VAASAN YLIOPISTO JOHTAMISEN YKSIKKÖ
Johanna Vihtari
”ON TOTUTTU SIIHEN, ET ON TIETTY VALTA-ASEMA, JA NYT TÄÄ AJATUS MUUTTUUKIN IHAN TOISEKSI”
Sosiaali- ja terveydenhuollon johdon ja esimiesten kokemuksia asiakasosallisuudesta
Sosiaali- ja terveys- hallintotieteen pro gradu -tutkielma
VAASA 2019
SISÄLLYS
sivu
KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO 3
1. JOHDANTO 7
1.1. Tutkimuksen lähtökohdat 7
1.2. Tutkimuksen tavoitteet 9
2. ASIAKASOSALLISUUDEN MONIULOTTEISUUS 10
2.1. Asiakasosallisuuden määrittely 10
2.2. Lähikäsitteet 14
2.3. Asiakasosallisuus sosiaali- ja terveyspalveluissa 18
2.3.1. Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut 18
2.3.2. Asiakkuus sosiaali- ja terveyspalveluissa 19
2.3.3. Asiakasosallisuus suhteessa palvelujärjestelmään 21
2.3.4. Asiakasosallisuuden hyödyt 24
2.4. Asiakasosallisuuden toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä 25
2.4.1. Estäviä tekijöitä 26
2.4.2. Edistäviä tekijöitä 28
3. ASIAKASOSALLISUUDEN ULOTTUVUUKSIA KUVAAVAT MALLIT 31
3.1. Hierarkkinen malli 31
3.2. Holistinen malli 33
3.3. Lineaarinen malli 38
4. TUTKIMUSMENETELMÄT JA AINEISTO 43
4.1. Aineiston hankinta ja kuvaus 44
4.2. Aineiston analyysi 46
5. TUTKIMUSTULOKSET 50
5.1. Asiakasosallisuuden merkitys 50
5.2. Asiakasosallisuuden toteutuminen 52
5.3. Asiakasosallisuutta estävät ja edistävät tekijät 57
5.3.1. Estävät tekijät 57
5.3.2. Edistävät tekijät 61
6. JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA 66
6.1. Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys 66
6.2. Tutkimustulosten yhteenveto ja pohdinta 69
LÄHDELUETTELO 75
LIITTEET 88
LIITE 1. Tutkimustiedote 88
LIITE 2. Suostumus tutkimukseen osallistumiseen 90
LIITE 3. Haastattelurunko 91
LIITE 4. Kooste analyysin tuloksista 94
KUVIO- JA TAULUKKOLUETTELO
Kuvio 1. Osallisuuden portaat. 32
Kuvio 2. Asiakasosallisuuden ulottuvuudet. 34
Kuvio 3. Osallisuuden ja osattomuuden jatkumo palvelujärjestelmissä. 38
VAASAN YLIOPISTO Johtamisen yksikkö
Tekijä: Johanna Vihtari
Pro gradu -tutkielma: ”On totuttu siihen, et on tietty valta-asema, ja nyt tää aja- tus muuttuukin ihan toiseksi”: Sosiaali- ja terveydenhuol- lon johdon ja esimiesten kokemuksia asiakasosallisuudesta Tutkinto: Hallintotieteiden maisteri
Oppiaine: Sosiaali- ja terveyshallintotiede Työn ohjaaja: Pirkko Vartiainen
Valmistumisvuosi: 2019 Sivumäärä: 95
TIIVISTELMÄ:
Sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaita on pitkään pidetty passiivisina hoidon vastaanottajina. Palvelut on järjestetty organisaatiolähtöisesti, eikä asiakkailla ole juuri ollut vaikutusvaltaa. Tämä toimintakulttuu- ri on nyt muuttumassa, ja asiakkaat on vähitellen alettu nähdä aktiivisina toimijoina, joilla on arvokasta kokemustietoa palveluiden toimivuudesta. Asiakkaiden ollessa osallisena palveluiden suunnittelussa ja kehittämisessä, voidaan tuottaa paremmin asiakkaiden tarpeisiin vastaavia palveluita. Asiakasosallisuu- den toteutuminen palvelujärjestelmässä riippuu organisaation johdon ja esimiesten sitoutumisesta asia- kasosallisuuden edistämiseen. He luovat edellytykset asiakasosallisuuden toteutumiselle.
Tämä pro gradu -tutkielma tarkastelee asiakasosallisuutta sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa lisä- ten ymmärrystä sen nykytilasta. Tavoitteena oli selvittää tutkimuskohteena olevan sosiaali- ja terveyden- huollon organisaation johdon ja esimiesten kokemuksia asiakasosallisuuden merkityksestä ja toteutumi- sesta palveluissa. Lisäksi tavoitteena oli tunnistaa asiakasosallisuuden toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä.
Tutkimuksessa tutkittiin asiakasosallisuutta palveluissa yleisellä tasolla, jolloin asiakkaan kokemukselli- nen osallisuus sekä osallisuus omassa palvelussa jätettiin tarkastelun ulkopuolelle.
Käsitteellisteoreettisessa viitekehyksessä lähestyttiin asiakasosallisuutta ja sen lähikäsitteitä sekä niiden välisiä suhteita aiemman tutkimuskirjallisuuden valossa. Määrittelyä laajennettiin tarkastelemalla erilaisia asiakasosallisuuden ulottuvuuksia kuvaavia malleja. Tutkimus on luonteeltaan laadullinen ja soveltaa fenomenologis-hermeneuttista tieteenfilosofiaa. Empiirinen aineisto koostuu kymmenestä avoimesta, puolistrukturoidusta teemahaastattelusta, jotka toteutettiin keväällä 2019 tutkimuksen kohteena olevan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation johdolle ja lähiesimiehille. Aineisto analysoitiin teoriaohjaa- van sisällönanalyysin menetelmällä.
Tutkimustulokset osoittavat, että asiakasosallisuudella on monia merkityksiä. Se nähdään asiakkaan kun- nioittamisena ja kuulemisena, sekä keinona parantaa asiakaskokemusta ja tukea palveluiden asiakasläh- töisyyttä. Asiakasosallisuus toteutuu palveluissa vielä hyvin klassisin menetelmin, mutta uusien asiakkaan osallisuutta lisäävien toimintatapojen hyödyntäminen on yleistymässä. Tutkimuskohteena olevassa orga- nisaatiossa asiakasosallisuutta oli alettu edistää suunnitelmallisesti, mikä nähtiin merkittävänä edistävänä tekijänä asiakasosallisuuden toteutumiselle. Toisaalta asiakasosallisuuden merkityksen ja tavoitteiden konkretisoimiselle arjen työssä nähtiin vielä tarvetta. Tulosten perusteella voidaan päätellä, että asia- kasosallisuuden merkitys palveluissa on lisääntymässä, ja ammattilaisten asenteet sitä kohtaan ovat muut- tumassa avoimemmiksi. Asiakasosallisuuden toteutumiselle käytännössä tarvitaan kuitenkin lisää moni- puolisia toimintatapoja, jotka mahdollistavat kaikkien osallisuuden. Asiakasosallisuus vaatii ammattilais- ten ajattelutavan muutosta, resursointia ja aikaa toteutuakseen.
_____________________________________________________________________________________
AVAINSANAT: asiakasosallisuus, sosiaalipalvelut, terveyspalvelut, palvelujärjestelmä
1. JOHDANTO
1.1. Tutkimuksen lähtökohdat
Asiakkaiden vaikutusmahdollisuuksien lisääminen näkyy vahvasti sosiaali- ja tervey- denhuollon ajankohtaisena palvelupoliittisena tavoitteena. Asiakasosallisuus on löytänyt tiensä yhä useammin lainsäädäntöön, päättäjien puheisiin sekä palvelustrategioihin ja - suunnitelmiin. Asiakasosallisuus on ollut tutkimuksellisen mielenkiinnon kohteena jo vuosien ajan. Näistä kehityssuunnista huolimatta eri osallisuuskäytäntöjen haasteet osoittavat tutkimuksen tarpeen edelleen. (Nurmi, Syväjärvi, Leinonen 2018: 113.) Asia- kasosallisuuden merkitystä ei vielä ymmärretä samalla tavoin. Asiakasosallisuudesta puhutaan tavoitteissa, mutta näyttöä asiakkaiden aidosta vaikuttamisesta palveluihin on vielä hyvin vähän. (Pohjola, Kairala, Lyly & Niskala 2017: 9.)
Asiakkaiden aitojen vaikuttamismahdollisuuksien lisäämiseksi asiakasosallisuuden tuli- si olla sidottuna organisaatioiden toimintaan (Lampikoski & Emden 1999: 114.) Palve- luiden tuottamisella organisaation tarpeista käsin päädytään helposti siihen, että palvelut eivät aina vastaa asiakkaiden tarpeita. Laadukkaat palvelut syntyvät organisaation ja asiakkaiden vuorovaikutuksellisuutta tukevista toimintatavoista, joissa mahdollistetaan yhteinen asiakkaan kokemukseen perustuva kehittäminen. On tärkeää ottaa asiakkaat ja potilaat palveluiden suunnitteluun ja kehittämiseen mukaan, jotta sosiaali- ja terveyden- huollon toimintamallit ja palvelut ovat asiakkaiden todellisia tarpeita vastaavia. (Praha- lad ja Ramaswamy 2004: 4–6.)
Asiakasosallisuus myös vahvistaa päätösten legitimiteettiä sekä demokratiaa ja voi par- haimmillaan parantaa väestön hyvinvointia tuottamalla parempia palveluita. Palveluita käyttävien asiakkaiden kokemukset palveluista voivat auttaa löytämään ratkaisuja, joi- den avulla voidaan kehittää vaikuttavampia palveluita. Asiakkaiden kuunteleminen aut- taa saavuttamaan tietoa palvelujärjestelmän aukoista tai palvelupolkuja sujuvoittavista innovatiivisista ratkaisuista, joita ammattilaiset eivät välttämättä havaitse. (Crawford, Rutter, Manley, Weaver, Bhui, Fulop, Tyrer 2002: 2.)
Asiakasosallisuus ilmentää kahta asiaa. Asiakkaan näkökulmasta se tarkoittaa osalli- suutta omaan hoitoon sekä subjektiivista kokemusta osallisuudesta. Ammattilaisten ja organisaation näkökulmasta asiakasosallisuus tarkoittaa asiakkaiden asiantuntijuuden hyväksymistä, huomioimista ja hyödyntämistä. (Kujala 2003: 42; Häyhtiö 2017: 15.) Tässä tutkimuksessa asiakasosallisuutta tutkitaan asiantuntijoiden ja organisaation nä- kökulmasta, jolloin asiakkaan kokemuksellinen osallisuus jää tarkastelun ulkopuolelle.
