osana sähköistä astman omahoidon tukea tarjoavaa palvelua tutkimukseen osal- listujilla oli mahdollisuus keskustella astmahoitajan kanssa sähköisesti joko Inter- netin tai puhelimen välityksellä (van der Meer ym. 2009, 111; van Gaalen ym.

2013, 3.; Ahmed ym. 2016, 3), tai heitä kehotettiin ottamaan yhteys hoitopaikkaan, jos omahoidon hallinta oli riittämätöntä (Morrison ym. 2016, 2). Hoitaja myös antoi osallistujille positiivista palautetta liittyen mm. parantuneisiin astman hoitotuloksiin, tiedusteli syitä hoitoon liittyvien neuvojen noudattamattomuuteen tai muistutti kyselyihin vastaamisesta. Keskimäärin hoitaja kommunikoi yhden palvelua käyttävän kanssa 1-2 tuntia viikossa. (van Gaalen ym. 2013, 3.) Ryan ym. (2012) tutkimuksessa tutkimukseen osallistuvien kliininen tilanne arvioitiin kuukausittain, kunnes heidän astman omahoidon hallinta oli hoitajan arvioinnin mukaan riittävän hyvä. Heitä kehotettiin kuitenkin jatkamaan oireiden ja mittaustulosten merkintää ja ottamaan tarvittaessa yhteys hoitopaikkaan. (Ryan ym.

2012, 3.)

Osaan sovelluksia oli yhdistetty automatisoituja, hoitajan yhteydenottoon johtavia hälytysjärjestelmiä. Tutkimushenkilö sai sähköpostiviestin esimerkiksi silloin, jos sovellus havaitsi astman omahoidon olevan ei-optimaalisella tasolla, astman omahoidon suunnitelmaan tuli joko hoitajan tai lääkärin tekemä muutos tai viimei- sestä sisäänkirjauksesta oli kulunut yli seitsemän päivää (Ahmed ym. 2016, 3).

Astmahoitajan yhteydenottoon johti myös PEF -mittarilla mitattujen hengityksen huippuvirtausarvojen ylittäessä ennalta sovitut hälytysraja-arvot (Ryan ym. 2012, 3). Eri sovelluksista kerätyt tiedot astman omahoidon hallinnasta (astman oireet, PEF -arvot ja lääkitys) siirtyivät hoitavalle lääkärille, joka teki tarvittavat muutokset potilaiden hoitosuunnitelmaan (Araújo ym. 2012, 30; Liu ym. 2011, 312-313;

Zairina ym. 2016, 868).

Pool ym. (2017) tutkimuksessa tarkasteltiin, miten sähköinen potilaiden muistu- tusjärjestelmä auttaa astman omahoidon hallinnassa. Sovellus kysyi käyttäjiltä heidän seuraavan lääkärikäynnin ajankohtaa, ja lähetti muistutusviestin ennen ko. ajankohtaa. Sovellus myös lähetti ehdotuksen varata aikaisempi hoitoaika,

(25)

jos astman omahoidon hallinta ei ollut kunnossa ja hoitoaika oli merkitty yli kahden viikon päähän. Sovellus myös ehdotti käyttäjää kysymään lääkäriltä tiettyjä kysymyksiä omahoidon tavoitteiden mukaisesti. (Pool ym. 2017, 4-5.)

5.3 Astmaan liittyvä tieto

Tutkimuksissa pyrittiin sovellusten avulla lisäämään käyttäjien tietoutta astmasta sairautena, sekä omahoidon onnistumiseen liittyvistä tekijöistä, kuten lääkehoi- don oikeanlaisesta toteuttamisesta. Tietolähteinä käytettiin yleisesti luotettavia ja tutkittuja lähteitä. Sovellukset sisälsivät linkkejä yleiseen, astmaan liittyvään tietoon tai uutisiin (Ahmed ym. 2016, 3; van Gaalen ym. 2013, 3; Lau ym. 2015, 3;

Van der Meer:n (2009, 112-113) tai hoitavalta lääkäriltä esitettäväksi ehdotettuja kysymyksiä tukeviin suosituksiin (Pool ym. 2007, 5). Tutkimuksessa sovelluksen käyttäjät saivat sekä online -perustaista, sähköistä tietoa että kasvotusten annet- tavaa tietoa astmasta. Sähköisesti annettava tieto koostui astmaan hoidon hallintaan ja lääkitykseen liittyvästä tiedosta (van Gaalen ym. 2013, 3; Ahmed ym.

2016, 3; Lau ym. 2013, 3; van der Meer ym. 2009, 112), astmaan liittyvistä uuti- sista ja usein esitetyistä kysymyksistä (van der Meer ym. 2009, 112) ja eri aihealueisiin liittyvistä videoista (Newhouse ym. 2016, 3-4). Astmaan liittyvä tietoa annettiin myös joko suullisena tai kirjallisena, sovelluksen käytöstä erillisenä me- netelmänä osana potilaan astmahoitoa (Liu ym. 2011, 311).

