Juhani Pietilä, Anne Huhtala, Petri Mäkinen, Anssi Poussu, Teppo Rajala, Pekka Savolainen, Esa Saarinen ja Hannu Uusitalo
Laserit sarveiskalvokirurgiassa
Lasereiden käytöllä sarveiskalvokirurgissa leikkauksissa on monia aiheita, kuten sarveiskalvonsiirrot ja taittovirhekirurgia. Kehittyneet lasermenetelmät ovat avanneet uusia mahdollisuuksia ja osin korvan- neet tavanomaisia menetelmiä. Femtosekuntilasereita on totunnaisesti käytetty korvaamaan kirurgin veitsen terää taittovirhe- ja sarveiskalvosiirtoleikkauksissa. Eksimeerilaseria on käytetty 1990-luvun alusta alkaen sarveiskalvon hiontaan taittovirheiden hoidossa ja sen kehittymisen myötä tavanomainen fotorefraktiivinen sarveiskalvokirurgia on parantunut tuloksiltaan ja löytänyt uusia muotoja esimerkiksi PRK-, PTK-, epi-LASIK- ja LASEK-leikkauksissa. Yleisimmässä taittovirheleikkauksessa eli LASIK-leikkauk- sessa käytetään nykyään molempia edellä esitettyjä lasertyyppejä. SMILE-leikkaus on uusin taittovirhe- leikkauksen muoto, jonka femtosekuntilaserin ominaisuudet ovat mahdollistaneet.
meeriä (Xe2), joka tuotti stimuloidun emission 172 nm:n aallonpituudella (2). Nykyään sar
veiskalvokirurgiassa käytettävien eksimeerilase
rien vahvistinaineena on jalokaasun (argon) ja reaktiivisen kaasun (fluori) binääriyhdisteitä (aallonpituus 193 nm).
Eksimeerilaserien tuottama ultravioletti valo absorboituu hyvin orgaanisiin yhdisteisiin.
Polttamisen tai varsinaisen leikkaamisen sijaan eksimeerilaserin säteen energia rikkoo pinta
kudoksen molekyylisidoksia hajottaen ne te
hokkaasti ilmaan. Näin ollen eksimeerilaserilla voidaan poistaa erittäin ohuita kerroksia ku
doksen pinnasta ilman jäljellä olevan koskemat
toman materiaalin merkittävää lämpenemistä tai muuttumista. Nämä ominaisuudet tekevät eksimeerilaserista erittäin sopivan tarkkoihin kirurgisiin operaatioihin.
Femtosekuntilaser
Silmäkirurgiassa käytettävät femtosekuntilase
rit tuottavat infrapunapulsseja, joiden pituus on tyypillisesti 200–800 fs (1 fs = 10-15 s). Näi
den laserien vahvistinaineena käytetään yleen
sä ytter bium tai neodyymiioneilla seostettua lasia tai kidemateriaalia. Erittäin lyhyt pulssin
L
aser (light amplification by stimulated emission of radiation, valon vahvistaminen säteilyn stimuloidulla emissiolla) on optinen laite, joka tuottaa koherentin valonsä
teen (1). Koherentin säteen kaikki valoaallot värähtelevät samaan suuntaan, samassa tahdis
sa ja samalla taajuudella. Lasereita on hyvin erityyppisiä vahvistinaineen, aallonpituuden ja jatkuva tai pulssitoimisuuden suhteen. Myös laserien tehot vaihtelevat huimasti. Lääketie
teellisissä sovelluksissa laserin etu on sen tark
kuus. Laserilla voidaan leikata jopa yksittäistä solua pienempiä kohteita. Tätä ominaisuutta hyödynnetään erityisesti sarveiskalvon taitto
virhekirurgiassa, jossa laserenergiaa käytetään leikkaamaan kudosta äärimmäisen tarkasti. La
serien käyttöön perustuvien menetelmien ke
hitys sarveiskalvon hoitoon alkaa 1980luvun alusta (TAULUKKO 1). Lasereiden käyttöaiheet etuineen ja haittoineen on esitetty tarkemmin
INTERNETOHEISAINEISTOSSA.
Eksimeerilaser
Ensimmäinen eksimeerilaser kehitettiin Mos
kovassa vuonna 1970, kun Basov tutkimus
ryhmineen viritti elektronisuihkulla ksenondi
KATSAUS
lämpövaikutukset kudoksessa. Tavallisesti fem
tosekuntilaserien pulssien tehoa kasvatetaan erillisessä vahvistimessa, joka alentaa pulssien toistotaajuuden kilohertsiluokkaan (3). Uusim
missa femtosekuntilasereissa pulssien teho on riittävä ilman vahvistusta, jolloin toistotaajuus voi olla useita megahertsejä. Tämä mahdollis
taa nopeamman työstön. Femtosekuntilaserin energia voidaan tarkasti kohdentaa läpinäkyvän sarveiskalvokudoksen sisään. Sillä voidaan näin tehdä veistä korvaavien viiltojen lisäksi myös sarveiskalvon sisäisiä toimenpiteitä, joihin pa
raskaan kirurgi ei veitsellään pystyisi.
