Aivoverenkiertohäiriöpotilaan tarkkailu ja tutkimukset : Opetusvideo sairaanhoitajan suorittamasta statustutkimuksesta

(1)

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN TARKKAILU JA TUTKIMUKSET

Opetusvideo sairaanhoitajan suorittamasta neurologisesta statustutkimuksesta

Ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyö Hämeenlinnan korkeakoulukeskus Hoitotyön koulutus, sairaanhoitaja

kevät, 2020

Leea Harju, Heli Kulomäki

(2)

Hoitotyön koulutus, sairaanhoitaja Hämeenlinnan korkeakoulukeskus

Tekijä Leea Harju Vuosi 2020

Heli Kulomäki

Työn nimi Aivoverenkiertohäiriöpotilaan tarkkailu ja tutkimukset Työn ohjaaja Salla Mäkelä

TIIVISTELMÄ

Opinnäytetyön tarkoitus oli tuottaa HAMKin sairaanhoitajaopiskelijoille opetusvideo sairaanhoitajan suorittamasta aivoverenkiertohäiriöpotilaan neurologisesta tutkimisesta. Tavoitteena oli lisätä sairaanhoitajaopiskelijoiden tietoa aivoverenkiertohäiriöpotilaiden tilan seurannasta, tutkimisesta ja arvioinnista. Aihe on tärkeä, sillä aivoverenkiertohäiriöt ovat maas- samme hyvin yleisiä.

Raporttiin hankittiin tietoa hermostosta aivoverenkiertohäiriöiden ym- märtämisen tueksi. Työssä määriteltiin yleisimmät aivoverenkiertohäiriöt ja kerrottiin aivoverenkiertohäiriöpotilaan peruselintoimintojen ja neuro- logisten oireiden tarkkailusta sekä neurologisen tilan arviointiin käytettä- vissä olevista menetelmistä.

Toiminnallisessa osuudessa onnistuttiin tuomaan esille selkeästi aivove- renkiertohäiriöpotilaan neurologisen tilan seurantaa. Palautetta saatiin opinnäytetyön ohjaajalta ja opponenteilta.

Kehittämisehdotuksena sairaanhoitajaopiskelijat voisivat antaa palautetta opetusvideosta. Minkä he kokivat oppimisen kannalta hyvänä ja mitä asioita olisi syytä tehdä toisin? Raporttia voisi myös hyödyntää tuottamalla sisällöstä vihkosen, josta näkisi hyvin kaikki avainasiat yleisimmistä aivove- renkiertohäiriöistä ja niiden oireista sekä järjestää oppitunnin simulaatioi- den avulla.

Avainsanat Aivoverenkiertohäiriö, peruselintoiminnot, neurologinen status, opetusvideo

Sivut 34 sivua

(3)

Degree Programme in Nursing Hämeenlinna University Center

Authors Leea Harju Year 2020

Heli Kulomäki

Subject Assessing and Monitoring a Patient Suffering from a Cere- bral Blood Circulation Disturbance

Supervisor Salla Mäkelä

ABSTRACT

The purpose of this Barchelor’s thesis was to produce an educational video to the nursing students of the HAMK university of applied sciences. The purpose of the video was to show how nurses perform a neurological assessment to patients suffering from brain damage. The aim was in increasing the knowledge of the nursing students how to monitor, inspect and assess patients with brain damage. This topic is very important since disturbances in the cerebral blood circulation and cerebral hemorrhages are very common in our country.

The theoretical background includes knowledge of the nervous system to support the understanding about the blood circulation. The definition of the most common cerebral blood circulation disturbances was addressed in this Thesis. Also monitoring of the vital functions and neurological status and the methods for assessing the neurological status were introduced.

The educational video clearly brings out the neurological assessment of the patient with cerebral blood circulation disturbances. The feedback was given by the supervisor of the thesis and the opponents.

Suggestion for development is that the nursing students could give feedback about the educational video. The report could also be enhanced to produce a leaflet or a simulation.

Keywords Cerebral blood circulation disorder, vital assessment, neurological assessment, educational video

Pages 34 pages

(4)

1 JOHDANTO ... 1

2 HERMOSTO ... 2

3 YLEISIMMÄT AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT ... 4

3.1 Ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA) ... 5

3.2 Aivoinfarkti ... 6

3.3 Aivoverenvuoto (ICH) ... 7

3.4 Lukinkalvonalainen vuoto (SAV) ... 7

4 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN OIREET ... 8

5 AIVOVERENKIERTÖHÄIRIÖPOTILAAN PERUSELINTOIMINTOJEN ARVIOINTI ... 11

6 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN NEUROLOGINEN TUTKIMINEN ... 14

6.1 Tajunnantaso ... 15

6.2 Silmien liikkeiden tutkiminen ... 18

6.3 Raajojen lihasvoiman ja koordinaation tutkiminen ... 18

6.4 Kasvojen puolierojen- ja puheentuoton tutkiminen ... 20

6.5 Niskajäykkyyden toteaminen ... 20

7 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TOTEUTTAMINEN ... 21

7.1 Tieteellinen ja tutkimuksellinen kirjoittaminen ... 22

7.2 Toiminnallinen opinnäytetyö menetelmänä ... 23

7.3 Video oppimateriaalina ... 23

7.4 Opetusvideon tuottaminen ... 24

7.5 Tiedonhaku ... 25

7.6 Eettisyys ja luotettavuus ... 26

8 POHDINTA ... 26

LÄHTEET ... 29

(5)

1 JOHDANTO

Aivoverenkiertohäiriö voi akuutissa vaiheessa uhata henkeä tai aiheuttaa vakavan vamman (Junkkarinen, 2017 b). Vitaalielinjärjestelmistä hermosto on ainoa, jonka toimintaa ei ole mahdollista seurata yksinkertaisella laite- mittauksella. Aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoidon seurannassa on oleellista, että hoidon vastetta ja taudin kehittymistä arvioidaan toistuvasti neurologisella tutkimuksella. (Kuisma ym., 2017, s. 160) Sairaanhoitajien on tärkeää osata tunnistaa aivoverenkiertohäiriöiden oireet ja ymmärtää oireiden seurannan merkitys.

Aivoverenkiertohäiriön, josta käytetään tässä työssä lyhennettä AVH, sai- rastaa vuosittain yhteensä 25 000 suomalaista ja se on Suomen kolman- neksi yleisin kuolinsyy. Aivoverenkiertohäiriöistä aivoinfarkteja on Suo- messa noin 18 000 ja 4000 on aivoverenvuotoja. (Ahonen ym., 2019, s.

354; THL, 2017) Aivoverenvuodoista noin 1 500 on aivojen sisäisiä veren- vuotoja (Sairanen, 2019). Ohimenevän iskeemisen kohtauksen, eli TIAn, sairastaneita on vuodessa noin 5000 (Ahonen ym., 2019, s. 354). Sairaan- hoitaja kohtaa työssään väistämättä aivoverenkiertohäiriön sairastaneita.

Työmme tilaaja on Hämeen ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyön tarkoitus on tuottaa HAMKin sairaanhoitajaopiskelijoille video sairaanhoitajan suorittamasta aivoverenkiertohäiriöpotilaan neurologisesta tutkimisesta. Vi- deomateriaalimme soveltuu aivoverenkiertohäiriöpotilaan tutkimiseen sekä akuutti-, että osastohoidossa.

Opinnäytetyöhön hankitaan tietoa hermostosta ja yleisimmistä aivoveren- kiertohäiriöistä. Työssä tuodaan esiin asiat, jotka kuuluvat sairaanhoitajan suorittamaan akuutisti sairastuneen aivoverenkiertohäiriöpotilaan tilan tutkimiseen ja tarkkailuun. Työhön hankitaan myös tietoa siitä, millainen videomateriaali tukee sairaanhoitajan osaamista aivoverenkiertohäiriöpo- tilaan tutkimisessa. Tavoitteena on, että sairaanhoitajaopiskelijat saavat tietoa aivoverenkiertohäiriöpotilaiden tilan seurannasta, tutkimisesta ja arvioinnista sairaanhoitajan näkökulmasta. Tavoitteena on myös oppia itse lisää aiheesta.

Keskitymme aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitotyön osaamiseen oman mielenkiinnon kohteemme mukaan, sillä kiinnostuksemme aivoverenkier- tohäiriöihin on vahvistunut työskennellessämme Kanta-Hämeen keskus- sairaalan neurologisella osastolla. Aivojen toimintahäiriöitä voivat aiheuttaa myös aivovamma, aivokasvain tai aivotulehdus, mutta rajaamme näi- den aiheiden käsittelyn työmme ulkopuolelle oman kokemuksemme ja mielenkiintomme kohteiden mukaan (Aivoliitto, n.d.a).

(6)

2 HERMOSTO

Tärkein ihmisen elintoimintoja säätelevä ja koordinoiva järjestelmä on hermosto. Hermosto ottaa tietoa vastaan, kuljettaa sitä ja ohjaa sen perusteella elimistön toimintaa. Hermosto huolehtii elintoimintojen säätelystä, oppimisesta, käyttäytymisestä, muistista ja puhumisesta. Toiminnallisesti hermosto jakaantuu somaattiseen- (tahdosta riippuvaan) ja autonomiseen (tahdosta riippumattomaan) hermostoon. (Leppäluoto ym., 2013, ss. 381–

382; ks. myös Karhumäki, Kärkkäinen, Nieminen & Syrjäkallio-Ylitalo, 2012, s. 162) Ymmärrys hermoston rakenteesta ja toiminnasta auttaa ymmärtä- mään aivoverenkiertohäiriöiden syntymistä ja oireiden esiintymistä.

Keskushermosto muodostuu aivoista ja selkäytimestä. Ääreishermostoon kuuluvat keskushermoston ulkopuolella olevat selkäydinhermot ja aivo- hermot sekä autonomisen hermoston perifeeriset osat. Aivot muodostu- vat isoaivoista, väliaivoista, pikkuaivoista ja aivorungosta. Isoaivoissa on kaksi isoaivopuoliskoa (oikea ja vasen aivopuolisko), joiden päällimmäinen osa on isoaivokuori. Aivopuoliskot toimivat ristiin eli ohjaavat kehon vas- takkaisen puolen toimintoja. Isoaivojen puoliskot jaetaan kumpikin neljään lohkoon: otsa-, ohimo-, päälaki- sekä takaraivolohkoihin. Väliaivoihin kuuluvat talamus ja hypotalamus. Aivorunkoon kuuluvat keskiaivot, aivosilta sekä ydinjatke. Aivorungon alueella on myös aivoverkosto, joka muodostuu verkkomaisesta harmaan ja valkean aineen muodostamasta rakenteesta. (Leppäluoto ym., 2013, ss. 381, 383, 386; ks. myös Terveyskylä, 2018; Ahonen ym. 2019, ss. 330–331)

Selkäydin muodostuu etuja takapylväistä. Etupylväistä lähtevät liikeher- mosolut selkäydinhermoa pitkin ja takapylväisiin tulevat tuntohermosolut.

Aivoja ja selkäydintä suojaavat niitä ympäröivät aivoja selkäydinkalvot.

