Ensihoitopalvelun keskeisten prosessien arviointi : rekisterianalyysi

(1)

ENSIHOITOPALVELUN KESKEISTEN PROSESSIEN ARVIOINTI:

REKISTERIANALYYSI

Vuokko Hiltunen Pro gradu – tutkielma Hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Kesäkuu 2016

(2)

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT

1 TUTKIMUKSEN TAUSTA ... 1

2 ENSIHOITOPALVELUN TOIMINTA JA LAADUNHALLINTA ... 3

2.1 Kirjallisuushaku ensihoitopalvelun toiminnasta ja laadunhallinnasta ... 3

2.2 Ensihoitopalvelun toiminta ... 6

2.3 Ensihoidon potilasturvallisuus ... 7

2.4 Ensihoitopalvelun laadunhallinta ... 8

2.5 Ensihoitopalvelun johtaminen ... 10

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TEHTÄVÄ ... 13

4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT ... 14

4.1 Tutkimusorganisaatio ja tiedonkeruu ... 15

4.2 Tutkimusaineisto ja sen analyysi ... 16

5 TULOKSET ... 20

5.1 Korkea-energisen traumapotilaan ydinprosessin toteutuminen ... 20

5.1.1 Kohde- ja kuljetusaika ... 20

5.1.2 Elintoimintojen seuranta ... 21

5.1.3 Ensihoidon ja hoidon vasteen toteutuminen ... 23

5.2 Hengitysvaikeuspotilaan ydinprosessin toteutuminen ... 26

5.3 Rintakipupotilaan ydinprosessin toteutuminen ... 33

5.4 Aivohalvauspotilaan ensihoidon toteutuminen ... 40

6.1 Tulosten pohdinta ... 46

6.2 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 51

6.3 Johtopäätökset ja suositukset ... 53

(3)

6.4 Jatkotutkimushaasteet ... 56 LÄHTEET... 58

LIITTEET

Liite 1. Taulukko tutkimuskirjallisuudesta.

Liite 2. Esimerkki ensihoitokertomuksesta.

(4)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO TIIVISTELMÄ Terveystieteiden tiedekunta

Hoitotieteen laitos Hoitotiede

Hoitotyön johtaminen

Hiltunen Vuokko Ensihoitopalvelun keskeisten prosessien arviointi:

Rekisterianalyysi

Pro gradu -tutkielma, 61 sivua, 2 liitettä (9 sivua)

Ohjaajat: Yliopistonlehtori, TtT Partanen Pirjo

Professori, TtT Turunen Hannele Kesäkuu 2016

Ensihoito ja päivystys ovat terveydenhuollon keskeisiä osa-alueita. Ikääntyvä väestö, kotona asumisen tukeminen, ja terveyskeskus- ja sairaalapäivystysten keskittäminen suuriin kaupunkeihin tuo ensihoitopalvelulle omat haasteensa. Näissä toiminnan muutoksissa on kiinnitettävä ennen kaikkea huomiota laadun ja potilasturvallisuuden varmistamiseen.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ensihoitopalvelun toimintaa sen keskeisissä prosesseissa ensihoitokertomuksen tunnuslukuihin perustuen. Tutkimus toteutettiin rekisteritutkimuksena kvantitatiivisella menetelmällä yhden sairaanhoitopiirin alueella Suomessa. Tutkimusaineisto koottiin ensihoitopalvelun paperipohjaisesta arkistosta. Se sisältää kriittisesti sairaiden potilaiden ensihoitotehtävät (N=192) kahdelta kuukaudelta.

Ydinprosesseja tutkimusaineistossa kuvaavat korkea-energisen traumapotilaan (n=13), hengitysvaikeuspotilaan (n=42), rintakipupotilaan (n=67) ja aivohalvauspotilaan (n=70) kiireelliset ensihoitotehtävät. Tutkimusaineiston analyysi suoritettiin tilastollisin menetelmin IBM SPSS Statistics 21.0 Windows pohjaisella versiolla. Ydinprosessien tunnusluvut ja niiden arviointi liittyvät ensihoitopalvelun laadunhallintaan ja potilasturvallisuuden varmistamiseen.

Tulosten mukaan ensihoitoyksiköiden kohdeajat ydinprosesseissa olivat keskimäärin yli 20 minuuttia. Kohdeajan pituus korostui etenkin hengitysvaikeuspotilaiden ja rintakipupotilaiden hoitoprosesseissa. Elintoimintojen seurannan puuttuvia tunnuslukutietoja kohteessa ja kuljetuksen aikana oli tutkimusaineistossa lukumääräisesti paljon. Niissä korostuivat sydämen rytminseurannan ja kivunarvioiden vähäisyys. Toteutetun lääkehoidon ja nestehoidon aikaviiveet ydinprosesseissa olivat keskimäärin yli 10 minuuttia. Ennakkoilmoitus sairaalalle annettiin keskimäärin alle 40 % kiireellisistä ensihoitotehtävistä. Hoidon sanalliset arviot vaihtelivat dokumentoinnissa paljon.

Tutkimustulokset antavat tietoa ensihoitopalvelun laadunhallinnan suunnittelun, toiminnan, arvioinnin ja kehittämisen toimenpiteille ensihoitoyksiköiden eri tasoille ydinprosesseissa.

Ensihoitajan kliininen arviointikyky ja päätöksentekokyky ovat potilasturvallisuuden keskeisimpiä tekijöitä. Monimuotoinen ja aikaherkkä potilashoito vaativat ydinprosessien toiminnan mittaamista, koulutusta, yhteistyötä terveydenhuollon kanssa sekä osaavaa ensihoitopalvelun johtamista.

Asiasanat: ensihoitopalvelu, prosessi, laatu ja potilasturvallisuus

(5)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Sciences

Department of Nursing Science Nursing Science

Nursing Leadership and Management

Hiltunen Vuokko Assessment of the core processes of emergency medical services: A register analysis

Master’s thesis, 61 pages, 2 appendices (9 pages) Supervisors: Senior Lecturer Pirjo Partanen, PhD

Professor Hannele Turunen, PhD June 2016

Emergency medical care and 24-hour services are core areas of health care. The ageing of the population, supporting living at home and focusing the 24-hour services of health centres and hospitals in large towns create certain challenges to emergency medical services. It is critical to, above all, pay attention to ensuring the good quality and patient safety as the operations change.

The aim of this study was to describe the activities of an emergency care service regarding its core processes based on the key ratios of patient records for emergency medical services (appendix 2). The study was conducted as a register study using quantitative methods in one hospital district in Finland. The research data were collected from a paper-based archive of the emergency medical service. The data comprises emergency medical care measures for critically ill patients (N=192) from the period of two months.

The core processes in the research data involved urgent emergency care measures for high- energy trauma patients (n=13), patients with breathing difficulties (n=42), patients with chest pain (n=67) and cerebral stroke (n=70). The analysis of the research data was conducted with statistical methods using IBM SPSS Statistics 21.0 for Windows software. The key ratios for the core processes and their assessment are related to quality management and ensuring patient safety in the emergency medical service.

According to the results, the emergency medical service units spent on average over 20 minutes at the site of the emergency. The duration of the time was particularly emphasised in the care processes for patients with difficulty to breathe or chest pain. The number of missing entries of vital signs at the site and during transportation was high. The scarcity of documenting heart rate monitoring and pain assessment was emphasised in the results. On average, there was a time delay of over 10 minutes in the administered medical care and infusion treatment. On average, the hospital was notified beforehand of the patient in less than 40% of the urgent emergency medical service cases. There was wide variation in the written assessments included in the documents.

The research findings provide information that can be applied in quality management planning, actions, assessment and development at different levels of emergency medical service units.

The clinical evaluation skills and decision-making abilities of the emergency medical technician are key factors in patient safety. Diverse and time-sensitive patient care requires measuring the activities of core processes, and education and training, cooperation with health care, and competent management of the emergency medical service.

Keywords: Emergency Medical Service, processes, quality and patient safety

(6)

1 TUTKIMUKSEN TAUSTA

Ensihoito kuuluu julkishallinnon ydintoimintoihin toiminnan luonteen ja sen perustehtävän kautta. Toiminnassa turvataan kansalaisten perusturvallisuuden tasapuolinen ja varma ylläpitäminen hätätilanteissa vuorokauden jokaisena ajankohtana normaalioloista poikkeusoloihin saakka. Terveydenhuollon palvelutuotannon kokonaisuudessa ensihoito ja päivystys ovat sen keskeisiä osa-alueita. Ikääntyvä väestö, kotona asumisen tukeminen, ja päivystysten keskittäminen tuovat palveluiden saatavuuden ja hoidon rajaamispäätösten kautta ensihoitopalvelulle omat haasteensa. Jatkuvasti muuttuva toimintaympäristö, palvelujärjestelmän monimuotoisuus, ja arviot hoidon tarkoituksenmukaisuudesta vaativat uudenlaista osaamista ja laaja-alaisuutta. (STM 2011.) Näissä toiminnan muutoksissa on kiinnitettävä huomiota laadun ja potilasturvallisuuden varmistamiseen (STM 2014).

Ensihoidon toimintaa ohjaava keskeinen asiakirja on palvelutasopäätös, jonka tavoitteena on turvata alueellisesti mahdollisimman tasavertainen, tehokas ja laadukas ensihoito (STM 2012).

Ensihoidon toiminnan tunnusluvut korostavat palveluiden saatavuutta päivittäistehtävissä, henkilöstön lukumäärää, käytettävää kalustoa sekä ambulanssien lähtövalmiutta. Toiminnan turvallisuutta arvioidaan potilasvahinkoilmoitusten, henkilöstön työtapaturmien, henkilöstöön kohdistuneiden uhkatilanteiden ja tapahtuneiden liikenneonnettomuuksien lukumäärien kautta.

(Valvira 2014.) Toteutuneen ensihoidon tai ensihoitopalvelun laadun arviointiin nämä tunnusluvut eivät ole kuitenkaan riittäviä (Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan & Taskinen 2013, 29, 30). Ensihoidon tuloksista, vaikuttavuudesta ja tuottavuudesta tarvitaan enemmän tutkimusnäyttöön perustuvaa tietoa (Ryynänen, Iirola, Reitala, Pälve & Malmivaara 2008).

