LAADUN MÄÄRITTELY, TODENTAMINEN JA KANNUSTIMET
KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUASUMISESSA Case Siun Sote
Irja Skogström Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
Toukokuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede
SKOGSTRÖM, IRJA: Laadun määrittely, todentaminen ja kannustimet kehitysvammais- ten palveluasumisessa – case Siun sote
Pro gradu -tutkielma, 106 sivua, 5 liitettä (21 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Eila Kankaanpää
PhD Ismo Linnosmaa
Toukokuu 2019_________________________________________________________
avainsanat: laatu, tehostettu palveluasuminen, kehitysvammaisuus, sääntely, palvelusete- lit
Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata, miten laadun määrittely ja todentaminen yhdisty- vät laadun kannustimina toimiviin maksuperusteisiin ja sääntelyyn, kun kontekstina ovat kehitysvammaisten ympärivuorokautisen palveluasumisen kvasimarkkinat ja toimijoilla on laadun suhteen ristiriitaisia tavoitteita. Tavoitteena oli lisätä tietoa laadun määrittele- misen ja todennettavuuden yhteydestä asiakkaiden elämänlaatutekijöihin sekä laadun kannustimiin palveluprosessissa ja markkinoilla.
Tutkimusaineistona laadun määrittelyn ja todentamisen osalta käytettiin Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän Siun soten kehitysvammaisten asumispalve- lujen palvelusetelisääntökirjaa, palvelusetelituottajiksi hyväksyttyjen palveluntuottajien omavalvontasuunnitelmia (n=9) ja Siun soten valvontakertomuksia (n=8). Tekstiaineisto analysoitiin laadullisen teoriaohjaavan sisällönanalyysin avulla, jossa koodauskehys muodostettiin taloustieteen, hoitotieteen ja kehitysvammaisten elämänlaatututkimuksen ohjaamina. Asumispalvelun markkinoiden ja palveluprosessin analysoimiseksi tarvittava aineisto kerättiin Siun soten julkisista asiakirjoista ja asiantuntijahaastatteluista (n=4).
Markkinoiden ja palveluprosessin analyysin tuloksena oli, että palvelusetelimarkkinoilla kilpailun ja vaihtoehtojen ollessa vähäisiä, valinta ei toimi kannustimena lupaehtojen, sääntelyn ja valvonnan todentaman minimilaadun ylittävään laatuun. Elämänlaatutekijöi- hin liittyvät laatukuvaukset ja palvelusetelitasojen asiakastarvekuvaukset kuvasivat do- kumenteissa usein ihanteita tai olivat yleisluontoisia ja siksi heikosti havaittavia, eivätkä maksujärjestelmä tai sääntely toimineet niiden laatukannustimina. Kehitysvammainen asiakas läheisineen jää kuluttajana heikkoon asemaan ja hänelle on tarjolla niukasti infor- maatiota palvelun laadun arvioimiseksi ja palvelujärjestelmän ymmärtämiseksi.
Tutkimuksen perusteella palveluasumisen laadun todentaminen on vaikeaa, mutta laatu- määrittelyjä olisi mahdollista tarkentaa ja konkretisoida, jolloin niitä voisi hyödyntää myös valvonnassa ja kannustimissa. Kehitysvammaisten henkilöiden asumispalvelujen yksilöllisyys ja elämänlaatutekijöiden huomiointi pitää varmistaa henkilökohtaisten suunnitelmien ja hoitosopimusten konkreettisilla ja todennettavilla palvelujen sisällön ja toteutuksen kuvauksilla sekä riittävällä asiakasohjauksella ja tuella. Hoitoyksiköiden asiakaslähtöisuuden ja vuorovaikutusosaamisen kehittämiseksi tarvitaan kannustimia oi- kean suuntaisen toiminnan, yhteistyön ja laatuinformaation avoimemman jakamisen li- säämiseksi.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stud- ies, Department of Health and Social Management, Health Economics
SKOGSTRÖM, IRJA: Quality, its verification and incentives in the long-term care of people with intellectual disability – case Siun sote
Master's thesis, 106 pages, 5 appendices (21 pages)
Thesis Supervisors: Eila Kankaanpää, PhD (Health Economics) Ismo Linnosmaa, PhD (Economics)
May 2019_____________________________________________________
Keywords: quality, long-term care, intellectual disability, regulation, service vouchers The purpose of this study was to describe, how defining and verifying the quality of care is connected to payment policies and regulation, which are used as incentives of quality in the long-term care for the people with intellectual disability. These services are pro- duced by public and private organisations in the context of quasi-market, where the actors have conflicting goals. The aim of the study was to increase understanding of how defin- ing and verifying the quality of care is connected to the factors of quality of life, and to the incentives of quality in the market and in the process of delivering services.
The data was collected from the service voucher regulation booklet, and the surpervision reports (n=8) of the North Carelian social and health care services (Siun sote), and the plans of self-initiated supervision of the companies accepted as service providers (n=9).
These documents were analysed by the theory-driven context analysis using former stud- ies and theories of economics and nursing science, and the factors of the quality of life for the people with intellectual disability. The data needed for the analysis of market and the process of delivering these services was collected from publicly available documents of Siun sote, and by interviewing selected experts (n=4) of Siun sote.
The analysis of the market and service process showed that when there is short of com- petition and true alternatives, consumer choice is not a sufficient incentive to increase quality of care above the minimum, which is guaranteed by licence regulation, legislation and supervision. Compared to the factors of the quality of life, describing the quality of care in the documents was often in general level, idealistic and weakly observable. Nei- ther payment nor regulation were incentives for individually oriented quality of care. Peo- ple with intellectual disability are in weak position as consumers of the long-term care services. They have scarcely information and skills to be able to estimate the quality of care and take care of their rights.
As a conclusion, even if verifying the quality of long-term care for people with intellec- tual disability is difficult, it could be defined more precisely. More specific and concrete definitions could also be used as the basis of supervision and incentives. Concrete and verifiable descriptions of service contents in personal service plans and agreements as well as adequate guidance and support with the services are needed to take account the issues of individuality and the quality of life. The units of the long-term care need incen- tives to develop their customer orientation and skills in interaction, which are important factors for their customers quality of life. Rewards for actions to quality improvements, for co-operation and for delivering quality information more openly are also needed.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 3
2 TALOUSTEORIAN ANTI LAATUUN ... 6
2.1 Laatu taloustieteellisenä käsitteenä ... 6
2.2 Markkinakilpailu ... 7
2.3 Kvasimarkkinat, kilpailuttaminen ja kuluttajansuoja ... 9
2.4 Päämies-agenttisuhde ja keinoja informaation epäsymmetrian vähentämiseen ... 11
2.4.1 Agenttiteoria ja sopimukset ... 12
2.4.2 Informaation hankkiminen ... 13
2.5 Maksujärjestelmien kannustinvaikutukset ... 16
2.5.1 Maksuperusteiden kannustinvaikutukset ... 19
2.5.2 Suoriutumisperusteiset maksusopimukset ... 21
2.5.3 Suorien maksujärjestelmien kannustinvaikutukset ... 25
3 LAATU KEHITYSVAMMAISTEN ASUMISPALVELUISSA... 28
3.1 Valtio säätelijänä ja minimilaadun varmistajana ... 28
3.2 Kunta tuottajana ja kilpailuttajana ... 32
3.3 Hoidon laatu ympärivuorokautisissa asumispalveluissa ... 34
3.4 Kehitysvamma, elämänlaatu ja asuminen... 39
4 AINEISTO ... 43
4.1 Kehitysvammaisten ympärivuorokautisen asumisen markkinat, kysyntä ja tarjonta Siun soten alueella ... 44
4.2 Siun soten kehitysvammaisten ympärivuorokautisen asumisen palveluprosessi ... 46
4.3 Tutkimuksen asiakirja-aineisto ... 52
5 MENETELMÄT ... 54
5.1 Analyysin lähtökohdat, lähestymistapa ja toteuttaminen... 54
5.2 Koodauskehys analyysin jäsentäjänä ... 56
5.3Analyysin eteneminen ... 59
6 LAADUN MÄÄRITTYMINEN, TODENNETTAVUUS JA KANNUSTIMET SIUN SOTEN MARKKINATILANTEESSA JA PALVELUPROSESSIN ERI VAIHEISSA ... 63
6.1 Markkinatilanne analyysin kontekstina ... 63
6.1.1 Kysyntä, tarjonta ja kilpailu ... 63
6.1.2 Toimijoiden tavoitteet ja päämies-agenttisuhteet ... 64
6.1.3 Käytetyt maksujärjestelmät ja niiden kannustinvaikutukset ... 69
6.1.4 Säätelyn ja sanktioiden kannustinvaikutukset ... 71
6.2 Laadun määrittely, todentaminen ja kannustimet palveluprosessissa... 73
6.2.1 Asumispalvelutarpeen heräämisestä asumispaikan valintaan ... 73
6.2.2 Asiakkaan tarpeiden tarkempi selvittely: hoitosuunnitelma ja sopimus palvelusta ... 76
6.2.3 Palveluprosessien sujuvuuden varmistaminen ... 78
6.2.4 Palveluasumisen sisältö ja lopputulokset asiakkaan kannalta ... 80
6.2.5 Palaute ja muu vuorovaikutus sekä jatkoyhteistyön kartoitus .... 83
7 TULOSTEN TARKASTELU JA POHDINTA ... 86
7.1 Laatu, sen todentaminen ja kannustimet toimijoiden tavoitteiden näkökulmasta ... 86
7.2 Tutkimuksen virhelähteet, onnistumisen ja luotettavuuden arviointi ... 93
7.3 Johtopäätökset käytäntöön ja jatkotutkimukseen ... 95
LÄHTEET ... 97
Painetut lähteet: ... 97
Haastattelut: ... 103
Internet-lähteet: ... 104
Sanoma- ja aikakauslehtilähteet: ... 105
Lainsäädäntö:... 106
KUVIOT
KUVIO 1. Hoidon panosten yhteys hoitamisen ominaisuuksiin, asukkaan elämään ja
minäkäsitykseen ... 366
KUVIO 2. Siun soten palveluprosessi: kehitysvammaisten ympärivuorokautinen palveluasuminen palvelusetelillä ... 488
TAULUKOT TAULUKKO 1. Maksuperusteiden kannustinvaikutuksia ja riskit laadun suhteen ... 20
TAULUKKO 2. Autetun asumisen (keva) toimipaikkojen lukumäärä ja osuus yritysmuodoittain Pohjois-Karjalassa 2016-2018 ... 455
TAULUKKO 3. Tekstiaineiston kuvaus ... 53
TAULUKKO 4. Laadullisen sisällönanalyysin vaiheet ... 55
TAULUKKO 4. Koodauskehys ... 588
TAULUKKO 5. Relevantin aineiston poimintasäännöt ... 59
TAULUKKO 6. Koodauksen luotettavuus pilotointivaiheessa. ... 61
TAULUKKO 7. Taustateorian ja aikaisemman tutkimuksen yhdistäminen tekstiaineiston, markkinoiden ja palveluprosessin analyysiin. ... 62
TAULUKKO 8. Toimijoiden tavoitefunktiot... 666
1 JOHDANTO
Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu on tärkeäksi tunnistettu, mutta monitahoinen ja vai- keasti määriteltävä aihe. Palvelujärjestelmän eri tasoilla näkökulma laatuun on hieman omanlaisensa. Lisäksi sosiaali- ja terveyspalveluissa laatua ei aina pysty varmuudella ha- vaitsemaan edes palvelua käyttäessään. Huono laatu tarkoittaa, että maksamme – verova- roin tai suoraan – palvelusta, joka ei vastaa tarpeitamme parhaalla mahdollisella tavalla, eikä siis ole kustannusvaikuttavaa.
