Asiakasvalinnan kehittäminen ARVO -osastolle Kuvaileva kirjallisuuskatsaus
Outi Halttunen Marianne Lepistö Opinnäytetyö Marraskuu 2019
Terveysalan ylempi ammattikorkeakoulututkinto
TIIVISTELMÄ
Tampereen ammattikorkeakoulu Ylempi ammattikorkeakokulu
Kehittämisen ja johtamisen koulutusohjelma Terveyden edistämisen koulutusohjelma HALTTUNEN, OUTI & LEPISTÖ, MARIANNE Asiakasvalinnan kehittäminen ARVO-osastolle Opinnäytetyö 76 sivua, joista liitteitä 13 sivua Joulukuu 2019
Tämän opinnäytetyön tarkoitus oli kuvata iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden ko- tona selviytymisen edellytyksiä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan käyt- tää hyväksi arviointi- ja kuntoutusosaston (ARVO) asiakasvalinnassa. ARVO- osasto on Tampereen kapupungin kotihoidon tukiosasto, jonka asiakasvalintaan ei ole tutkimuksen teko hetkellä tarkkoja kriteerejä. Tämä opinnäytetyö on kirjal- lisuuskatsaus, joka tuottama aineisto analysoitiin sisällönanalyysin avulla.
Aineiston mukaan ikääntyneen toimintakyvyn heikkenemisen yleinen riskitekijä on vajaaravitsemus. Vajaaravitsemus on riski hauraudelle, joka puolestaan hei- kentää ikääntyneen selviytymistä päivittäistä toimista. Heikko kognition taso on yhteydessä kotona pärjäämättömyyteen, jota voi heikentää heikko ravitsemustila.
Toimintakyvyn heikkenemisen riskitekijöitä voi kartoittaa useilla eri mittareilla, joista Suomessakin kotihoidossa käytetty RAI-HC ja sen mittarit sopivat toiminta- kyvyn heikkenemistä ennustavaksi mittariksi.
Kotona pärjäämistä eli kykyä selviytyä kotiolosuhteista itsenäisesti tai avun turvin ei voida kartoittaa jonkun tietyn toimintakyvyn osa-alueen mittarilla. Ikääntyneen kotona selviytymisen raja on häilyvä ja se on pitkälti kiinni ikääntyneen toiminta- kyvystä sekä arjen askareista ja toiminnoista selviytymisestä. Ikääntyneen koti- hoidon asiakkaan kotona selviytymistä tukeva kuntoutus on yksilöllistä, pohjau- tuen asiakaan itsensä asettamiin tavoitteisiin ja niiden pohjalta tehtyyn yksilölli- seen kuntoutussuunnitelmaan, joka tukee ikääntyneen itsenäisyyttä ja omaa te- kemistä. Kotona selviytymistä tukeva kuntoutus keskittyy ikääntyneen toiminta- kyvyn eri osa-alueisiin laaja-alaisesti ja sitä tarjotaan potilaalle riittävän aikai- sessa vaiheessa ennaltaehkäisevästi. Motivaatio on tärkeä osa kuntoutuksen on- nistumista ja saavuttaakseen tuloksia ikääntyneen tulisi olla sitoutunut kuntoutuk- seen. Kotona pärjäämistä tukevan kuntoutuksen tulisi sisältää fyysistä harjoitte- lua, jonka ikääntyneet itsekin mieltävät kuntoutukseksi.
Asiasanat: ikääntynyt, kotihoito, toimintakyky, kuntoutus, kotona pärjääminen
ABSTRACT
Tampereen ammattikorkeakoulu
Tampere University of Applied Sciences
Master’s Degree Programme. Health Promotion Programme HALTTUNEN,OUTI & LEPISTÖ, MARIANNE
Developing customer selection for ARVO -ward Master's thesis 76 pages, appendices 13 pages December 2019
The purpose of this study was to describe elderly home care customers´ prereq- uisites for remaining at home. The aim of this study was to produce information, that can be used by the Assessment & Rehabilitation ward (ARVO) of Tampere City for the development of customer selection as the new ward functions take root as a part of aged persons service line. Arvo is a support ward for the homecare of Tampere city and they don´t have at the time of this study specific criteria for customer selection. This master´s thesis is a descriptive literature re- view and the material it produced was analysed with content analysis.
According to this study a common risk factor for the functional decline of the el- derly is malnutrition. Malnutrition is a risk factor for frailty, which on the other hand deteriorates managing of daily activities. Low level of cognition is connected to not coping at home, which can be diminished by malnutrition. Risk factors for functional decline can be explored with different indicators. In Finland home care uses RAI-HC and its indicator fit well in predicting functional decline.
Coping at home, which means the ability to function at home independently or with help can´t be measured by one single indicator. The boundry of coping at home and not coping at home is wavering and dependent on the functional ability to handle daily activities and functions. Rehabilitation that supports the elderly home care client´s coping at home is individual, based on goals set by the client, that form an individually structured rehabilitation plan. The rehabilitation plan sup- ports the independency of the client. Rehabilitation that supports living at home independently focuses on all different areas of functional ability and it is offered to the client early enough. Motivation is a key component in successful rehabili- tation and to gain the set goals the elderly person needs to be committed. Reha- bilitation that supports living independently should include physical exercises as the elderly strongly view only that to be rehabilitation.
_______________________________________________________________
Key words: elderly, home care, functional capacity, rehabilitation
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 6
2 KOHDEORGANISAATION KUVAUS ... 7
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, KYSYMYKSET JA TAVOITE ... 10
4 IKÄÄNTYNEIDEN TOIMINTAKYKY ... 11
4.1 Ikääntynyt ... 11
4.2 Toimintakyvyn määritelmiä ja ulottuvuuksia ... 11
4.3 Ikääntyneiden elämänlaatu ... 14
4.4 Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn arviointi Tampereella ... 15
5 IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA SELVIYTYMINEN ... 17
5.1 Ikääntyneen toimintakyvyn heikkenemiseen vaikuttavia tekijöitä . 17 5.2 Ikääntyneen kotona pärjäämiseen vaikuttavia tekijöitä ... 19
6 IKÄÄNTYNEIDEN KUNTOUTUS ... 21
6.1 Ikääntyneet ja kuntoutus ... 21
6.2 Ikääntyneiden kuntoutuksen muodot ... 22
6.3 Ikääntyneiden kuntoutuksen vaikuttavuus ... 26
6.4 Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden kuntoutus Tampereella .... 28
6.5 Ikääntyneiden kuntoutuksen asiakasvalinta ... 29
7 KUVAILEVA KIRJALLISUUSKATSAUS JA SEN TOTEUTUS ... 30
7.1 Opinnäytetyön aineiston keruu ... 31
7.2 Aineiston lopullinen valinta ... 34
7.3 Tutkimusaineiston analyysi ... 36
8 TULOKSET ... 39
8.1 Mitkä tekijät ennustavat iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn heikkenemistä? ... 39
8.1.1 Ravitsemustila ja hauraus yhteydessä toimintakyvyn eri osa- alueisiin ... 39
8.1.2 Kognition ja itse koetun toimintakyvyn vaikutus päivittäisistä toiminnoista selviytymiseen ... 40
8.1.3 Aistitoimintojen heikkenemisen vaikutus toimintakykyyn .... 40
8.1.4 Kotona pärjäämättömyys ... 40
8.2 Millainen kuntoutus tukee kotihoidon asiakkaan kotona selviytymistä? ... 41
8.2.1 Fyysinen harjoittelu ... 41
8.2.2 Oikea-aikaisuus ... 43
8.2.3 Motivaatio ... 44
8.2.4 Yksilöllisyys ... 44
8.2.5 Jatkuvuus ... 45
8.2.6 Toimintakykyä palauttava kotihoito ... 46
8.2.7 Tavoitteellisuus ... 47
8.2.8 Laaja-alaisuus ... 47
9 POHDINTA ... 49
9.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 49
9.2 Tulosten tarkastelua ja johtopäätökset ... 51
LÄHTEET ... 55
LIITTEET... 64
Liite 1. Haut tietokannoista ... 64
Liite 2. Aineisto, tutkimuskysymys 1 ... 65
Liite 3. Aineisto, tutkimuskysymys 2 ... 71
1 JOHDANTO
Suomessa on tällä hetkellä reilu miljoona yli 65-vuotiasta asukasta ja ikääntynei- den osuus väestöstä tulee kasvamaan nopeasti seuraavien vuosikymmenten ai- kana. 80 vuotta täyttäneiden määrä kaksinkertaistuu vuoteen 2050 mennessä, jolloin joka neljäs asukas on täyttänyt 65 vuotta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, 10-11.) Väestön ikärakenteen muuttuessa, yhteiskunnan on vastattava en- tistä laajemmin ikääntyneemmän väestön tarpeisiin ja edistettävä sellaisia palve- luja ja toimia, jotka turvaavat ikääntyneiden mahdollisimman terveen ja toiminta- kykyisen elämän. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, 13.)
Kansallisten linjausten mukaan iäkkäiden palvelut muodostuvat kokonaisuu- desta, jonka keskiössä ovat kotihoito, kuntoutumista edistävä toiminta ja ikäihmi- sen aktiivinen osallistuminen oman palvelun suunnitteluun ja toteutukseen. Tar- peenmukaisten ja ennakoivien palvelukokonaisuuksien johtamisen avulla on mahdollista ehkäistä toimintakyvyn heikentymistä ja parantaa elämänlaatua. (Uu- distuva palvelukokonaisuus 2017, 9.)
Tampereen strategian painopisteenä on vuonna 2019 ennaltaehkäisevät ja kotiin vietävät palvelut. Strategiamittarin mukaisesti tavoitteena on, että 92% ikäänty- neistä asuu kotona. Palvelurakennesuunnitelmassa toimenpiteeksi on määritelty CGA- toimintamallin (Comprehensive Geriatric Assesment) käyttö kotihoidon asi- akkaiden toimintakyvyn muutosten ennakointiin. (Tampereen kaupunki 2019a, 6). Ikääntyneen toimintakyvyn heikkenemistä voidaan hidastaa tunnistamalla ajoissa heikkenemisen taustalla olevat syyt. Oikea-aikaisella ja tavoitteellisella, ikääntyneen omat toiveet huomioon ottavalla kuntoutuksella tiedetään olevan vai- kuttavuutta.
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden kotona selviytymisen edellytyksiä. Tavoitteena on tuottaa kirjallisuuden avulla tie- toa, jota voidaan käyttää hyväksi Tampereen kaupungin kotihoidon tukiosaston, ARVO:n asiakasvalinnassa. Osaston tarkoitus on kotihoidon asiakkaiden kotona asumisen tukeminen, ja kotihoidon asiakkaiden erikoissairaanhoitoon ohjautu- mista (Tampereen kaupunki, 2019a, 23).