Terveydenhuollon prosessityö tarkoittaa asiakkaan hoitopolun standardointia niin, että tutkiminen, diagnostiikka, hoito ja jatkohoito toteutuvat samalla tavalla. Ensihoidossa sen tärkeimpänä kivijalkana voidaan pitää ensihoitajan ammattitaitoa. (Lintu & Leppänen 2011.) Ensihoitotehtävät ja niiden hoitaminen toimivat perustana ensihoitopalvelun toiminnan tulosten mittaamiseen, arviointiin, vertailemiseen ja niiden kehittämiseen. Seurantaa vaikeuttavat tällä hetkellä laadunhallinnan työkalujen, toiminnan analyyttisen tarkastelun, tietojärjestelmien, ja ensihoidon näyttöön perustuvien toimintojen puute. Sairaalan ulkopuolinen tutkimus on keskittynyt yleensä yksittäisiin potilasryhmiin, heidän selviytymiseen sekä ensihoidon

(7)

kouluttamiseen ja oppimiseen. Keskeisenä tutkimushaasteena sairaalan ulkopuolella on saada tutkittavien tietoinen suostumus. (Kuisma ym. 2013, 29, 30.)

Rekisteritutkimus hyödyntää informaatiojärjestelmien suurten aineistojen rutiininomaista tiedon keräämistä ja taltiointia haasteenaan seuloa esiin käyttökelpoista informaatiota.

Asiakaslähtöisyys on rekisteritutkimuksen metodologian tarkoituksen mukaisin lähtökohta.

Keskeistä on ymmärtää millä ehdoilla teoreettisen viitekehyksen erilaiset lähestymistavat saatetaan toistensa suhteen yhteensopiviksi. (Sund, Nylander & Palonen 2004.) Rekistereistä saatava tieto palvelee yleensä muuta kuin tutkimustarkoitusta, jolloin tutkimuksen menetelmällinen paradigma muotoutuu erilaiseksi työskentelyssä vaadittavan tekniikkaosaamisen ja substanssiosaamisen vuoksi. Tutkimusprosessi rakentuu suurelta osin kuitenkin määrällisen tutkimuksen periaatteiden mukaisesti. (Pitkäaho 2011.)

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ensihoitopalvelun toimintaa sen ydinprosesseissa ensihoitokertomuksen (liite 2) tunnuslukuihin perustuen yhden sairaanhoitopiirin alueella Suomessa. Organisaation toiminnan tunnusluvut tuovat ymmärrystä toiminnan tilasta ja tähtäävät toimintojen kehittämiseen vaikuttaen niiden kautta organisaation elinvoimaan (Sund ym. 2004). Toiminnan tunnusluvut ovat yhteydessä ensihoidon prosessien parempaan tarkasteluun. Lisäksi tunnusluvuista saadaan tarvittavaa tietoa toiminnan kehittämiseen laadunhallinnan perustuessa toiminnan nykytilan arviointiin. Tunnuslukujen kautta saatu tieto tukee osaltaan myös johtamistoimintaa ensihoidon kompleksisessa toimintaympäristössä.

Aktiivinen laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden seuranta on ensihoitopalvelun toiminnassa tärkeää, sillä toimintaan käytetään lisääntyvästi myös taloudellisia resursseja (STM 2011).

(8)

2 ENSIHOITOPALVELUN TOIMINTA JA LAADUNHALLINTA

2.1 Kirjallisuushaku ensihoitopalvelun toiminnasta ja laadunhallinnasta

Tutkimusta varten haettiin tietoa ensihoitopalvelujärjestelmään ja ensihoidon toiminnan laadun mittaamiseen liittyvistä tutkimuksista. Haku suoritettiin Itä-Suomen yliopiston Nelli-portaalista tietokannoittain. Kotimaisista Arto-, Melinda-, ja Medic- tietokannoista tehtiin kirjallisuushakua käsitteillä ensihoi* AND laa* OR mitt* vuosilta 2005 – 2015/12. Haku antoi tuloksia ammattikorkeakoulujen (AMK) opinnäytetöistä, sosiaali- ja terveysministeriön (STM) sekä sosiaali- ja terveysalan valvontaviraston (Valvira) raporteista. Tarkasteluun alkuvaiheessa otettiin kaikki ensihoidon johtamiseen, palveluprosesseihin ja palvelun laatuun liittyvät opinnäytetyöt, yksittäiset väitöskirjat sekä artikkelit ammattilehdistä. Tutkimuskirjallisuuden poissulkukriteerien perusteella opinnäytetyöt rajattiin tutkimuskirjallisuuden ulkopuolelle.

Kansainvälisistä Cinahl-, PubMed- ja Scopus- tietokannoista tehtiin kirjallisuushakua käsitteillä emergency medical service* AND qual* AND (measur* OR indic* OR proces*).

Hakusanojen muodostamisessa käytettiin Itä-Suomen yliopiston informaatikon apua, jolloin tietokannoista suoritettiin kokeilevia tietokantahakuja. Haku rajattiin vuosiin 2005 – 2015/12 ja englanninkielisiin vertaisarvioituihin (peer review) artikkeleihin. Tuloksissa keskityttiin ensihoitojärjestelmän laadun ja potilasturvallisuuden tutkimukseen sekä prosessien ja laadun mittaamisen käytäntöihin ensihoidossa. Tietokantojen hakutuloksista rajattiin alkuvaiheessa pois ensihoidon palvelujärjestelmätutkimus, jotka käsittelevät lääkintähelikoptereiden ja hätäkeskusten toimintaa. Hakua otsikkotasolla rajasi myös tutkimuksen keskeiset käsitteet, joita olivat selkeästi esimerkiksi tehohoitoon ja anestesiaan liittyvät tutkimukset. Lisäksi yksittäisiä suoritteita, kuten intubaatiota, vaihtoehtoisia hengitystien turvaamisen menetelmiä tai pulssioksimetrin käyttöä, kuvaavat tutkimukset on rajattu tutkimuskirjallisuudesta pois.

Tieteellistä tutkimusta ensihoidon laadunhallinnasta ja potilastuvallisuudesta on vähän.

Kansallista ensihoidon tutkimusta on tehty ensihoitopalvelun yhteistyöstä hätäkeskusten kanssa, perus- ja hoitotason vaikuttavuudesta, joidenkin potilasryhmien ensihoidosta sekä ilmatienhallinnan menetelmistä. Rekisteripohjaista menetelmää ensihoidon sähköisestä

(9)

järjestelmästä on käytetty pääkaupunkiseudulla hypoglykemia (alhainen verensokeri) potilaiden tutkimuksessa.

Kansainvälistä ensihoidon tutkimusta ydinprosesseista kuten elvytyksen, rintakivun, aivohalvauksen ja traumojen hoidosta on saatavana paljon toisin kuin hengitysvaikeuksien tai kouristelun hoidosta. Tutkimusmenetelmät ja tutkimuksessa käytetyt mittarit vaihtelevat paljon. Yleisesti kirjallisuushaku osoitti ensihoitopalvelun näyttöön perustuvan tutkimuksen puutteen Suomessa ja tutkimuksen vähäisyyden myös Pohjoismaissa. Pohjoismaista tutkimus painottuu Ruotsiin. Uusimmat tutkimukset vuosilta 2014 – 2015 keskittyvät aikaisempaa enemmän ensihoidon potilasturvallisuuteen ja sen johtamiseen. Sairaalan ulkopuolisen teknologian kehitys on uusimmissa tutkimuksissa huomioitu paremmin.

Uusimpien tutkimusten haasteena oli niiden rajallinen maksuton saatavuus. Lisäksi joitakin tietokantojen kirjallisuushakuun kuuluvia ensihoitoalan lehtiä Amerikasta ja Kanadasta ei ollut sähköisesti saatavilla. Tässä tutkimuksessa kirjallisuutta rajattiin sisällön perusteella siten, että selkeästi liian erilaisiin (mm. teknologia tai rakenteet) ensihoitopalvelujärjestelmiin kohdistettuja tutkimuksia ei otettu mukaan tarkasteluun. Kuviossa 1 on tutkimuskirjallisuuden hakutulokset eri tietokannoista, tutkimusten poissulkukriteerit sekä tutkimuskirjallisuuden lopulliset valinnat. Päällekkäiset hakutulokset kuvaavat kirjallisuuskatsauksia ensihoidon laadun ja potilasturvallisuuden hallinnasta. Lopulliset valinnat kuvataan tarkemmin tämän tutkimuksen liitteessä (liitetaulukko 1). Yhteensä tutkimusartikkeleita valittiin 18.

(10)

Kuvio 1. Tutkimuskirjallisuuden tiedonhaku

KANSALLISET TIETOKANNAT SISÄÄNOTTOKRITEERIT

Hakulauseet: ensihoi* AND (laa* OR mitt*)

Tietokannat: Arto (4) Melinda (144) Medic (20) Julkaistu vuosina 2005 – 2015 Tutkimusartikkeli (peer review)

KANSAINVÄLISET TIETOKANNAT Kielinä suomi tai englanti

Hakulauseet: emergency medical service* Vastaa asetettuihin

AND qual* tutkimustehtäviin

AND (measur* OR indic* OR proces*)

Tietokannat: Cinahl (46) PubMed (779) Scopus (1027)

Hakutulos yhteensä: n= 2020 Poissulkukriteerit Ei ole tutkimusartikkeli Ei vastaa tutkimustehtäviin OTSIKON perusteella valitut tutkimus artikkelit

Arto (1) Melinda (0) Medic (1)

Cinahl (15) PubMed (22) Scopus (48) Poissulkukriteerit (n=87)

Tiivistelmä tai koko teksti ei TIIVISTELMÄN perusteella valitut artikkelit saatavilla

Arto (1) Melinda (0) Medic (1) Ei vastaa tutkimustehtäviin

Cinahl (5) PubMed (9) Scopus (13)

Poissulkukriteerit (n=29) KOKO TEKSTIN perusteella valitut artikkelit Päällekkäiset hakutulokset

Arto (1) Melinda (0) Medic (0) Ei vastaa tutkimustehtäviin

Cinahl (2) PubMed (6) Scopus (9)

TULOKSET Kansalliset 1 viite (kirjallisuuskatsaus) Kansainväliset 17 viitettä (kirjallisuuskatsaukset, tutkimukset)

(11)

2.2 Ensihoitopalvelun toiminta

Ensihoitopalvelu on terveydenhuollon päivystystoimintaa, jonka tehtävänä on turvata äkillisesti sairastuneen ja onnettomuuden uhrin tasokas hoito tapahtumapaikalla sekä kuljetuksen aikana.

