TIETEESSÄ | katsaus
Solisluun keskiosan murtumien hoito 2020-luvulla
– kohti jaettua päätöksentekoa
• Solisluun keskiosan murtuma on yleinen työikäisellä väestöllä.
• Konservatiivista ja operatiivista hoitoa vertailevia, satunnaistettuja tutkimuksia on julkaistu runsaasti viime vuosina.
• Hoidon lopputulosta voidaan mitata lukuisilla potilaslähtöisillä mittareilla. Operatiivista tai konservatiivista hoitoa ei ole pystytty osoittamaan yksiselitteisesti toistaan paremmaksi.
• Hoitolinjasta päätettäessä keskeistä on jaettu päätöksenteko, jossa otetaan huomioon potilaan arvot, toiveet ja odotukset suhteessa mahdollisiin hoitovaihtoehtoihin.
Aleksi Reito dosentti, ortopediaan ja traumatologiaan erikoistuva lääkäri
Antti p. lAunonen dosentti, käsikirurgian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri TAYS, TULES-vastuualue, ortopedian klinikka sekä Tampereen yliopisto, lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta
kiRjAllisuuttA 1 Court-Brown CM, Caesar B.
Epidemiology of adult fractures:
A review. Injury 2006;37:691–7.
2 Somersalo A, Paloneva J, Kautiainen H, Lönnroos E, Heinänen M, Kiviranta I. Incidence of fractures requiring inpatient care. Acta Orthop 2014;85:525–
3 Huttunen TT, Launonen AP, Berg 30.
HE, Lepola V, Felländer-Tsai L, Mattila VM. Trends in the Incidence of Clavicle Fractures and Surgical Repair in Sweden:
2001–2012. J Bone Joint Surg Am 2016;98:1837–42.
4 Eskola A. Solisluun murtuma.
Duodecim 1991;107:52–4.
5 Huttunen TT, Kannus P, Lepola V, Pihlajamäki H, Mattila VM.
Surgical treatment of clavicular fractures in Finland - A register based study between 1987 and 2010. Injury 2013;44:1899–903.
6 Lenza M, Faloppa F. Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev
2016;12:CD007121.
Solisluu on loivan S-kirjaimen muotoinen put- kiluu. Se niveltyy mediaalisesti rintalastan ylä- osaan rintalasta-solisluunivelen (sternoklaviku- laarinivel) kautta, ollen ainoa luinen yhteys ke- hon ja yläraajan välillä. Lateraalisesti solisluu niveltyy lapaluun olkalisäkkeeseen olkalisäke- solisluunivelen (akromioklavikulaari- eli AC- nivel) välityksellä.
Solisluun murtuma on yleisin yläraajan mur- tuma värttinäluun alaosan ja olkaluun yläosan murtumien jälkeen (1). Solisluumurtuman saa- neet potilaat ovat kuitenkin selvästi näitä kaik- kein yleisimpiä murtumia saaneita nuorempia ja yleisimmin miehiä (1,2). Murtumat jaotellaan lateraalisen eli distaalisen kolmanneksen, keski- kolmanneksen eli varren ja mediaalisen osan murtumiin. Valtaosa on keskikolmanneksen murtumia, joihin tämäkin katsaus keskittyy.
Tuoreessa ruotsalaisessa rekisteritutkimuk- sessa solisluumurtumien ilmaantuvuus oli 59 murtumaa 100 000 henkilövuotta kohden (3).
Suhteutettuna Suomen väestöön se tarkoittaa noin 3 000–3 500 murtumaa vuosittain.
Ennen vuosituhannen vaihdetta solisluumur- tumien hoito oli pääosin konservatiivista (4).
Suomessa leikkaushoidon ilmaantuvuus alkoi kasvaa 1990-luvun aikana (5). Voimakkaasti se on kasvanut vuosituhannen ensimmäisen vuosi- kymmenen puolivälistä lähtien, ja vastaava
havainto on raportoitu myös Ruotsista (3).
Vuosi tuhannen vaihteen jälkeen markkinoille tuli anatomisia lukko- ja kompressiolevyjärjes- telmiä, minkä ajatellaan kasvattaneen operatii- visen hoidon osuutta. Verrattuna aikaisempiin, tavanomaisiin levyihin, lukkolevyissä on teo- reettisesti parempi pitävyys murtumiin (murtu- man asento pysyy luutumiseen asti).
Diagnostiikka
Solisluumurtuman saa tyypillisesti urheilulli- sesti aktiivinen miespuolinen henkilö, joka on kaatunut ojennetun yläraajan varaan tai suo- raan olkapäänsä päälle. Tyypillisenä löydöksenä on akuutti kipu solisluun kohdalla, turvotus ja mustelma. Murtuman mediaalinen reuna saat- taa työntyä platysmalihaskerroksen läpi ja uhata ihon verenkiertoa venytyksen tähden. Varsinai- set avomurtumat ovat kuitenkin harvinaisia.
Yleensä diagnoosiin riittää natiiviröntgen- kuva, ja jatkokuvantamisia tarvitaan harvoin.
Kliinisessä tutkimuksessa on keskeistä sulkea pois hermo-verisuonivamma tutkimalla distaa- linen yläraaja huolellisesti. Suurienergisissä vammoissa myös rintakehän alueen vammat on hyvä pitää mielessä ja tarvittaessa tarkistaa keuhkokuva.
