Kranioplastia - auto- vai allografti?

(1)

KRANIOPLASTIA – AUTO- VAI ALLOGRAFTI?

Tampereen lääketieteellinen tiedekunta Syventävät opinnot, lääketieteen lisensiaatin tutkielma Helmikuu 2021

(2)

Vilma Kainulainen: Kranioplastia – Auto- vai allografti?

Syventävät opinnot Tampereen yliopisto

Lääketieteen lisensiaatin tutkinto-ohjelma Helmikuu 2021

Kallonsisäinen paine on aivokudoksessa, likvorissa ja selkäytimessä vallitseva paine, joka voi kohota useiden eri tekijöiden kuten aivoinfarktin ja -vamman aiheuttamana. Pitkittyessä tila voi olla hengenvaarallinen, ja kohonnutta aivopainetta pyritään hoitamaan aktiivisesti yleisin hoitokeinoin, lääkkeellisesti sekä viimeisenä vaihtoehtona kirurgisesti. Kirurgisena vaihtoehtona on dekompressiivinen kraniektomia, jossa poistetaan osa potilaan kallosta ja avataan kovakalvo aivopaineen alentamiseksi. Olennaista on poistaa tarpeeksi iso pala luuta ja avata kovakalvo siten, että aivojen turpoaminen tapahtuisi mahdollisimman stabiilisti ja laaja-alaisesti.

Potilaan voinnin tasaannuttua luupuutos paikataan joko potilaan omalla pakkasessa säilötyllä luupalalla (autografti) tai keinomateriaalista valmistetulla implantilla (allografti), joka usein tilataan mittojen mukaan valmistajalta. Käytäntö on muuttumassa keinomateriaaleja suosivaksi, sillä autologisissa siirteissä komplikaationa voi ilmetä luun resorptiota eli sulamista, jonka on osoitettu olevan yleisempää kuin aiemmin ajateltiin. Resorptio johtaa uusiin leikkauksiin ja jatkossa oma luupala joudutaan korvaamaan keinomateriaalilla.

Retrospektiivisen tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten potilaan oman luupalan palauttaminen kranioplastiassa vertautuu tilanteisiin, joissa potilaalle asetetaan keinomateriaalista tehty kalloimplantti ja verrata ryhmien välisiä komplikaatioita. Aineisto kerättiin leikkauspäiväkirjojen ja Uranus- potilastietojärjestelmän avulla ja koostuu kaikista potilaista, joille on tehty kraniektomia ja sitä seuraava kranioplastia TAYS:ssa vuosina 2004–2018. Tutkimuksen avulla selvitettiin, onko keinomateriaali-implantin asettaminen heti ensimmäisessä plastialeikkauksessa parempi vaihtoehto kuin oman luupalan palauttaminen ja onko sillä merkitystä potilaan selviämiselle ja toipumiselle. Auto- ja allografteja vertailtiin erityisesti primaariplastia-aineistossa eli siinä joukossa, jossa potilaalle tehdään ensimmäinen kranioplastia – käytännössä kaikki potilaalle tehtävät uusintaplastialeikkaukset joudutaan tekemään keinomateriaalilla.

Seuranta-ajassa kranioplastioita oli tehty yhteensä 348, ja näistä primaarileikkauksia oli 279. Koko aineistossa miehiä oli 221 (63,5 %) ja iän keskiarvo oli 46,6 vuotta (SD 19,3 vuotta). Kraniektomian yleisimmät etiologiat olivat trauma (n = 119, 34,2 %), hyvänlaatunen kasvain (n = 78, 22,4 %), kallonsisäinen iskemia (n

= 47, 13,5 %) ja lukinkalvonalainen vuoto (n = 43, 12,4 %). Koko aineistossa tehtiin 129 autograftileikkausta (37,1 %) ja 219 allograftileikkausta (62,9 %). Primaariplastioista autografteja oli 128 (45,9 %) ja allografteja 151 (54,1 %). Tuloksista nähtiin, että primaariplastioita tarkkailtaessa autograftiryhmässä oli enemmän komplikaatioita sekä aikaisemmassa vaiheessa että kolmen vuoden kontrollissa. Yli kolmen kuukauden jälkeen ilmaantuvia komplikaatioita oli autograftiryhmässä 30 potilaalla (16,0 %) ja allograftiryhmässä 16 potilaalla (41,7 %, p<0.001). Tämä selittyi pääasiassa luun sulamisella, jota autograftiryhmässä oli 24 potilaalla (18,8 %) ja allografteissa 2 potilaalla (1,3 %, p<0.001). 36 kuukautta leikkauksen jälkeen seurannassa pysyneistä autografteista 53 potilasta (84,1 %) ja allografteista 82 potilasta (93,2 %, p = 0.003) oli parantunut normaalisti. Primaariplastioiden viimeisessä kontrollissa normaali paraneminen oli autografteista 96 potilaalla (75,0 %) ja allografteista 127 potilaalla (84,1 %), ja autologinen implantti oli poistettu 28 potilaalta (21,9 %) ja keinoluuimplantti 24 potilaalta (15,9 %, p = 0.034). Keinomateriaalien välillä ei voitu suoraan osoittaa selkeitä eroavaisuuksia.

Tulosten mukaan allografteihin liittyy vähemmän komplikaatioita ja parempi pitkäaikaisennuste, joten jo ensimmäisessä plastialeikkauksessa tulisi siirtyä käyttämään keinoluuimplantteja. Löydökset tukevat kansainvälisiä julkaisuja, joiden mukaan autografteihin liittyy useammin komplikaatioita ja tämän takia keinomateriaalipaikkoja tulisi jatkossa suosia. Tutkimustuloksia tullaan syventämään suomenlaajuisesti jatkuvalla prospektiivisella kranioplastioiden aineistonkeruulla, joka mahdollistaa lisätutkimukset aiheesta sekä jatkuvan leikkaustoiminnan kehittämisen.

Avainsanat: dekompressiivinen kraniektomia, kranioplastia, autografti, allografti, resorptio Tämän julkaisun alkuperäisyys on tarkastettu Turnitin OriginalityCheck –ohjelmalla.

(3)

SISÄLLYS

1. JOHDANTO ... 3

1.1 Tausta ... 3

1.2 Tavoitteet ... 7

2. AINEISTO JA MENETELMÄT ... 8

2.1 Aineisto ... 8

2.2 Menetelmät ... 8

2.3 Tilastolliset menetelmät ... 9

2.4 Eettiset näkökulmat ... 10

2.5 Merkitys ... 10

3. TULOKSET ... 11

3.1 Tulostaulukot... 11

3.2 Lisäanalyysit ... 18

4. POHDINTA ... 20

Lähdeluettelo ... 23

(4)

1. JOHDANTO

1.1 Tausta

Kallonsisäinen paine (intracranial pressure, ICP) eli aivopaine on aivokudoksen, aivo- selkäydinnesteen (likvor) ja aivoverenkierron aikaan saama paine, joka on normaalisti alle 10–15 mmHg (1). ICP toimii systeemisen verenkierron vastuksena ja on kriittinen aivojen perfuusion ylläpitämisessä. Aivojen perfuusiopaine on systeemisen keskiverenpaineen (MAP) ja ICP:n välinen erotus, ja se on normaalisti yli 70 mmHg, joka riittää turvaamaan aivojen verenkierron. (2) Kallo on joustamaton luukappale, jonka sisällä tilaa vievät ja painetta aikaansaavat aivokudos, kiertävä veri sekä aivoselkäydinneste (=likvor).

