KESTÄÄKÖ KOHDUN MYOOMAEMBOLISAATION TEHO PITKÄ- AIKAISSEURANNASSA?
Katja Huotari Tutkielma
Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Naistentaudit- ja synnytysoppi Tammikuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
HUOTARI KATJA: Kestääkö kohdun myoomaembolisaation teho pitkäaikaisseurannassa?
Opinnäytetutkielma, 46 sivua
Opinnäytetyön ohjaaja: Dosentti, naistentautien erikoislääkäri Maritta Hippeläine n, nais- tentautien erikoislääkäri Kristina Lindgren, naistentautien erikoislääkäri Leena Alanne Tammikuu 2019
Avainsanat: kohtu, myooma, embolisaatio, pitkäaikaisseuranta
Opinnäytetyöni tavoitteena oli tutkia kirjallisuudesta myoomaembolisaatiohoido n (uterine artery embolization= UAE) vaikuttavuutta pitkäaikaisseurannassa. Oireisia myoomia on hoidettu kohtuvaltimoita tukkimalla Suomessa jo vuodesta 1999 lähtien, sekä ensimmäise nä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS), mutta tuloksia on julkaistu Suomessa ainoas- taan lyhyen ajan seurannasta kahden vuoden ajalta.
Kirjallisuushaku tehtiin PubMed:stä (26 artikkelia). Vertailun vuoksi selvitettiin KYS:ssä 2002- 2007 embolisaatiotutkimukseen osallistuneiden naisten (n= 86) hoitotuloksia. Tiedot saatiin joko poliklinikkakäynneiltä (40.7 %), postitetulla kyselykaavakkeella (9.3 %) tai sai- raskertomuksista (50.0 %). Lisäksi selvitettiin UAE-hoitojen määrää vuosittain Kuopion yli- opistollisessa sairaalassa.
Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin UAE hoitoa kohdunpoistoon vuoto-onge l- missa (Emmy-trial) joka kolmannelta naiselta (35 %) oli poistettu kohtu 10 vuoden kuluttua embolisaatiotoimenpiteestä. Onnistuneen hoidon jälkeen oirekuvassa ja potilastyytyväis yy- dessä (UAE 78 % vs 87 % leikkausryhmä) ei ollut merkittävää eroa. Toisessa satunnais te- tussa 5 vuoden seurannassa (REST) vastaavasti 32 %:lle UAE-potilaista jouduttiin tekemään lisätoimenpide. Kohorttitutkimuksissa, joissa potilasmäärät vaihtelivat 70- 4000 naisen vä- lillä ja keskiseuranta-ajat 3-9 vuoteen, oireet korjautuivat 72- 89 %:lla, mutta kohdunpois toja oli 10- 20 %:lla ja lisätoimenpiteitä 3-30 %:lla. Tärkeimpiä syitä onnistuneeseen hoitoon vaikutti olevan hyvä infarktaatioaste. Myooman paikalla tai koolla ei näyttänyt olevan vai- kutusta. Sen sijaan nuori ikä (alle 40 vuotta), vuoto-ongelma ainoana oireena, ylipaino ja lisäsairaudet lisäsivät epäonnistumisen riskiä.
KYS:n UAE-potilaista saatiin kontrollitiedot 94.2 %:lta (81/86). Keskimääräinen seuranta- aika oli 14 vuotta. 16 potilaalta (19.8 %) oli poistettu kohtu. Myoomista aiheutuvien oireiden jatkuminen olivat leikkauksen syynä 75 %:ssa. 88.8 % ilmoitti olevansa kuitenkin tyytyvä i- nen UAE-hoitoon. Tutkimuksen jälkeen vuosina 2008- 2017 KYS:ssä on tehty 99 UAE- hoitoa.
Kirjallisuuden perusteella embolisaatiohoitoa voi tarjota vaihtoehtona oireisten myoomie n hoitoon myoomien koosta ja sijainnista riippumatta etenkin naisille, joille kohdun säästämi- nen on tärkeää tai jos halutaan välttää kirurgiaa. Potilasinformaatiossa on kuitenkin huomi- oitava, että joka kolmannelle joudutaan tekemään lisätoimenpiteitä, etenkin jos ongelma na on vuotohäiriö. Keskeistä hyvän lopputuloksen kannalta on välitön hyvä verisuonitukse n tukkiminen, jotta myoomat eivät uusiudu. Hoitotulosten jatkuvia seurantamenetelmiä on syytä kehittää edelleen laadun seuraamiseksi.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health sciences
School of Medicine
Medicine
HUOTARI KATJA: Does efficancy of uterine artery embolization remain in long-term fol- low-up?
Thesis, 46 pages
Tutors: MD, PhD Maritta Hippeläinen, gynecologist Kristina Lindgren, gynecologist Leena Alanne
January 2019
Keywords: uterus, fibroid, embolization, long-term outcome
The purpose of this study was to seek the long-term results and effectiveness after uterine artery embolizations (UAE) for treating symptomatic leiomyomas. Even though UAE has been an alternative for treating leiomyomas since 1999 in Kuopio university hospital (KYS) Finland, but only short-term results of two year follow up have been published.
Literature review was made by using PubMed (26 articles). Along with review of the litera- ture to compare the results, a study containing information from 86 women after participat- ing a study performed in 2002-2007 in Kuopio University hospital was explored. The infor- mation was received either from visits in outpatient clinics (40.7 %), sent questionnaires (9.3
%) or from searching medical records (50.9 %). Also another purpose was to define the number of yearly performed uterine artery embolizations in Kuopio university hospital.
A randomized EMMY-trial compared UAE with hysterectomy in treating patients with heavy menstrual bleeding caused by uterine myomas. After ten years from the embolizat io n, 35 % of the patients had underwent a secondary hysterectomy. After successful treatment, there was no differences in symptom severity or satisfaction (UAE-group 78 % vs hysterec- tomy 87 %) between these groups. In another randomized trial (REST), the need of further procedures after UAE was also respectively 32 %. In cohort studies, where the number of patients varied between 70- 4000 and the time of follow-up was 3 to 9 years, the symptoms were relieved in 72-89 % of patients, but the rate of needed hysterectomies was 10-20 % and other re-interventions for 3-30 % of women. The important factor for successful treatment seemed to be proper infarction of the leiomyoma. The place or size of the leiomyoma did not matter. Instead, young age (under 40 years), heavy bleeding as an only symptom, over- weight and other medical illnesses increased the chance of treatment failure.
Information was collected from 94.2 % (81/86) of those women who participated the study in Kuopio University of Finland. Average follow- up was 14 years. 19.8 % (n=16) of all women who received UAE, underwent hysterectomy afterwards. Persistent symptoms caused by myomas were the main reasons for additional surgery in 75 % of women. 88.8 % reported satisfaction of the UAE as a procedure. After the study, between years 2008-2017, overall 99 uterine artery embolizations where performed.
Published literature has confirmed the use of uterine artery embolization as an alternative treatment for symptomatic leiomyomas, regarding the size or location of the myomas. In intention to save the uterus or to avoid major surgery, as a non-invasive alternative it should be considered. It is important to inform patients that about every third women undergoing UAE need further treatments to receive symptom control, particularly if the main symptom is heavy bleeding. Main key to a successful result is complete infarction rate of arteries, so that the myomas would not relapse. The contiguous follow-ups should be developed for monitoring the quality of treatment results
SISÄLTÖ
1. JOHDANTO……….6
2. KIRJALLISUUSKATSAUS……….………..7
2.1 Myoomat……….…..7
2.1.1 Myoomien etiologia………..…..7
2.1.2 Myoomien esiintyvyys………...….…7
2.1.3 Myoomien aiheuttamat oireet………...7
2.1.4 Myoomien diagnosointi……….……….……9
2.2 Myoomien hoito………9
2.2.1 Myoomien hoitoindikaatiot………..……….…..…9
2.2.2 Myoomien lääkehoito………....10
2.2.3 Hysterektomia………..….10
2.2.4 Myomektomia………...12
2.2.5 Magneettiohjattu ultraäänihoito (MR-g HIFU) ………12
2.2.6 Kohtuvaltimoiden embolisaatio (UAE)……….12
2.3 Myoomaembolisaation ennuste ………..13
2.3.1 Kirjallisuushaku……….………13
2.3.2 Tutkimuksissa käytettyjä elämänlaatumittareita………...……15
2.3.3 Embolisaation lyhyen- keskipitkän ajan seurannan tuloksia……….…15
2.3.4 Embolisaation pitkäaikaisseuranta, randomisoidut tutkimukset………...…17
2.3.5 Kohorttitutkimukset………...20
2.3.6.Embolisaatio verrattuna myomektomiaan, pitkäaikaisseuranta………23
2.3.7 UAE verrattuna MR-gHIFU-hoitoon, pitkäaikaisseuranta...26
2.3.8. Meta-analyyseja UAE-hoidoista/muut hoidot………...27
2.3.9. Kansainvälisiä ohjeistuksia UAE-hoidosta………...…28
3. KOHDUN MYOOMAEMBOLISAATIOT KUOPION YLIOPISTOLLIS ESSA
SAIRAALASSA(KYS)………..29
3.1 Embolisaatioiden taustaa ………29
3.2 Pitkäaikaisseurannan aineisto……….………….31
3.3 Tuloksia………...………31
3.3.1 Embolisaatiohoito randomisoidusti ………31
3.3.2 Embolisaatiohoito potilaan toiveesta………...……32
3.4 UAE:n käyttö………...………33
4. POHDINTA………...……35
5. LÄHTEET………..…39
1. JOHDANTO
Kohdun hyvänlaatuiset sileälihaskasvaimet eli myoomat ovat esiintyvyydeltään hyvin ylei- siä fertiili- ikäisten naisten keskuudessa. Vaikka suurin osa myoomista on oireettomia, ne voivat lisätä vuotojen määrää ja aiheuttaa kipu-ja paineoireita ja siten merkittävästi huonon- taa naisten elämänlaatua. Yleisyytensä vuoksi ne aiheuttavat paljon hoidon tarvetta ja kuor- mittavat siten terveydenhuoltoa ja aiheuttavat kustannuksia. Vuoto-ongelmia voidaan hoitaa kuten runsaita kuukautisia yleensäkin, eli lääkkein, mutta ellei niistä ole apua, hoitovaihto- ehtona on yleisimmin ollut kohdunpoisto. Myoomista johtuvat oireet ovat syynä noin joka kolmanteen kohdunpoistoon Suomessa edelleen.
