HE 50/2004 vp
EDUSKUNNAN VASTAUS 160/2004 vp Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi
Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi anne- tun hallituksen esityksen (HE 50/2004 vp) täy- dentämisestä
Asia
Hallitus on antanut eduskunnalle esityksensä sairausvakuutuslaiksi (HE 50/2004 vp) ja esityk- sensä edellä mainitun hallituksen esityksen täy- dentämisestä (HE 164/2004 vp).
Valiokuntakäsittely
Sosiaali- ja terveysvaliokunta on antanut asiois- ta yhteisen mietinnön (StVM 25/2004 vp).
Päätös
Eduskunta on hyväksynyt seuraavan lausuman:
Eduskunta edellyttää, että hallitus selvit- tää, miten kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen välistä rajanvetoa lääkehoidon kustannusten osalta voidaan edelleen selkeyttää, jotta perusteeton kus- tannusten siirto järjestelmien välillä es- tyisi.
Eduskunta on hyväksynyt seuraavan lain:
Sairausvakuutuslaki
Eduskunnan päätöksen mukaisesti säädetään:
I OSA
YLEISET SÄÄNNÖKSET
1 luku
Lain tarkoitus ja soveltamisala 1 §
Lain tarkoitus
Vakuutetun oikeus korvaukseen tarpeellisista
sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden sekä raskau- den ja lapsen hoidon aiheuttamasta ansionmene- tyksestä turvataan siten kuin tässä laissa sääde- tään.
Tässä laissa säädetään myös hyvän työter- veyshuoltokäytännön mukaisen työterveyshuol- lon järjestämisestä aiheutuvien kustannusten korvaamisesta sekä vanhempainvapaiden ajalta kertyvien vuosilomakustannusten korvaamises- ta niin, että voidaan tasata vuosilomakustannus- ten työnantajille aiheuttamaa kustannusrasitusta.
2 § Lain soveltamisala
Suomessa asuva henkilö on vakuutettu tämän lain mukaisesti. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädän- nön soveltamisesta annetun lain (1573/1993) 3, 3 a, 4, 9 ja 10 §:n mukaan.
Työntekijä tai yrittäjä on vakuutettu työsken- telyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos hän työskentelee yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan, tai kun hän on yhtäjak- soisesti harjoittanut yritystoimintaa vähintään neljän kuukauden ajan.
Vakuutettu on myös henkilö, johon sovelle- taan sosiaaliturvalainsäädäntöä asumiseen pe- rustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltami- sesta annetun lain 5—8 §:n mukaan.
Vakuutettu ei ole ulkomaan kansalainen, joka Suomessa palvelee vieraan valtion diplomaatti- sena edustajana, lähetettynä konsuliedustajana, valtioiden välisessä järjestössä tai kuuluu vie- raan valtion ulkomaanedustuston hallinnolli- seen tai tekniseen henkilökuntaan, palveluskun- taan taikka on edellä tarkoitetun henkilön yksi- tyispalvelija.
Oikeus tämän lain mukaisiin etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää jäljempänä tässä laissa säädetyt etuuden saamisen edellytykset.
Mitä tässä laissa säädetään vakuutetulle ai- heutuvien sairaanhoidon tai raskauden taikka synnytyksen aiheuttamien kustannusten korvaa- misesta ja korvattavuuden rajoituksista valtion, kunnan tai kuntayhtymän järjestämässä hoidos- sa, koskee vastaavasti myös Ahvenanmaan maa- kunnan järjestämää hoitoa.
3 § Lain toimeenpano
Kansaneläkelaitos vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo tämän lain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteut- tamista. Lisäksi Kansaneläkelaitos vahvistaa tä- män lain toimeenpanossa tarvittavat lomakkeet.
Työpaikkakassat osallistuvat lain toimeenpa- noon siten kuin 16 luvussa säädetään. Mitä tässä laissa säädetään Kansaneläkelaitoksesta, nouda- tetaan myös työpaikkakassoissa, jollei muualla toisin säädetä.
4 § Määritelmät Tässä laissa tarkoitetaan:
1)perheenjäsenellä vakuutetun aviopuolisoa ja vakuutetun tai hänen puolisonsa alle 18-vuo- tiasta lasta; puolisoihin rinnastetaan nainen ja mies, jotka jatkuvasti elävät avioliitonomaisissa olosuhteissa yhteisessä taloudessa;
2)muulla terveydenhuollon ammattihenkilöl- lä sellaista sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa ja psykologia, jolle Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on myön- tänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistet- tuna ammattihenkilönä;
3)kohtuullisella tukkuhinnalla lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle vahvista- maa kohtuullista, korvausperusteeksi hyväksyt- tävää tukkuhintaa;
4)omalla työllä omassa tai perheenjäsenen yrityksessä, liikkeessä tai ammatissa taikka maa-, metsä-, koti- tai muussa taloudessa suori- tettua työtä ja itsenäistä tieteellistä tai taiteellis- ta työtä sekä päätoimista opiskelua;
5)arkipäivällä muita päiviä kuin sunnuntai-, pyhä- tai arkipyhäpäiviä;
6)päivärahaetuudella sairauspäivärahaa, vanhempainpäivärahaa ja erityishoitorahaa;
7)vanhempainpäivärahalla erityisäitiys-, äi- tiys-, isyys- ja vanhempainrahaa sekä osittaista vanhempainrahaa;
8)työeläkelaeilla työntekijäin eläkelain (395/1961) 8 §:n 4 momentissa mainittuja yksi- tyisten alojen ja julkisten alojen työeläkelakeja;
ja
9)työntekijällä työ-, virka- tai muussa palve- lussuhteessa olevaa henkilöä sekä työntekijäin eläkelain 1 d §:ssä tarkoitettua henkilöä, jonka työaika ja ansiot täyttävät työttömyysturvalain (1290/2002) 5 luvun 4 §:ssä säädetyt edellytyk-
set ja yrittäjällä henkilöä, joka on yrittäjien elä- kelain (468/1969) tai maatalousyrittäjien eläke- lain (467/1969) mukaisesti velvollinen otta- maan sanottujen lakien mukaisen vakuutuksen.
II OSA
SAIRAANHOITOKORVAUKSET
2 luku
Sairaanhoitokorvauksia koskevat yhteiset säännökset
1 §
Sairaanhoitokorvaukset
Sairaanhoitona vakuutetulle korvataan sen mukaan kuin jäljempänä säädetään lääkärin ja hammaslääkärin suorittama ja määräämä tutki- mus sekä antama ja määräämä hoito, lääkärin ja hammaslääkärin vakuutetun sairauden hoitoon määräämät lääkkeet, lääkärin määräämät kliini- set ravintovalmisteet ja perusvoiteet sekä sairau- den hoitoon liittyvät matkakustannukset.
Mitä tässä laissa säädetään sairaanhoidon kor- vaamisesta, koskee soveltuvin osin myös vakuu- tetun oikeutta saada korvausta raskauden ja syn- nytyksen aiheuttamista kustannuksista.
2 §
Korvattavuuden yleinen periaate Vakuutetulla on oikeus saada tässä laissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista.
Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tar- peettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun ter-
veydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tul- lut vakuutetulle maksamaan.
3 §
Korvattavuutta koskevat rajoitukset Tämän lain nojalla ei korvata:
1) kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perittyjä maksuja;
2) kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja ter- veydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudes- ta annetun lain (733/1992) 4 §:ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksia;
3) sairaanhoidon kustannuksia, kun yksityi- sen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tilois- sa;
4) kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä an- netusta lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri, hammaslääkäri taikka lääkärin tai ham- maslääkärin valvonnassa muu terveydenhuollon ammattihenkilö;
5) sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jonka vakuutettu on julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa;
6) sairaanhoidon kustannuksia ajalta, jolloin vakuutettu on suorittamassa rangaistusten täy- täntöönpanosta annetun lain (39/1889) 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitoksessa vankeusran- gaistusta lukuun ottamatta sakon muuntoran- gaistusta tai on vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain (317/1953) 1 §:n no- jalla pakkolaitoksessa;
7) sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvä- lineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvia kustannuksia; eikä
8) yksityisistä terveydenhuoltopalveluista pe- rittyjä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muita vastaavia maksuja.
Edellä 5 ja 6 kohdassa sairaanhoidon kustan- nuksilla tarkoitetaan myös lääkkeistä aiheutuvia kustannuksia.
4 §
Julkisen laitoshoidon määritelmä Laitoshoidolla tarkoitetaan ylläpidon, hoidon ja huolenpidon sisältävää toimintaa sairaalassa, hoitolaitoksessa tai muussa vastaavassa toimin- tayksikössä.
Laitoshoito on julkista, jos hoitoa annetaan:
1) valtion, kunnan tai kuntayhtymän ylläpitä- mässä sosiaali- tai terveydenhuollon laitoksessa;
2) muussa laitoksessa, jossa annettavan hoi- don valtio kustantaa;
3) muussa toimintayksikössä, jos valtio, kun- ta tai kuntayhtymä jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla toimintayksikölle tai sen ylläpitäjälle tukea, avustusta tai korvausta, jonka määrä ylittää puolet hoidon kokonaiskus- tannuksista;
4) sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelus- ta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n 1 tai 4 momentin mukaisesti kunnan järjestämänä, taik- ka tosiasiallisesti jomman kumman momentin mukaisena järjestelynä; tai
5) yksityisen palvelujen tuottajan toimintayk- sikössä, jos kunta jatkuvasti osallistuu hoidon kustantamiseen antamalla hoidettavalle toi- meentulotukea vähintään puolet hoitomaksusta.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään tarkemmin siitä, milloin 1 ja 2 mo- mentissa tarkoitettu hoito on laitoshoitoa sekä milloin hoito on julkista. Tarvittaessa Kansan- eläkelaitos ja kunnat neuvottelevat siitä, onko toiminta tässä pykälässä tarkoitettua avo- tai jul- kista laitoshoitoa. Sosiaali- ja terveysministe- riön asetuksella säädetään tarkemmin Kansan- eläkelaitoksen ja kuntien välisestä neuvottelu- menettelystä ja siihen liittyvästä lausuntomenet- telystä.