Myös asiakkaan osallisuus omassa palvelussa jää vähälle huomiolle. Alan aiemmissa tutkimuksissa näkökulma on painottunut asiakkaan osallisuuden toteutumiseen omassa palvelussa. Tällöin on korostunut asiakkaan subjektiivinen osallisuuden kokemus. Esi- miesten ja johdon kokemuksia asiakasosallisuudesta on tutkittu huomattavasti vähem- män, joten tutkimus tuo uusia kiinnostavia näkökulmia alan tutkimuskentälle.
Organisaation esimiesten ja johdon näkökulma on ensiarvoisen tärkeä asiakasosallisuu- den toteutumisen kannalta, sillä heillä on suuri rooli asiakasosallisuuden mahdollistajina ja edistäjinä. Heidän tulee luoda edellytykset asiakasosallisuuden toteutumiselle, joten heidän asenteensa vaikuttavat paljon osallistumismahdollisuuksien kehittymiseen. Asia- kasosallisuus ei toteudu ilman, että asiakasosallisuus on organisaation johtotason arvo ja sidottu tavoitteisiin. (Liao & Schachter 2018; Laitila 2010: 4.) Mikäli johtotaso ei pidä asiakasosallisuutta tärkeänä, se heijastuu johtamiskäytäntöihin, mikä puolestaan näkyy sekä työntekijöiden osaamisessa että koko organisaation asenneilmapiirissä. (Niiranen 2002: 76.) Siksi on kiinnostavaa selvittää, millaisia merkityksiä esimiehet asiakasosalli- suudelle antavat ja miten se näkyy käytännön toimina.
Tämä tutkimus on toteutettu osana Työterveyslaitoksen Sote-ammattilaiset asiakasosal- lisuuden osaajiksi (ASKO) -tutkimus- ja kehittämishanketta, jonka tavoitteena on kehit- tää viidessä sote-alan organisaatiossa asiakasosallisuutta tukevaa vuorovaikutusta sekä edistää asiakasosallisuutta. Hankkeessa selvitetään asiakasosallisuuteen liittyviä koke- muksia, haasteita ja hyväksi havaittuja toimintatapoja. Lisäksi hankkeessa tuotetaan tietoa asiakasosallisuutta edistävästä vuorovaikutuksesta sekä sote-ammattilaisten työ- hyvinvoinnin edistämisestä. Tämän tutkimuksen on tarkoitus tuottaa hankkeeseen joh- don ja esimiesten näkökulmia asiakasosallisuudesta. Tutkimus kohdentuu hankkeen ensimmäiseen vaiheeseen, joka toimii pilottina seuraaville vaiheille.
1.2. Tutkimuksen tavoitteet
Tutkimuksen tarkoituksena on syventää ymmärrystä asiakasosallisuuden ilmiöstä sosi- aali- ja terveydenhuollon kontekstissa. Tavoitteena on tuottaa tutkimustietoa asia- kasosallisuuden merkityksestä ja toteutumisesta tutkimuksen kohteena olevan organi- saation johdon ja esimiesten näkökulmasta. Lisäksi tavoitteena on tunnistaa asiakasosal- lisuuden toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä asiakasosallisuuden vahvistamisen tueksi.
Näiden tavoitteiden avulla luodaan kokonaiskuva asiakasosallisuuden nykytilasta koh- deorganisaatiossa.
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Miten asiakasosallisuus ymmärretään ja mikä sen merkitys sosiaali- ja tervey- denhuollon organisaatiossa on?
2. Miten esimiehet kuvaavat asiakasosallisuuden toteutumista organisaatiossa?
3. Mitä asiakasosallisuuden toteutumista estäviä ja edistäviä tekijöitä voidaan tun- nistaa?
2. ASIAKASOSALLISUUDEN MONIULOTTEISUUS
2.1. Asiakasosallisuuden määrittely
Sosiaali- ja terveydenhuollon yksi keskeisistä tavoitteista on asiakasosallisuuden lisää- minen. (Smith, Dixon, Trevena, Nutbean & McCaffery 2009: 1808.) Sen katsotaan ole- van eräänlainen muutosvoima kauan vallalla olleisiin paternalistisiin käytäntöihin, joi- den mukaan asiakas nähdään holhottavana ja toiminnan kohteena. (Fredriksson & Trit- ter (2017: 107.) Asiakasosallisuus on moniulotteinen ja abstrakti käsite, eikä sen sisäl- löstä ja määritelmästä ole aiempien tutkimusten valossa yksimielisyyttä. (Snyder 2014:
8.) Asiakasosallisuus on samaan aikaan päämäärä itsessään sekä keino jonkin tavoitteen saavuttamiseksi. (Niiranen 2002: 71; Patterson, Weaver, Agath, Albers, Rhodes, Rutter
& Crawford 2008: 5.) Puhuttaessa asiakasosallisuudesta keinona viitataan yleisimmin palveluiden laadukkuuden ja tehokkuuden parantamiseen. Asiakasosallisuuden itseisar- vo tulee esille yhteiskunnan arvotavoitteisiin liittyvässä keskustelussa. (Niiranen 2002:
71.)
Käsitteen määrittelyn haasteet johtuvat osin siitä, että kansainvälisesti asiakkaan osalli- suudella on monia lähikäsitteitä, joita käytetään usein synonyymeinä toisilleen. Esimer- kiksi osallisuutta ja osallistumista kuvaavia englanninkielisiä termejä involvement (osallisuus), participation (osallistuminen), collaboration (yhteistoiminta) ja partnership (kumppanuus) käytetään epäjohdonmukaisesti määrittelemättä termin sisältöä tarkasti.
Lisäksi asiakkaasta käytetään vaihtelevasti käsitteitä patient (potilas), client (asiakas) ja consumer (kuluttaja) kontekstista riippuen. (Sahlsten, Larsson, Sjöström, Lindencrona
& Plos 2007: 631.) Toiston välttämiseksi tässä tutkimuksessa käytetään käsitteitä asia- kas ja palvelun käyttäjä toistensa synonyymeina. Käsitteillä viitataan henkilöihin, jotka ovat käyttäneet sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tai todennäköisesti käyttävät niitä tulevaisuudessa.
Myös suomenkielisessä tutkimuskirjallisuudessa asiakasosallisuuden käsitteelle on ole- massa erilaisia ilmaisuja, kuten osallisuus, asiakkaan osallisuus, asiakasosallisuus ja asukasosallisuus. (ks. Laitila 2010; Leemann & Hämäläinen 2016.) Asiakkaan osalli-
suudella tarkoitetaan usein asiakkaan osallistumista omaan palveluunsa. Asukasosalli- suudella puolestaan tarkoitetaan kunnan asukkaan vaikuttamista alueen päätöksente- koon. Tässä tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena on asiakasosallisuus, jolla tarkoite- taan useiden osallistumista käsittelevien tutkimusten (mm. Smithies, Adams, Webster &
Beattie 1990; WHO 2002: 10; Heritage & Dooris 2009.) mukaisesti prosessia, jossa ihminen osallistuu ja vaikuttaa aktiivisesti ja hyväksi havaituin keinoin häntä koskevien asioiden määrittelyyn, hänen elämäänsä koskevien päätösten tekemiseen, toimintatapo- jen laatimiseen ja toimeenpanoon sekä palveluiden suunnitteluun, järjestämiseen ja ke- hittämiseen. Myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2019: 13) määrittelee sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertaisuuden käsitteitä määrittelevässä julkaisussaan asia- kasosallisuuden tilaksi, jossa asiakas vuorovaikutteisesti ammattilaisen kanssa osallistuu ja kokee vaikuttavansa palvelujen suunnitteluun, kehittämiseen, toteuttamiseen ja arvi- ointiin.
Francés ja La Parra-Casado (2019: vii) toteavat asiakasosallisuutta käsittelevässä tutki- muksessaan, että yksinkertaisimmillaan asiakasosallisuus voidaan nähdä kansalaisten vaikuttamisena niihin päätöksiin ja palveluihin, joilla on vaikutusta heidän terveyteensä.
Asiakasosallisuuteen liittyy myös vahvasti palvelun käyttäjien asiantuntijuuden hyväk- syminen, huomioiminen ja hyödyntäminen. Se toteutuu, kun ihmisiä kuullaan aidosti, heidän mielipiteensä huomioidaan ja ihmiset kohdataan yksilöinä heitä kunnioittaen.
(Laitila 2010: 145–147; Valkama 2012: 71.)
Sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaiden ollessa osallisena palveluiden eri vaiheissa, tuotetaan päätöksentekijöiden, ammattilaisten ja asiakkaiden yhteistyössä uutta tietoa, mikä haastaa olemassa olevat rakenteet. Asiakasosallisuuden edistämisessä keskeistä on osallisuusstrategioiden ja -toimintatapojen toimeenpano ja arviointi. Asiakasosallisuu- della edistetään lisäksi kansalaisten tietoisuutta palvelujärjestelmän toiminnasta.
(Francés & La Parra-Casado 2019: vii.) Myös Charles ja DeMaio (1993: 883) toteavat artikkelissaan, että asiakkaiden ollessa osallisena heille kertyy tietämystä palveluista ja päätöksentekorakenteista. Toisaalta he myös tuovat palveluihin ja niiden kehittämiseen kokemusperäistä tietoa, joka on hyvin erilaista kuin ammattilaisilla oleva tieto, mutta kuitenkin yhtä tärkeää.
Asiakasosallisuuden lisäämistä palveluissa perustellaan sillä, että sen avulla vahviste- taan palvelun käyttäjien oikeutta olla mukana heitä koskevien asioiden suunnittelussa ja päätöksenteossa (Valokivi 2008), sekä asiakasosallisuuden avulla tuotetaan asiakasläh- töisiä ja laadukkaita palveluita (Heikkilä & Julkunen 2007). Asiakasosallisuudella voi olla parhaassa tapauksessa voimaannuttava merkitys palvelun käyttäjälle. (Niiranen 2002: 67.) Lisäksi asiakasosallisuus voi vaikuttaa myönteisesti palveluiden tehokkuu- teen sekä auttaa tavoitteiden saavuttamisessa. Samalla palvelun käyttäjien ja järjestäjien välinen vallan epätasapaino tasaantuu. (Heikkilä & Julkunen 2007.)
Monet lähestymistavat asiakkaiden osallistumiselle kuvaavat ammattilaisten, palvelun- tarjoajien ja asiakkaiden välisten suhteiden taustalla olevia jännitteitä. Asiakasosallisuus nähdään sysäyksenä rakentavalle vuoropuhelulle sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkai- den, ammattilaisten ja päätöksentekijöiden välisten suhteiden muokkaamiseksi sekä laajemmin koko organisaatiokulttuurin uudistamiseksi. Tämä tarkoittaa runsasta tiedot- tamista sekä asiakkaiden kohtelemista tasavertaisina kumppaneina päätöksentekopro- sessissa. (Tritter & McCallum 2006: 159.)
