Otanmäen sairauskassa
WWW.OTANMAENSAIRAUSKASSA.FI
Otanmäen sairauskassa:
itsenäinen taloudellinen
yksikkö
Kassan toimintaa valvoo
Finanssivalvonta.
Kassan toimintaan sovelletaan mm.
vakuutuskassa-, eläkesäätiö- ja eläkekassalakia, kirjanpitolakia ja –
asetusta, Fivan määräyksiä
.Otanmäen sairauskassa, mikä/mitä se on ?
KASSAN
SÄÄNNÖISSÄ
määritellään mm.
toimintapiiri,
vakuutussuhteen ehdot,
vakuutusmaksut, korvaukset,
hallinto yms
.1.1.2023 alkaen kassaan voivat kuulua kaikki Skoda Transtech Oy Suomen
yksiköissä työskentelevät (toimintapiiri)
Otanmäen sairauskassa jo vuodesta 1954 lähtien
Sairauskassa myöntää sääntöjensä nojalla korvauksia (esim. lääkärinpalkkiota, lääkkeitä, lääkärin määräämiä tutkimuksia ja hoitoja, fysioterapiaa, hierontaa, hammashoitoa ja silmälaseja) vakuutusmaksua maksaville vakuutetuilleen.
Kassan korvaustaso on 70 % kustannuksista.
Sairauskassan maksamat sääntöjen mukaiset etuudet täydentävät esim. svl-korvauksia.
Kassa korvaa heti vakuutussuhteen alettua syntyneitä kustannuksia, poikkeuksena tähän kuitenkin hammashoito- ja silmälasikorvaukset, joissa on ehtoajat!
Sairauskassan korvaushakemukset käsitellään nopeasti ja korvaukset maksetaan pankkitilillesi.
Sairauskassa on lisäksi solminut laskutus- ja suorakorvaussopimuksia apteekkien ja yksityisen terveydenhuollon toimijoiden kanssa, joten saat vaivattomasti vain omavastuuosuuden maksamalla hoitosi/lääkkeet.
Kassankokous (johon kaikki kassan vakuutetut saavat osallistua) päättää säännöissä ja niiden muutoksista.
Kassan toiminta on siten demokraattista.
Kassan toiminta rahoitetaan vakuutetuilta perittävillä vakuutusmaksuilla.
Kassan toimisto sijaitsee Skoda Transtech Oy:n Otanmäen tehtaalla (terveysaseman yhteydessä alakerrassa).
Asiakaspalveluajat ovat tällä hetkellä ma-to klo 9-11.30 ja klo 12 -15.
Vakuutussuhde Otanmäen sairauskassassa
Kassan toimintapiirin muodostavat seuraaviin työnantajiin työsuhteessa olevat henkilöt (=sairauskassaan voivat kuulua)
- Škoda Transtech Oy:n Suomen yksiköissä työskentelevät sekä - Otanmäen sairauskassassa työskentelevät.
Sairauskassaan kuulumisen edellytyksenä on että henkilö saa toimintapiiriin kuuluvalta työnantajalta pääasiallisen toimeentulonsa.
Sairauskassaan ei voi kuulua henkilö, joka on
- vakuutettuna toisessa sairaus- tai vakuutuskassassa,
- saa täyttä kuntoutustukea tai täyttä työkyvyttömyyseläkettä
- työsuhteessa toiseen työnantajaan ja saa sieltä pääasiallisen toimeentulonsa.
Vakuutussuhde Otanmäen sairauskassassa
Otanmäen sairauskassaan voivat liittyä Škoda Transtech Oy:n Suomen yksikössä työskentelevät henkilöt (joilla on työsuhde em.työnantajaan).
Vakuutussuhde kassaan on vapaaehtoinen.
Vakuutussuhdetta on haettava kirjallisella liittymislomakkeella
- kuuden (6) kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta (henkilön tullessa uuteen työsuhteeseen Škoda Transtech Oy:öön ) tai
- 30.6.2023 mennessä niiden henkilöiden jotka sääntömuutoksen
voimaantullessa (1.1.2023 ) olivat Škoda Transtech Oy:öön työsuhteessa ja jotka aikaisemmin eivät ole voineet kuulua kassan toimintapiiriin.