Tutkielmani aihe lähti muovautumaan yleisestä ja omaan työhön liittyvästä pohdinnasta, miten sote -palvelujen laatua ja kustannusvaikuttavuutta voisi parantaa. Taloustieteessä kysymys kytkeytyy kannustimiin, epäsymmetrisesti jakautuneeseen informaatioon ja in- formaation todentamiseen. Kun kyse on laadusta, määritelmien moninaisuus ja epämää- räisyys sekä mittaamisen vaikeus tekevät laatuinformaation todentamisesta todellisen haasteen. En tutkielmassani niinkään tavoittele yksiselitteistä laatu -määritelmää, vaan pyrin ymmärtämään laadun käsitettä palvelujärjestelmän eri tasojen toimijoiden ja tavoit- teiden näkökulmista. Monipuolisempi näkemys laadun käsitteestä helpottaa esimerkiksi tutkimuksissa käytettyjen laatumittareiden validiteetin arvioimista. Sote-palvelujärjestel- män taloudellisilla toimijoilla - valtiolla, kunnilla, palvelun tuottajilla ja käyttäjillä - on erilaisia, keskenään ristiriitaisiakin tavoitteita, joista laatu on yksi muiden joukossa. Toi- mijoiden tavoitteita ei pystytä tarkasti tuntemaan, mutta talousteoria mahdollistaa niiden vaikutusten teoreettisen tarkastelun. Laadun mittaamisen pitäisi kohdentua palvelun käyt- täjälle koituviin lopputuloksiin (Lohr & Schroeder 1990, 707). Monien sosiaali- ja ter- veyspalvelujen laadun määrittely ja todennettavuus on vaikeaa, joten niiden todellisia lopputuloksia on vaikea arvioida ja vertailla. Erityisen vaikeaa arviointi on silloin, kun palvelun käyttäjän keinot tunnistaa ja kommunikoida saamansa palvelun laatua ovat ra- joittuneet. Muistisairaat tai muuten heikkokuntoiset vanhukset ja kehitysvammaiset hen- kilöt ovat asiakasryhmiä, jotka eivät yksin pysty valvomaan saamiensa palvelujen asian- mukaisuutta ja laatua.
Kehitysvammaisten palvelut ovat 2010-luvulta lähtien kehittyneet keskitetyistä ja laitos- maisista normaalipalvelujen ja asumisen hajauttamisen suuntaan. Palvelujärjestelmän ke- hittämisessä on pyritty entistä paremmin huomioimaan palveluja käyttävän oikeudet ja
valinnan mahdollisuudet. (Ripatti ja Paara 2011, 3.) Kiirehdityssä aikataulussa tapahtu- vaan palvelujen muutokseen on tunnistettu liittyvän myös riskejä, jotka kohdistuvat eri- tyisesti toimijoiden sitouttamiseen, kustannusten hallintaan, palvelujen laatuun ja valvon- taan sekä palvelurakenteiden toimivuuteen (Koskinen 2011, 8). Samanaikaisesti sosiaali- ja vammaispalveluiden ideologisten muutosten kanssa hyvinvointipalveluja on alettu tuottaa yksityisten yritysten toimesta ja entistä markkinaehtoisemmin (Wuokko 2017, 31). Vaikka muutoksella nähdään etuja sekä yhteiskunnan että yksilöiden tasolla, pitkä- aikaisesti ja laaja-alaisesti palveluja tarvitsevia ei uudistusta tehdessä ole huomioitu riit- tävästi (Taimio 2017, 60). Ruotsalaisen selvityksen mukaan julkisesti rahoitettujen ja yk- sityisesti tuotettujen hyvinvointimarkkinoiden tehokkuutta haittaavat monet tekijät. Laa- dun määrittäminen ja mittaaminen on vaikeaa, palvelun käyttäjien ja tilaajien on haasta- vaa tehdä informoituja valintoja, ja valvontaa tarvitaan paljon. (SOU 2016, 24.) Selvityk- sen perusteella todetaan, että kansainvälisiä sijoittajia kiinnostavat julkisen sektorin kus- tantamat hoito- ja hoivapalvelut, joissa on vakaa rahoitus, heikko sääntely ja huomatta- vasti muuta palvelusektoria korkeampi oman pääoman tuotto. Kilpailuttamisen seurauk- sia kustannuksille ja palvelujen laadulle on Ruotsissa tutkittu kuitenkin vähän. Rakenne- muutoksen vaikutuksia on seurattava eri näkökulmista, myös palveluja tarvitsevien ja työntekijöiden työympäristöjen kannalta. (Szebehely 2017, 4-6.)
Tässä työssä tarkastellaan laadun määrittelyä ja kannustimia sosiaalipalveluihin kuulu- vassa kehitysvammaisten ympärivuorokautisessa palveluasumisessa. Tämä tarkoittaa au- tettua asumista ryhmäkodissa, jossa henkilökunta on paikalla ympäri vuorokauden (THL 2017b). Autetun asumisen asiakkaat tarvitsevat pitkäaikaista ja laaja-alaista hoivaa sekä asumista tukevia palveluita, jotka aiheuttavat yhteiskunnalle merkittävästi kustannuksia.
Heillä on keskimäärin heikommat edellytykset itse arvioida, valvoa ja antaa palautetta palvelujensa laadusta. Tarvittavien palvelujen määrä ja pitkäaikaisuus taas tekevät vaati- vista asumisen palvelukokonaisuuksista yrityksille houkuttelevan sijoituskohteen, jossa ammattitaitoinen työvoima aiheuttaa suurimmat kustannukset. Koska kehitysvamma- alaan liittyvää tutkimusta on taloustieteellisestä näkökulmasta vähän, käytän tutkielmas- sani lähteenä myös vanhusten palveluasumiseen liittyvää terveystaloustieteellistä tutki- musta. Tutkimusaiheen innoituksena on ymmärtää, miten sosiaali- ja terveyspalveluiden nykyisillä rakenteilla ja maksujärjestelmillä mahdollistetaan ja kannustetaan palvelun
tuottajia laadukkaisiin palveluihin ja vaikutetaan asiakkaan elämänlaatuun kokonaisval- taisemmin ja pitkällä aikavälillä.
Tutkimuksessa on tarkoitus selvittää:
- Miten laatua määritellään kehitysvammaisten henkilöiden ympärivuorokautisissa asumispalveluissa?
- Miten laatua todennetaan? Miten todennettavuus on yhteydessä laadun kuvaamiseen?
- Miten laatuperusteita käytetään ja miten niitä tulisi käyttää laadun kannustimissa?
2 TALOUSTEORIAN ANTI LAATUUN 2.1 Laatu taloustieteellisenä käsitteenä
Laatu -käsitettä on pohdittu taloustieteessä sekä yrityksen että kuluttajan näkökulmasta.
William Wadman (2015) on koonnut laatu -käsitteeseen liittyvää taloustieteellisen ajat- telun kehitystä. Jo Adam Smith 1776 esitti oletuksen, että kilpailullisesti neuvoteltu hinta voisi toimia työvoiman laadun ja laatuerojen mittana. 1800-luvulla ajatus vakioisesta laa- dusta otettiin taloustieteessä itsestään selvänä tai laatuerojen ajateltiin tulevan huomioi- duksi markkinahinnoissa. (Wadman 2015, 7-8.) Edward Chamberlin esitteli 1927 mal- linsa monopolistisesta kilpailusta ja tuotedifferentaatiosta, joissa laatu oli huomioitu yri- tyksen näkökulmasta keskeisenä käsitteenä. Hän esitti, että kuluttajat pitävät korkeaa laa- tua parempana kuin matalaa, ja että yritykset mukauttavat laatua tuotteita erilaistamalla houkutellakseen asiakkaita ja kasvattaakseen siten voittojaan. Hans Brems toi 1951 tuo- tedifferentaation ja laadun tarkasteluun kuluttajan näkökulman todeten, että laadulla on kaksi tulkintaa: kuluttajan havaitsema ja saama laatu, sekä yrityksen valmistama, tuotteen fyysisiin piirteisiin liittyvä laatu. Brems tunnisti näistä tulkinnoista mahdollisesti syntyvät eroavat arvostukset ja niiden seuraukset vaihdon onnistumiselle. Lisäksi Brems pohti laa- dun määrällisiä ja ei-määrällisiä puolia. Hän esitti, että laatu voidaan jakaa erilaisiksi kri- teereiksi tai kuvaajiksi, jotka saattavat olla toisiaan täydentäviä mutta myös vastakkaisia, jolloin lisäys yhdessä kriteerissä vähentäisi toisen haluttavuutta. (Wadman 2015, 13-17.) Lawrence Abbott (1953) määritteli ja jäsensi laatu -käsitettä yksityiskohtaisesti. Hän määritteli laadun olevan kuvaus myytäväksi tarjotun tuotteen, palvelun tai niiden yhdis- telmän erilaisista laadullisista ominaispiirteistä, siis yhdistelmä lukuisia elementtejä, joista jokainen on muuttuja. Lisäksi hän luokitteli laadun vertikaaliseen, horisontaaliseen ja innovatiiviseen laatuun. Abbottin (1953) luokittelussa vertikaalisia laatueroja voi ver- tailla ja kuvata ”paremmaksi” tai ”huonommaksi”, ne liittyvät usein jonkin toivotun omi- naisuuden määrään ja lisäksi tällaisen laatuvertailun paremmuudesta tai huonommuu- desta kuluttajat ovat lähes aina yksimielisiä. Vertikaalisesti parempi laatu merkitsee suu- rempia kustannuksia. Horisontaalisen laadun suhteen kuluttajilla ei ole selvää yksimieli- syyttä paremmuudesta, vaan arvostuksiin vaikuttavat heidän yksilölliset mieltymyksensä, arvonsa ja olosuhteensa. Kustannusten ja horisontaalisten laatuerojen yhteydet ovat sat- tumanvaraisia. Horisontaalisia laatueroja on myös vaikea mitata. Innovatiivinen laatu puolestaan on jotakin niin uutta, että lähes kaikki pitävät sitä vanhaa parempana. Kyse on
kehittyneemmästä laadusta, joka vähitellen syrjäyttää vanhan laadun kokonaan. Innova- tiivisen laadun kustannukset joko eivät eroa vanhoista kustannuksista tai uudistusta pide- tään korkeampien kustannusten arvoisena. Abbot käytti luokittelua välineenä laatukilpai- lun analysoimiseen. (Abbott 1953, 827-8.) Kyseisen luokittelun vaikutuksia on nähtävissä yritysten kilpailuun liittyvissä vertikaalisen ja horisontaalisen tuotedifferentaation käsit- teissä, vaikkakin laatu määritellään niissä kapeammin. Vertikaalinen tuotedifferentaatio voidaan samaistaa tuotteen laatuun (product quality) ajatellen, että kaikilla kuluttajilla on samanlaiset preferenssit ja siten yhteisymmärrys siitä, että jotkut tuotteet ovat parempia kuin jotkut toiset. Horisontaalisella tuotedifferentaatiolla voidaan puolestaan tarkoittaa, että kuluttajien preferenssit eri tuotteiden välillä ovat erilaisia, jolloin puhutaan tuoteva- riaatiosta tai valinnanvarasta (product variety). (Gaynor 2006, 4.)