Laadukkaan ensihoitojärjestelmän tunnusmerkkejä ovat yhtenäinen järjestelmä, jossa on selkeä tehtävänjako. Lyhyt vasteaika kuvaa onnistunutta palveluiden hajauttamista ja ensivasteen käyttöä. Ensihoitojärjestelmän lääkärijohtoisuus on toiminnan ohjausta, koulutusta, valvontaa, konsultointia, tutkimusta ja kehitystoimintaa. Laadukkaassa ensihoitopalvelussa toimivaan hoitoketjuun kuuluu moniportaisuus sekä yhtenäinen hätänumero, joka turvaa nopean avunsaannin. Toiminnan rajapintoja määritellään moniviranomaisyhteistyönä poliisin, hätäkeskuksen, pelastuksen, rajavartiolaitoksen, sosiaalipäivystyksen ja kriisipalvelun kanssa.

(Kuisma ym. 2013, 28.) Operatiivisessa ensihoitopalvelussa hyvää tiedonkulkua ja sen kokonaishallintaa edellyttää hyvä yhteistyö hätäkeskuksen kanssa (Norri-Sederholm 2015).

Ensihoitopalvelun toiminnan strategiat priorisoivat tärkeimpiä ja tavoitteellisia toimintoja.

Kliiniset tehtävät tähtäävät tutkimustoimintaan arvioida, käsitellä ja kehittää mittaamisen työkalujen ja tekniikoiden avulla vaativien potilasryhmien hoitoa. (Sayre, White, Brown & Mc Henry 2005.) Ensihoitopalvelun aseman vakiinnuttamisen kannalta terveydenhuollossa keskeisiä tekijöitä ovat tutkimuksen soveltaminen lääketieteellisiin toimenpiteisiin ja laadunhallinnan indikaattoreihin. Tärkeitä alueellisia tekijöitä ovat myös tiedon soveltamisen yhteydet koulutuksen kehittämiseen, henkilöstön kouluttamiseen ja ensihoitopalvelun poliittisiin linjauksiin. (Munk, White, Perry, Platt, Hardan & Stoy 2009.) Ensihoitopalvelun kehittymisen tekijöinä toimivat ensihoidon vastuulääkärit sairaanhoitopiireissä (STM 2014).

Hoito-ohje pohjainen ensihoito on käytännöllinen ja välttämätön. Tietojen, taitojen ja teknologian kehitys on lisännyt ensihoitajien käytännön asiantuntijuutta. Koulutuksen tulee painottaa vahvempia kriittisen ajattelun taitoja, joka tarkoittaa ensihoitajan osaamisen kehittämistä laajemmin niin, että yksittäisen onnistuneen toimenpiteen lisäksi nähdään milloin toimenpide on tarpeellinen. (Atack & Maher 2010.) Ensihoidon toiminnan tulosten, tietojärjestelmien ja prosessien informaation kautta voidaan parantaa työntekijöiden tuntemusta potilaiden paremmasta hoidosta. Ensihoitopalvelujärjestelmän toiminnassa koulutuksen,

(12)

rakenteiden, ja operatiivisen toiminnan lisäksi kehittämisessä on huomioitava yhteistyön rajapinnat. (Bigham, Bull, Morrison, Burgess, Maher, Brooks & Morrison 2011.)

2.3 Ensihoidon potilasturvallisuus

Ensihoitopalvelun strategioiden tulisi kohdata ensihoidon tavoitteet terveyden ja turvallisuuden näkökulmista (Price 2006). Potilasturvallisuuden keskeisempiä tekijöitä ovat kliininen arvioiminen ja päätöksentekokyky, jotka kuvaavat monipuolista ja aika herkkää potilashoitoa.

Se sisältää arvioinnit elvytettyjen potilaiden hoitotuloksista, ST- nousuinfarktin määrittämisestä, kuljetuksesta viiveiden sallimissa rajoissa, varhaisesta aivohalvauspotilaan tunnistamisesta ja asianmukaisesta traumapotilaiden hoidosta. (Bigham ym. 2011.) Ensihoidon potilasturvallisuudessa korostuu yhteistyö terveydenhuollon kanssa. Sen kolme päätekijää ovat terveyden edistäminen, ensihoidon vasteen arviointi ja hoitoketjujen parantaminen. Yhteistyö korostuu etenkin tilanteissa, jolloin potilas jätetään kuljettamatta hoitoon (X-koodit).

Kuljettamatta jättämisen päätökset vaativat siihen kohdistettua arviointia, terveyden edistämisen edistyksellistä roolia kuten tämän suuntaisen kehityksen epäonnistumisia. (Cooper

& Grant 2008.)

Muuttuvat hoito-ohjeistukset ja vaihtuvat käytännöt jatkuvan kehityksen myötä ovat vaikuttamassa potilasturvallisuuteen ensihoidossa (Atack & Maher 2010). Potilasturvallisuutta ensihoidossa tulee korostaa kaikissa toiminnoissa varmistaen työolot, käytettävät resurssit ja työntekijöiden osaaminen niin, että hoito voidaan toteuttaa laadukkaasti ja turvallisesti (Kuisma ym. 2013, 63). Perinteisinä laadunhallinnan indikaattoreina tunnetut vasteajat saattavat olla syynä ambulansseille tapahtuneisiin onnettomuuksiin. Vasteaikojen yhteyttä optimaaliseen hoitotulokseen ei kuitenkaan ole ensihoidossa riittävästi huomioitu. (Myers, Slovis, Eckstein, Goodloe, Isaacs, Loflin, Mehem, Richamond & Pepe 2008.) Vähäinen ensihoidon potilasturvallisuuskulttuuri on yhteydessä lisääntyneisiin yhteydenottoihin ensihoitopalvelussa (Patterson, Huang, Fairbanks, Simeone, Weaver & Wang 2010).

(13)

2.4 Ensihoitopalvelun laadunhallinta

Laatua voidaan katsoa organisaation toiminnan rakenteissa, prosesseissa ja lopputuloksissa.

Tieteelliseen tutkimukseen perustuvat mittarit liittyvät kaikkiin mittareihin. Prosessimittarit ovat herkempiä erottamaan hoidon laatua kuin rakenne- tai lopputulosmittarit. (STM 2014.) Hoidon tulosten ja tehokkuuden mittaaminen vaatii ensihoidossa lisää tietojärjestelmän työkaluja, tuloksen sekä riskienhallinnan mittareita ja jatkuvaa pyrkimystä parempaan tulokseen. Toiminnan indikaattoreita tulee keskittää laadun parantamisen toimintoihin yhdessä tietojärjestelmien ja resurssikustannusten kanssa. Laadun varmistamisesta tulisi siirtyä laadun kehittämiseen. (Rehn & Kruger 2014.) Ensihoidon kehittäminen edellyttää toiminnan yhtenäistämistä, kattavaa dokumentointia ja vaikuttavuuden seurantaa (Ryynänen ym. 2008).

Perinteisinä suorituskyvyn ja laadunmittarina ensihoidossa ovat olleet vasteajat, joita on helppo lukea ja ymmärtää sekä johtamisen että poliittisen päätöksenteon tasoilla. Aikamääritykset korostuvat etenkin sydäninfarkti, aivohalvaus, ja traumapotilailla, joilla varhaisesta aktiivisuudesta ja ensihoidosta on tutkimusnäyttöön perustuvaa hyötyä (Bigham ym. 2011).

Vasteaikojen dominoivuus ensihoitopalvelun kulttuurissa ja käytännöissä ovat toisaalta pois muilta laadunhallinnan indikaattoreilta priorisoiden liikaa hoidon kokonaisuutta. Aikaan perustuvat indikaattorit eivät ensihoitajien mukaan kerro riittävästi hoidon kokonaisuudesta.

Aikaan sidottuna indikaattorit voivat lisätä myös riskejä henkilöstön terveydentilassa tai potilasturvallisuudessa. (Price 2006.) Arvioinnit ja ennusteet potilaan jäljellä olevasta elinajasta ovat vaikeita ja vaihtelevia riippuen useista eri tekijöistä (Myers ym. 2008).

Ensihoitopalvelun, päivystyksen ja tehohoidon integroidut palveluyksiköt ovat tuoneet laatua ja tehokkuutta sydäninfarktin, trauman, ja aivohalvauksen hoitoon. Ensihoidolle se tarjoaa ideaalin ympäristön tulosmittareille kriittisesti sairaiden potilaiden hoidossa. (Mears, Glickman, Moore & Cairns 2009.) Ensihoidon tulosmittareissa sovelletaan osaamista, dataa ja kokemuksia arvioida sekä kehittää ensihoitojärjestelmän toimintaa, henkilöstön suorituskykyä ja kliinistä hoitoa. Mittareiden kehittäminen ja soveltaminen parantaa myös ensihoidon tulosvastuuta. Mittarit tarjoavat avaimia systeemin kehittämiseen myös strategisen suunnittelun alueilla. Tähän työhön tulee ottaa näyttöön perustuvat tulosmittarit niin, että ensihoidon

(14)

kansallista laatua voidaan standardoida. (Rahman, Tanaka, Shin, Ng, Piayasuwankul, Lin &

Ong 2015.)