Laserit sarveiskalvonsiirroissa
F-ALK (femtosecond laserassisted anterior la
mellar keratoplasty). Lamellaarisen eli kerrok
sittaisen sarveiskalvon siirron lähtökohtana on kohdistaa kudossiirto selektiivisemmin sarveis
kalvon patologiseen kerrokseen. Näin voidaan säästää ja pitää ennallaan normaalirakenteinen terve sarveiskalvo. Anteriorinen lamellaarinen keratoplastia (ALK) kohdistuu sarveiskalvon strooman etuosaan halutulle syvyydelle. ALK:n tekemiseen femtosekuntilaseria on käytetty vuodesta 2005 alkaen. Potilassarjat ovat olleet varsin pieniä ja yleisin peruste siirrolle on ollut sarveiskalvon pinnallinen arpi tai sarveiskalvon keratokoonus eli kartiorappeuma (4,5,6).
F-DALK (femtosecond laserassisted deep lamellar keratoplasty). Syvässä lamellaarisessa sarveiskalvosiirrossa pyritään poistamaan kaik
ki patologinen stroomakudos ja korvaamaan se terveellä stroomasiirteellä. Toimenpiteessä säästetään sarveiskalvon syvin taka tai endo
teelikerros. Leikkaustekniikan ehkä suurin etu on se, ettei siinä kajota silmänsisäisiin raken
teisiin ja näin ollen sitä voidaan harkita esi
merkiksi nuorille sarveiskalvon kartiorappeu
mapotilaille. Femtosekuntilaserin avulla pois
tettava sarveiskalvokudoksen paksuus voidaan määrittää tarkasti ja kudospoiston hienosäätöä tehdä tarpeen mukaan eksimeerilaserilla PTK
tekniikalla. Näöntarkkuuden ja jäännöstaitto
virheen osalta merkittäviä eroja ei toistaiseksi ole havaittu manuaali tai femtosekuntilaserin avulla DALKtoimenpiteissä (7).
F-DSAEK (femtosecond laserassisted des
cement’s stripping automated endokeratoplas
ty). Femtosekuntilaseria on käytetty myös sar
veiskalvon sisimmäisten kerrosten patologisten tilojen kirurgiseen hoitoon (8). Potilasmäärät ovat olleet varsin pieniä ja vastikään julkaistus
sa vertailututkimuksessa tulokset verrattuna ta
vanomaiseen mikrokeratomitekniikkaan jäivät hieman heikommiksi femtosekuntilaserryh
mässä (9).
F-PKP (femtosecond laserassisted pen
etrating keratoplasty). Lävistävää sarveiskalvon siirtoa eli penetroivaa keratoplastiaa (PKP) on käytetty siirtotoimenpiteenä vuosikymmeniä sarveiskalvopotilaille. Se on edelleen yleisin ja parhaiten dokumentoitu sarveiskalvonsiirto
menetelmä. Femtosekuntilaserin eduksi PKP
toimenpiteessä luetaan eri mahdollisuudet siirresauman anatomiseen suunnitteluun sekä vertikaali että horisontaalitasoilla. Niin sanot
Vuosi Tapahtuma
1917 Einstein julkaisi laserin toimintaperiaatteen 1960 Ensimmäinen laser rakennettiin
1970 Eksimeerilaser (UV-laser, 193 nm:n argonfluoridi- laser) keksittiin
1981 LASIK, sarveiskalvoläppä kokonaan irti 1983 Eksimeerilaser sarveiskalvon refraktion muutta-
miseen
1985 Sarveiskalvoarven poisto PTK:lla
1988 McDonald teki ensimmäisen PRK-leikkauksen likitaitteiselle silmälle
1989 Pallikaris teki ensimmäisen LASIK-leikkauksen sokealle silmälle
1992 Buratto teki ensimmäisen mikrokeratomi-LASIK- leikkauksen, sarveiskalvoläppä erillään 1994 Pallikaris teki mikrokeratomi-LASIK-leikkauksen,
sarveiskalvoläppä kannastaan kiinni 1996 Azar teki ensimmäisen LASEK-leikkauksen 2001 Femtosekuntilaser-LASIK Intralase markkinoille 2002 Pallikaris kehitti Epi-LASIK-leikkauksen 2004 Femtosekuntilaser-LASIK FEMTEC markkinoille 2005 Femtosekuntilaser-LASIK FEMTO LDV markki-
noille
2005 Sarveiskalvosiirrot F-ALK -tekniikalla aloitettiin 2006 Femtosekuntilaser-LASIK VisuMax markkinoille 2010 Femtosekuntilaser-LASIK Wavelight FS200 mark-
kinoille
2011 SMILE-leikkauksen VisuMax markkinoille
tu tophattekniikka oli ensimmäisiä femtose
kuntilaseravusteisesti suoritettuja PKPtoimen
piteitä, ja tuloksissa on havaittu sen tuottavan postoperatiivisesti parempaa siirtosauman lujuutta, yhteensopivuutta sekä mahdollisesti vähentävän hankalaa leikkauksen jälkeistä ha
jataitteisuutta verrattuna yleisempään manuaa
liseen trepanaatiotekniikkaan (10,11,12).
