LÄÄKEHOITOJEN ARVIOINNIT OSANA TRAUMAPOTILAIDEN HOITOA
Laura Lundgren Pro gradu -tutkielma Proviisorin koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Farmasian laitos Toukokuu 2021
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Farmasian laitos
Proviisorin koulutusohjelma Sosiaalifarmasia
Lundgren, Laura E.: Lääkehoitojen arvioinnit osana traumapotilaiden hoitoa Pro gradu -tutkielma, 90 sivua, 1 liite (2 sivua)
Tutkielman ohjaajat: Fat Reeta Heikkilä, erikoisproviisori Raimo Ojala Toukokuu 2021
Asiasanat: Kaatuminen, kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet, lääkehoidon arviointi, lääkehoidon selvitys, kaatumisten ehkäisy
Kaatumistapaturmat aiheuttavat vuosittain huomattavia terveydenhuollon kustannuksia. Väestön ikääntyessä kaatumisista aiheutuva hoidontarve tulee lisääntymään lähivuosien aikana, sillä kaatumis- tapahtumat ovat iäkkäiden yleisin tapaturmatyyppi. Aiempi kaatuminen altistaa uudelle kaatumiselle, ja joka toinen kaatuneista kaatuu uudelleen. Moniosaisten, yksilöllisiin kaatumisten riskitekijöihin koh- dennettujen ehkäisytoimenpiteiden on havaittu olevan tehokkaita. Suositukset kehottavat vähentä- mään potilaiden kaatumisvaaraa lisääviä lääkkeitä, kuten psyyken- ja rauhoittavia lääkkeitä.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kuvata kaatumisten takia hoitoon tulleiden potilaiden lääkitysarvi- ointiketjua, sen keskeisiä tuloksia ja kuvata menettely arviointia tarvitsevien potilaiden tunnistamiseksi.
Lisäksi tavoitteena oli antaa toteutustapaehdotuksia lääkitysarviointiketjun kehittämiseksi. Potilashaas- tattelut suoritettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) traumatologian osastolla keväällä 2017. Tut- kimukseen otettiin mukaan potilaat, joilla oli todettu matalaenerginen murtuma ja joilla sen lisäksi oli tai oli ollut käytössään ainakin yksi lääke ennen kaatumista. Tutkittavien ikää ei rajattu. Haastattelujen jälkeen potilaiden lääkityksille tehtiin lääkityksen arviointi käyttäen hyväksi Terveysportin Lääkityksen kokonaisarvio-työkalua.
Tutkimukseen haastateltiin 23 potilasta. Heillä oli yhtä lukuun ottamatta puutteita potilastietojärjestel- mään kirjatussa kotilääkityksessä. Potilaat olivat monilääkittyjä iäkkäitä, joilla käytössä oleva kokonais-
lääkemäärä oli keskimäärin 10. Lähes jokaisella tutkimuspotilaalla oli käytössään vähintään yksi kaatu- misriskiä lisäävä lääke, keskimäärin riskilääkeitä oli kaksi. Vain 15 potilasta (65 %) mainitsi kaatumisesta sitä kysyttäessä, vaikka kaikki potilaat olivat kaatuneet sairaalaan tullessaan. Huimausta koki kolman- nes haastateltavista. Suurin osa potilaista ei yhdistänyt huimauksen tunnetta tai lääkkeiden ottoajan- kohtaa kaatumiseensa. Lyhyt kaatumisriskin arviointi (FRAT) oli tehty vain yhdelle potilaalle haastatte- luhetkellä.
Koska potilastietojärjestelmästä löytyvä kotilääkitys ei usein täysin vastaa potilaan ilmoittamaa kotilää- kitystä, haastattelu on tarpeen potilaan todellisen lääkityksen selvittämiseksi. Huimausta kokeneet po- tilaat ja kaatuneet yhdistävät harvoin kokemansa oireet käyttämäänsä lääkitykseen, joten potilailta olisi tärkeä kysyä haittavaikutuksista oirekohtaisesti sekä informoida lääkkeiden mahdollisista kaatumisris- kiä lisäävistä vaikutuksista. FRAT-tutkimuksen tuloksia sekä kaatumisriskilääkkeiden määrää potilailla voitaisiin käyttää apuna niiden potilaiden tunnistamiseen, jotka hyötyisivät laajemmasta lääkitysarvi- oinnista.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Pharmacy
Master of Science in Pharmacy program Social Pharmacy
Lundgren, Laura E.: Medication reconciliation as part of trauma patient treatment Master’s thesis, 90 pages, 1 appendix (2 pages)
Supervisors: PhD Reeta Heikkilä, M.Sc. (Pharm.) Raimo Ojala May 2021
Keywords: Accidental falls, medication, fall-risk increasing drugs, medication reconciliation, medica- tion review, fall prevention
Falls and fall-related injuries are major public health concern. Fall incidents on elderly are the leading cause of fatal and non-fatal injuries. Person who has fallen is prone to recurrent fall, and half of the fallers fall again. As the population ages, the cost of treating falls is expected to increase over the years. Multifactorial fall prevention interventions have been identified to be effective. National guide- lines recommend to reduce use of fall-risk increasing drugs such as psychotropics drugs.
Main objective of this study was to describe medication review process of fallen patients and also de- scribe how to determine which patients are in need of medication review. Secondary aim was to give suggestions of the medication review process itself. Patient interviews were conducted in the trauma- tology ward of Kuopio University Hospital in the spring of 2017. Adult patients were included if they were diagnosed with low energy fracture and if they used or had used at least one medicine prior fall- ing. Medication review was conducted after the interview.
23 patients were interviewed and they were mainly elderly with polypharmacy. Almost every patient was using at least one fall-risk increasing drug, the median value being two. Only 15 patients (65 %) mentioned their fall incident when asked, even though all of the study subjects had fallen before hos- pital admission. Third of the patients reported dizziness but most of them did not connect dizziness or fall with the medication they were using. Everyone else except one patient had discrepancies in their home medication data between hospital electronic patient record and the medication reconciliation of
the study. Short fall-risk evaluation had been conducted to one study subject only at the time of the interview.
As hospital electronic patient records may often contain inaccurate information of home medications, interview of the patient is necessary to correct possible errors. It is essential to inform patients of ad- verse effects of medicines as patients often are not aware that their medication may increase fall risk or cause dizziness. Results from short fall risk evaluation and use of fall-risk medication can be used to recognize those individuals who will gain benefit from medication review.
ESIPUHE
Tämä pro gradu -tutkielma on tehty Itä-Suomen yliopiston farmasian laitoksella sosiaalifarmasian op- piaineessa. Haluan osoittaa suurimmat kiitokset ohjaajilleni Reeta Heikkilälle ja Raimo Ojalalle, jotka tarjosivat asiantuntevaa ja kannustavaa ohjausta koko tutkielman teon ajan. Kiitokseni välitän myös potilaiden rekrytoinnissa auttaneelle osteoporoosihoitaja Henna Takulle sekä Kuopion yliopistollisen sairaalan traumatologian osaston henkilökunnalle lämpimästä vastaanotosta. Kiitos graduntekovin- keistä kuuluu lisäksi yliopiston gradutallin ohjaajille Tarja Välimäelle ja Katri Ruthille sekä gradutallin osallistujille. Viikonloppuiset graduntekotapaamiset olivat korvaamaton tuki tämän työn loppuun saat- tamisessa.
Lopuksi haluan osoittaa kiitokset perheelleni ja ystävilleni, jotka ovat olleet tukenani sekä jaksaneet kannustaa minua koko tutkielman teon ja opiskelujeni ajan.
Oulussa 11.5.2021
Laura Lundgren
MÄÄRITELMÄT
AKE: Alueellinen kaatumisten ehkäisyverkosto, joka toimii Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä (PSSHP) ja sen vastuualueella.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention): Yhdysvaltain tautikeskus, sairauksien valvon- nasta ja ehkäisystä vastaava viranomainen.
Farmasisti: Farmasian alan korkeakoulututkinnon suorittanut henkilö; farmaseutti tai proviisori. Kan- sainvälisessä kirjallisuudessa käytetty termi ”pharmacist”.
FRAT (Fall Risk Assessment Tool): Lyhyt kaatumisvaaran arviointi, yksi kaatumisriskin arviointiin käy- tettävä mittari sairaaloissa. FRAT-arviointilomakkeella selvitetään potilaan kaatumishistoria, lääkitys, henkinen tila sekä kognitio.
Lääkityksen selvittäminen: Prosessi, jossa pyritään selvittämään potilaan käyttämä lääkitys mahdolli- simman järjestelmällisesti ja varmistamaan sen oikeellisuus kaikissa hoitoketjun siirtymävaiheissa. Kan- sainvälisessä kirjallisuudessa käytetty termi ”medication reconciliation”.
Lääkehoidon arviointi: Systemaattinen, terveydenhuollon ammattilaisen tekemä, potilaan ajantasai- seen lääkitykseen perustuva tarkastus, jossa pyritään optimoimaan potilaan käyttämä lääkitys. Arviointi ottaa huomioon hoitosuositukset, annostukset, ottoajankohdat, haitta- ja yhteisvaikutukset, yhteenso- pimattomuudet, päällekkäisyydet sekä muut mahdolliset ongelmakohdat. Kansainvälisessä kirjallisuu- dessa käytetty termi ”medication review”. Tässä työssä synonyymeinä käytetty termejä lääkitysarviointi, lääkityksen arviointi.
Ortostaattinen hypotensio, ortostatismi: Tilanne, jossa verenpaine on makuulla normaali tai korkea, mutta laskee poikkeavan paljon pystyyn noustessa tai pian sen jälkeen. Ilmenee muun muassa hui- mauksena, vapinana, näön hämärtymisenä ja väsymyksenä.
STEADI-aloite: Yhdysvaltain tautikeskuksen (CDC) kehittämä aloite, joka tähtää iäkkäiden kaatumista- pahtumien ehkäisyyn ja tarjoaa terveydenhuollon ammattilaisille apuvälineitä (muun muassa materiaa- leja, esitteitä, koulutuksia) tavoitteen toteutumiseen.
UKK-instituutti: Terveys- ja liikunta-alalla toimiva yksityinen tutkimus- ja asiantuntijakeskus, jota yllä- pitää Urho Kekkosen Kuntoinstituuttisäätiö.
