TT-kuvantaminen sepelvaltimotaudin diag- nostiikassa – yhden ja kahden putken laittei-
den vertailu
Sakari Martikainen Tutkielma
Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos/radiologia
Kevät 2019
Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
MARTIKAINEN SAKARI: TT-kuvantaminen sepelvaltimotaudin diagnostiikassa – yh- den ja kahden putken laitteiden vertailu
Opinnäytetutkielma, 34 sivua
Tutkielman ohjaajat: LT, dosentti, kardiologian erikoislääkäri Marja Hedman ja LT, ra- diologian erikoislääkäri Petri Saari
Kevät 2019
Avainsanat: sepelvalimoiden tietokonetomografia angiografia, sepelvaltimotauti, Hounsfield Unit, riskitekijä
Tiivistelmä
Tässä tutkimuksessa käytiin läpi 13 kuukauden aikana (1.1.2014–31.1.2015) Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Siemens Medical Solutionsin Biograph mCT ja Somatom Denfinition Edge -tietokonekerroskuvauslaitteilla (TT) tehdyt koronaaritutkimukset ja tu- loksia verrattiin aiemmin Siemens Definition Flash -TT-laitteella tehtyyn vastaavaan tut- kimukseen.
Aineistoon kuului 187 kuvattua potilasta keski-ikä 52 vuotta, miehiä 31,6 % ja naisia 68,4 %. Kuvauksista 97,9 %:ssa saatiin diagnostinen tulos selvittäen potilaiden sepelval- timotaudin tilan, kun puolestaan 2,1 % tuloksista jäi epädiagnostisiksi kuvausartefaktojen vuoksi. Tutkimuksen aineistosta todettiin terveet suonet 61,2 %:lla, ei-ahtauttava atero- skleroosi 29,5 %:lla ja merkittävä ahtauma 9,3 %:lla potilaista. Jatkotutkimuksia tehtiin 16,0 %:lle kuvatuista, joista yleisin oli katetriangiografia pallolaajennusvalmiudessa (66,7 % jatkotutkimuksista). Sivulöydöksiä oli 47,1 %:lla potilaista, joista suurin osa oli sydämen ulkopuolisia. Sepelvaltimoiden TT-kuvauksen keskimääräinen sädeannos oli 3,99 mSv. Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden suhteen tilastollinen merkitsevyys saatiin iän, sukurasituksen, hyperkolesterolemian ja tupakoinnin välille (p-arvot järjestyksessään 0,001, 0,016, 0,023, 0,005). Tilastollista merkitsevyyttä ei saatu osoitettua hypertension, diabeteksen, ylipainon ja miessukupuolen ja sepelvaltimotaudin välille, johtuen pääsään- töisesti sepelvaltimotaudin suhteen pienen ennakkotodennäköisyyden henkilöistä. HU- suhteen ja sepelvaltimotaudin välistä suhdetta ei saatu osoitettua tässä tutkimuksessa.
Verrattaessa tuloksia Kuopion yliopistollisessa sairaalassa aiemmin suoritettuun vastaa- vanlaiseen tutkimukseen uudemman tekniikan TT-laitteella (Flash-kuvaus), voitiin to- deta, että uudemmalla tekniikalla kuvattujen tutkimusten tekninen kuvanlaatu oli pa- rempi, epädiagnostisia kuvia oli vähemmän (1,0 vs. 2,1 %), efektiivinen sädeannos poti- laalle oli keskimäärin 0,4 mSv (16,5 %) pienempi ja jatkotutkimuksia tarvittiin harvem- min (10,0 vs. 16,0 %).
Medicine
MARTIKAINEN SAKARI: Coronary Computed Tomography Angiography in coro- nary Artery Disease – Comparison of Single Source and Dual Source CT Scanners.
Thesis, 34 pages
Tutors: Marja Hedman, PhD, adjunct professor, Petri Saari PhD Spring 2019
Key Words: coronary computed tomography angiography, coronary artery disease, Hounsfield Unit, risk factors
Abstract
This study included patients that had undergone coronary computed tomography angi- ography (cCTA) within time period of 13 months (1.1.2014–31.1.2015) in Kuopio Uni- versity Hospital (KUH). Within the given time period cCTA was done with Siemens Medical Solutionsin Biograph mCT and Somatom Denfinition Edge, both being single source CT scanners. The results were compared to previously performed study where cCTA had been done by using modern Siemens Definition Flash dual source scanner.
The study population consisted of 187 patients with low pretest probability for coronary artery disease (CAD) mean age 52 years, 31,6 % were male and 68,4 % were female.
Diagnostic accuracy was 97,9 %, 2,1 % of the images were undiagnostic due to artefacts.
Healthy coronary arteries were found in 61,2 %, non-obstructive coronary artery athero- sclerosis in 29,5 % and significant obstructive stenosis in 9,3 % of the cases. Additional diagnostic imaging was needed in 16,0 % of the patients, most commonly catheter angi- ography with or without balloon angioplasty (66,7 %). Extracardiac findings were found in 47,1 % of the patients. The mean effective radiation dose was 3,99 mSv. From the known risk factors of coronary artery disease this study was able to show significant sta- tistical correlation between CAD and age, family history, hypercholesterolemia and smoking (p-values 0,001, 0,016, 0,023, 0,005, respectively). However, this study failed to demonstrate the correlation between CAD and hypertension, diabetes, obesity and male gender. This can be explained by patients having low to intermediate pre-test probability of CAD. Hounsfield unit (HU) -values were collected from each patient´s left atrial ap- pendage and ascending aorta and HU-ratio between these two values was calculated.
There was no statistical correlation between HU-ratio and CAD in this study.
When comparing these results to cCTAs performed with the newer generation dual source CT scanner (Siemens Medical Solution’s Somatom Definition Flash), the data suggests that with the newer imaging technique image quality was better with less artefacts, undi- agnostic images was achieved less frequently, effective radiation dose was 0,4 mSv (16,5
%) lower and additional diagnostic procedures were needed less often (10,0 vs. 16,0 %).
1. Johdanto ... 3
1.1. Sepelvaltimotauti Suomessa ... 3
1.2. Sepelvaltimotaudin patofysiologia ... 3
1.3. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka ... 4
1.4. TT-kuvaus sepelvaltimotaudissa ... 6
1.5. Sepelvaltimotaudin hoito ... 8
2. Tutkimuksen keskeiset tavoitteet ... 11
3. Tutkimusaineisto ja -menetelmät ... 13
3.1. Potilasaineisto ... 13
3.2. Potilaskohtaiset tiedot ... 13
3.3. Kuvausta koskevat tiedot ... 13
3.4. HU-suhde ... 14
3.5. Sädeannos ... 14
3.6. Tilastolliset menetelmät ... 14
4. Tulokset ... 16
4.1. Potilaskohtaiset tiedot ja riskitekijät ... 16
4.2. Kuvauksia koskevat tiedot ... 18
4.3. Kuvauslöydökset... 21
4.4. HU-suhde ... 23
4.5. Uudemman ja vanhemman tekniikan TT-laitteiden vertailu ... 24
5. Pohdinta ... 26
6. Yhteenveto ... 30
7. Viitteet ... 31
1. Johdanto
1.1. Sepelvaltimotauti Suomessa
Sepelvaltimotauti on Suomessa merkittävä kansaterveydellinen sairaus. Vuoden 2017 lo- pussa krooniseen sepelvaltimotautiin ja siihen liittyviin rasva-aineenvaihdunnan häiriöi- hin oli oikeutettu saamaan erityiskorvattavia lääkkeitä Kelasta 174 592 henkilöä, joista miehiä oli 62,6 % (109 258 kpl) ja naisia 37,4 % (65 334 kpl) (1). Sepelvaltimotaudin ilmaantuvuus kasvaa iän myötä ja lääkekorvauksia vuonna 2017 saaneista potilaista 81,9
% (142 953 kpl) oli 65-vuotiaita tai vanhempia (1). Vuosittain Suomen sairaaloissa hoi- detaan noin 17 000 sepelvaltimotautikohtausta, jonka lisäksi noin 6000 henkilöä kuolee sepelvaltimotautikohtaukseen ennen hoitoon pääsyä (2).
1.2. Sepelvaltimotaudin patofysiologia
Ateroskleroosi kehittyy vuosien saatossa valtimoiden sisäkerrokseen intimaan. Veren- kierron LDL-kolesterolipartikkelit läpäisevät verisuonten endoteelin ja siirtyvät valtimon intimaan. Sepelvaltimoiden intima on paksu ja LDL-partikkelit jäävät sinne pitkäksi aikaa kereten hapettua tai altistuen proteaasi- ja lipaasientsyymien vaikutukselle. Hapettumisen ja entsyymien vaikutuksesta johtuen LDL-partikkelit joutuvat makrofagien käsittele- miksi, ja syntyy vaahtosoluja, jotka muodostavat rasvajuosteita. Makrofagit yrittävät poistaa LDL-kolesterolia intimasta siirtämällä niitä HDL-partikkeleihin. LDL:n ja HDL:n epätasapaino kuitenkin johtaa vaahtosolujen kertymiseen intimaan. Edelleen vaahtosolu- jen kertyessä intimaan muodostuu rasvajuosteita, ateroomia. Ateroomassa on rasvaydin, joka syntyy LDL-kolesterolia sisältävien makrofagien kuollessa ja niiden fagosytoiman LDL:n vapautuessa soluvälitilaan. Tästä syntyy noidankehä, jossa edelleen makrofagit pyrkivät käsittelemään vapautunutta LDL-kolesterolia synnyttäen lisää vaahtosoluja, jotka edelleen kuolevat ja aterooma intiman syvässä kerroksessa kasvaa. Aterooma ke- hittyy edelleen fibroateroomaksi, kun jatkuvan LDL-kolesterolin aiheuttama tulehdusre- aktio aktivoi makrofagien lisäksi T-lymfosyyttejä ja syöttösoluja. Tästä johtuneen lisään- tyneen sytokiinierityksen vuoksi aktivoituvat myös endoteelisolut ja valtimoiden sileät lihassolut, joiden seurauksena erittyy kollageenia ateroomaan. Kollageenisynteesi
kuitenkin heikkenee ja alkaa hajoamaan jonkin ajan kuluessa sytokiinien vaikutuksesta.