Aivokalvoista uloin on kovakalvo, dura mater. Keskellä on lukinkalvo, arachnoidea ja sisimpänä on pehmeäkalvo, pia mater. Pehmeäkalvon ja lu- kinkalvon välissä on subaraknoidaalitila. Aivoissa on aivokammioita, joissa on aivo-selkäydinnestettä, likvoria. Likvoria on myös lukinkalvononte- lossa. (Ahonen ym., 2019, s. 331, & Leppäluoto ym., 2013, s. 381)

Aivojen toiminta on täysin verenkierron varassa ja sen keskeytys muuta- maksi sekunniksi aiheuttaa tajuttomuuden, neljäksi minuutiksi yleensä jo aivovaurion. Aivoihin tulee verta kahdesta sisemmästä kaulavaltimosta eli päänvaltimon sisemmästä valtimosta (arteria carotis interna) ja kahdesta nikamavaltimosta (arteria vertebralis). Nikamavaltimot yhdistyvät aivorungon alapuolella parittomaksi kallonpohjavaltimoksi (arteria basilaris).

Nikama- ja kallonpohjavaltimoista lähtee pienempiä haaroja, joita pitkin kulkee verta aivorunkoon ja pikkuaivoihin. (Leppäluoto ym. 2013, ss. 389–

390; ks. myös Ahonen, ym. 2019, ss. 331–332)

(7)

Willisin valtimokehä (Circle of Willis) muodostuu yhdistyvistä sisemmistä päänvaltimoista. Willisin valtimokehä ympäröi näköhermoristiä ja siihen yhtyy myös kallonpohjavaltimo. Etummainen, keskimmäinen ja takimmai- nen aivovaltimo (arteria cerebri anterior, media ja posterior) haarautuvat Willsin valtimokehästä (Kuva 1.). Aivovaltimot kuljettavat verta omille ai- voalueilleen, mutta jonkun valtimon tukkeutuessa, valtimokehä ohjaa verenkiertoa tukkeutuneen valtimon suonitusalueelle. Aivojen kovakalvon lehtien välissä on veriviemäreitä, joihin aivoista palaava laskimoveri ke- rääntyy ja lopulta kaikki veriviemärit laskevat sisempään kaulalaskimoon.

(Leppäluoto ym., 2013, s. 390)

Kuva 1. Willisin valtimokehä (Harju, 2020; ks. myös (Leppäluoto ym., 2013, s. 390).

(8)

3 YLEISIMMÄT AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT

Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on aivoverisuonten tai aivoverenkierron sai- rauksien yhteisnimitys. (Kuva 2.) Aivoverenkiertohäiriöllä tarkoitetaan aivoverenkierron tilapäistä korjaantuvaa aivotoimintojen häiriötä (TIA) tai pysyvän vaurion aiheuttavaa aivoinfarktia tai aivoverenvuotoa. (Hiekkala ym., 2019)

Aivoinfarkti, aivojen sisäinen verenvuoto (ICH), lukinkalvonalainen verenvuoto (SAV) ja aivolaskimoiden tromboosi (sinustromboosi) aiheuttavat aivotoimintojen häiriöitä, jolloin puhutaan aivohalvauksesta (stroke) (Ai- voinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020). Altistavina tekijöinä ovat korkea verenpaine, diabetes, tupakointi ja runsas alkoholinkäyttö. Aivohal- vaus voi enteillä nopeasti alkavilla neurologisilla oireilla, joita voivat olla raajojen heikkous tai puuduttelu, puhehäiriö, näön menetys tai tasapainon häiriö. (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2008; WHO, n.d.)

Akuutin aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitoketjun tulee jatkua saumatto- masti aina hätäkeskuksesta alkaen ja ensihoidon kautta päivystykseen.

Neurologisella tutkimuksella on tarkoitus selvittää, missä kohtaa hermos- toa vaurio sijaitsee. Kiireellisimmän hoidon jälkeen tarkkailua jatketaan AVH-yksikössä, jossa potilaan aivojen toipumismahdollisuudet optimoi- daan peruselintoimintoja ja neurologisia oireita seuraamalla ja muutoksiin reagoimalla. (Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan & Taskinen, 2017, s.

101; Aivoliitto n.d.b)

Kuva 2. Aivoverenkiertohäiriöiden jaottelu (Harju, 2020; ks. myös Aho- nen ym., 2019, s. 355).

(9)

3.1 Ohimenevä iskeeminen kohtaus (TIA)

TIA (transient ischaemic attack) on lyhytkestoinen, ohimenevä neurologinen toiminnanhäiriö, joka johtuu paikallisesta aivojen tai verkkokalvon iskemiasta eli hapen tai veren puutteesta. Verkkokalvon verenkiertohäiri- össä toinen silmä sokeutuu hetkellisesti. TIAn oireet kestävät tavallisimmin alle tunnin, tyypillisesti 2–15 min, eikä se jätä pysyviä kudosvaurioita. (Sai- ranen, 2018b)

Ensimmäinen TIA-kohtaus on varoitussignaali, jolloin taustalla oleviin riski- tekijöihin puututaan ja näin varsinaisen aivohalvauksen ilmaantuminen py- ritään estämään (Atula, 2019). TIAssa on suuri uusiutumisen ja aivoinfarktin riski ja TIAn hoidon tavoitteena onkin estää oireiston eteneminen ja aivoinfarktin syntyminen (Junkkarinen, 2017). Ensimmäisen sairastetun TIAn jälkeen lähes 10 % potilaista saa aivoinfarktin viikon sisällä ja 10-20 % kolmen kuukauden sisällä. Aivoinfarktin saaneista potilaista neljäosa on sai- rastanut TIAn. Päivystyksenä tehtyjen tutkimusten ja ehkäisevän hoidon aloituksen ansiosta riski aivoinfarktiin sairastumiseen 90 vuorokauden ku- luessa vähenee 80 %. (Sairanen, 2018b)

Useamman tunnin kestävän iskeemisen oireen taustalla on pääsääntöi- sesti aivoinfarkti. Kuvantamistutkimuksilla ei TIAssa pystytä osoittamaan oireiden taustalla olevan aivoinfarktia. (Sairanen, 2018b; ks. myös Aivoin- farkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020) TIAn aiheuttajana ovat samat te- kijät kuin aivoinfarktissa. Mahdollisia syitä ovat suurten suonten ateroskle- roosi, mikroangiopatia, eli pienten suonten tauti sekä sydänperäiset em- boliat. (Sairanen, 2018b)

TIA-potilaan aivoverenkiertohäiriön riskitekijät on selvittävä huolellisesti.

Päivystyksellisiin tutkimuksia TIA-potilaalle ovat EKG, Thorax-kuva, pään kuvantaminen tietokonetomografialla ja harvemmin magneettitutkimuk- sella, sekä kaulavaltimoiden kuvantaminen. Sydänperäisistä syistä merkit- tävin aiheuttaja on eteisvärinä, mutta läppäviat, keinoläpät ja tuore sy- däninfarkti voivat olla myös selittäviä tekijöitä. (Sairanen, 2018b) TIA- potilaan tarkkailuun kuuluvat ympärivuorokautinen seuranta, jolloin potilas herätetään tarvittaessa myös yöllä, jotta oireiden seuraaminen on mahdollista. Mahdollisista lisääntyvistä oireista tai oireiden muuttumisesta tulee ilmoittaa lääkärille. (Junkkarinen, 2017a)

Ohimeneviä aivoverenkiertohäiriöitä esiintyy tyypillisimmin myöhäisestä keski-iästä alkaen ja vaara suurenee iän mukana. Huomattava osa on kuitenkin alle 65-vuotiaita. (Atula, 2019) Susanna ja Risto Roineen (2015, s.

2511) mukaan vuosittain noin 4000 suomalaista saa TIA-kohtauksen. Use- ammassa lähteessä mainitaan, että TIAn saa nykyään noin 5000 potilasta vuodessa. (Ahonen, ym., 2019, s. 354 & Aivoliitto, n.d.a)

(10)

3.2 Aivoinfarkti

Aivoverisuonitukos eli aivoinfarkti syntyy puutteellisen verenvirtauksen eli iskemian aiheuttaessa aivokudoksen pysyvän vaurion (Aivoinfarkti ja TIA:

Käypä hoito -suositus, 2020). Tukos syntyy valtimossa useimmiten verihyy- tymän seurauksena, mutta se voi olla lähtöisin myös esimerkiksi sydä- mestä tai kaulavaltimosta tulleesta hyytymästä (Hiekkala ym., 2019). Ai- voinfarktin tärkeimmät lopputulosta parantavat tekijät ovat liuotushoito ja valtimonsisäinen hoito, eli trombektomia, potilaille, jotka ovat näihin toi- menpiteisiin soveltuvia. AVH-yksikössä annettava hoito ja kuntoutustar- peen arviointi ovat myös tärkeässä asemassa hoidon lopputuloksen kannalta. (Aivoinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020)

Aivoverisuonitukoksen avaamiseen pyrkivä hoito, eli liuotushoito, pyritään aloittamaan aina mahdollisimman nopeasti, sillä viiveen kasvaessa liuotushoidon hyödyt vähenevät. Aivoinfarktin liuotushoito oli aiemmin mahdollista toteuttaa 0–4,5 tuntia aivohalvauksen oireiden alkamisen jälkeen. Oi- reiden alkamisesta 90 minuuttia trombolyysihoidon tehon todettiin olevan yli kaksi kertaa suurempi kuin 4,5 tunnin sisään saadulla hoidolla. (Kuisma, ym., 2017, ss. 429, 443; Forss, Rantanen & Lindsberg, 2014, ss. 361–362;

Lindsberg, 2020; Campbell, 2019, s. 139)

Tasokkaassa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa (WAKE-UP) tut- kittiin aivoinfarktin saaneita potilaita, joiden oireiden alkamisajankohdan ei tiedetty olevan alle 4,5 tuntia tai potilas oli herännyt oireisena. Tutki- joiden tuloksista ilmeni, että tiedon puuttuessa tarkasta aivoinfarktin oireiden alkamisajankohdasta, on liuotushoito lumehoitoja tehokkaampaa.