Laatuun liittyvä informaatio on kuitenkin usein epätäydellistä. Tuotteet voidaan jakaa kahteen ryhmään sen mukaan, onko kuluttajan mahdollista havaita niiden laatu ennen ostoa (search good) vai vasta oston jälkeen (experience good) (Laffont & Tirole 1993, 211; Chalkley & Malcomson 1998, 2). Taloustieteessä puhutaan myös luottamustuot- teesta (credence good), jolloin kuluttajalla ei ajatella olevan tarkkaa tietoa tarpeistaan ja määritelmästä riippuen myös kuluttajan saama hyöty voi olla havaittavaa tai jäädä havait- sematta (Dulleck ym. 2011, 531). Kun laatu on vaikea tunnistaa tai tiedon hankkiminen laadusta on kallista, ostajien ja myyjien välillä vallitsee tiedon epäsymmetria, joka haittaa merkittävästi markkinoiden tehokasta toimintaa (Varian 2010, 718-720).
2.2 Markkinakilpailu
Taloustiede käsittelee taloudellisten toimijoiden päätöksentekoa niukkojen resurssien kohdentamisessa (esim. Barros & Martinez-Giralt 2012, 3). Kilpailuun perustuvan mark- kinatalouden ajatellaan jakavan niukat resurssit tehokkaasti kuluttajan haluamiin hyödyk- keisiin ja varmistavan palveluille halvimmat hinnat ja riittävän laadun. (Tuomala 2009, 16-20.) Ratkaisujen hyvyyttä arvioidaan yhteiskunnan hyvinvoinnin maksimoimisen kannalta kysynnän ja tarjonnan kautta, jolloin yhteiskunnan hyvinvointi muodostuu ku- luttajan ja tuottajan ylijäämien summasta. (Gaynor 2006, 3.) Toisaalta ratkaisujen hy- vyyttä voidaan arvioida toimijoiden tavoitteiden ja hyötyfunktioiden maksimoinnin mal-
leilla, jolloin tavoitellaan kokonaishyödyn maksimia. Terveydentilan ja toimeentulon ai- heuttamien erojen tasoittamiseksi heikoimmassa asemassa olevien tavoitefunktioille voi- daan yhteiskunnan hyvinvointifunktiossa antaa muita suurempi painokerroin (Zweifel, Breyer & Kifmann 2009, 68). Jos ajatellaan, että yhteinen hyvä on mahdollista määritellä tietynlaisella funktiolla, painokertoimet edustavat yhteiskunnan näkemystä siitä, miten eri toimijoiden tavoitteita arvostetaan (Tuomala 2009, 60). Tällöin tullaan myös politii- kan ja oikeudenmukaisuuden kriteerien – tuottavuuden, tasa-arvon, kohtuuden ja tarpeen – priorisoinnin kysymyksiin, joihin ei ole yksiselitteistä vastausta. Jos priorisointi lähtee tuottavuudesta, ensimmäisenä kysytään, mihin palveluissa on varaa ja kenen tarpeista tin- gitään. Jos taas lähdetään yhteiskuntapolitiikan ja palvelujärjestelmän tasolla tarpeista, ensin priorisoidaan tarpeita ja sitten pohditaan tarpeiden mukaisten voimavarojen koh- dentamista niin, että tarpeet tyydytetään. (Hänninen 2006.)
Nykyisin taloustieteen valtavirtaa on täydellisesti toimivien markkinoiden malli, jonka oletuksena on täydellinen informaatio tuotteiden hinnoista ja laadusta, jolloin tuotteiden hinnat heijastavat niiden laatueroja (Varian 2010, 718). Mallin mukaisessa tilanteessa kuluttajat tekevät ostopäätöksensä täydellisesti informoituina ja preferenssiensä mukai- sesti niistä vaihtoehdoista, joihin heillä on varaa, ja kysyntä ylläpitää tuotteen laatutasoa (Varian 2010, 73). Kuluttajan näkökulmasta laatua voidaan tarkastella palvelun asianmu- kaisuuden ja kuluttajan saaman hyödyn kannalta. Martin Chalkley’n ja James Malcom- sonin (1998, 2000) mukaan laadulla voidaan tarkoittaa mitä tahansa palvelun puolta, joka hyödyttää potilasta hoitoprosessin aikana tai hoitotuloksena hoidon jälkeen. Kun kulutta- jalla on aidosti valinnan mahdollisuus – myös mahdollisuus olla valitsematta mitään tar- jolla olevista vaihtoehdoista - valinnoista voi päätellä kuluttajan käsityksen tarjolla ole- vien tuotteiden laadusta (Chalkley & Malcomson 1998, 2).
Yrityksen näkökulmasta laatua tarkastellaan talousteoriassa lähinnä kustannusajurina tai kysynnän houkuttimena. Kilpailevilla markkinoilla toimiva yritys pyrkii maksimoimaan voittoaan ja tekee tuotantomäärä- ja hintapäätöksiä tuotantoteknologian, kustannusten ja markkinoiden asettamilla rajoituksilla (Varian 2010, 365-6). Kustannusnäkökulmasta katsoen täydellisen kilpailun markkinoilla ja annetulla hintatasolla, voittoa tavoitteleva yritys valitsee matalan laadun, jos tuotantokustannus on siten matalampi ja voitto suu- rempi kuin parempilaatuisella palvelulla (Varian 2010, 722). Toisaalta laadun ajatellaan
olevan yrityksille tärkein kysynnän houkutin silloin, kun kuluttajat eivät ole hinnan suh- teen sensitiivisiä, pystyvät havaitsemaan laatuerot ja tekemään valintoja palvelun tuotta- jien välillä (Barros & Martinez-Giralt 2012, 227).
Kuluttajien saaman laatuinformaation ja valinnan mahdollisuuksien lisäksi kilpailua pi- detään laatuinvestointeihin vaikuttavana tekijänä (Gaynor, Ho & Town 2015, 237). Kun markkinoilla on useita yrityksiä, niiden strategisessa vuorovaikutuksessa huomioidaan myös markkinoilla toimivien tai sinne pyrkivien yritysten reaktiot yksittäisen yrityksen tuotantopäätöksiin. Markkinatasapainon löytymistä strategisena pelinä mallitettaessa yri- tyksen päätösten on ajateltu liittyvän esimerkiksi markkinoille tuloon, markkinoilla ole- vien yritysten määrästä riippuvaan laatutasoon sekä yritysten lukumäärän ja tuotteiden laadun pohjalta tapahtuvaan hintapäätökseen. Useamman kuin kahden yrityksen markki- noilla laatu- ja hintakilpailu johtavat tällaisen mallin mukaan korkeaan laatuun, hintojen laskuun ja sitä kautta ylisuurten voittojen häviämiseen. (Shaked & Sutton 1982.) Kilpai- lun ja laadun yhteyksistä tehtyjen tutkimusten perusteella näyttäisi siltä, että yrityksen päättäessä sekä hinnan että laadun, malleissa keskeisiä muuttujia ovat yrityksen hinta ja kysynnän laatujousto (Gaynor 2006, 28).
Säännellyn hinnan markkinoilla kilpailun vaikutus laatuun on malleissa selkeämpi. Koska hinnalla ei ole mahdollista kilpailla, yritykset kilpailevat asiakkaista muilla keinoilla, esi- merkiksi laadulla. Laatukilpailu on voimakkainta markkinoille tulon yhteydessä sekä yri- tysten määrän lisääntyessä. Kilpailu parantaa laatua, kun säännelty hinta ylittää rajakus- tannuksen. Mallien perusteella ja niiden taustaoletuksin, hintasääntely parantaa kuluttajan hyvinvointia, mutta vaikutus yhteiskunnan hyvinvointiin on epäselvä (Gaynor 2006, 10- 11.)
