LIIKEKONTROLLITESTIEN TOISTETTAVUUS POLVEN
NIVELRIKKOPOTILAILLA JA TERVEILLÄ VERROKEILLA
Paula Auvinen Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / fysiatria Syyskuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
Auvinen, Paula: Liikekontrollitestien toistettavuus polven nivelrikkopotilailla ja terveillä verrokeilla
Opinnäytetutkielma, 40 sivua, 6 liitettä (4 sivua)
Tutkielman ohjaajat, Kaukinen Päivi, Sarasti Maria ja Airaksinen Olavi Syyskuu 2021
Avainsanat: polvinivelrikko, nivelrikkokipu, liikekontrolli, luotettavuus Tausta: Liikekontrollihäiriö tarkoittaa aktiivisen liikkeen hallinnan häiriötä.
Liikekontrollin häiriön ajatellaan voivan sekä lisätä kipua tai ylläpitää sen kokemusta.
Nivelrikkokivun tarkkaa mekanismia ei tunneta ja lisäksi sekä kipu että toimintakyvyn alenema korreloivat huonosti radiologisiin nivelrikkolöydöksiin. Liikekontrollihäiriö voisi osaltaan selittää kipua osalla nivelrikkopotilaista. Loimme testipatteriston arvioimaan liikekontrollitestien tutkijan sisäistä ja tutkijoiden välistä luotettavuutta, sekä
polvinivelrikkopotilailla että terveillä verrokeilla.
Aineisto ja menetelmät: Tutkimuksen koehenkilöinä oli 29 polvinivelrikkopotilasta ja 12 tervettä verrokkia. Testipatteristoon kuului kuusi liikekontrollitestiä ja jokaisen osallistujan suoritus videoitiin standardoidulla tavalla. Kaksi liikekontrollitesteihin perehtynyttä
fysioterapeuttia arvioi koehenkilöistä ja toisiltaan sokkoutetut videoidut suoritukset kolmiportaisella luokituksella: oikein, väärin tai epäonnistunut. Lisäksi toinen arvioijista arvio testit uudelleen noin 2 kuukauden kuluttua. Painotetut kappa-arvot (pK) 95 % luottamusvälillä ja yhteneväisten arviointien prosentuaalinen osuus laskettiin jokaiselle testille erikseen. Ryhmän sisäistä korrelaatiokerrointa (ICC) 95 % luottamusvälillä käytettiin arvioimaan tutkijan sisäisen ja tutkijoiden välisen luotettavuuden yhteyttä kuuden testin (väärin menneiden testien) summaan.
Tulokset: Kuudesta testistä kolmen testin (yhden jalan seisonta, yhden jalan 30 asteen kyykistys, korokkeelta alas astuminen) tutkijan sisäinen ja tutkijoiden välinen luotettavuus oli kohtalainen, hyvä tai erinomainen, kun pK vaihteli tutkijan sisällä 0.51–0.80 ja
tutkijoiden välillä 0.43–0.85. Muiden testien eli 90 asteen kyykistyksen, 30 asteen kyykistyksen ja korokkeelle astuminen luotettavuus oli heikko (pK vaihteli 0.09–0.50).
Ryhmän sisäisen korrelaatiokertoimen luotettavuus oli hyvä sekä tutkijoiden välillä (ICC 0.64–0.71) että tutkijan sisällä (ICC 0.68–0.71).
Johtopäätökset: Testeistä yhden jalan seisonta, yhden jalan 30 asteen kyykistys ja korokkeelta alas astuminen olivat luotettavia arvioimaan liikekontrollia polven
nivelrikkopotilailla ja terveillä verrokeilla. Voimme suositella testien summan käyttöä, sillä ryhmänsisäisen korrelaatiokertoimen luotettavuus oli hyvä. Lisätutkimuksia tarvitaan arvioimaan luotettavien liikekontrollitestien erottelukyvyn validiteettia.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
Auvinen, Paula: Reliability of movement control tests for patients with knee osteoarhritis and healthy controls
Thesis, 40 pages, 6 appendices (4 pages)
Tutors: Kaukinen Päivi, Sarasti Maria and Airaksinen Olavi September 2021
Keywords: knee osteoarthritis, pain in the osteoarhritis, movement control, reliability
Backround: Movement control impairment means a reduction of active control of
movement. It’s considered that impaired movement control can increase or sustain pain. In the knee osteoarthritis the exact source of pain is still unclear and pain and disability are weakly correlated to the severity of the disease by radiographs. Movement control impairment could explain the pain in the subgroup of painful knee osteoarthritis. We created a test battery of movement control tests and assessed its intratester and intertester reliability in knee ostoarthritis patients and healthy controls.
Methods: 29 patients with knee osteoarthritis and 12 healthy controls were included. Each participant’s test performance included six movement control tests and they were videoed in standardized manner. Two experienced pysiotherapists familiar with movement control assesment rated the test performance on a 3-point scale as correct, incorrect or failed blinded to the patients and to each other. In addition, other pysiotherapist re-rated the test performances after 2 months. Weighted kappa coefficent (wK) with 95 % confidence interval (95 % CI) and percentage of agrement were calculated for each test. Intraclass correlation coefficients (ICC) with 95 % confidence interval was used to assess inter- and intratester reliability for sum score of the six tests.
Results: Three out of six tests (one-leg stance, one-leg squat 30 degrees, step down test) showed moderate to excellent inter- and intratester reliability with wK ranging between 0.51–0.80 for intratester and 0.43–0.85 for intertester reliability. The reliability of the other tests (90 degrees squat, small squat and step up) was poor (wK ranging between 0.09–
0.50). Intraclass correlation coefficient showed good reliability for sum score of the six tests for both intrertester (ICC 0.64–0.71) and intratester (ICC 0.68–0.71).
Conclusion: From the test battery, one-leg stance test, one-leg squat 30 degrees and step down tests are reliable in the subjects with knee OA and healthy volunteers. We can recommend the use of the score of 6 tests as the ICC reliability was good. Further studies are needed to evaluate the discriminative validity of the reliable tests.
Sisällys
1. JOHDANTO ... 5
2. TEOREETTINEN TAUSTA ... 6
2.1 POLVINIVELEN ANATOMIA JA TOIMINTA... 6
2.2 POLVINIVELRIKKO ... 7
2.2.1 EPIDEMIOLOGIA ... 7
2.2.2 ETIOLOGIA JA ETIOPATOGENEESI ... 7
2.2.3 RISKITEKIJÄT ... 8
2.2.4 NIVELRIKKOKIPU ... 10
2.3 TOIMINTAKYKY ... 12
2.3.1 LIIKEKONTROLLI ... 13
2.4 POLVINIVELRIKON DIAGNOSTIIKKA ... 14
2.4.1. EROTUSDIAGNOSTIIKKA ... 15
2.5 POLVINIVELRIKON HOITO... 16
2.5.1 KONSERVATIIVINEN LÄÄKKEETÖN HOITO ... 16
2.5.2 LÄÄKEHOITO ... 18
2.5.3 KIRURGINEN HOITO ... 19
3. AINEISTO JA MENETELMÄT ... 21
3.1. AINEISTO ... 21
3.2. MENETELMÄT ... 22
3.2.1. LIIKEKONTROLLITESTIEN ARVIOINTI ... 23
3.2.2 TILASTOLLISET MENETELMÄT... 24
4. TULOKSET ... 26
4.1. TUTKIJOIDEN VÄLINEN LUOTETTAVUUS... 28
4.2. TUTKIJAN SISÄINEN LUOTETTAVUUS ... 29
5. POHDINTA ... 30
5.1. TUTKIMUKSEN VAHVUUDET JA HEIKKOUDET ... 33
5.2. JOHTOPÄÄTÖKSET ... 34
LÄHTEET ... 35
LIITTEET ... 41
1. JOHDANTO
Polvikipu on yksi yleisimmistä ongelmista, joita terveyskeskuslääkäri tai työterveyslääkäri kohtaa potilastyössään. Nivelrikko puolestaan on yksi polvikivun yleisimmistä syistä, erityisesti kroonisessa polvikivussa ja ikääntyneillä potilailla. Nivelrikon on jo nyt arvioitu aiheuttavan Suomen valtiolle yli miljardin euron kustannukset vuosittain (Häkkinen ja Alha 2006). Suomalaisen väestön ikääntyessä ja ylipainon yleistyessä
polvinivelrikkopotilaiden määrän oletetaan kasvavan ja samalla kustannukset tulevat nousemaan. Erityisen kalliiksi nivelrikkopotilaiden hoidossa tulee sairauden aiheuttama toimintakyvyn ja työkyvyn lasku.
