Anestesiahoitotyön opas sairaanhoitajaopiskelijoille leikkaussaliharjoitteluun
Jenni Peltonen & Wilma Leimuvaara
2021 Laurea
Laurea-ammattikorkeakoulu
Anestesiahoitotyön opas sairaanhoitajaopiskelijoille leikkaussaliharjoitteluun
Jenni Peltonen & Wilma Leimuvaara Hoitotyön koulutusohjelma
Opinnäytetyö Joulukuu, 2021
Laurea-ammattikorkeakoulu Tiivistelmä Hoitotyön koulutusohjelma
Sairaanhoitaja (AMK)
Jenni Peltonen, Wilma Leimuvaara
Anestesiahoitotyön opas sairaanhoitajaopiskelijoille leikkaussaliharjoitteluun
Vuosi 2021 Sivumäärä 42
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Jorvin sairaalan anestesia- ja leikkausosasto K:lle anestesiahoitotyön opas sairaanhoitajaopiskelijoille leikkaussaliharjoitte- luun. Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää sairaanhoitajaopiskelijoiden oppimista ja opiskelijaohjausta. Opas tuotettiin yhteistyössä Jorvin sairaalan anestesia- ja leikkaus- osasto K:n kanssa. Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä.
Opinnäytetyö koostuu näyttöön perustuvasta kirjallisesta raportista ja sen pohjalta tuotetusta oppaasta. Teoreettisessa viitekehyksessä tarkasteltiin anestesiasairaanhoi- tajan työnkuvaa, potilasturvallisuutta sekä opiskelijaohjausta leikkausosastolla. Opas sisältää keskeistä tietoa potilaan hoidosta pre-, intra- ja postoperatiivisessa vaiheessa.
Opas tuotettiin sähköisessä muodossa yhteistyökumppanin toiveiden mukaisesti. Opis- kelijaopas sisältää myös osaamistaulukon, jota opiskelija voi hyödyntää harjoittelun aikana.
Opas tehtiin avoimessa dialogisessa yhteistyössä Jorvin sairaalan anestesia- ja leikkaus- osasto K:n kanssa. Oppaan sisältöä ja ulkoasua muokattiin saadun palautteen perus- teella.
Asiasanat: Anestesiahoitotyö, opiskelijaopas, sairaanhoitajaopiskelija
Laurea University of Applied Sciences Abstract Bachelor`s Degree Programme in Nursing
Bachelor of Health Care
Jenni Peltonen, Wilma Leimuvaara
Anesthesia nursing guide for nursing students in surgery practice
Year 2021 Pages 42
The purpose of the thesis was to produce a student guide of anesthetic nursing in the operating room for the Surgery and Anesthesia unit K at Jorvi Hospital. The aim of the thesis was to develop the learning and student guidance of nursing students. The stu- dent guide was produced in collaboration with the Surgery and Anesthesia unit K. The purpose of the student guide was to benefit nursing students during the supervised clinical practice of operating room training. The thesis was carried out as a functional thesis.
The thesis consists of an evidence-based written report and a student guide which was developed based on the written report. The theoretical framework examined the job description of an anesthetic nurse, patient safety, and student guidance in the surgical ward. The student guide contains essential information on patient care during the pre- , intra-, and postoperative phases. The student guide was produced in electronic for- mat according to the wishes of the working life partner. The student guide also includes a skill chart that can be utilized by a nursing student during the supervised clinical practice of operating room training.
The student guide was developed in open dialogical collaboration with the Surgery and Anesthesia unit K at Jorvi hospital. The content and layout of the student guide were
modified based on the feedback received.
Keywords: anesthesia nursing, student guide, nursing student
Sisällys
1 Johdanto ... 6
2 Anestesiahoitotyö ... 7
2.1 Anestesiahoitotyö leikkaussalissa ... 7
2.2 Anestesiasairaanhoitajan rooli leikkaussalissa ... 7
3 Potilasturvallisuus leikkaussalissa ... 8
4 Anestesiamuodot ... 10
4.1 Yleisanestesia ja sedatiivit ... 10
4.2 Puudutukset ja puudutteet ... 11
4.2.1 Spinaalipuudutus ... 14
4.2.2 Epiduraalipuudutus ... 14
4.2.3 Johtopuudutus ... 15
5 Anestesiaan valmistautuminen ... 15
6 Anestesian aloitus ... 17
7 Anestesian aikainen seuranta ... 18
7.1 Hengityksen seuranta ... 18
7.2 Verenkierron seuranta ... 19
7.3 Anestesian syvyyden seuranta ... 20
7.4 Hermo-lihasliitoksen salpauksen seuranta... 21
7.5 Kivun seuranta ... 21
7.6 Nestehoidon ja verenvuodon seuranta ... 22
7.7 Virtsanerityksen seuranta ... 23
7.8 Lämpötalouden seuranta ... 23
8 Anestesian keventäminen ja ekstubaatio ... 24
9 Anestesian jälkeinen seuranta ... 25
10 Hyvän oppaan kriteerit... 26
11 Sairaanhoitajaopiskelijan ohjaus harjoittelussa ... 26
12 Työelämänkumppani ... 28
13 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite ... 28
14 Opinnäytetyöprosessi ... 28
14.1 Toiminnallinen opinnäytetyö ... 28
14.2 Oppaan suunnittelu ja toteutus ... 29
14.3 Oppaan arviointi ... 30
15 Pohdinta ... 30
15.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus ... 30
15.2 Tuotoksen tarkastelu ... 31
15.3 Kehittämisehdotukset ... 33
Lähteet ... 34
Liitteet ... 40
1 Johdanto
Anestesiahoitotyö on osa perioperatiivista hoitotyötä. Leikkausyksikössä työskentelee monen ammattiryhmän edustajia. Leikkaussalissa anestesiasairaanhoitajan lisäksi työskentelee instrumentoiva sairaanhoitaja sekä valvovasairaanhoitaja. Heidän työpa- rinaan toimii leikkaava kirurgi. Anestesiasairaanhoitaja toimii yhdessä anestesialääkä- rin kanssa. (Tengvall 2010.)
Anestesiasairaanhoitajalla on merkittävä rooli moniammatillisessa leikkaustiimissä.
Potilas on anestesian aikana tiedottomassa tilassa eikä kykene vaikuttamaan tilaansa.
Anestesiasairaanhoitajan erityisosaamiseen kuuluu potilaan elintoimintojen tarkkailu ja potilasturvallisuudesta huolehtiminen anestesian aikana. Tutkimusten mukaan vas- tavalmistuneen sairaanhoitajan koulutustaso ei vastaa anestesiahoitajan osaamisvaa- timuksia. Leikkaustoiminnan laajeneminen- ja tekniikan kehittyminen vaativat sai- raanhoitajalta syvempää osaamista anestesiahoitotyöstä. (Karma ym. 2016, 12; Jeon, Ritmala-Castrén, Meretoja, Vahlberg, & Leino-Kilpi. 2020, 1–2; Osaamisvaatimukset 2021.)
Onnistuvan opiskelijaohjauksen perusedellytyksenä on hyvän ohjaussuhteen luominen ohjaajan ja opiskelijan välille. Hyvän ja avoimen vuorovaikutuksen myötä muodostuu ohjaajan ja opiskelijan välinen ohjaussuhde. Ohjaaja toimii työssään esikuvana sai- raanhoitajaopiskelijalle. Kunnioitus ja empatia ovat tärkeässä roolissa hyvän ohjaus- suhteen luomiseen. (Onnismaa, Pasanen & Spangar 2004, 162.)
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Jorvin sairaalan anestesia- ja leikkaus- osasto K:lle anestesiahoitotyön opas sairaanhoitajaopiskelijoille. Opinnäytetyön ta- voitteena on kehittää sairaanhoitajaopiskelijoiden oppimista ja opiskelijaohjausta.
Jorvin sairaala on osa Helsingin ja Uudenmaan yliopistollista sairaanhoitopiiriä. Jorvin sairaalan anestesia- ja leikkausosasto K tekee vatsanalueen leikkauksia, endokrinolo- gisia leikkauksia, kilpirauhasen leikkauksia, plastiikka- ja palovammakirurgian leik- kauksia. (Anestesia- ja leikkausosasto K. 2020.)
2 Anestesiahoitotyö
2.1 Anestesiahoitotyö leikkaussalissa
Perioperatiivinen hoitotyö voidaan jakaa pre-, intra-, ja postoperatiiviseen hoitotyö- hön. Anestesiahoitotyö, ajoittuu pääosin intraoperatiiviseen hoitotyöhön. Preopera- tiivisella käsitteellä tarkoitetaan vaihetta, kun lääkäri tekee leikkauspäätöksen ja päättyy potilaan saapuessa leikkaussaliin. Intraoperatiivinen vaihe käsittää potilaan ajan leikkaussalissa. Postoperatiivinen vaihe käsittää toimenpiteen jälkeisen hoito- työn. Intraoperatiivisessa hoitotyössä potilas on hoidon keskipisteenä. Hoidon tavoit- teena on potilaan terveydentilan ylläpito, sairauksien parantaminen, kärsimysten lie- vittäminen, sekä turvallisuuden takaaminen. (Tengvall 2010.)
Leikkausyksikössä työskentelee monen ammattiryhmän edustajia. Leikkaussalissa anestesiasairaanhoitajan lisäksi työskentelee leikkaussairaanhoitaja, joka toimii inst- rumentoivan sekä valvovan sairaanhoitajan tehtävissä. Heidän työparinaan toimii leik- kaava kirurgi. Anestesiasairaanhoitaja toimii yhdessä anestesialääkärin kanssa. (Teng- vall 2010.) Anestesiasairaanhoitajan vastuu alkaa, kun potilas saapuu leikkaussaliin ja päättyy, kun potilas siirtyy leikkauksen jälkeen heräämöön. Työnkuvassa korostuu anestesia- ja lääkehoito, jotka edellyttävät hyvää ihmisen fysiologian ja farmakologian tieto- ja taitoperustaa. Anestesiahoitotyössä potilaan elintoimintojen ylläpitoon liit- tyvä toiminta korostuu. Anestesiasairaanhoitajan työssä on keskeistä tietää käytettä- vien lääkkeiden käyttöaiheet, vaikutusmekanismit, haitta- ja sivuvaikutukset, sekä an- nokset ja kontraindikaatiot. (Autio 2016.)
2.2 Anestesiasairaanhoitajan rooli leikkaussalissa
Suomen terveydenhuoltoa koskevat lainsäädännöt, asetukset ja viranomaisten ohjeis- tukset, ovat läsnä anestesiasairaanhoitajan työssä. Potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitetaan ja potilaalle annetaan tietoa hänen omasta tilastaan ja hänet osalliste- taan omaa hoitoaan koskeviin päätöksentekoihin. Potilaita tulee hoitaa tasavertaisesti riippuen potilaan sosiaalisesta asemasta, uskonnosta, etnisestä asemasta, kulttuurista tai sairauden laadusta. Anestesiasairaanhoitajalla on velvollisuus kehittää, syventää ja ylläpitää omaa ammattitaitoaan. (Osaamisvaatimukset 2021.) Suomen anestesiasai- raanhoitajat yhdistyksen osaamisvaatimuksien tavoitteena on tukea anestesiasairaan- hoitajien ammatillisuutta ja uralla kehittymistä. Osaamisvaatimukset on luotu näyt- töön perustuvan toiminnan osaamisen sekä potilasturvallisuuden ja laatuvaatimuksiin perustuen. Vaatimuksilla tuodaan esille, mitä anestesiahoitajan tulee hallita turvalli- sen hoitotyön toteuttamiseksi. (Karma, Kinnunen, Palovaara & Perttunen 2016, 13.) Anestesiasairaanhoitajalla on merkittävä rooli moniammatillisessa leikkaustiimissä.
