ALARAAJAN LINJAUS EPÄSPESIFISSÄ POLVIKIVUSSA
Harjoiteopas terveysaseman fysioterapeuteille
LAHDEN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysala
Fysioterapia Kevät 2019 Anni Suokas
Tiivistelmä
Tekijä(t) Suokas, Anni
Julkaisun laji
Opinnäytetyö, AMK
Valmistumisaika Kevät 2019 Sivumäärä
42 sivua, 15 liitesivua Työn nimi
Alaraajan linjaus epäspesifissä polvikivussa Harjoiteopas terveysaseman fysioterapeuteille Tutkinto
Fysioterapeutti AMK Tiivistelmä
Toiminnallinen opinnäytetyö tarjoaa harjoiteoppaan Iitin terveysaseman
fysioterapeuttien käyttöön. Työn tavoitteena oli luoda selkeä kuvallinen harjoiteopas, joka sisältää fysioterapeuteille uusia harjoitteita. Fysioterapeutit käyttävät opasta työssään ohjeistamalla ja antamalla oppaan harjoitteita niitä tarvitseville asiakkaille.
Opas sisältää harjoitteita, joiden tarkoituksena on ennaltaehkäistä alaraajojen linjaushäiriöitä sekä korjata jo muuttunutta linjausta. Opinnäytetyö koostuu raportista ja sähköisessä muodossa olevasta oppaasta.
Alaraajojen linjaus on osa ihmisen pystyasentoa. Linjaus kulkee lonkkanivelestä polvilumpioon, nilkan keskelle ja siitä 2. varpaaseen. Linjaan vaikuttavat monet eri tekijät, kuten luiset rakenteet, pystyasento, ryhti, lihakset sekä kengät. Tässä
opinnäytetyössä linjausta käsitellään polven virheasennoissa. Linjauksen hallinta on tärkeää, sillä polvien sisään- tai ulospäin kääntyminen muuttavat linjausta ja altistavat polvinivelen virheelliselle kuormitukselle. Kuormitus voi saada aikaan rustovaurioita, jotka voivat johtaa nivelrikon syntyyn. Muuttunut linjaus voi aiheuttaa kipua polveen ja sitä ympäröiviin kudoksiin. Kivun täysin tarkkaa syytä on välillä vaikea selvittää, jolloin puhutaan epäspesifistä kivusta.
Tutkimusten mukaan lonkan alueen lihasten vahvistaminen on tärkeää polven hallinnan kannalta. Polvea ympäröi joukko lihaksia, joilla on eri tehtäviä polven
toiminnan kannalta. Etu- ja takareiden lihasten pääasiallisena tehtävänä on koukistaa ja ojentaa polviniveltä. Polven linjauksessa tärkeää on huomioida myös lonkan alueen lihakset, joista tärkeimmät polven toiminnan kannalta ovat ulkokiertäjä- ja
loitontajalihakset. Tutkimuksissa käy ilmi, että näiden lihasten heikkous voi saada aikaan polveen virheellisiä asentomuutoksia. Lihasten vahvistaminen vähentää polven alueen kipuja.
Asiasanat
alaraaja, linjaus, polvi, opas, epänormaali linjaus
Abstract
Author(s) Suokas, Anni
Type of publication Bachelor’s thesis
Published Spring 2019 Number of pages
42 pages,15 appendixes Title of publication
Lower limb alignment in nonspecific knee pain Practice guide for physiotherapists at a health center Name of Degree
Bachelor’s Degree Programme in Physiotherapy Abstract
This functional thesis provides a practice guide for physiotherapists at a health center.
The aim of this thesis was to create a clear pictorial practice guide that includes new exercises for physiotherapists. Physiotherapists use the guide in their work by
instructing and giving guidance to clients who need them. The purpose of the guide’s exercises, is to prevent alignment disorders of the lower limbs and to correct a malalignment already existing. Thesis consists of two parts: 1) a report 2) an electronic guide.
The alignment of the lower limbs is part of the vertical position of the human. The alignment runs from the hip joint to the knee joint, to the middle of the ankle and to the 2nd toe. The line is influenced by many different factors: bone structures, vertical position, posture, muscles and shoes. This thesis deals with malalignment of the knee. Control the alignment is important, because turning in or out of the knees will change the alignment and expose the knee joint to an incorrect load. This load can cause cartilage damage that can lead to osteoarthritis. Changed alignment can cause pain in the knee and surrounding tissues. Sometimes it is difficult to find out the exact cause of pain. This is when we talk about nonspecific pain.
Studies have shown that strengthening hip muscles is important for knee control. The knee is surrounded by a many of muscles with different functions for knee function.
The main function of the quadriceps and hamstring muscles is bend and straighten the knee joint. In knee alignment, it is also important to remember take into account the muscles of the hip area. Most important hip muscles are lateral rotator and abductor muscles. Studies have shown that weakness of these muscles can lead to defective postural changes in the knee. Strengthening of the muscles reduces knee pain.
Keywords
lower limb, alignment, knee, guide, malalignment
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 1
2 TYÖN TAUSTAA ... 3
2.1 Opinnäytetyön tavoite, tarkoitus ja aiheen rajaus ... 3
2.2 Keskeisimmät käsitteet ... 3
3 POLVINIVEL ... 5
3.1 Polvinivelen rakenne ... 5
3.2 Lihakset... 6
3.3 Liikelaajuudet ... 10
4 ALARAAJALINJAUS JA SEN OSATEKIJÄT ... 11
4.1 Alaraajalinjaus ... 11
4.2 Pystyasento ja ryhti ... 12
4.3 Lihastasapaino ja lihasheikkoudet ... 12
4.4 Kengät ... 13
5 ALARAAJAN NIVELET JA LINJAUS ... 14
5.1 Alaraajojen vaikutus lantion, selän ja keskivartalon toimintaan... 14
5.2 Lonkkanivel ... 14
5.3 Nilkkanivelen ja jalkaterän vaikutus linjaukseen ... 16
5.4 Rakenteelliset poikkeamat ... 17
6 POLVI JA LINJAUS ... 19
6.1 Normaali linjaus ja luinen rakenne ... 19
6.2 Normaali valgus-kulma ... 19
7 POLVEN VIRHEASENNOT JA ENNALTAEHKÄISEVÄ HARJOITTELU ... 21
7.1 Genu varum ... 21
7.2 Genu valgum ... 22
7.3 Genu recurvatum ... 25
7.4 Ennaltaehkäisevä ja vahvistava harjoittelu ... 26
8 KEHITTÄMISMENETELMÄ ... 30
8.1 Tuotteistamisprosessi ... 30
8.2 Tuotos ... 31
9 YHTEENVETO ... 34
9.1 Johtopäätökset ja pohdinta ... 34
9.2 Eettisyys, luotettavuus ja jatkokehitysaiheet ... 35
LÄHTEET ... 37
1 JOHDANTO
Alaraajojen linjaus on osa ihmisen pystyasentoa. Linjaus tarkoittaa suoraa linjaa
lonkkanivelestä polvilumpion keskelle, siitä nilkan keskelle ja 2. varpaaseen. (Saarikoski, Stolt & Liukkonen 2012a.) Alaraajalinjaukseen vaikuttavia seikkoja ovat muun muassa luiset rakenteet ja kehon lihakset. Alaraajalinjaus ja sen hallinta ovat tärkeitä, sillä muuttunut eli epänormaali linjaus voi altistaa polvinivelen virheasennoille, jotka voivat johtaa rustovaurioihin. Virheasennoissa polvinivelen kuormitus lisääntyy, mikä voi johtaa ajan kuluessa esimerkiksi nivelrikon syntyyn. (Saarikoski ym. 2012b.)
Opinnäytetyön harjoiteoppaan toimeksiantaja on Iitin terveysasema. Tilaajina toimivat terveysaseman fysioterapeutit. Harjoiteoppaan on tarkoitus toimia fysioterapeuttien työn apuvälineenä. Opasta tai sen tiettyä osaa jaetaan tarvittaessa asiakkaille, jotka tarvitsevat oppaan harjoitteita omassa kuntoutuksessaan. Kohdeorganisaation toiveena oli
alaraajalinjauksiin painottuva harjoiteopas, sillä alaraajalinjaus tulee huomioida erityisesti alaraajojen kiputiloissa osana fysioterapiaa. Linjaukset ovat iso osa alaraajoihin
kohdistunutta kuntoutusta. Fysioterapiaan tulevalla asiakkaalla voi olla polvikipuja, jotka voivat johtua esimerkiksi rasituksesta tai reisilihasten huonosta kunnosta. (Terveyskylä 2019.) Fyysisesti aktiivisilla ihmisillä polven etuosan kivut tuottavat yleisimmin
polviongelmia. Fysioterapian tavoitteena polven alueen ongelmissa on vähentää kipua ja mahdollista turvotusta, parantaa lihasten välistä tasapainoa ja palauttaa kävely
normaaliksi, mikäli se on muuttunut. Tavoitteena on myös vaikuttaa mahdollisesti
virheellisiin asentoihin ja lisätä reiden- ja lonkan alueen lihaksiin voimaa. (Werner 2014.) Kivun ilmentyessä sille ei aina löydy tarkkaa selitystä tai spesifistä syytä. Tämä tarkoittaa sitä, että kivusta puhutaan epäspesifinä. Epäspesifiä kipua voidaan kuitenkin kuvata ja luokitella esimerkiksi kipumekanismin mukaan eri alaryhmiin. Epäspesifi kipu tarkoittaa siis kipua, jolle ei ole löydetty tarkkaa selitystä tai syytä. (Karppinen, Arokoski, Paananen, Lausmaa, Takala & Pohjolainen 2016.) Kipu on aina yksilöllinen, ja se koostuu monista eri tekijöistä. Kudosvaurion lisäksi kipuun vaikuttavat muun muassa mieliala, elämäntilanne, toisten ihmisten reaktiot, uskomukset ja henkilön omat asenteet. (Kauranen 2017, 546.) Opinnäytetyössä käydään läpi polven anatomiaa, alaraajalinjausta sekä polven erilaisia virheasentoja. Toimeksiantajan, eli terveysaseman fysioterapeuttien, mukaan
polvikipuisen asiakkaan kivun taustalta voi löytyä jokin rakenteellinen tai toiminnallinen tekijä, joka saa aikaan alaraajassa muuttuneen linjauksen. Tämä tekijä voi olla esimerkiksi lihasheikkous tietyssä alaraajan osassa. Lihasheikkous voi ajaa alaraajan epänormaaliin asentoon, joka muuttaa linjausta. Muuttunut linjaus voi muuttaa myös muun muassa polvinivelen kuormitusta, joka tulee ilmi asiakkaalle kipuna. Tällaisessa tapauksessa kivun
täysin tarkkaa syytä on vaikea sanoa – kipu on siis epäspesifiä polvikipua. (Karppinen ym.
2016; Saarikoski ym. 2012b.)
