TEEMA
Asiantuntija fysioterapeutti niska-, päänsärky- ja huimauspotilaan hoitoketjussa
Aa
KIRJOITTAJAT
Turkka Valjakka asiantuntijafysioterapeutti, Eksote turkka.valjakka@eksote.fi
Satu Luoto LT, fysiatrian erikoislääkäri, kuntoutusylilääkäri, Eksote satu.luoto@eksote.fi
Sanna Spets TtM, ft, Saimaan ammattikorkeakoulu sanna.spets@saimia.fi Teemu Hokkanen
asiantuntijafysioterapeutti, Eksote teemu.hokkanen@eksote.fi Sami Jukkala
asiantuntijafysioterapeutti, Eksote sami.jukkala@eksote.fi
Antti Matilainen
asiantuntijafysioterapeutti, Eksote antti.matilainen@eksote.fi
Fysioterapeuttien suoravastaanotot ovat vakiinnuttaneet asemansa Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä. Nyt on kehitetty uusia toimintatapoja, joiden tavoitteena ovat oikea-aikaiset ja laadukkaat hoitoketjut myös erikoissairaanhoito huomioiden.
T
uki- ja liikuntaelinoireiset (tule) ovat ohjau- tuneet fysioterapeutille lääkärin sijaan eri puolilla Suomea jo vuosien ajan. Tätä toimintaa kutsutaan monin paikoin, myös tässä artikke- lissa, suoravastaanotoksi (1). Tavoitteena on sujuvoittaa hoitoketjuja ja terveydenhuollon ammattilaisten työn- jakoa sekä mahdollistaa tarkoituksenmukainen hoito ja kuntoutus oikeaan aikaan, oikeassa paikassa.Fysioterapeuttien suoravastaanottojen myötä asia- kastyytyväisyys on parantunut hoitoon pääsyn nopeu- duttua. Samalla kustannukset ovat vähentyneet ja lääkärin työaikaa on voitu kohdentaa toisaalle. Keski- Suomen sairaanhoitopiirissä noin viisi prosenttia tule-oi- reisista ohjautui vuonna 2014 lääkärin sijasta fysiotera- peutille. Näinkin pienellä osuudella arvioitiin säästet- tävän 260 000 euroa vuodessa. Myös päivystykseen on kaivattu fysioterapeutin ammattitaitoa. (2)
Uskallusta kyseenalaistaa tutut toimintatavat
Alaselkävastaanotot käynnistyivät Etelä-Karjalan sosi- aali- ja terveyspiirissä (Eksote) vuonna 2010. Neljä vuotta myöhemmin toiminta laajeni kattamaan kaikki tule-oireiset.
Suoravastaanottoja pitäviä fysioterapeutteja kutsu- taan Eksotessa asiantuntijafysioterapeuteiksi. Heidän tules-vastaanotoilleen ohjautumisen kynnystä on madallettu koko ajan. Nykyään potilas ohjautuu lääkä- rille vain, jos kyseessä on trauma tai oireeseen liittyy kuume. Vastaanoton tavoitteena on potilaan hyvä ja tarkka tutkiminen, kivunhallintakeinojen löytäminen, lääkeohjeistus ja tarvittaessa sairausloman (1-5 päivää) kirjoittaminen.
Yksi Eksoten arvoista on Uskallan kyseenalaistaa nykyisiä toimintatapoja. Tämä tarkoittaa halua kehittää
Kuvat Mikko Nikkinen
u
§Potilaan vapaa kertomus / oma arvio tilanteesta
§Potilaan ikä
§Potilaan perussairaudet
§Milloin oireet ovat alkaneet ja miten edenneet (parantunut, pysynyt samana, pahentunut)?
§Onko vastaavanlaista oiretta ollut joskus aikai- semmin?
Jos on, niin miten sitä on hoidettu ja mitkä olivat tulokset?
§Onko taustalla tapaturmaa? Onko koskaan sattunut niskan retkahdusvammaa (whiplash)?
§Onko taustalla poikkeavaa rasitusta?
