Senja Lahtola ja Jon Wallin
Asetteluun vaikuttavat tekijät rinnan sädehoidossa
Kuvaileva kirjallisuuskatsaus
Metropolia Ammattikorkeakoulu Röntgenhoitaja AMK
Radiografia ja sädehoito Opinnäytetyö
12.4.2021
Tekijä Senja Lahtola, Jon Wallin
Otsikko Asetteluun vaikuttavat tekijät rinnan sädehoidossa: kuvai- leva kirjallisuuskatsaus
Sivumäärä 25 sivua + 1 liitettä
Aika 12.04.2021
Tutkinto Röntgenhoitaja AMK
Tutkinto-ohjelma Radiografia ja sädehoito
Ohjaajat Lehtori Ulla Nikupaavo
Lehtori Heli Patanen
Rintasyöpä on Suomessa naisten yleisin syöpätyyppi ja siihen sairastuu joka kahdeksas nainen. Rintaa säästävän leikkauksen jälkeen sädehoitoa annetaan postoperatiivisesti suurelle osalle potilaita ehkäisemään taudin paikallista uusimista ja leviämistä. Opinnäyte- työn tarkoituksena oli selvittää kuvailevan kirjallisuuskatsauksen keinoin, millaisia haas- teita rinnan sädehoidossa on röntgenhoitajan näkökulmasta. Tutkimuskysymyksenä oli, millaisia haasteita on rinnan sädehoidossa ja erityisesti potilaan asettelussa sädehoidon aikana.
Opinnäytetyön teoreettinen viitekehys kerättiin systemaattisella kirjallisuushaulla tieteelli- sistä, rintasyöpäpotilaan asettelua koskevista artikkeleista. Kirjallisuushaussa käytettiin vii- tetietokantoja CINAHL, Pubmed ja ScienceDirect. Lisäksi suoritimme manuaalista tiedon- hakua valikoitujen artikkelien lähdeluetteloista. Hakutuloksista hyväksyttiin vain ne, joiden kieli oli suomi tai englanti. Lisäksi koko tekstin täytyi olla saatavissa ja julkaisuvuosi oli 2011 tai uudempi. Tämän jälkeen jäljelle jääneistä jätettiin pois ne, jotka eivät otsikon pe- rusteella liittyneet tutkimuskysymykseen. Aineistoon valikoitui kuusi englanninkielistä tut- kimusartikkelia ympäri maailmaa. Aineiston analysoinnin suoritimme laadullisen sisäl- lönanalyysin keinoin.
Opinnäytetyön tuloksia voidaan hyödyntää käytännön sädehoitotyössä siten, että röntgen- hoitajat osaisivat huomioida asettelun tärkeyden sekä rinnoissa mahdollisesti tapahtuvat muutokset hoitojakson aikana. Tutkimustulosten perusteella postoperatiivisesti leikatuilla rintasyöpäpotilailla seroomanesteen kertyminen hoitoalueelle on suurin tekijä, joka vaikut- taa rintakudoksen muodonmuutokseen sädehoitojakson aikana. Myös suurikokoiset rinnat vaativat pieniä rintoja suuremmat turvamarginaalit. Lisäksi sädehoidon röntgenhoitajat jou- tuvat työskentelemään ympäristössä, jossa on useita samanaikaisesti seurattavia asioita, se lisää virheiden mahdollisuutta.
Avainsanat röntgenhoitaja, sädehoito, rintasyöpä, asettelu, kuvaileva kirjal- lisuuskatsaus
Author Senja Lahtola, Jon Wallin
Title Challenges in patient positioning in radiation therapy of the breast: A narrative literature review.
Number of Pages 25 pages + 1 appendices
Date 12 April 2021
Degree Bachelor of Health Care
Degree Programme Radiography and Radiotherapy Instructors Ulla Nikupaavo, Lecturer
Heli Patanen, Lecturer
Breast cancer is the most common cancer in women in Finland. There is one in eight chance that a woman will develop cancer during her lifetime. Breast conserving surgery is usually followed by radiotherapy to spreading and regional recurrence. The research ques- tion for our thesis was: What kind of challenges do radiographers face while working in ra- diation therapy unit and especially while doing patient positioning in breast cancer radio- therapy.
The purpose of this thesis was to describe the challenges radiographers working in a radi- otherapy unit face especially concerning positioning of the patient. The research method used in this study was a narrative literature review. The material for the study was re- trieved from academic databases specialised in nursing and healthcare. The databases were CINAHL Complete, Pubmed and ScienceDirect. We supplemented our search with a manual search of reference lists. The selected six research articles were written in English and published between 2011–2021.
It is important for radiation therapists new to radiation therapy treatments to acknowledge the changes in breast shape during the treatment. The shape-change and swelling of the breast after breast conserving surgery is the biggest factor in creating a position error dur- ing a radiation therapy. That is something a radiation therapist must keep an eye on every treatment session. Additionally, radiation therapists work in an environment where they must focus on multiple things at once. That increases the risk of error in patient treatment.
Keywords radiographer, radiotherapy, breast cancer, patient setup, posi- tioning
Sisällys
1 Johdanto 6
2 Rintasyöpä ja sen hoitomuodot 6
2.1 Oireet 7
2.2 Rintasyöpätyypit 7
2.3 Hoitomuodot 8
2.3.1 Lääkehoito 8
2.3.2 Leikkaus 9
3 Sädehoito 9
3.1 Sädehoidon suunnittelu 10
3.1.1 Suunnittelukuvaus 10
3.1.2 Annossuunnittelu 11
3.2 Sädehoito rintasyövän hoidossa 11
3.2.1 Asettelu 12
3.2.2 Hengitystahdistettu sädehoito 12
3.3 Säteilyturvallisuus 13
4 Opinnäytetyön tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset 14
5 Opinnäytetyön toteutus 14
5.1 Kuvaileva kirjallisuuskatsaus 14
5.2 Aineiston haku ja valinta 15
5.3 Aineiston analyysi 16
6 Tulokset 16
6.1 Säteilyannos 17
6.2 Fyysiset rajoitteet 17
6.3 Hoitajalähtöiset haasteet 18
7 Pohdinta 18
7.1 Tulosten tarkastelu ja johtopäätökset 18
7.2 Ehdotuksia jatkotutkimukselle 19
7.3 Eettisyys ja luotettavuus 19
7.4 Opinnäytetyöprosessi ja ammatillinen kasvu 20
Lähteet 22
Liitteet
Liite 1. Kirjallisuuskatsaukseen tiedonhaulla valitut artikkelit
1 Johdanto
Vuosittain rintasyöpään sairastuu noin 5000 suomalaista, pääasiassa naisia. Vuonna 2018 siihen sairastui 4934 naista ja 33 miestä. (Pitkäniemi ym. 2020). Se on ollut jo vuosia naisten yleisin syöpä. Sairastuneista suurin osa saa sädehoitoa osana hoitopol- kuaan, eli sädehoitoyksikössä on paljon rintasyöpäpotilaita. Keskitymme opinnäyte- työssämme rintasyöpäpotilaan asetteluun sädehoidossa sekä haasteisiin sädehoidon toteuttamisessa. Nykyaikainen, 3D-konformaalinen sädehoito mukautuu pienemmillä marginaaleilla hoidettavalle alueelle suojaten terveitä kudoksia, mutta samalla suuren- taen hoidonaikaisen liikkeen tuomaa riskiä annosjakauman heikentymiselle (Kouri &
Tenhunen 2013).
Rintasyövän yleisyys sekä sen soveltuvuus sädehoitoon tekee siitä tärkeän tutkimus- kohteen. Samalla se myös työllistää suuren määrän röntgenhoitajia sädehoitoyksi- köissä, joten heidän sädehoitoonsa liittyvän tietoisuuden parantamisella on merkittävä rooli sädehoidon onnistumisessa.