Laserit taittovirhekirurgiassa
Yleiset taittovirhekirurgian potilasvalintakritee
rit on esitetty TAULUKOSSA 2. Diabetes ja systee
miset sidekudossairaudet ovat olleet suhteelli
nen vastaaihe taittovirheleikkauksille. Näille potilasryhmille voi taittovirheleikkauksen teh
dä (ei kuitenkaan Sjögrenin oireyhtymää sairas
taville), jos tauti on hallinnassa ja potilaalle ei ole poikkeavia silmälöydöksiä.
Pinta-ablaatiot eksimeerilaserilla PRK (phorefractive keratectomy). Trokel ja Srinivasan esittivät vuonna 1983 eksimeerila
serin sopivan taittovirheitä korjaavan kirurgian työvälineeksi (13). PRK:ssa eksimeerilaserilla hiotaan sarveiskalvon strooman pintaa niin, että sarveiskalvon etupinnan kaarevuus ja sa
malla taittovoima muuttuvat. Sarveiskalvon esikäsittely vaihtelee ennen varsinaista PRK:n eksimeerilaserointia. PRK:ssa sarveiskalvon epiteeli voidaan poistaa ennen laserointia me
kaanisesti veitsellä, harjaamalla tai alkoholi
avusteisesti etanolilla (14). PRKleikkauksen jälkeinen kipu, arpisameutuma (haze), reg
ressio ja suhteellisen pitkä toipumisaika ovat saaneet monet kirurgit siirtymään muihin tek
niikoihin. Viime aikoina on PRK:n käyttö on kuitenkin lisääntynyt uudempien transPRK
tekniikoiden ansiosta. TransPRK:ssa epiteeli laseroidaan eksimeerilaserilla ennen varsinaista strooman eksimeerilaserointia (14). Trans
PRK tunnetaan myös advance surface ablation (ASA) nimellä ja ei kosketusta (nontouch)
ablaationa.
PRKtutkimuksia on julkaistu 1980luvulta lähtien suuri määrä. Vuonna 2013 julkaistun Cochranekatsauksen tietojen mukaan las
kimme, että yhden vuoden jälkeen 73,1 %:lla
leikatuista silmistä tavoitettiin ± 0,50 D:n tark
kuus (accuracy) aiotusta refratiokorjauksesta (15). Likitaitteisuuden kasvaessa hoitotulokset yleensä huononevat ja sarveiskalvohaavan para
nemisen aiheuttamat ongelmat arpisamentuma ja likitaitteisuuden palautuminen eli regressio yleistyvät (16). Jos pyrittyyn tavoitteeseen ei päästä, voidaan tehdä uusintaleikkaus. Oman tutkimuksemme mukaan vähäisesti likitaittei
sissa silmissä (alle −6,00 D) saavutettiin kah
deksan vuoden jälkeen leikkauksesta 78,3 %:lla
± 1,00 D:n tarkkuus aiotusta refraktiokorjauk
sesta (16). Vastaava luku kohtalaiselle likitait
teisuudelle (−6,10 — –10,00 D) oli 68,6 % ja merkittävälle likitaittoisuudelle (yli −10,00 D) 57,1 %. Alion ym. kymmenvuotistutkimuksis
sa silmillä, joiden likitaitteisuus oli vähemmän kuin −6,00 D, 75 %:lla tarkkuus oli ± 1,00 D:n luokkaa (17). Kun likitaitteisuus oli enemmän kuin −6,00 D, saavutettiin 58 %:lla silmistä
± 1,00 D:n tarkkuus (18).
PTK (phototherapeutic keratectomy). PTK
leikkaus voidaan laskea PRK:n yhdeksi suun
taukseksi. PTKleikkauksia on tehty jo yli 30 vuoden ajan. PTKleikkauksilla on sekä tera
peuttinen että näöntarkkuutta parantava puoli.