Hoitovaihtoehdot ja niiden komplikaatiot Solisluumurtuman konservatiivisessa hoidossa yläraaja on yleensä hyvä tukea muutaman vii- kon ajaksi ranne-kaulalenkillä kivun hoidoksi, asianmukaista kipulääkitystä unohtamatta. Kyy- närpään ja sitä distaalisempien nivelten mobili- saatiosta pitää huolehtia heti hoidon alusta al-
Solisluumurtuman saa tyypillisesti
urheilullisesti aktiivinen mies.
kaen. Lisäksi olkanivelen pendel- eli heilurihar- joitteet aloitetaan heti.
Pahimman kivun helpottaessa voidaan aloit- taa olkanivelen aktiivinen mobilisaatio. Vii- meistään 6 viikon jälkeen voidaan sallia aktii- viset, vastukselliset harjoitteet hiljalleen kuor- mitusta lisäten, kivun sallimissa rajoissa. Erilai- silla sidoksilla tai tukisidoksilla ei ole osoitettu olevan vaikutusta konservatiivisen hoidon tuloksiin (6).
Operatiivisessa hoidossa murtuma tuetaan lukko- tai kompressiolevyllä. Intramedullaarisia eli luun sisäisiä kiinnitysmenetelmiä ei juuri käytetä Suomessa, vaikka tämä metodi on saa- vuttanut jonkin verran suosiota ulkomailla.
Solisluumurtuman leikkaus voidaan tehdä myös päiväkirurgisesti siihen soveltuville potilaille.
Leikkauksessa paljastetaan riittävän kokoises- ta ihoavauksesta murtumarako ja pyritään tark- kaan murtuman repositioon eli paikalleen- asetukseen. Murtuma tuetaan anteriorisella eli solisluun eteen laitettavalla tai superiorisella eli solisluun päälle asetettavalla levyllä.
Leikkauksen jälkeen yläraaja tuetaan 1–2 viikoksi ranne-kaulalenkillä kivun hoidoksi.
Kuten konservatiivisessa murtumahoidossa, heti alusta lähtien huolehditaan distaalisten nivelten mobilisaatiosta. Kolmen viikon jälkeen voidaan yleensä sallia aktiiviset kuormittamatto- mat liikkeet vaakatasoon saakka. Kuuden viikon jälkeen voidaan yleensä aloittaa vapaa yläraajan käyttö kivun sallimissa rajoissa, asteittain vas- tusta lisäten.
Konservatiivisen hoidon merkittävin kompli- kaatio on murtuman luutumattomuus (7,8).
Noin 10 % solisluun keskiosan murtumista jää radiologisesti luutumatta. Luutumattomuus ei kuitenkaan tarkoita aina huonoa toiminnallista tulosta; potilas saattaa siitä huolimatta pärjätä hyvin ja olla tyytyväinen hoidon lopputulok- seen. Oireinen luutumaton murtuma voidaan leikata myös myöhäisvaiheessa. Näihin leik- kauksiin liittyy hieman suurentunut komplikaa- tioriski (9).
Konservatiivisesti hoidettu solisluu saattaa myös luutua virheasentoon. Tällöin solisluu lyhentyy, mikä vaikuttaa lapaluun asentoon.
Selkeää näyttöä ei kuitenkaan ole, että virhe- asentoon luutunut solisluumurtuma aiheuttaisi toiminnallisesta haittaa (10,11).
Operatiivisen hoidon komplikaatiot ovat s amoja kuin yleensä missä tahansa leikkaukses-
sa. Leikkausalueelle saattaa kehittyä syvä infek- tio (noin 1 %:lla leikatuista), joka voi vaatia jopa levyn poistoa ennen murtuman luutumista.
Leikatuistakin potilaista muutamalla prosentilla (7,8) esiintyy luutumattomuutta. Luutumisen ollessa hidasta levy saattaa joskus murtua tai katketa.
Yleisin operatiiviseen hoitoon liitetty kompli- kaatio on uusintaleikkaus levyn poiston vuoksi.
Koska iho ja rasvakudos ovat ohuet solisluun alueella, levy saattaa aiheuttaa mekaanista ärsy- tysoiretta esimerkiksi kantaessa olkahihnallisia laukkuja. Levyn tyypillä ei ole osoitettu olevan vaikutusta poiston tarpeeseen.
Solisluun yli kulkee pinnallinen hermohaara, joka joudutaan katkaisemaan asianmukaisen leikkaushoidon toteuttamiseksi. Tämän seu- rauksena solisluun rintalihaksen puolelle, rinta- kehän yläosaan jää hyvin usein noin kämmenen kokoinen tunnoton tai huonosti tunteva alue.
Operatiivisen hoidon aiheet
Absoluuttisia operatiivisen hoidon aiheita solis- luun murtumissa ovat avomurtuma, ihon vitali- teettia uhkaava murtuma, patologinen murtu- ma, jokin liitännäinen hermo- tai verisuoni- vamma ja liitännäinen hartia-alueen murtuma (ns. floating-shoulder) (kuvio 1).
