Kotitalouksien käyttämättömien tai vanhentuneiden lääkkeiden hävittämiskäytännöt maailmalla
−systemoitu kirjallisuuskatsaus
Johanna Nurminen
Proviisorin koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos/farmaseuttinen kemia
11.5.2021
Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos
Proviisorin koulutusohjelma
Nurminen, Johanna I E: Kotitalouksien käyttämättömien tai vanhentuneiden lääkkeiden hävittä- miskäytännöt maailmalla −systemoitu kirjallisuuskatsaus
Opinnäytetutkielma, 69 sivua, 4 liitettä (49 sivua)
Tutkielman ohjaajat, professori Seppo Auriola, nuorempi tutkija Lasse Alajärvi Toukokuu 2021
Asiasanat: kotitalous, lääke, käyttämätön, vanhentunut, hävittäminen, lääkkeiden keräysjärjes- telmä
Väärin hävitetyt lääkkeet ovat yksi lääkejäämien kulkeutumisreiteistä vesistöihin ja luonnon kier- tokulkuun. Suuri osa tästä päästölähteestä olisi vältettävissä, jos lääkkeet hävitettäisiin oikein viemällä ne keräysjärjestelmiin. Tämän tutkielman tavoitteena oli selvittää, kuinka erääntyneiden ja käyttämättömien lääkkeiden kerääminen kotitalouksilta on eri maissa hoidettu, kuinka kotita- loudet todellisuudessa hävittävät niiden ylimääräiset lääkkeet, millä tasolla väestön tietoisuus lääkkeiden aiheuttamista ympäristöhaitoista on, kuinka suuri osuus väestöstä tietää, että lääk- keiden hävittämiseen on olemassa keräysjärjestelmiä sekä, kuinka suuri osuus väestöstä on saa- nut ohjeistusta lääkkeiden hävittämiseen.
Eri maiden lääkkeiden keräysjärjestelmien toteutuksia tarkasteltiin kirjallisuudesta löydettyjen tietojen perusteella, ja varsinainen tutkimus kotitalouksien lääkkeidenhävittämiskäytännöistä suoritettiin systemoituna kirjallisuuskatsauksena. Aineistoa haettiin PubMed- ja Scopus-tietokan- noista elokuussa 2020. Muodostetuilla hakulausekkeilla löydettiin yhteensä 2457 tutkimusta, joista kirjallisuuskatsaukseen hyväksyttiin 77 tutkimusta 32 eri maasta. Väestön tietoisuutta lääk- keiden aiheuttamista ympäristöhaitoista, keräysjärjestelmien olemassaolosta sekä heidän saa- maa ohjeistusta lääkkeiden hävittämiseen selvitettiin kaikista soveltuvista tutkimukseen hyväksy- tyistä julkaisuista. Regressiosuorien ja regressioanalyysien avulla selvitettiin vielä, vaikuttavatko edellä esitetyt tekijät väestön aktiivisuuteen käyttää keräysjärjestelmiä.
Käyttämättömien tai erääntyneiden lääkkeiden yleisin hävittämistapa 55 tutkimuksessa oli seka- jätteiden mukana, ja kotitalouksista keskimäärin 12 % käytti jotain keräysjärjestelmää lääk- keidensä hävittämiseen. Keskimäärin 70 % vastaajista oli tietoisia lääkkeiden ympäristöhaitoista, keskimäärin 26 % vastaajista tiesi keräysjärjestelmien olemassaolosta, ja samoin keskimäärin 26
% vastaajista oli saanut ohjeistusta lääkkeiden hävittämiseen. Regressioanalyysien perusteella, lääkkeiden keräysjärjestelmästä tietoisien vastaajien osuus väestössä, vaikutti tilastollisesti mer- kitsevästi heidän aktiivisuuteensa käyttää keräysjärjestelmiä.
Tilanteen parantamiseksi kaikissa tarkastelluissa maissa lääkejätteiden keräysjärjestelmien kehit- tämiseen tulee panostaa tulevaisuudessa. Keräysjärjestelmän toteutuksen osalta, sellainen jär- jestelmä, jossa keräyspisteiden verkosto kattaa tasaisesti koko maan, ja lääkejätteen kerääjien ei tarvitse itse maksaa siitä aiheutuvia kuluja, on osoittautunut toimivimmaksi. Väestön ympäristö- tietoisuuden vaikutuksista heidän aktiivisuuteensa käyttää keräysjärjestelmiä tarvitaan lisää tut- kimuksia.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Pharmacy
Master of Science in Pharmacy program
Nurminen, Johanna I E: Worldwide disposal practices of unused or expired medicines by house- holds − a systematized literature review
Thesis, 69 pages, 4 appendices (49 pages)
Supervisors: Seppo Auriola, professor, early stage researcher Lasse Alajärvi May 2021
Keywords: household, medicine, unused, expired, disposal, drug collection system
The improper disposal of drugs is one of the routes through which drug residues enter water- ways and the cycle of nature. Much of this source of emissions could be avoided through the proper disposal of medicines at the collection systems. The aim of this study was to determine how the collection of expired and unused medicines from households has been handled in dif- ferent countries, how households actually dispose of their extra medicines, to what extent the population is aware of the environmental effects of medicines, what proportion of the popula- tion has knowledge of the existence of drug collection systems and what proportion of the popu- lation has received instructions for the disposal of medicines.
The implementation of drug collection systems in different countries was examined based on the data found in the literature, and the actual study of household drug disposal practices was conducted as a systematized literature review. The material was retrieved from the PubMed and Scopus databases in August 2020. A total of 2,457 studies were found using the search queries, of which 77 studies from 32 different countries were accepted for the literature review. The pub- lic’s awareness of the environmental damage caused by medicines and of the existence of collec- tion systems as well as the instructions they had received for the disposal of medicines were ex- amined in all suitable publications approved for the study. Regression series and regression analyses were further used to determine whether the above factors affect the population’s us- age of collection systems.
The most common method of disposing of unused or expired medicines in 55 studies was with mixed waste, and an average of 12% of households used some sort of collection system to dis- pose of their medicines. An average of 70% of respondents were aware of the environmental harms of medicines, an average of 26% of respondents were aware of the existence of collection systems, and an average of 26% of respondents had received instructions on how to dispose of medicines. Based on regression analyses, the proportion of respondents in the population who were aware of the drug collection system had a statistically significant effect on their usage of the collection system.
In order to improve the situation in all countries examined, efforts must be made to develop pharmaceutical waste collection systems in the future. Systems in which the network of collec- tion points cover the whole country evenly and the collectors of pharmaceutical waste do not have to pay the costs themselves have proved to be the most effective. Further research is needed concerning the effects of the population’s environmental awareness on their usage of collection systems.
Esipuhe
Tämä pro gradu -tutkielma on tehty Itä-Suomen yliopistossa farmasian laitoksella lukuvuosien 2020–2021 välisenä aikana.
Ennen proviisoriopintojani olen työskennellyt avoapteekissa päätoimisesti kolmen vuoden ajan, ja tuona aikana olen vastaanottanut monia pussillisia palautettuja lääkkeitä asiakkailta. En ole kuitenkaan koskaan ajatellut, palautetaanko lääkkeitä tosiasiassa paljon vai vähän, tai mistä asi- akkaat ovat saaneet tiedon, että lääkkeitä voi apteekkiimme palauttaa. Hyvin harvoin muistan itse asiakkaille puhuneeni lääkkeiden oikeista hävittämistavoista.
Nämä lähtökohdat mielessä valitsin aiheekseni kotitalouksien käyttämättömien tai vanhentunei- den lääkkeiden hävittämiskäytännöt maailmalla, ja työtä tehdessäni olenkin oppinut paljon eri maiden lääkkeidenhävittämiskäytännöistä. Lisäksi olen oppinut itselleni uuden menetelmän tehdä tutkimusta.
Haluan kiittää ohjaajiani Seppo Auriolaa ja Lasse Alajärveä työni ohjauksesta, ja mahdollisuu- desta tehdä työ itseäni kiinnostavan aiheen parissa. Olen myös nauttinut siitä, että olen saanut toteuttaa työtä hyvin vapaasti omien näkökulmieni mukaisesti. Haluan kiittää myös yliopiston tietoasiantuntija Heikki Laitista, joka auttoi hakulausekkeiden muodostamisessa, ja on näin ollen toiminut suurena apuna työn aloittamisessa.
Tämän työn myötä valmistun proviisori, ja palaan töihin tuttujen asiakkaiden pariin apteekkiin, mutta tämän työn myötä, muistan myös jatkossa kertoa heille, kuinka lääkkeet tulee hävittää oi- kein, ja ymmärrän, että omalla esimerkilläni ja neuvonnallani voin vaikuttaa siihen, että käyttä- mättömät lääkkeet eivät päätyisi luontoon.
Johanna Nurminen 11.5.2021 Kuopiossa
Sisältö
1 Johdanto ... 7
2 Lääkkeiden keräysjärjestelmät ... 10
2.1 Pohjois- ja Etelä-Amerikka ... 10
2.1.1 Brasilia ... 10
2.2.2 Yhdysvallat ... 10
2.2 Aasia ... 12
2.2.1 Afganistan ... 12
2.2.2 Indonesia ... 12
2.2.3 Intia ... 12
2.2.4 Kiina ... 13
2.2.5 Kuwait ... 13
2.2.6 Libanon ... 14
2.2.7 Malesia ... 14
2.2.8 Pakistan ... 15
2.2.9 Saudi-Arabia ... 15
2.2.10 Thaimaa ... 15
2.2.11 Yhdistyneet arabiemiirikunnat ... 15
2.3 Eurooppa ... 15
2.3.1 Alankomaat ... 16
2.3.2 Irlanti ... 16
2.3.3 Iso-Britannia ... 17
2.3.4 Kroatia ... 17
2.3.5 Kypros... 18
2.3.6 Malta ... 18
2.3.7 Portugali ... 18
2.3.8 Puola ... 19
2.3.9 Romania ... 19
2.3.10 Ruotsi... 19
2.3.11 Saksa ... 20
2.3.12 Serbia ... 20
2.3.13 Suomi ... 21
2.3.14 Turkki ... 21
2.3.15 Ukraina ... 22
2.4 Afrikka ... 22
2.4.1 Etelä-Afrikka ... 22
2.4.2 Etiopia ... 22
2.4.3 Ghana ... 22
2.4.4 Nigeria ... 23
2.5 Oseania ... 23
2.5.1 Uusi-Seelanti ... 23
3 Tutkimuksen tavoitteet ... 25
4 Aineisto ja menetelmät ... 26
4.1 Aineiston valintakriteerit ... 26
4.2 Tietokannat ... 28
4.3 Hakulausekkeet ... 28
4.4 Aineiston valinta ... 30
4.5 Laadunarviointi ... 32
5 Tulokset ... 34
5.1 Aineiston erityispiirteet ... 34
5.2 Kotitalouksien käyttämättömien tai vanhentuneiden lääkkeiden toteutuneet hävittämiskäy-
tännöt ... 37
5.3 Keräysjärjestelmien käyttöaktiivisuuteen vaikuttavat tekijät ... 40
6 Pohdinta ... 46
6.1 Katsauksen luotettavuus ... 46
6.2 Toimivatko keräysjärjestelmät, ja miksi ne toimivat joissain maissa paremmin kuin toisissa? ... 47
6.3 Jatkotutkimukset ... 54
7 Johtopäätökset ... 56
Lähteet ... 58 Liitteet
Liite 1. Alustavien hakujen hakulausekkeet Liite 2. Poissuljetut julkaisut
Liite 3. AXIS-laadunarviointityökalu Liite 4. Tulostaulukko
1 Johdanto
Vanhentuneita ja käyttämättä jääneitä lääkkeitä ei saisi laittaa tavallisten roskien sekaan, eikä nestemäisiä lääkkeitä saisi kaataa viemäriin (Pelo 2011). Väärin hävitettynä lääkkeet aiheuttavat ympäristöhaittoja, koska lääkkeet päätyvät kaatopaikoilta ja vedenpuhdistamoiden kautta vesis- töihin ja luonnon kiertokulkuun.