5 §
Sairaanhoitokorvauksen suhde muun lain mukaiseen korvaukseen
Jos vakuutetulle on maksettu korvausta sai- raanhoidosta aiheutuneista kustannuksista tapa-
turmavakuutusta tai liikennevakuutusta koske- vien lakien perusteella, korvaus vähennetään hä- nelle maksettavasta tämän lain mukaisesta sai- raanhoitokorvauksesta. Jos vakuutettu hakee korvausta tapaturmavakuutusta tai liikenneva- kuutusta koskevien lakien nojalla sairaanhoito- kustannuksista, joista on jo suoritettu tämän lain mukainen korvaus, Kansaneläkelaitoksella on oikeus saada sairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaava määrä tapaturma- tai liiken- nevakuutusyhtiön, Valtiokonttorin tai Liikenne- vakuutuskeskuksen samasta vahingosta tai sa- man sairauden perusteella myöntämästä kor- vauksesta.
Jos vakuutetun oikeus saada korvausta sai- raanhoidosta aiheutuneista kustannuksista pe- rustuu potilasvahinkolakiin (585/1986), tämän lain mukainen korvaus on potilasvahinkolakiin nähden ensisijainen. Jos vakuutetulle on jo mak- settu potilasvahinkolain perusteella korvausta samoista sairaanhoitokustannuksista, makse- taan tämän lain mukainen korvaus Potilasvakuu- tuskeskukselle.
6 §
Ulkomailla annettu hoito
Vakuutetulla on oikeus saada tämän lain mu- kainen korvaus muualla kuin Suomessa annetus- ta sairaanhoidosta, jos vakuutettu on ulkomailla ollessaan sairastunut tai joutunut raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen eikä hän ole vakuutettu hoitoa antaneessa valtiossa tai hä- nellä ei ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai kor- vaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleske- luvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin an- nettaessa hoitoa siinä valtiossa vakuutetulle hen- kilölle.
Edellä 1 momentista poiketen vakuutetulla on oikeus saada korvausta siten kuin 3 luvussa sää- detään sairauden hoidosta aiheutuneista tutki- muksen ja hoidon kustannuksista, kun hoito on annettu Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai val- tiossa, jossa sovelletaan Euroopan yhteisön lain- säädäntöä.
Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta aiheu- tuneet kustannukset korvataan enintään siihen
määrään saakka, joka olisi korvattu, jos hoitoa olisi annettu Suomessa. Jos vakuutettu on saa- nut ulkomailta korvausta samoista sairaanhoi- don kustannuksista, joista hän hakee tämän lain mukaista korvausta, vakuutetulle maksetaan korvausta tämän lain perusteella vain siltä osin kuin sen määrä ylittää ulkomailta maksetun kor- vauksen.
3 luku
Hoito- ja tutkimuskorvaukset 1 §
Lääkärin antama hoito
Sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito ja tämän lain mukaisen etuuden hakemista varten tarvittavan lääkärintodistuksen tai -lau- sunnon hankkimisesta aiheutuneet kustannukset.
Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on an- tanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomes- sa lääkärin tai erikoislääkärin ammattia laillis- tettuna ammattihenkilönä.
2 §
Hammaslääkärin antama hoito
Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden paranta- miseksi välttämätön hoito.
Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on an- tanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomes- sa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin ammattia laillistettuna ammattihenkilönä.
Tämän lain mukaista korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä ham- masteknisistä kustannuksista.
3 §
Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutki- mus ja hoito
Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutki- mus- ja hoitotoimenpide korvataan, kun tutki- muksen on suorittanut tai hoidon on antanut täs- sä laissa tarkoitettu muu terveydenhuollon am- mattihenkilö taikka kun toimenpide on tehty yk- sityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveyden- huollon toimintayksikössä. Psykologin tutki- mus korvataan, kun kysymyksessä on lääkärin määräämä vakuutetun muuhun tutkimukseen tai hoitoon liittyvä tutkimus.
Lääkärin määräämänä fysioterapiana korva- taan terapeuttinen käsittely sekä lääkärin mää- räämä muu fysikaalinen hoito edellyttäen, että hoidon on antanut fysioterapeutti tai hoito on an- nettu 1 momentissa tarkoitetussa, fysioterapia- palveluja tuottavassa terveydenhuollon toimin- tayksikössä.
Sen estämättä, mitä 2 luvun 3 §:n 2 kohdassa säädetään, tämän lain mukaan korvataan myös fysioterapiasta ja ihosairauden valohoidosta ai- heutuneita kustannuksia, jotka vakuutettu on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle, jos terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri on oh- jannut vakuutetun hakeutumaan hoitoon yksityi- selle palvelujen tuottajalle ja on kirjoittanut täl- le lähetteen.
4 §
Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiosta korvat- tava osuus
Palkkiosta, joka peritään lääkärin ja hammas- lääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja antamas- ta hoidosta, korvataan 60 prosenttia. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteek- si vahvistettu korvaustaksa, korvaus suoritetaan korvaustaksan mukaisesta määrästä. Lääkärin ja hammaslääkärin suorittamasta laboratoriotutki- muksesta sekä radiologisesta tutkimuksesta ja toimenpiteestä korvaus maksetaan kuitenkin 5 §:n 1 momentin mukaisesti.
Korvaus maksetaan erikoistaksan perusteel- la, kun hoidon on antanut erikoislääkäri tai eri- koishammaslääkäri ja annettu hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Muuten korvaus makse- taan yleistaksan perusteella.
5 §
Lääkärin tai hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta korvattava osuus Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksis- ta korvataan 75 prosenttia siltä osin kuin kustan- nusten yhteismäärä ylittää 13,46 euroa (kiinteä omavastuu). Jos vakuutetulta perityt kustannuk- set ylittävät korvauksen perusteeksi vahvistettu- jen korvaustaksojen määrän, korvaus lasketaan korvaustaksojen määristä. Lääkärin määräämän fysioterapian kustannuksia korvattaessa kustan- nuksista tai korvaustaksojen määristä vähenne- tään kuitenkin aina erikseen kiinteä omavastuu 13,46 euroa.
Lääkärin määräämä tutkimus ja hoito korva- taan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta, jos tutkimus on suo- ritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa mää- räyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.
Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samal- la kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimus- tai hoitotoi- menpiteestä.
6 §
Sairaanhoitokorvauksen korvaustaksan enim- mäismäärä ja perusteet sekä korvaustaksan
vahvistaminen
Valtioneuvoston asetuksella säädetään lääkä- rin- ja hammaslääkärinpalkkioiden sekä tutki- muksen ja hoidon korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät sekä perusteet lääkärin- ja ham- maslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoil- le. Korvaustaksojen perusteiden ja enimmäis-
määrien perusteella Kansaneläkelaitoksen on vahvistettava luettelo 1—3 §:n mukaan korvat- tavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä nii- den korvaustaksoista.
Edellä 1 momentissa tarkoitetut korvaustak- sojen perusteet ja vahvistettavat korvaustaksat perustuvat tutkimus- ja hoitotoimenpiteen laa- tuun, sen vaatimaan työhön ja aiheuttamaan kus- tannukseen, korvattavan palvelun hoidolliseen arvoon ja korvauksiin käytettävissä oleviin va- roihin. Sosiaali- ja terveysministeriön on kor- vaustaksojen perusteita valmisteltaessa kuulta- va Kansaneläkelaitosta. Lisäksi sosiaali- ja ter- veysministeriön sekä Kansaneläkelaitoksen on korvaustaksojen perusteita ja korvaustaksoja valmisteltaessa varattava Sosiaali- ja terveys- alan tutkimus- ja kehittämiskeskukselle, Tervey- denhuollon oikeusturvakeskukselle sekä asian- omaisia toimijoita edustaville järjestöille mah- dollisuus lausunnon antamiseen.
4 luku
Matkakustannusten korvaaminen 1 §
Vakuutetun tekemä matka
Vakuutetulla on oikeus saada sairauden hoi- toon liittyvistä matkakustannuksista korvaus, jos matka on tehty valtion, kunnan tai kuntayh- tymän terveydenhuollon toimintayksikköön.
Yksityisestä terveydenhuollosta annetussa lais- sa tarkoitettuun terveydenhuollon toimintayk- sikköön tai ammatinharjoittajan luokse sairau- den hoidon vuoksi tehdystä matkasta vakuutetul- le aiheutuneet kustannukset korvataan vain, jos suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tämän lain mukaan korvattavaa.
Lisäksi korvaus maksetaan sairauden hoitoon kuuluvien apuvälineiden hankkimiseen ja ylläpi- tämiseen liittyvistä vakuutetun itsensä apuväli- neiden valmistus-, huolto- ja välityspaikkoihin tekemistä matkoista aiheutuneista kustannuksis- ta.
Ulkomailla ja ulkomaille tehdyn matkan ai- heuttamia kustannuksia ei korvata tämän lain
perusteella. Jos vakuutettu on joutunut hoidon tarpeeseen vastavuoroisesta sairaan- ja tervey- denhoidosta rajaseudulla annetun lain (307/1961) 1 §:ssä tarkoitetulla rajaseudulla, hä- nellä on oikeus saada korvausta matkakustan- nuksista siten kuin tässä laissa säädetään.
2 §
Muun henkilön kuin vakuutetun tekemä matka Saattajan tekemästä matkasta aiheutuneet kustannukset korvataan halvimman käytettävis- sä olevan matkustustavan mukaan vakuutetun kustannuksina, jos saattaja on ollut matkan aika- na välttämätön.