2 TYÖN TAUSTAA
2.1 Opinnäytetyön tavoite, tarkoitus ja aiheen rajaus
Opinnäytetyö käsittelee alaraajalinjausta ja erityisesti polviniveltä. Polvinivelessä esiintyvät virheasennot voivat johtaa epänormaaliin alaraajalinjaukseen (Saarikoski 2011a, 202-203). Alaraajalinjausta käsitellessä opinnäytetyössä käydään läpi myös lonkka- ja nilkkanivelen merkitys linjauksen kannalta, sillä alaraajalinjaus muodostuu kokonaisuudesta. Linjaukseen vaikuttavat kokonaisvaltaisesti koko alaraaja ja sen nivelet (Saarikoski 2011a, 202).
Kohdeorganisaationa toimii Iitin terveysasema, joka sijaitsee Iitissä. Terveysaseman palvelut sekä Iitin kunnan sosiaalipalvelut tuottaa Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä.
Fysio- ja toimintaterapiat toteutetaan joko ohjauksena tai neuvontana sekä yksilö- ja ryhmäterapiana. Terveysaseman fysioterapian palveluihin kuuluvat ohjaus, neuvonta, terapeuttinen harjoittelu sekä manuaalinen- ja fysikaalinen terapia. Palveluihin kuuluvat myös tavallisimmat liikkumisen, hygienian ja päivittäisten toimintojen apuvälineet. (Päijät- Hämeen hyvinvointiyhtymä 2016.)
Opinnäytetyön kohdeyleisönä toimivat aikuiset terveyskeskusasiakkaat. Toiminnallisen opinnäytetyön tavoitteena on tuottaa opas fysioterapeuttien käyttöön, jota he voivat tarvittaessa jakaa asiakkaille osana heidän kuntoutustaan. Fysioterapeuttien toiveena oppaan kannalta oli, että he saavat uusia ja käytännöllisiä harjoitteita asiakkaan kuntoutukseen. Opinnäytetyön tarkoituksena on helpottaa fysioterapeuttien työtä laatimalla opinnäytetyön harjoiteopas heidän käyttöönsä. Toiveena alusta asti oli progressiivisesti etenevä kokonaisuus, jonka yleisilme on selkeä ja ymmärrettävä.
Sisällöltään oppaan tavoitteena olivat monipuoliset harjoitteet, jotka ovat varustettu valokuvin.
Työn aihetta on rajattu niin, että kasvuiässä olevat lapset ja nuoret eivät kuulu opinnäyte- työn kohdeyleisöön. Tätä rajausta pyydettiin kohdeorganisaation taholta. Linjausten osalta lonkka- ja nilkkanivel huomioidaan oppaan harjoitteissa. Opinnäytetyön teoriaosuudessa käsitellään vain polvinivelen anatomiaa, sillä aiheen rajaus tulee kyseeseen liiallisen informaation ja työn mahdollisen laajenemisen myötä.
2.2 Keskeisimmät käsitteet
Tässä luvussa käydään läpi työssä esiintyviä käsitteitä. Käsitteitä käytetään alan kirjallisuudessa, ja ne ovat selitettynä taulukossa 1. Työssä käsitteet on kuvattu ensimmäisellä kerralla sekä suomeksi että latinaksi. Myöhemmin työssä käytettävät
käsitteet esiintyvät suomenkielisillä termeillä muutamia sanoja lukuun ottamatta (nämä sanat mainittu erikseen tekstissä).
Taulukko 1. Käsitteet
Käsite Selitys
alaraajalinjaus suora linja, joka kulkee 2. varpaasta polven keskelle ja suoliluun etukärkeen
collum femoris lonkan kaula
distaalinen kaukana keskustasta sijaitseva
femur reisiluu
frontaalinen otsansuuntainen, frontaalitaso jakaa kehon etu- ja takapuoleen
fleksio koukistus
genu valgum sisäänpäin kääntyneet polvet, ”pihtipolvisuus”
genu varum ulospäin kääntyneet polvet, ”länkisäärisyys”
ekstensio ojennus
lateraalinen sivulla sijaitseva, kaukana keskitasosta sijaitseva
ligamentti nivelside
mediaalinen sisäpuolinen, keskitason puolella sijaitseva
patella polvilumpio
pronaatio sisäkierto, tässä opinnäytetyössä nilkan kallistuminen sisäänpäin
sagittaalinen edestä taakse ja ylhäältä alas kulkevan tason suuntainen
supinaatio uloskierto, tässä opinnäytetyössä nilkan kallistuminen ulospäin
tibia sääriluu
3 POLVINIVEL
3.1 Polvinivelen rakenne
Polvinivel (articulatio genus) on yksi suurimmista ihmisen nivelistä, ja nivelessä niveltyvät kolme eri luuta: reisiluu (os femur), sääriluu (os tibia) ja polvilumpio (patella).
Polvinivelessä niveltyvät kolme luuta muodostavat yhteisen nivelkapselin, joka sisältää kaksi erillistä niveltä. Sääri-reisiluunivel (articulatio femorotibialis) on sarananivel, kun taas polvilumpionivel (articulatio femoropatellaris) on liukunivel. Liukunivelen tehtävänä on mahdollistaa liike polvilumpion ja reisiluun välillä. (Kauranen 2017, 205.) Reisiluun alaosassa on kaksi nivelnastaa (condylus medialis & condylus lateralis). Nivelnastojen lisäksi reisiluun alaosassa sijaitsevat myös sivunastat (epicondylus lateralis & epicondylus medialis). Sivunastoihin kiinnittyy reiden alueen lihaksia. Polvinivelessä on myös kaksi nivelkierukkaa (meniscus lateralis & meniscus medialis). Niiden tehtävänä on tukea niveltä ja sen liikkeitä sekä antaa joustoa kuormituksen aikana. (Leppäluoto, Kettunen, Rintamäki, Vakkuri, Vierimaa & Lätti 2017, 87.) Polven alapuolella sijaitsevat sääriluu (tibia) ja pohjeluu (fibula). Sääriluun yläosassa on nivelkuopat, johon reisiluun nivelnastat niveltyvät. Sääriluun kyhmy (tuberositas tibiae) sijaitsee sääriluun etupuolella ja
tarkemmin sen yläosassa. Tähän rakenteeseen kiinnittyy nelipäisen reisilihaksen (m.
quadriceps femoris) jänne. (Leppäluoto, Kettunen, Rintamäki, Vakkuri, Vierimaa & Lätti 2013, 87.) Polven rakenteet on esitetty kuviossa 1.
Kuvio 1. Oikea polvinivel edestä (mukailtu Leppäluoto ym. 2017, 88)
Polviniveltä, niin kuin ihmisen muitakin niveliä, vahvistavat monet nivelsiteet eli ligamentit.
(Leppäluoto ym. 2017, 87.) Keskeisimmät nivelsiteet polvinivelen vakauden kannalta ovat etummainen- ja takimmainen ristiside. Etummainen ristiside (ligament cruciatum anterius eli ACL) sijaitsee polvinivelen etupuolella, kun taas takimmainen ristiside (ligament
cruciatum posterius eli PCL) sijaitsee polvinivelen takapuolella. Ristisiteiden tehtävänä on rajoittaa polvinivelen etu-takasuunnan liikettä ja liukumista. Ristisiteiden lisäksi polvessa on sivusiteet: ulompi sivuside (ligament collaterale laterale eli LCL) sekä sisempi sivuside (ligament collaterale mediale eli MCL). Sivusiteet rajoittavat polvinivelen sivusuunnan liikkeitä. Nivelsiteiden lisäksi useat limapussit (bursa) ja polvilumpion alapuolella sijaitseva rasvapatja toimivat polvessa vähentäen kitkaa nivelen ja sen rakenteiden ympärillä.
(Kauranen 2017, 206.) Keskeisimmät nivelsiteet on esitetty kuviossa 2.
Kuvio 2. Oikea polvi, keskeiset polviniveltä tukevat nivelsiteet (mukailtu Kauranen 2017, 207)
Polvilumpio niveltyy reisi- ja sääriluuhun (Leppäluoto ym. 2017, 89). Polvilumpion tehtävänä on rajoittaa ja estää polvinivelen ääriasentoja ja liikkeitä. Polvilumpio myös mahdollistaa polvinivelen ojennuksen (ekstensio), kun nelipäinen reisilihas jännittyy.
Polvilumpio sijaitsee nelipäisen reisilihaksen jänteen sisällä. (Kauranen 2017, 206.)
3.2 Lihakset
Polvea ympäröi joukko lihaksia, joilla on tärkeitä tehtäviä ihmisen liikkeiden kannalta.
Polvea ympäröivät lihakset kontrolloivat polvinivelen liikkeiden eli ojennuksen ja koukistuksen voimaa. Lihasten tehtävänä on myös kontrolloida alaraajalinjausta. Polvi
tarvitsee toimiakseen tukea ja riittävän paljon voimaa, että polvinivelen liikkeet voidaan hallita. Ilman tukea ja voimaa liike aiheuttaa ongelmia polviniveleen ja sitä ympäröiviin rakenteisiin. (Aalto, Seppänen, Lindberg & Rinta 2014, 24.)
Etureiden lihakset ovat polven toiminnan kannalta vaikuttavimmat lihakset. Niiden tehtävänä on ojentaa polvea. (Pohjolainen 2018.) Etureiden lihakset muodostavat nelipäisen reisilihaksen, joka on ihmiskehon suurin lihas (Leppäluoto ym. 2017, 125). Se koostuu neljästä eri lihaksesta, jotka ovat: ulompi reisilihas (m. vastus lateralis), sisempi reisilihas (m. vastus medialis), keskimmäinen reisilihas (m. vastus intermedius) ja suora reisilihas (m. rectus femoris) (Magee 2014, 786). Nelipäisen reisilihaksen ensisijainen tehtävä on polven ojennus. Yksi osa nelipäisestä reisilihaksesta ylittää lonkkanivelen, joka tarkoittaa, että se koukistaa (fleksio) myös lonkkaniveltä. (Hulmi 2016, 78). Reisilihasten kunto on erityisen tärkeä, kun tarkastellaan ikääntymistä ja sen tuomia toimintakyvyn muutoksia. Jokapäiväiset arjen toiminnot vaativat lihasvoimaa, ja esimerkiksi iäkkäillä ihmisillä tuolilta ylösnouseminen vaatii paljon enemmän voimaa kuin nuoremmilla, jopa 80% mitatusta reisilihasten enimmäisvoimasta. (Sundell 2018.)
Takareiden lihaksistoon kuuluvat kaksipäinen reisilihas (m. biceps femoris), puolijänteinen lihas (m. semitendinosus) ja puolikalvoinen lihas (m. semimembranosus) (Hulmi 2016, 77). Nämä lihakset koukistavat polviniveltä ja ojentavat lonkkaniveltä. Lihaksia kutsutaan hamstring-lihaksiksi. Takareiden lihasten supistuessa polvinivel koukistuu ja täten nelipäinen reisilihas venyy (kuvio 3, a.). Nelipäisen reisilihaksen supistuessa polvinivel ojentuu ja takareiden lihakset venyvät (kuvio 3, b.) (Leppäluoto ym. 2013, 105-121.) Polvitaivelihas (m. popliteus) sijaitsee polven takaosassa, ja se on syvin polven alueen lihas. Lihas toimii ainoastaan polven liikkeissä, ja se avustaa polven koukistajalihaksia.
Lihaksen tehtävänä on myös vakauttaa polven toimintaa. (Kenhub 2018.)