2.3 Kvasimarkkinat, kilpailuttaminen ja kuluttajansuoja
Sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoista puhutaan kvasimarkkinoina eli puolittais- markkinoina, jolla tarkoitetaan aiemmin julkiseen monopoliin perustuvien julkisten pal- velujen tuottamista niin, että julkisen sektorin sisälle luodaan markkinaolosuhteita ja py- ritään siten yhdistämään yksityisen ja julkisen tuotannon edut. Kvasimarkkinoilla voidaan sanoa tavoiteltavan dynaamista tehokkuutta eli voiton maksimoinnin lisäksi palvelujen
positiivisia ominaisuuksia ja vaikutuksia. Dynaamisen tehokkuuden saavuttamisessa näh- dään olennaiseksi innovaatiot ja uudenlaiset tavat ja teknologiat tuottaa palveluja. (Fred- riksson & Martikainen 2006, 9-11.) Julkisten palvelujen tehokkuutta ja asiakaslähtöi- syyttä on 1980-luvulta lähtien parantamaan niin sanotun uuden julkisjohtamisopin (New Public Management) mukaisesti (Hill & Hupe 2014, 92-93; Häikiö 2007, 149-150). Yksi käytännön sovellutus on julkisten palvelujen järjestäminen tilaaja—tuottaja -mallin mu- kaisesti niin, että palveluiden tilaaminen ja tuottaminen erotetaan toisistaan. Kunta pal- veluiden tilaajana määrittää, millaisia palveluja ja kuinka paljon tuotetaan, ja tuottajat vastaavat tilattujen palvelujen tuottamisesta. Hinta sovitaan tilaajan ja tuottajien välisissä neuvotteluissa tai määräytyy kilpailutuksen avulla. Joskus myös julkiset palveluyksiköt osallistuvat kilpailutuksiin tulosvastuullisina yksikköinä yksityisten tavoin. (Häikiö 2007, 147.) Tilaaja-tuottaja toimintamallissa kilpailutus on tilaajan tärkein väline ulkoistetun tuotannon ohjaamisessa ja määrittelyssä. Tilaaja pystyy määrittämään hankinnan koh- teen, sen sisällöt ja rajat, keston ja valintakriteerit. Tarjouspyyntö ja hankintasopimus määrittelevät palveluntuottajalle tilaajan odotukset palvelun toteuttamisesta. Kunta tilaa- jana valitsee palveluntuottajan ja tekee sopimuksen. Hankinnan kohteen määrittelyn läh- tökohtana pitäisi aina olla kunnan ja palvelujen käyttäjien tarpeiden määrittely. (Aho &
Junnila 2012, 5-7.) Kuntien hankintoja normittavassa hankintalaissa tarjouksen valinnan kriteereinä ovat hinta ja kokonaistaloudellinen edullisuus. Kokonaistaloudellinen edulli- suus tarkoittaa halvinta hintaa, edullisimpia kustannuksia tai parasta hinta-laatusuhdetta.
Sopimus kattaa tietyt vähimmäiskriteerit palvelulle. (Julkisten hankintojen neuvontayk- sikkö, 2017.)
Sosiaali- ja terveyspalvelujen kvasimarkkinoilla toimivat siis kunta tai kuntayhtymä pal- velujen järjestäjänä, tuottajana ja tilaajana valtion ohjauksessa ja valvonnassa. Kva- simarkkinoilla toimiva yritys järjestää palvelun kunnan toimeksiannosta ostopalvelusopi- muksella tai palvelusetelimalliin liittyvällä puitesopimuksella. Palvelusetelimallissa pal- velun tuottaja ja asiakas tekevät sopimuksen palvelusta, mutta sopiminen on mahdollista vain puitesopimuksen rajoissa (Kaakkola ja Peltonen 2006, 16). Yksityisten sosiaalipal- velujen asiakkaan sopimussuhteen katsotaan kuuluvan kuluttajansuojalain piiriin, jossa palvelujen suoja on huonosti huomioitu, ja joka ei sisällä erityisiä säännöksiä heikkojen kuluttajaryhmien suojelemiseksi. Runsaasti palveluja tarvitseva voi joutua tilanteeseen, jossa hän ei enää tiedä ja ymmärrä, mitkä tahot mitäkin palvelua tuottavat, ja miten ja keneltä ongelmatilanteissa pitäisi hakea oikeutta. Valinnan mahdollisuus tuo mukanaan
myös kuluttajan vastuun, jota heikoimmassa asemassa olevat asiakkaat eivät yleensä pysty itse kantamaan, joten usein omaiset auttavat tai valitsevat asiakkaan puolesta. Va- lintoja voivat ohjata myös palveluohjaaja tai yksityinen palveluntuottaja. Heikoimpien kuluttajien osalta valinnanvapauden kasvattaminen tarkoittaa neuvonnan, palvelujen et- simisen, hakemisen, koordinoinnin, valintojen tekemisen ja edunvalvonnan työn ja vas- tuun siirtymistä joko omaisille tai omatyöntekijöille. (Kalliomaa-Puha 2017.)
2.4 Päämies-agenttisuhde ja keinoja informaation epäsymmetrian vähentämiseen
Kvasimarkkinoilla toimii vuorovaikutuksessa monta taloudellista toimijaa, joilla on kes- kenään erilaisia ja ristiriitaisiakin tavoitteita. Valtio ohjaa ja valvoo kuntia ja kuntayhty- miä, jotka ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuussa. Kunnat ja kuntayhty- mät sekä tuottavat palveluja itse että tilaavat niitä yksityisiltä palvelun tuottajilta. Sekä valtio että kunta valvovat yksityisten palveluntuottajien toimintaa. Palveluntuottajaan si- sältyvät toimijoina yritys, sen vastuuhenkilöt ja työntekijät, joilla kaikilla on omat tavoit- teensa. Palvelun käyttäjän vaikutusmahdollisuudet ja -keinot kvasimarkkinoilla riippuvat palvelujen järjestämisen tavasta. Talousteorian viitekehyksessä näitä eri toimijoita eli ta- louden päätöksentekijöitä, heidän tavoitteitaan ja toimintaansa epäsymmetrisen infor- maation vallitessa voidaan tarkastella päämies-agenttisuhteiden kautta.
Agenttiteoria on lähtöisin informaation taloustieteestä ja se käsittelee informaatiota hyö- dykkeenä. Analyysiyksikkönä on päämiehen ja agentin välinen sopimus, jonka tarkoitus on ratkaista tehokkaasti informaation ja riskin kantamisen kustannukset, kun päämiehen ja agentin tavoitteet eroavat. (Eisenhardt 1989, 59.) Päämies antaa agentille tehtävän toi- mia puolestaan, mutta epäsymmetrisen informaation takia hänellä on agenttia vähemmän tietoa, jota hän tarvitsisi arvioidakseen agentin työn arvoa ja asianmukaisuutta. Kyseessä on siis vaihdantatilanne, jossa ostaja ei tunne vaihdannan kohteen arvoa, mutta myyjä tietää sen. Tämä estää yhteiskunnan kannalta optimaalisen resurssien jakamisen. (Laffont
& Martimort 2002, 7-8; Folland ym. 2016, 195.)
Informaation epäsymmetrisyys aiheuttaa vaihdannassa ongelmia: piilotettua toimintaa1 (moral hazard), epäedullista valikoitumista eli piilotettua tietoa (adverse selection) ja to- dennettavuuden puuttumista (nonverifiability). Piilotettu toiminta tarkoittaa, että agentin toiminta vaikuttaa päämiehen saamaan tulokseen, mutta se ei ole suoraan päämiehen ha- vaittavissa. Esimerkiksi agentin työpanos tai ponnistelu voi olla sovittua vähäisempi. Pii- lotetulla tiedolla tarkoitetaan, että agentilla on ennen sopimuksen tekemistä yksityistä tie- toa, joka vaikuttaa päämiehen saamaan tulokseen. (Dixit 2002, 697-700.) Esimerkiksi agentti esittää, että sillä on ammattitaitoa ja kykyjä, joiden olemassa oloa päämies ei pysty täysin todentamaan sopimuksen tekemisen yhteydessä tai myöhemmin (Eisenhardt 1989, 61). Todennettavuuden puuttumisella voidaan tarkoittaa, että myyjä tietää laadun, mutta hyötyy siitä, ettei paljasta sitä totuudenmukaisesti päämiehelle (mt,701) tai että myyjä ja ostaja havaitsevat lopputuloksen, mutta se ei ole todennettavissa ulkopuolisille (Laffont
& Martimort 2002, 3). Piilotetun toiminnan tai tiedon tilanteissa päämies voi joko inves- toida informaatiojärjestelmiin, jotka mahdollistavat agentin käyttäytymisen paljastumi- sen, tai tehdä agentin kanssa lopputuloksiin perustuvan sopimuksen. Tällöin agentin ja päämiehen tavoitteet lähentyvät toisiaan, mutta lopputulosten toteutumiseen liittyvä riski siirtyy agentille. Mitä epävarmempia lopputulokset ovat, sitä kalliimmaksi lopputuloksiin perustuva sopimus tulee päämiehelle. (Eisenhardt 1989, 61-2.)
2.4.1 Agenttiteoria ja sopimukset
Agenttiteoria on kehittynyt kahteen suuntaan, positivistiseen agenttiteoriaan ja päämies- agentti-teoriaan, joita Kathleen Eisenhardtin (1989, 60) mukaan voi pitää toisiaan täyden- tävinä: positivistinen teoria tunnistaa erilaiset sopimusvaihtoehdot ja päämies-agentti- teoria osoittaa, mikä sopimus – käyttäytymiseen vai lopputuloksiin perustuva - on tehok- kain suhteessa lopputulosten epävarmuuteen, riskiin ja informaatioon liittyviin muuttu- jiin. Positivistinen teoria väittää, että agentti käyttäytyy todennäköisemmin päämiehen tavoitteiden mukaan, kun sopimus perustuu lopputuloksiin, ja kun päämiehellä on infor- maatiota, jolla todentaa agentin käyttäytyminen. Päämies-agentti-teoria olettaa perusta- pauksessa, että agentin käyttäytymisen lopputulos on helposti mitattava ja agentti karttaa
1 Tässä käytetään Tuomalan (2009, 49) suosittelemaa suomennosta moral hazard käsitteelle eli Kenneth Arrow’n käyttämä ”hidden action” on käännetty piilotetuksi toiminnaksi.
riskiä enemmän kuin päämies, jonka oletetaan pystyvän kantamaan riski paremmin. Täy- dellisen informaation tapauksessa käyttäytymiseen perustuva sopimus on tehokkain, koska päämiehellä on täydellinen tieto agentin toiminnasta. (Eisenhardt 1989, 60-1.)
Sopivan sopimuksen valinnassa on siis kyse tasapainoilusta toisaalta käyttäytymisen mit- taamisen kustannusten ja toisaalta lopputulosten mittaamisen ja riskin siirtämisen kustan- nusten välillä. Jos agentin riskin karttaminen vähenee tai päämiehen riskin karttaminen lisääntyy, lopputuloksiin perustuva sopimus tulee entistä houkuttelevammaksi. Jos pää- miehen ja agentin tavoitteet ovat samansuuntaiset, perusteita valvonnalle tai lopputulok- siin perustuville ja riskiä siirtäville sopimuksille ei ole. Myös tehtävän luonteella ja siihen liittyvän käyttäytymisen näkyvyydellä on merkitystä sopimukselle. Mitä suoraviivai- sempi ja helpommin määriteltävä (programmable) tehtävä on, sitä paremmin käyttäyty- miseen perustuva sopimus riittää päämiehen tarpeisiin. (Eisenhardt 1989, 62.) Kun teh- tävä samaistetaan laatuun, sen havaittavuus voi olla heikkoa tai vahvaa. Heikosti havait- tava (observable) laatu on todettavissa vain yksityisesti ja käytettävissä omiin tulkintoihin tulevissa valintatilanteissa (Dixit 2002, 697). Laatu on vahvasti havaittava ja todennetta- vissa (verifiable), jos sen taso voidaan ilman mainittavia kustannuksia kuvailla ennak- koon sopimuksessa, todistaa kolmannelle osapuolelle ja selvittää jälkikäteen oikeudessa (Laffont & Tirole 1993, 211). Jos lopputulosten mittaaminen on vaikeaa, niitä ei ole houkuttelevaa ottaa sopimuksen perusteeksi. Pitkäkestoiset yhteistyösuhteet helpottavat informaation epäsymmetrian ongelmaa siten, että päämiehen on kokemuksen ja oppimi- sen myötä helpompi arvioida agentin käyttäytymistä. (Eisenhardt 1989, 62.)