2 Rintasyöpä ja sen hoitomuodot
Syöpä on ihmisen omasta elimistöstä lähtöisin oleva kasvain ja sillä on mahdollisuus levitä kudoksesta toiseen. Se saa alkunsa yhdestä vaurioituneesta solusta, joka jakau- tumalla alkaa kasvamaan. Se voi myös syntyä lähes missä tahansa ihmisen elimis- tössä ja levitä ympäri elimistöä imunestekierron tai verisuoniston kautta. (Isola 2013;
Ojala 2010)
Rintasyöpä on Suomessa naisten yleisin pahanlaatuinen kasvain ja siihen sairastuu vuosittain noin 5000 naista. Sen ennuste on hyvä, mutta se on silti suurin naisten syö- päkuolemien syy. (Leidenius 2017.) Riskiin sairastua rintasyöpään vaikuttavat hormo- naaliset tekijät. Synnyttäneiden naisten riski sairastua on pienempi kuin synnyttämättö- mien, myös varhaisessa iässä alkanut kuukautiskierto sekä myöhäisessä iässä alka- neet vaihdevuodet ovat riskitekijöitä. (Joensuu & Huovinen 2013) Muita rintasyöpäris- kiä kasvattavia tekijöitä ovat ylipaino, runsas alkoholin käyttö sekä vähäinen liikunnan määrä (Kolak ym. 2017).
2.1 Oireet
Yleisin rintasyövän oire on rinnassa tuntuva kyhmy, joka on useimmiten aristamaton.
Oireina voivat olla myös kipu rinnassa, kirkas tai verinen erite nännistä, nännin vetäyty- minen tai muu ihomuutos, kuten ihottuma nännissä tai nännipihassa. Tulehdukselle tyypillinen punoitus, joka ei parane antibiooteilla, ja rinnan koon kasvu voivat myös viestiä rintasyövästä. Toisinaan ensimmäiset oireet tulevat metastaasista, jolloin niiden kirjo on laaja. Silloin oireena tai löydöksenä voi olla esimerkiksi kyhmy kainalossa, kipu tuki- ja liikuntaelimissä, kuten selässä tai lonkassa, hengenahdistus, yskä, patologinen murtuma, vatsaoireet ja keltaisuus tai aivometastaasiin liittyvät neurologiset oireet. (Lei- denius & Joensuu 2013a.)
2.2 Rintasyöpätyypit
Rintasyövät voidaan jakaa sekä histologisiin (kudosopillisiin) päätyyppeihin että biologi- siin alatyyppeihin. Histologisen tyypin mukaan luokiteltuna yleisimpiä rintasyöpätyyp- pejä ovat duktaalinen (70–80 %) ja lobulaarinen (10–15 %) karsinooma. Lisäksi on useita harvinaisia rintasyöpätyyppejä, kuten adenokystinen, apokriininen, medullaari- nen, papillaarinen ja mikropapillaarinen karsinooma. (Leidenius & Joensuu 2013; Veh- manen 2020.) Duktaalinen eli tiehytperäinen syöpä alkaa kehittymään tiehyen soluista ja lobulaarinen sidekudoksen erottamista rauhasliuskoista (lobulus). (Joensuu & Huovi- nen 2013).
Histologiseen luokitteluun kuuluu myös syöpäkasvainten erilaistumisaste, gradus. Eri- laistumisaste kuvaa sitä, kuinka paljon kasvainsolukon kasvutapa, ulkomuoto ja solujen jakautuminen eroavat normaalista terveestä kudoksesta. Mitä lähempänä syöpäsolun rakenne on normaalikudosta, eli mitä paremmin erilaistunut se on, sitä hitaammin se kasvaa tai lähettää etäpesäkkeitä. Hyväennusteisin, rakenteeltaan lähimpänä normaa- lia solurakennetta on gradus 1 ja huonoennusteisin gradus 3, koska siinä on runsaasti aktiivisesti jakautumassa olevia soluja, rauhasmuodostus on vähäistä ja solujen koot ja muodot vaihtelevat reilusti. Gradus 2 on näiden kahden välimuoto, siinä rauhasmuo- dostus on vain osittain säilynyt ja solut eroavat muodoltaan ja kooltaan normaalikudok- sesta. (Ristimäki & Franssila & Kosma 2013.)
Biologisia rintasyöpätyyppejä ovat luminaaliset A-syövät, luminaaliset B-syövät, HER2- positiiviset syövät ja kolmoisnegatiiviset syövät. Koska geeniprofiilianalyysit ovat aika harvoin käytössä jaottelu tehdään yleensä syöpäkudoksen hormoniherkkyyttä kuvasta- vien estrogeeni- ja progesteronireseptorien (ER ja PR) sekä HER2-kasvutekijän (HER2
= ihmisen epidermaalisen kasvutekijän reseptori 2) ilmentymisen ja syöpäsolujen ja- kautumisvilkkauden perusteella. (Vehmanen 2020)
Luminaalisissa rintasyövissä esiintyy ER- ja PR-hormonireseptoreita ja syöpäsolut muistuttavat maitorauhastiehyiden sisäpintaa. Luminaalisessa A-tyypissä vain pieni osa syöpäsoluista on jakautumisvaiheessa ja B-tyypissä solujen jakautuminen on vilk- kaampaa. HER2-positiivisessa syövässä on HER2-kasvutekijän monistuma, joka lisää solun aggressiivisuutta. Kolmoisnegatiivisessa rintasyöpätyypissä ei ole hormoniresep- toreja eikä HER2-kasvutekijää. (Vehmanen 2020.)
2.3 Hoitomuodot
Rintasyövän hoitotapa valitaan syövän levinneisyyden ja ominaisuuksien perusteella.
Potilaan hoito koostuu usein leikkauksesta, sädehoidosta ja lääkehoidosta, eli solunsal- paajista, hormonaalisista hoidoista ja joissain erityistapauksissa vasta-ainehoidoista tai vain jostain näistä. (Joensuu & Leidenius & Huovinen 2013)
2.3.1 Lääkehoito
Ennen leikkausta rintasyöpäpotilaalla voidaan aloittaa solunsalpaajahoito, joka toimii neoadjuvanttihoitona. Tämän tarkoitus on pienentää kasvainta niin paljon, että rintaa ei tarvitse poistaa kokonaan. Neljäsosalla potilaista, joiden on alun perin arvioitu tarvitse- van koko rinnan poistavaa leikkausta (mastektomia), solunsalpaajahoito saa kasvai- men pienenemään niin, että rinta voidaan säilyttää. Lääkinnällistä alkuhoitoa käytetään myös tulehduksellisen rintasyövän hoidon alussa. Solunsalpaajia käytetään rintasyö- vän hoidossa liitännäishoitona leikkauksen rinnalla. (Joensuu & Leidenius & Huovinen 2013)
Hormonaalinen hoito on mahdollinen, jos kasvain on hormonireseptoripositiivinen, eli siinä on joko estrogeeni- tai progesteronireseptori. Tällaiset lääkkeet ovat esimerkiksi
antiestrogeenejä, eli kiinnittymällä estrogeenireseptoriin ne estävät estrogeenejä sitou- tumasta soluun ja täten eivät vaikuta sen kasvuun. Tällaiseen hoitoon on myös mah- dollista yhdistää solunsalpaajahoito. (Kataja 2013.)
2.3.2 Leikkaus
Leikkauksen avulla poistetaan rinnan kasvaimen lisäksi kainalon imusolmukemetastaa- sit. Jos koko rintaa ei poisteta, puhutaan säästävästä leikkauksesta. Tällöin rinnasta poistetaan vain kasvain sekä varmuuden vuoksi riittävästi tervekudosmarginaalia sen ympäriltä. Säästävän leikkauksen rajoitteena voi olla kasvaimen suuri koko ja sijainti tai rinnan pieni koko. Lisäksi syövän uusiutumisen riski on hieman suurempi kuin rinnan kokopoistossa, siksi säästävään leikkaukseen liitetään yleensä aina sädehoito. Usei- den pitkäaikaisten seurantatutkimuksen perusteella on todettu, että säästävän leik- kauksen ja siihen yhdistetyn sädehoidon jälkeinen elossaoloennuste on yhtä hyvä kuin rinnan kokopoistossa. (Joensuu & Leidenius & Huovinen 2013b.)
15–20 prosenttia rintasyövistä uusiutuu etäpesäkkeiden kautta. Levinneen rintasyövän hoitomuoto määräytyy aina yksilöllisesti potilaan iän, kunnon, syöpätyypin sekä poti- laan oman toiveen mukaan. Vaihtoehtoja ovat tehokkaat solunsalpaajat, hormonaaliset hoidot, sädehoito, leikkaus tai näiden yhdistelmät. (Mattson & Huovinen 2015.)