PTKleikkauksen määritelmät vaihtelevat, mut
ta periaatteessa PTK merkitsee PRKleikkausta silmissä, joissa on sarveiskalvon pinnallisia ar
pia, epiteelidystrofiaa, siipikalvon, traumojen tai aikaisempien taittovirheleikkauksien jälkiti
loja (19,20).
LASEK (laserassisted eptihelial keratomi
leusis). Myös LASEK voidaan nähdä PRK
leikkauksen varianttina. LASEKleikkauksessa erotetaan sarveiskalvosta tyypillisesti etanolil
la epiteeliläppä, joka käännetään sivuun eksi
meerilaseroinnin ajaksi. Epiteeliläppä jätetään yhdestä kannastaan kiinni. Eksimeerilaseroin
ti tehdään suoraan Bowmanin kerrokseen ja laseroinnin jälkeen epiteeliläppä käännetään
TAULUKKO 2. Potilasvalinta taittovirhekirurgiassa.
Vähintään 18 vuoden ikä Näköarvot vakiintuneet Riittävän paksu sarveiskalvo
Ei silmäsairauksia (esim. kaihi, keratokoonus) Ei raskaana oleville
KATSAUS
vuosien 2008 ja 2010 metaanalyysien mukaan kliiniisissä tuloksissa ei näiden välillä ollut mer
kittäviä eroja, mutta LASEKleikatuissa silmis
sä havaittiin vähemmän arpisamentumaa kuin PRKleikatuissa silmissä 1–3 kuukautta leik
kauk sen jälkeen (21,22).
Epi-LASIK (epikeratome laserassisted ke
ra tomileusis procedure). EpiLASIK on taitto
virheleikkaus, jonka Pallikaris ym. kehittivät vuonna 2002 (23). EpiLASIK tehdään käyt
täen mekaanisen epikeratomin tylsää muovi
terää, joka tekee epiteeliläpän ilman alkoholia tai muita kemikaaleja (14). EpiLASIK:ssa ei kuitenkaan tarvita vakuumiimurengasta kuten varsinaisessa LASIKleikkauksessa. Epikerato
mi erottaa epiteelikerroksen Bowmanin kerrok
sen yläpuolelta, mutta jättää perusmembraanin, jota laseroidaan eksimeerilaserilla. Epiteeliläp
pä voidaan joko laittaa takaisin paikoilleen (on
flap) tai jättää kokonaan pois (offflap). Vuoden 2012 metaanalyysin mukaan epiteeliläpän pai
koilleen jättäminen tai ottaminen pois ei vaikut
tanut visuaalisiin eikä refraktiivisiin tuloksiin, mutta offflap epiLASIK:lla oli nopeampi re
epitelisaatio ja näkökyvyn paraneminen (24).
EpiLASIK, LASEK ja PRK ovat säilyttäneet suosionsa taittovirhekirurgisina menetelminä potilaille, joilla on ohut sarveiskalvo.
Muut taittovirhekirurgiset toimenpiteet
LASIK (laserassisted in situ keratomileusis) on useimmiten käytetty taittovirhekirurgian menetelmä. Ruizin 1980luvulla kehittämän in situ keratomileusis menetelmän liittämi
nen PRK:n etuihin johti LASIKmenetelmän syntymiseen (25,26). Buratto irrotti sarveis
kalvon pintaosan mikrokeratomilla ”höyläten”
kokonaan ja teki strooman pintaan refraktiivi
sen hionnan eksimeerilaserilla kuten PRK:ssa (27). Pallikaris ym. kehittivät nykyisin käytet
tävän LASIKmenetelmän, jossa sarveiskalvon pintakerrokseen avataan mikrokeratomilla 80–200 µm paksuinen saranoitu läppä, joka jätetään yhdestä reunastaan kiinni (28). Läppä käännetään sivuun ja taittovirhettä korjataan käsittelemällä paljastuvaa stroomaa eksimeeri
laserilla. Tämän jälkeen läppä käännetään takai
sin paikalleen.
LASIKleikkaus soveltuu laajalti taittovirhe
kirurgian hoitoon (+6 D — –14 D). Nykyisin LASIKleikkauksissa voidaan mekaanisen mik
rokeratomin sijasta käyttää sarveiskalvoläpän tekoon femtosekuntilaseria (29). Femtosekun
tilaserilla tehdään yleensä 80–120 µm:n läppiä.
Ohutläpällisestä (alle 100 µm) LASIKleik
kauksesta käytetään myös subBowman kerato
mileusisnimitystä (30). Femtosekuntilasereita on käytetty LASIKleikkauksiin yhä enemmän.