2.4.2 Informaation hankkiminen
Eri markkinoilla ja toimialoilla on omanlaisiansa mekanismeja laadun varmistukseen.
Näitä ovat esimerkiksi tuotemerkki, vakuutus, lupakäytännöt, maine sekä eri tahojen te- kemät laatuselvitykset. Viranomaisten lupamenettelyt ovat yleensä edellytyksenä julki- sesti rahoitetuille hankinnoille, mutta ne määrittävät vain minimilaatutason. Lupamenet- telyjen vaikutuksesta markkinoille pääsyyn ja laadun varmistamiseen onkin erilaisia nä- kemyksiä. Laatuselvityksiä voivat tehdä esimerkiksi myyjä itse, toimialan omat organi- saatiot, sääntelyviranomaiset tai kuluttajat. Eri tahojen tekemillä selvityksillä on omat
vahvuutensa ja heikkoutensa, ja ne vaikuttavat vaihtelevasti myyjän ja kuluttajan käyt- täytymiseen. (Dranove & Jin 2010.)
Päämies-agentti -suhteessa voi olla tilanteita, joissa agentti ei pysty hyötymään informaa- tioedustaan ja haluaa paljastaa tietoansa, jos hyöty tiedon paljastamisesta on suurempi kuin sen aiheuttama kustannus. Agentin sanotaan lähettävän signaalin, jolla paljastaa tyyppinsä, esimerkiksi signaalina osaamisestaan tai ominaisuuksistaan. (Barros & Marti- nez-Giralt 2012, 203.) Myyjät voivat vapaaehtoisesti raportoida tuotteidensa ominai- suuksista, jolloin he usein maksavat siitä. Toisaalta selvitystä ei ole pakko tehdä, joten myyjän ajatellaan tekevän selvityksen vain siitä hyötyessään. Riippumattomia, sertifioin- tia tekeviä yrityksiä pidetään luotettavampina kuin yrityksiä itse laatuselvityksen antajina, mutta myös ulkopuolisilla yrityksillä voi olla eturistiriitoja, jotka vähentävät luottamusta.
(Dranove & Jin 2010.) Sertifioiduilla laatujärjestelmillä on pitkä historia tuotteiden val- mistuksessa ja yritystoiminnassa. Standardit ovat lisääntyvässä määrin tärkeitä myös ter- veydenhuollossa ja muissa palveluissa esimerkiksi tietojärjestelmien ja johtamisen laa- dun, palvelun turvallisuuden tai asiakastyytyväisyyden osoittamiseksi (SFS - Standardit ovat tärkeitä terveydenhuollossa 2017; SFS - Uutiset 23.11.2015 ”Palvelujen standar- disointiin perehdyttiin vuositapahtumassa”).
Laatuselvityksiin liittyvä teoria väittää, että ne yritykset, joilla on paras laatu, haluavat erottautua heikommista ja tekevät selvityksen, jos niillä on parempi tieto laadusta kuin kuluttajilla, eikä selvityksen tekeminen maksa mitään. Tällöin rationaalinen kuluttaja olettaa, että selvityksen tekemättä jättäminen tarkoittaa heikointa laatua. Teoriaan liittyy vahvoja ennakko-oletuksia, eikä vapaaehtoinen laatuselvitysten tekeminen ole itsestään selvää. Kuluttajien on osoitettava kiinnostusta informaatiota kohtaan ja ymmärrettävä laa- tuselvitysten sisältö, jotta yritykset toisivat selvityksiä esille. Toisaalta lisäinformaation tarjoaminen kuluttajille voi lisätä kysynnän joustavuutta ja hintakilpailua, joten sen pa- remmin korkea- kuin matalalaatuiset yritykset eivät ole asiasta innostuneita. Halutto- muutta tiedon jakamiseen voi lisätä myös laatustandardien epäselvyys. Pakolliset laatu- selvitykset voivat lisätä myös tiedolla keinottelua (gaming) ja panostamista vain niihin laadun ulottuvuuksiin, jotka selvityksiin vaaditaan. Kuluttajilta kerättävä kokemustieto
voi olla vääristynyttä yksilöllisten kriteerien ja painotusten sekä vastaajajoukon edusta- vuuden puuttumisen takia. Negatiivisen palautteen antaminen voi olla jossakin tilanteessa vaikeaa. Toisaalta kokemuksia on vaikea todentaa todellisiin kuluttajakokemuksiin liitty- viksi. (Dranove & Jin 2010.)
Sääntelyviranomaisille tehtävissä selvityksissä vaaditaan usein standardimuotoista tietoa tietyistä tuotteen tai palvelun ominaisuuksista. Pakolliset selvitykset keskittyvät yleensä turvallisuusteen ja terveyteen, ja niistä puuttuu muita ominaisuuksia, jotka voisivat vai- kuttaa kysyntään. Viranomainen voi sakottaa tai jopa sulkea yrityksen, ellei se läpäise selvitystä. Useissa maissa viranomaisten valvontatiedot ovat julkisesti nähtävillä tietover- koissa, jolloin kuluttajat saavat tietoa helposti, ajantasaisena ja pienillä kustannuksilla.
Tällöin laatuselvityksissä heikosti menestyvän yrityksen kohtalon ratkaisevat kuluttajien kysyntäpäätökset. (Dranove & Jin 2010.) Esimerkiksi Nursing Home Compare (NHC) julkaisee viiden tähden arviointijärjestelmään perustuvia hoitokotien laatuarviointeja Yh- dysvalloissa. Järjestelmän validiteettia on epäilty, ja hoitokotien johtajien ja henkilökun- nan näkemyksiä arviointijärjestelmästä ja arviointien kehittämisestä on selvitetty syvä- haastattelujen avulla. Vastaajilla ilmeni olevan ristiriitaisia tavoitteita ja strategioita arvi- ointijärjestelmään nähden. Vaikka johtajat valvovat arviointeja ja ponnistelevat pisteiden parantamiseksi, kilpailevina tavoitteina voiton maksimointi ja oikeudenkäyntien välttely usein voittavat pyrkimyksen menestyä hyvin arvioinneissa. Jotkut pisteytyksen paranta- misstrategiat ovat yksinkertaisesti koodausmuutoksia, joilla ei ole vaikutusta asukkaiden saamiin lopputuloksiin. Monet vastaajat epäilivät itseraportoidun henkilökuntadatan va- liditeettia, koska eri yksiköiden erilainen asiakasrakenne vääristää arviointeja. Tutkijat esittävät, että poliitikkojen täytyisi järjestelmää kehittäessään tarkastella hoitokotien kan- nustimia, joilla parannetaan itseraportoitujen tietojen validiteettia. Tämän uskotaan tar- joavan kannustimia myös laajempaan laadun kehittämiseen. (Perraillon, Brauner, & Ko- netzka, 2017.)
Viranomaisen ja tilaajan toteuttamaa valvontaa voidaan tarkastella päämies-agentti-ase- telmana, jossa viranomainen ja tilaaja ovat päämiehiä ja palvelun tuottava yritys toimii agenttina. Informaation hankkiminen edellyttää kustannusten ja hyötyjen arvioimista ja tiedon kohteisiin ja lähteisiin liittyviä päätöksiä (Arrow 1984, 173). Kalliiseen todenta- miseen liittyvässä tilanteessa päämiehen ja agentin välinen sopimus on tehty aiemmin ja
agentti tietää toiminnan lopputuloksen, mutta hyötyy sen vääristelystä päämiehelle. Au- ditointi on kallista, joten päämiehen on päätettävä, hyväksyykö se agentin ilmoittaman lopputuloksen vai auditoiko agentin toiminnan. Jos agentti ilmoittaa itselleen huonoim- man lopputuloksen, sitä ei auditoida. Muussa tapauksessa auditointi tehdään ennalta tie- dossa olevalla todennäköisyydellä. Auditointi on sitä todennäköisempi, mitä paremman tuloksen agentti ilmoittaa. Jos auditoinnissa agentin raportoima tulos osoittautuu todeksi, se saa palkkion ja toisaalta huijauksen paljastuminen aiheuttaa omat seuraamuksensa. Op- timaalinen auditoinnin toimintamalli ja auditoinnin todennäköisyys lasketaan niin, että päämies saa todennettua lopputuloksen mahdollisimman pienillä kustannuksilla. (Dixit 2002, 701.)
2.5 Maksujärjestelmien kannustinvaikutukset
Kannustin määritellään toiminnan tai toimettomuuden käynnistäjäksi, yllykkeeksi tai vahvistajaksi (Maynard 2004, 140). Laatuun liittyviä kannustimia voivat olla maksujär- jestelmät, sääntely ja luottamus sekä luottamukseen liittyvät sisäisen motivaation kannus- tinvaikutukset. Sääntely ja maksujärjestelmät ovat eksplisiittisiä eli julkilausuttuja kan- nustimia (Maynard 2004, 147), siten ne kytkeytyvät muodolliseen sopimiseen ja lainsää- däntöön. Markkinalähtöinen toiminta heijastelee kilpailullisia, individualistisia arvoja, jotka voivat johtaa opportunistiseen ja epärehelliseenkin toimintaan. Sopimuksia käyte- tään kontrollin ja opportunismin estämisen keinoina, mutta niiden vaikutus voi jäädä hei- koksi erityisesti epävarmuuden ja muutosten vallitessa. Näissä tilanteissa yhteisölliset ar- vot, kuten luottamus, rehellisyys ja lojaalisuus ovat arvokkaita, joskin sisältävät oman riskinsä. (Worline & Quinn 2003, 150.) Luottamus -käsitteellä ei talousteoriassa ole ylei- sesti hyväksyttyä määritelmää. Sosiaalitieteiden puolella annettua määritelmää käyttäen luottamus liittyy käyttäytymiseen, jossa yksi osapuoli antaa vapaaehtoisesti toiselle käy- tettäväksi resursseja ilman tämän lakiin perustuvaa sitoumusta odotuksella, että toimin- nasta on sijoittajan tavoitteiden mukaista hyötyä. Jos luotettu osapuoli on luottamuksen arvoinen, sijoittaja hyötyy, ja ellei ole, sijoittaja häviää alkutilanteeseen nähden. (Fehr 2008, 3.) Alan Maynardin (2004, 144) mukaan luottamus on kuitenkin houkutteleva ja kustannusvaikuttava vaihtoehto yksityiskohtaiselle sopimiselle ja suoriutumisen valvon- nalle.