Konservatii vista hoitoa suositaan yleensä dislokoitumattomissa, hyväasentoisissa murtu- missa tai jos potilaan perussairaudet estävät nu- kutuksen. Usein operatiivista hoitoa on syytä välttää, jos potilaalla on ongelmia hoitomyönty- vyydessä esimerkiksi alkoholi- tai mielenter- veysongelman vuoksi.
Kaikki muut!
Leikkaushoito perusteltu Avomurtuma
Uhkaava avomurtuma Hermo- tai verisuoni-
vamma Floating shoulder Monivammapotilas
Patologinen murtuma
Leikkaushoitoa syytä välttää Minimaalinen siirtymä Riittämätön yhteistyökyky
Monisairas potilas KUVIO 1.
leikkaushoito solisluun keskiosan murtumassa
Absoluuttiset hoidonaiheet ovat verrattain harvinaisia tilanteita.
7 Axelrod DE, Ekhtiari S, Bozzo A, Bhandari M, Johal H. What Is the Best Evidence for Management of Displaced Midshaft Clavicle Fractures? A Systematic Review and Network Meta-analysis of 22 Randomized Controlled Trials.
Clin Orthop Relat Res 2020;478:392–402.
8 Lenza M, Buchbinder R, Johnston RV, Ferrari BA, Faloppa F. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle.
Cochrane Database Syst Rev 2019;1:CD009363.
9 Nicholson JA, Gribbin H, Clement ND, Robinson CM. Open reduction and internal fixation of clavicular fractures after a delay of three months is associated with an increased risk of complications and revision surgery. Bone Joint J 2019;101-B(11):1385–91.
10 Woltz S, Sengab A, Krijnen P, Schipper IB. Does clavicular shortening after nonoperative treatment of midshaft fractures affect shoulder function?
A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2017;137:1047–53.
11 Malik SS, Tahir M, Jordan RW, Malik SS, Saithna A. Is shortening of displaced midshaft clavicle fractures associated with inferior clinical outcomes following nonoperative management?
A systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2019;28:1626–38.
12 Wiesel B, Nagda S, Mehta S, Churchill R. Management of midshaft clavicle fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg 2018;26:e468–76.
13 Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM, Wakefield AE.
Estimating the risk of nonunion following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am 2004;86:1359–65.
14 Goudie EB, Clement ND, Murray IR ym. The influence of shortening on clinical outcome in healed displaced midshaft clavicular fractures after nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Am 2017;99:1166–72.
15 Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1–10.
16 Woltz S, Stegeman SA, Krijnen P ym. Plate Fixation Compared with Nonoperative Treatment for Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Multicenter Randomized Controlled Trial.
J Bone Joint Surg Am 2017;99:106–12.
17 Robinson CM, Goudie EB, Murray IR ym. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicen- ter, randomized, controlled trial.
J Bone Joint Surg Am 2013;95:1576–84.
Edellä kuvatut absoluuttiset hoidonaiheet ovat kuitenkin verrattain harvinaisia tilanteita hoitopäätöstä tehtäessä. Väliin jää ns. harmaa alue eli leikkauskelpoiset potilaat, joilla on solis- luun keskiosan pirstaleinen tai kahden kappa- leen dislokoitunut murtuma. Perinteisiä leik- kausindikaatioita näissä tapauksissa ovat olleet yli luun paksuuden verran siirtynyt murtuma, yli 2 cm:n lyhentymä ja päämurtumakappalei- den välissä oleva irtokappale eli ns. perhosfrag- mentti (12).
Edellä kuvatut radiologiset leikkausindikaa- tiot eivät kuitenkaan perustu kovin laadukkaa- seen näyttöön, minä voitaisiin pitää satunnais- tettuja vertailevia tutkimuksia, joissa olisi vain
em. keskiosan murtumia saaneita potilaita.
Radiologiset leikkauskriteerit on johdettu kohorttitutkimuksista, joissa on todettu, että nämä tietyt radiologiset murtumalöydökset saattavat aiheuttaa suurentuneen luutumatto- muuden riskin tai huonomman toiminnallisen tuloksen (12).
On kuitenkin keskeistä ymmärtää, että vaikka jokin yksittäinen radiologinen tekijä lisäisi luu- tumattomuuden riskiä konservatiivisessa hoi- dossa, tämä ei tarkoita, että leikkaushoito joh- taisi toiminnallisesti parempaan lopputulok- seen. Esimerkiksi laajassa skotlantilaisessa tut- kimuksessa todettiin, että naissukupuoli ja kor- kea ikä lisäävät luutumattomuuden riskiä (13).
Jos huomioidaan vielä tupakoinnin yleisesti luutumista huonontava vaikutus, edellä kuva- tulla, virheellisellä logiikalla optimaalinen leik- kauspotilas olisi iäkäs naispotilas, joka tupakoi.
Kuten edellä mainittiin, lyhentymällä ei ole osoitettu olevan selkeää yhteyttä huonompaan murtuman jälkeiseen toiminnalliseen tulok- seen konservatiivisessa hoidossa (10,11). Useis- sa viimeaikaisissa tutkimuksissa on selvitetty myös erilaisten murtuman raja-arvojen vaiku- tusta, eikä yhteyttä potilastyytyväisyyteen tai ylä- raajan toiminnan mittareihin ole todettu (14).