Kallonsisäisessä tilassa on hyvin vähän joustovaraa, ja jonkin komponentin tilavuuden kasvaessa jokin toinen pienenee kompensatorisesti. Useimmiten puskureina toimivat joko kiertävä veri tai likvor, sillä varsinainen aivokudos ei kykene painumaan kokoon

vaurioitumatta. (3) Solunulkoisen nesteen tilavuutta säätelemällä voidaan kuitenkin hiukan reagoida kasvaneeseen paineeseen. Nämä kompensointikyvyt ylittyvät kuitenkin helposti, jolloin kallonsisäinen paine kasvaa. Useimmiten yli 20 mmHg arvoja pidetään poikkeavina, ja pitkittyessä tila voi olla hengenvaarallinen. (2)

Kohonnut ICP on yleinen ilmiö kriittisesti sairailla neurologisilla ja neurokirurgisilla potilailla, ja se on yhdistettävissä huonompaan toipumiseen ja korkeampaan kuolleisuuteen (4). Tila voi olla hengenvaarallinen ja johtaa aivoperfuusion vähenemiseen ja aivoiskemiaan.

Pahimmassa tapauksessa aivokudos voi hernioitua eli kureutua ja aiheuttaa syvien aivo- osien vaurion. (5) Ohimolohkon työntyminen tentorium-aukosta aivorungon kohdalla aiheuttaa kolmannen aivohermon puristumisen. Tämä aiheuttaa saman puolen mustuaisen laajenemisen sekä pitkittyessään usein tajunnan tason alenemisen aivorunkokompression kautta. Nämä kliiniset löydökset voivat viitata kohonneeseen aivopaineeseen. Muita kohonneeseen aivopaineeseen viittaavia oireita ovat päänsärky, pahoinvointi, näön hämärtyminen, uneliaisuus sekä mahdolliset paikalliset neurologiset puutosoireet. (1,6,7)

(5)

Kohonneen ICP:n taustalla voi olla jokin tilaa vievä prosessi, hydrokefalus eli aivokammioiden laajeneminen likvorikierron häiriön seurauksena tai aivojen

nestetilavuuden kasvaminen ja kudoksen turpoaminen eli aivoödeema. Tilaa vieviin prosesseihin voidaan lukea mukaan aivoverenvuodot, aivopaiseet sekä kallonsisäiset kasvaimet. Hydrokefalus voi johtua obstruktiosta likvorin kierrossa tai häiriöstä likvorin imeytymisessä laskimoverenkiertoon. Aivoödeeman taustalla voi olla useita erilaisia tekijöitä. Ödeema voi liittyä solujen turpoamiseen (sytotoksinen ödeema), jolloin solujen energia-aineenvaihdunnan vaurioituminen johtaa solunsisäisten organellien turpoamiseen esimerkiksi tulehdusten yhteydessä. Tällä mekanismilla kehittynyt turvotus reagoi

huonommin konservatiivisiin hoitoihin. Myös veriaivoesteen vaurio (vasogeeninen

ödeema) ja permeabiliteetin lisääntyminen verenkierron ja aivokudoksen välillä aiheuttaa kudosturvotusta. Taustalla voi olla muun muassa aivokasvain, hydrokefalus, aivopaise, meningiitti tai kudoksen hapenpuute. Tällöin aivoturvotus voi reagoida kortisonihoitoon, mutta kuitenkin vasta 12 tunnin kuluttua. (1,4)

Tehokkain tapa hoitaa kohonnutta ICP:ta on poistaa aiheuttava syy kuten tilaa vievä tuumori tai verenvuoto. Likvorikierron häiriöissä voidaan viedä katetri aivokammioihin ja oikovirtausreitin avulla laukaista tilanne. Aivokammioon asetettavan katetrin avulla voidaan myös seurata aivopainetta ja tarvittaessa dreneerata likvoria (ventrikulostomia).

Aivopainetta voidaan seurata myös aivokudoksen asetettavan mittarin avulla sekä harvemmin epiduraali- ja subaraknoidaalitilojen kautta. (8,9) Käypä hoidon mukaan traumaattisissa aivovammoissa aivopaineen seuranta on suositeltua potilaila, ”jos tajunnantaso on alentunut (liikevaste kivulle huonompi kuin kivun torjunta) ja CT:ssä on nähtävissä kohonneen ICP:n merkkejä (esim. keskiviivasiirtymä, basaalikisternoiden obliteroituminen, massaleesio) tai tajunnantason seuranta on muiden vammojen vuoksi mahdotonta” (9). Kohonnutta aivopainetta on mahdollista hoitaa ja hallita yleisillä

toimenpiteillä kuten kontrolloimalla pään ja kaulan asentoa sekä ylläpitämällä yleistä elimistön homeostaasia. Kallonsisäistä painetta voidaan yrittää hoitaa myös lääkkeillä.

Usein viimeisenä hoitovaihtoehtona paineen laskuun on kallon luun poistoleikkaus eli dekompressiivinen kraniektomia. (4,8)

Kohonneen kallonsisäisen paineen konservatiivinen hoito koostuu sekä yleisistä

toimenpiteistä että spesifisistä aivopaineen vähentämiseen kohdistuvista hoitokeinoista.

Yleiset hoitokeinot pyrkivät rajoittamaan aivoödeemaa eli turvotusta. Tavoitteena on

(6)

optimoida aivojen verenkierto, hapettuminen ja laskimopaluu sekä pyrkiä välttämään ionisten ja osmolaaristen gradienttien epätasapainoa. Pään ja kaulan noin 30 asteen kohoasento laskee kallonsisäistä painetta tehostamalla laskimopaluuta ja vähentämällä likvorin hydrostaattista painetta – tärkeää on huomioida pään asento ja estää

jugulaarilaskimoiden kompressiota. (4,8) Happi- ja hiilidioksidiosapaineiden hallinta on myös olennainen osa kallonsisäisen paineen hoitoa. Sekä hypoksia että hyperkapnia ovat voimakkaita vasodilataattoreita, ja verisuonten liiallinen laajeneminen voi vähentää aivojen perfuusiota nostamalla kallonsisäistä painetta. Normokapnian ylläpitäminen on tärkeää, jos ei ole viitteitä kallonsisäisen paineen noususta. Kohonneen aivopaineen hoidossa lievä ja lyhytkestoinen, kontrolloitu hyperventilaatio voi olla edullista paineen laskemisen

kannalta, sillä hiilidioksidiosapaineen lasku vähentää verenkiertoa aivojen autoregulaation myötä. Tässä hoidossa tulee kuitenkin muistaa aivoiskemian riski, ja pitkittyneen

hyperventilaation on osoitettu huonontavan traumaattisen aivovammapotilaan ennustetta.

Hyperventilaatiota onkin suositeltu vain väliaikaiseksi hoitotoimenpiteeksi. (4,8,10,11) Muita toimenpiteitä ovat normovolemian, verenpaineen sekä normonatremian ylläpito nesteyttämällä ja mahdollinen kohtausprofylaksia erityisesti vaikeiden aivoruhjevammojen yhteydessä. Kuume lisää aivojen hapentarvetta, joten normotermian ylläpitäminen

parantaa potilaan ennustetta. Myös glukoositasapainon häiriöt heikentävät palautumista, ja peroraaliseen ravitsemukseen tulisi pyrkiä niin pian kuin mahdollista. (3,9)

Kohonneen kallonsisäisen paineen lääkkeellisenä hoitona toimii useimmiten osmoterapia, jonka periaatteena on luoda verisuonten ja aivokudoksen välinen gradientti nostamalla veren osmolaliteettia. Tämän aikaansaama onkoottinen paine aiheuttaa nesteen siirtymisen soluvälitilasta verenkiertoon ja täten helpottaa kallonsisäistä painetta.