Viimeisen parinkymmenen vuoden aikana on kehitetty erilaisia kevyempiä menetelm iä myoomista aiheutuvien oireiden hoitoon. Yksi näistä vaihtoehdoista on kohdun valtimo ide n embolisaatiohoito (UAE= uterine artery embolization), mikä tarkoittaa kohtuvaltimo ide n tukkimista erityisillä partikkeleilla, jolloin myoomien verenkierto estyy ja ne kuihtuvat vä- hitellen. HALO-asiantuntijaneuvosto hyväksyi UAE-hoidon vaihtoehdoksi kohdunpoisto l le Suomessa helmikuussa 2011 pohjautuen työryhmän kirjallisuuskatsaukseen embolisaa t io n vaikuttavuudesta.1 Vaikka myoomista johtuvat vuoto- ja paineoireet pääsääntöisesti helpot- tivat ja potilaat ovat tyytyväisiä, on todettu, että kaikille hoito ei tehoa ja osa potilaista joutuu uusintahoitoihin ja jopa kohdunpoistoihin. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) myoomien embolisaatiohoidot aloitettiin ensimmäisenä Suomessa vuonna 1999. Tuloksista on julkaistu kuitenkin vain kahden vuoden tilanne eikä muualtakaan ole tietoa pitkäaika is- tuloksista Suomessa.
Tämän työn tarkoituksena oli tehdä kirjallisuuskatsaus myoomien embolisaatiohoidon pit- käaikaistuloksista, eli hoidon vaikuttavuudesta oireiden helpottamiseen, potilastyytyväis yy- destä ja uusintatoimenpiteiden tarpeesta, sekä erityisesti kohdunpoistoista UAE:n jälkeen.
KYS:ssä vuosina 2002- 2007 emboloituja potilaita rekrytoitiin tutkimukseen, jossa pyrittiin selvittämään embolisaatiohoidon käyttökelpoisuutta myoomien hoidossa verrattuna koh- dunpoistoon. Haluttiin selvittää komplikaatioiden määrää, hoitotuloksia ja mitä hoidossa ta- pahtuu myoomille. Tässä työssä käytiin läpi tämän ryhmän alustavia pitkäaikaistuloksia. Li- säksi kiinnostuksen kohteena oli embolisaatiohoidon osuus myoomien hoidossa tutkimuk- sen jälkeen KYS:ssä.
2.KIRJALLISUUSKATSAUS
2.1 Myoomat
2.1 Myoomien etiologia
Myoomat (tai leiomyoomat) eli kohdun lihaskyhmyt ovat kohdun yleisimpiä hyvänlaatuis ia kasvaimia.2 Histologisesti tarkasteltuna ne saavat alkuunsa myometriumin sileälihassoluis ta ja ne sisältävät suuria määriä soluväliainetta joka koostuu kollageenista, fibronektiinista ja proteoglykaanista.3 Altistavia riskitekijöitä ovat aikainen kuukautisten alkamisikä, ylipaino, musta ihonväri, synnyttämättömyys sekä sukurasite. Vaikka myoomien etiologia ei ole vielä täysin tunnettu, löytyy tutkimusnäyttöä sille, että estrogeenit (naishormonit) ja progesteronit (keltarauhashormonit) edistävät myoomien kasvua.3 4 5
2.12 Myoomien esiintyvyys
Myoomien esiintyvyys vaihtelee suuresti kirjallisuudessa riippuen siitä millä tavoin myoomat on diagnosoitu (UÄ, MRI, gynekologinen tutkimus) ja keneltä ne on diagnoso it u (ikä, kansallisuus).6
Koska kohdun myoomat kasvavat estrogeenialtistuksen myötä, niitä tavataan kuukautiste n alkamisen jälkeen. Kirjallisuuden perusteella on arvioitu, että myoomia on 20–30 %:lla yli 30-vuotiaista naisista ja niiden esiintyvyys kasvaa iän myötä.5 7 Myoomat kuitenkin pienen- tyvät lähes aina vaihdevuosien jälkeen ja saattavat kutistua tai kasvaa raskauden aikana hor- monimuutosten seurauksena.5 8 Elämän aikana oireettomia ja mikroskooppisia myoomia on jopa 80 %:lla naisista.3 9
2.13 Myoomien aiheuttamat oireet
Myoomien aiheuttamien oireiden laatu riippuu myoomien koosta, esiintymispaikasta ja lu- kumäärästä. Myoomat voivat olla täysin oireettomia, mutta on arvioitu että naisista, joilla on kohdussa myoomia, 20–50 prosenttia saa oireita. 10 Tavallisin oire on epänormaali vuoto,
kuten runsaat tai pitkittyneet kuukautisvuodot. Myös kuukautisten välillä voi esiintyä yli- määräistä vuotoa. Näin ollen myoomat voivat olla anemian taustalla. Kookas kasvain voi aiheuttaa lantion ja alavatsan alueen paineoiretta, kipua, tihentynyttä virtsaamisen tarvetta, virtsanpidätyskyvyn häiriöitä, munuaisaltaan laajentumista ja ummetusta. Myoomat voivat myös vaikeuttaa raskaaksi tulemista, sekä aiheuttaa keskenmenoja ja raskaudenaika is ia komplikaatioita. 11
Submukoottiset, eli kohtuontelon limakalvon alla kasvavat myoomat voivat jo pienikoko i- sena aiheuttaa runsaita, pahimmillaan anemisoivia vuotoja ja kipuja. Submukoottiset myoomat voidaan luokitella vielä sijaintinsa perusteella (kuva 1). Kohtulihaksen sisällä si- jaitsevat eli intramuraaliset tai kohtulihakseen ulkopinnalle pullistuvat subseroosit myoomat voivat olla oireettomia hyvin pitkään. Varrelliset myoomat voivat kiertyä ja mennä kuolioon aiheuttaen kovaa kipua. Kuvassa 2 havainnoillistettu myoomien mahdollisia sijainteja.
Kuva 1. Submukoottisten myoomien luokitus (European Society for Gynaecological Endos- copy). Tyyppi 0 sijaitsee pääosin tai kokonaan kohtuontelossa, tyypin 1 myoomasta yli puo- let on kohtuontelossa ja tyypin 2 myoomasta vastaavasti yli puolet kohtulihaksen sisällä.
Lähde 5
Kuva 2. Kohdun myoomien luokittelu sijainnin mukaan (Lähde mayoclinic.o r g)
2.14 Myoomien diagnosointi
Suurentunut tai kyhmyinen kohtu voidaan havaita jo gynekologisessa sisätutkimuksessa, mutta gynekologinen kaikututkimus, eli ultraäänitutkimus on standarditutkimus myoomie n diagnostiikassa. Myös muut kohdun kasvaimet ja munasarjakasvaimet voivat oireilla myoomien tavoin jolloin erotusdiagnostisesti voi olla tarpeellista käyttää muita kuvantamis- menetelmiä kuten doppler-ultraääntä (nähdään verenvirtaus), hysteroskopiaa (kohdun tähys- tys) tai sonohysterografiaa (kohdun nestetäyttöultraääni). Nopeasti kasvavaa, epätyypilli- sesti käyttäytyvää, hoidoille reagoimatonta myoomaa tutkittaessa on pidettävä mielessä sar- kooman (pahanlaatuinen tukikudoskasvain) harvinainen mahdollisuus. Tällöin magneettit ut- kimus (MRI) on pehmytkudoskasvainten paras ja tarkin kuvantamismenetelmä ennen histo- logista varmuutta. Suomessa kohdun sarkoomia diagnosoidaan vuosittain noin 30. 12
2.2 Myoomien hoito
2.2.1 Myoomien hoitoindikaatiot
Myoomien hoidossa periaatteena on, että ainoastaan oireisia myoomia hoidetaan. Vuoto- häiriöitä voidaan hoitaa aluksi lääkkein kuten yleensäkin runsaita kuukautisia, johon on ole- massa päivitetty Käypä-hoito-ohje.13 Elleivät lääke-ja hormonaaliset hoidot tehoa ja/tai on- gelmana on kookas paine-ja kipuoireita aiheuttava myoomakohtu, joudutaan harkitsemaa n joko kirurgista hoitoa tai säästäviä toimenpite itä kuten myoomaembolisaatiota (UAE) tai myoomien tuhoamista magneettiohjatulla ultraäänihoidolla (HIFU). Nykyisin ajatellaan,
että hoidon valinnassa on tärkeintä pyrkiä valitsemaan oikea hoitomuoto ottaen huomioo n oireiden vaikeus, laatu, myoomien koko ja määrä, potilaan ikä, raskaustoiveet sekä potilaan oma mielipide.