Tällöin fibroaterooma on heikoimmillaan ja saattaa revetä. Oireinen sepelvaltiotauti syn- tyy joko sepelvaltimon onteloa merkittävästi (yli 50% luumenin pinta-alasta) ahtautta- vista plakeista tai revenneestä fibroateroomasta syntyneestä hyytymän aiheuttamasta ve- risuonitukoksesta (3, 4). Tunnettuja riskitekijöitä sepelvaltimotaudille ovat perimä, suku- puoli, ikä, suuri LDL-kolesterolipitoisuus, pieni HDL-kolesterolipitoisuus, diabetes, tu- pakointi ja kohonnut verenpaine (5). Näistä kolmeen ensimmäiseen ei voida vaikuttaa, muita voidaan hoitaa elintavoilla ja lääkityksellä.
1.3. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka
Sepelvaltimotautia diagnosoidaan ennakkotodennäköisyyden avulla. Ennakkotodennä- köisyyttä arvioidaan sukupuolen, iän ja oireiden perusteella. Rintakivulle on kolme oire- kuvaa: tyypillinen, epätyypillinen ja ei-anginaalinen rintakipu. Tyypillinen rintakipu on rintalastan alueella esiintyvä puristava tunne, joka liittyy fyysiseen rasitukseen ja helpot- taa levossa tai nitraattilääkityksellä. Epätyypillisessä rintakivussa on kaksi kolmesta tyy- pillisen rintakivun kriteeristä ja ei-angiaalisessa rintakivussa vain yksi kolmesta kritee- ristä täyttyy (6). Ennakkotodennäköisyys kasvaa sen mukaan, mitä iäkkäämpi henkilö on ja mitä tyypillisempi on hänen oirekuvansa. Ennakkotodennäköisyys määrittelee pitkälti jatkotutkimuksien tarpeen ja luonteen diagnostiikassa. Usein anamneesi ja tyypillinen oi- rekuva riittävät sepelvaltimotautidiagnoosin, varsinkin iäkkäillä korkean ennakkotoden- näköisyyden (yli 85 %) omaavilla henkilöillä. Kajoamattomat tutkimukset diagnoosia varten ovat tarpeellisia keskisuuren ja suuren ennakkotodennäköisyyden (15–85 %) poti- laille. Pienen ennakkotodennäköisyyden (alle 15 %) potilailla on erittäin suuri väärän po- sitiivisen tuloksen riski kajoamattomissa tutkimuksissa, joten heidän kohdallaan tulisi en- sisijaisesti pohtia muita diagnooseja (7). Vakituisesti kliinisessä käytössä olevia kajoa- mattomia diagnostisia tutkimuksia ovat rasitus-EKG, sepelvaltimoiden tietokonetomo- grafia (TT)-kuvaus, sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus ja rasitusultraäänitutkimus.
Kuva 1. Stabiilin sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys prosentteina ikäryhmittäin ja rintakivun tyypin mukaan (5).
Mikäli kajoamattomilla diagnostisilla keinoilla ei saada luotettavasti varmistettua tai poissuljettua sepelvaltimotautia, täytyy diagnoosi tehdä kajoavin keinoin. Kajoavana tut- kimuksena suoritetaan sepelvaltimoiden katetriangiografia. Invasiivisenä tutkimuksena katetriangiografiaan liittyy kuitenkin komplikaatioita, kuten allergiset reaktiot, hema- toomat, akuutti munuaisten vajaatoiminta, rytmihäiriöt, sepelvaltimoiden trombit tai dis- sekaatio, sydänlihaksen perforaatio, sekä vakavimpina aivo- ja sydäninfarktit ja kuolema (8).
1.4. TT-kuvaus sepelvaltimotaudissa
Sepelvaltimoiden kuvaus voidaan suorittaa laitteilla, joissa on vähintään 64 ilmaisinriviä (monileiketietokonetomografia, MDCT) (9). Useammilla ilmaisinriveillä saadaan suu- rempi alue kuvattua yhdellä pyörähdyksellä. Uusimmissa laitteissa ilmaisinrivejä on 256 - 320, tai niissä on kaksi röntgenputkea, ja niillä voidaan kuvata sepelvaltimot yhden dias- tolen aikana, kun potilaan syke on alle 60/min. Tarvittaessa sykettä lasketaan beetasalpa- lääkityksellä. Kuvausta tahdistetaan EKG:n avulla, jotta sydämen pumppauksesta johtu- vat liikeartefaktat voidaan poistaa. Tahdistus on joko etukäteen tapahtuva eli prospektii- vinen, jolloin sydäntä kuvataan vain tietyssä ennalta määrätyssä syklin vaiheessa, tai jäl- kikäteen tapahtuva eli retrospektiivinen, jolloin sydäntä kuvataan jatkuvasti ja kuvat re- konstruoidaan jälkikäteen. Prospektiivisessa tahdistuksessa potilaan saama sädeannos on pienempi, mutta menetelmä on herkkä rytmin vaihteluille. Retrospektiivisessä tahdistuk- sessa on mahdollista myös arvioida sydämen toimintaa. TT:n paikanerotuskyky on erin- omainen ja tiheydenerotuskyky on hyvä (parempi kuin natiiviröntgen, huonompi kuin magneettikuvaus (MRI, MK)). Ajanerotuskyky on välillä 42–200 ms, riippuen laitteesta ja sen käyttämästä teknologiasta (9). Mitä pienempi ajanerotuskyky on, sen paremmin sydämen liikkeestä johtuvat häiriöt saadaan minimoitua. Kuvauksessa käytetään jodivar- joainetta, joka eliminoituu munuaisten kautta. Vasta-aiheita sepelvaltimoiden TT-kuvan- tamiselle ovat munuaisten vajaatoiminta (eGFR alle 30 ml/min), jodiallergia, raskaus ja nopea tai epäsäännöllinen syke (10).
TT-kuvantaminen on ollut vakiintunut osa sepelvaltimotaudin diagnostiikkaa jo useam- man vuoden ajan. Tuoreimmat tutkimustulokset ovat selkeyttäneet TT-kuvantamisen ase- maa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja potilasvalintaa diagnostisten jatkotutkimusten kannalta. TT-kuvaus on erinomainen sepelvaltimotaudin luotettavaan poissulkuun (5).
Nykytutkimusten valossa sepelvaltimoiden TT-kuvantamista voidaan harkita ensilinjan tutkimuksena, jos potilaalla on pieni tai keskisuuri ennakkotodennäköisyys sepelvaltimo- taudille ja/tai lepo-EKG:ssa on sellaisia muutoksia, jotka eivät ole rasituskokeessa tulkit- tavissa, kuten vasen haarakatkos tai tahdistinrytmi (11). Sepelvaltimoiden TT-kuvanta- misella 64-rivisillä TT-laitteilla on 2000-luvun tutkimuksissa todettu erittäin hyvä nega- tiivinen ennustearvo (77–100 %) ja sensitiivisyys (81–99 %), joskin huonompi spesifi- syys (45–99 %). Positiivinen ennustearvo on ollut heikointa (48–93 %) (12, 13, 14, 15).
Suurehko arvojen vaihtelu liittyy tutkimusaineistojen sepelvaltimotaudin vaihtelevaan esiintyvyyteen. Suurempi sepelvaltimotaudin esiintyvyys johtaa pienempään negatiivi- seen ennustearvoon. Lisäksi suurempi sepelvaltimotaudin esiintyminen aineistossa johtaa suurempaan kalkkeutuneiden plakkien määrään kuvauksissa, joka puolestaan vaikeuttaa ahtaumien tulkintaa ja johtaa pienempään spesifisyyteen ja positiiviseen ennustearvoon (”bloomig artefact”) (12).