5.4 Astmaa sairastavan elämänlaatu

Sovelluksen käytön yhteyttä astmaatikon elämänlaatuun tutkittiin käyttämällä erilaisia itsearviointitestejä: Asthma Quality of Life Questionnaire:n (MAQLQ), Mini Asthma Quality of Life Questionnaire:n (MiniAQLQ) (Juniper ym. 1999a, 32-38) ja 12-Item Short-Form Survey (SF-12) (Utah Department of Health 2001, 1-17).

MAQLQ on 32 kysymyksen ja MiniAQLQ 15 kysymyksen itsearviointitesti, joissa molemmissa käsitellään neljää aihealuetta: astman oireita, astman oireisiin liitty- viä ympäristötekijöitä, sairauteen liittyviä tunteita ja astmasta johtuvaa aktiviteetin

(26)

muutosta viimeisten kahden viikon ajalta. SF-12 puolestaan mittaa erilaisia astmaan ja yleiseen terveyteen liittyviä tekijöitä kuten fyysistä ja sosiaalista aktivi- teettia sekä mielialan muutoksia.

Sähköistä sovellusta käyttävien ryhmässä havaittiin parannus elämänlaadussa verrattaessa aloitustasoa 3 kuukauden (Ahmed 2016, 9), 6 kuukauden (Zairina 2016, 871), 12 kuukauden (van Gaalen 2013, 8) ja 30 kuukauden (van Gaalen 2013, 8) jälkeen mitattuihin arvoihin. Morrison (2016) havaitsi tilastollisesti mer- kittävän parannuksen elämänlaatua mittaavassa kyselyssä ”aktiviteetin rajoitteet”

-osiossa tutkimus- ja kontrolliryhmien välillä, mutta ei muissa testeissä tai kyselyn osioissa (Morrison ym. 2016, 6). Liun (2011) tutkimuksessa parannus elämänlaa- tua mittaavassa testissä oli nähtävissä fyysistä mutta ei psyykkistä komponenttia mittaavassa testin osiossa (Liu 2011, 314). Van der Meer (2009) tutkimuksessa tutkimusryhmän elämänlaatu parani kontrolliryhmään verrattuna, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (Van der Meer ym. 2009, 117). Ahmed ym. (2016) tutkimuksessa sovelluksen käyttäjillä havaittiin merkittävästi vähemmän masen- nusoireita (PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9) kuuden kuukauden jälkeen.

(Ahmed ym. 2016, 10.)

Osassa tutkimuksia ei löytynyt tilastollisia eroja elämänlaadussa aloitustason ja kuuden kuukauden (Ryan 2012, 4, 8), 3-6 kuukauden (Ahmed 2016, 9) tai 6-9 kuukauden (Ahmed 2016, 9) tarkasteluajanjaksojen välillä.

5.5 Astman omahoidon hallinta

Astman omahoidon hallintaa tutkittiin mittaamalla keuhkojen sekuntikapasiteet- tiarvot (FEV1, FEV1%, ja/tai FEV1/FEV6) spirometrian tai uloshengityksen huippu- virtausnopeus (PEF -arvot) PEF -mittarin avulla (Zairina ym. 2016, 868; Morrison ym. 2016, 3; van Gaalen 2013, 2; Araújo ym. 2012, 30; Liu 2011, 311-312; van der Meer 2009, 113). Astman omahoidon hallintaa tutkittiin myös laskemalla astmaan liittyvät pahenemisvaiheet (päivystyskäyntien tai ilman ajanvarausta hoitopaikkaan tehtyjen käyntien lukumäärä sekä lisääntyneet oireet ja tarve kohtaus- lääkkeelle tai oraaliselle kortisonikuurille) (Ahmed ym. 2016, 4; Zairina ym. 2016, 868; Morrison ym. 2016, 3; Lau ym. 2015, 3; Ryan ym. 2012, 2; Liu ym. 2011,

(27)

311) tai laskemalla päivittäisen, inhaloidun kortikosteroidin määrän muutokset tutkimuksen aikana (Morrison ym. 2016, 6; van der Meer ym. 2009, 113; van Gaalen ym. 2013, 6, 9). Kahdessa julkaisuista tutkittiin myös astman vuoksi tulleita poissaolopäiviä töistä tai harrastuksista (Zairina ym. 2016, 868; Lau ym.

2015, 3).

Liu ym. (2011) havaitsivat sovelluksen käyttäjillä vähemmän astman pahenemis- vaiheita ja lääkärikäyntejä sekä korkeammat FEV1% ja PEF -arvot 4, 5 ja 6 kuukauden tarkasteluajanjaksojen jälkeen (Liu ym. 2011, 313-315). Toisessa tutkimuksessa Internetiä astman omahoidossa käyttäneillä havaittiin merkittävästi suuremmat FEV1 -arvot 12 kuukauden jälkeen (van der Meer ym. 2009, 117).