Ensihoitopalvelun viisi keskeistä laadun indikaattoria ovat väestöpohjaiset laskelmat saatavilla oleville resursseille, ensihoitoyksiköiden lähtöajat, korkeimman riskin tehtävämäärät ja ensihoitopalvelun kyky toimittaa palvelua henkeä uhkaavissa tilanteissa alueelliseen väestöpohjaan nähden. Lisäksi toiminnan laadun indikaattoreina toimivat vasteajat sydäninfarktipotilailla, vaikea-asteisessa hengitysvaikeudessa, vakavissa traumoissa, aivohalvauksessa ja rintakivussa. (Fisher, Kamp, Riesgo, Robertson-Steel, Overton, Siemann

& Krafft 2011.) Pohjoismaissa väestöpohjaan perustuvia laskentoja on tehty vakavien traumojen osalta. Kriittisesti sairaiden ja vakavasti loukkaantuneiden ensihoitotehtäviä ensihoitopalvelussa on keskimäärin 25 - 30 tehtävää/10 000 asukasta/vuodessa. (Kruger, Lossius, Mikkelsen, Kurola, Castren & Skogvoll 2013.)

Laadunhallinnan keskeinen tekijä on jatkuva toiminnan itsearviointi. Toiminnan itsearviointi ja auditointi antavat perustan muutoksen suunnittelulle, toteutukselle ja arvioinnille. Työssä painottuu systemaattisuus Demingin laatusyklin mukaan, johon perustan antavat toistuva itsearviointi ja toiminnan auditointi. Käytännön toiminta edellyttää aktiivista johtamista ja toiminnan ohjausta. Ensihoitopalvelussa voidaan käyttää European Foundation of Quality Management (EFQM) – malliin perustuvaa kyselylomaketta. (STM 2014.) Näyttöön perustuvat menetelmät kehittävät ensihoitopalvelun interventioita ja tiedonkeruun standardointia sekä parhaimmillaan vaikuttavat organisaation rakenteisiin ja toiminnan linjauksiin. Toiminnan tulosmittareita, benchmarking toimintaa ja näyttöön perustuvia menetelmiä tarvitaan nykyistä enemmän. (Myers ym. 2008.) Prosessiauditointi voi olla esimerkiksi kokonaisuus, jossa tutkitaan rakenteiden edellytyksiä tuottaa laadukasta hoitoa (Munk ym. 2009).

Ensihoitopalvelun hoidon tehokkuuden ja nopeuden lisäämiseksi tulee määrittää ensihoidon edellytykset kehittää ja testata tarpeen mukaisia nopean diagnostiikan strategioita erikoisesti kriittisesti sairailla potilailla. Tiedon ja palautteen antamisen käytännöt vaativat tutkimusresursseja, arviointia ja laadun parantamisen ohjelmia (Mears, Glickman, Moore &

Cairns 2009). Parhaimpien ensihoidon käytäntöjen implementointi vaatii näyttöön perustuvan

(15)

implementoinnin tutkimusta, laadun parantamisen tekniikoita ja osaamisen johtamista (Huckson & Davies 2007). Ensihoitopalvelun johtajien pätevyyden, kokemusten ja tehokkuuden arviointiin ei ole kehitetty laadunhallinnan työkaluja toiminnan yksittäisiä suoritteita lukuun ottamatta (Rimstad & Braut 2015).

2.5 Ensihoitopalvelun johtaminen

Optimaalinen johtaminen ensihoitojärjestelmässä tarvitsee osaamiseen perustuvaa johtamista, sosiaalisia ja käyttäytymiseen liittyviä elementtejä, organisaatiotason ensihoitotehtäviä ja selkeää johtamisjärjestelmää. Johtaminen ei ole vaikuttavampaa tai tehokkaampaa yksittäisissä rakenteissa, erikoisemmassa toiminnan suunnittelussa tai toiminnan muissa tekijöissä. Tällöin toiminnan koordinoinnin keskittämistä tulee lisätä. (Rimstad & Braut 2015.) Johtaja rakentaa osaamistaan henkilöstön palkitsemiseen ja kehittää hoidon vaikuttavuutta johtamistutkimuksen operatiivisista näkökulmista. Kompleksinen toimintaympäristö vaatii operatiivisen johtamisen muutoksia ja johtamisen interventioiden tehokasta soveltamista. Johtajan täytyy arvioida toiminnan raja-pintoja hukka-ajan poistamisen, vaihtelun vähentämisen ja joustavuuden lisääntymisen kautta näkökulmanaan toiminnan virtaavuus. Tasapaino hyödyntämisen, kannattavuuden ja odotusaikojen välillä on hyvä löytää. (Soremekun, Terwiesch & Pines 2011.)

Ensihoidon johtamisessa voidaan käyttää Lean-mallin mukaisten työkalujen mahdollisuuksia, rutiineja sekä monimuotoisia tilastollisia analyysimetodeja. Johtaminen kuuden sigman mukaan tarjoaa työkaluja tietoon perustuvaan ensihoidon päätöksentekoon, jotka perustuvat olemassa olevien laadunmittareiden arviointiin ja kehittämiseen. (Eitel, Rudkin, Malvehy, Killeen & Pines 2010.) Hoitoketjujen saumaton toiminta vaatii ensihoidon ja päivystyksen yhteisiä, keskitettyjä tietojärjestelmiä. Ensihoitopalvelun toiminnan aktiivisuus korostuu esimerkiksi aivohalvauspotilaan hoitoketjussa. Ennakkoilmoituksen kautta päivystyksen toiminta tehostuu niin, että varhainen liuotus on mahdollinen. Kansainvälisten tutkimusten mukaan sydäninfarktipotilailla ensihoidon aktiivisuus toteutuu vain 61 - 72 % tehtävistä, joka kertoo diagnostiikan kehittämisen tarpeesta. Ensihoitajan ammatillinen osaaminen vaatii sisäisen työskentelyn ja osaamisalueiden tunnistamista. (Mears ym. 2009.)

(16)

Tämän tutkimuksen keskeisiin hoitoprosesseihin liittyen tutkimusten mukaan elintoimintojen merkinnät ovat tilannepaikalla hyvin dokumentoitu toisin kuin kuljetuksen aikana.

Tilanseurannan tunnuslukujen luokittelusta (kts. liite 2) tajunnantason (Glasgow Coma Scale) määrittely on tehty parhaiten mahdollisesti sen tunnettavuuden vuoksi. Kansainvälisten tutkimusten mukaan ensihoidon dokumentoiminen yleisesti on heikkoa ja vähäistä. Vähäinen ja puutteellinen dokumentaatio vaikeuttaa kattavaa tutkimusanalyysin tekemistä. Keskeisten asioiden huomioiminen olisi erittäin tärkeää muun muassa akuutin hoidon linjauksissa, tieteellisissä vaatimuksissa sekä ensihoidon potilasturvallisuuden varmistamisessa. (Bergrath, Skorning, Rörtgen, Beckers, Brokmann, Mutscher & Rossaint 2011.)

Ensihoidon toiminnan kliiniset tekijät kuvaavat kansainvälisen tutkimuksen mukaan rintakipupotilaan hoitoa esimerkiksi lääkehoidon (aspiriini) tai sydänfilmin rekisteröimisen aloittamisen ajankohtina. Nämä näyttöön perustuvat ensihoidon toiminnot ydinprosesseissa saavutetaan vaihtelevasti. Poikkeamat lääkehoidossa ovat yleisiä. Kivunhoidon suositukset toteutuvat kansainvälisten tutkimusten mukaan 64 % lonkkamurtuma potilaista ja aspiriinia saa esimerkiksi 61 % potilaista aikarajojen sisällä. (Whyte & Ansley 2008.) Kansainvälisten tutkimusten mukaan hoitotason ensihoitaja tutkii potilasta noin 10 % enemmän kuin perustason ensihoitaja ja kuljettaa potilaita hoitoon 14 % enemmän kuin perustason ensihoitaja. Kohteessa oloaika on pidempi hoitotason yksiköillä. Silti jopa 10 – 20 % kuljetetuista potilaista voitaisiin jättää kuljettamatta. Näihin tekijöihin linkittyy vahvasti toiminnan taloudelliset kustannukset ja hoidon vaikuttavuus. (Cooper & Grant 2008.)

Laadunhallinnan kokonaisuus ensihoidossa on moniulotteinen tutkimusilmiö. Tutkimukseen liittyvä ensihoidon laadunhallinnan kokonaisuus on kuvattu tiivistettynä kuviossa 2. Laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmien lisäksi siinä kuvataan johtamisen osa-alueita, joita tutkimuskirjallisuudessa on edellä korostettu. Toiminnan mittaamista voidaan kehittää tuotantopanosten, tuotannon ja tulosten mittaamisen kokonaisuuksissa, joista vain yksittäiset tuotannon mittaamisen (prosessimittarit) tunnusluvut toteutuvat tässä tutkimuksessa.

Potilasturvallisuus ja laatu ovat lopulta riippuvaisia toiminnan kaikista tekijöistä kuten arkisen vuorovaikutuksen ja osaamisen elementeistä organisaatiossa.