Säderasituksen suuruus sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa riippuu kuvaustekniikasta ja potilaan koosta. 64 rivisellä TT-laitteella prospektiivisesti tahdistetulla kuvauksella poti- laan saama efektiivinen sädeannos on keskimäärin ollut 3,5 mSv ja retrospektiivisellä kuvauksella keksimäärin 12,3 mSv (16). Uusien kuvaustekniikoiden ja -protokollien avulla säderasitusta on edelleen saatu huomattavasti laskettua. Esimerkiksi 2018 tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin Siemens Definiton Flash -TT-laitteella prospektiivisella tah- distuksella ja Flash-protokollalla tehtyjen kuvausten keskimääräiseksi efektiiviseksi sä- deannokseksi 0.9 ± 0,3 mSv (vaihteluväli 0.4–2.8 mSv) potilailla, joiden syke oli alle 65/min. Sykkeen oltua yli 65/min käytettiin ns. ”double flash”-protokollaa ja näiden po- tilaiden sädeannos oli 1,6 ± 0,4 mSv (vaihteluväli 0,4–5,4 mSv) pidemmästä kuvausajasta johtuen (17). Tutkimuksessa ei käytetty syketaajuutta alentavaa lääkitystä. Myös toisessa samana vuonna tehdyssä tutkimuksessa 320-rivisellä TT-laitteella, yhdessä sädeannosta pienentävien tutkimusprotokollien kanssa, saatiin efektiivisen sädeannoksen mediaaniksi 0,88 mSv:ä (IQR, kvartiiliväli, 0,6–1,4 mSv) (18). Samassa tutkimuksessa alin laskettu efektiivinen sädeannos oli 0,18 mSv. Molemmissa edellä mainituissa tutkimuksissa ku- vanlaadun arvioitiin subjektiivisesti olevan hyvä (keskiarvot 3.65 ja 3.70) neliportaisella (1–4) asteikolla. Epädiagnostisia kuvauksia oli noin 1 % molemmissa tutkimuksissa.
Yhden ja kahden röntgen-detektoriputken (single ja dual source) TT-laitteiden välisiä ver- tailuja on tehty kansainvälisesti useampiakin. Vuonna 2014 tehdyssä laajassa meta-ana- lyysissä tarkasteltiin yhteensä 51 tutkimusta vuosien 2003 ja 2013 välillä, joissa kuvattiin sepelvaltimotautipotilaita toisen ja kolmannen sukupolven TT-laitteilla (19). Näissä tut- kimuksissa 3966 potilasta kuvattiin 64-rivisillä single-source -tekniikan laitteilla ja 2047 potilasta dual source -tekniikan laitteilla (64–128 rivisiä). Meta-analyysissä todettiin, että kahta röntgenputki-detektoriparia käyttävien laitteiden spesifisyys oli tilastollisesti
merkitsevästi parempi (86 % vs. 76 %, p < 0,001). Myös potilaan saama efektiivinen sädeannos oli kokonaisuudessaan pienempi (6.7 ± 4.6 mSv vs. 11.7 ± 6.3 mSv), kuten myös prospektiivisesti (2.8 ± 1.7 mSv vs. 6.8 ± 5.1 mSv) ja retrospektiivisesti (9.5 ± 3.9 mSv vs. 13.4 ± 5.7 mSv) tahdistetuissa kuvauksissa. Sensitiivisyys tutkimuksissa oli mo- lemmilla laitekannolla samaa luokkaa (97 %). Meta-analyysissä todettiin myös, että dual source -laitteiden tutkimuksissa sykettä hidastavan beetasalpauksen tarve oli pienempi kuin single source -laitteita käytettäessä (12 % vs. 58 %).
1.5. Sepelvaltimotaudin hoito
Sepelvaltimotaudin hoidossa oleellista on kartoittaa, ovatko potilaan oireet merkittävästi toimintakykyä haittaavia tai onko diagnostiikassa todettu ennustetta heikentäviä löydök- siä, kuten monisuonitauti, vasemman päärungon ahtauma tai proksimaalinen vasemman etulaskevan haaran ahtauma (20). Mikäli potilaan sepelvaltimotautioireet ovat vakaat, eikä ennustetta huonontavia löydöksiä ole, voidaan potilas hoitaa konservatiivisin kei- noin, eli elintapa- ja lääkehoidoilla. Molempien keinojen tavoitteena on pienentää riski- tekijöiden vaikutusta taudin etenemiseen. Sepelvaltimotautipotilaan elämäntapahoitoina ovat tupakoinnin lopetus, liikuntasuositusten mukainen liikunta ja ruokavaliohoito, jonka perustana on runsaasti kuitua ja vähäisen määrän tyydyttyneitä rasvoja sisältävät ateriako- konaisuudet (5, 21). Lääkehoito jaetaan ennustetta parantavaan ja oireita lievittävään hoi- toon. Ennustetta parantava lääkitys pitää sisällään asetyylisalisyylihapon, statiinin ja an- giotensiinikonvertaasin estäjän. Oireita lievittäviä lääkkeitä ovat nitraatit (pitkä- ja lyhyt- vaikutteiset), beetasalpaajat ja kalsiumkanavan salpaajat, joita yhdistetään hoitoon poti- laan oireiden ja muiden sairauksien mukaan. Jos potilaan oireet eivät lievity tehokkaalla- kaan lääkityksellä tarpeeksi, voidaan harkita kajoavia hoitotoimenpiteitä (5). Tällöin sy- dänlihaksen hapenpuutteesta on oltava objektiivinen näyttö. Kajoava hoito eli revaskula- risaatio voidaan suorittaa pallolaajennuksella ja stentin asennuksella katetriangiografian yhteydessä tai ohitusleikkauksella. Jälkimmäinen tulee kyseeseen, jos potilaalla on mo- nen suonen tauti, tai sepelvaltimoiden anatomia on haasteellinen pallolaajennusta ajatel- len. Kuitenkin leikkauskelpoisuus ja riskit on arvioitava potilaskohtaisesti. Kajoavan hoi- don jälkeen sekundääripreventio toteutetaan tehokkaasti konservatiivisen hoitolinjan pe- riaatteiden mukaan.
Sepelvaltimotaudin riskitekijöitä on tunnistettu jo vuosikymmeniä ja niitä koskeva näyttö on kiistatonta. Tärkeimpiä riskitekijöitä ovat sukurasite ja valtimotautien riskitekijät, ku- ten hyperkolesterolemia, diabetes, kohonnut verenpaine, lihavuus, vähäinen liikunta ja tupakointi. Muita riskitekijitä ovat mm. munuaisten vajaatoiminta, reumasairaudet, ras- vamaksa, hyperurikemia ja psykososiaalinen stressi (4, 5).
Väestötasolla terveiden aikuisten tavoitearvot ovat kokonaiskolesterolille alle 5 mmol/l ja LDL alle 3 mmol/l. Näihin pyritään ensisijaisesti elintapamuutoksilla. Jos potilaalla on suurentunut riski sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin, on tavoitearvo LDL-kolestero- lille alle 2,5 mmol/l tai 50 %:n lasku lähtöarvosta. Riskiä lisäävät keskivaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta, diabetes ja familiaalinen hyperkolesterolemia. Jos potilaalla on jo todettu valtimosairaus, vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta tai diabeteksen jokin komplikaatio (mm. mikroalbuminuria), kuuluu hän hyvin suuren riskin luokkaan ja tavoitearvo LDL-kolesterolille on alle 1,8 mmol/l tai 50 %:n lasku lähtöarvosta. Arvioi- taessa yksittäisen potilaan riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin tai aivohaveriin, voidaan käyttää apuna riskilaskureita. Tällainen on mm. suomalaisväestöön perustuva FINRISKI-laskuri, joka laskee yksilön riskin sairastua sydäninfarktiin tai aivoinfarktiin 10 vuoden kuluessa (22, 23).
Kuva 2. Esimerkki FINRISKI-laskurin tuloksesta. Kuvitteellinen potilastapaus, jossa 55- vuotiaalla tupakoivalla miehellä on korkea kokonaiskolesteroli, matala HDL-kolesteroli, hypertensio ja diabetes sekä sukurasite sepelvaltimotautiin. Hänen riskinsä sairastua seuraavan 10 vuoden kuluessa sydäninfarktiin on 33 %, aivoinfarktiin 19 % ja jompaan- kumpaan 52 %. Potilas kuuluu hyvin suuren riskin luokkaan ja elintapa- sekä lääkehoito on aloitettava viipymättä. Tehokkaalla riskitekijöiden hoidolla voidaan riskiä alentaa merkittävästi. Laskuri saatavilla internetosoitteessa: https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sy- dan-ja-verisuonitaudit/finriski-laskuri
2. Tutkimuksen keskeiset tavoitteet
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella sepelvaltimoiden TT-angiografiaa sepel- valtimotaudin diagnostiikassa Siemens Medical Solutionsin Biograph mCT ja Somatom Denfinition Edge -TT-laitteilla, jotka olivat Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sepel- valtimoiden TT-kuvauskäytössä 31.1.2015 saakka. Kyseiset laitteet käyttävät yhtä 128- rivistä röntgenputki-detektoriparia ja niiden ajanerotuskyky on 142–150 millisekuntia (24, 25). Laitteet edustavat TT-laitteiden edellistä sukupolvea. Kesän ja syksyn 2016 ai- kana lääketieteen opiskelija Juska Vienonen tarkasteli TT:n käyttöä sepelvaltimotaudin diagnostiikassa uudemmalla Siemens Medical Solutionsin Somatom Definition Flash – TT kuvauslaiteella, joka käyttää kahta 128-rivistä röntgenputki-detektoriparia, joilla yh- distettynä saadaan 256 leikettä (Flash-kuvaus), ja sen ajanerotuskyky on 75 millisekuntia (26). Vienosen tutkielma tarkasteli TT-kuvausta sepelvaltimotaudin diagnostiikan osu- vuuden, potilaan saaman sädeannoksen ja mahdollisten kuvauksien jälkeisten jatkotutki- muksien tarpeen suhteen (27). Tutkimalla samoja parametrejä vanhemman tekniikan lait- teella, voidaan vertailla laitteiden välisiä eroja diagnostiikan osuvuudessa ja potilaan saa- massa sädeannoksessa, sekä seuraamaan Kuopion yliopistollisen sairaalan diagnostiikan kehittymästä sepelvaltimotaudin osalta ja suorittamaan sisäistä laadunvalvontaa.