Muissa tutkimuksissa ei havaittu tilastollisia eroja astman pahenemisvaiheissa, astmalääkkeiden käytössä ja keuhkojen toimintakokeissa kontrolli- ja tutkimusryhmien välillä.

Kolmessa tutkimuksessa käytettiin astman omahoidon hallinnan testiä (asthma control test, ACT) arvioimaan astman omahoidon tasoa tutkimuksen alussa (baseline -taso) (Newhouse ym. 2016, 4) tai tutkimuksen aikana tai sen jälkeen (Pool ym. 2017, 7; Ahmed ym. 2016, 4). Testissä on viisi kysymystä, joissa kysytään astmaan liittyvää aktiviteetin muutosta, hengenahdistuksen ja yöllisten tai aamu- yön heräämisten yleisyyttä, nopeavaikutteisen avaavan lääkkeen käyttötiheyttä ja omaa arviota astman hoitotasapainosta kuluneen neljän viikon aikana. Saatu- jen pistemäärien mukaan astman omahoidon taso arvioidaan joko hyvin kontrolloiduksi (pisteitä 25), melko hyvin kontrolloiduksi (pisteitä 20-24) tai huonosti kontrolloiduksi (pisteitä alle 20). (Nathan ym. 2004, 59-65.) Sovelluksen käyttö oli yhteydessä tilastollisesti merkittävään parannukseen astman omahoidon hallinnassa (Pool ym. 2017, 8). Toisessa tutkimuksessa sovelluksen käyttäjillä nähtiin suhteellisesti parempi omahoidon hallinnan taso, mutta ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (Ahmed ym. 2016, 10).

Seitsemän kohdan astman hallinnan testi (Asthma Control Questionnaire, ACQ) oli käytössä yhdessä julkaisuista ennen tutkimusta (baseline -taso) (van der Meer ym. 2009, 111) ja viidessä julkaisussa tutkimuksen aikana tai sen jälkeen (Zairina ym. 2016, 868; Lau ym. 2015, 3; van Gaalen ym. 2013, 2; Ryan ym. 2012, 3;

Araújo ym. 2012, 29). ACQ -testissä on yhteensä kuusi itsearviointiin perustuvaa

(28)

kysymystä, jotka liittyvät yölliseen heräämiseen astman oireiden vuoksi, oireiden kuvailuun, aktiviteetin muutokseen, hengitysvaikeuksiin ja hengityksen vinkumi- seen sekä nopeavaikutteisen avaavan astmalääkkeen käyttöön viime viikon aikana. Lisäksi testiin kuuluu hoitopaikassa mitatun FEV1 -arvon perusteella annet- tavat pisteet (Juniper ym. 1999b, 902–907.). Sovellusta käyttävien ryhmässä havaittiin tilastollisesti merkittävästi parantunut astman omahoidon hallinta ACQ - testillä mitattuna 4 viikon (Araújo ym. 2012, 31), 6 kuukauden (Zairina ym. 2016, 871) ja 30 kuukauden (van Gaalen ym. 2013, 8) kuluttua. Ryan ym. (2012) ja Lau ym. (2015) eivät sen sijaan havainneet ryhmien välisiä eroja astman hallinnassa (Lau ym. 2015, 6; Ryan ym. 2012, 9).

5.6 Astman omahoidon suunnitelma

Lau ym. (2015) tutki sovelluksen merkitystä potilaan astman omahoidon ajanta- saisen, kirjalliseen suunnitelman (Asthma Action Plan, AAP tai asthma management plan) hankkimisessa lääkäriltä ja käyttöönotossa tutkimuksen jälkeen. Tut- kimuksessa ei löydetty tilastollisia eroja niiden tutkimus- ja kontrolliryhmään kuu- luvien välillä, jotka raportoivat omaavansa kirjallisen omahoidon suunnitelman.

Kontrolliryhmään kuuluvilla yleisin syy suunnitelman puuttumiseen oli epätietoi- suus suunnitelmasta, kun taas tutkimusryhmään kuuluvilla syy liittyi tiedon ja/tai motivaation puutteeseen tai ajatukseen suunnitelman hyödyttömyydestä astman hoidossa. (Lau ym. 2015, 3.)

Astman omahoidon suunnitelma annettiin kaikille tutkimus- ja kontrolliryhmään kuuluville joko paperisena (Araújo ym. 2012, 30; Liu ym. 2011, 313) tai integroi- tuna osaksi sähköistä sovellusta (van Gaalen 2013, 2-3). Astman omahoidon suunnitelma ja sen käyttö mainittiin yhdeksi tutkimustavoitteeksi (Lau ym. 2015, 2; Morrison ym. 2016, 2). Suunnitelman teosta tiedusteltiin osana tutkimusproto- kollaan kuuluvaa kyselyä (National Asthma Survey, NAS), tai suunnitelman teosta muistutettiin tutkimuksen aikana (Pool ym. 2017, 11-12). Astman omahoidon suunnitelman merkitystä astman hoidossa painotettiin hoitajan pitämässä luen- nossa sekä kontrolli- että tutkimusryhmään kuuluville (Ryan ym. 2012, 3). Ras- kaana olevilla naisilla sovelluksen käyttö ja yksilöllisen, kirjallisen omahoidon

(29)

suunnitelman tekeminen osana tutkimusta olivat yhteydessä parantuneeseen omahoidon kontrolliin (Zairina ym. 2016, 868, 872).