2 KOHDEORGANISAATION KUVAUS
Tämän opinnäytetyön kohdeorganisaationa toimii maaliskuussa 2019 avattu kun- toutus- ja arviointiosasto ARVO, joka toimii Tampereen kaupungin kotihoidon tu- kiosastona. Osasto kuuluu kotihoidon kotona asumista tukeviin palveluihin, jotka toimivat ikäihmisten palvelulinjassa. Tässä kappaleessa kuvaillaan ARVO-osas- ton toimintaa osana Tampereen kaupungin strategisia painopisteitä, ja ikäihmi- sen palvelulinjastoa.
Tampereen kaupungin kotihoito on osa kotona asumista tukevia palveluita. Koti- hoidon palvelut ovat tarkoitettu kaikille yli 18-vuotiaille tamperelaisille, jotka sai- rauden, vamman tai toimintakyvyn heikentymisen vuoksi tarvitsevat apua. Koti- hoito voi olla säännöllistä tai tilapäistä. Asiakkaat ohjautuvat kotihoidon piiriin alu- eellisten asiakasohjaajien kautta, jotka ohjaavat asiakkaat eri palvelujen piiriin.
(Tampereen kaupunki 2013, 3, 8). Tässä opinnäytetyössä tarkastellaan kotona asuvia, yli 65-vuotiaita kotihoidon asiakkaita. Terveyden ja hyvinvointilaitoksen tilaston (2019) mukaan Tampereella vuoden 2018 lopussa oli 2878 yli 65-vuoti- asta kotihoidon asiakasta (THL 2019a).
Tampereella ikäihmisten palvelurakenteessa on edetty lähivuosina ikäihmisten palvelujen laatusuosituksen (2017) ja kaupungin strategisten tavoitteiden suun- taisesti. Ikäihmisten palvelulinja toteuttaa palvelurakenteen kehittämisen ohella talousohjelmaa kustannustehokkuuden etsimiseksi ja toteuttamiseksi. Lauri Ly- lyn 2018-2021 pormestariohjelmaan pohjautuvassa sosiaali- ja terveyslautakun- nan vuosisuunnitelmassa esitetään vuoden 2019 tavoitteeksi että 92 % ikäihmi- sistä asuu kotona, 6% tehostetussa palveluasumisessa ja 2% pitkäaikaisessa lai- toshoidossa. Painopiste on ennaltaehkäisevissä ja kotiin vietävissä palveluissa.
Erityiseksi painopisteeksi vuodelle 2019 on asetettu kotihoidon ja asumispalvelu- jen asiakkaiden tarpeettomia sairaalajaksoja ja Acuta-käyntejä. (Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017-2019, 24- 25; Tampereen kaupunki 2019a, 3). Myllärin, Kirsin ja Valvanteen (2014, 13) mu- kaan ikääntyneiden päivystyskäyntejä voisi vähentää muun muassa kotihoidon
henkilökunnan riittävällä geriatrisella osaamisella, joustavasti järjestetyillä lääkä- rin konsultaatiomahdollisuuksilla, sekä monisairaillekin suunnatulla kotisairaala- toiminnalla.
1.1.2018 Tampereen yliopistollisen sairaalan ja Hatanpään sairaalan sairaala- ja kuntoutuspalvelut yhdistettiin. Yhteistyön ja hoitoketjujen sujuvuuden varmista- miseksi perustettiin kaupungin ja sairaanhoitopiirin yhteinen kampusjohtoryhmä.
(Päivä 2017). Väestön ikääntymisen vuoksi erikoissairaanhoidon käynnit ovat li- sääntyneet. Vuonna 2014 Tampereella yli 75-vuotiaiden päivystyskäyntejä oli 13500 (Malmström ym. 2018, 8.) Arviointi- ja kuntoutusosasto on perustettu vas- taamaan strategiaan pohjautuvaa tavoitetta ikääntyneiden Acuta-käyntien vä- hentymiseen. Arviointi- kuntoutusosaston tarkoitus on tukea tavoitetta tehosta- malla Tampereen kaupungin kotikuntoutuksen ja sairaalahoidon prosessin toi- mintaa, ja vähentää kotihoidon asiakkaiden Acutan käyttöä sekä ohjautumista Acutasta erikoissairaanhoidon piiriin. (Tampereen kaupunki 2019a, 22; Tampe- reen kaupunki, 2019c, 59). Osaston suunnittelusta on vastannut kampusjory, mutta kampusjoryn muistioiden ollessa salaisia tarkempaa kuvausta osaston suunnittelusta ei ole saatavilla.
Maaliskuussa vuonna 2019 Hatanpään puistosairaalaan auennut arviointi- ja kuntoutusosasto (ARVO) toimii kotihoidon tukiosastona keskittyen kotihoidon asi- akkaiden lyhytaikaishoitoon. Arviointi- ja kuntoutusosastolla on 20 paikkaa, ja se toimii perusterveydenhuollon vuodeosastona. Asiakkaat tulevat osastolle kodis- taan kotihoidon lääkärin ohjaamina. Lääkäri suosittelee osastojaksoa, kun huo- maa asiakkaan toimintakyvyn heikentyneen. (Tampereen kaupunki 2019c).
Osastolla ei toimi omaa lääkäriä, vaan osastojakson ajan asiakkaan hoitovastuu säilyy kotihoidon lääkärillä. Osastolla työskentelee sairaanhoitajia, lähihoitajia ja fysioterapeutteja. Osastolla selvitetään toimintakyvyn heikkenemisen syitä, ja aloitetaan hoito ja kuntoutus. Jakson aikana voidaan tehdä myös laajempia tutki- muksia kuin kotona. Jakson pituus on kaksi viikkoa, jonka jälkeen asiakas palaa kotiin. Kotiutuksen tukena voi toimia kuvapuhelin, jonka käyttöä harjoitellaan osastojakson aikana. (Tampereen kaupunki 2019c). Kuvapuhelin on otettu käyt- töön Tampereella vastaamaan vuoden 2019 vuosisuunnitelman mukaisia digita-
lisaation ja hyvinvointiteknologian tarjoamia mahdollisuuksia erityisesti asiakkai- den kuntoutus- ja kotiutusprosessissa. Kuvapuhelun kautta voidaan tehdä koti- hoidon etäpalvelukäynti, ja sen avulla voidaan korvata työntekijän käynti. Puhe- lun avulla voidaan seurata vointia, ja kotona asiakas voi kuvapuhelimen avulla osallistua esimerkiksi ryhmätoimintaan. (Tampereen kaupunki 2019a, 9; 2019d).
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, KYSYMYKSET JA TAVOITE
Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena on kuvata iäkkäiden kotihoidon asi- akkaiden kotona selviytymisen edellytyksiä.
Tutkimuskysymykset:
1. Mitkä tekijät ennustavat iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn heikkenemistä?
2. Millainen kuntoutus tukee kotihoidon asiakkaan kotona selviytymistä?
Työn tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan käyttää hyväksi Tampereen kau- pungin ARVO -osaston asiakasvalinnan kehittämisessä ikäihmisten palvelulin- jastolle uuden osastotoiminnan vakiintuessa.
4 IKÄÄNTYNEIDEN TOIMINTAKYKY
4.1 Ikääntynyt
Ikääntyneellä henkilöllä ei ole yksiselitteistä määritelmää. Suomen lainsäädän- nössä ikääntyneen määritelmä liittyy työelämästä poistumiseen n. 65-vuotiaana, jolloin oikeus vanhuuseläkkeeseen alkaa. Ikääntyneen määritelmä rajoittuu usein kronologiseen ikään, jolloin korkea ikä, sairaudet tai vammat aiheuttavat heiken- tymistä toimintakyvyn eri ulottuvuuksissa. (Finlex 3 pykälä 28.12.2012/980).
Tässä kirjallisuuskatsauksessa ikääntyneellä tarkoitetaan yli 60-vuotiasta kotihoi- don asiakasta.
4.2 Toimintakyvyn määritelmiä ja ulottuvuuksia
Toimintakyvyn käsitettä voidaan lähestyä ja määritellä eri näkökulmista, kuiten- kin sen tarkoittaen ihmisen kykyä selvitä päivittäisestä elämästä itseään tyydyt- tävällä tavalla omassa elinympäristössään. Toimintakykyä voidaan tarkastella joko kuvaamalla jäljellä olevaa toimintakykyä tai todettuja toiminnanvajauksia.
Keskeinen on ihmisen oma kokemus toimintakyvystä suhteessa omaan tervey- teen, sairauksiin ja tavoitteisiin sekä niihin tekijöihin, jotka vaikuttavat päivittäi- sistä toimista suoriutumiseen. Oleellista on miten ja mihin toimintakyvyn käsi- tettä käytetään. (Laukkanen 2013, 261-262; Voutilainen 2009, 125.; Sainio &
Salminen 2016, 206).
Toimintakykytutkimuksen teoreettisena ytimenä pidetään Nagin mallia vuodelta 1976, jonka mukaan sairaus tai vamma (pathology) aiheuttaa vaurion (im- pairment), joka johtaa suorituskyvyn rajoituksen (functional limitation) kautta toi- minnanvajaukseen (disability). Mallissa korostuu eritysesti anatomis-fysiologiset muutokset, jotka johtavat toiminnanvajaukseen. Vuonna 1994 Verbugge ja Jette kehittivät mallia sosiaalilääketieteen suuntaan, missä sairaudet ja vammat joh- tavat elinten vaurioihin, josta seuraa rajoituksia ja toiminnanvajauksia. Mallin mukaan tätä tapahtumaketjua modifioi fyysisen ja sosiaalisen ympäristön ohella esimerkiksi biologiset ja taloudelliset tekijät. Teoreettisemman lähestymistavan toimintakyvyn määritelmään on esittänyt Heikkinen vuonna 2003, jossa toiminta
ja toimintakyky toimii dynaamisessa vuorovaikutuksessa. Toiminnan ja toiminta- kyvyn vuorovaikutus voi ylläpitää tai parantaa toimintakykyä tai heikentää sitä ollessa liian rasittavaa. Toimintakyvyn käsitteessä on teorian mukaan eri ulottu- vuuksia, koska sitä voidaan määrittää ja arvioida eri tavoin (mikä, millainen, mi- ten arvioitu). Toimintaan kuuluu puolestaan useita alueita kuten työ, päivittäiset toiminnot ja harrastukset. Merkittävää on yksilön kompensaatiokeinot, sopeutu- minen vanhenemismuutoksiin ja voimavarojen optimointi. (Laukkanen 2003, 256; Lyyra &Tiikkainen 2008, 60; Heikkinen, Laukkanen & Rantanen 2013, 280- 281).