Vakuutetun perheenjäsenelle tai muulle hä- neen verrattavalle henkilölle korvataan 1 §:n 1 momentissa tarkoitettuun tutkimus- tai hoito- paikkaan erikseen tehdystä matkasta aiheutu- neet kustannukset vakuutetun kustannuksina, jos matka on ollut tarpeellinen vakuutetun hoitoon osallistumisen vuoksi.
3 §
Kotikäyntiin liittyvä matka
Lääkärin, hammaslääkärin ja tässä laissa tar- koitetun muun terveydenhuollon ammattihenki- lön vakuutetun luokse tekemästä kotikäynnistä aiheutuneet matkakustannukset korvataan va- kuutetulle siten kuin muutoin tässä luvussa sää- detään. Kotikäynnin tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön omalla autolla tehdystä mat- kasta korvaus maksetaan kuitenkin Verohalli- tuksen vuosittain vahvistaman verovapaan kor- vauksen suuruisena.
Kotikäynnistä aiheutuneiden matkakustan- nusten korvaaminen edellyttää lääkärin antamaa määräystä, jos kotikäynnin on tehnyt muu tässä laissa tarkoitettu terveydenhuollon ammattihen- kilö.
4 §
Tutkimus- ja hoitopaikka
Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan matkasta sellaiseen lähimpään tutki- mus- ja hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saa- da hänen terveydentilansa vaarantumatta tässä laissa tarkoitettua tarpeellista tutkimusta ja hoi- toa. Jos kunta tai kuntayhtymä on järjestänyt eri- koissairaanhoidon sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n mukaan, korvataan matkakustannukset sinne, missä hoito on annettu. Muutoin matka- kustannukset korvataan sen mukaan, kuinka pal- jon matka olisi maksanut lähimpään tutkimus- ja hoitopaikkaan.
5 §
Korvattava matkustustapa
Vakuutetun matkakustannukset korvataan sen mukaan, kuinka paljon matka olisi tullut maksa- maan käyttäen halvinta käytettävissä olevaa matkustustapaa.
Vakuutetun matkakustannukset korvataan kuitenkin erityisajoneuvon käytöstä aiheutunei- den kustannusten perusteella, jos vakuutetun sairaus, vaikea vamma tai liikenneolosuhteet edellyttävät erityisajoneuvon käyttöä. Erityis- ajoneuvolla tarkoitetaan omaa autoa, taksia, vammaisvarustettua ajoneuvoa, pienoislinja-au- toa, sairaankuljetusajoneuvoa, moottorivenettä, moottorikelkkaa, helikopteria ja muuta vastaa- vaa ajoneuvoa.
Tässä laissa halvimmalla matkustustavalla tarkoitetaan ensisijaisesti:
1) julkista, kaikille avointa säännöllistä jouk- koliikennettä ja siihen ketjuttamalla yhdistettyä eri liikennevälineillä tehtyä matkaa; tai
2) palveluliikennettä taikka kutsujoukkolii- kennettä.
Jos 3 momentissa tarkoitettuja matkustusta- poja ei ole käytettävissä mutta käytettävissä on järjestetty yhteiskuljetus erityisajoneuvolla, va- kuutetulla on oikeus saada korvaus tällaisesta
matkustustavasta aiheutuneiden kustannusten mukaisesti.
Saaristo-oloissa vesitse tehdystä matkasta ai- heutuneiden kustannusten korvaamisessa ote- taan lisäkustannuksena huomioon saariston eri- tyisolosuhteet, joita ovat kiinteän tieyhteyden sekä liikenne- ja kuljetuspalvelujen puuttumi- nen sekä sääolosuhteet.
6 § Sairaankuljetus
Vakuutetulle korvataan kansanterveyslain (66/1972) 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa kun- nan järjestämisvelvollisuudeksi säädetystä sai- raankuljetuksesta aiheutuneet kustannukset. Jos kohteessa annetun ensihoidon ansiosta vakuute- tun tila on korjaantunut niin, että kuljetusta jat- kohoitopaikkaan ei tarvita, sairaankuljetusajo- neuvon kohteessa käynnistä aiheutuneet kustan- nukset korvataan vakuutetulle aiheutuneena kus- tannuksena.
Ennen kuljetusta tai kuljetuksen aikana annet- tua ensihoitoa ei korvata tämän lain perusteella.
7 §
Korvauksen määrä ja omavastuuosuus Vakuutetulle aiheutuneet matkakustannukset korvataan kokonaan siltä osin kuin ne yhden- suuntaiselta matkalta ylittävät 9,25 euroa (oma- vastuuosuus). Korvaus maksetaan kuitenkin enintään matkakustannuksen korvauksen perus- teeksi vahvistetun korvaustaksan määrästä.
Jos vakuutetun maksettavaksi jäävien saman kalenterivuoden aikana syntyneiden tämän lain tai kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntou- tuksesta annetun lain (610/1991) tarkoittamien korvattavien matkojen matkakustannusten yh- teismäärä ylittää 157,25 euroa (vuotuinen oma- vastuuosuus), ylittävä osa korvataan kokonaan, kuitenkin enintään vahvistetun korvaustaksan mukaiseen määrään saakka.
8 §
Matkakustannuksen korvauksen peruste ja korvaustaksan vahvistaminen
Jos vakuutettu ilman perusteltua syytä käyt- tää muuta kuin 5 §:n 3 tai 4 momentissa tarkoi- tettua matkustustapaa, korvaus maksetaan ylei- sen joukkoliikenteen korvausperusteen mukai- sesti. Jos kuitenkin muuta matkustustapaa voi- daan pitää 5 §:n 2 momentissa tarkoitetulla ta- valla perusteltuna, korvaus maksetaan todellisis- ta kustannuksista, kuitenkin enintään vahviste- tun taksan mukaisesta määrästä. Jos matka on tehty ajoneuvolla, jolle ei ole vahvistettu kor- vaustaksaa, vakuutetulle maksetaan matkasta ai- heutuneet kohtuulliset kustannukset.
Taksien ja sairaankuljetusajoneuvojen käy- tön korvausperusteena käytetään luvanvaraises- ta henkilöliikenteestä tiellä annetun lain (343/1991) 11 §:ssä tarkoitettua taksitaksaa ja sairaankuljetustaksaa.
Muiden 5 §:ssä tarkoitettujen erityisajoneu- vojen kuin taksien ja sairaankuljetusajoneuvo- jen käytön korvausperusteena olevista korvaus- taksoista säädetään tarkemmin sosiaali- ja ter- veysministeriön asetuksella. Sosiaali- ja ter- veysministeriön on ennen korvaustaksoista sää- tämistä kuultava Kansaneläkelaitosta.
9 § Yöpymisraha
Vakuutetulla on oikeus yöpymisrahaan, jos hän itse tai 2 §:ssä tarkoitettu henkilö on vakuu- tetun tutkimuksen tai hoidon vuoksi taikka lii- kenneolosuhteista johtuvista syistä joutunut yö- pymään tämän lain perusteella korvattavalla matkalla ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia. Yöpymisraha makse- taan aiheutuneiden kustannusten perusteella, kuitenkin enintään 20,18 euroa henkilöltä vuoro- kaudessa.
5 luku Lääkekorvaukset
1 § Korvattava lääke
Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lää- kärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke kor- vataan edellyttäen, että kyse on lääkelain (395/1987) mukaisesta lääkemääräystä edellyt- tävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä paranta- maan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita.
Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sel- laisesta Lääkelaitoksen luettelon mukaisesta vaihtokelpoisesta lääkevalmisteesta, johon poti- laalle määrätty lääkevalmiste on vaihdettu ap- teekissa lääkelain 57 b §:n mukaisesti. Lisäksi edellytetään, että lääkevalmisteelle on vahvistet- tu kohtuullinen tukkuhinta siten kuin 6 luvussa säädetään.
Edellä 1 momentissa tarkoitettuja korvattavia lääkkeitä ovat lisäksi ne lääketieteellisin perus- tein välttämättömät lääkevalmisteet, joita saa myydä ilman lääkemääräystä ja joille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta. Näistä so- siaali- ja terveysministeriön asetuksella tarkem- min säädettävistä lääkevalmisteista vakuutetul- la on oikeus saada korvausta 4 §:n mukaisesti tai silloin, kun kysymyksessä on vaikea ja pitkäai- kainen sairaus, 6 §:n mukaisesti.
Lääkelain 21 §:n 4 momentissa tarkoitettujen erityislupavalmisteiden, apteekissa valmistettu- jen lääkkeiden sekä lääkkeellisen hapen ja veren korvaamisessa noudatetaan soveltuvin osin, mitä lääkkeiden korvaamisesta säädetään.
2 §
Korvattava kliininen ravintovalmiste ja perus- voide
Vakuutetulla on oikeus saada korvausta klii- nisen ravintovalmisteen kustannuksista, jos lää- käri on määrännyt valmisteen vaikean sairauden hoitoon ja valmistetta käytetään vaikean sairau-
den hoidossa korvaamaan tai täydentämään ruo- kavaliota tai sen osaa. Lisäksi edellytetään, että valmiste on hankittu apteekista tai sairaalasta ja sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta si- ten kuin 6 luvussa säädetään.
Mitä 1 momentissa säädetään, koskee sovel- tuvin osin kliinisiä ravintovalmisteita vastaavia tuotteita.
Lääkärin määräämä pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon käytettävä perusvoide korvataan, jos pe- rusvoide on lääketehtaan valmistama ja aptee- kista hankittu ja sille on vahvistettu kohtuulli- nen tukkuhinta. Lisäksi korvataan vastaavat lää- kärin määräämät, apteekin valmistamat perus- voiteet.
