2095
PÄÄKIRJOITUS
Duodecim 2020;136:2095–7 Jussi Mäkinen, Niina Lähde ja Jukka Peltola
Siedettävyys on parantunut, mutta tehon suhteen on vielä toivomisen varaa
Ovatko kolmannen polven epilepsialääkkeet lunastaneet niihin kohdistuvat odotukset?
E
pilepsian lääkehoidon perimmäinen ta- voite on palauttaa epilepsiaan sairastu- neen normaali elämänlaatu. Tämä riippuu keskeisesti siitä, että täydellinen kohtauksetto- muus saavutetaan ilman merkittäviä lääkityk- seen liittyviä haittavaikutuksia.Suomessa on nykyisin markkinoilla kaksi- kymmentä eri epilepsialääkettä, jotka luokitel- laan kolmeen sukupolveen käyttöönottoajan- kohtansa perusteella (TAULUKKO) (1). Ensim- mäisen polven lääkkeet tulivat markkinoille vuosina 1857–1958, ja nykyisin niitä käytetään pitkäaikaisesti lähinnä kehittyvissä maissa edullisen hinnan ja hyvän saatavuuden vuoksi.
Ensimmäiset kolmannen sukupolven epilepsia- lääkkeet saatiin kliiniseen käyttöön 1980-luvul- la, ja kaikki tämän jälkeen ilmestyneet epilep- sialääkkeet kuuluvat kolmanteen sukupolveen.
Ajoittain kolmannen sukupolven epilepsialääk- keitä kuulee kutsuttavan myös uusiksi epilep- sialääkkeiksi.
Epilepsian hoitovastetta käsittelevässä mai- neikkaassa ja paljon siteeratussa artikkelissa to- dettiin kaksikymmentä vuotta sitten, että noin kolmasosalla epilepsiaa sairastavista aikuisista kohtaukset jatkuivat lääkehoidosta huolimatta (2). Tuoreen seurantatutkimuksen perusteella tilanne ei näytä parantuneen, vaikka markki- noille on tullut tusinan verran uusia epilepsia- lääkkeitä, joilla on eri vaikutusmekanismeja (3). Valtaosalla potilaista joko ensimmäisenä tai toisena aloitettu epilepsialääke osoittautuu tehokkaaksi. Kolmannella ja sitä seuraavilla
TAULUKKO. Epilepsialääkkeitä luokiteltuna markki- noille tuloajan perusteella (1).
Ensimmäinen sukupolvi (1857–1958) Bromidi
Fenobarbitaali Fenytoiini Asetatsolamidi Primidoni Etosuksimidi
Toinen sukupolvi (1960–1975) Karbamatsepiini
Natriumvalproaatti
Bentsodiatsepiinit (esimerkiksi diatsepaami, klonatsepaami, klobatsaami)
Kolmas sukupolvi (1980-luvulta lähtien) Vigabatriini
Tsonisamidi Lamotrigiini Okskarbatsepiini Gabapentiini Topiramaatti Tiagabiini Levetirasetaami Pregabaliini Stiripentoli Rufinamidi Lakosamidi
Eslikarbatsepiiniasetaatti Perampaneeli
Brivarasetaami Everolimuusi Kannabidioli
2096 J. Mäkinen ym.
PÄÄKIRJOITUS
epilepsialääkkeillä kohtauksettomuuden saa- vuttamisen todennäköisyys pienenee huo- mattavasti. Tarvittaisiin siis kipeästi epilepsian syntymekanismeihin ja taudinkulkuun vai- kuttavaa hoitoa, sillä nykyiset lääkkeet estävät kohtauksia vaikuttamatta taustalla olevaan her- moverkostojen poikkeavaan alttiuteen kehittää epileptisiä kohtauksia. Yksikään epilepsialääke ei myöskään näytä ehkäisevän epilepsian kehit- tymistä niillä, joiden tiedetään olevan suuressa riskissä sairastua epilepsiaan.