Näytönastekatsauksen mukaan hypertoninen keittosuolaliuos saattaa olla mannitolia turvallisempi hoitovaihtoehto akuutin aivovamman aiheuttamassa kohonneessa

kallonsisäisessä paineessa, ja mannitoli saattaa lisätä kuolleisuutta hypertoniseen NaCl- liuokseen verrattuna (12,13). Hypertoniset liuokset (ml. mannitoli) toimivat myös

osmoottisena diureettina ja voivat mahdollisesti johtaa dehydraatioon, hypotensioon, hypernatremiaan ja muiden elektrolyyttien puutostiloihin ilman huolellista nestehoitoa (8,13). Molemmat käytetyt osmoottiset nesteet (hypertoninen NaCl ja Mannitoli)

vähentävät myös veren viskositeettia ja tätä seuraavan valtimoiden vasokonstriktion myötä vähentävät aivojen verenkiertoa (14,15). Näistä mannitolilla on kuitenkin suurempi

rebound-ilmiön riski, jolloin pitkäaikaisessa käytössä osmoottinen gradientti kääntyykin

(7)

vastakkaiseksi. Tällöin mannitoli karkaa soluvälitilaan ja aiheuttaa nesteen siirtymisen pois suonista johtaen aivojen turvotukseen. (8) Lääkkeellisenä hoitona myös kortikosteroideja voi hyödyntää kasvaimen tai absessin aiheuttaman ödeeman hoidossa.

Deksametasonihoito on havaittu hyödyttömäksi akuutin aivovamman, aivoinfarktin, aivoverenvuodon ja subaraknoidaalivuodon yhteydessä. (16) Kortisonihoidon on havaittu jopa nostavan kuolleisuutta aivovammapotilaiden hoidossa (1,17).

Dekompressiivinen kraniektomia on toimenpide, jossa poistetaan osa potilaan kallosta ja avataan kovakalvo aivopaineen alentamiseksi. Luupala voidaan poistaa joko keskiviivan toiselta puolelta (hemikraniektomia = frontotemporoparietaalinen kraniektomia) tai kallon edestä, molempien hemisfäärien päältä (bifrontaalinen kraniektomia). Leikkauksessa avausviiltotekniikoita on kahdenlaisia: Beckerin viilto ja T-Kempin viilto, joista jälkimmäistä suositellaan pienemmän ihonekroosiriskin takia – sen avulla päästään turvallisesti käsiksi frontotempoparietaalialueeille. Olennaista on poistaa tarpeeksi iso pala luuta ja avata kovakalvo siten, että aivojen turpoaminen tapahtuisi mahdollisimman stabiilisti ja laaja- alaisesti. (18)

Kraniektomia-toimenpidettä useimmiten hyödynnetään malignin aivoinfarktin hoidossa, jonka seurauksena on usein vaikea aivoturvotus – tähän liittyen toimenpiteellä on paras näyttö myös vanhemmissa ikäryhmissä (19,20,21). On myös havaittu, että kraniektomia voi parantaa potilaan ennustetta traumaattisen aivovammankin yhteydessä. Tähän liittyen toimenpiteen saaneilla on kuitenkin paremmasta eloonjäämisprosentista huolimatta

havaittu huonompi toipuminen, minkä takia potilaiden valikoiminen ja yksilöllinen

leikkausarvio korostuu. (22,23,24) Muiden indikaatioiden suhteen tulokset ovat ristiriitaisia ja kokonaistilan arviointi on tärkeä tehdä potilaskohtaisesti erityisesti toipumisennustetta arvioiden.

Potilaan voinnin tasaannuttua luudefekti paikataan joko potilaan omalla pakkasessa säilötyllä luupalalla (autografti) tai keinomateriaalista valmistetulla allograftilla, joka on useimmiten mittatilaustyönä tilattu valmiiksi muotoiltuna (25). Luupalan palauttamisen on osoitettu parantavan potilaan kuntoutumista, ja se ennaltaehkäisee mahdollisia

kraniektomian jälkeen esiintyviä komplikaatioita. Lisäksi on osoitettu, että mitä

aikaisemmin kranioplastiatoimenpide päästään tekemään, sitä paremmin neurologinen toipuminen etenee. (26,27,28,29) Kranioplastia-toimenpiteeseen liittyy huomattava

(8)

komplikaatioriski, ja täten kranioplastia-arvio tulee tehdä aina potilaskohtaisesti hyödyt ja haitat punniten (25,30,31,32). Infektio, haavan paranemisongelmat, hydrokefalus, luun resorptio, implantin irtoaminen ja heikko kosmeettinen tulos ovat kranioplastiaan liittyviä komplikaatioita.

Yleisimmät implanttien keinomateriaalit ovat polymetyyliakrylaatti (PMMA), titaani, hydroksiapatiitti sekä polyeetterieetteriketoni (PEEK) (33). Lisäksi biolasin käytöstä on Suomessa hyviä kokemuksia (34). Toivottavaa olisi, että keinomateriaali olisi kevyttä ja kestävää, ei johtaisi lämpöä tai laukaise immuunipuolustusreaktiota. Tällä hetkellä ei ole osoitettu, että tietty materiaali olisi ylivertainen muihin verrattuna. (35,36) Käytäntö on kuitenkin muuttumassa keinomateriaaleja suosivaksi, sillä autologisissa siirteissä komplikaationa voi ilmetä luun resorptiota, jonka on osoitettu olevan yleisempää kuin aiemmin ajateltiin. Tämä johtaa uusiin operaatioihin ja oman luupalan korvaamiseen keinomateriaalilla. (31-33,37-39) Riskitekijöitä resorptiolle ovat nuori ikä, hydrokefalus, tupakointi sekä traumasta johtuvat luupalan poistot (40). Tämänhetkisen tiedon valossa suositellaan primaaristi käytettävän keinomateriaalia erityisesti nuorten potilaiden ja fragmentoituneiden luupalojen yhteydessä (41). Lisäksi oma luu voi kontaminoitua primaarin trauman tai leikkauksen yhteydessä, jolloin allografti on ainoa vaihtoehto.

Luupalojen säilyttäminen pakkasessa on myös kallista ja siitä on osittain jo luovuttu. (25)

1.2 Tavoitteet

Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, miten potilaan oman luupalan (autografti) palauttaminen kranioplastiassa vertautuu tilanteisiin, joissa potilaalle asetetaan keinomateriaalista (allografti) tehty kalloimplantti. Retrospektiivisessa tutkimuksessa verrataan autografti- ja allografti-ryhmien välistä pitkäaikaisten ongelmien esiintyvyyttä sekä arvioidaan, miten mahdolliset riskitekijät, kuten diabetes ja tupakointi, voivat vaikuttaa potilaan ennusteeseen.

(9)

2. AINEISTO JA MENETELMÄT

2.1 Aineisto

Tutkimuksen aineisto koostuu kaikista potilaista, joille on tehty dekompressiivinen kraniektomia (n=445) ja sitä seuraava kranioplastia (n = 279) TAYS:ssa vuosina 2004–

2018. Potilasaineisto kerättiin leikkauspäiväkirjojen avulla, joista haettiin kaikki potilaat, joille on tehty molemmat toimenpiteet (kraniektomia ja kranioplastia). Loput tiedot kerättiin Uranus-potilastietojärjestelmän avulla. Tutkimuksessa potilasaineisto on jaettu kahteen ryhmään: ensimmäisen ryhmän potilaille on asetettu kranioplastiassa oma pakastettu luupala (autografti), ja toiselle suoraan keinomateriaali-implantti (allografti). Kranioplastioita tehtiin useille potilaille useampi erilaisten komplikaatioiden vuoksi, joten ryhmiin luokittelu tapahtuu ensimmäisen kranioplastia-toimenpiteen tyypin mukaan – oma luupala -ryhmään kuuluvat täten potilaat, joille on aiemmin siirretty oma luupala, mutta luupala on voitu myöhemmässä leikkauksessa korvata keinomateriaali-implantilla.