SISÄLTÖ
1 Johdanto ... 11
2 Kaatumisen riskitekijät ... 13
3 Kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet... 14
3.1 Psyykenlääkkeet ... 14
3.1.1 Antipsykootit ... 14
3.1.2 Masennuslääkkeet ... 16
3.1.3 Ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon käytetyt lääkkeet ... 17
3.1.4 Psyykenlääkkeiden vaikutus kaatumisvaaraan ... 18
3.2 Sydän- ja verenkiertoelimistön lääkkeet ... 19
3.2.1 Verenpainelääkkeet ... 20
3.2.2 Rytmihäiriölääkkeet ja nitraatit ... 21
3.2.3 Sydän- ja verisuonisaurauksien lääkkeiden vaikutus kaatumisvaaraan ... 22
3.3 Epilepsialääkkeet ... 23
3.4 Parkinsonin taudin lääkkeet ... 24
3.5 Muistilääkkeet ... 25
3.6 Kipulääkkeet ... 26
3.7 Muut lääkkeet ... 27
3.8 Monilääkitys ... 29
4 KAATUMISTEN ENNALTAEHKÄISY ... 30
4.1 IKINÄ- JA STEADI -toimintamallit ... 30
4.2 Kaatumisvaaran tunnistaminen ... 31
4.3 Laaja kaatumisvaaran arviointi ... 32
4.4 Toimenpiteet kaatumisten ehkäisyssä ja hoidossa ... 32
4.5 Lääkehoidon osuus kaatumisten ehkäisyssä ... 34
4.5.1 Kaatumisia ja kaatumisvammoja ehkäisevät lääkkeet ... 35
4.5.2 Kaatumisille altistavat lääkkeet ... 36
4.6 Lääkehoidon arviointi ja lääkkeisiin keskittyvät interventiot ... 37
4.7. Farmasian alan ammattilaisen asema kaatumisten ehkäisyssä ... 39
4.8 Kaatumisten ehkäisyn haasteita ... 40
4.9 Valtakunnalliset ja kunnalliset kaatumisehkäisyhankkeet ... 42
5 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET ... 44
6 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 45
6.1 Tutkimusosasto... 45
6.2 Aineiston kuvailu ja keruu ... 45
6.3 Potilaiden lääkitysarvioinnit ... 47
6.4 Haastatteluaineiston analysointi ... 48
6.5 Tutkimuslupa ... 49
7 TULOKSET ... 50
7.1 Tutkimuspotilaiden taustatiedot ... 50
7.2 Tutkimuspotilaiden kokemat oireet ... 53
7.3 Haastatteluihin ja arviointeihin kulunut aika ... 55
7.4 Tutkimuspotilaiden lääkkeiden käyttö ... 56
7.5 Iäkkäillä vältettävien lääkkeiden käyttö ... 58
7.6 Kaatumisvaaraa lisäävien lääkkeiden käyttö... 58
7.7 Tutkimuspotilaiden yhteisvaikutukset ja haittariskit... 59
8 POHDINTA ... 61
8.1 Tutkimusaineiston arviointi ... 61
8.2 Tutkimusmenetelmän arviointi ... 62
8.3 Haastatteluihin ja arviointeihin kulunut aika ... 62
8.4 Tutkimuspotilaiden verenpainemittaukset ja laboratoriotulokset ... 63
8.5 Potilaiden kokemat oireet ... 63
8.6 Potilaan kotilääkityksen oikeellisuus ... 65
8.7 Kaatumisvaaraa lisäävien lääkkeiden käyttö... 66
8.8 Arviointitulosten raportointi jatkohoitopaikkaan ja FRAT-tutkimukset ... 67
8.9 Lääkitysarvio osana traumapotilaan hoitoketjua - toimintamalliehdotus ... 68
8.10 Jatkotutkimusaiheet ... 69
9 PÄÄTELMÄT ... 71
10 KIRJALLISUUS ... 72
LIITTEET
1 Johdanto
Kaatuminen voidaan määritellä yllättäväksi ja tahattomaksi tapahtumaksi, jossa henkilö joutuu koske- tuksiin maanpinnan lattian tai muun matalan tason kanssa (WHO 2007, Peel 2011). Suomessa vuonna 2019 yli puolet (noin 63 %) tapaturmahoitojaksoista johtui kaatumisista ja putoamisista (THL 2021).
Samana vuonna kuoli yli 2000 henkilöä tapaturmaisesti ja näistä noin 60 % johtui kaatumisista (Tilas- tokeskus 2020). Väestön ikärakenne muuttuu maailmanlaajuisesti, ja yli 60-vuotiaiden määrä kasvaa nopeammin kuin muut ikäryhmät (WHO 2007, Pajala 2016). Iäkkäiden kaatumistapahtumat ovat suuri terveysongelma, ja se koskettaa laajaa joukkoa (Pajala 2016, Ipatti ym. 2018, Lönnroos ym. 2018). Yli 65-vuotiaista noin joka kolmas kaatuu vähintään kerran vuodessa ja yli 75-vuotiasta puolestaan noin joka toinen. Aiempi kaatuminen altistaa uudelle kaatumiselle, ja joka toinen kaatuneista kaatuu uudel- leen.
Vaikka kaatumisia tapahtuu kaiken ikäisille ja myös terveille henkilöille, kaatumistapaturmien seurauk- set ovat vakavampia iäkkäämmillä henkilöillä (Peel 2011, Lönnroos 2013). Yli 65-vuotiailla kaatumiset ovat tärkein syy kuolemaan johtaviin ja ei-kohtalokkaisiin tahattomiin tapaturmiin (Peel 2011). Tapa- turmista parantuminen ovat hitaampaa, ja ikääntymiseen liittyvät fysiologiset muutokset sekä iän mu- kana tulevat sairaudet voivat altistaa loukkaantumisille (Lönnroos 2013, Pajala 2016, Ipatti ym. 2018).
Näin ollen suhteellisen pienetkin kaatumistapahtumat voivat olla kohtalokkaita. Yli 75-vuotiaiden kaa- tumisten aiheuttamista vammoista jopa 80 % vaatii terveydenhuollon kontaktia (Lönnroos ym. 2018).
Väestön ikääntyessä kaatumistapaturmat ja niistä aiheutuva hoidontarve tulee lisääntymään lähivuo- sien aikana.
Kaatumiset, putoamiset ja liukastumistapaturmat aiheuttavat huomattavia terveydenhuollon kustan- nuksia (Woolcott ym. 2009, Pajala 2016). Arvion mukaan kaatumisista ja kaatumisten aiheuttamista ongelmista aiheutuu maailmanlaajuisesti miljardien dollarien menot vuosittain (Woolcott ym. 2009).
Suomessa sairaalahoitoon hakeutuu vuosittain lähes jopa 50 000 henkilöä kaatumistapaturmien vuoksi, ja vuonna 2015 yli 65-vuotiaiden iäkkäiden kaatumisvammojen, kuten lonkkamurtumien, sai- raalahoidon kustannukset olivat lähes 200 miljoonaa euroa (Pajala 2016, Lönnroos ym. 2018). Tämän lisäksi, jos työpanoksen menetykset otetaan huomioon, vuosittaiset kustannukset ovat yli puoli miljar- dia euroa. Lonkkamurtumista yli 90 % tapahtuu kaatumisten seurauksena, ja yhden lonkkamurtuman
on arvioitu kustantavan keskimäärin 20 000–30 000 euroa (Pajala 2016, Lonkkamurtuma: Käypä hoito - suositus 2017, UKK-instituutti 2021a). Jos kotona asunut iäkäs henkilö ei kuntoudu vaan joutuu laitos- hoitoon, kustannukset voivat olla jopa kaksinkertaiset. Kansallinen tilastotieto kaatumistapahtumista pohjautuu sairaalahoitojaksoihin (Lönnroos ym. 2018, Pajala 2016). Polikliinisestä hoidosta ole saata- villa kattavia tietoja, ja lievät vammat hoidetaan usein kotona. Sairaalakäynnit eivät aina kirjaudu tapa- turman hoidoksi, jos hoidon tarve ilmenee viiveellä. Tämän lisäksi viidenneksestä hoidetuista tapatur- mista ei ole kirjattu tapahtumatietoja. Näin ollen kaatumistapaturmien ja kaatumisten todellista ylei- syyttä, kustannuksia ja kokonaisvaikutuksia voidaan vain arvailla.
Kaatumistapaturmien ehkäisy on huomattavasti edullisempaa kuin niiden hoito, ja kaatumisten eh- käisyyn on alettu kiinnittämään enemmän huomiota viime vuosien aikana (Lönnroos ym. 2018). Erilai- sia kaatumisten ehkäisyhankkeita, toimintamalleja ja ohjeistuksia on kehitetty ja otettu käyttöön ym- päri Suomen (Pajala 2016, Lönnroos ym. 2018, PSSHP 2021). Aikaisemmassa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) toteutetussa tutkimuksessa oli tavoitteena luoda kaatuneiden potilaiden lääkityson- gelmien havaitsemisen apuvälineeksi kaatumisvaaraa lisäävien lääkkeiden lista (Lämsä ym. 2016). Tä- män jatkotutkimuksen tarkoituksena on kehittää kaatumisriskissä olevien tunnistamista ja heidän hoi- toketjuaan KYSin traumatologian osastolla. Lisäksi tutkimusraportissa kuvaillaan haastateltuja kaatu- neita potilaita, heidän kokemiaan oireita sekä käytössä olevia lääkkeitä.
2 Kaatumisen riskitekijät
Kaatumisille ei yleensä ole yhtä ainoaa syytä (Phelan ja Ritchey 2018). Riskitekijät voidaan jakaa tekijöi- hin, joihin voidaan ja ei voida vaikuttaa ehkäisytoimenpiteillä sekä sisäisiin (yksilöstä riippuviin) että ulkoisiin (ympäristöön liittyviin) vaaratekijöihin (kuva 1). Sisäiset yksilöön liittyvät tekijät ovat esimer- kiksi ikääntymiseen liittyviä muutoksia ja kroonisia sairauksia, jotka rajoittavat henkilön luontaista ky- kyä estää kaatumistapahtuma. Monet sairaudet voivat altistaa henkilöä kaatumisille ja ne kattavat useita elinjärjestelmiä, kuten sydän- ja verisuonisairauksia (esimerkiksi ortostaattinen hypotensio), tuki- ja liikuntaelin sairauksia (esimerkiksi nivelrikko) ja neurologisia sairauksia (esimerkiksi dementia ja aivohalvaus). Voidaan ajatella, että sairaus, joka heikentää tasapainoa, lihasvoimaa, liikkumiskykyä tai yleistä toimintakykyä, todennäköisesti myös lisää kaatumisvaaraa (Lönnroos ym. 2018). Anemia ja jopa pienet hemoglobiiniarvojen alenemat ovat iäkkäillä yhteydessä haurauteen, merkittävään fyysisen toi- mintakyvyn, lihasvoiman ja liikkuvuuden heikkenemiseen (Duh ym. 2008, Pandya ym. 2008). Ajan myötä nämä voivat johtaa väsymykseen, vaikeuksiin suorittaa jokapäiväisiä arjen toimintoja, itsenäi- syyden vähenemiseen sekä apuvälineiden, kuten kävelykepin tai rollaattorin, tarpeen kasvamiseen.
Noin 60 % kaatumisista on seurausta useammasta kuin yhdestä tekijästä, ja useiden vaaratekijöiden yhteisvaikutus voi olla suurempi kuin yksittäisten tekijöiden summa (Van Voast Moncada ja Mire 2017, Lönnroos ym. 2018). Henkilö kaatuu sitä todennäköisemmin, mitä suurempi hänen ”kaatumisvaara”
on, eli mitä enemmän hänellä on vaaratekijöitä.
Kuva 1. Kaatumisten vaaratekijät.
3 Kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet
Kaatumisvaaraa lisäävällä lääkkeellä tarkoitetaan lääkettä, joka lisää kaatumisriskiä esimerkiksi keskus- hermostovaikutusten vuoksi tai jotka vaikuttavat sydän- ja verenkiertoelimistön toimintaan (Pajala 2016). Kaatumisvaaran lisääntyminen voi myös johtua lääkkeen haitta- tai sivuvaikutuksista sekä yh- teisvaikutuksesta toisen lääkkeen kanssa. Näitä vaikutuksia voivat olla heikentynyt vireystila, muutok- set verenpaineessa tai nestetasapainossa, tasapaino- ja reaktiokyvyn tai koordinaation huonontumi- nen.