Polvinivelrikko diagnosoidaan ja luokitellaan perinteisesti röntgenkuvantamisen ja Kellgren-Lawrencen neliportaisen luokittelun avulla. On kuitenkin huomattu, että nivelrikon yleisin oire, kipu, korreloi heikosti röntgenkuvien löydöksiin. Käytännön haasteena lääkäreiden on haastavaa arvioida objektiivisesti potilaan polvinivelrikon
vaikeusastetta. Jos kivun syntyä ja sitä ennustavia mekanismeja ymmärrettäisiin paremmin, myös hoitoa voitaisiin kohdistaa tarkemmin ja kustannustehokkaammin.
Liikekontrolli tarkoittaa aktiivista liikkeen hallintaa (Elsig 2014) ja sen häiriö aktiivisen liikkeenhallinnan häiriintymistä (Luomajoki 2010). Liikekontrollitestit on todettu luotettaviksi ja toistettaviksi alaselkäpotilailla (Carlsson 2013, Luomajoki 2007), lonkkapotilailla (Lenzlinger-Asprion 2017) ja niskapotilailla (Patroncini 2014).
Polvinivelrikkopotilailla tai polvikipua sairastavilla liikekontrollitestejä ei ole tutkittu.
Loimme kuuden testin patteriston, joissa keskitytään erityisesti alaraajan ja polven liikekontrolliin. Kliiniset testit ovat herkkiä virheille ja tutkimusharhalle, joten tämän tutkielman tarkoituksena on selvittää liikekontrollitestien luotettavuutta ja toistettavuutta sekä polvinivelrikkoa sairastavilla potilailla ja terveillä verrokeilla. Jatkossa on
tarkoituksena hyödyntää testipatteristoa selvittämään, liikekontrollin korrelaatiota polvinivelrikkoon, sen vaikeusasteeseen ja kipuun. Yhtenä hypoteesina on, että liikekontrollin häiriö selittää polvinivelrikkokivun vaikeusastetta.
2. TEOREETTINEN TAUSTA
2.1 POLVINIVELEN ANATOMIA JA TOIMINTA
Polvinivel on elimistön suurin synoviaalinivel. Niveltyviä luita on kolme reisiluu, sääriluu, ja polvilumpio (femur, tibia, ja patella) ja niveliä kaksi: reisiluun ja sääriluun välillä ja polvilumpion ja reisiluun välillä. (Arokoski 2015). Niveltä ympäröi nivelpussi, jonka uloin osa on tiivistä sidekudosta oleva nivelkapseli ja sisempi osa löyhää sidekudosta oleva nivelkalvo. Nivelpussin sisään jää nivelontelo, jossa on nivelnestettä. Nivelneste sisältää proteiineja sekä runsaasti vettä sitovaa hyaluronaania, jonka ansiosta neste liukastaa nivelen. Nivelnesteen toinen tehtävä on ravita ympäröiviä kudoksia. Luiden niveltyvät pinnat ovat hyaliiniruston peitossa. Sääriluun lateraalisen ja mediaalisen kondyylin päällä on lateraalinen sekä mediaalinen nivelkierukka. Kierukat koostuvat syyrustosta, kestävät hyvin painekuormitusta ja vähentävät polven nivelruston rasitusta.
Polven nivelsiteet ja ympäröivät lihakset ylläpitävät vakautta ja ohjaavat liikkeitä.
Tärkeimmät nivelsiteet ovat koukistus-ojennusstabiliteettia lisäävät etu- ja takaristiside sekä mediaalinen ja lateraalinen sivuside (kollateraaliligamentit), jotka tukevat ristisiteitä ja sekä valgus-varus-suunnan stabiliteettia. Lihaksista nelipäinen reisilihas reiden
etupinnalla ojentaa polvea ja on tärkein polvinivelen toimintaan vaikuttava lihas. Sen lihasten jänteet sulautuvat yhteen quadriceps-jänteeksi, joka polvilumpion distaalipuolella muodostaa lumpiojänteen. Polvilumpio on seesamluu jänteen sisällä. Polven
koukistuksesta vastaa takareiden lihakset. Muita jänteitä polven alueella ovat sisäreunan pes anserinus ja ulkoreunan tractus iliotibialis. Polven ympärillä on limapusseja eli bursia:
prepatellaarinen, syvä ja pinnallinen intrapatellaarinen, pes anserinuksen ja popliteaalinen bursa. Ne ovat nivelpussin kaltaisia nivelnestettä sisältäviä pusseja, jotka vähentävät hankausta esimerkiksi jänteen ja ihon välillä (Jari Arokoski 2015). Lisäksi polvilumpion alta löytyy rasvatyyny corpus adiposum.
2.2 POLVINIVELRIKKO
2.2.1 EPIDEMIOLOGIA
Artroosi eli nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus. Se on toimintakyvyn heikentymisen ja kivun yleisin syy länsimaalaisessa väestössä (Arden 2006). Yleisimpiä nivelrikkoja ovat alaraajojen isojen nivelten eli polven ja lonkan nivelrikot, jotka myös aiheuttavat eniten yhteiskunnallisia kustannuksia. Väestötasolla nivelrikon on arvioitu aiheuttavan lähes miljardin euron vuosittaisen menetyksen Suomen valtiolle. Terveys 2000 -tutkimuksessa arvioitiin nivelrikon aiheuttavan vuosittain 600 000 lääkärikäyntiä ja yli 6000 polven tekonivelleikkausta (Häkkinen ja Alha 2006). Kustannuksiltaan kalleinta on toiminta- ja työkyvyn heikentyminen. Nykyään maksettavista työkyvyttömyys eläkkeistä 6
% on myönnetty nivelrikon perusteella (Heliövaara 2008, Eläketurvakeskus ja Kansaneläkelaitos 2007). Nivelrikko on kansanterveyttä ja –taloutta ajatellen merkittävä sairaus, jonka tutkiminen on perusteltua.
Röntgenkuvissa nivelrikkoon viittaavia muutoksia todetaan yli puolella kaikista ihmisistä 65-vuoden iässä ja lähes 90 % yli 75-vuotiaista (Felson 1995). Suomalaisen tutkimuksen mukaan polvinivelrikosta kärsii 5 % yli 30-vuotiaista miehistä ja 8 % saman ikäisistä naisista. Ikä selvästi lisää nivelrikon esiintyvyyttä, sillä alle 45-vuotiailla polvinivelrikkoa ei esiinny juuri lainkaan, 30–44-vuotiaiden ryhmässä miehillä 0.3 % ja naisilla 0.4 %. Kun puolestaan 75–84-vuotiaiden ryhmässä esiintyvyys on miehillä 15.6 % ja naisilla 32.1 %.
Miehillä esiintyvyys kasvaa 55–64-vuotiaiden ryhmässä ja naisilla erityisesti 65–74- vuotiaiden ryhmässä. Naisten polvinivelrikon esiintyvyys on vähentynyt puoleen alle 75- vuotiaiden keskuudessa 20 vuodessa, mutta miehillä esiintyvyys on pysynyt samana.
Lihavuus on lisääntynyt molemmilla sukupuolilla viime vuosikymmeninä, joten laihtuminen ei selitä nivelrikon esiintyvyyden vähentymistä naisilla. Ilmiötä voisi selittää ruumiillisen työn vähentyminen (Arokoski 2007).
2.2.2 ETIOLOGIA JA ETIOPATOGENEESI
Solu- ja molekyylitasolla rusto on dynaamista kudosta, jossa on sekä regeneratiivisia että degeneratiivisia biokemiallisia tapahtumia. Terve nivelrusto koostuu kollageenisäikeiden ja proteoglykaanien muodostamasta väliaineesta, rustosoluista ja vedestä. Rustosoluja on
hyvin vähän suhteessa tilavuuteen, vain 2–10 %. Nivelrikon perimmäistä syytä ei tunneta tarkasti. Passiivisen kulumisen sijaan sen kuitenkin ajatellaan olevan tapahtumasarja, jossa nivelruston proteolyttinen pilkkoutuminen kiihtyy johtaen nivelruston häviämiseen nivelpinnoilta (Arokoski 2001). Degeneraatioprosessi alkaa nivelruston pinnalta kollageenisäikeistön vaurioitumisena ja proteoglykaanien pitoisuuden pienenemisenä, jolloin veden suhteellinen määrä kasvaa. Seuraavassa vaiheessa ruston paksuus saattaa jopa kasvaa, kun rustosolun korjaava vaste eli synteesiaktiivisuus käynnistyy. Samalla väliaineen rakenneosien hajoaminen kuitenkin lisääntyy. Lopuksi rustosolujen korjaava vaste heikkenee, jolloin väliaineen määrä pienenee. Rustosta alkaa irtoamaan mikropartikkeleita ja taipumus jopa luuhun asti ulottuville halkeamille kasvaa. Nivelruston korjautumiskyky on heikko ja kollageenisen tukirakenteensa menettänyt nivelrusto ei uusiudu enää ennalleen (Arokoski 2001, Lammi 2008).