(30)

6 POHDINTA

6.1 Tulosten tarkastelua

Opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia, millaisia sähköisiä sovelluksia ja ohjaus- menetelmiä on saatavilla astmaa sairastaville potilaille, ja millaisia vaikutuksia sovelluksen käytöllä on astmaa sairastavan omahoidossa. Tutkimus suoritettiin systemaattista kirjallisuuskatsausta ja laadullista sisällönanalyysiä käyttäen.

Analyysiin valikoituneiden tutkimusten perusteella sähköiset sovellukset olivat joko puhelimella käytettäviä sovelluksia (ns. applikaatiot) tai Internet -sivustoja.

Sovellusten avulla tutkimushenkilöt pystyivät esim. lukemaan yleistä astmaan liit- tyvää tietoa, kirjaamaan sovellukseen astmaan liittyviä oireita, tarkistamaan käy- tössä olevia lääkkeet ja lääkitykseen tehdyt muutokset sekä kirjaamaan keuhkojen toimintaa mittaavia arvoja. Joissakin sovelluksissa oli interaktiivisia toimintoja kuten mahdollisuus kommunikointiin astmahoitajan kanssa ja automaattinen pa- lautejärjestelmä liittyen syötettyihin mittausarvoihin ja astman omahoidon tasa- painoon. Kirjallisuuskatsauksen aineistoanalyysin perusteella sovellusten ominaisuuksien lisäksi niiden käyttöön astmapotilaan omahoidossa liittyi 1) astmaa sairastavan ohjaus, 2) astmaan liittyvä tieto, 3) astmaa sairastavan elämänlaatu, 4) astman omahoidon hallinta ja 5) astman omahoidon suunnitelma.

Teknologian merkityksen terveydenhuollon organisaatioissa ja prosesseissa en- nustetaan tulevaisuudessa lisääntyvän, ja yhä useampi potilas toivoo mahdollisuutta pitää yhteyttä hoitavaan tahoon etäyhteyksien avulla vuorokauden ajasta riippumatta (Pälve 2015). Tutkimusten mukaan suurin osa astmaa sairastavista potilaista toivoo aktiivista, yhteistyöhön perustuvaa roolia hoitohenkilökunnan kanssa omahoitoon ja etenkin astman pahenemisvaiheisiin liittyen (Adams, Smith & Ruffin 2001, 126). Aktiivinen osallistuminen omaan hoitoon liittyviin pää- töksiin on myös liitetty parantuneeseen elämänlaatuun iäkkäillä astmaa sairastavilla (Karamched ym. 2018, 65).

Sähköisten sovellusten välityksellä tehtävän, terveydenhoitoon liittyvän ohjauksen yksi tärkeimmistä päämääristä on asiakkaan osallisuuden vahvistaminen ja

(31)

omahoidon onnistumisen tukeminen. Omamittauksia tekemällä asiakas oppii tun- temaan paremmin omaa sairauttaan, ja mittaukset yhdistettynä laadukkaaseen ohjaukseen takaavat paremman hoitomyöntyvyyden. (Hoitotyön vuosikirja 2016, 130). Useimmassa analyysissä mukana olleessa tutkimuksessa tutkittaville tar- jottiin hoitajan antamaa ohjausta astmaan liittyvään yleiseen tietoon ja hoitomenetelmiin liittyen. Tutkimuksen aikana tutkimushenkilöt ottivat yhteyden hoitajaan kysyäkseen esim. lääkitykseen tai oireisiin liittyviä kysymyksiä. Yhteydenotto saattoi myös johtua heikentyneestä astman hoitotasapainosta puhelimeen integ- roidun hälytysjärjestelmän antaessa hälytyksen PEF -arvojen laskusta. Sähköis- ten sovellusten käyttö astman hoidossa voikin teoriassa nopeuttaa astman pahenemisvaiheiden havainnointia ja siten hoitoon pääsyä. Viivytyksetön hoitajakon- takti heti astman hoitotasapainon heikennyttyä ja hoitavan lääkkeen määrän li- sääminen heti oireiden pahennuttua voi parantaa astman hoitotasapainoa ja omahoidon kontrollia (Liu ym. 2011, 315). On kuitenkin tärkeää, että säännöllinen kontakti omalääkäriin tai astmahoitajaan säilyy, jotta hoidon riittävyys ja oikea lääkkeenottotekniikka voidaan arvioida luotettavasti noin kerran vuodessa (Kauppi & Keiskinen 2016).