Anestesiasairaanhoitaja vastaa potilaan lääkehoidon toteuttamisesta yhdessä aneste- sialääkärin kanssa. Lääkäri määrää aina potilaalle annettavat lääkkeet, jotka
anestesiasairaanhoitaja valmistelee, antaa ja dokumentoi oikeaoppisesti. Sairaanhoi- tajan tulee tuntea anestesiassa käytettävät lääkeaineet, sekä niiden vaikutusmekanis- mit ja haittavaikutukset. Anestesiasairaanhoitaja hallitsee leikkaussalissa käytettävien laitteiden käytön, sekä osaa toimia tarvittaessa elvytys- ja hätätilanteessa. Anestesia- sairaanhoitaja osaa ennakoida ja varautua potilaan tilan muutoksiin ja toimia niiden mukaisesti. Anestesiasairaanhoitaja osaa itsenäisesti ylläpitää ja arvioida potilaan anestesiaa. (Osaamisvaatimukset 2021.) Potilaat saattavat kokea leikkaussaliolosuh- teet, sekä ympäristön pelottavaksi, myös tuleva leikkaus, kipu, sekä epävarmuus saat- tavat aiheuttaa potilaissa pelkotiloja. Leikkaussalin henkilökunnan ammattitaitoinen ja asiallinen käytös, rauhallinen ilmapiiri, sekä tiimin välinen hyvä yhteistyö vähentä- vät potilaiden kokemaa pelkoa. (Tengvall 2010, 8.)
Anestesiasairaanhoitajan osaamiseen sisältyy anestesiavälineiden käyttö, anestesian ylläpito ja päättäminen koulutuksen sallimissa rajoissa. Anestesiasairaanhoitajan eri- tyisosaamiseen kuuluu potilaan elintoimintojen tarkkailu ja potilasturvallisuudesta huolehtiminen anestesian aikana. Anestesiasairaanhoitajan lähimpänä työparina toimii anestesialääkäri sekä muut anestesiasairaanhoitajat. (Karma ym. 2016, 12.)
3 Potilasturvallisuus leikkaussalissa
Sosiaali- ja terveysalalla palvelun laatu muodostuu useasta eri elementistä. Tervey- denhuoltolaki (1326/2010) määrittelee, että terveydenhuollon toiminnan tulee olla laadukasta sekä turvallista ja sen pitää olla näyttöön ja hyviin hoitokäytäntöihin pe- rustuvaa. Potilasturvallisuus on tärkeä osa perioperatiivista hoitotyötä. Tavoitteena on ehkäistä ja vähentää potilaille terveydenhuollon aikana sattuvia virheitä ja haittoja.
Potilasturvallisuutta kehitetään jatkuvasti. Onnistuneen potilasturvallisuuden takaa- miseksi tarvitaan selkeitä toimintalinjoja, johtamiskykyä, tietoja turvallisuuden pa- rantamiseksi, ammattitaitoisia terveydenhuollon ammattilaisia ja potilaiden tehokasta osallistumista heidän hoitoonsa. Potilasturvallisuudesta huolehtiminen kuuluu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöille, vaikka kokonaisvastuu potilasturval- lisuudesta on organisaation johdolla. Perioperatiiviseen hoitotyöhön kuuluu useita eri vaiheita, joissa potilasturvallisuus voi vaarantua. Jokaisen perioperatiivisen sairaan- hoitajan velvollisuus on huolehtia potilasturvallisuudesta kaikissa perioperatiivisen hoi- don vaiheissa. (Karma ym. 2016, 9–11; Patient Safety 2019.)
Potilasturvallisuutta voi edistää hyvällä tiimityöskentelyllä ja tiimin sisäisellä kommu- nikoinnilla. Viestintä on tärkeä ja oleellinen asia sairaanhoitajan työssä. Asianmukai- nen dokumentointi potilasasiakirjoihin sekä raportointi edistävät potilasturvallisuutta.
Tiedonsaannin tulee olla ajan tasalla, niin että kaikki potilaan hoitoon osallistuvat saa- vat tiedon potilaan tilanteesta. Myös potilaalle kerrotaan hänen hoitoonsa liittyvät asiat selkeästi ja ymmärrettävästi. Potilas voi myös itse edistää hoitoa ja sen
turvallisuutta esimerkiksi kertomalla hoitohenkilökunnalle käyttämästään lääkityk- sestä tai aikaisemmista hoidon komplikaatioista. (Potilasturvallisuusopas 2011.) Anestesiamuotoja on olemassa useita erilaisia, sopiva anestesiamuoto valitaan aina po- tilaskohtaisesti. Potilaan anestesiakelpoisuutta arvioidaan yleisimmin ASA- luokituk- sella. ASA-luokitus (American Society for Anesthesiologists) on tarkoitettu potilaan fyysisen tilan ja anestesiariskin arviointiin. Anestesialääkäri määrittää aina potilaan ASA-luokan. ASA- luokat jaetaan I-V, ASA- I luokan potilas on terve ja alle 65-vuotias.
ASA-II luokan potilas on yli 65-vuotias, tai hänellä on jokin lääkehoidolla hoidettavissa oleva lievä perussairaus. ASA- III luokan potilaalla on jokin toimintaa rajoittava, mutta ei henkeä uhkaava yleissairaus, esimerkiksi insuliinihoitoinen diabetes ja verenpaine- tauti. ASA IV-luokan potilaalla on vakava, henkeä uhkaava yleissairaus, esimerkiksi huonossa tasapainossa oleva diabetes ja kova rintakipu lievässä rasituksessa.
ASA V- luokan potilaalla on henkeä uhkaava sairaus, potilaan elinikä ilman leikkaushoi- toa on alle 24 tuntia. (Lukkari, Kinnunen & Korte 2015, 131.)
Tutkimustulokset osoittavat, että merkittävä osuus suurissa leikkauksissa johtaa en- naltaehkäistäviin komplikaatioihin ja kuolemiin. World Health Organization (WHO) on kehittänyt tarkistuslistan (Surgical Safety Checklist) leikkaustoiminnan hoitoprosessin turvallisuuden ja laadun ylläpitämiseksi. Tarkistuslistan käyttäminen on hyvä tapa eh- käistä kirurgisia virheitä ja lisätä potilaan turvallisuutta. Tarkistuslistan käyttö on li- sännyt henkilökunnan kommunikaatiota, sekä vahvistanut moniammatillista tiimi- työtä. Sen käyttö vähentää muistinvaraista toimintaa, mikä parantaa leikkaustoimin- nan turvallisuutta. Tarkistuslistaan kuuluu kolme vaihetta, potilaan sisäänkirjautumi- nen, käydään ennen anestesian aloitusta, aikalisä pidetään ennen viiltoa ja uloskirjau- tuminen tapahtuu ennen potilaan poistumista leikkaussalista. Kussakin kohdassa tar- kistuslistan tekijä vahvistaa, että luetellut tehtävät on leikkaustiimissä tehty, ennen kuin voidaan jatkaa eteenpäin. Tarkistuslistaa voidaan soveltaa työpaikkakohtaisesti sopivammaksi. (New checklist to help make surgery safer 2008; Kuosa, Tohmo 2021, 37; Tarkistuslista 2021.)
ISBAR raportointijärjestelmä on kehitetty edistämään potilasturvallisuutta. Puutteel- linen tiedonkulku hoitotyössä voi aiheuttaa vakavia haittoja potilaalle, sekä huonontaa hoidon laatua merkittävästi. Tiedonkulun yleisimmät ongelmat ovat tiedonkulun kat- keaminen, väärinymmärrys, sekä oleellisen tiedon puuttuminen. Tiedonkulun paranta- miseksi on kehitetty ISBAR- raportointimenetelmä, jonka avulla suullisen tiedon kulku on yhtenäinen. Suomessa raportointijärjestelmä ISBAR on hoitotyön tutkimussäätiön mukaan edistänyt tiedonkulkua ja lisännyt potilasturvallisuutta. (Karma ym. 2016, 70;
Hotus 2019.)
Potilaan turvallisuudesta huolehtimiseen kuuluu turvavöiden kiinnitys ja tukikaiteiden asennus. Potilas avustetaan hyvään leikkausasentoon, leikkausasento tulee tarkistaa säännöllisesti leikkauksen aikana. Pitkissä toimenpiteissä tulisi liikutella
mahdollisuuksien mukaan potilaan raajoja ojentaen ja koukistaen, myös pään ja raa- jojen painopisteen muuttaminen ehkäisee painevammoja. Potilaan huolellinen aset- telu leikkaustasolle sekä leikkausasennon tarkistus leikkauksen aikana estävät pai- nehaavojen syntyä. Asentohoidolla on suuri merkitys myös potilaan keuhkojen toimin- nan ja verenkierron jakautumisen osalta. Anestesia-aineet lamaavat verenkierron sää- tely- ja kompensaatiomekanismeja. Tämän vuoksi pään neutraali asento, silmien kos- tutus ja suojaus, sekä pehmusteiden käyttö ihon suojana ovat tärkeitä. Huono leik- kausasento voi aiheuttaa kaasujenvaihto- sekä happeutumishäiriöitä. Asennon muutta- minen voi aiheuttaa intubaatioputken syvyyden muuttumista sekä hengitystiepaineen nousua intubaatioputken puristuessa kasaan. Asennon muuttamisen jälkeen on tärkeää tarkistaa intubaatioputken syvyys, hengitysäänet, verenkierto, raajojen ja pään asento. Mahdollisia komplikaatioita huonosta leikkausasennosta voivat olla kallonsisäi- sen paineen nousu, verkko- ja sarveiskalvon haavaumat, painehaavat, lihaskipu, ate- lektaasit, hypoventilaatio, desaturaatio ja ekstubaatio. (Poukkanen & Tunturi 2021.)
4 Anestesiamuodot
4.1 Yleisanestesia ja sedatiivit
Anestesialla tarkoitetaan tilaa, jossa potilas on väliaikaisesti kivuton ja tunnoton.
Anestesia saadaan aikaan lääkeaineilla. Anestesian aikana potilas voi olla tiedotto- massa tai tietoisessa tilassa anestesiamuodosta riippuen. Anestesian kevyintä muotoa kutsutaan sedaatioksi. Sedaatiossa potilas on kevyessä unessa ja rauhallinen. Syvin anestesianmuoto on yleisanestesia, jossa potilaan tajunnantaso on huomattavasti alen- tunut, eikä potilas reagoi kipuun tai herättelyyn. (Saano & Taam-Ukkonen 2014, 625–
626.) Anestesia-aineet voidaan antaa potilaalle joko laskimonsisäisesti, hengitysteiden kautta, tai molempia antotapoja käyttäen. (Saari & Tunturi 2021a.)
