Heini Forss-Rantanen, Minna Räty
Alle kouluikäisten lasten toimintaterapiapalvelujen toteutuminen kolmessa perusterveydenhuollon kun- tayhtymässä
Metropolia Ammattikorkeakoulu Toimintaterapian tutkinto-ohjelma Opinnäytetyö
17.10.2021
Tekijä Heini Forss-Rantanen, Minna Räty
Otsikko Alle kouluikäisten lasten toimintaterapiapalvelujen toteutu- minen kolmessa perusterveydenhuollon kuntayhtymässä Sivumäärä 33 sivua + 1 liite
Aika Syksy 2021
Tutkinto Toimintaterapeutti AMK
Tutkinto-ohjelma Toimintaterapian koulutusohjelma Ohjaajat Lehtori Eveliina Holmgren
Lehtori Jari Pihlava
Opinnäytetyömme aihe nousi pääyhteistyökumppanimme Etelä-Savon sosiaali- ja terveys- palvelujen kuntayhtymän kasvatus- ja perheneuvolan tarpeesta tarkastella alle kouluikäis- ten lasten toimintaterapian toteuttamista eri kuntayhtymissä. Lasten toimintaterapiaan pääsy vaihtelee kuntayhtymien välillä eri puolella Suomea. Tämä myös on aiheuttanut kes- kustelua toimintaterapeuttien keskustelupalstalla TOInetin sivuilla, joten koimme myös ai- heen olevan hyvin ajankohtainen. Kartoitimme palvelujen toteutumista e-kysely lomak- keella. Opinnäytetyömme e-kyselyyn vastasi kolme eri kuntayhtymää (Essote, Eksote ja Siun sote).
Opinnäytetyömme aihetta lähdimme tarkastelemaan seuraavilla tutkimuskysymyksillä: 1.
Miten alle kouluikäisten lasten toimintaterapiaprosessit toteutuvat perusterveydenhuollossa kolmessa eri kuntayhtymässä? 2.Kuinka monta lasten toimintaterapeuttia kuntayhtymien perusterveydenhuollossa työskentelee? 3. Kuinka monta alle kouluikäistä lasta on kun- tayhtymien perusterveydenhuollon toimintaterapiapalveluiden piirissä? 4. Missä määrä- ajassa lapsi pääsee toimintaterapeutin vastaanotolle lähetteen laatimisesta?
Teoreettiseksi taustaksi valittiin kanadalainen toiminnallisuuden ja sitoutumisen malli (The Canadian Model of Occupational Performance and Engagement, CMOP-E) sekä kanada- laisen toimintaterapiaprosessin kehys. Aineisto opinnäytetyöhön kerättiin käyttämällä puo- listrukturoitua e-kyselylomaketta. Opinnäytetyö noudattaa laadullisen tutkimuksen periaat- teita, jonka aineiston analysoinnin menetelminä käytettiin soveltaen teorialähtöistä sisäl- lönanalyysia sekä sisällönerittelyä.
Tulosten perusteella jokaisessa kuntayhtymässä toimintaterapiaprosessi kulkee samalla periaatteella. Tuloksissa selkein ero näkyi toimintaterapeuttien vakanssien määrässä suh- teutettuna kuntayhtymien lasten toimintaterapiapalveluiden piiriin kuuluvien lasten mää- rään. Tähän osaltaan vaikutti myös se, tuottaako organisaatio arviointi- ja toimintaterapia- palvelut omana palveluna vai ostopalveluna, joten se ei ole suoraan verrannollinen. Myös toimintaterapeuttien tehtävänkuvaukset voivat olla tästä riippuen erilaiset. Tarkempi näiden vaikutusten tarkastelu vaatii oman tutkimuksensa. Toimintaterapian vastaanotolle pääsy tapahtui keskimäärin 3—4kk sisällä lähetteen laatimisesta. Toimintaterapiapalvelut kuulu- vat terveydenhuoltolain 51 §:n alle, jonka mukaan hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä potilaan terveydentilan ja sai- rauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kol- messa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Toimintaterapeuttien määrän kas- vattaminen organisaatiossa voisi olla yksi ratkaisu toimintaterapiaan pääsyyn nopeutta- miseksi sekä palveluiden laadun varmistamiseksi. Tämä lisää myös osaltaan pohdintaa ostopalveluiden tarpeellisuudesta.
Avainsanat Lasten toimintaterapia, perusterveydenhuolto, Essote, Eksote, Siun sote, kuntayhtymä, hoitotakuu.
Author Heini Forss-Rantanen, Minna Räty Title
Implementation of occupational therapy services for children un- der school age in three associations of municipalities in primary health care
Number of Pages 33 pages + 1 appendices
Date Autumn 2021
Degree Occupational Therapists
Degree Programme Occupational Therapy, Bachelor's Degree Instructors Lecturer Eveliina Holmgren
Lecturer Jari Pihlava
The topic of the thesis arose from the need of the education and family counseling of our main partner Etelä-Savo Social and Health Services Association to examine the implemen- tation of occupational therapy for children under school age in various associations. Ac- cess to children's occupational therapy varies between associations of municipalities across Finland. This topic has also created a discussion among the occupational thera- pist's forum on the TOInet website, so we also felt that the topic was very actual. We mapped the implementation of the services by using an e-survey form. Three different as- sociations of municipalities (Essote, Eksote and Siun sote) responded to the e-survey of our thesis.
We set out to examine the topic of our thesis with the following research questions: 1. How do occupational therapy processes for children under school age take place in primary health care in three different associations of municipalities? 2.How many pediatric occupa- tional therapists work in the primary health care of associations of municipalities? 3. How many children under school age are covered by the municipal associations' primary health care occupational therapy services? 4. What is the deadline for the child to reach the occu- pational therapist's office after the referral has been made?
The Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E) and the framework of the Canadian occupational therapy process were chosen as the theoretical background. The material for the thesis was collected using a semi-structured e-question- naire. The thesis is a qualitative research, the methods of which were used to analyze the material, applying theory-based content analysis and content analysis.
Based on the results, the occupational therapy process in each association of municipali- ties follows the same principle. The results show a clear difference in the number of occu- pational therapist vacancies in relation to the number of children covered by occupational therapy services for municipal associations. This is also influenced by whether the organi- zation provides assessment and occupational therapy services as its own service or as a purchasing service, so it is not directly proportional. The job descriptions of occupational therapists may also be different depending on this. A closer look at these effects requires its own research. Access to occupational therapy reception takes place within an average of 3-4 months from the preparation of the referral. Occupational therapy services fall under section 51 of the Health Care Act, according to which treatment deemed medically neces- sary in connection with the assessment of the need for treatment must be provided within a reasonable time, taking into account the foreseeable development of the patient's state of health and illness. In summary, increasing the number of occupational therapists in an organization can be one solution to speed up access to occupational therapy and ensure the quality of services.
Keywords
Occupational therapy for children, primary health care, Essote, Eksote, Siun sote, association of municipalities, care guaran- tee.
Sisällys
1 Johdanto 1
2 Teoreettinen tausta 2
2.1 Kanadalaisen toiminnallisuuden ja sitoutumisen malli CMOP-E 3
2.2 Alle kouluikäisten lasten toimintaterapia 5
2.3 Julkinen terveydenhuolto 7
2.4 Lainsäädäntö 8
2.5 Hoitotakuu 9
3 Kuntayhtymä ja palvelujen järjestämisvastuu 10
3.1 Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä 11
3.2 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri 12
3.3 Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä 13
4 Opinnäytetyön toteutus 14
4.1 Aineiston kerääminen 15
4.2 Kyselylomake 16
4.3 Aineiston analysointi 17
4.3.1 Sisällönanalyysi 18
4.3.2 Sisällön erittely 19
5 Tulokset 19
5.1 Essoten tulokset 20
5.2 Eksoten tulokset 21
5.3 Siun soten tulokset 23
5.4 Johtopäätökset 25
6 Pohdinta 26
6.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus 28
6.2 Tulosten merkitys 29
Lähteet 31
Liite 1. Kyselylomake
1 Johdanto
Jokaisella lapsella on oikeus saada nauttia täysipainoisesta ja hyvästä elämästä. YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen (1989) mukaan kaikille lapsille tulee rakentaa olosuh- teet, jotka mahdollistavat osallistumisen leikkiin, harrastuksiin, koulutukseen ja sosiaali- seen elämään toimintakyvyn rajoitteista huolimatta. Suomessa jokaisessa kuntayhty- mässä järjestetään lasten toimintaterapiapalvelut hieman eri tavalla. Toimintaterapeutti tulee yleensä lapsen ja perheen elämään siinä vaiheessa, kun lapsella huomataan toi- mintakyvyn haasteita.
Toimintaterapia perustuu tieteellisesti tutkittuun tietoon, näyttöön ja hyviin käytäntöihin.
Toimintaterapiassa ollaan kiinnostuneita ihmisen toimintoihin liittyvistä yksilöllisistä va- linnoista ja toiminnan merkityksestä terveydelle ja hyvinvoinnille. Asiakas on keskei- sessä toimijan roolissa omassa kuntoutusprosessissaan. Haasteiden ratkaisemiseen tarvitaan asiakkaan motivaatiota sekä hänen vahvuuksiensa tunnistamista ja vahvista- mista. (Toimintaterapialiitto 2021.) Toimintaterapeutti on kiinnostunut asiakkaan eri elä- män alueen toiminnoista, kuten itsestä huolehtimisesta, kotielämästä, työstä, opiske- lusta, vapaa-ajasta, leikistä sekä levosta, jotka muodostavat tasapainoisen elämän.