Hallinnollisesta näkökulmasta asiakas voi osallistua kolmella tasolla: henkilökohtaisesti omiin palveluihinsa, paikallistasolla palveluihin yleisesti tai valtion tasolla esimerkiksi äänestämällä. (Burns, Hambleton & Hogget 1994: 158–159; Truman & Raine 2002.) Osallistuminen voi myös olla suoraa tai epäsuoraa. Epäsuoraa osallistumista esiintyy huomattavasti useammin. Se tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollossa tiedonkeruuta ja palautteen keräämistä palveluiden käyttäjiltä. Palvelujen käyttäjien kokemuksia ja mie- lipiteitä kartoitetaan, mutta johto ja työntekijät tekevät päätökset. He siis voivat jättää huomiotta palvelujen käyttäjien palautteesta haluamansa kohdat ja päättää, mitä osia saadusta informaatiosta käytetään päätöksenteon perustana. Suora osallistuminen sen sijaan tarkoittaa sitä, että palveluiden käyttäjät osallistuvat päätöksentekoon palvelujen tarjonnasta ja resurssien kohdentamisesta palveluiden suunnitteluvaiheessa yhdessä pää- töksentekijöiden ja ammattilaisten kanssa. (Tritter 2009: 212.)
Tritter ja McCallum (2006) toteavat artikkelissaan, että aiempien tutkimusten mukaan Pohjoismaissa, kuten Suomessa, asiakkaiden osallisuus toteutuu suurilta osin epäsuoras-
ti paikallisdemokratian kautta. Valituskäytännöt sekä laki takaavat, että palvelusta on mahdollisuus valittaa ja potilaiden etuja ajavat potilasjärjestöt. Suomessa asiakasosalli- suuden toteutuminen on verrattain vielä melko passiivista. Osallisuus paikallisesti pal- veluiden tuottamiseen ja kehittämiseen on vähäistä, ja potilasjärjestöjen osallistuminen rajoittuu valtakunnan tasolla erilaisiin ministeriöiden kutsumiin työryhmiin osallistumi- seen.
Asiakasosallisuus on osa kehitystä, jossa edustuksellisen demokratian rinnalle on nous- sut tarve ihmisten suoraan vaikuttamiseen. Osallisuus myös nähdään nykyään yhtenä ihmisen perustarpeena, jolloin huomio suuntautuu sosiaaliseen osallisuuteen ja ihmisten erilaisuuteen sekä mahdollisuuksiin kokea sosiaalista osallisuutta. Tämän myötä yhteis- kunnassa on alettu kiinnittää entistä enemmän huomiota ihmisten tasa-arvoisiin mahdol- lisuuksiin, yhteenkuuluvuuden tunteeseen sekä erilaisten ihmisten ja ihmisryhmien osal- lisuuteen. (Beresford & Carr 2012: 24–25.)
Asiakasosallisuuden taustalla vaikuttavat markkinalähtöinen ja demokraattinen ideolo- gia, jotka ovat keskenään hyvin erilaisia. Markkinalähtöisessä näkökulmassa kuluttaja- valinta ohjaa palvelujärjestelmää. Tähän liittyy vahvasti näkökulma palvelun käyttäjän osallisuuden kasvamisesta valinnan mahdollisuuksien lisääntyessä. Palvelun käyttäjät nähdään valveutuneina, ”palvelumarkkinoilla” asioivina toimijoina, jotka osallistuvat aktiivisesti oman palvelun suunnitteluun ja toteutukseen. Tämä näkökulma antaa enemmän tilaa palvelun käyttäjän laajemmalle osallisuudelle palvelujärjestelmässä, mutta myös olettaa asiakkaan tietävän tarpeensa ja mahdollisuutensa ja heidän odote- taan tekevän tietonsa pohjalta oikeita valintoja. Julkisessa palvelujärjestelmässä näkö- kulma ei kuitenkaan toimi sellaisenaan, sillä valintaa rajoittavat resurssien puute, palve- lun käyttäjän voimavarat ja palvelujen vaihtoehdottomuus. (Forbat, Hubbard & Kearney 2008: 2548; Miettinen, Romakkaniemi & Laitinen 2017: 29.)
Siitä huolimatta, että markkinalähtöisessä näkökulmassa palvelun käyttäjä nähdään ku- luttajana, jonka mielipiteet tulee ottaa huomioon, on kyseenalaista kehittää palveluita markkinaehtoisesti, samalla kun julkisen sektorin oletetaan tasaavan markkinoiden luo- maa eriarvoisuutta. Kuluttajapolitiikan lisääntymistä sosiaali- ja terveysjärjestelmässä
on kuitenkin perusteltu sillä, että se edistää asiakaslähtöisyyttä palveluissa. Toisaalta markkinalähtöisessä näkökulmassa palveluiden käyttäjät osallistuvat ammattilaisten ehdoilla, eikä vaikutusmahdollisuuksien ja vallan epätasaista jakautumista heidän välil- lään nähdä ongelmana. (Tritter & McCallum 2006: 161; Hui & Stickley 2007: 417; Be- resford & Carr 2012: 25.)
Markkinalähtöinen näkökulma poikkeaa suuresti demokraattisesta näkökulmasta, jossa tarkoitus on parantaa ihmisten mahdollisuuksia vaikuttaa omiin palveluihinsa. Toisin kuin markkinalähtöisessä näkökulmassa, keskiössä eivät ole pelkästään palvelut ja nii- den kehittäminen, vaan ihmisen elämänlaadun parantaminen palveluiden kehittämisen avulla. (Beresford & Carr 2012: 26.) Hui ja Stickley (2007: 421) toteavat artikkelissaan, että demokraattisessa näkökulmassa painottuu asiakkaiden voimaantumisen (empower- ment) ja äänen kuulemisen merkitys. Demokraattisessa mallissa asiakasosallisuudella tavoitellaan kansalaisoikeuksien toteutumista, vallan tasa-arvoisempaa jakautumista sekä kansalaisten yhtäläisiä mahdollisuuksia.
On tärkeää ottaa huomioon, miten nämä kaksi ideologiaa ovat vaikuttaneet asiakasosal- lisuuden kehittymiseen ja millainen vaikutus niillä on ollut toisiinsa. Ne ovat tärkeitä lähtökohtia, kun tarkastellaan, mitä asiakasosallisuus tarkoittaa, ja mikä sen merkitys organisaatiossa on. Kahden toisistaan huomattavasti poikkeavan ideologian sekä yksilön ja yleisen edun välillä on ristiriitoja synnyttäviä jännitteitä. Asiakkaiden osallistuminen katsotaan olevan reaktio näiden jännitteiden luomiin ristiriitoihin. (Beresford & Carr 2012: 27; Leemann & Hämäläinen 2016: 592.)
2.2. Lähikäsitteet
Osallistuminen. Asiakasosallisuudesta puhuttaessa on tärkeää erotella käsitteet osalli- suus ja osallistuminen, jotka huomattavan usein sekoittuvat puheissa sekä asiakasosalli- suutta koskevassa tutkimuskirjallisuudessa (Rowe & Shepherd 2002: 278). Osallistumi- nen on osallisuutta suppeampi käsite. Osallistuminen kuvaa pääasiassa asiakkaan mu- kanaoloa palvelussa tai sen kehittämisessä, esimerkiksi läsnäolona kuuntelutilaisuudes-
sa. Osallisuus puolestaan tarkoittaa osallistumista toimintaan ja palveluprosessiin niin, että sillä on vaikutusta toiminnan tai palvelun lopputulokseen. Voi siis olla asiakkaan osallistumista ilman asiakasosallisuutta, jos asiakkaan osallistumisella ei ole vaikutusta esimerkiksi palvelujen kehittämiseen. (Hickey & Kipping 1998: 4, Valkama 2012: 57.) Thompson (2007: 1299) määrittelee artikkelissaan osallisuuden ja osallistumisen eroa- van siinä, kuinka paljon valtaa ammattilaisilla on ja kuinka paljon vaikutusta asiakkaalla on palvelun lopputulokseen. Asiakasosallisuuden katsotaan toteutuvan vain, jos asiak- kaat kokevat osallisuutta palvelussa.
Osallisuus. Suomalaisessa osallisuustutkimuksessa viitataan usein Raivion ja Karjalai- sen (2013) muodostamaan osallisuuden malliin, jossa osallisuutta tarkastellaan kolmen ulottuvuuden (having, acting ja belonging) kautta. Osallisuus ilmentää toisaalta koke- musta ja tunnetta, mutta se kuvastaa myös toimintakykyä ja mahdollisuuksia. Osallisuus on osallistumista huomattavasti laajempi käsite, joka ymmärretään yksilön ja yhteisön välisenä suhteena. (Nivala & Ryynänen 2013, 26.) Osallisuus tarkoittaa yhteisöön kiin- nittymistä, mahdollisuutta toimia, osallistua ja vaikuttaa yhteisössä ja yhteiskunnassa.
Se tarkoittaa osallistumista, johon liittyy vaikuttaminen yhteisiin asioihin ja toimintoi- hin, mahdollisuuksiin sekä yleisesti oman elämän kulkuun. Osallisuus on sekä toimintaa että subjektiivinen kokemus osallisuuden toteutumisesta. (Beresford & Carr 2012, 29–
32; Isola, Kaartinen, Leemann, Lääperi, Schneider, Valtari & Keto-Tokoi 2017, 3–5.)
Ihmisen osallisuuden kokemus ei ole pysyvä tila, joka voidaan saavuttaa, vaan sen to- teutuminen riippuu tilanteesta ja toiminnasta. (Thompson 2007: 1308.) Osallisuus onkin hahmotettava prosessina, johon vaikuttavat yksilön elämäntilanteet ja -vaiheet. Yksilön subjektiiviset tuntemukset ja kokemukset liittyvät vahvasti osallisuuteen ja sen kokemi- seen. Osallisuuden kokemusta on vaikea mitata tai arvioida juuri sen subjektiivisen luonteensa vuoksi. Siksi asiakkaan kokeman osallisuuden rajojen määrittely, mittaami- nen ja sisältö ovat hankalasti hahmotettavissa. Asiakasosallisuuden kokemuksellinen ulottuvuus syntyy asiakkaassa tuen ja palvelujen vaikutuksesta edistämällä osallistumis- ta sekä osallistamalla asiakasta. (Leemann & Hämäläinen 2016: 589.)