Sedatoidun potilaan hoitoon kuuluu keskustelu potilaan kanssa, voinnin kysyminen säännöllisesti ja potilaan ohjaus. Potilaalla tulee olla laskimokanyyli lääke- ja neste- hoidon antoa varten. Potilas kytketään monitoriin, josta nähdään verenpaine, syke, happisaturaatio ja EKG. Verenpaineen ja sykkeen laskuun varauduttava. Verenpainetta ja sykettä kohottavat lääkkeet kuten etilefriini ja atropiini oltava helposti saatavilla.
Hapenantovälineet, kuten happimaski ja happiviikset, sekä käsiventilaatio- ja intubaa- tiovälineet tulee varata. (Pöyhiä & Tunturi 2021.)
Yleisanestesian aikana potilas on tiedottomassa tilassa, analgesiassa, sekä amnesi- assa. Analgesialla tarkoitetaan potilaan kiputuntemuksen lamaamista. Amnesialla tar- koitetaan potilaan muistamattomuutta. Turvallinen kirurgia vaatii usein myös potilaan paikallaan oloa, sekä lihasrelaksaatiota. Potilaan nukuttamiseen ja tiedottoman tilan aikaansaamiseen käytetään yleensä propofolia tai tiopentaalia. Analgesia saadaan
aikaan opioidipohjaisilla lääkeaineilla, esimerkiksi fentanyylillä tai remifentanii- lilla. (Scheinin 2021,411.)
Yleisanestesiaa voidaan ylläpitää eri lääkeaineilla, joita ovat barbituraatit, bentso- diatsepiinit, ketamiini, propofoli, sekä inhalaatioanesteetit, kuten sevofluraani ja desfluraani. Anestesian aikaiseen kivun hoitoon käytetään yleensä opioideja. Lihasre- laksaatioon käytetään inhalaatioanesteetteja, sekä täydelliseen tahdonalaisen lihas- toiminnan relaksaatioon käytetään lihasrelaksantteja. Hermo-lihasliitoksen salpauksen yhteydessä on ehdottoman tärkeää, että potilas on tiedottomassa tilassa. Kombinaa- tioanestesialla tarkoitetaan yhdistelmäanestesiaa, jolloin potilas on tiedoton, kivuton ja relaksoitu. Tiedottomuuden lisäksi on tärkeää huolehtia toimenpiteen aiheutta- mien autonomisten ja endokriinisten stressivasteiden estämisestä. (Scheinin 2021, 411.)
Inhalaatioanestesialla tarkoitetaan yleisanestesiaa, jossa potilas saa vain höyrystettä- viä anesteetteja. Typpioksiduulia eli ilokaasua voidaan antaa höyrystettävien anes- teettien lisänä. Inhalaatioanesteettien turvallinen anto edellyttää niiden farmakoki- netiikan ja farmakodynamiikan tuntemista. Yleisimmät inhalaatioanesteetit ovat iso- fluraani, desfluraani, sekä sevofluraani. Desfluraani ja sevofluraani ovat fluoripitoi- sia höyrystettäviä anestesia-aineita. Niiden etuina ovat nopea induktio, sekä heräämi- nen. (Olkkola 2021a, 98–101.)
Laskimoanestesia-aineet ja sedaatiolääkkeet ovat lääkeaineita, joilla saavute- taan anestesia tai sedaatio. Vaikutusta ylläpidetään toistuvilla kerta-annoksilla tai jatkuvalla lääkeinfuusiolla. Verenkiertoon annettavasta lääkeaineesta osa sitou- tuu plasman proteiineihin, sitoutumaton osa lääkeaineesta muodostaa vapaan aktiivi- sen osan lääkkeestä, joka jakautuu kudoksiin ja niiden kohdereseptoreihin. Laskimoa- nestesia-aineet voivat myös varastoitua elimistön rasvakudokseen ja sieltä vapaudut- tuaan aiheuttaa myöhäisvaikutuksia, kuten tokkuraisuutta. (Scheinin & Valto-
nen 2021, 105–106.)
4.2 Puudutukset ja puudutteet
Joissain tapauksissa potilaalle voidaan antaa puuduteaineita anestesia-aineiden sijasta tai lisänä. Puudutteiden etuna ovat nopean toipuminen ja hyvä välitön postoperatiivi- nen kivunlievitys. Potilas on hereille, hengittää itse ja aspiraatioriski on pienempi.
Hyvä kivunhoito, jopa tunteja toimenpiteen jälkeen, vähäisempi elimistön kuormitus ja vähemmän leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua. Puudutteet ovat myös taloudellisempi vaihtoehto yleisanestesiaan verrattuna. Puuduteaineet jaetaan niiden vaikutusmekanismin mukaan. (Förster, Pitkänen & Tunturi 2021.) Anestesiamenetel- miä voidaan myös yhdistellä niin, että potilas saa yleisanestesia-aineita, sekä puudu- teaineita samanaikaisesti (Saano & Taam-Ukkonen 2014, 631).
Puudutteita voidaan antaa monia eri antotapoja käyttäen, joista yleisimmät ovat pinta-, infiltraatio-, laskimo-, johto-, spinaali-, sekä epiduraalipuudutteet. Poti- laan taustoihin tulee perehtyä etukäteen, ja puudutuksen vasta-aiheet tulee tietää.
Ehdottomia puudutuksen vasta-aiheita ovat potilaan kieltäytyminen puudutuk- seen, korjaamaton verenvuotohäiriö, veren hyytymiseen vaikuttavat sairaudet- ja lää- kitys, sepsis, sekä infektoitunut iho, akuutti neurologinen sairaus, tai potilaan yhteis- työkyvyttömyys, sekä puuduteaine allergia. Spinaali- ja epiduraalipuudutusten vasta- aiheita ovat verenvuototaipumus, antikoagulanttihoito, korjaamaton hypovolemia ja vakava neurologinen status. (Förster & Pitkänen 2021a, 425.)
Potilaalle on tärkeää kertoa etukäteen puuduttamiseen liittyvistä asioista ja valmiste- luista. Puudutteet tulisi antaa rauhallisessa ympäristössä ja puuduttajan tulee tuntea välineet, sekä puudutustekniikka. Puudutteita voidaan antaa esimerkiksi heräämössä, leikkaussalissa, sekä valvontaosastolla. Ennen puudutteen antoa tulee potilas kytkeä EKG- monitoriin, myös pulssioksimetri ja verenpainemittari kiinnitetään potilaa- seen. Potilaalla tulee olla aina myös laskimokanyyli ennen puudutusten laittoa. Neste- hoito aloitetaan tarvittaessa ennen puudutteen antoa. Sairaanhoitaja valmistelee puu- dutevälineet steriilille pöydälle valmiiksi. Potilas avustetaan puudutusasentoon, puu- dutettava alue pestään ja alueen iho suojataan liinoilla. Aseptiikan merkitys on ehdot- toman tärkeää puudutteiden annossa. Puudutteen antaja pukeutuu steriiliksi ja käyt- tää steriilejä käsineitä, hiussuojaa, sekä hengityssuojainta. (Förster & Pitkänen 2021a, 425.)
Puudutteiden tärkeimmät ominaisuudet ovat niiden nopea vaikutus, teho, sekä vaiku- tuksen kesto. Puudutteiden vaikutukset perustuvat natriumkanavan toiminnan sal- paukseen. Puudutemolekyylit vaikuttavat natriumkanavien läpäisyyn, jolloin hermoim- pulssin aiheuttamaa natriumionien sisäänvirtausta ja depolarisaatiota ei ta- pahdu. Puudute leviää nopeasti puudutuspaikan ympärillä olevaan rasva- sekä lihasku- dokseen, myös verenkiertoon se liukenee nopeasti. Puudutteen imeytyminen veren- kiertoon riippuu paljon käytetystä puuduteannoksesta, sekä puudutettavan alueen ve- renkierrosta. Puudutteen vaikutukseen ja imeytymiseen elimistössä vaikuttavat myös sen rakenne. Rasvaliukoiset puudutteet sitoutuvat tehokkaasti kudoksiin, kun taas verenkiertoon ne imeytyvät hitaasti. Verisuonia supistavat aineet, kuten adrena- liini, sekä felypressiini vähentävät puudutteen imeytymistä verenkiertoon. Tämän vuoksi joidenkin puuduteaineiden käytön aikana potilaalle annetaan myös verisuonia supistavia lääkeaineita. (Förster & Pitkänen 2021b, 142–144.)
Lidokaiini on yksi yleisimmistä puuduteaineista maailmassa. Sitä voidaan käyttää mo- nessa eri tarkoituksessa, kuten pinta-, laskimo, infiltraatio-, johto, sekä epiduraali- puudutuksissa. Lidokaiinin vaikutus alkaa nopeasti, mutta sen teho ja vaikutuksen kesto ovat melko lyhyet. Joissakin tapauksissa voidaan käyttää lidokaiinin lisänä ad- renaliinia, joka pidentää puudutteen vaikutusaikaa, sekä vähentää lääkkeen toksi- suutta. (Förster & Pitkänen 2021b, 144.) Bupivakaiini on yleisesti käytetty puudute- aine. Sen vaikutus alkaa hitaammin, kuin lidokaiinin, mutta vaikutuksen kesto on
pidempi ja puudutuksen teho on parempi. Sitä voidaan käyttää johto, epiduraali, sekä spinaalipuudutuksissa. Bupivakaiinia voidaan käyttää myös pieninä annoksina kivun hoitoon, kuten synnytyksen- tai leikkauksen jälkeiseen kivun hoitoon. Suuria bupivaka- iini-annoksia tulee välttää, sillä se on voimakkaasti toksinen sydämelle. Bupivakaii- nia ei saa päästä potilaan verisuoneen, sillä se voi aiheuttaa vakavan keskushermosto- myrkytyksen, sekä rytmihäiriöitä, jotka voivat johtaa potilaan menehtymiseen. Ropi- vakaiini on bupivakaiinin kaltainen puuduteaine. Sen teho on vähäisempi ja puudutuk- sen kesto lyhyempi. Ropivakaiini on vähemmän toksinen sydämelle ja sitä voidaan käyttää silloin kun tarvitaan isoja puuduteannoksia. Yleisimmin sitä käytetään johto- puudutuksessa, sekä puuduteinfuusiona. (Förster & Pitkänen 2021b, 145–146; Förster, Pitkänen & Tunturi 2021b.)
Potilaan käyttäessä antitromboottista lääkitystä tulee puudutteiden annossa epidu- raali- sekä spinaalitilaan noudattaa erityistä varovaisuutta. Epiduraali- tai spinaaliti- lan verenvuoto voi aiheuttaa potilaalle pysyvän halvauksen. Antitromboottiset lääke- aineet tulee tauottaa ennen- ja jälkeen spinaali- tai epiduraali puudutuksen lait- toa. Antitromboottiset eli verenhyytymiseen vaikuttavat lääkeaineet, kuten asetyyli- salisyylihappo, klopidogreeli, hepariini, varfariini tulisi tauottaa aina ennen puudute- punktiota. Tärkeää on myös huomioida puudutepunktion jälkeen antitromboottis- ten lääkkeiden käytön aloitus. (Förster & Pitkänen 2021a, 462.)