Opinnäytetyön alkuvaiheessa kartoitimme mahdollisia yhteistyökumppaneita sähköpos- tilla ja alustavien neuvottelujen jälkeen saimme opinnäytetyöhömme yhteistyökumppa- niksemme Essoten kasvatus- ja perheneuvolan eli Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspal- veluiden kuntayhtymän. Alkuneuvotteluissa pohdimme, minkälainen aihe Essotea kiin- nostaisi, ja he nostivat ajankohtaisen aiheen esille. Miten alle kouluikäisten lasten toi- mintaterapiapalvelut toteutetaan muualla Suomessa? Etelä-Savon sosiaali- ja terveys- palveluiden kuntayhtymän asukasmäärä on 104 000. Aiheen varmistuttua lähdimme tä- män pohjalta kysymään mahdollisia muita samankokoisia kuntayhtymiä yhteistyökump- paneiksi. Kyselyjen jälkeen saimme Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) ja Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän (Siun sote) kiinnostumaan sekä osallistumaan opinnäytetyöprojektiin, jonka jokainen kuntayhtymä koki mielenkiin- toisena ja tärkeänä mm. palveluiden kehittämisen kannalta. Toteutamme opinnäytetyön laadullisena tutkimuksena, jonka analysointiin käytämme teorialähtöistä sisällön ana- lyysia ja sisällön erittely menetelmää. Aiheemme laajuuden vuoksi emme ottaneet enempää kuntayhtymiä mukaan opinnäytetyöhön.
Opinnäytetyömme tavoitteena on selvittää, miten kuntayhtymien perusterveydenhuol- lossa toteutetaan alle kouluikäisten lasten toimintaterapiaprosessi, missä määräajassa lapsi pääsee toimintaterapeutin vastaanotolle sekä kuinka paljon lapsia on palveluiden piirissä suhteessa toimintaterapeuttiresurssiin. Opinnäytetyöprosessin tarkoituksena on, että kuntayhtymät saavat lisätietoa lasten perusterveydenhuollon terapiaproses- seista ja palveluista sekä voivat tarvittaessa kehittää toimintaterapeuttien työnkuvaa ja palveluja näillä tiedoilla. Aineisto kerättiin sähköisen kyselylomakkeen avulla, joka lähe- tettiin valituille kuntayhtymille ja kohdennettiin perusterveydenhuollossa työskenteleville lasten toimintaterapeuteille ja heidän esimiehilleen. Opinnäytetyön teoreettisena viite- kehyksenä käytämme kanadalaisen toimintaterapiaprosessin mallia sekä kehystä.
Opinnäytetyön tutkimuskysymykset kiteytyivät neljään pääkohtaan:
1. Miten alle kouluikäisten lasten toimintaterapiaprosessit toteutuvat perustervey- denhuollossa, kolmessa eri kuntayhtymässä?
2. Kuinka monta lasten toimintaterapeuttia kuntayhtymien perusterveydenhuol- lossa työskentelee?
3. Kuinka monta alle kouluikäistä lasta on kuntayhtymien perusterveydenhuollon toimintaterapiapalveluiden piirissä?
4. Missä määräajassa lapsi pääsee toimintaterapeutin vastaanotolle lähetteen laa- timisesta?
2 Teoreettinen tausta
Aiheemme on merkityksellinen ja ajankohtainen myös yhteiskunnallisesta näkökul- masta katsottuna. Lasten toimintaterapiapalvelujen saatavuus on noussut yleiseen kes- kusteluun lasten kanssa toimivien toimintaterapeuttien työyhteisöissä. Kaikille Toimin- taterapeuttiliiton jäsenille tarkoitetulla TOInetin keskustelupalstalla on alkuvuodesta 2021 käyty aiheesta keskustelua. Lasten kanssa työskentelevät toimintaterapeutit ovat nostaneet esiin eri kuntien epätasa-arvoisen tilanteen lasten toimintaterapiaprosessien toteutumisessa. (TOInet 2021.)
YK:n yleissopimus lapsen oikeuksista (1989) edellyttää, että sopimusvaltiot edistävät kansainvälisen yhteistyön hengessä asianmukaisen terveydenhoitoa sekä vammaisten
lasten lääketieteellistä, psykologista ja toiminnallista hoitoa sekä yleissivistävää ja am- mattikoulutusta koskevan tiedon vaihtoa, mukaan lukien myös tietojen levittäminen ja saanti. Artikla 24:n mukaan sopimusvaltiot tunnustavat, että lapsella on oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta sekä sairauksien hoitamiseen ja kuntoutuk- seen tarkoitetuista palveluista. Sopimusvaltiot pyrkivät varmistamaan, ettei yksikään lapsi joudu luopumaan oikeudestaan nauttia tällaisista terveyspalveluista. (Lapsen oi- keuksien julistus 1989.)
Kuntoutuspalvelujen järjestäminen on moniulotteinen tehtävä, eikä siihen pystytä vas- taamaan yhdellä ainoalla tavalla. Palvelujen järjestämisessä ja palvelujen määrittelyssä tulisi ensisijaisesti ottaa huomioon lapsen ja perheen tarpeet. Lasten kuntoutus tulisi järjestää yhtenäisesti, sujuvasti ja perheiden taakkaa vähentävästi. Sujuvaan palvelu- jen järjestämiseen on mahdollista päästä yhdessä toteutetun suunnittelun ja tarkaste- lun avulla. (Launiainen & Sipari 2011: 14.) Alueelliset kehittämistyöt tarjoavat mahdolli- suuden tarkastella käytännönläheisiä esimerkkejä siitä, millaisin keinoin eri alueilla on lähdetty rakentamaan lasten hyvää kuntoutuskäytäntöä ja millaiset keinot ovat valta- kunnallisesti hyödynnettävissä (Launiainen & Sipari 2011: 7). Uuden sote-uudistuksen tavoitteena on yhdenvertaista palvelujen saatavuutta, oikea-aikaisuutta ja jatkuvuutta, siirtää toiminnan painotusta ehkäisevään ja ennakoivaan työhön, varmistaa palveluiden laatu ja vaikuttavuus sekä vahvistaa palveluiden monialaisuutta (THL 2021).
2.1 Kanadalaisen toiminnallisuuden ja sitoutumisen malli CMOP-E
Toimintaterapian teoreettisena näkökulmana tuomme toimintaterapian toimintatapoja ohjaavan keskeisen mallin esille eli kanalaisen toiminnallisuuden ja sitoutumisen mallin (Canadian Model of Occupational Performance and Engagement CMOP-E). Malli ku- vaa ihmisen, toiminnan ja ympäristön välistä vuorovaikutusta. (Townsend & Polatajko 2007: 23.)
Yhteistyökumppanimme Essoten omassa TT-prosessin kuvauksessa on myös esitetty kolmen teeman (lapsi/perhe, ympäristöt ja toiminta) ympärille heidän toimintaterapia- prosessinsa sekä keskiöön on nostettu toiminnallisuus/osallisuus arjessa, joka kokonai- suudessaan kuvastaa selkeästi, miten toimintaterapiaprosessi etenee sekä miten toi- mintaterapeutin työ rakentuu.
Kanadalaisen toiminnallisuuden ja sitoutumisen mallin keskeinen asia on ihmisen, ym- päristön ja toiminnan välinen dynaaminen ja vuorovaikutuksellinen suhde, jossa ihmi-
nen on yhteydessä ympäristöönsä sekä toiminta muotoutuu vuorovaikutuksessa näi- den tekijöiden kanssa. Mallissa ihminen kuvataan kokonaisuutena, jossa henkisyys (spirituality) nostetaan keskeiseksi käsitteeksi, joka kuvaa ihmisen sisäistä ydintä sekä siihen liitetään affektiiviset, kognitiiviset ja fyysiset valmiudet. (Townsend & Polatajko 2007: 23, 30.) Affektiiviset valmiudet näkyvät yksilön sisäisinä ja ihmisten välisisinä te- kijöinä eli emotionaalisina ja sosiaalisina tekijöinä, kuten tunteiden ilmaiseminen ja vuo- rovaikutus toisiin. Kognitiiviset valmiudet koostuvat älyllisistä tekijöistä, kuten oppimi- nen ja päättelykyky. Fyysiset valmiudet sisältävät sensoriset, motoriset ja sensomotori- set valmiudet. (Hautala, Hämäläinen, Mäkelä & Rusi-Pyykönen 2016: 211.)
Toiminta on mallin toinen käsite, jota on kaikki toimet ja tehtävät arjesta, jotka jaetaan itsestä huolehtimiseen, tuottavuuteen ja vapaa-aikaan. (Townsend & Polatajko 2007:
40–42.) Vapaa-ajan toiminnot tuottavat yksilölle mielihyvää. Tuottavat toiminnat liittyvät sosiaalisen tai taloudellisen pääoman hankintaan, aikuiselle työ tai lapsilla leikkiminen.
Itsestä huolehtiminen näkyy omien asioiden ja velvollisuuksien hoitamisena. (Hautala ym. 2016: 212.)
Kolmas mallin käsite on ympäristö. Ympäristö jaetaan seuraaviin elementteihin: fyysi- seen, kulttuuriseen, sosiaaliseen ja institutionaaliseen ympäristöön. Fyysinen ympäristö on meidän arkiympäristömme, joka näkyy kotina, luontona tai minä tahansa ympäris- tönä minkä näemme. (Townsend & Polatajko 2007: 48–53.) Jokainen yksilö elää omassa ainutlaatuisessa ympäristössään (Townsend & Polatajko 2007: 23).
Kulttuurinen ympäristö on monimutkainen kokonaisuus, joka sisältää tietoa, uskoa, mo- raaleja, lakeja ja kaikki tavat sekä valmiudet, jotka ihminen on hankkinut yhteiskunnan jäsenenä. Tässä myös näkyvät arvomme ja miten ne vaikuttavat päätöksiimme. Sosi- aalinen ympäristö käsittää elämäämme vaikuttavien ihmisten tuki, verkostot ja vuoro- vaikutuksen toisiin. Myös yhteiskunnan tarjoamat resurssit ja voimavarat liittyvät tähän.
Institutionaalinen ympäristö muodostuu yhteiskunnallisista asioista kuten lainsäädän- nöstä, politiikasta, säädöksistä yms., jotka vaikuttavat toimintaamme huomaamatta.
(Townsend & Polatajko 2007: 48–53.)