WHO:n johdolla kehitetty Kansainvälinen vaurioiden, toiminnanvajausten ja ter- veyden luokitus ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) määrittelee toimintakyvyn /toimintarajoitteet terveydentilan ja ympäristö- ja yksilötekijöiden dynaamisena vuorovaikutuksena. ICF pyrkii tarjoamaan viite- kehyksen toiminnallisen terveydentilan ja terveyteen liittyvä toiminnallisen tilan välille. ICF-luokitusta on kritisoitu siitä, että se ei ota huomioon yksilön tahtoa ja kokemusta, vaan arvio perustuu asiantuntija-arvioihin. Luokituksen laajuus ja puuttuvat arviointimenetelmät tekevät siitä käytäntöön vaikeasti soveltuvan ikääntyneiden toimintakyvyn arvioon. (Heikkinen ym. 2013, 279; WHO 2004, 8;
Järvikoski & Härkäpää 2011, 99-100; Heikkinen 2013, 409).
Sosiaaligerontologinen näkökulma tarkastelee toimintakykyisyyttä toimijuuden näkökulmasta. Toimintakyvyn tarkastelu siirtyy tällöin arkitoimintoihin ja toimin- takäytäntöihin. Perinteisesti toimintakykyä lähestytään toimintakyvyn käytön po- tentiaalista. Sosiaaligerontologian näkökulmasta esim. käden puristusvoiman mittariarvoa olennaisempaa on, mihin käden puristusvoimaa haluaa/pystyy tai osaa käyttää. Näkökulmaan voi tuoda neljä eri ulottuvuutta, joita ovat osaami- nen, kykeneminen, haluaminen ja täytyminen. Näiden ulottuvuuksien ollessa sopusoinnussa ikääntyneen arjessa, voi vanheneminen olla hyvää ja myön- teistä. (Jyrkämä 2013, 422).
Toimintakyvyn käsitteen ollessa moniulotteinen, se voidaan jaotella fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen kokonaisuuteen, jotka kuitenkin toimivat jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään. Keskeistä iäkkäiden ihmisten toimintakyvyn ku- vaamisessa ja arvioinnissa on ollut suoriutuminen IADL- ja ALD-toiminnoista.
(Voutilainen 2009, 125). IADL (instrumental activities of daily living) -toiminnot
liittyvät asioiden hoitamiseen liittyviin toimiin. ADL (activities of daily living) -toi- minnot sisältävät päivittäiset perustoiminnot, kuten pukeutumisen, ruokailun ja peseytymisen. Päivittäisistä toimista selviytymiseen vaikuttaa toimintakyvyn osa- alueiden yhteistoiminta. Ympäristön asettavan vaatimukset toimintakyvylle ovat erilaiset erilaisessa elinympäristössä. (Laukkanen 2003, 258). Tässä opinnäyte- työssä ikääntyneen toimintakyky määritellään kaikkien toimintakyvyn osa-aluei- den kokonaisuudeksi.
Hyvällä fyysisellä toimintakyvyllä tarkoitetaan henkilön kykyä selviytyä päivit- täisistä askareista ja ympäristön asettamista vaatimuksista ilman suuria ponnis- teluja (Sipilä 2013, 467). Fyysinen toimintakyky perustuu tuki- ja liikuntaelimistön ja hengitys- ja verenkiertoelimistön toimintaan, sekä aistitoimintoihin, joita koor- dinoi keskushermosto. Liikkumiskyvyssä ilmenevät vaikeudet kuuluvat ensim- mäisiin merkkeihin toimintakyvyn heikkenemisestä. (Rantanen & Sakari 2013, 316).
Psyykkinen toimintakyky on prosessi, jota muovaa biologiset, psykologiset ja ympäristöön liittyvät tekijät. Myös elämänaikaset kokemukset muokkaavat psyyk- kistä tilaa. Psyykkisen toimintakyvyn ulottuvuuksia ovat mm. kognitiiviset toimin- not, selviytymiskeinot sekä elämänhallinta ja elämän tarkoituksellisuuden tunne (Saarenheimo 2013, 373, 377). Mielenterveydellä tarkoitetaan mielen voimava- roja ja hyvinvointia. Se on tila, jossa yksilö kykenee toteuttamaan itseään, kestää elämän tavanomaisia rasituksia ja pystyy toimimaan vastavuoroisesti yhteisön jäsenenä. Iäkkäillä ihmisillä elämänkokemus ja siitä kumpuavat elämäntaidot ovat osa mielenterveyttä, joka vahvistaa elämästä nauttimisen ja elämän merki- tyksellisyyden kokemuksia. Mielenterveys ei ole pelkästään yksilön psyykkeen sisäinen tila vaan se koostuu monista asioista ja rakentuu yksilön ja ympäristön suhteesta. Kulttuuri, ympäristö, yhteiskunta, koulutus, eläkkeen taso, sosiaali- ja terveyspalvelut, ikäsyrjinnän kokemukset, itsensä hyväksyminen, itsemääräämi- nen, ympäristön hallinta ja vaikkapa globaalit uhat, perherakenteiden muutokset ja teknologisoituminen vaikuttavat ikääntyneiden mielenterveyteen. (Haarni 2014, 10-11.)
Sosiaalisen toimintakyvyn määritelmä ei ole täysin vakiintunut, mutta se voi- daan nähdä vuorovaikutuksena yksilön ja ympäristö välillä, johon sisältyy har- rastukset, muut vapaa-ajanviettotavat, kontaktit ystäviin ja tuttaviin sekä kyky
solmia uusia ihmissuhteita (Bäckmand 2006, 25; Tiikkanen & Pynnönen 2018, 1-2). Sosiaalinen inaktiivisuus ja omakokema yksinäisyys sekä erityisesti näiden kombinaatio ovat selviytymisen kannalta riskitekijöitä yli 75 vuotiailla iäkkäillä (Tilvis ym. 2011, 18). Kokemus yksinäisyydestä sekä mielekkäiden roolien puute näyttäisivät olevan sosiaalisen verkoston kokoa oleellisempia tekijöitä ikääntyneille. (Pitkälä & Strandberg 2018, 1145-1146.).
4.3 Ikääntyneiden elämänlaatu
Ikääntyneiden elämänlaadusta puhutaan paljon toimintakyvyn ja voimavarojen ohella. Elämänlaatu merkitsee eri ihmisille eri asioita, joten käsite on laaja-alai- nen ja sillä kuvataan tavallisesti hyvää elämää ja sen edellytyksiä. (Niemelä 2011, 11; Luoma, Vaara, Röberg, Mukkila & Mäki 2013, 199.) Elämänlaatu kattaa laa- jan määrän ulottuvuuksia ja osatekijöitä, joista eri tilanteissa eri tekijät nousevat tärkeiksi. Siihen kuuluvat mm. terveys, elämän mielekkyys, aineellinen hyvin- vointi, sosiaaliset suhteet, tyytyväisyys, viihtyisä elinympäristö, positiivinen suh- tautuminen omaan toimintakykyyn sekä hoitoon ja palveluihin. Terveydenhuol- lossa käytetään myös käsitettä terveyteen liittyvä elämänlaatu, joka nähdään ih- misen subjektiivisena kokemuksena omasta terveydentilastaan ja sen heijastu- misesta hänen toimintakykyynsä ja hyvinvointiinsa. (Niemelä 2011, 12; Luoma ym. 2013, 200.) Terveyteen liittyvä elämänlaatu vaihtelee sairastelun, toiminta- kyvyn ja olosuhteiden muutosten sekä aikaisempiin kokemuksiin perustuvien odotusten myötä. (Niemelä 2011, 11-12.)
Iäkkäät määrittelevät elämänlaatunsa eri tavoin kuin nuoret ja keski-ikäiset ja ko- kevat sen usein paremmaksi verrattuna ulkopuoliseen arviointiin. Kotona asuvien ikääntyneiden elämänlaatua on todettu parantavan asuminen kotona mahdolli- simman pitkään, positiivinen elämänasenne, autonomia, riittävä terveys, ihmis- suhteet sekä sosiaalinen toiminta. (Niemelä 2011, 11-12.)
Elämänlaatumittareilla korostetaan yksilön asemaa toimijana ja aktiivisuutta oman itsensä kuntouttajana. (Niemelä 2011, 12.) Käytännössä mittareita on sa- toja ja niillä on eroja esimerkiksi se suhteen, kuvataanko vain jotain tiettyä ter- veyteen liittyvää elämänlaadun ulottuvuutta vai useita eri ulottuvuuksia. Iäkkäillä
käytettävän mittarin tulisi olla suunniteltu heitä varten sekä siihen ympäristöön ja kulttuuriin, jossa sitä käytetään. (Pikkarainen ym. 2012, 251-252.)
4.4 Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn arviointi Tampe- reella
Ikäneuvo -hankkeen aikana v.2018 Tampereella kotihoidon asiakkaiden toimin- takyvyn muutosten ennakoinnin avuksi pilotoitiin CGA (Comrehensive Geriatric Assesment) -toimintamalli (Päivärinta 2016, 2). Tampereen vuoden 2019 vuosi- suunnitelman mukaan CGA on tavoitteena ottaa laajasti käyttöön kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn muutosten ennakointiin (Tampereen kaupunki 2019a, 22). CGA on moniulotteinen, moniammatillinen selvittely, jossa lääketie- teellisen diagnostiikan lisäksi tutkitaan toimintakyky laaja-alaisesti. Laaja-alai- sen toimintakyvyn arvioinnin tavoitteena on löytää tyypillisesti huomaamatta jää- vät toimintakykyä heikentävät oireyhtymät, kuten kognition heikentyminen tai gerastenia. (Konsensuslausuma 2012.) CGA-arviossa asiakas huomioidaan fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena toimijana omassa elinympäristössä. Arvi- ointiin perustuva tavoitteellinen suunnitelma auttaa korjaavien toimenpiteiden valinnassa ja sitä kautta tukee mahdollisuutta asua kotona sekä vähentää pal- veluiden käyttöä. Konsensuslauselman (2012) mukaan CGA-arvion hyödyistä on vahva näyttö. Tampereella kotihoidon asiakkaiden seurannan ja arvion työ- välineenä eli CGA:n pääasiallisena mittarina toimii RAI-arvio (Päivärinta 2016, 4).
RAI (Resident Assesment Instrument) on puolivuosittain tai asiakkaan voinnin muuttuessa tehtävä asiakkaan toimintakyvyn arviointi. Kotona asuvan iäkkään toimintakyvyn arvioinnissa käytetään kotihoidon RAI HC (home care) -arviota.