Puudutetun potilaan seurantaan kuuluu EKG, NIBP, pulssioksimetri, lämmönseuranta ja tarvittaessa diureesin seuranta. Potilaan ollessa hereillä puudutuksen aikana, ei val- vonnan tasoa tule heikentää. Potilaan hengitys on turvattava. Etenkin spinaalipuudu- tuksen aikana voi ilmetä verenpaineen ja syketaajuuden muutoksia. Hapenanto väli- neet tulee olla varalta valmiina. Valmiina ruiskuissa tulisi olla antikolinergi ja vaso- pressori, jotta mahdollisiin verenkierto-ongelmiin voidaan reagoida nopeasti. Neste- hoito aloitetaan tarvittaessa ennen puudutteen antoa. Puudutetun potilaan asentoon leikkauspöydällä tulee kiinnittää huomiota. Jotta pystytään välttymään hermojen ve- nytyksiltä, painautumisia ja ihovaurioita. Potilaan vointia ja tuntemuksia seuraillaan puudutuksen aikana. Puutumista voidaan testata esimerkiksi kylmäpakkauksella tai al- koholilapulla. Puutuneella alueella kylmätunto on heikentynyt tai poissa. Puudutettua aluetta, sekä pistokohtaa tulee seurata toimenpiteen aikana ja sen jälkeen. (Förster, Pitkänen &Tunturi. 2021f.)
4.2.1 Spinaalipuudutus
Spinaalipuudutuksessa puuduteaine ruiskutetaan spinaalitilaan selkäydinnesteen se- kaan. Spinaalipuudutus tehdään kolmannen ja neljännen lannenikaman välistä, tätä ylemmäs pistoa tulisi välttää. Sinaalipuudutusta voidaan käyttää alaraajojen ja lantion alueen toimenpiteissä, synnytyksissä ja keisarileikkauksissa kivun lievityksenä. Ylei- simpiä haittavaikutuksia ovat sympaattisen hermoston salpaus, liian korkea puutumi- nen, postspinaalipäänsärky, virtsaamisvaikeudet, epiduraalihematooma ja neurologi- set ongelmat. (Förster, Pitkänen &Tunturi. 2021c.)
Puuduteaineet jaetaan hyperbaarisiin liuoksiin (raskaat) ja hypobaarisiin liuoksiin (ke- vyet). Puudutteen barisiteetti kuvaa puudutteen tiehyttä suhteessa selkäydinnesteen tiheyteen. Kylkiasennossa olevan potilaan alempi puoli puutuu ensin hyperbaarista puudutetta käytettäessä. Kun taas Hypobaarinen puudute puuduttaa kylkiasennossa olevan potilaan ylemmän puolen ensin. Potilaan asento puudutettaessa valitaan halu- tun puudutusalueen mukaan. Esimerkiksi oikea lonkka leikkausalueena, on potilas puu- dutettaessa vasemmalla kyljellä ja puudutteena käytetään hypo- tai isobaarista puu- dutetta. Potilas voidaan puuduttaa myös istuma-asennossa, mutta välittömästi puu- dutteen laiton jälkeen korjataan asento niin, että puudute leviää halutulle alueelle.
Hyperbaarisessa liuoksessa bupivakaiinin sekaan on lisätty glukoosia. Ropivakaiini ja bupivakaiini ovat 37 asteen lämpötilassa lievästi hypobaarisia. Puudutteen sekaan li- säämällä steriiliä vettä saadaan siitä selvästi hypobaarinen puudute. (Förster, Pitkänen
&Tunturi. 2021c.)
4.2.2 Epiduraalipuudutus
Epiduraalipuudutuksessa puudute ruiskutetaan neulan lävitse tai neulan kautta mene- vän katetrin lävitse epiduraalitilaan. Puudute kulkeutuu hermokudokseen. Epiduraali- puudutusta käytetään synnytyskivunlievittämiseen, vatsan alueen toimenpiteisiin, ala- raajoihin ja lantioon kohdistuviin toimenpiteisiin. Epiduraalipuuduksen alkaminen kes- tää kauemmin kuin spinaalipuudutuksen. Potilas saattaa tuntea leikkausalueella käsit- telyä, vaikka kiputuntemukset ovat hävinneet. Puudutuksesta johtuvia haittavaikutuk- sia voi olla sympaattisen hermoston salpaus, liian korkea puutuminen, kovakalvon ta- haton punktio, totaalispinaali, postspinaalipäänsärky, puudutemyrkytys, virtsaamisvai- keudet, paikallinen infektio, epiduraaliabskessi, epiduraalihematooma ja neurologisia ongelmia. Epiduraalipuudutuksessa voidaan käyttää bupivakaiinia, ropivakaiinia ja li- dokaiinia. Ennen puudutteen laittamista tulee neulan paikka tarkistaa, ettei se ole spinaalitilassa eikä verisuonessa, aspiroimalla ettei tule verta, eikä selkäydinnestettä.
Neulan ollessa noin 2–3 sentin syvyydessä, neulan mandriini poistetaan ja neulaan kiin- nitetään loss-of-resistance-ruisku, jossa on NaCl-liuosta. Kun ruiskun vastus häviää, on neulankärki epiduraalitilassa. (Förster, Pitkänen &Tunturi. 2021d.)
4.2.3 Johtopuudutus
Johtopuudutuksissa puudute ruiskutetaan yksittäisten hermorunkojen tai -punosten lä- heisyyteen. Eri johtopuudutuksia on hartiapunoksen, kylkivälihermon, alaraajan tai pe- rifeeristen hermojen puudutukset. Johtopuudutuksella puudutetaan sekä liike- että tunto hermosäikeet. Puudute kulkeutuu hermorunkojen rakenteiden läpi hermon vie- jähaarakkeelle, joten puutuminen vie aikaa. Puudutuspaikka tuodaan hyvin esille, niin että puudutettu raaja tuetaan rentoon asentoon. Hermotupen ja puudutteen ruisku- tuspaikka etsitän neulan ja ultraäänilaitteen avulla. Raajaa olisi hyvä tukea puudutuk- sen jälkeen tyynyillä. Johtopuudutuksiin käytetään lyhytvaikutteisia lidokaiini, prilo- kaiinia sekä mepivakaiinia. Niiden vaikutus kestää noin 3–4 tuntia. Pitkävaikutteisia ropivakaiinia ja levobupivakaiinia. Niiden kesto on noin 10–12 tuntia. (Förster, Pitkä- nen &Tunturi. 2021e.)
5 Anestesiaan valmistautuminen
Anestesiasairaanhoitaja valmistelee leikkaussalin anestesiavälineet valmiiksi käyttöä varten, ennen potilaan saapumista leikkaussaliin Leikkaussalin valmisteluun kuuluu hoitovälineistön varaaminen ja niiden toiminnan tarkistaminen. Anestesiakone tarkis- tetaan aina vuoron alussa automaattisella tarkistusohjelmalla, joka tarkistaa koneen toimivuuden. Tarkistusohjelmaa tulee käyttää myös aina kun anestesiakone on kyt- ketty irti sähkö- tai kaasuverkosta. Anestesiavälineiden valmistelun pohjana toimivat potilaasta ennakkoon saadut tiedot leikkauslistasta ja potilastietojärjestelmästä. Li- säksi anestesialääkäri sekä leikkaava lääkäri voivat toimia tiedonantajina potilaan leikkausvalmisteluihin. Viime hetken tiedot saadaan potilaan saattavalta sairaanhoita- jalta tai potilaalta itseltään. Keskeisimpänä tiedon lähteenä anestesiasairaanhoita- jalle toimii leikkauslista. Leikkauslistalta näkee potilaan tunnistetiedot, iän ja suku- puolen, lisäksi listalta näkee suunnitellun toimenpiteen ja anestesiamuodon. Laajem- mat potilastiedot tarkistetaan potilastietojärjestelmästä, perussairaudet, potilaan ti- lasta ja anestesialääkärin määräämä esilääkitys. Näiden tietojen perusteella valmis- tellaan anestesiavälineistö potilasta varten. Leikkausosaston induktiotiloissa voidaan potilas valmistella anestesiaa varten. Induktiotiloissa toimii samat anestesiahoitajat, kuin leikkaussalissa. Niissä tiloissa potilaille voidaan asettaa esimerkiksi laajoja kanylointeja, arteria- tai laskimokanyloinnit tai puudutuksia. Näin ollen osa poti- laan anestesiavalmisteluista tapahtuu muualla, kuin leikkaussalissa. (Karma ym.
2016, 56–57.)
Ennen potilaan saapumista leikkaussaliin, anestesiahoitajan tehtävänä on valmistella käyttökuntoon ja tarkistaa hengityskone, valvontamonitorit ja anestesiatyö- asema. Anestesiahoitotyön välineistön valmistelussa anestesiahoitajan tulee toimia aseptisesti oikein. Kädet tulee desinfioida ennen ja jälkeen lääkkeiden käsittelyn ja lääkkeitä käyttökuntoon saattaessa tulee toimia aseptisesti oikein. Anestesiatyöasema
sisältää anestesiakoneen, eli hengityskoneen, potilasvalvontamonitorit sekä imulait- teen. (Karma ym. 2016, 57–58.)
Valmiiksi tulee varata ja valmistella anestesiatyöasema, mihin kuuluu naamari-pal- jeventilaatio-, intubaatio- ja muut hengitystien hallinnan välineet. Imulaitteet- ja ka- tetrit tulee olla valmiina ja helposti saatavilla. Laskimo- ja valtimokanylointi välineet, sekä infuusionesteet ja nesteensiirtovälineet varataan valmiiksi. Anestesian aikai- set lääkkeet tulee saattaa käyttökuntoon valmiiksi. Myös tarvittavat puudutusvälineet ja puudutteet laitetaan valmiiksi. Elvytysvälineet ja -lääkkeet tulee olla tarkistettu ja helposti saatavilla. Esimerkiksi elvytyslääkkeitä ovat adrenaliini ja amiodaroni.
Myös defibrilaattori tulee olla aina käyttökunnossa. Muut tarvittavat laitteet ja väli- neet esimerkiksi painepussit, potilaslämmitin, nesteenlämmitin ja lämpöan- turi, sekä infuusiopumput tulee olla käyttökunnossa. (Saari & Tunturi 2021b.)
Potilaan saavuttua leikkaussaliin, alkaa potilaan valmistelu anestesiaa ja toimenpi- dettä varten. Potilaan henkilöllisyys tarkistetaan ensimmäisenä, jonka jälkeen leik- kaussalihenkilökunta kuuntelee raportin potilaan saattavalta hoitohenkilökunnalta.
Ennen potilaan valmistelua, luodaan potilaaseen luotettava kontakti, etenkin aneste- siahoitajan vuorovaikutustaidoilla on suuri rooli (Lukkari ym. 2015, 240; Saari & Tunturi 2021b). Tarkistuslistan ensimmäinen kohta eli potilaan sisäänkirjaus käydään läpi en- nen potilaaseen kohdistuvia toimenpiteitä (Kuosa & Tohmo 2021, 37). Potilaaseen kiinnitetään anestesian ajaksi tarkkailulaitteita, joilla voidaan seurata potilaan elin- toimintoja anestesian aikana. Mikäli potilaalla ei tässä vaiheessa vielä ole perifeeristä laskimokanyyliä asetetaan se potilaalle (Lukkari ym. 2015, 241). Leikkaustoimenpiteen aikana lääke- ja nestehoito toteutetaan perifeerisen laskimokanyylin kautta (Saari &
Tunturi 2021a).