Käytämme kuntayhtymien toimintaterapiaprosessien analysointiin kanadalaista toimin- taterapiaprosessin kehystä (The Canadian Practise Process Framework, CPPF). Ke- hys mahdollistaa sen soveltamista erilaisissa käytännön tilanteissa ja ympäristöissä sekä se on tarkoitettu kuvaamaan näyttöön perustuvaa ja asiakaslähtöistä prosessia toimintaterapiassa (Townsend & Polatajko 2007: 233). Kehys soveltuu käytettäväksi
kanadalaisen toiminnallisuuden ja sitoutumisen mallin kanssa. Kehyksessä tarkastel- laan prosessia neljän eri elementin kautta, joista kolme on kontekstuaalisia. Laajin kon- teksti kehyksessä on yhteiskunta, toinen toimintaterapiakonteksti, jossa vuorovaikutuk- sessa on asiakkaan ja toimintaterapeutin yksilölliset ja ympäristöön liittyvät tekijät. Kol- mas elementti on teoreettinen tausta eli viitekehykset, jota terapeutti käyttää. Viimei- senä kokonaisuudessaan on terapian prosessimalli, johon on kuvattu kahdeksan avain- kohtaa, jotka ohjaavat prosessia. (Townsend & Polatajko 2007: 234–236.)
Kuvio 1. Mukaillen kanadalainen toimintaterapiaprosessin kehys (Townsend & Pola- tajko 2007: 233)
CPPF-kehystä hyödyntämällä toimintaterapeutti tunnistaa kahdeksan keskeistä vai- hetta, joiden avulla minkä tahansa tyyppiset asiakkaat voivat saavuttaa toiminnalliset tavoitteet. Prosessin tärkeimmät tekijät ovat asiakas ja toimintaterapeutti, jotka näh- dään aktiivisina toimijoina ja sitoutuneina prosessiin. Tavoitteena on, että toimintatera- peutti lisää asiakkaan elämässä toiminnallisuutta ja toimintaan sitoutumista. (Townsend
& Polatajko 2007: 233–234).
2.2 Alle kouluikäisten lasten toimintaterapia
Hyvä kuntoutuskäytäntö on prosessi, joka liittää yhteen yhteistyötarpeet, eri ammatti- ryhmien osaamisen ja kulttuurin. Kuntoutuskäytäntöjen reunaehtoina toimivat lait ja
asetukset. Kuntoutusta ohjaavat suuntalinjat, jotka ovat systemaattisesti kehitettyjä kannanottoja ja ohjeistuksia päätöksenteon tueksi. Ne esittävät yleislinjauksen lapsen kuntoutuksen ominaispiirteistä. (Koivikko & Sipari 2006: 17.)
Toimintaterapia luokitellaan lääkinnälliseksi kuntoutukseksi, jonka tavoitteena on tukea asiakkaan toimijuutta ja selviytymistä eri elämänvaiheissa ja ympäristöissä. Alle kou- luikäisen lapsen toimintaterapiapalvelut painottuvat lapsen arviointiin, neuvontaan ja ohjaukseen sekä terapiaan. Tavoitteena on käynnistää varhainen tuki ja oppimisvai- keuksien ennaltaehkäiseminen mahdollisimman nopeasti. Toimintaterapiaa voidaan antaa sekä yksilö- että ryhmäterapiana. Lasten kuntoutus on kiinteästi yhteydessä ar- keen eli kotona ja päiväkodissa annettuun ohjaukseen ja opetukseen (Koivikko & Sipa- rila 2006: 20). Lasten toimintaterapia tarjoaa mahdollisuuden toteuttaa kuntoutuspro- sesseja lapsen omassa arkiympäristössä ja terapian avulla lapsi voi saada lisää kei- noja ja taitoja osallistua arjen toimintoihin. Toimintaterapia sopii lapselle, jolla on sai- rauden tai kehityksellisen vamman seurauksena haasteita päivittäisiin ja iänmukaisiin toimintoihin osallistumisessa. Toimintaterapiassa lapsi saa eri ikävaiheissa vahvistusta ja tukea kasvulleen ja kehitykselleen.
Toimintaterapiasta hyötyvät monen ikäiset lapset. Lasten toimintaterapia on kuntoutus- muoto, joka perustuu toimintaterapeutin ja lapsen väliseen vuorovaikutukseen sekä toi- minnan terapeuttiseen käyttöön. Toimintaterapiasta voi olla apua silloin, kun lapsella on vaikeuksia esimerkiksi aistitiedon käsittelyssä, kehonhallinnassa, hahmottamisessa, tarkkaavaisuuden säätelyssä, sosiaalisissa tilanteissa tai arkiympäristössä toimimi- sessa. Toimintaterapiaan voi tulla esimerkiksi Kelan lähetteellä, jolloin Kela kustantaa toimintaterapian. Toimintaterapiaan voi hakeutua myös kotikunnan sairaanhoitopiirin tai terveystoimen maksusitoumuksella. Terapiaan voi tulla myös itse maksaen tai vakuu- tusyhtiön maksamana. (Mannerheimin lastensuojeluliiton lasten ja nuorten kuntoutus- säätiö.)
Lasten toimintaterapian tarvetta arvioidaan erilaisilla menetelmillä. Arvioinnissa kartoi- tetaan lapsen toimintakykyä osallistua arkiympäristönsä tapahtumiin kotona, päivähoi- dossa, koulussa ja vapaa-aikana. Toimintaterapeutti tapaa lasta arviointijakson aikana yleensä 2–5 kertaa, sen lisäksi hän tapaa lapsen vanhempia alkuhaastattelussa ja pa- lautekeskustelussa. Terapeutti osallistuu tarvittaessa lapsen verkostotapaamisiin teke- mällä yhteistyötä esimerkiksi päivähoidon kanssa. Arvioinnissa käytetään erilaisia ja mittareita ja testejä, haastattelua sekä toiminnan havainnointia. Toimintaterapeutti kir- joittaa lausunnon havainnoistaan ja arviointikäyntien tuloksista. Lausunnossa voidaan
suositella lapselle toimintaterapiajaksoa tai muita keinoja tukemaan lapsen päivittäisiä toimintoja. (Mannerheimin lastensuojeluliiton lasten ja nuorten kuntoutussäätiö.)
Toimintaterapiajakson alussa laaditaan konkreettiset tavoitteet yhdessä lapsen ja hä- nen lähipiirinsä kanssa. Konkreettisia tavoitteita voivat olla esimerkiksi tarkkaavuuden suuntaamisen ylläpitäminen, jonka myötä lapsen toiminnanohjaus kehittyy tai silmän ja käden yhteistyön vahvistaminen niin, että kirjoittamaan oppimisen taidot kehittyisivät.
Lasten toimintaterapiassa käytetään paljon leikkiä. Terapiassa leikki on aina tavoitteel- lista ja ohjattua. Menetelminä käytetään esimerkiksi pelejä, liikuntaleikkejä, luovia toi- mintoja, pelejä, ja rakentelua. Terapiassa tapahtuva suunniteltu toiminta tulee olla lap- selle tarpeeksi haastavaa, hauskaa ja onnistumisen kokemuksia antavaa. Leikin ja toi- minnan avulla voidaan arvioida ja edistää lapsen, motoriikkaa, toiminnanohjausta, sil- män ja käden yhteistyötä, tarkkaivaisuuden suuntaamista ja ylläpitämistä sekä yhteis- työ- ja vuorovaikutustaitoja. (Mannerheimin lastensuojeluliiton lasten ja nuorten kuntou- tussäätiö.)
2.3 Julkinen terveydenhuolto
Jokaisella Suomessa asuvalla on oikeus julkisiin terveydenhoidon palveluihin. Suomen terveydenhoitojärjestelmä perustuu perustuslain säädöksiin, jonka perusteella julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut järjestävät kunnat itse, joko tuottamalla ne itse tai yhdessä muiden kun- tien kanssa tai vaihtoehtoisesti ostamalla yksityiseltä yritykseltä tai järjestöltä. Kuntien perusterveydenhuollon järjestää terveyskeskukset. (EU-terveydenhoito.fi 2021.)
Kesällä 2021 eduskunta hyväksyi uuden lain sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastus- toimen uudistuksesta (241/2020), joka on tullut voimaan 1.7.2021. Sosiaali- ja terveys- palvelujen osalta asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus tulee arvioitavaksi niin riit- tävien palvelujen turvaamisen, palvelujen alueellisten erojen kuin palvelujen käyttäjiltä perittävien maksujen kannalta. Perustuslakivaliokunta ei ole esimerkiksi pitänyt pelkkää maantieteellistä kriteeriä hyväksyttävänä erotteluperusteena perustuslain 6 §:n 2 mo- mentin kannalta (PeVL 59/2001 vp, s. 2). Sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyyttä arvi- oitaessa lähtökohtana pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Riittävillä palveluilla ei tar- koiteta pelkästään viimesijaista turvaa. Palvelujen laatua ja riittävyyttä on arvioitava myös koko perusoikeusjärjestelmän näkökulmasta, esimerkiksi yhdenvertaisuuden ja
syrjinnän kiellon näkökulmasta. (Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudis- tus 2020.)
2.4 Lainsäädäntö
Suomen perustuslain (731/1999) 19 §:n mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mu- kaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lap- sen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu. (Suomen perustuslaki 731/1999 § 19.) Perustuslain 22 §:n mukaan julkisen val- lan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen (Suomen perustus- laki 731/1999 § 22).
Kuntoutusta säätelee Suomessa kansanterveyslaki, terveydenhuoltolaki sekä erikois- sairaanhoitolaki. Kansanterveyslain (66/1972 § 5) perusteella kunnilla on velvollisuus järjestää itse tai sopia toisen kunnan kanssa kansanterveystyön järjestämisestä kun- tayhtymänä. Kuntoutujan oikeuksia sekä sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten, työvoima- ja opetusviranomaisten sekä Kelan keskinäistä yhteistyötä paikallisella, alu- eellisella ja valtakunnallisella tasolla määrittää laki 497/2003. (Kansanterveyslaki 66/1972 § 5.)
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaudenhoitoon. Lain 4 §:n mukaan potilaalle on ilmoitettava hoitoon pääsyn ajankohta. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 § 3.)
Kansanterveyslain (66/1972) 2 §:n mukaan aluehallintovirasto ohjaa ja valvoo kansan- terveystyötä alueellaan. Edellä mainitun lain 5 §:n mukaan kunnan on pidettävä huolta kansanterveystyöstä sen mukaan kuin tässä laissa tai muutoin säädetään tai määrä- tään. Kunnat voivat yhdessä huolehtia kansanterveystyöstä perustamalla tätä tehtävää varten kuntayhtymän. (Kansanterveyslaki 66/1972 §2 ja §5.)