Uutisissa meille on kerrottu mm. ehkäisyvalmisteiden aiheuttamasta kalojen feminisaatiosta, fluoksetiinin kyvystä muuttaa kalojen käyttäytymistä, diklofenaakin aiheuttamista korppikotkien kuolemista ja mikrobilääkkeiden kyvystä ympäristöön päädyttyään edistää antibiootille vastus- tuskykyisten bakteerien kehittymistä (OECD 2019, Alajärvi ym. 2020). Toisaalta meille myös ker- rotaan, että ympäristössä havaitut lääkeaineiden pitoisuudet ovat toistaiseksi vielä pieniä (Lind- holm-Lehto 2016).
Se, miksi siitä huolimatta olemme jo havainneet muutoksia eläimissä, selittyy sillä, että lääkeai- neet on suunniteltu vaikuttamaan eläviin organismeihin jo hyvin pienillä annoksilla, joten jopa pienet ympäristökonsentraatiot voivat olla huolestuttavia (OECD 2019). Lisäksi lääkeaineet esiin- tyvät ympäristössä seoksina, joiden vaikutuksia ei vielä täysin tunneta, mutta on mahdollista, että lääkeaineilla on yhdistelminä synergistisiä vaikutuksia, jolloin ne voivat aiheuttaa haittoja jo alhaisemmilla pitoisuuksilla, kuin yksittäisissä lääkeainetta koskevissa kokeissa on havaittu (Lind- holm-Lehto 2016, Simu ym. 2020).
Lääkkeitä päätyy ympäristöön useita eri reittejä, ja on tärkeää tiedostaa, että vain osa lääkepääs- töistä syntyy lääkkeiden vääränlaisesta hävittämisestä, mitä tässä tutkielmassa tarkastellaan (Bio Intelligence Service 2013). Lääkeaineita päätyy ympäristöön ennen kaikkea niiden normaalin asi- anmukaisen käytön kautta, huuhtoutumalla jätevesiin sekä vessa- että suihkukäynneillä.
Lääkkeitä päätyy ympäristöön myös lääketeollisuuden päästöjen kautta, mutta pääasiassa näi- den puhdistaminen on tehokasta (Brozinski ym. 2012). Euroopassa vain pari prosenttia lääke- päästöistä syntyy lääketeollisuudesta, kuitenkin on myös maita, joissa lääketehtaat saattavat las- kea todella suuria pitoisuuksia aineita vesistöihin (Brozinski ym. 2012, Alajärvi ym. 2020). Muita lähteitä lääkkeiden ympäristöön kulkeutumiselle ovat mm. kalankasvatus ja eläintenlääkintä (Bio Intelligence Service 2013).
Tarkkoja arvioita väärin hävitettyjen lääkkeiden osuudesta ympäristöpäästönlähteenä ei ole, mutta esimerkiksi yksi liuska ehkäisypillereitä, eli yhden kuukauden ajaksi tarvittava annos ylei- simmällä vahvuudella (30 µg etinyyliestradiolia), voi saastuttaa 24 miljoonaa litraa vettä niin, että etinyyliestradiolin pitoisuus nousee tässä vesimäärässä yli EQS-arvon. EQS on ympäristönlaa- tunormi, millä tarkoitetaan sellaista vesiympäristölle haitallisen ja vaarallisen aineen pitoisuutta pintavedessä, sedimentissä tai eliössä, mitä ei saa ihmisen terveyden tai ympäristön suojele- miseksi ylittää (valtioneuvoston asetus vesiympäristölle vaarallisista ja haitallisista aineista 1022/2006).
Vaikka kyseessä ei ole siis suurin ympäristöpäästönlähde, on väärin hävitettyjen lääkkeiden on- gelma siitä merkityksellinen, että suuri osa tästä päästölähteestä olisi vältettävissä (Bio Intelli- gence Service 2013). Jos kaikki lääkkeet hävitettäisiin oikein viemällä ne keräysjärjestelmiin, ja sieltä ne päätyisivät eteenpäin poltettavaksi siihen suunnitelluissa laitoksissa, yksi lääkeaineiden ympäristöä kuorimittavista reiteistä pystyttäisiin sulkemaan kokonaan, ja tähän meistä jokainen voi vaikuttaa omalla toiminnallaan.
Louhisalmi ym. (2020) tutkimuksen mukaan suomalaiset toimivat esimerkillisesti tässä asiassa, koska suurin osa suomalaisista hävittää tarpeettomat ja vanhentuneet lääkkeet palauttamalla ne apteekkiin, ja vain pieni osa hävittää ne kotitalousjätteen mukana tai kaatamalla viemärin. Suo- messa kaikki apteekit keräävät lääkejätettä, ja apteekkeihin tuodut lääkkeet kuljetetaan Fortumin jätelaitokselle (Syrjälä 2012, Ekholm 2019). Laitoksella lääkkeet poltetaan 1300 °C:ssa, jolloin lääkkeistä ei aiheudu enää haittaa ympäristölle (Syrjälä 2012). Polton aikana syntyvä savu puh- distetaan niin, että se on ulos tullessaan myrkytöntä.
Kaikkialla maailmassa lääkkeiden hävitys ei kuitenkaan toimi yhtä tehokkaasti kuin Suomessa, ja tämän tutkielman tavoitteena on selvittää systemoidun kirjallisuuskatsauksen menetelmällä, kuinka kotitaloudet eri maissa ympäri maailman todellisuudessa hävittävät niiden vanhentuneet ja käyttämättömät lääkkeet. Kirjallisuuden avulla selvitetään taustatiedoiksi, millä tasolla eri maissa väestön mahdollisuudet palauttaa lääkkeitä keräysjärjestelmiin ovat, ja pohdinnassa yh- distetään nämä tiedot synteesiksi siitä, toimivatko keräysjärjestelmät, ja miksi ne toimivat jois- sain maissa paremmin kuin toisissa. Tutkimuksessa selvitetään lisäksi, millä tasolla väestön tie- toisuus lääkkeiden aiheuttamista ympäristöhaitoista on, kuinka suuri osuus väestöstä tietää, että lääkkeiden hävittämiseen on olemassa keräysjärjestelmiä, ja kuinka suuri osuus väestöstä on
saanut ohjeistusta lääkkeiden hävittämiseen, sekä vaikuttavatko edellä esitetyt tekijät väestön aktiivisuuteen käyttää keräysjärjestelmiä.
2 Lääkkeiden keräysjärjestelmät
Tässä luvussa tarkastellaan kirjallisuudesta löydettyjen tietojen perusteella, kuinka
erääntyneiden ja käyttämättömien lääkkeiden kerääminen väestöltä on eri maissa hoidettu, ja millaisia mahdollisuuksia väestöllä on hävittää lääkkeitä keräysjärjestelmiin. Tiedot esitetään kaikista niistä maista, jotka ovat myöhemmin osana kirjallisuuskatsauksen aineistoa, ja vertailun vuoksi mukana on myös Suomen tiedot.
2.1 Pohjois- ja Etelä-Amerikka
2.1.1 Brasilia
Brasiliassa on olemassa laki, jonka mukaisesti apteekkien tulisi hoitaa lääkejätteen keräys ja hä- vittäminen, mutta todellisuudessa lakia ei ole noudatettu (Ramos ym. 2017). Joissakin osavalti- oissa on ilmenemismuotoja kyseisestä laista, kun taas joissain ei ole mitään määräyksiä asiaa koskien.
Brasiliassa on käynnistetty vuonna 2010 Brazil Health Servicen järjestämä ja lääketeollisuuden rahoittama ohjelma “Descarte Consciente”, jonka tarkoituksena on kerätä kotitalouksien lääkejä- tettä (California Product Stewardship Council 2015, Barnett-Itzhaki ym. 2016). Ohjelmaa toteute- taan n. puolessa Brasilian osavaltiosta, ja sillä oli vuoden 2015 tiedon mukaan 405 keräyspistettä apteekeissa, sairaaloissa tai muissa säännellyissä paikoissa.
2.1.2 Yhdysvallat
Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA ohjeistaa internetsivustollaan, että paras tapa hävit- tää lääkkeet, on tuoda ne lääkkeidenkeräyspisteeseen välittömästi (kuva 1) (The United States Food and Drug Administration 2020a). Jos lääkkeidenkeräyspistettä ei ole lähistöllä tai lääkkeitä ei pystytä palauttamaan keräyspaikkaan viipymättä, ja lääke on FDA:n huuhtelulistalla, seuraa- vaksi paras vaihtoehto on ohjeen mukaisesti huuhtoa lääkkeet vessanpöntöstä. Huuhtelulistalle kuulu 15 eri vaikuttavaa ainetta sisältävää lääkettä, joista suurin osa on opioideja (The United States Food and Drug Administration 2020b). Huuhtelun tarkoitus on estää näiden lääkkeiden väärinkäyttömahdollisuuksia ja tahattomia myrkytyksiä. Jos lääke ei ole huuhtelulistalla, lääkkeet tulee sekoittaa epämääräisen aineen kanssa, kuten lika, kissanhiekka tai kahvinpurut, ja hävittää sekajätteen mukana (The United States Food and Drug Administration 2020a).