Kuvio 3. Takareiden lihasten ja nelipäisen reisilihaksen toiminta alaraajassa (mukailtu Leppäluoto ym. 2013, 105)
Polvinivelen kannalta tärkeitä lihaksia ovat myös räätälinlihas (m. sartorius) ja hoikkalihas (m. gracilis). Nämä lihakset yhdessä takareiden puolijänteisen lihaksen kanssa
muodostavat niin sanotun hanhenjalan (pes anserinus). Hanhenjalkaan kuuluvat lihakset ovat tehokkaita polven sisäänkiertäjälihaksia eli rotaattoreita. Pes anserinus on merkittävä toiminnallisen vakauden lisääjä polven sisäsyrjällä. Sisäsivusiteen ja takapuolella
sijaitsevan sisemmän kapselin lisäksi pes anserinukseen kuuluvien lihasten aktivaatio vastustaa polven ulkokiertoa. (Neumann 2017, 570.)
Polven sisään- tai ulospäinkääntyminen on polven yleisimpiä lihastasapainohäiriöitä.
Nämä häiriöt johtuvat kuitenkin usein lonkan alueen lihaksista. Lantion ja lonkan seudulla on joukko lihaksia, joiden merkitys polven asentoon on huomattava. Lihakset vaikuttavat alaselän ja lantion kautta lonkkaniveleen ja siitä edelleen reiteen ja polviniveleen. Polven virheasentojen kannalta vaikuttavia lihaksia ovat lonkan ulkokiertäjät ja loitontajat.
Ulkokiertäjiin kuuluvat ison pakaralihaksen alaosa (m. gluteus maximus), keskimmäinen pakaralihas (m. gluteus medius) ja päärynänmuotoinen lihas (m. piriformis). (Aalto ym.
2014, 24-25.) Lihakset esiintyvät kuviossa 4. Ulkokiertäjiin kuuluvat myös kaksoslihakset (m. gemellus superior ja m. gemellus inferior), nelikulmainen reisilihas (m. quadratus femoris) sekä peittäjälihakset (m. obturatorius internus ja m. obturatorius externus).
(Leppäluoto ym. 2013, 118.) Polvikipuisilla ihmisillä lonkan kiertäjälihakset ovat heikkoja ja pidentyneessä tilassa, jolloin lonkkaa on heikompi hallita. Heikot lihakset myös sallivat
helpommin lonkan ja sitä kautta polven sisäänpäin kääntymisen. (Harris-Hayes, Cornbleet
& Holtzman 2011, 366.)
Pakaralihakset ovat alaraajojen linjauksen kannalta tärkeitä lihaksia ja erityisesti keskimmäisen pakaralihaksen merkitys linjaukseen on suuri, sillä sen heikkous altistaa linjausvirheille. Lihaksen heikko suorituskyky on yksi keskeinen tekijä myös polvikivuissa.
Pakaralihaksiin kuuluvat iso pakaralihas (m. gluteus maximus), keskimmäinen pakaralihas (m. gluteus medius) ja pieni pakaralihas (m. gluteus minimus). Pakaralihakset kiinnittyvät lonkka- ja reisiluihin ja ovat näin ollen tärkeitä alaraajan-, alaselän- ja lantion toiminnalle.
Ison pakaralihaksen tehtävä on lonkkanivelen ojennus sekä lonkkanivelen ulkokiertoon ja loitonnukseen osallistuminen. Keskimmäinen ja pieni pakaralihas osallistuvat myös lonkan loitonnukseen. (Harris-Hayes ym. 2011, 366; Hulmi 2016, 75; Suomen Fysiovalmentajat 2018.) Lonkkaa loitontaa myös leveän peitinkalvon jännittäjälihas (m. tensor fascia latae), joka sijaitsee lonkan sivulla. Lihas toimii myös lonkka- ja polvinivelen vakauttajana.
(Leppäluoto ym. 2013, 119; Kauranen 2017, 187.)
Kuvio 4. Ulkokiertäjälihakset (mukailtu Opas anatomiaan 2009, 45)
Ulkokiertäjien ja loitontajalihasten lisäksi reiden alueen lähentäjälihakset (mm. adductor) vaikuttavat polven asentoihin, ja näiden lihasten heikkoudet tai kireydet voivat saada aikaan virheellisiä liikemalleja. Nämä liikemallit voivat tulla esiin esimerkiksi
askelkyykkyliikkeissä, jolloin lantion pettäessä myös ryhti sekä polven, nilkan ja jalkaterän linjaus pettävät. Lähentäjälihasten tehtävänä on lähentää reisiluuta vartalon keskilinjaan sekä huolehtia polven, lonkan ja nilkan linjauksesta. (Aalto ym. 2014, 25-53.)
3.3 Liikelaajuudet
Polvinivelen liikkeisiin kuuluvat koukistus ja ojennus. Liikelaajuus voi vaihdella sukupuolen ja iän välillä. (Neumann 2017, 547.) Aktiivisesti suoritettu koukistus on normaalisti 0-135º.
Koukistuksen aikana seurataan myös polvilumpion liikettä, joka normaalisti liukuu alaspäin ja hieman sisäänpäin (mediaalisesti) liikkeen aikana. Polvinivelessä tapahtuu myös
muutaman kymmenen asteen kiertoliike polvinivelen ollessa 90º koukistuksessa ja kuormittamattomana. Kiertoliike tulee reisiluun ja sääriluun väliltä. (Kauranen 2017, 212.) Nivelen normaalin ojennuksen raja on 0 º, joka tarkoittaa sitä, että nivel on ojennettu suoraksi. Jos nivel ojentuu enemmän kuin 0 º, puhutaan yliojentumisesta. Yliojentuminen on tiettyyn astemäärään asti normaaliksi luokiteltavaa. Eri liikkeiden aikana niveliltä vaaditaan tiettyjä astemääriä, että ne toimivat normaalisti ja liike pystytään suorittamaan.
Kävelyssä polviniveleltä vaaditaan 50 º:n koukistumista ja nivelen täysi ojennus eli 0 º.
(Kauranen 2017, 212.) Polvinivelen liikelaajuudet esitetty kuviossa 5. Yliojentumisesta lisää luvussa 7.
Kuvio 5. Polvinivelen liikelaajuudet (mukailtu Neumann 2017, 546)
4 ALARAAJALINJAUS JA SEN OSATEKIJÄT 4.1 Alaraajalinjaus
Alaraajalinjaukseen kuuluu useampia osatekijöitä, jotka muodostavat optimaalisen eli ihanteellisen linjauksen. Osatekijöiden vaikutus on huomattava, ja näin ollen ne voivat epänormaalin toiminnan myötä johtaa jonkinasteiseen linjaushäiriöön eli epänormaaliin linjaukseen. Normaali luinen rakenne, asennon hallinta ja hyvä lihastasapaino ovat edellytyksiä tasapainoiselle alaraajalinjaukselle. Lihaksilla on merkittävä rooli – epätasapainossa toimivat lihakset muuttavat linjausta. (Saarikoski 2017a, 214.) Alaraajalinjaus on tasapainoinen, kun havaitaan ulkokiertoa lonkista, sisäkiertoa sääriluista sekä jalkaterän etu- ja takaosien välistä kierteistä liikettä. Tasapainoisessa linjauksessa lisäksi kantaluu (calcaneus) kiertyy sisään eli supinaatioon (jatkossa supinaatio) pysyen kuitenkin kohtisuorassa alustaa vasten. Jalkaterän etuosa kiertyy päinvastoin ulospäin eli pronaatioon (jatkossa pronaatio) niin, että isovarpaat pysyvät alustassa. (Saarikoski 2017b, 212.) Linjauksen kuormituslinja kulkee lonkkanivelestä polven ja nilkan keskelle ja kohti 1. ja 2. varpaan tyvinivelien väliä (Sandström & Ahonen 2011, 278). Linjaus esitetty kuviossa 6.
Kuvio 6. Tasapainoinen alaraajalinjaus sivulta ja edestäpäin (mukailtu Sandström &
Ahonen 2011, 278)
Kaikessa toiminnassa, jossa käytetään alaraajoja, pyritään mahdollisimman hyvin noudattamaan edellä mainittua linjaa. Mahdottomaksi linjan noudattamisen tekee kuitenkin esimerkiksi rakenteelliset poikkeamat tai alaraajan yksittäisen nivelen epävakaus. (Sandström & Ahonen 2011, 278.)
4.2 Pystyasento ja ryhti
Pystyasennossa ihminen kannattelee kehon eri osia suhteessa muihin osiin. Asennoilla on merkitys ihmisen liikkeeseen – oikealla tavalla toteutuvat liikkeet vaativat virheettömiä asentoja niin tapahtuvan liikkeen alussa kuin lopussakin. (Ahonen & Saarikoski 2011, 126.) Ihmisen ihanteelliseen pystyasentoon ja kehon hallintaan vaikuttavat lantion ja alaraajojen nivelten asennot- ja toiminnot, liikehallinta ja lihaskunto sekä rakenteelliset tekijät. Liikkuminen ja ihmisen eri toiminnot tapahtuvat liikeketjuna jota muuttavat monet tekijät. Tekijällä voidaan tarkoittaa esimerkiksi kipua varpaassa, joka muuttaa siten alaraajan nivelten kuormitusta ja toimintoja. (Saarikoski 2017b, 210.) Raajojen ja vartalon lihasten yhteistoiminta luo kehoon lihastasapainon. Ihanteellisessa pystyasennossa lihakset ovat tasapainossa. Tämä tarkoittaa sitä, että lihakset työskentelevät vähän.
Lihakset, jotka ylläpitävät kehon pystyasentoa, aktivoituvat samalla antaen tukea muun muassa alaraajoille ja selkärangalle. (Ahonen & Saarikoski 2011, 127.)
Fysioterapeuttisessa ryhdin ja pystyasennon havainnoinnissa käytetään apuna
luotisuoraa. Sivulta katsottuna luotisuora leikkaa kehon niin, että kehon eri osat asettuvat tasapainoisesti tälle linjalle. Kehon eri osien tasapainoisuus luotisuoraan nähden
muodostaa hyvän kuormituslinjauksen nivelille. (Ahonen & Saarikoski 2011, 127.) Ryhti vaatii lihaksilta, jänteiltä, luilta ja niveliltä yhteistoimintaa (Sandström & Ahonen 2011, 175).
4.3 Lihastasapaino ja lihasheikkoudet
Lihastasapainossa on kyse ihmisen kyvystä käyttää kehoa erilaisissa liikesuorituksissa kuten kävelyssä ja juoksussa. Lihastasapainoon kuuluvat muun muassa kehonhallinta, ryhtitekijät, hermokudoksen toiminta, reagointikyky, lihasten eri rakenteiden joustavuus, nivelten toiminta sekä nivelrakenteiden jousto suhteessa nivelten stabiiliteettiin eli vakauteen. (Sandström & Ahonen 2011, 341.) Ihmisen pystyasento, ryhti ja liikkuminen vaativat eri kehon osilta yhteistoimintaa ja tasapainoa.
Lihakset, jotka ylläpitävät ihmisen eri asentoja, voivat kiristyä helposti. Kiristyvä lihas lyhenee, on sen voima suuri tai pieni. Kiristyessään lihas ei voi toteuttaa sille kuuluvaa
tehtävää, jolloin pystyasentoa tukevien ja liikettä aikaansaavien lihasten toimet sekoittuvat. Tämä edellä mainittu tapahtuma saa aikaan lihasepätasapainon.