Kuntalain (410/2015) 8 §:n mukaan lakisääteisessä yhteistoiminnassa järjestämisvas- tuu on kunnan puolesta toisella kunnalla tai kuntayhtymällä. Tehtävien hoidosta järjes- tämisvastuussa oleva kunta tai kuntayhtymä vastaa järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden:
1) yhdenvertaisesta saatavuudesta;
2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä;
3) tuottamistavasta;
4) tuottamisen valvonnasta;
5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä. Kunta vastaa tehtäviensä rahoi- tuksesta, vaikka järjestämisvastuu on siirretty toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle.
(Kuntalaki 410/2015 § 8.)
Terveydenhuoltolain (1326/2010) 24 §:n mukaan kunnan on järjestettävä alueensa asukkaiden sairaanhoitopalvelut. Sairaanhoitopalveluihin sisältyvät:
1) sairauksien tutkimus, lääketieteellinen tai hammaslääketieteellinen taudinmääritys, hoito, hoitosuunnitelman mukaiset pitkäaikaisen sairauden hoitoon tarvittavat hoitotar- vikkeet sekä tarpeellinen lääkinnällinen kuntoutus;
2) sairauksien ehkäiseminen, parantaminen ja kärsimysten lievittäminen;
3) ohjaus, jolla tuetaan potilaan hoitoon sitoutumista ja omahoitoa;
4) erityistä tukea, tutkimusta ja hoitoa tarvitsevan potilaan terveysongelmien varhainen tunnistaminen, hoito ja jatkohoitoon ohjaaminen. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 24.)
Sairaanhoito on toteutettava potilaan lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen tar- peen ja käytettävissä olevien yhtenäisten hoidon perusteiden mukaisesti. Hoito on to- teutettava tarkoituksenmukaisella tavalla ja yhteistyöllä. Hoito toteutetaan avohoidossa silloin, kun se on potilasturvallisuus huomioon ottaen mahdollista. (Terveydenhuoltolaki 1326 § 24.)
2.5 Hoitotakuu
Hoitotakuu perusterveydenhuollossa tarkoittaa sitä, että potilaan tulee päästä tietyssä määräajassa hoitoon kunnan järjestämässä terveydenhuollossa. Määräajat koskettavat lähtökohtaisesti erityisesti kiireetöntä hoitoa. Hoitotakuussa ensiapuun sekä kiireelli- seen hoitoon on päästävä heti potilaan asuinpaikasta riippumatta ja kiireellistä hoito varten terveyskeskuksissa ja sairaaloissa on päivystysvastaanotot.
Kiireellistä hoitoa tarjotaan kunnan asukkaille terveyskeskuksissa ja mikäli terveyskes- kus tai sairaala ei kykene tarjoamaan hoitoa säädetyn ajan puitteissa, on niiden hankit- tava se muualta. Kiireettömään hoitoon pääsyn enimmäismääräajoista säädetään ter- veydenhuoltolaissa. Perusterveydenhuollossa terveyskeskukseen on saatava arkipäivi- sin yhteys välittömästi ja hoidon tarve on arvioitava viimeistään kolmantena arkipäivänä
yhteydenotosta. Hoidon tarpeen voi arvioida muukin terveydenhuollon ammattilainen kuin lääkäri. (Valvira 2018.)
Terveydenhuoltolain51 §:n mukaan hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä lääketieteelli- sesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmessa kuukaudessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Tämä kol- men kuukauden enimmäisaika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa ja perustervey- denhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa enintään kolmella kuu- kaudella, jos lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä hoidon antamista voidaan lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta. Terveyden- huoltolain 54 §:n mukaan kunnan on järjestettävä hoito hankkimalla se muilta palvelun- tuottajilta, jos se ei voi itse antaa 51 §:n mukaisissa enimmäisajoissa. (Terveydenhuol- tolaki 1326/2010.)
Aluehallintovirastot sekä Valvira valvovat hoitotakuun toteutumista, ja kunnan tai sai- raanhoitopiirin on julkaistava vähintään neljän kuukauden välein internetissä tiedot kii- reettömän hoidon odotusajoista (Sosiaali- ja terveysministeriö 2021).
3 Kuntayhtymä ja palvelujen järjestämisvastuu
Kunnat voivat sopia, että jotain heidän tehtäviänsä hoitavat kuntayhtymä. Tällöin kunta- lain 55§ mukaan perustetaan kuntayhtymä kuntien välisellä perustussopimuksella.
Kuntayhtymä on jäsenkunnistaan erillinen ja itsenäinen julkisoikeudellinen oikeushen- kilö ja yhteistoiminnallinen muoto. Eri toimialoilla ja määrätyillä alueilla säädetään erik- seen, onko kunnalla velvollisuutta liittyä kuntayhtymään, mutta sairaanhoitopiirit ja maakuntien liitot ovat ns. pakkokuntayhtymiä. Kuntayhtymiä oli 138 kpl laajasti eri toi- mialoista vuonna 2016. (Kuntaliitto 2017.)
Kunnat saavat tukea valtiolta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseen, mutta pääosin toiminta ja palvelut rahoitetaan pääosin kunnallisveroilla. Tuen määrä määräytyy laskennallisesti kunnan asukasluvun, asukkaiden ikäjakauman, sairastavuu- den ja eräiden muiden tekijöiden perusteella. Kunta voi periä palveluista myös asiakas- maksuja. Lainsäädännössä määriteltyjen palvelujen laajuudesta, sisällöstä ja järjestä- misen tavasta päätetään paikallisesti. Laissa määritellään keskeiset sosiaalihuollon, kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon palvelut, jotka kuntien on järjestettävä,
mutta ei yksityiskohtaisesti palvelujen laajuutta, sisältöä tai järjestämistapaa, jolloin eroavaisuuksia voi esiintyä kunnilla. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2021.)
3.1 Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä
Opinnäytetyön työelämän yhteistyökumppanina toimii Etelä-Savon Sosiaali- ja terveys- palvelujen kuntayhtymä (Essote). Essote on Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä, joka tuottaa Mikkelin, Hirvensalmen, Juvan, Kangasniemen, Mäntyhar- jun, Pertunmaan ja Puumalan kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut sekä erikoissairaan- hoidon. Lisäksi kuntayhtymä tuottaa Pieksämäen ja Joroisten erikoissairaanhoidon pal- velut. Essoten alueen väestömäärä on 104 000. (Essote 2016.)
Essoten kasvatus- ja perheneuvonnan yksikön alle kuuluva lasten toimintaterapia to- teuttaa palveluja kuntayhtymän lapsille ja perheille. Lapset ohjautuvat toimintaterapiaan mm. neuvolan, varhaiskasvatuksen tai muun ammattilaisen lähetteen kautta sekä lap- sen vanhemman ilmaisemasta huolesta.
Kuvio 1. Essote perhe- ja sosiaalipalvelut 2021
Työssä käymme lyhyesti läpi myös kuntayhtymien toimintaterapeuttien työnkuvaa. Es- soten kasvatus- ja perheneuvonnan lasten toimintaterapeuttien työnkuva sisältää pää- piirteittäin toimintaterapia-arvioinnin, neuvontaa ja ohjausta perheille ja varhaiskasva- tukseen, toimintaterapia kuntoutuksen toteuttamisen, asiantuntijatyötä kasvatus- ja per- heneuvonnan työryhmissä sekä toimintaterapeuttien työn kehittämisen.
Kuvio 2. Asiakkaan toimintaterapiaprosessi (Essote 2021)
Essote on kehittänyt lasten toimintaterapiapalveluista kuvion, jonka avulla hahmottaa toimintaterapiaprosessin eri vaiheita, palveluita sekä arviointimenetelmiä. Ensimmäinen lähete tulee tiimille, jonka mukaan alkuhaastattelu tehdään asiakkaalle tilanteen mu- kaan yksin toimintaterapeutin kanssa tai tiiminä moniammatillisesti.
3.2 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri
Eksote on Etelä-Karjalan alueella toimiva kuntayhtymä, joka järjestää kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut yhdeksän kunnan alueella. Asukkaita on noin 129 000. Kuntayhtymään kuuluvat Lappeenranta, Lemi, Luumäki, Imatra, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti, Savi- taipale ja Taipalsaari. (Eksote 2021.)
Kuvio 3. Eksote kuntoutuspalvelut 2021.
Eksoten alle kouluikäisten lasten toimintaterapiapalvelut kuuluvat terveyspalveluihin, jo- hon kuuluu kokonaisuudessaan kuntoutuspalvelut ja tämän alla on fysio- ja toimintate- rapiayksikkö. Eksotella on käytössä internetissä myös chat-palvelu, jossa voi asioida kuntoutukseen liittyvissä asioissa tai yleisissä askarruttavissa asioissa.
3.3 Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä
Siun Sote on Pohjois-Karjalassa toimiva kuntayhtymä, joka järjestää julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut 13 kunnan alueella Pohjois-Karjalassa ja Heinävedellä. Kuntayhtymään kuuluvat Joensuu, Kitee, Lieksa, Nurmes, Outokumpu, Kontiolahti, Ilomantsi, Juuka, Li- peri, Polvijärvi, Rääkkylä, Tohmajärvi ja Heinävesi. Alueella on n. 166400 asukasta.
Siun Sotella lasten toimintaterapia kuuluu terveys- ja sairaanhoitopalveluiden ja kun- toutuksen alle. (Siun Sote 2021.)
Kuvio 4. Siun sote kuntoutuksen palvelualueen kuvaus 2021.
Siun soten terveys- ja sairaanhoitopalveluiden alle kuuluvat kuntoutuspalvelut. Nämä sisältävät apuvälinekeskuksen, asiantuntijapalvelut, geriatrinen osaamiskeskus sekä terapiapalvelut, joihin sisältyy myös alle kouluikäisten lasten toimintaterapiapalvelut.
Siun sotella lasten- ja nuorten toimintaterapian alkukartoitukseen voi hakeutua ilman lähetettä (Siun sote 2021.)