Kuva 1. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA:n lääkkeidenhävittämisohje (The United Sta- tes Food and Drug Administration 2020a)
Lääkkeidenkeräyspisteinä toimivat lainvalvontaviranomaiset, apteekit, turvatut palautuslaatikot ja keräystapahtumat (Barnett-Itzhaki ym. 2016). Ensimmäinen DEA:n organisoima kansallinen lääkkeidenkeräyspäivä on järjestetty vuonna 2010 (Smolen 2011). Tuolloin päivään osallistui 4000 keräyspistettä kaikkien 50 osavaltion alueelta. Vaikka apteekkeja nykyään toimii lääkkeiden- keräyspisteinä, vuoteen 2014 asti apteekit eivät lainsäädännön mukaisesti saaneet kerätä kont- rolloiduiksi lääkkeiksi luokiteltavia valmisteita asiakkailta (Lynch ja McCullough 2008, Ehrhart ym.
2020). Tämä on johtanut siihen, että osa apteekeista ei kerää lääkejätettä lainkaan.
Keräysjärjestelmiä rahoittavat pääasiassa DEA ja lainvalvontaviranomaiset, mutta rahoitus riip- puu osavaltiosta (Barnett-Itzhaki ym. 2016). Jotkin osavaltiot ovat ottaneet käyttöön lain, jonka mukaan lääkeyhtiöt ovat velvoitettuja kustantamaan keräysjärjestelmän toiminnan, myös jotkin organisaatiot voivat toimia järjestelmän rahoittajina.
Selekman ym. (2020) tutkimuksessa selvitettiin millaista informaatiota apteekit Kaliforniassa to- dellisuudessa antavat antibioottien ja opioidien hävittämisestä. Tutkijat soittivat apteekkeihin haamuasiakas puheluita. Tuloksena oli, että alle puolet apteekeista ohjeistivat hävittämään lääk- keet FDA:n suositusten mukaisesti, ja vain kymmenesosa apteekeista ilmoitti lääkkeiden palaut- tamisen kyseiseen apteekkiin olevan mahdollista.
2.2 Aasia
2.2.1 Afganistan
Afganistanissa on olemassa kansallinen ohjeistus koskien jätehuoltoa ja lääkkeiden turvallista hävittämistä (Bashaar ym. 2017). Ohjeistuksen mukaisesti yksi prosentti kaikkien Afganistanissa toimitettavien lääkkeiden kustannuksista tulisi budjetoida lääkejätteen käsittelylle. Ohjeita ei kui- tenkaan vaikuta olevan lääkejätteen keräämisestä väestöltä (The General Directorate of Pharma- ceutical Affairs 2016). Bashaar ym. (2017) tutkimuksen mukaan 7 % vastaajista oli palauttanut lääkkeitään takaisin lääkemyymälään, minkä perusteella osa lääkemyymälöistä vaikuttaisi vas- taanottavan lääkkeitä.
2.2.2 Indonesia
Indonesiassa on käynnistetty vuonna 2019 lääkkeiden keräysohjelma ”Ayo Buang Sampah Obat”
elintarvike- ja lääkeviraston toimesta (Putri 2021). Ohjelmassa on mukana tuhat apteekkia ym- päri maan.
2.2.3 Intia
Intiassa ei ole kansallista ohjelmaa lääkkeiden keräämiselle, mutta maassa on yksittäisiä eri taho- jen organisoimia keräysohjelmia (Sonowal ym. 2016). Esimerkiksi Bengalurussa on kahden voit- toa tavoittelemattoman yhtiön ylläpitämä keräysohjelma, ja Thiruvananthapuramissa on Che- mists and Druggists Association (AKCDA) ja Keralan osavaltion lääkkeiden valvontaosaston lan- seeraama PROUD-ohjelma (The Times of India 2019a, Environmental Synergies in Development 2021). PROUD-ohjelma on käynnistetty vuonna 2019, ja se käsittää n. 200 keräyslaatikkoa lääke- myymälöissä (The Times of India 2019a, The Times of India 2019b). Intiassa on olemassa myös ohjelmia, jotka keräävät käyttämättömiä lääkkeitä lahjoitettavaksi köyhille, vanhainkodeille, or- pokodeille ja valtion sairaaloille (Ghosh 2021).
Kuluttajien lääkkeiden hävittämistä koskevalla sääntelyllä ei ole selkeitä suuntaviivoja, mutta kansallisia suosituksia lääkkeiden hävittämistä koskien on kuitenkin olemassa (Sonowal ym.
2016). Lääkkeiden vienninedistämisneuvoston ohjeessa vuodelta 2011 kuluttajia neuvotaan hä- vittämään lääkkeet keräysjärjestelmiin, tai jos keräysmahdollisuutta ei ole tarjolla, roskiin tai vie- märiin. (Pharmaceutical Export Promotion Council 2011). Ohjeessa neuvotaan ottamaan yh- teyttä kaupungin tai lääninhallituksen kotitalousjäte- ja kierrätyspalveluun tai apteekkiin, ja kysy- mään onko keräysjärjestelmää omalla paikkakunnalla tarjolla.
Kotitalouksien ohjeistuksen lisäksi on hyvä huomata, että Indian Pharmacopoeia Commission ohjeistaa apteekkeja, tukkukauppoja, sairaaloita tai muita alan toimijoita hävittämään pienet määrät lääkkeitä, esimerkiksi alle 50 tablettia roskiin, ja vasta isommat määrät toimitettavan pol- tettavaksi (Indian Pharmacopoeia Commission 2011).
2.2.4 Kiina
Kiinassa lääkejätteiden keräysohjelmat kotitalouksille ovat harvinaisia, ja niiden kehittäminen on alkuvaiheessa (Chung ja Brooks 2019, Yu ym. 2019). Kiinalaiset lääkeyhtiöt ja paikallishallinnot ovat alkaneet tukea lääkkeiden keräystapahtumia, mutta edelleenkään kansallista järjestelmää ei ole olemassa, ja vaikka Hongkongin erityishallintoalue on varakas ja kehittynein kaupunki Kii- nassa, ei sielläkään ole yhtenäistä käyttämättömien lääkkeiden palautusohjelmaa.
Vuonna 2016 asiaa on edistetty lisäämällä kotitalouksien erääntyneet lääkkeet kansalliseen vaa- rallisten jätteiden luetteloon (Yu ym. 2019). Vaarallisia jätteitä koskevan asetuksen mukaisesti jäte tulisi polttaa tai desinfioida ennen kaatopaikalle sijoittamista, ja kaikissa kaupungeissa tulisi olla keskitetyt tilat lääkejätteiden käsittelylle (Chung ja Brooks 2019).
2.2.5 Kuwait
Kuwaitissa on olemassa terveysministeriön ohje lääkkeiden hävittämistä koskien, jonka perus- teella apteekit ovat velvoitettuja lähettämään varastoonsa erääntyneet tai ylijäämäiset lääkkeet poltettavaksi (Abahussain ym. 2012). Ympäristöviranomainen valvoo tarkastamalla jokaisen polt- totapahtuman, että se tapahtuu suositusten mukaisesti. Ohjeistus ei kuitenkaan käsittele väes- tön apteekkeihin palauttamaa lääkejätettä, ja tästä syystä osa apteekeista kieltäytyy vastaanotta- masta lääkejätettä.
Abahussain ym. (2012) tutkimuksen mukaan 72 % haastatelluista farmasisteista otti vastaan lää- kejätettä potilailta, mikä vaikuttaa erittäin positiiviselta tulokselta. Tutkimuksessa oli mukana 144 farmasistia kuudesta valtion sairaalan apteekista ja kahdestatoista poliklinikan apteekista. Kui- tenkin se, kuinka lääkkeitä käsiteltiin vastaanottamisen jälkeen, on huolestuttavaa. 73 % farma- sisteista kertoi hävittävänsä palautetut lääkkeet pääasiassa sekajätteiden mukana, 32 % mainitsi lavuaarin ja 9 % wc:n. Vain noin 16 % farmasisteista kertoi hävittävänsä palautetut lääkkeet nou- dattamalla terveysministeriön ohjeita.
2.2.6 Libanon
Libanonissa lääkejätteen keräämisen eteen ei ole vielä tehty töitä. Maassa ei ole kansallista, eikä paikallista lääkejätteen keräystä, eikä myöskään lakia, joka koskisi kotitalouksien lääkejätteen ke- räämistä (Barnett-Itzhaki ym. 2016, Massoud ym. 2016).
2.2.7 Malesia
Tutkijoiden käsitykset lääkejätteen hävittämisen ohjeistuksesta Malesiassa vaihtelevat. Hassalin ja Shakeelin (2020) mukaan Malesiassa ei ole ohjeita väestön lääkkeiden hävittämistä koskien, sen sijaan Yangin ym. (2018) mukaan Malesiassa on olemassa kansallinen ohje apteekkiin palau- tettavista lääkkeistä. Myös Malesian yliopisto on tehnyt englanninkielisen ohjeistuksen, joka kos- kee sekä väestöä, että terveydenhuollon ammattilaisia (Mui ym. 2021).
Malesiassa on käynnistetty vuonna 2010 terveysministeriön toimesta “Return Your Medicines”
-ohjelma, jossa lääkkeet voi palauttaa apteekkiin, ja ne lähetetään sieltä eteenpäin poltettavaksi (Yut ym. 2018). Keräyspisteinä toimivat apteekkiosastot Malesian terveysministeriön sairaaloissa ja terveysklinikoissa. Myös yksityiset sairaalat tai klinikat voivat halutessaan osallistua ohjelmaan (Chin 2017). Näistä lääkejäte ohjataan julkisille sairaaloille keräysohjelman mukaisesti hävitettä- väksi.
The Star lehteen haastatellun Taylor's Universityn farmasian lehtorin mukaan “Return Your Medi- cines” -ohjelmaan avaamattomissa pakkauksissa palautettuja lääkkeitä, joissa ei näy muutoksia värissä tai hajussa, ja päiväystä on hyvin jäljellä, sekä potilas on säilyttänyt lääkettä oikein, voi- daan käyttää uudestaan ja antaa toiselle potilaalle (Chin 2017). Lisäksi hyvässä kunnossa olevia lääkkeitä voidaan lahjoittaa ilmaisia terveyspalveluita tarjoaville terveydenhuollon ammattilai- sille.
2.2.8 Pakistan
Pakistanista tietoa on hankala löytää englannin kielellä internetistä. Kuitenkin vuonna 2017 teh- dyn tutkimuksen perusteella Pakistanissa ei vaikuttaisi olevan keräysjärjestelmää lääkkeille, koska tutkimuksessa vastaajilta oli kysytty heidän halukkuudestaan osallistua keräysjärjestelmän käyttöön, jos sellainen olisi olemassa (Husain ym. 2017).