(17)

Kuvio 2. Kuvio tutkimuksen viitekehyksestä

ENSIHOIDON LAADUNHALLINTA

(STM 2014)

Prosessiauditointi (Munk ym. 2009) Itsearviointi (STM 2014) (Rahman ym. 2015) Benchmarking (Myers ym. 2008)

JOHTAMINEN ENSIHOITOPALVELUN TOIMINTA

Strateginen johtaminen Mittaamisen tekniikat (arviointi, käsittely, kehittäminen) Operatiivinen johtaminen Tutkimuksen soveltaminen laadunhallinnan indikaattoreihin ja Prosessijohtaminen lääketieteellisiin toimenpiteisiin (Sayre ym. 2005) Osaamisen johtaminen Tulosmittareiden integroiminen päivystykseen ja tehohoitoon

(Munk ym. 2009) (Mears ym. 2009)

Tieto Yhteistyö terveydenhuollon kanssa

Arviointi

Palaute HOIDON LAATU JA POTILASTURVALLISUUS

(Bigham ym. 2011)

(Sayre ym. 2005) Akuutti sydäninfarkti TULOKSET Monipuolinen ja aika herkkä

(Mears ym. 2009) Hengitysvaikeus potilashoito (Bigham ym. 2011) Aivohalvaus Koulutuksen kehittäminen

Trauma Henkilöstön kehittäminen

Kouristelu (Munk ym. 2009) Sydänpysähdys Tulosvastuu (Cooper & Grant 2008) Hypoglykemia

Myrkytys Kansallisen laadun standardointi (Rahman ym. 2015) (Bigham 2011)

(Fisher ym. 2011) ENSIHOIDON (Ryynänen ym. 2008) (Kruger ym. 2013) VAIKUTTAVUUS (Cooper & Grant 2008)

(Bergrath ym. 2011)

Hätäkeskus Porrastettu vaste Viranomais yhteistyö Rakenne

Vaativat potilasryhmät Hoidon laatu Tutkimus Kehittäminen Prosessi

Prosessi- informaatio Koulutus Riskien hallinta Poliittiset linjaukset Tulokset

(18)

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TEHTÄVÄ

Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ensihoitopalvelun toimintaa sen ydinprosesseissa ensihoitokertomuksen (liite 2) tunnuslukuihin perustuen yhden sairaanhoitopiirin alueella Suomessa. Ensihoidon ydinprosesseina tutkimuksessa painotetaan potilasryhmiä, joiden osalta ensihoidosta on saatavilla kansainvälistä tutkimusnäyttöön perustuvaa hyötyä ja vaikuttavuutta (STM 2014). Ensihoitotoiminnan prosessi alkaa riskinarviosta kentällä ja päättyy ensihoidon kautta potilaan luovutukseen jatkohoitopaikkaan tai potilaan kotiin (Lintu & Leppänen 2011).

Tutkimustulosten tavoitteena on tuottaa uutta tietoa ensihoitopalvelun nykytilasta sen keskeisissä prosesseissa. Ydinprosessien toteutuminen kuvaa toiminnan tilaa, laatua, sen tasavertaisuutta sekä kuljetusviiveiden kautta myös prosessien tehokkuutta. Tutkimustuloksia voidaan käyttää organisaatiossa ensihoitopalvelun laadunhallinnan seurantaan ja kehittämiseen.

Tutkimustulokset tukevat johtamistoimintaa ensihoidon kompleksisessa toimintaympäristössä.

Tutkimustehtävänä on kuvata liikenneonnettomuudessa loukkaantuneen (korkea-energinen trauma) potilaan, hengitysvaikeuspotilaan, rintakipupotilaan ja aivohalvauspotilaan ydinprosesseja ensihoitopalvelussa. Ydinprosessien kuvailu perustuu ensihoidon kansallisiin näyttöön perustuviin suosituksiin. Tutkimusaineiston analyysissä painotetaan prosessin ajallista toteutusta, hätätilapotilaan seurantaa sekä kohteessa että kuljetuksen aikana, ensihoitajan antamaa lääkkeellistä hoitoa ja hoidon vasteen seurantaa.

(19)

4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa seurataan ensihoidon keskeisiä ydinprosesseja tutkimustehtävässä mainittujen potilasryhmien osalta. Kokonaisuudesta on rajattu pois alhaisen verensokeri (hypoglykemia) potilaan, sydänpysähdyspotilaan, kouristelupotilaan ja myrkytyspotilaan hoitoprosessit, jotka kuuluvat ensihoidon vaikuttavimpien ydinprosessien kokonaisuuteen. Tutkimuksesta saatavat tulokset painottuvat viitekehyksessä (kuvio 2) ensihoidon prosessi- ja tulosmittareiden alueille.

Perustason ensihoito tarkoittaa tutkimuksessa hoitoa, jossa on riittävät valmiudet valvoa ja huolehtia potilaan tilasta siten, ettei hänen tilansa odottamatta huonone kuljetuksen aikana.

Perustasolla on mahdollista aloittaa yksinkertaiset, henkeä pelastavat toimenpiteet sekä tavallisten ensihoitolääkkeiden käyttö. Hoitotason ensihoito tarkoittaa tutkimuksessa hoitoa, jossa on valmius aloittaa ensihoito tehostetun hoidon tasolla ja huolehtia potilaan tilasta siten, että potilaan elintoiminnot voidaan turvata. Potilaan kuljetukseen liittyvä kiireellisyysluokka eli kuljetuskoodi tarkoittaa tutkimuksessa sairastumisen primaaria oiretta ja vammautumisen tai onnettomuuden tapahtuma- tai syntymekanismia. Kuljetuskoodi perustuu ydinprosesseissa potilaan lääketieteelliseen riskiin, joka arvioidaan potilaan peruselintoimintojen tasosta ja kiireellisen sairaalatasoisen tehostetun hoidon tarpeesta. Tutkimusaineisto painottuu korkean riskin potilaisiin. (Silfvast, Castren, Kurola, Lund & Martikainen 2009, 346, 347.)

Rekisteriaineisto tutkimuksessa kuvaa ensihoitotehtävillä suoritettua kliinistä toimintaa.

Rekisteriaineistoja voidaan hyödyntää yleisesti silloin kun halutaan tutkia tulosten esiintyvyyttä ja vallitsevuutta toimintaympäristössä. (Pitkäaho 2011.) Tiedonhankintamenetelmänä rekisteri voi toimia osin tutkimuksen näkökulmia ja tulosten yleistettävyyttä rajoittavana tekijänä.

Näkökulmat rekisteritutkimuksessa voivat olla toisiaan täydentäviä, mutta usein kokonaisuudeltaan haastavia. Moniulotteisuus rekisteritutkimuksessa voi säilyä yhdistämällä oikeassa suhteessa teknistä- ja substanssiosaamista. Asiakaslähtöisyyden ja dynaamisuuden tarkastelu vaatii tulkinnat mahdollistavaa teoreettista mallia. (Sund ym. 2004.) Tämän tutkimuksen teoreettisen mallin ja ensihoidon laadunhallinnan kokonaisuuden (rakenne, prosessi, tulokset) tarkastelun voi mahdollistaa tieteellinen jatkotutkimus.

(20)

Tutkimuksen menetelmänä on rekisteritutkimus, joka perustuu erilaisten asioiden ja niiden välisten suhteiden ja määrien mittaamiseen. Määrällisen eli kvantitatiivisen tutkimusmenetelmän perustyökaluna on muuttuja, joka vaatii taakseen käsitteen. Muuttujat muodostuvat tutkimuksessa ensihoitokertomuksen rakenteen mukaan. Niitä ovat ensihoitoyksikön tasot, kohdeajat, tilanseuranta, hoito ja hoidon vaste. Käsite (konstruktio) muodostetaan kokonaisuudesta ja tarkoittaa ilmiölle tai asialle annettua nimeä. Käsitteitä tutkimuksessa kuvaavat esimerkiksi perustaso ja hoitotaso, verenpaine tai syketaajuus.

Käsitettä voidaan mitata siihen liittyvien tekijöiden tai ominaisuuksien, indikaattoreiden, avulla. Indikaattoreina tutkimuksessa toimivat tunnuslukutiedot edellä mainituille käsitteille.

Aineiston analyysimenetelmät tutkimuksessa ovat kvantitatiivisen tutkimukselle tyypillisten suorien jakaumien, ristiintaulukointien, erilaisten tunnuslukujen ja analyysimenetelmien tunnusomaisia ja lähes muuttumattomia menetelmiä. (Kananen 2014, 17, 39, 136.)

4.1 Tutkimusorganisaatio ja tiedonkeruu

Tutkimukseen liittyvän sairaanhoitopiirin alueella asuu noin 400 000 henkilöä ja sitä kattavalla erityisvastuualueella noin 740 000 henkilöä. Alueen erikoissairaanhoidon palvelut tuotetaan keskitetysti yliopistollisessa sairaalassa. Sairaanhoitopiirillä on tulosalueisiin perustuva organisaatiorakenne, johon kuuluu seitsemän tulosaluetta ja tulosalueeseen rinnastettava yhtymähallinto. Yliopistollisen sairaalan yhteydessä toimii 13 kunnan päivystysyksikkö, joka vastaa jäsenkuntien perusterveydenhuollon ilta- ja viikonloppupäivystyksestä sekä erikoissairaanhoidon päivystyksestä. Tutkimuksen kohteena oleva ensihoitopalvelu toimii sairaanhoitopiirissä laajalla alueella, jolla suoritetaan vuosittain noin 42 000 ensihoitotehtävää.

Ensihoitopalvelun tuottajana toimivat pelastustoimen ensihoitoyksiköt.

Tutkimusaineisto oli suunniteltu haettavaksi ensihoitopalvelun sähköisestä johtamisjärjestelmästä (Merlot Medi), jolloin aineisto olisi ollut lukumääräisesti kattava ja helppokäyttöinen tilastollisten menetelmien käyttöön. Sähköisessä johtamisjärjestelmässä olleiden haasteiden vuoksi (mm. potilaalta otetun sydänfilmin tallentuminen) tai järjestelmän käyttäjien erilaisten kirjaamistapojen vuoksi luotettavaa sähköistä tietoa ei ollut tutkimusorganisaatiosta saatavana. Tutkimusaineisto kerättiin siten mekaanisesti

(21)

sairaanhoitopiirin ensihoitopalvelun omistamasta paperipohjaisesta arkistosta tutkimusorganisaatiossa marraskuussa 2015. Tutkimusaineiston keruu siihen kuuluvista ydinprosesseista poimittiin systemaattisesti kahden kuukauden ajalta 1.1 - 28.2.2015.

Ensihoitotehtävistä koostuva aineisto on haettu sairaankuljetuksen raportointijärjestelmästä (SAKU) alueen ensihoitopäällikön toimesta ensihoitotehtävän kuljetuskoodin perusteella, joka perustuu hätäkeskuksen välittämiin A- ja B kuljetuskiireellisyysluokan ensihoitotehtäviin ensihoitopalvelulle. Raportointijärjestelmän tietokanta muodosti valmiin listauksen ydinprosessien mukaisista ensihoitotehtävistä. Korkea-energisen traumapotilaan hoitoprosessi kohdentui liikenneonnettomuuksiin, koska vakavia puukotuksia tai pahoinpitelyjä (korkea- energinen trauma) ei kahden kuukauden ajalta ollut yksittäisiä ensihoitotehtäviä lukuun ottamatta. Sähköisen tietokantahaun tekemän tilastolistauksen jälkeen tutkija haki ensihoitokertomukset (liite 2) yksitellen tutkimusorganisaation paperipohjaisesta ja ensihoitotehtävien ajankohtien mukaan järjestetystä arkistosta.

