Toiminnallisten vatsavaivojen ruokavaliohoito

(1)

Toiminnallisten vatsavaivojen ruokavaliohoito

Laillistettu ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen

Docrates syöpäsairaala Aava Gastrolääkärit www.pronutritionist.net

www.tervevatsa.fi

Lyhyesti ummetuksesta

Page 2

(2)

Ummetuksen hoito

Aamu

Iltapäivä/ilta

Kuitu-pitoiset leivät ja HH- lisukkeet, runsas kasvisten, siementen ja pähkinöiden käyttö ja veden juonti 1,5 l/pv tai enemmän sekä liikunta

Lyhyesti toiminnallisen dyspepsian ja närästyksen

ruokavaliohoidosta

Page 4

(3)

Ylävatsavaivojen ruokavalio on huonosti tutkittu

• FODMAP-rajoitus on tehonnut yhdessä kliinisissä tutkimuksessa IBS:ään liittyvässä dyspepsiassa (Ong et al. 2011)

• Dyspepsiaa ja närästys-oiretta saattaa vähentää seuraavien ruokien välttäminen:

– Alkoholijuomat, erityisesti olut – Hiilihappopitoiset juomat – Kahvi, varsinkin vaalea paahtoinen – Kaaliruuat

– Paprika

– Rasvaiset ja isot ruoka-annokset – Sipuli

– Sitrushedelmät ja täysmehut – Happamat marjat – Suklaa – Minttu (mentoli) – Tuore ruisleipä

– (Kurkun kuori ja tomaatti raakana) – (Happamat marjat)

– Suuret ruoka-annokset varhaisillan jälkeen – Lihavuus

• Dyspepsiaa saattaa helpottaa – inkivääri

Olikofruktoosi (fermentaatio) pahentaa

refluksioiretta GERD-potilailla ateriakokeessa

• Taustalla vähäkuituinen ruokavalio (10 g/pv) ja FOS 19,8 g/pv ja lume

• Mittaukset paastossa ja 7. päivänä ja vähäkuituisen testiaamiaisen ja FOS 6,6 g tai lume-annoksen jälkeen. 5 tunnin seuranta.

• FOS lisäksi refluksiepisodeja, närästystä, ruokatorven happamuutta, LES-sulkijan aukeamisia

6

N=9, cross over, 7 päivän altistus

→ aterikoe ja mittaukset

Piche T, et al. Colonic fermentation influences lower esophageal sphincter function in gastroesophageal reflux disease.

Gastroenterology. 2003 Apr;124(4):894-902.

(4)

Ruokavalio ja ravintolisät

ärtyvän suolen oireyhtymän (IBS) hoidossa

Uutta gluteenisensitiivisyydestä ja FODMAP- rajoituksesta

Page 7

FODMAP*

Galactans Oligosaccharides

Inuliini GOS*

Raffinose Fructans

FOS*

Disaccharides Laktoosi

Monosaccharides

Fruktoosi Polyols Isomalti

Maltitoli Laktitoli

Ksylitoli

(Laktuloosi) Mannitoli

*) FOS= Fructo-oligosakkaridi eli oligofruktoosi

*) GOS= Galakto-oligosakkarid eli oligogalaktoosi

Sorbitoli FODMAP: Fermentable

oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols

Jacqueline S. Barrett and Peter R. GibsonFermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Ther Adv Gastroenterol(2012) 0(0) 1–8

(5)

http://www.hyvavatsa.fi

Viimeisin meta-analyysi

• Yleisoireet (IBS-SSS) vähenee

• Elämän laatu (IBS QoL) parantunut

• Turvottelu ja vatsakipu väheni

• Havainnoivissa

tutkimuksissa myös ripuli ja ummetus väheni

Marsh A, Eslick EM, Eslick GD. Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr. 2016 Apr;55(3):897-906

(6)

Vielä puuttuu tutkimustieto onko FODMAP-rajoitus (paljon) tehokkaampi kuin gluteeniton ruokavalio IBS:ssä

”Gluteenisensitiivisillä” on 3-16 -kertaa enemmän FODMAP-intoleranssia

12

van Gils T et al. Prevalence and Characterization of Self-Reported Gluten Sensitivity in The Netherlands. Nutrients. 2016 Nov 8;8(11). pii: E714

(7)

Ne, jotka sietävät maito ulkomailla hyvin mutta huonosti Suomessa oireilevat sekä rukiin että ksylitoli annoksen jälkeen enemmän (1/2)

13

Paajanen, Tuure & Korpela. Impaired tolerance of indigestible carbohydrates in adults with subjective milk intolerance. Scandinavian Journal of Nutrition 2004; 48 (3): 131-135

270 g altistus 25 g altistus Symptom Score:

0-144 Bloating Pain Flatulence Rumbling Nausea Headache

14

Paajanen, Tuure & Korpela. Impaired tolerance of indigestible carbohydrates in adults with subjective milk intolerance. Scandinavian Journal of Nutrition 2004; 48 (3): 131-135

”In conclusion, some individuals reporting milk related gastrointestinal symptoms may actually be reacting to indigestible carbohydrates in the diet.”