4 Opinnäytetyön toteutus
Toteutimme opinnäytetyön laadullisena tutkimuksena, jossa on käytetty sisällön eritte- lyä. Hirsjärvi, Remes ja Sajavaaran (2009) mukaan kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen tut- kimus ovat toisiaan täydentävinä suuntauksia, joita voidaan käyttää rinnakkain esimer- kiksi laajentamalla kvalitatiivisen tutkimuksen avulla saatuja tuloksia koskemaan koko laskennallisten tekniikoiden aineistojoukkoa, johon on muutoin vaikea saada otetta (Hirsjärvi & Remes & Sajavaara 2009: 135–137). Laadullisessa tutkimuksessa tutki- musaineiston kokoa ei säätele sen määrä vaan laatu. Sen tavoitteena on, että tutki- musaineisto toimii apuna tulkinnan muodostamisessa tai asian tai ilmiön ymmärtämi- sessä. Tilastollisten yleistyksien sijaan on tavoitteena esimerkiksi vanhojen ajatusmal- lien kyseenalaistaminen ja mahdollisuus ajatella toisin. (Vilkka 2005: 126.)
Opinnäytetyön toteutus alkoi sillä, että otimme sähköpostitse yhteyttä kuntayhtymissä alle kouluikäisten lasten kanssa työskenteleviin toimintaterapeuttien esimiehiin tai vas-
taaviin toimintaterapeutteihin. Vastausten pohjalta työelämän yhteistyökumppaniksi va- likoitui Essoten lasten toimintaterapia, koska heillä oli halukkuutta lähteä ideoimaan opinnäytetyömme aiheitta ja tekemään yhteistyötä koko prosessin ajan. Tutkimusai- heen ja ongelman määrittelyn teimme yhteistyössä yhteistyökumppanimme Essoten kanssa tammikuussa 2021. Essoten kanssa käydyissä keskusteluissa nousi tarve kar- toittaa toimintaterapiapalveluiden toteuttamisen aluekohtaisia eroja kuntayhtymissä. Ai- hepiiriä rajattiin ja hahmoteltiin yhdessä yhteistyökumppanimme kanssa määrittele- mällä tarkemmat tavoitteet, tutkimustehtävät- ja ongelmat. Yhteistyökumppanimme toive oli kerätä myös numeraalista tietoa tutkimuskysymyksiimme liittyen. Tämän vuoksi valitsimme tiedonkeruun menetelmäksi Metropolian sähköisen e-kyselylomak- keen, jolla oli mahdollista kerätä myös numeraalista tietoa. Essoten kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta päädyimme rajaamaan opinnäytetyötä koskevan aineiston Es- soten lisäksi kahteen saman alueen ja suunnilleen samankokoisen kuntayhtymän pe- rusterveydenhuollon lasten toimintaterapiayksikköön. Myös lähikuntayhtymien lasten toimintaterapiayksiköt olivat halukkaita osallistumaan kyselytutkimukseemme. Lähe- timme tutkimuslupahakemukset kolmeen perusterveydenhuollon lasten toimintatera- pian yksikköön (Essote, Siunsote, Eksote). Saatuamme hyväksytyt tutkimusluvat jokai- sesta yksiköstä aloitimme opinnäytetyön tekemisen laatimalla kyselylomakkeen Metro- polian e-lomakkeen pohjalla. Tässäkin vaiheessa ja koko projektin ajan oli tärkeää kes- kustella yhteistyökumppanimme kanssa ja varmistaa, että molemmat osapuolet olivat tietoisia projektin kulusta ja vaiheista.
4.1 Aineiston kerääminen
Vilkan 2005 mukaan tutkimuksen tekijöiden sitouduttua määrällisen ja sisältöä erittele- vän tutkimusmenetelmän käyttöön on tutkimusaineiston keräämiseen valittavissa joko valmiiden rekistereiden ja tilastojen käyttö tai kyselylomake (Vilkka 2005: 73). Ke- räsimme opinnäytetyön aineiston itse ja käytimme lisäksi yhteistyökumppaniltamme saatua valmista dokumenttikaaviota lapsi asiakkaan toimintaterapiaprosessin etenemi- sen vaiheista heidän yksikössään (Kuva1) (Hirsjärvi ym. 2009). Teoreettisena viiteke- hyksenä käytimme kanadalaisen toimintaterapiaprosessin mallia sekä kehystä. Ke- räsimme aineiston lähettämällä standardoitu e-kyselylomake kolmen eri kuntayhtymän perusterveydenhuollon lasten toimintaterapiassa työskenteleville henkilöille (Vilkka 2005: 73). Opinnäytetyötä varten ei tarvittu asiakkaiden henkilötietoja.
4.2 Kyselylomake
Ennen kyselylomakkeen suunnittelua opinnäytetyön tekijöillä oli jo kirjattuna teoreetti- nen viitekehys ja tutkimuksen tavoitteet. Perehdyimme myös laaja-alaisesti aihepiiriä koskevaan tietokirjallisuuteen ja aiempiin tutkimuksiin. (Vilkka 2005: 81.) Kyselylomak- keen kysymykset muotoutuivat keskusteluissa yhteistyökumppanin kanssa. Kysymyk- siä laatiessa huomioimme erityisesti opinnäytetyömme tavoitteen ja tutkimuskysymyk- set (Taulukko 1.) Testasimme ja tarkensimme kysymyksiä yhteistyökumppanin avus- tuksella ja näin varmistimme sen, että kanadalaisen toimintaterapiaprosessin kehyksen pohjalta muokatut kysymysten käsitteet olivat vastaajien ymmärrettävissä.
Taulukko 1. Yhteistyöhenkilöille lähetetyt kysymykset ja tutkimuskysymykset Kyselyn kysymykset Tutkimuskysymykset
Kuinka monta lasten toimintaterapeuttia kuntayh- tymänne
perusterveydenhuollossa työskentelee?
Kuinka monta lasten toimintaterapeuttia kun- tayhtymien perusterveydenhuollossa työsken- telee?
Kuinka monta alle kouluikäistä lasta on kuntayh- tymänne toimintaterapiapalveluiden piirissä tällä hetkellä? Merkitse lukumäärä.
Kuinka monta alle kouluikäistä lasta on kun- tayhtymien perusterveydenhuollon toimintate- rapiapalveluiden piirissä?
Valitse kuukauden tarkkuudella, missä määrä- ajassa alle kouluikäinen lapsi pääsee toimintate- rapeutin vastaanotolle lähetteen teosta?
Missä määräajassa lapsi pääsee toimintatera- peutin vastaanotolle lähetteen laatimisesta?
Kenen kautta tapahtuu ensimmäinen yhteyden- otto toimintaterapian vastaanotolle?
Miten alle kouluikäisten lasten toimintaterapia- prosessit toteutuvat perusterveydenhuollossa, kolmessa eri kuntayhtymässä?
Toteutetaanko arviointijakso ostopalveluna jon- kun muun palveluntuottajan kautta?
Ketä on paikalla lapsen alkukeskustelussa?
Kuinka monta käyntiä lapsen toimintaterapia-ar- vio sisältää keskimäärin?
Organisaation käytössä olevat lasten arviointime- netelmät?
Toteutatteko lapsen arvioinnin yhteydessä havainnointikäyntejä muualle ympäristöön? Mi- hin?
Teettekö yhteistyötä jonkun muun tahon kanssa lapsen arviointiprosessin aikana?
Mitä seuraavista vaihtoehdoista arviointiprosessi sisältää?
Toteutuuko lapsen mahdollinen toimintaterapia?
Jos hoitosuhde jatkuu omassa organisaatiossa arvioinnin jälkeen, montako kertaa terapia keski- määrin toteutuu?
Jääkö lapsi seurantaan perusterveydenhuoltoon riippumatta siitä missä terapia toteutetaan?
E-kyselylomake luotiin itse, jotta se vastasi mahdollisimman tarkasti opinnäytetyömme tutkimuskysymyksiin. Oman painoarvonsa antoivat myös opinnäytetyötä ohjaavat teo- riat. Nämä tekijät huomioimme kyselylomakkeen kysymyksiä muotoillessa. (Vilkka 2005: 81.) Pidimme tärkeänä myös sitä, että lomake on selkeä, informatiivinen ja helppo täyttää. E-kysely sisälsi saatekirjeen, jossa kerrottiin lyhyesti opinnäytetyön tar- koituksesta ja kyselyyn osallistumisen suostumusehdoista sekä 4-sivuisen kyselykaa- vakkeen. Tarvittavat tiedot keräsimme avoimilla, suljetuilla ja monivalintakysymyksillä.
Osa monivalintakysymyksistä jatkuivat avoimella kysymyksellä, jotta saimme lisätietoa kysyttävään asiaan.
Lähetimme kyselyn sähköisesti kolmen eri kuntayhtymän yhteistyöhenkilölle 29.6.2021 ja kyselyn vastausaika päättyi 8.8.2021. Kyselyyn vastasi 3 yhteistyöhenkilöä, eli 100
% kohdehenkilöistä. Kyselylomakkeen pohja on opinnäytetyön liitteenä 1.
4.3 Aineiston analysointi
Kiinnitimme erityistä huomiota tulosten analysointiin ja tulkintaan. Aineistoa lähdettiin analysoimaan, kun kaikki vastauslomakkeet olivat palautuneet tekijöille. Tällainen tutki- musaineiston analyysi soveltuu hyvin, kun tietoja on kerätty strukturoiduilla lomakkeella (Hirsjärvi & Remes & Sajavaara 2009: 223). Lopulliseen aineistoon tutustuessa mää- räytyi, kuinka lähdetään analysoimaan tuloksia. Pääperiaatteena meillä on hyvän tuot- tamisen ajatusmalli, jolloin emme ryhtyneet vertailemaan sisällön erittelyn tuottamaa aineistoa kuntayhtymien kesken, vaan toimme tulokset tietoon lukijalle. Kyselylomak- keeseen sisältyi myös vapaamuotoisia kysymyksiä, joiden tietoja kuvailimme, jotta ko- konaisuus hahmottuu. Toisin sanoen yhdistimme havainnot kokonaisuudeksi, jotta ne muodostavat perustellun ja uskottavan kokonaisuuden. (Puusa & Juuti 2020).
Teoreettisena viitekehyksenä toimintaterapiaprosessien tarkasteluun käytimme yleistä ja tavoitteeseen suuntaavaa kanadalaisen toimintaterapiaprosessin kehystä, jota voi- daan käyttää kaikkien asiakkaiden kanssa erilaisissa tilanteissa ja ympäristöissä.