2.2 Menetelmät

Potilaista kerätyt tiedot:

1. Ikä kallon korjausleikkauksen hetkellä

2. Kallon luupuutoksen syntymisen (tyypillisesti hemikraniektomian) päivämäärä 3. Kallon korjausleikkauksen ja luupuutoksen syntymisen välillä kulunut aika 4. ICD-10 -diagnoosi ennen kallon korjausleikkausta

5. Kahdeksan muuttujan tiivistetty luettelo ICD-10 -diagnoosien perusteella 6. Kallon luupuutoksen sijainti (pääasiallisen anatomisen sijainnin mukaan) 7. Kallon luupuutoksen korjausmateriaali

8. Ilmennyt komplikaatio (dikotominen)

9. Komplikaatiotyyppi (1. pinnallinen haavainfektio, 2. syvä haavainfektio, 3.

hematooma tai serooma, 4. aivoselkäydinnesteen vuoto, 5. hydrokefalus, 6.

implantin paljastuminen, 7. implantin sulaminen, 8. implantin hajoaminen, 9.

(10)

implantin irtoaminen, 10. kosmeettinen tulos, joka vaatii uusintaleikkausta, 11.

epileptinen kohtaus)

10. Alle kolmen kuukauden kuluessa ilmennyt komplikaatio (dikotominen) 11. Myöhäinen komplikaatio (dikotominen)

12. Leikkauksen jälkitilanne kuukauden, kuuden kuukauden, vuoden ja kolmen vuoden kuluttua (jaettuna normaaliin paranemiseen, lievään konservatiivisesti hoidettavaan komplikaatioon ja merkittävään revisioleikkausta vaativaan komplikaatioon)

13. Viimeinen seurantapäivä

14. Tilanne viimeisenä seurantapäivänä (ei komplikaatiota, implantti poistettu) 15. Leikkauksen jälkeisen infektion päivämäärä

16. Leikkauksesta infektioon kulunut aika

17. Mikrobiologinen löydös infektoituneesta implantista (Staph. aureus, Staph.

epidermidis, P. acnes, E. faecalis, Corynebacterium-lajit tai muu) 18. Immunosuppressio (dikotominen)

19. Implantti valmistettu tai muotoiltu leikkauksen aikana (dikotominen) 20. Päihteiden väärinkäyttöhistoria (dikotominen)

21. Nykyinen tupakointi (dikotominen) 22. Diabetes (dikotominen)

23. Ikä yli 65 vuotta (dikotominen) 24. Pituus

25. Paino 26. BMI

27. Sädehoitoanamneesi (dikotominen)

28. Aikaisempi infektio (pinnallinen haavainfektio kallon korjausleikkauksen jälkeen, syvä infektio kallonkorjausleikkauksen jälkeen, infektio ennen kallon luupuutoksen syntyä, haavainfektio kallon luupuutoksen synnyn jälkeen ennen kallon

korjausleikkausta)

2.3 Tilastolliset menetelmät

Aineiston analysointiin käytettiin Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) - tilasto-ohjelmaa. Muuttujien jakaumien normaalisuus testattiin Kolmogorov-Smirnovin

(11)

testillä. Muuttujien välisiä suhteita tarkasteltiin chi2-, Mann-Whitney U- ja T-testeillä sekä Spearmanin/Pearsonin-korrelaatioin. Tilastollisen merkitsevyyden rajaksi asetettiin 5 %.

2.4 Eettiset näkökulmat

Kyseessä on retrospektiivinen TAYS:n potilasrekistereihin pohjautuva tutkimus.

Tutkimukseen ei täten liittynyt eettisiä näkökulmia, jotka olisivat vaatineet eettisen toimikunnan arviointia.

2.5 Merkitys

Tutkimuksen avulla selvitettiin, onko keinomateriaali-implantin asettaminen

primaarileikkauksessa parempi vaihtoehto kuin oman luupalan palauttaminen ja onko sillä merkitystä potilaan selviämiselle ja toipumiselle. Tutkimuksen tulokset voivat muuttaa kranioplastiaan liittyviä käytäntöjä Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (TAYS) mikäli tulokset puhuvat vahvasti oman luupalan palauttamista vastaan eli jos toimenpiteeseen liittyy merkittävästi suurempi uusintaleikkausten määrä. TAYS:ssa saatetaan jatkossa siirtyä käyttämään ainoastaan keinomateriaaleista tehtyjä kalloimplantteja.

(12)

3. TULOKSET

Vuosien 2004-2018 aikana tehtiin yhteensä 348 kranioplastia leikkausta 279 potilaalle.

Luonnollisesti ensimmäinen kranioplastia-toimenpide tehtiin 279 potilaalle. Näistä potilaista joutui uusintaplastiaan 20,1% (n = 56/279). Kuudelle (6/279 = 2,2%) potilaalle plastia tehtiin kolmannen kerran ja seitsemälle (7/279 = 2,5%) potilaalle neljännen kerran.

3.1 Tulostaulukot

Taulukko 1. Aineiston kuvailu (primaarileikkaukset).

Muuttuja n %

Potilaiden lukumäärä 279 100

Mies 177 63,4

Ikä, keskiarvo (SD) 46,2 (18,9)

Kraniektomian ja kranioplastian välinen aika, päivinä, keskiarvo (SD) 204,1 (778,7) Puutosalue

 Temporaalinen 169 60,6

 Okkipitaalinen 16 5,7

 Parietaalinen 33 11,8

 Frontaalinen 61 21,9

 Bifrontaali 0 0

Alkuvaiheen diagnoosi (miksi kraniektomia tehtiin)

 Benigni tuumori 62 22,2

 Maligni tuumori 31 11,1

 Infektio 3 1,1

 Trauma 97 34,8

 Kallonsisäinen vuoto 9 3,2

 Kallonsisäinen iskemia 39 14,0

 Subaraknoidaalivuoto 34 12,2

 Muu 4 1,4

Materiaali

 Autografti 128 45,9

 PMMA 20 7,2

 PEEK 7 2,5

 Titaani 71 25,4

 Bioaktiivinen FRC 20 7,2

 Hydroksiapatiitti 7 2,5

 PE 23 8,2

 Kantasolut 3 1,1

Kranioplastian varhainen komplikaatio (< 3 kuukautta) 88 31,5

Kranioplastian myöhäinen komplikaatio (> 3 kuukautta) 46 16,5

Kranioplastian komplikaatio

 Pinnallinen haavainfektio 6 2,2

 Syvä haavainfektio 19 6,8

 Hematooma / serooma 64 22,9

 Likvorvuoto 4 1,4

 Hydrokefalus 6 1,4

 Implantin paljastuminen 9 3,2

(13)

 Resorptio 26 9,3

 Implantin hajoaminen 0 0

 Implantin migraatio 3 1,1

 Kosmeettinen haitta 10 3,6

 Epileptinen kohtaus 6 2,2

 Muu 2 0,7

1 kk kranioplastian jälkeen 233 83,5

 Normaali paraneminen, ei komplikaatioita 169 60,6

 Lievä komplikaatio, konservatiivinen hoito 36 12,9

 Merkittävä komplikaatio, operatiivinen hoito 28 10,0

Hoidon tulos viimeisessä kontrollissa

 Normaali paraneminen 223 79,9

 Implantti poistettu 52 18,6

 Muu 4 1,4

Kranioplastian ja infektion välinen aika, päivinä, keskiarvo (SD) 377,7 (805,2)

Mikrobiologinen profiili 22 7,9

 Staf. aureus 11 3,9

 Epidermidis 1 0,4

 Propionibacterium 0 0

 Entroc. faecalis 0 0

 Corynebacterium 0 0

 Muu 10 3,6

Immunosuppressantti 53 19,0

Implantti tehty intraoperatiivisesti 108 38,7

Päihteiden väärinkäyttö 52 18,6

Diabetes 22 7,9

Tupakointi 55 19,7

Ikä yli 65 v 44 15,8

Pituus, cm, keskiarvo (SD) 171,0 (16,2)

Paino, kg, keskiarvo (SD) 80,8 (24,2)

BMI, keskiarvo (SD) 27,3 (6,2)

BMI > 30 29 10,4

Sädehoito leikkausalueelle 13 4,7

Aikaisempi infektio

 Ei 236 84,6

 Kranioplastian jälkeinen pinnallinen haavainfektio 0 0

 Kranioplastian jälkeinen syvä haavainfektio 0 0

 Ennen kraniektomiaa 33 11,8

 Pinnallinen haavainfektio kraniektomian jälkeen, ennen kranioplastiaa 10 3,6

(14)

Taulukko 2. Primaariallografti- ja autograftileikkausten vertailu (vain primaarileikatut tapaukset).