2.2.9 Saudi-Arabia
Saudi-Arabiassa ei ole vakiintuneita käytäntöjä lääkejätteen käsittelystä, eikä virallisia valtion oh- jeita käyttämättömien tai ei-toivottujen lääkkeiden hävittämisestä (Wajid ym. 2020, Alhomoud ym. 2021). Muutamat apteekit ja King Abdulaziz Medical Cityn sairaala ottavat käyttämättömiä ja erääntyneitä lääkkeitä vastaan väestöltä, mutta vain harvat ovat tästä tietoisia (AlAzmi ym. 2017).
Osa apteekeista ei hyväksy lääkejätettä ollenkaan palautettavaksi (Al Ruwaili ym. 2014).
2.2.10 Thaimaa
Thaimaasta on löydettävissä tietoa vain yksittäisistä keräystapahtumista. Apteekkiyhdistys on järjestänyt viikon kestävän “Return Your Unwanted Medicines to Pharmacy” -ohjelman ja kansan- terveysministeriö on järjestänyt viikon kestävän ”Exchange Old Unused Medicines for Eggs” -oh- jelman vuonna 2012 (Arkaravichien ym. 2014).
2.2.11 Yhdistyneet arabiemiirikunnat
Yhdistyneissä arabiemiirikunnissa on lanseerattu vuonna 2013 kampanja “Clean your medicine cabinet”, joka on mahdollistanut lääkkeiden palauttamisen Dubain terveysviranomaisen apteek- keihin (Zain 2019). Keräyspisteitä sijaitsee ainoastaan Dubaissa 14 terveyskeskuksen yhteydessä ja neljän sairaalan yhteydessä (Barakat 2013). Käyttämättömät lääkkeet lahjoitetaan tarkastuk- sen jälkeen eteenpäin, ja erääntyneet lääkkeet hävitetään (Zain 2019).
2.3 Eurooppa
Euroopan maita käsiteltäessä kaikkien EU-maiden toimintaa velvoittavat Euroopan unionin direk- tiivit kansallisten säädösten taustalla (Euroopan Unioni 2020). Euroopan unionin direktiivin 2001/83/EY 127 b artiklan mukaisesti vuodesta 2004 alkaen kaikkien jäsenvaltioiden on tullut varmistaa, että käyttämättömille tai vanhentuneille lääkkeille on asianmukaiset keräysjärjestel- mät (Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2001/83/EY, konsolidoitu teksti). Jäljempänä
käsitellyt maat ovat virallisia EU-jäsenmaita lukuun ottamatta Iso-Britanniaa, joka on entinen EU- maa, Serbiaa ja Turkkia, jotka ovat hakemassa EU:n jäsenyyttä ja Ukrainaa, joka ei kuulu EU:hun (Euroopan Unioni 2021). Yhtenäisestä tavoitteesta huolimatta eroja maiden keräysjärjestelmien välillä on, koska jokainen maa saa itse päättää kansallisista laeista, joilla direktiiviä noudatetaan (Euroopan Unioni 2020).
2.3.1 Alankomaat
Alankomaissa väestöä ohjeistetaan palauttamaan lääkejäte apteekkiin (Meds Disposal 2021). Ap- teekit ovat keränneet lääkejätettä vapaaehtoisesti jo usean vuoden ajan, ja lääkejätettä voi pa- lauttaa useimpiin apteekkeihin ja kierrätyskeskuksiin (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2021, Rijksoverheid 2021).
Käyttämättömien lääkkeiden vastaanottaminen hävitettäväksi on kuitenkin apteekeille vapaaeh- toista, sen sijaan kunnat ovat velvoitettuja keräämän lääkejätettä asukkailtaan (Koninklijke Ne- derlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie 2021). Pääasiassa kunnat myös vastaa- vat lääkejätteen keräyksestä aiheutuvista kustannuksista, mutta osa apteekeista joutuu maksa- maan kulut itse.
2.3.2 Irlanti
Irlannissa osa apteekeista kerää lääkejätettä vapaaehtoisesti, ja joillakin paikkakunnilla kiertää liikkuvia vaarallisen jätteen keräyspiteitä, jonne myös lääkkeitä on mahdollista palauttaa (Vel- linga ym. 2014, Citizens Information 2019). Apteekkisääntelystä vastaava viranomainen suosittaa apteekkeja neuvomaan asiakkaita palauttamaan käyttämättömät ja erääntyneet lääkkeet ap- teekkeihin (Vellinga ym. 2014).
Health Service Executive -viranomainen yhdessä paikallisten apteekkien kanssa ylläpitää DUMP- kampanjaa lääkejätteille (The Irish Times 2013). Joillain alueilla kampanja pyörii ympäri vuoden, joillain alueilla taas kerran vuodessa muutaman viikon ajan. Esimerkiksi Corkin ja Kerryn kaupun- geissa kampanja on pyörinyt vuodesta 2007 alkaen kerran vuodessa kuuden viikon ajan (Vellinga ym. 2014, Health Service Executive 2020). Tuolloin mediassa väestöä tiedotetaan asiasta ja keho- tettaan palauttamaan lääkkeitä (Vellinga ym. 2014).
Health Service Executive rahoittaa kampanjaa, ja lisäksi alueiden kaupungin- ja lääninvaltuustot osallistuvat kampanjan tukemiseen (Amaral ja Fop 2013, Health Service Executive 2020). Niillä
alueilla, joilla kampanjaa ei järjestetä, apteekkien tulee vastata keräyksestä aiheutuvista kuluista itse (The Irish Times 2013).
2.3.3 Iso-Britannia
Isossa-Britanniassa ympäristönsuojelulain ja lisäasetusten mukaan kaikkien apteekkien on kerät- tävä lääkejätettä väestöltä (Barnett-Itzhaki ym. 2016). Myös sairaalat toimivat lääkejätteen ke- räyspisteinä. Paikallisviranomaiset rahoittavat keräysjärjestelmän (Amaral ja Fop 2013).
Ison-Britannian kuninkaallinen lääkeyhdistys on kampanjoinut jo 1990-luvulla sen puolesta, että potilaiden tulisi palauttaa käyttämättömät tai erääntyneet lääkkeet apteekkeihin oikeaoppista hävittämistä varten (Tong ym. 2011a). Nykyään kansallinen terveyspalvelu (NHS) järjestää koko maan kattavia informaatiokampanjoita, paikallisviranomaiset kampanjoivat alueellisesti ja useat terveyskeskukset välittävät informaatiota henkilökunnan, nettisivujen ja lehtisten avulla (Amaral ja Fop 2013). Lääkepakkauksissa on usein myös kehotus hävittää lääkkeet apteekkiin (Bound ym.
2006).
2.3.4 Kroatia
Kroatiassa lääkejätettä voi palauttaa apteekkeihin, terveysklinikoille ja kierrätyskeskuksiin (Meds Disposal 2021). Keräysjärjestelmä kattaa koko maan, mutta koska apteekkien jakauma ei ole ta- sainen koko maan alueella, palvelun saatavuus on varsinkin maaseudulla heikompaa (Vitale ym.
2012, Amaral ja Fop 2013)
Apteekeilla on lain mukaisesti velvoite sekä kerätä lääkejätettä, että kustantaa siitä aiheutuvat kulut (Jonjić ja Vitale 2014). Hinnoittelu perustuu lääkejäteastian painoon, eli mitä enemmän ap- teekki kerää lääkejätettä, sitä enemmän se joutuu siitä maksamaan. Yksityisissä apteekeissa lää- kejätteen kerääminen siis vaikuttaa apteekin omistajan tuloihin, ja se voi myös vaikutta henkilö- kunnan tuloihin, jos ne ovat riippuvaisia apteekin tuloksesta. Tämä on johtanut siihen, että jois- sain apteekeissa keräysastioita ei sijoiteta näkyville, eikä järjestelmästä tiedoteta väestölle. Jon- jićin ja Vitalen (2014) mukaan on myös syytä epäillä, että joissain apteekeissa lääkejätettä hävite- tään sekajätteen mukana kulujen minimoimiseksi.
2.3.5 Kypros
Kyproksella ei ole vielä olemassa keräysjärjestelmää lääkejätteelle, mutta siihen pitäisi olla tu- lossa muutos In-Cyprus lehden mukaan (Zorpas ym. 2018, Charalambous 2020). Jatkossa vanhat tai käyttämättömät lääkkeet pitäisi voida palauttaa apteekin tiskille tai keräyslaatikoihin apteek- kien terveysklinikkojen tai hammaslääkärien ulkopuolella (Charalambous 2020). Samanaikaisesti kun keräyslaatikot otetaan käyttöön, lanseerataan tiedotuskampanja väestölle. Lehdessä ei kui- tenkaan kerrota aikataulua toimenpiteille.
2.3.6 Malta
Maltalla on käynnistetty vuonna 2019 lääkejätteenkeräysjärjestelmä apteekkeihin (The Malta In- dependent 2019). Lääkejätteen keräys kuuluu osaksi kansallista ”Sort It Out” -kampanjaa, josta vastuussa ovat jäteyhtiö WasteServ ja Maltan ympäristön-, kestävän kehityksen- ja ilmastomuu- toksenministeriöt (WasteServ Malta 2021b). Käynnistämishetkellä yli 60 % apteekeista osallistui ohjelmaan (The Malta Independent 2019).
Jäteyhtiö WasteServin tuottaman informaatiovideon perusteella apteekin ovessa olevalla ilmoi- tuksella kerrotaan, jos apteekki osallistuu lääkejätteen keräämiseen (Wasteserv Malta 2019). Mal- talaisille on tarjolla myös ilmainen puhelinnumero, johon voi soittaa ja kysyä neuvoa lääkkeiden hävittämistä koskien (The Malta Independent 2019).
Ennen vuotta 2019 lääkejätettä on voinut palauttaa WasteServin ylläpitämiin kierrätyskeskuksiin, joita on ollut viisi Maltalla ja yksi Gozossa (Meds Disposal 2021, WasteServ Malta 2021a). Myös osa apteekeista on ottanut vastaan lääkejätettä, ja toimittanut keräämänsä jätteet yhteen kuu- desta kierrätyskeskuksesta (Vella ja West 2019).
2.3.7 Portugali
Portugalissa on otettu käyttöön vuonna 2001 kansallinen keräysjärjestelmä SIGREM, jota ylläpi- tää voittoa tavoittelematon yhtiö Valormed (Amaral ja Fop 2013). Yhtiön toiminnasta vastaavat yhdessä lääketeollisuus, lääkkeiden jakelijat ja apteekit. Järjestelmä rahoitetaan lääketeollisuu- den maksuilla perustuen markkinoille tuotavien pakkausten määrään. Apteekkien osallistuminen järjestelmään on vapaaehtoista, mutta jo vuonna 2011 99 % apteekista oli liittynyt siihen.