Lääkkeiden osuutta kaatumistapahtumiin on tutkittu paljon ja niiden vaikutuksista on julkaistu laajoja meta-analyyseja (Leipzig ym. 1999a, Leipzig ym. 1999b, Woolcott ym. 2009, Bloch ym. 2011, Zang 2013, de Vries ym. 2018, Seppälä ym. 2018a, Seppälä ym. 2018b) sekä systemaattisia kirjallisuuskat- sauksia (Hartikainen ym. 2007, Park ym. 2015). Tutkimusaineistot koostuvat pääasiassa yli 60 vuotta täyttäneistä iäkkäistä. Suurin osa tutkimuksista käsittelee sydän- ja verenkiertoelimistön sekä psyyken- lääkkeiden vaikutusta kaatumisriskiin.
3.1 Psyykenlääkkeet
Psyykenlääkkeet jaetaan tärkeimmän käyttötarkoituksensa mukaan psykoosilääkkeisiin, masennus- eli depressiolääkkeisiin sekä ahdistuneisuus- ja unihäiriöiden hoitolääkkeisiin (Hietala ja Syvälahti 2007).
Psykoosilääkkeistä voidaan myös käyttää termiä antipsykootit ja masennuslääkkeistä termiä antidep- ressiivit. Psyykenlääkkeiden vaikutus välittyy pääosin keskushermoston kautta. Ne voivat aiheuttaa haittavaikutuksina esimerkiksi väsymystä tai huimausta, jotka puolestaan lisäävät kaatumisriskiä. Vai- kutus on usein annosriippuvainen ja korostuu usean yhtäaikaisen keskushermostovalmisteen käytön seurauksena.
3.1.1 Antipsykootit
Tämänhetkisen tavan mukaan psykoosilääkkeet jaetaan kahteen ryhmään, niin sanottuihin perinteisiin eli ensimmäisen polven antipsykootteihin ja toisen polven eli epätyypillisiin antipsykootteihin (Hietala ym. 2018a). Ensimmäisen polven antipsykootit vaikuttavat pääasiallisesti salpaamalla dopamiini D2-
reseptoreja (Procyshyn ym. 2019). Osa lääkeaineista salpaa lisäksi myös muskariini-, histamiini H1-, α1- ja α2-adrenergisia sekä serotonergisia reseptoreita. Toisen polven antihistamiinit sitoutuvat vastaaviin reseptoreihin mutta salpauksen voimakkuuksissa on eroja. Ne esimerkiksi sitoutuvat perinteisiä anti- psykootteja heikommin dopamiini D2-reseptoreihin minkä seurauksena niillä on vähemmän dopamii- nisalpauksesta johtuvia haittavaikutuksia. Tämä on niiden tärkein ja parhaiten dokumentoitu etu perin- teisiin psykoosilääkkeisiin verrattuna ja se on vaikuttanut epätyypillisten antipsykoottien käyttömää- rien kasvamiseen (Hietala ym. 2018a, Korpi ja Piepponen 2018a). Erityisesti iäkkäillä ne ovat paremmin siedettyjä kuin perinteiset antipsykootit.
Antipsykoottien reseptorivaikutukset voivat aiheuttaa lukuisia kliinisesti merkittäviä haittavaikutuksia, joista osa lisää kaatumisriskiä (Procyshyn ym. 2019). Näitä mekanismeja on esitetty taulukossa 1. Do- pamiini D2-salpauksen yhteydessä mainitulla lääkeparkinsonismilla tarkoitetaan Parkinsonin taudin kaltaisia ekstrapyramidaalivaikutuksia, kuten vapinaa ja lihasjäykkyyttä (Korpi ja Piepponen 2018b).
Muita akuutteja ekstrapyramidaalivaikutuksia ovat akatisia (ruumiillinen levottomuus, pakollinen tarve liikutella ruumiinosia) ja dystoniat (tahattomat liikkeet ja asennot). Monet lääkkeet, kuten antipsykootit ja eräät masennuslääkkeet, lisäävät hyponatremiariskiä (Beers Criteria 2019, Kivioja ym. 2020). Hypo- natremia on iäkkäiden yleisin elektrolyyttihäiriö, ja ikääntyneillä on suurentunut herkkyys hyponatre- mialle (Kivioja ym. 2020). Lievä hyponatremia ei yleensä aiheuta oireita, mutta iäkkäillä se voi lie- vänäkin aiheuttaa haittoja, kuten sekavuutta, huimausta ja lisätä kaatumisvaaraa.
Taulukko 1. Psykoosilääkkeiden kaatumisvaaraa lisäävät mekanismit.
D2-salpaus Ekstrapyramidaalioireet – lääkeparkinsonismi, akatisia, dystoniat D4-salpaus Mahdollinen kognition heikentyminen
M1-salpaus Antikolinergiset haitat
M2-salpaus Antikolinergiset haitat, sedaatio
H1-salpaus Sedaatio, uneliaisuus, ortostaattinen hypotensio
α1-salpaus Sedaatio, kognition heikentyminen, ortostaattinen hypotensio, huimaus 5-HT2A-salpaus Sedaatio, hypotensio
5-HT2C-salpaus Kardiovaskulaariset haitat, kuten ortostaattinen hypotensio Lähteet: Korpi ja Piepponen 2018b, Korpi ja Piepponen 2018c, Procyshyn ym. 2019
3.1.2 Masennuslääkkeet
Masennuslääkkeet voidaan jaotella osittain kemiallisen rakenteensa, osittain vaikutustapansa mukaan trisyklisiin masennuslääkkeisiin (esimerkiksi amitriptyliini, doksepiini), selektiivisiin serotoniinin takai- sinoton estäjiin (SSRI-lääkkeet, esimerkiksi essitalopraami, sertraliini, sitalopraami) sekä uudemman polven masennuslääkkeisiin (esimerkiksi mirtatsapiini, venlafaksiini, duloksetiini) (Hietala ym. 2018b, Korpi ja Piepponen 2018d). Masennuslääkkeiden vaikutuksen taustalla on monoamiinien, noradrenalii- nin, serotoniinin ja dopamiinin soluunoton esto, joka johtaa näiden pitoisuuksien lisääntymiseen solu- välitilassa. Lääkeaineryhmästä- tai lääkeaineesta riippuen vaikutus amiineihin voi vaihdella. Yleensä tri- sykliset masennuslääkkeet estävät sekä noradrenaliinin että serotoniinin takaisinottoa, mutta eivät do- pamiinin (Hietala ym. 2018b). Lisäksi trisykliset masennuslääkkeet salpaavat hoitoannoksina α-ad- renergisiä, histamiini- ja muskariinireseptoreita. Näiden epäspesifisten vaikutuksen katsotaan lähinnä aiheuttavan haittavaikutuksia, kuten väsymystä ja ortostaattista hypotensiota. Masennuslääkkeiden haittavaikutuksia ja kaatumisriskiä lisääviä mekanismeja on esitetty taulukossa 2.
Lähde: Procyshyn ym. 2019
Serotiiniselektiivisten masennuslääkkeiden eli SSRI-lääkkeiden kliiniset vaikutukset perustuvat seroto- niinin takaisinoton estymiseen ja serotoniinin pitoisuuden suurenemiseen soluvälitilassa (Hietala ym.
2018b). Vaikutukset noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinottoon ovat paljon vähäisemmät tai ne eivät vaikuta niihin lainkaan. SSRI-lääkkeet eivät yleensä väsytä, aiheuta antikolinergisia haittoja tai asento- hypotensiota. Se on niiden selkeä etu verrattuna trisyklisiin masennuslääkkeisiin, ja SSRI-lääkkeet ovat
Taulukko 2. Masennuslääkkeiden kaatumisvaaraa lisäävät mekanismit.
Noradrenaliinin takaisinoton esto Vapina, unihäiriöt
Serotoniinin takaisinoton esto Akatisia, hermostuneisuus, ekstrapyramidaalioireet 5-HT2A-salpaus Sedaatio, hypotensio
5-HT2C-salpaus Ortostaattinen hypotensio M1-salpaus Antikolinergiset haitat
H1-salpaus Sedaatio, ortostaattinen hypotensio
α1-salpaus Sedaatio, ortostaattinen hypotensio, huimaus
D2-salpaus Ekstrapyramidaalioireet, kuten vapina, lihasten jäykkyys
tällä hetkellä yleisimmin käytettyjä masennuslääkkeitä (Hietala ym. 2018b, Korpi ja Piepponen 2018e).
Uudemman polven masennuslääkkeillä on suhteellisen selektiivisiä vaikutuksia joko noradrenaliinin tai noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinottoon (SNRI-lääkkeet) (Hietala ym. 2018b). Lisäksi ryhmästä löytyy lääkeaineita, jotka salpaavat α-adrenergisia, serotoniini- tai histamiinireseptoreita aiheuttaen niille tyypillisiä haittavaikutuksia kuten sedaatiota.
Masennuslääkkeitä käytetään myös muihin indikaatioihin kuin masennuksen hoitoon (Korpi ja Pieppo- nen 2018f). SSRI-lääkkeillä vakava masennustila ja krooninen masentuneisuus ovat tärkeimmät hyväk- sytyt käyttöaiheet, mutta niitä käytetään lisäksi erilaisten ahdistuneisuushäiriöiden hoitoon. Trisykliset masennuslääkkeet ja uudemmat niin sanotut kaksoisvaikutteiset SNRI-lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi neuropaattisen kivun hoidossa. Mirtatsapiinia käytetään hyvin pienellä annoksella unetto- muuden hoidossa ja sen väsyttävä vaikutus selittyy histamiini1-reseptorisalpauksen kautta (Unetto- muus: Käypä hoito -suositus 2020).
3.1.3 Ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon käytetyt lääkkeet
Ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon käytetään usein tyypillisiä bentsodiatsepiineja (esimer- kiksi diatsepaami, loratsepaami, oksatsepaami), joiden vaikutus välittyy keskushermostossa sijaitsevien GABA-reseptorien, erityisesti GABAA-reseptorien, kautta (Syvälahti ym. 2018). Bentsodiatsepiineilla kat- sotaan olevan neljä pääasiallista terapeuttista ominaisuutta: ahdistusta lievittävä vaikutus, rauhoittava ja hypnoottinen vaikutus, kouristuksia lievittävä sekä lihaksia rentouttava ominaisuus. Lisäksi bentso- diatsepiinien rinnalle on parin viimeisen vuosikymmenen aikana noussut uusia unilääkkeitä, jotka eivät ole kemialliselta rakenteeltaan bentsodiatsepiineja (Huttunen 2017b, Syvälahti ym. 2018). Nämä bent- sodiatsepiinien kaltaiset lääkkeet (Z-lääkkeet; tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni) sitoutuvat vain tietyn- laiseen GABAA-reseptorien alatyyppiin minkä vuoksi niillä on voimakas nopea sedatiivinen vaikutus.