3 Sädehoito
Sädehoidossa käytetään ionisoivaa säteilyä sairauksien, pääasiassa syövän ja hyvä- laatuisten kasvainten hoidossa. Se voidaan luokitella käytetyn säteilylaadun ja mene- telmän mukaan useilla eri tavoilla, esimerkiksi ulkoiseen ja sisäiseen sädehoitoon sekä radionuklidihoitoon. Ulkoisessa sädehoidossa säteily tulee elimistön ulkopuolella sijait- sevasta säteilylähteestä, lineaarikiihdyttimestä, kun taas sisäisessä sädehoidossa sä- teilylähde sijoitetaan elimistön sisälle. Radionuklidihoidossa potilaalle annetaan radio- aktiivista isotooppia tai radioisotoopilla leimattua lääkeainetta. (Ojala 2010: 24–25.)
Ulkoisessa sädehoidossa kasvaimen saama sädeannos vaurioittaa solun DNA-juos- teita, joko yhden tai molemmat juosteet. Jos solu ei kykene korjaamaan vaurioita, tulee siitä toimintakyvytön tai se saattaa jopa kuolla. Useimmiten solu kuitenkin kuolee vasta sen ollessa seuraavan kerran jakautumisvaiheessa. Sädehoidon tehoon vaikuttavat kasvaimen koko, sädeherkkyys (Kouri & Tenhunen 2013.)
3.1 Sädehoidon suunnittelu
Sädehoitoprosessi käynnistyy hoitavan lääkärin tekemästä hoitopäätöksestä ja hoito- määräyksestä. Hoidettavan kohteen liikkumattomuus, tarkka kohdistus ja hyvä toistet- tavuus varmistetaan valitsemalla potilaan hoitoasentoa tukeva fiksaatioteline tai tarvit- taessa valmistetaan muotti tai maski, joka on käytössä heti tietokonetomografialla teh- tävästä suunnittelukuvauksesta lähtien. Suunnittelukuvaus on perusta annossuunnitte- lulle, jossa potilaalle pyritään suunnittelemaan optimaalinen annosjakauma. Annos- suunnitelman valmistuttua potilaan sädehoitojakso alkaa. (Jussila & Haltamo & Kangas 2010: 14.)
Suunniteltaessa sädehoitoa on otettava huomioon näkyvän makroskooppisen kasvai- men lisäksi myös kokemukseen perustuva tieto kasvaimen mahdollisesta mikroskoop- pisesta leviämisestä. Tämän lisäksi täytyy huomioida hoidon toteutustavasta ja elinten liikkeistä aiheutuva epävarmuusmarginaali. (Kouri & Tenhunen 2013.)
3.1.1 Suunnittelukuvaus
Suunnittelukuvaus aloitetaan hoitoasennon valitsemisella. On tärkeää, että hoitoasento on sellainen, että se tuo parhaiten kohdealueen esiin ja vie terveen kudoksen pois sä- teilykeilasta. Suunnittelukuvauslaitteen ja hoitolaitteiden rajoitusten lisäksi hoitoasentoa suunnitellessa on otettava huomioon myös potilaan yleiskunto, että hän pystyy asettu- maan samaan hoitoasentoon jokaisella hoitokerralla. On tärkeää miettiä ja toteuttaa hoitoasento huolellisesti suunnittelukuvauksessa, koska on tosi työlästä muuttaa hoi- toasentoa kesken hoitojakson ja silloin joudutaan usein käymään koko suunnittelupro- sessi uudestaan. (Jussila ym. 2010: 82.)
Potilaan hoitoasennon toistettavuus varmistetaan käyttämällä tukia ja muotteja, joita kutsutaan fiksaatiovälineiksi. Ne auttavat saman asennon pysymisessä koko hoidon ajan. Pyritään siihen, että potilas on hoitopöydällä suorassa, eikä hänen vartalossaan ole kiertoja. Tarvittavat fiksaatiovälineet valitaan hoitokohteen mukaan. Rintojen säde- hoidossa kädet täytyy nostaa pään yläpuolelle, jotta ne eivät ole hoitokenttien tiellä, jo- ten käsille täytyy saada hyvä tuki. (Jussila ym. 2010: 82–84.)
Suunnittelukuvaus ja hoitosuunnitelmat tehdään tietokonetomografian (TT) pohjalta.
Sädehoitokenttien paikannus eli simulointi on yhdistetty TT:hen, joka tehdään ohuin
leikkein (1–3 mm) ja tarvittaessa kontrastiaineella tehostettuna. Kolmiulotteiseen kuva- sarjaan määritetään sädehoidon kohdealue ja suojattavat tervekudosrakenteet (esim.
sydän tai selkäydin). Kuvaus näyttää tämänhetkisen tilanteen, kohdealueella sijaitsevat muodot voivat muuttua hoidon edetessä. Jos muutokset ovat suuria, suunnitteluku- vaus saatetaan uusia kesken hoitojakson. (Nurmi & Saarilahti & Tenhunen 2013).
Pään, kaulan tai lantion alueelle hoitoa saavan suunnittelukuvaus voidaan toteuttaa myös magneettikuvauslaitteella (Kouri & Tenhunen 2013).
3.1.2 Annossuunnittelu
Annossuunnitteluun sisältyy biologinen ja fysikaalinen annossuunnittelu. Sädehoitolää- käri vastaa biologisen annossuunnittelun osuudesta. Hän määrittää sädehoidon kohde- alueen suunnittelukuvauksessa otettuun TT-kuvapakkaan ja merkitsee siihen myös kriittiset, sädeherkät elimet, joiden säteilytystä halutaan välttää sekä määrittää niille an- nosrajat. Määritettyään kohdealueen hän tekee päätökset potilaalle annettavasta kerta- annoksesta, hoitokertojen määrästä ja hoidon kokonaisannoksesta. (Jussila ym. 2010:
88–89)
Biologisen annossuunnittelun jälkeen sairaalafyysikko tai annossuunnitteluun koulu- tettu röntgenhoitaja jatkaa suunnitelman tekemistä fysikaalisen annossuunnittelun pa- rissa ja luo sädehoidon annossuunnitteluohjelman avulla biologisessa annossuunnitel- massa määritettyjen tavoitteiden mukaan parhaan mahdollisen sädehoitosuunnitelman.
(Jussila ym. 2010: 88–89, 92.)
3.2 Sädehoito rintasyövän hoidossa
Sädehoidolla varmistetaan syöpäsolujen tuhoutuminen leikkausalueella rintaa säästä- vän leikkauksen eli resektion jälkeen. Ilman sädehoitoa syövän uusiutumisen riski suu- renee. Sädehoito annetaan yleensä viistokentillä ja hoidettavaan alueeseen kuuluu myös kainalon imusolmukkeita. Myös rinnan kokopoiston eli mastektomian jälkeen saa- tetaan antaa sädehoitoa. Tällöin sädehoito alentaa syövän uusiutumisen riskiä 70 pro- sentilla. (Joensuu & Huovinen 2013) Jos kainalon imusolmukkeista löytyy metastaa- seja, poistetaan ne yleensä saman leikkauksen aikana ja sädehoitoa annetaan myös sille alueelle (Leidenius & Joensuu 2013b).
3.2.1 Asettelu
Asettelun lähtökohtana on toistaa sama hoitoasento suunnittelukuvauksesta viimeiseen hoitokertaan asti täysin muuttumattomana. Suunnittelu- eli simulaatiokuvaus tehdään ennen ensimmäistä hoitokertaa ja sen perusteella laaditaan annossuunnitelma. Asen- non tulee olla potilaalle mahdollisimman rento ja sen pitää olla helposti toistettavissa.
Kaikki yksityiskohdat, kuten fiksaatiovälineet sekä niiden merkinnät ja säädöt, potilaan mahdolliset tatuointipisteet ja asento tulee dokumentoida erittäin tarkasti suunnitteluku- vauksen aikana. Ennen potilaan asettelua hänen henkilöllisyytensä tarkistetaan joka hoitokerta kysymällä hänen henkilötunnuksensa. (Jussila ym. 2010: 144–145).