4.2 Tutkimusaineisto ja sen analyysi

Tutkimusaineiston analyysin vahvana taustatekijänä on ensihoidon ydinprosessien mukainen hoito-ohjeistus tutkimuksen kohteena olevan sairaanhoitopiirin alueella. Hoito-ohjeistus perustuu alueella ensihoito-oppaan viimeisimpään versioon (Silfast ym. 2009). Analyysin taustalla vaikuttivat myös ensihoidon alueelliset ohjeistukset. Tutkimustyöskentelyn aikana tunnusluvut poimittiin ensihoitokertomuksen (liite 2) jokaisesta osiosta (tapahtumatiedot, tila tavattaessa, seuranta, hoito ja hoidon vaste). Työskentelyssä huomioitiin siten esimerkiksi hengitystaajuuden tai EKG:n ottamista osoittavat kirjalliset merkinnät myös ensihoitokertomuksen osasta tila tavattaessa. Lisäksi tilanseurantataulukosta esimerkiksi 8,1 alko lukema arvoitiin B-gluk luokkaan kuuluvaksi. Tutkimusaineistosta jätettiin huomioimatta ensihoitokertomuksen tilanseurannan kaksi luokkaa, jotka ovat PEF ja ETCO2 mittaus. Näihin luokkiin tutkimusaineistosta ei löytynyt yhtään tunnuslukua.

(22)

Tilastollisen analyysin pohjana toimivat luokittelut ensihoitotehtävien kohdeajoista muutettiin aineiston käsittelyn aikana tutkimustulosten vuoksi niin, että viimeisin kirjattu kohdeaika ensihoitoyksiköllä on yli 50 minuuttia. Liikenneonnettomuudessa loukkaantuneen (korkea- energinen trauma) vammapotilaan ja aivohalvauspotilaan ydinprosesseissa kohdeajat luokiteltiin 5 min. välein, koska näissä ydinprosesseissa korostuu siitä saatava ajallinen hyöty.

Kohteessa mitatuista elintoiminnoista koottiin tutkimustulosten mukaiset keskeiset tunnusluvut muodostaen niistä kuvaus ydinprosesseille tyypillisistä potilaista. Tyypillisen potilaan kuvausta elintoimintojen tilasta vertailtiin hätäkuljetuksen A- ja B kuljetuskiireellisyysluokan sisältöperusteisiin. Lisäksi tutkimusanalyysissä keskityttiin ensihoidon lääkehoidon aloittamisviiveisiin, lääkehoidon toteutumiseen sekä toimenpiteiden keskimääräiseen esiintyvyyteen ydinprosessissa. Hoidon vasteen sanallista arviointia tuodaan esiin mainintoina.

Ensihoitokertomusten (liite 2) ydinprosessien puutteellinen kirjaaminen rajoitti huomattavasti tutkimusanalyysin tilastollista testausta. Puuttuvat tunnuslukutiedot (indikaattorit) aiheuttivat tilastollisessa käsittelyssä sen haasteen, että testausta ei voitu suorittaa edes ristiintaulukoinnilla testin oletusarvon puuttuessa. Tutkimustulosten analyysissä korostuvat siksi aineiston keskimääräiset tunnusluvut ja ensihoitotehtävällä toteutunut keskimääräinen ensihoito.

Tulosten raportoimisessa muodostettiin kuviot aineiston puuttuvista tiedoista (missing values) ensihoitotehtävillä. Kuviot keskeisten elintoimintojen puuttuvista indikaattoreista on muodostettu prosenttiosuuksista, jotka laadukkaan ensihoidon toteutumisen kannalta ovat ydinprosesseittain merkittäviä (kun tunnuslukuja puuttuu keskimäärin yli 25 % aineistosta).

Nämä ohjaavat suoraan tarvittavia laadunhallinnan toimenpiteitä tutkimusorganisaatiossa.

Laadullista aineistoa tutkimuksessa edustavat ensihoitokertomuksen (liite 2) kirjalliset huomiot, joita tutkimuksessa nostettu esiin numeeristen tulosten jälkeen. Huomiot sisältävät merkintätapojen käyttöä ensihoidon dokumentoinnissa ja ensihoitajan tekemiä yksittäisiä huomioita tai arviointia ensihoitotehtävillä. Kirjallisia huomioita ei tutkimuksessa erikseen analysoida vaan ne raportoidaan sellaisenaan asianomaisissa kohdissa. Tutkimusanalyysissa ryhmien välistä vertailua on tehty hoitotason ja perustason välillä. Ensihoitoyksiköiden taso (hoitotaso, perustaso) saatiin tutkimusorganisaatiosta ensihoidon yksikkötunnusten listauksesta asemapaikoittain (päivitetty versio 15.12.2014). Yksikkötunnusten listausta verrattiin ensihoitokertomuksen (liite 2) yläreunassa sijaitsevaan kohtaan, josta muodostettiin

(23)

ensihoitoyksikön taso tutkimusaineiston tilastolliseen käsittelyyn IBM SPSS Statistics 21.0 ohjelmassa.

Kuvio 3 esittää tutkimusaineiston kokonaisuutta ensihoitotehtävistä (N=192). Ydinprosessien mukaiset ensihoitotehtävät kahden kuukauden ajalta ovat päätyneet hoitotason tai perustason ensihoitajan tekemän tilanarvion kautta potilaan A- ja B-tason kiireellisyysluokan kuljetukseen.

Suurimpana ydinprosessina eli potilasryhmänä tutkimusaineistossa ovat aivohalvauspotilaat (n= 70 ensihoitotehtävää) ja pienimpänä vakavat traumat (n= 13 ensihoitotehtävää). Vakavat, korkea-energiset traumat tutkimusaineistossa olivat tieliikenneonnettomuuksia jakautuneena pieniin sekä yksittäisiin keskisuuriin onnettomuuksiin.

Kuvio 3. Perustason ja hoitotason ensihoitotehtävät ydinprosesseissa (N=192).

Tutkimusaineistossa (N=192) hätäkeskukselta ensihoitopalvelulle annetun tehtäväkoodin ja kuljetuskoodin vaihtuvuutta arvioitiin niillä ensihoitotehtävillä, missä tehtävän kiireellisyyttä on nostettu kiireettömästä (C, D) kiireelliseksi (A, B). Muiden tehtävien osalta potilaan hoito ei ole käytännössä viivästynyt vaikka annetut tehtäväkoodit ja kuljetuskoodit ovat vaihtuneet.

Ensihoitotehtävän kiireellisyyden vaihtelua aineistossa kuvaa muun muassa hätäkeskuksen arvio potilaan heikentyneestä yleistilasta, joka ensihoitajan kohteessa tekemän tilannearvion kautta on kuljetettu kiireellisenä aivohalvauksena.

Korkea-energisten trauma potilaiden osalta hätäkeskuksen arviota on ensihoitajien toimesta nostettu kahdella tehtävällä (15.38 %), hengitysvaikeustehtävistä 13:sta tehtävällä (30.95 %),

53 58 34

8

17 9

8 5

Aivohalvaus (n=70) Rintakipu (n=67) Hengitysvaikeus (n=42) Vakava trauma (n=13)

Perustaso Hoitotaso

(24)

rintakiputehtävistä yhdeksällä (13.43 %) ja aivohalvaustehtävistä 11:sta tehtävällä (15.71 %).

Ensihoitotehtävän kiireellisyys vaihtui tutkimusaineistossa (N=192) keskimäärin 18.23 %.

Suurin vaihtuvuus kuljetuskoodeissa (kts. liite 2) tapahtui hengitysvaikeuspotilaan ydinprosessissa. Vaihtuvuus hengitysvaikeustehtävillä oli lähes kaksinkertainen muihin ydinprosesseihin verrattuna.

(25)

5 TULOKSET

5.1 Korkea-energisen traumapotilaan ydinprosessin toteutuminen

5.1.1 Kohde- ja kuljetusaika

Tutkimusaineiston ensihoitotehtävissä (n=13) korkea-energisillä traumapotilailla kohdeaika hoitotasolla ja perustasolla oli keskimäärin 21 – 25 minuuttia, jonka vaihtelua kuvio 4 esittää tarkemmin. Kohdeajan luokittelu (1 - 8) kaaviossa tarkoittaa ajan (min) lisääntymistä 5 minuutin sykleinä. Perustasolla, jolla on mahdollista aloittaa yksinkertaiset, henkeä pelastavat toimenpiteet sekä tavallisten ensihoitolääkkeiden käyttö, kohdeaika painottui hoitotasoa enemmän 31 – 35 minuuttiin kuin alle 20 minuuttiin. Ensihoitotehtävistä yhdellä (7.69 %) oli perusteltu kohteessa kulunutta lisäaikaa sanallisesti seuraavasti: ”joudutaan irrottamaan 10:35 - 10:55 välisen ajan. Huomattavat muodonmuutokset molemmissa autoissa”. Ensihoitoyksikön kuljetusaika sairaalalle sekä hoitotasolla että perustasolla oli keskimäärin 16 – 30 minuuttia.

Kuvio 4. Korkea-energisten traumatehtävien (n=13) keskimääräinen kohdeaikojen vaihtelu hoitotasolla (SD 1,464) ja perustasolla (SD 1,643). Kohdeaika (1-8) lisääntyy 5 minuutin välein.