Soluvälittäjäaineet siirtävät nivelrikossa nivelen tasapainotilaa hajottavien prosessien suuntaan. Soluväliaineen metaloproteaasit ja aggrekanaasit hajottavat suoraan ruston väliainetta ja aktivoivat muita latentteja proteaaseja. Proteaasit aktivoivoituvat sytokiinien (tärkeimpänä interleukiini 1 β), kasvutekijöiden, synoviaalisten tulehdustekijöiden ja mekaanisen ärsytyksen vaikutuksesta. Lisäksi typpioksidin ja eikosanoidien yhteys nivelrikkoon on osoitettu. (Lammi 2008).
Nivelrikko ei kuitenkaan ole pelkästään nivelruston vaan koko nivelen sairaus, muutoksia tapahtuu myös luussa, nivelkapselissa ja lihaksissa. Rustonalainen luu muovautuu uudelleen, kun siihen tulee kystia ja resorptiota sekä luu paksuuntuu nivelruston hävitessä sen päältä.
Osteoblastien aktiivisuus lisääntyy ja rustonalaisen luun tiheys kasvaa. Voimakkaan ja iskevän kuormituksen on arvioitu aiheuttavan rustonalaisen luun paksuuntumista jo ennen rustomuutoksia. Lisäksi nivelrikossa tulee osteofyyttejä eli luupiikkejä ruston ja luun rajapinnalle, sekä nivelrapselin, nivelsiteiden ja jänteiden kiinnittymisalueelle. Osteofyyttien koko ei korreloi nivelruston degeneroitumiseen, mutta ne voivat rajoittaa nivelen liikettä.
Nivelkapseli paksuuntuu (Arokoski 2001).
2.2.3 RISKITEKIJÄT
Nivelrikon riskitekijät voidaan jakaa systeemisiin ja paikallisiin. Systeemiset eli yleiset tekijät saavat nivelruston on alttiimmaksi paikallisille tekijöille, ja mahdollisesti heikentävät nivelruston regeneratiivisia prosesseja. Systeemisiin
tekijöihin kuuluvat esimerkiksi ikä, sukupuoli, perimä, luun tiheys ja mahdollinen estrogeenikorvaushoito. Alle 45-vuotiailla nivelrikko on harvinainen, mutta yleisempi miehillä. Vanhemmissa ikäryhmissä polvinivelrikko yleistyy naisilla miehiä yleisemmäksi. Ikä lisää nivelrikon riskiä huomattavasti molemmilla sukupuolilla.
Rustosolujen tiheys ikääntyessä vähenee, jolloin ruston kyky ylläpitää väliaineen massaa heikkenee (Arokoski 2001).
Geneettiset tekijät vaikuttavat nivelrikon syntyyn suoraan nivelruston molekyylien geenimutaatioilla (tärkeimpänä tyypin II kollageenin geenimutaatio) tai välillisesti muiden tukielimistön rusto- ja luurakenteiden kehityshäiriöiden kautta (Ala-Kokko 2000). Geneettisissä tutkimuksissa on lisäksi havaittu, että prostaglandiinien metaboliaan liittyvillä molekyyleillä, esimerkiksi DQB1 ja BTNL2, on yhteys nivelrikon kehittymiseen. Tutkimuksissa tavoitteena on myös löytää geneettisiä biomerkkiaineita, joilla pystyttäisiin ennustamaan nivelrikon kulkua (Valdes 2011).
Muista systeemisistä riskitekijöistä etnisen taustan yhteys nivelrikkoon on ristiriitainen. Osteoporoosin ja nivelrikon ilmaantuvuus ovat käänteisessä suhteessa toisiinsa. Ravitsemustekijöistä vain C-vitamiinin käytöstä on todettu mahdollista hyötyä nivelrikon ehkäisyyn ja ilmaantumisiän viivästyttämiseen (Arokoski 2001) Paikalliset riskitekijät määräävät nivelrikon paikan ja vaikeusasteen, usein poikkeavan polvinivelen kuormituksen kautta. Näitä ovat esimerkiksi lihavuus, polven traumat, kuormittava työ, polven linjaus tai raajan lihasheikkous.
Ylipainoisilla naisilla, joiden painoindeksi on 30–35, on nelinkertainen riski saada polvinivelrikko normaalipainoisiin verrattuna. Miehillä vastaava riski on 4.8 % (Arokoski 2001). Painonpudotus puolestaan vähentää polvinivelrikon etenemistä sekä helpottaa nivelrikko kipuja ja toimintakykyä (Zhang, Jordan 2010).
Polviniveleen kohdistuvat traumat ovat vahva riskitekijä nivelrikolle. Erityisesti nivelkierukkavammat, joissa kierukka on jouduttu poistamaan, ja eturistisiteen repeämä lisäävät nivelrikon riskiä ja voivat vaikeuttaa nivelrikon oireita (Lohmander 2007, Englund 2009). Kohorttitutkimuksessa jopa yli puolella eturistisiteen repeämän saaneista jalkapalloa pelaavista naisista, oli radiologinen nivelrikko 12 vuoden kuluttua vammasta. Nivelrikkoon liittyviä oireita raportoi 42 % vastaajista (Lohmander 2004). Työssä toistuva nostelu, kyykistely ja polvistuminen lisäävät polvinivelrikon riskiä, kuormituksen lisääntymisen vuoksi. Polven valgus- tai
varusvirheasento näyttää lisäävän nivelrikkoa, mutta varmuudella se vaikuttaa nivelrikon paikkaan polvinivelessä. Lihasheikkous lisää oireettoman nivelrikon oireiden ilmaantumista. Kuitenkin yhteys nivelrikkoon on monimutkainen, eikä sitä ole varmuudella osoitettu. (Zhang, Jordan 2010). Taulukossa 1 on tärkeimmät polvinivelrikon riskitekijät.
Taulukko 1. Tärkeimmät polvinivelrikon riskitekijät (Arokoski 2008)
Riskitekijä Yhteys
Ikä +++
Ylipaino +++
Polvivamma +++
Raskas liikunta (joukkue- ja voimalajit) ++
Raskas fyysinen työ (kyykistely ja polven taivuttelu) ++
Nivelkierukan poisto ++
Perimä ++
Polven varus- tai valgusvirheasento +
2.2.4 NIVELRIKKOKIPU
Kipu on nivelrikon pääoire. Se on nivelrikkopotilaiden yleisin syy lääkärikäynneille, tulehduskipulääkkeiden käytölle sekä tekonivelleikkauksille (Hawker 2008, Neogi 2013).
Useimmiten nivelrikkokipu on tylppää ja jomottavaa, mutta väliin voi tulla lyhyempiä, odottamattomia ja terävämpiä kipuja. Nivelrikon aikaisessa vaiheessa kipu on usein jaksottaista ja painottuu liikkumiseen, se on myös useimmiten ennustettavissa. Nivelrikon edetessä jomottava kipu muuttuu jatkuvammaksi, esiintyen myös levossa tai nukkuessa, ja tämän lisäksi tulee hankalampia terävämmän kivun jaksoja (Hawker 2008).
Nivelrikkokivun tarkkaa mekanismia ei tiedetä. Perinteisesti sitä pidetään kudosvaurioperäisenä eli nosiseptiivisena kiputilana, mutta nykyään ajatellaan kipuun liittyvän myös neuropaattisia komponentteja, vähintäänkin osalla potilaista (Hawker 2008).
Suurimmat kudosvauriot tulevat nivelrikossa nivelrustoon, mutta nivelrustossa ei ole kipua välittäviä kipuhermopäätteitä eikä verisuonia. Nosiseptiivisen nivelrikkokivun ajatellaan syntyvän nivelkapselin, rustonalaisen luun ja luukalvon sekä nivelkierukoiden ja
nivelsiteiden hermopäätteiden ärsyyntyessä. Kipua aistivia hermopäätteitä on polven alueella lisäksi ympäröivissä lihaksissa (Hunter 2009).