Sädehoidossa potilas asetellaan hoitoasentoon aina parityöskentelynä. Ennen potilaan kutsumista hoitohuone valmistellaan hoitoa varten laittamalla tarvittavat fiksaatioväli- neet kuten suunnittelukuvauksessa. Potilaaseen ja fiksaatiovälineisiin on saatettu tehdä merkintöjä suunnittelukuvauksen ja sädehoidon simuloinnin yhteydessä joko ta- tuoimalla tai piirtämällä, näitä merkintöjä kutsutaan ulkoisiksi referenssipisteiksi. Niiden ja hoitohuoneen laservalojen avulla pystytään varmistamaan potilaan suoruus ja oikea asento. Asetteluvaiheessa toinen hoitaja liikuttaa hoitopöytää ja toinen korjaa potilaan asentoa häntä kääntämällä ja oikaisemalla. Lopuksi laitetaan hoitopöytää liikuttamalla isosentripiste tai kentän keskipiste paikalleen. Jos potilaan referenssipisteet eivät si- jaitse isosentripisteen kohdalla, potilaalle tehdään siirrot pöytää liikuttamalla sädehoito- suunnitelmaan kirjattujen ohjeistusten perusteella. (Jussila ym. 2010: 145.)
3.2.2 Hengitystahdistettu sädehoito
Rinnan sädehoidossa kohdealueen hengityksen aikainen liikkuminen on otettava huo- mioon. Hengitystahdistettu hoito pienentää tarvittavan hoitoalueen kokoa ja terveen ku- doksen sädeannos pienenee. (Kouri & Tenhunen 2013.) Kyseisessä menetelmässä potilas vetää keuhkot täyteen ilmaa ja pidättää hengitystään noin 15–20 sekuntia. Hä- nen rintakehälleen laitetaan pieni laatikko, jonka liikkeitä kamera seuraa. Järjestelmä oppii tuntemaan potilaan hengitystiheyden ja säteilytys kytkeytyy päälle vain rintakehän ollessa sallittujen marginaalien sisäpuolella. (Nagata 2015: 52; Nurmi ym. 2013.) Hen- gitystahdistettua sädehoitoa hyödynnetään erityisesti vasemman rinnan sädehoidossa, koska siinä sydämen sijainti lähellä hoitokenttää voi johtaa siihen, että sydän saa tar- peettoman paljon säteilyä ja kohdealueen hoitoannos jää puutteelliseksi, mutta hengi- tyspidätyksen ansiosta sydän siirtyy kauemmas sädehoitokentästä. (Nurmi ym. 2013.)
Lisäksi syvän sisäänhengityksen aikana annettu sädehoito pienentää myös keuhkoihin tulevaa säteilyä, koska keuhkokudoksen tiheys on tällöin pienempi (Nagata 2015: 52).
3.3 Säteilyturvallisuus
Sädehoidon teho perustuu siihen, että syöpäsolut ovat säteilyherkempiä kuin normaalit, terveet solut. Hoidossa huomioidaan normaalikudoksen toipumisaika ja siksi sädehoito annetaan usein useassa osassa, esim. 5–7 viikon aikana. Tavoitteena on, että säde- hoito vaurioittaisi tervettä kudosta mahdollisimman vähän. (STUK 2015.)
Säteilyannos yhdellä hoitokerralla on noin 2 grayta (Gy) ja koko hoitojakson aikana yh- teensä 50–70 Gy. Käytettävät annokset ovat suuria, jonka vuoksi on olemassa palo- vamman tai säteilysairauden mahdollisuus. (STUK 2015.) Rintasyövän sädehoidossa pyritään välttämään sydämelle ja keuhkoille tulevaa annosta mahdollisimman paljon.
Yleisin haittavaikutus on ihon hilseily ja punoitus hoidon loppuvaiheessa. Keuhkopneu- moniitti on harvinainen sädehoidosta aiheutunut haittavaikutus, mutta se paranee melko nopeasti sädehoidonjakson loputtua. (Joensuu & Huovinen 2013)
Sädehoidon suunnittelussa lähtökohtana ovat säteilysuojelun kolme perusperiaatetta:
oikeutus, optimointi ja yksilönsuoja. Säteilynkäytön on oltava oikeutettua eli hyödyn on oltava suurempi kuin siitä aiheutuva haitta (oikeutus). Hoidettavaan kohteeseen pyri- tään antamaan mahdollisimman tarkasti oikea säteilyannos (optimointi). Muiden kudos- ten saamat annokset yritetään pitää mahdollisimman pieninä, erityisesti sädeherkkien kudosten ja elinten. Siihen vaikuttavat säteilykenttien suunnat, kentän muoto, säteilyla- jit ja energia ja erityisesti intensiteettimuokattu sädehoito (IMRT). Joskus saatetaan käyttää myös lisäsuojia silmille, kiveksille tai hampaille. (Hyödynmaa 2010: 137–138.)
Potilasta ei koske sädehoidossa yksilönsuojaperiaate, eli säteilysuojelulainsäädännön annosrajat. Säteilysuojelusta on huolehdittava sädehoitoyksikössä rakenteellisella ja toiminnallisella säteilysuojelulla kuitenkin niin, että sovellettavia annosrajoja pystytään noudattamaan. Jos sädehoitoa saava potilas on raskaana, sikiötä on yleensä mahdo- tonta suojata säteilylainsäädännön vaatimalla tasolla, joka on alle 1 mSv (millisievert).
Siksi sädehoito pyritäänkin mahdollisuuksien mukaan siirtämään synnytyksen jälkei- seen aikaan. (Hyödynmaa 2010: 138.)
4 Opinnäytetyön tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset
Opinnäytetyömme tarkoituksena on kuvata potilaan asettelua ja siihen vaikuttavia teki- jöitä sädehoidossa röntgenhoitajan näkökulmasta. Rajasimme aiheen koskemaan pel- kästään rintasyövän sädehoitoa. Työmme tavoitteena on lisätä röntgenhoitajien ja rönt- genhoitajaopiskelijoiden tietopohjaa rintasyöpäpotilaan asettelusta, siihen vaikuttavista tekijöistä ja sen merkityksestä sädehoidossa.
Tutkimuskysymys:
1. Millaisia haasteita röntgenhoitaja voi kohdata potilaan asettelussa rinnan säde- hoidossa?
5 Opinnäytetyön toteutus
5.1 Kuvaileva kirjallisuuskatsaus
Kuvaileva kirjallisuuskatsaus on yksi hoito- ja terveystieteessä paljon käytetyistä tutki- musmenetelmistä. Sitä on käytetty sekä osana tutkimusta että itsenäisenä tutkimusme- netelmänä. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus on aineistolähtöinen ja se tähtää tutkittavan asian ymmärtämiseen. Se voidaan jakaa neljään vaiheeseen: tutkimuskysymyksen aset- taminen, aineiston valitseminen, kuvailun rakentaminen ja tuotetun tuloksen tarkastele- minen. Muihin kirjallisuuskatsauksiin verrattuna sen ominaispiirre on, että vaiheet mene- vät osittain päällekkäin koko prosessin ajan tutkimuskysymyksestä tuloksen tarkasteluun asti. (Kangasniemi ym. 2013: 291–294.)
Vaiheita voi myös jakaa halutessaan useampaan osaan, esimerkiksi aineiston valitsemi- sen ensimmäinen vaihe on sopivien hakusanojen ja viitetietokantojen valinta. Haun suo- rittamisen jälkeen hakutulokset on vielä suodatettava, jotta saadaan omaan tutkimusky- symykseen sopivimmat artikkelit (Salminen 2011). Koska opinnäytetyömme tarkoituk- sena oli kuvata rintasyöpäpotilaan asettelua ja siihen liittyviä tekijöitä sädehoidossa sekä tutkia asetteluun liittyviä haasteita, tuntui kuvaileva kirjallisuuskatsaus menetelmänä meidän tarkoitukseemme sopivimmalta.
5.2 Aineiston haku ja valinta
Aineiston haun lähtökohtana oli monipuolinen tiedonhaku luotettavista tietokannoista.
Käytimme viitetietokantoja CINAHL, Medic, Google Scholar ja ScienceDirect. Hakutu- loksista hyväksyttiin vain ne, joiden kieli oli suomi tai englanti. Lisäksi koko tekstin täytyi olla saatavissa ja julkaisuvuosi oli 2011 tai uudempi. Tietokantahaun lisäksi käytimme manuaalista aineistohakua katsaukseen hyväksyttyjen tutkimusten lähdeluetteloista.