Lihasepätasapaino aiheuttaa alaraajojen linjaukseen muutoksia ja näin ollen alaraajojen niveliin voi syntyä kuormitusvirheitä. Lihasepätasapaino pienentää myös nivelten
liikeratoja, ja tätä kautta voi syntyä virheellisiä asentoja ja liikkeitä koko kehoon.
(Saarikoski ym. 2012b.) Virheellinen linjaus esimerkiksi toiminnallisessa liikkeessä voi altistaa alaraajan vääränlaiselle kuormitukselle, jolloin voimantuotto ei ole enää optimaalinen. Kyykky-liikkeessä väärä linjaus voi saada aikaan polven ja jalkaterän sisäpuolisten rakenteiden ylivenymisen ja uloimpien osien ylikuormittumisen. Linjauksen ollessa puutteellinen, lihastukea on vaikea saada sieltä, mistä sitä eniten tarvittaisiin.
(Sandström & Ahonen 2011, 279.)
4.4 Kengät
Kengät ovat esimerkki siitä, miten koko kehon asentoja ja toimintaa voidaan muuttaa.
Kengät voivat vaikuttaa pystyasentoon, jalkaterien asentoihin, nivel- ja lihastoimintoihin, painon jakautumiseen, askellukseen ja kävelytyyliin sekä tässä opinnäytetyössä
käsiteltävään alaraajojen linjaukseen. (Saarikoski 2017b, 210-212.)
Ihmisen käyttäessä kenkiä jalkaterä ei kosketa suoraan alustaan, mistä voi seurata ihotunnon- ja asentotunnon heikkenemistä sekä lihasten ja nivelten toimintojen
muuttumista jalkaterässä. Kengät ovat yhteydessä moniin jalkaterän kipuihin, vaivoihin ja asentomuutoksiin. Jalkaterän asennot ja toiminnot sekä pikkulihasten voimantuotto muuttuvat, kun käytetään kenkiä. (Saarikoski 2017c, 555.) On olemassa kapeita, leveitä, matalakorkoisia, korkeakorkoisia ja erilaisilla ominaisuuksilla varustettuja kenkiä. Kengät vaikuttavat myös kuormitukseen ja sen jakautumiseen. Kapea- ja leveäkorkoiset jalkineet lisäävät polven sisäpuolen kuormitusta ja korkokengät voivat vaikuttaa polven
nivelrikkoon. (Saarikoski 2016a, 123-124.)
5 ALARAAJAN NIVELET JA LINJAUS
5.1 Alaraajojen vaikutus lantion, selän ja keskivartalon toimintaan
Alaraajat ja niiden asennot vaikuttavat lantion ja selän asentoihin. Tietynlainen lujuus lantiossa ja alaselässä vaatii hyvää asennon hallintaa ja toimintaa alaraajoissa. Lonkat ja niiden neutraaliasento erityisesti kiertojen suhteen vaikuttavat suoraan lantion lujuuteen.
Lujuudella tarkoitetaan vakautta. (Saarikoski 2016b, 27.)
Erilaiset toiminnalliset liikkeet voivat haastaa lantion asentoa ja sen hallintaa. Yhden jalan seisonnassa nilkassa tapahtuu herkästi sisäänpäin kääntymistä, joka yrittää viedä koko alaraajaa sisäkiertoon. Nilkan ja jalkaterän pettäessä lantion vastakkainen puoli pettää, sillä lonkassa esiintyy sisäkierto ja lähennys (adduktio). Hallinnan menetys saa aikaan tämän myötä kiertoa ja taivutusta alaselän alueelle, jolloin alaraajan ja lantion sekä selän asentojen yhteys voidaan todeta merkittäväksi. (Saarikoski 2016b, 27.) Sisäkierron lisäys saa aikaan lisääntyvää lannerangan lordoosia, joka tarkoittaa selkärangan notkoa.
Päinvastoin lonkan ulkokierron lisäys saa aikaan lantion kallistumisen taaksepäin, joka oikaisee notkoa lannerangassa. Notko voi myös joissakin tapauksissa oieta liikaa eli mennä ylisuoraan tilaan. (Sandström & Ahonen 2011, 276.)
Alaraajat tarvitsevat keskivartalon tukea oikein liikkuakseen. Alaraajojen toiminta ja hyvä hallinta ovat päinvastoin taas tärkeitä vartalolle tuen kannalta. Keskivartalon hallinta voi olla heikkoa esimerkiksi ylä- ja alavartalon lihasten epätasapainon tai asentotottumusten takia. Lihasten ollessa epätasapainossa ilmenee asentomuutoksia, jotka näkyvät
esimerkiksi nivelten vääränlaisena kuormituksena. Vaikutukset ilmenevät siis
päinvastaisina – alaraajat vaikuttavat lantioon, selkään ja keskivartaloon, sekä toisinpäin.
(Saarikoski 2016d.)
5.2 Lonkkanivel
Lonkkanivel on tärkeä kaikelle liikkeelle, jota suoritetaan ihmisen ollessa pystyasennossa.
Toimintaa tulee tarkastella laajana kokonaisuutena. Lihakset tukevat liikkumista, ja liikkeiden aikainen tuki on merkkinä lihastoimintaketjun toiminnasta. (Sandström &
Ahonen 2011, 283.)
Lonkassa on niin sanottu inklinaatiokulma, joka tarkoittaa lonkan kaulan (collum femoris) ja reisiluun välistä kulmaa. Kulmalla ja sen suuruudella on merkitys koko alaraajan linjauksen kannalta. Frontaalitasolla voidaan tarkastella kehoa etu- ja takapuolelta pitkittäissuunnassa (jatkossa frontaalitaso). Frontaalitasossa tarkasteltuna lonkan kaulan ja reisiluun välinen kulma on noin 130º, joka saa aikaan normaalin linjauksen koko
alaraajaan lonkan, polven ja nilkan kesken. (Sandström & Ahonen 2011, 280.) Kulman ollessa vähemmän kuin 125º, puhutaan lonkan coxa vara -asennosta. Tämä asento vaikuttaa polven linjaukseen ja erityisesti genu valgum -asennon kehittymiseen.
Asennossa polvi kääntyy sisäänpäin. Kulman ollessa huomattavasti enemmän kuin 125º, puhutaan lonkan coxa valga
-asennosta. Tämä asento puolestaan myötävaikuttaa polven linjauksessa genu varum -asennon kehittymiseen, jolloin polvi kääntyy ulospäin. (Harris-Hayes ym. 2011, 359-360.) Lonkan inklinaatiokulma esitetty kuviossa 7. Genu valgum ja genu varum -asennoista lisää luvussa 7.
Kuvio 7. Lonkan kaulan ja reisiluun väliset kulmat (mukailtu Sandström & Ahonen 2011, 280)
Lonkan kaulan asentoa voidaan tarkastella myös horisontaalitasolla eli vaakatasossa (jatkossa horisontaalitaso). Normaalisti lonkan kaulan asento pystytasolla on 15º, jolloin lonkkanivelessä on kiertojen suhteen neutraalitila. Neutraalitilassa jalka osoittaa hieman ulospäin, mikäli alaraajassa ei ole muita horisontaalitason poikkeamia. Tällöin puhutaan normaalista anteversio-kulmasta (kuvio 8). Horisontaalitasolla lonkan ulkokierto on normaalisti hieman suurempi kuin sisäkierto. Poikkeavan suuressa anteversio-kulmassa lonkkanivelessä esiintyy ulkokiertoa, vaikka jalkaterä osoittaa eteenpäin. Ihminen pyrkii palauttamaan asentoa normaaliksi ulkokierron suhteen, jolloin jalkaterä kääntyy
sisäänpäin. Tämä näyttäytyy kävelyssä siten, että ponnistus askeltamisessa tapahtuu jalkaterän ulkosyrjän kautta, jolloin esimerkiksi nilkka on alttiimpi nyrjähdyksille. Jalkaterän ulkosyrjälle jalkapohjan puolelle voikin muodostua ihokovettumia, sillä iho ylikuormittuu väärään kohtaan sijoittuvan ponnistuksen myötä. Poikkeavassa retroversio-kulmassa
lonkkanivelessä esiintyy sisäkiertoa ja jalkaterä osoittaa eteenpäin. Ihminen pyrkii palauttamaan asennon normaaliksi sisäkierron suhteen kääntämällä jalkaterän ulospäin.
Kävelyssä ihminen ponnistaa jalkaterän sisäreunan kautta, joka altistaa ajan kuluessa ylipronaatiolle. Jalkapohjaan voi muodostua ihokovettumia, jotka sijaitsevat päkiässä ja isovarpaan sisäreunalla. (Sandström & Ahonen 2011, 280-281; Leppäluoto ym. 2013, 13.) Poikkeavat anteversio- tai retroversio kulmat vaikuttavat alaraajan kuormitukseen ja linjaukseen. Poikkeamat vaikuttavat myös kehon massakeskipisteen liikkeeseen suhteessa alaraajaan: ulospäin kääntyvä jalkaterä saa aikaan massakeskipisteen siirtymisen jalkaterän sisäreunalle, joka lisää nilkkanivelen pronaatiota ja vastaavasti sisäänpäin kääntyvä jalkaterä saa aikaan massakeskipisteen siirtymisen jalkaterän ulkoreunalle. Kulmat voivat saada aikaan koko alaraajan sisä- tai ulkokierron, ja tätä kautta myös muun muassa lannerangan notkon suurentumisen. (Sandström & Ahonen 2011, 281-282.)
Kuvio 8. Normaali anteversio-kulma (mukailtu Sandström & Ahonen 2011, 280)
5.3 Nilkkanivelen ja jalkaterän vaikutus linjaukseen
Jalkaterän normaaliin joustomekanismiin kuuluvat supinaatio ja pronaatio: niiden tehtävänä on vaimentaa iskuja ja tukea jalkaterää (Selkäliitto ry 2018). Pronaatiossa nilkka kallistuu sisäänpäin noin 5º ja se on tavanomaista esimerkiksi kävelyn aikana.
Pronaation ollessa suurempi kuin 5º puhutaan ylipronaatiosta (jatkossa ylipronaatio).
Ylipronaatio aiheuttaa alaraajan rakenteiden ylikuormittumista, joka kasvattaa riskiä muille alaraajan vammoille. Nilkan ylipronaation seurauksena linjaus alaraajoissa muuttuu.
Muutos vaikuttaa jalkaterien lisäksi myös polviin, lonkkiin ja selkään, koska liike tapahtuu ketjuna. Ylipronaatiossa jalkaterä pyrkii korvaamaan sekä alaraajojen että jalkaterien
toimintahäiriöitä tai muutoksia. Muutoksia voivat olla esimerkiksi jäykkyys nilkassa, kireä akillesjänne, polvinivelten virheasennot, reisiluun asennot tai heikot lihakset, jotka ojentavat lonkkaa. (Saarikoski ym. 2012c; Kauranen 2017, 238-247.)
Ylipronaatio saattaa altistaa polvia kääntymään sisäänpäin, sillä normaalia suurempi nilkan kallistuminen sisäänpäin aiheuttaa säären, reisiluun ja lonkan sisään kiertymistä.