Suomessa käytössä on vain tsopikloni ja tsolpideemi ja niiden käyttöaihe on rajattu lyhytaikaisen unet- tomuuden hoitoon (Duodecim lääketietokanta 2021).
Bentsodiatsepiineilla ja niiden kaltaisilla lääkkeillä on useita keskushermoston kautta välittyviä haitta- vaikutuksia, jotka voivat lisätä kaatumisriskiä (Procyshyn ym. 2019). Tavallisin bentsodiatsepiinien hait-
tavaikutus on yleistynyt sedatiivinen vaikutus, joka ilmenee uneliaisuutena, huimauksena ja päiväväsy- myksenä (Korpi 2018, Syvälahti ym. 2018, Procyshyn ym. 2019). Bentsodiatsepiinit saattavat aiheuttaa psykomotoriikan heikentymistä, lihasheikkoutta ja ataksiaa. Erityisesti iäkkäät ovat tavallista herkempiä bentsodiatsepiinien haittavaikutuksille. Kävelyvaikeudet ja haparointi voivat lisääntyä bentsodiatsepii- nien käytön yhteydessä. Ne heikentävät kognitiivisia toimintoja ja erityisesti lyhytvaikutteiset nukahta- mislääkkeet voivat aiheuttaa iäkkäille yöllä ja aamulla esiintyvää deliriumia eli sekavuutta. Muiden kes- kushermostoa lamaavien lääkkeiden yhtäaikainen käyttö voi tehostaa bentsodiatsepiinien huimaavaa ja väsyttävää vaikutusta (Korpi 2018). Pitkäaikaiskäytöstä kehittyy fyysinen riippuvuus, ja äkillisen lope- tuksen yhteydessä esiintyy vieroitusoireita, kuten levottomuutta, lihasvapinaa ja joskus harvoin kouris- tuksia sekä jopa deliriumia.
3.1.4 Psyykenlääkkeiden vaikutus kaatumisvaaraan
Psyykenlääkkeiden ja kaatumistapahtumien yhteyttä on tutkittu paljon 1960-luvulta lähtien ja niiden on havaittu lisäävän kaatumisriskiä merkittävästi (Leipzig ym. 1999a, Hartikainen ym. 2007, Woolcott ym. 2009, Bloch ym. 2011, Park ym. 2015, Seppälä ym. 2018a). Näissä meta-analyyseissä ja systemaat- tisissa katsauksissa psyykenlääkkeiksi määriteltiin antipsykootit, rauhoittavat- ja unilääkkeet sekä ma- sennuslääkkeet. Bentsodiatsepiinien osuutta kaatumisvaaraan tutkittiin useissa tutkimuksissa omana ryhmänään ja näyttö niiden kaatumisriskiä lisäävästä vaikutuksesta on vahvinta. Niin lyhyt- kuin pitkä- vaikutteisten bentsodiatsepiinien käytöllä on havaittu olevan yhteys kaatumistapahtumiin mutta pitkä- vaikutteiset bentsodiatsepiinit lisäävät kaatumisriskiä lyhytvaikutteisia enemmän (Seppälä ym. 2018a).
Tutkimusnäyttö bentsodiatsepiinien kaltaisista lääkkeistä on vielä vähäistä verrattuna bentsodiatsepii- neista tehtyihin tutkimuksiin mutta niidenkin, ja erityisesti tsolpideemin käyttäjien on havaittu olevan kohonneessa kaatumis- ja murtumariskissä (Park ym. 2015, Tom ym. 2016, Treves ym. 2018). Lisäksi bentsodiatsepiinihoidon aloitus näyttäisi lisäävän käyttäjien kaatumisvaaraa (Seppälä ym. 2018a).
Antipsykoottien ja kaatumistapahtumien yhteydestä on ristiriitaista tuloksia. Vuonna 1999 julkaistu tutkimus havaitsi antipsykoottien käytön suojaavan psykiatrisia laitospotilaita mutta altistavan muita käyttäjiä kaatumisille (Leipzig ym. 1999a). Osassa myöhemmin julkaistuista tutkimuksissa ei ole ha- vaittu vastaavaa suojaavaa eikä myöskään kaatumisriskiä lisäävää vaikutusta (Woolcott ym. 2009, Park
ym. 2015). Tuoreimman vuonna 2018 julkaistun meta-analyysin mukaan antipsykooteilla näyttäisi ole- van tilastollisesti merkittävä yhteys kaatumisriskin kasvuun (Seppälä ym. 2018a). Lääke 75+-tietokan- nan mukaan osa vanhoista antipsykooteista (esimerkiksi levopromatsiini, perfenatsiini, haloperidoli) ja uudemmista antipsykooteista (esimerkiksi olantsapiini, risperidoni, aripipratsoli, klotsapiini) on luoki- teltu kaatumisriskiä lisääviksi lääkkeiksi (Fimea 2021a). Lääke75+-tietokanta on Fimean ylläpitämä tie- tokanta, joka sisältää tietoa seikoista, jotka tulee ottaa huomioon lääkeaineen käytössä iäkkäille. Lu- vussa 4.5.2 on kuvattu tietokannan sisältöä tarkemmin.
Useat tutkimukset ovat havainneet masennuslääkkeiden käytön olevan yhteydessä lisääntyneeseen kaatumisriskiin (Leipzig ym. 1999a, Hartikainen ym. 2007, Woolcott ym. 2009, Bloch ym. 2011, Park ym.
2015, Seppälä ym. 2018a). SSRI-lääkkeiden käytön yleistyessä myös tutkimukset niiden vaikutuksista ovat lisääntyneet ja suurin osa käsitteleekin trisyklisten, SSRI-lääkkeiden sekä kaatumisten välistä yh- teyttä. SNRI-lääkkeistä näyttöä on vielä suhteessa vähän mutta myös niiden on havaittu lisäävän kaa- tumisvaaraa (Park ym. 2015, Seppälä ym. 2018a). Alun perin SSRI-lääkeitä pidettiin turvallisempina kuin trisyklisiä masennuslääkkeitä mutta lisääntynyt tutkimusnäyttö on osoittanut niiden lisäävän kaa- tumistapahtumia trisyklisiä ja SNRI-lääkkeitä enemmän. Tulevaisuudessa tarvittaisiin lisätutkimuksia muista masennuslääkkeistä, kuten myös bentsodiatsepiinien kaltaisista lääkeaineista, sekä lääkeannos- ten merkityksestä kaatumisiin (Seppälä ym. 2019).
3.2 Sydän- ja verenkiertoelimistön lääkkeet
Sydän- ja verenkiertoelimistön taudit ovat lääkehoidon kannalta merkittävä sairausryhmä (Lönnroos 2013). Ne pitävät sisällään kaatumisriskille altistavia lääkeaineryhmiä kuten verenpainelääkkeet, rytmi- häiriölääkkeet sekä sepelvaltimotautiin käytettävät orgaaniset nitraatit. Kaatumisvaara voi lisääntyä useilla eri mekanismeilla, kuten verenpaineen vaihteluun liittyvän ortostatismin tai väsymyksen kautta.
Ortostaattisen hypotension riski kasvaa ikääntymisen myötä, ja 70-vuotiailla sen esiintyvyys on noin 30
% (Kantola ym. 2018). Verisuonitautien hoitoon käytettävien lääkkeiden käyttöön iäkkäillä usein liittyy lisääntynyt ortostatismiriski (Fimea 2021a). Vaikka ortostaattinen hypotensio on yleinen iäkkäillä, se on hyvin usein hoidettavissa oleva oire (Kantola ym. 2018). Hoidon perustana on ortostatismia pahenta- vien tekijöiden, kuten ortostatismia aiheuttavien lääkkeiden käytön minimointi. Kaikilta iäkkäiltä tulisi
mitata verenpaine makuulla sekä 1 ja 3 minuutin kuluttua makuulta seisomaan nousemisen jälkeen (Kohonnut verenpaine: Käypä hoito -suositus 2020). Iäkkäillä potilailla potilaan yleiskunnosta ja muista tekijöistä riippuen verenpaineen tavoitetaso voi olla alle 150/90 mmHg (Kantola ym. 2018, Kohonnut verenpaine: Käypä hoito -suositus 2020).
3.2.1 Verenpainelääkkeet
Verenpainelääkkeiden verenpainetta alentava vaikutus perustuu pääosin kolmeen mekanismiin – ne laajentavat verisuonia, poistavat elimistöstä natriumia ja nestettä sekä vähentävät tahdosta riippumat- toman sympaattisen hermoston toimintaa (Paakkari 2020a). Näiden tekijöiden seurauksena kiertävä verimäärä vähenee, sydämen kuormitus ja syketiheys alenevat sekä ääreisverenkierron vastus piene- nee. Nämä vaikutukset johtavat verenpaineen laskuun.
Reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavat lääkeaineet, angiotensiinikonvertaasin eli ACE:n estäjät ja angiotensiini II:n AT1-reseptoreja salpaavat lääkeaineet ovat yleistyneet nopeasti ja ovat nykyään ensisijaisia lääkkeitä verenpainetaudin hoidossa (Kantola ja Mervaala 2018, Paakkari 2020a). ACE:n es- täjät estävät verisuonia supistavan sekä natriumin ja nesteen kertymistä lisäävän angiotensiini II:n muodostumista (Kantola ja Mervaala 2018). Samalla ne hidastavat verisuonia voimakkaasti laajentavan aineen, bradykiniinin, inaktivoitumista. AT1-salpaajat puolestaan estävät angiotensiini II:n sitoutumista kohdereseptoreihinsa, jolloin verisuonet laajenevat. Tämän lisäksi ACE:n estäjät ja AT1-salpaajat vä- hentävät seerumin aldosteronipitoisuutta, jolloin natriumia ja vettä poistuu elimistöstä.
Diureetit eli nesteenpoistolääkkeet lisäävät virtsan eritystä poistamalla elimistöstä natriumia ja vettä (Kantola ja Mervaala 2018). Solun ulkoinen nestemäärä ja plasman tilavuus pienenevät sekä sydämen työmäärä vähenee, josta seuraa verenpaineen aleneminen. Vaikka verenpaineen hoidossa käytettävät annokset jäävät pienemmiksi kuin diureetteina käytettävät annokset, diureetit tehostavat muiden ve- renpainelääkkeiden vaikutuksia ja saattavat monien muiden verenpainelääkkeiden tavoin lisätä hypo- tension riskiä (Kantola ja Mervaala 2018, Duodecim lääketietokanta 2021). Ne voivat aiheuttaa väsy- mystä ja ottoajankohdan tulisi mieluiten painottua aamuun, jotta neste ei poistu elimistöstä yöaikaan.
Erityisesti iäkkäillä yöllinen herääminen, kiirehtiminen sekä mahdollinen käytössä olevan unilääkkeen
aiheuttama lisääntynyt tokkuraisuus yhdessä saattavat lisätä kaatumisriskiä (Pajala 2016, Syvälahti ym.
2018, Procyshyn ym. 2019).