Liuotushoidon edellytyksenä pidettiin, että magneettikuvauksessa infark- timuutokset ovat vielä varhaisia. (Lindsberg, 2020)

Myös muiden tutkimusten avulla on pyritty selvittämään, voidaanko kuvantamisella tunnistaa liuotuksesta hyötyvät potilaat, kun oireet ovat 4–5 tuntia tai enemmän aivohalvauksen alkamisesta tai potilaan heräämisestä oireisena. Tuloksista selvisi, että liotushoidolla 4,5–9 tuntia aivohalvauksen alkamisesta tai potilaan heränneenä oireisena aivokudos oli vielä pelastet- tavissa, mikäli kuvantamisesta ei ole löytynyt peruuttamatonta kudosvau- riota ennen liuotusta. Oireenmukaisen aivojen sisäisen verenvuodon määrä oli korkeampi liotushoidon saaneilla potilailla, mutta tämä ei ku- monnut trombolyysin kokonaishyötyä. (Campbell, 2019, s. 139)

Liuotushoidon on siis nyt uusissa tutkimuksissa todettu parantavan ennustetta alle yhdeksän tuntia oireiden alkamisesta. Näytön asteen vahvista- miseksi tarvitaan kuitenkin vielä jatkotutkimuksia. (Forss, Rantanen &

Lindsberg, 2014, ss. 361–362; Lindsberg, 2020; Campbell, 2019, s. 139)

Iän myötä riski aivoinfarktiin sairastumiselle kasvaa. Naisiin verrattuna sairastumisriski on alle 75-vuotiailla miehillä kaksinkertainen ja naiset usein myös sairastuvat iäkkäämpinä miehiin verrattuna. Korkean iän lisäksi

(11)

verenpainetauti, eteisvärinä, diabetes, hyperkolesterolemia, keskivartalo- lihavuus sekä epäterveellinen ruokavalio, vähäinen liikunta, liiallinen alko- holinkäyttö ja tupakointi ovat aivoinfarktin merkittävimmät riskitekijät. Pe- rinnöllisyydellä on todettu olevan vaikutusta sairastumiseen. Afroamerik- kalaisilla sairastumisriski on suurempi, kuin muilla etnisillä taustoilla. (Ai- voinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020; Sairanen, 2018a)

Vuosittainen aivoinfarktiin sairastuneiden määrä on THL:n Sydän- ja veri- suonitautirekisterin perusteella pysynyt 2000-luvulla ennallaan. Vuonna 2000 aivoinfarktiin sairastuneita oli 14 802 ja vuonna 2013 sairastuneita oli 14 703. Uudelleen aivoinfarktiin sairastuneiden määrä on pienentynyt va- jaalla 2000 tapauksella. (Aivoinfarkti ja TIA: Käypä hoito -suositus, 2020)

3.3 Aivoverenvuoto (ICH)

Aivoverenvuodossa eli ICH:ssa valtimosuoni repeää, jolloin veri vuotaa ai- voaineeseen (Hiekkala ym., 2019). Vuoto aivokudokseen tapahtuu ICH:ssa ilman traumaa, eikä kuvantamisella pystytä osoittamaan aivoverisuonipul- listumaa tai kasvainta. (Tanskanen & Niskakangas, 2017)

Altistavia tekijöitä ICH:lle ovat korkea verenpaine, veren hyytymishäiriöt tai antikoagulanttilääkitys, diabeettinen mikroangiopatia ja aivojen amy- loidiangiopatia eli aivojen verisuoniin painottuva amyloidoosi. ICH:n osuus kaikista aivoverenkiertohäiriöistä on 10–15 %. (Tanskanen & Niskakangas, 2017)

ICH:n hoitoon kuuluvat hengityksen ja verenkierron tilanteen ja tajunnan tason arviointi sekä verenpaineen ja hyytymisstatuksen hoito. Kuumetta ja pahoinvointia hoidetaan, kouristuksia pyritään estämään sekä glukoosi- ja elektrolyyttitasapainosta huolehditaan. (Tanskanen & Niskakangas, 2017) Operatiivinen hoito voi pelastaa potilaan hengen pikkuaivovuodossa, johon liittyy tajunnan tason lasku sekä isoaivopuoliskon ICH:ssa potilaan tilan heiketessä (Sairanen, 2019).

3.4 Lukinkalvonalainen vuoto (SAV)

SAV, eli subaraknoidaalivuoto, eli lukinkalvonalainen vuoto (engl.

Subarachnoid Hemorrhage) on seurausta aivovaltimon repeämisestä.

Merkittävin syy on valtimoseinämän rakenneheikkous, joka on osin syn- nynnäinen ja osin itse hankittu. Heikko kohta sijaitsee tavallisimmin aivo- valtimoiden haarautumiskohdassa, johon vuosien saatossa kasvaa pullis- tuma eli aneurysma. SAV ilman ulkoista traumaa syntyy 80 % tapauksista kallonsisäisen, aivojen pinnalla olevan verisuonen aneurysman puhkeamisesta, muissa tapauksissa verisuonten epämuodostumien ja vaskuliitin eli verisuonitulehduksen takia. (Lawton & Vates, 2017, s. 257; ks. myös Junk- karinen, 2017c)

(12)

Aneurysman puhkeamisesta aiheutuva vuoto on yleisempää Suomessa kuin muualla maailmassa (Kuisma ym., 2013, s. 403). Alle 30-vuotiailla SAV on harvinainen, mutta sairastuneiden keski-ikä on vain 55 vuotta (Musta- joki, 2018). SAV vahingoittaa nuorempia potilaita useammin kuin muissa aivoverenkiertohäiriöissä. Puolet aneurysmasta aiheutuneesta lukinkal- vonalaisesta vuodosta selvinneistä potilaista kärsii pitkäaikaisista neuro- psykologisista oireista ja alentuneesta elämänlaadusta. (Lawton & Vates, 2017, s. 257)

Aneurysman esiintyvyyttä lisää perhetausta, perinnöllinen monimuotoi- nen tukikudoksen sairaus sekä polykystinen munuaissairaus. Myös tum- maihoisuus, latinalaisamerikkalainen etninen tausta, korkea verenpaine, tupakointi, alkoholin tai huumeiden väärinkäyttö sekä aneurysman suuri koko on liitetty aneurysman puhkeamisen riskiin. (Lawton & Vates, 2017, s. 257) Etenkin alkoholin runsas käyttö vaikuttaa haitallisesti juuri lukin- kalvonalaisessa vuodossa (Kuisma ym., 2013, s. 403).

4 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN OIREET

Aivoverenkiertohäiriöiden oireiden tunnistaminen on tärkeä taito sairaan- hoitajalle. Aivoverenkiertohäiriön seuraukset ovat aina yksilöllisiä ja riippuvat vaurion sijainnista ja laajuudesta (Hiekkala ym., 2019). Äkillisesti sai- rastunut aivoverenkiertohäiriöpotilas tarvitsee akuuttihoitoa. Akuutti- hoito tarkoittaa äkillisesti sairastuneen tai vammautuneen, tai kroonisesti sairaan potilaan tilan vaikeutumisen edellyttämää välitöntä tilan arviointia ja hoitoa. Potilaan tullessa sairaanhoitoon joko ensihoidon tuomana tai it- senäisesti, on hoitohenkilöstön selvitettävä potilaan tulosyy ja kliininen tila sekä varmistettava potilaan henkilöllisyys, jos se on mahdollista. (Kuisma ym. 2017, ss. 101–102)

Aivoverenkiertohäiriöihin liittyy yleensä neurologisia oireita, jotka voivat olla motorisia ja sensorisia sekä kognitiivisia häiriöitä (Nurmi & Jehkonen, 2015). Oireisiin voi kuulua muun muassa äkillisesti alkanut suupielen roikkuminen, toisen käden ja/tai jalan heikkous tai tunnottomuus, puhevai- keus, puheen ymmärtämisvaikeus, nielemishäiriö, näköhäiriöt, huimaus, tasapainohäiriö ja kävelyvaikeus (Ahonen ym., 2019, s. 354; Terveyskylä, 2018).

Kielelliset häiriöt kuuluvat aivoverenkiertohäiriöiden mahdollisiin oireisiin.

Puheen ja kirjoitetun kielen käsittelyssä, tuottamisessa ja ymmärtämisessä saattaa olla vaikeuksia. Afasia on tavallisimmin seuraus vasemman aivo- puoliskon alueen aivoinfarktista, mutta saman alueen aivoverenvuoto aiheuttaa myös afasiaa. Afasian vaikeusaste vaihtelee lievistä kielellisistä vai- keuksista tilaan, jossa puheen tuotto ei onnistu ollenkaan, eikä potilas ym- märrä kuulemaansa. Ongelmia voi olla puheen motorisessa tuottamisessa, jolloin puhutaan dysartriasta. Potilaalla saattaa esiintyä myös

(13)

pakonomaista asioiden toistamista tai tunnistamisongelmia eli agnosiaa.

(Saastamoinen ym. 2017a; Kiesiläinen, 2018; Hiekkala ym., 2019)

Tiedonkäsittelyn eli kognitiivisen toiminnan ja käyttäytymisen muutokset ovat hyvin tavallisia aivoverenkiertohäiriön yhteydessä (Hiekkala ym., 2019). Kognitiivisen toimintakyvyn ja havaintokyvyn häiriöihin kuuluvat vaikeudet oman kehon ja ympäristön hahmottamisessa sekä neglect (huo- miotta jättäminen), jolloin potilas on kyvytön havaitsemaan ja reagoimaan vaurion vastakkaiselta puolelta tuleviin ärsykkeisiin. Ongelmia saattaa esiintyä myös orientaatiossa ja tarkkaavaisuudessa, muistissa ja ongel- manratkaisutaidoissa. Potilaalla saattaa olla myös ajattelu- ja oppimishäi- riöitä, esineiden tunnistamisen vaikeutta sekä monimutkaisten toimintojen suorittamisen vaikeutta. (Junkkarinen, 2017c)

Suun ja nielun alueen toimintahäiriöihin voi kuulua nielemisvaikeutta eli dysfagiaa, honottavaa ääntä tai puheen puuroutumista. Kasvoissa saattaa olla halvausoiretta, epäsymmetriaa, suupielen roikkumista, syljen valu- mista ja silmäluomen roikkumista. (Kuva 4). (Junkkarinen, 2017c) Nielemis- vaikeus saattaa esiintyä myös yhtä aikaa afasian kanssa, etenkin jos ky- seessä on vaikea kielellinen häiriö. Nielemisvaikeutta epäiltäessä on tarkistettava potilaan suussa olevan syljen määrä ja kuunneltava onko hänen ää- nensä limainen. Nielemisongelmaa epäiltäessä potilaalle ei tule antaa juo- tavaa, eikä syötävää ilman valvontaa ja nielemisen sujuminen tulee varmis- taa turvallisesti aspiraatiovaaran vuoksi kaikilta potilailta ennen oraalisen ravitsemuksen aloittamista. Ongelmatapauksissa lääkäriltä tarvitaan lä- hete puheterapeutille. (Kiesiläinen, 2018; ks. myös Aivoinfarkti ja TIA:

Käypä hoito -suositus, 2020)

Anosognosiaa eli oiretiedostuksen puutteellisuutta esiintyy noin 30 %:lla aivoverenkiertohäiriöpotilaista. Anosognosia on tyypillisempi oikean aivo- puoliskon iskeemisissä vaurioissa, mutta sitä esiintyy myös vasemman ai- vopuoliskon vaurioissa. Se on aivotoiminnan häiriöstä johtuva oirekuva, jossa potilas ei kykene tunnistamaan aistitoimintojen, havaintotoiminto- jen, motoristen toimintojen, kognitiivisten toimintojen tai tunne-elämän häiriöitä. Asosognosian oirekuva riippuu aivovaurion sijainnista ja koosta ja se voi olla vaikeusasteeltaan lievää kohtalaista tai vaikeaa. Oiretiedosta- mattomuus voi koskea vain tiettyä sairauden oiretta tai potilas ei välttä- mättä tiedosta sairastamaansa sairautta ollenkaan. (Nurmi & Jehkonen, 2015)

Psyykkisen suorituskyvyn muutoksina voi esiintyä sekavuutta ja muista- mattomuutta. Aivoverenkiertohäiriöpotilaalla voi esiintyä myös kontrolloi- matonta käyttäytymistä, kuten aggressiivisuutta tai seksuaalisen kontrollin puutetta. (Saastamoinen ym., 2017a)

TIA:n oireet alkavat yleensä äkillisesti ja riippuvat kaikkien aivoverenkier- tohäiriöiden tavoin siitä, mihin aivojen valtimoon verenkiertohäiriö kehittyy. Oireisiin ei liity päänsärkyä tai muitakaan kipuja. Yleisimpiä TIAn oireita

(14)

ovat ohimenevät toisen puolen ylä- tai alaraajan heikkous, toisen kasvo- puoliskon alaosan halvausoire, puheen ymmärtämisen vaikeus, toisen sil- män näön hämärtyminen, huimaus, johon liittyy kaksoiskuvat, nielemisvaikeus tai vaikeus muodostaa sanoja. (Atula, 2019)

Aivoinfarkteista 80–90 % paikantuvat karotisalueelle eli etuverenkierron alueelle ja 10–20 % vertebrobasilaarialueelle eli takaverenkierronalueelle.