Nosiseptiivinen kipu välittyy vapaista hermopäätteistä selkäytimen takasarveen sensorisia hermosäikeitä pitkin. Myelinoidut paksut A-delta-säikeet välittävät nopeasti lyhytaikaista kipua, joka aistitaan terävänä, pistävänä kipuna. Myelinoimattomat C-säikeet aktivoituvat vasta kipuärsykkeen voimistuessa, jolloin aistitaan pidempiaikaisempaa ja polttavampaa kipua. Primaari tuova hermosäie välittyy synapsilla kipua välittävään projektioneuroniin ja kipuaistimusta sääteleviin välineuroneihin. Välineuroni voi olla joko eksitatorinen, jolloin se kasvattaa projektioneuronin kipuviestintää, tai inhibitorinen, jolloin se estää projektioneuronin toimintaa. Projektioneuronit risteävät selkäytimen vastakkaiselle puolelle ja muodostavat kaksi nousevaa kipurataa, jotka päätyvät talamukseen. Kipuratojen säikeitä kulkeutuu talamuksen kautta somatosensoriselle aivokuorelle, jossa kipu paikallistetaan, sekä otsalohkon alueelle ja limbiseen järjestelmään, jotka osallistuvat kivun kokemuksen säätelyyn (Haanpää, Pohjolainen 2015).
Röntgentutkimuksissa todetut muutokset korreloivat heikosti kipuun. Lisäksi nivelrikkoon sopivia röntgenmuutoksia näkyy myös täysin oireettomilla potilailla (Neogi 2013, Hunter 2013). Magneettitutkimuksella (MRI) voidaan nähdä myös pehmytkudosmuutokset, joten sillä voidaan selvittää pehmytkudosmuutosten esiintymistä nivelrikossa sekä niiden yhteyttä kipuun (Wenham 2009). Aikaisempien tutkimusten mukaan polven nivelrikkokipuun ovat olleet yhteydessä suuret rustonalaisen luun turvotusmuutokset, nivelkalvon tulehdus eli synoviitti, kohtalainen tai runsas nivelnesteen määrä sekä ruston läpäisevät vauriot (Hunter 2013). Sen sijaan nivelkierukkarepeämien ja osteofyyttien suhde kipuun on ollut ristiriitaisempi (Wenham 2009, Hunter 2011). Koska MRI-tutkimuslöydöksetkään eivät täysin selitä polvikivun vaihtelua nivelrikkopotilailla, kivun taustalla on oletettavasti muitakin mekanismeja, kuten yksilöllinen vaihtelu kivun säätelymekanismeissa.
Säätelymekanismeista erityisesti kivulle herkistymisen eli hyperalgesian on todettu vaikuttavan nivelrikkokivun kroonistumiseen (Fingleton 2015).
Herkistyminen voi johtua merkittävästä kudosvauriosta tai pitkäkestoisesta tulehdustilasta.
Perifeerisessä (primäärisessä) hyperalgesiassa hermopäätteet eli nosiseptorit herkistyvät:
aiemmin inaktiivisia nosiseptoreita aktivoituu ja liipaisukynnys eri ärsykkeille madaltuu.
Nosiseptorien aktivoitumista lisäävät kudosvaurion seurauksena vapautuneet tulehduksen
välittäjäaineet, ainakin prostaglandiinit, sytokiinit, bradykiniini ja histamiini. Seurauksena pienikin liike nivelessä voidaan kokea kovana kipuna (Haanpää, Pohjolainen 2015).
Sentraalinen (sekundäärinen) hyperalgesia tarkoittaa keskushermostossa tapahtuvaa kipuaistin herkistymistä, johtaen usein kivun pitkittymiseen ja vaikeutumiseen. Aiemmin kivuton ärsyke voi tuottaa kipua ja kipualue voi laajentua kudosvaurioalueen ulkopuolelle (Hunter 2009). Voimakas ja pitkäkestoinen kipua välittävien hermosäikeiden aktivaatio tuottaa peptidejä selkäytimen takajuuren. Peptidit voimistavat huomattavasti kipuvastetta projektioneuronissa ja mahdollistavat pitkäaikaismuutoksia geeniekspression muutoksilla (Haanpää, Pohjolainen 2015). Kroonisessa kivussa on huomattu kivun kroonistumiseen myötävaikuttavia muutoksia myös aivojen kortikaaliosien kivun prosessoinnissa. Samoin potilaan negatiiviset tunteet kuten masennus, ahdistus, uskomukset ja odotukset muokkaavat kivun kokemusta (Hunter 2009).
2.3 TOIMINTAKYKY
Toimintakyky käsittää henkilön kaikki kehon toiminnot, suoritukset ja osallistumisen.
Käsite kuvaa tasapainotilaa henkilön fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten taitojen ja ominaisuuksien sekä hänen arkielämänsä vaatimusten välillä. Toimintakyky ei ole staattinen tila, joten sitä arvioitaessa on otettava huomioon konkreettinen elämäntilanne kyseisenä ajankohtana. Toimintakyvyn tasapainotila voi muuttua henkilön ominaisuuksien muuttuessa esimerkiksi toimintakyvyn laskiessa sairauden tai vamman vuoksi. Toisaalta tasapainotilaan vaikuttaa myös arkielämän vaatimusten tason lasku tai nousu esimerkiksi työn kuormittavuuden muuttuessa (Pohjolainen 2015). Liikekontrolli eli aktiivinen liikkeiden hallinta voidaan myös katsoa osaksi fyysistä toimintakykyä.
Röntgentutkimuksessa todetut nivelrikkomuutokset selittävät huonosti nivelrikkoon liittyvää toimintakyvyn alentumista (Hunter 2013, Baert 2014). MRI-tutkimusten osalta systemaattinen tutkimus löydösten yhteydestä toiminnan rajoituksiin puuttuu.
Polvinivelrikossa havainnot rustovaurioiden, luuydinmuutosten, osteofyyttien, nivelkierukka- ja nivelsidevaurioiden ja synoviitin yhteydestä koettuun haittaan ovat olleet ristiriitaisia (Baert 2014, Wluka 2004, Sowers 2011). Yksittäisissä tutkimuksissa eturistisiteen (Baert 2014, Sowers 2011) ja sisäsivusiteen (Sowers 2011) repeämien ja
nivelkierukkavaurioiden (Sowers 2011, Lange 2007) on raportoitu liittyneen heikompaan suoriutumiseen suorituskykytesteissä.
2.3.1 LIIKEKONTROLLI
Pitkittyneeseen eli krooniseen kipuun on havaittu liittyvän ääreis- ja keskushermoston toiminnan muutoksia sekä kivun, mutta myös liikkeen säätelyssä (Hodges 2011, Fingleton 2015). Mahdollisesti se voisi selittää kivun voimakkuutta ja toiminnan rajoitteita myös osalla nivelrikkopotilaista. Liikekontrolli määritellään kyvyksi suorittaa aktiivista liikkeen hallintaa, säilyttäen vartalon ja alaraajojen hyvän linjauksen sekä asianmukaisia lihaksia käyttäen (Elsig 2014). Liikekontrollin häiriö tarkoittaa puolestaan aktiivisen liikkeen hallinnan heikentymistä (Luomajoki 2010). Akuutin kivun motorisena vasteena kivuliaan kehonosan liikemallit voivat muuttua kudosvaurion laajentumisen estämiseksi ja paranemisen edistämiseksi. Tämä liikevaste voi olla aluksi hyödyllinen kudosvaurion parantumisen kannalta, mutta käydä epätarkoituksenmukaiseksi kivun pitkittyessä (Hodges 2011, Block 2010). Liikkeen laadun heikkeneminen ja/tai kudoksiin kohdistuvien kuormitusten muutokset voivat johtaa lisääntyvään kudosärsykkeeseen ja siten ylläpitää kipua (Luomajoki 2008). Liikevaste ei myöskään välttämättä korjaudu akuutin kivun lievitettyä (Elsig 2014). Se saattaa siis osaltaan sekä lisätä kivun määrää että pitkittää sen olemassaoloa. Nivelen rakenteisiin kohdistuvat kuormitusmuutokset vaikuttavat myös nivelrikon etenemiseen (Block 2010).
Liikekontrollin häiriön esiintymisestä tai sen tutkimusmenetelmistä polvinivelrikossa ei ole julkaistu yhtään tutkimusta. Liikekontrollin testipatteristo on todettu luotettavaksi ja toistettavaksi alaselkä- (Carlsson 2013, Luomajoki 2007), lonkka- (Lenzlinger-Asprion 2017) ja niskapotilailla (Patroncini 2014). Testeillä pystyttiin erottelemaan alaselkäkipuiset potilaat verrokeista ja kroonista kipua sairastavat koehenkilöt suoriutuivat testeistä heikoimmin (Luomajoki 2008). Kroonisessa niskakivussa heikentynyt suoriutuminen liikekontrollitesteistä korreloi koettuun haittaan ja pelko-välttämiskäyttäytymiseen (Elsig 2014).