Kannustinteoria liittyy talousteoriassa tilanteisiin, joissa epäsymmetrinen informaatio ja toimijoiden ristiriitaiset tavoitteet vaikeuttavat markkinamekanismin toimintaa vaihdan- tatilanteessa (Laffont & Martimort 2002, 7). Kannustimet ovat päämiehen keinoja vai- kuttaa agentin käyttäytymiseen ja vaivannäköön (effort) päämiehen toivoman lopputu- loksen saavuttamiseksi edellä kuvatussa taloudellisessa vuorovaikutussuhteessa. (Dixit 2002, 697). Informaation epäsymmetria aiheuttaa päämiehelle erilaisia informaatiokus- tannuksia. Päämiehen ja agentin välisen sopimuksen osalta se tarkoittaa, että informaa- tioeron pienentämiseksi päämiehen on maksettava agentille korvausta informaation luo- vuttamisesta (Laffont & Martimort 2002, 29). Taloudellisten kannustimien kehittämi- sessä päämies joutuukin huomioimaan kannustinjärjestelmän kustannukset suhteessa kannustimien mahdollisiin hyötyihin, esimerkiksi laadun paranemiseen ja kustannussääs- töihin (Häkkinen & Seppälä 2016, 66). Piilotetun tiedon tapauksessa kannustimen tar- koituksena on saada agentti paljastamaan tietonsa totuudenmukaisesti etukäteen. Jos taas kyse on todennettavuuden puuttumisesta, kannustimen tarkoituksena voi olla saada agentti paljastamaan todellinen tulos päämiehelle niin, että päämiehen auditointikustan- nukset olisivat pienemmät. (Dixit 2002, 700-1.)
Kannustinjärjestelmän (incentive system, compensation system) täytyy toteuttaa kaksi ehtoa: agentille toiminnasta saatavan hyödyn täytyy olla vähintään yhtä suuri kuin muu- alta saatava hyöty (participation constraint) ja hyöty halutun määrän työskentelystä on oltava suurempi kuin minkään muun määrän työskentelystä (incentive compatibility constraint) (Varian 2010, 732). Edellä kuvatut ehdot määrittävät mahdollisten kannusti- mien allokaatiot (incentive feasible allocations), joiden joukossa päämiehen tavoitefunk- tiota optimoidaan. Teorian taustaoletuksena on, että agentit ja päämies käyttäytyvät ra- tionaalisesti ja maksimoivat hyötyään. Toisena oletuksena on, ettei päämies tunne agentin yksityistä tietoa, mutta tämän tiedon todennäköisyysjakauma on yleisesti tunnettu. (Laf- font & Martimort 2002, 30.)
Sosiaali- ja terveyspalvelujen laatua on pyritty parantamaan erilaisilla poliittisilla toi- milla, kuten julkaistuilla hoito-ohjeilla, laadun raportoinnilla ja akkreditoinnilla, sekä kil- pailua ja valintoja tukemalla. Näillä keinoin saavutetut laadun parannukset ovat jääneet vaatimattomiksi. Viime vuosina huomio on kiinnittynyt palvelujen maksuperusteisiin,
koska maksujärjestelmän valinnalla tiedetään olevan kannustinvaikutuksia palvelujen laatuun, määrään ja toiminnan tehokkuuteen. (Cashin ym. 2014, 27-28; Christianson &
Conrad 2011, 625) Myös meneillään olevassa sote -uudistuksessa pyritään vaikuttamaan tuottajien käyttäytymiseen ja sitä kautta tehokkuuteen ja laatuun palveluista maksettavien korvausten perusteilla (Häkkinen & Seppälä 2016, 66). Suoriutumisperusteisten kannus- tinohjelmien vaikutusta hoidon laatuun on taloustieteissä tutkittu viime aikoina runsaasti, mutta edelleen on vähän tutkimusta kannustinohjelmien kustannusvaikuttavuudesta (Meacock, Kristensen & Sutton 2014).
Maksujärjestelmän kannustimien ihanteena olisi, että ne vahvistaisivat toiminnan sisäistä tehokkuutta ja tuottavuutta, varmistaisivat palvelujen laatua ja tukisivat kustannusten hal- lintaa, eivätkä kannustaisi palvelujen yli- tai alituotantoon. Tällaisen maksujärjestelmän luomisessa on monia vaikeuksia. Ensinnäkin järjestelmän on oltava ihanteiden lisäksi myös käytännössä toteutuskelpoinen. Toiseksi ihanteellisen maksujärjestelmän kehittä- minen edellyttäisi toimijoiden eli talouden päätöksentekijöiden tavoitefunktioiden tunte- mista, jotta heidän käyttäytymisensä kannustimien suhteen olisi mahdollista ennustaa.
(Liu ja Mills 2007, 259.) Vaikka nämä haasteet saataisiin ratkaistua, parhaissakin maksu- järjestelmissä tarvitaan lisäksi mittaamista ja valvontaa. Seurantaan liittyvien toimenpi- teiden aiheuttamien kustannusten olisi jäätävä suhteellisen pieniksi, jotta tuottajien käyt- täytymiseen vaikuttaminen taloudellisin kannustimin olisi kustannusvaikuttavaa. Palve- luntuottajan ominaisuuksilla, muun muassa riskinkantokyvyllä ja riippuvuudella osta- jasta, on myös merkitystä kannustimien vaikuttavuuteen. (Christianson & Conrad 2011, 628.) Maksujärjestelmien kannustinvaikutuksia voi parhaiten vertailla suhteessa vaihto- ehtoihinsa. On esitetty myös näkemyksiä, että maksujärjestelmällä pitäisi tavoitella kan- nustinneutraalisuutta (incentive neutrality), jolloin idealistisesti ajatellen palvelujen tuot- tamisessa asiakkaan ja yhteiskunnan etu voittaisi palvelun tarjoajan edun. Kannustinneut- raalisuuteen on pyritty esimerkiksi maksujärjestelmiä yhdistämällä. (Berenson & Rice 2015, 2158.)
Maksujärjestelmiä voi kannustimien kannalta luokitella rajakannustimiin (marginal in- centive) ja sisäisiin kannustimiin (embedded incentive). Sisäisillä kannustimilla tarkoite-
taan mihin tahansa maksujärjestelmään luonnostaan kuuluvaa kannustinvaikutusta. Raja- kannustin sisältää palkkion tai rangaistuksen, joka liittyy suoriutumiseen ja palvelun tiet- tyihin mitattaviin ominaisuuksiin. (Berenson & Rice 2015, 2159.)
2.5.1 Maksuperusteiden kannustinvaikutukset
Maksujärjestelmien maksuperusteena on usein aika tai aktiviteetti. Aikaperusteiset kor- vaukset voidaan määritellä etukäteen kiinteänä summana (prospective) tai jälkikäteen käytettyjen resurssien mukaisena (retrospective). Etukäteen maksettu korvaus ei ole yh- teydessä toteutuneisiin kustannuksiin, joten se kannustaa säästämään resursseja (Tau- lukko 1). Säästöt jäävät palvelun tuottajan hyväksi ja tämä voi kannustaa alentamaan laa- tua. Resurssien käytön mukainen korvaus puolestaan kannustaa tuotannolliseen tehotto- muuteen, mutta laatu voi olla hyvä. Aktiviteettiperusteiset korvaukset ovat joko kiinteitä tai tuotoksen määrästä riippuvia. (Häkkinen & Seppälä 2016, 66.) Aktiiviteettiperusteisia järjestelmiä ovat muun muassa toimenpidemaksu (fee-for-service), hoitopäivämaksu, budjetti ja bonus. Kapitaatiomaksun perusteena on palveluntuottajalle rekisteröityneiden asiakkaiden määrä. (Liu & Mills 2007, 260.)
Toimenpidemaksun perusteena ovat yksilöidyt palvelut, joista kustakin peritään erillinen maksu jälkikäteen. Toimenpidemaksu kannustaa palvelun tuottajaa tarjoamaan mahdol- lisimman paljon palveluja, jolloin resursseja voidaan käyttää palvelujen ylituotantoon:
tarpeettomien tai asiakkaalle huonosti sopivien palvelujen tuottamiseen. (Liu & Mills 2007, 261-2.) Palvelun maksaja joutuu tästä johtuen valvomaan tuottajia, mikä aiheuttaa hallinnollisia kustannuksia (Christianson & Conrad 2011, 627). Voidaankin sanoa, että toimenpidemaksu kannustaa tuottajaa sisäiseen tehokkuuteen yhteiskunnallisen tehok- kuuden kustannuksella (Liu & Mills 2007, 263). Unto Häkkisen ja Timo Seppälän (2016, 69) mukaan toimenpidemaksu on laadun suhteen neutraali, koska se ei ole este laadun parantamiselle. Toisaalta toimenpidemaksu voi kannustaa tuottamaan liikaa, vääränlaisia tai liian vähän palveluja, mikä ei hyödytä asiakasta, eikä ole merkki hyvästä palvelujen laadusta (Christianson & Conrad 2011, 627).
TAULUKKO 1. Maksuperusteiden kannustinvaikutuksia ja riskit laadun suhteen
MAKSUPERUSTE MIHIN KANNUSTAA? RISKEJÄ LAADUN
SUHTEEN Kiinteä ennakkomaksu resurssien säästäminen kyllä Maksu kustannusten mu-
kaan jälkikäteen
tuotannollinen tehotto- muus
ei Toimenpidemaksu palvelujen määrän kasvat-
taminen
ehkä; tarpeettomat, väärän- laiset palvelut
Kapitaatio kustannusten minimointi
palvelujen rajoittaminen ja asiakkaiden valikointi
kyllä
Hoitopäivämaksu kustannusten minimointi ja kysynnän varmistaminen:
teknisen laadun heikentä- minen, havaittavan laadun parantaminen
kyllä
Budjetti Eri budjeteilla erilaiset:
esim. kiinteä -> kustannus- ten vähentäminen, sisäinen tehokkuus vs. muuttuva ->
laatu ja määrä budjetin nol- latulokseen asti.
Säästöihin kannustavat ja riskin tuottajalle siirtävät voivat johtaa heikkolaatui- siin palveluihin.