Kolmannen sukupolven epilepsialääkkeet ovat kuitenkin osoittautuneet hyödyllisiksi, vaikka yllä olevan perusteella sitä ei välttämättä olettaisi. Kaikkien epilepsiaa sairastavien osalta tiedetään, että kohtauksettomuu-
den saavuttamisen todennäköi- syys neljännellä ja sitä seuraavilla epilepsialääkkeillä on pieni, alle viiden prosentin luokkaa (3).
Kuitenkin tarkasteltaessa erik- seen niitä potilaita, jotka saa- vuttavat kohtauksettomuuden,
perspektiivi näyttää valoisammalta: noin puolet saavuttaa kohtauksettomuuden ensimmäisenä käytetyllä lääkkeellä, neljäsosa toista ja kol- matta lääkettä käyttäneistä, ja vastaavasti noin kuudesosa neljättä, viidennettä ja kuudennetta lääkettä käyttäneistä saavuttaa kohtauksetto- muuden (3). Omassa tutkimuksessamme yh- distelmälääkehoitoa saaneista kohtauksettomia oli vuonna 2004 yhteensä 22 %, kun taas vuo- sikymmen myöhemmin markkinoille tulleen kahdeksan uuden epilepsialääkkeen jälkeen vastaava luku oli 30 % (4). Nämä seikat rohkai- sevat kliinikkoa jatkamaan aktiivisia lääkehoi- toponnisteluja ja hyödyntämään lisääntyvien yhdistelmien tarjoamat mahdollisuudet.
Joillakin kolmannen sukupolven epilepsia- lääkkeillä on lisäksi useita merkittäviä etuja vanhempiin epilepsialääkkeisiin verrattuna.
Kaikki uudet epilepsialääkkeet lisäävät luon- nollisesti lääkevaihtoehtoja, jolloin lääkityksen säätämisen mahdollisuudet paranevat esimer- kiksi lääkehaittojen osalta. Edelleen joidenkin kolmannen sukupolven epilepsialääkkeiden käyttö on yksinkertaisempaa, koska kliinisesti merkittävät yhteisvaikutukset muiden lääkkei- den kanssa puuttuvat ja idiosynkraattisten lää-
kehaittojen riski on erityisen pieni. Viimeksi mainittu on merkityksellinen erityisesti siksi, koska kyseinen tyypin B lääkehaitta on harvi- nainen, usein vakava ja vaikeasti ennakoitava, eikä se selity lääkeaineen farmakologisilla omi- naisuuksilla. Rutiinimaisia lääketurvakokeita ei joidenkin lääkkeiden kohdalla tarvita. Osa kol- mannen sukupolven epilepsialääkkeistä on eri- tyisen merkittäviä hedelmällisessä iässä olevien naisten kannalta, koska yleistyvän epilepsian hoidossa aikaisemmin ensisijaisena lääkkeenä käytetty valproiinihappo (natriumvalproaatti) on epilepsialääkkeistä teratogeenisin.
Lisäksi käyttöön on tullut paranneltuja ver- sioita jo aikaisemmin käytössä olleista lääk- keistä, kuten okskarbatsepiinista johdettu eslikarbatsepiiniasetaat- ti ja levetirasetaamista kehitetty brivarasetaami, jotka näyttäisi- vät olevan paremmin siedettyjä ja vähintäänkin yhtä tehokkaita.
Omassa tutkimuksessamme, jossa 23 potilaalle vaihdettiin okskar- batsepiini eslikarbatsepiiniasetaatiksi, kahdella kolmasosalla okskarbatsepiinin aiheuttamat keskushermostohaittavaikutukset (esimerkiksi vapina, kaksoiskuvat, pahoinvointi) korjaantui- vat lääkevaihdon myötä ilman kohtausalttiuden lisääntymistä kolmen kuukauden seuranta- aikana (5).