RAI sisältää mittarit henkilön arkisuoriutumiseen, kognitiivisen ja fyysisen toi- mintakyvyn, psyykkisten oireiden ja sosiaalisen osallisuuden kartoittamiseen.
Taulukko 1 sisältää RAI-arvioinnin mittarit. RAI:n avulla voidaan saada laaja palvelutarpeen arvio ja seurata kuntoutumisen mahdollisuuksia ja etenemistä.
(THL 2016).
Taulukko 1. RAI-arvioinnin mittarit
Agressiivinen käyttäytymi-
nen ABS Agressive Behavior Scale
Arkisuoriutuminen, perustoi-
minnot ADL-H
Activities of Daily Living Hierarchy Arkisuoriutuminen, perustoi-
minnot ADL-Laaja Activities of Daily Living long-form scale
Ravitsemus BMI Painoindeksi
Hauraus: Terveyden vakaus CHESS Changes in Health, End-stage disease and Symptoms and Signs
Kognitio CPS Cognitive Performance Scale
Masennus DRS Depression Rating Scale
Arkisuoriutuminen, väline-
toiminnot IADL-C Instrumental Activities of Daily Living Capacity
Kipu MDS-Pain MDS Pain Scale
Palvelutarpeiden luonne MAPle-5 Method for Assigning Priority Levels Palvelutarpeiden luonne MAPle 15 Method for Assigning Priority Levels Kustannuspainoryhmitys RUG Resource Utilization Groups
Sosiaalinen osallistuminen SES Social Egagement Scale
5 IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA SELVIYTYMINEN
Tässä kappaleessa kuvataan aiemmin tutkittuja tietoja tekijöistä, joiden on osoi- tettu vaikuttavan ikääntyneen toimintakyvyn heikentymiseen ja kotona selviyty- miseen. Myllärin, Kirsin & Valvanteen (2014) mukaan vähäisetkin ulkoiset tekijät saattavat heikentää ikääntyneen herkästi horjuvaa hyvinvointia ja johtaa kotona pärjäämättömyyteen. Mylläri ym. kutsuu kotona asumisen rajaa sosiomedisii- niseksi kriisivaiheeksi. Kriisivaiheita ovat muun muassa akuutti sairaus, lääk- keen sivuvaikutus, ympäristön muutos tai omaisen uupuminen (Mylläri, ym.
2014, 13).
5.1 Ikääntyneen toimintakyvyn heikkenemiseen vaikuttavia tekijöitä
Toiminannavajaus voi ilmetä ikääntymisen myötä (late-life), tai olla lapsuu- dessa, aikuisuudessa tai vanhuudessa alkavaa (late-life). Toiminnanvajausten taustoilta löytyy kovin monenlaisia sairaushistorioita, ja ne voi alkaa äkillisesti tai hitaasti esim. etenevän sairauden takia. (Laukkanen, 2008, 265). Paranemiseen johtavia keinoja on vaikeampi löytää mitä tiiviimmin toiminnanvajausten osa-alu- eet, elämäntavat ja sairaudet ovat kietoutuneet yhteen. Alla on Finne-Soverin ym. (2019) katsauksesta mukailtu taulukko (taulukko 2), joka esittää toiminnan- vajeiden varhaisia ennusmerkkejä ja mahdollisia taustalla olevia sairauksia.
(Finne-Soveri ym. 2019, 1094).
Taulukko 2. Toimintakyvyn heikkenemisen varhaiset ennusmerkit
Yleisimmin toimintakyvyn heikentyessä ensimmäisenä vaikeuksia ilmenee AADL (advanced activities of daily living) -toiminnoissa, joihin kuuluu muun muassa yh- teiskunnallinen osallistuminen. Sen jälkeen heikentymistä tapahtuu IADL (instru- mental activities of daily living) -toiminnoissa, joita ovat muun muassa taloustyöt, asiointi ja puhelimen käyttö. Toiminnanohjauksen heiketessä vaikeuksia alkaa näkyä myös BADL (basic activites of daily living) - toiminnoissa, jolloin päivittäi- nen avuntarve lisääntyy. Toiminnanvajaus on kuvailtu prosessiksi, jossa fysiolo- gisia vaurioita muodostuu sairauksien patologiasta. Näistä vaurioita aiheuttavat esimerkiksi nivelrikko, sydäninfarkti tai aivojen dementoiva prosessi. (Pitkälä, Valvanne & Huusko 2010, 438-439). Toiminnanvajaudet johtavat usein myös se- kundaaristen häiriöiden syntymiseen. Kivut vähentävät liikkumista, jolloin lihas- voima heikkenee. Heikentyneen liikkumiskyvyn vuoksi kodin ulkopuolella liikku- minen vähenee, jolloin sosiaalisten kontaktien määrä vähenee. (Laukkanen
TOIMINTAKYVYN OSA-ALUE
Fyysinen toimin- takyky
Kognitiivinen toimintakyky
Sosiaalinen toimintakyky
Selviytyminen ar- jesta: ADL, päi- vittäiset toimin- not.
IADL, välinetoi- minnot
Sairauksia ja niihin liittyviä tekijöitä, jotka aiheuttavat toiminnanvajausta
Tuki- ja liikuntaelin- ten sairaudet Muistisairaudet Krooniset keuhko- sairaudet
Sopimattomat lääk- keet
Verenkiertoelimis- tön sairaudet Syöpä
Muisti- ja psyki- atriset sairaudet Delirium Sopimattomat lääkkeet
Tuki- ja liikunta- elinten sairaudet Muisti- ja psyki- atriset sairaudet Aistien sairaudet (kuulo, näkö)
Tuki- ja liikunta- elinten sairaudet Aisti- ja psykiatri- set sairaudet Verenkiertoelimis- tön sairaudet Sopimattomat lääkkeet
Ennusmerkkejä varhaisiin toimin- nanvajeisiin
Kävelynopeuden hidastuminen Ulkoilun tai liikku- misen vähenemi- nen
Tasapainovaikeu- det
Alaraajojen lihas- voiman vähenemi- nen
Käden puristusvoi- man väheneminen Laihtuminen
Aloitteettomuus Vaikeus raha- asioiden hoita- misessa Persoonallisuu- den muutos Hienomotoriik- kaan liittyvät on- gelmat
Heikkeneminen ruokavaliossa, laihtuminen
Leskeytyminen Muutto
Taloudellisen ti- lanteen muutos Ympäristön es- teellisyys Läheisten tai harrastusten vä- heneminen
Avun tarve ostos- ten suunnittelussa ja toteutuksessa Avun tarve pesey- tymisessä, kyl- vyssä
Raha-asioiden hoi- tamisen vaikeudet
2003, 257). Robertsin ym. (2014, 244) mukaan käden puristusvoima korreloi al- haisempiin pisteisiin toimintakykyä kuvaavassa Bartehl-indeksissä. Tiihosen, Hartikaisen ja Nykäsen (2018, 701) mukaan vaikeudet suorittaa viisi kertaa istu- masta seisomaan nousu- testi korreloi heikompaan ravitsemustilaan ja suurem- paan määrään sairauksia. Yli 4 tuntia päivässä istuvilla ikääntyneillä on todettu olevan heikompi fyysinen suorituskyky (Sagarra-Romero ym. 2019, 404).
Hauraus-raihnausoirehtymää (HRO) on viime vuosina alettu puhumaan itsenäi- senä geriatrisena oireyhtymänä ja riskitilana. Toisinaan sitä pidetään yhtenä van- huuden medikalisaation ilmentymänä. Arvioitu HRO:n esiintyvyys on yli 80-vuoti- ailla 25-40%, ja siihen liittyy lisääntynyt alttius terveyden heikentymiselle, kaatui- lulle, toiminnan vajauksille ja kuolemalle. HRO aiheutuu ikääntyneen elimistön eri tasoisesta heikkenemisestä. Siihen liittyy ruokahalun heikkeneminen (anorek- sia), lihasten surkastuminen (sarkopenia), herkkä väsyminen, osteoporoosi, tai- pumus kaatumisiin, ja yleisesti heikentynyt terveydentila. (Strandberg 2010, 358- 359).
5.2 Ikääntyneen kotona pärjäämiseen vaikuttavia tekijöitä
Kotona pärjäämisellä tarkoitetaan kykyä selviytyä kotiolosuhteissa itsenäisesti, kotihoidon tai omaisten turvin. Termi on yleisesti käytetty, mutta Myllärin ym.
(2014, 14) mukaan epämääräinen ja monitulkintainen termi. Toiminnan vajauk- sien vaikutukset selviytyä arkitoiminnoissa heijastuvat yksilöllisellä tavalla.
Aiemmin kuvattujen toimintakyvyn näkökulmien mukaisesti toimintakyvyn va- jauksien vaikutuksiin vaikuttavat yksilö itse, elämäntavat, ympäristö, sosiaaliset suhteet sekä sosiaalinen ja kulttuurinen ympäristö. (Pitkälä, Valvanne & Huusko 2010, 439). Erilaiset oireet tai vaivat, tai runsaskaan lääkkeiden käyttö ei ole es- teenä kotona selviytymiselle. Keskeistä kotona suoriutumiselle on kohtuullisen hyvät kognitiiviset toiminnot, ja sosiaalinen tuli jossain muodossa. Iäkkäiden omien kokemusten mukaan kotona suoriutumiseen liittyy hyvä ympäristö, jossa ulkona ja sisällä voi liikkua turvallisesti. Se lievittää pahaa oloa, huolta, pelkoa ja yksinäisyyttä, ja edistää hyvää oloa. Merkityksellistä on myös avun ja tuen saanti lähiomaisilta sekä yhteiskunnan palvelujärjestelmältä. (Valta 2008, 107).
Räsäsen (2016, 52) väitöskirjan mukaan myös omapäisen itsestä huolenpidon
todettiin olevan yhteydessä riippumattomuuteen päivittäisissä toimissa, korke- aan itsearvostukseen ja kohtalaiseen elämän tyytyväisyyteen. Johannesenen, Petersenin ja Avlundin (2004, 5) mukaan tyytyväisempiä elämään ovat hauraat vanhukset, joilla on enemmän kuin kaksi ystävää, ja jotka eivät asu kotona yk- sin.