Vuonna 2010 MarketScopen arvion mukaan jo lähes 70 % LASIKleikkauksista tehtiin femto
sekuntilaserilla (31). Mikrokeratomiavusteisel
la LASIKleikkauksella on raportoitu olevan yli 20 erilaista komplikaatiota, kun femtosekunti
laseravusteisessa leikkauksessa komplikaatiot ja haitat ovat selvästi vähäisempiä (TAULUKKO 3).
Intralase on useimmiten käytetty femtose
kuntilaser. Vuonna 2011 julkaistussa meta
analyysissa, jossa tutkittiin mikrokeratomeja ja Intralasefemtosekuntilaseria todettiin, että näiden välillä ei ollut eroja näöntarkkuuden, tehokkuuden eikä turvallisuuden suhteen (31).
Ydinasiat
8 Sarveiskalvosiirroissa voidaan käyttää femtosekuntilaseria lamellaarisessa ja sy- vässä lamellaarisessa siirrossa sekä sar- veiskalvon sisimmäisten kerrosten siirros- sa ja lävistävässä sarveiskalvon siirrossa.
8 Eksimeerilaserin käyttöön perustuvat PRK, LASEK ja epi-LASIK soveltuvat liki-, kauko- tai hajataitteisuuden hoitoon potilaille, joilla on ohut sarveiskalvo.
8 Nykyisin yleisimmin käytetty taittovirhe- kirurgian menetelmä on femtosekunti- laser-LASIK.
8 Sarveiskalvon sisäisten renkaiden tunne- lien teossa voidaan käyttää femtosekunti- laseria kartiorappeuman ja ekstasian hoi- toon.
8 Relaksoivat laserviillot voidaan tehdä femto sekuntilaserilla hajataitteisuuden hoitoon.
Intralasella todettiin esiintyvän vähemmän aberraatiota kuin mikrokeratomeilla. Vuoden 2012 metaanalyysissa todettiin, että Intralasella ja mikrokeratomeilla ei ollut eroja turvallisuu
den ja tehokkuuden suhteen (32). Ennustetta
vuus oli parempi Intralasella. Läpän paksuus oli myös ennustettavampi Intralasella kuin mikro
keratomeilla.
LASIK:lla on monia etuja verrattuna PRK:hon. Vuoden 2013 Cochranekatsauksen tietojen mukaan laskimme, että 82,6 %:lla lei
katuista silmistä saavutettiin vuoden jälkeen leikkauksesta ± 0,50 D:n tarkkuus aiotusta refraktiokorjauksesta (15). LASIKleikkauk
sissa todettiin myös nopeampi paraneminen ja vähemmän leikkauksenjälkeistä kipua kuin PRK:ssa. LASIKleikkauksella ja PRK:lla ei kuitenkaan ollut merkitseviä eroja näöntark
kuudessa vuosi leikkauksen jälkeen. LASIK:n kymmenvuotisseurantatutkimuksessa silmillä, joilla oli todettu likinäköisyyttä −10,00 D:een saakka, 73 %:lla tarkkuus oli ± 1,00 D aiotusta refratiokorjauksesta (33). Mikäli LASIKleik
kauksessa ei saavuteta tavoiteltua lopputulosta, voidaan strooma laseroida uudestaan aikaisem
min tehdyn sarveiskalvoläpän alta.
SMILE (small incision lenticule extraction) on uusin taittovirheen korjausmenetelmä laser
leikkaustekniikalla. SMILEtekniikassa sarveis
kalvon sisään – peruskudokseen eli stroomaan – kohdennetaan femtosekuntilaserilla laser
pulsseja kahteen eri kerrokseen ja näin rajataan kiekkomainen lentikkeli (KUVA 1). Reunaviil
losta avataan tylpällä spaattelilla loput kudos
kiinnikkeet lentikkelin ylä ja alapinnalta. Lo
puksi irrotettu lentikkeli poistetaan pinseteillä reunaviillon kautta (34) (KUVA 2). Sarveiskal
von pintakerros säilyy näin mahdollisimman koskemattomana. Myös kuivasilmäisyyden ris
ki pienenee sarveiskalvon pinnan koskematto
muuden ansiosta.
Sarveiskalvohermot vaurioituvat SMILE
tekniikassa vähemmän kuin pintaablaatioissa ja LASIKleikkauksissa. Tästä syystä leikkauk
senjälkeinen silmän kuivuminen on SMILE
leikkauksen jälkeen vähäisempää ensimmäisen kuuden kuukauden aikana. Sarveiskalvokudos on lujinta sen pintaosassa. Pintaosan säästävällä SMILEtekniikalla riski taittovirheleikkauksen
TAULUKKO 3. Femtosekuntilaseravusteisen LASIK-leik- kauksen komplikaatiot ja haitat.
Kuivasilmäisyys
Ohimenevä valonherkkyys Desentraatio
Diffuusi lamellaarinen keratiitti Epiteelikasvu läpän alle Sarveiskalvon ektasia
KUVA 1. SMILE-leikkauksen periaate.