Vakuutussuhteen alkaminen:
Vakuutussuhde alkaa sairauskassan ehtojen täyttyessä kirjallisen
liittymishakemuksen saapumista seuraavan kalenterikuukauden alusta.
Sairauskassa ilmoittaa vakuutusmaksun perimisestä suoraan palkasta Skoda Transtech Oy:lle.
Vakuutussuhteen alkaessa vakuutetulle lähetetään kassan säännöt sähköpostitse (tai postitse) sekä uusi jäsenkortti (postitse).
1.1.2023 alkaen Otanmäen sairauskassaan
voivat liittyä KAIKKI Škoda Transtech Oy:n
Suomen yksiköissä työskentelevät
henkilöt (pääasiallinen toimeentulo).
Vakuutussuhde Otanmäen sairauskassassa
Vakuutussuhteen päättyminen:
Oman eroilmoituksen perusteella:
Sairauskassasta voi erota työsuhteen päättymättä.
Tällöin vakuutetun on tehtävä kirjallinen eroilmoitus kassalle sekä palautettava jäsenkortti.
Vakuutussuhde päättyy sen kalenterikuukauden lopussa, jolloin kassa on vastaanottanut eroilmoituksen.
Sairauskassa ilmoittaa palkanlaskentaan vakuutusmaksun perinnän päättämisestä.
Sairauskassan vakuutusmaksun perintä päättyy sen palkkakertymäajan lopussa, jolloin vakuutussuhdekin päättyy.
Huom!
Henkilö, joka työsuhteen päättymättä on eronnut kassasta,
ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassaan vakuutetuksi saman työsuhteen aikana.
Vakuutussuhde Otanmäen sairauskassassa
Vakuutussuhteen päättyminen:
Työsuhteen päättyessä:
Vakuutussuhde päättyy työsuhteen päättymiskuukauden lopussa.
Jos työsuhteesi päättyy Skoda Transtech Oy:llä, ilmoitatyösuhteesi päättymisestä välittömästi sairauskassalle ja palauta myös saamasi jäsenkortti.
Samalla voimme tarkastaa ja palauttaa lopputilistäsi aiheettomasti perityt vakuutusmaksut (koskee vain lomakorvausta ja lomarahaa).
Eli jos työsuhteesi Skoda Transtech Oy:llä päättyy esim. 15.3.2023, päättyy kassan vakuutussuhde 31.3.2023.
Vakuutussuhde Otanmäen sairauskassassa päättyy myös
• kun jäät kokoaikaiselle työkyvyttömyyseläkkeelle/kuntoutustuelle tai
• mikäli työskentelet pääasiallisesti toisen työnantajan palveluksessa.
Palkaton poissaolojakso
Palkattomalla poissaolojaksolla olevan vakuutetun on maksettava kassan euromääräinen vakuutusmaksu (33,34 e*/kk 1.1.2023 alkaen),
mikäli hän haluaa säilyttää oikeutensa sairauskassan korvauksiin myös palkattoman poissaolonsa aikana.
Lisäksi palkaton vakuutusmaksuton poissaolokausi voi vaikuttaa työhön paluun jälkeen silmälasi- ja yksityishammashoitokorvauksiin (ehtoajat).
HUOM!
1.1.2023 alkaen vakuutettu voidaan katsoa eronneen kassasta jos vakuutusmaksut maksamatta yli 3 kk ajalta.
ILMOITUSVELVOLLISUUS:
Ilmoita sairauskassaan (esim. lomakkeella tai puhelimitse puh. 040 680 5480), mikäli jäät palkattomalle poissaolojaksolle.
(*palkkakertoimella tarkistettu määrä).
Esimerkki liittymisestä:
Liisan (päätoiminen) työsuhde ŠkodaTranstech Oy:öön on alkanut jo vuonna 2021 ja hän työskentelee em.
yrityksen Tampereen yksikössä.