Haku rajattiin vuosiin 2016–2021, koska halusimme mahdollisimman uutta tutkimustie- toa alalla, jolla tekniikka kehittyy nopeasti. Käytimme aineistohaussa erilaisia kombi- naatioita, yhdistelemällä hakusanoja Boolen operaattoreilla AND, OR ja NOT. Viitetie- tokannoissa oli hieman erilaiset hakutoiminnot, joten käytetyt hakulauseet poikkesivat hieman toisistaan. Hakusanoiksi valitsimme sellaisia sanoja, jotka sopivat valittuun tut- kimuskysymykseen.
Pubmed-haussa käytimme hakusanoja “radiotherapy” OR ”radiation therapy” AND breast AND (setup or positioning). Hakutuloksia tuli 136, joista ilmaisena kokonaisena tekstinä oli saatavissa 57 tulosta. Näistä valitsimme otsikon perusteella 11 sopivalta kuulostavaa tulosta ja lopulta 2 valittiin mukaan. ScienceDirect tuotti hakutuloksia ha- kusanoilla ”radiotherapy” OR ”radiation therapy” AND (“breast motion” or “position”*) AND “setup”. Tuloksia tuli 1912, joista koko artikkeli oli luettavissa 133.ssa. Lopulta ot- sikon perusteella valituksi tuli 15, joista sisällön perusteella valikoitui 1. Yksi artikkeli löytyi mukaan hyväksytyn tutkimuksen lähdeluettelosta. CINAHL-viitetietokannassa ha- kusanat olivat ”radiotherapy” or ”radiation therapy” AND ”patient position*” OR ”setup”
AND “breast”. Hakutuloksia tuli 192, joista ilmainen kokotekstiversio viimeisen 10 vuo- den ajalta oli saatavilla 34.sta. Näistä otsikon perusteella valitsimme 4, joista sisällön perusteella yhden.
Taulukko 1. Tutkimuksen aineiston sisäänottokriteerit.
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
julkaisuvuosi 2011–2021 julkaisuvuosi ennen vuotta 2011 julkaisun kieli englanti julkaisun kieli jokin muu kuin englanti koko teksti saatavilla koko tekstiä ei saatavilla
vastaa tutkimuskysymykseen ei vastaa tutkimuskysymykseen
5.3 Aineiston analyysi
Aineiston analyysitapaa valitessa pääperiaate on helppo: valitaan sellainen analyy- sitapa, joka antaa parhaiten vastauksen tutkimustehtävään tai ongelmaan. Vaikka ai- neistoa voi analysoida monella tavalla, analyysitavat voidaan karkeasti jakaa kahteen osaan: Ymmärtämiseen pyrkivä lähestymistapa on yleensä laadullista analyysia ja se- littämiseen pyrkivä lähestymistapa on tilastollista analyysia. Näitä molempia yhdistää päätelmien teko. Koska tiukkoja sääntöjä ei ole olemassa ja vaihtoehtoja on paljon, laa- dullisessa tutkimuksessa analyysi koetaan vaikeaksi. Aineiston runsaus ja elämänlä- heisyys tekevät analysoinnista haastavaa, mutta myös mielenkiintoista. (Hirsjärvi & Re- mes & Sajavaara 2009: 224–225)
Sisällönanalyysi on yksi laadullisten tutkimusten analyysimenetelmistä ja se voidaan määritellä eri tavoin. Yleensä se määritellään dokumenttien objektiiviseksi ja syste- maattiseksi analysointitavaksi, jota käytetään kuvailemaan tutkittavaa ilmiötä. Sisäl- lönanalyysin onnistumisen edellytyksenä on, että tutkija pystyy sekä pelkistämään tutki- musaineiston että muodostamaan tutkittavaa ilmiötä luotettavasti kuvaavia käsitteitä.
(Kyngäs & Elo & Pölkki & Kääriäinen & Kanste 2011: 139.)
Aineistoa analysoitaessa käytimme hyväksi tutkimusartikkeleiden pohjalta teke-
määmme tutkimusaineiston analyysikehystä. Aineisto oli monipuolinen, joten tutkimus- kysymyksemme olivat apuna, että saimme yhtenäistettyä erityyppiset tutkimukset opin- näytetyötämme tukevaksi kokoelmaksi.
6 Tulokset
Tähän kirjallisuuskatsaukseen keräsimme tieteellisesti tutkittua tietoa rinnan sädehoi- don ja sen asettelun haasteista. Mukaan valikoitui 6 tutkimusartikkelia, joista 2 oli suo- malaista, 1 yhdysvaltalainen, 1 isobritannialainen, 1 hollantilainen ja 1 intialainen.
Rinnan turvotus ja muodon muuttuminen postoperatiivista sädehoitoa saavilla potilailla on yleistä, mutta yksityiskohtaisia tutkimuksia aiheesta on tehty vähän. Seroomanes- teen kertyminen havaittiin rinnan asentomuutoksen syyksi. Isokokoisilla rinnoilla nämä muutokset ovat suurempia kuin pienemmillä ja rinnan alueista kainalossa. Tuloksista voi myös päätellä, että nykyaikaisen kohteenmuotoisen sädehoidon haasteena on vir-
hemarginaalien pieneneminen, joten hoitokohteen poikkeava asento vaikuttaa annosja- kaumaan enemmän. Kasvaimen koolla ei ollut havaittavaa vaikutusta. (Alderliesten ym.
2018.) Samankaltaiseen tulokseen päätyivät myös Waseem ym. tutkimuksessaan, jossa havaittiin suurten, leikkaamattomien rintojen vaativan pieniä rintoja suuremmat turvamarginaalit.
6.1 Säteilyannos
Sädehoidon toteutus kaarikenttätekniikalla (VMAT) on haastavampaa kuin tangentiaali- silla hoitokentillä. Rinnan asennon muuttuessa hoitojakson aikana pysyy hoitoalueen annos tasaisempana tangentiaalikentillä kuin kaarikentillä. Ero ei kuitenkaan ollut mer- kittävä ja kaaritekniikalla annosjakaumaa pystyttiin korjaamaan virtuaalisella boluksella.
Kaikista haastavimmissa tilanteissa, joissa rinnan seroomanestettä on jouduttu poista- maan useasti hoitojakson aikana, Field-in-Field -tangentiaalikenttätekniikka saattaa olla käyttökelpoisin (Rossi ym. 2017.)
Laaksomaan ym. tutkimuksessa havaittiin, että vasemman rinnan ja kainalon imusol- mukkeiden sädehoidon asettelussa kompromissi selkärangan, rintalastan ja kylkiluiden välillä on varmin tapa saada kohdistus sellaiseksi, missä riskielimien annosmarginaali saadaan pidettyä mahdollisimman pienenä. Tällöin hengitysliikkeen aiheuttama poik- keama potilaan asennossa saadaan minimoitua tangentiaalisten hoitokenttien suhteen.
Samalla virheet anteroposteriorisessa- sekä lateraalisuunnassa pysyivät pieninä, jotka ovat merkittävimmät suunnat ajatellen sydämen ja keuhkojen sädeannoksia. Huonoin säteilyannos riskielimille saatiin, jos kuvista kohdistettiin ainoastaan selkäranka. (Laak- somaa ym. 2014)
6.2 Fyysiset rajoitteet
Isobritannialainen Simon Smith (2015) tutki tapaustutkimuksessaan kahta rintasyöpä- diagnoosin saanutta yli 90-vuotiasta naista ja heidän annossuunnittelukuvauksessaan olleita haasteita. Käytössä oli rintateline, jossa potilas makaa selällään, pää niskatyy- nyn päällä ja kädet nostettuna pään yläpuolelle. Useimpien potilaiden mielestä se on kohtalaisen mukava asento, mikä helpottaa sen toistettavuutta, mutta nämä kyseisen tapaustutkimuksen naiset eivät fyysisten rajoitteidensa takia pystyneet asettumaan rin- tatelineelle. Kummallakin naisella oli nivelrikkoa olkapäissä ja käsien nostaminen pään
yläpuolelle oli mahdotonta. Jos käsiä ei saa nostettua ylös on riskinä, että ne ovat sä- dehoitokenttien tiellä, mutta näissä tapauksissa röntgenhoitaja otti käyttöön isot tyhjiö- muotit, joiden avulla sai tehtyä potilaille asennot, joissa he pystyvät olemaan, jotka ovat helposti toistettavissa ja jotka ovat parhaat mahdolliset myös hoitoa ajatellen.