§Missä kipu tuntuu? Millaista kipu on?
§Milloin kipua / oiretta esiintyy?
§Milloin / missä tilanteessa tai asennossa kipu / oire on pahimmillaan?
§Mikä helpottaa kipua / oiretta?
§Kivun voimakkuus VAS-janalla (levossa / rasituksessa)
§Yöunen laatu & nukkumisergonomia
§Paheneeko kipu / oireet yöllä?
§ADL-toiminnot ja työ
§Harrastukset / liikunta
§Lääkitys
§Tupakointi / alkoholin käyttö
§Onko päänsärkyä, pahoinvointia, huimausta, näköhäi- riöitä, yläraajojen säteilykipua tai käsien puutumista?
§Onko aivohermoihin viittaavia oireita?
(Onko hajuaistissa tapahtunut muutoksia?
Onko näössä ollut ongelmia? yms.)
§Onko huimaus karusellimaista, kiertävää? Onko huimaus kaatavaa ja kaataako systemaattisesti samaan suuntaan? Tuleeko huimausta pystyyn noustessa?
§Onko vakavan päänsäryn merkkejä? (Vakavan päänsärkyoireen huomaaminen)
§Onko esiintynyt kävelyvaikeuksia, spastisuutta alaraajoissa tai tasapainovaikeuksia?
§Red flags poissulkeminen, myös cauda equina -oireet
§Yellow flags (ei tarvitse haastatella spesifisti, vaan havainnoida yleisesti tutkimuksen edetessä, nouseeko näitä esille) Haastattelurunko
Kuvio 1.
palveluja ja toimintatapoja yli organisaatiorajojen sekä valmiutta muuttaa omia työskentelytapoja. (3)
Asiantuntijafysioterapeutit ovatkin löytäneet paik- kansa monilla rajapinnoilla, kuten ortopedian poliklini- kalla ja päivystyksessä. Päivys-
tyksessä asiantuntijafysiote- rapeutti poimii oma-aloittei- sesti tules-oireisia potilaita päivystävän lääkärin listalta.
Tarvittaessa potilas voidaan palauttaa takaisin lääkärin listalle, mikäli fysiotera- peutti arvioi sen aiheelliseksi tai asiakas haluaa tavata vielä lääkärin. Toiminta on ollut siinä määrin lääkäreiden ja potilaiden mieleen, että sitä toivotaan laajennettavan.
Sijoittumisen monenlaisiin tehtäviin, organisaation ja potilaiden tarpeiden mukaan, mahdollistaa 30 opintopis-
teen laaja koulutuskokonaisuus. Vuonna 2016 Saimaan ammattikorkeakoulusta valmistui 11 uutta asiantunti- jafysioterapeuttia Eksoten arvoja toteuttamaan.
Asiantuntijafysioterapeutin koulutukseen sisältyneet kehittämistehtävät lähtivät Eksoten käytännön tarpeista.
Tuotoksia on sovellettu käytäntöön viiveettä.
Tässä artikkelissa kuvataan yhden kehittämistehtävän myötä luodut uudet toimin- tatavat niska-päänsärky-hui- maus-oireisen hoitoketjussa.
Terveys 2011 -selvityksen (4) mukaan yli 30-vuoti- aista suomalaismiehistä 27 ja naisista 41 prosenttia oli kokenut edellisen kuukauden aikana niskakipua. Näitä potilaita on siis paljon. Heitä
Neurologi tai fysiatri voi pyytää asiantuntijafysioterapeutilta
lisäselvitystä.
on vielä enemmän, kun mukaan otetaan päänsärky- ja huimausoireista kärsivät.
Edellä mainitun oiretriadin yleisyys väestössä olikin se syy, miksi se valikoitui kehittämistehtävän aiheeksi.
Lisäksi potilaiden kokemat oireet herättävät usein pelon vakavammasta sairaudesta, mikä johtaa herkästi erikois- sairaanhoitoon lähettämiseen. Tosiasiassa moni saa kuitenkin avun fysioterapeuttisesta interventiosta.