Susanne Kvarnström, Berith Hedberg ja Elisabet Cedersund (2012: 299-302) esittävät artikkelissaan ammattilaisten antamia merkityksiä osallisuudelle sosiaali- ja terveyspal- veluiden kontekstissa. Artikkelin mukaan osallisuuteen liitetään yksilön vastuunotto itsestään sekä osallisuus omassa elämässä. Myös aktiivisuus sosiaalisissa yhteisöissä sekä ammattihenkilöiden kanssa liitettiin osallisuuteen. Se voi ilmentyä esimerkiksi neuvottelutilanteessa, vuorovaikutuksessa tai tietojenvaihdossa. Vaikutusmahdollisuu- det ja tiedonsaanti eri vaihtoehdoista ovat yhteydessä palvelun käyttäjän kokemaan osal- lisuuteen. Myös vapaus ja vallan tunne liittyvät osallisuuteen. Tästä syystä osallisuus ei voi syntyä pakolla. Osallisuus rakentuu toisaalta toimintakykyinä ja -mahdollisuuksina sekä kokemuksena ja tunteena. (Raivio & Karjalainen 2013: 14.)
Osallistaminen. Asiakasosallisuuteen liittyy vahvasti toimintaa kuvaava osallistamisen käsite. Käsite ymmärretään toimintatapana, jossa asiakasosallisuuden toimeenpanijana on asiakkaan elinpiirin ulkopuolella oleva toimija kuten julkinen organisaatio ja sen johto ja työntekijät. Osallistaminen nähdään siis ylhäältä alaspäin ohjautuvana toiminta- na, kuten taas esimerkiksi osallistuminen on yksilön toimesta lähtevää. (Siisiäinen 2010:
13.) Asiakkaiden osallistamisessa riskinä on, että asiakkaille annetaan tilaa palveluiden suunnittelussa ja kehittämisessä näennäisesti, jolloin syntyy illuusio vaikuttamisen mahdollisuuksista. Tämä tarkoittaa esimerkiksi asiakkaiden ottamista mukaan suunnit- teluryhmiin ilman, että heidän mielipiteitään otetaan todellisuudessa huomioon. Palve- lun käyttäjiä osallistettaessa ammattilaisten tulee siis ottaa vastuu asiakkaiden aidon osallisuuden toteutumisesta. (Hussi 2015: 42.)
Voimaantuminen. Asiakasosallisuuden kolmas lähikäsite on asiakkaan voimaantuminen (empowerment). Voimaantumisen synonyymina käytetään suomenkielisessä tutkimus- kirjallisuudessa myös valtaistumista. Yleisesti voidaan todeta voimaantumisen tarkoit- tavan prosessia, jossa yksilö tai yhteisö saa voimavaroja, energiaa ja voimaa elämäänsä.
Heidän kykynsä täyttää tarpeensa, ratkaista ongelmia sekä varmistaa välttämättömät voimavaransa vahvistuvat. (Mahlakaarto 2010: 25; Snyder 2014: 9.) Voimaantumisen kokemiseen liittyvät tuki osallisuuden vahvistamiseksi, päätösten tekeminen yhdessä, asiakkaan valinnan mahdollisuus sekä asiakkaan äänen ja näkemysten arvostaminen.
Kokiessaan osallisuutta asiakas voi saavuttaa voimaantumisen kokemuksen suhteessa
itseensä tai yhteisöön. Voimaantuminen puolestaan rakentaa luottamusta suhteessa toi- mintaympäristöön ja hallintoon (Hickey & Kipping 1998: 84; deMontigny, Desjardins
& Bouchard 2017: 44–46.)
Voimaantuminen määritellään osallistavaksi prosessiksi, jossa yhteisöt, yksilöt ja orga- nisaatiot voivat kontrolloida paremmin itseään sekä toimintaansa ja saavat kykyä vai- kuttaa asioihin. (Mahlakaarto 2010: 25.) Voimaantuminen tarkoittaa myös yksilön hy- vinvointiin liittyvää prosessia, joka liittyy elämänhallintaan ja omien toimintavalmiuk- sien ja voimavarojen tunnistamiseen ja vahvistumiseen. Asiakasosallisuuden näkökul- masta itsestä ulospäin suuntautuessa esimerkiksi vertaisiaan auttamalla asiakas voi ko- kea voimaantumista. Oman tiedon jakaminen voi olla arvokasta itseluottamukselle, joka voi tuottaa voimaantumisen kokemuksen. (D’Sa & Rigby 2011: 190; Duppong Hurley, January & Lambert 2017: 174–175.)
Asiakaslähtöisyys. Asiakasosallisuuteen liittyy vahvasti asiakaslähtöisyyden eetos, sillä asiakasosallisuuden katsotaan toteuttavan, varmistavan ja lisäävän asiakaslähtöisyyttä palvelujärjestelmässä. (Leemann & Hämäläinen 2015: 1.) Asiakaslähtöisyyden periaat- teena on palvelusuhde, jossa asiakas nähdään toimivana subjektina. Käsitteellä viitataan myös tavoitteelliseen palvelujärjestelmään, joka kehittää toimintojaan asiakkaiden ko- kemuksiin ja tarpeisiin perustuen. (Pohjola 2010: 45–46.) Laitila (2010: 23) määrittelee väitöstutkimuksessaan asiakaslähtöisyyden organisaation toimintatavaksi, joka kuvaa toiminnan sisältöä, tavoitetta ja arvoja.
De Silva (2014: 4–6) esittää tutkimuksessaan asiakaslähtöisyyden toiminnan lähesty- mistapana, jossa palveluita suunniteltaessa, kehitettäessä ja arvioidessa asiakas nähdään tasa-arvoisena kumppanina. Asiakasosallisuus on alettu nähdä yhtenä ratkaisuna palve- lujärjestelmän ongelmiin taata palveluiden yhdenvertainen saatavuus, yhtäläisten oike- uksien toteutuminen sekä yhdenvertaiset mahdollisuudet käyttää palveluita, kun palve- lun käyttäjät otetaan paremmin huomioon heille suunnattuja palveluita suunniteltaessa.
(Emt. 24–25.) Sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakkailla on syvällistä ja kokemusperäistä tietoa, jota voidaan hyödyntää palveluiden arvioinnissa, kehittämisessä sekä laadun varmistuksessa. (Truman & Raine 2001; Laitila 2010: 4.)
Myös Virtanen, Suoheimo, Lamminmäki, Ahonen ja Suokas (2011: 18) määrittelevät asiakaslähtöisyyden sosiaali- ja terveysjärjestelmän arvoperustana, jolloin jokainen asiakas kohdataan ihmisarvoisena yksilönä. Palveluita ei järjestetä organisaation vaan asiakkaan tarpeista lähtien. Asiakaslähtöisyys on yksi kuudesta korkeatasoisen palvelun kriteeristä. Se lisää empatiaa ja avoimuutta palvelun käyttäjiä ja heidän tarpeitaan, arvo- jaan sekä yksilöllisiä mieltymyksiä kohtaan. Asiakaslähtöisyys eroaa asiakasosallisuu- desta siinä, että tarkastelunäkökulma on organisaatiolla. (Snyder 2014: 9.)
2.3. Asiakasosallisuus sosiaali- ja terveyspalveluissa 2.3.1. Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut
Suomalaisesta sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmästä puhutaan yleensä yhtenäisenä kokonaisuutena, vaikka lähemmin tarkasteltuna se rakentuu vielä eri tavoin (Valkama 2012: 136, 157). Sosiaali- ja terveysalalla tehtävä työ määritetään kuitenkin usein yh- deksi kokonaisuudeksi, jossa on useita sosiaali- ja terveyspalveluita yhdistäviä tehtäviä ja toiminta–alueita, jolloin siitä on järkevää puhua yhtenä kokonaisuutena. Lisäksi pal- veluiden erottaminen toisistaan ei ole tarkoituksenmukaista, sillä ne muodostavat useis- sa tilanteissa kokonaisuuden asiakkaiden ja kuntien näkökulmasta. (Mönkkönen 2002:
27.)
Suomalainen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä on toiminut jo pitkään Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnon alaisuudessa. Sosiaali- ja terveydenhuolto on ollut suur- ten muutosten keskellä viime vuosikymmenten ajan, kun järjestelmästä on yritetty ke- hittää yhtenäisempi kokonaisuus lainsäädännön ja rakenteellisten uudistusten avulla.
Kehittämisen kohteena ovat olleet niin palvelut, prosessit, rakenteet kuin toiminnan ta- vat. (Kivisaari & Saranummi 2008: 280; Sosiaali- ja terveysministeriö 2016.)
Uudistamis- ja integroimisyrityksistä huolimatta sosiaali- ja terveyspalvelut poikkeavat toisistaan palveluiden järjestämistavan, toimintakulttuurin ja palveluntarjonnan osalta.
Sosiaalihuollossa korostuu hyvinvointi, terveyspalveluissa painottuvat terveys ja saira-
us. Sosiaalipalvelut määritellään kunnallisiksi sosiaalipalveluiksi sekä niihin sisältyviksi tukipalveluiksi. Aiemmin sosiaalipalvelut ajateltiin erityisesti heikommassa asemassa ja vaikeissa olosuhteissa olevien perustarpeiden turvaksi. Nykyisin ne kuitenkin nähdään myös perinteisten ongelmaryhmien lisäksi kaikille suunnattuina yleisinä palveluina.
Sosiaalipalveluiden tunnusmerkkejä ovat yksilöllinen tarvearviointi sekä erityisryhmien kohdalla mahdollisuus tahdosta riippumattomiin toimenpiteisiin. Sosiaalipalvelut toimi- vat siis heikommassa asemassa olevien ja erityistä apua tarvitsevien tukena, mutta nii- den tehtävä on samalla olla apuna kaikkien elämän eri vaiheissa. (Lammi-Taskula 2012:
73; Tuori & Kotkas 2016: 28.)
Terveyspalvelut tarkoittavat kuntalaisille tuotettavia toimintoja, jotka kunta tuottaa omana toimintanaan tai muilla lain mahdollistamilla keinoilla. Perusterveydenhuolto on kunnan järjestämisvastuulla olevaa terveyden edistämistä ja väestön terveydentilan seu- raamista, jolloin siihen kuuluvat terveystarkastukset ja terveysneuvonta. Lisäksi terve- yspalveluihin kuuluvat suun terveydenhuolto, työterveyshuolto, päivystys, kotisairaan- hoito, avosairaanhoito, kotisairaala- ja sairaalahoito sekä mielenterveystyö ja päihdetyö.
Perusterveydenhuolto muodostaa terveydenhuoltojärjestelmämme perustan. (Lammitas- kula 2012: 59–61.)