3 §
Rohdosvalmisteet, homeopaattiset ja antropo- sofiset valmisteet
Tämän lain mukaista korvausta ei makseta rohdosvalmisteista eikä lääkelain 21 a §:ssä tar- koitetuista homeopaattisista tai antroposofisista valmisteista.
4 § Peruskorvaus
Lääkkeen peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta.
5 §
Erityisperustein korvattava lääke Sen estämättä, mitä 4 §:ssä säädetään, lääk- keen peruskorvaus voidaan valtioneuvoston ase- tuksella rajata koskemaan vain lääkkeen erityis- tä käyttöaihetta, jos lääkkeen käytössä ja tutki- muksissa on osoitettu merkittävää hoidollista ar- voa tietyissä sairaustiloissa. Erityisperustein korvattavia voivat olla sellaiset erityisen kalliit lääkkeet, jotka ovat välttämättömiä vakavan sai- rauden hoidossa ja joiden lääketieteellisesti pe- rustellusta käytöstä aiheutuisi vakuutetulle pe- ruskorvattuna oikeus 8 §:ssä tarkoitettuun lisä- korvaukseen, sekä lääkkeet, joiden korvatta-
vuus on perusteltua rajoittaa tarkoin määriteltyi- hin sairaustiloihin, kun otetaan huomioon lääk- keen hoidollinen arvo laajassa käytössä ja lääk- keistä aiheutuvat kustannukset.
Valtioneuvoston asetuksella annetaan tar- kempia säännöksiä erityisperustein korvattavis- ta lääkkeistä ja lääketieteellisin perustein vaka- viksi arvioitavista sairauksista. Kansaneläkelai- tos päättää erityisistä käyttöaiheista ja edelly- tyksistä, joilla näiden lääkkeiden korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua ottaen huo- mioon lääkkeen hoidollinen arvo.
6 § Erityiskorvaus
Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vah- vistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus siten kuin 6 luvussa sääde- tään edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketie- teellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa.
Lääkkeen erityiskorvaus on 75 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke.
Korvaus on 100 prosenttia 5 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta, kun kysymyk- sessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoi- dossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke.
Valtioneuvoston asetuksella annetaan tar- kempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauk- sista, joiden lääkehoidon kustannuksista tämän lain perusteella korvataan 75 tai 100 prosenttia säädetyn kiinteän omavastuun ylittävältä osalta.
Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pit- käaikaisen sairauden lääketieteellisistä edelly- tyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perus- teltua.
7 §
Korvaus kliinisestä ravintovalmisteesta ja perusvoiteesta
Vaikean sairauden hoitoon käytettävästä klii- nisestä ravintovalmisteesta korvataan 50 pro- senttia 10 euroa tai 75 prosenttia 5 euroa ylittä- västä määrästä kultakin ostokerralta. Valtioneu- voston asetuksella annetaan tarkempia säännök- siä lääketieteellisin perustein vaikeiksi arvioita- vista sairauksista ja niiden hoitoon käytettävistä korvattavista kliinisistä ravintovalmisteista.
Korvaustasoa määrättäessä on otettava huo- mioon valmisteen tarpeellisuus ja taloudelli- suus.
Pitkäaikaisen ihotaudin hoidossa käytettäväs- tä perusvoiteesta korvataan 50 prosenttia 10 eu- roa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta.
8 §
Vuotuinen omavastuuosuus ja oikeus lisä- korvaukseen
Jos saman kalenterivuoden aikana vakuutetul- le tämän luvun mukaan korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteis- ta korvaamatta jääneiden kustannusten yhteis- määrä ylittää 604,72 euroa (vuotuinen omavas- tuuosuus), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus makse- taan, jos se on kalenterivuodelta enemmän kuin 16,82 euroa.
Vuotuisen omavastuuosuuden rahamäärä on sidottu elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkein- deksistä annetun lain (456/2001) mukaisesti.
9 §
Korvauksen peruste ja ostokerta Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheu- tuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuulli- nen tukkuhinta, johon on lisätty apteekin myyn-
tikate, reseptin toimitusmaksu sekä arvonlisäve- ro lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mu- kaisesti.
Apteekissa valmistettuja korvattavia valmis- teita vastaavien lääkkeiden, kliinisten ravinto- valmisteiden ja perusvoiteiden kustannuksista korvataan vakuutetulta peritty hinta, jonka tulee olla lääkelain 58 §:ssä tarkoitetun lääketaksan mukainen.
Lääkkeellisestä hapesta ja verestä korvataan vakuutetulle aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuul- liset kustannukset.
Ostokerralla tarkoitetaan vakuutetun samalla kertaa ostamia, enintään kolmen kuukauden hoi- toaikaa vastaavia lääkemääriä. Erityisestä syys- tä lääkkeitä voidaan korvata ostokertaa kohden pitemmältäkin ajalta. Valtioneuvoston asetuk- sella säädetään tarkemmin siitä, milloin omavas- tuu voidaan periä poikkeuksellisesti kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta määrästä, vaikka lääke on lääketieteellisistä syistä tai lää- kevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettu useana eränä.
6 luku
Lääkkeiden hintalautakunta 1 §
Lääkkeiden hintalautakunnan tehtävät ja kokoonpano
Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii lääkkeiden hintalautakunta. Lautakunta vahvistaa lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen kohtuullisen, korvausperusteek- si hyväksyttävän tukkuhinnan ja vahvistetun kohtuullisen tukkuhinnan korottamisen sekä päättää lääkkeen erityiskorvattavuudesta. Lisäk- si lääkkeiden hintalautakunta päättää lääkkeen kohtuullisen tukkuhinnan ja erityiskorvattavuu- den lakkauttamisesta tukkuhinnan ja erityiskor- vattavuuden voimassaoloaikana.
Lääkkeiden hintalautakunnassa on kaksi jä- sentä sosiaali- ja terveysministeriöstä, yksi val- tiovarainministeriöstä, kaksi Kansaneläkelaitok- sesta, yksi Lääkelaitoksesta ja yksi Sosiaali- ja
terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta.
Lääkkeiden hintalautakunnan yhteydessä toimii asiantuntijaryhmä, jossa on enintään seitsemän jäsentä. Asiantuntijaryhmässä tulee olla edustet- tuna asiantuntemusta lääketieteen, farmakolo- gian, terveystalouden ja sairausvakuutuksen alalta.
Sosiaali- ja terveysministeriö määrää lääkkei- den hintalautakunnan ja asiantuntijaryhmän pu- heenjohtajat, varapuheenjohtajat ja muut jä- senet sekä kullekin jäsenelle henkilökohtaisen varajäsenen kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Lau- takunta on päätösvaltainen, kun kokouksen pu- heenjohtajan lisäksi vähintään kolme jäsentä on saapuvilla.
2 §
Kohtuullisen tukkuhinnan hakeminen Myyntiluvan haltijan on haettava lääkeval- misteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamis- ta lääkkeiden hintalautakunnalta.
Tukkuhinnan vahvistamista koskevassa hake- muksessa hakijan on esitettävä yksilöity ja pe- rusteltu ehdotus kohtuulliseksi tukkuhinnaksi.
Hakemuksesta tai siihen liitetyistä selvityksistä on käytävä ilmi:
1) lääkevalmisteen patentin tai patentin lisä- suojatodistuksen voimassaoloaika;
2) arvio lääkevalmisteen myynnistä sekä val- mistetta käyttävien potilaiden määrästä;
3) yksilöity ja perusteltu kokonaisarviointi lääkehoidon kustannuksista ja saavutettavissa olevista hyödyistä;
4) lääkevalmisteelle muissa Euroopan talous- alueen maissa hyväksytty hinta ja korvausperus- te;
5) lääkevalmisteen muut kauppanimet ja hin- nat muissa Euroopan talousalueen maissa;
6) terveystaloudellinen selvitys, jos kysy- myksessä on uutta vaikuttavaa lääkeainetta si- sältävä lääkevalmiste ja tarvittaessa muukin val- miste; sekä
7) muut lääkkeiden hintalautakunnan edellyt- tämät selvitykset ja muut hakijan tarpeelliseksi katsomat selvitykset.
Kliinisen ravintovalmisteen, perusvoiteen ja lääkelain 21 §:n 4 momentin tarkoittaman eri- tyisluvallisen lääkevalmisteen kohtuullisen tuk- kuhinnan hakemisessa ja vahvistamisessa nou- datetaan soveltuvin osin, mitä tässä luvussa sää- detään lääkevalmisteen kohtuullisen tukkuhin- nan hakemisesta ja vahvistamisesta.
3 §
Kohtuullisen tukkuhinnan vahvistaminen Lääkkeiden hintalautakunnan on pyydettävä Kansaneläkelaitokselta lausunto tukkuhinnan vahvistamista koskevasta hakemuksesta ennen asian ratkaisemista, jollei erityisestä syystä muuta johdu.
Lääkevalmisteen korvausperusteeksi hyväk- syttävän tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaes- sa otetaan huomioon:
1) lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvat hoito- kustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt potilaan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon ko- konaiskustannusten kannalta;
2) käytettävissä olevista muista hoitovaihto- ehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset;
3) vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suo- messa;
4) lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa;
5) lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset; sekä
6) korvauksiin käytettävissä olevat varat.
Mitä 2 momentissa säädetään lääkevalmis- teesta, koskee soveltuvin osin kliinisiä ravinto- valmisteita, perusvoiteita ja lääkelain 21 §:n 4 momentin tarkoittamia erityisluvallisia lääke- valmisteita.