(Sairanen, 2018a) Taulukossa 1 on esitelty tyypillisimpiä etuja takaveren- kierron infarktien oireita sekä mikroangiopaattisen (pienten suonten taudin) infarktin ja laskimotukoksen eli sinustromboosin oireita.

Tyypillisin aivoinfarktin aiheuttama oire on äkillisesti alkanut toispuolihal- vaus ja/tai tuntohäiriö sekä puheen tuottamisen häiriö. Raajojen toispuo- leinen holtittomuus, roikkuva suupieli, näön ja silmän liikkeiden häiriöt, nielemisvaikeus, huimaus, tasapainovaikeus tai neliraajahalvaus ovat myös mahdollisia aivoinfarktin oireita. Aivoinfarktin oireena voi olla myös äkillinen neuropsykologinen puutosoireisto, esimerkiksi dyspraksia, muis- tihäiriö tai sekavuus. (Sairanen, 2018a)

Taulukko 1. Eri suonitusalueiden infarktien tyypillisiä oireita (Sairanen, 2018a).

(15)

SAV eli lukinkalvonalainen vuoto alkaa tyypillisesti äkillisesti kovalla, hellit- tämättömällä päänsäryllä. Päänsärky on voimakkuudeltaan erilaista verrattuna potilaan aiemmin kokemiin päänsärkyihin. Päänsärkyyn liittyy usein oksentelua ja pahoinvointia. Kouristelu ja tajunnanmenetys ovat myös mahdollisia. Muita mahdollisia oireita ovat kehittyvä niskajäykkyys ja silmien valonarkuus. SAV:n paikantavia oireita voivat olla raajahalvaus, pu- hevaikeus tai kaksoiskuvat. (Lindgren, Koivisto & Jääskeläinen, 2018; Junk- karinen, 2017b)

ICH:n oireet ovat riippuvaisia vuodon koosta ja sijainnista. Tyypillisiä oireita ovat äkillisesti ilmenevä neurologinen puutosoire, päänsärky, äkilli- sesti alkanut huomattava hypertensio ja tajuttomuus. (Tanskanen & Nis- kakangas, 2017) ICH on joskus vaikea erottaa iskeemisestä aivoverenkier- tohäiriöstä, mutta se on erityisen tärkeää sen anatomisen syyn takia. ICH tavallisesti syntyy sisemmällä aivoissa ja lähempänä aivorunkoa kuin veri- suonitukokset, joten siihen liittyy iskemiaa useammin toispuolihalvauksen riski ja tajunnantason lasku. (Kuisma ym. 2013, s. 403)

5 AIVOVERENKIERTÖHÄIRIÖPOTILAAN PERUSELINTOIMINTOJEN ARVIOINTI

Aivoverenkiertohäiriö voi akuuttivaiheessa uhata henkeä tai aiheuttaa vakavan vamman (Junkkarinen, 2017 b). Akuutisti sairastuneen potilaan peruselintoimintojen perusteellinen arviointi on tärkeää, jotta voidaan tunnistaa peruselintoimintojen häiriöt ajoissa ja aloittaa tarvittava hoito viipy- mättä. Varhaisella puuttumisella ja tunnistamalla kriittisesti sairaan potilaan tila voidaan pelastaa osa potilaista odottamattomalta sydänpysähdyk- seltä tai kuolemalta terveydenhuollon yksiköissä (Alanen, Karjalainen &

Suoninen, 2017). Tämä näkyy myös elvytyksen käypähoitosuosituksen ta- voitteissa, joista yksi on niiden potilaiden tunnistaminen, joilla on sydän- pysähdykselle ennakoivia oireita (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Po- tilaan vitaalielintoimintojen turvaamisella pyritään ehkäisemään myös muut potilaan sairauteen liittyvät myöhäiskomplikaatiot sekä aloittamaan varhainen kuntoutus (Saastamoinen, Bertènyi, Sorvari & Ruohomäki, 2017a).

Aivoverenkiertohäiriössä hengitys saattaa olla pinnallista ja haukkovaa, katkonaista tai kuorsaavaa. Hengitysliikkeitä tulee seurata ja huomioida mahdollinen apuhengityslihasten käyttö. Hengityksen tarkkailussa hengi- tystiheyteen tulee kiinnittää merkittävää huomiota. Kallonsisäisen paineen ollessa kohonnut, hengitys on tihentynyttä ja potilaalla on vuoroin hyperventilaatiota ja apneaa. Riittämätön hengitys ja hapenpuute saattaa tehdä potilaasta levottoman ja tuskaisen. Tajunta saattaa myös laskea.

(Junkkarinen, 2017b & Saastamoinen ym. 2017a)

(16)

Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden verenkiertoa seuratessa mitataan veren- painetta ja sykettä, tarkastellaan ihon väriä ja periferian lämpöä sekä kos- teutta. Rytmihäiriöt pyritään saamaan kiinni monitoriseurannassa, sillä ne ovat aivoverenkiertohäiriöissä yleisiä ja etenkin eteisvärinä on merkittä- vänä riskitekijänä niitä aiheuttamassa. Sekä aivoinfarktissa, että aivoverenvuodossa hypertensio eli korkea verenpaine on tyypillistä. Aivoinfarktissa akuutti verenpaineen nousu on myös elimistön suojamekanismi, eikä verenpaineen alennus pääsääntöisesti ole suotavaa kahden ensimmäisen hoitovuorokauden aikana. (Junkkarinen, 2017b; Sairanen, 2018)

Akuuttivaiheen aivoverenkiertohäiriöpotilaista suurin osa kärsii alentuneesta valtimoveren happipitoisuudesta. Akuuttivaiheessa potilas tarvitsee usein lisähappea 2–4 litraa minuutissa, jotta voidaan turvata riittävä hapetus ja happisaturaatio saadaan pysymään yli 92–95 %:ssa. Yleisesti hy- väksyttyihin hoitoperiaatteisiin kuuluu myös riittävä ventilaatio. (Huhta- kangas, 2016)

Verensokerin kohoaminen on tyypillistä aivoverenkiertohäiriöissä, sillä eli- mistössä on tällöin stressireaktio. Kohunnutta verensokeria tavataan akuutissa vaiheessa joka viidennellä potilaalla. Kohonnut verensokeri altistaa aivoinfarktin laajentumiselle ja aivoturvotukselle sekä aivoinfarktin vuoto- riskille. Korkea veren glukoosipitoisuus huonontaa ennustetta, joten sitä tulee seurata akuuttivaiheessa vähintään neljän tunnin välein ja tarvittaessa alentaa insuliinilla aivojen vaurion laajenemisen ehkäisemiseksi. Ve- rensokeritaso pidetään alle 8 mmol/l. Glukoosiliuoksia ei tule käyttää hoidon akuuttivaiheessa. (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, 2018; Saastamoinen ym. 2017a; Junkkarinen, 2017b; Ahonen, ym. 2019)

Lämpöily on aivoverenkiertohäiriöpotilailla tavallista. Lämpöily saattaa pa- hentaa aivokudosvauriota. Lämmön seuranta ja sen laskeminen Paraceta- molilla ja vaatteiden vähentäminen on olennainen osa aivoverenkiertohäi- riöpotilaan alkuvaiheen hoitoa. Hapen puutteesta kärsivän aivokudoksen aineenvaihdunnalle kuume on aina haitallista, sillä aivojen metabolia ja ha- penkulutus lisääntyvät, kun lämpö nousee. Lämpöily voi johtua aivojen lämmönsäätelykeskuksen häiriöstä tai jostakin tulehduksesta. Komplikaa- tioiden riski kasvaa ja kuntoutuminen hidastuu, mikäli kuumetta ei alen- neta. (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, 2018; ks. myös Saastamoinen ym.

2017a; Junkkarinen, 2017b)

Potilaan tilaa arvioidaan systemaattisesti ABCDE-menetelmällä (airway/awareness, breathing, circulation, disability, exposure (Taulukko 2) (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Peruselintoimintojen huolellinen arviointi kuuluu jokaisen sairaanhoitajan perusvalmiuksiin etenkin akuutisti sairastuneiden potilaiden kohdalla. Kansainvälistä ABCDE-lähestymistapaa opetetaan laajalti käyttämään kriittisesti sairaan potilaan tutkimisessa muun muassa Kuisman ym.:n (2017, s. 102) mukaan.

(17)

Taulukko 2. Peruselintoimintojen arviointi ABCDE-menetelmällä (Oksa- nen, Tolonen, 2018; ks. myös Smith & Bowden, 2017, s. 59).

A airway –

hengitystie

Riittävä hengitystie on varmistettava välittömästi

-> Leuan kohotus, kylkiasento B breathing –

hengitys

Hengitystien varmistamisen jälkeen tarkistettava hengityksen riittävyys (hengitysfrekvenssi)

C circulation – verenkierto

Syke

Verenpaine (Tarvittaessa nesteytys, jalkojen kohotus)

Lämpöraja Iho Tajunta Diureesi D disability –

tajunnan taso

Tajunnan taso määritetään GCS- asteikkolla (Taulukko 3)

E exposure – paljastus

Päästä-varpaisiin -tutkimus

(verenvuoto, ruhjeet, ihottuma, turvotukset, kuumotukset ym.

muut ulkoiset merkit)

National Early Warning Score eli NEWS on vuonna 2012 kehitetty mittari, joka on tarkoitettu aikuispotilaiden peruselintoimintojen arviointiin ja seu- rantaan. NEWS-pisteytyksen avulla pyritään yhtenäistämään ja systemati- soimaan useissa tutkimuksissa havaittua potilaiden elintoimintojen puut- teellista arviointia. Hoitajien käyttöön kehitetty pisteytysjärjestelmä mah- dollistaa varhaisen puuttumisen peruselintoimintojen häiriöihin sairaala- oloissa. Tavoitteena on siis havaita riittävän ajoissa potilaat, jotka alkavat voida huonosti. (Karjalainen ym., 2018, s. 786; ks. myös Alanen, Karjalainen

& Suoninen, 2017)

NEWS on laajalti käytössä Iso-Britannian terveydenhuollossa ja se on va- kiinnuttanut myös käytön osaksi ensihoitoketjua monissa suomalaisissa sairaaloissa. Alun perin NEWS kehitettiin vuodeosasto-olosuhteisiin tunnistamaan potilaan tilan heikkeneminen, mutta myös päivystyspoliklini- koilla ja ensihoidossa mittarin on todettu toimivan luotettavana lähteenä peruselintoimintojen häiriöiden tunnistamisessa. (Karjalainen ym., 2018, s.