2.3.2. Asiakkuus sosiaali- ja terveyspalveluissa
Julkisten palveluiden käyttäjästä puhutaan monilla eri käsitteillä sen perusteella, missä asemassa käyttäjä on palvelua toteutettaessa ja mikä palvelu on kyseessä. Se, mitä käsi- tettä missäkin tilanteessa käytetään, vaikuttaa asiakasosallisuuden määrittymiseen. Pu- huttaessa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista yksilö on monien erilaisten yhteis- kunnallisten määritysten kohteena. Eri käsitteet avaavat näkökulmia asiakasosallisuu- teen ja luovat sosiaalisia identiteettejä. Eri käsitteet myös määrittelevät palvelun käyttä- jän suhteita muihin toimijoihin. (Hughes, Clarke, Lewis & Mooney 1998: 1–2.)
Yksinkertaisimmillaan asiakasta voidaan kutsua sosiaali- ja terveyspalveluiden vastaan- ottajaksi (Boote, Telford & Cooper 2002: 214–215). Suomessa käsitettä ei juurikaan käytetä, vaan sosiaali- ja terveyspalveluissa asiakas voidaan yleistää palvelun käyttäjäk-
si. Muita käsitteitä ovat esimerkiksi asiakas, potilas, kuluttuja tai kansalainen. Yleistäen terveyspalveluissa puhutaan potilaasta, joka nähdään usein toiminnan kohteena. Sosiaa- lihuollossa puolestaan palveluiden käyttäjä nähdään useammin asiakkaana. Potilas- termi sisältää huolenpidon ja henkilöstön vastuun, asiakas-termillä usein viitataan toimi- joiden tasavertaisuuteen ja asiakkaan päätösvaltaan. (ETENE 2009: 10.) Asiakasosalli- suuden yhteydessä voidaan puhua myös kehittäjästä tai kokemusasiantuntijasta. (Lee- mann & Hämäläinen 2016: 586–587; Miettinen ym. 2017: 35.)
Perinteisen tulkinnan mukaan asiakas ja kansalainen merkitsevät eri asioita. Palveluiden kehittämisen yhteydessä käsitteet kuitenkin kietoutuvat yhteen, kun palveluita kehite- tään asiakaslähtöisiksi hyödyntämällä asiakasosallisuutta. (Pohjola 2010: 72.) Demo- kraattisteoreettisen näkökulman mukaan asiakkaat osallistuvat erilaisiin asiakkaan osal- lisuutta mahdollistaviin prosesseihin ja toimintatapoihin, jolloin asiakkaista tulee julki- sen palveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen vaikuttavia kansalaisia. Kuluttaja- ja asiakas -termit puolestaan tuovat markkinalähtöisiä näkökulmia palveluihin. Potilaasta puhutaan, kun tarkoitetaan sairasta, hoidettavana olevaa henkilöä. (Koivusalo, Ollila &
Alanko 2009; Leemann & Hämäläinen 2016: 587.)
Vaikutusvaltaisimmillaan asiakas on ollessaan palveluasiakas. Silloin hänet nähdään kansalaisena ja toimijana demokraattisessa järjestelmässä, jolloin asiakkuus palveluissa ei vähennä roolia kansalaisena. Osallisuus on mahdollista hänen omassa palvelussaan, mutta osallistumisen ja aktiivisuuden tavoitteet ulottuvat myös palveluiden kehittämi- seen. (Niiranen 2002: 70.) Palvelujärjestelmän managerialistiset piirteet (ks. luku 2.3.3.) ovat vahvistaneet asiakkaan yksilöitymistä, yksilön vastuuta ja aktiivista toimijuutta.
Palvelun käyttäjä nähdään aktiivisena asiakkaana, ja häneltä edellytetään vastuunottoa.
Parhaimmillaan tämä edistää joustavuutta, ihmisen näkemistä yksilönä sekä edesauttaa itsemääräämisoikeuden ja osallistumisen toteutumista. Toisaalta asiakkaan näkeminen aktiivisena toimijana vaarantaa hiljaisten ja toimintakyvyltään heikompien asiakkaiden oikeuksia ja osallisuutta. Tällöin vahvat ja toimintakykyiset asiakkaat saavat parhaiten äänensä kuuluville. (Valokivi 2008; Laitila 2010: 48.)
Ei siis ole selvää yhteistä näkemystä siitä, mitä käsitettä missäkin yhteydessä käytetään.
Näkökulmat käsitteistä ja niiden käytöstä vahvistavat sen, että ne kuvailevat ihmistä sekä hänen suhdettaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmään. Asiakkaan toimijuut- ta rajaavat ja laajentavat vuorovaikutus, kohtaaminen ja kohtaamattomuus palveluissa.
Samaan aikaan niillä on vaikutus asiakkuuden määrittymiseen sekä ihmisen käsitykseen itsestään ja elämänsä arvosta. (Boote ym 2002: 215; Laitinen & Niskala 2013: 11.) 2.3.3. Asiakasosallisuus suhteessa palvelujärjestelmään
Asiakasosallisuuden toteutumisen mahdollisuuksiin vaikuttavat palvelujen järjestämisen tapa, järjestelmän tarjoamat vaikuttamismahdollisuudet, palvelujärjestelmän suhde asi- akkaaseen sekä käsitykset asiakkaan asemasta ja roolista. Palvelujärjestelmä rakentuu yhä useammasta toimijasta, ja sen myötä järjestelmä on monimutkaistunut. Tämä on johtanut pahimmillaan siihen, että vastuu asiakkaan tarpeiden mukaisten palvelukoko- naisuuksien rakentamisesta jää palvelun käyttäjän tai hänen omaistensa aktiivisuuden ja osaamisen varaan. (Laitila 2010: 58.) Selviytyminen monimutkaisessa järjestelmässä edellyttää, että asiakas tuntee järjestelmän ja sen toimintaehdot. Tällöin valtaosalla pal- veluiden käyttäjistä on vain vähän tai ei ollenkaan mahdollisuuksia vaikuttaa palvelui- den kehittämiseen, resursointiin tai päätöksentekoon. (Cowden & Singh 2007: 20–21.)
Myös sosiaali- ja terveydenhuollossa vallitsevat arvot vaikuttavat asiakasosallisuuden toteutumisen mahdollisuuksiin palvelujärjestelmässä. Eri asiakasryhmien toimintaa oh- jaavat puolestaan eettiset kysymykset. (Leemann & Hämäläinen 2016: 587.) Asia- kasosallisuuden edistämisen velvoite sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä lähtee laista. Useassa laissa, kuten laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuk- sista (812/2000) sekä laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) säädetään asi- akkaiden oikeudesta osallisuuteen. Perustuslaissa (731/1999) säädetään julkisen vallan tehtäväksi edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä koskevaan päätöksentekoon. Palveluja koskevaan päätöksentekoon osal- listumisesta niiden suunnittelu-, valmistelu-, päätös-, ja toimeenpanovaiheessa sääde- tään kuntalaissa (410/2015). Sosiaalihuoltolaki (1302/2014) korostaa palveluiden asia- kaslähtöisyyttä ja asiakasosallisuutta.
Evers (2003: 3–4) sekä Heikkilä & Julkunen (2007: 94) ovat tarkastelleet palvelujen käyttäjien osallisuutta suhteessa viiteen eri palvelujärjestelmän malliin, joissa kaikissa osallisuus näyttäytyy eri tavalla. Huolimatta siitä, että mallit kuvaavat pääasiassa asiak- kaan osallisuutta sosiaalipalveluissa, on se sovellettavissa myös terveydenhuollon pal- veluihin. Kuten erilaiset teoreettiset mallit yleensä, mikään palvelujärjestelmä ei nouda- ta puhtaasti yhden mallin piirteitä, vaan mallien tunnusomaiset elementit voivat esiintyä rinnakkain, sekoittuen, vahvistaen ja haastaen toisiaan. (Evers 2003: 3–4; Valkama 2012: 62.)
Palveluiden laajuuteen ja yhtäläisyyteen tähtäävää palvelujärjestelmää voidaan luonneh- tia hyvinvointivaltiolliseksi malliksi, jossa ei ole tilaa asiakkaiden osallisuudelle. Palve- luiden käyttäjät eivät pääse vaikuttamaan palveluihin tai niitä koskevaan päätöksente- koon. Järjestelmä on hierarkkinen ja perustuu edustukselliseen demokratiaan, jolloin palveluiden asiakkaat eivät ole edustamassa omia asioitaan. Hyvinvointivaltiollista mal- lia pidetään vanhanaikaisena palvelujärjestelmänä, jossa korostuvat lakiperusta ja yhtä- läiset palvelut kaikille, ei niinkään tietylle väestöryhmälle suunnatut palvelut. (Evers 2003: 5; Leemann ja Hämäläinen 2016: 587.)
Professionalismi on palvelujärjestelmä, jossa korostuu vahva ammattilaisten rooli.
Ammattilaiset tekevät työtä halusta palvella ja auttaa. Laadukkaat palvelut tarkoittavat vahvojen professioiden edustajille laadukkaasti tehtyä työtä, jota tehdään asiakkaiden puolesta, ei heidän kanssaan. Asiakasosallisuuden kannalta myönteistä on laadukkaan työn tekemisen motiivin myötä asiakaslähtöisten toimintatapojen korostuminen. Asiak- kaan osallisuus palvelujärjestelmässä näyttäytyy ammatillisena ohjauksena ja tiedon jakamisena esimerkiksi konsultaation kautta. (Evers 2003: 5–6; Leemann & Hämäläi- nen 2016: 587.)
Kuluttajuutta korostavaa palvelujärjestelmää kutsutaan konsumerismiksi. Asiakas näh- dään markkinoilla toimivana kuluttajana ja asiakasosallisuus toteutuu valinnanmahdolli- suuksien kautta. Konsumeristisessa järjestelmässä palveluntuottajat kilpailevat asiak- kaista, jolloin asiakaslähtöisyys on tärkeä palveluiden lähtökohta. Kuluttajalähtöisyys sosiaali- ja terveyspalveluissa on kuitenkin kyseenalainen näkökulma, sillä erityisryh-
miin (kuten päihteiden käyttäjät) kuuluvien palveluiden käyttäjien on vaikea saavuttaa kuluttajan asema. Lisäksi palveluiden käyttäjien mahdollisuudet valita eivät ole tasa- arvoiset eikä kilpailu aina johda lisääntyneisiin valinnanmahdollisuuksiin. Asiakasosal- lisuutta voidaan tästä huolimatta vahvistaa tiedollisia, taidollisia ja taloudellisia esteitä poistamalla kuluttajan toimimisen mahdollistamiseksi. (Evers 2003: 10–12.)