Nämä tapaukset havainnollistavat kuinka kokenut röntgenhoitaja voi muokata potilaan asettelua silloin, kun potilas ei fyysisesti kykene noudattamaan normaalia rinnan säde- hoidon protokollan mukaista asentoa. Hoito saatiin toteutettua mahdollisimman lähelle alun perin suunniteltua sädehoidon suunnitelmaa.
6.3 Hoitajalähtöiset haasteet
Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa (Keller & Heath 2020) käsiteltiin kognitiivisten vää- ristymien vaikutusta hoidon lopputulokseen. Virheiden minimoimiseksi sädehoidossa työskentelevien röntgenhoitajien olisi tiedostettava, että he voivat tehdä virheitä. Hei- dän voi myös olla hyödyllistä olla harkitumpia päätöksenteossaan ja toimissaan. Rönt- genhoitajien on hyvä pitää mielessä, että aivojen kyky täyttää aukot havainnoissa saat- taa aiheuttaa virheitä. Virheriskin minimoimiseksi on hyvä varmistaa asiat itse toistami- seen tai pyytää toista röntgenhoitajaa tarkistamaan ne uudelleen. Ilman itsetutkiskelua intuitio voi saada ihmiset luulemaan, että he keskittyvät tekemäänsä asiaan enemmän kuin he todellisuudessa keskittyvät ja että heidän itsevarmuutensa vastaa heidän todel- lista ammattitaitoaan. Vaikka on mahdotonta poistaa kognitiivisia vääristymiä koko- naan, tietoisuus niistä voi minimoida niiden vaikutukset potilaan hoidossa.
7 Pohdinta
7.1 Tulosten tarkastelu ja johtopäätökset
Tulosten yhteenvetona voi todeta, että rinnan sädehoidossa on monia asioita, joita röntgenhoitajan on huomioitava. Hoitoasennon saaminen oikeaksi on haastavaa, sillä rinta liikkuu hengitysliikkeen takia koko ajan. Lisäksi postoperatiiviset kudosmuutokset muuttavat hoidettavan alueen muotoa hoitojakson aikana. Myös kuvankohdistus teh- dään luisien rakenteiden mukaan. Vaikka röntgenhoitaja ei tee päätöstä käytettävästä sädehoitotekniikasta, on hyvä kiinnittää huomiota tilanteisiin, joissa hoidettavan alueen muoto ja siitä seuraava annosjakauman muutos voivat muuttua. Sädehoidossa työs- kentelevän röntgenhoitajan on tiedettävä marginaalit, minkä ylittyessä muutos on liian
suuri ja hoitoja ei sellaisenaan voi jatkaa, vaan on konsultoitava esimerkiksi sädehoito- lääkäriä uuden simulaatiokuvauksen ja hoitosuunnitelman tarpeellisuudesta.
Röntgenhoitajan työssä sädehoitoyksikössä on myös kognitiivisia haasteita, joita aset- tavat potilaan tarkkailu, hoitolaitteen toiminnan seuraaminen sekä muut työympäris- tössä tapahtuvat asiat samanaikaisesti. Hoitajien on mahdollista oppia pois tai vähin- tään tiedostaa tällaiset tilanteet, joissa rationaalisen ajattelun sijaan päätös tapahtuukin intuitiolla. Sädehoitotyössä pitää olla varma mitä tekee, mutta ei olettaa osaavansa tehdä kaiken virheettömästi. Siksi työskentely on parityöskentelyä, aina on toinen rönt- genhoitaja varmistamassa, että kaikki menee oikein.
Vaikka yleisimmissä hoidoissa, kuten rintasyövän sädehoidossa on vakiintuneet fiksaa- tiovälineet, jotka ovat samat jokaisella potilaalla, on hyvä tiedostaa, että potilaan fyysi- nen kunto voi tuoda haasteita asetteluun ja myös fiksaatiovälineiden valintaan. Säde- hoidossa työskentelevällä röntgenhoitajalla pitää olla ongelmanratkaisukykyä, pitkäjän- nitteisyyttä ja luovuutta, jotta hän pystyy potilaan kunto huomioiden mahdollistamaan hoidon toteutuksen potilaalle parhaalla mahdollisella tavalla.
7.2 Ehdotuksia jatkotutkimukselle
Kirjallisuuskatsauksemme perusteella sädehoidossa olevan potilaan asettelun haas- teista tai yleisimmistä virhetilanteista ei ole tehty paljoa tutkimuksia. Jatkotutkimusai- heena voisi olla haastattelututkimus sädehoitoyksikössä toimiville röntgenhoitajille. Toi- nen mahdollisuus olisi laajentaa kirjallisuuskatsauksen viitekehystä koskemaan koko sädehoitoa, sillä nämä tutkimukset koskivat vain rinnan sädehoitoa. Lisäksi röntgenhoi- tajien työntekoon liittyviä kognitiivisia haasteita voisi tutkia lisää, sillä kiire ja nopeatem- poinen työtahti yhdistettynä tarkkuutta vaativaan työhön on haastavaa.
7.3 Eettisyys ja luotettavuus
Opinnäytetyö tehtiin Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (TENK) Hyvä tieteellinen käy- täntö ja sen loukkausepäilyjen käsitteleminen Suomessa -ohjetta noudattaen. Työstä- essä tutkimustamme noudatimme tulosten käsittelyssä ja niiden arvioinnissa rehelli- syyttä, huolellisuutta ja tarkkuutta, ja myös tiedonhankinta- ja tutkimusmenetelmämme
olivat eettisesti kestäviä ja tieteellisen tutkimuksen kriteerien mukaisia. Aineiston ana- lyysiin otimme neutraalin analysointitavan, joten omat mielipiteemme eivät vaikuttaneet tutkimuksemme tuloksiin.
Lähteinä on käytetty ammattikirjallisuutta, vertaisarvioituja tieteellisiä artikkeleita, alku- peräistutkimuksia ja viranomaisten ohjeistuksia ja säädöksiä. Opinnäytetyömme poh- jautuu löydettyyn tutkimustietoon. Arvioimme kriittisesti käyttämiämme lähteitä ja mer- kitsimme lähdemerkinnät sellaiseen sisältöön, joka ei ollut meidän omaa pohdin- taamme.
Teimme systemaattisen kirjallisuuskatsauksen siitä, millaista tutkimustietoa on ole- massa seikoista, jotka vaikuttavat rinnan sädehoidon onnistumiseen. Katsauksessa käytimme internet-tietokantoja kuten CINAHL, ScienceDirect ja Pubmed. Käyttämällä useampaa viitetietokantaa olisimme voineet löytää enemmän artikkeleita. Valitse- mamme viitetietokannat ovat sellaisia, joista löytyy erittäin laajasti hoito- ja terveysalan artikkeleita, tutkimuksia ja katsauksia. Haussa käyttämämme poissulkukriteerit vaikut- tavat kirjallisuuskatsauksen luotettavuuteen, sillä hyväksyimme ainoastaan sellaiset englanninkieliset tulokset, joiden koko tekstiin meillä oli lukuoikeus. Lisäksi yli 10 vuotta vanhat hakutulokset rajattiin pois, joten on mahdollista, että kriteereiden ulkopuolelle jäi luotettavaa materiaalia. Käytetyt hakusanat, niiden yhdistelmät sekä Boolen operaatto- rit on kerrottu, jotta tiedonhaku on toistettavissa.
Tutkimuskysymys oli rajattu melko kapeaksi, joten tiedonhakuvaiheessa hyväksyttyjen artikkeleiden määrä jäi pieneksi. Lisäksi valitut tutkimukset on tehty eri puolilla maail- maa, mikä vaikeuttaa tulosten yleistämistä. Yksi tutkimuksista (Smith 2015) oli tapaus- tutkimus. Tapaustutkimuksessa saadaan tietoa yhdestä tai muutamasta toisiinsa liitty- västä tapahtumasta. Tästä johtuen sen tuloksia ei voi yleistää, vaan se on ennemmin- kin havainnoiva tapa tehdä tutkimusta. (Hirsjärvi & Remes & Sajavaara 2007: 130–
131.)