786)

(18)

Pisteytyksessä huomioidaan potilaan hengitystaajuus, happisaturaatio, verenpaine, syketaajuus, tajunnantaso, lämpö sekä lisähapetuksen tarve. Jo- kainen näistä komponentista pisteytetään asteikolla 0–3. Korkean piste- määrän syntymiseen vaikuttaa se kuinka kaukana normaalista fysiologi- sesta alueesta mittaustulos on. Korkeat pistemäärät ennakoivat sydämen- pysähdystä tai tehohoitoon ajautumista sekä kuolemaa seuraavan 24 tunnin aikana. (Karjalainen, ym., 2018, s. 786)

6 AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN NEUROLOGINEN TUTKIMINEN

Neurologisella statustutkimuksella tarkoitetaan potilaan tutkimushetkellä olevien oireiden kuvausta. Tällöin on tärkeää selvittää potilaan perussai- raudet, kotilääkitys, alkoholinkäyttö sekä tupakointitausta. (Kuisma, Holm- ström, Nurmi, Porthan & Taskinen, 2013, s. 151; ks. myös Ahonen ym., 2019, s. 334)

Sairaanhoitaja voi omalta osaltaan selvittää potilaan anamneesia haasta- tellessaan potilasta tulotilanteessa tai sairaanhoitajan vastaanotolla, vaik- kakin anamneesi onkin lääkärin tehtävä potilasta tutkiessa. (Ahonen, ym., 2019, ss. 335, 2013) Neurologinen arvio tarjoaa kattavaa ja kriittistä tietoa potilaan neurologisesta toiminnasta ja tilasta. Monet hoitotyön suosituk- set painottavat neurologisen tilan arvion tärkeyttä. Tärkeää on havain- noida neurologisen tilan mahdollista huonontumista ja vaadittavien toi- menpiteiden aloitusta. (Shin, Isenberg & Roh, 2017, s. 60) Lääkärin saamat tiedot hoitohenkilökunnan ja läheisten tekemistä havainnoista voivat olla erittäin merkityksellisiä (Soinila, 2014).

Sairaanhoitajilla on keskeinen rooli neurologisen potilaan tarkkailussa. Sai- raanhoitajan tekemä arvio neurologisen toiminnan vakavuudesta ja muu- toksista on elintärkeää parhaimman mahdollisen lopputuloksen saavuttamiseksi. Tästä syystä olisi tärkeää, että sairaanhoitajat olisivat asiantunti- joita neurologisen tilan arvioinnissa. (Shin, Isenberg & Roh, 2017, s. 60) Tällä hetkellä sairaanhoitajille on käytössä useita eri neurologisen tilan arvioon kohdentuvia työkaluja. Esimerkkeinä näistä ovat Glasgow Coma Scale (GCS), the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) sekä the Full Outline of Unresponsiveness Score (FOUR). (Shin & Isenberg & Roh, 2017, s. 60)

(19)

6.1 Tajunnantaso

Tajunnantason seuraamisella pyritään havaitsemaan oireiden mahdollinen eteneminen, jotta tilan huononemisen syyn selvittäminen ja hoito pääs- tään aloittamaan niin pian kuin mahdollista. Tajunnantasoa seurataan säännöllisesti, tarvittaessa myös yöllä. Vireystilan tarkkailun vuoksi uni- lääkkeiden käyttöä vältetään aivoverenkiertohäiriön akuuttivaiheessa.

(Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, 2018)

Vaikka uusia vaihtoehtoisia tajunnantason mittareita on kehitelty vuosi- kymmenien ajan, mikään niistä ei ole yhtä laajasti levinnyt kuin Glasgow Coma Scale. Nykypäivänä GCS on kansainvälisesti käytössä oleva mittari tajunnantason arviointiin. Tajunnantason arvioinnissa pupillien kokoa ja valoreaktiota on myös syytä arvioida. (Terveyskylä, 2019; ks. myös Czapinski ym., 2010)

Glasgow´n kooma-asteikko (Glasgow Coma Scale, lyh. GCS) on vuonna 1974 esitelty, ensisijaisesti pään vammojen arvioon kehitetty mittari. Se on helppoutensa ja nopeutensa ansiosta levinnyt yleisesti käytettäväksi mui- denkin tajuttomuuden syiden arviointiin. (Kuisma ym., 2013, s. 151) GCS mittaa potilaan tajunnantason astetta ja se on tehokas työkalu tajunnantason muutosten seuraamiseen (Teasdale ym., 2014, s. 844). Potilaan tajunta on sitä matalampi, mitä vähemmän hän saa pisteitä (Ahonen ym.

2019, s. 348). GCS asteikkoa voidaan käyttää aikuisille, sekä yli 5-vuotiaille lapsille (Jain, Teasdale & Iverson, 2019).

Tajuttomuuden tason arvioinnin tarve voi syntyä missä tahansa kliinisessä ympäristössä ja kaikkien sairaanhoitajien olisi hallittava GCS:n käyttö (Oka- mura, 2014, s. 1073). GCS perustuu potilaan reagointiin ulkoisia ärsykkeitä kohtaan: puhe ja kipu, sekä vasteisiin: silmien avaus, puhe ja liike. Ärsyk- keisiin reagoimisen mukaan tapahtuu pisteytys, jolla määritellään tajunnantaso asteikolla 3–15 (Taulukko 3). (Kuisma ym. 2017, s. 152)

Tajunnantason arviointi aloitetaan puhuttelemalla potilasta, ilman kosketusta. Jos potilaan silmät ovat suljettuina, kehotetaan avaamaan silmät kontaktin saamiseksi. Mikäli puhuttelulla, eikä koskettamisella synny kon- taktia, joutuu potilasta hieman ravistelemaan tajunnantason ollessa alen- tunut. (Terveyskylä, 2019) Pisteitä potilas saa neljä, mikäli hän avaa sil- mänsä itsestään. Mikäli potilas avaa silmänsä kovalla äänellä pyydettäessä, hänelle tulee kolme pistettä. Kivusta silmänsä avaavalle potilaille pisteitä annetaan kaksi ja yksi piste annetaan, mikäli kipukaan ei aiheuta potilaassa reaktiota. (Kuisma ym., 2017, s. 154)

Puhevasteen arviointia tehdään esittämällä potilaalle yksinkertaisia kysy- myksiä. Jos potilas tietää, kuka ja missä hän on sekä mikä päivä, kuukausi ja vuosi on, hän on orientoitunut ja pisteitä tulee tällöin viisi. On mahdollista, että potilas pystyy puhumaan, mutta sekavuuden takia hän ei pysty vastaamaan kysymyksiin oikein ja tällöin pistemäärä on neljä. Potilas voi

(20)

saada tuotettua ainoastaan yksittäisiä sanoja, jolloin pistemääräksi merki- tään kolme tai ainoastaan ääntelyä, jolloin pistemäärä on kaksi. Mikäli potilas ei pysty tuottamaan ollenkaan puhetta tai ääntelyä, pisteitä tulee yksi.

(Terveyskylä, 2019)

GCS-asteikolla ei voida arvioida puhevasteen osalta intuboituja (hengityksen ylläpitäminen hengitysputken avulla) tai afaattisia (puheen ja kirjoitetun kielen käsittelyn, tuottamisen ja ymmärtämisen vaikeus) potilaita. De- lirium (äkillinen sekavuustila) ja sedaatio (tajunnan tason tietoinen alenta- minen lääkkeillä) eivät myöskään anna luotettavaa kuvaa arvioitaessa pu- hevastetta Glasgow Coma Scalella. (Czaplinski ym., 2010; Terveyskylä, 2019)

Liikevaste eli motorinen vaste on tärkein yksittäinen tekijä GCS:llä tajunnantasoa arvioitaessa, koska sen vaste kuvaa aivojen toiminnan laajuutta.

Tajuttomanakin ihminen voi reagoida raajoillaan aistimukseen liittyviin är- sykkeisiin. Tajuton voi tajuttomuuden asteen ja aivotilanteen mukaan reagoida kipuärsykkeeseen paikantamalla kivun, väistämällä kipua tai koukis- tamalla tai ojentamalla raajojaan. Kummankin puolen raajojen liikevaste tulee arvioida. Arvioinnissa kiinnitetään huomiota muun muassa raajojen voimaan, liikkuvuuteen, kömpelyyteen ja käsien puristusvoimaan. (Ter- veyskylä, 2019)

Liikevasteesta saa kuusi pistettä, jos potilas noudattaa annettuja kehotuksia. Kipuvastetta ei tutkita, jos potilaaseen saadaan puhevaste, mutta kipuvaste tulee testata, mikäli potilas ei avaa silmiään puhutteluun tai ravis- teluun. Kipuvaste testataan puristamalla potilaan silmäkuoppien yläreu- naa molemmin puolin tai puristetaan kynällä potilaan kynnen päältä. Kipu- vasteen tulkinta on haastavaa. Kivun paikannuksella tarkoitetaan ärsyttä- vän tekijän eli kynän tai silmän reunoja painavan sormen poispäin työntä- mistä tai raajan välitöntä väistöliikettä. Kivun väistämisellä tarkoitetaan karkeampaa väistöliikettä, esimerkiksi saman puolen vartalolla. Kivulle koukistaminen taas tarkoittaa kyynärnivelten koukistusta ja ojennus kyy- närnivelen ojennusta. Puoliero on aina tärkeää mainita kirjatessa parasta vastetta. (Kuisma ym., 2017, ss. 152–154)

Vähäisen GCS:n yhteenlasketun pisteytyksen on osoitettu olevan yhtey- dessä huonoon lopputulokseen ja kuolleisuuteen. On kuitenkin tärkeää huomata, että kuolleisuus voi vaihdella potilailla, joilla on kolmen eri kom- ponentin yhdistelmä pisteitä, vaikka loppuun laskettu yhteispistemäärä on sama. (Bae ym., 2020. ss. 1–2) Liikevasteessa jo yhdenkin pisteen laskulla voi olla suuri merkitys ja tästä tulisi ilmoittaa lääkärille. Seurantaa tulee tehdä sovituin väliajoin myös potilaan nukkuessa, eikä sitä tule lopettaa ennen lääkärin kanssa keskustelua. (Okamura, 2014, ss. 1072–1073)

(21)

Taulukko 3. Glasgow´n kooma-asteikko (Terveyskirjasto, 2019).