4 §
Kohtuullisen tukkuhinnan korottaminen Myyntiluvan haltijan on haettava lääkeval- misteen, kliinisen ravintovalmisteen ja perus- voiteen vahvistetun tukkuhinnan korottamista
lääkkeiden hintalautakunnalta. Lääkkeiden hin- talautakunnan on pyydettävä Kansaneläkelaitok- selta lausunto tukkuhinnan korottamista koske- vasta hakemuksesta ennen asian ratkaisemista.
Tukkuhinnan korottamista koskevassa hake- muksessa on esitettävä yksilöity ja perusteltu eh- dotus uudeksi kohtuulliseksi tukkuhinnaksi.
Tueksi tarvitaan selvitys pysyväisluonteisista muutoksista, jotka ovat tapahtuneet lääkeval- misteen hinnanmuodostukseen vaikuttavissa sei- koissa tukkuhinnan voimassaoloaikana. Hake- mukseen on lisäksi soveltuvin osin liitettävä 2 §:n 2 momentissa tarkoitetut selvitykset.
5 §
Erityiskorvattavuuden hakeminen Myyntiluvan haltijan on haettava valtioneu- voston asetuksessa säädetyn vaikean ja pitkäai- kaisen sairauden hoidossa tarvittavan lääkeval- misteen erityiskorvattavuutta lääkkeiden hinta- lautakunnalta. Hakemuksessa on esitettävä pe- rusteltu ehdotus lääkevalmisteen erityiskorvat- tavaksi saattamisesta.
Lääkevalmisteen erityiskorvattavuutta koske- vassa hakemuksessa myyntiluvan haltijan on esitettävä yksilöity ja perusteltu selvitys lääke- valmisteen:
1) hoidollisesta arvosta;
2) erityiskorvattavuudella saavutettavista hyödyistä ja erityiskorvattavuudesta aiheutuvis- ta kustannuksista;
3) korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavas- ta tai välttämättömyydestä;
4) taloudellisuudesta; sekä 5) markkinaennusteesta.
Mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, koskee so- veltuvin osin myös hakemusta, jossa erityiskor- vattavuutta haetaan lääkevalmisteelle, joka on jo aikaisemmin hyväksytty erityiskorvattavaksi, taikka lääkevalmisteelle, jonka vaikuttava lääke- aine sisältyy jo aikaisemmin hyväksyttyihin eri- tyiskorvattaviin valmisteisiin.
6 §
Erityiskorvattavuuden vahvistaminen Lääkkeiden hintalautakunta hankkii asiantun- tijaryhmän lausunnon ennen lääkevalmisteen erityiskorvattavuushakemuksen ratkaisemista, kun erityiskorvattavuutta on haettu uutta vaikut- tavaa lääkeainetta sisältävälle lääkevalmisteel- le. Muissa erityiskorvattavuutta koskevissa asioissa lausunto pyydetään asiantuntijaryhmäl- tä tarvittaessa. Lisäksi Kansaneläkelaitokselta on pyydettävä ennen asian ratkaisemista lausun- to erityiskorvattavuutta koskevasta hakemukses- ta, jollei erityisestä syystä muuta johdu.
Lääkevalmisteen erityiskorvattavuudesta päätettäessä otetaan huomioon sairauden laatu, lääkevalmisteen tarpeellisuus ja taloudellisuus, käytössä ja tutkimuksissa osoitettu lääkevalmis- teen hoidollinen arvo sekä lääkkeiden erityiskor- vauksiin käytettävissä olevat varat. Lääkeval- misteen erityiskorvattavuutta koskeva päätös voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä valtio- neuvoston asetuksella määritellyn sairauden muotoa tai vaikeusastetta.
Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskor- vattavaksi sen oltua peruskorvattuna kaksi vuot- ta. Lääkevalmiste voidaan hyväksyä erityiskor- vattavaksi tätä aikaisemmin, jos lääkevalmis- teen hoidollisesta arvosta, välttämättömyydestä, korvaavasta tai korjaavasta vaikutustavasta, tar- peellisuudesta ja taloudellisuudesta on riittäväs- ti käyttökokemusta ja tutkimustietoa.
7 §
Lääkevalmisteen irtisanominen korvausjärjes- telmästä
Myyntiluvan haltija voi irtisanoa lääkeval- misteen korvausjärjestelmästä. Lääkevalmis- teelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta lak- kaa olemasta voimassa irtisanomista seuraavan vuosineljänneksen alusta lukien. Myyntiluvan haltijan on toimitettava irtisanomisilmoitus lääkkeiden hintalautakunnalle viimeistään kol- me kuukautta ennen haluttua irtisanomisajan- kohtaa. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa
myyntiluvan haltijan ilmoituksen lääkevalmis- teen poistamisesta sairausvakuutuksen korvaus- järjestelmästä.
Mitä 1 momentissa säädetään, koskee myös kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita.
8 §
Vahvistetun tukkuhinnan lakkauttaminen Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa omasta aloitteestaan käsiteltäväkseen lääkevalmisteen tukkuhinnan kohtuullisuuden ja päättää, että vahvistettu tukkuhinta lakkaa olemasta voimas- sa. Vahvistettu tukkuhinta voidaan lakkauttaa, jos hinnan voimassa ollessa lääkevalmisteen pa- tentin voimassaolo lakkaa tai lääkevalmisteen käyttöalue merkittävästi laajenee taikka myynti kasvaa hinnanvahvistuspäätöksen perusteeksi otettua arviota merkittävästi suuremmaksi. En- nen tukkuhinnan lakkauttamista lääkkeiden hin- talautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa ja Kansaneläkelaitosta.
9 §
Erityiskorvattavuutta koskeva viranomaismenet- tely
Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa käsitel- täväkseen sosiaali- ja terveysministeriön esityk- sen perusteella lääkevalmisteen erityiskorvatta- vuutta koskevan asian, jos erityiskorvattavuu- delle on erityisiä hoidollisia perusteita.
Lääkkeiden hintalautakunta voi ottaa omasta aloitteestaan käsiteltäväksi lääkevalmisteen eri- tyiskorvattavuutta koskevan asian, jos:
1) lääkevalmisteen erityiskorvattavuudelle ei ole laissa säädettyjä edellytyksiä;
2) lääkevalmisteesta saadun uuden käyttöko- kemuksen tai tutkimustiedon perusteella erityis- korvattavuuden jatkamiselle ei ole enää sairaan- hoidollisia perusteita; taikka
3) lääkevalmisteen erityiskorvattavuudelle on erityisiä hoidollisia perusteita.
Ennen asian ratkaisemista lääkkeiden hinta- lautakunnan on kuultava myyntiluvan haltijaa ja Kansaneläkelaitosta.
10 §
Luettelo erityiskorvattavista lääkevalmisteista Lääkevalmiste tulee sisällyttää erityiskorvat- tavien lääkkeiden luetteloon, kun lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt sen erityiskor- vattavaksi valmisteeksi valtioneuvoston asetuk- sella säädetyn vaikean ja pitkäaikaisen sairau- den hoidossa. Lääkkeiden hintalautakunnan tu- lee kunkin kuukauden viimeiseen päivään men- nessä ilmoittaa Kansaneläkelaitokselle lääkeval- misteiden erityiskorvattavuuksissa tapahtuneis- ta muutoksista. Kansaneläkelaitos pitää sairauk- sittain luetteloa erityiskorvattavista lääkeaineis- ta ja -valmisteista.
11 §
Hakemuksen käsittelyaika
Lääkkeiden hintalautakunnan päätös myynti- luvan saaneen lääkevalmisteen korvausperus- teeksi vahvistetusta kohtuullisesta tukkuhinnas- ta tai aikaisemmin vahvistetun tukkuhinnan ko- rottamisesta sekä lääkevalmisteen erityiskorvat- tavuudesta on toimitettava hakijalle 90 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta. Jos ratkais- tavana on sekä lääkevalmisteen kohtuullinen tukkuhinta että sen erityiskorvattavuus, päätös on toimitettava hakijalle 180 päivän kuluessa hakemuksen saapumisesta. Jos hakemuksen tueksi esitettävät tiedot ovat riittämättömät, lau- takunta tai tarvittaessa lautakunnan pääsihteeri keskeyttää hakemuksen käsittelyn ja ilmoittaa viipymättä hakijalle, mitä yksilöityjä lisätietoja edellytetään. Lopullinen päätös on tällöin toimi- tettava hakijalle 90 päivän kuluessa lisäselvityk- sen vastaanottamisesta.
Lääkkeiden hintalautakunta voi pidentää kä- sittelyaikaa 60 päivällä, jos hinnankorotushake- muksia on poikkeuksellisen paljon. Lautakun- nan puheenjohtaja voi tarvittaessa päättää piden- netystä käsittelyajasta.
12 §
Päätös ja muutoksenhaku
Lääkkeiden hintalautakunnan kohtuullista tukkuhintaa ja erityiskorvattavuutta koskeva päätös on voimassa enintään viisi vuotta. Päätös on kuitenkin voimassa enintään kolme vuotta, jos kysymys on uutta vaikuttavaa lääkeainetta sisältävästä valmisteesta. Kohtuullisen tukku- hinnan vahvistamista, korottamista ja lakkautta- mista sekä erityiskorvattavuutta koskeva päätös tulee voimaan sen antamista seuraavan toisen kalenterikuukauden alusta, ellei päätöksessä toi- sin mainita.
Lääkkeiden hintalautakunnan päätökseen tyy- tymätön saa hakea siihen muutosta korkeimmal- ta hallinto-oikeudelta siten kuin hallintolain- käyttölaissa (586/1996) säädetään. Lääkkeiden hintalautakunnan antamaa päätöstä on muutok- senhausta huolimatta noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu.
13 §
Velvollisuus ilmoittaa lääkevalmistetta koske- vasta muutoksesta
Myyntiluvan haltijan on viipymättä ilmoitet- tava lääkkeiden hintalautakunnalle, jos lääkeval- misteen myynti kasvaa hakemuksessa esitettyä ennakkoarviota olennaisesti suuremmaksi.