Kapitaatiojärjestelmässä palvelun tarjoaja lupaa tuottaa määrätyt palvelut sovitulle asia- kasryhmälle kiinteällä asiakaskohtaisella ja aikajaksoon sidotulla hinnalla (Christianson
& Conrad 2011, 626). Korvauksen määrä riippuu sopimukseen liittyvien asiakkaiden määrästä sekä asiakkaiden palvelutarpeisiin vaikuttavista ominaisuuksista (Häkkinen &
Seppälä 2016, 67). Palvelun tarjoaja kantaa kustannusriskin, joten sillä voi olla kannustin rajoittaa palvelun käyttöä, valikoida matalan riskin asiakkaita ja alentaa laatua. Toisaalta laatua voivat parantaa pitkäkestoiset sopimukset, muiden tekijöiden kuin kustannusten vaikutus sopimuksen uusimiseen ja kalliiden asiakkaiden riskin jakaminen maksajan ja tuottajan kesken. (Christianson & Conrad 2011, 626.)
Hoitopäivämaksua käytetään yleisesti pitkäaikaishoidon maksuperusteena. Palvelun tuot- tajalla on kannustin karsia palvelun teknistä laatua, esimerkiksi hoitopalveluja ja lääki- tystä, koska maksu on sama riippumatta käytetyistä palveluista ja tuotteista. Sen sijaan tuottajalla on kannustin panostaa asiakkaan havaittavissa olevaan laatuun, koska se vai- kuttaa asiakkaan pysymiseen palveluissa. Hoitopäivämaksujärjestelmässä tarvitaankin palvelun tuottajan valvontaa varmistamaan riittävä tekninen laatu. (Liu & Mills 2007, 267.)
Budjetti on ennakkomaksu määrätylle ajanjaksolle sovittujen palvelujen tarjoamisesta (Liu & Mills 2007, 269). Budjetin kannustinvaikutusta voi verrata kapitaatiokorvaukseen, jos kohdeasiakasjoukko ja sopimuksen kesto ovat ennalta määrättyjä ja organisaatiolla on riski ylittää budjettinsa, mutta toisaalta se saa käyttää säästöt omaksi hyväkseen (Chris- tinson & Conrad 2011, 628). Budjetit voivat olla esimerkiksi muuttuvia, kiinteitä, yleisiä tai kohdennettuja. Erilaisilla budjeteilla on kullakin omat kannustinvaikutuksensa, etunsa ja haittansa. Edellisen vuoden rahan käyttöön perustuva budjetti pitää yllä entistä tapaa käyttää resursseja, eikä kannusta säästämään. Suoriutumiseen perustuvan budjetin vaiku- tukset riippuvat mittauksen kriteereistä. Kiinteä kokonaisbudjetti (fixed global budget) luo kustannuksiin ennustettavuutta, kannustaa kustannusten vähentämiseen ja sisäisen te- hokkuuden parantamiseen. Riski rahoituksen riittävyydestä on täysin palvelujen tarjo- ajalla, joten se voi aiheuttaa riittämättömiä ja heikkolaatuisia palveluja. Kohdennettu bud- jetti (line-item budget) kannustaa käyttämään kaikki budjetoidut varat kauden loppuun mennessä, eikä kannusta sisäisen tehokkuuden parantamiseen. Se helpottaa rahojen käy- tön kohteiden valvontaa. Muuttuva budjetti (variable budget) ei siirrä riskiä tuottajille kuten kiinteä budjetti. Se kannustaa lisäämään laatua ja määrää budjetin nollatulokseen asti, mutta ei kannusta hoidon kustannusten minimoimiseen. Kokonaisbudjetti (global budget) on tehokas kustannusten hallinnassa, mutta yhteiskunnallinen tehokkuus ei vält- tämättä toteudu, ellei hoitoon pääsyä ja hoidon laatua varmisteta muulla tavoin. (Liu &
Mills 2007, 269-70.)
2.5.2 Suoriutumisperusteiset maksusopimukset
Yksittäiset maksujärjestelmät eivät täytä kaikkia edellä mainittuja ihanteellisen maksu- järjestelmän odotuksia, joten kannustintavoitteisiin voidaan pyrkiä maksujärjestelmiä yh- distämällä (Liu ja Mills 2007, 259). Tällöin kiinteään maksusopimukseen lisätään suoriu- tumiseen ja palvelun sovittuihin mitattaviin ominaisuuksiin liittyvä rajakannustin, joka voi olla palkkio tai sakko. (Berenson & Rice 2015, 2159.) Laadun tuottamiseen kannus- tavia yhdistelmiä ovat esimerkiksi bonusjärjestelmät ja tuloksellisuuskorvaukset. Bonuk- sella tarkoitetaan palkkiota, ylimääräistä maksua siitä, että palvelun tuottaja on saavutta- nut määritellyt tavoitteiden indikaattorit. Kun tavoite on abstrakti tai monitahoinen, esi- merkiksi laadun eri ulottuvuuksia, indikaattoreita voi olla useita. Bonus voi perustua
myös palvelun laadun pistesummaan. Laatuun liittyvä bonusjärjestelmä tarkoittaa ennalta määrättyjen laatustandardien saavuttamisesta maksettavaa lisämaksua. Teoriassa bonus- järjestelmän indikaattorit voisivat kytkeytyä maksajan hyötyfunktioon. (Liu & Mills 2007, 271- 272.)
Kannustimien suunnittelussa käytetään yritysten kirjanpitoon ja kysyntään liittyvää in- formaatiota, esimerkiksi kustannuksiin liittyviä tietoja (Laffont & Tirole 1993, 6). Kun päämies ei pysty todentamaan agentin toimintaa, hän voi kannustaa agenttia tavoit- teidensa mukaiseen työskentelyyn esimerkiksi lineaarisin tai porrastetuin sopimuksin.
Bonus -sopimus on lineaarinen maksuohjelma, jossa peruspalkkion lisäksi maksetaan jo- honkin tavoitemuuttujaan sidottu bonus. Lineaaristen maksuohjelmien ja -sopimusten etuja ovat yksinkertaisuus ja suhteellisen hyvä vakaus keinottelun suhteen. Heikkoutena voi olla, ettei valittu tulosmuuttuja välttämättä kerro agentin ponnistelusta päämiehen ta- voitteen suhteen. Mittari voi olla huono tai tulokseen vaikuttaa muita, agentin vaikutus- vallan ulkopuolella olevia tekijöitä. (Dixit 2002, 698-9.)
Kynnyssopimuksessa (step function) päämies on valinnut kynnysarvon, jonka ylittämi- sestä agentti saa palkkion ja alittamisesta seuraa rangaistus. Kannustimellisena ongel- mana kynnysarvoissa on pidetty epäjatkuvuutta: vahvin kannustin suoriutumisen paran- tamiseen on juuri kynnyksen alapuolella, mutta kynnyksen yläpuolella tai selvästi ala- puolella kannustinta ei juuri ole. (Dixit 2002, 699.) Esimerkiksi Yhdysvaltain hoitokoti- markkinoilla tehdyssä tutkimuksessa vertailtiin kynnysarvoja P4P (pay-for-performance) -maksuissa käyttävien alueiden yritysten suoriutumista vertailualueisiin, joilla kynnysar- voja ei käytetty. Tutkimuksen perusteella heikoimmin suoriutuvien hoitokotien suoriutu- minen parani eniten kynnysarvoja käytettäessä, kun taas eniten kynnyksen ylittävien yri- tysten suoriutuminen heikkeni. (Werner, Skira, & Konetzka, 2016.) Lisäksi kynnyssopi- mus on herkkä keinottelulle. Kynnyssopimusmallia käytetäänkin usein yhdistelmänä esi- merkiksi lineaarisen mallin kanssa. Piilotetun tiedon tilanteessa agentilla on ennakkotie- toa omasta toiminnastaan, jonka päämies haluaa selvittää ennen palkkion määrittämistä.
Tämän tyyppinen tieto voi tulla esille kilpailun tai auditointien kautta, mutta muussa ta- pauksessa sopimusvaihtoehdot täytyy suunnitella niin, että agentti paljastaa tyyppinsä so- pimuksen valinnalla. (Dixit 2002, 699-700.)
Suoraan laatuun ja palvelun tuottajan suoriutumiseen kohdentuvaa maksujärjestelmää kutsutaan tuloksellisuuskorvaukseksi (pay-for-performance, P4P). Tässä maksujärjestel- mässä tuottajan kokonaiskorvaus muodostuu jonkin yleisen maksuperusteen mukaisesta osasta ja lisäksi tavoitteiden toteutumiseen tai palvelun tuloksiin perustuvasta palkkiosta tai sakosta. (Häkkinen & Seppälä 2016, 67.) Yhdysvalloissa Institute of Medicine (2007, 9) suosittelee terveydenhuollon kokonaislaadun parantamiseen ja parempiin asiakkaan lopputuloksiin tähtäävien P4P-maksuohjelmien suunnittelemista niin, että kannustimissa huomioidaan yhtä lailla kliininen laatu, asiakaskeskeisyys ja tehokkuus. Kliiniseen laa- tuun sisällytetään tässä vaikuttavuus, turvallisuus, oikea-aikaisuus ja oikeudenmukaisuus.
Asiakaskeskeisellä hoidolla tarkoitetaan asiakkaan ja hänen läheistensä preferenssien huomioimista hoidossa. Tehokkuus tarkoittaa, että saavutetaan korkein mahdollinen laa- tutaso annettujen resurssien puitteissa. (Institute of Medicine 2007, 21.)
Pitkäaikaishoidossa tuloksellisuuskorvauksella pyritään parantamaan laatua siten, että maksu perustuu ainakin osittain johonkin indikaattoriin, jota pidetään mittarina laaduk- kaasta hoidosta. Palvelun maksajan täytyy määritellä, mihin laadun ulottuvuuksiin mit- taus kohdistetaan ja miten vaikutetaan niihin ulottuvuuksiin, joita ei mitata ja joista ei palkita. Tuloksellisuuskorvauksen tehokkuus laadun parantamisessa riippuu siitä, onko odotettavissa oleva lisäpalkkio suurempi kuin toivotun laadun tuottamisen kustannus.
(Grabowski 2014, 149.) Lisäksi suoriutumisen mittareiden valintaan täytyy kiinnittää eri- tyistä huomiota. Mittareiden täytyy olla tarkkoja ja ajan tasalla olevia indikaattoreita ha- lutuille suoriutumisen kriteereille, herkkiä toimittajan vaivannäölle (effort), mutta vastus- tuskykyisiä huijausyrityksille. Palkkion tai sakon suuruus, suhde suoriutumisen muutok- seen ja mahdollisesti muiden toimittajien suoriutumiseen on perustellen mietittävä. Li- säksi on päätettävä, seurataanko absoluuttisia suoriutumistasoja vai suoriutumisen muu- toksia. (Cashin ym. 2014, 33.) Institute of Medicine (2007, 9) suosittelee, että erityisesti maksuohjelman alussa kannustimen pitäisi palkita sekä selkeistä parannuksista että kor- keasta laadusta. Kannustinohjelman pitäisi myös muuttua ja kehittyä, jolloin se kannus- taisi suoriutumisen parantamiseen laaja-alaisesti. (Institute of Medicine 2007, 9.) Tulok- sellisuuskorvauksen vaikutukset riippuvat merkittävästi siitä, ovatko toivotut laatuparan- nukset tuottajaorganisaation ja työntekijöiden ammatillisten tavoitteiden ja sisäisen mo- tivaation mukaisia. Tuottajan laadun parantamiseen liittyvää motivaatiota parantaa mak- sajan pitkäaikainen sitoutuminen yhteistyöhön. (Cashin ym. 2014, 33-4.)