7.4 Opinnäytetyöprosessi ja ammatillinen kasvu
Opinnäytetyöprosessimme aikana pääsimme laajentamaan tietämystämme sädehoi- dosta ja erityisesti rintasyöpäpotilaan asettelusta ja sen onnistumiseen vaikuttavista te- kijöistä. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus oli meille menetelmänä uusi, mutta se osoittautui
hyväksi valinnaksi otettaessa huomioon tutkimuksemme aiheen: Asetteluun vaikuttavat tekijät rinnan sädehoidossa. Rajasimme aihetta reilusti, jotta tutkimus ei laajenisi liikaa.
Vaikka kuvaileva kirjallisuuskatsaus menetelmänä oli meille uusi, sen osiot kuten tutki- mustiedon haku ja hakusanojen määrittäminen olivat kuitenkin tuttuja. Opintojemme ai- kana kursseihin on sisältynyt paljon projektilähtöistä oppimista, joten projektityösken- tely sekä ryhmätyö-, kirjoitus- ja tiedonhakutaidot ovat aika hyvin hallinnassa. Opinnäy- tetyön edetessä huomasimme, että aihevalinnassa oli omat haasteensa ja asetta- miemme kriteerien täyttävien tutkimusartikkelien löytäminen oli hiukan haasteellista, mutta onnistuimme silti löytämään sopivia artikkeleita, joiden avulla pääsimme perehty- mään ja vastaamaan tutkimuskysymykseemme. Suunnitteluseminaari, ohjausajat opet- tajien kanssa sekä opinnäytetyötyöpajat toivat meille paljon uusia ajatuksia tämän tutki- muksen työstämiseen ja antoivat valmiuksia sen toteuttamiseen. Tämän opinnäytetyö- prosessin aikana kumpikin meistä on aloittanut työt sädehoidon parissa, joten aihe tu- kee opintojemme lisäksi myös työtämme, ja toi uusia näkemyksiä asetteluun ja sen tär- keyteen sädehoitotyössä.
Lähteet
Alderliesten, Tanja & Heemsbergen, Wilma & Betgen, Anja & Topolnjak, Rajko &
Elkhuizen, Paula & van Vliet-Vroegindeweij, Corine & Remeijer Peter 2018. Breast- shape changes during radiation therapy after breast-conserving surgery. Physics and Imaging Radiation Oncology. 6. 71–76.
Bolukbasi, Yasemin & Saglam, Yusel & Selek, Ugur & Topkan, Erkan & Kataria, An- glina & Unal, Zeynep & Alpan, Vildan 2018. Reproducible Deep-inspiration Breath-hold Irradiation with Forward Intensity-modulated Radiotherapy for Left-sided Breast Cancer Significantly Reduces Cardiac Radiation Exposure Compared to Inverse Intensity-mod- ulated Radiotherapy. Tutkimusartikkeli. Tumori Journal. 100 (2). 169–178. Viitattu 8.4.2021.
Filopei, Jason & Frishman, William 2012. Radiation-Induced Heart Disease. Artikkeli.
Cardiology in Review 20 (4).184–188. Viitattu 7.4.2021.
Hirsjärvi, Sirkka & Remes, Pirkko & Sajavaara, Paula 2009. Tutki ja kirjoita. 15. Painos.
Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi.
Hyödynmaa, Simo 2010. Säteilysuojelu sädehoidossa. Teoksessa Jussila, Aino-Liisa &
Kangas, Anne & Haltamo, Mikko 2010. Sädehoitotyö. 1. painos. Helsinki: WSOYpro Oy.
Isola, Jorma 2013. Etäpesäkkeiden synty. Teoksessa Joensuu, Heikki & Roberts, Peter J. & Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa & Jyrkkiö, Sirkku & Kouri, Mauri & Lyly, Teppo 2013. Syöpätaudit. E-Kirja. Duodecim.
Joensuu, Heikki & Huovinen, Riikka 2013. Rintasyövän postoperatiivinen sädehoito.
Teoksessa Joensuu, Heikki & Roberts, Peter J. & Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa &
Jyrkkiö, Sirkku & Kouri, Mauri & Lyly, Teppo 2013. Syöpätaudit. E-Kirja. Duodecim.
Joensuu, Heikki & Leidenius, Marjut & Huovinen, Riikka 2013b. Rintasyövän hoidon periaatteet. Teoksessa Joensuu, Heikki & Roberts, Peter J. & Kellokumpu-Lehtinen Pirkko-Liisa & Jyrkkiö, Sirkku & Kouri, Mauri & Lyly, Teppo 2013. Syöpätaudit. E-Kirja.
Duodecim.
Jussila, Aino-Liisa & Kangas, Anne & Haltamo, Mikko 2010. Sädehoitotyö. 1. painos.
Helsinki: WSOYpro Oy.
Kangasniemi, Mari & Utriainen, Kati & Ahonen, Sanna-Mari & Pietilä, Anna-Maija &
Jääskeläinen, Petri & Liikanen, Eeva 2013. Kuvaileva kirjallisuuskatsaus: eteneminen tutkimuskysymyksestä jäsennettyyn tietoon. Hoitotiede 25 (4), 291–301.
<https://search-proquest-com.ezproxy.metropo-
lia.fi/docview/1469873650/fulltextPDF/12DC5A73A62E46FFPQ/1?accountid=11363>.
Kankkunen, Päivi – Vehviläinen-Julkunen, Katri 2018. Tutkimus hoitotieteessä. 3.–6. pai- nos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.
Keller, Rosann & Heath, Amy 2020. Cognitive Biases and Errors in Radiation Therapy.
Systemaattinen katsaus. Radiation Therapist 29 (2). 128–137. Viitattu 7.4.2021.
Kolak, Agnieszka & Kaminska, Marzena & Sygit, Katarzyna & Budny, Agnieszka &
Surdyka, Dariusz & Kukiełka-Budny, Bozena & Burdan, Franciszek 2017. Primary and secondary prevention of breast cancer. Annals of Agricultural Environmental Medicine.
24 (4). 549–553. Viitattu 6.4.2021.
Kouri, Mauri & Tenhunen, Mikko 2013. Sädehoito. Syöpätaudit. E-kirja. Duodecim Op- piportti. <https://www.oppiportti.fi/op/opk04504>.
Kyngäs, Helvi & Elo, Satu & Pölkki, Tarja & Kääriäinen, Maria & Kanste, Outi 2011. Si- sällönanalyysi suomalaisessa hoitotieteellisessä tutkimuksessa. Hoitotiede 23 (2). 138–
148. <https://www.researchgate.net/publication/261723764_Sisallonanalyysi_suoma- laisessa_hoitotieteellisessa_tutkimuksessa>. Viitattu 6.4.2021.
Laaksomaa, Marko & Kapanen, Mika & Skyttä, Tanja & Peltola, Seppo & Hyödynmaa, Simo & Kellokumpu-Lehtinen, Pirkko-Liisa 2014. Estimation of optimal matching posi- tion for orthogonal kV setup images and minimal setup margins in radiotherapy of whole breast and lymph node areas. Reports of practical oncology & Radiotherapy. 19 (6). 369–375.
Leidenius, Marjut 2017. Rintasyöpä. Teoksessa Leppäniemi, Ari & Kuokkanen, Hannu
& Salminen, Pauliina 2018. Kirurgia. E-kirja. Duodecim Oppiportti.
Leidenius, Marjut & Joensuu, Heikki 2013a. Rintasyöpä: Rintasyövän oireet ja löydök- set. Teoksessa Joensuu, Heikki & Roberts, Peter J. & Kellokumpu-Lehtinen, Pirkko- Liisa & Jyrkkiö, Sirkku & Kouri, Mauri & Lyly, Teppo 2013. Syöpätaudit. E-kirja. Duode- cim.
Leidenius, Marjut & Joensuu, Heikki 2013b. Rintasyöpä: Rinnan säästävä kirurgia. Te- oksessa Joensuu, Heikki & Roberts, Peter J. & Kellokumpu-Lehtinen, Pirkko-Liisa &
Jyrkkiö, Sirkku & Kouri, Mauri & Lyly, Teppo 2013. Syöpätaudit. E-kirja. Duodecim.
Mattson, Johanna & Huovinen, Riikka 2015. Levinneen rintasyövän hoito. Katsausartik- keli. Duodecim 131 (11). 1033–1040.