Lääkelaitoksen on ilmoitettava lääkkeiden hintalautakunnalle lääkevalmisteen käyttöai- heessa tapahtuneet muutokset.
14 §
Päätösvallan siirtäminen pääsihteerille Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää lääke- valmisteen kohtuullisen tukkuhinnan vahvista- misen pääsihteerin ratkaistavaksi, kun kysymyk- sessä on valmisteen määräaikaisesti voimassa olevan tukkuhinnan uudelleen vahvistaminen, korvattavaksi hyväksytyn valmisteen uusi pak- kauskoko, vahvuus tai lääkemuoto taikka tällais- ta lääkevalmistetta vastaavan rinnakkaisvalmis- teen taikka rinnakkaistuontivalmisteen kohtuul-
lisen tukkuhinnan vahvistaminen. Lääkkeiden hintalautakunta voi siirtää pääsihteerin ratkais- tavaksi myös lääkelain 21 §:n 4 momentin mu- kaisen erityisluvalla toimitettavan lääkevalmis- teen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisen sekä lääkkeiden ulkomaille vientiä varten koh- tuullista tukkuhintaa koskevan todistuksen anta- misen myyntiluvan haltijalle.
Lisäksi lääkkeiden hintalautakunta voi tarvit- taessa siirtää lääkkeiden erityiskorvattavuutta koskevan ratkaisun tekemisen pääsihteerille sil- loin, kun samaa lääkeainetta sisältävä valmiste on hyväksytty erityiskorvattavaksi.
15 §
Asetuksenantovaltuus
Valtioneuvoston asetuksella säädetään tar- kemmin lääkkeiden hintalautakunnasta ja sen yhteydessä toimivasta asiantuntijaryhmästä, päätöksentekomenettelystä, hintalautakunnalle tehtävästä hakemuksesta, Kansaneläkelaitoksen ja asiantuntijaryhmän lausunnon antamisesta sekä asian käsittelystä lääkkeiden hintalautakun- nassa.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan säätää tarkemmin hakemusmenettelys- tä, hakijasta ja hakemukseen liitettävistä selvi- tyksistä sekä lääkkeiden hintalautakunnalle teh- tävästä ilmoituksesta.
III OSA
PÄIVÄRAHAETUUDET
7 luku
Päivärahaetuuksien saamisen yleiset edelly- tykset
1 §
Oikeus päivärahaetuuteen työtulon perusteella Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan työtulojen perusteella, jos hänen 11 luvun
2 §:ssä tarkoitetut vuosityötulonsa tai 11 luvun 4 §:ssä tarkoitetut arvioidut vuosityötulonsa ovat vähintään 1 027 euroa. Lisäksi vakuutetun on täytettävä 8 luvun 3 §:ssä säädetty työedelly- tys.
Vanhempainpäivärahaan ja erityishoitora- haan vakuutetulla on oikeus työtulojen perus- teella edellyttäen, että hänen 11 luvun 2 §:ssä tarkoitetut vuosityötulonsa tai 11 luvun 4 §:ssä tarkoitetut arvioidut vuosityötulonsa oikeutta- vat 3 §:ssä säädettyä vähimmäismääräistä päivä- rahaetuutta suurempaan etuuteen.
Edellä 1 momentissa tarkoitetun työtulon määrä tarkistetaan siten kuin 11 luvun 1 §:n 2 momentissa säädetään.
2 §
Oikeus päivärahaetuuteen edeltävän etuuden perusteella
Jos vakuutetulla ei ole työtuloja työttömyy- den, opiskelun tai kuntoutuksen vuoksi, hänellä on kuitenkin oikeus päivärahaetuuteen päivära- haoikeutta edeltävän etuuden perusteella siten kuin 11 luvun 6 §:ssä säädetään.
Vakuutetulla on oikeus vanhempainpäivära- haan ja erityishoitorahaan edeltävän etuuden pe- rusteella edellyttäen, että edeltävä etuus oikeut- taa 3 §:ssä säädettyä päivärahaetuuden vähim- mäismäärää suurempaan etuuteen.
3 §
Oikeus vähimmäismääräiseen päiväraha- etuuteen
Vakuutetun oikeus saada sairauspäiväraha vä- himmäismääräisen päivärahaetuuden suuruise- na alkaa 8 luvun 7 §:n 3 momentissa tarkoitetun omavastuuajan jälkeen, jos hänellä ei ole oikeut- ta sairauspäivärahaan työtulojen eikä päiväraha- oikeutta edeltävän etuuden perusteella taikka päiväraha jäisi vähimmäismääräistä päivära- haetuutta pienemmäksi.
Vakuutetulla on oikeus saada vanhempainpäi- väraha ja erityishoitoraha vähimmäispäivära- haetuuden suuruisena, jos etuus jäisi työtulon tai
edeltävän etuuden perusteella vähimmäismää- räistä päivärahaetuutta pienemmäksi.
4 §
Työnantajan oikeus päivärahaetuuteen Työnantajalle maksetaan päivärahaetuus siltä osin kuin vakuutetulla on työsuhteen perusteella oikeus palkan tai sitä vastaavan korvauksen saa- miseen sairausloman, äitiys-, isyys-, vanhem- painvapaan tai osittaisen vanhempainvapaan ajalta ja kun työsuhteen ehdoissa on sovittu päi- värahaetuuden taikka sen osan suorittamisesta vakuutetun sijasta työnantajalle. Päivärahaetuut- ta ei makseta vakuutetulle samalta ajalta palk- kaa vastaavalta osalta.
Päivärahaetuus:
1) jaetaan työnantajille niiden maksamien palkkojen suhteessa silloin, jos vakuutetulla on samanaikaisesti useita työnantajia;
2) jaetaan yrittäjien eläkelain tai maatalous- yrittäjien eläkelain mukaan vakuutetulle henki- lölle ja hänen työnantajalleen näiden eläkela- kien mukaan vahvistetun työtulon ja työnanta- jan maksaman palkan suhteessa, jos vakuutettu työskentelee samanaikaisesti yrittäjien eläke- lain 1 §:n tai maatalousyrittäjien eläkelain 1 §:n mukaisena yrittäjänä sekä muun työnantajan pal- veluksessa.
5 §
Päivärahaetuuspäivät
Päivärahaetuus maksetaan jokaiselta 1 luvun 4 §:n 5 kohdassa tarkoitetulta arkipäivältä, ellei tästä laista muuta johdu.
8 luku Sairauspäiväraha
1 § Sairauspäiväraha
Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttö- myyden aiheuttaman ansionmenetyksen korvaa- miseksi.
Mitä tässä laissa säädetään sairauspäivärahas- ta, koskee soveltuvin osin myös tartuntatauti- lain (583/1986) 27 §:n 1 momentissa ja ihmisen elimien ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) 18 §:n 2 momentissa tarkoitettua päivärahaa.
Henkilöllä on 2 momentissa tarkoitetun päi- värahan lisäksi oikeus saada tartuntatautilain 27 §:n 2 momentissa tarkoitettua korvausta hä- nelle aiheutuneesta ansion menetyksestä. Kor- vaus määrätään sen työtulon perusteella, jonka henkilö olisi saanut, jollei häntä olisi määrätty tartuntatautilain nojalla olemaan poissa ansio- työstään tai eristettäväksi. Korvaus ansionmene- tyksestä on työtulon ja päivärahan erotus. An- sionmenetyskorvausta määrättäessä 2 momen- tissa tarkoitettu päiväraha otetaan vähennykse- nä huomioon.
Mikäli 2 momentissa tarkoitettu tartuntatauti- lain mukainen päiväraha on 7 luvun 4 §:n 1 mo- mentin säännöksen nojalla maksettu työnantajal- le, eikä päiväraha peitä työnantajan suorittamaa palkkaa tai sitä vastaavaa korvausta siltä ajalta, jonka poissaolo työstä tai eristäminen on kestä- nyt, on työnantajalla oikeus saada puuttuvalta osalta 3 momentissa tarkoitettu korvaus.
2 § Vakuutetun ikä
Sairauspäivärahaan on oikeus jokaisella 16—
67-vuotiaalla Suomessa asuvalla vakuutetulla, jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on al- kanut vakuutetun täytettyä 16 vuotta. Päivära- haa voidaan maksaa enintään sen kalenterikuu- kauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyt- tää 68 vuotta.
Jos sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on alkanut vakuutetun täytettyä 15 vuotta ja sairaus jatkuu edelleen hänen täytettyään 16 vuotta, va- kuutetulla on oikeus saada sairauspäivärahaa viimeksi mainitun ikärajan ylittävältä työkyvyt- tömyysajalta enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana työ- kyvyttömyys tulee jatkuneeksi yhden vuoden.
3 § Työedellytys
Vakuutetulla ei ole oikeutta sairauspäivära- haan, jos hän on ollut työkyvyttömyyden alka- mista välittömästi edeltäneet kolme kuukautta yhdenjaksoisesti omasta syystään vailla omaa työtä tai ansiotyötä. Vakuutetulla on kuitenkin työedellytyksen puuttumisen estämättä oikeus saada sairauspäiväraha vähimmäismäärän suu- ruisena, kun hänen työkyvyttömyytensä on kes- tänyt yhdenjaksoisesti vähintään 55 päivää.
4 § Työkyvyttömyys
Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan ajalta, jona hän on estynyt tekemästä työtään sai- raudesta johtuvan työkyvyttömyyden vuoksi.
Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan sellaista sairaudesta johtuvaa tilaa, jonka kestäessä va- kuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kyke- nemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa.