Beetasalpaajat vähentävät sympaattisen hermoston aiheuttamaa sydämen toiminnan kiihtymistä har- ventamalla sydämen sykettä sekä pienentämällä supistustilavuutta, jolloin sydämen minuuttitilavuus vähenee (Kantola ja Mervaala 2018, Paakkari 2020a). Beetasalpaajien kaatumiselle altistavia haittavai- kutuksista ovat väsymys ja heikotus, erityisesti hoidon alussa (Paakkari 2020a). Myös unihäiriöt ja hui- maus ovat mahdollisia. Haitat ovat annosriippuvaisia, joten annoksen pienentäminen voi helpottaa oi- reita. Beetasalpaajat eivät aiheuta merkittävää ortostaattista hypotensiota (Kantola ja Mervaala 2018).
Kalsiumkanavan salpaajat estävät kalsiumin virtausta solun ulkoisesta tilasta soluun sisään ja vähentä- vät sen vapautumista solulimakalvostosta (Kantola ja Mervaala 2018). Tämä saa aikaan kalsiumista riip- puvaisen lihassupistuksen heikkenemisen sydämessä ja verisuonissa, jolloin verisuonet laajenevat ja verenpaine laskee. Niillä on myös heikko diureettinen ominaisuus ja osa kalsiumkanavasalpaajista vä- hentää sydämen minuuttitilavuutta. Kalsiumkanavan salpaajat lisäävät ortostaattisen hypotension ris- kiä (Duodecim lääketietokanta 2021).
3.2.2 Rytmihäiriölääkkeet ja nitraatit
Sydämen rytmin poikkeavuuksia korjaavat rytmihäiriölääkkeet jaetaan neljään ryhmään vaikutusmeka- nismiensa perusteella: ryhmä I natriumkanavan salpaajat, ryhmä II β-reseptorien salpaajat, ryhmä III repolarisaation keston pidentyminen ja ryhmä IV kalsiumkanavien salpaajat (Mervaala ym. 2018). Sopi- van rytmihäiriölääkkeen valinta tapahtuu rytmihäiriötyypin mukaan. Rytmihäiriölääkkeisiin liittyy run- saasti haittavaikutuksia ja niiden esiintymiseen vaikuttavat muun muassa potilaan ikä, muut sairaudet ja lääkkeet (Ruskoaho ja Huikuri 2018). Yleisinä haittoina esiintyvät huimaus, näön hämärtyminen, vä- symys, vapina ja ortostatismi saattavat lisätä kaatumisvaaraa (Mervaala ym. 2018).
Eteisvärinän hoidossa käytettävä digoksiini on ainoa Suomessa käytössä oleva digitalisvalmiste ja sen vaikutusmekanismina on sydänlihaksen supistusvoiman lisääntyminen ja kammiorytmin hidastuminen (Ruskoaho 2018a, Duodecim lääketietokanta 2021). Digoksiinilla on kapea terapeuttinen leveys, jonka
vuoksi toksiset haittavaikutukset ovat yleisiä, mikäli annos ei pysy tarkoin määrätyllä alueella (Rusko- aho 2018b, Duodecim lääketietokanta 2021). Haittavaikutuksista näköhäiriöt, huimaus ja väsymys voi- vat altistaa kaatumisille (Huupponen ja Mervaala 2018, Duodecim lääketietokanta 2021). Erityisesti iäk- käillä digitalismyrkytyksen, eli digoksiiniin liika-annostelun, vaara on korostunut, sillä digoksiini pois- tuu elimistöstä hitaammin heikentyneen munuaistoiminnan vuoksi (Huupponen ja Mervaala 2018, Ruskoaho 2018b). Digitalismyrkytyksen oireita voi olla muun muassa huimaus, väsymys, kouristelut, delirium eli sekavuus ja tajunnan menetys (Huupponen ja Mervaala 2018).
Angina pectoris-kivun ja sepelvaltimotaudin hoitoon käytettävien orgaanisten nitraattien vapauttama typpioksidi rentouttaa sileän lihaksen lihassoluja ja laajentaa verisuonia (Mervaala ja Paakkari 2018, Ruskoaho 2018c). Tällöin sepelvaltimoiden verenvirtaus lisääntyy ja muiden suonten laajentuessa ve- renpaine laskee sekä sydämen kuormitus kevenee. Orgaanisten nitraattien haitat johtuvat lähes yksin- omaan niiden verisuonia laajentavasta ominaisuudesta (Ruskoaho 2018d). Liiallinen verenpaineen lasku voi aiheuttaa huimausta, heikotusta ja ortostaattista hypotensiota.
3.2.3 Sydän- ja verisuonisaurauksien lääkkeiden vaikutus kaatumisvaaraan
Verenpainelääkkeiden ja kaatumisten välistä yhteyttä on tutkittu paljon mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia (Leipzig ym. 1999b, Hartikainen ym. 2007, Woolcott ym. 2009, Zang 2013, Park ym. 2015, de Vries ym. 2018, Kahlaee ym. 2018). Yksittäisistä tutkimuksista eri verenpaineryhmillä on havaittu ti- lastollisesti merkittäviä yhteyksiä kaatumisriskin lisääntymiseen mutta toisaalta myös suojaaviakin vai- kutuksia on raportoitu beetasalpaajien ja statiinien osalta (Gribbin ym. 2010, Park ym. 2015, de Vries ym. 2018). Vuosina 2007 ja 2009 julkaistut tutkimukset arvioivat verenpainelääkkeiden käytön koko- naisuudessaan lisäävän kaatumisriskiä merkittävästi (Hartikainen ym. 2007, Woolcott ym. 2009). Uu- demmissa meta-analyyseissä ja systemaattisissa katsauksissa ei vastaavaa yhtenäistä yhteyttä ole enää löydetty (Zang 2013, Park ym. 2015, de Vries ym. 2018, Kahlaee ym. 2018).
Yksittäisistä lääkeryhmistä ja -aineista tyypin 1A-rytmihäiriölääkkeiden, nitraattien ja digoksiinin on ha- vaittu lisäävän kaatumisriskiä (Leipzig ym. 1999b, Hartikainen ym. 2007, de Vries ym. 2018). Digoksiini saattaa kohottaa riskin jopa kaksinkertaiseksi. Myös diureettien käyttö, ja erityisesti tiatsidi- ja loop- diureettien käyttö on yhdistetty lisääntyneeseen kaatumisvaaraan (Leipzig ym. 1999b, Woolcott ym.
2009, de Vries ym. 2018). Loop-diureeteilla on nopea ja voimakas diureettinen vaikutus muihin di- ureetteihin verrattuna (de Vries ym. 2018). Tämä aiheuttaa nopeammat muutokset solunulkoisissa nesteissä ja saattaa osittain selittää sen suurentunutta yhteyttä kaatumisiin. Kasvanut kaatumis- ja lonkkamurtumariski voi myös perustua vastikään aloitettuun tiatsidi- ja loop-diureettihoitoon (Gribbin ym. 2010, Berry ym. 2013, Kahlaee ym. 2018). On havaittu, että pitkäaikainen verenpainetaudin lääke- hoito ei välttämättä altista kaatumisille, mutta kriittisimmät vaiheet ovat verenpainelääkkeen annos- tuksen muuttuessa, lääkkeen aloituksen tai vaihdon yhteydessä (Butt ym. 2013, Shimbo ym. 2016, Kah- laee ym. 2018). Tutkimusten mukaan riski kaatumistapahtumalle on erityisen korkea ensimmäisten 24 tunnin aikana ja lähtee laskuun noin kahden viikon kuluttua hoidon aloituksesta. Riski kaatua kahden ensimmäisen käyttöviikon aikana voi olla jopa kaksinkertainen minkä tahansa verenpainelääkehoidon aloituksen jälkeen (Butt ym. 2014). Diureeteilla kaatumisriski säilyi merkittävästi koholla jopa kolme viikkoa (Gribbin ym. 2010, Kahlaee ym. 2018).
3.3 Epilepsialääkkeet
Epilepsialääkkeiden vaikutuksen tarkoituksena on estää kouristuskohtausten uusiutumista (Kälviäinen 2016). Suomessa markkinoilla on yli 20 erilaista epilepsialääkettä, joista merkittävä osa on tullut käyt- töön viimeisten 10–15 vuoden aikana (Keränen 2014, Duodecim lääketietokanta 2021). Lääkitys vali- taan yksilöllisesti kohtaustyypin ja lääkkeistä saadun vasteen perusteella (Kälviäinen 2016). Epilep- sialääkkeillä on useita vaikutusmekanismeja, joista pääasiallisia vaikutuskohtia ovat jänniteherkkien natrium- ja kalsiumkanavien salpaus hermosoluissa sekä GABA- ja glutamaattihermovälitys keskusher- mostossa (Keränen ja Kälviäinen 2018a). Uusien lääkkeiden vaikutusmekanismit poikkeavat osittain perinteisten epilepsialääkkeiden vaikutusmekanismeista ja muutamien lääkeaineiden, kuten levetirase- taamin ja valproaatin, vaikutustapaa ei ole vielä tarkalleen selvitetty (Keränen 2014, Keränen ja Kälviäi- nen 2018a). Epilepsialääkkeillä on lukuisia haittavaikutuksia ja ne ovat usein annosriippuvaisia (Kerä- nen 2014). Kaatumisille altistavia tavallisia haittavaikutuksia ovat huimaus, heikotus, väsymys, hypoten- sio, ataksia, lihasheikkous, tasapaino- ja näköhäiriöt (Keränen ja Kälviäinen 2018b, Keränen ja Kälviäi- nen 2018c, Keränen ja Kälviäinen 2018d). Osa lääkkeistä saattaa altistaa myös hyponatremialle ja seka- vuudelle.
Näyttö epilepsialääkkeiden vaikutuksesta kaatumis- ja murtumariskiin on lisääntynyt viime vuosien ai- kana, ja tutkimustulosten mukaan epilepsialääkkeiden käyttö lisää molempien riskiä (Hartikainen ym.
2007, Carbone ym. 2010, Lee ym. 2010, Ahmad ym. 2012, Shen ym. 2014, Hasuum ja Johnell 2017, Seppälä 2018b). Tutkimuksesta riippuen kaatumisriski havaittiin puolitoistakertaisesta jopa melkein kolminkertaiseksi epilepsialääkkeitä käyttävillä iäkkäillä. Nämä tutkimukset käsittelivät epilepsialääk- keitä kaatumistapahtumien osalta yhtenä ryhmänä ja osa tutkimuksista eivät olleet raportoineet epi- lepsiakohtausten aiheuttamia kaatumisia erikseen. Tämä saattaa vaikuttaa jonkin verran havaitun riskin suuruuteen.
Epilepsialääkeitä pidetään yhtenä mahdollisena vaikuttavana osatekijänä osteoporoosin syntyyn ja ne on useissa tutkimuksissa yhdistettykin kasvaneeseen osteoporoosiriskiin (Carbone ym. 2010, Lee ym.
2010, Ahmad ym. 2012, Shen ym. 2014). Osa epilepsialääkkeistä (esimerkiksi fenytoiini ja karbamatse- piini) ovat CYP450 entsyymin induktoreita ja ne kiihdyttävät D-vitamiinin poistumista elimistöstä. Tä- män altistaa käyttäjää D-vitamiinivajeelle ja siten lisää riskiä luiden haurastumiselle ja osteoporoosille.