2.2.2 Myoomien lääkehoito
Myoomista aiheutuvia vuotohäiriöitä voidaan hoitaa hormonaalisilla ehkäisyvalmisteil la , kuten hormonikierukalla (vaimentaa endometriumin kasvua ja aktiivisuutta), traneksaami- hapolla (estää hyytymien hajoamista) ja tulehduskipulääkkeillä (estää prostaglandiinituo t- toa). Progestiinien tai kohdunsisäisen hormonikierukan ei todettu pienentävän myoomia, lä- hinnä ne voivat niukentaa myoomista johtuvia vuotoja. 3 13 1415. Koska myoomien kasvu on riippuvaista progesteronista ja estrogeenistä, aromataasientsyymin estäjät (sammuttavat est- rogeenisynteesiä) ja GnRH-analogit (lamaavat munasarjojen toimintaa) vaikutta vat myoomien kokoon ja vuotoihin vähentämällä estrogeeni-pitoisuutta fertiili- ikäisillä naisilla. Pitkäaikainen kuukausia jatkuva käyttö voi aiheuttaa vaihdevuosioireita sekä luustontihe y- den laskua, minkä vuoksi niiden käyttöä ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön. Selektiiviset progesteronireseptorin muuntajat sitoutuvat progesteronireseptoriin ja käyttäytyvät eri ku- doksissa joko progesteronin tai antiprogestiinin tavoin. Suomessa markkinoilla olevalla pro- gesteronireseptorin muuntaja ulipristaalilla on saatu myoomien kokoa pienennettyä tehok- kaasti. Käytössä maksan toimintaa tulee kuitenkin seurata kuukausittain ja hoito keskeyttää mikäli maksaentsyymipitoisuudet kohoavat.14 16 GnRh-analogeilla, aromataasi-inhibiitto- reilla ja selektiivisillä progestiinireseptorimodulaattoreilla voidaan vähentää myoomien ai- heuttamia oireita ja pienentää myoomia ennen leikkausta. Lääkehoitojen vaikutus myoomie n kokoon on tilapäinen ja lakkaa, kun lääkitys lopetetaan.
2.2.3 Hysterektomia
Kohdunpoistoa, eli hysterektomiaa on pidetty ainoana parantavana hoitona myoomien ai- heuttamiin oireisiin. Hysterektomiassa kohtu poistetaan vaginaalisesti (emättimen kautta) abdominaalisesti (avoleikkaus vatsanpeitteiden läpi) tai laparoskooppisesti (tähystykse n avulla). Kohdunpoiston tiedetään helpottavan myoomien aiheuttamia oireita tehokkaasti.17 Suomessa vuosina 1990- 2002 tehtiin noin 10 000 kohdunpoistoleikkausta vuosittain. Sen on katsottu olevan yksi tavallisimmista naisille tehtävistä kirurgisista toimenpiteistä; kohtu
on poistettu viidesosalta yli 45-vuotiaista naisista. Kohdunpoistoja tehdään Suomessa use- ammin kuin muissa pohjoismaissa, mutta selvästi harvemmin kuin Yhdysvalloissa. Suo- messa tehtyjen kohdunpoistojen määrä on kahdessakymmenessä vuodessa vähentynyt mer- kittävästi vähemmän kajoavien menetelmien yleistyessä. Vuonna 2015 kohdunpoistoja teh- tiin enää 5594. Vuonna 2015 Suomessa 41 % kohdunpoistoista tehtiin vaginaalisesti, 42 % laparoskooppisesti ja 16 % laparotomiateitse. Komplikaatioita esiintyi noin 15 %:lla koh- dunpoiston läpikäyneistä naisista. 1819 On tutkittu että kohdun myoomat ovat pääindikaatio hysterektomialeikkauksissa ja Suomessa 30- 50 % kohdunpoistoista tehdään myoomaind i- kaatiolla. 1 20
Leikkausriskit ja hoidontarve on arvioitava jokaisen potilaan kohdalla yksilöllisest i.21 Kirurgista hoitoa suunniteltaessa käytetään Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemia kii- reettömän leikkaushoidon kriteereitä (taulukko 1). Hoitoon pääsyn perusteena on 50 pisteen raja, josta poikkeavat hoitopäätökset on perusteltava kirjallisesti. Vaikka pisteraja ylitt yy, leikkausta ei tehdä jos siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan perussairaudet ja muut tekijät huomioiden.
Taulukko 1. Kiireettömän leikkaushoidon perusteet erikoissairaanhoidossa 22
Myooman koko
50 pistettä Seinämän sisäisen kasvaimen koko yli 10 cm tai kohdun suurin läpimit t a yli 20 cm
30 pistettä Limakalvonalainen myooma todettu hysteroskopialla (kohtuontelon tä- hystys) tai sonohysterografialla (kohtuontelon kaikukuvaus).
Myoomista aiheutuva haitta
30 pistettä Virtsaamisoireet, ulostamisoireet, painon tunne lantiossa, kipu
30 pistettä Runsas kohtuverenvuoto sekä kuukautisten aikana että niiden väliaikan a (menometrorrhagia)
Muut myötävaikuttavat tekijät
20 pistettä Menometrorrhagian konservatiiviset hoitovaihtoehdot on kokeiltu (hoito ilman leikkausta), mikäli myooma ei ole limakalvonalain e n .
2.2.4 Myomektomia
Kohdun säästävää myoomien poistoleikkausta eli myomektomiaa suositellaan naisille, joilla on tulevaisuudessa vielä raskaustoiveita. Toimenpide valitaan myoomien sijainnin mukaan.
Jos myooma sijaitsee kohtuontelossa, se on mahdollista poistaa polikliinisesti näkökontrol- lissa kohdun tähystyksessä, eli hysteroskooppisesti. Jos myooma sijaitsee kohtulihaksen si- sällä tai ulkopinnalla, se poistetaan yleisanestesiassa leikkaussaliolosuhteissa laparoskoop- pisesti tai harvemmin avoleikkauksessa. Myoomat voivat uusiutua leikkauksesta huolima tta .
15
2.2.5 MR-g HIFU
Magneettikuvauksella ohjattu suurienerginen kohdennettu ultraääni, eli MR-g HIFU on yksi myoomien vähemmän kajoavista, varsin uusista hoitomuodoista. Se perustuu korkeataajuuk- siseen ultraääneen, joka kohdennettaessa myoomaan saa lämpövaikutuksellaan aikaan ku- dosnekroosin ja myooman kutistumisen. Kyseisessä hoidossa potilas makaa magneettik u- vauslaitteessa ja ultraäänihoitoanturi asetetaan alavatsalle, jolloin ultraääni kulkee kohtee- seen vatsanpeitteiden läpi. Magneettikuvauksen avulla nähdään potilaan anatomia ja hoidet- tavan myooman koko, sekä voidaan monitoroida reaaliaikaisesti hoitoalueen lämpötilaa ja arvioida hoitotulosta. 2324 Hoitotulokset on katsottu heikommiksi potilailla, joilla on kook- kaita tai monia myoomia kohdussa. Lisäksi ylipainon on katsottu hankaloittavan hoitoa.
Etuna voidaan pitää sitä, että sen on katsottu sopivan vielä raskautta yrittävälle. 25
2.2.6 Kohtuvaltimoiden embolisaatio (UAE)
Kohtuvaltimoiden embolisaatiota on tutkittu ja sitä on käytetty maailmalla oireisten myoomien hoitoon jo vuodesta 1995 lähtien. 26 Hoito perustuu myoomia ruokkivien valti- moiden tukkimiseen, jolloin myoomien verenkierto estyy ja ne kutistuvat vähitellen. Kohtu- valtimoiden embolisaatiohoito sopii naisille jotka haluavat säilyttää kohtunsa tai välttää leik- kauksen.