Paras näyttö eri hoitomuotojen tehosta Ensimmäinen satunnaistettu, vertaileva tutki- mus solisluumurtumien konservatiivisesta ja operatiivisesta hoidosta julkaistiin vuonna 2007 (15). Tämän jälkeen on vastaavalla asetelmalla julkaistu 11 muuta satunnaistettua ja vertaile- vaa tutkimusta (16–25). Pelkästään vuosina 2017 ja 2018 julkaistiin viisi tutkimusta. Kym- menessä tutkimuksessa operatiivinen hoito on käsittänyt levytyksen ja kahdessa intramedullaa- risen kiinnityksen.
Tuorein ja paras näyttö solisluumurtumien hoidosta on koottu viime vuonna julkaistuihin verkostometa-analyysiin ja Cochrane-katsauk- seen (7,8). Taulukossa 1 on kuvattu keskeisim- mät päätetapahtumat ja niiden erot hoitomuo- tojen välillä. Kirurgisen hoidon komplikaatioita eli tulehduksia tai haavan aukeamisia esiintyi yhteensä 3,2 %:lla leikatuista. Levy joudettiin poistamaan 10 %:lta operatiivisesti hoidetuista potilaista (8).
Taulukon 1 mukaisesti – ja kuten tuoreen verkostometa-analyysin yhteenvedossa todetaan – selkeästi osoitettua “parempaa” vaihtoehtoa
18 Mirzatolooei F. Comparison between operative and nonopera- tive treatment methods in the management of comminuted fractures of the clavicle. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45:34–40.
19 Qvist AH, V√¶sel MT, Jensen CM, Jensen SL. Plate fixation compared with nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures: a randomized clinical trial. Bone Joint J 2018;100-B(10):1385–91.
20 Melean PA, Zuniga A, Marsalli M ym. Surgical treatment of displaced middle-third clavicular fractures: a prospective, randomized trial in a working compensation population.
J Shoulder Elbow Surg 2015;24:587–92.
Virheellisellä logiikalla optimaalinen leikkauspotilas olisi iäkäs naispotilas, joka tupakoi.
TAULUKKO 1.
solisluumurtumien hoidon paras näyttö
Cohrane-katsaus Verkostometa-analyysi
toiminnallinen lopputulos 12
kk:n kohdalla, yhdistetty tulos Standardoitu vaikutuskoko 0,33 (95 %:n LV 0,02–0,67) operatiivisen hoidon eduksi
toiminnallinen lopputulos 12
kk:n kohdalla, Constant-mittari1 2,3 pistettä (95 %:n LV 0,14–4,69)
operatiivisen hoidon eduksi 4,5 pistettä (95 %:n LV 0,62–8,3) operatiivisen hoidon eduksi kipu VAs-asteikolla2 Ei osoitettavaa eroa ryhmien välillä.
Keskiarvoerotus 6 mm (95 %:n LV –35–23) operatiivisen hoidon eduksi.
Murtuman luutumattomuus Riskisuhde 0,20 (95 %:n LV 0,10–0,40) operatiivisen hoidon eduksi
Kerroinsuhde 6,89 (95 %:n LV 6,76–7,02) operatiivisen hoidon eduksi
Mikä tahansa haittatapahtuma Ei osoitettavaa eroa ryhmien välillä.
Riskisuhde 1,34 (95 %:n LV 0,68–2,64)
Mikä tahansa uusintaleikkaus Ei osoitettavaa eroa hoitojen
välillä. Kerroinsuhde 0,76 (95 %:n LV 0,075–9,2) paluu aikaisemmalle aktiivi-
suustasolle –24,64 päivää (95 %:n LV –36,36 – (–)12,91) operatiivisen hoidon eduksi
= kliinisesti merkitsevä ero ryhmien välillä
= kliinisesti ei-merkitsevä ero ryhmien välillä
= ei osoitettavaa eroa ryhmien välillä
1 Kliinisesti pienin merkitsevä ero Constant-score mittarilla vaihtelee välillä 5–10 pistettä
2 Kliinisesti pienin merkitsevä ero kivun VAS-asteikolla on noin 15 mm (asteikko 0–100 mm)
solisluun keskiosan murtumien hoidossa ei ole.
Kumpaankin hoitovaihtoehtoon liittyy omat ris- kinsä ja hyötynsä. Päätetapahtumia tai tulos- muuttujia ei myöskään voida objektiivisesti asettaa tärkeysjärjestykseen. Eri tulosmuuttu- jien arvottaminen on täysin subjektiivista ja nä- kökulmasta riippuvaista: pidetäänkö olennai- simpana radiologista lopputulosta, potilaan ko- kemaa kipua, raajan toimintavajausta vai ehkä jotain muuta.
Perinteinen ortopedinen päätöksenteko on perustunut murtuman morfologian luokitte- luun ja arviointiin, mutta päätöksenteko pelkän röntgendiagnostiikan perusteella ei ole nykypäi- vää. Tämä on luonnollinen seuraus siitä, että objektiivista paremmuutta hoitovaihtoehtojen välillä ei ole kyetty selvittämään. Todennäköi- sesti tähän eivät pysty uudetkaan tutkimukset, kuten edellä on perusteltu.