Silmien avaaminen Pisteet

Spontaanisti 4

Puheelle 3

Kivulle 2

Ei reaktiota 1

Puhevaste Pisteet

Asiallinen 5

Sekava 4

Yksitäisiä sanoja 3

Ääntelyä 2

Ei ääntelyä 1

Liikevaste Pisteet

Noudattaa kehotuksia 6

Paikantaa kivun 5

Väistää kipua 4

Koukistaa kivulle 3

Ojentaa kivulle 2

Ei vastetta 1

Pupillien koon ja valoreaktion arvioiminen on tärkeää akuutisti sairastu- neilla neurologisilla potilailla. Pupillien valoreaktiota tarkkailemalla saadaan karkea käsitys kallonsisäisestä paineesta, sillä kallonsisäisen paineen noustessa kolmas aivohermo puristuu kallonpohjaa vasten ja tällöin pupilli laajentuu, eikä supistu kirkkaassakaan valossa. Kallonsisäinen paineen nousu voi johtua aivoverenkierron häiriöstä, aivoselkäydinnesteen kierron häiriöstä, aivokudoksen turvotuksesta tai aivoverenvuodosta. Pupillien muuttuminen erikokoisiksi saattaa olla ainoa huomattavissa oleva merkki kallonsisäisestä tuhoisasta prosessista. (Saastamoinen, Bertènyi, Sorvari &

Ruohomäki, 2017b; ks. myös Terveyskylä, 2019)

Arvioiminen toteutetaan arvioimalla pupillien koko millimetreinä tai asteikolla: pieni–keskisuuri–suuri. Arviointiin kuuluu myös pupillien symmet- risyyden arviointi toisiinsa nähden sekä valoreaktion nopeuden katsomi- nen. Hälyttäviä tekijöitä ovat pupillien kokoero, valolle reagoimattomuus, pupillin laajentuminen (mydriaasi), joka voi olla merkkinä kallonsisäisen paineen noususta tai pistemäinen pupilli (mioosi), joka voi olla merkkinä sen puolen iskemiasta, johon valolla osoitetaan. (Saastamoinen ym., 2017b; Terveyskylä, 2019) (Kuva 3 on muokattu Saastamoinen ym. 2017b lähteen mukaisesti havainnolliseksi kuvaksi).

(22)

Kuva 3. Pupillien tutkiminen (Harju, 2020; ks. myös Saastamoinen ym., 2017b.)

Pupillien laajentumisen syynä saattaa olla myös näköhermon halvaus, hy- potermia, adrenaliinin vaikutus, humalatila tai silmäsairaudet. Pupillien pienenemistä taas voivat aiheuttaa lääkeaineet, kuten opioidit. (Saasta- moinen ym., 2017b)

6.2 Silmien liikkeiden tutkiminen

Aivoverenkiertohäiriöpotilaalla näköhäiriöt ovat myös mahdollisia. Eri- tyistä huomiota tulee kiinnittää mahdollisiin näkökenttäpuutoksiin ja kak- soiskuviin. Nystagmus, silmänliikehäiriö tulee huomioida. (Junkkarinen, 2017c) Katse voi myös devioida eli katse kääntyy sivulle tahdosta riippu- matta (Saastamoinen ym., 2017a).

Silmien liikkeitä tutkitaan pyytämällä potilasta seuraamaan tutkijan ojen- nettua etusormea tai kynää, jota liikutetaan H-kirjaimen muotoisena kaa- viona. Kynää siirretään puolelta toiselle ja ylä- sekä alasuuntaan, niin että kaikki silmien liikesuunnat on käyty läpi. Samalla potilaalta kysytään, nä- keekö hän sormen/kynän kahtena jossakin suunnassa ja mikäli näin on, sel- vitetään, näkeekö potilas kahtena molemmilla silmillä katsoessaan pyytä- mällä häntä peittämään vuorotellen toisen silmänsä. Tutkija voi myös avustaa silmän peittämisessä. (Kuisma ym., 2017, s. 440)

6.3 Raajojen lihasvoiman ja koordinaation tutkiminen

Halvausoireita tulee tarkkailla huomioiden aktiivisen liikkeen mahdollinen heikentyminen tai puuttuminen. Koordinaatiohäiriöt ja terveen puolen yliaktivoituminen sekä kyvyttömyys suorittaa tahdonalaisia liikkeitä, lihas- jänteyden lisääntyminen ja heikkeneminen ovat mahdollisia. Tuntohäiri- öitä tarkkailtaessa voi tulla esiin pintatunnon sekä asento- ja liiketunnon muuttumista. (Junkkarinen, 2017c)

(23)

Motorista toimintakykyä voidaan arvioida Grassetin kokeella, jossa potilas istuu tai seisoo silmät suljettuina, ojentaa kädet vaakasuorana eteenpäin kämmenet ylöspäin käännettyinä. Lihasheikkous voi tällä kokeella näkyä käden laskeutumistaipumuksena tai lievissä tapauksissa koukistuksena ja jalan joustoliikkeenä. Yläraajojen kannattelun tuli onnistua vähintään 10 sekuntia. Laajennetussa testissä potilasta pyydetään kääntelemään käm- meniään edestakaisin ylös- ja alaspäin, koskettamaan nenänpäätä vuorotellen molemmilla etusormilla ja nousemaan varpailleen. Lihasvoiman li- säksi saadaan testattua näin potilaan koordinaatiota, asentotuntoa ja ta- sapainojärjestelmän toimivuutta. (Ahonen ym., 2019, s. 334; ks. myös Kuisma ym., 2017, s. 439)

Lihasvoimaa voidaan tutkia myös alaraajoista, jolloin potilasta pyydetään kannattelemaan alaraajoja yksi kerrallaan istuessa 90 asteen kulmassa ja makuullaan 45 asteen kulmassa. Potilaan tulisi jaksaa kannatella alaraajoja viiden sekunnin ajan, jotta lihasvoimaa voidaan pitää normaalina. Sekun- tien ääneen laskeminen saattaa helpottaa potilasta jalkojen kannattelussa.

(Soinila, 2014, s. 416; ks. myös Kuisma, ym. 2017)

Lihasten voimaa ja koordinaatiota voidaan arvioida asteikolla 0–5, jolloin 0 tarkoittaa, ettei liikettä tai lihaksen supistumista ole lainkaan ja 5 kuvaa normaalia lihasten voimaa ja koordinaatiota. (Taulukko 4.) (Ahonen ym., ss. 334, 2019) Raajojen liikevastetta ja voimaa arvioitaessa tulee arviota tehdä symmetrisesti oikean ja vasemman puolen raajoista. Katsotaan raajojen voimaa ja liikkuvuutta sekä liikkeiden sujuvuutta tai kömpelyyttä sekä katsotaan voittaako raaja painovoiman. Liikevasteet kertovat aivojen vas- takkaisen puolen toiminnasta. (Liukas & Räisänen, 2013)

Taulukko 4. Raajojen toiminnan pisteytys (Liukas & Räisänen, 2013).

Raajojen toiminnan pisteytys 5 Normaali voima

4 Liike voittaa vastuksen. Potilas jaksaa nostaa raajan, vaikka sitä painetaan kevyesti lii- kettä vastaan.

3 Raajan nosto omin voimin. Painovoimaa vastaan, ei voita kuitenkaan vastusta.

2 Raajan nosto kevyesti avustettuna. Painovoima on eliminoitu.

1 Joitain liikkeitä, lihassupistuksia 0 Ei liikettä

(24)

6.4 Kasvojen puolierojen- ja puheentuoton tutkiminen

Selkeän kasvohermohalvauksen aiheuttama epäsymmetria kasvoissa on mahdollista huomata heti kohdattaessa potilas (Kuva 4.), mutta löydöstä on hyvä varmentaa kasvojen lihasten toiminnan eli mimiikan tutkimisella.

Potilasta pyydetään irvistämään niin että hampaat näkyvät. Potilasta voidaan pyytää sulkemaan ja avaamaan silmänsä ja kurtistamaan otsaansa, jolloin poikkeava löydös näkyy lihasheikkoutena. Silottuneet kasvojen ry- pyt halvaantuneella puolella ovat myös merkki lihastonuksen heikentymi- sestä. (Kuisma ym., 2017, s. 439)

Kuva 4. Suupielen roikkuminen. (Diseases of the Nervous system: a text- book of neurology and psychiatry, 1915, s. 422, Flickr.com)

Samalla on hyvä arvioida potilaan puheentuottoa ja siinä mahdollisesti il- meneviä vaikeuksia. Huomiota kiinnitetään mahdolliseen ääntämisen vaikeuteen, kielen sisällölliseen poikkeavuuteen, sanojen löytämiseen ja puheen ymmärtämisen vaikeuteen. Selvä puheentuoton häiriö tulee ilmi vä- littömästi potilasta haastateltaessa hänen voinnistaan, mutta epäselvissä tapauksissa potilasta pyydetään toistamaan perässä jotakin, kuten ”Mus- tan kissan paksut posket” ja tiedustellaan potilaan ikää ja meneillään olevaa kuukautta. Potilasta voidaan myös pyytää tunnistamaan jokin esine, kuten kynä. (Kuisma ym., 2017, s. 439; Soinila 2014, s. 416)

6.5 Niskajäykkyyden toteaminen

Niskajäykkyys eli meningismi johtuu aivokalvojen ärsytyksestä. Aivokalvoja voi ärsyttää niiden välissä oleva veri tai infektio (Ollikainen, 2014). Kappa- leessa ”Yleisimmät aivoverenkiertohäiriöt” kerrottiin, että lukinkalvonalai- sessa vuodossa yksi oire voi olla niskajäykkyys. Tällöin meningismi kehittyy muutamassa tunnissa, eikä se ole todettavissa syvästi tajuttomalta potilaalta (Ollikainen, 2014).

(25)

Sairaanhoitaja voi pyytää selällään makaavaa potilasta taivuttamaan leu- kaa kohti rintalastaa. Mikäli pään taivuttaminen kohti rintalastaa ei onnistu, lääkäri voi tehdä vielä lisää testejä, joista yksi on Lasèguen testi. Me- ningismiin viittaavia löydöksiä ovat vaikeus taivuttaa pää kohti rintalastaa ja Lasèguen testin tulos alle 90 astetta. (Ollikainen, 2014)

7 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITE JA TOTEUTTAMINEN

Työn tarkoitus oli tuottaa Hamk:in sairaanhoitajaopiskelijoille video sairaanhoitajan suorittamasta aivoverenkiertohäiriöpotilaan neurologisesta tutkimisesta. Power Pointilla toteuttamamme videomateriaalimme soveltuu AVH-potilaan tutkimiseen sekä akuutti-, että osastohoidossa.

Tavoitteena on, että sairaanhoitajaopiskelijat saavat tietoa aivoverenkier- tohäiriöpotilaiden tilan seurannasta, tutkimisesta ja arvioinnista sairaanhoitajan näkökulmasta. Tavoitteena oli kasvattaa myös omaa tietämys- tämme aiheesta tietoa hankkiessamme. Opinnäytetyötä ohjaavat kysy- mykset ovat: Mitä kuuluu sairaanhoitajan suorittamaan akuutisti sairastuneen aivoverenkiertohäiriöpotilaan tilan tutkimiseen ja tarkkailuun? Mil- lainen videomateriaali tukee sairaanhoitajan osaamista aivoverenkierto- häiriöpotilaan tutkimisessa?