Toimenpiteen tekee toimenpideradiologi angiolaboratoriossa. Paikallispuudutuksessa oi- kean nivusvaltimon kautta uitetaan katetri sisemmän lonkkavaltimon kautta aina nouseviin
kohtuvaltimoihin asti. Myoomien verenkierron selvittämiseksi käytetään angiografiaa, jonka jälkeen kohtuvaltimoihin ruiskutetaan polyvinyylialkoholi- tai trisakryylipartikkeleita jotka tukkivat kohtuvaltimon, jolloin myoomien verenkierto heikkenee (kuva 2). Nivustaipee n punktiopaikka suljetaan sulkulaitteella. Potilas kotiutuu yleensä jo vuorokauden kuluttua.1
Kuva 2. Kohtuvaltimoiden embolisaatiota havainnoillistava kuva 27
Embolisaation jälkikomplikaationa voi esiintyä lievänä ja ohimenevänä kuumetta, kipua, pa- hoinvointia ja leukosytoosia. Näitä yhdessä kutsutaan PES-syndroomaksi (postemboliza t io n syndrome). PES-syndrooman etiologian katsotaan johtuvan todennäköisesti nekroosista ja kudoksen hapenpuutteesta syntyvästä tulehduksellisesta prosessista. PES-syndroomaa ei tu- lisi pitää UAE:n vakavana komplikaationa, mikäli lääkehoidolle tai pidemmälle sairaala- hoidolle ei ole tarvetta.28 Hoitona PES-syndroomaan voidaan käyttää oireenmukaisesti kuu- metta laskevia, sekä pahoinvointilääkkeitä. Toimenpiteen aiheuttama kohtulihaksen hapen- puute aiheuttaa kuitenkin lähes kaikille kouristavia kipuja joita hoidetaan tehokkaalla kipu-
lääkityksellä. 1
2.3 Myoomaembolisaation ennuste 2.3.1 Kirjallisuushaku
Ensimmäinen raportti myoomien embolisaatiohoidosta julkaistiin Lancetissa 1995. 25 Rans- kalaiset olivat päättäneet kokeilla kohtuvaltimoiden tukkimista etukäteen embolisaatioho i- dolla, jotta suuriin kohtuleikkauksiin liittyvä vuotoriski vähenisi. Yllättäen leikkaukseen tul- lessa suurimmalla osalla vuoto- ja paineoireet olivat helpottaneet siinä määrin, ettei leik- kausta tarvittu. Tästä artikkelista alkoi kohtuvaltimoiden embolisaatiohoidon käyttö lisään- tyä nimenomaan USA:ssa, josta julkaistiin pian suuria sarjoja hoitokokemuksista; vaikutt i siltä, että polikliinisen UAE:n avulla voitiin välttää kalliita leikkauksia, säästää leikkaussa- liaikaa ja vähentää leikkaukseen liittyviä komplikaatioita. Lisäksi potilaat olivat tyytyvä is iä tuloksiin. 29
Kysymyksiä ovat kuitenkin herättäneet lisätoimenpiteiden tarve ja hoitovasteen pysyvyys UAE:n jälkeen; joudutaanko kuitenkin ajan kanssa turvautumaan kohdunpoistoon? Pitkäai- kaistulosten selvittämiseksi tehtiin kirjallisuushaku PubMed:stä käyttäen hakusanoina: ute- rus, fibroid, embolisation ja long-term outcome. Pitkäaikaistulokset määritellään usein tilan- teeksi viisi vuotta hoitojen jälkeen. Näillä hakusanoilla löytyi 80 englanninkielistä artikkelia.
Osassa töistä seuranta-aikaliukuma on kuitenkin pitkä ja alle tämän seuranta-ajan. Tähän työhön valittiin 21 tutkimusta, joissa keskimääräinen seuranta-aika oli pääsääntöisesti yli 5 vuotta. Lisäksi käytiin läpi 3 meta-analyysia, joissa verrattiin erilaisia myoomien hoitome- netelmiä, sekä vertailun vuoksi yksi Cochrane-katsaus, jossa selvitettiin lyhyen-keskipitkä n ajan (2-5 vuotta) hoitotuloksia randomisoiduissa töissä (taulukko 2). Mainittakoon, että sa- moilla hakusanoilla löytyi Googlesta 106 000 artikkelia.
Taulukko 2. Kirjallisuushaku: myoomien embolisaatiohoidon (UAE) tuloksia
Hakutulos PubMed 80 artikkelia, joista sopivia 26
Randomoituja tutkimuksia: kohdunpoisto/myomektomia vai UAE 2
Kohorttitutkimuksia embolisaatiosta 16
Takautuvia tutkimuksia: myomektomia vai UAE 2
Randomoitu selvitys: HIFU vai UAE 1
Cochrane-katsaus: hysterektomia/ UAE (7 työtä, seuranta 2-5v) 1 Meta-analyyseja eri myoomien hoitovaihtoehdoista 3 Katsausartikkeli: ohjeistukset UAE:n käytöstä (11 työtä) 1
Kirjallisuushaun perusteella selvisi, että myomaembolisaatiosta löytyy monia laajoja kohort- titukimuksia, sekä randomisoituja tutkimuksia. Ne kuitenkin keskittyvät pääsääntöisesti ly- hyen, sekä keskipitkän ajan seurannan tuloksiin.
2.3.2 Tutkimuksissa käytettyjä elämänlaatumittareita
SF-36 (RAND-36) on kansainvälisesti laajasti käytetty kyselykaavake, joka sisältää 36 koh- taa, jotka kartoittavat terveyden käsitettä laajasti, sekä korostaa potilaan näkökulmaa tervey- dentilan arvioinnissa. Kyselylomakkeen tuloksista saadaan muuntotaulukon avulla piste- määräksi 0-100, missä korkeampi tulos kertoo hyväksi koetusta terveydentilasta.
EuroQol-5D on laajasti käytetty, standardoitu mittari, jonka avulla arvioidaan sekä tervey- dentilaa että terveydenhuollon toimenpiteiden tuloksia. Kysely on helppokäyttöinen, viis i- portainen terveydentilaa arvioiva mittari.
The UFS-QoL (Uterine Fibroid Spesific Quality Of Life). Toimenpiteen jälkeen myoomie n aiheuttamien oireiden helpottumista, sekä vaikutusta elämänlaatuun on yleisimmin arvioit u myoomien oire- ja elämänlaatukyselyllä. Se sisältää 37 kysymystä, joista 8 käsittelee oirei- den hankaluutta (SS= symptom severity), sekä 29 kysymystä kartoittavat sairauden vaiku- tusta potilaan elämänlaatuun eri aspekteilla joita ovat ahdistus, aktiivisuus, energiataso/mie- liala, elämänhallinta, itsetietoisuus sekä seksuaaliset toiminnot. Oireiden hankaluutta arvioi- daan 100 pisteen asteikolla. 3031
2.3.3 Embolisaation lyhyen- keskipitkän ajan seurannan tuloksia
Riskit joutua uusintatoimenpiteeseen 2-5 vuoden sisällä, sekä tyytyväisyyttä on selvite tt y 2014 Cochrane-katsauksessa. 32 Analyysiin kelpuutettiin vain seitsemän randomoitua työtä, joissa verrattiin embolisaatiota joko abdominaaliseen kohdunpoistoon (3) tai myomekto mi- aan (2) ja kahdessa työssä molempiin (53 hysterektomiaa ja 62 myomektomiaa). Potilaide n kokonaismäärä näissä satunnaistetuissa töissä oli vain 793. Yksi näistä on KYS:ssä tehty tutkimus. Embolisaatioiden jälkeen raportoitiin enemmän pieniä komplikaatioita, sekä uu- sintatoimenpiteen riski oli seurannassa suurempi kuin kohdunpoiston jälkeen. Kahden vuo- den sisällä tehtiin joko hysteroskooppisia myoomien höyläyksiä tai kohdunpoistoja 15- 32
%: lle emboloiduista potilaista. Toisaalta 7 % potilaista, joille oli tehty kohdunpoisto, joutui myös uusintaleikkauksiin. UAE:n jälkeen potilaat kotiutuvat ja palautuvat toimenpitee stä
nopeammin verrattuna muihin kirurgisiin hoitoihin. Tyytyväisyys toimenpiteisiin oli UAE, myomektomia-, ja hysterektomiaryhmissä yhdenmukainen kahden vuoden seurannassa.
Cochrane-katsaukseen hyväksytyssä prospektiivisessa, randomisoidussa KYS:ssa suorite- tussa tutkimuksessa 33 vertailtiin kohtuvaltimoiden embolisaatiota ja kohdunpoistoa oireis- ten myoomien hoidossa kahden vuoden seurannassa. UAE-ryhmään valikoitui 27 ja hyste- rektomia-ryhmään 30 naista. Magneettikuvantaminen, myoomissa tapahtuvat muutokse t, komplikaatiot, toipumisajat, uusintatoimenpiteiden määrät ja tyytyväisyys toimenp iteesee n olivat tutkimuksen kohteena. Tutkimuksessa kaiken kaikkiaan parannus UAE-rymän oire- kuvassa oli verrattavissa hysterektomiaryhmään (82 % vs 93 %), kuitenkin embolisaatio hel- potti vuoto-oireita merkittävästi vain 67 prosentilla, kun taas hysterektomiaryhmässä luku oli 100 prosenttia. Lantion alueen paineoireet vähenivät taas embolisaatio- ryhmässä tehok- kaammin; emboloiduista 95 prosentilla ja leikatuista 69 prosentilla (kuva 3).
Kuva 3. oirekuvan helpottuminen embolisaation jälkeen 2 vuoden seurannassa, KYS 32
Kahden vuoden seurannan aikana 19 % UAE-, sekä 10 % hysterektomia-ryhmän naisista joutui uusintatoimenpiteeseen oirekuvan vaikeutumisen tai jatkumisen vuoksi. 89 % embo- loiduista, sekä 97 % hysterektomian läpikäyneistä naisista valitsisi toimenpiteen uudellee n.