Kotona asumisen raja muodostuu, kun heikkoudet päivittäisistä toimista selviy- tymisessä tulee vastaan. Mylläri, Kirsi ja Valvanne (2013) kutsuu kotona asumi- sen rajaa sosiomedisiiniseksi kriisivaiheeksi. Silloin ikääntyneen horjuva hyvin- vointi saattaa heikentyä vähäisistäkin ulkoisista tekijöistä, joita ovat muun mu- assa akuutti sairaus, ympäristön muutos tai lääkkeen sivuvaikutus. (Mylläri, Val- vanne & Huusko 2013, 13). Sairaalan päivystykseen menevät kotona pärjää- mättömät, joilla ei todeta akuuttia spesifiä tautia tai vammaa, todetaan merkittä- viä terveydentilaa heikentäviä tekijöitä, kuten kuivumistila, suuri kaatumisriski tai masennus. Päivystykseen lähetetyistä ”kotona pärjäämättömista” ikääntyneistä yli puolella todetaan kiireellistä hoitoa vaativa sairaus, kuten sydämen vajaatoi- minnan tai keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe, keuhkokuume, murtuma tai aivohalvaus. (Mylläri, ym. 2014, 12). Lowthian ym. (2017, 222) tutkimuksessa selvisi, että suuremmassa riskissä toimintakyvyn heikentymiseen 30 päivää päi- vystyksessä käynnin jälkeen iäkkäistä oli he, joilla oli varhaisia ennusmerkkejä ADL-toimintojen heikkenemisestä. Dementoituminen, lonkkamurtuma, aivohal- vaus ja psykiatriset sairaudet ovat yleisimpiä laitoshoitoon johtavia syitä. Ikään- tyneen toimintakykyä rajoittaa usein 2-3 sairautta yhtä aikaa. (Pitkälä, Valvanne
& Huusko 2010, 441).
6 IKÄÄNTYNEIDEN KUNTOUTUS 6.1 Ikääntyneet ja kuntoutus
Kuntoutus on käsitteenä laaja ja siitä on olemassa paljon erilaisia määritelmiä.
Se tähtää fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn parantamiseen ja voi olla aiemman toimintakyvyn palauttamista tai uusien taitojen opettelua ja keskey- tyneen kehityksen uudelleen käynnistämistä. (Malmström, Leskelä, Lindh, Kajova, Niemelä, Rissanen & Salmisaari 2018, 8.) Kuntoutusta voidaan myös ku- vata siltana elämässä eteen tulevien uhkien ylittämiseen sekä väylänä, joka joh- dattaa selviytymiseen ja parempaan elämänlaatuun (Karjalainen & Vilkkumaa 2004, 3). Puhuttaessa ikääntyneiden kuntoutuksesta, käytetään usein termejä geriatrinen ja gerontologinen kuntoutus. Järvikosken (2013) mukaan geriatrinen kuntoutus nähdään lääketieteen piiriin kuuluvana käsitteenä, jonka lähtökohtana ovat ikääntyneen väestön sairaudet, kun taas gerontologista kuntoutusta pide- tään laaja-alaisempana, vanhenemisen eri puolet ja kotiympäristössä selviytymi- sen haasteet huomioon ottavana käsitteenä. (Järvikoski 2013, 52-53.) On myös esitetty, että monimutkaisten kiteyttämisyritysten ja lajittelujen sijaan monessa ti- lanteessa on realistista hyväksyä, että kuntoutus on sitä, mitä eri tahot siinä yh- teydessä kutsuvat kuntoutukseksi (Rajavaara & Lehto 2013, 8).
Kuntoutus ja kuntoutuminen sekä riittävä terveys liittyvät oikeastaan kaikkeen ikäihmisten toimintaan (Hussi, Mäkiniemi & Vauramo 2017, 10). Ikäihmisten kun- toutuksen tavoitteena on ikääntyneen ihmisen omatoimisuuden ja hyvinvoinnin optimointi. Myös kyky jatkaa omatoimista asumista kotona niin pitkään kuin mah- dollista avopalvelujen tukemana ja tarvittaessa kotiin tuotavin palveluin, on tavoi- teltavaa. Ikäihmistä ei nähdä enää passiivisena vastaanottajana vaan aktiivisena toimijana, jolla on oma vastuu ja jonka sitoutumisella ja aktiivisella ponnistelulla on vaikutusta kuntoutumisen onnistumiseen. (Pitkälä, Valvanne & Huusko 2016, 444; Hussi ym. 2017, 10-11.) Vanhenevilla ihmisillä on usein toisiinsa kytkeyty- neitä ongelmia, jotka jäävät helposti havaitsematta, jos keskitytään pelkästään kliinisiin diagnooseihin. Ikääntyneen henkilön kuntoutuksen suunnittelun lähtö- kohdaksi suositellaankin laaja-alaista, kokonaisvaltaista geriatrista arviointia, jossa arvioidaan kognitiivisen, psyykkisen ja somaattisen terveydentilan ohessa
myös sosiaaliset elinolot. (Pitkälä & Tilvis 2012, 564-565.) Arvioinnista vastaa moniammatillinen työryhmä ja siinä hyödynnetään useita vanhuksille validoituja mittareita, jotka auttavat eri ammattiryhmiä keskustelemaan samoilla termeillä potilaan selviytymisestä jokapäiväisessä elämässä. Laaja-alaisella ja määrätie- toisella otteella saadaan ennaltaehkäistyä, myöhennettyä ja lyhennettyä pitkäai- kaisen laitoshoidon tarvetta sekä lisättyä inhimillisiä ja omatoimisia elinvuosia.
(Mäkitalo 2016, 44-45; Laatikainen 2009, 13.)
Ikääntyneiden kuntoutuksen tutkimus on laajaa ja sen lähestymistavat, kohde- ryhmät, keinot ja kontekstit vaihtelevat sairasryhmäkohtaisista tutkimuksista sa- tunnaistettuihin ja laadullisiin tutkimuksiin. Ikääntyneiden kuntoutusta on kehitetty runsaasti viime vuosina monissa eri kehittämis-, kärki- ja tutkimushankkeissa muun muassa Kansaneläkelaitoksen, Sosiaali- ja terveysministeriön sekä Van- hustyön liiton toimesta. Haasteeksi on muodostunut tutkimustiedon ja kehitettyjen hyvien käytänteiden juurruttaminen ikääntyneiden, heidän läheistensä ja ammat- tilaisten käyttöön. (Pikkarainen & Koivula 2019, 15-16.)
Tässä opinnäytetyössä ikääntyneiden kuntoutus nähdään laaja-alaisena proses- sina, johon liittyy keskeisesti käsitteet toimintakyky, moniammatillinen toiminta, päivittäiset toiminnot ja elämänlaatu. Termejä kuntoutus, ikääntyneen kuntoutus, geriatrinen ja gerontologinen kuntoutus käytetään synonyymeinä.
6.2 Ikääntyneiden kuntoutuksen muodot
Kuntoutus on määritelty monissa eri yhteyksissä vanhustenhuollon kehittämis- kohteeksi, koska sillä on suuri merkitys iäkkäiden toimintakyvyn paranemiseen ja elämänlaatuun sekä sen avulla on saavutettavissa merkittäviä yhteiskunnallisia säästöjä. Silti kuntoutuksen sisällöstä ja toteuttamistavoista ei vallitse selkeää käsitystä sen toiminnan ollessa vasta muotoutumassa. Vanhuksille suunnattu kuntoutus on perinteisesti ollut kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämää lääkinnällistä kuntoutusta. Kuntoutus kohdistuu tuolloin useimmiten erilaisten sai- rauksien, kuten lonkkamurtumien tai hengityselintensairauksien, hoitoon, jolloin käytössä on spesifisemmät kuntoutustoimet kuin ehkäisevässä kuntoutuksessa,
jonka tarkoituksena on vahvistaa kuntoutujan toimintakykyä. Vanhusten kuntou- tusprosessi tulisikin nähdä kokonaisuutena, sillä toimintakykyyn vaikuttavat teki- jät ovat yhteydessä toisiinsa. (Laatikainen 2009, 1-13.)
Toimintakyvyn edistäminen on kuntoutumisen edistämistä eli kuntoutusta. Sen avulla ylläpidetään toimintakykyä erilaisten keinojen, kuten lääketieteellisten, hoi- totieteellisten, fysioterapeuttisten, toimintaterapeuttisten sekä ravinto-opillisten, yhteisöllisten, kulttuurillisten ja sosiaalisten keinojen, avulla (Hussi ym. 2017, 10- 11; Koskinen, Martelin & Sainio 2007). Liikunta on kaiken kuntoisten iäkkäiden toimintakyvyn parasta edistämistä ja ikääntyneenäkin aloitettu liikunta hidastaa toimintavajausten kehittymistä ja parantaa itsenäistä suoriutumista (Pitkänen &
Strandberg 2018, 1141; Käypä hoito 2016). Iäkkään ihmisen liikunnan hyvänä perustana voidaan pitää terveysliikunnan Käypä hoito -suositusta sekä UKK ins- tituutin 65 vuotta täyttäneiden terveysliikuntasuositusta (kuva 1), joka suosittaa reipasta kestävyysliikuntaa vähintään 150 minuuttia viikossa. Lisäksi suositellaan lihaskuntoa, nivelten liikkuvuutta, tasapainoa ja liikehallintaa edistävää liikuntaa 2-3 kertaa viikossa. (Käypä hoito 2016, UKK instituutti 2019.) Monipuolinen kä- velyä, voimaa, liikkuvuutta ja tasapainon hallintaa lisäävä harjoittelu on toiminta- ja liikkumiskyvyn säilymisen kannalta tehokkainta. (Savela, Komulainen, Sipilä &
Strandberg 2017, 1719-1720; Käypä hoito suositus 2016.) Sen vaikutukset ovat myös suurempia juuri niillä iäkkäillä, joiden liikkumis- ja toimintakyky on jo hei- kentynyt (Laatikainen 2009, 14). Fyysisellä aktiivisuudella on myös tärkeä merki- tys ikääntyvien mielialaan ja toimintakykyisyyteen (Bäckmand 2011, 7).
Kuva 1. UKK instituutin 65 vuotta täyttäneiden terveysliikunnan suositus
Tikkasen (2015) tutki väitöskirjassaan kotona asuvien yli 75 -vuotiaiden henkilöi- den liikunta-aktiivisuuteen yhteydessä olevia tekijöitä ja yksilöllisesti räätälöidyn laaja-alaisen geriatrisen intervention vaikutuksia fyysiseen toimintakykyyn ja kuolleisuuteen. Tikkasen mukaan liikunnallisesti aktiiviset osallistujat kokivat lii- kunnan tärkeämmäksi kuin ei-aktiiviset osallistujat. Kummallakin ryhmällä tärkein liikkumisen syy oli terveyden ylläpitäminen. Aktiivisilla osallistujilla liikunnan tuoma mielihyvä oli tärkeää, kun taas ei-aktiivisilla yhdistelmä eri syitä kuten yh- dessäolo, virkistyminen ja terveydenhuollon ammattilaisten neuvot. Yleisimpiä lii- kuntamuotoja iäkkäillä olivat kävely, kotiharjoittelu, keskiraskaat koti- ja pihatyöt sekä ohjatut liikuntaryhmät, ja harvinaisempia uinti, pyöräily, raskaat koti- ja pi- hatyöt, hiihto ja lihasvoimaharjoittelu (Tikkanen 2015, 34-35.) Tutkimuksen mu- kaan yksilöllisesti räätälöidyllä laaja-alaisella geriatrisella interventiolla voidaan edesauttaa iäkkäiden ihmisten fyysisen toimintakyvyn ylläpitoa ja interventiot tu- lisi kohdentaa erityisesti niihin iäkkäisiin, jotka ovat inaktiiveja tai joilla on HRO tai sen esiaste. (Tikkanen 2015, 7).