Ennen anestesian alkua potilaasta mitataan verenpaine, sydämenrytmi, happisaturaa- tio, sekä pulssi. Nämä arvot tulee olla leikkaustiimin tiedossa ennen anestesian aloi- tusta. EKG-elektrodit kiinnitetään potilaan ylävartaloon, jotta anestesian aikana voi- daan seurata potilaan sydänsähkökäyrää sekä sydämen syketiheyttä. Anestesian aikana potilaan verenpaineita voidaan mitata non-invasiivisella mittarilla (NIBP) ja invasiivi- sella mittaus menetelmällä, arteriakanyylin kautta, jolloin saadaan potilaan valtimo- verenpaine. Potilaan sormeen kiinnitetään pulssioksimetri, jolla mitataan potilaan val- timoveren hemoglobiinin happikyllästysastetta, eli happisaturaatiota (SpO2). Veren- paineen, sekä EKG:n seurannalla arvioidaan sydämen toimintaa. Verenpaine kuvaa, millainen on valtimoiden sisäinen paine, sekä millaisia muutoksia verentilavuudessa tapahtuu. (Lukkari ym. 2015, 240–242). Verenkierron seurantaan kuuluu, sydämen sy- ketaajuus, verenpaine, ääreislämpö, virtsan eritys veritilavuuden ja nestevasteisuuden arviointi, verikaasuanalyysi, mm. kudoshapetuksen arvioimiseksi (Hoikka & Wilk- man 2021).
6 Anestesian aloitus
Ennen intubaation aloitusta potilasta esihapetetaan 100 % hapella happimaskin avulla. Anestesialääkäri antaa suonensisäisesti potilaalle induktiolääkkeet ja samanai- kaisesti anestesiasairaanhoitaja antaa potilaalle esihappea, sekä valmistautuu käsin ventiloimaan potilasta. Hengityksen avustamiseen käytetään hengityspaljetta ja poti- laan kasvoille suun ja nenän ympärille tiiviisti asetettua naamaria. Naamarin asetettua tiiviisti potilaalle samalla nostetaan potilaan leukaa ja käännetään päätä kevyesti taaksepäin. Näin potilaan hengitystiet saadaan pidettyä auki. Hapettaminen toteute- taan puristamalla hengityspaljetta rytmisesti, suunnilleen potilaan oman hengitystaa- juuden mukaisesti. Tarvittaessa voidaan hengityksen turvaamiseksi käyttää apuna nie- lutuubia. Mikäli naamari ei istu tiiviisti, ei pussimallinen palje täyty kunnolla ja venti- loiminen hankaloituu tai muuttuu mahdottomaksi. Kun potilas on unessa, saanut in- duktiolääkkeet, sekä relaksoitunut voi anestesialääkäri aloittaa intuboinnin. (Antila &
Illman 2021, 307–309, 319; Karma ym. 2016, 89-93.)
Anestesiasairaanhoitaja avustaa lääkäriä intuboinnissa. Anestesiasairaanhoitaja ojen- taa laryngoskoopin anestesialääkärille vasempaan käteen, niin että kieli on lukittuna ja valo palaa. Intubaatioputki ojennetaan anestesialääkärin oikeaan käteen, pitämällä kiinni putken kantaosasta. Näin putki pysyy puhtaana, eikä intuboijan tarvitse nostaa katsettaan. Kun putki on paikallaan, täyttää anestesiasairaanhoitaja intubaatioput- ken mansetin ilmalla. Putken koko vaikuttaa ilman määrään. Intubaatioputki kiinnite- tään joko teipillä tai kanttinauhalla. Intubaatioputken sijainti tulee aina varmentaa intuboinnin jälkeen. Intubaatioputken oikean sijainnin ja syvyyden varmistamiseksi, rintakehä laajenee symmetrisesti sekä keuhkoja auskultoiden, hengitysäänet kuuluvat symmetrisesti molemmissa keuhkoissa koko keuhkojen alueella. (Karma ym. 2016, 89–
93.)
Intubaatioputken kalvosin eli cuffi täytetään ilmalla tyhjän ruiskun avulla. Täytettä- essä cuffi asettuu henkitorven seinämän myötäisesti, ja se estää mahdollisen mahan sisällön aspiroimisen ja myös inhalaatioanesteettien karkaamisen. Anestesiasairaan- hoitaja kiinnittää intubaatioputken kanttinauhalla tai teipillä. Intubaatioputkessa ole- vasta mitta-asteikosta otetaan intubaatioputken syvyys ylös ja kirjataan se aneste- siakertomukseen. Lopuksi anestesialääkäri kytkee potilaan hengityskoneeseen, sekä säätää tavoite arvot potilaalle. Anestesiasairaanhoitaja kirjaa kaikki Intubaatiossa ta- pahtuvat tiedot anestesiatietojärjestelmään, kuten käytettävät apuvälineet, intubaa- tioputken koko, cuffin paine, intubaatioputken syvyys. (Karma ym. 2016, 63–64, 89–
93.)
7 Anestesian aikainen seuranta
7.1 Hengityksen seuranta
Hengityksen seuranta ja tukeminen on yksi tärkeimmistä asioista potilaan anestesian aikaisessa hoidossa, sillä anestesia-aineiden käyttöön liittyy lähes aina hengitysla- maa. Tajuissaan oleva henkilö pystyy tavallisesti pitämään hengitystiet auki, jolloin hengitystyö tapahtuu normaalisti. Potilaan tajunnan tason laskiessa hengitysteiden auki pito vaikeutuu, sillä nielussa olevien lihasten jänteys heikkenee. Hengitystä voivat estää myös eritteet, kuten veri, tai lima, sekä vierasesine nielussa. Potilaan hengitystä on avustettava silloin kun potilas ei itse hengitä, tai hengitystyö on riittämätöntä ha- pen kuljettamiseen elimistössä. Potilaan hengitystiet avataan nostamalla potilaan leu- kaa ylös ja kääntämällä kevyesti päätä taaksepäin. Tämän jälkeen potilaan hengitystä tuetaan mekaanisesti happinaamarin ja hengityspalkeen avulla. Happinaamarin tulee olla tiiviisti potilaan kasvoilla, niin että suu ja nenä peittyvät, samanaikaisesti hengi- tystiepaljetta puristetaan rauhallisesti hengityksen tahtiin niin, että ilma kulkee poti- laan hengitysteihin. (Antila & Illman 2021, 307–308.)
Potilaan hengitystyö voidaan varmistaa mekaanisesti endotrakeaalisella intubaatiolla, tai kurkunpäänaamarilla. Nämä ovat yleisiä toimenpiteitä yleisanestesiassa. Hengitys- teiden hallinnassa voidaan käyttää erilaisia apuvälineitä, kuten suunieluputkea, nenä- nieluputkea, kurkunpäänaamaria, sekä intubaatioputkea. Suunieluputki auttaa pitä- mään hengitystiet avoinna ja estää potilaan kieltä painumasta nieluun. Suunieluputken käyttö helpottaa potilaan omaa hengitystä, sekä naamariventilaatiota. Intubaatioput- kia on olemassa lukuisia eri malleja valmistajasta riippuen. Tavallisesti aikuisten intu- baatiossa käytetään suun kautta vietävää intubaatioputkea, joka on muotoiltu hengi- tysteiden anatomian mukaisesti hieman kaarevaksi. Intubaatioputkessa on yleensä il- makalvosin, jonka tarkoituksena on tiivistää hengitysputkea trakeaan. Tämän avulla estetään eritteiden pääsy hengitysteihin, sekä mahdollinen ilmavuoto. (Antila & Illman 2021, 309–314.)
Potilas sietää intubaatioputken, vain ollessaan sedatoitu, yleisanestesiassa, tai tajun- nan tason ollessa huomattavasti alentunut, sillä hengitysputki ärsyttää voimak- kaasti hengitysteitä. Leikkaussalissa intubaatio anestesianinduktion yhteydessä on rutiininomainen ja yleinen toimenpide. Intubaation aikana paikalla tulee olla intubaa- tiota suorittavan anestesiologin lisäksi vähintään kaksi henkilöä avustamista ja lisäavun hälyttämistä varten. Vaikean ilmatien hallintaan on oltava valmius aina intubaa- tion osoittautuessa vaikeaksi. Ennen intubaatiota potilaalle annetaan happinaamarin kautta 100 prosenttista happea, jotta happivarastot saadaan täytettyä. Induktion jäl- keen potilaalle annetaan happea naamariventilaation avulla ja potilas kytketään hen- gityskoneeseen. Intubaatio voidaan tehdä potilaan ollessa yleisanestesiassa tai vaihto- ehtoisesti potilas voi olla hereillä intubaation ajan. Ennen intubaatiota potilas saa
anestesia-aineita, sekä tarvittaessa puuduteaineita, mikäli intubaatio tehdään poti- laan ollessa hereillä. Intubaatio voidaan tehdä suun tai nenän kautta toimenpiteestä riippuen. Suun- ja leuan alueen leikkaukset vaativat usein nenäintubaatiota. Intubaa- tioputken oikea sijainti tulee aina varmistaa intubaation jälkeen. Putken sijainti on hyvä tarkistaa myös, mikäli potilaan asento on huomattavasti muuttunut. Intubaa- tioputken oikea syvyys aikuisella on noin 22 cm etuhammasrivistöstä laskettuna. Rin- takehän symmetriset liikkeet sekä keuhkojen auskultaatio ovat ensisijaisia toimenpi- teitä oikean intubaatioputken sijainnin varmistamiseksi. Hengitysäänten tulee kuulua molemmista keuhkoista ja rintakehän nousta symmetrisesti. Hiilidioksidikäyrän nä- kymä hengityskoneen monitorissa on varmin tapa todeta intubaatioputken oikea si- jainti. Intubaatioputki kiinnitetään kanttinauhalla tai teipillä, kun putken oikea sijainti on varmistettu. (Antila & Illman 2021, 319–330.)
Anestesian aikana potilaan hengitystä tulee tarkkailla hengitysliikkeiden lisäksi hengi- tyskoneen monitorista. Jaksottainen uloshengitys voidaan todeta monitorista, jossa nä- kyy uloshengityksen aikaisen hengitysilman lämmön nousu, tai hiilidioksidin pitoisuus.
Tavallisesti hengityksen toteamiseen intuboidulla potilaalla käytetään kapnogramia, joka kuvaa hiilidioksidin poistumaa elimistöstä. Tärkeää on tarkkailla myös hengitys- tiepainetta, sekä uloshengityksen minuuttitilavuutta. Hengitystiepaineen nousu voi olla merkki hengitysputken tukoksesta, tai paineilmarinnasta. Myös hapen, hiilidioksi- din, sekä anestesiakaasujen pitoisuutta tarkkaillaan anestesian aikana. (Yli-Hankala &
Salmenperä 2021, 354–356.)