Terveyteen liittyvällä elämänlaadulla (health-related quality of life, HRQOL) tar- koitetaan henkilön kokemaa arviota omasta terveydestään huomioiden elämän- laatuun vaikuttavat osa-alueet kuten pitkäaikaissairaudet. (Aalto ym. 2013, 6).

Astmaatikolla erityisesti pitkittyneet ja hankalat oireet sekä astman aiheuttamat aktiviteetin- ja toiminnanvajaukset vaikuttavat heikentävästi koettuun elämänlaa- tuun (Wilson ym. 2012, 5). Koettu elämänlaatu on yhteydessä astman vaikeus- asteeseen siten, että vaikeaa ja keskivaikeaa astmaa sairastavat kokevat elä- mänlaatunsa yleisesti huonommaksi kuin hyvässä hoitotasapainossa olevat ast- maatikot (Luskin ym. 2014, 544). Vaikeaa astmaa sairastavilla erityisesti koettu hengenahdistus ja sen vaikeusaste on havaittu olevan yhteydessä koettuun elä- mänlaatuun (Moy ym. 2000, 925).

Neljässä analyysiin sisään otetuista artikkeleista havaittiin sovelluksen käytöllä olevan yhteys parantuneeseen elämänlaatuun. Ongelmana osassa tutkimuksia oli kuitenkin se, että havaittu parannus elämänlaadussa oli lyhytaikainen tai tutkimus ei kestänyt riittävän pitkään, jotta tuloksista voitaisiin tehdä tulkintoja so-

(32)

velluksen pitkäaikaisvaikutuksista elämänlaatuun. Lisäksi elämänlaadun tutkimi- seen oli käytetty eri asioita painottavia itsearviointitestejä, jolloin tulosten vertailu keskenään on vaikeaa. Kahdessa tutkimuksessa tilastollinen ero elämänlaatua mittaavissa testeissä näkyi ainoastaan aktiviteetin muutoksia mittaavissa osioissa (Morrison ym. 2016, 6; Liu ym. 2011, 314). Sovelluksen käyttö saattaakin liittyä joissakin tilanteissa yleiseen aktiviteetin lisääntymiseen, kun potilaan aktii- visuus astman omahoidossa lisääntyy ja tunne hoidon paremmasta hallinnasta voimistuu. Sovelluksen käytön hyöty astmaan liittyvään elämänlaadun paranemi- seen voi myös olla yhteydessä omahoidon hallinnan tasoon lähtötilanteessa: pit- kältä ajanjaksolta (30kk) mitattu parannus elämänlaadussa oli suurempi niillä tut- kimushenkilöillä, joilla astma oli kokeen alkaessa huonossa hoitotasapainossa (van Gaalen 2013, 6). Tulos antaa viitteitä siitä, että astman omahoidon sovelluksesta voisivat hyötyä eniten ne potilaat, joilla elämälaatu on lähtötasoltaan hei- kompi astman aiheuttamien komplikaatioiden vuoksi. Toisaalta sähköisten sovelluksien käyttöön liittyy erilaisia persoonaan, käyttäytymiseen, uskomuksiin ja mie- lialaan liittyviä tekijöitä, joiden analysointi olisi hyödyllistä tutkittaessa millaiset ominaisuudet ja toiminnot uusissa teknologiaratkaisuissa lisäävät käyttäjien omahoidon aktiivisuutta ja koettua elämänlaatua pitkällä aikavälillä (Ahmed 2016, 10- 11).

Astman omahoidon edellytyksiin kuuluu se, että potilas tietää ja tuntee astman hoidon pääpiirteet, ja ymmärtää hoitoon sitoutumisen merkityksen omahoidon onnistumisessa. Omahoidon kulmakiviä ovat astmaoireiden tunnistaminen, kotona säännöllisesti tehtävät PEF -mittaukset sekä terveellisten elämäntapojen noudattaminen (liikunta, tupakoimattomuus, painonhallinta ja optimaalinen lää- kehoito). (Käypä hoito -suositus 2012). Analyysissä mukana olleista tutkimuksista yhteensä kuudessa havaittiin sovellusta käyttäneillä parantunut astman omahoidon hallinta joko ACQ tai ACT -testillä tai muilla parametreillä (keuhkojen toimintakokeet, astman pahenemisvaiheet ja/tai päivystyskäynnit) mitattuna. Saman- suuntainen tulos astman omahoidon kontrollin paranemisesta mobiilisovellusta käyttäneillä on osoitettu vuonna 2016 julkaistussa, kolme eri tutkimusta yhdistä- neessä meta-analyysissä (Hui ym. 2016, 619). Mahdollisina syinä parantuneeseen astman kontrolliin arvioitiin olevan potilaiden lisääntynyt tietoisuus astman omahoitoon liittyvistä tekijöistä (Pool ym. 2017, 12), automatisoitujen palautejär-

(33)

jestelmien tuoma hyöty heikentyneen astman omahoidon kontrollin tunnistami- sessa (Zairina ym. 2016, 872), viivytyksettä aloitettu hoitavan lääkkeen annostelu astman pahenemisvaiheessa (Liu ym. 2011, 315) tai käyttäjän kyky omaksua palvelusta omia tarpeitaan vastaavat tiedot ja toiminnot (van Gaalen 2013, 10).