Olettamuksena on, että vanhemmat TT-laitteet ovat diagnostiselta osuvuudeltaan hei- kompia ja potilaan saama sädeannos tutkimuksessa on suurempi kuin uudemmalla lait- teella kuvattaessa. Näin ollen oletetaan myös, että huonompi diagnostinen osuvuus on johtanut suurempaan määrään diagnostisia jatkotutkimuksia potilasaineistossa.
Tutkielmassa tarkastellaan myös riskitekijöiden yhteyttä TT-kuvauksella todettuun sepel- valtimotautiin. Aiemmin on todettu, että sukurasite, korkea verenpaine, hyperkolestero- lemia, tupakointi, diabetes, ylipaino ja miessukupuoli lisäävät sepelvaltiotautiin sairastu- misen riskiä (4, 5). Olettamuksena on, että myös korrelaatio riskitekijöiden ja sepelvalti- motaudin välillä saadaan osoitettua myös tässä tutkimuksessa.
Lisäksi potilaiden TT- kuvista mitattiin sydämen vasemman eteiskorvakkeen ja aortan HU (Houndsfield unit) -arvot ja muodostetaan näiden perusteella HU-suhde. HU-arvot kuvaavat aineen röntgensäteilyn absorptiokykyä. Koaguloituneella ja ei-koaguloituneella verellä on eri arvot. Täten eteiskorvakkeen hyytymä aiheuttaa HU-suhteen muuttumisen aortan ja vasemman eteisen välillä (28). Yleisesti pyritään selvittämään HU-suhteen ja tiettyjen sydän- ja verisuonitauteihin, kuten sepelvaltimotaudin, korrelaatiota.
3. Tutkimusaineisto ja -menetelmät
3.1. Potilasaineisto
Tutkimusaineisto koostui Kuopion yliopistollisessa sairaalassa sepelvaltimotaudin pois- sulkuun 13 kuukauden (1.1.2014–31.1.2015) aikavälillä lähetetyistä potilaista. Kuvauk- set oli tehty Siemens Medical Solutionsin Biograph mCT ja Somatom Denfinition Edge TT-laitteilla. Kyseisellä aikajaksolla potilaita kuvattiin vielä edellisen sukupolven TT- laitteilla. Uusi kahden putken laite otettiin käyttöön 1.2.2015. Mainitulla ajanjaksolla ku- vattiin 187 potilasta sepelvaltimoiden TT:lla. Sairauskertomuksista kerättiin potilaskoh- taiset tiedot ja PACS-kuvatietokannasta saatiin kuvauksia koskevat tiedot.
3.2. Potilaskohtaiset tiedot
Potilaiden sairaskertomuksista kerättävät suureet olivat ikä, sukupuoli, pituus, paino ja sepelvaltimotaudin riskitekijät: sukurasite, korkea veren kolesterolipitoisuus, hyperten- sio, diabetes, tupakointi ja lihavuus, joka määriteltiin kehon painoindeksin (BMI) avulla.
Lisäksi sairaskertomuksista kerättiin tieto jatkotutkimuksen tarpeesta TT-kuvauksen jäl- keen.
3.3. Kuvausta koskevat tiedot
PACS-kuvatietokannasta kerättiin tiedot kuvauksien teknisestä onnistumisesta ja dia- gnostisesta osuvuudesta, eli voitiinko sepelvaltimotauti varmuudella todeta tai sulkea pois. Tekninen onnistuminen luokiteltiin kuvauslausuntojen mukaan neljään luokkaan:
”Teknisesti hyvin onnistunut”, ”Liikeartefaktaa, mutta silti diagnostinen”, Liikeartefak- taa, epädiagnostinen” ja ”Varjoaineen leviämisessä ongelmia, mutta silti diagnostinen”.
Sepelvaltimolöydökset luokiteltiin kolmeen luokkaan: ”Terveet suonet”, ”Ateroskleroo- sia, mutta ei merkittävää ahtaumaa” ja ”Merkittävä (> 50 %) ahtauma”.
PACS-kuvatietokannasta kerättiin myös tiedot kuvausmuodosta, koronaarikuvauksen yh- teydessä tehdystä muusta kuvauksesta, beetasalpauksen käytöstä, syketaajuudesta ku- vauksen aikana, kuvauksesta aiheutuneesta sädeannoksesta, muun kuvauksen aiheutta- masta sädeannoksesta ja kokonaissädeannoksesta.
3.4. HU-suhde
Uutena muuttujana kuvista mitattiin HU-arvot PACS-ohjelman mittaustyökalulla. HU- arvot mitattiin vasemmasta eteiskorvakkeesta ja nousevasta aortasta, ja näiden perusteella laskettiin HU-suhde. HU-suhde on vasemman eteiskorvakkeen HU-arvo jaettuna nouse- van aortan HU-arvolla. Tätä suhdelukua testattiin sepelvaltimoiden ateroskleroosin riskin suhteen.
3.5. Sädeannos
Sädeannokset on ilmoitettu arvoituina efektiivisinä annoksina potilasta kohden kuvaus- ohjelman antaman DLP-arvon mukaan. DLP-arvo (Dose-Length Product, [mGycm]) ku- vaa TT-kuvauksen aiheuttamaa kokonaissädeannosta (29). DLP on tässä tutkielmassa muutettu efektiiviseksi sädeannokseksi kertoimella 0,014 mSv/mGycm (30).
3.6. Tilastolliset menetelmät
Tutkimuksesta kerättävän datan tilastonitiin ja tilastollisien merkitsevyyksien arviointiin käytettiin SPSS-taulukkolaskentaohjelmaa. Khii toiseen testillä testattiin kahden katego- risen muuttujan välistä tilastollista riippuvuutta. Tilastollisesti merkitseväksi katsottiin khii toiseen testin p-arvo alle 0,05 (31). Khii toiseen testiä käytettiin tässä tutkimuksessa testaamaan riskitekijöiden (sukupuoli, sukurasite, hypertensio, diabetes, tupakointi, hy- perkolesterolemia) ja sepelvaltimotaudin välistä korrelaatiota.
Varianssianalyysia käytettiin luokittelu ja välimatka-asteikollisten muuttujien välisen ti- lastollisen merkitsevyyden testaamiseen (31). Tässä tutkimuksessa varianssianalyysillä testattiin sepelvaltimotaudin ja iän sekä painoindeksin välistä tilastollista merkitsevyyttä.
Welch- ja Brown-Forsythe -testillä mitattiin tilastollista merkitsevyyttä, kun toinen muut- tujista oli luokittelu- ja toinen välimatka-asteikollinen. Varianssien yhtäsuuruusoletuksen ei tarvitse olla voimassa näillä testeillä. Nämä testit löytyvät SPSS-taulukkolaskentaoh- jelmasta ja niitä käytettiin tässä tutkimuksessa mittaamaan korrelaatioiden tilastollista merkitsevyyttä syketaajuuden ja teknisen onnistumisen välillä, kuvausmuodon ja sädean- noksen välillä ja HU-suhteen ja sepelvaltimotaudin välillä.
Potilaat, joiden sairauskertomuksista ei löytynyt tietoa jostakin tarkasteltavasta muuttu- jasta, jätettiin pois tilastollisen merkitsevyyden laskemisesta. Esimerkiksi usealta aineis- ton potilaalta puuttui joko pituus tai paino tai molemmat, jolloin näitä potilaita ei laskettu mukaan BMI:n ja sepelvaltimotaudin väliseen korrelaation tarkasteluun.
4. Tulokset
4.1. Potilaskohtaiset tiedot ja riskitekijät
Taulukossa yksi on esitelty potilasaineisto sukupuolen, iän, ylipainon ja riskitekijöiden suhteen, sekä näiden tekijöiden korrelaatiot sepelvaltimotautiin. Noin kolmasosa aineis- ton potilaista oli miehiä (31,6 %) ja noin kaksi kolmasosaa naisia (68,4 %). Sukupuolen ja sepelvaltimotaudin välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota tässä tut- kimuksessa (p = 0,273).
Tutkimuksessa todettiin iällä olevan selkeä korrelaatio sepelvaltimotautiin, p = 0,001.
Kehon painoindeksillä sen sijaan ei nähty korrelaatiota sepelvaltimotautiin tämän tutki- muksen perusteella. Ylipaino on laskettu kategorisesti painoindeksin mukaan: ”Ei ylipai- noa” alle 25 kg/m2 (n = 35, 18,7%), ”Lievä ylipaino” 25–30 kg/m2 (n = 45, 24,1 %) ja
”Merkittävä ylipaino” yli 30 kg/m2 (n = 38, 20,3 %). Potilastiedoista kerättäviä pituutta ja/tai painoa ei ollut saatavilla 69 (36,9 %) potilaasta, joten painoindeksi voitiin laskea vain 118 potilaasta.