Managerialistisessa mallissa julkiset palvelut nähdään markkina-alueena, jonka toimin- taa tehostettaessa mallia tulee ottaa yksityisen sektorin johtajuudesta. Johtamislähtöises- sä palvelujärjestelmässä taloudelliset ja hallinnolliset näkökulmat painottuvat, ja mie- lenkiinnon kohteena on palveluiden käyttäjän sijasta palveluiden tuottaja, poliittinen johto sekä kansalainen äänestäjänä ja veronmaksajana. Palvelut nähdään tuotteina, joille asetetaan laatu- ja kustannusvaatimukset. Valitusjärjestelmät ja palautteenanto tapahtuu sähköisesti ja henkilökohtainen kontakti vähenee. Managerialistisessa palvelujärjestel- mässä toimintaa leimaa organisaatiolähtöisyys. (Evers 2003: 12–14.)
Osallistumisen mallissa tavoitteena on, että palvelun käyttäjä osallistuu palveluiden tuottamiseen. Lähtökohtana ovat paikallisuus ja osallistavat menetelmät. Asiakaslähtöi- syys nähdään tärkeänä toiminnan lähtökohtana ja asiakkaiden voimaantumista koroste- taan. Palveluiden käyttäjää pidetään aktiivisesti toimivan yksilön lisäksi kansalaisena ja yhteisön jäsenenä. Osallistumiselle on erilaisia mahdollisuuksia, kuten kolmannen sek- torin kautta vaikuttaminen. Osallistumista korostava palvelujärjestelmä on otollinen alusta palvelun käyttäjän vahvalle osallisuudelle, mutta se myös vaatii palvelun käyttä- jältä halua ja kykyä osallistua palveluiden suunnitteluun ja tuottamiseen. Erilaisten etu- järjestöjen ja verkostojen valta saattaa kasvaa edustuksellisen demokratian kustannuk- sella. (Evers 2003: 14–17; Leemann & Hämäläinen 2016: 587.)
Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmissä voidaan nähdä elementtejä kaikista näistä mal- leista. Asiakkaan osallistaminen on kuitenkin useissa organisaatioissa painottunut vah- vasti mekaanisiin ja ammattilaisten dominoiviin osallistumistapoihin kuten informaation ja palautteen antamiseen, jotka ovat konsumeristisen ja managerialistisen mallin mukai- sia osallistumisväyliä. Asiakkaiden odotetaan osallistuvan nykyisten järjestelmien puit- teissa, minkä on kritisoitu tuottavan hyvin vähän syvällistä osallisuutta palveluiden
suunnittelussa, kehittämisessä ja päätöksenteossa. Lisäksi se ylläpitää ammattilaisten ja järjestelmän valta-asemaa. Tämä on ristiriidassa laajemman, demokraattisuuteen ja ar- voihin perustuvan lähestymistavan kanssa, jossa korostuvat ihmisten suora osallistumi- nen ja asiakkaiden vaikutusmahdollisuuksien lisääminen kaikilla tasoilla. Konsumeris- tinen ja managerialistinen malli eivät myöskään tunnista osallistumismahdollisuuksien mahdollista eriarvoisuutta tuottavia tekijöitä. (Ocloo & Matthews 2016: 629.)
2.3.4. Asiakasosallisuuden hyödyt
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristö on hajautunut ja pirstaleinen monimuo- toisine toimijoineen, ja sitä usein kutsutaan kompleksiseksi. Myös sosiaali- ja tervey- denhuollon palveluiden käyttäjien ongelmat ovat usein moniulotteisia, jolloin tilantei- den ratkaiseminen edellyttää monimuotoista ja -alaista osaamista sekä asiantuntijuutta.
(Mäkelä 2015: 239.) Sosiaali- ja terveyspalveluissa on tästä syystä tarve erilaisia näkö- kulmia esiin tuovaan ja osallisuutta tukevaan toimintaan, jossa kaikkien tahojen tarpeet huomioidaan. Olennaiseksi tavoitteeksi on noussut kyky kehittää ja tarjota palveluja, jotka tuottavat asiakkaalle aidosti arvoa. Tällaiset palvelut syntyvät yhdessä asiakkaiden kanssa kehittäen. Asiakkaan osallisuus jo itsessään luo asiakkaalle merkittävää arvoa ja vahvistaa positiivista kokemusta. (Prahalad & Ramaswamy 2004: 6.)
Asiakasosallisuuden avulla voidaan tuottaa paremmin erilaisten yksilöiden tarpeisiin sovitettuja palveluita ja näin hillitä kustannuksia. Asiakasosallisuus ei ole ainoastaan yksilön näkemysten huomioimista, vaan koko yhteisön osallistamista eri tavoin. (Lee- mann & Hämäläinen 2016: 592.) Asiakasosallisuus vähentää palveluiden käyttäjien ja järjestäjien välistä vallan epätasapainoa sekä lisää järjestelmän legitimiteettiä. Osalli- suus itsessään nähdään positiivisena ja lisää palveluiden käyttäjien luottamusta omaan itseensä, järjestelmään sekä ammattilaisiin. (Laitila 2010: 8.)
Asiakasosallisuus sosiaali- ja terveyspalveluissa liittyy aktiiviseen vuorovaikutukseen palvelun käyttäjän ja ammattilaisen välillä. Osallisuuden ajatellaan parantavan palvelui- den laatua ja käyttäjien tarpeisiin vastaavien palvelujen kehittämistä. (Boote ym. 2002:
213). Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen lähtökohtina on nykyään pidetty vah-
vasti palvelujen saatavuuden, saavutettavuuden ja yhdenvertaisuuden parantaminen.
Yleisesti tiedetään, että osallistamalla palvelun käyttäjiä palvelujen kehittämiseen, saa- vutetaan todennäköisemmin palveluille asetetut tavoitteet. (Crawford ym. 2002: 1.)
Asiakasosallisuuteen liittyvässä keskustelussa usein kyseenalaistetaan se, kenellä on oikeus tehdä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevia päätöksiä kenenkin etujen mukai- sesti. Asiakasosallisuus ilmiönä muuttaa palvelujärjestelmää kohti oikeudenmukaisem- paa päätöksentekoprosessia pois ammattilaisten hallitsevasta asemasta. Sosiaali- ja ter- veydenhuollon resurssien jakamista koskeviin päätöksiin vaikuttavat lukuisat arvot, joten päätökset eivät voi nojata pelkästään ammattilaisten teknisen osaamisen pohjalta saatavaan tietoon. Asiakasosallisuuskeskustelu heijastaa kasvavaa tietoisuutta siitä, että potilaiden arvot, mieltymykset ja elämäntavat on sisällytettävä palveluita koskevaan päätöksentekoprosessiin. Niillä on suurta arvoa, kun arvioidaan eri hoitomuotojen etuja erilaisissa tilanteissa. Vaikka palveluita koskevissa valinnoissa ammattilaisten osaami- nen on välttämätöntä, asiakas on paras arvioimaan eri valintojen vaikutuksia ja seurauk- sia. (Charles & DeMaio 1993: 884.)
2.4. Asiakasosallisuuden toteutumiseen vaikuttavia tekijöitä
Asiakasosallisuuden toteutumiseen vaikuttavat monet tekijät. Nigel Thomas (2002) sekä Vuokko Niiranen (2002: 76) ovat jaotelleet nämä tekijät kolmeen ulottuvuuteen. Ulot- tuvuuksia ovat organisaation arvot ja sitoutuminen, työntekijöiden osaaminen ja asen- teet sekä organisaation rakenteet. Organisaation sitoutuminen ja arvot voidaan nähdä myös johdon toimintana. Ulottuvuudet ovat hyvin riippuvaisia toisistaan, joten kolmen ulottuvuuden muodostelman voi nähdä kokonaisuutena jonka jokaiseen osaan on panos- tettava. Yhden ulottuvuuden puuttuminen heijastuu kokonaisuuteen. (Nigel Thomas 2002.) Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että jokaisen ulottuvuuden edistävät ja estävät tekijät tulee tunnistaa. Jos esimerkiksi johto on sitoutunut ja organisaation rakenteet tukevat asiakasosallisuuden toteutumista, mutta työntekijöiden asiakasosallisuusosaa- minen on puutteellista, asiakasosallisuus ei toteudu toivotulla tavalla. Näiden organisaa- tion näkökulmasta kuvattujen ulottuvuuksien lisäksi myös asiakkaan omat edellytykset
osallistua voivat vaikuttaa edistävästi tai estävästi asiakasosallisuuden toteutumiseen.
(Niiranen 2002: 72.) 2.4.1. Estäviä tekijöitä
Aiempien tutkimusten (ks. Tritter 2009; Parsons, Winterbottom, Cross & Redding 2010;
National Institute for Health Research 2015) mukaan asiakasosallisuuden edistäminen on usein hajanaista ja hitaasti kehittyvää sekä keskittyy tietyn ja saman osallisuuden ulottuvuuden toteuttamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että asiakasosallisuus ei vielä juuri- kaan ilmene asiakkaiden ja ammattilaisten yhteistyön muodossa vaan pikemminkin asi- akkaiden konsultaationa. Suurimpana esteenä asiakasosallisuudelle nähdään hierarkkiset valtarakenteet sekä ammattilaisten asenteet. (Snyder 2014: 11.)
Organisaatioilla voi olla vaikeuksia omaksua asiakkaiden asemaa yhteistyökumppanei- na esimerkiksi palveluita suunniteltaessa. Johto voi myös nähdä osallisuuden työtä ja kustannuksia lisääväksi tekijäksi, jolloin johto ei tue asiakasosallisuuden edistämistä.
(Liao & Schachter 2018: 1290–1293.) Haasteena on myös perinteisen asiantuntijaroolin muutos kohti osallisuuden toimintakulttuuria, joka vaatii aikaa toteutuakseen (Tuurnas 2017: 474–475). Vaikka ammattilaiset yleensä tiedostavat asiakasosallisuuden hyödyt, he saattavat siitä huolimatta nähdä asiakkaan passiivisena hoidon vastaanottajana (Sny- der 2014: 11). Lisäksi ammattilaisten voi olla haastavaa astua ulos vahvasta asiantunti- juuden roolistaan (Isola ym. 2017: 32).
Asiakkaiden ja ammattilaisten yhteistyön esteenä voivat olla myös eri toimijoiden vai- keudet ymmärtää toisen näkökulmia. Myös yhteisen selkeän tavoitteen puuttuminen estää asiakasosallisuuden toteutumista. Asiakkailla ja ammattilaisilla saattaa olla ristirii- taisia tarpeita ja mieltymyksiä asiakasosallisuuteen liittyen. (Snyder 2014: 11; de Mon- tigny, Desjardins & Bouchard 2017: 44–45.) Ammattilaiset saattavat kokea asemansa olevan uhattuna asiakkaiden osallisuuden lisääntymisen myötä (Tritter 2009: 283–284).