7.2 Verenkierron seuranta
Anestesian aikana potilaan verenkiertoa tarkkailuun sisältyy sydämen syketaajuuden, rytmihäiriöiden, verenpaineen ja veritilavuuden valvonnan. Myös perifeerisen lämpö- tilan ja virtsanerityksen seurannalla arvioidaan verenkierron tilaa. Anestesia-aineet ja leikkaus aiheuttavat muutoksia verenkiertoon, minkä takia verenkierron seuranta on välttämätöntä. EKG:n ja pulssioksimetrin avulla seurataan jatkuvasti sydämen sy- kettä. Rytmihäiriöiden esiintymistä voidaan seurata EKG-monitorilta. Tarkimmilla mit- tareilla on mahdollisuus havaita sydänlihaksen hapenpuute monitorilta. Lääkevaikutus- ten lisäksi rytmihäiriöt voivat viitata eri syihin, kuten hiilidioksidin liiallisesta kerty- mästä, hypoksiaan, kipuun tai elektrolyyttihäiriöihin. (Karma ym. 2016, 124.) Riittä- mätön verenkierto voidaan todeta nopeasti kliinisellä tutkimuksella. Tutkitaan poti- laan raajojen lämpötila ja mahdolliset lämpörajat, perifeerisen pulssin tunnustelu, ar- vioidaan ihon väri ja marmoroituminen ja mitataan kapilaaritäyttö esim. kynttä tai rintalastaa painamalla. Riittämättömän verenkierron pitkittyessä kudokset alkavat kärsiä hapenpuutteesta, jolloin alkaa kehittyä elinten toimintahäiriöitä. (Metsävainio 2021.)
Verenpainetta seurataan automaattimittarilla viiden minuutin välein, tarvittaessa ti- heämmin. Aikuisen normaali verenpaine on alle 120/80. Anestesian-aineiden ja
kirurgian aiheuttamien veren tilavuuden muutosten takia, voi verenpaineeseen tulla äkillisiä muutoksia. Hypotension aiheuttajia voivat olla anestesia-aineet, hypovole- mia, kipu tai riittämätön laskimoveren paluu sydämeen. Ensisijaisena hoitona käyte- tään, hapetuksen varmistamista ja nesteytys vuodon korvaamiseksi, sekä leikkausasen- non tarkistamista. Tarvittaessa käytetään verenpainetta kohotavia lääkkeitä. (Metsä- vainio 2021.) Esimerkiksi Efedriidiä käytetään spinaali-, epiduraali- tai yleisaneste- siasta johtuvaan hypotensioon. Efedriini stimuloi sekä alfa- että beetareseptoreita, vaikutus beetareseptoreihin on voimakkaampi. Lisäksi noradrenaliinin epäsuora vapau- tuminen sympaattisista hermopäätteistä. (Bendel & Ala-Kokko 2019.)
Hypertension syitä anestesian aikana voivat olla liian kevyt nukutus, kipu, hapenpuute tai hiilidioksiditason nousu. Noninvasiisiven verenpainemittaukseen liittyy aina mit- tausviivettä. Lisäksi tiheät mittaus välit aiheuttavat staasia käteen, mikä voi aiheuttaa kipua, verenpurkaumia tai käden turvotusta. Kohonnut verenpaine voi pitkittää auto- maattimittausta, jos verenpaine on matala, ei välttämättä saada mittauksella luotet- tavia tuloksia. Anestesiahoitaja seuraa potilaan elintoimintoja ja ilmoittaa leikkaus- ryhmälle verenkiertomuutoksista ja niiden hoidosta. Leikkaustiimin tulee tiedottaa sy- dämen toimintaan ja verenkiertoon kirurgisista tekijöistä anestesiahenkilöstölle. Jat- kuvasti verenpainetta voidaan seurata arteria- eli valtimopaineen mittausta, esimer- kiksi kriittisesti sairaiden kohdalla. Invasiivinen verenpainemittaus edellyttää tavalli- sesti arteria radialis kanylointia. Invasiivinen verenpaineen mittaaminen on aiheelli- nen suuren anestesiariskin potilailla (ASA 3-5), sydän-, ja verenkiertohäiriötä sairasta- vien potilaiden (NYHA III-IV) tai traumapotilaiden, koska mittauksella saadaan tarkkaa ja ajantasaista tietoa verenkierrosta. Invasiisivista verenpaineen mittausta käytetään laajoissa ja pitkissä leikkauksissa, ja jos on tarve toistuville verinäytteille esimerkiksi pieni verenkuva, elektrolyyttimääritykset, glukoosipitoisuus ja valtimon verikaasuana- lyysi. (Karma ym. 2016, 124–125; Niemi-Murola 2021a.)
7.3 Anestesian syvyyden seuranta
Anestesian aikaista potilaan unen syvyyttä tarkkaillaan aivosähkökäyrään perustuvien mittausmenetelmiä ja laitteita hyödyntäen. Entropia eli EEG-mittari kuvaa aivojen sähköistä toimintaa. Mittaamiseen tarkoitettu sensori asetetaan potilaan ohimolle, elektrodin keskikohta tulee asettaa otsan keskiviivaan noin 4 cm nenän yläpuolelle.
Sensori kiinnitetään monitoriin, jonka jälkeen monitori tekee itsetarkistuksen. Sensori tulee kiinnittää potilaaseen ennen anestesian aloitusta. Laite mittaa aivosähkö- käyrästä laskennallista indeksiä 0–100. Indeksi kuvaa nukutuksen syvyyttä, arvo 100 viittaa täysin hereillä olevaan ja 0 maksimaaliseen syvään uneen. Nukutuksen aikana sopiva unen syvyys on noin 40–60. Potilaan unen syventyessä EEG hidastuu ja muuttuu säännöllisemmäksi samalla, kun numero arvo pienenee. (Karma ym. 2016, 76–77.) Unen syvyyden ja kivun seuranta ovat keskeisessä osassa yhdistelmäanestesian aikai- sessa seurannassa. Unen syvyyttä seurataan monitoreiden avulla, mutta myös potilaan
vitaalielintoimintojen ja kehon ulkoisten merkkien avulla. Lähtötilanteen, leikkauksen aiheeseen ja annettuihin lääkitykseen verrataan sydämen sykettä ja verenkierron tila- vuutta. Mahdolliseen leikkauskivun tunteeseen viittaa nopeutunut syke ja kohonnut verenpaine. Potilaan nukutus voi olla liian pinnallinen, kun kivun tarkkailuun yhdiste- tään arvio uniosatekijän riittämättömyydestä. Ilmenee uloshengityksen hiilidioksidipi- tousuuden suurenemisena ja kapnogrammikäyrän epäsäännöllisyytenä. Myös hengitys- tiepaine voi kohota. Potilas voi pyrkiä liikuttamaan itseään, ulkoisesti potilas voi olla hikinen, silmät voivat kyynelehtiä ja otsa nyrpistyä. Riittävän syvä anestesia varmiste- taan aivosähkökäyrän asteikolla, riittävä taso on lukemien 40 ja 60 välillä. (Karma ym.
2016, 128–130.)
7.4 Hermo-lihasliitoksen salpauksen seuranta
Lihasrelaksaatiota tarvitaan erilaisissa leikkauksissa lihas toiminnan lamaamiseksi. En- dotrakeaalinen intubaatio yleensä vaatii aikuiselta lihasrelaksaation, kun taas kurkun- päännaamari ei sitä vaadi. Ennen relaksantin antoa on erityisen tärkeää, että potilas on tiedottomassa tilassa. Hermo-lihasliitoksen salpauksen seurantaan voidaan käyttää neljän sarja- stimulaatiota, TOF (train-of-four stimulation). TOF-mittaus perustuu her- mon stimuloimisella neljällä samansuuruisella, hermoärsykkeellä. Lihasvasteiden luku- määrä ja voimakkuus lasketaan saaduista lihassupistuksista. Hermolihasliitoksessa ai- heutuu neljä yhtä suurta lihassupistusta normaalissa johtumisessa. Syvässä relaksaa- tiossa TOF-vaste osittain heikkenee. Leikkausryhmän ilmoittama lihasjänteys on selkeä merkki, lihasrelaksaation tarkistamiseksi. (Karma ym. 2016, 128; Niemi-Murola 2021b;
Olkkola 2021b, 376.)
7.5 Kivun seuranta
Potilaan kipua seurataan koko leikkauksen ajan ja myös sen jälkeen. Anestesian ai- kaista nosiseptista eli kudosvauriosta johtuvaa kipua seurataan SPI-indeksillä (Surgi- cal Pleth Index). Mittari perustuu sydämen syketason ja sormen pulssiaallon värähdys- laajuuden tuottamaan tietoon. Mittari antaa arvoja 0–100, mitä pienempi arvo sitä riit- tävämpi kipulääkitys. SPI-indeksin käyttö sopii yleisanestesiassa ja syvässä sedaatiossa.
(Karma ym. 2016, 77.)
Potilaan kokemaan kiputuntemukseen vaikuttavat potilaan fysiologiset, sekä psykolo- giset tekijät, kuten pelko, aiemmat kipukokemukset, sekä masennus ja ahdistuneisuus.
Jokainen ihminen kokee kivun yksilöllisesti. Toimenpiteen jälkeinen kipu on yleensä akuuttia, kudosvauriokipua, joka syntyy kipureseptoreiden aktivaatiosta. Kipu vaikut- taa lisäämällä elimistön solujen aineenvaihduntaa ja sitä kautta hapen kulutusta, sekä hengitystyön tarvetta. Toimenpiteen jälkeinen kivun hoito tulisi suunnitella yksilölli- sesti potilaan taustat, sekä toimenpiteen laajuus huomioiden. Kipua voidaan hoitaa
erilaisilla kipulääkkeillä, puudutuksilla, sekä lääkkeettömillä hoitokeinoilla, joita ovat esimerkiksi asentohoito ja kylmähoito. (Maksimow 2021, 389.)
7.6 Nestehoidon ja verenvuodon seuranta
Nestehoidolla pyritään pitämään elimistön nestetasapaino normaalina. Tärkeää on, että solujen aineenvaihdunta ja hapenkuljetus pysyisivät normaaleina. Leikkauksen ai- kana hyväkuntoisen potilaan nestehoidossa voidaan käyttää fysiologista liuosta, johon on lisätty natriumia, sekä kaliumia. Plasmalyte-, sekä Ringer-liuos ovat yleisesti käy- tettyjä leikkauksen aikaisessa nestehoidossa. Infuusionesteet tulee olla valmiiksi läm- mitettyjä, myös nesteenlämmittimen käyttöä suositellaan. Aikuisen keskimääräinen nestetarve leikkauksen aikana on 100 ml tunnissa. Potilaan nesteytys määräytyy poti- laskohtaisesti. Nestehoidolla pyritään pitämään leikkauksen aikana neste- ja elektro- lyyttitasapaino. Nestehoidolla pyritään korvaamaan jo tapahtuneiden ja jatkuvien me- netyksien korjaaminen. Anestesia aiheuttaa elimistössä laskimoiden ja valtimoiden laajentumista, joka voi lamata sydämen toimintaa. Tällöin sydämen minuuttitilavuus pienenee, tilannetta voidaan kuitenkin korjata lisäämällä potilaan nesteen saantia.