Sosiaalisella kuntoutuksella pyritään edistämään sosiaalista toimintakykyä. Sen tavoitteena on puuttua arjen- ja elämänhallinnan ongelmiin, edistää osallisuutta ja vähentää syrjäytymistä sekä auttaa sosiaalisissa suhteissa ja tilanteissa sel- viämistä ja tukea voimaantumista. (Wahlbeck ym. 2018, 11; Bäckmand 2006, 25;
Tiikkanen & Pynnönen 2018, 1-2.) Sosiaalinen toimintakyky on yhteydessä myös fyysiseen toimintakykyyn, sillä ilman liikuntakykyä on hankalampaa osallistua eri- laisiin sosiaalisiin tapahtumiin (Bäckmand 2006, 25). Yksinäisyys on iso riskite- kijä, joka uhkaa ikääntyneiden terveyttä, toimintakykyä ja kognitiota, ja sen arvi- oidaan vähentävän noin kuusi toimintakykyistä elinvuotta (Pitkälä & Strandberg 2018, 1145-1146). On olemassa selvää näyttöä siitä, että yksinäisyyttä vähen- tävät interventiot ovat hyödyllisiä. Esimerkiksi yksinäisille järjestetyt elämänhal- lintaa vahvistavat ja yksinäisyyttä lieventävät ryhmät voivat parantaa terveyttä, kognitiota ja elämänlaatua sekä vähentää terveyspalveluiden käyttöä ja jopa kuolleisuutta (Pitkälä & Strandberg 2018, 1145-1146.)
Ikääntyvien mielenterveysongelmat ovat lähitulevaisuudessa merkittävä kustan- nuserä yhteiskunnalle. Suomalaisista 55-74 vuotiaat raportoivat vähiten (miehet 11% ja naiset 17%) psyykkisestä kuormittuneisuudesta, yli 75 -vuotiaat eniten (23%). Yleisimmät mielenterveyden ongelmat ikääntyneiden keskuudessa on masentuneisuus, jonka lievästä muodosta kärsii arviolta jopa joka neljäs yli 65 - vuotias, ja ahdistuneisuus. (Haarni 2014, 13, 30). Masennusta potevien ikäänty- neiden terveydenhuoltokulut saattavat olla 50% korkeammat, sillä he joutuvat hoitolaitoksiin nuorempina ja tarvitsevat usein lisäapua. Mielenterveyden häiriöt vaikuttavat myös fyysiseen terveyteen ja hyvä fyysinen terveys psyykkiseen hy- vinvointiin. Esimerkiksi masennusta sairastavilla ikääntyneillä on 2-6 kertaa to- dennäköisemmin ainakin yksi arkielämään vaikuttava rajoite. (Tamminen & Solin 2013, 66-68.) Iso haaste on myös muistisairauden ja mielenterveysongelmien oi- reet erottaminen toisistaan. (Haarni 2014, 30.)
Mielenterveyden edistäminen on monimuotoista, koska siihen vaikuttavat monet tekijät ja eri osatekijöiden väliset monimutkaiset suhteet. Oleellista on, että riski- tekijöihin keskittymisen sijaan pyritään lisäämään ja vahvistamaan mielenter- veyttä suojaavia, elämässä kantavia voimavaroja, jotka vahvistavat selviytymis- ja sopeutumiskykyä. Mielenterveyden edistäminen voi olla esimerkiksi tunnetai-
tojen vahvistamista, ryhmätoimintaa, elinympäristön esteettömyyteen vaikutta- mista ja mielenterveyspalvelujen saatavuuden varmistamista. (Haarni 2014, 14).
Koulutuksen ja kognitiivisten haasteiden ajatellaan lisäävän aivojen reservejä ja sitä kautta ehkäisevän muistisairauksia, joten kognitiiviset harjoitukset ylläpitävät päivittäistaitoja. Niitä, kuten esimerkiksi mekaanisia muistin- tai ongelmanratkai- sunharjoituksia tai nopeutta harjoittavia tehtäviä, voidaan tehdä niin kynällä ja paperilla kuin tietokoneellakin. (Pitkänen & Strandberg 2018, 1143.)
6.3 Ikääntyneiden kuntoutuksen vaikuttavuus
Ikääntyneiden kuntoutuksen tulos on kuntoutujan ja ammattilaisten yhdessä aset- tamien tavoitteiden saavuttamista. Koska tavoitteet vaihtelevat kuntoutujan tar- peiden mukaan, on kuntoutuksen vaikuttavuuden mittaaminen haasteellista. Tut- kimuksissa kuntoutuksen vaikuttavuutta mitataan yleisimmin fyysisen toimintaky- vyn mittareilla. (Finne-Soveri 2011). Myös moniammatillisessa geriatrisessa arvi- oinnissa käytetyt mittarit osoittavat toistomittauksissa kuntoutuksen vaikutuksen toimintakykyyn (Pitkälä, Valvanne, Huusko 2016). Elämänlaatua käytetään li- sääntyvästi vaikuttavuuden keskeisenä mittarina ja sillä samalla korostetaan yk- silön asemaa toimijana ja aktiivisuutta oman itsensä kuntouttajana. (Niemelä 2011, 12.) Käytännössä erilaisia toimintakykyä ja siihen liittyviä tekijöitä mittaavia mittareita on satoja ja niillä on eroja esimerkiksi se suhteen, kuvataanko vain jo- tain tiettyä terveyteen liittyvää asiaa tai ulottuvuutta vai useita eri asioita ja ulot- tuvuuksia. Iäkkäillä käytettävän mittarin tulisi olla suunniteltu heitä varten sekä siihen ympäristöön ja kulttuuriin, jossa sitä käytetään. (Pikkarainen ym. 2012, 251-252.)
Kuntoutuksessa odotetaan usein päivittäisten toimintojen paranemista, mutta niissäkin tapahtuvien muutosten muutoksen mittaaminen on haasteellista. Vaikka esimerkiksi raihnaantuneen vanhuksen lihasvoima kohenee voimaharjoituksilla, se ei välttämättä näy yhtä selvästi kävelynopeudessa ja saattaa jäädä kokonaan näkymättä päivittäisissä toiminnoissa ja jokapäiväisessä elämässä. Tämä selittyy muiden samanaikaisten sekoittavien tekijöiden lisääntymisellä. Tiettyihin tehtä- viin, kuten kävelyyn, vaikuttavat ikääntymisen, sairauden ja lihasten käyttämättö- myyden ja aliravitsemuksen lisäksi esimerkiksi muiden elinjärjestelmien vauriot,
kognitiivinen kyky ja motivaatio. Päivittäisten toimintojen sujuvuus on edellä mai- nittujen seikkojen lisäksi riippuvainen myös psykososiaalisista tekijöistä, käyttäy- tymiseen liittyvistä seikoista ja elinympäristöstä. Tämä voi johtaa siihen, että ah- kerankin harjoittelun tuloksena saatu lihasvoiman selvä paraneminen ei välttä- mättä tule ilmi perinteisiä ADL-mittareita käytettäessä.
Kuntoutuksen yhteydessä puhutaan usein kustannusvaikutuksista, vaikka niiden- kin mittaaminen on vaikeaa. Testaustilanteessa onnistuvia toimintoja ei välttä- mättä käytetäkään jokapäiväisessä elämässä ja opittujen asioiden siirtyminen ar- keen edellyttää, että kuntoutuksen tavoite on ihmiselle itselleen merkityksellinen.
Jos toimintaa arvioivat mittarit ovat väärät, myös niiden perusteella tehdyt pää- telmät ovat vääriä. Kuntoutuksessa ei saa olla kyse yhteiskunnan hyödyn maksi- moinnista, vaan yksilön oikeudesta päästä osalliseksi yhteiskunnan toimintaan.
Kuntoutumista tulee arvioida ensisijaisesti sen mukaan, miten ihmisen mahdolli- suudet käyttää omia kykyjään lisääntyvät. (Autti-Rämö & Komulainen 2013, 453.) Kelan ikääntyneiden kuntoutujien yhteistoiminnallisen kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishankkeen (IKKU 2009-2013) tavoitteena oli edistää 74 vuotta täyttä- neiden ja sitä vanhempien kuntoutujien kotona asumista ja itsenäistä selviyty- mistä ryhmämuotoisen kuntoutusprosessinavulla. Hankkeen avulla kehitettiin asiakaslähtöistä, tavoitteellista ja yhteistoiminnallista avo- tai laitosmallista kun- toutusta ja siinä mm. kartoitettiin gerontologisen kuntoutuksen nykytilaa sekä tut- kittiin kuntoutuksen vaikuttavuutta. Tulosten mukaan kuntoutuksen vaikuttavuus näkyi kuntoutujien lisääntyneenä turvallisuuden tunteena, parantuneena elämän- laatuna sekä liikkumis- ja toimintakykynä ja vähentyneinä kiputuntemuksina. (Pik- karainen ym. 2013, 5-6.) Kuntouksen aikana saatiin esiin myös hyötyjä, jotka ei- vät tule esiin käytettäessä perinteisiä määrällisiä keruumittauksia. Hankkeen mu- kaan gerontologisen kuntoutuksen vaikuttavuutta voidaankin kuvata kuntoutuk- sen osuvuutena ja käytännön vaikuttavuutena, jolloin hyödyt tulee nähdä jo kun- toutuksen aikaisena tyytyväisyytenä, hyvinvoinnin ja elämänlaadun lisääntymi- senä. (Pikkarainen, Vaara & Salmelainen 2013, 194.)
Kehusmaa (2014) tutki väitöskirjassaan heikkokuntoisten kotona asuvien ikäih- misten palvelujen käyttöä, omaishoitoa ja kuntoutusta terveystaloustieteen näkö-
kulmasta. Tutkimusaineisto kerättiin kelan Ikääntyneiden kuntoutuksen vaikutta- vuustutkimuksen (IKÄ -hanke 2002-2007) yhteydessä ja sitä täydennettiin THL:n hoitoilmoitusrekisterin avulla. Tutkimustulosten mukaan ryhmämuotoinen kun- toutus ei ollut vanhoille heikkokuntoisille ihmisille kustannusvaikuttavaa, sillä kun- toutujiksi oli valittu liian heikkokuntoisia osallistujia. Toisaalta tulokset paljastivat, että terveyspalvelujen käyttöä voidaan vähentää riittävällä ja oikea-aikaisilla kun- toutuksella sekä sosiaalipalveluilla. (Kehusmaa 2014, 85-86.)