2.3.8 Puola
Puolassa käyttämättömiä ja erääntyneitä lääkkeitä on mahdollista palauttaa apteekkeihin, ter- veyskeskuksiin ja vaarallisten jätteiden keräyspisteisiin (Rogowska ym. 2019, Meds Disposal 2021). Apteekeilla ei ole lainsäädännöllistä velvoitetta lääkejätteen keräämiseen, mutta monet apteekit kuitenkin näkevät sen hyvänä tapana houkutella uusia asiakkaita ja markkinoida omia palveluitaan (Merks ym. 2016, Mehtonen ym. 2020). Ne apteekit, joihin lääkejätettä voi palauttaa on löydettävissä paikallishallintojen verkkosivuilta (Merks ym. 2016).
Lääkejätteen keräämisestä aiheutuvista kuluista vastaavat apteekit itse tai paikallishallinnot (Amaral ja Fop 2013). Erityisesti maaseudulla ja pienemmissä kaupungeissa apteekit joutuvat itse kustantamaan lääkejätteen keräyksen, jolloin näillä alueilla palvelun saatavuus on heikompaa (Rogowska ym. 2019). Mehtonen ym. (2020) tutkimuksen mukaan kuitenkin apteekkien ja keräys- pisteiden verkosto maassa on laaja, helppo käyttää ja ilmainen kuluttajille.
Lainsäädännöllisesti myös siitä on huolehdittu, että apteekeista lääkejäte kuljetetaan eteenpäin korkealämpötilapolttomenetelmällä tuhottavaksi, ja sen saa noutaa vain toimija, jolla on ole- massa siihen vaaditut luvat (Mehtonen ym. 2020). Lisäksi niin apteekkien, että lääkejätettä kuljet- tavien toimijoiden tulee pitää kirjaa tuhottavista jätteistä.
2.3.9 Romania
Romaniassa apteekit ovat lain perusteella velvoitettuja vastaanottamaan lääkejätettä, ja lääkkei- den keräyspisteet kattavat koko maan (Amaral ja Fop 2013, Tit ym. 2016). Laki ei ole kuitenkaan kaikilta osin selkeä, ja esimerkiksi siitä ei käy ilmi kenen vastuulle keräyksestä aiheutuvat kulut kuuluvat, jolloin apteekit ovat joutuneet ottamaan ne vastattavakseen (Bungau ym. 2018).
Tit ym. (2016) tutkimuksessa viiden apteekin farmaseuteilta kysyttiin, onko heidän apteekeissaan keräysjärjestelmää potilaiden lääkejätteille. Kaikki vastasivat, että järjestelmä on saatavilla, ja sitä toteutetaan aktiivisesti.
2.3.10 Ruotsi
Ruotsissa kaikki apteekit ovat velvoitettuja vastaanottamaan lääkejätettä väestöltä, sekä infor- moimaan väestöä, miksi lääkejäte tulisi palauttaa apteekkiin (Sveriges Apoteksforening 2019, Mehtonen ym. 2020). Apteekkien tulee myös vastata niiden lääkkeiden hävittämisestä, joita ne
ovat välittäneet myyntiin ruokakauppoihin tai huoltoasemille (Mehtonen ym. 2020). Apteekkien lääkkeiden myynnistä saaman katteen oletetaan kattavan palautettujen lääkkeiden käsittelystä aiheutuvan kulun apteekeille. Muilta osin valtio vastaa keräyksen kustannuksista (Amaral ja Fop 2013).
Lääkejätettä on kerätty apteekkeihin Ruotsissa jo vuodesta 1971 alkaen (Mehtonen ym. 2020).
Väestöä on ohjeistettu vuosien varrella monilla kampanjoilla, niin kansallisilla, kuin apteekkien omillakin palauttamaan aina ylimääräiset lääkkeet apteekkiin. Kampanjointi on näkynyt niin me- diassa, apteekeissa kuin terveysklinikoillakin (Persson ym. 2009). Apteekit ovat kampanjoineet itsenäisesti mm. verkkosivuillaan tai tuplaamalla asiakkaiden bonuspisteet lääkejätteen palautta- misesta (Mehtonen ym. 2020). Bonuspisteet ovat apteekkiketjujen ostoista kertyviä etuja, ja niitä voi saada myös lääkejätteen palauttamisesta (Apoteket AB 2021).
2.3.11 Saksa
Saksassa lääkejätteen hävittämistä koskeva ohjeistus poikkeaa monista muista maista. Väestöä ohjeistetaan pääasiassa hävittämään lääkkeensä sekajätteen mukana, koska sekajäte poltetaan useilla alueilla (>80 %) korkeassa lämpötilassa. (Meds Disposal 2021). Vuodesta 2005 alkaen yh- dyskuntajätteet on käsitelty mekaanisen biologisen esikäsittelyvaiheen tai edistyneen kiinteiden jätteiden polton kautta (850–1300 °C) (Mehtonen ym. 2020). Joillain alueilla lääkkeet suositellaan viemään edelleen kierrätyskeskukseen, jäteautoon tai apteekkiin.
Aikaisemmin lääkejäte kerättiin apteekkeihin, mutta nykyään vain harva apteekki ottaa sitä vas- taan, koska apteekit joutuvat maksamaan siitä aiheutuneet kulut itse (Mehtonen ym. 2020, Hei- delberg 2021). Kuluttajat voivat tarkistaa oman alueensa voimassa olevan suosituksen internetsi- vustolta (DECHEMA 2021). Sivustolla tiedotetaan myös lääkkeiden ympäristövaikutuksista ja ko- rostetaan, että lääkkeitä ei tulisi missään tapauksessa hävittää viemäriin.
Ohjeistusten mukaisesti viemäriin hävittäminen onkin ainoa virheellinen tapa hävittää lääkkeitä, ja tämä näkyy informoinnissa. Internetsivuston lisäksi ympäristöministeriö (BMU) on huomioinut aiheen vuonna 2020 kansallisella mediakampanjalla (Mehtonen ym. 2020).
2.3.12 Serbia
Serbiassa on tullut vuonna 2010 voimaan laki, jonka mukaisesti apteekit ovat velvoitettuja vas- taanottamaan lääkejätettä, ja apteekeissa tulee olla säiliöt lääkkeiden hävittämistä varten
näkyvillä ja merkittyinä (Kusturica ym. 2012, Terzic-Supic ym. 2019). Kuitenkin laki on muotoiltu niin, että sitä on mahdollista tulkita eri tavoin, ja epäselvyyttä aiheuttaa mm., ovatko keräysjär- jestelmät tarkoitettu kansalaisille, vai vain apteekin henkilökunnalle, sekä kenen vastuulla on lää- kejätteen kuljettaminen apteekeista eteenpäin. Epäselvyyksien takia apteekit, tukkukauppiaat ja lääkeyhtiöt pystyvät välttelemään velvollisuuksiaan, ja vuoden 2012 tiedon mukaan vain joillakin apteekeilla oli lääkejätteen keräykseen soveltuva astia olemassa (Kusturica ym. 2012).
Apteekeista lääkkeet olisi tarkoitus toimittaa eteenpäin varastoihin, ja varastoista tuhottavaksi johonkin toiseen EU-maahan. Lääkkeiden toimittamista varastoista eteenpäin ei ole kuitenkaan ratkaistu, mistä syytä varastojen säilytystilat ovat täyttyneet, ja vuoden 2020 tiedon mukaan ti- lanne on edennyt niin, että apteekit ovat lopettaneet lääkejätteen keräämisen kansalaisilta (Kus- turica ym. 2020).
2.3.13 Suomi
Suomessa kaikki apteekit toimivat lääkejätteen keräyspisteinä (Louhisalmi ym. 2020). Lainsää- dännöllisesti kunnat ovat kuitenkin lääkejätteen keräämisestä vastuussa, mutta käytännössä lää- kejätteen jätehuolto hoituu kuntien, apteekkien ja jätelaitosyhdistyksen yhteistyöllä. Apteekeissa kerätty lääkejäte kuljetetaan Fortumin jätelaitokselle, jossa se poltetaan korkealämpötilapoltto- menetelmällä (Syrjälä 2012, Ekholm 2019). Suomessa apteekit jakavat tietoa lääkkeiden oikeista hävittämistavoista, ja mediassa lääkejätteiden hävittämiseen liittyvä kampanjointi on yhdistetty Itämeren tilan parantamiseen tähtäävään kampanjointiin (Lääkkeetön Itämeri 2021, Suomen Ap- teekkariliitto 2021). Suomella on pitkä historia lääkejätteiden keräämisestä, koska jo vuoden 1978 jätehuoltolaissa säädetään, että kunnilla tulee olla tarpeen mukaan käytettävissä vastaan- ottopaikkoja ongelmajätteille, joihin lääkejätteet on luettu kuuluvaksi (jätehuoltolaki 673/1978, HE 51/1980).
2.3.14 Turkki
Turkissa lääkejätteen keräämistä koskevat käytännöt ovat epäselviä. Akicin ym. (2018) mukaan apteekit eivät vastaanota lääkejätettä, eikä maassa ole määräyksiä tai ohjelmia kotitalouksien lääkejätteille. Kuitenkin Turkdogan ym. (2019) tutkimuksen tulosten perusteella 8 % vastaajista oli palauttanut lääkkeitään apteekkiin, ja lisäksi tiedetään, että Izmirissä on pidetty paikallinen
kampanja, jossa väestöä on kehotettu palauttamaan käyttämättömät ja erääntyneet lääkkeet ap- teekkiin.
2.3.15 Ukraina
Ukrainassa lääkejätteen keräykseen liittyvät ongelmat ovat ratkaisematta (Myronenko ym. 2019).
Apteekit eivät kerää lääkejätettä, eikä kotitalouksille ole olemassa informaatioita, kuinka lääkkeet tulisi hävittää. Tällä hetkellä maassa suurin osa eri lähteistä syntyvästä lääketieteellisestä jät- teestä kuljetetaan tavallisille kaatopaikoille. Maassa on myös löydetty terveydenhuollon yksiköi- den ja lääketeollisuuden vaaralliseksi luokiteltavaa jätettä laittomilta kaatopaikoilta.
2.4 Afrikka
2.4.1 Etelä-Afrikka
Etelä-Afrikassa mahdollisuus palauttaa käyttämättömiä ja erääntyneitä lääkkeitä apteekkeihin vaikuttaisi olevan hyvin järjestetty, vaikka käytäntöihin liittyykin epävarmuutta. Maharajn ym.
(2020) mukaan lääkkeitä voi palauttaa kaikkiin apteekkeihin milloin vain, ja Independent Online uutissivuston mukaan useimmat apteekit ottavat vastaan erääntyneitä lääkkeitä ympäri vuoden (Independent Online 2017). Apteekeista jätteidenkäsittely-yhtiöt hakevat palautetut lääkkeet ja hävittävät ne ensisijaisesti polttamalla (Maharaj ym. 2020).