2.4 POLVINIVELRIKON DIAGNOSTIIKKA
Nivelrikkodiagnoosi perustuu potilaan oireisiin, röntgentutkimukseen tai näiden kombinaatioon. Kliinisen tutkimuksen nivellöydökset ja muut laboratoriotutkimukset tarkentavat diagnoosia ja auttavat erotusdiagnostisten vaihtoehtojen poissulkemisessa (Altman 1986) Tyypillisiä oireita ovat nivelkipu, jäykkyys ja suoritusrajoitteet. Kipu on polvinivelrikossa usein paikallista, jomottavaa ja voimistuu liikkuessa. Useilla potilasta on myös terävämpiä lyhyempiä kipukohtauksia. Sairauden edetessä kipu pitkittyy ja alkaa esiintyä myös levossa. Niveljäykkyyttä esiintyy aamuisin sekä paikallaan olon, esimerkiksi istumisen jälkeen. Suoritusrajoitteita ovat kävelyn vaikeutuminen tasamaalla tai portaissa sekä päivittäistoimintojen vaikeutuminen kuten istumaan nousu tuolilta, WC-istuimelta tai autosta, pukeutuminen tai peseytyminen (Altman 2008). Oireiden ja suoritusrajoitteiden arviointiin on kehitetty kyselylomakkeita, jotka perustuvat potilaan subjektiiviseen arvioon esimerkiksi WOMAC (Bellamy 1988). WOMAC-kyselyn Likert-versio on validoitu suomalaisessa tutkimuksessa. Kyselyn toistettavuus osoittautui hyväksi tai erinomaiseksi (Soininen 2008).
Vastaanotolla tutkitaan potilaan liikkumisen sujuvuutta, polvinivelen mahdollista varus- tai valgusvirheasentoa ja polven turvotusta (Altman 2008). Lisäksi tutkitaan polven liikelaajuuksia ja ojennusvoimaa. Polvinivelrikko aiheuttaa tyypillisesti sekä ojennus- että koukistusvajausta ja polven ojennusvoiman heikentymistä (Liikavainio 2008).
Röntgenkuvausta käytetään yleisesti polvinivelrikon toteamiseen ja luokitteluun. Polvesta otetaan etukuva lievässä koukistuksessa seisoen ja sivukuva joko seisten tai maaten (Mazzuca 2002). Nivelrikon radiologisen vaikeusasteen luokittelussa käytetään lähes aina Kellgrenin ja Lawrencen luokitusta. Luokituksessa radiologisen nivelrikon rajana käytetään yleisesti luokkaa 2 (Reijman 2004). Kellgren ja Lawrence luokittelun perusteet on esitetty taulukossa 2.
Magneettikuvaus on ensisijainen täydentävä kuvantamismenetelmä. Siinä voidaan nähdä rustomuutoksia, osteofyyttejä ja nivelnesteen lisääntymistä ja etuna on rustomuutosten näkyminen varhaisemmassa vaiheessa kuin röntgenkuvantamisella. Validoituja nivelrikon luokitus- tai seurantamenetelmiä magneettikuvantamiselle ei vielä ole, mutta löydökset korreloivat röntgenkuvien perusteella arvioituihin Kellgren ja Lawrence luokituksiin (Hayes 2005).
Polvinivelrikon diagnostisiksi kriteereiksi on esitetty useita vaihtoehtoja, joista eniten käytössä on American College of Rheumatologyn (ACR) kliinisradiologinen kriteeristö.
Siinä diagnostisina kriteereinä ovat polvinivelkipu useimpina päivin kuukaudesta ja osteofyytit polven röntgenkuvassa sekä ainakin yksi seuraavista: yli 50 vuoden ikä, alle 30 minuuttia kestävä aamujäykkyys tai kliinisen tutkimuksen nivelritinä (Arokoski 2015).
TAULUKKO 2. Polvinivelrikon röntgenkuvaan perustuva radiologinen Kellgrenin ja Lawrencen luokitus (Kellgren 1963)
Luokka Polvinivelrikko
1 Mahdollinen nivelraon kaventuminen ja mahdollinen reunaosteofyytti 2 Selvät osteofyytit ja mahdollinen nivelraon kaventuminen
3 Useita kohtalaisia osteofyyttejä, selvä nivelraon kaventuminen ja jonkin verran skleroosia ja mahdollinen luiden päiden deformiteetti 4 Kookkaita osteofyyttejä, merkittävä nivelraon kaventuminen, vaikea
skleroosi ja selvä luiden päiden deformiteetti
2.4.1. EROTUSDIAGNOSTIIKKA
Useat eri sairaudet voivat oireilla polvinivelrikon tavoin polven kiputilana.
Erotusdiagnostiset vaihtoehdot on esitetty Taulukossa 3.
TAULUKKO 3. Polvikivun erotusdiagnostiikka (Arokoski 2015) Nivelperäiset syyt Lapsuus- ja
nuoruusiässä
o Polvilumpion kondromalasia o Polvilumpion
luksaatiotaipumus
o Polvilumpion kehityshäiriöt (esim.patella bipartita) o Osteokondroosi o Hemofilia Aikuisiässä o Nivelrikko
o Nivelkierukan repeämä o Osteokondroosi o Osteonekroosi o Bakerin kysta
o Kapsuliitti, plica-oireyhtymä, retinaculumin ärtyminen
Tendinopatiat, bursiitit ja muut pehmytosamutokset
o Tractus iliotibialiksen hankauskipu o Prepatellaarinan oireyhtymä
o Pes anserinuksen bursiitti ja insertiotendinopatia o Hyppääjän polvi
o Hamstring-jänteiden tendinopatiat Luu-, lihas ja
jännevammat
o Rasitusmurtumat
o Nivelsidevauriot (ristiside ja kollateraaliligamentit) o Polvilumpion luksaatio
o Polvimurtuma
o Vammanjälkeinen ektooppinen luunmuodostus o Säären lihasaitio-oireyhtymä
o Osgood-Schlatterin tauti Nivelreuma ja
tulehdukselliset nivelsairaudet
o Juveniili idiopaattinen artriitti ja nivelreuma o Reaktiivinen artriitti
o Kihti- ja kideartriitti o Tuberkuloosi o Pyogeeninen artriitti
Muut syyt o Valtimoperäiset syyt (aneurysma, arterioskleroosi) o Fibromyalgia
o Luukasvaimet
o Femoroasetabulaarinen ahtaus (inpingement, FAI) o Vatsan ja lantion alueen tuumorit (eturauhanen,
gynekologiset, GI-kanavan ja metastaasit) o Tyrät (inguinaali-, femoraali- ja obturatoria-tyrät) o Vatsan elinten tulehdukset (esim. prostatiitti,
virtsatietulehdus, divertikuliitti, munasarjatulehdus, endometrioosi)
2.5 POLVINIVELRIKON HOITO
Polvinivelrikon hoito jaetaan konservatiivisiin lääkkeettömiin hoitoihin, lääkehoitoihin ja kirurgisiin toimenpiteisiin. Hoitojen perustana toimivat konservatiiviset lääkkeettömät hoidot, joilla pyritään parantamaan potilaan toimintakykyä ja hänen ymmärrystään sairaudesta sekä sairauden pahenemisen estäminen (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
2.5.1 KONSERVATIIVINEN LÄÄKKEETÖN HOITO
Lääkkeettömät hoidot ovat polvinivelrikon hoidon perusta. Ne ovat ensisijaisia hoitovaihtoehtoja ja kuuluvat aina osaksi nivelrikkopotilaan hoitoa, riippumatta nivelrikon vaikeusasteesta. Kuten lääkehoito ja kirurgiset hoidot, myös lääkkeettömät hoidot on
valittava yksilöllisesti hoidon aiheet ja vasta-aiheet huomioiden (Balint 1997).
Lääkkeettömiä hoitoja ovat potilasohjaus, terapeuttinen harjoittelu ja liikunta, ylipainoisilla painon pudottaminen, fysioterapia ja apuvälineiden käyttö.