Iäkkään motivaatio liikkumiseen voi olla heikko esimerkiksi terveydentilan, ma- sennuksen, kipujen, muistisairauden tai tiedonpuutteen vuoksi tai siksi, ettei hän ole ennen harrastanut liikuntaa (THL 2016, 21). Iäkkäiden terveyden, toimintaky- vyn ja hyvinvoinnin edistämisen ja ylläpitämisen kannalta motivoituminen ja si- toutuminen omaan terveyskäyttäytymiseen, itsehoitoon ja kuntoutumiseen ovat erittäin tärkeitä tekijöitä. Aktiivinen kuntoutus on yleensä lyhytaikainen ja sen vai- kuttavuuden lisäämiseksi kuntoutujan tulisi sitoutua pitkäaikaiseen terveyttä edis- tävään käyttäytymiseen. Arvioiden mukaan vain noin puolet pitkäaikaissairauksia sairastavista sitoutuu aktiivisesti omaan kuntoutumiseensa ja erityisen heikosti sitoudutaan elämäntapamuutoksiin, kuten esimerkiksi liikuntaan. Motivaation kannalta onnistumisen mahdollisuuden ymmärtäminen on tärkeää, kuten myös se, miten vakaasti ja luottavaisesti yksilö uskoo voivansa omalla aktiivisuudellaan vaikuttaa terveyteensä ja kohtaloonsa. Itse asetetut hoidon ja kuntoutuksen ta- voitteet sitouttavat ikääntyneitä. Terveydenhuollon henkilökunnalla on merkittävä mahdollisuus vaikuttaa ikääntyneiden fyysiseen aktiivisuuteen, sillä he pitävät hoitohenkilökuntaa luotettavana tiedon lähteenä. (Niemelä 2011, 14-16).
6.4 Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden kuntoutus Tampereella
Tampereen kaupungin ikäihmisten palveluihin sisältyy toimintakykyä edistävät ja kotiin annettavat palvelu, kuten ohjaus ja neuvonta, kotihoito, palvelutalon koti- hoito, päiväkeskustoimintaa ja ikäihmisten ravitsemusterapia. Kotona asuvat ikääntyneet saavat kuntoutuspalvelut kotiin tai tarvittaessa läheisessä tehostetun palveluasumisen yksikössä, sillä tavoitteena on säilyttää ikäihmisille tuttu asuin- ympäristö palvelutarpeen kasvaessa. Palvelukokonaisuuden tavoitteena on mahdollistaa kuntalaisten asuminen omassa kodissaan mahdollisimman pitkään ja tähän tavoitteeseen pyritään ennaltaehkäisemällä ikäihmisten toimintakyvyn
laskua ja palauttamalla mahdollisesti heikentynyt toimintakyky aktiivisella kuntou- tuksella. (Tampereen kaupunki 2016, 7-8; Tampereen kaupunki 2018, 59.) Kotikuntoutuksella ylläpidetään ja edistetään Tampereella arjen toimintakykyä ja tuetaan turvallista kotona asumista. Kotikuntoutus alkaa kuntoutumissuunnitel- malla, joka tehdään yhdessä asiakkaan kanssa ja jonka lähtökohtana ovat hänen voimavaransa ja toiveensa. Kuntoutusjakso on aina yksilöllinen ja se voi sisältää eri fysio- ja/tai toimintaterapiaa ja/tai kuntouttavaa harrastetoimintaa, joka on pe- rusteltua muistin tai sosiaalisten suhteiden ylläpitämisen haasteita kohtaavilla po- tilailla. Fysioterapiassa voidaan harjoitella esimerkiksi perusliikkumista tai tehdä lihasvoimien tai tasapainon kohentamiseen tähtääviä harjoitteita. Toimintatera- peutin avustuksella voi harjoitella arjessa toimimista tai kodin ulkopuolella asioin- tiin liittyviä asioita. (Tampereen kaupunki 2019e).
6.5 Ikääntyneiden kuntoutuksen asiakasvalinta
Oikea-aikainen ja oikein kohdistettu kuntoutus saa aikaan säästöä sosiaali- ja terveysmenoissa (Kuntoutuksen uudistamiskomitea 2017, 61). Varhainen puut- tuminen, kotikuntoutus, oikea-aikainen palvelujen kohdentaminen ja muu hyvin- voinnin tukeminen ehkäisevät kustannusten kasvua ikäihmisten kohdalla (Tep- ponen ym. 2017, 4). Geriatriseen arviointiin sopii Strandbergin ja Tilviksen (2010) mukaan parhaiten asiakas, jolla on merkkejä toimintakyvyn heikkenemisestä, haurastumisesta tai yleistä terveydentilan heikkenemistä. Vähäisin hyöty on ”liian terveillä” vanhuksilla. (Stradberg & Tilvis 2010, 436). Ikääntyneen kuntoutumisen mahdollisuutta arvioitaessa on tärkeä huomioida terveydentila ja sen epävakaus.
Tavoitteena on hoitaa ensin epävakaus pois, jolloin asiakkaan mahdollisuudet kuntoutua ovat paremmat. (Vähäkangas ym. 2012, 29).
Tampereen kaupungin arviointi- ja kuntoutusosaston (ARVO) asiakasvalintaan ei ole luotu tarkkoja kriteerejä. Asiakkaiden tulee olla Tampereen kaupungin koti- hoidon asiakkaita. Osastojakson asiakasvalintaan vaikuttaa se, ettei yksikössä ole lääkäriresurssia vaan hoitovastuu pysyy potilaan omalääkärillä. (Tampereen kaupunki 2019c). Tästä syystä akuuttihoitoa tarvitsevien iäkkäiden tulisi ohjautua muihin yksikköihin. Yksikössä ei ole myöskään laajaa tarvikkeistoa lääkinnälli- seen hoitoon, sillä esimerkiksi seinähappi ei kuulu osaston varusteluun.
7 KUVAILEVA KIRJALLISUUSKATSAUS JA SEN TOTEUTUS
Kirjallisuuskatsausten käyttö hoitotieteessä ja muussa terveystieteellisessä tutki- muksessa on viime vuosikymmeninä monipuolistunut ja vakiintunut. Kirjallisuus- katsauksen tarkoituksena on kehittää tutkimuksen kohteena olevan tieteenalan teoreettista ymmärtämistä, tutkimusalan teoriaa ja arvioida olemassa olevaa teo- reettista tietoa. Sen avulla muodostetaan kokonaiskuva aihealueesta tai kokonai- suudesta. (Stolt, Axeli & Suhonen 2015, 7-8.) Kuvaileva kirjallisuuskatsaus on yksi runsaasti käytetty kirjallisuuskatsauksien muoto, joka perustuu tutkimusky- symykseen ja tuottaa valitun aineiston perusteella kuvailevan, laadullisen vas- tauksen. (Kangasniemi ym. 2013, 291; Salminen 2011, 6-7).
Kuvailevan kirjallisuuskatsauksen tuottaminen sisältää tutkimusaiheeseen liitty- vän aineiston hankinnan, löydetyn aineiston arvioinnin sekä aineiston kokoami- sen ja analyysin (Stolt ym. 2015, 8; Kangasniemi ym. 2013, 295-296). Huomat- tavaa on, että vaikka menetelmä voidaan eritellä eri vaiheisiin, ne etenevät her- meneuttisesti ja päällekkäisesti suhteessa toisiinsa. Kuvailevassa kirjallisuuskat- sauksessa tutkimuskysymys kohdistuu yleensä laajoihin tai käsitteellisiin ja abst- rakteihin teemoihin tai ilmiöihin, ja sen tehtävä on ohjata tutkimusprosessia ja aineiston valintaa. (Kangasniemi ym. 2013, 294-295.) Tutkimusaineisto muodos- tuu tutkimusaiheen kannalta tärkeästä tutkimustiedosta ja sen riittävyyden mää- rittää tutkimuskysymyksen laajuus. Implisiittinen aineistonvalinta ei sisällä raport- tia aineiston hankintaan valituista tietokannoista tai mahdollisesti käytetyistä si- säänotto- ja arviointikriteereistä, ja aineiston valinnan luotettavuus sekä osuvuus tuodaan esille argumentaation vakuuttavuudessa. Aineiston eksplisiittinen valinta puolestaan muistuttaa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tapaa raportoida valintaprosessin vaiheet, sillä haut tehdään manuaalisesti valituista lehdistä ja sähköisesti eri tietokannoista hyödyntäen aika- ja kielirajoituksia (Kangasniemi ym. 2013, 295-296.)
Tämän opinnäytetyön tutkimusmenetelmäksi valittiin kuvaileva kirjallisuuskat- saus, koska tutkittavaa ilmiötä haluttiin kuvata laaja-alaisesti, ja aineisto valittiin eksplisiittisesti. Haimme kirjallisuuskatsauksen keinoin vastauksia ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn heikkenemiseen sekä kotona selviytymistä
tukevaan kuntoutukseen liittyviin kysymyksiin. Opinnäytetyön keskeisinä käsit- teinä ovat ikääntyneet, kotihoito, toimintakyky, kuntoutus, kotona selviytyminen ja asiakasvalinta.
7.1 Opinnäytetyön aineiston keruu
Kuvailevan kirjallisuuskatsauksen aineisto muodostuu aiemmin julkaistusta, tut- kimusaiheen kannalta merkityksellisestä tutkimustiedosta ja se haetaan tyypilli- sesti elektronisista tieteellisistä tietokannoista tai manuaalisilla hauilla tieteelli- sistä julkaisuista. Aineiston valinnassa ja muodostamisessa tärkeät aineistoläh- töisyys ja tutkittavan ilmiön ymmärtämiseen tähtäävä luonne tarkoittavat käytän- nössä sitä, että aineistoa valitaan ja täsmennetään koko ajan tutkimuksen kulu- essa sen mukaisesti, mitä tutkimukselliset tavoitteet kullakin hetkellä vaativat.
Olennaista on, että valittu aineisto tukee alkuperäiseen tutkimuskysymykseen vastaamista tai täsmentää tulevia valintoja vastausten löytämiseksi. Aineiston riit- tävyyttä arvioidaan ja sen ratkaisee tutkimuskysymysten laajuus. (Kangasniemi ym. 2013, 295-296.)