(26)

Korkea-energisen traumapotilaan hoitoprosessissa lääkäri on ollut kohteessa kahdella (15,38

%) ensihoitotehtävällä. Tutkimusaineistosta tiivistetty määritelmä tyypillisestä hätäkuljetukseen päätyneestä korkea-energisestä traumapotilaasta oli seuraava:

Tyypillinen korkea-energinen traumapotilas on tutkimusaineiston mukaan asiakas, jonka keskimääräinen systolinen verenpainetaso on yli 90 mmHg. Sydämensyke on 100 - 120 krt/min ja alkuvaiheen rytmi on tasainen. Hengitystaajuus on keskimäärin 14 – 20 krt/min ja hapetusarvot 95 - 98 % Sa02. Korkea-energisen traumapotilaan tajunnantaso on normaali eli keskimäärin 13 – 15 pistettä. Kivun voimakkuus VAS asteikolla (1-10) on ensihoidon alkuvaiheessa keskimäärin 3 - 5, joka tarkoittaa melko voimakasta kiputuntemusta.

Verensokerit ovat keskimäärin 6.0 - 9.0 mmol/l eikä alkoholia ole tyypillisesti otettu.

Kehonlämpötila on noin 35.0 – 37.0 astetta.

Ensihoidon yleisten periaatteiden mukaan riskejä vakaville elintoimintojen häiriöille vammapotilaalla ovat lävistävä vamma, verenkierron vajaus, alentunut tajunta, Glasgow Coma Scale alle 9 arvo, kasvojen alueen palovamma tai muu hengitystietä uhkaava vamma.

Tyypillisestä potilaskuvauksesta voidaan arvioida hätäkuljetuksen sisältöperusteita vertaamalla ydinprosessille tyypillisen potilaan elintoimintojen tilaa suhteessa vakaviin elintoimintojen häiriöihin. Hätäkuljetuksen sisältöperusteisiin liittyviä riskejä sanallisesti tutkimusaineistossa arvioitiin pääosin ajoneuvojen muodon muutoksista. Niitä dokumentoitiin ensihoitokertomuksissa seuraavasti: ”autossa suuret muodonmuutokset”, ”autossa – 50 cm-60 cm muodonmuutokset keulassa->lunastukseen” tai ”auton muodonmuutokset minimaaliset, pientä peltivauriota..”

5.1.2 Elintoimintojen seuranta

Systemaattiseen vammapotilaan perustutkimukseen kohteessa kuuluu hoitotasolla tajunnantason arviointi (GCS), hengitystiheyden ja hengitysäänten kuuntelu, ranne- tai kaulasykkeen tunteminen ja taajuus sekä ääreisosien lämpö ja lämpörajat. Tutkimusaineistossa rannesykkeestä tehty verenpainearvio vammapotilaalla oli tehty kohteessa kaikilla ensihoitotehtävillä hoito- ja perustasolla. Elintoimintojen seuranta kohteessa oli hoitotasolla

(27)

keskimäärin perustasoa vähäisempää, joista erikoisesti tunnusluvut hengitysäänten kuuntelusta ja hapetusarvoista korostuivat. Hoitotasolla on valmius aloittaa ensihoito tehostetun hoidon tasolla ja huolehtia potilaan tilasta siten, että potilaan elintoiminnot voidaan turvata.

Vammapotilaan kipua ei arvioitu hoitotasolla keskimäärin lainkaan, mutta perustasolla jopa 60

% perustason ensihoitotehtävistä. Perustasolla myös verensokerin, alkoholipitoisuuden ja lämmön mittaaminen kohteessa oli hoitotasoa selvästi yleisempää. Riskipotilailta, joita vahvasti edustaa tämän tutkimuksen aineisto, tulisi ensihoitokertomuksessa (liite 2) näkyä kaikki vaakarivin kohdat. Kuviossa 5 esitetään ensihoitokertomusten tilanseurannan kohteessa puuttuvia tunnuslukutietoja (missing values) prosentteina tutkimusaineistosta (n=13).

Kuvio 5. Korkea-energisen traumapotilaan (n=13) tilanseurannan kohteessa puuttuvat tunnuslukutiedot prosentteina hoito- ja perustasolla.

Systemaattiseen vammapotilaan tutkimukseen (sekundääriarvio) kuuluvat potilaan elintoimintojen toistuvat mittaukset kuljetuksen aikana. Keskeisiä elintoimintoja tulee ensihoidon yleisten periaatteiden mukaan seurata ensihoitotehtävillä 5 - 15 minuutin välein.

Elintoimintoja on kuljetuksen aikana seurattu hoitotasolla ja perustasolla keskimäärin 11 - 20 minuutin välein. Sydämen rytmin seurantaa 3. kytkentäisellä EKG- rekisteröinnillä ei toteutettu. Kuljetuksen aikainen elintoimintojen seuranta ensihoitotehtävillä on ollut perustasolla hoitotasoa aktiivisempaa. Kuvio 6 esittää hoitotason ja perustason tilanseurannan puuttuvia tunnuslukutietoja korkea- energisen traumapotilaan ensihoitotehtävillä kuljetuksen aikana. Siinä korostuvat rytminseurannan (3. kytkentäinen EKG), hengitystaajuuden ja kivun

28,6 %

42,9 % 28,6 %

100 % 57,1 %

100 % 71,4 %

20 % 20 %

40 % 40 % 40 % 40 % rytmi

hengitysäänet hapetusarvot kipu alko sokeri lämpö

Hoitotaso Perustaso

(28)

arvioinnin puutteet etenkin hoitotasolla. Verenpaineen, sykkeen ja hapetuksen arviot perustasolla on suoritettu hyvin, joka kuviossa 6 näkyy perustason puuttumisena kyseisten elintoimintojen tilanseurannasta.

Kuvio 6. Korkea-energisen traumapotilaan (n=13) tilanseurannan puuttuvat tunnuslukutiedot prosentteina hoito- ja perustasolla kuljetuksen aikana.

Kuljetuksen aikana korkea-energisen traumapotilaan tilassa tapahtuvia muutoksia kirjattiin ensihoitokertomuksissa (liite 2) sanallisesti esimerkiksi seuraavasti: ”matkan aikana kova niska- ja pääkipu, kipu vas. kyynärpäässä” tai ”matkan aikana virkistyy”.

5.1.3 Ensihoidon ja hoidon vasteen toteutuminen

Hengitystuen (nieluputki, larynx-tuubi, LMA tai intubaatio) tai happihoidon tarvetta ei tutkimusaineistossa korkea-energisillä traumapotilailla ollut. Tätä seikkaa tukee myös tutkimusaineiston tyypillisen korkea-energisen traumapotilaan kuvaus. Tutkimustulosten mukaan nestehoidon toteutus korkea-energisellä traumapotilaalla oli perustasolla yleisempää kuin hoitotasolla. Potilaan nestehoito oli aloitettu hoitotasolla kahdella hoitotason ensihoitotehtävällä (28,6 %) keskimäärin 6 – 10 minuutin kuluessa kohteeseen saapumisesta.

Perustasolla nestehoito oli aloitettu kolmella perustason ensihoitotehtävällä (60 %) keskimäärin 11 – 15 minuutin kuluessa kohteeseen saapumisesta. Nestehoidon toteutuksen haasteita esitettiin yksittäisissä ensihoitokertomuksissa (liite 2) seuraavasti: ”ei saada suoniyhteyttä

28,6 %

42,9 %

100 % 71,4 %

42,9 % 42,9 %

87,5 %

100 % 40 %

20 %

40 % verenpaine

syke rytmi hengitystaajuus hapetusarvot tajunta kipu

Hoitotaso Perustaso

(29)

avattua” tai ”nestehoitoa yritetty”. Tutkimustulosten mukaan lääkehoitoa (mm. kivunhoito) ei korkea-energisillä traumapotilailla toteutettu.

Korkea- energisen traumapotilaan siirrossa ja tuennassa ensihoidon yleisten periaatteiden mukaan korostetaan tyhjiöpatjan ja rankalaudan käyttöä. Tutkimukseen kuuluvan sairaanhoitopiirin alueella potilaan siirrossa ei käytetä rankalautaa. Vammapotilaan tuenta oli siten tehty kaulurilla ja tyhjiöpatjalla kaikilla ensihoitotehtävillä (100 %) hoito- ja perustasolla.

Lantiovyö potilaan murtumien tukemiseksi on laitettu hoitotasolla 28,2 % hoitotason ensihoitotehtävistä ja perustasolla 20 % perustason ensihoitotehtävistä. Sanallisena mainintana lantionvyön käytön haasteista oli esimerkiksi ensihoitokertomuksen yksittäinen maininta:

”lantiovyötä ei saada”. Yksittäisillä ensihoitotehtävillä korkea- energisen traumapotilaan hoidossa käytettiin myös kevyttä sidosta ja suojauksena lämpöpeitettä. Hoidon toteutuksen muita haasteita kuvattiin tehtävällä seuraavasti: ”vastustelee hoitotoimenpiteitä”.

Hoidon vastetta ei tulosten mukaan arvioitu korkea-energisillä traumapotilailla.

Ensihoitokertomusten (liite 2) merkintöjen ja lyhenteiden käyttö oli vaihtelevaa. Yleisten periaatteiden mukaan nuolia voidaan käyttää potilaan hengityksen kuvailussa. Muissa kohdissa tulee käyttää lukuarvoja ja kirjaimia. Merkintänä symboli  (normaali) oli käytetyin, jota aineistossa esitettiin yleisimmin hengitystaajuuden ja hengitysäänien yhteydessä. Merkintää  oli käytetty yksittäisillä ensihoitotehtävillä myös potilaan tilanarvioinnissa seuraavasti: ”RI , VA , LA , PÄÄ , RANKA ”. Aristuksista, ruhjeista tai punoituksesta potilaan kehossa oli dokumentoitu lähes kaikissa tehtävissä. Esimerkkeinä tilanarviosta olivat sanalliset maininnat:

”-Rivalaiser, vas. puoli päästä aristaa ja vas. lonkka aristaa. Molemmat stabiilit. Ei muita löydöksiä”, ”päälaelle koputtaminen käy niskaan”, ”Rivalaiserissa rintakehä stabiili, vatsa stabiili, päässä ei aristusta, vas reisi aristaa sivulta, muutoin raajat ok” tai ”Kallo ehjä”.