Jaettu päätöksenteko
Keskeisintä solisluumurtuman hoitopäätöksen tekemisessä on ns. jaettu päätöksenteko (shared decision making) (26,27). Sen tarkoituksena on lisätä potilastyytyväisyyttä ja potilaiden tietoi- suutta hoitoprosessista sekä lievittää ahdistusta ja pelkoja. Oleellista on myös vähentää ns. pää- tösristiriitaa, kuten potilaan epävarmuutta teh- dystä päätöksestä (28).
Prosessissa pyritään huomioimaan mahdolli- simman kattavasti potilaan omat toiveet, arvot ja odotukset (29). Tämä edellyttää potilaan taus- tojen kattavaa selvittämistä ja perusteellista kes- kustelua hänen kanssaan. Nuorikin potilas voi olla fyysisesti hyvin inaktiivinen, jolloin yläraa- jan toiminnalle ei ole erityisen suuria vaatimuk- sia. Tällaisessa tapauksessa konservatiivinen hoito saattaa olla hyvinkin perusteltu, koska röntgenkuvan perusteella luutumatonkin mur- tuma voi jäädä hyvin vähäoireiseksi eikä uusin- taleikkauksia tarvita. Vastaavasti osa ikääntyvis- tä ihmisistä on fyysisesti hyvin aktiivisia ja har- rastaa monipuolisesti urheilua. Tällöin raajan toimintakyvyn tavoitetaso on korkealla, ja ope-
ratiivinen hoito voi olla perusteltua potilaan korkeammasta iästä huolimatta.
Potilaalla voi olla kipuun assosioituvaa ka- tastrofityyppistä ajattelua, eikä silloin ole perus- teltua ottaa leikkaushoitoon mahdollisesti liitty- viä komplikaatioriskejä. Ilman katastrofiajatte- luakin potilas saattaa painottaa eniten leikkauk- seen liittyviä riskejä ja hyväksyä mieluummin suuremman riskin murtuman luutumattomuu- teen.
Jos potilas on aktiivinen urheilija tai esimer- kiksi yrittäjä, jolle keskeisintä on mahdollisim- man nopea työhön paluu, on perustelua edetä suoraan leikkaushoitoon. Yhteenlaskettu sai- rauspoissaolojakso on selvästi pidempi, jos jou- dutaan murtuman luutumattomuuden vuoksi myöhäisleikkaukseen (konservatiivisen hoidon ja leikkaushoidon jälkeinen yhteenlaskettu sai- rauspoissaolo).
Jaettu päätöksenteko sijaitsee paternalismin eli holhoamisen ja tietoisen päätöksenteon väli- maastossa (30,31). Ensiksi mainitussa lääkäri on auktoriteetti, joka tekee yksiselitteisen poti- lasta koskevan päätöksen. Tietoisen päätöksen potilas tekee yksin lääkäriltä saamiensa tai muutoin hankkimiensa tietojen perusteella.
Jae tun päätöksenteon keskiössä ovat lääkäri ja potilas yhdessä.
Oleellista on, että lääkäri ja potilas keskuste- levat tilanteesta vuorovaikutteisesti ja molem- mat kertovat omat näkemyksensä. Lääkärin teh- tävä on antaa todenmukaista ja objektiivista informaatiota eri hoitovaihtoehdoista, ja poti- laan tehtävä on kertoa omista toiveistaan ja odo- tuksistaan hoidon suhteen. Hoitopäätös teh- dään yhdessä, ja molemmat osapuolet sitoutu- vat siihen.
Jaettu päätöksenteko ei ole selkeä, yksiselit- teisesti määritelty prosessi, vaan sen toteuttami- seen on useita erilaisia toimintamalleja. Yksi yleisimmistä on ns. kolmen puheen malli (three talk model, choice talk, option talk, decision talk) (26,27).
Ensimmäisessä osassa eli “valintavaiheessa”
potilaalle kerrotaan, että tilanteessa on erilaisia vaihtoehtoja toimia. Solisluun murtumassa vaih- toehdot ovat konservatiivinen tai operatiivinen hoito. Keskeistä on tuoda selkeästi esiin, että hoi- dollisesti kumpikaan niistä ei ole ainoa oikea.
Toisessa osassa eli “vaihtoehtovaiheessa” tuo- daan esille vaihtoehtoihin liittyvät tarkemmat tiedot, kuten saavutettavat hyödyt ja mahdolliset
21 Virtanen KJ, Remes V, Pajarinen J, Savolainen V, Björkenheim J-M, Paavola M. Sling compared with plate osteosynthesis for treatment of displaced midshaft clavicular fractures: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1546–53.
22 Judd DB, Pallis MP, Smith E, Bottoni CR. Acute operative stabilization versus nonoperative management of clavicle fractures.
Am J Orthop 2009;38:341–5.
23 Tamaoki MJS, Matsunaga FT, Costa ARF da, Netto NA, Matsumoto MH, Belloti JC.
Treatment of Displaced Midshaft Clavicle Fractures: Figure-of-Eight Harness Versus Anterior Plate Osteosynthesis: A Randomized Controlled Trial. J Bone Joint Surg Am 2017;99:1159–65.
24 Ahrens PM, Garlick NI, Barber J, Tims EM, Clavicle Trial Collabora- tive Group. The Clavicle Trial:
A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Operative with Nonoperative Treatment of Displaced Midshaft Clavicle Fractures. J Bone Joint Surg Am 2017;99:1345–54.