2.4.2 Etiopia
Etiopiassa ollaan tutkijoiden mukaan vasta heräämässä lääkejätteiden keräysjärjestelmien tar- peellisuuteen, ja varojen puutteen vuoksi maassa tarvitaan kustannustehokkaita menetelmiä (Kassahun ja Tesfaye 2020, Yimenu ym. 2020). Kassahun ja Tesfayen (2020) mukaan Etiopiassa on puute apteekeista, joissa olisi lääkkeiden keräysjärjestelmä, ja yhtenäisiä ja valtakunnallisia ohjeita väestölle lääkkeiden hävittämisestä ei ole olemassa.
2.4.3 Ghana
Lokakuussa 2020 julkaistun uutisen mukaan Ghanan Elintarvike- ja lääkeviranomainen (FDA) ai- koo käynnistää lääkkeiden keräysjärjestelmän, TBUM-ohjelman (The Food and Drugs Authority 2020). Ohjelmassa on aluksi tarkoitus olla mukana 50 apteekkia ja itsehoitolääkkeiden jälleen- myyntipistettä Ghanan pääkaupunki Accrasta (Ghana Business News 2020). Myöhemmin
ohjelma on tarkoitus laajentaa koko maan kattavaksi. Ohjelman ylläpitämiseksi rahoitusta hae- taan valtiovarainministeriöltä ja muilta mahdollisilta lahjoittavilta toimijoilta.
Aikaisemmin Ghanassa lääkkeiden keräysohjelmat ovat olleet harvinaisia (Sasu ym. 2012).
Vuonna 2012 kahdessa sairaalassa ja niiden tytärklinikoissa on ollut käynnissä DUMP-ohjelma, joka on mahdollistanut lääkejätteiden palauttamisen. Ohjelma ei ole kuitenkaan ollut laajalti vä- estön tiedossa.
2.4.4 Nigeria
Nigeriassa lääkkeiden hävittäminen ympäristön kannalta kestävällä tavalla on vielä hyvin aluil- laan. Väestöllä ei ole mahdollisuutta palauttaa lääkkeitään lääkekauppoihin tai apteekkeihin (Okoro ja Peter 2019). Myös apteekit hävittävät varastoonsa erääntyneitä lääkkeitään tavallisten roskien mukana tai viemärin kautta, ja vaikka apteekit toimittaisivat lääkkeet NAFDAC:lle (Nati- onal Agency for Food and Drug Administration and Control) tuhottavaksi, nekään eivät vaikuta päätyvän jätelaitokselle polttoon (Michael ym. 2019, Owoseye 2019). Premium Times -lehden uu- tisen mukaan NAFDAC, ei omista jätteidenpolttouunia, vaan joko murskaa lääkkeet tai polttaa ne kaukaisilla seuduilla (Owoseye 2019).
2.5 Oseania
2.5.1 Uusi-Seelanti
Uudessa-Seelannissa väestöä ohjeistetaan hävittämään lääkkeet apteekkeihin, mutta maassa ei ole olemassa kansallista järjestelmää lääkkeiden hävittämiselle (Kusturica ym. 2017, Bissett 2019). Kunkin alueen terveyslautakunta päättää oman lähestymistapansa ja rahoituksen lääke- jätteen keräämiseen. Esimerkiksi Aucklandin, Counties Manukaun ja Waitematan terveyslauta- kunnat ovat lanseeranneet yhteistyössä D.U.M.P. (Disposal of Unwanted Medicines Properly) - ohjelman, eli kyseisillä alueilla käyttämättömiä ja vanhentuneita lääkkeitä voi palauttaa il- maiseksi kaikkiin apteekkeihin (Auckland District Health Board ym. 2020).
Uudessa-Seelannissa ei ole olemassa lääkejätteen polttamiseen soveltuvia polttolaitoksia, jonka vuoksi kerätyt lääkkeet höyrytetään 135°C:ssa ennen kaatopaikalle sijoittamista (Bissett 2019).
Sytotoksinen ja radioaktiivinen jäte kuljetetaan Australiaan polttamista varten (Piper 2017).
Vuonna 2011 265 apteekilta ympäri maan kysyttiin, kuinka apteekkiin palautettuja käyttämättö- miä tai erääntyneitä lääkkeitä käsitellään (Tong ym. 2011b). Tulosten perusteella kiinteistä lääk- keistä 3 % hävitettiin viemäriin, 4 % roskiin ja 89 % toimitettiin eteenpäin tuhottavaksi. Vastaa- vasti nestemäisistä valmisteista 52 % hävitettiin viemäriin, 3 % roskiin ja 41 % toimitettiin eteen- päin tuhottavaksi.
3 Tutkimuksen tavoitteet
Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli selvittää kotitalouksien käyttämättömien tai vanhentunei- den lääkkeiden toteutuneita hävittämiskäytäntöjä eri puolilla maailmaa, keskittyen erityisesti vä- estön aktiivisuuteen hävittää lääkkeitä keräysjärjestelmiin.
Lisäksi tavoitteena oli selvittää, millä tasolla väestön tietoisuus lääkkeiden aiheuttamista ympä- ristöhaitoista on, kuinka suuri osuus väestöstä tietää, että lääkkeiden hävittämiseen on olemassa keräysjärjestelmiä, ja kuinka suuri osuus väestöstä on saanut ohjeistusta lääkkeiden hävittämi- seen, sekä vaikuttavatko edellä esitetyt tekijät väestön aktiivisuuteen käyttää keräysjärjestelmiä.
4 Aineisto ja menetelmät
Tämän työn menetelmäksi valittiin systemoitu kirjallisuuskatsaus. Systemoitu kirjallisuuskatsaus mahdollistaa menetelmänä tietojen keräämisen useasta alkuperäistutkimuksesta. Koska halut- tiin selvittää lääkkeiden hävittämiskäytäntöjä eri puolilla maailmaa, pystyttiin kyseisellä menetel- mällä kokoamaan eri maissa tehtyjä alkuperäistutkimuksia, ja yhdistämään tulokset kokonaisuu- deksi kotitalouksien toteutuneista lääkkeidenhävittämiskäytännöistä.
Tutkimuksessa on noudatettu systemaattisen kirjallisuuskatsauksen menetelmää, mutta koska kyseessä on pro gradu -tutkielma, ja tutkimuksen suorittamiseen on osallistunut vain yksi tutkija, on kyseessä systemoitu kirjallisuuskatsaus. Seuraavissa luvuissa on raportoitu katsauksen teon vaiheet yksityiskohtaisesti toistettavuuden ja tutkimuksen luotettavuuden arvioimisen mahdollis- tamiseksi.
4.1 Aineiston valintakriteerit
Ensimmäisessä vaiheessa luotiin valintakriteerit katsaukseen mukaan otettaville julkaisuille (tau- lukko 1).
Taulukko 1. Aineiston sisäänotto- ja poissulkukriteerit
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
Käsittelee tarpeettomien tai vanhentuneiden lääkkeiden hävittämiskäytäntöjä kotitalouk- sissa eri puolilla maailmaa
Käsittelee apteekeissa, teollisuudessa tai muissa laitoksissa, kuten sairaaloissa tai kouluissa tapahtuvaa lääkkeiden hävittä- mistä
Vastaajilta on kysytty, mitä menetelmää/me- netelmiä he ovat käyttäneet lääkkeidensä hävittämiseen
Vastaajilta on kysytty heidän aikomuksistaan hävittää lääkkeet tulevaisuudessa
Tuloksissa on selvitettynä osuus keräysjär- jestelmää lääkkeiden hävittämiseen käyttä- neistä, tai osuus, kuinka paljon keräysjärjes- telmiä käytettiin verrattuna muihin menetel- miin
Kyselyssä ei ole ollut mahdollista valita lääk- keiden keräysjärjestelmää vastausvaihtoeh- doksi
Vastaajien lääkkeiden hävittämismahdolli- suudet vastaavat maan normaalia tilannetta
Vastaajia on ohjeistettu käyttämään jotain keräysmenetelmää, ja heille on järjestetty siihen mahdollisuus tutkimuksen ajaksi Kyseessä englannin- tai suomenkielinen al-
kuperäistutkimus, joka on julkaistu vuosien 2000−2020 välillä
Saatavilla vapaasti internetissä tai Itä-Suo- men yliopiston käyttöoikeuksilla
Tutkimuksen tavoitteiden mukaisesti valintakriteereissä on huomioitu, että julkaisun tulee käsi- tellä pelkästään kotitalousväestöä, jolloin apteekkien, teollisuuden ja muiden laitosten lääkkei- denhävittämiskäytäntöjä koskevat tulokset on suljettu pois.
Lisäksi haluttiin käsitellä vain toteutuneita hävittämiskäytäntöjä, ja sulkea pois tutkimukset, joissa vastaajilta on kysytty heidän aikomuksistaan hävittää lääkkeet tulevaisuudessa. Esimer- kiksi Persson ym. (2009) tutkimuksessa havaittiin, että 43 % vastaajista, joilla oli käyttämättömiä lääkkeitä, kertoi hävittävänsä ne apteekkiin, kun taas 73 % vastaajista, joilla ei ollut hävitettäviä lääkkeitä, ajatteli hävittävänsä ne apteekkiin, jos heillä olisi hävitettävää. Tällaiset tulokset vastaa- jien aikomuksista olisivat aiheuttaneet harhaa verrattuna maan todelliseen tilanteeseen.
Koska tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa erityisesti väestön aktiivisuudesta hävittää lääk- keitä keräysjärjestelmiin, suljettiin pois tutkimukset, joissa vastaajien ei ollut mahdollista ilmoit- taa käyttävänsä keräysjärjestelmää lääkkeiden hävittämiseen. Kuitenkin tutkimukset, joissa ku- kaan ei ollut käyttänyt keräysjärjestelmää hyväksyttiin, jos tutkimuksesta kävi ilmi, että tällainen vastausmahdollisuus oli ollut olemassa.
Lisäksi tutkimuksen tavoitteena oli saada käsitys maiden yleisestä tilanteesta lääkkeiden hävittä- mistä koskien, jolloin tutkimukset, joissa tutkimusasetelma oli järjestetty niin, että vastaajien oli mahdollista hävittää lääkkeitä tutkimuksen ajan keräysjärjestelmiin vastoin maan normaalia ti- lannetta, suljettiin pois. Tästä esimerkkinä on Turkissa suoritettu tutkimus, jossa Turkcell Global Bilgi -viestintäyrityksen työntekijöitä oli opastettu kampanjalla lääkkeiden hävittämiseen ja ke- räyslaatikot oli järjestetty yhtiön tiloihin tutkimuksen ajaksi (Akici ym. 2018). Tällaiset tulokset ku- vaavat tutkimusasetelman onnistumista, eivätkä maan ja väestön yleisiä lääkkeidenhävittämis- käytäntöjä.