Tilanne voi syntyä myös toisinpäin: polvien sisäänpäin kääntyminen voi johtaa jalkaterän ylipronaatioon. (Auron 2019.) Ylipronaatiossa ei siis ole kyse niin sanotusti erillisestä virheasennosta. Keskeistä ylipronaation hoidossa on, että alaraajojen normaalia linjausta harjoitetaan. Linjausharjoitteiden lisäksi on tärkeää harjoittaa esimerkiksi säärilihaksia, sillä ne tukevat jalkaterän kierteisissä toiminnoissa ja tasapainottavat jalkaterän lihaksia.
(Saarikoski ym. 2012c; Kauranen 2017, 238-247.) Ylipronaation seuraukset esitetty kuviossa 9.
Kuvio 9. Ylipronaation vaikutukset (mukailtu Kauranen 2017, 247)
5.4 Rakenteelliset poikkeamat
Rakenteelliset poikkeamat vaikuttavat alaraajan toimintaan ja linjaukseen.
Epäsymmetrisyys esimerkiksi luiden muodoissa ja pituuksissa on yleistä. Tästä voidaan
käyttää nimitystä rakenteellinen poikkeama. Alaraajojen pituuseron ollessa yli 5 mm, alaraajojen kesken esiintyy kuormituseroja. Aikuisilla 2cm:n pituuseroa pidetään merkittävänä. Pituuserot saattavat saada myös aikaan kompensaatiotarvetta, jolloin esimerkiksi puuttuvaa liikettä haetaan muista kehon rakenteista. Pituuserot saavat aikaan epäsymmetriaa ja kipuja. Epäsymmetrisyys esiintyy kuormituksessa ja kivut erityisesti selän- ja lantion alueella sekä alaraajoissa. Raajojen pituusero voi saada aikaan muutoksen linjauksessa, joka esiintyy useimmiten pidemmän raajan puolella. Jos pituusero on suuri, voidaan käyttää jalkineeseen tulevaa korotusta hoitona kipu- ja
jännitysoireisiin. Korotushoidon lisäksi esimerkiksi kehon hallinnan harjoittaminen saattaa lieventää edellä mainittuja oireita. (Sandström & Ahonen 2011, 283; Väyrynen 2017a, 178.)
6 POLVI JA LINJAUS
6.1 Normaali linjaus ja luinen rakenne
Polvien linjausta tarkastellaan frontaali- ja sagittaalitasolla. Frontaalitasolla tarkastellaan luiden välisiä asentoja ja niiden keskinäistä linjausta. Tässä tärkeimmät tarkasteltavat ovat reisiluu, sääriluu, polvilumpio ja jalkaterä. Sagittaalitasolla polvia tarkastellaan sivulta, jolloin havaitaan niiden asento: polvet voivat olla normaalissa asennossa tai
yliojentuneina. (Väyrynen 2017b, 174.) Ihanteellisessa asennossa alaraajat koskettavat toisiaan polven sisäsyrjistä ja sääriluun alaosassa sijaitsevista sisäkehräksistä (malleolus medialis) (Kauranen 2017, 210). Linjaus on tärkeä alaraajan toiminnan kannalta, ja poikkeava linjaus on yleisesti tutkitun tiedon mukaan todettu olevan nivelrikon riskitekijä.
Epänormaali linjaus joko varus- tai valgus-suunnassa vaikuttaa kuormituksen
jakautumiseen polvinivelen nivelpinnoilla. (Tanamas, Hanna, Cicuttini, Wluka, Berry &
Urquhart 2009, 459-467.) Jo muutaman asteluvun muutokset polvessa voivat saada aikaan kipua ja vaikeuksia toiminnallisten liikkeiden suorituksessa. (Harris-Hayes ym.
2011, 358.)
Linjauksia tarkasteltaessa tulee huomioida monta eri tekijää, sillä esimerkiksi eri
astevaihtelut eri nivelien ja rakenteiden kesken vaikuttavat asentoon ja muodostavat sitä kautta virheellisiä asentoja. Virheellisiin asentoihin johtavat muutkin kuin luiset rakenteet, kuten esimerkiksi lihakset ja erityisesti niiden epäsymmetrisyys ja heikkous. Virheasennot voivat olla niin rakenteellisia kuin toiminnallisia. (Harris-Hayes ym. 2011, 357; Väyrynen 2017b, 174.) Linjauksessa tulee ottaa huomioon rakenteellisten tekijöiden mahdollisuus, joita ovat esimerkiksi lonkan anteversio ja retroversio, genu valgus ja genu varus sekä jäykkä jalkaterä. Rakenteellisia tekijöitä ei voi korjata harjoittelun avulla, sillä ne liittyvät luun rakenteeseen. Toiminnalliset virheasennot johtuvat usein esimerkiksi opituista asennoista ja liikkeistä, ja ne voivat korjaantua aktiivisen harjoittelun avulla. Polven
linjaukseen voivat liittyä ja vaikuttaa sekä lonkan- että nilkan linjaus- ja asentopoikkeamat.
Esimerkkinä tästä voidaan pitää esimerkiksi polven yliojentumista, joka taas voi liittyä lantion posterioriseen tilttiin eli lantion taaksepäin kallistumiseen. (Harris-Hayes ym. 2011, 357-358.)
6.2 Normaali valgus-kulma
Frontaalitasolla alaraajaa voidaan tarkastella niin edestäpäin (anteriorisesti) kuin takaa- päin (posteriorisesti). Normaalitilanteessa alaraajassa on edestäpäin katsottuna niin sanottu genu valgum -kulma, joka johtuu siitä, että reisiluun ja sääriluun pituusakselit poikkeavat toisistaan. Normaali valgus-kulma on aikuisella noin 170-175º (kuvio 10).
Tämän kulman ollessa enemmän kuin 180º, voidaan puhua virheasennosta nimeltä genu varum. Kulman ollessa vähemmän kuin 170º, puhutaan virheasennosta genu valgum, joka poikkeaa tässä luvussa puhuttavasta genu-valgum kulmasta. (Harris-Hayes ym.
2011, 359.) Näistä virheasennoista lisää luvussa 7.
Kuvio 10. Normaali genu valgum (mukailtu Neumann 2017, 541)
7 POLVEN VIRHEASENNOT JA ENNALTAEHKÄISEVÄ HARJOITTELU 7.1 Genu varum
Genu varum -virheasento tarkoittaa, että polvet ovat kääntyneet ulospäin normaalista (kuvio 11). Asentoa voidaan tarkastella frontaalitasolta. Asento voi olla joko rakenteellinen tai toiminnallinen. (Väyrynen 2017b, 174.) Rakenteellisessa varus-asennossa lonkan kaulan ja reisiluun välinen kulma on yli vaihteluvälin, jopa 140º (kuvio 7). Kulma saa aikaan reisiluun loittonemisen keskilinjasta, polven kääntymisen vastakkaiseen suuntaan sekä säären kääntymisen kohti keskilinjaa. Varus-asennosta käytetään myös nimitystä länkisäärisyys. (Sandström & Ahonen 2011, 280.) Tässä asennossa sääriluun alaosan sisäkehräkset ovat kiinni toisissaan, kun taas polven sisäsyrjät eivät. Jos polven sisäsyrjien väliin jää noin 4:n cm rako, voidaan puhua vakavasta virheasennosta.
(Kauranen 2017, 210.) Rakenteellisessa länkisäärisyydessä tavataan myös usein kantaluun kääntymistä sisäänpäin. Sisäänpäin kääntyminen voi saada aikaan kävelyssä alemman nilkkanivelen supinaation. (Väyrynen 2017b, 174.) Polven varus-asento voi myös olla seurausta polven sisemmän nivelpinnan kulumisesta tai lonkan/reiden valgus- asennosta (Ahonen, Sandström, Laukkanen, Haapalainen, Immonen, Jansson &
Fogelholm 1998, 370). Länkisäärisyys kuuluu lapsena normaaliin alaraajan kehitykseen.
Lapsen syntyessä alaraajoissa on selkeästi nähtävissä länkisäärisyyttä. Kun lapsi alkaa liikkua, alaraajat kehittyvät, ja niiden asento muuttuu. (Respecta 2018.)
Toiminnallinen länkisäärisyys johtuu usein alaraajojen lihasten epäsymmetriasta.
Epäsopivat ja erityisesti liian jäykät kengät voivat myös altistaa länkisäärisyydelle.
(Väyrynen 2017b, 174-175.) Varus-asento aiheuttaa polvinivelen sisempään osaan kuormitusta, mutta se kuormittaa ja ylivenyttää myös polven ulompia nivelrakenteita.
Varus-asento saattaa johtaa polven instabiliteettiin eli epävakaisuuteen. Asento
kuormittaa polven sisempää nivelkierukkaa, joka lisää loukkaantumisriskiä. (Ahonen ym.
1998, 370.) Polven sisemmän nivelpinnan kuluminen voi myös saada aikaan varus- asennon. Kun nivelpinta kuluu, se voi kallistaa polven varukseen. Tämä kallistuminen saa aikaan monia haitallisia vaikutuksia polvinivelen kannalta: asento lisää nivelen sisemmän osan kuormitusta, joka aiheuttaa ajan kuluessa yhä enemmän nivelpinnan kulumista.
Asento myös kuormittaa polven ulompaa sivusidettä. (Neumann 2017, 573.)
Vakavia virheasentoja hoidetaan leikkaamalla, mutta konservatiivisilla eli muilla kuin leikkaustoimenpiteillä on myös suuri merkitys varus-asennon hoidossa. Näitä hoitomuotoja ovat muun muassa erikoiskengät, muutokset kävelyssä niin tyylin kuin nopeuden suhteen sekä esimerkiksi lihasten vahvistaminen. Erityisesti ison
pakaralihaksen ja leveän peitinkalvon jännittäjälihaksen (m. tensor fascia latae)
vahvistaminen ohjaa polvea jalan ulkosyrjällä sijaitsevan iliotibial-jänteen avulla ikään kuin takaisin sisäänpäin. (Neumann 2017, 574.) Ennaltaehkäisevästä ja vahvistavasta
harjoittelusta lisää luvussa 7.4.
7.2 Genu valgum
Genu valgum -virheasennossa polvet ovat kääntyneet sisäänpäin eli kohti toisiaan (kuvio 11). Tätä kutsutaan pihtipolvisuudeksi. (Neumann 2017, 574.) Virheasentoa tarkastellaan frontaalitasolta ja se voi olla rakenteellinen tai toiminnallinen. Rakenteellisessa
pihtipolvisuudessa lonkan kaulan ja reisiluun välinen kulma on alle vaihteluvälin, usein noin 105º (kuvio 7). Tällöin lonkan kaula on kääntynyt varukseen eli ulospäin normaalista.