Laadun mittaamisen ja laatukannustimien suunnittelun haasteena on laadun moniulottei- suus, jolloin kannustinohjelmien vaikutukset voivat kohdentua muihinkin kuin tavoitel- tuihin hoidon ja laadun osa-alueisiin. Vaikutusten epätarkoituksenmukainen leviäminen voi olla asiakkaan kannalta hyödyllistä mutta myös haitallista. (Meacock, Kristensen &
Sutton 2014.) Epäonnistuneen tuloksellisuuskorvauksen seurauksia voivat olla mitattujen tulosten maksimointi ilman todellista vaikutusta laatuun (gaming) tai huomion kiinnittä- minen vain mitattuihin laadun ulottuvuuksiin ei-mitattujen kustannuksella (multitasking).
Lisäksi tuloksellisuuskorvaus voi entisestään kasvattaa hoitoyksiköiden laatueroja ja jopa lisätä eriarvoisuutta. (Grabowski 2014, 149-150.) Suoriutumiseen perustuvat mittaukset ja raportit keskittyvät helposti mitattaviin ominaisuuksiin, jolloin vaikeasti mitattava ko- konaisnäkemys hoidosta ja sen vaikutuksista jää huomiotta. Heikot, jopa epäolennaiset mittarit ja arvioinnit voivat heikentää hoitoalalla työskentelevien sisäistä motivaatiota toi- mia asiakkaiden parhaaksi. Suoriutumista arvioidaan usein palveluntuottajan itse ilmoit- tamien tietojen pohjalta ja näitä tietoja todentamatta. (Berenson & Rice 2015, 2164-5.) Kannustimiin liittyvää suoriutumista saatetaan kaunistella todellisuutta paremmaksi.
Jotta myös ennakoimattomat vaikutukset tulisivat esille, kannustimien vaikutuksia on tut- kittava laajemmin kuin pelkästään kannustinohjelmaan liittyvien muuttujien osalta.
(Meacock, Kristensen & Sutton 2014.) Perinteiset kannustimet soveltuvat parhaiten tilan- teisiin, joissa suoriutuminen voidaan määritellä, esittää määrällisesti ja mitata, eikä suo- riutumisen eri näkökulmiin liity suuria poliittisia ristiriitoja. Muissa tilanteissa joudutaan käyttämään suuntaa antavia mittareita ja hyväksymään, etteivät kannustinratkaisut ole ihanteellisia, mutta niitä voidaan silti etsiä. (Dixit 2002, 697.)
Medicare on tuloksellisuuskorvausten (P4P) tilalle ottanut käyttöön arvoon perustuvat ostot (value-based purchasing), jolla pyritään vahvistamaan palvelujen tuottamisen vas- tuullisuutta, hyväksyttävää vähimmäislaatua ja parantamaan koettua laatua. Palveluos- toissa laatutavoite on muuttunut ala-arvoisen laadun poistamisesta kaikkien palveluntar- joajien keskimääräisen laadun parantamiseen. Yritysten on ollut helppo hyväksyä tällai- nen tavoite ja lisäksi siitä hyötyvät kaikki palvelunkäyttäjät. Laadun parantaminen on ko- ettu mahdolliseksi ilman tarkkoja mittareita, kun on tehty yhteistyötä, ammattilaiset ovat
itse määritelleet laatutavoitteita ja keinoja niihin pääsemiseksi, ja kehittämisessä on hyö- dynnetty palautetta. Laadun kehittämisen kantavana ajatuksena tässä mallissa on palkita oikeansuuntaista toimintaa eikä niinkään mittareita. (Berenson & Rice 2015, 2168-70.)
2.5.3 Suorien maksujärjestelmien kannustinvaikutukset
Edellä kuvattiin epäsuoria maksujärjestelmiä eli palvelun järjestämis- ja kustannusvas- tuussa oleva järjestää haluamallaan tavalla palvelun asiakkaalle ja maksaa sen. Suorissa maksujärjestelmissä (cash for care) tavoitellaan muun muassa palvelun tarvitsijan auto- nomian ja valinnan mahdollisuuksien lisäämistä, palvelujen tarjonnan lisääntymistä ja työpaikkoja, palvelujen tehostamista sekä kustannusten alentamista. Julkisen sektorin suorissa maksujärjestelmissä tarjotaan palvelutarpeessa oleville henkilöille esimerkiksi palveluseteliä tai maksua, jonka he voivat vaihtelevassa määrin melko vapaasti kohdentaa tarvitsemiinsa palveluihin ja valitsemilleen palvelun tuottajille. Esimerkkejä suorista maksujärjestelmistä ovat palvelusetelit (service voucher) ja henkilökohtaiset budjetit (personal budgets). (Liu & Mills 2007, 260; Timonen, Convery & Cahill 2006, 455.)
Suomessa palvelusetelin myöntäessään kunta sitoutuu maksamaan kunnan määräämään palvelusetelin arvoon asti palvelun käyttäjän kustannuksia. Palveluseteliä käytettäessä kunta voi hyväksyä kaikki hyväksymiskriteerit täyttävät palveluntuottajat tai rajoittaa pal- veluntuottajien määrää kilpailuttamalla. Kilpailutuksessa voidaan perusteena käyttää esi- merkiksi palvelujen laatua. Palveluseteliä käytettäessä asiakas valitsee hyväksytyistä pal- veluntuottajista mieleisensä ja tekee tämän kanssa sopimuksen palvelusta. (Kuntaliitto.
Sosiaali- ja terveydenhuolto, Palveluseteli 2017.) Palvelusetelijärjestelmän on ajateltu kannustavan tuottajia laadukkaisiin, hyvän hinta-laatusuhteen tarjoaviin palveluihin ja hyödyttävän palvelun käyttäjiä. Järjestelmässä pyritään varmistamaan minimilaatu ja va- lituskäytäntöjen saavutettavuus. Riskeinä on pidetty, että varakkaat voivat ostaa laaduk- kaita palveluja ja vähävaraiset jäävät heikkolaatuisten, vähillä resursseilla tuotettujen jul- kisten palvelujen piiriin ja eriarvoisuus kasvaa. Lisäksi on pelätty, että vähitellen kustan- nusten kattaminen siirtyy yksilöille julkisen sektorin pienentäessä osuuttaan. (Timonen ym. 2006, 463-4.)
Henkilökohtaisen budjetin ajatuksena on lisätä asiakkaan vaikutusvaltaa omien palvelu- kokonaisuuksiensa suunnittelussa ja niihin tarkoitettujen rahojen suuntaamisesta päättä- misessä. Henkilökohtaisia budjetteja on Suomessa kokeiltu 2010-13 Kehitysvammaliiton ja Kehitysvammaisten palvelusäätiön yhteisessä hankkeessa, jossa oli mukana 15-20 lii- kunta- ja/tai kehitysvammaista, vammaispalveluja käyttävää henkilöä ja 30-40 vammais- palvelujen työntekijää kahden kunnan alueelta. Kokeilun koettiin lisäävän hyvinvoinnin tunnetta, koska palvelun käyttäjä sai itse miettiä parannuksia ja isojakin muutoksia elä- määnsä. Itsemääräämisoikeuden toteutumista palvelujen suunnittelussa näytti kuitenkin määrittävän ja rajoittavan ammattilaisten vallankäyttö. (Eriksson 2014.) Myös Englan- nissa suoramaksuun perustuvan järjestelmän käyttöönoton esteinä tulivat esille ammatti- laisten tiedon ja tiedonjakamisen puutteet sekä muutosta vastustavat asenteet. Asenteiden kaksinaisuudesta kertonee, että suoramaksun ajatusta pidetiin sinänsä hyvänä, monille asiakkaille sopivana ja tavoiteltavana, mutta työntekijöiden oli usein vaikea nähdä sen sopivan juuri heidän asiakkailleen. Tutkijat tulkitsivat asenteissa myös haluttomuutta luo- pua resursseista ja niihin liittyvästä vallasta. (Fernandez, Kendall, Davey & Knapp 2007, 101-3).
Alankomaissa sosiaalivakuutuksin rahoitetut henkilökohtaiset budjetit otettiin käyttöön jo 1990-luvulla tavoitteena tarjota valinnan mahdollisuuksia ja joustavuutta vammaisten henkilöiden palveluissa. Järjestelmästä muotoutui alkuun tarjontavetoinen, koska asiak- kaat saivat oikeuden tiettyjen yritysten tarjoamaan apuun. Kilpailun ja kysyntävetoisuu- den lisäämiseksi järjestelmää on muutettu niin, että apu määritellään tiettyihin tarpeisiin liittyväksi avun tarjoajan sijasta. Tässä järjestelmässä budjetin määrittelyyn vaikuttavat asiakkaan tarpeiden lisäksi sekä tarjolla olevien vaihtoehtojen kustannukset että asiak- kaan läheisten maksuton työpanos. Budjetin lisäksi asiakas maksaa palveluista tulosidon- naisen omavastuun. Rahoituksen riittävyys sekä vaihtelevat tulkinnat muun muassa lä- heisiltä edellytettävästä avusta on tunnistettu järjestelmässä ongelmiksi. (Timonen ym.
2006, 464-9.) Resurssien niukkuus on tullut esille myös Englannin suoramaksujärjestel- män leviämistä rajoittavana tekijänä. Lisäksi palvelun käyttäjien ja heidän tukiyhteisö- jensä valmiuksien ja tarvittavan tuen puute ovat vaikuttaneet järjestelmän onnistumiseen.
(Fernandez, Kendall, Davey & Knapp 2007, 103).
Suoramaksujärjestelmissä palvelun loppukäyttäjästä tulee todellinen asiakas, joka par- haimmillaan voi valinnoillaan ja maksavana asiakkaana vaikuttaa palvelujen laatuun. Tä- mäkin järjestelmä vaatii toimiakseen riittävästi tarjontaa ja todellisia vaihtoehtoja, eikä yksinään ratkaise laatuinformaation epäsymmetriaan liittyviä ongelmia.