Asiantuntijafysioterapeutit ja erikoislääkärit yhteistyöhön
Eksotessa on tullut vastaan tilanteita, joissa tiedot fysiat- reille tai neurologeille tulleissa terveyskeskuslääkärin lähetteissä ovat olleet puutteelliset. Tällöin lähete on joko palautettu takaisin lähettäneelle taholle tai se on kään- netty neurologian poliklinikalta fysiatrian poliklinikalle tai toisinpäin. Lähetteitä ja potilaita on pompoteltu ja mahdollisesti tarpeelliset jatkotutkimus- ja kuntoutus- toimet ovat viivästyneet. Niin neurologit kuin fysiatrit kokivat, että tässä on paikka tehdä asioita paremmin.
Uudessa toimintamallissa lähetteen käsittelevä neuro- logi tai fysiatri voi pyytää asiantuntijafysioterapeutilta lisäselvitystä sovitun käytännön mukaisesti. Saatuaan päivitetyt tiedot neurologi tai fysiatri pystyy helpommin tekemään päätöksen jatkotutkimusten ja erikoislääkärin arvion tarpeesta. Samaan aikaan kuntouttavat toimet käynnistyvät viiveettä fysioterapeutin koordinoimina.
Asiantuntijafysioterapeutit, neurologit ja fysiatrit laativat kehittämistyöhön liittyen yhteistyössä haas- tattelu- ja tutkimusrungon, jonka perusteella potilaan kliinisestä tilanteesta saa kattavan kuvan. Samalla selkeytettiin ja yhdenmukaistettiin asiantuntijafysio- terapeuttien roolia niska-, päänsärky- ja huimauspoti- laiden hoitoketjussa sekä kehitettiin moniammatillista yhteistyötä potilaan hoitoon osallistuvien tahojen kesken yli organisaatiorajojen.
Toimintamallissa asiantuntijafysioterapeutin on mahdollista konsultoida suoraan fysiatria tai neuro- logia, jos hän vastaanotollaan toteaa perustellun epäilyn erikoissairaanhoidon jatkoselvittelyn tarpeesta.
Kehittämistyön yhteydessä selkeytettiin ja yhdenmukaistettiin asiantuntijafysioterapeuttien roolia niska-, päänsärky- ja huimauspotilaiden hoitoketjussa sekä kehitettiin moniammatillista yhteistyötä potilaan hoitoon osallistuvien tahojen kesken yli organisaatiorajojen.
u
Niskan
perustutkiminen
§Inspektio
§Kaularangan, yläniskan, rinta rangan ja olka- nivelten liikkuvuus
§Humeroscapulaarinen rytmi ja liikkeiden laatu
§Palpaatio
Huimauksen tutkiminen
§Spontaani nystagmus (silmävärve) ilman liikeprovokaatiota
§Rombergin testi
§Hyvänlaatuisen
asentohuimauksen testaus Dix-Hallpiken-testillä
}Jos Dix-Hallpike on positiivinen, hoidetaan Epleyn tai Semontin manööverillä.
Neurologinen tutkiminen
§Isometrinen lihasvoiman testaaminen
}olkapäiden abduktio }kyynärnivelten fleksio }kyynärnivelten ekstensio }peukaloiden ekstensio }sormien abduktio
§Ihotunnon testaaminen }Kosketustunto takaraivolta,
rintakehältä, yläselästä, kaut- taaltaan yläraajasta ja kädestä }Terävätunnon testaaminen
§Spurlingin testi
Neurodynaamiset testit
§N. medianus tensiotesti
§N. radialis tensiotesti
§N. ulnaris tensiotesti Tutkimusrunko
Kuvio 2.
Aiemmin tätä toimintaa on pilotoitu fysiatrialla, mutta neurologin konsultoiminen on edellyttänyt terveyskes- kuslääkärin laatimaa lähetettä. Nykyisellä mallilla suju- voitetaan hoitoketjua ja vähennetään potilaan pompot- telua. Tavoitteena on tarjota potilaille tasavertaisia ja laadukkaita palveluita.