Tämä asento saa aikaan myös reisiluun kääntymisen varus-suuntaan, joka taas johtaa polvea sisäänpäin. Kääntyminen aiheuttaa kompensaatiota, joka näyttäytyy säären poikkeamana ulospäin normaalista. (Sandström & Ahonen 2011, 280.) Rakenteellisessa pihtipolvisuudessa tavataan usein myös kantaluun kääntymistä ulospäin, joka saattaa aiheuttaa matalakaarisen jalkaterän. (Väyrynen 2017b, 174.) Pihtipolvisuudessa polvien sisäsyrjät koskettavat toisiaan, mutta sisäkehräkset eivät. Jos sisäkehräksien väliin jää 9:n cm rako, puhutaan vakavasta virheasennosta. (Kauranen 2017, 210.) Valgus-asento polvissa voi myös olla seurausta kasvun aikana tapahtuneesta häiriöstä tai
lonkkanivelen/reiden varus-asennosta (Ahonen ym. 1998, 371). On olemassa niin sanottuja riskitekijöitä, jotka voivat myös edesauttaa valgus-asennon syntymisessä.
Riskitekijöihin kuuluvat geneettinen alttius, loukkaantumiset ja nivelsiteiden löysyys. Myös kehon korkea paino-indeksi voi ajan kuluessa lisätä valgus-asennon mahdollisuutta.
(Neumann 2017, 574.) Normaali kehityksessä lapsen ollessa noin 3,5-4-vuotias, tavataan alaraajoissa pihtipolvisuutta. 7-vuotiaalla lapsella polvien valgus-kulma muistuttaa jo asentoa, jota tavataan aikuisella. Pihtipolvisuus on lapsena osa alaraajojen normaalia kehitystä. (Respecta 2018.)
Toiminnallinen pihtipolvisuus johtuu useimmiten lihasten epäsymmetriasta. Lihasten heikkous voi johtaa polvea kääntymään sisäänpäin ja saada aikaan valgus-asennon.
Erityisesti lonkan loitontajalihasten heikkous voi suurentaa polvinivelen kuormitusta valgus-suuntaan. (Neumann 2017, 574.) Myös epäsopivat kengät, erityisesti liian löysät kengät, voivat saada aikaan toiminnallista pihtipolvisuutta (Väyrynen 2017b, 175). Valgus- asento polvissa aiheuttaa kipuja ja altistaa rakenteita vammoille (Wong 2018).
Jalkaterän ylipronaatio voi lisätä valgus-suuntaista kuormitusta tai olla valgus-polven seu- raus. Kuten luvussa 5.3 mainittiin, ylipronaatiossa sääriluun alaosa kallistuu pois kehon keskilinjasta. Ajan kuluessa kuormitus voi rasittaa polven sisempää sivusidettä. Liiallinen
valgus-asento voi myös kuormittaa polven eturistisidettä, sillä virheasento vaikuttaa polvilumpioniveleen negatiivisesti lisäten jännitystä eturistisiteen alueelle. Genu valgum -asento voi siis johtaa epänormaaliin linjaukseen tai olla sen seuraus. (Neumann 2017, 574.) Toisinaan pihtipolvien seurauksena voi esiintyä supinaatiota alemmassa
nilkkanivelessä, jolla yritetään korjata polven kääntymistä sisäänpäin. (Väyrynen 2017b, 175.)
Alaraajan asentoihin vaikuttavat reisiluun ja sääriluun luiden keskellä kulkevien
pituussuuntaisten linjojen välinen kulma polvilumpion kohdalla. Kulma muodostaa niin sanotun q-kulman eli quadriceps-kulman (kuvio 12). Kulma on noin 15º, jos vertaillaan miesten ja naisten kulmien keskiarvoja. Q-kulmaan vaikuttavat niin henkilön pituus kuin lantion leveyskin. Kulmaan vaikuttavia tekijöitä ovat myös lihasepätasapaino ja
lihaskireydet nelipäiseen reisilihakseen kuuluvien lihasten välillä. Jos kulma on
huomattavasti suurentunut, se voi saada aikaan valgus-virheasennon polvessa, jolloin polvi kääntyy sisäänpäin. (Kauranen 2017, 227.) Naisilla on suurempi todennäköisyys valgus-polville, sillä naisten q-kulma on suurempi leveän lantion johdosta. Suurempi q- kulma voi altistaa polven eturistisiteen ongelmille ja polven sisäänpäin kääntymiselle.
Keskimmäisen pakaralihaksen heikkous voi pahentaa tilannetta, sillä lihaksen heikkouden myötä se ei pysty antamaan tarvittavaa tasapainoa lantiolle, ja suorittamaan alaraajan loitonnusta toivotulla tavalla. (Wong 2018.)
Pihtipolvisuus lisää q-kulmaa, joka saa aikaan polven ulomman nivelnastan madaltumista.
Madaltuminen johtuu polven ulkoreunalle lisääntyvästä paineesta. Polven sisäsivulla pehmytkudokset voivat venyttyä, ja polvilumpio siirtyy reisiluuhun nähden ulospäin.
Polven etuosassa voi esiintyä kipua. Kipua voidaan nimittää patellofemoraaliseksi kivuksi, joka johtuu siitä, että polviniveltä koukistaessa polvilumpio liikkuu epänormaalilla tavalla.
Ajan kuluessa polvilumpion muuttunut liikerata voi johtaa polvilumpion kondromalasiaan eli chondromalacia patellaeen. Polvilumpion kondromalasiassa polvilumpion rustoinen nivelpinta kuluu ja vaurioituu. Polvessa voi myös esiintyä lukkiutumista tai napsumista.
(Väyrynen 2017b, 175; Kauranen 2017, 227; Saarelma 2018.) Patellofemoraalisen kivun hoidossa voidaan käyttää samoja lihaksia vahvistavia harjoitteita, kuin genu valgum- ja genu varum -virheasennoissa. Vuonna 2016 tehdyn systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan tulokset osoittavat, että lonkan loitontaja- ja ulkokiertäjälihasten vahvistaminen helpottavat kipuja polvessa. Nykyiset tutkimukset osoittavat, että PFP-kivuista kärsivillä on keskimmäisen pakaralihaksen toiminnassa heikkoutta. (Thomson, Krouwel, Kuisma &
Hebron 2016, 1-30.) Kliinisessä tutkimuksessa tulokset osoittavat, että polven- sekä lonkan alueen lihasten vahvistaminen ovat molemmat tehokkaita PFP-kivun hoitoon.
Tutkimuksessa vaikuttavampia tuloksia kivun ja toiminnallisuuden kannalta saatiin
ryhmässä, jossa suoritettiin lonkan lihasten harjoitteita. (Fukuda, Rossetto, Magalhães, Bryk, Lucareli & Carvalho 2010, 736-742.) Väyrysen (2017b, 176) mukaan länkisäärisyys pienentää q-kulmaa, joka aiheuttaa päin vastoin polven sisemmän nivelnastan kulumista ja madaltumista.
Kuvio 11. Normaali asento, genu varum ja genu valgum (mukailtu Kauranen 2017, 210)
Kuvio 12. Q-kulma (mukailtu Kauranen 2017, 227)
7.3 Genu recurvatum
Sagittaalitasossa polvia tarkastellaan sivulta. Asentoa havainnoidessa voidaan havaita yliojentumista polvissa. Normaaliasennossa polvet ovat suorina tai hieman yliojentuneina.
Tällöin yliojentuminen on vähäistä, alle 5º. 5-10º katsotaan normaaliksi ojennuskulmaksi aikuisilla, mutta yli 10º:n kulma tarkoittaa selvästi yliojentumista eli genu recurvatumia.
(Väyrynen 2017b, 174.) Yliojentuminen esitetty kuviossa 13. Yliojentuminen voi johtua esimerkiksi tukilihasten heikkoudesta tai liian suuresta nivelliikkuvuudesta. Suuressa nivelliikkuvuudessa ihmisen nivelet liikkuvat liikaa ja pehmytkudosrakenteet ovat löysät.
(Saarikoski 2011a, 205-207.)
Noin viiteen ikävuoteen asti yliojennus on lapsilla normaalia kuuluen kasvuun ja kehitykseen. Yliojennuksessa sääriluun yläosa ja reisiluun alaosa siirtyvät taaksepäin suhteessa polviniveleen. (Saarikoski 2011a, 205-207; Selkäliitto ry 2018.) Ennen kouluikää lapsen nivelsiteet alkavat vahvistumaan, joka pienentää yliojennusta.
Yliojentuminen voi liittyä myös perinnöllisiin tekijöihin, kuten nivelten yliliikkuvuuteen. Tätä esiintyy erityisesti tytöillä myöhemmällä iällä. (Respecta 2018.)
Yliojentuminen rasittaa polven rakenteita, kuten eturistisidettä ja nivelkapselia. Asento lisää myös polvien epävakautta, ja kehon painopiste voi siirtyä pois normaalista. Myös alaraajan linjaus voi muuttua yliojennuksen seurauksena. (Saarikoski 2011a, 207;
Väyrynen 2017b, 174.) Suurimpana haittana voidaan pitää kuitenkin lannerangan liiallista notkoa. Yliojentuminen saa aikaan lantion kallistumisen eteenpäin, joka lisää notkoa alaselässä. Liiallinen notko ylikuormittaa lannerangan takaosan nikamia. (Sandström &
Ahonen 2011, 282.)
Kuvio 13. Yliojentunut polvi (mukailtu Saarikoski 2011b, 93)
7.4 Ennaltaehkäisevä ja vahvistava harjoittelu
Ennaltaehkäisevällä harjoittelulla on suuri rooli kivun ja vammojen ehkäisyssä. Suurin osa polven kivuista on peräisin rasitusvammoista. Polven kivun taustalla voi olla pieni vamma tai ikääntymisen tuoma muutos, mutta myös poikkeava rasitus tai muuttunut kuormitus.
Kipu voi myös päinvastoin johtaa liikehäiriöön eli esimerkiksi kävelyn ontumiseen, joka johtaa polvinivelen kuormituksen muuttumiseen. Mitä varhaisemmassa vaiheessa polven kipuun pystytään vastaamaan, sen parempi. Ikääntymisen tuomien muutosten myötä polven kipujen taustalla on usein nivelrikko. (Itälä 2015.) Harjoitteet ovat tärkeitä ennaltaehkäistäessä linjausvirheitä, mutta niillä on merkitystä myös muuttuneen
linjauksen korjauksessa. Alaraaja toimii ketjuna. Polvikipuja tarkastellessa tulee kiinnittää huomiota myös lonkkaniveliin ja lantioon, sillä rakenteet, kuten lihakset ja nivelsiteet, liittävät luisia rakenteita yhteen ja täten lonkkanivel ja lantio auttavat myös polven liikkeiden kontrolloimisessa. (Brund, Rasmussen, Nielsen, Kersting, Laessoe & Voigt 2018, 473-478, Sears 2018 mukaan.)
Alaraajojen lihasvoimalla on suuri merkitys liikuntakykyyn, tasapainoon ja vartalon hallintaan. Huono lihasvoima alaraajoissa voi ennustaa itsenäisen liikkumiskyvyn heikentymistä. Jo vähäiset muutokset voimassa voivat vaikuttaa arkeen ja toimintoihin.
Ikääntyessä on tyypillistä, että lihasvoima heikkenee asteittain. Tämä johtuu siitä, että soluissa tapahtuu muutoksia. (Lahti-Koski 2018.) Vahvat reiden lihakset tukevat polviniveltä. Lihasten harjoittaminen ja niiden hyvä kunto myös suojaa nivelrikolta. Jos polvessa on jo todettu nivelrikko, lihasten vahvistaminen on yksi osa nivelrikon hoitoa.