Riskitekijöistä tilastollisesti merkitseviksi sepelvaltiotaudin assosiaation suhteen saatiin osoitetuksi sukurasitus, hyperkolesterolemia ja tupakointi. Diabeetikkoja tutkimusaineis- tosta oli vain 6 potilasta.
Taulukko 1. Sukupuoli, ikä, painoindeksi ja riskitekijät sukupuolittain jaoteltuna, sekä niiden korrelaatio sepelvaltimotautiin. Suluissa prosenttiosuudet ja keskipoikkeamat.
Mies Nainen Yhteensä Korrelaatio se-
pelvaltimotau- tiin
Sukupuoli, lkm. 59 (31,6 %) 128 (68,4 %) 187 (100,0 %) p = 0,273
Ikä, v. 47 (± 6) 54 (± 8) 52 (± 10) p = 0,001
Pituus, m 1,79 (± 0,07) 1,64 (± 0,06) 1,68 (± 0,09) Paino, kg 94,2 (± 26,7) 75,2 (± 16,4) 81 (± 22)
BMI, kg/m2 29,1 (± 6,58) 28,0 (± 5,94) 28,31 (± 6,14) p = 0,158 Sukurasite Kyllä 31 (52,5 %) 87 (68,0 %) 118 (63,1 %)
p = 0,016 Ei 22 (37,3 %) 37 (28,9 %) 59 (31,6 %)
Ei tietoa 6 (10,2 %) 4 (3,1 %) 10 (5,3 %) Kohonneet
kolesterolit
Kyllä 28 (47,5 %) 74 (57,8 %) 102 (54,5 %)
p = 0,023 Ei 27 (45,8 %) 53 (41,4%) 80 (42,8 %)
Ei tietoa 4 (6,8 %) 1 (0,8 %) 5 (2,7 %) Kohonnut
verenpaine
Kyllä 21 (35,9 %) 59 (46,1 %) 80 (42,8 %)
p = 0,209 Ei 35 (59,3 %) 69 (53,9 %) 104 (55,6 %)
Ei tietoa 3 (5,1 %) 0 (0 %) 3 (1,6 %) Tupakointi Kyllä 22 (37,3 %) 28 (21,9 %) 50 (26,7 %)
p = 0,005 Ei 32 (54,2 %) 99 (77,3 %) 131 (70,1 %)
Ei tietoa 5 (8,5 %) 1 (0,8 %) 6 (3,2 %) Diabetes Kyllä 2 (3,4 %) 4 (3,1 %) 6 (3,2 %)
p = 0,131 Ei 54 (91,5 %) 124 (96,9 %) 178 (95,2 %)
Ei tietoa 3 (5,1 %) 0 (0 %) 3 (1,6 %)
4.2. Kuvauksia koskevat tiedot
Kuvauskohtaiset tiedot on esitetty taulukossa kaksi. Valtaosa kuvauksista oli prospektii- visesti EKG-tahdistettuja sekvenssikuvauksia (84,5 %). Suuri osa kuvista oli diagnosti- sesti tulkittavissa (97,9 %). Myös suurimmassa osassa tapauksista (79,7 %) potilaan sy- ketason optimointi kuvausta varten edellytti beetasalpauksen käyttöä. Efektiivinen sä- deannos on saatu kuvausohjelman tallentamasta DLP-arvosta kertomalla se kertoimella 0,014 mSv/mGycm. Kaikki kuvaukset on tehty sepelvaltimo-TT-protokollalla. Erillisiä lisäkuvauksia tehtiin muilla kuin sepelvaltimo-TT-protokollalla vain neljä kappaletta.
Kaikki muut lisäkuvaukset oli kuvattu sepelvaltimo-TT-protokollalla kuvausaluetta laa- jentaen, jolloin pelkän lisäkuvausannoksen erikseen laskeminen on mahdotonta. Esimer- kiksi monessa tapauksessa haluttiin kuvata myös aortan kaari, joka tehtiin samalla proto- kollalla ilman erillistä lisäkuvausta.
Retrospektiivisesti EKG-tahdistettuja eli spiraalikuvauksia oli vähän verrattuna sekvens- sikuvauksiin, mutta korrelaatio sädeannoksen ja kuvausmuodon välillä on hyvinkin voi- makas, p-arvo < 0,001.
N (%)
Kuvausmuoto Sekvenssikuvaus 158 (84,5 %)
Spiraalikuvaus 29 (15,5 %) Kuvattiinko samassa tutkimuk-
sessa muutakin
Ei 171 (91,4 %)
Kyllä, aortan kaaren
TT 10 (5,3 %)
Kyllä, kaulavaltimot 2 (1,1 %) Kyllä, vartalon TT 1 (0,5 %)
Kyllä, pään TT 1 (0,5 %)
Kyllä, rintakehän TT 2 (1,1 %) Kuvauksen tekninen onnistuminen Teknisesti hyvin on-
nistunut 104 (55,6 % %)
Liikeartefaktia, mutta silti diagnosti- nen
76 (40,6 %) Liikeartefaktia, epä-
diagnostinen 4 (2,1 %)
Varjoaineen leviämi- sessä ongelmaa, silti
diagnostinen 3 (1,6 %)
Beetasalpauksen käyttö Ei 38 (20,3 %)
Kyllä 149 (79,7 %)
Keskiarvo (keskihajonta) Syketaajuus kuvauksessa (lyöntiä minuutissa) 58 (± 7,89) Koronaarisädeannos (mSv) Sekvenssikuvaus 2,43
(± 1,47)
p < 0,001 Spiraalikuvaus 12,53
(± 6,18)
Kaikki 3,99 (± 4,58)
Lisäkuvauksen sädeannos (mSv) 5,35 (± 0,62)
Taulukko 2. Kuvauskohtaiset tiedot.
Taulukosta kolme nähdään, että teknisesti hyvin onnistuneissa kuvissa syketaajuus oli vain hieman pienempi kuin huonommin onnistuneissa, tosin keskihajonnoissa on suu- rempi ero. Korrelaatio saatiin syketaajuuden ja kuvauksen teknisen onnistumisen välille, p-arvo = 0,021. Epäonnistuneita kuvauksia oli vain neljä. Näissä tapauksissa potilaalla oli huomattavan korkea syketaajuus beetasalpauksesta huolimatta. Varjoaineen leviämisen ongelmissa syketaajuus oli potilailla melko pieni, mutta näitäkin tapauksia oli vain kolme, eikä suurempia johtopäätöksiä voi tehdä.
Kuvauksen tekninen on- nistuminen
Syketaajuus kuvauksessa - keskiarvo (keskiha- jonta)
Syketaajuu- den ja tekni- sen onnistu- misen kor- relaatio
Beetasalpauksen käyttö Ei
N (%)
Kyllä N (%)
Yhteensä N (%)
Liikeartefak- tia, epädia- gnostinen
71 (± 10)
p = 0,021 (Welch)
0 (0 %) 4 (100,0 %) 4 (100,0 %)
Liikeartefak- tia, silti dia- gnostinen
59 (± 9) 15 (19,7 %) 61 (80,3 %) 76 (100,0 %)
Teknisesti hy-
vin onnistunut 56 (± 6) 22 (21,2 %) 82 (78,8 %) 104 (100,0 %) Varjoaineen
leviämisessä ongelmaa, silti diagnostinen
53 (± 3)
p = 0,034
(Welch) 1 (33,3 %) 2 (66,7 %) 3 (100,0 %)
Taulukko 3. Kuvauksen tekninen onnistuminen ja syketaajuus.
4.3. Kuvauslöydökset
Taulukoissa 4 ja 5 on eritelty kuvauksista saadut tulokset, mahdolliset jatkotutkimukset ja sivulöydösten määrä. Kuvatuista potilaista 112:lla (61,2 %) ei löytynyt sepelvaltimo- tautiin viittaavia muutoksia. Myöskään jatkotutkimuksia ei ohjelmoitu sepelvaltimotau- din osalta terveille potilaille. Sen sijaan ateroskleroottisia ei-ahtauttavia muutoksia oli nähtävissä 54:llä potilaalla (29,5 %), joista jatkotutkimuksia teetettiin 13 (24,1 %) poti- laalle. Katetriangiografian lisäksi yleisin jatkotutkimus oli sydämen perfuusion gamma- kuvaus. Ahtauttaviksi tulkittavia seinämämuutoksia todettiin 17 (9,3 %) potilaan koh- dalla, joista 15 potilaalle tehtiin jatkotutkimuksena katetriangiografia pallolaajennusval- miudessa. Taulukosta myös nähdään, että sivulöydökset sepelvaltimoiden TT-kuvanta- misessa ovat erittäin yleisiä. Yhteensä 41,7 %:lla kuvatuista potilaista oli jokin sivulöy- dös, tavallisimpia olivat yksittäiset benignit kystat maksan parenkyymissä.