2
1 3
4
4
1 Lentikkelin laserointi alapuolelta 2 Lentikkelin sivureunan laserointi 3 Lentikkelin laserointi yläpuolelta 4 Sarveiskalvon avausviilto
KUVA 2. SMILE-leikkauksen lentikkelin poisto pinse- teillä.
KATSAUS
siasta) mahdollisesti vähenee. Silmä on myös LASIKleikkauksiin verrattuna vähemmän haa
voittuvainen mahdollisissa sarveiskalvovam
moissa (35).
Hiljattain julkaistussa katsausartikkelissa leikkauksen ennustettavuus todettiin hyväk
si. Eri tutkimuksissa silmien taittovirhe 3–12 kuukautta leikkauksen jälkeen oli ± 0,50 D ta
voitteesta 80–92 %:lla ja ± 1,00 D tavoitteesta 94–100 %:lla leikatuista silmistä (36). Tällä het
kellä SMILEtekniikkaa voidaan käyttää likitait
teisuuden ja siihen liittyvän hajataitteisuuden hoidossa. Menetelmä on tarkka, ja sitä voidaan pitää turvallisena. Komplikaatioiden yleisyys on verrattavissa LASIKleikkaukseen (37).
Sarveiskalvon sisäisten renkaiden (intra
stromal corneal rings, ICR) tunnelien tekemi
seen voidaan käyttää nykyisin femtosekunti
laseria perinteisemmän manuaalisen dissektio
tekniikan sijaan. ICRhoitoa annetaan useim
miten kartiorappeumapotilaille vähentämään sairauden aiheuttamaa suurta epäsäännöllistä hajataitteisuutta. Toinen ICRhoidosta hyötyvä potilasryhmä on harvinaisemmat ektasiapoti
laat, joille sarveiskalvon hajataitteisuus kehit
tyy elektiivisen lasertoimenpiteen harvinaisena komplikaationa. Femtosekuntilaserilla voidaan työstää tunnelit sarveiskalvon syvempään stroomaosaan asennettaville muovikaarille po
tilaskohtaisen suunnitelman mukaan. Mekaani
sen ja femtosekuntilaseravusteisen ICRimpan
taation välillä ei vaikuttaisi olevan merkittäviä eroja näöntarkkuuden tai implantaatiotuloksen suhteen (38).
Relaksoivat laserviillot (relaxing laser cuts). Sarveiskalvon hajataitteisuutta – joko luontaisesti esiintyvää tai kaihi tai sarveiskal
vonsiirtoleikkauksen jälkeen ilmaantunutta –
sarveiskalvon viilloilla. Sarveiskalvon reuna
alueelle tehdään syviä, kaarimaisia viiltoja. Kun viillot tehdään sarveiskalvon jyrkimmän akse
lin kohdalle, sarveiskalvon hajataitteisuus pie
nenee. Tavanomaisesti viillot on tehty veitsellä (39). Myös femtosekuntilaserilla voidaan näitä viiltoja tehdä tarkasti juuri haluttuun syvyyteen ja muotoon. Femtosekuntilaserilla viilto voi
daan tehdä joko sarveiskalvon pintaan ulottuen tai sen sisälle. Sarveiskalvon sisäisissä viilloissa epiteeli ja Bowmanin kerros pysyvät koskemat
tomina (40,41). Tämä vähentää edelleen toi
menpiteeseen liittyviä riskejä.
Rücklin ym. tutkimuksessa aiemmin leik
kaamattomissa silmissä refraktiivinen hajataitto väheni operaatioita edeltävästä 1,41 ± 0,66 D lukemasta uusiin lukemiin 0,33 ± 0,42 D (40).
Suomalaisessa Wetterstrandin ym. tutkimuk
sessa sarveiskalvosiirtoleikkauksen jälkeistä hajataittoa oli ennen korjaavaa operaatiota 6,8 ± 2,2 D ja korjauksen jälkeen 3,7 ± 1,7 D (41). Molemmissa tutkimuksessa pysyvyys to
dettiin hyväksi.
Lopuksi
Lasermenetelmät tarjoavat merkittävän avun sarveiskalvosiirtoihin ja taittovirhekirurgiaan.
Koska taittovirhekirurgiasta suurin osa tehdään henkilöille, joiden taittovika olisi korjattavissa myös silmä tai piilolaseilla, on potilaiden ja menetelmien valintaan kiinnitettävä erityistä huomiota komplikaatioiden välttämiseksi. Uu
det menetelmät lisäävät yksilöllisen valinnan mahdollisuutta. Eksimeeri ja femtosekunti
laserien lisäksi tullaan tulevaisuudessa käyttä
mään silmäkirurgiassa myös muita lasermene
telmiä.