Terapeuttisen harjoittelun tavoitteena on vähentää nivelrikon aiheuttamaa nivelen kipua, parantaa lihasvoimaa ja lisätä nivelen liikelaajuutta (Balint 1997). Se on tehokasta hoitoa sekä kivun hoidossa että toimintakyvyn ylläpidossa, lisäksi se ennaltaehkäisee nivelrikon etenemistä. Harjoittelussa pyritään yhdistämään aerobinen yleiskuntoa parantava harjoittelu, lihasvoimaharjoittelu kohdistettuna polvea stabiloiviin ja tukeviin lihaksiin sekä liikkuvuusharjoittelu. (Felson 2000). Liikuntaohjeet on suunniteltava yksilöllisesti potilaan iän, muiden sairauksien (eritysesti sydän- ja verisuonitaudit) ja liikkumiskyvyn mukaan (Roddy 2005). Liikuntamuodoissa on kuitenkin vältettävä niveltä kuormittavia tai tapaturma alttiita lajeja. Erityisen rasittavia polvinivelelle ovat voimakkaat iskut sekä yhtäaikaiset kompressio- ja kiertoliikkeet. Nivelen mahdollisessa tulehdustilassa liiallinen kuormitus voi vahingoittaa niveltä ja kuormitusta on kevennettävä, kunnes niveltulehdus rauhoittuu.
Ensisijaisesti niveltulehduksessakin suositellaan relatiivista lepoa tai kuormituksen muokkaamista esimerkiksi vesiharjoitteluksi (Pedersen 2006).
Ylipainoisilla potilailla laihdutus on tärkeä hoitomuoto. Laihtuminen parantaa nivelrikkopotilaiden toimintakykyä ja lisäksi lievittää nivelrikkokipua. Toimintakyky paranee merkittävämmin painon pudotuksen tapahtuessa ruokavaliomuutoksen ja liikuntaharjoittelun yhdistämisellä kuin toisella yksinään (Christensen 2007).
Terapiamuodoista sekä manuaalisesta että fysikaalisesta terapiasta voi olla hyötyä nivelrikkopotilaille. Manuaalisella terapialla pyritään pehmytkudoksia ja niveltä mobilisoimalla parantamaan nivelliikkuvuutta ja siten lievittämään oireita sekä mahdollistamaan potilaan terapeuttinen harjoittelu ja liikunta. Manuaalisen terapian vaikuttavuudesta ei ole vakuuttavaa näyttöä, mutta terapeuttiseen harjoittelun yhdistettynä sen on todettu vähentävän oireita ja parantavan toimintakykyä lumehoitoa paremmin (Deyle 2000). Fysikaalisen terapian menetelmistä polvinivelrikkopotilaan oireita voivat helpottaa akupunktio, kylmähoito, ultraääni ja TENS-sähkövirtahoito. Potilaan toimintakyvyn ollessa heikko hänelle voidaan suositella apuvälineitä kuten kävelykeppiä tai rollaattoria. Potilaan polvien tai nilkkojen virheasentoja voidaan pyrkiä korjaamaan polvi- tai nilkkatuilla (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
2.5.2 LÄÄKEHOITO
Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkitystä, joten myös lääkehoidon tavoite on kivun lievitys ja sen kautta toimintakyvyn parantaminen.
Parasetamoli on nivelrikon ensisijainen lääke. Sen vaikutusmekanismi tunnetaan heikosti, mutta pääasiassa se on sentraalisesti vaikuttava kipua lievittävä lääke, jolla ei ole anti- inflammatorisia vaikutuksia. Tulehduskipulääkkeisiin verrattuna parasetamoli aiheuttaa vähemmän ruuansulatuskanavan-, munuais- ja sydänhaittoja eikä se vaikuta veren hyytymiseen. Sen teho nivelrikkopotilaiden liikekivun hoidossa on yhtä hyvä kuin tulehduskipulääkkeiden, mutta lepokivun hoidossa vähän heikompi. Kolmannes potilaista kokee parasetamolin yhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipulääkkeet (Towheed 2006).
Tulehduskipulääkkeisiin siirrytään, jos parasetamolin teho ei riitä. Niitä tulee kuitenkin käyttää pienimmällä mahdollisella tehokkaalla annoksella ja lyhin tarvittava aika.
Tulehduskipulääkkeet estävät prostanoidisynteesiä vaikuttamalla syklo-oksigenaasi- entsyymiin (COX). COX-isoentsyymejä tunnetaan kaksi: COX-1 ja COX-2. Fysiologisesta prostanoidituotannosta vastaa COX-1 ja sen synteesin esto aiheuttaa suurimman osan tulehduskipulääkkeiden haittavaikutuksista, esim. mahahaavat. COX-2 ilmentyy erityisesti tulehduspesäkkeen tulehdustekijöiden vaikutuksesta ja sen estoon perustuu tulehduskipulääkkeiden terapeuttiset vaikutukset. COX-2-selektiivisillä lääkkeilläkin on haittavaikutuksia, kuten tromboembolian ja gastrointestinaalisen vuodon riski, mutta haittavaikutuksia on vähemmän kuin epäselektiivisillä tulehduskipulääkkeillä (Vuolteenaho ja Moilanen 2018). Parasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä voidaan myös käyttää yhdessä tehon lisäämiseksi tai tulehduskipulääkkeen annoksen pienentämiseksi (Seideman 1993).
Jos tulehduskipulääkkeilläkään ei saada tarvittavaa tehoa aikaiseksi, nivelrikkokipua voidaan hoitaa opioideilla, joista ensisijaisina vaihtoehtoina pidetään heikkoja opioideja eli tramadolia ja kodeiinia. Ne vaikuttavat pääasiassa sentraalisesti opioidireseptoreihin sitoutumalla. Niiden teho kivun lievittäjänä on todettu merkittäväksi ja niitä käytetään yhdessä parasetamolin tai tulehduskipulääkkeen kanssa. Haittavaikutuksien vuoksi opioidien käyttöä pyritään välttämään ja ne eivät ole ensisijaisia lääkkeitä. Opioidihoidon mahdollisia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus, uneliaisuus, päänsärky ja kutina. Lisäksi käyttöön liittyy aina lääkeriippuvuuden riski (Nüesch 2009, Cepeda 2006).
Osaksi lääkehoitoa katsotaan myös polvinivelen sisäiset injektiot. Nivelrikon pahenemisvaiheessa, jolloin polvi on kipeämpi ja usein turvonnut, voidaan käyttää polvinivelen sisään pistettävää glukokortikoidiruisketta, joka lievittävät kipua ja vähentää tulehdusvälittäjäaineiden aktiivisuutta. Pahenemisvaiheiden ulkopuolella ruiskeita ei suositella, koska glukokortikoidit voivat vähentää myös ruston uudistumisen aktiivisutta (Juni 2015, da Costa 2016). Hyaluronaattiruiskeiden tehosta polvinivelrikon hoidossa ei ole vahvaa tutkimusnäyttöä, mutta osa potilaista voi näistä hyötyä. Hyaluronaattia sopii kokeiltavaksi, jos yksilölliset tekijät rajoittavat muiden hoitovaihtoehtojen käyttöä, niiden teho ei ole riittävä tai potilas on aiemmin selvästi hyötynyt hyaluronaattihoidosta (Cooper 2017).
Glukosamiinin tai kondroitiinin teho nivelrikkopotilaan kivun hoidossa tai toimintakyvyn parantamisessa ei eroa lumelääkkeeseen verrattuna, joten lääkkeitä ei voida suositella (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018).
Uusia lääkevaihtoehtoja on kehitteillä kivun hoitoon. Tulossa markkinoille on ainakin NGF inhibiittorit eli kasvutekijöitä estävät lääkkeet, joista ensimmäinen on saamassa myyntiluvan syksyn 2021 kuluessa (Schnitzer 2019).
2.5.3 KIRURGINEN HOITO
Jos kipu ja vajavainen toimintakyky eivät ole muuten hallittavissa, harkitaan kirurgisia toimenpiteitä. Artroskopiaa on käytetty nivelrikon kirurgisena hoitona pitkään ja yleisesti.
Se ei kuitenkaan ole vaikuttava hoitomuoto eikä tähystyksen yhteydessä tehtävä puhdistus vaikuta lumetoimenpidettä paremmin polvinivelrikkokipuun tai potilaan toimintakykyyn (Laupattarakasem 2008).
Polven osteotomiassa sääriluu katkaistaan, käännetään ja luudutetaan uuteen asentoon.