N (%) Todettiinko sepelvaltimo-
tauti
Terveet suonet 112 (61,2 %)
Ateroskleroosia, ei ahtaut-
tavaa seinämämuutosta 54 (29,5 %) Merkittävä ahtauma 17 (9,3 %) Seurasiko sepelvaltimotau-
tiin liittyen jatkotutkimus
Ei 157 (84,0 %)
Katetriangiografia 20 (10,7 %)
Muu lisätutkimus 10 (5,3 %)
Sivulöydökset Ei 109 (58,3 %)
Sivulöydös sydämessä 31 (16,6 %) Sydämen ulkopuolinen si-
vulöydös 47 (25,1 %)
Taulukko 4. Sepelvaltimoiden tietokonetomografiakuvaksien tulokset.
Seurasiko sepelvaltimotau- tiin liittyen jatkotutkimus?
N (%)
Terveet suonet Ei 112 (100,0 %)
Katetriangiografia 0 (0 %)
Muu 0 (0 %)
Yhteensä 112 (100,0 %)
Ateroskleroosia, ei ahtaut- tavaa seinämämuutosta
Ei 41 (75,9 %)
Katetriangiografia 4 (7,4 %)
Muu 9 (16,7 %)
Yhteensä 54 (100,0 %)
Merkittävä ahtauma Ei 2 (11,8 %)
Katetriangiografia 15 (88,2 %)
Muu 0 (0 %)
Yhteensä 17 (100,0 %)
Taulukko 5. Sepelvaltimotaudin jatkotutkimukset.
4.4. HU-suhde
Taulukossa 6 nähdään HU-suhdetta koskevat tulokset. Korrelaatiota sepelvaltimotaudin ja vasemman eteiskorvakkeen ja nousevan aortan HU-suhteen välille ei voitu osoittaa tässä tutkimuksessa, p = 0,78.
HU-suhteen kes- kiarvo (keskiha- jonta)
HU-suhteen ja sepelvalti- motaudin välinen korre- laatio
Welch-tes- tin p-arvo
Brown-For- sythe -testin p-arvo Todettiinko se-
pelvaltimotauti
Ei 0,852 (± 0,136)
0,784 0,748 Ateroskleroosia,
ei ahtauttavaa sei- nämämuutosta
0,837 (± 0,132)
Merkittävä ah-
tauma 0,849 (± 0,108)
Yhteensä 0,848 (± 0,132)
Taulukko 6. HU- suhteen ja sepelvaltimotaudin välinen korrelaatio.
4.5. Uudemman ja vanhemman tekniikan TT-laitteiden vertailu
Tätä tutkimusta vastaava selvitys on tehty aiemmin KYS:ssa uudemman tekniikan kak- soisoputki-TT-laitteesta. Lääketieteen kandidaatti Juska Vienonen tutki Siemens Soma- tom Definition Flash -TT-laitteella kuvattuja potilaita (27). Vienosen tutkielmassa Flash- laitteella suoritetuista kuvauksista teknisesti hyvin onnistuneita oli 81 %, liikeartefaktaa oli 18 %:ssa ja epäonnistuneita kuvauksia oli 1 %. Tässä nykyisessä tutkielmassa van- hemman tekniikan sekvenssikuvausten teknisesti hyvin onnistuneiden tutkimusten osuus oli 58,9 % (93 kpl), liikeartefaktaa oli 38,0 %:ssa (60 kpl) ja epädiagnostisia oli 1,9 % (3 kpl) kuvauksista. Spiraalikuvaus on vertailukelpoisuuden vuoksi jätetty pois luvuista.
Näiden tulosten perusteella uudemman tekniikan Flash-laitteella saadaan siis teknisesti onnistuneita kuvia useammin, kuin vanhemmalla tekniikalla. Myös Vienosen tutkiel- massa oli vertailtu Flash-kuvausta ja vanhemman tekniikan sekvenssikuvausta ja nämä tulokset ovat linjassa keskenään.
Kuvaaja 1. Kuvausten tekninen onnistumisen kuvausmuodoittain (27).
Keskimääräinen potilaalle aiheutunut sädeannos Flash-laitteella oli 2,03 (± 0,756) mSv:ia (27). Tässä tutkimuksessa sekvenssikuvauksesta aiheutunut sädeannos prospektiivisesti tahdistetuissa tutkimuksissa oli 2,43 (± 1,47). Ero on siis 0,4 mSv, joka vastaa suunnilleen yhtä rintarangan natiiviröntgentutkimusta, 13 keuhkojen natiiviröntgentutkimusta, tai 1,5 kk taustasäteilyannosta (32). Keskihajonnassa on myös merkittävä ero. Näiden tutkiel- mien valossa siis uudemman tekniikan Flash-TT-laite aiheuttaa potilaalle keskimäärin noin 16,5 %:a pienemmän efektiivisen sädeannoksen.
Vienosen tutkielmassa jatkotutkimuksia tarvittiin yhteensä 21:ssä (10,0 %) tapauksessa 210:stä tutkitusta potilaasta. Tutkielmassa ei erikseen oltu eritelty, kuinka monta näistä tapauksista oli kuvattu Flash-tekniikalla ja tähän määrään sisältyy myös vanhemman tek- niikan sekvenssikuvauksia (46 kpl) sekä spiraalikuvauksia (4 kpl). Joka tapauksessa tä- män tutkielman 187:stä potilaasta 30 (16,0 %) vaati jatkoselvittelyjä. Tulokset voivat edelleen viitata Flash-kuvauksen paremmuuteen, jolloin jatkotutkimuksia ei tarvittaisi niin useasti. Varmuudella tätä ei kuitenkaan voida sanoa tämän vertailun perusteella.
5. Pohdinta
Riskitekijöistä tilastollinen merkittävyys sepelvaltimotaudin suhteen saatiin tässä tutki- muksessa osoitettua iän, sukurasituksen, hyperkolesterolemian ja tupakoinnin välille.
Vaikka aiemmissa tutkimuksissa on kyetty osoittamaan sepelvaltimotaudin riskitekijöiksi kohonnut verenpaine, diabetes, ylipaino ja miessukupuoli, ei tässä tutkimuksessa näiden riskitekijöiden ja sepelvaltimotaudin välistä tilastollista merkittävyyttä saatu osoitettua.
Tämä selittynee pääasiassa sillä, että potilasaineistosta suurin osa kuului pienen ennak- kotodennäköisyyden ryhmään. Kyseessä oli lääketieteelliseltä kannalta nuoria ja terveitä potilaita, joilla oli pääasiassa yksi tai kaksi riskitekijää taustalla. Sepelvaltimoiden kuvan- tamistutkimuksiin potilaat olivat päätyneet erilaisten rintatuntemusten vuoksi lähinnä se- pelvaltimotaudin poissulkemiseksi. Tulosten perusteella suuren osan potilaiden rintaki- vusta selittivät muut syyt kuin sepelvaltimotauti, esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinperäiset syyt. Diabeetikkoja tutkimusaineistossa oli vain kuusi, joten diabeteksen ja sepelvaltimo- taudin välisestä korrelaatiosta ei voida tehdä pitäviä johtopäätöksiä otoskoon pienuuden vuoksi. Myös kehon painoindeksi voitiin määrittää vain 118 potilaan kohdalla, sillä 69 potilastiedoissa ei oltu ilmoitettu pituutta tai painoa. Tämän vuoksi ylipainon suhteen tu- losten luotettavuus kärsii. Riskitekijöiden osalta tutkimuksen alussa esiteltyihin hypo- teeseihin päästiin vain osittain. Oletettavasti tilastolliseen merkitsevyyteen myös veren- painetaudin, diabeteksen, ylipainon ja miessukupuolen suhteen oltaisiin päästy suurem- man aineiston tai suuremman ennakkotodennäköisyyden potilasaineiston myötä.
Suurin osa tutkimuksessa tarkastelluista kuvauksista oli prospektiivisesti tahdistettuja sekvenssikuvauksia. Retrospektiivisesti spiraalikuvattuja potilaita oli 29 kpl. Spiraaliku- vausta käytettiin yleensä, mikäli tavoiteltua syketasoa ei saavutettu tai potilaalla oli epä- tasainen syke. Sekvenssikuvausten efektiivinen sädeannos oli huomattavasti spiraaliku- vauksensädeannosta pienempi. Ero johtuu puhtaasti kuvausten teknisistä eroista. Sek- venssikuvauksessa säteily on päällä ainoastaan keskidiastolen aikana, kun taas spiraali- kuvauksessa koko kuvauksen ajan.
Pienessä osaa kuvantamisista jouduttiin samalla kuvaamaan muutakin kuin pelkät sepel- valtimot. Kymmenessä näistä tapauksista haluttiin kuvata aortan kaari, kahdelta potilaalta kuvattiin kaulan suuret valtimot, kahdelta rintakehän TT, yhdeltä pään TT ja yhdeltä var- talon TT. Suurimmassa osassa lisäkuvantamisista ei oltu tehty erillistä kuvantamista, vaan kuvaus oli suoritettu sepelvaltimotauti-TT -protokollalla kuvausaluetta laajentaen lähet- teen perusteella. Tämän vuoksi lisäkuvausannosten laskeminen erikseen on mahdotonta, sillä PACS-kuvatietokantaan oli ilmoitettu vain koko kuvausta koskevat sädeannokset.
Keskiarvoksi lisäkuvantamisesta johtuvasta efektiivisestä annoksesta saatiin 5,35 mSv.