■
SUMMARY
Lasers in corneal surgery
New laser methods have introduced new possibilities and partly replaced traditional methods in corneal surgery.
Femtosecond lasers have traditionally been used to replace the surgeons’ knife in corneal refractive surgery and corneal transplantation. Excimer laser has been used from the beginning of 1990 for the reshaping of cornea. With the development of excimer laser, traditional photorefractive corneal surgery has improved and new methods have been found such as PRK, PTK, epi-LASIK, and LASEK. Today LASIK, the most commonly used refractive surgery, uses both femtosecond and excimer lasers. SMILE, the most recent method in corneal refractive surgery, is solely based on the use of femtosecond laser.
1. Gould GR. The LASER: light amplification by stimulated emission of radiation. Kirjassa:
Franken PA, Sands RH, toim. The Ann Arbor conference on optical pumping. Ann Arbor:
University of Michigan 1959, s. 128–30.
2. Basov NG, Danilychev VA, Popov YM, Khod- kevich DD. [Laser in the vacuum spectral region during the electron-beam excitation of liquid xenon]. Eksp Fiz i Tekh Pis’ma Red 1970;12:473–4.
3. Soong HK, Malta JB. Femtosecond lasers in ophthalmology. Am J Ophthalmol 2009;
147:189–97.
4. Mosca L, Fasciani R, Tamburelli C, ym. Fem- tosecond laser-assisted lamellar keratoplas- ty: early results. Cornea 2008;27:668–72.
5. Yoo SH, Kymionis GD, Koreishi A, ym.
Femtosecond laser-assisted sutureless an- terior lamellar keratoplasty. Ophthalmology 2008;115:1303–7.
6. Shetty R, Nagaraja H, Veluri H, ym. Suture- less femtosecond anterior lamellar kera- toplasty: a 1-year follow-up study. Indian J Ophthalmol 2014;62:923–6.
7. Alió del Barrio JL, Ziaei M, Bhogal M, Allan BD. Femtosecond laser-assisted deep lamellar endothelial keratoplasty: a new approach to a forgotten technique. Cornea 2015;34:1369–74.
8. Monterosso C, Fasolo A, Caretti L, ym.
Sixty-kilohertz femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty: clinical results and stromal bed quality evaluation. Cornea 2011;30:189–93.
9. Heinzelmann S, Maier P, Böhringer D, ym.
Visual outcome and histological findings following femtosecond laser-assisted ver- sus microkeratome-assisted DSAEK. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013;251:1979–
10. 85.Ignacio TS, Nguyen TB, Chuck RS, ym. Top hat wound configuration for penetrating keratoplasty using the femtosecond laser: a laboratory model. Cornea 2006;25:336–40.
11. Buratto L, Böhm E. The use of the femtose- cond laser in penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2007;143:737–42.
12. Kamiya K, Kobashi H, Shimizu K, Igarashi A. Clinical outcomes of penetrating ke- ratoplasty performed with the VisuMax femtosecond laser system and comparison with conventional penetrating keratoplasty.
PLoS One 2014;9:e105464. DOI 10.1371/
journal.pone.0105464.
13. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer la- ser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983;96:710–5.
14. Reynolds A, Moore JE, Naroo SA, ym. Exci- mer laser surface ablation – a review. Clin Exp Ophthalmol 2010;38:168–82.
15. Shortt AJ, Allan BDS, Evans JR. Laser- assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD005135. DOI 10.1002/14651858.
CD005135.pub3.
16. Pietilä J, Mäkinen P, Pajari T, ym. Eight-year follow-up of photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg 2004;20:110–5.
17. Alió JL, Muftuoglu O, Ortiz D, ym. Ten-year follow-up of photorefractive keratectomy for myopia of less than -6 diopters. Am J Ophthalmol 2008;145:29–36.
18. Alió JL, Muftuoglu O, Ortiz D, ym. Ten-year follow-up of photorefractive keratectomy for myopia of more than -6 diopters. Am J Ophthalmol 2008;145:37–45.
19. Fagerholm P. Phototherapeutic keratecto- my: 12 years of experience. Acta Ophthal- mol Scand 2003;81:19–32.
20. Rathi VM, Vyas SP, Sangwan VS. Photothe- rapeutic keratectomy. Indian J Ophthalmol 2012;60:5–14.
21. Cui M, Chen XM, Lü P. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photoref- ractive keratectomy for the correction of myopia: a meta-analysis. Chin Med J (Engl) 2008;121:2331–5.
22. Zhao LQ, Wei RL, Cheng JW, ym. Meta- analysis: clinical outcomes of laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefrac- tive keratectomy in myopia. Ophthalmolo- gy 2010;117:1912–22.