Autografti Allografti

Muuttuja n (%) n (%) p-arvo

Leikkauksien lukumäärä 128 (45,9) 151 (54,1)

Mies 88 (68,8) 89 (58,9) 0,090

Ikä, keskiarvo (SD) 41,2 (18,5) 50,4 (18,2) <0,001

Kraniektomian ja kranioplastian välinen aika, keskiarvo

(SD) 195,2 (139,0) 211,8

(1058,7) <0.001

Puutosalue <0.001

 Temporaalinen 116 (90,6) 53 (35,1)

 Okkipitaalinen 0 (0,0) 16 (10,6)

 Parietaalinen 3 (2,3) 30 (19,9)

 Frontaalinen 9 (7,0) 52 (34,4)

 Bifrontaali 0 (0,0) 0 (0,0)

Alkuvaiheen diagnoosi (miksi kraniektomia tehtiin) <0.001

 Benigni tuumori 5 (3,9) 57 (37,7)

 Maligni tuumori 2 (1,6) 29 (19,29

 Trauma 59 (46,1) 38 (25,2)

 Infektio 0 (0,0) 3 (2,0)

 Kallonsisäinen verenvuoto 5 (3,9) 4 (2,6)

 Kallonsisäinen iskemia 33 (25,8) 6 (4,0)

 Subaraknoidaalivuoto 23 (18,0) 11 (7,3)

 Muu 1 (0,8) 3 (2,0)

Kranioplastian varhainen komplikaatio (< 3 kuukautta) 43 (33,6) 45 (29,8) 0.497 Kranioplastian myöhäinen komplikaatio (> 3 kuukautta) 30 (41,7) 16 (16,0) <0.001 Kranioplastian komplikaatio

 Pinnallinen haavainfektio 3 (2,3) 3 (2,0) 0.838

 Syvä haavainfektio 7 (5,5) 12 (7,9) 0.413

 Hematooma / serooma 35 (27,3) 29 (19,2) 0.107

 Likvorvuoto 2 (1,6) 2 (1,3) 0.868

 Hydrokefalus 5 (3,9) 1 (0,7) 0.063

 Implantin paljastuminen 4 (3,1) 5 (3,3) 0,930

 Resorptio 24 (18,8) 2 (1,3) <0.001

 Implantin hajoaminen 0 (0,0) 0 (0,0)

 Implantin migraatio 2 (1,6) 1 (0,7) 0.468

 Kosmeettinen haitta 6 (4,7) 4 (2,6) 0.361

 Epileptinen kohtaus 1 (0,8) 5 (3,3) 0.147

 Muu 1 (0,8) 1 (0,7) 0.907

1 kk kranioplastian jälkeen 0.043

 Normaali paraneminen, ei komplikaatioita 66 (66,7) 103 (76,9)

 Lievä komplikaatio, konservatiivinen hoito 15 (15,2) 21 (15,7)

 Merkittävä komplikaatio, operatiivinen hoito 18 (18,2) 10 (7,5)

(15)

Hoidon tulos viimeisessä kontrollissa 0.034

 Normaali paraneminen 96 (75,0) 127 (84,1)

 Implantti poistettu 28 (21,9) 24 (15,9)

 Muu 4 (3,1) 0 (0,0)

Kranioplastian ja infektion välinen aika, päivinä, keskiarvo

(SD) 87,4 (124,9) 571,2

(1000,5)

0,346

Mikrobiologinen profiili 0.362

 Staf. aureus 5 (55,6) 6 (46,2)

 Epidermidis 1 (11,1) 0 (0,0)

 Propionibacterium 0 (0,0) 0 (0,0)

 Entroc. faecalis 0 (0,0) 0 (0,0)

 Corynebacterium 0 (0,0) 0 (0,0)

 Muu 3 (33,3) 7 (53,8)

Immunosuppressantti 7 (5,5) 45 (30,5) <0.001

Implantti tehty intraoperatiivisesti 0 (0,0) 108 (71,5) N/A

Päihteiden väärinkäyttö 31 (24,2) 21 (13,9) 0.280

Diabetes 6 (4,7) 16 (10,6) 0.068

Tupakointi 30 (23,4) 25 (16,6) 0.150

Ikä yli 65 v 7 (5,5) 37 (24,5) <0.001

Pituus, cm, keskiarvo (SD) 171,9 (18,2) 170,3 (14,6) 0.158

Paino, kg, keskiarvo (SD) 83,7 (28,4) 78,7 (20,8) 0.332

BMI, keskiarvo (SD) 27,8 (6,9) 26,9 (5,6) 0.503

BMI > 30 13 (10,2) 16 (10,6) 0.390

Sädehoito leikkausalueelle 2 (1,6) 11 (7,3) 0.024

Aikaisempi infektio <0.001

 Ei 120 (93,8) 116 (76,8)

 Kranioplastian jälkeinen pinnallinen haavainfektio 0 (0,0) 0 (0,0)

 Kranioplastian jälkeinen syvä haavainfektio 0 (0,0) 0 (0,0)

 Ennen kraniektomiaa 1 (0,8) 32 (21,2)

 Pinnallinen haavainfektio kraniektomian jälkeen,

ennen kranioplastiaa 7 (5,5) 3 (2,0)

(16)

Taulukko 3. Primaarikranioplastian jälkeen komplikaation saaneiden ja ei-saaneiden potilaiden vertailu (vain primaarileikatut tapaukset).

Komplikaatio (n = 118, 42,3 %)

Ei komplikaatioita (n = 161, 57,7 %)

Muuttuja n (%) n (%) p-arvo

Mies 77 (65,3) 100 (62,1) 0.590

Ikä, keskiarvo (SD) 46,9 (18,6) 45,6 (19,2) 0.628

Kraniektomian ja kranioplastian välinen aika,

päivinä, keskiarvo (SD) 260,5 (1171,7) 161,7 (176,4) 0.904

Puutosalue 0.101

 Temporaalinen 76 (64,4) 93 (57,8)

 Okkipitaalinen 9 (7,6) 7 (4,3)

 Parietaalinen 8 (6,8) 25 (15,5)

 Frontaalinen 25 (21,2) 36 (22,4)

 Bifrontaali 0 (0,0) 0 (0,0)

Alkuvaiheen diagnoosi (miksi kraniektomia tehtiin) 0.715

 Benigni tuumori 24 (20,3) 38 (23,6)

 Maligni tuumori 16 (13,6) 15 (9,3)

 Trauma 41 (34,7) 56 (34,8)

 Infektio 1 (0,8) 2 (1,2)

 Kallonsisäinen vuoto 4 (3,4) 5 (3,1)

 Kallonsisäinen iskemia 17 (14,4) 22 (13,7)

 Subaraknoidaalivuoto 15 (12,7) 19 (11,8)

 Muu 0 (0,0) 4 (2,5)

Materiaali 0.119

 Autografti 62 (52,5) 66 (41,0)

 PMMA 10 (8,5) 10 (6,2)

 PEEK 2 (1,7) 5 (3,1)

 Titaani 25 (21,2) 46 (28,6)

 Bioaktiivinen FRC 7 (5,9) 13 (8,1)

 Hydroksiapatiitti 3 (2,5) 4 (2,5)

 PE 6 (5,1) 17 (10,6)