(Townsend & Polatajko 2007: 233.) Opinnäytetyömme esittelee kolmen eri kuntayhty-
män lasten toimintaterapiaprosessien vaiheet taulukon muodossa, mukaillen kanada- laista viitekehystä CPPF. Sisällön erittelystä saadut tulokset esitetään kuntayhtymittäin pylväskaavioilla. Analyysin tarkoituksena ei ole ainoastaan jäsentää sisällöllistä tietoa, vaan antaa myös aihetta ajatella kokonaisuutta laajemmin ja tehdä päätelmiä, löytää yhtäläisyyksien kautta jotain suurempaa. (Saaranen-Kauppinen & Puusniekka 2009:
223.) Yleisesti ottaen analyysin ajatus on nostaa olennainen esiin aineistosta ottaen huomioon tutkimuksen tutkimuskysymykset.
4.3.1 Sisällönanalyysi
Sisällönanalyysiä voidaan tehdä joko teorialähtöisenä tai aineistolähtöisenä sisäl- lönanalyysinä (Vilkka 2005: 140). Sisällönanalyysi on tekstianalyysia, tällä analyysime- netelmällä pyritään saamaan tutkittavasta ilmiöstä kuvaus tiivistetyssä ja yleisessä muodossa. Sisällön analyysilla saadaan kerätty aineisto kuitenkin vain järjestetyksi joh- topäätösten tekoa varten. (Tuomi & Sarajärvi 2017.) Koska opinnäytetyömme oli vah- vasti teoriapohjainen, lähdimme toteuttamaan laadullisen aineiston analysoinnin teo- rialähtöisen ja teoriaohjaavan sisällön analyysin mukaisesti. Teorialähtöisessä ja teoria- ohjaavassa sisällönanalyysissä lähdetään liikkeelle nimensä mukaisesti teoriasta. Sen tavoitteena uudistaa teoreettista käsitystä tutkittavasta asiasta tutkittavien antamien merkitysten avulla. (Vilkka 2005: 141.) Opinnäytetyömme nojasi jo lähtövaiheessa vah- vasti kanadalaisen toiminnallisuuden ja sitoutumisen mallin CMOP-E toimintaterapia- prosessin kehykseen (The Canadian Practise Process Framework, CPPF). Toimintate- rapiaprosessin kehys ohjasi vahvasti opinnäytetyömme käsitteiden ja luokituksen mää- rittelyä tutkimusaineiston keräämis- ja analyysivaiheessa.
Laadullisen aineiston analyysissa käsiteltiin kolmen kyselyyn vastanneen vastaukset.
Kyselylomakkeiden vastausten pohjalta rakensimme teoriasta operationalisoimalla väri- koodiluettelon, johon vastaukset laitettiin siinä muodossa, miten kyselyyn vastanneet olivat ne kirjoittaneet. Jokaiselle kuntayhtymälle, kyselylomakkeen kysymykselle sekä toimintaterapiaprosessin kehyksen (CPPF) vaiheelle luotiin oma värikoodi, jonka poh- jalta alustava koodausrunko syntyi. Itse koodausprosessin aikana koodausrunko muut- tui ja täydentyi koska koodaajia oli kaksi, näin ollen myös koodauskertoja tuli useampi.
(Eskola & Suoranta 2014: 157−159.) Lopuksi aineisto tiivistettiin ja eheytettiin uudelle tasolle taulukkomuotoon. Koodauksesta saadut lopulliset tulokset esitämme taulukko- muodossa luvussa 8.
4.3.2 Sisällön erittely
Numeraalista tietoa tuovia kysymyksiä esitimme kyselylomakkeella viisi kappaletta, jotka esitetään opinnäytetyössä kuntayhtymittäin pylväskaavioilla. Tämä aineisto analy- sointiin sisällön erittelyllä, jossa tiedot voidaan kerätä sanallisessa muodossa, sanalli- sina ilmaisuina tai sitten määrällisessä muodossa, luokiteltuina ja tilastoituina. Eli sisäl- lön erittelyllä tarkoitetaan dokumenttien analyysia, jossa kuvataan kvantitatiivisesti esi- merkiksi tekstin sisältöä. (Tuomi & Sarajärvi 2017.) Kaavioiden luomiseen on käytetty Microsoft Excel taulukko-ohjelmaa. Ohjelmaan syötimme kuntayhtymittäin tiedot, joista muodostettiin pylväskaaviot. Excel-ohjelman jokaiseen soluun lisäsimme kuntayhtymit- täin kysymyksistä saadut lukumäärät sekä kysytyt kysymykset, jonka jälkeen manuaali- sesti valikoitiin yksitellen solut, joista muodostuivat pylväskaaviot lukumäärineen. Nu- meraalista tietoa tuottavat kysymykset olivat:
- Kuinka monta lasten toimintaterapeuttia kuntayhtymänne perusterveyden- huollossa työskentelee?
- Kuinka monta alle kouluikäistä lasta on kuntayhtymänne toimintaterapiapal- veluiden piirissä tällä hetkellä? Merkitse lukumäärä.
- Valitse kuukauden tarkkuudella, missä määräajassa alle kouluikäinen lapsi pääsee toimintaterapeutin vastaanotolle lähetteen teosta?
- Kuinka monta käyntiä lapsen toimintaterapia-arvio sisältää keskimäärin?
- Jos hoitosuhde jatkuu omassa organisaatiossa, kuinka monta kertaa terapia keskimäärin toteutuu?
5 Tulokset
Tässä luvussa esitellään opinnäytetyön tulokset. Tarkastelemme tutkimusaineiston tu- loksia uskottavasti osoittamalla lukijalle teorialähtöisen perehtyneisyyden opinnäytetyö- tämme kohtaan. Avaamme tulokset yksitellen kuntayhtymittäin. Kuntayhtymille suunna- tulla kyselylomakkeella pyrimme saamaan vastauksen tutkimuskysymyksiimme.
5.1 Essoten tulokset
Essoten toimintaterapian vastaanotolle lapsi ohjautuu varhaiskasvatuksen tai neuvolan kautta. Lapselle kuuluu alkukeskustelu, jolloin paikalla ovat itse lapsi, vanhemmat/huol- tajat ja mahdollisesti varhaiskasvatuksen henkilökuntaa. Arviointijakson aikana toimin- taterapeutit tekevät laajasti yhteistyötä moniammatillisen henkilökunnan kanssa kuten psykologin, perheohjaajan, perheterapeutin, varhaiskasvatuksen, esiopetuksen, eri- koissairaanhoidon ja puheterapeutin kanssa. Essoten toimintaterapeutit työskentelevät kasvatus- ja perheneuvonnan yksikössä, joten he pystyvät terapiaprosessin alusta läh- tien työskentelemään moniammatillisen tiimin kanssa. Arviointijakso toteutetaan Esso- ten omalla resurssilla, joten ostopalvelu ei ole käytettävissä. Lapsen toimintakyvyn arvi- ointiin käytetään monipuolisesti arviointimenetelmiä, jotka on lueteltu alla olevassa tau- lukossa.
Taulukko 2. Kanadalaisen toimintaterapiaprosessin kehys, e-lomakkeen kysymykset ja Esso- ten vastaukset (Townsend & Polatajko 2007: 233).
Arviointiprosessi on kokonaisuudessaan laaja ja se sisältää seitsemän arviointikertaa.
Sisällöltään siihen kuuluu verkostopalavereita, arvioinnit, palautekeskustelun vanhem- pien kanssa, ohjausta lisä- ja jatkotutkimuksiin, mahdollisen terapian aloituksen tavoit- teet ja suunnitelman sekä mahdollisia ohjauskäyntejä varhaiskasvatukseen ja kotiin.
Lapsen mahdollinen toimintaterapia toteutuu Essotella kymmenen kertaa tai erikseen ostopalveluna. Lapsi jää joka tapauksessa jatkoseurantaan Essotelle, vaikka varsinai- nen toimintaterapia toteutuisi muualla kuin julkisessa terveydenhuollossa.
Kuvio 5. Essoten lomakevastauksen määrälliset vastaukset
Essotella työskentelee kolme lasten toimintaterapeuttia, joilla on laaja työnkuva. Esso- ten toimintaterapiapalveluiden piirissä on tällä hetkellä 218 lasta, joka tarkoittaa että yhtä toimintaterapeuttia kohden on 72,6 lasta. Essoten alueen kokonaisväestämäärä on 104 000 (Essote 2016). Tällä hetkellä alle kouluikäinen lapsi pääsee toimintatera- peutin vastaanotolle neljässä kuukaudessa lähetteen teosta.
5.2 Eksoten tulokset
Eksotella lapsi ohjautuu toimintaterapeutin vastaanotolle vanhempien huolesta, var- haiskasvatuksen, neuvolan tai kehityksellisten palvelujen lääkärin kautta. Lapsen alku- keskustelussa on paikalla vanhemmat/huoltajat, neuvola henkilökunta ja perheohjaaja.
Arviointijako toteutetaan Eksoten omalla resurssilla ja toimintaterapeuttien käytössä on 16 erilaisia arviointimenetelmää toiminnan havainnoinnin lisäksi, jotka on lueteltu alla olevassa taulukossa.
Taulukko 3. Kanadalaisen toimintaterapiaprosessin kehys, e-lomakkeen kysymykset ja Ekso- ten vastaukset (Townsend & Polatajko 2007: 233).
Arviointi tapahtuu Eksoten omissa tiloissa ja ympäristössä, joskus myös päiväkodissa.
Moniammatillista yhteistyötä tehdään psykologin, varhaiskasvatuksen, esiopetuksen, erikoissairaanhoidon ja puheterapeutin kanssa. Arviointi toteutuu neljänä kertana ja ar- viointiprosessi sisältää verkostopalaverin, palautekeskustelun vanhempien kanssa, oh- jauksen jatkokuntoutukseen sekä mahdollisen terapian tavoitteet ja suunnitelman. Var- sinainen toimintaterapia toteutuu omassa organisaatiossa keskimäärin 20 kertaa tai os- topalveluna. Lapsi jää myös seurantaan perusterveydenhuoltoon huolimatta siitä, missä terapia toteutuu.
Kuvio 6. Eksoten lomakekyselyn määrälliset vastaukset
Eksotella työskentelee seitsemän lasten toimintaterapeuttia perusterveydenhuollossa.