Nagata, Yasushi 2015. Stereotactic Body Radiation Therapy. Principles and Practises.
Viitattu 30.3.2021.
Nurmi, Heidi & Saarilahti, Kauko & Tenhunen Mikko 2013. Kuvantamisohjauksinen sä- dehoito. Duodecim Aikakauskirja. 129(7). <https://www.duodecim-
lehti.fi/lehti/2013/7/duo10892>.
Ojala, Antti 2010. Sädehoito osana syövän hoitoa. Teoksessa Jussila, Aino-Liisa &
Kangas, Anne & Haltamo, Mikko 2010. Sädehoitotyö. 1. painos. Helsinki: WSOYpro Oy.
Pitkäniemi, Janne & Malila, Nea & Virtanen, Anni & Degerlund, Henna & Heikkinen, Sanna & Seppä, Karri 2020. Syöpä 2018. Tilastoraportti Suomen syöpätilanteesta.
Suomen Syöpäyhdistyksen julkaisuja nro 93. Suomen Syöpäyhdistys. Helsinki.
<https://syoparekisteri.fi/assets/files/2020/05/Syopa2018-raportti.pdf>.
Ristimäki, Ari & Franssila, Kaarle & Kosma, Veli-Matti 2013. Kasvainten histologinen tyypitys. Teoksessa Joensuu, Heikki & Roberts, Peter J. & Kellokumpu-Lehtinen, Pirkko-Liisa & Jyrkkiö, Sirkku & Kouri, Mauri & Lyly, Teppo 2013. Syöpätaudit. E-kirja.
Duodecim Oppiportti.
Rossi, Maija & Boman, Eeva & Skyttä, Tanja & Haltamo, Mikko & Laaksomaa, Marko &
Kapanen, Mika 2017. Dosimetric effects of anatomical deformations and positioning. Ta- paustutkimus. J Applied Clinical Medical Physics Journal. 19 (5). 506–516. Viitattu 8.4.2021.
Salminen, Ari 2011. Mikä kirjallisuuskatsaus? Johdatus kirjallisuuskatsauksen tyyppei- hin ja hallintotieteellisiin sovelluksiin. Vaasan yliopiston julkaisuja. Vaasa.
https://www.univaasa.fi/materiaali/pdf/isbn_978-952-476-349-3.pdf
Smith, Simon 2015. Radiographer-led planning of the breast: Challenges of the oldest old – two case studies. Tapaustutkimus. Imaging & Therapy Practise.
STUK 2015. Säteily terveydenhuollossa: Sädehoito. Päivitetty 10.8.2015.
<https://www.stuk.fi/aiheet/sateily-terveydenhuollossa/sadehoito>. Viitattu 12.1.2020.
Syöpäjärjestöt. Kaikki syövästä. Syöpätaudit: rintasyöpä. <https://www.kaikki- syovasta.fi/tietoa-syovasta/syopataudit/rintasyopa/>. Viitattu 10.4.2021
Tuohinen, Suvi & Turpeinen, Anu & Skyttä, Tanja & Kellokumpu-Lehtinen, Pirkko-Liisa 2015. Sädehoidon sydänvaikutukset. Katsausartikkeli. Duodecim 135 (5). 433–440. Vii- tattu 7.4.2021.
Vehmanen, Leena 2020. Rintasyövän toteaminen, alatyypit ja ennuste. Duodecim Ter- veyskirjasto. <https://www.terveyskirjasto.fi/dlk00618/>. Viitattu 9.4.2021
Waseem, Raza & Sushma, Agarwal & Koilpillai, Joseph Maria Das & Sellepolyam, Ka- liyaperumal Senthil Kumar & Punita, Lal 2016. Comparison of set-up errors by breast size on wing board by portal imaging. Reports of Practical Oncology and Radiotherapy.
21 (5). 447–452.
Kirjallisuuskatsaukseen tiedonhaulla valitut artikkelit
Tutkimuksen tekijä ja maa Tutkimuksen tarkoitus/Tutki- muskysymys
Menetelmät Tulokset
Alderliesten, Tanja & Heemsbergen, Wilma & Betgen, Anja & Topolnjak, Rajko & Elkhuizen, Paula & van Vliet- Vroegindeweij, Corine & Remeijer Peter 2018. Hollanti.
Tutkimuksessa tutkittiin rinnan muo- don vaihtelevuutta sädehoitojakson aikana rintaa säästävän leikkauksen jälkeen.
17 potilaan 71 hoitofraktion yhtey- dessä otetuista CBCT-kuvista lasket- tiin rinnan koon muutoksen kes- kiarvo. Näitä tuloksia verrattiin suun- nittelukuvauksissa otettuihin kuviin.
Rinnan muodon muutos vaihteli alu- een ja koon mukaan, ollen suurinta kainalon alueella (3 mm) ja yli 0,8 lit- ran tilavuuksisilla rinnoilla.
Keller, Rosann & Heath, Amy 2020.
Yhdysvallat.
Tutkia sädehoidossa työskentelevien röntgenhoitajien kognitiivisia vääris- tymiä, jotka voivat johtaa virheisiin.
Kirjallisuuskatsaus tehtiin käyttäen CINAHL- ja PubMed -viitetietokan- toja.
Tutkimuksessa löytyi useita kognitiivi- sia vääristymiä, kuten tarkkaamatto- muus, harhaluulo omista tiedoista ja kyvyistä.
Laaksomaa, Marko & Kapanen, Mika
& Skyttä, Tanja & Peltola, Seppo &
Hyödynmaa, Simo & Kellokumpu- Lehtinen, Pirkko-Liisa 2014. Suomi
Löytää optimaalinen asetteluasento rinnan ja imusolmukkeiden sädehoi- dossa mahdollisimman pienillä mar- ginaaleilla tervekudoksen säästä- miseksi.
50 postoperatiivisen vasemman rin- nan syöpäpotilaan 1111 ortogonaa- lista asettelukuvaparia pyrittiin koh- distamaan
Paras kohdistusasento on kompro- missi selkärangan, rintakehän ja kyl- kiluiden välillä marginaalin pienentä- miseksi ja riskielinten annoksen pie- nentämiseksi.
Rossi, Maija & Boman, Eeva &
Skyttä, Tanja & Haltamo, Mikko &
Laaksomaa, Marko & Kapanen, Mika 2018. Suomi
Arvioida annosmuutoksia rintakudok- sessa sädehoidossa, kun käytetään kaarikenttähoitoa ja verrata niitä tan- gentiaalikenttähoidon tuloksiin.
24 rinnan sädehoidossa olleen poti- laan 149 kartiokeilatomografia-kuvaa analysoitiin kudosturvotuksen määrit- tämiseksi.
Pehmytkudoksen turvotuksen ollessa suurta, tangentiaalikenttähoidon hoi- tosuunnitelma pysyi parempana kuin kaarikenttähoidon. VMAT-suunnitel- massa pientä kudosmuutosta pystyi korjaamaan virtuaalisella boluksella.
Smith, Simon 2015. Iso-Britannia. Kuinka saadaan toteutettua rinnan sädehoito, jos potilas ei pysty fyysis- ten rajoitteiden takia olemaan hoi- toasennossa, joka on yleensä käy- tössä rinnan sädehoidossa.
Tapaustutkimus, jossa kahden van- huksen hoitoasentoa jouduttiin muut- tamaan kipujen ja anatomian vuoksi.
Röntgenhoitaja pystyi mukauttamaan hoitoasennon sellaiseksi, että säde- hoito voidaan toteuttaa mahdollisim- man lähelle alkuperäistä suunnitel- maa.
Waseem, Raza & Sushma, Agarwal
& Koilpillai, Joseph Maria Das & Sel- lepolyam, Kaliyaperumal Senthil Ku- mar & Punita, Lal 2016, Intia
Määrittää ja vertailla asetteluvirheitä pienten ja suurten rintojen välillä sä- dehoidossa.
20 potilaan rinnoista otetuista vastak- kaisista- ja sivukohdistuskuvista tut- kittiin mahdollisia asetteluvirheitä ti- lastollisin menetelmin. Rinnoista 10 oli pieniä tai keskikokoisia ja 10 oli suuria.
Suurten rintojen havaittiin vaativan pieniä rintoja suuremmat turvamargi- naalit