25 Chen Q-Y, Kou D-Q, Cheng X-J ym.
Intramedullary nailing of clavicular midshaft fractures in adults using titanium elastic nail.
Chin J Traumatol 2011;14:269–76.
26 Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P ym. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012;27:1361–7.
Lääkärin vanhanmallinen, holhoava päätöksenteko johtaa todennäköisesti epätyydyttävään lopputulokseen.
27 Elwyn G, Durand MA, Song J ym.
A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ 2017;359:j4891.
28 Woltz S, Krijnen P, Meylaerts SAG, Pieterse AH, Schipper IB. Shared decision making in the manage- ment of midshaft clavicular fractures: Nonoperative treatment or plate fixation. Injury 2017;48:920–4.
29 Hoogervorst P, van Schie P, van den Bekerom MP. Midshaft clavicle fractures: Current concepts. EFORT Open Reviews 2018;3:374–80.
30 Charavel M, Bremond A, Moumjid-Ferdjaoui N, Mignotte H, Carrere MO. Shared decision- making in question. Psychoonco- logy 2001;10:93–102.
haitat. Solisluun murtumassa kerrotaan hoito- ajat ja komplikaatioriskit kummassakin tapauk- sessa. Keskeistä tässä vaiheessa on huolellinen ja tarkka riskiviestintä.
Kolmannessa osassa eli “päätösvaiheessa”
pyritään tekemään varsinainen päätös hoitolin- jasta yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.
Tässä voidaan hyödyntää myös muita päätök- senteon apuvälineitä, kuten erilaisia tiedotteita tai audiovisuaalista materiaalia. Näiden käyttö- kelpoisuus riippuu siitä, minkälaisessa toimin- taympäristössä päätöstä tehdään. Oleellista informaation antamisessa on, että potilas kyke- nee omaksumaan ja ymmärtämään annetun tiedon ja antamaan päätöksentekoon oman näkemyksensä.
Jaettu päätöksenteko ei kuitenkaan saa olla itse tarkoitus potilaan hoidossa ja hoitopäätök- sen saavuttamisessa. On tärkeää tunnistaa, mil- loin potilas ei halua osallistua päätöksentekoon
31 Chalmers I, Oxman AD, Austvoll- Dahlgren A ym. Key Concepts for Informed Health Choices: a framework for helping people learn how to assess treatment claims and make informed choices. BMJ Evid Based Med 2018;23:29–33.
32 Degner LF, Sloan JA, Venkatesh P.
The control preferences scale.
Can J Nurs Res 1997;29:21–43.
tai ei ymmärrä hoitovaihtoehtojen olemassaoloa ja eroja.
Hollantilaisessa, vuonna 2017 julkaistussa laajassa satunnaistetussa vertailevassa solisluu- murtumatutkimuksessa selvitettiin myös jae- tun päätöksenteon merkitystä (28). Potilailta kysyttiin, millaista roolia he toivovat hoitolinjas- ta päätettäessä. Autonominen rooli tarkoittaa, että potilas haluaa olla aktiivinen ja ottaa vas- tuun päätöksenteosta (32). Passiivinen rooli tar- koittaa, että potilas luottaa hoitavan lääkärin näkemykseen, eikä tahdo juuri osallistua pää- töksentekoon. Jaettu päätöksenteko sijoittuu näiden välille. Kyseisessä tutkimuksessa potilai- den toiveet jakautuivat lähes tasaisesti kolmen eri roolin kesken.
Hyvässä hoidossa on pyrittävä aktiivisesti sel- vittämään potilaan omia toiveita roolistaan pää- töksenteossa. Potilaan passiivisuus ei tarkoita, etteikö potilaan näkemyksiä ja odotuksia olisi
13. - 15.1.2021
L Ä ÄK ÄRIPÄIVÄT.FI
SAVE THE DATE!
REKISTERÖIDY NY T!
Lääkäripäivät verkossa
tarvetta selvittää. Silloinkin, kun potilas on hyvin aktiivinen, on tärkeä varmistaa, että poti- laalla on realistiset käsitykset ja odotukset eri vaihtoehdoista ja niiden lopputuloksista.
Halusipa potilas olla aktiivinen tai passiivi- nen, lääkärin vanhanmallinen, holhoava pää- töksenteko ilman perusteellista keskustelua potilaan kanssa johtaa todennäköisesti epätyy- dyttävään lopputulokseen, vaikka hoito ja sen lopputulos olisivat näennäisesti hyväksyttäviä.
Jaetun päätöksenteon merkitys niin solisluu- murtumassa kuin yleensä ortopediassa (ja lää- ketieteessä) tulee tulevaisuudessa kasvamaan oleellisesti. Useista vammoista ja murtumista kertynyt tutkimustieto on näyttänyt, että kon- servatiivisen tai operatiivisen hoidon parem- muuden voi vain harvoin osoittaa yksiselittei- sesti. Solisluumurtuman lisäksi muita vammo- ja, joissa jaetun päätöksenteon merkitys koros-
tuu, ovat esimerkiksi akillesjänteen repeämä, olkaluun varren murtuma ja värttinäluun ala- osan murtuma.
Lopuksi
Solisluumurtuman moderniin hoitoon ei kuulu hoitopäätöksen tekeminen vain röntgenkuvaan perustuen. Hoitopäätöksen keskiössä on huo- lellinen ja tiedostava keskustelu potilaan kanssa jaetun päätöksenteon periaatteiden mukaisesti.