Mikäli Liisa haluaa liittyä Otanmäen sairauskassaan, hänen on toimitettava Otanmäen sairauskassan liittymishakemus sairauskassalle 30.6.2023 mennessä.
Liisa haluaa liittyä Otanmäen sairauskassaan. Hän täyttää liittymishakemuksen ja toimittaa sen Otanmäen sairauskassalle 15.4.2023.
Liisan liittymishakemus käsitellään Otanmäen sairauskassassa. Kassan sääntöjen mukaiset ehdot täyttyvät ja Liisan vakuutussuhde Otanmäen sairauskassassa alkaa liittymishakemuksen saapumista seuraavan kuukauden alussa, eli 1.5.2023.
Otanmäen sairauskassa ilmoittaa vakuutusmaksun perinnän
aloittamisesta Skoda Transtech Oy:n palkanlaskentaan. Vakuutusmaksun perintä alkaa Liisalta 1.5.2023
alkaen kertyvistä palkoista.
Liisalla alkaa oikeus Otanmäen sairauskassan korvauksiin 1.5.2023 ja jäsenkortti lähetetään Liisalle.
Liisalla on oikeus 1.5.2023 ja sen jälkeen synt. kustannuksiin sääntöjen mukaisesti.
Huom. Poikkeus hammashoito- ja silmälasikorvaukset joissa ehtoajat!
9
Esimerkki liittymisestä: Leevi tulee töihin Škoda Transtech Oy:lle (työskentely jossain Suomen yksikössä ja työsuhde päätoiminen) 1.4.2023.
Mikäli Leevi haluaa liittyä Otanmäen sairauskassaan, hänen täytettävä Otanmäen sairauskassan liittymishakemus ja toimitettava se sairauskassalle kuuden (6) kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta.
Leevin liittymishakemus käsitellään sairauskassassa. Kassan sääntöjen mukaiset ehdot täyttyvät ja Leevin vakuutussuhde Otanmäen sairauskassassa alkaa
liittymishakemuksen saapumista seuraavan kuukauden alussa, eli 1.9.2023.
Leevi haluaa liittyä Otanmäen sairauskassaan. Hän täyttää liittymishakemuksen ja toimittaa sen Otanmäen sairauskassalle 11.8.2023.
Oikeus Otanmäen sairauskassan korvauksiin alkaa 1.9.2023 ja jäsenkortti lähetetään Leeville.
Leevillä on oikeus 1.9.2023 ja sen jälkeen
synt. kustannuksiin sääntöjen mukaisesti. Huom. Poikkeus hammashoito- ja silmälasikorvaukset joissa ehtoajat!
Otanmäen sairauskassa ilmoittaa
vakuutusmaksun perinnän aloittamisesta Skoda Transtech Oy:n palkanlaskentaan.
Vakuutusmaksun perintä alkaa Leeviltä 1.9.2023 alkaen kertyvistä palkoista.
10
Otanmäen sairauskassan vakuutusmaksut 1.1.2023 alkaen
1, 4 %:a palkasta (Skoda Transtech Oy perii sairauskassan ilmoituksen perusteella).
Palkattoman poissaolon aikainen vakuutusmaksu on 33,34 e/kk*.
->Sairauskassa laskuttaa: ilmoitettava palkattomat jaksot sairauskassalle!
ILMOITUSVELVOLLISUUS VAKUUTETULLA
Uutena on vakuutusmaksukatto:
622,80 euroa* vuodessa.
Kun vakuutusmaksut ylittävät em. rajan, ei loppuvuodesta peritä sairauskassan
vakuutusmaksua lainkaan.
Huom! Seurattava palkkalaskelmasta em.
summaa.
1, 4 %:a osaeläkkeestä (mikäli työskentely osa-aikaista)
->Sairauskassa laskuttaa:
osaeläkepäätös toimitettava sairauskassalle.