Suuri efektiivinen sädeannos selittyy kuvattujen alueiden laajuudella. Mikäli erikseen olisi saatu laskettua myös aortan kaarien kuvauksista johtuvat sädeannokset, olisi keski- määräinen efektiivinen sädeannos ollut todennäköisesti hivenen pienempi. Kuitenkin on selvää, että yhdistelmäkuvauksessa kokonaissädeannos jää huomattavasti pienemmäksi kuin olisi kahdessa erikseen tehdyssä TT-kuvauksessa.
Kuvatuista potilaista diagnostiseen varmuuteen päästiin lähes kaikilla potilailla (97,9 %).
Tämä on tärkeä tieto ajatellen sepelvaltimoiden TT-kuvauksen osuvuutta. Vain neljässä (2,1 %) tapauksessa kuvantaminen epäonnistui niin, että diagnoosia ei voitu vahvistaa tai poissulkea. Nämä tapaukset selittyivät sillä, että potilaiden sykkeiden keskiarvo oli sel- västi suurempi kuin diagnostisesti onnistuneissa kuvauksissa, aiheuttaen kuviin enemmän tulkitsemista vaikeuttavia liikeartefaktia. Kaikilla näillä potilailla oli yritetty hidastaa sy- kettä beetasalpauksella ja siitä huolimatta syketaso oli liian korkea, jotta kuvausten laatu olisi ollut diagnostisesti riittävä. Aineistossa syketaajuuden hidastaminen lääkkeellisesti kuvantamistilanteessa oli yleistä.
TT-kuvaukset onnistuivat teknisesti hyvin reilussa puolessa tapauksista. Mitä rauhalli- sempi syketaso potilaalla oli, sitä parempilaatuisia kuvia saatiin. Merkittävimmät ongel- mat teknisesti huonommin onnistuneissa kuvauksissa olivat liikeartefaktat tai varjoaineen leviämisen ongelma. Kuitenkin näidenkin kuvien laatu oli riittävä diagnostisesti. Kuvaus- ten laatu on linjassa kansainvälisten tutkimusten kanssa, joissa sepelvaltimoiden segment- titasolla epädiagnostisia kuvauksia on ollut keskimäärin 1,6–3,2 % ja potilastasolla 6,7–
8,7 % (16, 33). Tässä tutkimuksessa arvioitiin kuvausten laatua vain potilastasolla, ei seg- menteittäin. Huomattavaa on, että tässä tutkielmassa tarkastellut meta-analyysit ovat
verrattain vanhoja verrattuna TT-laitteiden tekniseen kehitykseen. Meta-analyyseissä on tarkasteltu tutkimuksia vuosina 2007–2012 ja oletettavasti kehittyneempien kuvaustek- niikoiden myötä myös kuvien laatu lienee parantunut.
Suurimmalla osalla potilaista todettiin terveet suonet eikä jatkotutkimuksia silloin tarvittu. Kuten jo edellä on mainittu, suurin osa aineistosta oli pienen ennakkotodennä- köisyyden potilaita, jotka olivat päätyneet tutkimuksiin sepelvaltimotaudin poissulke- miseksi. Tämän vuoksi terveiden osuus tutkimuksessa on suuri. Ei-ahtauttavaa sepelval- timotautia todettiin noin kolmasosalla ja ahtauttava sepelvaltimotauti vajaalla kymme- nesosalla potilaista. Yleisin jatkotutkimus oli katetriangiografia, niin kuin kirjallisuuden- kin mukaan. Katetriangiografian ohella yleisimmät jatkotutkimukset olivat sydämen per- fuusion gammakuvaus tai rasitus-EKG, mikäli potilas sen pystyi suorittamaan.
Kuten kaikessa kuvantamisessa, niin tässäkin aineistossa sivulöydökset olivat varsin ta- vallisia; 41,7 %:lla kuvatuista potilaista oli jokin sivulöydös. Tavallisimpia sivulöydöksiä olivat maksan parenkyymin benignit kystat ja keuhkonodulukset, joilla ei ole potilaan kliinisen kokonaisuuden kannalta merkitystä. Suuri sivulöydösten määrä johtuu TT-ku- vauksen tarkkuudesta, jolla löytyy pienetkin muutokset ja poikkeavuudet anatomiassa.
Yleisesti sivulöydökset ovat melko yleisiä sydämen ja sepelvaltimoiden TT-kuvantami- sissa, niitä löytyy tutkimusten mukaan 41,5–67,2 %:lla (34, 35, 36, 37) kuvatuista poti- laista.
Eteiskorvakkeen ja nousevan aortan HU-suhteella kuvataan sydämen sisäistä veren vir- tausnopeutta. Ajatellaan, että sydänsairaudet voivat hidastaa sydämen sisäistä veren vir- tausta. Näin ollen voitiin olettaa, että HU-suhteella voisi olla yhteys myös sepelvaltimo- tautiin. Aiemmin Juska Vienosen tekemässä tutkielmassa päästiin tilastollisen merkittä- vyyden tuntumaan sepelvaltimotaudin ja HU-suhteen osalta. Tässä nykyisessä tutkimuk- sessa HU-suhteen ja sepelvaltimotaudin yhteyttä ei kuitenkaan saatu. HU-suhde näytti laskevan hieman terveiden (HU-suhde 0,852) ja ei-ahtauttavien sepelvaltimomuutosten (HU-suhde 0,837) välisillä ryhmillä, mutta tämä suhdeluku kuitenkin nousi ahtauttavien
sepelvaltimomuutosten ryhmässä lähelle terveiden ryhmää (HU-suhde 0,849). Tämä joh- tunee myös jo edellä mainitusta terveiden potilaiden suuresta osuudesta tutkimuksessa.
Uudemman tekniikan Flash-kuvauksen ja vanhemman polven sekvenssikuvauksen erot vaikuttavat tämän tutkimuksen mukaan olevan merkittäviä. Kaikki tarkastelevat osa-alu- eet kallistuvat Flash-kuvauksen eduksi. Kuvauksien tekninen onnistuminen objektiivi- sesti tarkasteltuna oli Flash-laitteella selkeästi parempi, liikeartefaktoja oli kuvissa vä- hemmän ja diagnostiselta kannalta epäonnistuneita kuvia vähemmän. Potilaan kannalta tällä on suuri merkitys, kun Flash-tekniikan laitteella sädeannos on jo lähtökohtaisesti merkitsevästi pienempi ja myöskin joudutaan harvemmin toistamaan epäonnistuneita ku- vauksia. Diagnostisen osuvuuden ollessa parempi Flash-laitteella, oli myös jatkotutki- musten määrä pienempi Flash-laitteella kuvattujen potilaiden aineistossa. Vienosen tut- kielman koko aineistossa jatkotutkimuksia tarvittiin 10,0 %:ssa tapauksista, kun vastaava luku tämän tutkielman aineistossa oli 16,0 %. Kummassakaan tutkimuksessa ei erikseen oltu eritelty jatkotutkimusten tarvetta eri kuvaustekniikoiden mukaan, vaan edellä ole- vissa prosenttiluvuissa on kaikki kuvaustekniikat mukana (Flash-, sekvenssi- ja spiraali- kuvaus). Tästä huolimatta tulokset viittaavat diagnostiikan paranemiseen Flash-tekniikan myötä, jolloin jatkotutkimuksia epäselvissä tapauksissa tarvittaisiin vähemmän. Tutkiel- man alussa asetetut hypoteesit vanhemman ja Flash-tekniikan laitteiden välillä saatiin vahvistettua; vanhemman tekniikan TT-laitteilla saadaan diagnostiselta osuvuudeltaan huonompia kuvia, potilaalle aiheutettu sädeannos on suurempi ja useammin joudutaan suorittamaan jatkotutkimuksia sepelvaltimotaudin suhteen.
6. Yhteenveto
Sepelvaltimotauti on yleinen sairaus ja tarvittavat jatkotutkimuslinjat on valittava poti- laan oireiden ja taudin ennakkotodennäköisyyden perusteella. Sepelvaltimoiden TT-an- giografia on hyvä ja kajoamaton tutkimus erityisesti poissulkemaan sepelvaltimotautia pienen ja keskisuuren ennakkotodennäköisyyden potilailla. Tekniikan ja kuvantamispro- tokollien jatkuvasti kehittyessä tutkimuksesta aiheutuva efektiivinen sädeannos potilaalle saadaan varsin pieneksi. Tämän tutkielman perusteella uudemman sukupolven Flash-tek- niikkaa hyödyntävä laite tuottaa keskimäärin parempilaatuisia kuvia, alentaa sädeannosta ja johtaa harvemmin kajoaviin lisätutkimuksiin, joihin liittyy riskejä.
Tutkimuksen perusteella voitiin osoittaa sepelvaltimotaudin yhteys osaan aiemmin tun- netuista sepelvaltimotaudin riskitekijöistä, mutta koska aineisto koostui pääosin sepelval- timotaudin suhteen terveistä potilaista, tilastollinen merkitsevyys riskitekijöiden ja sepel- valtimotaudin välillä ei ollut kattava.