Tärkeä osa ohjattua astman omahoitoa on kirjallinen, lääkärin ja potilaan yhdessä laatima ja ajantasainen astman omahoidon suunnitelma (asthma action plan, AAP). Omahoidon suunnitelman avulla potilas pystyy itse reagoimaan oireiden muutoksiin muuttamalla astman peruslääkityksen annostusta tarpeen mukaan.

(Käypä hoito -suositus 2012; Duodecim Terveyskirjasto 2018). Kirjallisuuskat- sauksen artikkeleissa kirjallisen astman omahoidon suunnitelman merkitystä painotettiin osana astman omahoitoa, mutta itse suunnitelman tekeminen tai nykyi- sen suunnitelman päivittäminen oli tavoitteena ainoastaan kahdessa tutkimuksessa (Lau ym. 2015, 2; Morrison ym. 2016, 1). Astman omahoidon apuna käy- tetyn Healthy.me -sivuston käyttö oli tutkimuksen aikana hyvin vähäistä, eikä sivuston käyttö parantanut astman omahoidon hallintaa, tuottavuutta opin- noissa/töissä tai lisännyt kirjallisten hoito-ohjeiden hallussapitoa. (Lau ym. 2015, 9).

Tutkimukset osoittavat, että kirjallisten omahoidon suunnitelmien tekemättä jättä- miseen tai niiden noudattamattomuuteen voivat johtaa sekä potilaasta että terveydenhuollon henkilöstöstä johtuvat syyt (Ring ym. 2015, 1, 8). Syinä voivat olla mm. ajatus suunnitelman vähäisestä hyödystä oman astman hoidossa, riittävän hyväksi koettu omahoidon hallinta, tiedon puute, harvat lääkärikäynnit sekä kan- nustuksen puute suunnitelman käyttöön (Ring ym. 2015, 1, 8; Lau ym. 2015, 7, 9). Astman omahoidon suunnitelma on myös mahdollista integroida osaksi säh- köistä sovellusta, kuten van Gaalenin ym. (2013) tutkimuksessa. Tällöin automa- tisoidut hälytysjärjestelmät, jossa punainen väri indikoi huonoa ja vihreä väri hy- vää astman hallintaa, antavat käyttäjälle reaaliaikaisen tiedon tehtävästä lääke- muutoksesta astman hallintaa mittaavan testin ja sovellukseen syötetyn astman omahoidon suunnitelman pohjalta (van Gaalen ym. 2013, 3-4). Sähköinen omahoidon suunnitelma antaa mahdollisuuden suunnitelman osien reaaliaikaiseen, viimeisimmän tutkimustiedon mukaiseen päivittämiseen, joka voi helpottaa suunnitelman täytäntöönpanoa paperiseen versioon verrattuna (Bousquet ym. 2017, 3-4).

(34)

Sähköisten sovellusten käyttöä astmaa sairastavien omahoidon hallinnassa on tutkittu viime vuosina useissa ulkomaisissa katsauksissa. Tulokset ovat olleet lu- paavia, mutta ongelmiksi on listattu mm. kaupallisten sovellusten huono laatu ja laadun suuri vaihtelevuus (Tinschert ym. 2017, 2), sovelluksen käyttöä tarkaste- levien tutkimusten lyhyet kestot ja pienet otoskoot (Alquran 2018, 11), lääkärei- den tai muun hoitohenkilökunnan vähäinen osuus sovelluksien tutkimus- ja kehi- tystyössä (Sleurs ym. 2019, 2) sekä personalisoitujen ominaisuuksien, kuten palautteen saamisen omahoidon tilasta, vähäisyys kaupallisissa sovelluksissa (Sleurs ym. 2019, 2).

Sovelluksen käytön on tutkimuksissa havaittu vähenevän ajan myötä, mikä voi liittyä käyttäjän tunteeseen riittävästä astman hallinnasta tai siitä, että palvelusta saatava hyöty ei ole riittävän suuri tarpeeseen nähden tai sivusto ei ole tarpeeksi kiinnostava. Astmaan liittyvän sisällön tulisikin sovelluksissa olla yksilöityä ja mu- kautua kunkin käyttäjän profiiliin ja siinä tapahtuviin muutoksiin. (Ahmed 2016, 10; van Gaalen 2013, 10). Ihmisten käyttäytymisen muutokseen vaikuttavat ja kullekin käyttäjälle räätälöidyt, useita eri tekniikoita yhdistävät sovellukset (esim.

omien oireiden monitorointi ja hoidon suunnittelu, palautteen saaminen omahoidon hallintaan liittyen ja motivoivat viestit), ovat joissakin tutkimuksissa osoittau- tuneet tehokkaammaksi kuin vain yhtä tai kahta tekniikkaa yhdistävät sovellukset (Ahmed 2016, 11). Toisaalta myös yksinkertainen, muutaman kerran kuukau- dessa käytettävä sovellus, joka muistuttaa käyttäjää kysymään oman astman hoitoon liittyviä kysymyksiä omalta lääkäriltä, voi olla tehokas astman omahoidon hallinnassa joillakin potilasryhmillä (Pool ym. 2017, 8).