Embolisaatioon ei liittynyt vakavia haittavaikutuksia, ja potilaat kotiutuivat ja palasivat työ- elämään nopeammin kuin leikatut. Kahdella potilaalla (7 %), joilta kohtu oli poistettu ilme ni vakavia komplikaatioita toimenpiteen seurauksena.
2.3.4 Embolisaation pitkäaikaisseurannan tuloksia, randomisoidut tutkimukset Myoomien embolisaatiohoidoista tehdystä seitsemästä randomisoidusta tutkimuksesta aino- astaan kahdesta on julkaistu pitkäaikaisanalyyseja hoitovasteen pysyvyydestä, potilas tyyty- väisyydestä sekä arvioitu myös taloudellisia seikkoja. Näille tutkimuksille on yhteistä, että ne on tehty monikeskustöinä kymmenissä sairaaloissa joko Hollannissa (EMMY-trial) 34 tai Englannissa (REST) 35. Hollantilaisilla on pisin seuranta-aika, eli he ovat julkaisseet 10 vuoden tulokset.
Hollantilaiseen prospektiiviseen, randomisoituun EMMY-tutkimukseen 34 osallistui 28 hol- lantilaista sairaalaa, joissa 177 myoomista kärsivää hysterektomia-kandidaattia randomiso i- tiin embolisaatio- ja hysterektomiaryhmään suhteessa 1:1 vuosina 2002- 2004. Oireena tuli olla vuoto-ongelma, eikä suurin myooma saanut olla suurempi kuin 10 cm. 81 potilaalle suoritettiin UAE ja 75 potilaalle hysterektomia. 10 vuotta toimenpiteiden jälkeen naisille lähetettiin kyselykaavakkeet joissa käsiteltiin elämänlaatua (Short Form General Health Sur- vey; SF-36-kaavake), oirekuvaa, tyytyväisyyttä toimenpiteeseen sekä mahdollisia uusinta- toimenpiteitä. Keskimääräinen seuranta-aika oli 133 kuukautta (SD 8.58) ja potilaiden keski- ikä 57 vuotta (SD 4.53). Kyselykaavakkeet palautti 84 % (131 /156 eli 63 naista UAE- ja 68 kohdunpoistoryhmästä).
Tilanne noin 10 vuoden kuluttua hoidosta on tiivistetty taulukkoon 3. Kymmenen vuoden aikana emboloiduilta naisilta jouduttiin poistamaan yhteensä 28 kohtua eli joka kolmanne lta emboloidulta (35 %), pääsääntöisesti myoomista johtuvien oireiden, eli vuoto-ongelm ie n vuoksi. Yksi kohtu poistettiin laskeuman takia. Leikkauksista suurin osa (67.8 %) tehtiin kahden vuoden sisällä embolisaatiosta (n=19). Kohtuja poistettiin 4 vuosina 2-5 ja 5 vuosina 5-10 UAE:n jälkeen. Kun analyysiin otettiin vain teknisesti onnistuneet embolisaatiot (12 % vain toispuoleinen embolisaatio), kohdunpoistojen määrä oli 24 (31 %). Onnistuneista em- bolisaatioista siis 69 % naisista säilytti kohtunsa. Tulosta huonontaviksi tekijöiksi nousivat ylipaino (BMI >25) ja tupakointi.
Lopullisen toimenpiteen jälkeen elämänlaatu kasvoi huomattavasti, etenkin ensimmä ise n puolen vuoden aikana. 10 vuoden seuranta-aikana yleinen terveyteen liittyvä elämänlaat u pysyi vakaana riippumatta kumpaan ryhmään potilas kuului. Oirekuvan helpotuksessa (virtsa- ja ulostamisvaivat) ei nähty eroa ryhmien välillä. Embolisaatioryhmästä 78 % ja 87
% hysterektomiaryhmästä ilmoitti olevansa tyytyväinen toimenpiteeseensä. UAE-ryhmä stä 81 % (51/63) ja hysterektomia-ryhmästä 84 % (57/68) suosittelisi ystävälleen toimenpide ttä.
Taulukko 3. Satunnaistettu EMMY- tutkimus: embolisaatio vs hysterektomia (Suluissa kuinka monelle toimenpiteet lopulta suoritettiin)
*onnistuneen toimenpiteen jälkeen
Englantilaisen REST-Tutkimuksen 35 tavoitteena oli verrata pitkäaikaisseurannassa kohtu- valtimoiden embolisaatiohoitoa muihin kirurgisiin toimenpiteisiin oireisten myoomien hoi- dossa. Randomisoituun prospektiiviseen tutkimukseen osallistui 27 UK:n sairaalaa. Potilas- materiaaliksi kerättiin yli 18-vuotiaita naisia, jotka olivat oireisten myoomien vuoksi leik- kausharkinnassa ja joilla ei ollut kontraindikaatioita MRI-kuvauksen suhteen. Vuodesta 2000 lähtien kaiken kaikkiaan 157 potilasta randomisoitiin UAE-ja leikkausryhmään suh- teessa 2:1. 106 potilasta päätyi UAE-ryhmään, sekä 51 potilasta leikkausryhmään, joista edelleen 42 hysterektomiaan ja 9 myomektomiaan. Lopulta UAE tehtiin 101: lle naiselle ja kirurginen toimenpide 48: lle naiselle.
Embolisaatiotoimenpiteet suorittivat kokeneet radiologit tietyissä keskitetyissä sairaaloissa.
Hysterektomia- ja myomektomiatoimenpiteet suoritettiin omissa paikallisissa sairaaloissa.
Kirurgiset toimenpiteet suoritettiin abdominaalisesti. Kohtuvaltimot embolisoitiin bilateraa- lisesti, 500- 710 µm kokoisilla, pääsäntöisesti polyvinyyli-alkoholipartikkeleilla.
Ensimmäiset seurannat olivat 1, 6 ja 12 kuukauden kohdalla, jonka jälkeen potilaita seurat- tiin vuosittain viiteen vuoteen saakka. Toimenpiteiden primaarituloksia arvioitiin elämän- laatua (QoL) kuvaavalla Short Form General Health Survey- kyselylomakkeella (SF-36).
EMMY seuranta-aika 10 vuotta
N Kyse lyyn vastanneet
Elämän - laatu
O irekuvan muutos
Uusintatoi- me npiteiden tarve (%)
Tyytyväisyys (%)
Suosittelisi ystävälleen (%) Embolisaatio
88 (81)
63 Parani Parani 31* 78 81
Hystere kto- mia
89 (75)
68 Parani Parani 16 87 84
Sekundaariset tulokset määritettiin EuroQol-5D kyselykaavakkella (oirekuvan muutos, tyy- tyväisyys, suosittelisiko toimenpidettä muille, komplikaatiot, haittavaikutukset, sekä uusin- tatoimenpiteisiin joutuminen) (taulukko 4). Kaikki komplikaatiot luokiteltiin Society of In- terventional Radiology (SIR) luokituksen mukaan. Uusintatoimenpiteitä tarvittiin jatkuvien oireiden hoitoon. UAE-ryhmässä nämä toimenpiteet olivat uusintaembolisaatioita, hysterek- tomioita, myomektomioita, sekä endometriaalisia ablaatioita. Kirurgisessä ryhmässä uusin- tatoimenpiteitä olivat kohdunkaulan tyngän poisto, uusintamyomektomia sekä endometriaa- linen ablaatiohoito. Viiden vuoden pitkäaikaisse urannassa menetettiin kymmenen (10 %) UAE-ryhmän potilaista, sekä kolme (6 %) kirurgisen ryhmän potilasta.
Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa millään kahdeksalla osa-alueella SF-36-mittarissa (P=0.45). Oireiden väheneminen sekä tyytyväisyys toimenpiteisiin oli hyvin korkea, eikä näissäkään tekijöissä huomattu eroja ryhmien välillä. Viidessä vuodessa oirekuva (vaihde l- len aina asteikosta -5 =merkittävästi huonontunut, asteikkoon +5 =huomattavasti parantu- nut) oli UAE-ryhmässä +4.5 ja kirurgisessa ryhmässä +4.8 (P= 0.08). 90 % UAE-potila ista ja 87 % kirurgisesta ryhmästä suosittelisi toimenpidettä ystävälleen. Elämänlaatu nousi mo- lemmissa ryhmissä vastaavaksi iänmukaista normatiivista dataa. Pienempiä komplikaatio ita esiintyi 82: lla potilaalla (20 kirurgista, 62 UAE). Haittavaikutuksia (mukaan lukien suurem- mat komplikaatiot) esiintyi embolisaatioissa 19 %, ja 25 % leikkauksissa (P=0.40). Näistä suurin osa ilmaantui ensimmäisen vuoden aikana. Kahdellatoista embolisaation (10 %), sekä yhdellä kirurgisen toimenpiteen (2 %) läpikäyneellä naisella tarvittiin uusintatoimenpide en- simmäisen vuoden aikana. Viiteen vuoteen mennessä UAE-potilaille tehtiin uusintatoime n- pide seitsemälletoista naiselle. Vuoden jälkeen kellekään kirurgisen ryhmän potilaille ei tarvittu lisätoimenpiteitä. Viiden vuoden seurannannassa kumulatiivinen riski joutua uusin- tatoimenpiteeseen oli 32 prosentilla UAE-ryhmässä ja 4 prosentilla leikkausryhmässä.