Lihasten harjoittaminen on siis kaikin puolin tärkeää. Harjoittelusta on hyötyä kivun ja toimintakyvyn kannalta. (Pohjolainen 2018.) Tutkimuksissa on todettu, että polven nivelrikko-potilailla nelipäinen reisilihas, hamstring-lihakset sekä lonkan alueen lihakset ovat merkittävästi heikentyneet verrattuna henkilöihin, joilla ei ole todettu nivelrikkoa.
Tämä osoittaa sen, että hyvän lihasvoiman ylläpitäminen koko eliniän ajan kannattaa, sillä juuri edellä mainittujen lihasten heikkoudet vaikuttavat ihmisen kaikenlaiseen fyysiseen toimintaan ja arjen toiminnoista selviytymiseen. Sports Health -tiedelehdessä sijaitsevassa tutkimuksessa ei kuitenkaan ollut täysin selvää, onko vahvalla nelipäisellä reisilihaksella niin sanotusti nivelrikolta suojaavaa vaikutusta. (Alnahdi, Zeni & Snyder-Mackler 2012, 284-292.)
Polven kannalta erityisesti lonkan loitontaja- ja ulkokiertäjälihasten harjoitteet ovat tärkeitä.
(Saarikoski 2016c, 25.) Heikot loitontajalihakset ja niiden voima ovat suhteessa linjaus- poikkeamaan, sillä reisiluu pääsee kiertymään sisäkiertoon, polvi kääntyy sisäänpäin ja jalkaterä voi mennä ylipronaatioon. (Saarikoski 2017a, 214.) Linjauksen kannalta yksi tärkeimmistä loitontajalihaksista on keskimmäinen pakaralihas. Keskimmäinen
pakaralihas voi olla heikko, jos sitä ei harjoiteta. Lonkan koukistajalihasten tiukkuus voi myös osaltaan johtaa keskimmäisen pakaralihaksen heikkouteen sekä pakarassa että lonkan sivulla. (Brund, Rasmussen, Nielsen, Kersting, Laessoe & Voigt 2018, 473-478, Sears 2018 mukaan.) Lonkan koukistajalihaksia ovat nelipäiseen reisilihakseen kuuluva suora reisilihas, pieni lannelihas (m. psoas minor), suuri lannelihas (m. psoas major) ja suoliluulihas (m. iliacus) (Leppäluoto ym. 2013, 118).
Keskimmäisen pakaralihaksen heikkoutta kuvataan toisinaan niin sanottuna ”nukkuvan pakaran syndroomana”. Pakaralihaksen ”nukkuessa” reisi pääsee kiertymään ja kääntymään sisäänpäin, mistä aiheutuu liiallista kuormitusta ja venytystä polviniveltä ympäröiviin kudoksiin. Sisäänpäin kääntyminen myös kuormittaa polvilumpiota. (Brund, Rasmussen, Nielsen, Kersting, Laessoe & Voigt 2018, 473-478, Sears 2018 mukaan.) Pakaralihasten toimimattomuus ja ”nukkuminen” saavat aikaan sen, että ne ovat
vaikeammin harjoitettavissa. Kun lihakset eivät aktivoidu, ihminen kompensoi liikkuessa muilla rakenteilla ja lihaksilla, joka voi saada aikaan kipua. Vääriä lihaksia ja rakenteita
käyttämällä liikkeiden suorittaminen on vaikeaa ja suorituskyky on heikkoa. (Freutel 2016.) Eräässä japanilaisessa tutkimuksessa tutkittiin lonkan loitontajalihasten toimintaa.
Toiminnassa tutkittiin taaimmaisen jalan dynaamista linjausta sekä yhden jalan kyykyn ja yhdellä jalalla korokkeelta laskeutumisen aikana esiintyvää dynaamista polven valgus- asennon yhteyttä. Dynaaminen polven valgus tarkoittaa sitä, että polvet kääntyvät sisäänpäin liikesuorituksen aikana, kuten hypystä alastulossa. Tutkimukseen osallistui 130 naiskoripalloilijaa. Tulokset osoittivat, että heikoilla lonkan loitontajalihaksilla ja liikkeissä taaimmaisen jalan toiminnalla on yhteyksiä dynaamiseen polven valgukseen.
Tutkimus osoittaa, että polven sisäänpäin kääntymistä esiintyy enemmän urheilijoilla, joilla on heikkoutta lonkan loitontajalihaksissa. (Kagaya, Fujii & Nishizono 2015, 182-187.) Macadamin, Cronin ja Contreraksen (2015) tekemän systemaattisen
kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli tuoda ilmi, miten eri harjoitukset aktivoivat isoa ja keskimmäistä pakaralihasta. Kirjallisuuskatsauksessa mukana oli 23 tutkimusta.
Tutkimuksissa lihasaktivaatioita mitattiin EMG:llä, joka tarkoittaa lihassähkökäyrää. Ison pakaralihaksen korkein lihasaktivaatio saavutettiin sivuttain step-laudalle askeltaen, ristiin step-laudalle askeltaen sekä yhden jalan kyykyllä kiertäen. Keskimmäisen pakaralihaksen korkein lihasaktivaatio saatiin lonkan loitonnuksella käsivarteen tukeutuen, seisten
kuminauhan kanssa lonkan loitonnuksilla sekä kylkimakuulla lonkkaa loitontaen.
Lonkan alueen lihasten ja polven eturistisiteen vammojen yhteyttä on tutkittu
tutkimuksessa, johon osallistui 501 urheilijaa eri lajeista. Ennen urheilijoiden kilpailukautta lonkan ulkokiertäjä- ja loitontajalihasten isometristä vahvuutta mitattiin
käsidynamometrillä, jolla saadaan tietoa lihasten tehosta liikkeiden aikana. Kauden aikana pidettiin kirjaa eturistisiteen loukkaantumisista ja loukkaantuneet urheilijat luokiteltiin vammamekanismin perusteella. Mekanismeina pidettiin vammassa fyysistä kontaktia sekä ei-fyysistä kontaktia. Kauden jälkeen tehtiin määritystä siitä, oliko lonkan lihasten voiman ja vahvuuden kannalta ennusteita ei-fyysisen kontaktin eturistisidevammasta. Kaiken kaikkiaan urheilijoita oli 15, joilla vahvistettiin ei-fyysisen kontaktin eturistiside vamma.
Vammautuneiden urheilijoiden lihasvahvuudet olivat lähtökohtaisesti alemmat kuin urheilijoilla, jotka olivat vammattomia. Tutkimuksen mukaan eturistisidevammojen riskin arviontiin olisi hyvä sisällyttää isometrinen lonkan loitontaja- ja ulkokiertäjälihasten vahvuuden mittaaminen. (Khayambashi, Ghoddosi, Straub & Powers 2016, 355-61.) Tämän tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että lonkan alueen lihasten voimalla ja polvella on yhteyksiä toisiinsa.
Lihasten vahvistamisen ohella on hyvä harjoittaa myös tasapaino- ja
asentotuntoharjoituksia. Harjoitukset edesauttavat alaraajaa ja erityisesti polvea sekä
reittä palautumaan normaaliin asentoon. (Brund, Rasmussen, Nielsen, Kersting, Laessoe
& Voigt 2018, 473-478, Sears 2018 mukaan.) Harjoittelun ohella on tärkeää myös muistaa venyttelyn merkitys. Reiden lähentäjälihakset kiristyvät herkästi ja niiden kireys voi estää nivelen normaalia toimintaa estäen esimerkiksi täyden liikelaajuuden. (Saarikoski ym.
2012d.)
8 KEHITTÄMISMENETELMÄ 8.1 Tuotteistamisprosessi
Idea opinnäytetyöaiheesta on ensimmäinen osa opinnäytetyöprosessia. Aiheen tulee olla ennen kaikkea opiskelijaa motivoiva ja kiinnostusta herättävä. Opinnäytetyö on laaja kokonaisuus, jossa oma tietämys aiheesta syventyy ja kehittyy. Työ voi olla
tutkimuksellinen tai toiminnallinen. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9-23.) Kari Salosen (2013, 16) mukaan kehittämishankkeen vaiheita ovat: aloitusvaihe, suunnitteluvaihe, esivaihe, työstövaihe, tarkistusvaihe (arviointi), viimeistelyvaihe ja valmis tuotos.
Kehittämistarve kuuluu aloitusvaiheeseen (Salonen 2013, 17). Toiminnallinen opinnäytetyö perustuu kehittämistarpeeseen. Kehittämistarve voi ilmetä esimerkiksi työpaikalla. (Salonen, Eloranta, Hautala & Kinos 2017, 56.) Toiminnallisessa
opinnäytetyössä tämä tarkoittaa usein sitä, että työ saa toimeksiantajan. Toimeksiantajan myötä opiskelija voi muun muassa kehittää omia taitoja kehittämishankkeissa ja peilata tietämystään sen hetkiseen työelämään ja sen tarpeisiin. (Vilkka & Airaksinen 2003,16- 18.) Opinnäytetyöprosessi sai alkunsa tammikuussa 2018, kun kartoitin mahdollisia toimeksiantajia. Prosessin alussa omana toiveena oli tehdä opinnäytetyö, joka käsittelee alaraajaa. Toiveena oli myös, että työ tulisi ammattiryhmän käyttöön. Prosessi käynnistyi ottamalla yhteyttä ensin oman paikkakunnan terveysasemaan. Toimeksiantaja löytyi heti ensimmäisellä yrityksellä ja kaiken lisäksi kaikki toiveeni huomioiden. Terveysaseman fysioterapeutit olivat huomanneet tarpeen harjoiteoppaalle, joka avartaisi katsomusta erilaisiin mahdollisesti heille uusiin harjoitteisiin, liittyen polvikipuisten asiakkaiden alaraajan linjaukseen. Opinnäytetyön tuotos eli opas on ammattiryhmän mukaan
ajankohtainen, sillä virheellistä linjausta ja ongelmia sen ylläpitämisessä on tavattavissa vastaanotolla. Maaliskuussa 2018 pidettiin ensimmäinen opinnäytetyöpalaveri
kohdeorganisaation tiloissa, jossa kartoitettiin aihetta, sen rajausta ja sisältöä.
Maaliskuussa ilmoittauduin virallisesti Lahden Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö- prosessiin, jonka myötä sain työlleni ohjaajan.
Alussa tärkeää on ymmärtää kehittämistarpeen laajuus ja aiheen rajaus. Aiheen rajausten jälkeen laaditaan alustava suunnitelma kehittämishankkeen etenemisestä ja tavoitteista.
(Salonen ym. 2017, 58.) Suunnitelma sisältää muun muassa hankkeen etenemisen ja tavoitteiden kuvauksen, työn taustaa, alustavan sisällysluettelon ja tietoperustaa. (Vilkka &
Airaksinen 2003, 26-31.) Kehittämistoiminnan eli tässä tapauksessa toiminnallisen opinnäytetyön tulee olla suunniteltua ja tarkoituksenmukaista, eli siis työelämän tarpeisiin vastaavaa. Työn suunnitteluvaiheessa perehdytään kirjallisuus- ja tutkimustietoon, johon
toiminnallinen opinnäytetyö perustuu. (Salonen ym. 2017, 60.) Opinnäytetyön suunnitelmaseminaari pidettiin Lahdessa syyskuussa 2018.