Katsauksessa tärkeimmän painoarvon muodostavat tuoreimmat tutkimukset, koska niistä saatu tieto vastaa parhaiten tämänhetkisiä käytäntöjä. Katsaukseen päätettiin kuitenkin sisällyttää jul- kaisut 2000-luvun alusta alkaen, jolloin tuloksissa pystyttiin myös vertailemaan käytäntöjen muuttumista vuosien varrella.
Aineistoksi hyväksyttiin alkuperäistutkimukset, eli esimerkiksi katsaukset, pääkirjoitukset ja kom- mentit suljettiin pois. Julkaisuiksi valittiin englannin- ja suomenkieliset artikkelit, mikä voi aiheut- taa kieliharhaa ja validin aineiston menettämistä. Parhain toimintatapa olisi ollut valita kaikilla kielillä julkaistut relevantit tutkimukset ja kääntää ne. Käytettävissä olevat resurssit kuitenkin ra- jasivat tämän toimintatavan pois. Myös resurssien puutteen takia julkaisut, joihin ei ollut avointa pääsyä internetin kautta tai julkaisut, joihin ei päästy Itä-Suomen yliopiston käyttöoikeuksin ra- jattiin pois.
Sisäänottokriteereihin ei asetettu määritelmää tutkimusmenetelmälle, tulosten raportointita- valle, otoskoolle tai hävitettävän lääkkeen tyypille. Tällä mahdollistettiin kattava otos, ja vältettiin harhan muodostumista asettamalla ylimääräisiä valintakriteerejä.
4.2 Tietokannat
Katsaukseen soveltuvia julkaisuja haettiin PubMed- ja Scopus-tietokannoista. PubMed sisältää lääketieteen, terveystieteiden sekä lähialojen tärkeimmän kansainvälisen kirjallisuusviitetieto- kannan MEDLINE:n ja Scopus on laajin vertaisarvioidun kirjallisuuden viittaus- ja tiivistelmätieto- kanta (PubMed 2021, Scopus 2021). Scopuksen sisällöstä noin kolme neljäsosaa on Euroopasta, Latinalaisesta Amerikasta, Aasiasta, Afrikasta, Lähi-Idästä, Australiasta ja Uudesta-Seelannista, ja noin neljäsosa Pohjois-Amerikasta. Kyseiset tietokannat tukivat hyvin aineiston hankkimista eri puolilta maailmaa.
4.3 Hakulausekkeet
Seuraavassa vaiheessa PubMed- ja Scopus-tietokantoihin muodostettiin hakulausekkeet Itä-Suo- men yliopiston tietoasiantuntijan avustuksella. Hakulausekkeen muodostamiseksi suoritettiin alustavat haut UEF Primo -palvelun kautta 6.8.2020 ja PubMed- ja Scopus-tietokantojen kautta 11.8.2020 (liite 1).
11.8.2020 muodostetulla haulla saatiin yhteensä 825 tulosta. Haun toimivuus tarkastettiin etsi- mällä aiheesta aiemmin toteutettuja systemaattisia katsauksia, ja selvittämällä, sisältyvätkö näissä katsauksissa käsitellyt artikkelit haun osumiin. Haun todettiin olevan puutteellinen, koska siihen ei sisältynyt kaikkia aiemmissa katsauksissa esitettyjä artikkeleita, vaikka ne täyttivät si- säänottokriteerit, ja olisivat olleet saatavissa haun kohteena olevista tietokannoista.
Hakua muokattiin ja varsinainen haku PubMed- ja Scopus-tietokantoihin suoritettiin 20.8.2020 käyttäen taulukossa 2 esitettyjä hakulausekkeita.
Taulukko 2. Hakulausekkeet PubMed- ja Scopus-tietokantoihin PubMed Advanced Search Builder
Hakulauseke 1: #1 "pharmaceutical preparations"[mh] OR pharmaceutical*[tiab] OR drug*[tiab] OR medicines[tiab] OR medications[tiab]
#2 waste[tiab] OR wastes[tiab] OR wastage*[tiab] OR unused[tiab] OR non- used[tiab] OR "non used"[tiab] OR garbage*[tiab] OR needless[tiab] OR purposeless[tiab] OR unnecessary[tiab] OR useless[tiab] OR un-
wanted[tiab] OR outdated[tiab] OR "out of date"[tiab] OR dated[tiab] OR expir*[tiab]
#3 "refuse disposal"[mh] OR dispos*[tiab] OR discard*[tiab]
#4 #1 AND #2 AND #3
Hakulauseke 2: #1 "pharmaceutical preparations"[mh] OR pharmaceutical*[ti] OR drug*[ti]
OR medicines[ti] OR medications[ti]
#2 "refuse disposal"[mh] OR refuse*[ti] OR dispos*[ti] OR discard*[ti] OR abandon*[ti]
# 3 waste[ti] OR wastes[ti] OR wastage*[ti] OR unused[ti] OR nonused[ti]
OR "non used"[ti] OR garbage*[ti] OR needless[ti] OR purposeless[ti] OR unnecessary[ti] OR useless[ti] OR unwanted[ti] OR outdated[ti] OR "out of date"[ti] OR dated[ti] OR expir*[ti]
#4 #1 AND #2 AND #3
Hakulausekkeet 1 ja 2 yhdistettiin OR-operaattorilla Scopus Advanced search
Hakulauseke 1: #1 TITLE-ABS(pharmaceutical* OR drug* OR medicines OR medications)
#2 TITLE-ABS(waste OR wastes OR wastage* OR unused OR nonused OR
"non used" OR garbage* OR needless OR purposeless OR unnecessary OR useless OR unwanted OR outdated OR "out of date" OR dated OR expir*)
#3 TITLE-ABS(dispos* OR discard*)
#4 #1 AND #2 AND #3
Hakulauseke 2: #1 TITLE(pharmaceutical* OR drug* OR medicines OR medications)
#2 TITLE(refuse* OR dispos* OR discard* OR abandon*)
# 3 TITLE (waste OR wastes OR wastage* OR unused OR nonused OR "non used" OR garbage* OR needless OR purposeless OR unnecessary OR use- less OR unwanted OR outdated OR "out of date" OR dated OR expir*)
#4 #1 AND #2 AND #3
Hakulausekkeet 1 ja 2 yhdistettiin OR-operaattorilla
Pubmed- ja Scopus-tietokantoihin kohdistuvat haut ovat sisällöltään toisiaan vastaavat, mutta tietokantojen operaattorien erojen takia ilmaisutavat poikkeavat hieman toisistaan. Tietokanto- jen hakuominaisuuksien avulla haut kohdistettiin vain englannin- ja suomenkielisiin vuosina 2000−2020 julkaistuihin alkuperäistutkimuksiin sisäänottokriteerien mukaisesti.
Hakulausekkeiden perusteella artikkelien otsikossa tai abstraktissa täytyi olla termit ”lääke” ja
”hävittäminen”, sekä ”jäte” tai ”käyttämätön” tai ”tarpeeton” tai ”vanhentunut” jossakin muo- dossa. Haulla saatiin yhteensä 2457 tulosta, ja kyseisen haun todettiin olevan onnistunut, koska se antoi runsaan määrän sisäänottokriteereihin käyviä viitteitä ja sisälsi aikaisemmissa katsauk- sissa esitetyt, sekä alustavien hakujen aikana tunnistetut artikkelit kattavasti.
4.4 Aineiston valinta
Edellä esitetyn haun tuloksena löydetyistä 2457 viitteestä valittiin lopulliset katsauksessa käytet- tävät julkaisut vaiheittain (kuva 2). Julkaisujen arvioinnin ja läpikäynnin suoritti yksi tutkija. Ensiksi tuloksista poistettiin kaksoiskappaleet käyttäen Proquest RefWorks -ohjelman palvelua, jolloin hakutulosten kokonaismäärä ilman päällekkäisyyksiä oli 1941.
Tämän jälkeen viitteet käytiin läpi otsikon perusteella. Otsikon perusteella artikkelit, jotka vaikut- tivat käsittelevän tutkimuksen tavoitteisiin sopivia aiheita, hyväksyttiin. Lisäksi tutkimukset, joi- den otsikosta ei voitu päätellä sopivuutta, hyväksyttiin. Täysin muuta aihetta otsikon perusteella koskevat artikkelit hylättiin. Tällaisia olivat esimerkiksi ”Regulatory framework for the thermal treatment of various waste streams” tai ”Assessment of the application of an ecotoxicological procedure to screen illicit toxic discharges in domestic septic tank sludge”. Otsikoiden perus- teella jatkotarkasteluun valittiin 393 artikkelia.
Otsikkotason tarkastelun jälkeen siirryttiin lukemaan valittujen artikkelien abstraktit. Aikaisem- min määritettyjä sisäänotto- ja poissulkukriteerejä noudatettiin hyväksymis- ja hylkäämispäätök- sissä. Artikkelit, joista ei ollut abstraktia saatavilla, avattiin kokonaan ja hyväksyminen päätettiin tekstin alun perusteella. Jos artikkelista ei abstraktin (tai tekstin alun) perusteella voinut saada varmuutta hyväksymisestä, ne hyväksyttiin. Abstraktien perusteella jatkotarkasteluun valittiin 152 artikkelia.
Seuraavaksi kokotekstit käytiin läpi, ja 84 valintakriteerit täyttävää artikkelia valittiin jatkoon. Ylei- simpiä hylkäysperusteita olivat: julkaisu ei käsittele tarpeettomien tai vanhentuneiden lääkkei- den hävittämiskäytäntöjä kotitalouksissa (n=14), vastaajilta ei ole kysytty, mitä menetelmiä he ovat käyttäneet lääkkeidensä hävittämiseen (n=13), tuloksissa ei ole selvitettynä osuutta keräys- järjestelmää lääkkeiden hävittämiseen käyttäneistä, tai osuutta, kuinka paljon keräysjärjestelmiä käytettiin verrattuna muihin menetelmiin (n=12) ja julkaisu ei ole saatavilla vapaasti internetissä
eikä Itä-Suomen yliopiston käyttöoikeuksilla (n=11). Liitteessä 2 on esitetty kaikki kokotekstin pe- rusteella hylätyt artikkelit perusteluineen.
Viimeisessä vaiheessa seitsemän julkaisua hylättiin niiden heikon laadun vuoksi. Heikon laadun syynä olivat epäselvyydet tuloksissa, minkä vuoksi tuloksia ei voitu pitää luotettavina tai yksiselit- teisinä, sekä yksi tutkimus, jossa tulokset oli ilmoitettu vain yhdeltä henkilöltä (liite 2). Lopulta 77 julkaisua hyväksyttiin tutkimuksen aineistoksi.