Hoitomenetelmää käytetään nuorille ja keski-ikäisille potilaille, joilla nivel on rasittunut vain lateraali- tai mediaalipuolelta. Nivelen toispuoleinen rasittuminen johtuu yleensä polven valgus- tai varusvirheasennosta. Leikkauksen vaikutusmekanismina pidetään luupaineen pienenemistä ja nivelnesteen neuropeptidien määrän vähenemistä (Nakashima 1998). Leikkaus on teknisesti vaativa ja lopputulokseen vaikuttaa potilaiden oikea valinta ja heidän nivelrikon asteensa, oikean suuruinen korjaus ja luutumisen onnistuminen hyvään asentoon (Brouwer 2005). Komplikaatioista vakavimpia ovat verisuoni- ja hermovauriot
sekä lihasaitio-oireyhtymä ja tavallisimpia laskimotukokset, yleensä ohimenevät peroneuspareesit, pinnalliset infektiot, luutumattomuus, viivästynyt luutuminen sekä murtumat (Billings 2000).
Tekonivelleikkaus on operatiivisista menetelmistä toimivin, mutta sisältää myös eniten riskejä. Sitä harkittaessa onkin punnittava oletettavat hyödyt riskitekijöitä suuremmiksi.
Tekonivelleikkaus suoritetaan yleensä vasta pidemmälle edenneessä nivelrikossa, jolloin leikkauksesta saatava toiminnallinen hyöty ja helpotus kipuun ovat suuremmat. Lisäksi tekonivelen kestoaika on rajallinen ja primäärileikkauksista on toiminnan kannalta enemmän hyötyä kuin uusintaleikkauksista, joten nuorten henkilöiden tekonivelkirurgiaa pyritään välttämään (Ethgen 2004). Yksiselitteisiä hyväksyttyjä tekonivelleikkauksen aiheita tai oikeaa leikkausajankohtaa ei kuitenkaan ole määritelty, vaan leikkauspäätös tehdään aina potilaskohtaisesti. Tekonivelleikkauspotilaalla tulee olla nivelrikkoon sopiva radiologinen löydös ja nivelkipua (joka ei ole hallittavissa ei-operatiivisin keinoin) tai toimintakykyyn olennaisesti vaikuttava nivelen liikevajaus tai virheasento. Ehdottomia vasta-aiheita tekonivelkirurgialle ovat akuutti sairaus, joka lisää perioperatiivisen kuoleman riskiä, ja aktiivinen paikallinen/systemaattinen infektio. Komplikaatioriskiä kasvattavia tekijöitä ovat muun muassa perussairaudet, ylipaino, tupakointi, epäsosiaalisuus ja jatko-ohjeiden noudattamatta jättäminen, mutta ne eivät välttämättä estä leikkausta. Riskit on punnittava ennen leikkauspäätöstä ja mahdollisuuksien mukaan karsittava esimerkiksi laihduttamalla (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito -suositus, 2018). Potilaat on myös ohjattava hammaslääkärin konsultaatioon ennen leikkausta tekonivelinfektioiden estämiseksi (Medurman 2012). Konservatiiviset hoitomenetelmät täydentävät aina kirurgisia hoitomenetelmiä ja niitä on kokeiltava asianmukaisesti ennen leikkaushoitoon päätymistä.
3. AINEISTO JA MENETELMÄT
3.1. AINEISTO
Tutkimuksen luotettavuuden kannalta arvioitiin, että vähintään 36 tutkittavaa on tarpeen, jotta otoskoko on riittävä. Aineiston toivotuksi kooksi valittiin 40, jotta noin 10 prosentin poisjääminen ei vaikuttaisi tutkimuksen luotettavuuteen. Lopulta tutkimukseen osallistui 29 polvinivelrikkoista henkilöä ja 12 verrokkia, joilla ei ole ollut nivelrikko diagnoosia tai aiempaa polvikipua. Nivelrikkoisten diagnoosi on perustunut kliinisin oireisiin ja polven röntgenkuviin. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit on esitetty taulukoissa 3 ja 4. Aineisto rekrytoitiin Kuopion yliopistollisen sairaalan ortopedian poliklinikan lähetejonosta ja tutkimusilmoituksilla. Verrokit ovat tutkimusryhmän jäsenten kollegoja, ystäviä ja sukulaisia.
TAULUKKO 3. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit polvinivelrikkoisille koehenkilöille Sisäänottokriteerit:
1. Kipua polven alueella useimpina päivinä kuukaudessa vähintään kuukauden ajan viimeisen vuoden aikana
2. Kellgren-Lawrence luokka 1–4 polven röntgenkuvassa
3. Kipu polven alueella tutkimusajankohtana (WOMAC kipu > 0 24 tunnin aikana ennen tutkimuskäyntiä)
4. Ikä > 18 vuotta Poissulkukriteerit:
1. Ajankohtainen kipusairaus, iskiasoireisto tai neurologinen sairaus viimeisen vuoden aikana
2. Ajankohtainen oireita aiheuttava vamma 3. Ajankohtainen tulehdussairaus tai reumatauti 4. Fibromyalgia tai muu laaja-alainen kipu
5. Ajankohtainen kipu- / modulaattorilääkitys (SSRI-lääkitys sallittu) 6. Alaraajaan kohdistunut leikkaus
7. Syöpä
8. Vaikea psykiatrinen sairaus 9. Vakuutusoikeudellinen ongelma 10. Riittämätön kielitaito
11. Ei pysty olemaan ilman kipulääkitystä 24 tuntia ennen tutkimusta 12. Ei pysty osallistumaan molemmille tutkimuskäynneille
13. Ei halua osallistua tutkimukseen
14. Poikkeava löydös ääreishermovaurion seulontatutkimuksessa
TAULUKKO 4. Sisäänotto- ja poissulkukriteerit verrokeille Sisäänottokriteerit:
1. Ei kipua polven alueella
2. Ei aikaisempaa polvinivelrikon diagnoosia 3. Ikä > 18 vuotta
4. Pystyy osallistumaan kahdelle tutkimuskäynnille Poissulkukriteerit:
1. Ajankohtainen kipusairaus, neurologinen sairaus tai iskiasoireisto viimeisen vuoden aikana
2. Ajankohtainen oireita aiheuttava vamma 3. Ajankohtainen tulehdussairaus tai reumatauti 4. Fibromyalgia tai muu laaja-alainen kipu
5. Ajankohtainen kipu- / modulaattorilääkitys (SSRI-lääkitys sallittu) 6. Alaraajaan kohdistunut leikkaus
7. Syöpä
8. Vaikea psykiatrinen sairaus 9. Vakuutusoikeudellinen ongelma 10. Riittämätön kielitaito
11. Ei pysty osallistumaan molemmille tutkimuskerroille 12. Ei halua osallistua tutkimukseen
13. Poikkeava löydös ääreishermovaurion seulontatutkimuksessa
Verrokit haluttiin tutkimukseen mukaan, jotta aineistoon saataisiin tarpeeksi koehenkilöitä, jotka suoriutuvat testeistä hyvin. Jos liian suuri osa aineistosta pärjää huonosti testeissä, tuloksiin ei saada tarpeeksi tilastollista vaihtelua. Lisäksi vaihtelevalla aineistolla pyritään välttämään arvioijan ennakkoasennetta tulosten suhteen.
3.2. MENETELMÄT
Tutkimuskäynnin aluksi potilaan polvikivun voimakkuutta ja koettua haittaa kartoitettiin Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) -kyselyllä (Bellamy 1988). Potilas täytti kyselystä suomenkielisen laillistetun version. Molempien polvien kivun sen hetkistä voimakkuutta arvioitiin 100 mm kipujanalla eli VAS-mittarilla (visual analogue scale).
Liikekontrollitestit ohjeistivat ja kuvasivat kaksi fysiatrian erikoislääkäriä Päivi Kaukinen ja Jari Arokoski, jotka eivät osallistuneet testien arvioimiseen videolta. Molemmat testauttivat puolet koehenkilöistä. Testipatteristo suoritettiin aina standardoiduilla ohjeilla, joihin kuului jokaisen liikkeen selittäminen ja liikkeen malliesimerkki. Ohjeiden jälkeen koehenkilö sai kokeilla liikettä kerran ennen varsinaista liikkeen suorittamista ja kuvaamista. Testipatteristo koostuu kuudesta aktiivista liikekontrollia mittaavasta testistä, jotka kehitettiin Sahrmannin (Sahrmann 2011) kirjan ja Harris-Hayesin (Harris-Hayes 2016) artikkelin mukaan. Mukaan valittiin toiminallisia liikkeitä ja erilaisia lähtöasentoja (Harris-Hayes 2016). Testeinä olivat:
pieni 30 asteen kyykistyminen kahdella jalalla, 90 asteen kyykistyminen kahdella jalalla, yhdellä jalalla seisominen, 30 asteen kyykistyminen yhdellä jalalla, korokkeelle astuminen ja korokkeelta alas astuminen. Jokainen koehenkilö suoritti kaikki testit satunnaistetussa järjestyksessä.