Sydänsairailla, etenkin sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla nestehoito tulee toteuttaa aina varoen ja liiallista nestehoitoa tulee välttää. Leikkauksen aikana ihmi- nen menettää nestettä kudosturvotuksen, sekä elimistön nestesiirtymän vuoksi. Nes- teen menetyksen määrä leikkauksen aikana riippuu kudostrauman ja toimenpiteen suu- ruudesta. Nestehoidon tulisi olla riittävää munuaisten toiminnan vuoksi, mutta ylines- teytystä tulisi välttää. Leikkauksen aikaista nestehoidon riittävyyttä voidaan arvioida potilaan fysiologisten muutosten sekä laboratorioarvojen perusteella. Joita ovat; poti- laan syke, valtimo- ja keskuslaskimoverenpaine, kiilapaine, sydämen minuuttitilavuus, virtsaneritys (1–2 ml/kg/h), ydin- ja perifeerinen lämpötila, pulssioksimetrikäyrä. La- boratoriotutkimuksista B-Hb, B-Hkr, S-Na, S-K, sekä valtimoveren ja keuhkovaltimove- ren happikyllästeisyys, sekä happo- emästasapaino. (Salomäki 2021, 395–399.)
Toiminta äkillisissä verenvuototilanteissa edellyttää anestesiahoitajalta osaamista ve- rivalmisteiden käytöstä (Karma ym. 2016, 127). Kiireettömään leikkaukseen tulevalta potilaalta tulisi ennakkoon selvittää ABO- ja RhD- veriryhmämääritykset, punasolu- vasta aineet, sekä sopivuuskoe. ABO- ja RhD- määritykset tulee tehdä aina ennen pu- nasolujen, trombosyyttien, plasman, sekä valkosolujen siirtoa. Potilaan veriryhmä määritellään aina kahdesta eri aikaan otetusta verinäytteestä, molemmissa näytteissä veriryhmän tulee olla identtinen. Veriryhmä tarkistetaan aina myös sopivuusko- keesta. Ennen verivalmisteiden siirtoa tulee aina tarkistaa, että potilaalle tila- tuissa verivalmisteissa on oikea ABO- ja RhD- veriryhmä, jotka vastaavat potilaan veri- ryhmää. (Verivalmisteiden käytön opas 2021.) Hätätilanteissa potilaan veriryhmän määritys, sekä sopivuuskoe voidaan ottaa yhtä aikaa ja potilaalle voidaan tällöin an- taa ORhD- negatiivisia punasoluja. Verivalmisteet voidaan antaa joko perifeerisesti,
tai sentraalisesti infuusiona. Samaan infuusiolinjaan ei tule antaa muita lääkeaineita, tai nesteitä. Fysiologinen natriumkloridiliuos NaCl 0,9 % sopii verituotteiden kanssa an- nettavaksi. Verivalmisteet tulisi aina antaa huoneenlämpöisenä, sillä kylmänä annetut verituotteet voivat lisätä rytmihäiriön riskiä. Kiireettömissä verensiirroissa tulisi aina tehdä biologinen esikoe, jonka aikana verta tiputetaan hyvin hitaasti ja potilaan voin- tia tarkkaillaan huolellisesti ensimmäisten 10–15 minuutin ajan. Tällöin voidaan huo- mata mahdolliset välittömät haittavaikutukset, sekä sopimattoman verivalmisteen anto. (Parviainen & Järvelä 2021, 401–403.)
7.7 Virtsanerityksen seuranta
Diureesin eli virtsan erityksen seuranta kuuluu anestesiasairaanhoitajan tehtäviin leik- kauksen aikana. Diureesi kuvastaa munuaisten toimintaa. Leikkauksen aikainen diuree- sin seuranta toteutetaan katetroimalla potilas. Katetrin avulla voidaan mitata potilaan tuntidiureesia virtsarakosta. Diureesin eritys vaihtelee elimistön vesi- ja osmolaari- kuorman mukaan. Leikkauksen aikana diureesi tulisi erittyä 0,5–1 ml/kg tunnissa. Vä- häisen diureesin syynä ovat sydämen ja verenkiertoelimistön muutokset elimistössä, jotka voivat vaikuttaa virtsan eritykseen. Diureesin vähenemisen syynä voi olla myös munuaisvaurio. Runsas diureesi kuvaa elimistön suurta osmolaarisuutta, joka usein ai- heutuu hyperglykemiasta. (Yli-Hankala & Salmenperä 2021, 379–380.)
7.8 Lämpötalouden seuranta
Potilaan lämpötaloudesta tulee huolehtia, jo ennen kuin potilas saapuu leikkaussaliin.
Tällä voidaan ehkäistä anestesiaan liittyvää lämpötilan laskua. Potilaan ydinlämpötilan mittaaminen, sekä potilaan lämmitys aloitetaan heti potilaan saavuttua leikkaussaliin.
Potilaan ydinlämpötilaa tulisi seurata jatkuvasti koko anestesian ajan. Ydinlämmön mittaaminen voidaan toteuttaa, nenänielusta, ruokatorvesta, korvakäytävästä, pe- räsuolesta, virtsarakosta, keuhkovaltimokatetrin avulla sekä potilaan otsalta. Kaikilla leikkauspotilailla tavoitteena on normotermia eli ydinlämpö on 36–37 C. Normoter- mian säilyttäminen anestesian aikana on tärkeää, sillä sekä hypo-, että hypertermia ovat haitallisia potilaalle. Hypotermiassa lääkeainemetabolia hidastuu, jol- loin yleisanestesiasta herääminen viivästyy. Hypotermialla on myös vaikutusta rytmi- häiriöiden, sekä infektioiden syntyyn. Se myös huonontaa veren hyytymisjärjestelmän toimintaa, mikäli plasman koagulaatio ja verihiutaleiden toiminta heikentyy. Hypoter- miassa myös potilaan metabolia kiihtyy, lisäten energiankulutusta. (Silvasti-Lun- dell 2021, 165–166.)
Anestesian aloituksessa potilaan ydinlämpö laskee, verisuonten laajenemisen aiheut- taman lämmönhukan vuoksi. Noradrenergisen autonomisen hermoston toiminta heik- kenee, jolloin perifeeristen verisuonten laajetessa, perifeerinen lämpötila nousee,
jolloin lämmön johtuminen lisääntyy, joka lisää potilaan lämmön menetystä. Leikkauk- sen aikana hengityksen ja ihon kautta haihtuu vain vähän lämpöä, mutta leikkausalu- eelta lämmön haihtuminen saattaa olla merkittävää. Potilaan lämpötalouden hallin- taan voidaan käyttää siihen lämmitettyjä suonensisäisiänesteitä ja lämmitys- tai jääh- dytyslaitteita. Erilaisia menetelmiä ovat esimerkiksi lämpöpatjat tai -peitot ja lämmi- tetyt nesteet. (Silvasti-Lundell 2021, 165-166; Lauronen 2021.)
8 Anestesian keventäminen ja ekstubaatio
Ennen potilaan herättämistä ja hengitystien varmistusvälineiden poistoa tulee varmis- taa, että mahdollinen lihasrelaksaatio on kumoutunut. Lihas-hermoliitoksen kumoami- seen käytetään lihas-hermoliitostoimintaa voimistavaa lääkettä, neostigmiinia tai ro- kuronin vasta-ainetta, sugammadeksia. Potilas herää yleisanestesiasta, kun anestesia- aineiden anto lopetetaan. Ennen ekstubaatiota potilasta herätettäessä käytetään suu- rempaa happipitoisuutta 60–100 % tilannekohtaisesti. Maksimaalista happipitoisuutta tulisi välttää muussa kuin hätätilanteessa. Ventilaatiota harvennetaan, jotta potilaan hengityskeskus aktivoituisi hyperkapnian vaikutuksesta. Ennen ekstubaatiota potilaan tulee hengittää itse ja hengityksen oltava riittävää ja lihasrelaksaation on oltava ku- moutunut (TOF yli 90 %). Potilaan suuontelo ja nielu tyhjennetään imun avulla erit- teistä ja mahdollisesta verestä ennen ekstubaatiota. Tämän jälkeen ilmakalvosin tyh- jennetään ja putki vedetään ulos yhdellä, yhtenäisellä vedolla. Ekstubaation jälkeen potilaan kasvoille asetetaan palkeeseen kytketty naamari ja varmistetaan riittävä po- tilaan oma hengittäminen. Ylähengitysteiden pehmytkudokset saattavat olla veltot he- räämisvaiheessa, joten nielutuubia saatetaan tarvita pitämään hengitystiet auki, vaikka potilas hengittäisikin itse. Heräämöön siirtymisessä ei kannata pitää kiirettä, sillä mahdolliset hengittämiseen liittyvät ongelmat ovat helpoin hoitaa leikkaussalissa.
(Niemi-Murola & Ahlmén-Laiho 2021.)
Postoperatiivista pahoinvointia ja oksentelua voidaan ehkäistä lääkkeillä sekä välttä- mällä liian pitkää nestepaastoa ennen leikkausta ja pitämällä huolta riittävästä nes- teytyksestä leikkauksen aikana. Pahoinvointia ehkäiseviä lääkkeitä kuten ondanset- ron, droperidoli tai deksametasonia voidaan antaa ennen anestesian loppumista tai pahoinvoinnin ilmaantuessa. Deksametasoni tulee antaa potilaalle jo anestesian ai- kana, ennen potilaan herätystä. Hoitamaton pahoinvointi ja oksentelu lisäävät hen- genvaarallista aspiraatioriskiä. (Niemi-Murola & Ahlmén-Laiho 2021.)
9 Anestesian jälkeinen seuranta
Leikkauksenjälkeinen valvonta alkaa anestesian päätyttyä potilaan siirtyessä herää- möön. Valvonta heräämössä jatkuu niin kauan, kunnes potilas siirtyy jatkohoitoon vuo- deosastolle. Joissakin tapauksissa potilaan anestesian jälkeistä valvontaa voidaan to- teuttaa myös tehohoitoyksiköissä. Heräämössä hoitohenkilökunta on koulutettu ja pe- rehdytetty anestesian jälkeiseen valvontaan. Henkilökunnan tulee tietää yksikössään toteutettavat yleisimmät toimenpiteet, sekä niiden komplikaatiot. Turvalliseen leik- kaustoimintaan kuuluu oleellisesti potilaan leikkauksenjälkeinen valvonta. Leikkauk- sen jälkeiseen toipumiseen vaikuttavat aina yksilöllisesti leikkauksen aikainen aneste- siamuoto, sekä tehty toimenpide. (Maksimow 2021, 383–385.)
Heräämöhoidossa on aina varauduttava leikkauksen jälkeisiin mahdollisiin komplikaa- tioihin. Potilaan hengityksen, sekä verenkierron tarkkailu korostuvat heräämötyössä.