7. Viitteet
1) Kelasto. Kelan tilastotietokanta. Saatavilla: http://raportit.kela.fi/linkki/47813638 2) Sydäninfarktin diagnostiikka. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran
Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suoma- lainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 3) Kovanen P, Pentikäinen M. Sepelvaltimotaudin patofysiologia. 2016. Kardiologia.
Kustannus Oy Duodecim.
4) Malakar AK, Choudhury D, Halder B, Paul P, Uddin A, Chakraborty S. A review on coronary artery disease, its risk factors, and therapeutics. J Cell Physiol. 2019 Feb 20.
doi: 10.1002/jcp.28350. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 30790284.
5) Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duode- cimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
6) Laukkanen J, Airaksinen J. Vakaan sepelvaltimotaudin kajoamaton diagnostiikka.
2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim.
7) Laukkanen J, Airaksinen J. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka: tavoitteet ja ennakko- todennäköisyyden merkitys kajoamattomassa diagnostiikassa. 2016. Kardiologia.
Kustannus Oy Duodecim.
8) Romppanen H, Karjalainen P, Laine M. Sydämen katetroinnin ja angiografioiden komplikaatiot. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim.
9) Hedman M, Kajander S, Ukkonen H. Sepelvaltimoiden ja sydämen tietokonetomo- grafiakuvauksen tekniikka. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim.
10) Hedman M, Kajander S, Ukkonen H. Tietokonetomografiatutkimuksen rajoitukset ja vasta-aiheet. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim.
11) Porela P. Stabiili sepelvaltimotauti.Duodecim 2018;134(4):333-40.
12) Vrints C.J.M, Senior R, Crea F, Secchtem U. Assessing suspected angina: requiem for coronary computed tomography angiography or exercise electrocardiogram?Eu- ropean Heart Journal, Volume 38, Issue 23, 14 June 2017, Pages 1792–1800.
13) Gueret P, Deux JF, Bonello L, Sarran A, Tron C, Christiaens L, Dacher JN, Bertrand D, Leborgne L, Renard C, Caussin C, Cluzel P, Helft G, Crochet D, Vernhet-Kovacsik H, Chabbert V, Ferrari E, Gilard M, Willoteaux S, Furber A, Barone-Rochette G, Jankowski A, Douek P, Mousseaux E, Sirol M, Niarra R, Chatellier G, Laissy JP.
Diagnostic performance of computed tomography coronary angiography (from the Prospective National Multicenter Multivendor EVASCAN Study). Am J Cardiol.
2013 Feb 15;111(4):471-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.10.029. Epub 2012 Dec 19.
PubMed PMID: 23261002.
14) Hänninen H, Kivistö S, Syvänne M. Sepelvaltimoiden kajoamaton kuvantaminen tie- tokonetomografialla: kenelle, milloin ja miksi. Duodecim 2010;126:847-9.
15) Kajander S, Ukkonen H, Knuuti J. Sepelvaltimoiden TT-kuvaus: Tekniikka, käyttö- aiheet ja rajoitukset. Sydänääni 2012; 23: 1A.
16) Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W, Sohns JM, Seif Amir Hosseini A, Schwarz A. Head-to-head comparison of prospectively triggered vs retrospectively gated coronary computed tomography angiography: Meta-analysis of diagnostic ac- curacy, image quality, and radiation dose. Am Heart J. 2013 Feb;165(2):154-63.e3.
doi: 10.1016/j.ahj.2012.10.026. Epub 2012 Nov 26. Review. PubMed PMID:
23351817.
17) Chaosuwannakit N, Makarawate P. Reduction of radiation dose for coronary com- puted tomography angiography using prospective electrocardiography-triggered high-pitch acquisition in clinical routine. Pol J Radiol. 2018 Jun 8;83:e260-e267. doi:
10.5114/pjr.2018.76791. eCollection 2018. PubMed PMID: 30627245; PubMed Cen- tral PMCID: PMC6323584.
18) Richards CE, Dorman S, John P, Davies A, Evans S, Ninan T, Martin D, Kannoly S, Roberts-Davies G, Ramsey M, Obaid DR. Low-radiation and high image quality cor- onary computed tomography angiography in "real-world" unselected patients. World J Radiol. 2018 Oct 28;10(10):135-142. doi: 10.4329/wjr.v10.i10.135. PubMed PMID: 30386498; PubMed Central PMCID: PMC6205842.
19) Jiang B, Wang J, Lv X, Cai W. Dual-source CT versus single source 64-section CT angiography for coronary artery disease: A meta-analysis. Clin Radiol. 2014 Aug;69(8):861-9. doi: 10.1016/j.crad.2014.03.023. Epub 2014 May 20. Review.Pub- Med PMID: 24854029.
20) Porela P, Romppanen H, Juvonen T. Konservatiivinen hoito vai revaskularisaatio.
2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim.
21) Ilveskoski E, Airaksinen J. Elämäntapaohjaus vakaaoireisen sepelvaltimotaudin hoi- dossa. 2016. Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim.
22) Syvänne M, Kervinen K. Valtimosairauksien ehkäisy ja riskinarvio. 2016. Kardiolo- gia. Kustannus Oy Duodecim.
23) Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
24) “Somatom Denfinition Edge”. Siemens Healthcare internet-sivusto. Luettu 1.11.2016. Saatavilla: https://www.healthcare.siemens.com/computed-tomo- graphy/single-source-ct/somatom-definition-edge/technical-specifications
25) ”Biograph mCT”. Siemens Healthcare internet-sivusto. Luettu 8.11.2016. Saatavilla:
https://www.healthcare.siemens.com/molecular-imaging/pet-ct/biograph-mct/featu- res
26) ”Somatom Definition Flash”. Siemens Healthcare internet-sivusto. Luettu 1.11.2016.
Saatavilla: https://www.healthcare.siemens.com/computed-tomography/dual-source- ct/somatom-definition-flash/technical-specifications
27) Vienonen J. Tietokonetomografian käyttö sepelvaltimotaudin diagnostiikassa. Syven- tävä tutkielma. Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos. Syyskuu 2016.
28) Hur J, Pak HN, Kim YJ, Lee HJ, Chang HJ, Hong YJ, Choi BW. Dual-Enhancement Cardiac Computed Tomography for Assessing Left Atrial Thrombus and Pulmonary Veins Before Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. 2013. Am J Cardiol. 2013 Jul 15;112(2):238-44.
29) ”Säteilyturvakeskus, STUK tiedottaa 1/2004, Röntgentutkimuksesta potilaalle aiheu- tuvan säteilyannoksen”. Säteilyturvakeskuksen internet-sivusto. Luettu 4.10.2017 Saatavilla: http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/125145/rontgen- sateily.pdf?sequence=1
30) Shrimpton PC, Hillier MC, Lewis MA, Dunn M. Doses from computed tomography (CT) examinations in the UK-2003 review. Sivut 9-10. Luettu 11.11.2017. Saatavilla:
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/at-
tachment_data/file/342296/Doses_from_computed_tomography__CT__examinati- ons_in_the_UK_2003_Nrpb_W67.pdf.
31) Moore D, McCabe G, Craig A. Introduction to the practice of statistics. 8. painos.
2014. W.H. Freeman.
32) ”Röntgentutkimusten säteilyannoksia”. Säteilyturvakeskuksen internet-sivusto. Lu- ettu 19.10.2017. Saatavilla: http://www.stuk.fi/aiheet/sateily-terveydenhuol- lossa/rontgentutkimukset/rontgentutkimusten-sateilyannoksia
33) Sabarudin A, Sun Z, Ng KH. Coronary computed tomography angiography with pro- spective electrocardiography triggering: a systematic review of image quality and ra- diation dose. Singapore Med J. 2013 Jan;54(1):15-23. Review. PubMed PMID:
23338911.
34) Machaalany J, Yam Y, Ruddy TD, Abraham A, Chen L, Beanlands RS, Chow BJ.
Potential clinical and economic consequences of noncardiac incidental findings on cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2009 Oct 13;54(16):1533-41. doi:
10.1016/j.jacc.2009.06.026. PubMed PMID: 19815125.
35) Lindsay AC, Sriharan M, Lazoura O, Sau A, Roughton M, Jabbour RJ, Di Mario C, Davies SW, Moat NE, Padley SP, Rubens MB, Nicol ED. Clinical and economic con- sequences of non-cardiac incidental findings detected on cardiovascular computed to- mography performed prior to transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Int J Cardiovasc Imaging. 2015 Oct;31(7):1435-46. doi: 10.1007/s10554-015-0685-z.
Epub 2015 Jun 12. PubMed PMID: 26068211.
36) Orme NM, Wright TC, Harmon GE, Nkomo VT, Williamson EE, Sorajja P, Foley TA, Greason KL, Suri RM, Rihal CS, Young PM. Imaging Pandora's Box: incidental findings in elderly patients evaluated for transcatheter aortic valve replacement. Mayo Clin Proc. 2014 Jun;89(6):747-53. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.03.011. PubMed PMID: 24943693.
37) Lee CI, Tsai EB, Sigal BM, Plevritis SK, Garber AM, Rubin GD. Incidental extracar- diac findings at coronary CT: clinical and economic impact. AJR Am J Roentgenol.
2010 Jun;194(6):1531-8. doi: 10.2214/AJR.09.3587. PubMed PMID: 20489093;
PubMed Central PMCID: PMC4827619.