 Kantasolut 3 (2,5) 0 (0,0)

Kranioplastian varhainen komplikaatio (< 3

kuukautta) 88 (74,6) 0 (0,0) N/A

Kranioplastian myöhäinen komplikaatio (< 3 kuukautta)

46 (54,8) 0 (0,0) N/A

Kranioplastian komplikaatio N/A

 Pinnallinen haavainfektio 6 (5,1) 0 (0,0)

 Syvä haavainfektio 19 (16,1) 0 (0,0)

 Hematooma / serooma 64 (54,2) 0 (0,0)

 Likvorvuoto 4 (3,4) 0 (0,0)

 Hydrokefalus 6 (5,1) 0 (0,0)

 Implantin paljastuminen 9 (7,6) 0 (0,0)

 Resorptio 26 (22,0) 0 (0,0)

 Implantin hajoaminen 0 (0,0) 0 (0,0)

 Implantin migraatio 3 (2,5) 0 (0,0)

 Kosmeettinen haitta 10 (8,5) 0 (0,0)

 Epileptinen kohtaus 6 (5,1) 0 (0,0)

 Muu 2 (1,7) 0 (0,0)

1 kk kranioplastian jälkeen <0.001

(17)

Hoidon tulos viimeisessä kontrollissa <0.001

 Normaali paraneminen 65 (55,1) 158 (98,1)

 Implantti poistettu 49 (41,5) 3 (1,9)

 Muu 4 (3,4) 0 (0,0)

Kranioplastian ja infektion välinen aika, päivinä, keskiarvo (SD)

377,7 (805,2) - N/A

Mikrobiologinen profiili N/A

 Staf. aureus 11 (50,0) 0 (0,0)

 Epidermidis 1 (4,5) 0 (0,0)

 Propionibacterium 0 (0,0) 0 (0,0)

 Entroc. faecalis 0 (0,0) 0 (0,0)

 Corynebacterium 0 (0,0) 0 (0,0)

 Muu 10 (45,5) 0 (0,0)

Immunosuppressantti 26 (22,0) 27 (16,8) 0.268

Implantti tehty intraoperatiivisesti 40 (33,9) 68 (42,2) 0.158

Päihteiden väärinkäyttö 23 (19,5) 29 (18,0) 0.754

Diabetes 8 (6,8) 14 (8,7) 0.557

Tupakointi 23 (19,5) 32 (19,9) 0.936

Ikä yli 65 vuotta 18 (15,3) 26 (16,1) 0.839

Pituus, cm, keskiarvo (SD) 171,4 (16,8) 170,5 (15,5) 0.550

Paino, kg, keskiarvo (SD) 82,8 (26,2) 78,8 (22,1) 0.423

BMI, keskiarvo (SD) 27,7 (6,6) 26,9 (5,8) 0.550

BMI > 30 15 (12,7) 14 (8,7) 0.158

Sädehoito leikkausalueelle 7 (5,9) 6 (3,7) 0.388

Aikaisempi infektio 0.078

 Ei 106 (89,8) 130 (80,7)

 Pinnallinen haavainfektio kranioplastian jälkeen

0 (0,0) 0 (0,0)

 Syvä haavainfektio kranioplastian jälkeen 0 (0,0) 0 (0,0)

 Ennen kraniektomiaa 8 (6,8) 25 (15,5)

 Pinnallinen haavainfektio kraniektomian jälkeen, ennen kranioplastiaa

4 (3,4) 6 (3,7)

(18)

Autografti PMMA PEEK Titaani FRC Hydroksi- apatiitti

PE Kantasolut p-arvo

Muuttuja n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Leikkauksien lukumäärä 129 (37,1) 29 (8,3) 12 (3,4) 109 (31,3) 30 (8,6) 7 (2,0) 27 (7,8) 5 (1,4) Kranioplastian varhainen

komplikaatio (< 3 kuukautta)

43 (33,3) 14 (48,3) 6 (50,0) 36 (33,0) 9 (30,0) 1 (14,3) 4 (14,8) 0 (0,0) 0.087 Kranioplastian myöhäinen

komplikaatio (> 3 kuukautta) 30 (41,1) 4 (18,2) 1 (11,1) 8 (12,3) 4 (19,0) 2 (40,0) 3 (15,0) 5 (100,0) <0.001 Kranioplastian komplikaatio 62 (48,1) 15 (51,7) 6 (50,0) 41 (37,6) 11 (36,7) 3 (42,9) 7 (25,9) 5 (100,0) 0.049

 Pinnallinen haavainfektio

3 (2,3) 2 (6,9) 0 (0,0) 3 (2,8) 1 (3,3) 1 (14,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0.492

 Syvä haavainfektio 7 (5,4) 2 (6,9) 2 (16,7) 7 (6,4) 4 (13,3) 1 (14,3) 2 (7,4) 1 (20,0) 0.595

 Hematooma / serooma 35 (27,1) 11 (37,9) 5 (41,7) 21 (19,3) 6 (20,0) 1 (14,3) 3 (11,1) 0 (0,0) 0.102

 Likvorvuoto 2 (1,6) 0 (0,0) 1 (8,3) 3 (2,8) 1 (3,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0.716

 Hydrokefalus 5 (3,9) 1 (3,4) 1 (8,3) 0 (0,0) 1 (3,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0.411

 Implantin paljastuminen

4 (3,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (4,6) 1 (3,3) 1 (14,3) 2 (7,4) 0 (0,0) 0.618

 Resorptio 24 (18,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (80,0) <0.001

 Implantin hajoaminen 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

 Implantin migraatio 2 (1,69) 2 (6,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0) 0.004

 Kosmeettinen haitta 6 (4,79 3 (10,3) 0 (0,0) 2 (1,8) 2 (6,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0.368

 Epileptinen kohtaus 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (3,7) 1 (3,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0.662

 Muu 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (2,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0.791

 Normaali paraneminen, ei komplikaatioita

67 (67,0) 21 (75,0) 6 (50,0) 76 (79,2) 19 (70,4) 5 (83,3) 20 (83,3) 5 (100,0)

 Lievä komplikaatio, konservatiivinen hoito

15 (15,0) 4 (14,3) 4 (33,3) 15 (15,6) 2 (7,4) 1 (16,7) 3 (12,5) 0 (0,0)

 Merkittävä komplikaatio, operatiivinen hoito

18 (18,0) 3 (10,7) 2 (16,7) 5 (5,2) 6 (22,2) 0 (0,0) 1 (4,2) 0 (0,0)

(19)

paraneminen, ei komplikaatioita

2 (2,7) 1 (4,5) 0 (0,0) 2 (2,8) 1 (5,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (40,0)

7 (9,6) 1 (4,5) 0 (0,0) 7 (9,9) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (5,0) 0 (0,0)

54 (84,49 20 (90,9) 8 (100,0) 54 (96,4) 16 (88,9) 6 (100,0) 15 (93,8) 2 (40,0)

3 (4,7) 1 (4,5) 0 (0,0) 2 (3,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0)

7 (10,9) 1 (4,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (11,1) 0 (0,0) 1 (6,3) 2 (40,0)

37 (72,5) 14 (82,4) 5 (100,0) 33 (97,1) 5 (100,0) 4 (80,0) 9 (100,0) 2 (66,7)

3 (5,9) 2 (11,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (33,3)

11 (21,6) 1 (5,9) 0 (0,0) 1 (2,9) 0 (0,0) 1 (20,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Hoidon tulos viimeisessä

kontrollissa 0.020

 Normaali paraneminen 97 (75,2) 21 (72,4) 9 (75,0) 93 (85,3) 24 (80,0) 4 (57,1) 24 (88,99 2 (40,0)

 Implantti poistettu 28 (21,7) 8 (27,6) 3 (25,0) 16 (14,7) 6 (20,0) 3 (42,9) 3 (11,1) 2 (40,0)