Opinnäytetyön raportti on julkinen asiakirja, jonka tarkoituksena on osoit- taa opiskelijan kypsyyttä. Ammattikorkeakoulun koulutuksen tavoitteena on opiskelijan valmius toimia alansa asiantuntijatehtävissä hänen valmis- tuttuaan. Työelämälähtöisyys, käytännönläheisyys ja riittävän tiedon ja tai- donhallinta ohjaa opinnäytetyön tarkoitusta. Hyvä opinnäytetyö on sellai- nen, jonka idea syntyy koulutusohjelman opinnoista ja sillä pystyy luomaan yhteyksiä työelämään. (Vilkka & Airaksinen, 2003, ss. 10, 16)

Opinnäytetyömme toteuttaminen aloitettiin tieteellisen ja tutkimukselli- sen kirjoittamisen ohjeistuksen mukaan. Teoriatiedon pohjalta toteu- timme opinnäytetyön toiminnallisena osuutena opetusvideon HAMKin opiskelijoiden käyttöön. Opetusvideo on selkeä kuvaus sairaanhoitajan suorittamasta neurologisesta statustutkimuksesta aivoveren-kiertohäi- riöpotilaalle. Tiedonhaussa on käytetty monipuolisesti niin suomenkieli- siä- kuin englanninkielisiä lähteitä hyvien toiminnallisten ja tieteellisten käytänteiden sekä hyvien tieteellisten toiminnan perusteita noudattaen.

(26)

7.1 Tieteellinen ja tutkimuksellinen kirjoittaminen

Tieteellinen kirjoittaminen ja tutkiva työ edellyttää erilaisia taitoja ja tie- tynlaista ajattelua. Tutkiva työ on luovaa, mutta edellyttää myös kriittistä ajattelua ja itsenäisyyttä. Se on taitoa esittää omia ideoita ja näkökulmia tieteellisen toiminnan periaatteiden mukaan. (Kniivilä, Lindblom-Ylänne &

Mäntynen, 2017, s. 28) Tutkimuksen ensisijainen tarkoitus on tuottaa uutta tietoa, joka voi johtaa uusiin innovaatioihin ja kehittämiseen (Salo- nen, 2013, s. 10).

Tutkiva työ edellyttää teoreettisen ajattelun taitoa sekä vakavaa ja määrä- tietoista pyrkimystä ratkaista jokin täsmällinen ongelma. Tutkimus nojau- tuu aina johonkin jo olemassa olevaan tietoon. Tukijan tulee kyetä tarkas- telemaan tutkimusongelmaa sekä hyödyntämään, kritisoimaan ja peruste- lemaan jo olemassa olevaa teoriatietoa. Tutkimus tulee myös saada kyt- kettyä kielellisesti ja tyylillisesti oikein kyseiseen tieteenalaan. (Kniivilä, Kniivilä, Lindblom-Ylänne & Mäntynen, 2017, ss. 28–29)

Tieteellinen kirjottaminen aloitetaan valmistautumisella. Valmistautumi- seen voi sisältyä monia asioita, mutta yleensä se alkaa aiheen valitsemi- sella. Aiheen valitsemisen jälkeen hankitaan tietoa ja ideoita, jotka autta- vat tekstin hahmottelussa luonnostelussa. Valmistautuminen sisältää läh- teiden etsimistä, tiedonhaun ja tietokantojen selailua sekä aineiston ke- räämistä ja käsittelyä. (Kniivilä, Lindblom-Ylänne & Mäntynen, 2017 s. 33) Valmistautumisvaiheen jälkeen alkaa luonnosteluvaihe. Tässä vaiheessa muistiinpanot ja ajatukset alkavat muuntua tekstiksi ja tekstiluonnoksiksi.

Suunnitelmaa ja luonnostelemista seuraa varsinaisten tekstiluonnosten muokkaaminen varsinaiseksi tekstiksi, eli kirjoittamisvaihe. Kirjoittamisvai- heessa tekstin raakaversio muokkautuu monella tapaa. Tekstiä kirjoitetaan palautteen, ajatusten ja lähteiden pohjalta sekä samalla tekstiä jäsenne- tään. Tekstin rakenne hahmottuu, kun tavoitellaan sisällön luontevaa rakennetta. Tässä vaiheessa on hyvä hankkia tekstilleen palautetta ohjaajalta ja muilta lukijoilta. (Kniivilä, Lindblom-Ylänne & Mäntynen, 2017, ss. 37 ja 45–46)

Tekstin yhdenmukaistaminen ja työstäminen luettavaan muotoon alkaa seuraavassa vaiheessa, kun työ on valmistunut siihen pisteeseen, että teks- tillä on selvä rakenne ja jokaisessa tekstiluvussa tarvittavat asiat. Tavoit- teena vaiheessa on tekstin saattaminen yhtenäiseksi kokonaisuudeksi. Ra- kenteiden, tekstin ja tyylin hiominen sekä lähteiden tarkistaminen on avainasemassa ja siihen kannattaa varata runsaasti aikaa. (Kniivilä, Lind- blom-Ylänne & Mäntynen, 2017, ss. 47, 49)

(27)

7.2 Toiminnallinen opinnäytetyö menetelmänä

Toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa jokin konkreetti- nen tuote, esimerkiksi video, kirja, opas, tietopaketti tai tapahtuma. Opin- näytetyön tärkeimpiä kriteereitä ovat informatiivisuus, käytettävyys koh- deryhmässä ja käyttöympäristössä, asiasisällön sopivuus sekä selkeys ja johdonmukaisuus. Tuotettaessa ohjeistusta, opasta, tietopakettia tai käsi- kirjaa on lähdekritiikki erityisen tärkeää. (Vilkka & Airaksinen, 2003, ss. 51–

53, 67)

Ammattikorkeakoulun toiminnallisessa opinnäytetyössä tulee yhdistää käytännön toteutus ja toteutuksen raportointi tutkimusviestinnäin kei- noin. Tuotteen toteutustavan tutkimuksellinen selvitys kuuluu olennai- sena osana toiminnalliseen opinnäytetyöhön. Tämä tarkoittaa keinoja, joilla materiaali on hankittu sekä miten valmis tuote toteutetaan. (Vilkka &

Airaksinen, 2003, ss. 9 ja 56)

Toiminnallinen opinnäytetyö on kaksijakoinen ja sisältää kaksi eri tuotosta:

itse toiminnallinen produktio sekä kirjallinen raportti. Toiminnallisen opin- näytetyön raportista tulee selvitä mitä, miksi ja miten on tehty, millainen on ollut työprosessi sekä millaisiin tuloksiin ja johtopäätöksiin on päästy.

Raportista tulee myös ilmetä, miten opiskelija on omaa prosessia, tuotosta sekä oppimistaan arvioinut. (Vilkka & Airaksinen, 2003, s. 65) Opinnäyte- työn raportti on kokonaiskatsaus toiminnan ymmärtämisestä, ammatilli- suudesta, ammattikorkeakoulun innovatiivisuudesta sekä opinnäytetyön tekijöiden omasta oppimisesta (Salonen, 2013, s. 25).

Opinnäytetyöraportin ulkoasuun, luotettavuuteen ja todellisuuteen tulee kiinnittää huomiota ja panostaa niihin. Kuvien, kuvioiden ja dokumenttien käyttö on myös suotavaa, jotta raportista tulee lukijalleen mielenkiintoi- nen ja opinnäytetyön tuotosta aidosti tukeva kokonaisuus. Tuotos voidaan sijoittaa raportissa joko loppuun tai erillisenä osana raportin liitteeksi. (Sa- lonen, 2013, s. 25) Tässä työssä kuvat ja taulukot on harkittu tarkkaan. Ne selkeyttävät tekstiä ja ne on valittu tukemaan tekstiä ja lisäämään mielen- kiintoa.

7.3 Video oppimateriaalina

Nykyisen käsityksen mukaan oppiminen on toimintaa, jossa oppilas raken- taa itse aktiivisesti oman tietonsa. Tämän saavuttamiseksi opetuksen tulee tarjota menetelmiä, jotka palvelevat oppilasta. (Nevala & Kiesiläinen, 2011, s. 31)

Erilaisten audiovisuaalisten materiaalien käyttäminen on lisääntynyt huo- mattavasti viime vuosien aikana (Ailio, 2015, s. 5). Kännykkäkameroiden yleistymisen myötä videokuvaamisesta on tullut osa arkea ja ihmisten tapaa hahmottaa maailmaa. Tästä syystä videokuvan tuottaminen on luon- teva taito, jota tulisi oppia jo koulussa. (Nevala & Kiesiläinen, 2011, s. 23)

(28)

Erilaiset simulaatiot, toiminnalliset ja näytellyt kohtaukset antavat opiske- lijalle hyvää havainto- ja analysointimateriaalia, kuten myös ammattilais- ten taltioimat aidot tuotokset. (Ailio, 2015, ss. 5–6) Video tuo monia mah- dollisuuksia perinteisen luennointiin perustuvan opettamisen rinnalle ja valmis video voi toimia samaa aihetta opiskeleville oppilaille oppimateriaalina. Hyvin toteutettu video on tekijöilleen opettava kokemus sekä kat- sojille elämys (Lautkankare, 2014, ss. 4–5).

Hakkaraisen ja Kumpulaisen (2011, s. 16) mukaan videon tuottamisella voidaan saavuttaa monia etuja, kuten muun muassa motivaation lisääntymi- nen, opiskelusta nauttiminen, medialukutaidon kehittyminen, ryhmätyö- taitojen kehittymien sekä itseohjautuvan opiskelun määrän lisääntyminen.

Liikkuvaa kuvaa voidaan tuottaa ja sitä voidaan myös käyttää monin tavoin monien eri tavoitteiden saavuttamiseksi. Liikkuvan kuvan tavoitteena ope- tuksessa tulisi ensisijaisesti olla tietojen ja taitojen oppiminen. (Hakkarai- nen & Kumpulainen, ss. 9–10)

7.4 Opetusvideon tuottaminen

Videon tuottamiseen liittyy monia eri työvaiheita. Huolellinen ennakkosuunnittelu videon tekemisessä on tärkeää. Etukäteissuunnittelussa aihetta prosessoidaan ja työstetään yhteiseksi haluttuun muotoon. Prosessi lähtee liikkeelle ideasta ja sitä seuraa käsikirjoituksen tekeminen, kuvaus- vaihe, editointivaihe sekä julkaisuvaihe. Muutaman minuutin mittainen tuotos voi vaatia kuvauksen suunnittelua, kuvausaineiston läpikäyntiä, edi- tointia ja kokonaisuuden yhteensovittamista useiden tuntien ajan. (Apo- gee pro-ductions, n.d., ks. myös Ailio, 2015; Lautkankare, 2014, ss. 4–5) Opetusvideon ennakkosuunnittelu toteutettiin hahmottelemalla videon kuvakäsikirjoitusta ja audiotekstejä PowerPoint-ohjelmalla hyvissä ajoin ennen kuvausten aloittamista. Yhdessä mietimme opetusvideon sisältöä ja päädyimme siihen, että videossa esitellään yleisimmät aivoverenkiertohäi- riöt sekä sairaanhoitajan tarvitsemia taitoja niiden tarkkailuun ja seuran- taan.