Haastattelu- ja tutkimusrunko
Anamneesissa (haastattelurunko kuvio 1.) neurologit ja fysiatrit kokivat tärkeäksi vakavaan sairauteen viit- taavien merkkien eli red flag-
sien (5) kartoittamisen ja tunnistamisen. Lisääntynee- seen kivun kroonistumisen riskiin viittaavia psykososi- aalisia tekijöitä (yellow flags) ei ole tarkoitus spesifisti haas- tatella. Ne kuitenkin kirjataan, jos niitä nousee esiin muun tutkimuksen yhteydessä.
Aivohermojen tutkimista ei fysioterapeutin ole tarpeen
opetella, vaan niihin liittyviä häiriöitä pyritään tunnis- tamaan haastattelemalla.
Päänsärkypotilaalta selvitetään kivun luonne, toistu- vuus, oireen kehittyminen, päänsärkyyn liittyvät mahdol- liset muut oireet sekä milloin päänsärkyä esiintyy. Vaka- vaan päänsärkyyn viittaavia merkkejä ovat äkillisesti alkanut päänsärky, elämän ensimmäinen tai pahin pään- särky, tajunnan häiriö päänsäryn yhteydessä, makuu-
asennossa paheneva päänsärky, yli 50-vuotias potilas tai päänsärkyyn liittyvä neurologinen puutosoire (6).
Huimauspotilaalta anamneesissa selvitetään, minkä tyylistä huimausta potilaalla on esiintynyt. Tärkeää on selvittää, onko huimaus tyyliltään karusellimaista vai kaatavaa. Jos huimaus on kaatavaa, selvitetään huima- uksen laatu: kaataako se aina samaan suuntaan vai vaihtelevasti eri suuntiin. Lisäksi tulee selvittää, onko huimaus kohtauksellista, alkanut pikkuhiljaa vai äkil- lisesti sekä mihin aikaan vuorokaudesta huimausta
esiintyy. (7)
Tutkimusrunkoon (kuvio 2.) valittiin testejä, joilla on mahdollisimman hyvä luo- tettavuus, pätevyys, tarkkuus ja herkkyys. Erikoislääkärit kokivat tärkeäksi, että eri ammattiryhmät puhuvat samaa kieltä ja käyttävät tutkimusmenetelmiä, jotka ovat yleisesti tunnettuja ja käytössä eri ammattiryhmillä.
Kaikille potilaille ei tehdä kaikkia testejä, vaan koko- naisuus valikoituu anamneesin perusteella. Manuaalisen lihasvoiman ja ihotunnon testaamisen suhteen erikois- lääkärit eivät kokeneet tarpeelliseksi, että fysiotera- peutit pyrkisivät tarkkaan tasodiagnostiikkaan. Riit- täväksi toimintamalliksi koettiin sen liikesuunnan tai alueen kuvaaminen, jossa lihasvoima on heikentynyt tai ihotunto on heikentynyt tai herkistynyt.
Asiantuntijafysioterapeutin on mahdollista konsultoida
suoraan fysiatria tai neurologia.
u Tutkimusrunkoon valittiin testejä, joilla on mahdollisimman hyvä luotettavuus, pätevyys, tarkkuus ja herkkyys. Kaikille potilaille ei tehdä kaikkia testejä, vaan kokonaisuus valikoituu anamneesin perusteella.
u
u
Toiminnan aloitus
Kehittämistyöntekijät järjestivät kaikille Eksoten 22:lle asiantuntijafysioterapeutille huhtikuussa 2017 sisäisen koulutuksen, jossa käytiin läpi fysiatrien ja neurologien kanssa sovittuja käytäntöjä. Koulutuksessa harjoiteltiin testien tekemistä käytännössä, jotta varmistuttiin niiden suorittamisesta oikein ja yhdenmukaisesti.