Toisaalta organisaatio saattaa olla erittäin sitoutunut asiakasosallisuuden edistämiseen mutta esteenä on käsitteen ja sen sisällön epäselvyys. Ammattilaiset eivät välttämättä
ole tietoisia ketä tulisi osallistaa tai mitkä ovat asiakasosallisuuden edistämisen tavoit- teet. (Ocloo & Matthews 2016: 626–628.)
Lisäksi ammattilaisen rooli asiakkaita osallistettaessa ei välttämättä ole selvä. Tästä johtuen myös ammattilaisia koskevat odotukset ja velvoitteet liittyen asiakkaan osallis- tamiseen eivät välttämättä täyty. (Emt. 626.) Nurmi kumppaneineen (2018: 115) toteaa, että esteenä osallisuuden edistämiselle ovat todennäköisemmin käytettävissä olevien resurssien vähyys tai puutteelliset keinot tukea asiakkaiden mukanaoloa ja kokemustie- don keruuta, kuin osallisuuden arvostamisen puute tai vähättely. Estävänä tekijänä on usein myös kokemuksen puute tai tietämättömyys siitä, millaisin keinoin asiakkaita voi- taisiin monipuolisesti ja vaikuttavasti toteuttaa.
Asiakasosallisuuden edistämistä voivat estää myös lukuisat asiakkaaseen liittyvät teki- jät. Yleisesti oletetaan, että ihmiset haluavat olla osallisina, jotta he kokevat voivansa vaikuttaa ja muokata palveluita paremmiksi. On kuitenkin tärkeää huomata, että ihmiset voivat olla myös haluttomia tai innottomia vaikuttamaan palveluihin. Asiakkaaseen liit- tyvät tekijät, kuten sosiaalinen asema, ikä, tiedot ja taidot määrittävät kykyä osallistua.
Tunne yhteisvastuullisuudesta, kyvyt osallistua ja aiemmat myönteiset osallisuuskoke- mukset määrittävät kuinka valmiita asiakkaat ovat osallistumaan. He eivät sitoudu osal- listumaan, jos heillä on kokemuksia näennäisestä osallistamisesta, jossa asiakkaiden näkemyksillä ei ole ollut aitoa vaikutusta. (Beresford & Carr 2012: 29.)
Asiakkaiden halukkuus osallistua riippuu aikaresursseista sekä siitä, kokeeko hän omis- tavansa osallistumiseen vaadittavat taidot. Myös kiinnostus kehittämiskohteen ja am- mattilaisten asenteet ja käytös vaikuttavat asiakkaan halukkuuteen osallistua. (Voorberg, Bekkers & Tummers 2015: 11–12.) Asiakkaat eivät välttämättä edes tiedosta osallistu- mismahdollisuuksiaan. Tästä syystä myös osallistuminen itsessään voi heijastaa epäoi- keudenmukaisuuden ja osattomuuden malleja, kun osallistumaan pääsevät vain kaikista itsevarmimmat ja määrätietoisimmat persoonat (Beresford & Carr 2012: 29.) Tällöin osallisuus rajautuu tiettyjen ryhmien aktiiviseksi osallistumiseksi, ja osa väestöryhmistä jää osallistumisen mahdollisuuksien ulkopuolelle. Lisäksi asiakkaat eivät välttämättä löydä sanoja kokemuksilleen. (Isola ym. 2017: 32.)
Ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen määrittelevät omilta osiltaan asenteita palvelun käyttäjää kohtaan. Historia on toisaalta jättänyt painolastinsa palvelu- järjestelmään, joka hyvin usein suhtautuu palvelun käyttäjään passiivisena kohteena, objektina, jota tulee suojella ja holhota. Kohteistamisen positiossa asiakkuus ilmenee paternialistisina eli holhoavina käytäntöinä, jotka voivat estää palvelujen käyttäjien nä- kemistä kanssatoimijoina. Tällöin palvelun käyttäjää suojellaan, jolloin heidän velvolli- suuksiaan ja vastuutaan supistetaan, vaikka osallisuuden lisäämiseksi tulisi luottaa pal- velun käyttäjän harkintakykyyn, itsesäätelyyn ja voimavaroihin. Organisaation toimin- taympäristö ja rakenteet saattavat osaltaan vahvistaa tiukkaan juurtuneita asenteita, jol- loin palvelun käyttäjän osallisuutta on vaikeaa lähteä lisäämään. (Miettinen ym. 2017:
25.)
Tritter ja McCallum (2006: 157) toteavat artikkelissaan, että asiakasosallisuuden edis- tämisen prosessissa vaikuttavat yksilöiden muodostamat tavoitteet ja näkemykset sekä organisaation tavoitetaso asiakkaiden osallistumiselle. Näiden välille voi syntyä jännit- teitä, jos palveluiden käyttäjät ovat kuvitelleet vaikuttavansa enemmän kuin heidän lo- pulta on mahdollista. Palveluiden käyttäjien osallistaminen todennäköisesti epäonnistuu, kun odotukset eivät täyty.
2.4.2. Edistäviä tekijöitä
Aito asiakasosallisuus voi toteutua silloin, kun asiakkaan tarpeet ovat palveluiden tuot- tamisen lähtökohtana, asiakkaan mielipiteitä kuunnellaan ja kunnioitetaan, ja kun hänel- le annetaan riittävää tietoa päätöksen teon tueksi. (Anthony & Crawford 2000: 426.) Diamond kumppaneineen (2003) toteaa, että pelkästään asiakkaiden mielipiteiden ky- syminen, kuunteleminen ja kunnioittaminen eivät riitä, vaan niiden tulisi johtaa toimin- taan ja muutoksiin. Kaikkia palveluiden käyttäjien ehdotuksia ei kuitenkaan voi aina toteuttaa, jolloin erityistä huomiota tulisi kiinnittää tehtyjen ratkaisujen perustelemiseen.
Muutoin palautetta antaneille tai kyselyihin vastanneille voi jäädä tunne näennäisestä osallistamisesta, ja se laskee motivaatiota osallistumiseen jatkossa ja estää samalla ko- kemuksen aidosta osallisuudesta.
Kun ihmisiä osallistetaan niin, että sillä on aitoa vaikutusta päätöksentekoon ja toimin- nan lopputuloksiin on otettava huomioon kaikkien yhdenvertaiset mahdollisuudet päästä kokemaan osallisuutta. Tämä onnistuu vain, jos organisaatiossa on asiakasosallisuutta edistävät toimintamallit, jotka ottavat huomioon ihmisten fyysiset, psyykkiset, kulttuuri- set ja muut ihmisen mahdollisuuksiin vaikuttavat tarpeet. Osallisuuden edistämiseksi tulee luoda tiloja vuorovaikutukselle ja päätöksenteolle niin, että ongelmat on mahdol- lista määritellä yhdessä asiakkaiden kassa ja lähestymistavat ongelman selättämiseksi valitaan yhdessä. (Beresford & Carr 2012: 30; Francés & La Parra-Casado 2019: 7-8.)
Asiakasosallisuutta edistettäessä organisaatiossa tulee olla osallisuutta tukevat rakenteet niin, että asiakkaat pääsevät osallistumaan eri vaiheissa. Vaiheita ovat palveluiden on- gelmien määrittely, palveluiden suunnittelu, päätösten toimeenpano sekä asetettujen tavoitteiden saavuttaminen sekä palveluiden arviointi. Osallisuutta tukevat rakenteet tarkoittavat myös muiden sektoreiden kanssa solmitun yhteistyön ylläpitämistä sekä asenteiden muokkaamista. Organisaation rakenteiden tulee mahdollistaa toiminnan jat- kuvuus ja joustavuus. Organisaation johto on vastuussa siitä, että järjestelmän prosessit ovat asiakkaita osallistavia. (Francés & La Parra-Casado 2019: 7-8.)
Asiakasosallisuuden edistäminen edelyttää ajattelutavan muutosta. Asiakkaat tulee näh- dä muutoksia eteenpäin vievänä voimavarana (Mäkelä 2015: 242). Sosiaali- ja terveys- palveluorganisaatiosta käsin palvelun käyttäjän osallisuuden tukeminen merkitsee muu- tosta alkaen ruohonjuuritasolta läpi koko palveluorganisaation aina strategiseen johta- miseen saakka. Muutos on laaja ja koko järjestelemää koskeva. Näkökulma haastaa pal- veluita järjestävien ja tuottavien tahojen toimintatapoja ja kulttuuria. Asiakasosallisuu- den edistämisessä tulee pohtia, miten asiakkaiden osallistuminen saadaan osaksi laajaa toimintaa ja sen kehittämistä, mitkä osallistumisen muodot sopivat omaan toiminta- alueeseen ja asiakasryhmään sekä miten osallistumisesta koituvaa informaatiota käyte- tään hyödyksi. (Tuurnas 2018: 465; Laitinen ja Niskala 2013: 12.)
Kattavan ja toimivan asiakasosallisuutta edistävän toimintakulttuurin luomisen keskei- nen edistävä tekijä on asiakkaiden osallisuuden vahvistamisen tahtotila, joka vallitsee läpileikkaavana koko organisaatiossa. Siihen vaikuttavat sitoutuneisuus asiakasosalli-
suuden edistämiseen, ammattilaisten ja asiakkaiden motivointi sekä onnistumisen ko- kemukset. Kyse on myös jokaisen osapuolen kyvystä osallistua ja tuottaa yhdessä tietoa koko organisaatiolle ja lopuksi yhteisölle. (de Montigny ym. 2017: 44–45.)
Asiakasosallisuutta edistävä tärkeä tekijä on tiedon tarjoaminen eri kanavien kautta pal- veluiden ideoinnin, suunnittelun, kehittämisen ja päätöksenteon pohjalle. Tieto tulisi tarjota niin, että kaikki asiakkaat saavuttavat tiedon ja että se on dokumentoitu ymmär- rettävästi kaikkien väestöryhmien kannalta. Molempien osapuolien, niin asiakkaan kuin ammattilaisenkin, halu neuvotella ja kommunikoida edistää asiakasosallisuutta. Arvos- tusta asiakasta ja hänen mielipiteitään kohtaan voidaan vahvistaa vaikuttamalla työnte- kijöiden arvoihin ja motivaatioon. (Anthony & Carford 2000: 430-431.)