Päätöksentekoa ei tarvitse jättää vain erikoissai- raanhoitoon, vaan asiaan perehtynyt ja potilaan- sa tunteva yleislääkäri voi keskustella hoidon linjauksista potilaan kanssa ja tarvittaessa pää- tyä yhteisymmärryksessä konservatiiviseen hoi- toon. Mikäli potilas harkitsee operatiivisen hoi- don mahdollisuutta, lopullinen päätös siitä teh- dään hoitavassa leikkausyksikössä. ●
EnglISh Summary
www.laakarilehti.fi/
english
The treatment of midshaft clavicle fractures in the 2020s – from decision by the orthopaedist to joint decision making
VALMISTEYHTEENVETOLYHENNELMÄ
Forxiga®, dapaglifl otsiini 10 mg kalvopäällysteinen tabletti. Käyttöaiheet: Tyypin 2 diabeteksen (T2D) hoitoon aikuisille ruokavalion ja liikunnan lisäksi, kun sairaus ei ole riittävässä hoitotasapainossa: monoterapiana, kun metformiinin käyttöä ei voida pitää tarkoituksenmukaisena sietokyvyttömyyden takia tai yhdistettynä muihin tyypin 2 diabeteksen hoitoon käytettäviin lääkevalmisteisiin. Yhdistelmähoidot sekä vaikutukset glukoositasapainoon, sydän-, verisuoni- ja munuaistapahtumiin kts. Forxiga 10 mg valmisteyhteenveto. Sydämen oireisen kroonisen vajaatoiminnan hoitoon aikuisille, kun vajaatoimintaan liittyy pienentynyt ejektiofraktio, (muu vahvuus ja käyttöaihe kts Forxiga 5 mg valmisteyhteenveto) Annostus ja antotapa T2D ja sydämen vajaatoiminta: Suositeltu hoitoannos on 10 mg kerran vuorokaudessa suun kautta mihin aikaan vuorokaudesta tahansa joko ruoan kanssa tai tyhjään mahaan. Tabletit on nieltävä kokonaisina. Annoksen sovittaminen ei ole tarpeen munuaistoiminnan perus- teella. Dapaglifl otsiinin käytöstä sydämen vajaatoiminnan hoitoon potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30 ml/min), on vähän kokemusta. Potilaille, joilla on vaikea maksan vajaatoiminta, suositellaan 5 mg aloitusannosta. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Varoitukset: Dapaglifl otsiinin 10 mg:n vahvuutta ei pidä käyttää tyypin 1 diabetesta (T1D) sairastavien potilaiden hoitoon. Dapaglifl otsiinin glykeeminen teho riippuu munuaisten toiminnasta. Forxiga-val- mistetta ei pidä aloittaa glukoositasapainon parantamiseen potilaille, joiden GFR on alle 60 ml/min, ja käyttö on lopetettava, jos GFR on jatkuvasti alle 45 ml/min. Potilail- la, jotka saavat dapaglifl otsiinia sekä sydämen vajaatoiminnan että T2D hoitoon, on harkittava lisäksi jotakin muuta verensokeria alentavaa hoitoa, jos GFR on toistuvasti alle 45 ml/min. Jos potilaalla on sairaus, joka saattaa johtaa nestehukkaan, suositellaan nestetasapainon huolellista seurantaa. Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joille dapaglifl otsiinin aiheuttama verenpaineen lasku saattaa olla riski. Harvinaisia diabeettisen ketoasidoosin tapauksia, myös henkeä uhkaavia ja kuolemaan johtaneita, on ilmoitettu diabetespotilailla, joita on hoidettu SGLT2:n estäjillä, dapaglifl otsiini mukaan lukien. T1D sairastavilla tutkittavilla tehdyissä dapaglifl otsiinitutkimuksissa diabeettista ketoasidoosia ilmoitettiin esiintymistiheydellä yleinen. Dapaglifl otsiinihoito on lopetettava välittömästi, jos potilaalla epäillään olevan tai todetaan diabeet- tinen ketoasidoosi. Diabeettisen ketoasidoosin riski täytyy ottaa huomioon, jos potilaalla on epäspesifi siä oireita, ja potilas on tutkittava tässä tapauksessa ketoasidoosin varalta, vaikka veren glukoosipitoisuus olisi vain jonkin verran koholla. Dapaglifl otsiinihoito on tilapäisesti keskeytettävä potilailta, jotka joutuvat sairaalahoitoon suuren ki- rurgisen toimenpiteen tai äkillisen vakavan sairauden takia. Näillä potilailla suositellaan ketonien seurantaa. Välilihan nekrotisoivan faskiitin (tunnetaan myös nimellä Four- nier’n gangreeni) tapauksista on ilmoitettu nais- ja miespotilailla, jotka käyttävät SGLT2:n estäjiä. Tämä on harvinainen, mutta vakava ja mahdollisesti hengenvaarallinen tapahtuma, joka edellyttää kiireellistä leikkausta ja antibioottihoitoa. Potilaita on kehotettava kääntymään lääkärin puoleen, jos heillä on kipua, aristusta, punoitusta tai turvotusta genitaali- tai perineaalialueella ja tähän liittyy kuumetta tai huonovointisuutta. Kokemusta kliinisistä tutkimuksista NYHA-luokan IV potilailla on vain vähän. SGL- T2:n estäjillä tehdyissä pitkäaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa T2D sairastavilla tutkittavilla on havaittu alaraaja-amputaatioiden (pääasiassa varvasamputaatioiden) määrän lisääntymistä, eikä tiedetä, onko kyseessä luokkavaikutus. On tärkeää antaa potilaalle ohjeita rutiininomaisesta ennaltaehkäisevästä jalkojenhoidosta. Tabletit sisältävät laktoosia. Harvinaista perinnöllistä galaktoosi-intoleranssia, saamelaisilla esiintyvää laktaasinpuutosta tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriötä sairastavien potilaiden ei tule käyttää tätä lääkevalmistetta. Dapaglifl otsiinin toimintamekanismin vuoksi potilaiden virtsan glukoosimääritys on positiivinen. Yhteisvaikutukset: Dapaglifl otsiini voi lisätä tiatsidi- ja loop-diureettien diureettisia vaikutuksia, ja nestehukan ja hypotension riski voi kohota. Insuliinin ja insuliinin eritystä lisäävien lääkeaineiden, kuten sulfonyyliureat, annosta voidaan joutua pienentämään hypoglykemiariskin pienentämiseksi yhdistelmähoidossa dapaglifl otsiinin kanssa. Raskaus ja imetys: Dapaglifl ot- siinihoito on keskeytettävä raskauden havaitsemisen jälkeen eikä sitä tule käyttää rintaruokinnan aikana. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Forxigalla ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Potilaita on varoitettava hypoglykemian riskistä, kun dapaglifl otsiinia käytetään samanaikaisesti sulfonyyliurean tai insuliinin kanssa. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettu haittavaikutus oli hypoglykemia, joka oli yleisempää yhdistelmähoidoissa sulfonyyliurean ja insuliinin kanssa.
Muita yleisiä haittavaikutuksia ovat genitaali-ja virtsatieinfektiot, huimaus, ihottuma, selkäkipu, dysuria, polyuria, pienentynyt kreatiniinin munuaispuhdistuma hoidon alussa, hematokriitin kohoaminen ja dyslipidemia. Muut kts. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (vmh + alv) 1.3.2020 alkaen: 5 mg ja 10 mg 28 tabl. 52,65 €, 98 tabl. 157,12 €. Korvattavuus 1.3.2020 alkaen: Forxiga 5 mg ja 10 mg: peruskorvattavuus (40%) valmisteen kustannuksista ja alempi erityiskorvattavuus (65%), sairaudessa diabetes, muu kuin insuliinihoito (215). Kts. tarkemmat tiedot Pharmaca Fennica Forxiga valmisteyhteenvedosta. Pohjautuu 3.11.2020 päivättyyn val- misteyhteenvetoon. Lisätietoja AstraZeneca Oy, Itsehallintokuja 6, 02600 Espoo, puh. 010 23 010, www.astrazeneca.fi .
FI-6385-11-20-FO sidonnAisuudet
Aleksi Reito: Apurahat (VTR 2018), luentopalkkiot (Orion Oy).
Antti P. Launonen: Apurahat (VTR 2018).
EnglISh Summary
The treatment of midshaft clavicle fractures in the 2020s
– from decision by the orthopaedist to joint decision making
Midshaft clavicle fracture is one of the most common fractures in the working age population.
The most common mechanism of injury is a high energy fall on an outstretched arm or directly onto a shoulder.
A radiograph of the shoulder or clavicle is required for diagnosis, advanced diagnostics are rarely needed.
Classical radiological indications for surgery, namely shortening, displacement and presence of a Z-fragment are not evidence based.
Numerous high quality randomized clinical trials comparing operative and nonoperative treatment have been published during the last two decades. Midshaft clavicle fractures can be treated successfully with both options.
Based on best available evidence operative treatment reduces the risk of nonunion from 10% to 1–3%.
Radiological nonunion does not always require a secondary surgery in the event of absence of pain. Operative treatment results in statistically (but not clinically) significant better functional outcome but this difference is small and very unlikely relevant to the patient. Based on current evidence, a difference in risk of any adverse event or secondary surgery has not been reported between treatment options.
Treatment outcome can be measured using numerous criteria, such as functional outcome, nonunion, malunion, pain, satisfaction, return to work, return to sports, risk of complications, risk of secondary surgery, satisfaction and costs. Since there is no clear objective superiority of either treatment option, it is evident that the treatment decision should be based on the principles of shared decision making.
A shared decision making process requires that patient values, expectations and preferences are considered before the final decision. All these aspects affect how the patient judges the possible advantages and disadvantages of the treatments.
Modern treatment of midshaft clavicle fractures is not based on radiological parameters but on thorough discussion with the patient. The role of the treating physician is to explain the possible options available and the role of the patient is to describe their priorities. The final decision on operative treatment will be made in the treating hospital.
Aleksi Reito
Adjunct Professor, Resident in Orthopaedics and Traumatology
Antti p. lAunonen Adjunct Professor, Specialist in Hand Surgery, Specialist in Orthopaedics and Traumatology
Tampere University Hospital, Department of Musculoskeletal Diseases, Clinic of Orthopaedics, and Tampere University, Faculty of Medicine and Health Technology