Ne, jotka sietävät maito ulkomailla hyvin mutta

huonosti Suomessa oireilevat sekä rukiin että

ksylitoli annoksen jälkeen enemmän (2/2)

(8)

Rukiin korkea FODMAP-pitoisuus voi selittää rukiiseen liittyvät oireet

15

1,1

0,3 0,23

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Tavallinen ruisleipä Low-FODMAP ruisleipä

Vaalea vehnäinen paahtoleipä

Fruktaanipitoisuus g/100 g (FODMAP- pitoisuus)

Laatikainen R, Koskenpato J, Hongisto SM, Loponen J, Poussa T, Hillilä M, Korpela R.

Randomised clinical trial: low-FODMAP rye bread vs. regular rye bread to relieve the symptoms of irritable bowel syndrome.Aliment Pharmacol Ther. 2016 Sep;44(5):460-70

Laatikainen R ym. Randomised controlled trial: artisan wheat bread vs. industrial wheat bread to relieve the symptoms of irritable bowel syndrome (julkaisematon tietoa, submitted)

Vain pieni osa itsensä gluteeniherkkänä pitävistä saa gluteenipilleristä oireita

Elli L, ym. Presence of Non-Celiac Gluten Sensitivity in Patients with Functional Gastrointestinal Symptoms:

Results from a Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Gluten Challenge. Nutrients. 2016 Feb 8;8(2)

98 42

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Gluteeniton ruokavalio, n=140

Ei hyötyä Hyötyy

28 14 56

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

Sokkotesti pillereillä, n=98, 7 pv

EI reagoi kummallekaan Reagoi lumeelle

Reagoi gluteenille

(5,4 g)

(9)

FODMAP:it tutkitusti pahantavat IBS-potilaiden oireita sokkoutetussa tilanteessa

Shepherd S et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2008; 6 (7): 765-771

IB S -p o ti la id e n o su u s, j o ill a o ir e e t p a h e n iva t ju o m a st a ( k ä ä n te in e n ” g lo b a l re lie f” )

14%

70% 77% 79%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

p<0.01, lume vs. muut juomat

FODMAP:ita aiheuttaa todella oireita sokkotilanteessakin

Hustoft TN, ym. Effects of varying dietary content of fermentable short-chain carbohydrates on symptoms, fecal microenvironment, and cytokine profiles in patients with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2016 Oct 16

• n=20, 10 pv, IBS-D ja IBS-M

• Low-FODMAP diet (LFD) 3 viikkoa

• Oligofruktoosi (FOS) 10 pv

• Lume 10 pv

• ”There was a significant

improvement in all IBS symptoms

after 3 weeks of LFD with a mean

reduction in IBS-SSS total score

of 163.8”

(10)

Mahdolliset lisähyödyt, sytokiinit vähenee?

n=20, IBS-D ja IBS-M Low-FODMAP diet (LFD, 3 vko) Fructo-oligosaccharides (FOS, 10 pv)

”Serum levels of proinflammatory IL-6 and IL-8, decreased significantly on the LFD as compared to baseline.”

Vehnä, ruis ja ohra voivat aiheuttaa toiminnallisia oireita, mutta syynä on ainakin FODMAP:it

• FODMAP:it lisäävät oireita

• Gluteeni ei ole ehkä olekaan keskeinen ongelma (paitsi keliakiassa)

• (AT-inhibiittorit tai muut viljan proteiinit?)