ILMOITUSVELVOLLISUUS VAKUUTETULLA
*) euromääräiset vakuutusmaksut tarkastettu vuoden 2023 palkkakertoimella
Työsuhteen päättyessä maksettavasta lomarahasta ja -korvauksesta peritty kassan vakuutusmaksu palautetaan sairauskassasta
->toimita kopio lopputilipalkkalaskelmasta sairauskassalle!
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %: a lääkkeistä
(kustannuksista jotka ovat syntyneet 1.1.2023 tai sen jälkeen )
Lääkärin tai hammaslääkärin määräämät lääkkeet
(jotka ovat kela korvattavia).
Esittämällä kassan jäsenkortin (Kela-kortin
kanssa)
sopimusapteekista lääkkeet pelkällä
omavastuulla.
Lääkärin tai hammaslääkärin määräämät lääkkeet
(jotka eivät ole kela korvattavia) Max 400 €/vuosi
Lääkärin vastaanotollaan
antamista lääkeaine- pistoksista Max 400 €/vuosi
Ei kuitenkaan korvata ehkäisy-, rokotus-, hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos-, vitamiini-,
tupakanvieroitus-, erektiohäiriö- eikä laihdutusvalmisteita.
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %: a
(kustannuksista jotka ovat syntyneet 1.1.2023 tai sen jälkeen)
Lääkärin palkkiot Max 400€/vuosi
Julkisen terveyden huollon maksut
(ei koske hammashoitoa)
Esim. poli-, sairaala-,
päiväkirurgia- yms.
maksut
Koulutetun hierojan, fysioterapeutin,
osteopaatin, kiropraktion ja naprapaatikon
hoidot (ilman lääkärin lähetettä)
Max 400 €/vuosi
Lääkärin määräämät fysioterapiat
Max 400
€/vuosi
Lääkärin määräämät
magneetti- tutkimukset
Lääkärin määräämät tutkimukset
ja hoidot
Lääkärin määräämät
Laborato- riotutki-
mukset
HUOM: YHTEINEN VUOSIKATTO
Em. kustannuksia korvataan kuitenkin yhteensä enintään 800€ /vuosi!
Lääkärin määräämät röntgen-yms kuvantamis- tutkimukset Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %: a lääkärin määräämistä tutkimuksista
(kustannuksista jotka ovat syntyneet 1.1.2023 tai sen jälkeen)
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %: a hammashoidosta ja silmälaseista (kustannuksista jotka ovat syntyneet 1.1.2023 tai sen jälkeen)
Hammashoidot Max 400 €/ vuosi
Lääkärin tai optikon määräämät silmälasit
I korv.Max 300 €
II – korv. Max 300-600 € (riippuen ostovälistä ja
vak.maksuista)
Perusedellytyksenä vähintään yhden vuoden vakuutussuhde ja yhden vuoden vakuutusmaksujakso.
(Em. ehtoaikaan voidaan kuitenkin hyväksyä edellisen kuuden (6)
vuoden ajalta vakuutussuhteet)
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %:a
korvauslaji Enimmäismäärä/vuosi Muuta
Lääkärin määräämistä lääkkeistä jotka ovat SVL-korvattavia
Sopimusapteekeista laskulle voi saada ov:n ylitt.osan
Lääkärin määräämistä lääkkeistä jotka eivät ole svl-korvattavia
Max 400 e/vuosi Ei korvata mm. ehkäisy-, rokotus- , vitamiini-, tupakanvieroitus-, erektiohäiriö- eikä
laihdutusvalmisteita.
Lääkärin vastaanotollaan antamista pistoksista
Max 400 e/vuosi Ei korvata mm. ehkäisy-, rokotus- , vitamiini-, tupakanvieroitus-, erektiohäiriö- eikä
laihdutusvalmisteita.
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %:a
Korvauslaji Enimmäis-
määrä
Muuta
Lääkärinpalkkiot Max 400 e/v
Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot Max 800 e/v Esim. labrat, röntgenit, magneettikuvaukset, ekg yms.