5 §
Sairauspäivärahan maksamisen rajoitukset Sairauspäivärahaa ei makseta vakuutetulle, joka on:
1) suorittamassa hänelle tuomittua vankeus- rangaistusta rangaistusten täytäntöönpanosta an- netun lain 2 §:ssä tarkoitetussa rangaistuslaitok- sessa lukuun ottamatta sakon muuntorangaistus- ta;
2) vaarallisten rikoksenuusijain eristämisestä annetun lain 1 §:n nojalla pakkolaitoksessa;
taikka
3) varusmiespalveluksessa vakinaisessa väes- sä, varusmiespalvelusta vastaavassa vapaaehtoi- sessa asepalveluksessa, aseettomana, reserviläi- senä tai nostoväkeen kuuluvana puolustusvoi- mien palveluksessa taikka siviilipalveluksessa.
6 §
Sairauspäivärahan estävät etuudet Sairauspäivärahaan ei ole oikeutta vakuute- tulla, joka saa:
1) opintotukilain (65/1994) mukaista opinto- rahaa;
2) kuntoutusrahalain (611/1991) mukaista kuntoutusrahaa;
3) työeläkelakien mukaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusrahaa;
4) tapaturmavakuutuslain (608/1948), liiken- nevakuutuslain (279/1959), sotilasvammalain (404/1948) tai sotilastapaturmalain (1211/1990) kuntoutusta koskevien säännösten perusteella ansionmenetyskorvausta;
5) kansaneläkelain (347/1956) 20 §:n tai työ- eläkelakien mukaista vanhuuseläkettä, varhen- nettua vanhuuseläkettä tai työttömyyseläkettä,
6) työeläkelakien mukaista osa-aikaeläkettä;
7) kansaneläkelain 22 §:n 1 momentin nojal- la myönnettyä työkyvyttömyyseläkettä;
8) maahanmuuttajien erityistuesta annetun lain (1192/2002) mukaista maahanmuuttajien erityistukea.
Jos vakuutetun äitiysrahakausi on alkanut ai- kaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, hänellä ei ole oikeutta sairaus- päivärahaan kyseiseltä ajalta.
Edellä 1 momentin 5—8 kohdassa tarkoitet- tua eläkettä, työeläkelakien mukaista täyttä työ- kyvyttömyyseläkettä tai maahanmuuttajan eri- tyistukea saavalla, 68 vuotta nuoremmalla va- kuutetulla on kuitenkin oikeus sairauspäivära- haan, jos hän eläkkeelle siirtymisensä jälkeen on työssä ja tulee työkyvyttömäksi työhön, jota hän eläkkeellä ollessaan välittömästi ennen työky-
vyttömyyden alkamista on tehnyt. Sairauspäivä- rahan määrä lasketaan tällöin eläkkeelläoloaika- na ansaittujen työtulojen perusteella siten kuin 11 luvussa säädetään ottaen huomioon 12 luvun 2 §:n säännökset.
7 § Omavastuuaika
Sairauspäivärahaa maksetaan työkyvyttö- myyden ajalta lukuun ottamatta työkyvyttömyy- den alkamispäivää ja yhdeksää sitä lähinnä seu- raavaa arkipäivää.
Jos vakuutetun työkyvyttömyys alkaa saman sairauden perusteella uudelleen 30 päivän ku- luessa siitä päivästä, jolta viimeksi maksettiin sairauspäivärahaa, sairauspäiväraha maksetaan työkyvyttömyyden alkamispäivää seuraavasta arkipäivästä.
Vähimmäismääräistä sairauspäivärahaa mak- setaan sairauden aiheuttaman työkyvyttömyy- den perusteella kuitenkin vasta sen jälkeen, kun sairaudesta johtuva työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti vähintään 55 päivää. Jos työky- vyttömyyden alkaessa on ilmeistä, että työky- vyttömyys tulee jatkumaan vähintään 8 §:ssä säädetyn enimmäisajan, sairauspäivärahaa mak- setaan vähimmäismääräisenä 1 tai 2 momentin mukaisen omavastuuajan jälkeen.
8 §
Sairauspäivärahan enimmäisaika Sairauspäivärahan enimmäisaika täyttyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuu- kauden aikana sairauspäivärahapäivien määrä nousisi 300 arkipäivään. Kansaneläkelaitos te- kee päätöksen enimmäisajasta, vaikka vakuute- tun työkyvyttömyys päättyisi jo sen kalenteri- kuukauden aikana, jonka lopussa enimmäisaika edellä säädetyin tavoin täyttyisi. Jos työkyvyttö- myys myöhemmin jatkuu saman sairauden pe- rusteella, vakuutetulle voidaan myöntää sairaus- päivärahaa vain enimmäisajan päättymiskuu- kauden loppuun.
Sairauspäivärahan enimmäisaikaa laskettaes- sa otetaan huomioon kaikki sairauspäivärahapäi- vät kahden edeltäneen vuoden ajalta sellaisen työkyvyttömyyden alkamisesta, johon sovelle- taan 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuu- aikaa. Jos vakuutettu on ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan, tätä edeltäneitä sairauspäivärahapäiviä ei oteta huomioon las- kettaessa enimmäisaikaa.
Enimmäisaikaa laskettaessa otetaan huo- mioon myös päivät, joilta sairauspäivärahaa ei ole maksettu 5 §:ssä säädettyjen maksamisrajoi- tusten vuoksi tai sen vuoksi, että:
1) vakuutetun työtulojen määrä on jäänyt alle 11 luvun 1 §:ssä säädetyn vähimmäismäärän;
2) vakuutettu ei ole täyttänyt 3 §:n mukaista työedellytystä;
3) vakuutetulla on oikeus työkyvyttömyyden vuoksi muun lain perusteella sairauspäivärahaa suurempaan ansionmenetyskorvaukseen;
4) vakuutetulle on suoritettu samalta ajalta vanhempainpäivärahaa; taikka
5) hakemus sairauspäivärahan saamiseksi on myöhästynyt.
9 §
Sairauspäiväraha enimmäisajan jälkeen Vakuutetulla on 8 §:ssä tarkoitetun enim- mäisajan täytyttyä oikeus sairauspäivärahaan uudelleen saman sairauden perusteella vasta, kun hän on enimmäisajan päättymisen jälkeen ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan. Edellytyksenä on, että mainittuun ajanjak- soon ei sisälly 7 §:n 1 momentissa tarkoitettua omavastuuaikaa pitempää työkyvyttömyysai- kaa.
Edellä 1 momentissa tarkoitettuun työkykyi- syysaikaan rinnastetaan aika, jolta vakuutettu on saanut kuntoutusrahalain tai työeläkelakien mu- kaista kuntoutusrahaa, osakuntoutusrahaa tai kuntoutusavustuksena maksettavaa kuntoutusra- haa taikka ansionmenetyskorvausta tapaturma- vakuutuslain, liikennevakuutuslain tai sotilas- vammalain kuntoutusta koskevien säännösten nojalla, taikka jona vakuutettu on ollut työttö- mänä työnhakijana työvoimatoimistossa taikka
osallistunut työttömyysturvalain 10 luvussa tar- koitettuun omaehtoiseen opiskeluun tai julkises- ta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002) mukaiseen toimenpiteeseen. Työkykyisyysai- kaan rinnastetaan myös aika, jona henkilö on ol- lut oikeutettu työttömyysturvalain mukaiseen etuuteen työttömyysturvalain 3 luvun 3 §:n 3 momentin nojalla. Sitä vastoin aikaa, jolta va- kuutettu on saanut kansaneläkelain 22 §:n 1 mo- mentissa tarkoitettua työkyvyttömyyseläkettä tai työeläkelakien mukaista täyttä työkyvyttömyys- eläkettä, ei rinnasteta 1 momentissa tarkoitet- tuun työkykyisyysaikaan.
Sen estämättä, mitä 2 momentissa säädetään, työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jonka va- kuutettu on enimmäisajan täytyttyä ja työkyvyt- tömyyseläkkeellä ollessaan ollut yhtäjaksoisesti työssä 12 kuukautta ennen uuden työkyvyttö- myyden alkamista.
Vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan enimmäisajan täyttymisestä huolimatta, jos hän tulee työkyvyttömäksi uuden sairauden takia.
Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työkyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liitty- vän aikaisempaan työkyvyttömyyteen.
9 luku
Vanhempainpäivärahat 1 §
Oikeus vanhempainpäivärahaan Vakuutetulla on oikeus vanhempainpäivära- haan edellyttäen, että hän on asunut Suomessa vähintään 180 päivää välittömästi ennen lasket- tua synnytysaikaa tai ennen 11 §:ssä tarkoitetun lapsen sijoittamista vakuutetun luokse. Suomes- sa asumisen aikaan rinnastetaan aika vakuutettu- na toisessa Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai sellaisessa valtiossa, jossa sovelletaan yhteisön lainsäädäntöä.
Isällä ja ottoisällä on oikeus vanhempainra- haan ja isyysrahaan, vaikka äidillä ei olisi van-
hempainpäivärahaoikeutta asumisedellytyksen puuttumisen vuoksi. Isän vanhempainrahakausi alkaa tällöin 75 arkipäivän kuluttua lapsen todel- lisesta syntymäpäivästä.
Vanhempainpäivärahaa koskevia säännöksiä sovelletaan isään ja ottoisään, joka on avioliitos- sa lapsen äidin kanssa eikä asu välien rikkoutu- misen vuoksi hänestä erillään. Lisäksi vanhem- painpäivärahaa koskevia säännöksiä sovelletaan vakuutettuun, joka avioliittoa solmimatta jatku- vasti elää lapsen äidin kanssa yhteisessä talou- dessa avioliitonomaisissa olosuhteissa, ei kui- tenkaan vakuutettuun, joka avioliittoa solmimat- ta jatkuvasti elää ottovanhemman kanssa yhtei- sessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteis- sa.
2 § Äitiysraha
Naisella, jonka raskaus on kestänyt vähintään 154 päivää, on oikeus saada raskauden ja synny- tyksen perusteella äitiysrahaa.