UAE:n uusintatoimenpiteiden yhdeksi syyksi oli ajateltu myoomien epätäydellistä infak- tiota.
Tässä tutkimuksessa oireisten myoomien hoidossa molemmat ryhmät osoittivat kestävää pa- rannusta elämänlaadussa, tyytyväisyyttä toimenpiteeseen, sekä helpotusta oireisiin. UAE:n kustannustehokkuus laski merkittävästi 12 kuukauteen mennessä johtuen toimenpiteen jäl- keisistä uusintatoimenpiteistä, jolloin viiteen vuoteen mennessä toimenpiteet olivat kustan- nusneutraaleja. Kohtuvaltimoiden embolisaation todettiin olevan turvallinen ja tehokas hoi- tomuoto naisille, joilla on myoomista aiheutuvia oireita, ja jotka haluavat välttää kirurgiset
toimenpiteet.
Taulukko 4. REST: embolisaatio vs kirurginen ryhmä. (Suluissa kuinka monelle toimenp ide tehtiin)
REST seuranta-aika 5 vuotta
N Kyse lyyn vastanne e t
Elämän- laatu
O irekuvan muutos
Uusintatoimen- pite iden tarve (%)
Suosittelisi ystävälleen (%)
Embolisaatio 106 (101)
96 Parani Parani 32 90
Kirurginen ryhmä
51 (48)
48 Parani Parani 4 87
2.3.5. Kohorttitutkimukset
Kohorttitutkimuksilla tarkoitetaan selvityksiä, joissa embolisaation vaikuttavuutta on selvi- tetty ainoastaan emboloiduilla naisilla, joko prospektiivisesti tai takautuvasti. Osassa tutki- muksista on otettu vertailuryhmäksi potilaat, joilta on samanaikaisesti joko leikattu kohtu tai tehty joku muu hoitotoimenpide.
Ensimmäinen ja erittäin perusteellisesti tehty takautuva laaja selvitys UAE:n käyttökelpoi- suudesta julkaistiin Englannista jo 2007 (HOPEFUL-study 36). Tämän tutkimuksen tavoit- teena oli verrata kohtuvaltimoiden embolisaatiohoitoa ja hysterektomiaa, sekä seurata niiden turvallisuutta ja tehokkuutta oireisten myoomien hoidossa. Monikeskuksiseen retrospektii- viseen kohorttitutkimukseen osallistui 18 UK:n sairaalaa, joissa 459 naiselle oli suoritettu hysterektomia 12 kuukauden aikana lokakuusta 1994 alkaen (osana VALUE-tutkimusta, keskimääräinen seuranta-aika 8.6 vuotta) sekä 649 naista, jotka kävivät läpi myoomaembo- lisaation vuosina 1996- 2002 (keskimääräinen seuranta-aika 4.6 vuotta). Tulokset kerättiin potilastietojärjestelmistä sekä potilaiden palauttamista kyselykaavakkeista. Tutkimuks essa analysoitiin komplikaatioiden määrää, embolisaation jälkeisiä sivuvaikutuksia, tyytyvä i- syyttä, oireiden helpotusta sekä uusintatoimenpiteiden tarvetta (Taulukko 5). Hysterektomiat suoritettiin suurimmaksi osaksi yhdeksässä sairaalassa abdominaalisesti (86.7 %) ja vain 2.6
% suoritettiin laparoskooppisesti avustaen vaginaalisesti. UAE-ryhmän potilaat hoidettiin kymmenessä sairaalassa. UAE:n suorittivat radiologit, jotka olivat suorittaneet kyseistä toi- menpidettä vuodesta 1996 lähtien.
Naisille, joille suoritettiin UAE ilmeni vähemmän komplikaatioita verrattuna hysterektomi- aan (19 % versus 26 %, P= 0.001). Vakavammat komplikaatiot esiintyivät ensimmäisen kol-
menkymmenen päivän sisällä leikkauksesta. Pienempiä komplikaatioita nähtiin vielä vuo- den jälkeen UAE-toimenpiteestä. Suurempi osa hysterektomia-kohortin potilaista koki saa- neensa helpotusta myoomien aiheuttamista oireista (95 % versus 85 %, P< 0.0001) sekä helpotusta oloon (96 % versus 84 %, P< 0.0001), mutta vain 85 % suosittelisi toimenpide ttä ystävälleen verrattuna myoomaembolisaatiopotilaisiin (91 %, P= 0.007). Uusintatoimenp i- teiden tarve oli 23 % (95 % CI 19- 27 %) UAE:n jälkeen. Embolisaatiolla hoidetuista nai- sista 27 ilmoitti raskauksista joita oli yhteensä 37 ja joista syntyi 19 elävää lasta.
HOPEFUL-tutkimuksen perusteella UAE:ssa komplikaatiot olivat vähäisempiä verrattuna hysterektomiaan. Kuitenkin noin joka neljännes embolisaatiolla hoidetuista naisista joutui uusintatoimenpiteeseen hakiessaan helpotusta myoomien aiheuttamille oireille.
Taulukko 5. HOPEFUL-tutkimus: embolisaatio vs hysterektomia
HO PEFUL N Kyse lyyn vastanneet (%)
O iressa muutos (%)
O lon parane- minen (%)
Uusintatoimen- pite iden tarve (%)
Komplikaa- tiot (%)
Suosittelisi ystävälleen (%) Embolisaatio
Seuranta-aika 4.6 vuotta
649 46.5 85 84 23 19 91
Hysterektomia seuranta-aika 8.6 vuotta
459 86.7 99 96 - 26 85
Taulukkoon 6 on kerätty haulla löytyneitä muita kohorttitutkimuksia UAE-hoidoista. Yh- teenvetona voi sanoa, että embolisaatiohoito näytti tarjoavan useimmille potilaille pitkäkes- toista helpotusta oireisiin, mutta riski uusintatoimenpiteeseen joutumiselle 2-10 vuoden seu- rannassa oli kuitenkin 13- 28 %. 37 38 39 40 41 Suurin osa uusintatoimenpiteistä suoritettiin yleensä neljän ensimmäisen vuoden kuluessa, keskimäärin 1.3 vuoden kohdalla. 42 Tavalli- sin syy lisähoitoihin oli vuoto-oireen jatkuminen tai submukoottisen myooman syntymine n, joka vaati joskus kohduntähystystä ja myooman höyläystä 40.