Lääkärin määräämät fysioterapiat Max 400 e/v Hieronnat tms. vast.hoidot
(ei tarvitse lääkärin määräystä)
Max 400 e/v Valviran rekisterissä oleva koulutettu hieroja, fysioterapeutti, osteopaatti, kiropraktikko, naprapaatikko
Sairaanhoitajan antama hoito (lääkärin määräämä)
Max 400 e/v
Laitos- ja toimenpidemaksut Max 400 e/v Ei kanta-, toimisto- palvelu yms.maksuja
Leikkaukset (yksityissekt.) Max 400 e/v Tämä kohta ei koske näkökykyä korj. leikkauksia
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %:a
Korvauslaji Enimmäis-
määrä/vuosi
Muuta Julkisen terveydenhuollon maksut
(esim. poli, sairaala maksut)
Sairaalahoito- päiviä max 60 pv/v
Tämä kohta ei koske hammashoitoa.
Sairauskassaan ei saa toimittaa maksamattomia julkisen terv.huollon laskuja, joissa käyntipäivä 1.1.2023 tai sen jälkeen
Optikon perimät näöntarkastusmaksut
Korvattavan silmälasioston yhteydessä.
Lääkärin tai työfysioterapeutin määräämät apuvälineet,
tukipohjalliset yms.
Max 400 e/v Samaa apuvälinettä aikaisintaan kahden vuoden välein.
Yksityisen sairauskuluvakuutuksen omavastuuosuus
Max 400 e/v Mikäli kustannus olisi ollut kassan sääntöjen mukaan korvattavaa.
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %:a
korvauslaji Enimmäis- määrä/vuosi
Muuta Hammashoito Max 400 e/vuosi Ehtoaika:
Vähintään yhden vuoden vakuutussuhteen ja yhden vuoden vakuutusmaksujakson jälkeen.
Vakuutussuhteen voimassaolon sekä vakuutusmaksujakson tulee olla edeltävän kuuden (6) vuoden ajalla.
Yksityisen sektorin hammaslääkärin ja suuhygienistin on vähennettävä mahdollinen sv-korvaus!
Sairauskassaan ei saa toimittaa maksamattomia hammashoidon laskuja, joissa käyntipäivä 1.1.2023 tai sen jälkeen!
Otanmäen sairauskassa korvaa 70 %:a
korvauslaji Enimmäis-määrä/vuosi Muuta Silmälasit tai
piilolinssi
Ensimmäinen
silmälasikorvaus enint.
300 euroa.
Seuraavat
silmäkorvaukset
riippuen ostovälistä ja yhtäjaksoisesta
vakuutusmaksu- historiasta:
enint 300 e – 600 euroa.
Ehtoaika:
Vähintään yhden vuoden vakuutussuhteen ja yhden vuoden vakuutusmaksujakson jälkeen.
Vakuutussuhteen voimassaolon sekä vakuutusmaksujakson tulee olla edeltävän kuuden (6) vuoden ajalla.
Yhden vuoden vakuutussuhde sekä vakuutusmaksujakso (voi olla edeltävän kuuden vuoden ajalta).
Ensimmäinen silmälasikorvaus: 70 %: a kokonaiskustannuksesta kuitenkin enintään 300 euroa.
Lisäksi oltava kolmen kuukauden yhtäjaksoinen vakuutusmaksujakso välittömästi ennen korvaustapahtumaa
2 vuotta
Seuraavat silmälasikorvaukset riippuen ostojen aikavälistä (edelt. Kuuden vuoden ajalla).