Esivaihe tarkoittaa ”kentälle” siirtymistä eli työskentelyä. Työstövaiheessa työskennellään kohti alussa asetettuja tavoitteita ja tuotosta, eli opasta. Työstövaihe on opinnäytetyössä vaihe, joka kestää kauemmin kuin muut vaiheet (Salonen 2013, 17-18). Prosessin aikana pidin yhteyttä kohdeorganisaatioon sekä sähköpostitse että palaverien muodossa.
Kohdeorganisaation kanssa pidetyt palaverit selkeyttivät ajatuksia työstä ja sen
toteuttamisesta. Palavereissa tarkennettiin tavoitteita työn suhteen sekä käytiin läpi työn sisältöä. Palavereissa myös fysioterapeutit kertoivat omia mielipiteitään ja toiveitaan työn suhteen. Työstövaiheessa kävin myös koululla opinnäytetyöohjauksissa, jossa käytiin läpi työtä ja siihen liittyviä kysymyksiä. Työstövaiheeseen kuuluu laajasti materiaalien ja aineistojen etsimistä, joka on iso osa työtä. Materiaalien suhteen tavoitteena oli käyttää lähteenä tutkittua tietoa, joka on enintään 10 vuotta vanhaa. Tämä tavoite ei aivan toteutunut, sillä joukossa on kirjallisuuslähteitä, jotka ovat vanhempia kuin 10 vuotta.
Tarkistusvaihe tarkoittaa työn arviointia (Salonen 2013, 18). Tämä vaihe on osa jokaista työn vaihetta, sillä työn kirjoittamisessa tietynlainen arviointi kuuluu prosessiin. Arviointi näkyy siten, että esimerkiksi opinnäytetyöohjausprosessissa opettaja lukee työtä ja tekee korjausehdotuksia työhön. Tämä on tietynlaista arviointia, jota tehdään läpi prosessin.
Ennen valmista tuotosta prosessiin kuuluu viimeistelyvaihe, jossa käydään läpi sekä tuotosta että hankeraporttia. Tuotos ja hankeraportti muodostavat toiminnallisen opinnäytetyön. (Salonen 2013, 18.) Tässä opinnäytetyön viimeistelyvaiheessa on viimeistelty sekä raporttia että opasta, sillä ne olivat työn alla prosessin loppuvaiheessa samanaikaisesti. Työn viimeistelyvaihe sijoittui vuoden 2019 tammi- ja helmikuulle.
8.2 Tuotos
Toiminnallisen opinnäytetyön tuloksena syntyy jokin tuote, esimerkiksi kuvaus, kirja, esite tai opas. Toiminnallinen opinnäytetyö sisältää tuotoksen eli tässä tapauksessa oppaan lisäksi myös raportin. Raportissa esitellään kehittämishanke. On tärkeää panostaa kehittämishankkeen kirjalliseen ulkoasuun ja luettavuuteen. Lisäksi raporttiin voi lisätä kuvia täydentämään ulkoasua. (Salonen 2013, 25.) Tässä työssä toiminnallisuus ilmenee työn tuloksena syntyneenä harjoiteoppaana, joka sisältää kuvalliset ohjeet, joiden avulla voidaan tukea ja korjata alaraajan linjausta.
Toimeksiantajan toiveesta harjoiteopas suunniteltiin ja toteutettiin sähköiseen muotoon.
Sähköisessä muodossa oppaan tarkastelu fysioterapeuttien näkökulmasta on helpompaa.
On kuitenkin tärkeintä, että tuotos palvelee kohderyhmää eli terveysaseman asiakkaita
parhaiten (Vilkka & Airaksinen 2003, 51). Sähköisessä muodossa olevaa harjoiteopasta on helppo tulostaa asiakkaille, jolloin fysioterapeutti pystyy valitsemaan oppaasta sivut tai esimerkiksi vain yhden sivun jaettavaksi. Oppaan sisältö perustuu opinnäytetyön
tietoperustassa esiintyviin tutkimusnäyttöihin ja teoriapohjaan. Opasta on toteutettu vaiheissa, joihin on kuulunut oppaan ulkoasun suunnittelu ja sommittelu, harjoitteiden valinta, kuvien ottaminen, kuvien käsittely ja oppaan ”kasaaminen” tietokoneella. Kuvat on otettu tammikuussa 2019. Opas laadittiin Applen ”pages”-ohjelmalla. Ohjelman avulla opas oli helppo saada PDF-muotoon.
Opas etenee progressiivisesti eli etenevästi, ja sisältöä on täydentämässä valokuvat.
Oppaan alussa on esitelty alaraajalinjauksiin liittyvää teoriatietoa. Oppaassa on 11 eri kuvallista harjoitusohjetta. Harjoitusohjeet etenevät helposta edistyneeseen ja lopuksi vaativaan. Jokaisen harjoitesivun oikeassa yläkulmassa käy ilmi, minkä tason harjoite sivulla on. Ohjeiden vierestä löytyy ”laatikko”, jonka fysioterapeutti voi merkitä rastilla, mikäli harjoite halutaan liittää asiakkaan kuntoutukseen. Harjoitteen vierestä löytyvät myös valmiiksi fysioterapeuttia varten ”toistot ja sarjat”-kohta, joihin voidaan täyttää sopivat luvut fysioterapian vastaanotolla.
Opas lähetettiin Iitin terveysaseman fysioterapeuteille tammikuussa 2019 saatekysymysten kera. Tarkoituksena oli kartoittaa fysioterapeuttien ajatuksia ja mahdollisia kehittämisehdotuksia opasta ajatellen. Kysymykset olivat laadittu sen
perusteella, mitkä olivat työn tavoitteet. Vastausten perusteella oppaaseen oli mahdollista tehdä muutoksia ennen lopullisen version valmistumista. Opas ja kysymykset lähetettiin sähköpostitse. Oppaan sisältöä kartoitettiin seuraavilla kysymyksillä:
• Onko oppaan yleisilme selkeä?
• Onko oppaan teoriatieto ja harjoiteohjeet ymmärrettäviä?
• Onko oppaan pituus sopiva?
• Soveltuuko opas terveysaseman kuntoutukseen?
• Näkyykö harjoitteissa progressiivisuus?
• Mitä oppaassa voisi parantaa tai kehittää?
• Muu palaute, mikä?
Molemmat terveysaseman fysioterapeutit vastasivat kysymyksiin. Fysioterapeutit olivat kaiken kaikkiaan melko samaa mieltä oppaasta ja sen sisällöstä. Opas sai kiitosta yleisilmeestä ja värimaailmasta. Opasta pidettiin selkeänä ja teoriapohjaa
ymmärrettävänä. Pituudeltaan opasta pidettiin sopivana ja tekstin määrää riittävänä.
Teoriaa avaavia kuvia oppaassa on fysioterapeuttien mielestä riittävästi, ja sekä alku- että suorituskuvan näkyminen luovat selkeän kuvan harjoitteen suorittamisesta. Rastitettavat ruudut ovat toimivat, sillä niiden avulla on helpompi muistaa niin sanotut ”kotiläksyt”.
Kohdeorganisaation mielestä opas sopii hyvin terveysaseman kuntoutukseen, sillä oppaasta löytyy niin helppoja kuin haastavampiakin harjoitteita ja harjoitteiden
toteuttamiseen ei vaadita erityisiä varusteita tai välineitä. Ennen oppaan viimeistelyä, niin sanotussa pilotointi-vaiheessa, opas ehti olla jo hieman fysioterapeuttien käytössä. Opas todettiin näillä kerroilla toimivaksi osaksi asiakkaan kuntoutusta eikä fysioterapeuteilla ollut kehittämisehdotuksia oppaan suhteen.
Opas sijaitsee opinnäytetyön lopussa liitteenä.
9 YHTEENVETO
9.1 Johtopäätökset ja pohdinta
Alaraajalinjaus on yksi osa ihmisen pystyasentoa ja sen linja kulkee lonkkanivelestä polvilumpioon, nilkan keskelle ja siitä 2. varpaaseen (Saarikoski ym. 2012a).
Alaraajalinjaukseen vaikuttavat monet eri osatekijät, kuten luut ja lihakset. Epänormaali linjaus voi altistaa polven virheelliselle kuormitukselle, joka voi johtaa esimerkiksi polven nivelrikon syntyyn. (Saarikoski ym. 2012b.) Epänormaali linjaus voi näyttäytyä virheellisinä asentoina, kuten polven sisään- ja ulospäinkääntymisenä. Nämä virheasennot voivat olla polvikipujen taustalla. Asennot voivat olla rakenteellisia tai toiminnallisia. (Harris-Hayes ym. 2011, 357.) Johtopäätöksenä monien eri tutkimusten perusteella voidaan sanoa, että usein polven asentomuutosten ja kipujen taustalla on toiminnallinen ongelma, joka johtuu epänormaalista lihasten toiminnasta. Polven kipujen taustalla voi olla muuttunut linjaus, jonka mahdollisena aiheuttajana voidaan usein pitää heikkoja lihaksia. Heikot lihakset eivät pelkästään sijaitse polven ympärillä, vaan myös lonkan alueella. Polvikivun hoidossa on tärkeää huomioida lonkan alueen lihasten sekä reisilihasten vahvistaminen (Fukuda ym. 2010, 736-742). Useiden tässä opinnäytetyössä esiintyvien tutkimusten perusteella heikot lonkan loitontaja- ja ulkokiertäjälihakset ovat merkittävässä roolissa polven
asentojen kannalta. Erityisesti keskimmäisen pakaralihaksen merkitys linjauksen kannalta on huomattava. Heikot loitontajalihakset voivat päästää reisiluun kiertymään sisäkiertoon ja tätä kautta polveen syntyy virheellinen asento sen kääntyessä sisäänpäin. (Saarikoski 2017a, 214.) Opinnäytetyön raporttiosuuden pohjalta johtopäätöksenä voidaan sanoa, että lonkan ja polven yhteys on huomattava.
Työn loppuvaiheessa työtä voidaan arvioida itsearvioinnin avulla. Arvioinnissa voidaan pohtia työn eri vaiheita ja onnistumista, mutta myös lisäksi haasteita sekä heikkouksia.
(Salonen ym. 2017, 64-65.) Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa selkeä alaraajalinjauksen harjoiteopas, jonka kohdeyleisönä toimivat aikuiset
terveyskeskusasiakkaat. Oppaan tarkoituksena on helpottaa fysioterapeuttien työtä ja tuottaa oppaan muodossa heille uusia harjoitteita. Oppaasta tuli selkeä ja tavoitteiden mukainen. Kohdeorganisaation eli terveysaseman fysioterapeutit olivat jo työvaiheessa tyytyväisiä oppaaseen, joka on heidän mukaansa toimiva ja työhön soveltuva.
Opinnäytetyön alussa haasteena oli työn rajaus, sillä alaraajan linjaus muodostuu monista osatekijöistä ja se voi olla niin syy, kuin seuraus. Työn rajauksen haaste tuli esiin
tiedonhankinnassa, sillä keskittyminen ainoastaan polviniveleen ja sen virheasentoihin osana linjausta oli haastavaa. Alaraaja muodostaa kokonaisuuden, jossa lähes kaikilla