Taulukko 6. kohorttitutkimuksia oireisten myoomien embolisaatiohoidon pitkäaikaitulok- sista
Spies ym 22
2005 16
200 (182) prospektiivinen seuranta, yksi keskus
5 v 73 %:lla oireet korjautuneet 13.7 % myomektomia 4.4 % uusi UAE 1.6 %
ennustetta huonontavat:
<30 % myooman piene- neminen, oireilun jatku- minen > 1v
Walker ym 2006 36
258 (172) takautuva ky- sely, 3 sairaalaa
5- 7 v 80 % oireet hävinneet/helpot- taneet, 88 % tyytyväisiä: oli- sivat valinneet vielä UAE ja suosittelivat ystävälle
16 % 66 % vastausprosentti hoidetuista
Katsumori ym 2006 39
96 (80)
takautuva kysely, yksi kes- kus
37.4 kk (3-60 kk)
kumulatiivinen huono vaste UAE:n jälkeen
isoiksi luokiteltuja komplikaatioita 3 (3.1 %) Hirst ym
Hopeful- study 2007
35
972 (649) UAE/ 762 (459) hysterektomia, takautuva, 18 sairaalaa
UAE 4.6 v (kaikki > 2 v)
apua oireisiin:
UAE/hysterektomia 84/ 96
% suosittelee: UAE/HYS:
91/85 %
11.2 % 7.1 % komplikaatioita (8.9 %), joita lisäsivät ylipaino ja muut sairaudet
Goodwin ym. Fib- roid-rekis- teri 2008 43
2112 (1278) seuranta, mo- nikeskus
36 kk merkittävä paraneminen (UFS-QOL)
9.8 % myomektomia 2.8
%, UAE 1.8 %
Kim ym 2008 38
87 (70) prospektiivinen yksi keskus, myös ras- kautta toivovia
45 kk (> 3v )
74.3 % riittävä hoito, 15 on- nistunutta raskautta
25.7 % lisätoimen- piteitä
suurin myooma pieneni keskimäärin 49 %, koh- dun volyymi 36 % veri- suonianastomoo- seilla ei merkitystä hoi- totulokseen
Lohle ym 2008 44
100 (93)
yksikeskus, takautuva ky- sely
54 kk (45- 87)
oireet helpottaneet 72 % 11.9 % myomektomia 4.3
%,
uusi UAE 8.6 %
vuotohäiriön jatkuminen ja kipu 1v:n kohdalla huono ennuste Smeets ym
2010 45
71, prospektiivinen yksikeskus, myooma >10 cm, kohtu >700 mm (3)
59 kk (6-106 kk)
Merkittävä apu oireisiin:
HRQL, UFS-QOL, MRI
14 % 11 % UAE suuret myoomakohdut
myös soveltuvat: UAE, ei lisääntynttä kompli- kaatioriskiä,
myoma/kohtu pienenivät 44/43 %, infarktaatioaste 86 %
Poulsen ym 2011 46
96 (82), takautuva kysely, yksi keskus
8.9 v (8-9.4 v)
53 % oireet täysin poissa, 36 % helpotusta oireisiin
22 % 3 %
Scheurig- Munkler ym 2012 50
101,
prospektiivinen, yksi kes- kus
7.2 v (5.1- 9.6 v)
MRI-arvio: 22.2x riski epä- onnistua, jos infarktaatioaste
<90 % / 100 %
pelkkä vuoto-oire lisää epäonnistumisriskiä
Scheurig- Munkler ym 2013 41
380 (304)
yksikeskus, takautuva
5.7 v (3.1- 10 v)
elämänlaatu normalisoitui jos UAE onnistui,
54 huonoa vastetta (17.8 %)
Caplan-Meyer-ana-
lyysi: 10 v kaikki li- sätoimen-piteet 23.3
%
Nuori ikä < 40v lisää ris- kiä epäonnistumiselle
Koesters ym 2014 47
91 (79), vain yksi myooma,yksi keskus, pro- spektiivinen
5 v (3.1-9 v)
MRI: myooman paikalla ei merkitystä tulokselle
Riski epäonnistumiselle:
osittainen infarktaatio, nuori ikä
T ropeano ym 2014 48
288, yksi keskus prospek- tiivinen
0-5 v Kumulatiivinen komplikaati- oiden määrä 18 % /5 v, (16 %
< 6 kk)
hysteroskopia 2.8 % yleisin komplikaatio myooman syntyminen Duvnjjak
ym 2016 45
515 (350), yksikeskus 93 kk (76- 120 kk)
PVA-partikkelin muodolla vaikutus lopputulokseen: ei- pyöreät parempia
28/42 % lisätoimen- piteitä eri partikkeli- ryhmissä
Borah ym 2017 49
135 (522), retrospektiivi- nen, vakuutustiedot USA, 8 2 % hysterektomi-oita 14.7 % myomektomi-oita 4.2 %, UAE (4186)
5v komplikaatioita UAE/
myomektomia 18.1/24.6 %
UAE 13.2
% myomekto- mia 11.1 %
UAE 17.1 % myomektomia 15 %
Tutkimuksissa on havaittu, että epätäydellisesti onnistunut molemminpuolinen embolisaa t io ja huono myooman infarktaatio, eli puutteellinen verenkierron esto olivat yhteydessä hoidon epäonnistumiseen. 40 50 Erityisesti naisilla, joilla oirekuva koostui pelkästään vuoto-oireista, oli selvästi suurin riski joutua uusintatoimenpiteeseen, jos embolisaation infarktaation on- nistumisaste on alle 90 %. 42 Nuori ikä (alle 40 vuotta) näytti altistavan lisätoimenpiteille. 41 Tämä johtunee siitä, että nuorille ehtii tulla uusia myoomia kun taas vanhemmilla naisilla myoomat kutistuvat itsestäänkin hormonaalisen toiminnan sammuessa vaihdevuosissa.
Myoomien paikka ei vaikuttanut tuloksiin, ei myöskään koko. Itseasiassa suurimmat myoomat pienenivät suhteessa enemmän pienempiin verrattuna. 51 Uusinta-UAE osoittautui tehokkaaaksi hoitamaan myoomia, mutta verrattuna ensimmäiseen embolisaatioker taa n myoomien infarkataatio jäi vähäisemmäksi ja koon lasku pienemmäksi kuin ensimmäise l lä hoidolla. 52 Embolisaatiopartikkeleillakin näytti olevan vaikutusta tuloksiin. 53
Embolisaatiohoidon jälkeisessä pitkän aikavälin seurannassa tulokset puhuvat korkean poti- lastyytyväisyyden puolesta. 9-14 vuoden aikana tyytyväisyys näyttäisi säilyvän, sillä naisista 78 % suosittelisi toimenpidettä muille. Kuitenkin naisista, jotka tarvitsivat uusintatoimenp i- teen UAE:n jälkeen (29 %), vain 30 % oli tyytyväisiä embolisaatioon toimenpiteenä. 36
2.3.6 Embolisaatio verrattuna myomektomiaan, pitkäaikaisseuranta
Embolisaatiota ja myomektomiaa vertailevia pitkän seurannan töitä löytyi kirjallisuude sta kaksi (taulukko 7). Potilaita ei oltu randomoitu hoitoryhmiin. Molemmissa töissä tulokset perustuivat kyselyyn.
Toisessa yhden instituution retrospektiivisessa tutkimuksessa (Broder ym) 54 hoidettiin vuo- sina 1996- 1997 18 kuukauden aikana 59 potilasta molemminpuolin UAE:lla, sekä 38: lle potilaalle tehtiin avoleikkaus, eli abdominaalinen myoektomia oireisten myoomien hoidoksi.
Seuranta mahdollistui 51:lle (86 %) embolisaatio- ja 30:lle (79 %) myomektomiapotilaa l le.
Seuranta-aika oli 37- 59 kuukautta. Potilaille lähetettiin kyselyt, joissa käsiteltiin mahdollis- ten uusintatoimenpiteiden tarvetta, sekä pyydettiin arvioimaa n kuukautisvuotojen runsautta
ja kivuliaisuutta, sekä lantion alueen paineen ja kivun tunnetta, kliinistä parannusta sekä tyy- tyväisyyttä toimenpiteeseen eri suuruisilla asteikoilla. Suoritettuja uusintatoimenpiteitä oli- vat hysterektomiat, myomektomiat ja embolisaatiot.
Tutkimuksessa huomatttiin embolisaatiopotilaiden olevan keskimäärin vanhempia (44 ver- sus 38 vuotta, P <.001), sekä embolisaatiopotilailla oli todennäköisemmin aikaisempia suo- ritettuja leikkaustoimenpiteitä (P <.001) verrattuna myomektomia-ryhmään. Huomioita vaa oli myös, että kyseisessä sairaalassa kaikille emboloiduille potilaille oli tehty hysteroskopia, laparoskopia, myoomabiopsia tai myoektomia ennen embolisaatiota rutiinitoimenpitee nä (kyseisestä käytännöstä luovuttu nykyään). Lisäksi huomattavasti useampi nainen myomek- tomiaryhmästä kärsi lantion alueen kivuista, sekä virtsaamistarpeen tiheydestä kuin emboli- saatioryhmän naiset.
Ottaen huomioon vaihtelevan seuranta-ajan, embolisoidut potilaat joutuivat todennäköise m- min uusintatoimenpiteeseen myoomien aiheuttamien oireiden vuoksi (29 % verrattuna 3 %) (P=.004). Naiset jotka eivät tarvinneet uusintatoimenpiteitä kokivat oireiden parantuneen 92
% (33/36) embolisaatiohoidolla ja 90 % (26/29) myomektomialla (P=.78). 94 % (34/36) em- bolisaatio- ja 79 % (23/29) myoektomiaryhmästä olivat ainakin osittain tyytyväisiä opera- tioon (P=.06).
Toisen, retrospektiivisen tutkimuksen (Narayan ym) 55 tavoitteena oli seurata kohtuvaltimo n embolisaation tehokkuutta pitkäaikaisseurannassa verrattuna abdominaaliseen myomekto- miaan. UAE-toimenpiteeseen valikoitui 87 naista (keski-ikä 43.6 vuotta, vaihteluväli 38- 48) ja abdominaaliseen myomektomiaan 98 naista (keski-ikä 37-4 vuotta, vaihteluväli 34- 41), jotka kärsivät myoomien aiheuttamista oireista. Toimenpiteet suoritettiin vuosina 2000- 2002 yhdessä sairaalassa. Myös potilaat, joille toimenpide oli suoritettu viiden vuoden si- sällä ennen tutkimuksen alkamista otettiin mukaan aineistoon. Tutkimuksissa seurattiin oi- rekuvan muutosta (ahdinko, vuodot, paineentunne lantiolla, virtsaongelmat, väsymys) 100 pisteisen taulukon avulla ennen ja jälkeen tutkimuksen, uusintatoimenpiteiden tarvetta, ras- kauksien määrää, sekä tyytyväisyyttä toimenpiteeseen kyselykaavakkeilla. Kohtuvaltimo i- den embolisaatiossa käytettiin 500- 700, 700- 900, tai 900- 1100 µm polyvinyyli-alkoho li- partikkeleita. Myomektomia-toimenpiteet suoritti kaiken kaikkiaan 24 eri gynekologia, joka huomioitiin aineiston analysoinnissa.
Tutkimuksen 185:sta potilaasta 89 naista (41.8 %) osallistui pitkäaikaisseurantaan. Näistä potilaista 48 (55.2 %) kuului UAE-ryhmään ja 41 (41.8 %) myomektomiaryhmään (P=.07).