Oikeutta äitiysrahaan ei kuitenkaan ole, jos raskaus on keskeytetty raskauden keskeyttämi- sestä annetun lain (239/1970) nojalla.
3 § Äitiysrahakausi
Äitiysrahaa maksetaan 105 arkipäivältä. Oi- keus äitiysrahaan alkaa aikaisintaan 50 arkipäi- vää ja viimeistään 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa. Jos raskaus on päättynyt aikai- semmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua syn- nytysaikaa, oikeus äitiysrahaan alkaa raskauden päättymistä seuraavana arkipäivänä ja päättyy, kun etuutta on maksettu 105 arkipäivältä.
Äitiysrahan maksaminen varhennettuna 31—
50 arkipäivältä ennen laskettua synnytysaikaa edellyttää, ettei vakuutettu ole tuona aikana an- siotyössä tai muussa omassa työssä lukuun otta- matta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.
4 § Erityisäitiysraha
Raskaana olevalla vakuutetulla, joka on an- siotyössä tai omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä, on oikeus erityisäitiysrahaan, jos hänen työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvä kemiallinen aine, säteily tai tarttuva tauti taikka muu vastaava seikka vaaran- taa hänen tai sikiön terveyden. Valtioneuvoston asetuksella säädetään, milloin vakuutetun työ- tehtävien tai työpaikan olosuhteiden voidaan ar- vioida vaarantavan vakuutetun tai sikiön tervey- den edellä mainituissa tilanteissa, sekä siitä, mitä selvityksiä vakuutetun on esitettävä haet- taessa erityisäitiysrahaa.
Erityisäitiysrahan maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työkykyinen ja ettei hänel- le voida järjestää muuta työtä siten kuin työsopi- muslain (55/2001) 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merimieslain (423/1978) 29 §:n 2 momentis- sa tarkoitetaan ja vakuutettu joutuu tämän vuok- si olemaan poissa työstä. Lisäksi edellytetään, että vakuutettu ei ole muussakaan ansiotyössä eikä omassa työssä lukuun ottamatta omassa ko- titaloudessa suoritettavaa työtä.
Mitä äitiysrahasta säädetään, koskee soveltu- vin osin myös erityisäitiysrahaa.
5 §
Erityisäitiysrahakausi
Erityisäitiysrahaa maksetaan ajalta, jonka va- kuutettu on työtehtäviinsä tai työoloihinsa liitty- vän vaaratekijän vuoksi estynyt tekemästä työ- tään, kuitenkin enintään siihen saakka, kun va- kuutetun oikeus äitiysrahaan alkaa. Jos raskaus keskeytyy ennen äitiysrahakauden alkamista, erityisäitiysrahaa suoritetaan raskauden keskey- tymiseen saakka.
Jos erityisäitiysrahaan oikeutetun vakuutetun työnantaja järjestää vakuutetulle erityisäitiysra- hakauden aikana työsopimuslain 2 luvun 3 §:n 2 momentissa tai merimieslain 29 §:n 2 momentis- sa tarkoitetulla tavalla muuta työtä, eikä tämä työ vaaranna vakuutetun tai sikiön terveyttä
4 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla, eri- tyisäitiysrahaa ei makseta työpäiviltä. Erityisäi- tiysrahaa ei makseta työpäiviltä myöskään sel- laiselle vakuutetulle, joka erityisäitiysrahakau- den aikana tekee omaa työtä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa tehtävää työtä.
6 § Isyysraha
Isyysrahaan on oikeus lapsen isällä, joka osal- listuu vanhempainpäivärahaan oikeuttavan lap- sen hoitoon eikä ole tänä aikana ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä. Isyysrahaan on kuitenkin oikeus opiskelijalla, jos hänen voi- daan katsoa opintotukilain mukaisen opintora- han saamisesta huolimatta osallistuvan lapsensa hoitoon.
7 § Isyysrahakausi
Isyysrahaa maksetaan äitiys- ja vanhempain- rahakaudella yhteensä enintään 18 arkipäivältä.
Isyysraha voidaan tänä aikana jakaa enintään neljään yhdenjaksoiseen kauteen.
Välittömästi vanhempainrahakauden päätyt- tyä isällä on lisäksi oikeus isyysrahaan enintään 12 arkipäivän pituiselta yhdenjaksoiselta kau- delta, jos isälle on maksettu lapsen hoitoon osal- listumisen perusteella yhdenjaksoisesti vanhem- painrahaa tai osittaista vanhempainrahaa vähin- tään vanhempainrahakauden viimeiset 12 arki- päivää.
8 § Vanhempainraha
Vanhempainrahaan on oikeus välittömästi äi- tiysrahakauden päätyttyä vanhempien sopimuk- sen mukaan joko lapsen äidillä tai isällä. Jos äiti ei osallistu lapsen hoitoon, isällä on lapsen hoi- dosta vastatessaan tämän luvun 1 §:n 3 momen- tista poiketen oikeus vanhempainrahaan, vaikka äiti ja isä eivät enää elä yhteisessä taloudessa.
Isällä on oikeus vanhempainrahaan, jos hän osallistuu lapsen hoitoon eikä ole tänä aikana an- siotyössä tai muussa omassa työssä lukuun otta- matta omassa kotitaloudessa suoritettavaa työtä.
Osittaiseen vanhempainrahaan isällä on kuiten- kin oikeus 9 §:n mukaisesti osa-aikatyötä teh- dessään. Jos isä yksin vastaa lapsen hoidosta, ja hän on ansiotyössä tai muussa omassa työssä lu- kuun ottamatta omassa kotitaloudessa suoritetta- vaa työtä, hänellä on kuitenkin oikeus vanhem- painrahaan.
Vanhempainrahan maksaminen edellyttää, että äiti on käynyt lääkärin suorittamassa jälki- tarkastuksessa terveydentilansa selvittämiseksi aikaisintaan 5 ja viimeistään 12 viikon kuluttua synnytyksestä. Kansaneläkelaitos voi kuitenkin erityisestä syystä myöntää vanhempainrahan, vaikka jälkitarkastusta ei ole tehty. Tarkemmat säännökset jälkitarkastuksesta annetaan valtio- neuvoston asetuksella.
Vanhempainrahaan ei ole oikeutta, jos lapsi on otettu lastensuojelulain (683/1983) mukai- sesti huostaan. Vanhempainrahaa maksetaan kuitenkin sellaiselle lapsen äidille tai isälle, joka huostaanotosta huolimatta osallistuu edelleen lapsen hoitoon.
Lapsen äiti ja isä voivat sopia vanhempainra- hakauden jakamisesta siten, että vanhempainra- ha voidaan maksaa enintään kahdessa jaksossa kummallekin vanhemmalle. Ilman erityistä syy- tä vanhempainrahaa ei kuitenkaan makseta 12 arkipäivää lyhyemmältä ajalta.
9 §
Osittainen vanhempainraha
Äiti ja isä voivat keskenään sopimallaan ta- valla jakaa käytettävissä olevan vanhempainra- haoikeuden siten, että heillä molemmilla on sa- manaikaisesti oikeus osittaiseen vanhempainra- haan. Osittaisen vanhempainrahan maksamisen edellytyksenä on, että äiti ja isä hoitavat lasta it- se. Lisäksi edellytetään, että lapsen äiti ja isä ovat kumpikin sopineet työnantajansa kanssa osa-aikatyöstä vanhempainrahakaudella siten, että kummankin työaika ja palkka on vähintään 40 ja enintään 60 prosenttia alalla sovellettavas-
ta kokoaikaisen työntekijän enimmäistyöajasta ja kokoaikatyön palkasta. Sopimus osa-aika- työstä on tehtävä kerrallaan vähintään kahden kuukauden ajaksi.
Yrittäjän oikeus osittaiseen vanhempainra- haan edellyttää, että omassa yrityksessä tehty työ vähenee vähintään 40 ja enintään 60 prosent- tia aiemmasta vähintään kahden kuukauden ajaksi.
10 §
Vanhempainrahakausi
Vanhempainrahaa maksetaan, kunnes äitiys- rahakauden alkamisesta on ensimmäinen maksu- päivä mukaan lukien kulunut 263 arkipäivää. Jos äitiys- tai vanhempainrahakaudella alkaa oikeus uuteen äitiys- tai vanhempainrahaan, edellisen äitiys- tai vanhempainrahan maksaminen päät- tyy uuden äitiys- tai vanhempainrahakauden al- kaessa.
Jos äitiysrahakausi on lapsen ennenaikaisen syntymisen vuoksi alkanut aikaisemmin kuin 30 arkipäivää ennen laskettua synnytysaikaa, van- hempainrahakautta pidennetään niin monella ar- kipäivällä kuin äitiysrahakausi on alkanut 30 ar- kipäivää aikaisemmalta ajalta.
Vanhempainrahakautta pidennetään 60 arki- päivällä kutakin yhtä useampaa lasta kohti, jos samalla kertaa syntyy useampia lapsia. Lapsen äiti tai isä voi pitää 2 momentissa tarkoitetun vanhempainrahakauden pidennyksen myös ko- konaan tai osittain jo äitiys- tai vanhempainraha- kauden aikana.
11 §
Ottovanhemman vanhempain- ja isyysraha Ottovanhemman vanhempainrahaan ja osit- taiseen vanhempainrahaan on oikeus vakuutetul- la, joka on ottanut hoitoonsa seitsemää vuotta nuoremman lapsen tarkoituksenaan ottaa hänet ottolapsekseen edellyttäen, että hän osallistuu lapsen hoitoon eikä ole ansiotyössä tai muussa omassa työssä lukuun ottamatta omassa kotita- loudessa suoritettavaa työtä. Oikeutta ottovan-