Heräämöhoidon tarkoituksena on edistää potilaan toipumista leikkauksesta, sekä vä- hentää haittatapahtumia. Heräämössä hoidetaan potilasta välittömästi anestesianai- kaisen toimenpiteen jälkeen. Potilaan hengitystä, verenkiertoa, tajunnan tasoa, läm- pötilaa, diureesia sekä kipua seurataan heräämössä jatkuvasti. Potilaan vitaalielintoi- mintojen tilaa tarkkaillaan monitorista, EKG:n, verenpaineen, sekä happikyllästeisyy- den seurantaa jatketaan, kunnes potilas on täysin toipunut anestesiasta. Leikkausalu- etta ja mahdollisia vuotoja tulee tarkkailla koko heräämö vaiheen ajan. Heräämöhoi- don tavoitteena on potilaan hengityksen ja verenkierron vakaus, sekä hyvä tajunnan taso. Leikkauksen jälkeinen kipu ja pahoinvointi tulee olla lääkehoidolla hallittavissa, sekä leikkausalueen vuoto tyrehtynyt. Toimenpiteen jälkeinen kivun hoito tulisi suun- nitella yksilöllisesti potilaan taustat, sekä toimenpiteen laajuus huomioiden. Kipua voi- daan hoitaa erilaisilla kipulääkkeillä, puudutuksilla, sekä lääkkeettömillä hoitokei- noilla, joita ovat esimerkiksi asentohoito ja kylmähoito. Kivunhoito tulisi aloittaa jo anestesian kevennysvaiheessa. Hyvällä kivunhoidolla edistetään potilaan toipumista, sekä ehkäistään hoidon komplikaatioita ja kivun kroonistumista. (Maksimow 2021, 383–
385.)
10 Hyvän oppaan kriteerit
Hyvä opas kirjoitetaan hyviä ohjauksen tunnusmerkkejä käyttäen. Hyvän kirjallisen oh- jausmateriaalin tulisi olla asiakaslähtöisesti toteutettu, sekä selkeästi kirjoitettu, niin että asiakas ymmärtää oikein ohjauksen sanoman. Myös oppaan tarkoitus ja tavoite tulevat lukijalle selväksi oppaan alussa. Ohjausmateriaali on hyvä antaa asiakkaalle luettavaksi etukäteen, jotta asiakas pystyy ennakkoon tutustumaan materiaalin sisäl- töön. Kirjallista ohjausmateriaalia voidaan arvioida sisällön, ulkoasun, kielen, sekä ra- kenteen perusteella. Kirjoitustyylin tulee olla selkeä ja yksinkertainen, tekstien, tau- lukoiden, sekä kuvien asettelu tulee huomioida opasta kirjoitettaessa. Kuvien avulla voidaan herättää lukijan mielenkiintoa aiheesta, sekä auttaa lukijaa ymmärtämään ha- luttua sanomaa. Lisäksi kirjaisintyypin tulee olla selkeä ja kirjasinkoon riittävän suuri.
(Kyngäs ym. 2007, 124–127.)
11 Sairaanhoitajaopiskelijan ohjaus harjoittelussa
Suomessa sairaanhoitajan ammattikorkeakoulututkinto on 210 opintopistettä. Tutkin- toa ohjaavat ammattipätevyysdirektiivi (2013/55/EU), kansalliset opetus- ja kulttuu- riministeriön (OKM) sekä sosiaali- ja terveysministeriön (STM) säädökset, ohjeet ja suositukset. Näistä rakentuu kattava pohja hoitotyön osaamisen kehittämiselle. Asi- antuntijaryhmissä on laadittu ammattikorkeakoulujen opetussuunnitelmana sairaan- hoitajakoulutuksen osaamisalueet. Tarkoituksena on laatia tasalaatuisuutta ja vertail- tavuutta sairaanhoitajan osaamiseen, nämä osa-alueet kattavat 180 opintopistettä koulutusohjelmasta. Ammattikorkeakouluilla on oikeus itse päättää opetussuunnitel- man rakenteesta ja siitä, millä opetusmenetelmillä osaaminen saavutetaan. Koulutuk- seen sisältyy 30 opintopisteen suuntaava opintokokonaisuus, yksi vaihtoehdoista on pe- rioperatiivinen hoitotyö. Suuntaavat opinnot syventävät teoreettista osaamista sekä kliinisiä valmiuksia hoitotyössä. (Karma ym. 2016, s. 12–13.) Ammattikorkeakoululaki (351/2003) velvoittaa ammattikorkeakouluja antamaan työelämän ja sen kehittämisen vaatimuksiin sekä tutkimukseen ja taiteellisiin lähtökohtiin perustuvaa korkeakoulu- opetusta. Ammattikorkeakoulujen tulee tukea yksilön ammatillista kehittymistä ja so- veltaa tutkimus- ja kehittämistyötä opetuksessaan. (Ammattikorkeakoulu- laki 351/2003.)
Ohjaajan ja opiskelijan yhteistavoitteena tulisi olla opiskelijan oppiminen, työelämän käytänteiden oppiminen, sekä uraa koskevien suunnitelmien teko. Ohjauksella tarkoi- tetaan työtä, jota tehdään pääosin keskustelemalla vuorovaikutuksellisesti. Opiskeli- jan ja ohjaajan hyvä vuorovaikutuksellinen suhde on tärkeää opiskelijan oppimisen kannalta. (Vehviläinen 2001,11–13). Ohjaukseen käytettäviä menetelmiä ovat kunnioi- tus ja empatia, sopiminen, kysyminen ja tavoitteiden asettaminen. Onnistuvan opis- kelijaohjauksen perusedellytyksiä ovat ohjauksellisen ja luotettavan suhteen
luominen. Ohjaajan on hyvä pitää näistä vuorovaikutuksen perustekijöistä kiinni, sillä hän toimii itse esikuvana opiskelijalle. Hyvän ja avoimen vuorovaikutuksen myötä muo- dostuu ohjaajan ja opiskelijan välinen tunnesuhde ja työskentelyilmapiiri. Kunnioi- tusta ja empatiaa voi osoittaa yksinkertaisilla tavoilla, kuten kuuntelemalla aktiivisesti ja olemalla läsnä. Kysymisen, selventämisen ja tarkentamisen ohjausvälineillä ohjaaja pystyy helpommin ymmärtämään ohjattavan tilannetta ja toimintatapaa. Kun tiede- tään ohjattavan lähtötilanne ja tapa toimia, voidaan niitä hyödyntää ohjauksessa. Hy- vän ohjauksen perusta vaatii myös ohjattavalta oma-aloitteisuutta ja rohkeutta haas- taa ohjaajan näkemyksiä. Ohjattava voi tuoda uusia metodeja tai toimintamalleja työ- yhteisöön. Ohjaukselle ja oppimiselle tulee asettaa tavoitteet ja toiminnan suunni- telma, sillä ohjaukset tyypillisesti alkavat jostain ja päättyvät joihinkin tuloksiin tai uusiin tavoitteisiin. (Onnismaa, Pasanen & Spangar 2004, 162–164.)
Ammattitaitoa edistävän harjoittelun tarkoituksena on kehittää ja kasvattaa sairaan- hoitajaopiskelijaa kohti ammatillista pätevyyttä. Ohjattu harjoittelu antaa opiskeli- jalle mahdollisuuden kehittää ja hyödyntää teoreettisia taitoja käytännön työssä. Har- joittelujaksolla oppimisen vastuu on sairaanhoitajaopiskelijalla, vaikka ohjaajan rooli onkin suuressa osassa harjoittelua. Opiskelija laatii yksin tai yhdessä ohjaajan kanssa harjoittelujaksolle tavoitteet, jotka ohjaavat harjoittelun aikaista oppimista. Opiske- lijan tulisi tuoda esille opiskelussaan tavoitteiden mukaisia tietoja ja taitoja hoito- työn asiantuntijana. Harjoittelussa opiskelijan tulee noudattaa työelämää koskevia sääntöjä, sekä salassapitovelvollisuutta. (Kajander 2007, 24–25.)
Jokaisella opiskelijalla on oma oppimistyyli. Se on tapa, jolla hankitaan uutta tietoa helpoimmin ja mieluiten. Yksilöllinen oppimistyyli muokkautuu koko eliniän ajan eri- laisissa oppimistilanteissa, sekä ympäristöissä. Oppimistyylien tunnistamisesta, sovel- tamisesta, sekä yhdistelystä voi olla hyötyä sekä harjoittelun ohjaajalle, että opiske- lijalle. Ohjaustyylin tulisi olla opiskelijalähtöinen, jotta se tukee parhaiten opiskelijan oppimista. Ohjaajan tulee toimia roolimallina opiskelijalle, sekä edistää omalla toi- minnallaan opiskelijan oppimista ja osaamisen kehittymistä. (Haapa, Eckard, Koota, Kukkonen, Pohjamies-Molander & Ruuskanen 2014, 8–11.)
12 Työelämänkumppani
Jorvin sairaala on osa Helsingin ja Uudenmaan yliopistollista sairaanhoitopiiriä. Jorvin sairaalassa hoidetaan mm. kirurgisia, psykiatrisia, neurologisia, sekä sisätautien poti- laita. (Anestesia- ja leikkausosasto K, Jorvin sairaala 2021.) Jorvin sairaalan aneste- sia- ja leikkausosasto K, tekee vatsanalueen leikkauksia, endokrinologian leikkauksia, kilpirauhas leikkauksia, plastiikka- ja palovammakirurgian leikkauksia. Leikkausosas- tolla yli puolet leikkauksista, ovat päivystyksellisiä. (Anestesia- ja leikkausosasto K 2020.)
Leikkausosastolta löytyy yhdeksän leikkaussalia sekä palovamma- ja plastiikkakirur- giapotilaan leikkaussalit. Leikkaussalit on varustettu erikoisalakohtaisesti gastrokirur- gia, päivystyssali, endokrinologia, oberkirurgia, plastiikkakirurgia sekä palovammat.
Leikkausosastolla on oma heräämö, josta löytyy 18 heräämön potilaspaikkaa. (Aneste- sia- ja leikkausosasto K 2020.) Sairaanhoitajaopiskelijat pääsevät perustason harjoit- telussa harjoittelemaan sekä instrumenttihoitajan että anestesiahoitajan roolia. Sy- ventävän vaiheen opiskelijat voivat halutessaan valita suuntaavansa harjoittelun joko anestesia- tai instrumenttipuoleen. Anestesiahoitajat työskentelevät leikkaussalissa, sekä heräämössä. (Anestesia- ja leikkausosasto K 2020.)
13 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite
Toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Jorvin sairaalan anestesia- ja leikkausosasto K:lle anestesiahoitotyön opas sairaanhoitajaopiskelijoille. Opinnäy- tetyön tavoitteena oli kehittää sairaanhoitajaopiskelijoiden oppimista ja opiskelijaoh- jausta.
14 Opinnäytetyöprosessi
14.1 Toiminnallinen opinnäytetyö
Toiminnallisen opinnäytetyön tulisi olla työelämälähtöinen ja käytännönläheinen sekä tutkimuksellisella asenteella toteutettu. Toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena on yhdistää käytännön toteutus sekä aiheesta raportointi tutkimusviestinnällisin kei- noin. Toiminnallinen opinnäytetyö voi olla esimerkiksi ammatilliseen toimintaan liit- tyvä ohjeistus, opastus, tai opas. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9–10.) Toiminnallisessa opinnäytetyössä yhdistyvät käytännöllisyys ja teoriatieto. Toiminnallinen opinnäytetyö edistää opiskelijan ammatillisuutta ja valmistaa opiskelijoita työelämään. Sosiaaliset vuorovaikutustaidot ja yhteistyö työelämänkumppanin kanssa ovat avainasemassa toi- minnallisessa opinnäytetyössä. (Salonen 2013.)