Tietokantahaut yhteensä n = 2457
(Pubmed n = 1383) (Scopus n = 1074)
Julkaisuja duplikaattien poiston jälkeen
n = 1941
Otsikon perusteella hyväksytyt
n = 393
Otsikon perusteella hy- lätyt
n = 1548
Abstraktin perusteella hyväksytyt
n = 152
Kokotekstin perus- teella hylätyt
n = 68 Kokotekstin perus-
teella hyväksytyt n = 84
Julkaisuja hyväksytty analysoitavaksi
n = 77
Abstraktin perusteella hylätyt
n = 241
Laadun perusteella hylätyt
n = 7
Kuva 2. Aineiston valinnan ja poissulkemisen eteneminen
4.5 Laadunarviointi
Lopuksi tutkimuksen aineistoksi hyväksytyille julkaisuille suoritettiin laadunarviointi. Laadunarvi- oinnin tarkoitus on arvioida, ovatko sisäänottokriteerien perusteella hyväksytyt julkaisut rele- vantteja ja luotettavia (Greenhalgh ja Brown 2014). Relevantti tutkimus tarjoaa olennaisia vas- tauksia tutkimuskysymykseen, ja laadukkaasti suunniteltua, toteutettua ja raportoitua tutki- musta voidaan pitää luotettavana. Laadunarvioinnista saatavalla tiedolla on vaikutusta siihen, kuinka merkittävänä kirjallisuuskatsauksesta saatavaa tulosta voidaan pitää (Johansson ym.
2007).
Tässä katsauksessa alkuperäistutkimusten luotettavuutta on arvioitu Appraisal Tool for Cross- Sectional Studies (AXIS) laadunarviointityökalulla (Downes ym. 2016). AXIS on työkalu poikittais- tutkimusten laadunarviointiin, ja se sisältää kaksikymmentä tutkimuksen menetelmään, rapor- tointiin ja harhan arviointiin perustuvaa kysymystä (liite 3). AXIS osoittautui käytettävyydeltään parhaimmaksi laadunarviointityökaluksi tähän katsaukseen hyväksytylle aineistolle verrattuna muihin yleisesti käytössä oleviin työkaluihin.
AXIS työkalun etuna on se, että siinä painotetaan sekä tutkimuksen raportointia, että tutkimuk- sen suorittamiseen käytettyjä menetelmiä. Hyvin raportoitu tutkimus voi olla metodologiselta laadultaan heikko, joten pelkkä raportoinnin laadunarviointi ei riitä (Downes ym. 2016). Lisäksi työkalu ei sisällä numeerista laatupisteytystä. Numeerisen laatupisteytyksen ongelmana on se, että siinä tutkimus, joka on laadukkaasti toteutettu, mutta niukasti raportoitu, voi saada huonot laatupisteet. Vastaavasti tutkimus, jossa on yksi hyvin oleellinen puute voi saada numeerisessa laadunarvioinnissa hyvät laatupisteet.
AXIS-työkalun lopullinen arvosana tutkimusten laadusta perustuu tutkijan subjektiiviseen näke- mykseen, kun tutkimuksesta on työkalun avulla tunnistettu sen merkittävimmät vahvuudet ja heikkoudet. Katsauksen aineiston laadunarvioinnin suorittamiseksi, jokainen artikkeli luettiin, ja tarkistuslistan kohdat käytiin läpi, minkä perusteella muodostettiin päätös siitä, onko arvioidun tutkimuksen laatu heikko, kohtalainen vai hyvä.
Heikoksi luokitelluissa tutkimuksissa on ollut kyse joko siitä, että raportoinnissa on ollut merkit- tävästi puutteita, ja tutkimukset eivät ole olleet toistettavissa, tai siitä, että otantamenetelmää ei
ole voitu arvioida luotettavaksi tutkimuksen tarpeisiin, tai tutkimuksen tulosten luotettavuudesta on herännyt epäilys.
Kohtalaiseksi luokitelluissa tutkimuksissa raportointi on ollut yleensä niukkaa, mistä on seuran- nut se, että laadun arvioiminen on ollut haastavaa. Kohtalaiseksi luokiteltuihin tutkimuksiin kuu- luu myös tutkimuksia, joista ei esimerkiksi ole ollut mahdollista selvittää millaisista henkilöistä tutkimuspopulaatio on koostunut, miten tutkittavat on hankittu, tai miten tiedonkeruu on suori- tettu.
Hyväksi luokitellut tutkimukset ovat olleet toistettavasti raportoituja ja tutkimus-, sekä otantame- netelmät ovat olleet tarkoitukseen sopivia. Näissäkin on kuitenkin ilmennyt usein puutteita mm.
demografisten tekijöiden, tutkimuskysymysten tai vastausprosentin kuvaamisessa. Laadunarvi- oinnissa havaittuja merkittävimpiä heikkouksia, jonka vuoksi laatua ei ole voitu pitää hyvänä, on kirjattu tulostaulukkoon (liite 4).
Tutkimusten relevanssia tarkasteltiin otoskoon ja tutkittavan populaation avulla. Parhain rele- vanssi voidaan ajatella olevan tuloksilla, joissa otoskoko on suuri ja tulokset voidaan yleistää kos- kemaan koko tutkittavan maan väestöä. Heikoin relevanssi on taas tuloksilla, joissa otoskoko on pieni ja tulokset koskevat jotain yksittäistä ryhmää.
Lopullinen laatuyhteenveto muodostettiin siis huomioimalla otoskoko, tutkitun näytteen edusta- vuus ja tutkimuksen laatu pohjautuen arvioon tutkimuksen menetelmästä, raportoinnista ja mahdollisesta harhasta. Näin laadullisessa yhteenvedossa huomioitiin sekä julkaisun luotetta- vuus, että relevanssi tutkimusaiheeseen nähden.
5 Tulokset
5.1 Aineiston erityispiirteet
Hyväksytyt 77 julkaisua sisältää tietoja 32 eri maasta vuosilta 2003-2020, pois lukien vuosi 2005, josta ei tullut osumia (liite 4). Katsauksessa on käytetty raportointiin tutkimusten viimeisintä ai- neiston keruu vuotta, jos sellainen on ollut saatavilla. Muussa tapauksessa vuosiluku on rapor- toitu tutkimuksen julkaisuvuoden mukaan. Aineistoa on kaikista asutuista maanosista (kuva 3).
Kuva 3. Aineistossa mukana olevat maat
Aineistoissa eniten edustettuina ovat korkeasti koulutetut ja naiset. Kahdessakymmenessä tutki- muksessa korkeasti koulutettujen osuus on yli 40 % vastaajista, kun taas vain kolmessa tutki- muksessa kouluttautumattomien osuus on yli 40 % vastaajista. Kuitenkin useimmissa tutkimuk- sissa (n=28) selkeää painottumaa korkeasti koulutettuihin tai kouluttautumattomiin ei ole. Lo- puissa tutkimuksissa (n=26) vastaajien koulutustasosta ei ole tietoa.
Naisiin painottuvia tutkimuksia, eli tutkimuksia, joissa naisten osuus on yli 65 % vastaajista, on kaksikymmentä, kun taas tutkimuksia, joissa miesten osuus tutkittavista on yli 65 %, on kahdek- san. Tutkittavien iän osalta verrattuna maan keski-ikään selkeästi nuoriin painottuvia tutkimuksia on yhdeksän, kun taas ikääntyneisiin painottuvia on kuusi.
Tutkimusmenetelmänä suurimmassa osassa julkaisuja on kyselylomake (n=29) tai haastattelu kasvokkain (n=27). Muita käytettyjä menetelmiä ovat mm. haastattelu puhelimella (n=9), sähkö- postikysely (n=6), internetkysely (n=5) tai postikysely (n=1).
Noin puolessa tutkimuksista otanta on suoritettu ei-satunnaisuuteen perustuvalla menetelmällä (n=41). Näistä eniten on käytetty harkinnanvaraista otantaa, mutta myös lumipallomenetelmää ja itsevalikoitunutta näytettä on käytetty. Satunnaisuuteen perustuvaa menetelmää on käytetty n. kolmasosassa (n=23) tutkimuksista, ja otantamenetelmästä ei ole tietoa n. viidesosassa tutki- muksista (n=14). Otoskoko vaihtelee välillä 18-2951 vastaajaa.
Tutkimuksia on tehty eniten niin, että vastaukset koskevat yleisesti kaikkien lääkkeiden hävittä- mistä (n=49), kuitenkin osa tutkimuksista koskee vain erääntyneitä lääkkeitä (n=14), opioideja (n=8), antibiootteja (n=3), reseptilääkkeitä (n=1), suun kautta otettavia syöpälääkkeitä (n=1) tai syöpä- ja reumalääkkeitä (n=1). Lisäksi osassa tutkimuksissa on kyse yleisten lääkkeidenhävittä- miskäytäntöjen sijaan tietyn aikavälin sisällä hävitetyistä tai tietyllä lääkemääräyksellä saatujen lääkkeiden hävittämisestä, esimerkiksi postoperatiiviseen kipuun määrättyjen opioidien hävittä- minen kuuden viikon sisällä kirurgisesta operaatiosta.
Tämän lisäksi tutkimuksista on tärkeää huomioida, ovatko vastaajat saaneet valita kaikki käyttä- mänsä lääkkeiden hävittämistavat, vai onko kysely rajattu niin, että vastaajien on tullut valita yksi annetuista menetelmistä. Ajatellaan esimerkiksi, että vastaajan yleisimmin käyttämä lääkkeiden hävittämismenetelmä on roskien mukana, mutta hän myös joskus vie lääkkeitään apteekkiin hä- vitettäväksi. Tällöin jos kyselyssä vastaajaa pyydetään valitsemaan yksi yleisimmin käyttämänsä menetelmä, hän valitsee roskat, jolloin tuloksista emme pysty näkemään, että hän on myös jos- kus käyttää apteekkia lääkkeidensä hävittämiseen. Vastaavasti, jos kyselyssä vastaajan tulee va- lita kaikki käyttämänsä menetelmät, kyseinen henkilö ilmoittaa käyttävänsä sekä roskia, että ap- teekkia. Tässä tapauksessa voimme tulkita tulosta ainoastaan niin, että oletamme vastaajan käyttävän yhtä paljon sekä roskiin, että apteekkiin hävittämistä, koska meillä ei ole tarkempaa tietoa saatavissa.
Tulostaulukossa (liite 4) tutkimusasetelmakohdassa on kirjattu ”yksi kotitalouden käyttämä lääk- keiden hävittämismenetelmä”, jos vastaajien on ollut mahdollista valita vain yksi menetelmä, ja
”kotitalouksien käyttämät lääkkeiden hävittämismenetelmät”, jos vastaajien on ollut mahdollista valita useampi menetelmä.