Älypuhelinten ja sähköisten sovellusten käyttöön astman omahoidossa on liitetty sekä kustannusten nousua (Ryan ym. 2012, 4-5) että kustannustehokkuutta (Liu ym. 2011, 316; van Gaalen ym. 2013, 10) normaaliin hoitoon verrattuna. Kustan- nusten lisääntyminen liittyi molempien tutkimusryhmien samansuuruisiin tervey- denhoidon kustannuksiin ilman sovelluksesta saatavia hyötyjä astman hoidossa.

Sovelluksesta saatava taloudellinen hyöty oli sidoksissa sovelluksen hyvään hinta-laatu suhteeseen, edullisiin käyttökustannuksiin, omahoidon hallinnan pa- ranemiseen ja parantuneeseen elämänlaatuun. Suomessa vuosina 2015-16 teh-

(35)

dyssä, älypuhelimen ja digitaalisen PEF -laitteen välistä etäyhteystekniikkaa hyö- dyntävässä tutkimuksessa arvioitiin uudella hoitomallilla saavutettavien kustan- nussäästöjen olevan koko Suomen tasolle skaalattuna jopa 3,5 miljoonaa euroa vuodessa. Tämä puolestaan tarkoittaisi 1910 säästettyä lääkärin tai hoitajan työ- päivää, minkä voisi käyttää muuhun potilastyöhön. (Elisa 2017).

6.2 Johtopäätökset

Astman hoitoon tarkoitetut sähköiset sovellukset tarjoavat uudenlaisen mahdollisuuden oman sairauden hoidon hallintaan, hoidon vaikutusten reaaliaikaiseen seurantaan ja hoitajan ja potilaan väliseen ohjaukseen ja kommunikointiin. Ajasta ja paikasta riippumaton oireiden arviointi, etäyhteys omaan hoitopaikkaan ja mittausten tekeminen oman kodin rauhassa voivatkin parhaimmassa tapauksessa lisätä astmaa sairastavan tunnetta omahoidon kontrollista sekä antaa astmaa sairastaville mahdollisuuden oman terveytensä parempaan hallintaan.

Sähköisten sovellusten avulla voidaan tarjota potilaille mm. sairauksiin liittyvää tietoa ja omien terveystietojen seurantaa muistutusten, hälytysten sekä oireiden ja mittaustulosten kirjaamisen avulla. Sovelluksiin voi lisäksi kuulua yhteydenpito hoitohenkilökunnan kanssa joko ennalta sovituin väliajoin tai esim. oireiden pa- henemisen yhteydessä. Etäkontakti hoitajaan voi auttaa selvittämään omassa terveydessä esiin tulleita kysymyksiä ja ongelmia ilman fyysistä käyntiä hoitopaikassa. Sähköinen, esimerkiksi älypuhelimen sovellukseen sisällytetty astman omahoidon suunnitelma on yksi mahdollisuus lisätä omahoidon kontrollia ja suunnitelman toteutusta ja täytäntöönpanoa.

Kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella sähköisten sovellusten käyttö voi helpottaa astman omahoidon hallintaa ja parantaa astmaa sairastavan elämänlaa- tua. Tuloksissa on kuitenkin suurta vaihtelevuutta, eikä tutkimustulosten suora vertailu ole mahdollista johtuen mm. omahoidon hallintaan ja elämänlaadun tut- kimiseen käytettyjen testien sekä tutkimusaikojen suuresta vaihtelevuudesta. Li- säksi kroonista sairautta sairastavien omahoidon hallintaan kehitettyjen sovellusten laatu on hyvin kirjavaa (Huckvale, Car, Morrison & Car 2012, 1), ja luotettava tutkimustieto sovellusten kokonaiskustannuksista ja hyödyistä astman hoidossa

(36)

on vähäistä (Bousquet ym. 2017, 4). Alustavat tutkimukset Suomessa liittyen PEF -laitteiden ja älypuhelinten avulla kotona tehtäviin etämittauksiin (Hoitotyön vuosikirja 2016, 124-127; Yle uutiset 2017) antavat kuitenkin viitteitä siitä, että sähköisten sovellusten käyttö voisi vähentää astmaan liittyvien rutiinikäyntien tarvetta, vapauttaa hoitohenkilökunnan aikaa hoitotyöhön ja alentaa siten tervey- denhoidon kustannuksia pitkällä aikavälillä.