Kuntayhtymän toimintaterapiapalveluiden piiriin kuuluu tällä hetkellä 114 lasta, tämä luku koostuu vain lapsista, joihin on otettu yhteyttä eli oletettavasti lukuun ei ole huomi- oitu jonossa olevia. Yhtä toimintaterapeuttia kohden lukumäärä on 16,3 lasta. Eksoten alueella asukkaita on 129 000. Lapsi pääsee toimintaterapeutin vastaanotolle kolmen kuukauden sisällä lähetteen teosta.
5.3 Siun soten tulokset
Lapsi ohjautuu Siun soten toimintaterapeutin vastaanotolle vanhempien huolesta, var- haiskasvatuksen, neuvolan, neuvolapsykologin tai puheterapeutin kautta. Alkukeskus- telussa ovat mukana vanhemmat/huoltajat. Arviointi toteutetaan oman organisaation resurssien puitteissa, mutta myös ostopalveluna. Arviointi tapahtuu toimintaterapeuttien luona ja tarpeen mukaan varhaiskasvatuksessa tai kotona. Käytössä on kymmenen eri- laista arviointimenetelmää, joista osa on käytössä vain osalla toimintaterapeuteista, jotka ovat käyneet koulutuksen tiettyyn arviointimenetelmään esim. SI-terapeutti. Arvi- ointikertoja on keskimäärin neljä kertaa.
Taulukko 4. Kanadalaisen toimintaterapiaprosessin kehys, e-lomakkeen kysymykset ja Siun- soten vastaukset (Townsend & Polatajko 2007: 233).
Yhteistyötä Siun soten toimintaterapeutit tekevät moniammatillisesti psykologin, perhe- ohjaajan, varhaiskasvatuksen, esiopetuksen ja erikoissairaanhoidon kanssa. Arviointi- prosessi sisältää verkostopalaverin, palautekeskustelun vanhempien kanssa, ohjausta lisä- tai jatkotutkimuksiin, ohjausta jatkokuntoutukseen, mahdollisen terapian tavoitteet ja suunnitelman sekä mahdollisia ohjauskäyntejä varhaiskasvatukseen ja kotiin. Mah- dollinen toimintaterapia toteutuu omassa organisaatiossa 10 kertaa toimintaterapeut- tien tekemänä sekä ostopalvelun toteuttamana.
Kuvio 7. Siun soten lomakekyselyn määrälliset vastaukset
Siun Sotella työskentelee kymmenen lasten toimintaterapeuttia perusterveydenhuol- lossa. Toimintaterapiapalveluiden piiriin kuuluu tällä hetkellä 350 lasta. Lukumäärään on laskettu kaikki tällä hetkellä Siun sotella terapiaa saavat ja jonossa palvelua odotta- vat (arvio-, terapia ja seuranta-arvio). Yhtä toimintaterapeuttia kohden lukumäärä on 35 lasta. Toimintaterapian vastaanotolle pääsee neljässä kuukaudessa lähetteen teosta.
Siun soten alueella on 166 400 asukasta (Siun sote 2021).
5.4 Johtopäätökset
Teoreettisena lähtökohtana käytimme kanadalaisen toimintaterapiaprosessin kehystä.
Jokainen kyselyyn osallistuneista kuntayhtymistä menetteli toimintaterapiaprosessis- saan yhteneväisillä vaiheilla kanadalaisen toimintaterapiaprosessin kehyksen mukai- sesti. Prosessin sisällöltään eroavaisuuksia ilmeni mm. arviointimenetelmissä, arvioin- nin ja terapian toteutuksessa ja terapeuttien määrässä suhteessa toimintaterapiapalve- luiden piiriin kuuluvien lasten määrään. Terapeuttien määrä suhteessa toimintaterapia- palveluiden piiriin kuuluvien lasten määrään näkyi selkeänä erona, kun laskettiin työssä olevat toimintaterapeutit jaettuna kuntayhtymien ilmoittamalla lasten määrillä. Tähän tietysti vaikuttaa myös se, kuinka paljon kuntayhtymät toteuttavat arviointeja ja terapi- oita itse, ja kuinka paljon nämä toteutuvat ostopalveluna. Vastaajien antamia lukumää-
riä lapsista ei ole tarkennettu, mutta oletuksena on, että jokainen vastaaja on ymmärtä- nyt kysymyksen oikein, eli kuinka paljon alle kouluikäisiä lapsia on toimintaterapiapal- veluiden piirissä kyselyn täyttämisen hetkellä, käsittäen kaikki toimintaterapiapalvelui- den alla olevat alle kouluikäiset lapset. Kyselyyn vastanneet kuntayhtymät ovat myös eri kokoisia asukasmäärältään, mutta olennaista on toimintaterapiapalveluiden saata- vuus ja resurssit ovat laskettu oikein kuntayhtymässä. Arviointimenetelmät olivat kai- killa hyvin monipuolisia. Yhdessä kuntayhtymässä joku arviointimenetelmä oli vain käy- tössä SI-toimintaterapeutilla, joka on ymmärrettävää, koska uusien menetelmien käyttö vaatii aina lisäkoulutusta, joka on myös yksi tärkeä tekijä palvelun laadun varmista- miseksi. Laajemmin katsottuna palveluiden sekä toimintaterapeuttien työn kehittämi- seen vaikuttavat varmasti osaltaan myös se, minkä toimialan alle lasten toimintaterapia kuuluu ja miten isoksi yksiköksi se lasketaan.
6 Pohdinta
Opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää, miten alle kouluikäisten lasten toimintaterapia- prosessit toteutuvat perusterveydenhuollossa, kolmessa eri kuntayhtymässä. Lapsen edun mukaisen toiminnan edistäminen sekä lasten tasavartainen toimintaterapian saa- tavuus olivat tekijöiden ensisijaisia motivaation lähteitä koko prosessin ajan. Tietämys perusterveydenhuollon järjestelmärakenteista lisääntyi prosessin edetessä ja lähdekir- jallisuudesta saatu tieto ja käsitteet tulivat merkityksellisiksi. Opinnäytetyön yhteistyö- kumppanin valintaa ja otannan määrää harkittiin tarkoin, ennen kuin päädyimme kerää- mään otannan kolmesta suunnilleen samankokoisesta kuntayhtymästä. Tutkimuslu- paprosessit etenivät aikataulun mukaisesti ja pääsimme lähettämään kyselylomakkeet yhteistyökumppaneille opinnäytetyön suunnitelmaan kirjattuun päivämäärään men- nessä. Aineiston keräämiseen Metropolian e-kyselylomakkeen avulla halusimme saada tarkkaa tietoa, mikä vastasi tutkimuskysymyksiimme. Kyselylomakkeen kysymykset luotiin yhteistyökumppanin avustuksella itse, jotta saimme ne vastaamaan mahdollisim- man tarkasti opinnäytetyön tavoitteeseen. Kyselylomakkeesta saatujen vastauksien analysoinnin jälkeen huomasimme, että kyselylomakkeen teemat ja kysymykset olivat tarkat eikä lisäkysymyksiä ei tarvinnut esittää. Aineiston analyysivaihe ja tulosten tul- kinta tehtiin huolellisesti ja systemaattisesti.
Aihe oli mielenkiintoinen ja tähän olisi ollut hyvä perehtyä laajemminkin, mutta aikatau- lun ja aiheen laajuuteen nähden opinnäytetyö piti rajata hyvin. Pohdimme seuraavan- laisia jatkotutkimusaiheita:
- Miten moniammatillisesti voidaan kehittää toimintaterapiapalveluiden saata- vuutta ja tehokkuutta?
- Kuinka paljon kuntayhtymät tuottavat itse ja ostavat ostopalveluna toimintatera- piapalveluita?
- Alle kouluikäisten lasten moniammatillisen kuntoutustiimin edut ja haitat?
- Onko kuntayhtymien resurssit riittävät tuottamaan laadukkaita toimintaterapia- palveluita tällä hetkellä?
- Mikä on muiden perusterveydenhoidon ammattilaisten näkökulma toimintatera- piapalveluiden saatavuuteen?
Tulevaisuudessakin lasten toimijuutta ja osallisuutta pitää tukea lasten moninaisista haasteista huolimatta monipuolisten palvelujärjestelmien ja palveluiden avulla, jossa toimintaterapeutin rooli on keskeinen toimintakyvyn arvioinnin asiantuntijana. Nykyisen Sote-uudistuksen tavoitteena onkin, että hoitoon ja palveluihin pääsee ilman pitkää jo- nottelua ja odottelua. Varhainen haasteiden tunnistaminen on avainasemassa, jolloin vaativien palveluiden tarve automaattisesti vähenee. Uuden sosiaali- ja terveydenhuol- lon uudistuksen tarkoituksena onkin parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutetta- vuutta. (Sote-uudistus 2021.)
Lisäksi hallitusohjelmassa on mainittu hoitotakuun tiukennus perusterveydenhuollossa niin, että kiireettömässä tapauksessa hoitoon pääsisi 7 päivässä. Tämä tarkoitta sosi- aali- ja terveysalan ammattilaisten lisärekrytointia. Rekrytointiongelmat ovat viime vuo- sina pahentuneet paitsi sosiaali- ja terveysalalla, myös muilla toimialoilla. Sote-alan ve- tovoima sekä pitovoima on hyvin tärkeää, jotta alalle saadaan uusia osaajia. Eri-ikäi- sillä ja eri elämäntilanteessa olevilla voi olla erilaisia käsityksiä siitä, millainen on hou- kutteleva työpaikka. YPAI-tutkimuksen mukaan nuoret arvostavat eniten mielenkiintoi- sia ja monipuolisia työtehtäviä. Tarkasteltaessa sote-alaa YPAI-tutkimuksen tulosten valossa voidaan ajatella, että sote-alan houkuttelevuus on periaatteessa mahdollista rakentaa työn merkityksellisyyden varaan. Mutta yleensä työn tekemiseen ei ole riittä- västi aikaa tai resursseja, mikä voi aiheuttaa merkittävää kuormitusta ja arvoristiriitoja työntekijöille. Toiseksi tärkeimmäksi asiaksi nousivat YPAI-tutkimuksessa yrityksen kulttuuri ja työilmapiiri, ja kolmantena oli palkkaus. Neljänneksi sijoittuivat kasvu- ja ke- hittymismahdollisuudet työssä. (Tevameri 2020.) Organisaatioiden on siis hyvä valmis-
tautua tulevaisuuden erilaisiin haasteisiin jo ennakoiden, ja miettiä hyviä ratkaisuja pal- veluiden laadun, monipuolisuuden kuin saatavuuden sekä työntekijöidenkin tyytyväi- syyteen.