23. Pallikaris IG, Katsanevaki VJ, Kalyvianaki MI, Naoumidi II. Advances in subepithelial exci- mer refractive surgery techniques: Epi-LA- SIK. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:207–12.
24. Feng YF, Chen SH, Stojanovic A, Wang QM.
Comparison of clinical outcomes between
‘on-flap’ and ‘off-flap’ epi-LASIK for myo- pia: a meta-analysis. Ophthalmologica 2012;227:45–54.
25. Barraquer JI. Keratomileusis for myopia and aphakia. Ophthalmology 1981;88:701–8.
26. Doane JF, Slade SG. LASIK: indications and techniques. Kirjassa: Yanoff M, Duker JS, toim. Ophthalmology. 2. painos. St Louis:
Mosby 2004, s. 173–8.
27. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileusis. Am J Ophthal- mol 1992;113:291–5.
28. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Siganos DS, Tsilimbaris MK. A corneal flap technique for laser in situ keratomileusis. Human studies.
Arch Ophthalmol 1991;109:1699–702.
29. Salomão MQ, Wilson SE. Femtosecond laser in laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2010;36:1024–32.
30. Slade SG. Thin-flap laser-assisted in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol 2008;19:325–9.
31. Zhang ZH, Jin HY, Suo Y, ym. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome laser in situ keratomileusis for myopia: me- taanalysis of randomized controlled trials.
J Cataract Refract Surg 2011;37:2151–9.
32. Chen S, Feng Y, Stojanovic A, ym. IntraLase femtosecond laser vs mechanical microke- ratomes in LASIK for myopia: a systematic review and meta-analysis. J Refract Surg 2012;28:15–24.
33. Alió JL, Muftuoglu O, Ortiz D, ym. Ten-year follow-up of laser in situ keratomileusis for myopia of up to -10 diopters. Am J Ophthal- mol 2008;145:46–54.
34. Vestergaard A, Ivarsen AR, Asp S, Hjortdal JØ. Small-incision lenticule extraction for moderate to high myopia: predictability, safety, and patient satisfaction. J Cataract Refract Surg 2012;38:2003–10.
35. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye Vis (Lond) 2014;1:3.
36. Moshirfar M, McCaughey MV, Reinstein DZ, ym. Small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg 2015;41:652–65.
37. Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small- incision lenticule extraction procedures.
Ophthalmology 2014;121:822–8.
38. Rabinowitz YS, Li X, Ignacio TS, Maguen E.
INTACS inserts using the femtosecond laser compared to the mechanical spreader in the treatment of keratoconus. J Refract Surg 2006;22:764–71.
39. Thornton SP. Astigmatic keratotomy: a review of basic concepts with case reports.
J Cataract Refract Surg 1990;16:430–5.
40. Rückl T, Dexl AK, Bachernegg A, ym. Femto- second laser-assisted intrastromal arcuate keratotomy to reduce corneal astigmatism.
J Cataract Refract Surg 2013;39:528–38.
41. Wetterstrand O, Holopainen JM, Krootila K.
Treatment of postoperative keratoplasty as- tigmatism using femtosecond laser-assisted intrastromal relaxing incisions. J Refract Surg 2013;29:378–82.
JUHANI PIETILÄ, LT, dosentti, silmäkirurgi Tampereen Silmäaseman silmäsairaala SILK, silmätautioppi, lääketieteen yksikkö, Tampereen yliopisto
ANNE HUHTALA, TkT, tutkijatohtori Tampereen Silmäaseman silmäsairaala PETRI MÄKINEN, LL, erikoislääkäri Tampereen Silmäaseman silmäsairaala SILK, silmätautioppi, lääketieteen yksikkö, Tampereen yliopisto
ANSSI POUSSU, LT, erikoislääkäri, silmäkirurgi TEPPO RAJALA, DI, leikkausinsinööri Tampereen Silmäaseman silmäsairaala
HANNU UUSITALO, LKT, professori, ylilääkäri
SILK, silmätautioppi, lääketieteen yksikkö, Tampereen yliopisto Tampereen silmäkeskus, TAYS
PEKKA SAVOLAINEN, TkT, tutkimuskeskuksen johtaja ESA SAARINEN, TkT, tutkijatohtori
Optoelektroniikan tutkimuskeskus, Tampereen teknillinen yliopisto
SIDONNAISUUDET
Juhani Pietilä: Johtokunnan tms. jäsenyys (Ziemer Oy) Anssi Poussu: Luentopalkkio (Santen Oy)
Anne Huhtala, Petri Mäkinen, Teppo Rajala, Hannu Uusitalo, Pekka Savolainen ja Esa Saarinen: Ei sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA
KATSAUS