3 vuotta 4 vuotta
oltava kolmen kuukauden yhtäjaksoinen vakuutusmaksujakso
välittömästi ennen korvaustapahtumaa
oltava kolmen vuoden yhtäjaksoinen
vakuutusmaksujakso välittömästi ennen korvaustapahtumaa
oltava neljän vuoden yhtäjaksoinen vakuutusmaksujakso välittömästi ennen
korvaustapahtumaa
Silmälasikorvauksesta:
Esimerkkejä Otanmäen sairauskassan korvausten määristä
Esimerkkejä kustannuksesta Korvaus kun kuulut sairauskassaan
Korvaus(arvio) jos et kuulu sairauskassaan
100 e
lääkärin määräämä lääke
70 e ->40 e (jos lääke on sairausvakuutuslain mukaan peruskorvattava lääke)
->65 e (jos lääke on sairausvakuutuslain mukaan erityiskorvattava lääke)
-> 0 e jos lääke ei sv-korvattava 300 e lääkärin määräämä
magneettitutkimus
210 e 0 e
570 e lääkärin määräämä fysioterapia 399 e 0 e 570 e hieronta (ei tarvita lähetettä) 399 e 0 e
22
Esimerkkejä Otanmäen sairauskassan korvausten määristä
Esimerkkejä Korvaus kun kuulut sairauskassaan Korvaus(arvio) jos et kuulu
sairauskassaan 200 e hammashoito
(julk.puoli)
140 e (yhden vuoden ehtoaika täyttynyt) 0 e 200 e hammashoito
(yks.hammashoito)
140 e (yhden vuoden ehtoaika täyttynyt) 30 e (arvio sv- korvauksesta)
500 e silmälasit (ed.osto 2 v. sitten)
300 e (yhden vuoden ehtoaika täyttynyt) 0 e
249 e sairaala- hoitopäivämaksut
174,30 e 0 e
Sairauskassan lisäetuuskorvaukset (v. 2022)
Lääk.palkkiot
4 % Lääkkeet
25 %
Tutk.ja hoito yks.puoli
10 %
Fysikaalinen hoito 3 %
Hieronta 5 % Julkisen terv.huollon maksut
12 % Tukipohj./si
dokset, apuvälineet
1 % Silmälasit
16 %
Hammashoito 24 %
Sairauskassan hallinto
YLEINEN KASSANKOKOUS
JOHON KAIKKI KASSAAN KUULUVAT VAKUUTETUT SAAVAT OSALLISTUA. Kokouksia vähintään 2 kertaa vuodessa. Päättää mm. sääntömuutoksista, valitsee hallituksen ja tilintarkastajan.
HALLITUS (6 JÄSENTÄ VARAJÄSENINEEN)
Valitsee mm. kassan toimihenkilöt, myöntää heille ratkaisuoikeudet, valmistelee kassankokoukselle sääntömuutosesitykset, päättää sijoituksista.
Vaitiolovelvollisuus.
TOIMITUSJOHTAJA (ennen kassanjohtaja)
Myöntää kassan korvaukset, hoitaa kassan juoksevaa hallintoa, kirjanpitoa, sijoitusten seurantaa yms. kaikki
juoksevat asiat. Vaitiolovelvollisuus.
YHTEISTYÖSOPIMUS NUOTTASAAREN SAIRAUSKASSAN KANSSA
SIJAISUUKSIEN HOITAMISESTA TILINTARKASTAJA (1.1.2023 ALKAEN KPMG
OY)
VAKUUTETUN ILMOITUSVELVOLLISUUS
ILMOITA SAIRAUSKASSALLE - muuttuneet
yhteystietosi
- työsuhteesi päättyminen (
voimme palauttaa sinulle vakuutusmaksun lomarahasta ja –korvauksesta)- palkattomat poissaolojaksot ja osaeläkkeet
MUISTA TOIMITTAA LIITTYMISHAKEMUS SAIRAUSKASSALLE
Jos työsuhteesi oli voimassa 1.1.2023 ja työskentelet edelleen jossain Škoda Transtech Oy:n Helsingin, Oulun tai Tampereen yksikössä sekä Otanmäen yksikössä ylempänä
toimihenkilönä
Jos työsuhteesi on alkanut 1.1.2023 tai sen jälkeen ja työskentelet jossain ŠkodaTranstech Oy:n Suomen yksikössä
30.6.2023 mennessä
6 kuukauden kuluessa työsuhteen
alkamisesta