6.3 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus

Tutkimuseettisen neuvottelukunnan mukaan eettisesti hyväksyttävä ja luotettava tutkimus edellyttää hyvän eettisen käytännön soveltamista. Keskeisiä tekijöitä hy- vän tieteellisen käytännön toteutukselle ovat mm. huolellisuus tutkimustyön suo- rittamisessa ja tulosten arvioinnissa, eettisesti kestävät tiedonhankintamenetel- mät, tutkimustyön avoimuus ja tieteellisten julkaisujen viittausten asianmukai- suus. Hyvän tieteellisen käytännön loukkaus vilpin tai piittaamattomuuden vuoksi voi vahingoittaa tieteellistä tutkimusta. Piittaamattomuutta hyvästä tieteellisestä käytännöstä on mm. muiden tutkijoiden vähättely, epäasiallinen viittaaminen julkaisussa, tutkimustulosten harhaanjohtava raportointi tai tulosten puutteellinen kirjaus. (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012, 6-9.)

Määrällisen tutkimuksen luotettavuudesta puhuttaessa nousee usein esiin kaksi yleisesti käytettyä määrettä, jotka ovat tutkimuksen validiteetti (tutkimuksen pä- tevyys) ja reliabiliteetti (tulosten toistettavuus). Laadullisessa tutkimuksessa tutkimuksen luotettavuuden käsitteistöön on luettu kuuluvaksi mm. tutkimustulosten uskottavuus, vastaavuus, siirrettävyys ja vakiintuneisuus asioiden painotuksesta ja sanakäännöksestä riippuen. Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arvioinnissa tulee huomioida tutkimuskokonaisuus ja sen sisäinen johdonmukaisuus (koherenssi). (Tuomi & Sarajärvi 2018, 160-163.) Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arviointiin kuuluu myös vahvistettavuus, mikä tarkoittaa tutkimuspro- sessin kirjaamista siten, että prosessin kulkua pystyy seuraamaan pääpiirteittäin (Rodgers ja Cowles 1993).

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa analyysin jokainen vaihe tulee olla tarkkaan määrätty ja kirjattu, jolloin eri vaiheet voidaan toistaa samanlaisina ja

(37)

mahdolliset virhelähteet pystytään minimoimaan. Kvantitatiiviset, satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset (randomised controlled trial) ovat ensisijaisia systemaattisen kirjallisuuskatsauksen lähteitä, mutta myös kvalitatiivisia tutkimuksia on mahdollista tarkastella systemaattisesti. Systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen sisällytettyjen aineistojen laadun arvioinnilla pyritään lisäämään katsauksen yleistä luotettavuutta. Katsauksen tekoon tulisi osallistua vähintään kaksi tutkijaa, jotta aineiston valinta ja analysointi voidaan tehdä toisesta riippumattomasti.

(Tuomi & Sarajärvi 2018, 5-6, 101-102.) Systemaattisen kirjallisuushakuun tulisi myös yhdistää manuaalinen tiedonhaku, jolloin hakuprosessi kattaa mahdollisimman laajasti analyysin kannalta oleelliset tutkimukset (Johansson ym. 2007, 6).

Opinnäytetyön teossa olen pyrkinyt noudattamaan hyviä tieteellisen tutkimuksen käytäntöjä tutkimuseettisen neuvottelukunnan ohjeiden mukaisesti. Kirjallisuus- katsauksen kaikki vaiheet on dokumentoitu siten, että katsaus on mahdollista toistaa. Katsauksen luotettavuutta lisää se, että kaikki katsaukseen sisällytetyt tutkimukset ovat satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia, ja hyvin pienet, alle 10 tutkimushenkilöä sisältävät tutkimukset on jätetty analyysin ulkopuolelle. Ana- lyysin luotettavuutta lisäävä tekijä on myös se, että yhtenä tutkimusten sisäänot- tokriteerinä oli se, että kaikilla tutkimukseen osallistuneilla henkilöillä tuli olla lää- kärin diagnosoima astma. Manuaalinen tutkimusten haku tuotti yhden tutkimuksen lisää, jolloin analyysistä tuli kattavampi. Katsauksen luotettavuutta lisää myös se, että olen aikaisemmin kirjoittanut englannin kielisiä, lääketieteen alan tutki- musartikkeleita ja ollut 1. tekijä meta-analyyttisessä kirjallisuuskatsauksessa liittyen masennuksen ja immuunivasteen väliseen yhteyteen (Haapakoski ym.

2015).

Laadun arviointi on systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa aikaa vievä ja vaa- tiva vaihe (Tuomi & Sarajärvi 2018, 107). Johtuen opinnäytetyön laajuudesta (5op) ja siitä, että analyysi on tehty yksilötyönä, jätin tämän vaiheen tutkimuksen ulkopuolelle. Katsauksen laatuun heikentävästi vaikuttaa myös se, ettei tutkimusten valintaa tai analysointia ollut tekemässä kahta tutkijaa. Kirjallisuushaussa löy- tyi myös artikkeleita, joista ei ollut saatavilla kokotekstiä, jolloin analyysin ulkopuolelle jäi osa tutkimuksista.