2. Gluteeni

20

De Giorgio R, Volta U, Gibson PR. Sensitivity to wheat, gluten and FODMAPs in IBS: facts or fiction? Gut. 2016 Jan;65(1):169-78

(11)

Gluteeniton ruokavalio vähentää oireita gluteeniherkkyydessä

Uhde M, et al. Intestinal cell damage and systemic immune activation in individuals reporting sensitivity to wheat in the absence of coeliac disease. Gut 2016;0:1–8

Vazquez-Roque MI, et al. . Association of HLA-DQ gene with bowel transit, barrier function, and inflammation in irritable bowel syndrome with diarrhea. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012 Dec 1;303(11):G1262

Gluteeniton ruokavalio vähentää matalaa tulehdusta ja suoliston läpäisevyyttä gluteeniherkkyydessä

Uhde M, et al. Intestinal cell damage and systemic immune activation in individuals reporting sensitivity to wheat in the absence of coeliac disease. Gut 2016;0:1–8

(12)

Gluteeniton ruokavalio vähentää ripulioireita

ripulipainotteisessa IBS:ssä: Samalla vähenee siis myös FODMAP-hiilihydraattien saanti

23

28 days

Mahdolliset FODMAP-rajoituksen haitat?

• Suoliston bifidobakterien, Faecalibacterium prausnitzii ja Akermansia muciniphila bakteereiden määrä vähenee suolistossa, Ruminococcus Torques lisääntyy.

– Kliininen merkitys vielä tuntematon

• Liika usko ruokavalion kaikkivoipaisuuteen?

– Ortoreksian paheneminen joillakin alttiilla henkilöillä?

– Muusta hoidosta pidättäytyminen vaikka hoito olisi indikoitu (esim.

kipuaistimusta vähentävä lääke tai spasmolyytti)

• Hämmennys, jos ei saa ohjausta – Osaan vähentää, mutta mitä syödä tilalla?

– Netti on puollollaan ristiriitaisia listoja

Hustoft TN, ym Neurogastroenterol Motil. 2016 Oct 16 | Staudacher J Nutr. 2012 Aug;142(8):1510- 8. | Halmos ym. Gut. 2015 Jan;64(1):93-100.

(13)

FODMAP:ita aiheuttaa todella oireita sokkotilanteessakin

• n=20, 10 pv, IBS-D ja IBS-M

• Low-FODMAP diet (LFD) 3 viikkoa

• Oligofruktoosi (FOS) 10 pv

• Lume 10 pv

• ”There was a significant

improvement in all IBS symptoms after 3 weeks of LFD with a mean reduction in IBS-SSS total score of 163.8”

Mahdolliset lisähyödyt, sytokiinit vähenee?

n=20, IBS-D ja IBS-M Low-FODMAP diet (LFD, 3 vko) Fructo-oligosaccharides (FOS, 10 pv)

”Serum levels of proinflammatory

IL-6 and IL-8, decreased

significantly on the LFD as

compared to baseline.”

(14)

Valinta kannattanee tehdä oirekuvan ja dieettiin sitoutumiskyvyn perusteella

Gluteeniton rv:

ehkä tehottomampi,

huonommin osoitettu, mutta helpompi toteuttaa

FODMAP-rajoitus:

ehkä tehokkaampi, vahvempi tutkimusnäyttö mutta vaikeampi

toteuttaa

FODMAP-rajoitus ja LGG vähensivät molemmat oireita

28

Pedersen N, Andersen NN, Végh Z, et al. Ehealth: Low FODMAP diet vs Lactobacillus rhamnosus GG in irritable bowel syndrome. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014;20(43):16215-16226.

n=123

(15)

Tervettä ja hyvinvoivaa suoliston mikrobiottaa ruokkivaa ravintoa

1. Kuitupitoiset kasvikunnan tuotteet

– Pavut ja herneet – Täysjyvävilja

– Sipuli, kaalit, pähkinät, siemenet – Päärynä, avokado, appelsiini,

mustaherukka, vadelma

2. Polyfenolit (kaakao, punaviini,

vihreä tee, marjat, kahvi jne.)

3. Probiootit (maitohappobakteerit)

4. Kuituvalmisteet

(16)

IBS:n eli ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliohoito

31

Fermentoituvat HH:t eli

FODMAP:it

Muut ruoka- tekijät Ravintolisät

Psyllium/Kaurakui tunen/pellavansie

menet Piparminttuöljy-

kapseli Probiootti (Entsyymit?)

Chili (mauste) Kahvi Hiilihapolliset- ja kofeiinipitoiset juomat

Alkoholi

Ehkä kokeilun arvoisia?