6.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus
Opetusministeriön asettama tutkimuseettinen neuvottelukunta on laatinut ohjeet tieteel- listen menettelytapojen noudattamiseen. Tieteelliselle tutkimustyölle asetettuja eettisiä vaatimuksia ovat muun muassa se, että tutkimusryhmän jäsenten asema, vastuut, oi- keudet, osuus sekä tutkimustulosten ja aineistojen säilyttämistä ja omistajuutta koske- vat kysymykset on kirjattu ja määritelty kaikkien osapuolten hyväksymällä tavalla ennen tutkimuksen aloittamista. Tutkimukseen osallistuminen tulee olla vapaehtoista ja luotta- muksellista. Tutkimus on suunniteltu, toteutettu ja raportoitu yksityiskohtaisesti ja tie- teelliselle tiedolle asetettujen vaatimusten mukaisesti sekä tutkijat soveltavat tieteelli- sen tutkimuksen eettisesti kestäviä ja kriteerien mukaisia tutkimus- ja arviointimenetel- miä ja noudattavat tieteellisen tiedon luonteeseen kuuluvaa avoimuutta julkaistessaan tutkimuksensa tuloksia. (Hirsjärvi ym. 2009: 23–24.)
Opinnäytetyön eettisen tarkastelun lähteenä olemme käyttäneet tutkimuseettisen neu- vottelukunnan laatimia ohjeistuksia ja aineistoja. Tuotoksemme tavoitteena on edistää hyvää tieteellistä käytäntöä. Tutkimusta tehdessä käytimme ainoastaan eettisesti kes- täviä ja kriteerien mukaisia tutkimus- ja arviointimenetelmiä sekä tieteellistä tiedonhan- kintaa. (TENK 2012.) Tutkimuksemme eteni kokonaisuudessaan noudattaen hyvää tie- teellistä käytäntöä. Tutkimuksessa on noudatettu eettisyyttä käsittelemällä kaikki ai- neisto nimettömästi ja luottamuksellisesti. Kyselyyn vastanneet saivat säilyttää ano- nymiteettinsä. Lisäksi aineiston keräämiseen tarkoitetut kysymykset suunniteltiin huo- lella yhteistyökumppanin kanssa. Opinnäytetyön tekijät keskustelivat tutkimuksen ede- tessä eettisistä näkökulmista. Näin mahdollistui jatkuva eettinen pohdinta koko tutki- muksen ajan. Opinnäytetyömme taustalla oli hyvän tuottamisen ajatusmalli. Opinnäyte- työn tarkoituksena ei ole moittia tai vertailla kuntayhtymien palveluntuottamisen proses- seja vaan tuoda tietoon ja tarkasteluun erilaisia prosesseja ja rakenteita.
Prosessin alkuvaiheessa kirjasimme erillisen yhteistyösopimuksen yhteistyökumppa- nimme Essoten kanssa. Opinnäytetyön tutkimuslupaa haimme Essotelta, Siunsotelta ja Eksotella heidän organisaatioiden tutkimuslupahakemusten kautta. Hyväksytyt tutki- muslupahakemukset toimitettiin meille. Opinnäytetyön aineisto säilytettiin opinnäyte- työn tekijöiden lukituilla tietokoneilla koko opinnäytetyöprosessin ajan ja prosessin pää- tyttyä lomakkeet tuhottiin.
Tutkimuksen luotettavuus ja pätevyys muodostavat yhdessä kokonaisluotettavuuden mittarin (Vilkka 2005: 161). Laadullisista ja määrällisistä menetelmistä käydyissä kes- kusteluissa on esiintynyt vastakkainasettelua tulosten luotettavuuskysymyksestä. Erityi- sesti laadullisessa tutkimuksessa tutkija joutuu jatkuvasti ottamaan kantaa siihen, miten ratkaisut ovat syntyneet ja onko tehdyt tulkinnat luotettavia. Laadullisessa tutkimuk- sessa tutkijan apuna ovat ainoastaan omat ja tutkijakollegan ennakko-oletukset, arki- elämän säännöt sekä enemmän tai vähemmän vahva teoriatietopohja. (Eskola & Suo- ranta 2014: 209–211.)
Tämän opinnäyteyön luetettavuutta lisää se, että aineiston analysointi on kuvattu vai- heittain ja aineisto on kerätty osittain myös määrällistä, sisältöä erittelevää tutkimusme- netelmää käyttäen. Luotettavuutta lisää aineiston keruuprosessin tarkka kuvaaminen, kyselyyn vastanneiden vastausprosentti sekä yhteistyökumppanimme vahva sitoutunei- suus aihettamme kohtaan. Tutkimuksen luotettavuutta voi laskea se, että ei ole mah- dollista varmistua siitä, miten vakavasti vastaajat ovat suhtautuneet kyselyn täyttämi- seen, ovatko vastaajat tulkinneet kysymykset oikein ja miten onnistuneita annetut vas- tausvaihtoehdot ovat olleet vastaajien näkökulmasta. (Hirsjärvi ym. 2009: 195—196.) Tulokset voivat vääristyä, jos vastaaja ei ajattelekaan, kuten tutkija oletti. Pätevä tutki- mus mittaa sitä mitä tutkimuksessa on tarkoituskin mitata, eikä se saisi sisältää syste- maattisia virheitä. (Vilkka 2005: 161.) Lisäksi opinnäytetyö on molempien tekijöiden en- simmäinen, joten tämä voi vaikuttaa aineiston analysoinnin luotettavuuteen. Opinnäyte- työn luotettavuutta saattaa heikentää myös se, että tutkimus on tehty suhteellisen lyhy- ellä aikataululla, opinnäytetyön tekijät ovat laatineet kyselylomakkeen kysymykset itse ja muita verrattavissa olevia suomalaisia tutkimuksia juuri tästä aiheesta ei ole tehty.
6.2 Tulosten merkitys
Opinnäytetyö voidaan nähdä merkitykselliseksi etenkin perusterveydenhuollossa työs- kenteleville lasten toimintaterapeuteille ja heidän esimiehilleen, sillä se antaa ajankoh- taisen näkemyksen siitä, miten kolmen eri kuntayhtymän alle kouluikäisten lasten toi- mintaterapiaprosessit toteutuvat tällä hetkellä. Kun ammattilaisilla on selkeämpi kuva siitä, mitä erilaiset toimintaterapiaprosessit sisältävät ja miten työnkuva on tällä hetkellä mitoitettu, voidaan asiakkaille tarjota asiakaslähtöisempiä ja tarkoituksenmukaisempia palveluprosesseja. Opinnäytetyön tarkoitus on myös herättää ajatuksia, miten tulevai- suudessa sosiaali- ja terveydenhuollon resursseja kohdennetaan niin, että hoitotakuu toteutuisi. Tulevaisuudessa voidaankin miettiä laajempaa selvitystä eri kuntayhty- mien/kuntien lasten perusterveydenhuollon terapiaprosesseista ja palveluista sekä tar- vittaessa kehittää toimintaterapeuttien työnkuvaa ja palveluja näillä tiedoilla.
On tosiasia, että kuntayhtymillämme on erilaiset resurssit käytettävissä lasten toiminta- terapian palveluihin. Toimintaterapian vastaanotolle jonotusaika valitsimiemme kun- tayhtymien (Essote, Eksote ja Siun sote) välillä on 3–4 kk ja silti osalla arviointiin sekä terapiaan käytetään ostopalveluita. Helsingin kaupungin tarkastusviraston muistion (2019) mukaan heidän neuvolalääkäreiden käsitys toimintaterapiaan pääsystä on, että jonotusaika on muutamia kuukausia, joka lääkäreistä on tuntunut kohtuulliselta. Neuvo- loiden terveydenhoitajien mukaan jonotusaika on kuitenkin pitkä ja tarvetta olisi ehdot- tomasti enemmän kuin palvelua saadaan. Helsingin kaupungilla jonotusaika lasten toi- mintaterapiaan on ollut v.2017 3–4 kuukautta. (Helsingin kaupungin tarkastusvirasto 2019).
Kuntoutuksen toimintasuunnitelman (2020–2022) tavoitteena on, että lasten toimintaky- vyn arviointi toteutuu koko ikäluokan osalta lapsen kasvua ja kehitystä seuraavissa neuvolan määräaikaisissa terveystarkastuksissa, joissa hyödynnetään strukturoituja ar- viointi- ja seulontamenetelmiä esimerkiksi neurologisen kehityksen arvioinnissa. (Sosi- aali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020: 39.) Olisiko tulevaisuudessa alle kouluikäis- ten lasten laajat terveystarkastukset moniammatillisessa tiimissä, jossa mukana olisi myös toimintaterapeutti, joka oman ammattiosaamisen puitteissa osaisi arvioida toimin- taterapian tarpeen ilman erillisiä lähetteitä. Toimintakyvyn arvioinneissa on keskeistä monipuolinen tietoa, joissa hyödynnetään lapsen ja hänen vanhempien havaintojen ohella varhaiskasvatuksen antamia tietoja lapsen arjessa selviytymisestä. Tarvittaessa tilanteen toimintakyvyn ja tilanteen laajempaan monialaiseen arviointiin osallistuu myös muita sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöitä. (Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020: 39.)
Moniammatillisuus voi toteutua rinnakkain työskentelynä, jolloin kukin ammattilainen ar- vioi asiakkaan toimintakykyä ja siihen vaikuttavia tekijöitä ensin itse ja tämän jälkeen tiedot yhdistetään. Syvemmän näkemyksen saamiseksi tarvitaan ammattirajoja rikko- vaa työskentelyä, jossa asiakaskeskeisesti jo arviointiprosessin alkuvaiheessa tehdään yhteinen suunnitelma. (Suomen toimintaterapeuttiliitto 2010.) Tulevaisuudessa koros- tuu kuntoutuksen vastuutahon määrittäminen, monitoimijaisen tiedon koostaminen ja tiedon kulku arjen eri toimijoiden sekä perustason ja erityistason palveluiden välillä kos- kien lasten kuntoutusta ja hoitoa. (Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020: 39.)