Länsimaissa on ollut havaittavissa trendi, jossa kolmannen sukupolven epilepsialääk- keiden käyttö lisääntyy ja toisen sukupolven lääkkeiden käyttö vähenee (3,6). Suomessa epilepsialääkkeitä koskevat Kelan korvatta- vuuskriteerit, jotka ovat mielestämme vanhen- tuneita, ovat tähän asti omalta osaltaan vaikut- taneet kliinikoiden lääkevalintaan. Ensisijaisesti epilepsialääkkeen valinnan tulisi kuitenkin aina perustua yksilölliseen arvioon, jossa huomioi- daan epilepsiatyypin ja -oireyhtymän lisäksi mahdolliset muut sairaudet ja lääkitykset, ikä, sukupuoli, elämäntilanne (esimerkiksi raskaus- suunnitelmat) ja kognitiivinen kapasiteetti, eikä niinkään Kelan korvattavuuskriteereihin.
Näkemyksemme mukaan kolmannen suku- polven epilepsialääkkeitä tulisi harkita käytet- täväksi erityisesti, mikäli potilaalla on ennen lääkityksen aloittamista kognitiivisia ongelmia, Epilepsialääkkeen
valinnan tulisi perustua yksilölli- seen arvioon, eikä niinkään Kelan kor- vattavuuskriteeriin
2097Kolmannen polven epilepsialääkkeet lunastaneet odotukset?
psykiatrista komorbiditeettia, hormonaalisia tai aineenvaihdunnan häiriöitä, ylipainoa, suuren- tunut osteoporoosin riski, muita sairauksia tai lääkityksiä, tai mikäli kyseessä on hedelmälli- sessä iässä oleva nainen tai iäkäs potilas.
Kolmannen sukupolven epilepsialääkkeet
ovat tuoneet varteenotettavia vaihtoehtoja lää- kevalintoihin, ja yhdistelmälääkehoidon osuus on kasvanut (4). Edelleenkin kuitenkin kai- kista tärkeimmät, itse epilepsian syntymeka- nismeihin vaikuttavat hoidot, antavat odottaa itseään. ■
JUSSI MÄKINEN, LT, neurologian erikoislääkäri
Lapin keskussairaala Jussi.Makinen@fimnet.fi
SIDONNAISUUDET
Jussi Mäkinen: Apuraha (Orion tutkimussäätio), luentopalkkio/asian- tuntijapalkkio (Eisai, UCB), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Eisai)
Niina Lähde: Luentopalkkio/asiantuntijapalkkio (Epilepsialiitto, UCB Biopharma SPRL, Oma Medical Oy), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Biogen), hankkeet (Vaikean epilepsian kansallinen koordinaatiotyöryhmä, varajäsen), muut sidonnaisuudet (Kliiniset lääketutkimukset UCB Biopharma SPRL)
Jukka Peltola: Ei sidonnaisuuksia NIINA LÄHDE, LL, neurologian erikoislääkäri
TAYS, Toimialue 3, Neuroalojen ja kuntoutuksen vastuualue, neurologian vastuuyksikkö JUKKA PELTOLA, Professori, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri
TAYS, Toimialue 3, Neuroalojen ja kuntoutuksen vastuualue, neurologian vastuuyksikkö Tampereen Yliopisto, lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta KIRJALLISUUTTA
1. Löscher W, Schmidt D. Modern anti- epileptic drug development has failed to deliver: ways out of the current dilemma.
Epilepsia 2011;52:657–78.
2. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000;
342:314–9.
3. Chen Z, Brodie MJ, Liew D, ym. Treatment outcomes in patients with newly diag-
nosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs. JAMA Neurol 2018;75:279–86.
4. Mäkinen J, Rainesalo S, Raitanen J, ym.
The effect of newer antiepileptic drugs in combination therapy. Epilepsy Res 2017;
132:15–20.
5. Mäkinen J, Rainesalo S, Peltola J. Transi- tion from oxcarbazepine to eslicarbaze-
pine acetate: a single center study. Brain Behav, julkaistu verkossa 27.1.2017.
DOI:10.1002/brb3.634.
6. Shih JJ, Whitlock JP, Chimato N, ym.
Epilepsy treatment in adults and adol- ecents: Expert opinion. Epilepsy Behav 2017;69:186–222.