Neurologian ja fysiatrian ylilääkäreiden kanssa sovit- tiin toiminnan aloittamisesta toukokuussa 2017. Tässä yhteydessä koulutettiin molempien poliklinikoiden palvelusihteerit tekemään ajanvarauksia asiantuntija- fysioterapeuteille ja toisaalta käsittelemään heiltä tulevia konsultaatiopyyntöjä. Tietohallinnon kanssa on selvi- telty tilastointiin liittyviä käytänteitä, jotta tulevaisuu- dessa on toiminnasta mahdollista saada myös numee- rista tietoa.
Asiantuntijafysioterapeuttitoiminnan yhteiskunnallinen merkitys
Joka viidennellä suomalaisella työikäisellä ja joka kolmannella eläkeläisellä on jokin tule-sairaus. Yli miljoonalla vaiva on pitkäaikainen. Tavallisimmat työi- käisten ongelmat ovat lanneselkäsairaudet, niskahar- tiaoireyhtymä ja nivelrikko. Iäkkäämpien ihmisten yleisiä ongelmia ovat polven ja lonkan nivelrikko, osteoporoosi ja osteoporoottiset murtumat sekä tuki- ja liikuntaeli- mistön oireiden aiheuttama toimintakyvyn vajaus.
Tule-sairaudet ovat kaikista sairausryhmistä yksi suurimpia ja merkityksellisimpiä sekä yhteiskunnalle että yksilön elämänlaadulle. Lisäksi ne ovat osaltaan vaikuttamassa myös diabeteksen ja masennuksen syntyyn. Yhteiskunnalle aiheutuvat kulut rakentuvat sairaanhoitokuluista, työstä poissaoloista ja työkyvyt- tömyydestä. (8)
Toimiva työnjako tule-sairauksien hoidossa ja kuntoutuksessa on yhteiskunnan etu ja tämä toivotta- vasti huomioidaan myös tulevassa sote-uudistuksessa.
Fysioterapeuttien suoravastaanotot olisivat luonteva osa sote-keskusten toimintaa. Mikäli näin päätetään, tulee tarve fysioterapeuttien lisäkouluttamiselle kasvamaan.
Fysioterapeuttien suoravastaanottotoimintaa on Suomessa toteutettu hyvin erilaisin periaattein ja koulu- tuksin. Eksotessa on päädytty 30 opintopisteen laajaan kokonaisuuteen, jotta asiantuntijafysioterapeutteja olisi mahdollista sijoittaa monipuolisesti erilaisiin tehtäviin organisaation tarpeiden mukaisesti. Niin suoravastaan- ottoja pitävät terapeutit kuin hekin, jotka toimivat erikoistehtävissä esimerkiksi päivystyksessä tai orto- pedian poliklinikalla, ovat todenneet saamansa koulu- tuksen antavan riittävät tiedot vaativan työn edellyttä- mään kliiniseen päättelyyn.
Suomen Fysioterapeutit ja Suomen Fysiatriyhdistys (9) julkaisivat äskettäin suosituksen suoravastaanotto- koulutuksen yhdenmukaistamisesta. Olemme hieman huolestuneita siitä, että koulutuksen vähimmäisopin- topistemäärä on ainoastaan 15 opistopistettä. Tämä voi riittää pelkän selkävastaanoton pitämiseen, mutta ei missään tapauksessa sellaiseen laaja-alaiseen toimintaan perus- ja erikoissairaanhoidon rajapinnoilla, jota Ekso- tessa harjoitetaan. Suppean lisäkoulutuksen saaneita fysioterapeutteja on vaikea kuvitella myöskään sijoitet- tavan päivystykseen tai ortopedian poliklinikalle.
Lääkäreiden ja fysioterapeuttien työnjako on todettu julkisessa terveydenhuollossa tuottavaksi, kun se perustuu vastavuoroisuuteen, yhdessä tekemiseen ja keskinäiseen luottamukseen. Heli Kankaan (10) väitös- työn mukaan fysioterapeuttien ja lääkäreiden välistä työnjakoa ei vielä hyödynnetä riittävästi, vaikka siihen suhtaudutaan myönteisesti.