Epilepsialääkkeitä on tutkittu yhtenäisenä ryhmänä sekä tutkimukset ovat jaotelleet lääkkeet CYP-ent- syymin induktoreihin ja ei-indusoiviin lääkkeisiin (Carbone ym. 2010, Shen ym. 2014). Molempien ryh- mien on huomattu lisäävän eri murtumatyyppien riskiä, mutta jotkut tutkimukset ovat havainneet CYP-entsyymiä indusoivien epilepsialääkkeiden käyttäjien murtumariskin suuremmaksi. Myös pitkäai- kainen epilepsialääkehoito sekä useamman yhtäaikaisen epilepsialääkkeen käyttö altistaa murtumille enemmän kuin yhden lääkkeen käyttö (Carbone ym. 2010, Ahmad ym. 2012, Shen ym. 2014). Yksittäi- sistä lääkeaineista sekä uudemmista epilepsialääkkeistä tutkimuksia on suhteessa vielä vähän, ja tule- vaisuudessa olisikin tärkeää saada lisätietoa miten eri lääkeaineet ja annokset vaikuttavat kaatuma- että murtumariskiin (Shen ym. 2014).
3.4 Parkinsonin taudin lääkkeet
Parkinsonin tauti on hitaasti etenevä liikehäiriösairaus, joka johtuu dopamiinivälitteisten hermoratojen tuhoutumisesta (Parkinsonin tauti: Käypä hoito -suositus 2019). Mikään hoitomuodoista ei varsinai- sesti estä taudin etenemistä tai ole sitä parantava. Lääkehoitojen vaikutus perustuu aivojen dopamii- nivajeen korvaamiseen ja sillä pyritään lievittämään oireita sekä parantamaan toimintakykyä. Parkinso-
nin taudin tavallisimmat oireet, vapina, hidasliikkeisyys ja lihasjäykkyys, voivat itsessään altistaa sairas- tunutta kaatumisille. Pidemmälle edenneessä sairaudessa tasapaino- ja asennon säätelyjärjestelmät rappeutuvat, jolloin kaatumisriski kasvaa entisestään. Lisäksi sairauteen saattaa joskus liittyä unihäiri- öitä, päiväaikaista uneliaisuutta ja voimakasta uupumista.
Parkinsonin taudin yleisiä tai hyvin yleisiä haittavaikutuksia ovat ortostaattinen verenpaineen lasku, uneliaisuus, sekavuus ja väsymys (Duodecim lääketietokanta 2021). Levodopan, karbidopan ja entaka- ponin yhdistelmähoito saattaa jopa pahentaa taudin oireita. Osa haittavaikutuksista on annosriippu- vaisia ja voi helpottua annoksen pienentämisellä (Parkinsonin tauti: Käypä hoito -suositus 2019). Tutki- musnäyttöä kaatumisten ja Parkinsonin taudin lääkkeiden välisestä yhteydestä on vähän. Yksittäiset tutkimukset ovat havainneet niiden lisäävän kaatumisriskiä (Tanaka ym. 2008, Baranzini ym. 2009, Park ym. 2020) mutta systemaattinen katsaus ja meta-analyysi eivät löytäneet vastaavaa merkitsevää yh- teyttä (Park ym. 2015, Seppälä ym. 2018b). Lääke75+-tietokanta ei listaa mitään Parkinsonin taudin hoitoon luokiteltua lääkettä kaatumisriskiä lisääväksi mutta tietokanta varoittaa selegiliinin, ropinirolin ja pramipeksolin sedatiivisesta, sekavuutta, huimausta sekä ortostaattista hypotensiota aiheuttavasta vaikutuksesta (Fimea 2021a).
3.5 Muistilääkkeet
Dementialla tarkoitetaan tilaa, jossa henkilön älylliset toiminnot ovat laaja-alaisesti heikentyneet rajoit- taen hänen sosiaalista tai ammatillista selviytymistään (Rinne ja Scheinin 2018a). Erilaisia dementiaa aiheuttavia tiloja tunnetaan useita kymmeniä, mutta Alzheimerin tauti on käytännössä niistä tärkein.
Alzheimerin taudin etiologia on vielä osaksi tuntematon mikä on vaikeuttanut tautiin tehoavien lääke- hoitojen kehittämistä. Hoitoon käytetään niin kutsuttuja dementialääkkeitä, antikoliiniesteraasin (AKE) estäjiä (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini) sekä memantiinia (Duodecim lääketietokanta 2021).
Lääkitystä tarvitaan lisäksi masennus- ja käytösoireiden hoidossa ja näitä lääkkeitä, kuten antipsykoot- teja ja antidepressiiveja, on käsitelty kappaleessa 3.1 (Muistisairaudet: Käypä hoito -suositus 2021).
AKE:n estäjien tavalliset haittavaikutukset kohdistuvat maha-suolikanavaan mutta lisäksi saattaa esiin- tyä unihäiriöitä, tasapainon ja epävarmuuden tunnetta tai lihaskramppeja (Rinne ja Scheinin 2018b).
Memantiini on yleensä hyvin siedetty mutta huimauksen (tasapainon epävarmuuden) tunne on tavalli- sin potilaiden raportoima haitta.
Systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit eivät ole löytäneet positiivista yhteyttä dementialääkityk- sen ja kaatumistapahtumien tai murtumien välillä (Hartikainen ym. 2007, Kim ym. 2011, Park ym. 2015, Seppälä ym. 2018b, Matsunaga ym. 2019). Aineistot dementialääkkeiden osalta ovat pienet, tulokset perustuvat keskimäärin 3–7 tutkimuksen tietoihin. Osassa tutkimuksista on jopa huomattu demen- tialääkkeiden käyttäjillä olevan vähemmän kaatumistapahtumia ja murtumia (Kim ym. 2011, Tamimi ym. 2012, Matsunaga ym. 2019, Ogunwale ym. 2020). AKE:n estäjien vaikutuksesta löytyy tutkimus- näyttöä eniten. Eräät yksittäiset tutkimukset ovat voineet havaita positiivisen yhteyden joko AKE:n es- täjien tai memantiinin ja kaatumis- tai murtumatapahtumien välillä mutta näitä on suhteessa vähän (Pirttilä ym. 2004, Gill ym. 2009, Emre ym. 2014). Myös muistisairauden vakavuusaste voi itsessään vai- kuttaa kaatumisriskiin (Komulainen 2015). Vuonna 2020 julkaistussa tutkimuksessa, jossa memantiinin havaittiin lisäävän kaatumisriskiä 1.7 kertaiseksi, käyttäjillä oli keskivaikea tai vaikea muistisairaus (Park ym. 2020). Alzheimerin tautia sairastavalla kävelynopeus hidastuu, askelpituus lyhenee ja esteiden ylit- täminen vaikeutuu sekä keskittymiskyky heikkenee (Komulainen 2015). Kaatumisen todennäköisyys on kaksinkertainen kognitiivisesti terveisiin verrattuna ja tämä saattaa vaikuttaa havaittuun kaatumisris- kiin.
3.6 Kipulääkkeet
Kipulääkkeet jaetaan perinteisesti keskushermoston kautta vaikuttaviin opioideihin ja ääreiskudoksissa vaikuttaviin tulehduskipulääkkeisiin (NSAID-lääkkeisiin) (Kalso 2018). Opioidien eli euforisoivien analgeettien kipua lievittävä vaikutusmekanismi perustuu pääasiassa niiden µ-opioidireseptoreita akti- voivaan vaikutukseen keskushermostossa (Hagelberg ja Pertovaara 2018). Kipuviestin lamaamisen li- säksi opioidit aiheuttavat sedatiivisen sekä euforisen vaikutuksen, jolloin kivun tarkkailu heikkenee ja kipu muuttuu luonteeltaan vähemmän epämiellyttäväksi. Haittavaikutuksina voi esiintyä väsymyksen lisäksi huimausta, hyponatremiaa ja ortostaattista hypotensiota (Duodecim lääketietokanta 2021). Tu- lehduskipulääkkeet estävät kipua, kudoksen tulehdusreaktiota ja kuumetta aiheuttavien välittäjäainei- den syntyä kaikkialla elimistössä (Paakkari 2020b). Viime vuosien aikana käsitykset kipulääkkeiden vai- kutuskohdista ja vaikutusmekanismeista ovat kuitenkin muuttuneet (Kalso 2018). Nykyään tiedetään, että opioidit vaikuttavat myös ääreiskudoksissa, ja tulehduskipulääkkeiden kipua lievittävistä keskus-
hermostovaikutuksista saadaan jatkuvasti lisää näyttöä. Neuropaattisen kivun hoidossa käytetään ma- sennus- ja epilepsialääkkeitä, sillä tulehduskipulääkkeet eivät juuri vaikuta kyseiseen kiputyyppiin (Ha- gelberg ja Pertovaara 2018). Masennuslääkkeiden ja epilepsialääkkeiden vaikutusmekanismit sekä vai- kutukset kaatumisriskiin on käsitelty luvuissa 3.1.2 ja 3.3.
Useat yksittäiset tutkimukset, laajemmat meta-analyysit sekä katsaukset ovat havainneet opioidien li- säävän kaatumisriskiä (Woolcott ym. 2009, Bloch ym. 2011, Park ym. 2015, Seppälä ym. 2018b, Park ym. 2020, Yoshikawa ym. 2020). Myös vasta aloitettu opioidilääkitys on yhdistetty lisääntyneeseen kaa- tumisvaaraan (Daoust ym. 2018, Seppälä ym. 2018b). Erään tutkimuksen mukaan riski kaatua oli yli kaksinkertainen, kun kahden viikon sisällä oli saatu opioidilääkemääräys (Daoust ym. 2018). Lääke75+- tietokanta puolestaan varoittaa heikkojen opioidien, kodeiinin ja tramadolin, lisäävän kaatumisriskiä (Fimea 2021a). Tulehduskipulääkkeiden osalta moni yksittäinen tutkimus ja laajempi katsaus on ha- vainnut kaatumisriskin lisääntyneen mutta harva tutkimus on havainnut yhteyden olevan tilastollisesti merkitsevä (Leipzig ym. 1999b, Hegeman ym. 2009, Woolcott ym. 2009, Findley ja Bulloch 2015, Park ym. 2020). Tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa ataksiaa, vertigoa eli kiertohuimausta ja pyörrytyk- sen tunnetta, mikä voi altistaa käyttäjän kaatumisille (Park ym. 2020). Harvinaisina haittoina voi olla jopa deliriumia ja kognitiivisia häiriöitä (Duodecim lääketietokanta 2021). Koska tulehduskipulääkkei- den käyttö on yleistä iäkkäillä ja itsehoidossa, niiden mahdollinen yhteys kaatumisiin olisi hyvä pitää mielessä kaatumisriskiä arvioitaessa (Park ym. 2020, Duodecim lääketietokanta 2021).
3.7 Muut lääkkeet
Protonipumpun estäjät eli PPI-lääkkeet ovat yksi yleisimmistä määrätyistä lääkkeistä, joita on pidetty turvallisina lääkkeinä refluksitaudin, mahahaavan ja muiden mahahapon eritykseen liittyvien oireiden hoidossa (Poly ym. 2019). Huomattava määrä viimeaikaista kirjallisuutta kuitenkin suosittaa varovai- suutta PPI-lääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön niiden mahdollisten haitallisten terveysvaikutusten, kuten kohonneen sydäntapahtuma- ja dementiariskin vuoksi. PPI-lääkkeiden ja murtumien yhteydestä on julkaistu useita meta-analyyseja, mutta tutkimusnäyttöä kaatumisriskistä on suhteessa vielä vähän.