 Muu 4 (3,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (20,0)

Kranioplastian ja infektion välinen aika, päivinä, keskiarvo (SD)

87,4 (124,9) 299,0 (567,4) 36,0 (12,7) 295,4

(667,7) 145,8

(165,3) 1869,0

(1797,5) 611,5

(811,1) 2656,00, - 0.246

Mikrobiologinen profiili 0.660

 Staf. aureus 5 (55,6) 3 (75,0) 0 (0,0) 3 (25,0) 2 (50,0) 0 (0,0) 1 (50,0) 0 (0,0)

 Epidermidis 1 (11,1) 0 (0,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

 Propionibacterium 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (12,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

 Entroc. faecalis 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

(20)

 Muu 3 (33,3) 1 (25,0) 1 (50,0) 5 (62,59 2 (50,0) 2 (100,0) 1 (50,0) 1 (100,0)

Aikaisempi infektio <0,001

 Ei 120 (93,0) 16 (55,2) 6 (50,0) 80 (73,4) 19 (63,3) 6 (85,7) 21 (77,8) 2 (40,0)

kranioplastian jälkeen

0 (0,0) 2 (6,9) 1 (8,3) 4 (3,7) 4 (13,3) 0 (0,0) 1 (3,7) 2 (40,0)

 Syvä haavainfektio kranioplastian jälkeen

0 (0,0) 3 (10,3) 3 (25,0) 3 (2,8) 2 (6,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

 Ennen kraniektomiaa 1 (0,8) 8 (27,6) 2 (16,7) 19 (17,4) 4 (13,3) 1 (14,3) 5 (18,5) 1 (20,0)

kraniektomian jälkeen, ennen kranioplastiaa

8 (6,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (2,8) 1 (3,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

(21)

Taulukoissa tehdyt leikkaukset sisältävät sekä kraniektomioista erikseen tehdyt

kranioplastiat että intraoperatiivisesti tehdyt kranioplastiat, jossa suunnitellusti on poistettu osa kallon luuta ja korvattu heti keinomateriaalista tehdyllä implantilla. Jatkoanalyysinä vertailtiin myös komplikaatioita ja kraniektomiaan johtaneita diagnooseja vain erikseen tehtyjen kranioplastioiden ryhmässä. Erillisiä kranioplastialeikkauksia oli yhteensä 188, ja niistä autografteja oli 119 (63,3 %) ja allografteja 69 (36,7 %). Suurin osa

autograftileikkausta edeltävistä kraniektomioista oli tehty trauman (55, 46,2 %), kallonsisäisen iskemian (33, 27,7 %) ja lukinkalvonalaisen vuodon (23, 19,3 %) takia.

Allograftileikkausta edeltävistä kraniektomioista suurin osa oli tehty trauman (25, 36,2 %), benignin tuumorin (15, 21,7 %) ja lukinkalvonalaisen vuodon (11, 15,9 %) takia (p <

0.001). Kaikki infektioiden ja malignien tuumorien vuoksi tehdyt kraniektomiat korjattiin lopulta allograftilla.

Erillisissä leikkauksissa tehdyissä kranioplastioissa ei akuuttivaiheessa ollut merkitsevää eroa komplikaatioiden välillä auto- ja allograftien välillä. Myöhäisiä

komplikaatioita tutkittaessa seurannasta oli pudonnut osa plastioista (n = 115).

Autograftiryhmässä myöhäisiä komplikaatioita oli 30 (44,1 %) ja allograftiryhmässä 4 (8,5 %, p < 0.001). Eri komplikaatioita verrattaessa merkitsevä ero ryhmien välillä oli

ainoastaan resorption suhteen. Autograftiryhmässä resorptiota oli 24 plastioista (20,2 %) ja allograftiryhmässä resorptiota oli 1 plastiassa (1,4 %, p < 0.001). Merkitsevä ero oli myös 36 kuukauden kohdalla, jolloin seurantaryhmä oli edelleen pienentynyt potilaiden

pudotessa seurannasta (n = 71). Autograftiryhmässä normaali paraneminen oli 34 potilaalla (70,8 %), lieviä komplikaatioita oli 3 (6,3 %) ja vakava uuteen leikkaukseen johtanut komplikaatio oli 11 potilaalla (22,9 %). Allograftiryhmässä normaali paraneminen oli 23 potilaalla (100,0 %) eikä lieviä tai vakavia komplikaatioita tässä ryhmässä ollut (p = 0,015). Viimeisessä kontrollissa autograftiryhmässä normaali paraneminen oli 87

tapauksessa (73,1 %), implantti oli poistettu 28 tapauksista (23,5 %) ja 4 (3,4 %)

tapauksessa oli jokin muu lopputulema. Allograftiryhmässä normaali paraneminen oli 61 potilaalla (88,4 %) ja implantti oli poistettu 8 (11,6 %, p = 0.032) tapauksessa.

(22)

4. POHDINTA

Auto- ja allografteja verrattaessa (taulukko 2) on nähtävissä, että autografteihin liittyy enemmän komplikaatioita kuin keinoimplantteihin, kun leikkauksesta on kulunut yli kolme kuukautta. Komplikaatioita oli yli kolmen kuukauden kohdalla allograftiryhmässä 30 (16,0 %) ja autograftiryhmässä 16 (41,7 %) (p<0.001). Tätä eroa selittää autografteissa usein tapahtuva resorptio, jota oli autograftiryhmässä 24 (18,8 %) ja allografteissa 2 tapausta (1,3 %) (p<0.001). Ryhmien välillä oli myös merkittävä ero paranemisen suhteen sekä yhden kuukauden että 36 kuukauden kontrollikäynnin kohdalla. Yhden kuukauden kohdalla autografteissa oli normaali paraneminen 66 potilaalla (66,7 %) ja allografteissa 103 potilaalla (76,9 %) (p = 0.043), lieviä komplikaatioita autografteissa 15 (15,2 %) ja allografteissa 21 (15,7 %) ja merkittävissä komplikaatioita oli autograftiryhmässä 18 (18,2 %) ja allograftiryhmässä 10 tapausta (7,5 %). Kuuden ja 12 kuukauden kohdalla komplikaatioissa ei ollut eroa ryhmien välillä. 36 kuukauden kohdalla ero oli jälleen merkitsevä: normaali paraneminen oli autografteissa 36 tapauksista (72,0 %) kun taas allograftiryhmässä normaalisti parantuneita oli 49 (96,1 %, p = 0.003). Tämä heijastui myöskin viimeisen kontrollikäynnin lopputulemaan, jolloin normaali paraneminen oli autograftiryhmässä 96 potilaalla (75,0 %) ja allograftiryhmässä 127 potilaalla (84,1 %, p = 0.034). Tarkasteltaessa vain erillisessä leikkauksessa tehtyjä kranioplastioita (pl.

intraoperatiivinen kranioplastia esim. kasvainleikkauksen yhteydessä), allografteihin liittyi vähemmän komplikaatioita kuin autografteihin.

Kolmannessa taulukossa vertailtiin primaarileikkauksen jälkeen komplikaatioita saaneita ja niiltä välttyneitä potilaita. Mahdollisten riskitekijöiden suhteen ei analyysien perusteella saatu merkitseviä tuloksia, eikä näiden ryhmien välillä ollut merkittävää eroa minkään yksittäisen, mahdollisesti leikkauksen tulokseen vaikuttavan tekijän suhteen.