Käsikirjoituksen tarkoituksena on, että tuotoksen välittämästä viestistä tulee sopivan mittainen ja ymmärrettävä. Käsikirjoitus etenee kohtauksit- tain, joten se tulisi tehdä kohtausluetteloksi. Kohtaus on yhdessä ajassa tai paikassa tapahtuvaa toimintaa. Kohtauksen hahmottaminen on oleellista ymmärtää, jotta rakennetta pystyy suunnittelemaan. Jokainen kohtaus tulisi luetteloida ja numeroida peräkkäisiksi kokonaisuuksiksi, jotta lopputu- loksesta ei tule levoton. Sisällön suunnittelu videoon tulisi aloittaa mietti- mällä, minkälaisia kohtauksia videoon tarvitaan. (Ailio, 2015 s. 9; ks. myös Lautkankare, 2014, ss. 4–5)

(29)

Kuvausvaiheessa on tarkoitus kerätä materiaalia, jota editointivaiheessa käytetään lopputuloksen onnistumiseksi. Kuvausvaiheessa on tärkeää noudattaa ennakkosuunnitelmaa kuvien tallentamisesta. (Ailio, 2015, s. 6) Kuvausvaiheessa tulee kartoittaa kuvaustila ja kuvauspaikat, etsiä kuvakul- mat sekä suunnitella valaistus. Äänitys myös kuuluu kuvausvaiheeseen.

(Apogee Productions, n.d.)

Suunnitelmat opetusvideon kuvaamisesta koulu- tai sairaalaympäristössä muuttuivat koronapandemian vuoksi. Koulut sulkeutuivat ja lähikontakteja suositeltiin välttämään. Saimme perheiltämme apua videoiden kuvauksiin ja muutamaan kohtaukseen teimme hieman muutoksia ensisuunnitel- mista poiketen. Päädyimme tekemään lopullisen opetusvideon myös Po- werPoint-ohjelmalla.

Leikkaus- eli editointivaiheessa on tarkoitus karsia ja koostaa sekä edistää asiasisältöä ja tunnetta ja myös vaikuttaa katsojan toimintaan. Editoinnin päättymiseen kuuluu tuotteen tekninen tarkastaminen ennen videon jul- kaisua. (Ailio, 2015, ss. 6–7) Alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen, emme saaneet videon editointiin apua HAMKista, mutta saimme raken- nettua tuotoksesta yhtenäisen kokonaisuuden haasteista huolimatta. Vi- deon kokonaiskestoksi tuli 15 minuuttia ja 25 sekuntia.

7.5 Tiedonhaku

Tietoa opinnäytetyöhön etsittiin HAMKin kirjastosta ja verkkomateriaa- leista, muun muassa artikkeleista, tutkimuksista, hoitosuosituksista sekä verkkosivuilta. Tiedonhaun välineinä opinnäytetyön teossa käytettiin lää- ketieteen ja hoitotyön tietokantoja, kuten Medic, CINAHL ja Terveyskir- jasto. Tietoa haettiin myös HAMK Finnasta ja Google Scholarista sekä vapaalla haulla etsittiin tietoa Google-hakukoneella. Löysimme luotettavaa tietoa vapaalla haulla muun muassa Terveyskylän ja THL:n sivuilta.

Tiedonhaussa käytettyjä hakusanoja sekä näiden yhdistelmiä: aivoveren- kiertohäiriö, aivoinfarkti, aivoverenvuoto, TIA, ICH, SAV, aivohalvaus, akuuttihoitotyö, peruselintoiminnot, stroke, cerebral ischemia, Glasgow Coma Scale, neurological assessment, neurologia, neurologinen oire, ABCDE, NEWS, video sekä oppimateriaali. Kirjallisuuden lähteinä opinnäy- tetyössä on käytetty hoitotieteellisiä ja lääketieteellisiä lähteitä. Tiedon- haun tuloksissa löytyi tutkittua tietoa aivoverenkiertohäiriöistä, niiden fy- siologiasta ja hoidosta. Lisäksi hakutuloksissa on löytynyt tietoa, miten neurologisia oireita tarkkaillaan ja miten niitä käytetään AVH potilaan tutkimisessa.

Rajasimme hakujamme vuosiluvun perusteella niin, että vuotta 2010 van- hempia aineistoja emme muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta hyväk- syneet käytettäväksi. Rajasimme hakumme suomen- ja englanninkielisiin aineistoihin.

(30)

7.6 Eettisyys ja luotettavuus

Kehitystyön eettisyyden arvioinnissa tulee huomioida hyvät toiminnalliset ja tieteelliset käytänteet ja noudattaa tieteellisen toiminnan perusteita.

Perusteellinen lähdekritiikki lisää luotettavuutta ja samalla eettistä turval- lisuutta. (Heikkilä, Jokinen & Nurmela, 2008, ss. 43–44)

Opinnäytetyön kaikissa työvaiheissa meitä ohjasivat yleiset eettiset peri- aatteet. Tässä työssä käytettiin teorian perustana mahdollisimman paljon tutkittuun tietoon perustuvaa tietoa ja tavoitteena oli mahdollisimman ajankohtaisen tiedon löytäminen luotettavuuden takaamiseksi. Lähdeviit- teitä on käytetty asianmukaisesti eikä tekstiä ole plagioitu.

Lähteiden valinnassa noudatettiin lähdekriittisyyttä tutkimusten luotettavuuden, iän, monipuolisuuden ja alkuperäisyyden perusteella. Vertaisarvi- oidut artikkelit olivat merkittävä kriteerimme. Työssä käytetty lähdemate- riaali on pääsääntöisesti alle kymmenen vuotta vanhaa tieteellisesti tutkittua tietoa. Pääsääntöisesti käytetyt lähteet ovat erittäin tuoreita, neljän vuoden sisään julkaistuja. Opinnäytetyöstä menetelmänä ja varsinkin vide- osta oppimateriaalina on todella vähän tutkimustietoa, etenkään nykypäi- väistä. Siksi osa lähteistämme sijoittuu 2000- ja 2010-luvun alkupuolelle.

Korona-pandemian puhkeaminen rajoitti kirjastopalveluiden käyttöä opin- näytetyöprosessimme loppumetreillä, mutta tästä huolimatta onnistuimme luotettavan tiedon löytämisessä.

Työn uskottavuutta lisää myös työkokemuksemme AVH:n sairastaneiden kanssa. Olemme pystyneet peilaamaan hankkimaamme tietoa käytännön kokemukseemme ja tätä kautta tuomaan esille juuri ne asiat, jotka ko- emme hyödyllisiksi opettaa tuleville sairaanhoitajille. Uskomme, että oli- simme itse hyötyneet tuottamamme videon näkemisestä ennen työsken- telyä aivoverenkiertohäiriöihin sairastuneiden kanssa. Asioiden havainnol- listaminen videon avulla antaa kosketusta käytännön työelämään parem- min, kuin että teoriaa hankitaan ainoastaan lukemalla.

8 POHDINTA

Opinnäytetyöprosessia aloittaessamme olimme käyneet läpi, minkälaista tietoa omien kokemuksiemme mukaan sairaanhoitaja tarvitsee arvioi- dessa aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitoa. Lähdimme etsimään tutkittua tietoa kokemuksemme tueksi. Pohdimme paljon, mitä tietoa rajaamme pois, jotta materiaali olisi työelämälähtöistä ja sitä tukevaa. Omat käsityk- semme ja kokemuksemme neurologisella osastolla työskennellessämme määrittelivät opinnäytetyötämme ja opetusvideon aiheiden valintaa.

Keväällä 2019 valitsimme opinnäytetyömme aiheeksi hoitotyössä käytet- tävät mittarit, kuten NEWS, VAS ja Rafaela. Huomasimme kesän aikana

(31)

aiheen olevan todella laaja, eikä aihe tuntunut enää mielekkäältä, joten päädyimme etsimään muita opinnäytetyön aiheita. Syksyllä 2019 ehdo- timme opetuskäyttöön tarkoitettua videota sairaanhoitajan suorittamasta neurologisesta statustutkimuksesta ja se todettiin HAMKille sopivaksi opinnäytetyön aiheeksi.

Tammikuussa 2020 pääsimme alkuun kirjoitusprosessissa ja saimme hel- mikuun puoleenväliin mennessä hyvän rungon työllemme. Teoreettisen viitekehyksen saimme ensimmäisten viikkojen aikana hahmoteltua ja se on kantanut kirjoitustamme koko prosessin ajan. Teoreettinen viitekehys ra- jautui alkuvaiheessa lähes lopulliseen muotoonsa. Ensimmäisessä opin- näytetyöpajassa saimme hyvää palautetta ohjaajaltamme, joten jat- koimme kirjoittamista kommenttien pohjalta. Opinnäytetyömme otsikkoa muokkasimme ensimmäisen opinnäytetyöpiirin jälkeen, jotta saimme siitä enemmän kiinnostusta herättävän. Otsikko kuitenkin sai lopullisen muo- tonsa maaliskuun aikana.

Väliseminaari pidettiin 15.4.2020, josta saimme hyvää palautetta sekä op- ponoijilta hyviä vinkkejä työmme muokkaamiseen ja viimeistelyyn. Kirjalli- seen tuotokseemme olimme tyytyväisiä huhtikuun lopulla ja videomme oli valmis julkaistavaksi juuri ennen kesäkuuta. Aikataulullisesti meillä ei ollut mahdollista pyytää palautetta muilta sairaanhoitajaopiskelijoilta.

Opinnäytetyömme teoriaosuus on tarkoitettu alan opiskelijoiden ja aivo- verenkiertohäiriöpotilaiden parissa työskentelevien hoitajien käyttöön.

Opinnäytetyössämme on kattavasti tietoa yleisistä aivoverenkiertohäiri- öistä sekä niiden oireista ja hoidosta. Videon tarkoituksena on auttaa tule- via sairaanhoitajia ja hoitoalan ammattilaisia ymmärtämään potilaan neurologisen tilan tarkkailua ja seurantaa, jotta hoitoon pystytään vaikutta- maan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Uskomme, että videon avulla sairaanhoitajaopiskelijoiden asiantuntemus akuutisti sairastuneen aivoverenkiertohäiriöpotilaan tilan tarkkailuun ja tutkimiseen lisääntyy. He saavat videon avulla konkreettista opastusta ja oppia sekä valmiuksia akuutisti sairastuneen potilaan kohtaamiseen ja hoitotyöhön.

Korona-pandemian tuomat rajoitukset ja oppilaitosten sulkeminen vaikutti opinnäytetyön, erityisesti opetusvideon tuottamiseen epäsuotuisasti. Yri- timme tehdä videostamme mahdollisimman selkeän, jotta se palvelisi tu- levia opiskelijoita. Onnistuimme tässä mielestämme hyvin, vaikka ennen koronapandemiaa mielessämme olikin hieman toisen tyyppinen ratkaisu.

Jouduimme tekemään paljon muutoksia alkuperäiseen suunnitel- maamme, mutta onnistuimme tästä muuttuneesta tilanteesta huolimatta saavuttamaan tavoitteemme.

Opimme paljon uutta tietoa hakiessamme ja saimme päivitystä vanhoihin tietoihimme ja jo opittuihin taitoihimme. Koimme kevään aikataulun vii- meisine koulutöineen ja harjoitteluineen haastavaksi opinnäytetyömme