Viime vuosina julkaistuissa meta-analyyseissä on huomattu yhteys kaatumisvaaran lisääntymiseen, mutta kaatumisriskiä lisäävät mekanismit ovat vielä epäselviä (Seppälä ym. 2018b, Lapumnuaypol ym.
2019). Protonipumpun estäjät voivat heikentää B12-vitamiinin imeytymistä vaikutusmekanisminsa eli
mahan hapottomuuden johdosta (Lapumnuaypol ym. 2019). B12-vitamiinin puute on yhdistetty li- sääntyneeseen kognition alentumisen riskiin ja lihasten heikkoudesta johtuviin kävelyvaikeuksiin. Li- säksi on raportoitu PPI-lääkkeiden ja hypomagnesian yhteydestä, josta voi seurata lihaskramppeja ja heikkouden tunnetta. Erityisesti iäkkäillä protonipumpun estäjien käyttäjillä saattaa esiintyä haittoina näköhäiriöitä, huimausta ja suorituskyvyn heikentymistä.
Länsimaissa 50–90 % iäkkäistä käyttää antikolinergisia lääkkeitä ja niillä on useita haittavaikutuksia, jotka saattavat lisätä kaatumisvaaraa (Wahab ym. 2019). Antikolinergit salpaavat muskariinireseptoreja ja estävät siten muskariinireseptorivälitteisen asetyliinikoliinin toimintaa keskus- ja ääreishermostossa (Tan ym. 2020). Asetyliinikoliinin väheneminen saa aikaan parasympaattisen hermoston toiminnan hei- kentymisen. Yleisinä haittavaikutuksina esiintyy muun muassa näön hämärtymistä, väsymystä, kogni- tion heikkenemistä ja deliriumia eli sekavuutta (Richardson ym. 2015a, Wahab ym. 2019). Taulukossa 3 on esitetty voimakkaasti antikolinergisia lääkeaineita. Iäkkäät ovat usein nuorempaa väestöä herkem- piä niiden haittavaikutuksille, ja erityisesti, jos käytössä on useita antikolinergeja (Richardson ym.
2015a, Wahab ym. 2019). Viime vuosina on saatu lisää tutkimusnäyttöä antikolinergien ja kaatumisten välisestä yhteydestä ja monet tutkimukset ovat havainneet niiden lisäävän kaatumisriskiä (Richardson ym. 2015a, Ruxton ym. 2015, Wahab ym. 2019, Tan ym. 2020, Akande-Sholabi ym. 2021). Tutkimusai- neistot koostuvat pääosin yli 60-vuotiaista henkilöistä. Lisäksi on havaittu, että kaatumisriski kasvaa antikolinergisen kuorman kasvaessa.
Taulukko 3. Voimakkaasti antikolinergiset lääkeaineet.
Masennuslääkkeet Amitriptyliini, klomipramiini, doksepiini, imipramiini, nortriptyliini, paroksetiini, trimipramiini
Antipsykootit Klooripromatsiini, klotsapiini, olantsapiini, perfenatsiini Antihistamiinit
(ensimmäisen polven)
Hydroksitsiini, doksylamiini, prometatsiini, syklitsiini, meklotsiini, difenhydramiini
Lihasrelaksantit Orfenadriini Pahoinvointilääkkeet Skopolamiini
Virtsatiespasmolyytit Solifenasiini, trospium, tolterodiini, darifenasiini, fesoterodiini, ok- sibutiniini
Keuhkolääkkeet Tiotropium, ipratropium Lähteet: Beers Criteria 2019, Duodecim lääketietokanta 2021
3.8 Monilääkitys
Monilääkityksellä eli polyfarmasialla tarkoitetaan usean lääkkeen yhtäaikaista käyttöä (Duodecim ter- veyskirjasto 2019). Monilääkitykselle ei ole yhtä yleisesti hyväksyttyä määritelmää mikä tuo haasteita tutkimustulosten tulkintaan ja niiden muuntamiseen kliinisiksi suosituksiksi (Dhalwani ym. 2017). Usein rajana pidetään viiden reseptilääkkeen yhtäaikaista käyttöä, mutta käytetystä lähteestä riippuen se voi vaihdella 2–5 lääkkeen välillä tai siitä yli (Hammond ja Wilson 2013, Masnoon ym. 2017). Merkittävästä monilääkityksestä puhutaan, kun käytössä on yli 10 lääkettä (Fimea ja STM 2021). Jotkut määritelmät ottavat huomioon myös luontaistuotteet, ravintolisät ja itsehoitolääkkeet, kun taas osa määritelmistä huomioi vain reseptilääkkeiden käytön (Hammond ja Wilson 2013). Termillä käytännössä usein kuva- taan tarpeetonta usean yhtäaikaisen lääkkeen käyttöä, eli tilannetta, jossa potilaalla on käytössä use- ampi lääke kuin on tarkoituksenmukaista (Duodecim terveyskirjasto 2019). Erityisesti iäkkäät ovat tar- peettoman monilääkityksen suhteen riskiryhmässä. Yhä useampi iäkäs käyttää yli viittä lääkettä sa- manaikaisesti ja yli 10 lääkettä käyttävien määrä on lisääntynyt viime vuosien aikana (Fimea ja STM 2021). Monilääkitys saattaa lisätä haittavaikutusten, kuten huimauksen, tasapaino-ongelmien tai or- tostaattisen hypotension vakavuutta sekä esiintymistiheyttä, mikä puolestaan altistaa käyttäjän suu- rempaan kaatumisvaaraan (Kojima ym. 2011, Kool ym. 2012).
Useat tutkimukset ovat havainneet monilääkityksen olevan itsenäinen kaatumisriskiä ja kaatumisten määrää lisäävä tekijä iäkkäillä (Leipzig ym. 1999b, Hartikainen ym. 2007, Kojima ym. 2011, Hammond ja Wilson 2013, Fried ym. 2014, Dhalwani ym. 2017, Seppälä ym. 2018, Morin ym. 2019). Riski voi ko- hota 1.3–5.5 kertaiseksi tutkimusasetelmasta ja lääkkeiden määrästä riippuen. Monilääkitys ei välttä- mättä altista pelkästään iäkkäitä kaatumisille (Kool ym. 2012). Kahden tai useamman lääkkeen käyttö on havaittu lisäävän kaatumisriskiä myös työikäisillä. Tutkimustuloksia on lisäksi siitä, että monilääkitys lisää kaatumisriskiä vain silloin, jos käytössä on lisäksi vähintään yksi kaatumisvaaraa lisäävä lääke (Hammond ja Wilson ym. 2013, Richardson ym. 2015b, Masumoto ym. 2018). Kaiken kaikkiaan kaatu- misvaaran suuruuden on huomattu korreloivan suoraan käytössä olevien lääkkeiden ja riskilääkkeiden määrään (Hartikainen ym. 2007, Kojima ym. 2011, Dhalwani ym. 2017, Morin ym. 2019).
4 KAATUMISTEN ENNALTAEHKÄISY
Väestön ikääntyessä maailmaanlaajuisesti kaatumistapahtumien ennaltaehkäisy on noussut tärkeäksi kysymyksesi terveydenhuollossa (Heui Lee ja Yu 2020). Vaikka kaatumisia tapahtuu kaiken ikäisille, kaatumistapahtumat aiheuttavat iäkkäille useammin pidempiaikaisia seuraamuksia ja vakavia vam- moja, kuten murtumia (Luk ym. 2015, Lönnroos ym. 2018). Kaatuneilla iäkkäillä on suurentunut riski joutua laitoshoitoon, ja kaatumistapaturman kokeneilla on enemmän sairaalahoitojaksoja ja lääkäri- käyntejä kuin heillä, jotka eivät ole kaatuneet (Luk ym. 2015). Kaatumisriski kasvaa iän myötä, ja joka toinen kaatuneista kaatuu uudelleen (Masud ja Morris 2001, Pajala 2016). Toistuvat kaatumistapahtu- mat eivät ole osa normaalia ikääntymistä vaan ne ovat yleensä osoitus toimintakyvyn ja terveydentilan heikkenemisestä (Lönnroos ym. 2018, Phelan ja Ritchey 2018). Iäkkään kaatuminen, johon ei liity vam- maa, tulisi siis nähdä terveydenhuollon henkilöstön mahdollisuutena puuttua asiaan ennen mahdol- lista uutta vakavampaa tapahtumaa (Khow ja Visvanathan 2017, Van Voast Moncada ja Mire 2017).
Ehkäisyn keskeinen tavoite on kaatumisriskin pienentäminen ja kaatumistapahtumiin liittyvien vammo- jen vähentäminen (Phelan ja Ritchey 2018, Hopewell ym. 2020). Tyypillisesti kaatumiselle ei ole yhtä ainoaa syytä, ja noin 60 % kaatumisista on seurausta useiden tekijöiden yhteisvaikutuksesta (Van Vo- ast Moncada ja Mire 2017, Phelan ja Ritchey 2018). Mitä enemmän riskitekijöitä on, sitä suurempi on riski kaatumiselle ja saada kaatumisesta aiheutuva vamma (Phelan ja Ritchey 2018, Hopewell ym.
2020). Isoon osaan vaaratekijöistä voidaan vaikuttaa erilaisilla toimenpiteillä ja kaatumistapaturman ehkäisy onkin parhaimmilla ennakointia, jossa pyritään poistamaan tai vähentämään kaatumisille altis- tavia tekijöitä (Pajala 2016, Lönnroos ym. 2018, Phelan ja Ritchey 2018).
4.1 IKINÄ- JA STEADI -toimintamallit
Tehokkaan ja tuloksellisen ehkäisyn perustana on kaatumisvaarassa olevien tunnistaminen ja kaatumi- selle altistavien tekijöiden kartoittaminen (Pajala 2016, Lönnroos ym. 2018). Iäkkäiden kaatumisten eh- käisyn avuksi THL on julkaissut IKINÄ-oppaan (Pajala 2016). IKINÄ-oppaan ja kehitetyn IKINÄ-toimin- tamallin tarkoituksena on auttaa selvittämään iäkkäiden kaatumisvaara kartoittamalla yksilön kaatu- misriskitekijät ja toimia apuna jatkotoimenpiteiden suunnittelussa. Yhdysvaltojen sairauksien valvon- nasta ja ehkäisystä vastaava viranomainen Yhdysvaltain Tautikeskus (Centers for Disease Control and
Prevention, CDC) on kehittänyt STEADI-aloitteen (Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries) kaik- kien terveydenhuollon toimijoiden avuksi, jotka kohtaavat työssään kaatumisriskissä olevia tai jo kaa- tuneita iäkkäitä (STEADI 2021a). STEADI:n kehittämä kaatumisten ehkäisyn algoritmi perustuu Yhdys- valtojen ja Iso-Britannian geriatrien yhdistysten (AGS ja BGS) iäkkäiden kaatumisten ehkäisyn hoito- suositukseen ja se koostuu kolmesta pääelementistä (iäkkään kaatumisvaaran tunnistaminen, arviointi ja ehkäisytoimenpiteiden toteuttaminen), jotka sisältyvät myös THL:n IKINÄ-malliin (Pajala 2016, STEADI 2021b). IKINÄ-malli ja STEADI sopivat kaikkien iäkkäiden kaatumisten ehkäisyn järjestämisen malliksi toimistoympäristöstä riippumatta ja ne kuvaavat kaatumisten ehkäisyn toimintapolun iäkkään kohdatessa terveydenhuollon ammattilaisen.