Huomattiin että potilaista tummaihoiset, jotka olivat sairaalassa enemmän kuin yhden päi- vän, sekä potilaat jotka tarvitsivat verisiirteitä jättivät todennäköisemmin vastaamatta. Pit- käaikaisseurannan kesto vaihteli 50- 83 kuukautta.
Verrattaessa lähtötilannetta, UAE-ryhmään kuuluvilla potilailla oireet olivat lähtökohtaises t i vaikeammat kuin myomektomiaryhmällä (48.6; 95 % CI, 40.7- 56.4 versus 53.6; CI 95 % 44.9- 62.4). Suurempi osa, muttei kuitenkaan tilastollisesti merkittävästi uusintatoimenp i- teistä tehtiin myoektomiapotilaille (14 %), kuin UAE-hoidon (8 %) saaneille potilail le (P=.204). Myomektomiapotilailla sairaalahoidot olivat pidempiä, sekä he tarvitsivat enem- män verensiirtoja. Oirekuva lievittyi huomattavasti UAE-ryhmässä verrattuna abdominaali- seen myomektomiaan (34 vs 31 pistettä; P=.02). Erityisesti runsaat vuodot, verihyytymät, vuotosyklin muutokset ja väsymys vähenivät. Paineen tunteessa lantion alueella tai tihent y- neessä virtsaamistarpeessa ei havaittu huomattavaa muutosta. UAE-ryhmän naiset yritt ivät hankkiutua epätodennäköisemmin raskaaksi (P=.02), mutta heistä jotka yrittivät 66.7 % on- nistuivat verrattuna myomektomiapotilaisiin (58.8 %). Molemmat ryhmät olivat tyytyvä is iä toimenpiteeseensä (P=.57), saivat helpotusta myoomien aiheuttamiin oireisiin (P=.43), sekä suosittelisivat toimenpidettä muille (P=.37).
Tutkimustulokset tukevat ajatusta siitä, että kohtuvaltimoiden embolisaa tiohoidon saaneet potilaat saivat enemmän helpotusta myoomien aiheuttamiin oireisiin, sekä uusintatoimenp i- teiden ja komplikaatioiden määrä oli pienempi kuin abdominaalisen myoektomian läpikäy- neillä potilailla. Molemmissa ryhmissä oirekuvan helpotus oli pysyvä pitkäaikaisseura n- nassa.
Taulukko 7. UAE vs myomektomia. Kyselyyn perustuvia tuloksia ei-randomoiduissa töissä.
Seuranta vuotta
N, E
N, M
O ireen korjaantu- minen
E vs M
UAE:n jälkeinen uusinta- toime npi de E vs M (%)
Tyytyväisyys
E vs M Broder et
al 53
3-5 59 (51) 38 (30)
92 % vs 90 % 29 vs 3 94 % 79 %
Narayan et al 54
4-7 87 (48) 98 (41)
parani molemmissa 8 vs 14 T yytyväisyys korkea molemmissa
(Suluissa kyselyyn vastanneiden määrä. E= embolisaatio M= Myoektomia)
2.3.7. Embolisaatio vs MR-g HIFU, pitkäaikaisseuranta
Haulla löytyi vain yksi prospektiivinen randomoitu työ (Froeling ym) 56 jossa oli Berliinissä yhdessä sairaalassa verrattu UAE:n ja magneettiohjatun korkeaenergisen ultraääniho ido n (MR-g HIFU= magnetic resonance-guided high-intensity focused ultrasound) tuloksia pit- källä aikavälillä. Pitkäaikaisseurannan pituus oli reilut 5 vuotta, eli keskimäärin 61.9 kuu- kautta UAE:n sekä 60.7 kuukautta MR-g HIFU:n jälkeen. Mittarina myoomien aiheutta ma n oirekuvan vaikeuden arvioinnissa käytettiin symptom severity-kaavaketta (SS), sekä elä- mänlaadun mittarina käytettiin UFS-QoL- kyselyä (uterine fibroid symptom quality of life).
Myoomaembolisaatiot suoritti radiologi, jolla oli yli 12 vuoden kokemus myoomembolisaa- tioiden suorittamisesta. MR-g HIFU-toimenpiteet suoritti radiologi yli kymmenen vuoden kokemuksella kyseisestä toimenpiteestä.
Tutkimukseen valikoitui 77 naista, jotka olivat soveltuvia molempaan toimenpideryhmää n.
Potilaat olivat premenopausaalista, myoomien oireista kärsiviä naisia, joilla ei ollut kont- raindikaatioita MRI-kuvaukseen. Keski-ikä oli 39.3 vuotta (vaihteluväli 29.2- 52.2 vuotta).
Heistä 41 naista päätyi myoomaembolisaatioon ja 36 MR-g HIFU:un vuosina 2002- 2009.
Tutkimukseen osallistuneet vastasivat UFS-QoL kyselyyn ennen, sekä jälkeen toimenpitee n.
Uusintatoimenpiteiden tarve oli huomattavasti alhaisempi UAE-toimenpiteen jälkeen (12.2
%) verrattuna MR-g HIFU:un (66.7 %) pitkäaikaisseurannassa (p<0.001). Uusintatoimenp i- teinä UAE-ryhmässä olivat myomektomia, hysterektomia, sekä endometriaalinen ablaatio.
MR-g HIFU:n jälkeen uusintatoimenpiteitä olivat hysterektomia, myomektomia, uusinta- MR-g HIFU, sekä kohtuvaltimoiden embolisaatio. Oirekuvan hankaluus laski 50 pisteestä (ennen UAE:ta) 6.3 pisteeseen toimenpiteen jälkeen, sekä kokonais-HRQoL nousi (57.8 en- nen ja 100 pistettä toimenpiteen jälkeen), mikä oli merkittävästi parempi kuin MR-g HIFU- toimenpiteen jälkeen, jossa vastaavat tulokset olivat 42.2 ennen vs. 26.6 toimenpiteen jäl- keen, sekä kokonais-HRQoL 66.4 ennen vs. 87.9 jälkeen toimenpiteen, (p = 0.019 ja p=
0.049). Potilaiden keski-ikä oli huomattavasti korkeampi (p<0.001) sekä myoomien koko oli merkittävästi suurempi (p=0.005) UAE-ryhmässä. Yksikään UAE-ryhmän potilaista ei tullut raskaaksi. MR-g HIFU:n potilaista 25 % tuli raskaaksi toimenpiteen jälkeen.
Näin ollen oirekuva ja elämänlaatu paranivat huomattavasti niillä naisilla jotka kävivät läpi myoomaembolisaatio-toimenpiteen verrattuna MR-g HIFU:un. Lisäksi uusintatoimenpite i- den tarve oli embolisaatioryhmässä huomattavasti pienempi (taulukko 8).
Taulukko 8. MR-g HIFU vs embolisaatio myoomien hoidossa, pitkäaikaisseuranta (keski- määrin 61.9 kk).
Froeling ym 56 N Uusintatoimenpiteiden tarve (%) O irekuvan muutos
Elämänlaatu
MR-g HIFU 36 66.7 Parani Parani
Embolisaatio 41 12.2 Parani
huomattavasti
Parani huomattavasti
2.3.8. Meta-analyyseja UAE-hoidoista/muut hoidot
Haulla löytyi kolme laajaa ja varsin tuoretta meta-analyysia. Lethabyn meta-analyysissa 57 vuodelta 2015 pyrittiin vertailemaan erilaisia myoomien hoitotapoja keskenään. Lähesty- mistapa tutkimuksiin oli erittäin kriittinen ja alun perin 186 artikkelista hyväksyttiin arvioi- tavaksi vain 5. Näissäkin kritiikki kohdistui puuttelliseen sokkouttamiseen. UAE:n arveltiin lyhentävän sairaala-ja toipumisaikaa sekä olevan potilastyytyväisyyden kannalta viiteen vuoteen saakka verrannollinen kohdunpoistoon nähden. Kuitenkin ilmeinen lisähoitoje n tarve todettiin miinukseksi.
Fonsecan ym (2017) meta-analyysissä 58 tietoa kerättiin 10 randomisoidusta, kontrolloidusta tutkimuksesta, joihin kuului 986 oireilevien myoomien vuoksi hoidettua naista. Verrattaessa kirurgisia hoitoja UAE:hen, tulokset ovat samankaltaisia edellisen meta-analyysin kanssa.
UAE-ryhmän potilailla havaittiin suurentunut riski pienempiin komplikaatioihin, mutta suu- rempia komplikaatioita esiintyi vähemmän. Myöskin tässä katsauksessa huomattiin emboli- saatiohoidon jälkeinen suurentunut riski uusintatoimenpiteeseen joutumiseen viiden vuoden sisällä ensimmäisestä toimenpiteestä johtuen jatkuneesta oirekuvasta. Molemmissa meta- analyyseissä UAE-potilaat tarvitsivat vähemmän verisiirteitä, sekä kotiutuivat ja toipuivat toimenpiteen jälkeen nopeammin.
Uusimpaan, vuonna 2018 julkaistuun systemaattiseen katsaukseen sekä meta-analyys i in (Sandberg ym)59 valikoitui yhteensä 85 randomisoitua kontrolloitua, sekä kohorttitutkimusta