Tutkimustulosten mukaan vammapotilaan kuljetusasento oli huomioitu hoitotasolla 14,3 % hoitotason tehtävistä ja perustasolla 40 % perustason tehtävistä. Tutkimukseen kuuluvan sairaanhoitopiirin yliopistollisen sairaalan läheisyys on mahdollisesti vaikuttamassa siihen, että vammapotilaat kuljetettiin poikkeuksetta samaan osoitteeseen. Ensihoitajan on tehtävä arvio vaikeasti vammautuneen potilaan lopullisesta hoitopaikasta, joka ohjeistuksen mukaan (STM

(30)

2014) tarkoittaa keskitettyjä traumakeskuksia. Aineistossa ei ollut mainintaa keskitetyn traumakeskuksen tarpeesta, jota kuitenkin hyvin tukee aikaisemmin aineiston tunnusluvuista koottu tyypillisen korkea-energisen vammapotilaan kuvaus. Ennakkoilmoitus vastaanottavaan sairaalaan oli annettu vammapotilaista hoitotasolla 28,6 % ja perustasolla 40 % ensihoitotehtävistä keskimäärin 6 – 10 minuuttia ennen potilaan luovutusta. Kuvio 7 esittää tutkimustulosten mukaisen korkea-energisen traumapotilaan ydinprosessin yhteenvedon sekä siinä suositeltavat laadunhallinnan toimenpiteet. Varhain tehty ennakkoilmoitus ensihoidossa tukee ennen kaikkea potilashoidon hyvää jatkuvuutta.

KORKEA ENERGINEN TRAUMAPOTILAAN YDINPROSESSI

Lääkäri kohteessa 2 ensihoitotehtävällä Kohteessa Kuljetus Prosessin kokonaiskesto

21-25 min 16-30 min 37-55 min

KOHTEESSA KULJETUKSEN AIKANA MUITA HUOMIOITA Hengitysäänten kuuntelu Rytmin monitoriseuranta Hätäkuljetuksen

Kipuarvio Hengitystaajuuden mittaukset sisältöperusteiden Lämpötilan mittaus Kivunarvioinnit tarkempi arviointi Alkoholipitoisuuden mittaus Potilaan tilanseurannan välit Lantiovyön käyttötarve Verensokerin mittaus Lämmönhukan estäminen

LAADUNHALLINNAN ENSIHOITO Ennakkoilmoitus annettu TOIMENPITEET Neste- ja happihoito vähäistä sairaalalle alle 40 % potilaista

Kivunhoitoon ei tarvetta Hoidon jatkuvuuden ja asiakaslähtöisyyden

Lantiovyön käyttö vähäistä huomioiminen

Korkea-energisen traumapotilaan kirjaamisessa hoidon sanalliset arviot ja merkinnät vaihtelevat paljon

Kuvio 7. Korkea-energisen traumapotilaan ydinprosessin yhteenveto ja siinä tarvittavat laadunhallinnan toimenpiteet.

(31)

5.2 Hengitysvaikeuspotilaan ydinprosessin toteutuminen

5.2.1 Kohde- ja kuljetusaika

Tutkimusaineiston hengitysvaikeuspotilaiden ensihoitotehtävissä (n=42) keskimääräinen kohdeaika oli hoitotasolla 31 – 40 minuuttia ja perustasolla keskimäärin 21 – 30 minuuttia.

Aineiston kohdeaika sekä hoitotasolla että perustasolla painottui mieluummin 41 – 50 minuuttiin kuin esimerkiksi 11 – 20 minuuttiin. Kohdeajan vaihtelua hengitysvaikeustehtävillä hoitotasolla ja perustasolla esittää tarkemmin kuvio 8. Luokittelu (1 - 6) kuviossa 7 tarkoittaa kohdeajan lisääntymistä 10 minuutin sykleinä. Hengitysvaikeuspotilaan ydinprosessissa lääkäri on ollut kohteessa neljällä (9,52 %) ensihoitotehtävällä.

Kuvio 8. Hengitysvaikeustehtävien (n=42) keskimääräinen kohdeaikojen vaihtelu hoitotasolla (SD 0,963) ja perustasolla (SD 1,165). Kohdeaika (1 - 6) lisääntyy 10 minuutin välein.

Hengitysvaikeuspotilaan kuljetusaika jatkohoitopaikkaan hoitotasolla oli keskimäärin 16 – 30 minuuttia ja perustasolla 31 – 40 minuuttia. Hätäkuljetuksen kriteereitä hengitysvaikeuspotilailla ei ole määritelty ensihoidossa niin tarkoin kuten korkea-energisillä traumapotilailla, mutta siinä pätevät ensihoidon yleiset hätäkuljetuksen kiireellisyysluokkien

(32)

sisältöperusteet. Tutkimusaineistosta tiivistetty määritelmä tyypillisestä hätäkuljetukseen päätyneestä hengitysvaikeuspotilaasta on seuraava:

Tyypillinen hengitysvaikeuspotilas on tutkimusaineiston mukaan asiakas, jolla systolinen verenpainetaso on keskimäärin 100 – 140 mmHg. Syke on alkuvaiheessa 100 – 120 krt/min ja sydämen rytmi on tasainen. Hengitystaajuus on keskimäärin noin 21 – 26 krt/min, mutta yksilöllisesti se voi vaihdella yli 38 krt/min. Alkuvaiheessa veren happipitoisuus on keskimäärin alle 85 % Sa02, joka tarkoittaa vaikeaa hapenpuutetta elimistössä. Hieman korkeampaa 85 – 90 % Sa02 lukemaa edustavat vahvasti monet muut hengitysvaikeuspotilaat. Tajunnantaso on keskimäärin 13 – 15 Glasgow Coma Scale pistettä ja kipua ei juurikaan ole. Verensokeri on keskimäärin yli 9.0 ja kehonlämpötila on keskimäärin 35.0 – 37.0, mutta voi olla melko usein myös yli 38 astetta. Asiakkaan alkoholin käytöstä ei ole tietoa.

Tyypillisen hengitysvaikeuspotilaan kuvaus verrattuna hätäkuljetuksen yleisiin sisältöperusteisiin antaa aiheen hengitysvaikeuspotilaan hätäkuljetukselle jatkohoitopaikkaan.

Riskit vaikeammille elintoimintojen häiriöille ovat olemassa kun esimerkiksi elintoiminnoista hengitystaajuuden (21 - 26 krt/min) ja alhaisten hapetusarvojen (alle 90 %) lukemat poikkeavat tutkimusaineiston mukaan huomattavasti normaaliarvoista.

5.2.2 Elintoimintojen seuranta

Hengitysvaikeuspotilaan tarkennettuun tilanarvioon kuuluva elintoimintojen seuranta verenpaineiden osalta oli arvioitu kohteessa lähes kaikilla hoitotason tehtävillä ja perustasolla kaikilla tehtävillä. Rannesykkeestä (a.rad +) tehty verenpainetason arvio oli perustasolla yleisempää (75 %) kuin hoitotasolla (35.48 %). Tutkimustulosten mukaan keskeisiä elintoimintoja hengitysvaikeuspotilailla oli kohteessa arvioitu hoitotasolla perustasoa useammin. Hoitotasolla myös hengitystaajuuden ja tajunnantason lukuarvojen vaihtelu oli perustasoa vähäisempää. Hengitysäänet oli tutkimusaineistossa kuunneltu hoitotasolla 82,4 % hoitotason ensihoitotehtävistä, mutta perustasolla vain 25 % perustason ensihoitotehtävistä.

Kivunarviointi ja verensokerin mittaus kohteessa ensihoitotehtävillä hengitysvaikeuspotilailta oli vähäistä, joskin perustasolla hieman hoitotasoa yleisempää. Alkoholipitoisuutta (promille)

(33)

ulospuhalluksena ei ollut ensihoitotehtävillä mitattu. Lämpö oli mitattu hoitotasolla 87,5 % hoitotason ensihoitotehtävistä ja perustasolla 94,1 % perustason ensihoitotehtävistä. Kuvio 9 esittää hengitysvaikeuspotilaan elintoimintojen seurannan kohteessa puuttuvia tunnuslukutietoja prosentteina hoitotasolla ja perustasolla. Kuviosta 8 puuttuvat siten tunnuslukutiedot potilaan verenpaineesta ja syketason arvioista, jotka mitattiin lähes kaikilla ensihoitotehtävillä. Kuviossa korostuvat hengitysäänten kuuntelun vähäisyys perustasolla ja ensihoitoyksiköiden toteuttamat vähäiset kivunarviot.

Kuvio 9. Hengitysvaikeuspotilaan (n=42) tilanseurannan puuttuvat tunnuslukutiedot prosentteina kohteessa hoito- ja perustasolla.

Tutkimusaineiston analyysissä potilaan rytminä ensihoitokertomuksen (liite 2) tilanseurannan taulukosta ei kuljetuksen aikana huomioitu enää sykkeen tasaisuuden (tas.) tai epätasaisuuden (etas.) merkintöjä, vaan rytmi täytyy olla dokumentoitu 12- kanavaisella EKG rekisteröinnillä.

Hoitotasolla sydänfilmi (EKG) rekisteröitiin tutkimustulosten mukaan 41,2 % hoitotason ensihoitotehtävistä keskimäärin 10 - 15 minuutin kuluttua kohteeseen saapumisesta ja perustasolla 50 % perustason ensihoitotehtävistä keskimäärin 15 - 20 minuutin kuluessa kohteeseen saapumisesta. Sanallisina huomioina EKG- rekisteröinnistä ensihoitokertomuksissa (liite 2) olivat esimerkiksi maininnat: ”12-kan.EKG->SR.LBBB->ei akuuttia hoidettavaa (päivystävän lääkärin nimi)”, ”monitorissa välillä asy pätkiä jotka kestää max. 1s jonka jälkeen kammiokompleksi” tai ”monitorikytkennät->SR, ajoittain kammiolisälyöntejä”.

23,5 % 17,6 % 17,6 %

73,5 % 41,2 %

37,5 % 37,5 %

75 % 62,5 %

37,5 % rytmi

hengitystaajuus hengitysäänet kipu sokeri

Hoitotaso Perustaso