Taulukossa 4 vertailtiin eri kranioplastiamateriaaleja. Auto- ja allograftien erot osoittautuivat merkitseviksi taulukon 2 tulosten perusteella, mutta eri

keinoimplanttimateriaaleja verrattaessa osa alaryhmistä oli hyvin pieniä ja täten tulokset epäluotettavia. Eri materiaalien vertailussa ei voida osoittaa yhtä materiaalia selkeästi toisia paremmaksi. Vertailua vaikeuttaa myös se, että primaari-, sekundaari- ja

(23)

tertiääriplastioita vertailtiin samassa taulukossa. Tämä sekoittaa tuloksia, sillä näihin tapauksiin voi liittyä potilaskohtaisia tekijöitä, joiden takia reoperaation riski on suurempi ja täten tietyn materiaalin tulos huonompi. Tuloksista kuitenkin nähdään, että jokaiseen kantasolutoimenpiteeseen liittyi komplikaatioita. Tämän myötä voidaan todeta, että kantasoluista muodostettuja implantteja tuskin kannattaa jatkossa suosia.

Tutkimustulokset auto- ja allograftien komplikaatioerojen suhteen ovat yhteneväiset kirjallisuuden kanssa (31-33,37-39). Myöskin se, ettei mikään materiaali osoittaudu tutkimuksissa ylivertaiseksi, sopii hyvin tämänhetkisen tutkimustiedon puitteisiin (35,36).

Tämä tutkimus edelleen tukee sitä, että jatkossa tulisi suosia keinomateriaali-implantteja jo heti primaariplastialeikkauksen yhteydessä, sillä omaan luuhun liittyy enemmän

myöhäiskomplikaatioita ja tämän myötä huonompi lopputulos.

Aineisto kerättiin 14 vuoden aikana toteutetuista leikkauksista, jonka myötä saatiin kerättyä aineisto pitkältä aikaväliltä. Aineisto on kuitenkin retrospektiivinen, joten sen kerääminen ei perustunut systemaattisiin kysymyksiin. Potilastiedoista kerättäviin tietoihin liittyy herkästi tulkinnallisia virheitä sekä paljon puuttuvia tietoja. Lisäksi yhtenä

retrospektiiviseen tutkimusmenetelmään liittyvänä heikkoutena on kirjausten päättymisen takia seurannasta tippuneiden potilaiden määrä. 36 kuukauden kuluttua allograftiryhmällä oli parempi lopputulema, mutta tässä vaiheessa seurannasta oli pudonnut suuri osa leikatuista potilaista: jäljellä oli 101 potilasta alkuperäisestä 290:stä, joista 50 potilasta kuului autograftiryhmään ja 51 potilasta allograftiryhmään. On mahdollista, että tässä vaiheessa seurannassa ei ollut kaikkia potilaita, joilla oli onnistunut leikkaustulos. Lisäksi plastioiden ja leikkausten määrittely vaikuttaa tuloksiin: tutkimuksessa huomioitiin saman kranioplastia-termin alle sekä erillisessä kranioplastiatoimenpiteessä tehtävä kallopaikan palauttaminen että samassa leikkauksessa tehtävä kallonluun poisto esimerkiksi

luukasvaimen johdosta ja tästä jääneen luudefektin paikkaaminen. Tämä aiheuttaa virhettä tuloksissa ja voi yliarvioida keinomateriaalien lopputulemaa.

Retrospektiivisesti kerätty plastia-aineisto on osa valtakunnallista kranioplastiarekisteriä, johon tullaan jatkossa keräämään prospektiivisesti kaikki yliopistosairaaloissa tehdyt kranioplastiat. Tämä mahdollistaa lisätutkimukset aiheesta sekä jatkuvan

leikkaustoiminnan kehittämisen. Tutkimustulokset näyttävät suosivan allografteja, mutta asia vaatii enemmän jatkotutkimuksia. Aineisto oli allograftien suhteen pieni, ja eri

(24)

implanttimateriaalien välillä ei pystytty osoittamaan eroavaisuuksia. Jatkossa toimenpidemäärien kasvaessa materiaalien tarkempaan vertailuun tulisi pyrkiä.

Tutkimus osoitti, että autografteihin liittyy allografteja enemmän komplikaatioita pääasiassa luun resorboitumisesta johtuen. Jatkossa tulisi pyrkiä suosimaan keinomateriaaleja heti primaarileikkauksen yhteydessä, jotta voitaisiin välttyä suurelta osalta komplikaatioilta, jotka todennäköisemmin johtaisivat uusintaleikkaukseen ja heikentäisivät toipumista. Eri keinomateriaalien välillä ei pystytty osoittamaan eroavaisuuksia, ja tutkimuksessa ei tullut ilmi, että mikään tietty tutkittu riskitekijä olisi johdonmukaisesti johtanut komplikaatioihin.

Jatkotutkimukset aiheen suhteen ovat tarpeen, ja valtakunnallinen kranioplastiarekisteri tulee mahdollistamaan uudet tutkimukset ja jatkuvan seurannan kranioplastioiden suhteen.

(25)

Lähdeluettelo

1. Koivisto T, Jääskeläinen J. Kohonnut kallonsisäinen paine. [päivitetty 8.6.2016].

Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2017. www.terveysportti.fi, artikkeli: ykt00931.

2. Soinila, S. 2015. Kallonsisäisen paineen dynamiikka. Teoksessa: Soinila, S. &

Kaste, M. (toim.) Neurologia. 3. uud. painos. Kustannus Oy Duodecim. Luettu 15.5.2018. Vaatii käyttöoikeuden. http://www.oppiportti.fi/op/neu00177/do 3. Gwinnutt CL, Saha B. Cerebral blood flow and intracranial pressure. Anaesth

Intensive Care Med [Internet]. 2005 May [cited 2018 Jun 13];6(5):153–6.

Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1472029906000749 4. Raslan A, Bhardwaj A. Medical Management of cerebral edema. Neurosurg.

Focus 2007;22:1-12.

5. Paetau, A., Öhman, J. & Kalimo, H. Kohonnut kallonsisäinen paine. Teoksessa:

Mäkinen, M., Carpén, O., Kosma, V., Lehto, V., Paavonen, T. & Stenbäck, F.

(toim.) Patologia. 1. painos. Kustannus Oy Duodecim. Luettu 9.6.2018. Vaatii käyttöoikeuden.

http://www.oppiportti.fi/op/pat00776/do?p_haku=kohonnut%20aivopaine#q=koh onnut%20aivopaine

6. Soinila, S. 2015. Kohonneen kallonsisäisen paineen oireet. Teoksessa: Soinila, S. & Kaste, M. (toim.) Neurologia. 3. uud. painos. Kustannus Oy Duodecim.

Luettu 15.5.2018. Vaatii käyttöoikeuden. http://www.oppiportti.fi/op/neu00178/do 7. Leinonen, V. & Jääskeläinen, J.E. 2017. Likvorikierron häiriöt. Teoksessa:

Leppäniemi, A., Kuokkanen, H. & Salminen, P. (toim.) Kirurgia. 3. uud. painos.

Kustannus Oy Duodecim. Luettu 15.6.2018. Vaatii käyttöoikeuden.

http://www.oppiportti.fi/op/kia20358/do

8. Freeman WD. Management of Intracranial Pressure. Contin (Minneap Minn).

2015 Oct [cited 2018 Jun 15];21:1299–1323. Available from:

https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=26426232

9. Siironen, J., Takala, R. & Tanskanen, P. Keskivaikean ja vaikean aivovamman hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen neuroanestesian jaoksen, Suomen

Fysiatriyhdistyksen, Suomen Neurokirurgisen Yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Neuropsykologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Vakuutuslääkärien Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki:

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017. (viitattu 16.6.2018). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi

http://www.terveysportti.fi.helios.uta.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=nix02515#R188 10. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of prolonged

hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75(5):731Y739.

11. Roberts BW, Karagiannis P, Coletta M ym. Effects of PaCO2 derangements on clinical outcomes after cerebral injury: A systematic review. Resuscitation 2015;91:32-41

12. Hypertoninen keittosuola vs. mannitoli kohonneen kallonsisäisen paineen hoidossa (online). Näytönastekatsaus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2019. (viitattu 1.8.2019) Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi https://www.kaypahoito.fi/nak08946