Erääksi ongelmaksi on tunnistettu terveydenhuol- lossa toimivien ammattilaisten heikko tietämys toistensa osaamisesta ja työn sisällöstä. Kun tulevia organisaati- oita ja työnjakoon perustuvia hoitopolkuja rakennetaan, tulee tämä tosiasia pitää mielessä ja kutsua eri alojen ammattilaiset samaan suunnittelupöytään. ¡
Päivystyksessä
asiantuntijafysioterapeutti poimii tules-oireisia potilaita
päivystävän lääkärin listalta.
Shaker on helppokäyttöinen laite keuhkojen eritteiden irroittamiseen.
Nopea apu keuhkoputkentulehduksista, astmasta tai kystisestä fibroosista kärsiville.
Helppokäyttöinen ja sopii siksi aikuisille sekä lapsille.
www.timik.fi
Shaker
- Henkilökohtainen limanpoistolaite
Autoklaavat- tava Shaker sairaala- käyttöön
Uutuus Lähteet
(1) WCPT. Policy statement: Direct access and patient/client self-referral to physical therapy. 2011. Saatavissa http://wcpt.org/policy/ps-direct-access Luettu 22.5.2017
(2) Pakkala E: Fysioterapian suoravastaanotot lisääntyvät. Mediauutiset.
28.10.2016.
(3) Eksote. Visiot ja arvot. Saatavissa www.eksote.fi/eksote/strategia-ja- johtaminen/Sivut/Visio-ja-arvot.aspx Luettu 15.5.2017
(4) Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N (toim.): Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinninlaitoksen raportti 68. 2012. Saatavissa www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/
Rap068_2012_netti.pdf Luettu 20.5.2017
(5) Niskakipu (aikuiset) (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu 19.04.2017). Saatavilla internetissä:
www.kaypahoito.fi
(6) Ollikainen J: Päänsärkypotilas päivystyspoliklinikassa. Duodecim.
2014:130,391-397.
(7) Ojala M: Huimauspotilaan tutkiminen. Teoksessa Soinila S. & Kaste M:
Neurologia. Kustannus Oy Duodecim. Verkkokirja. 2015.
(8) Mitkä tule-sairaudet ? Suomen Tuki- ja liikuntaelin liitto ry. Saatavissa http://
tulessa.fi/maaritelma/tuki-ja-liikuntaelinsairaudet/ Luettu 15.5.2017 (9) Suositus fysioterapeutin tule-suoravastaanottokoulutuksesta. Suomen
Fysioterapeutit ja Suomen Fysiatriyhdistys. Saatavissa http://www.
suomenfysioterapeutit.fi/Suoravastaanottosuositus2017.pdf Luettu 20.9.2017
(10) Kangas H: Asiantuntijoiden välinen luottamus ja sosiaalinen työnjako julkisen terveydenhuollon organisaatioissa: fenomenografinen tapaustutkimus fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus- ja työnjakokäsityksistä kahdessa kuntaorganisaatiossa. Itä-Suomen yliopisto -väitöskirjatyö. 2017.
SUMMARY
An expert physiotherapist in the care chain for neck, headache and dizziness patients
The South Karelia Social and Health Care District has adopted a new operating model where, in accordance with the practice agreed, a neurologist or a physiatrist handling the referral for specialist medical care can consult an expert physiotherapist for further clarifi- cation. On the basis of this information, it is easier for the neurologist or physiatrist to make a decision on the need for a specialist’s assessment.
For developing the model, the expert physiothera- pists, neurologists and physiatrists together drew up a framework for interviews and research. At the same time, the role of expert physiotherapists in the care chain for neck, headache and dizziness patients was streamlined and harmonized. Multiprofessional coop- eration among the bodies participating in the treat- ment of patients was also developed across organiza- tional boundaries. In the operating model, the expert physiotherapist can consult a physiatrist or a neurol- ogist directly. The goal is to provide equal and high- quality services for patients. ¡
For more information:
Turkka Valjakka, PT, South Karelia Social and Health Care District turkka.valjakka@eksote.fi