4.2 Kaatumisvaaran tunnistaminen
Kaatumisriskissä olevien tunnistaminen aloitetaan selvittämällä henkilön kaatumishistoria sekä mah- dollinen heikentynyt tasapaino tai liikkuminen (Van Voast Moncada ja Mire 2017). Ulkomaiset hoito- suositukset ja IKINÄ-malli ohjaavat kysymään kaatumisesta aina, kun iäkäs kohtaa terveydenhuollon ammattilaisen (Luk ym. 2015, Pajala 2016). Kaikilta yli 65-vuotialta tulisi kysyä kuitenkin vähintään vuo- sittain ovatko he kaatuneet, onko mahdollinen kaatuminen aiheuttanut vammaa tai onko heillä vai- keuksia liikkumisessa tai tasapainon kanssa (Van Voast Moncada ja Mire 2017). Yksilöllinen ja laajempi vaaratekijöiden selvittäminen aloitetaan, jos kaatumisia on ollut vähintään kaksi edeltävän vuoden ai- kana tai jos kaatumisesta on seurannut vamma (Van Voast Moncada ja Mire 2017, Lönnroos ym. 2018)
Kun kaatumisia on ollut vain yksi, laajemman kaatumisvaaran arvioinnin tarve selvitetään, jos iäkäs kertoo liikkumisvaikeuksista tai kaatumispelosta (Van Voast Moncada ja Mire 2017, Lönnroos ym.
2018, STEADI 2020). Kysymyksien ”onko teillä vaikeuksia liikkumisessa tai tasapainossa, oletteko kaatu- nut, pelkäättekö kaatuvanne” tulisi olla päivittäisessä käytössä, ja jokaisen alan ammattilaisen tulisi tie- dostaa kaatumisvaarassa olevien tunnistaminen osaksi perustehtäviään (Lönnroos ym. 2018, STEADI 2021b). CDC on kehittänyt Pysy Itsenäisenä -kyselylomakkeen ja UKK-instituutti puolestaan Kaatumis- seulan itsearviointi -lomakkeen, jotka on suunniteltu iäkkään itsenäisesti täytettäväksi esimerkiksi lää- kärikäynnin yhteydessä tai kotona (STEADI 2021c, UKK-instituutti 2021b). Henkilöä suositellaan otta- maan yhteyttä terveydenalan ammattilaiseen jatkotoimenpiteiden kartoittamiseksi, mikäli hänellä kat- sotaan testin perusteella olevan mahdollinen kaatumisriski.
Kaatumisvaarassa olevien tunnistamisen avuksi on kehitetty useita mittareita, joiden käyttö tehostaa riskissä olevien löytämistä ja ohjaa varhaiseen puuttumiseen (Lönnroos ym. 2018, Phelan ja Ritchey 2018). Erilaisia mittareita on esitelty IKINÄ-oppaassa, THL:n TOIMIA-tietokannassa sekä kaatumisten ja kaatumisvammojen ehkäisyn fysioterapiasuosituksessa (Pajala 2016, Suomen Fysioterapeutit 2020, TOIMIA-tietokanta 2020). AGS ja BGS sekä CDC suosittelee käyttämään yksinkertaisia testejä, kuten liikkumista ja tasapainoa mittaavaa Timed Up-And-Go (TUG) testiä, jossa seurataan kuinka seisomaan nousu ja muutaman metrin kävely onnistuvat (Lönnroos ym. 2018, Phelan ja Ritchey 2018).
4.3 Laaja kaatumisvaaran arviointi
Laajempaa kaatumisriskin arviointia ei katsota tarpeelliseksi matalassa kaatumisriskissä oleville kaatu- neille henkilöille, jotka eivät kerro liikkumisvaikeuksista tai joilla ei todeta ongelmia tasapainoa ja liik- kumista mittaavan testin perusteella (American Geriatrics Society ja British Geriatrics Society 2011).
Korkeaan kaatumisriskiin lasketaan kuuluvaksi iäkkäät, jotka ovat kaatuneet kahdesti tai useammin, ovat kaatuessaan saaneet vamman, kuten murtuman, tai joilla todetaan vaikeuksia tasapainonhallin- nan ja liikkumisen kanssa (Khow ja Visvanathan 2017, Van Voast Moncada ja Mire 2017). Yksilöllisen laaja-alaisen arvioinnin tulokset antavat suuntaa sille, mitä lisätutkimuksia tarvitaan (Luk ym. 2015). Ar- vioinnissa selvitetään muun muassa muut merkitykselliset akuutit ja krooniset sairaudet, lääkitys sekä tarkemmat tiedot kaatumisesta, kuten muut mahdolliset oireet, kaatumispaikka ja -tilanne (Phelan ja Ritchey 2018). Mitä vähemmän kaatumisesta on aikaa, sitä paremmin iäkäs muistaa kaatumistapahtu- man ja syyt, jotka siihen johtivat (Pajala 2016). Arvioinnin tarkempia sisältöjä ja avuksi kehitettyjä mit- tareita on esitelty IKINÄ-oppaassa.
4.4 Toimenpiteet kaatumisten ehkäisyssä ja hoidossa
Kaatumisten ehkäisy voidaan toteuttaa tarjoamalla yksittäisiä toimenpiteitä, kuten fyysisen kunnon ja tasapainon harjoitteita tai kodin vaarapaikkojen korjaamista, sekä useita toimenpiteitä yhdistäviä mo- niosaisia interventioita (Lönnroos ym. 2018). Monista yksittäisistä toimenpiteistä on hyötyä kaatumis- ten ehkäisyssä, ja näistä interventioista liikuntaharjoittelu on tehokkain ehkäisemään kaatumisia ko-
tona asuvilla iäkkäillä (Lönnroos ym. 2018, Phelan ja Ritchey 2018). Useat suositukset nostavat liikunta- harjoittelun ensisijaiseksi yksittäiseksi ehkäisykeinoksi ja tutkimusten mukaan sillä voidaan vähentää kaatumisten ja kaatumisvammojen määrää (American Geriatrics Society ja British Geriatrics Society 2011, Guirguis-Blake ym. 2018, US Preventive Services Task Force 2018). Matalassa kaatumisriskissä oleville, joille annetaan ohjeita ja neuvoja, kuinka ehkäistä alttiutta kaatumisille, tärkeimpinä ohjeina onkin kannustus liikuntaan ja terveellisiin elämäntapoihin (Pajala 2016).
Useita toimenpiteitä yhdistäviä moniosaisia interventioita voidaan tarjota kaikille samanlaisina tai in- terventioita (kaksi tai useampia) on kohdennettu yksilöllisesti kattavan arvioinnin perusteella (Lönn- roos ym. 2018, Hopewell 2020). Monet ulkomaiset suositukset suosittelevat moniosaisia, yksilöllisiin vaaratekijöihin kohdennettuja interventioita ensisijaisena hoitona kaatumisten ehkäisyssä (ACSQHC 2009, American Geriatrics Society ja British Geriatrics Society 2011, NICE 2013). Vahvinta tutkimusnäyt- töä on saatu kaatumisten määrän vähenemisestä mutta tulokset eivät yksiselitteisesti tue sitä, että kaatuvien, kaatumisvammojen ja sairaalajaksojen määrä vähenisi (Guirguis-Blake ym. 2018, Hopewell ym. 2018, Hopewell ym. 2020). Näissä tutkimuksissa interventiot ovat sisältäneet esimerkiksi liikunta- harjoitteita, lääkitysarviointeja, D-vitamiinilisän antamista ja kodin vaarapaikkojen korjaamista. Erityi- sesti liikuntaharjoitteilla on eri tutkimuksissa todettu olevan kaatumisia vähentävä vaikutus, ja tulevai- suudessa olisikin tärkeä selvittää mitkä muut interventiot liikuntaharjoitteiden kanssa yhdessä tuovat lisähyötyä ja ovat kustannustehokkaita kaatumisten ehkäisyssä (Hopewell ym. 2020). Taulukossa 4 on esitetty esimerkkejä kaatumisen ehkäisyssä käytettävistä toimenpiteistä.
Lähteet: Luk ym. 2015, Pajala 2016, STEADI 2021b, UKK-instituutti 2021c
4.5 Lääkehoidon osuus kaatumisten ehkäisyssä
Lääkkeet ja niiden sivu- ja haittavaikutukset lasketaan kuuluviksi kaatumisen ulkoisiin vaaratekijöihin, joihin pystytään ehkäisyn keinoin vaikuttamaan (Pajala 2016). Ikääntyessä elimistö muuttuu herkem- mäksi sopimattomien lääkitysten vaikutuksille (Raivio ja Hartikainen 2020). Lääkkeiden määrä kasvaa iän karttuessa ja hauraimmilla iäkkäillä, jotka ovat todennäköisimmässä riskissä kaatua, on usein käy- tössä suurin määrä lääkkeitä (Haumschild ym. 2003, Raivio ja Hartikainen 2020). Lääkehoidon opti- mointi on tärkeässä asemassa kaatumisalttiuden vähentämisessä ja lääkitykseen liittyviä ongelmia py- ritään korjaamaan esimerkiksi lopettamalla kaatumisriskiä lisäävän lääkkeen käyttö kokonaan, vaihta- malla valmiste turvallisempaan tai annosmuutoksilla (Haumschild ym. 2003, American Geriatrics So- ciety ja British Geriatrics Society 2011).
Taulukko 4. Esimerkkejä kaatumisen ehkäisyssä käytettävistä toimenpiteistä.
Havaittu ongelma Toimenpiteet
Tasapainon hallinta ja liikkuminen • Tasapaino- ja lihaskuntoharjoitteet, erilaiset liikunta- muodot
o Mm. ryhmäliikunnat, kuntosaliharjoittelu, taiji
• Fysioterapeutin apu tarvittaessa
Lääkkeet • Lääkitysten arviointi
• Kaatumisvaaraa lisäävien lääkkeiden käytön minimointi
D-vitamiinivaje • D-vitamiinilisä
Ravitsemus • Monipuolinen ravinto ja riittävä nesteiden saaminen
• Runsaan alkoholin välttäminen
Kodin vaarapaikat • Puuttuminen ongelmakohtiin sisällä ja ulkona
o Mm. huono valaistus, liukkaat lattiat, liukuvat ma- tot, lisätään tarvittavat tukikaiteet, avunkutsu- painikkeet/-järjestelmä
• Toimintaterapeutin apu tarvittaessa
Jalkineet / apuvälineet • Jalkineiden ja apuvälineiden kunnon tarkastus o rikkinäisten vaihto uusiin
• Liukuesteiden käyttö liukkaalla kelillä Heikentynyt näkö • Silmälääkärin tarkastus tarvittaessa
• Kaihileikkauksen tarpeen arviointi
• Tarjoa tietoa moniteholinssien vaikutuksesta syvyysnä- köön