Tämän kuvailevan kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku aloitettiin elo-syyskuussa 2019 tekemällä alustavia hakuja, koehakuja, kotimaisiin ja ulkomaisiin tietokan- toihin parhaiden tietokantojen selvittämiseksi ja aiheeseen sopivien hakusanojen löytämiseksi. Koehauissa käytettiin pääsääntöisesti kontrolloituja tietokantoja mutta myös yleisiä hakukoneita, jotta koehauista saatiin mahdollisimman kattavia (Elomaa & Mikkola 2010, 36). Ensimmäiset hakusanat muotoutuivat suoraan tut- kimuskysymyksistä ja keskeisistä käsitteistä. Alustavissa hauissa kävi pian ilmi, että hakusanoja tulee tarkentaa ja osin muuttaa, koska haut tuottivat toisaalta liian paljon tai toisaalta liian vähän tuloksia. Esimerkiksi yksistään ikääntynyttä kuvaavilla hakusanoilla ”aged”, ”elderly” ja ”senior” löytyy miljoonia tuloksia ja kuntoutusta kuvaavalla ”rehabilitation” -sanalla puoli miljoonaa tulosta. Haas- teena oli löytää juuri ne hakusanat ja sanojen yhdistelmät, joilla löytäisimme mah- dollisimman kattavasti ja osuvasti aineistoksi sopivia aikaisempia tutkimuksia.
Hakutermien valinta onkin tiedonhakuprosessin yksi tärkeimpiä vaiheita ja osa onnistunutta tiedonhaun hyvää suunnittelua eli hakustrategiaa. Asiasanastot aut- tavat tiedonhakijaa hakemaan tietoa oikeilla termeillä ja käsitteillä, mutta myös
suunniteltujen hakutermien mahdolliset synonyymit, rinnakkaistermit tai laajem- mat ja suppeammat termit on mietittävä. (Elomaa & Mikkola 2010, 35-36.) Säh- köisiä tietokantahakuja varten tarvitaan hakusanat ja niistä muodostetut hakulau- sekkeet. Haku voidaan tehdä vapaasanahaulla tai käyttäen tietokantojen asia- sanahakuja, joilla voidaan täydentää hakulauseketta. Hakusanojen yhdistelyyn käytetään usein Boolen operaattoreita, jolloin eri hakukokonaisuuden voidaan yh- distää toisiinsa AND -operaattorin avulla ja toisilleen vaihtoehtoiset hakusanat yhdistetään OR -operaattorilla. Tiedonhaun perustyökaluja ovat myös sulkeet, sanakatkaisut ja fraasit. Katkaisumerkkiä, esimerkiksi *, käyttämällä voidaan kat- taa sanan monikot ja sanajohdannaiset. (Johansson ym. 2007, 6.)
Tämän kuvailevan kirjallisuuskatsauksen varsinainen tiedonhaku tehtiin loka- kuussa 2019 Tampereen ammattikorkeakoulun kirjastopalvelujen informaatikon tukemana. Elektronisiksi tietokannoiksi valikoituivat Tampereen yliopiston kirjas- ton kautta saatavilla olevat CINAHL-, Medline-, Academic Search Ultimate ja Me- dic -tietokannat. Koska kattavin hakutulos saadaan käyttämällä kontrolloitujen tie- tolähteiden lisäksi yleishakukoneita, teimme yllä mainittujen tietokantojen jälkeen haun myös Goole Scholar hakusovelluksen kautta. Tässä työssä hakutermeinä olivat suomen- ja englanninkieliset asiasanat ja vapaasanat. Hakutermejä ja fraa- seja yhdisteltiin monipuolisesti käyttämällä Boolen operaattoreita AND ja OR.
Tiedonhaussa käytettiin hakulausekkeita niissä tietokannoissa, joissa se oli mah- dollista, ja niiden muotoa muuteltiin eri tietokantojen ominaisuuksien ja koehaku- jen perusteella. Kumpaankin tutkimuskysymykseen tehtiin omat, erilliset tiedon- haut samoihin valittuihin tietokantoihin.
Kaikissa hauissa kotihoitoa koskevia tutkimuksia haettiin laajasti useammalla englanninkielisellä sanalla ja ikääntyneitä koskevaa aineistoa hakusanoilla
”aged”, ”elderly”, ”senior” ja ”geriatric”. Koska termi ”aged” voi liittyä tutkimuksissa mihin tahansa vanhentuneeseen tai vanhaan, ei ainoastaan ikääntyneisiin hen- kilöihin, emme käyttäneet kyseistä termiä vapaasanana vaan rajasimme sen mahdollisuuksien mukaan asiasanaksi ja/tai sanaksi otsikossa.
Toimintakyky on moniulotteinen käsite, joka usein jaetaan fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen ulottuvuuteen, jotka kytkeytyvät toisiin. Käytimme toimintakykyä
kuvastavina termeinä haussa toimintakykyä ja sen heikkenemistä kuvaavia sa- noja. Toimintakyvyn laaja-alaisuutta korostettiin hakutermeillä ”physical”, ”cogni- tive”, ”social” ja ”mental”. Ikääntyneiden itsenäistä kotona selviytymistä tarkastel- laan yleensä fyysisen, psyykkisen sekä sosiaalisen toimintakyvyn näkökulmista ja siihen liitetään usein kyky selviytyä jokapäiväisen elämän vaatimuksista omassa elinympäristössä. Useiden koehakujen jälkeen päädyimme hakemaan kotona selviytymiseen liittyviä tutkimuksia toimintakykyyn ja activities of daily li- ving – toimintoihin liittyvillä hakusanoilla käyttäen OR -operaattoria. Käytetyt ha- kusanat olivat ”activities of daily living” ja ”ADL” lisäksi myös niitä aktiviteetteja, joita sanoilla tarkoitetaan. Laaja kotihoidon hakusanasto lisäsi kotona selviyty- mistä koskevan aineiston määrää. Emme käyttäneet haussa kuntoutusta kuvaa- vaa yleistä termiä ”rehabilitation”, sillä huomasimme koehakujen yhteydessä, että se ei ole mukana läheskään kaikissa kotona asumisen eri muotoista tukemista käsittelevissä tutkimuksissa. Käytimmekin kuntoutusta koskevan tutkimusaineis- ton hakuun toimintakykyä kuvaavia termejä, sillä toimintakyky ja kuntoutus ovat termeinä hyvin lähellä toisiaan ja niitä tarkastellaan usein samanaikaisesti, sillä toimintakyvyn edistäminen on kuntoutumisen edistämistä eli kuntoutusta. Tiedon- haussa käytetyn hakusanat ja lausekkeet on esitetty tarkemmin liitteessä 1.
Mukaanotto- ja poissulkukriteereitä käytettäessä pätevät ja kattavat kriteerit hel- pottavat relevantin kirjallisuuden tunnistamisessa, vähentävät virheellisen tai puutteellisen katsauksen mahdollisuutta ja varmistavat, että katsaus pysyy suun- nitellussa fokuksessa (Stolt & Routasalo 2007, 58-59). Tiedonhaku rajattiin kos- kemaan vuosia 2009 – 2019 sekä suomen- että englanninkielellä julkaistuja ai- neistoja. Kyseisellä rajauksella haluttiin saada uusimpia aineistoja mukaan ja luo- tettavuuden lisäämiseksi keskittyä kieliin, joita tekijät itse osasivat hyvin. Sellaiset tutkimukset, jotka käsittelivät jotain tiettyä diagnoosi- tai sairausryhmää, sai- rautta, diagnoosia tai toimenpidettä, suljettiin aineistosta pois. Olemme ottaneet aineistoon mukaan tutkimukset, joiden kohderyhmänä on ollut Alzheimerin tautia tai dementiaa sairastavat, koska kotihoidon asiakkaina on myös muistisairaita asiakkaita. Toimintakyky, kuntoutus ja kotona selviytyminen nivoutuvat toisiinsa, ja hauissa käytetyt hakusanat olivat hyvin samankaltaisia. Kuvailevassa kirjalli- suuskatsauksessa aineiston valintaa ohjaa tutkimuskysymys ja tarkoituksena on löytää mahdollisimman relevantti aineisto siihen vastaamiseksi. Tästä syystä
otimme aineistoon mukaan sellaisia tutkimuksia, jotka tulivat esiin toisen tutki- muskysymyksen tiedonhaussa, mutta jotka vastasivatkin toiseen työmme tutki- muskysymykseen. Kummankin tutkimuskysymyksen tiedonhaussa tuli tulokseksi myös jonkun verran samoja tutkimuksia. Tähän opinnäytetyöhön valitun tutki- musaineiston sisäänotto- ja poissulkukriteerit on esitetty tarkemmin taulukossa 3.
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
Aineisto julkaistu 2009-2019 Aineistoa ei ole julkaistu 2009-2019 Julkaisukieli on suomi tai englanti Julkaisukieli on joku muu kuin suomi tai
englanti
Tutkimus vastaa tutkimuskysymykseen Tutkimus ei vastaa tutkimuskysymykseen
Alkuperäistutkimus, alkuperäisestä tutki- muksesta raportoiva artikkeli, väitöskirja, systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Yleinen artikkeli, opinnäytetyö, pro gradu - työ, pelkkään epämuodolliseen havain- nointiin tai keskusteluun perustuva tutki- mus
Tutkimuksen kohderyhmänä on yli 60 - vuotiaat kotihoidon asiakkaat
Tutkimuksen kohderyhmänä ei ole yli 60 - vuotiaat kotihoidon asiakkaat
Tutkimus ei käsittele jotain tiettyä diag- noosi- tai sairausryhmää, sairautta tai toi- menpidettä
Tutkimus käsittelee jotain tiettyä diag- noosi- tai sairausryhmää, sairautta tai toi- menpidettä
Koko teksti saatavilla Kokoteksti ei saatavilla
Taulukko 3. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit
7.2 Aineiston lopullinen valinta
Tähän kuvailevaan kirjallisuuskatsaukseen valikoitui alun perin 1350 tutkimusta ja tutkimusartikkelien lopullinen valinta tapahtui vaiheittain (taulukko 4). Näistä tutkimuksista poistettiin sisäänotto- ja poissulkukriteereihin perustuen siihen kuulumattomat tutkimukset ja artikkelit siten, että ensiksi rajattiin aineisto koske- maan vuosia 2009-2019, asetettiin tutkimusten kielivaatimukseksi englanti ja suomi, sekä vaadittiin kokotekstiä saatavaksi. Seuraava karsinta tehtiin otsikon perusteella. Artikkelit, jotka otsikon perusteella eivät selkeästi vastanneet tutki- muskysymyksiin tai niissä oli poissulkukriteereitä, poistettiin. Seuraavaksi luettiin jäljelle jääneiden tutkimusten tiivistelmät ja arvioitiin niiden soveltuvuus sisään-