Monipuoliset mahdollisuudet ja vuorovaikutteiset tilat, joissa toimijat voivat kohdata ja käydä vuoropuhelua, edistävät asiakasosallisuuden toteutumista. Spontaanit osallistu- mismahdollisuudet lisäävät asiakkaiden halukkuutta osallistua. Liian viralliset ja struk- turoidut tilaisuudet puolestaan voivat latistaa asiakkaiden motivaatiota. Helpot ja vaivat- tomat osallistumismahdollisuudet omissa arjen ympäristöissään rohkaisevat asiakkaita osallistumaan tehden sen helpoksi ja vaivattomaksi. Ammattilaisten jalkautuminen asi- akkaiden arkeen mahdollistaa osallisuuden hyödyntämisen mahdollisimman suurella volyymilla luoden edellytykset voimaantumisen kokemuksille. Sosiaalinen media voi osaltaan edistää osallisuuden tilojen monipuolistumista, mutta se ei poissulje tarvetta kasvokkain tapahtuvalle vuorovaikutukselle. (Nurmi ym. 2018: 117.)
Johtotasolta edellytetään asiakasosallisuuden toteutumiseksi resurssien kohdentamista osallisuutta ja yhteistyötä tukevaksi. Sen lisäksi johdon tulee tukea asiakkaiden tasaver- taisia mahdollisuuksia voimaantumisen kokemuksille. Asiakkaiden osallistamisessa tulee varmistaa moniäänisyys niin, että erilaiset asiakkaat ovat edustettuina. Myös yh- teistyötä tukevien rakenteiden muodostamisessa ja ylläpitämisessä johtamisella on tär- keä rooli. Asiakasosallisuutta edistää sellainen johtaminen, mikä mahdollistaa asiakkai- den toimijuuden eri sektoreiden ja ammattilaisten välisessä yhteistyössä. Rakenteiden ja käytäntöjen tulee olla sellaisia, jotka mahdollistavat asiakkaiden kokemustiedon kulkeu- tumisen joustavasti päätöksentekoon ja strategiseen suunnitteluun. (Emt. 117.)
3. ASIAKASOSALLISUUDEN ULOTTUVUUKSIA KUVAAVAT MALLIT
Asiakasosallisuutta kuvataan alan tutkimuskirjallisuudessa eri mallien kautta. Mallit auttavat hahmottamaan asiakasosallisuuden ilmiötä ja sen merkitystä, ja ne ovat avain- asemassa tarkasteltaessa asiakasosallisuuden toteutumista. Mallit lähestyvät asiakasosal- lisuuden toteutumista hiukan eri näkökulmista. Osallisuutta on kuvattu useissa teoreetti- sissa malleissa lineaarisena, holistisena tai hierarkkisena jatkumona (ks. Arnstein 1969;
Hickey & Kipping 1998; Bryant, Saxton, Madden, Bath, & Robinson 2008; Clark, Da- vis, Fisher, Glynn & Jefferies 2008). Malleissa esitetyt eri ulottuvuudet ja tasot auttavat hahmottamaan millaiset rakenteet asiakasosallisuuden vahvistamiseksi tulee olla, ja kenen tulisi osallistua missäkin vaiheessa. Asiakasosallisuuden tasot määrittyvät sen mukaan, millä tavoin ja missä vaiheessa asiakkaat vaikuttavat palvelujärjestelmässä.
Vaikka tällaiset mallit auttavat kuvaamaan erilaisia asiakasosallisuuden tapoja, on myös tärkeää ottaa huomioon, että tasot eivät ole toisiaan poissulkevia. Osallisuuden taso ja tapa voivat vaihdella tilanteesta ja asiakkaasta riippuen. (Charles & DeMaio 1993: 893, Laitila 2010: 57.)
3.1. Hierarkkinen malli
Asiakasosallisuutta on perinteisesti esitetty hierarkkisten mallien avulla. Ne kuvaavat yleensä asiakkaiden ja palvelujärjestelmän välistä valtasuhdetta, ja ideaalina pidetään asiakkaan mahdollisimman suurta valta-asemaa. Asiakasosallisuuden klassikkomallina voidaan pitää Sherry Arnsteinin (1696: 217) luomaa osallisuuden tikapuumallia. Mallis- sa (ks. kuvio 1) on kahdeksan osallistumisen tasoa alimmasta manipulaation tasosta ylimpään aktiivisen ja aidon vaikuttamisen tasoon. (Deakin, Davis & Thomas 1995:
36.) Mallissa asiakkaiden valta kasvaa sitä mukaa, mitä ylemmäs tikkaita kivutaan.
Arnstein kehitti mallin alun perin kuvaamaan kansalaisten osallistumismahdollisuuksia, mutta sittemmin mallia on usein sovellettu kuvaamaan asiakkaan osallisuutta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Mallia on käytetty kuvaamaan sekä asiakkaan osallisuutta omiin hoitopäätöksiin että osallisuutta yleiseen päätöksentekoon. (Valkama 2012: 60.)
Kuvio 1. Osallisuuden portaat (Sherry Arnstein 1969).
Tikapuiden kaksi ensimmäistä tasoa edustavat tilannetta, jossa asiakkailla ei ole lain- kaan valtaa eikä mahdollisuuksia osallistua. Tasoja ovat manipulaatio (manipulation) ja terapia (therapy). Seuraavat kolme askelmaa Arnstein määritteli tokenismina eli näen- näisvaltana, joka viittaa asiakkaiden neuvonantajan rooliin. Nämä tasot ovat informaatio (information), konsultaatio (consultation) ja yhteissuunnittelu (placation). Tasot kuvaa- vat asiakkaan mahdollisuutta saada tietoa sekä tulla kuulluksi. Tasot eivät kuitenkaan edellytä, että asiakkaiden mielipiteet otetaan aidosti huomioon palveluiden suunnittelus- sa tai päätöksenteossa, vaan asiakkaan ajatukset ja mielipiteet ovat pikemminkin ohjeel- lisia, ja voidaan jättää halutessa huomiotta. Näennäisvaltaa voidaan toteuttaa esimerkik- si erilaisilla tiedotustilaisuuksilla, mielipidekysymyksillä ja keskustelutilaisuuksina, joita leimaa organisaatiolähtöisyys. Tämä tarkoittaa että toimintatavat on organisoitu palvelun käyttäjien ulkopuolelta käsin ja toteutetaan organisaation ehdoilla. (Valkama 2012: 60.)
Arnsteinin mallin ylimmät tasot tavoittelevat puolestaan asiakkaiden täyttä toimivaltaa ja päätöksentekoa. Näitä tasoja kuvaavat käsitteet kumppanuus (partnership), delegoitu
valta (delegation) ja kansalaisten kontrolli (control). Aito osallistuminen nähdään kumppanuutena, jolloin yhteistyön kehykset luodaan asiakkaan ja palvelunjärjestäjän yhteistyössä. Asiakkaiden mielipiteisiin ei pyritä vaikuttamaan esimerkiksi tiedottami- sen tai opastuksen avulla. (Dworkin 1988: 76–77.)
Porrastettua mallia on kritisoitu sen yksiulotteisuudesta. Tasot eivät kuvasta palvelun käyttäjän roolin eri ulottuvuuksia eri tilanteissa. Malli keskittyy painottamaan valtaa päätöksenteossa siitä huolimatta, että kumppanuus näyttäisi usein johtavan parempiin lopputuloksiin. Lisäksi valtanäkökulman korostaminen aiheuttaa ongelmia. Jos esimer- kiksi päätösvalta palvelussa siirtyisi kokonaan palvelun käyttäjälle, riskinä on hiljaisten ja erityisiä palveluita tarvitsevien ryhmien jääminen osallistumisen ulkopuolelle. (Tritter
& McCallum 2006: 156.)
Hahmotettaessa asiakasosallisuutta on tärkeää ymmärtää siihen liittyvien asioiden mo- nimutkaisuutta ja keskinäisiä suhteita. Tikapuu- ja porrasmalleihin sisältyy olettamus, että eri tahojen valtasuhteet pysyvät muuttumattomina. Tällaisen näkökulman mukaan vallan määrän nähdään olevan rajattavissa ja mitattavissa, jolloin vallan luovuttaminen osapuolelta toiselle vähentää luovuttajan valtaa. Tosiasiassa tiedon ja vallan lajeja on erilaisia. Hierarkkisessa mallissa ei oteta huomioon erilaisia tilanteita ja edellytyksiä, jotka vaikuttavat osallisuuden toteutumiseen. Yleensä kumppanuuden ja yhteistyön avulla voidaan saada parempi lopputulos, kuin asiakkaiden täydellä päätösvallalla. (Trit- ter & McCallum 2006.)
3.2. Holistinen malli
Warren (2007: 48–49) puolestaan määrittelee osallisuutta holistisen mallin avulla (ks.
kuvio 2). Warrenin asiakasosallisuuden mallissa osallisuuden ulottuvuudet eivät ole hierarkkisessa järjestyksessä, sillä osallisuuden toteutumiseen vaikuttavat konteksti, ongelma, päätösten luonne, yksilön voimavarat ja motiivit sekä organisaation rakenteet.
Warrenin mallissa asiakasosallisuutta ei ole hahmoteltu myöskään tasojen kautta, vaan hän kuvaa osallisuutta palveluiden käyttäjän ja organisaation välisenä suhteena.
Kuvio 2. Asiakasosallisuuden ulottuvuudet (Laitila 2010: 15, mukaillen Warren 2008).
Kuviossa 2 esitetään Laitilan (2010: 15) väitöskirjassaan hahmottelema malli Warrenin (2007: 51) holistista mallia mukaillen. Holistisessa mallissa palvelun käyttäjä on keski- össä. Mallin sisäkehällä kuvataan asiakasosallisuuden ilmenemisen ulottuvuudet. Niitä ovat informaatio, konsultaatio, osallistuminen ja voimaantuminen. Osallisuuden ulottu- vuudet ympäröivät palveluiden käyttäjää, mikä kuvastaa niiden keskinäistä samanarvoi- suutta. Mallissa otetaan huomioon, että eri osallisuuden muodot soveltuvat erilaisille palvelun käyttäjille tilanteesta riippuen. (Laitila 2010: 14.) Ulkokehällä puolestaan esi- tetään esimerkkejä, jotka osaltaan rakentavat, mahdollistavat ja vaikuttavat eri ulottu- vuuksien toteutumiseen.
Informaation ulottuvuus tarkoittaa kaksisuuntaista tiedonjakoa. Tämä tarkoittaa tiedon- kulkua niin ammattilaisilta asiakkaille kuin myös asiakkailta ammattilaisille. Se voi tarkoittaa esimerkiksi asiakaspalautteen ja -kyselyiden keräämistä. Informaation ulottu- vuuteen sisältyy myös asiakkaan oikeus tiedon saamiseen ja tuottamiseen. Informaation