Pellavansiemenrouheen ja

LGG-probiootin yhdistelmä Ainoa piparminttuöljykapseli

Suomessa (timjamia ja

rosmariinia)

(17)

Kaura ja gluteenittomat leivät rukiin, ohran ja vehnän sijaan

Sivu33

Probioottijogurtit eivät sovi aina

OK, tutkitusti nämä kaksi

auttaa vähän EI todennäköisesti sovi

(18)

Myös ksylitoli, sorbitoli ja ”miedot” ruuat voivat ärsyttää vatsaa

35

Gluteenittomat eivät sovi aina

OK Ei oikein sovi, koska sisältää runsaasti

rusinaa, aprikoosi, luumua, omenaa

(19)

Suosittakaa ravitsemusterapeuttia herkästi, osalla

potilaista ruokavalio on todella kapea

(20)

(D) Control rye bread*

(C) Low FODMAP rye bread**

Wash out

≥ 4 weeks 4

weeks

4 weeks Run in,

habitual diet 1 week

Page 39

(C) Low FODMAP rye bread**

D) Finnish Rye Bread higher in FODMAPs, typically available for sale C) Low FODMAP rye bread developed for the purpose

N=87

Randomization of IBS-D, IBS-M and IBS-U patients (n= 87).

Inclusion: IBS-D/M/U. Solely constipated patients were excluded.

(D) Control rye bread*

Low-FODMAP-ruisleivässä 71 % vähemmän FODMAP:ja

0,3 g/100 g

1,1g/100 g 0,1 g/100 g

0,3 g/100 g

Fructans Mannitol Low-FODMAP-ruisleipä

Tavallinen ruisleipä

(21)

Ruistutkimuksessa FODMAP-rajoitus oli vain noin 13 % siitä mitä ”FODMAP-ruokavalion aikana”

～ 2 g

～ 12 g

0 2 4 6 8 10 12 14

Ruistutkimus Kokonaisvaltainen FODMAP- rajoitus

FODMAP:ien vähentyminen

1) Laatikainen R, Koskenpato J, Hongisto S-M, et al. Randomised clinical trial: low-FODMAP rye bread vs. regular rye bread to relieve the symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2016 ;44 :460-70. 2)

Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL, et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr2012; 142: 1510–8.

Vedyn eritys hengitykseen

(=kaasun muodostus suolistossa)

Standardized breakfast

AUC, median 52.9 vs. 72.6 (p=0.01, Wilcoxon signed ranks test).

Laatikainen R, Koskenpato J, Hongisto SM, Loponen J, Poussa T, Hillilä M, Korpela R. Randomised clinical trial: low- FODMAP rye bread vs. regular rye bread to relieve the symptoms of irritable bowel syndrome.Aliment Pharmacol Ther.

2016 Sep;44(5):460-70

(22)

Tulokset, IBS-SSS

2016 Sep;44(5):460-70

Näissä oireissa uusi leipä oli paremmin siedetty (VAS viikoittain)

V A S -a rvo (0 -1 0 0 p ist e tt ä )

p=0.04 p=0.049 p=0.007 p=0.001

47

34

19

33 52

38

25

39

0 10 20 30 40 50 60

Ilmavaivat Vatsakipu Vatsakrampit Vatsan kurina

Uusi leipä "C"

Tavallinen leipä "D"

2016 Sep;44(5):460-70

(23)

Näissä oireissa EI ollut eroa

V A S -a rvo (0 -1 0 0 p ist e tt ä )

p>0.05 kaikissa oireissa

47

24 22

31

40

29 52

25

21

34

41

33

0 10 20 30 40 50 60

Uusi leipä "C"

Tavallinen leipä "D"

2016 Sep;44(5):460-70

Ruisleipätutkimuksemme jälkeinen FODMAP- rajoitus vähensi oireita merkittävästi

Lähtötilanne Uusi ruisleipä Tavallinen ruisleipä

FODMAP- rajoitus 1.vko

FODMAP- rajoitus 12.vko

Sarja1 210 211 218 178 134,8

125 135 145 155 165 175 185 195 205 215 225

Oireet 0-500 (IBS-SSS)

p<0.05 FODMAP-rajoituksen 1. viikolla ja 12. viikolla vs ruisjaksot Julkaisematon tieto, analysointi kesken

Avoin 3 kk:n ekstensiojakso, n=50

2016 Sep;44(5):460-70

(24)

Ruisleipätutkimuksemme jälkeinen FODMAP- rajoituksen aikana kuidun saanti romahti

p<0.05 FODMAP-rajoituksen 12. viikolla vs ruisjaksot Julkaisematon tieto, analysointi kesken

Avoin 3 kk:n ekstensiojakso, n=50