Testit videoitiin analytiikkaa varten anonyymisti, ilman että pää ja kasvot näkyvät, jotta tutkittavat eivät ole tunnistettavissa videoista. Jokainen testi kuvattiin erikseen ja yhden testipatteriston ohjeistamiseen, tekemiseen ja kuvaamiseen meni noin 10 minuuttia.
Koehenkilöt olivat testien aikana alusvaatteilla, jotta lantion, lonkkien, selän ja alaraajojen asennot ja liikkeet voidaan arvioida luotettavasti.
Jokainen koehenkilö oli vähintään 24 tuntia ilman kipulääkitystä ennen tutkimuskäyntiä.
Lisäksi tutkittavilta kiellettiin uusien liikuntamuotojen harrastaminen viikkoa ennen tutkimuskäyntiä, jotta vältyttäisiin sen mahdollisesti aiheuttamalta viivästyneeltä lihaskivulta. Ensimmäisen tutkimuskäynnin alussa koehenkilöiltä kartoitettiin mahdollista (subkliinistä) neuropatiaa motorisilla, sensorisilla ja jännerefleksejä mittaavilla testeillä. Jos tulokset poikkesivat normaaleista, poissuljettiin koehenkilö tutkimuksesta.
3.2.1. LIIKEKONTROLLITESTIEN ARVIOINTI
Kaksi liikekontrollin testaukseen perehtynyttä fysioterapeuttia arvioi testivideot satunnaisessa järjestyksessä tietämättä potilaan terveydellistä taustaa, toistensa arviointia tai muita testituloksia. Analysointi toteutettiin yhteistyönä TT, fysioterapeutti Hannu Luomajoen ja Erika Huber kanssa Zurichin yliopistossa Sveitsissä. Molemmilla arvioijista on 30 vuoden kokemus fysioterapeutin työstä. He kävivät testiprotokollan yhdessä ja läpi ja harjoittelivat arviointiluokittelua ennen varsinaista arviointia. Toinen fysioterapeuteista
analysoi ja luokitteli testitulokset uudestaan noin 2 kuukauden kuluttua tietämättä muita testituloksia, omaa tai toisen luokittelijan ensimmäistä arviota ja onko koehenkilö nivelrikkoinen vai verrokki. Arvioinnissa oli kolmiportainen luokitus: oikein (testiliike onnistuu ja liikekontrolli on normaali), väärin (testiliike onnistuu mutta liikekontrolli on heikentynyt) ja epäonnistunut (testiliike ei onnistu). Arviointiin vaikutti liikkeen fysiologisuus eli sen sujuvuus sekä vartalon ja raajojen linjojen pysyminen oikeana.
Tarkemmat kriteerit arviointiin Liitteissä 1–6.
3.2.2 TILASTOLLISET MENETELMÄT
Keskiarvot ja keskihajonnat laskettiin kaikille jatkuville muuttujille. Väärin menneet ja epäonnistuneet testit laskettiin jokaisen testin osalta sekä indeksipolvelle (oireisempi polvi) että vastakkaiselle polvelle (vähemmän oireinen tai oireeton). Terveillä verrokeilla indeksipolvi arvottiin. Väärin tai epäonnistuneesti menneiden testien summaa (0–6) kutsutaan MC scoreksi ja se laskettiin myös molemmissa ryhmissä sekä indeksipolvelle että vastakkaiselle polvelle. Keskiarvo MC scorelle laskettiin molemmista ryhmistä erikseen.
MC scoren vertailu indeksipolven ja vastakkaisen polven välillä tehtiin molemmissa ryhmissä erikseen parittaisella T-testillä. Ryhmien välinen vertailu jätettiin tekemättä, koska ryhmät eivät vastaa toisiaan ikä- ja sukupuolijakaumalta.
Tutkijoiden välisen ja tutkijan sisäisen toistettavuuden arvioimiseen käytetään painotettuja kappa-arvoja (weighted kappa) 95 % luottamusvälillä (95 % CI) ja prosentuaalinen yhdenmukaisuus laskettiin jokaisen testin osalta erikseen. Kappa-arvot tulkittiin Landis and Koch mukaan (Landis, Koch 1977), jossa 1.0 tarkoittaa täydellistä yksimielisyyttä tutkijoiden välillä tai tutkijan sisällä, arvo >0.8 erinomaista, 0.61–0.80 hyvää, 0.41–0.60 kohtalaista, 0.21–0.40 tyydyttävää ja <0.20 heikkoa toistettavuutta. Tässä tutkimuksessa toistettavana pidetään testiä, jonka tulos sekä saman tutkijan sisällä, että tutkijoiden välillä ylittää kappa-arvon 0.4. 95 % luottamusvälin alarajan tulee tällöin olla suurempi kuin 0.20.
Tämän lisäksi lasketaan, monessako tapauksessa kumpikin tutkija tai sama tutkija eri analysointikerralla luokittelee suorituksen samaan luokkaan.
Tutkijoiden välisen ja tutkijan sisäisen luotettavuuden suhdetta MC scoreen arvioitiin kaksisuuntaisella varianssianalyysilla ja sitä kuvastaa ryhmän sisäinen korrelaatiokerroin (ICC= intraclass correlation coefficients). Myös ICC:ssa valittiin 95 prosentin luottamusväli
ja arvot tulkittiin Shroutin ja Fleissin mukaan (Shrout 1979), missä yli 0.75 arvo tarkoittaa erinomaista luotettavuutta, 0.6–0.75 hyvää luotettavuutta, 0.4–0.59 tyydyttävää luotettavuutta ja alle 0.4 heikkoa luotettavuutta.
Tilastolliseen analyysiin käytetään SPSS-ohjelmaa (IBM SPSS software, version 22, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4. TULOKSET
Polven nivelrikkoa sairastavien koehenkilöiden keski-ikä oli 64.7 vuotta ja heistä naisia oli 75.9 %. Verrokkien keski-ikä oli 36.6 vuotta ja naisia oli 33.3 %. Nivelrikkopotilaiden polvikipua oli kestänyt keskimäärin 6.8 vuotta ja yli puolella (55.2 %) heistä oireita oli molemmissa polvissa. Tutkimuskäynnillä täytetyn WOMAC-kyselyn mukaan oireisemman polven kipukeskiarvo oli 33.5 mm ja vastakkaisen 8.3 mm. Suurimmalla osalla nivelrikkoa sairastavista koehenkilöistä Kellgren-Lawrence luokitus oli 2 (48.3 %) tai 3 (34.3 %).
Tarkemmat demograafiset tiedot on esitetty Taulukossa 5.
Taulukko 5. Tutkimushenkilöiden tiedot ja ryhmien erot.
Potilaat (n=29) Verrokit (n=12)
Sukupuoli
Nainen (%) 22 (75.9) 4 (33.3)
Mies (%) 7 (24.1) 8 (66.7)
Ikä (vuosissa), keskiarvo (SD) 64.7 (8.7) 36.6 (16.2)
Painoindeksi (kg/m2)), keskiarvo (SD) 28.8 (4.9) 27.2 (1.5)
Indeksipolvi
Oikea (%) 16 (50.0) 17 (53.1)
Vasen (%) 16 (50.0) 15 (46.9)
Kivun kesto indeksipolvessa (vuosissa), keskiarvo (SD) 6.8 (6.7
Oireita on myös toisessa polvessa, n (%) 16 (55.2)
Polvikivun voimakkuus, VAS (mm), keskiarvo (SD)
Indeksipolvi 33.5 (26.1) Vastakkainen polvi 8.3 (12.6)
WOMAC kipukeskiavo (mm), keskiarvo (SD) 35.3 (16.8)
WOMAC koettu haitta (mm), keskiarvo (SD) 27.1 (16.3)
Kellgren-Lawrence luokitus indeksipolvesta, n (%) 1
0 0
1 4 (13.8)
2 14 (48.3)
3 10 (34.3)
4 1 (3.4)
1Polven röntgenkuvat tiedossa vain OA potilailta.
Väärin menneet ja epäonnistuneet testit sekä MC score indeksipolven ja vastakkaisen polven osalta on esitetty Taulukossa 6. Väärin tai epäonnistuneesti suoritettujen testien määrä eli MC score nivelrikkopotilailla oli indeksipolvella 2.9 testiä (SD 1.5) 6 testistä ja 2.6 (SD1.6) vähemmän oireisella/oireettomalla polvella (p=0.103).
Verrokkiryhmän MC score keskiarvo oli 1.1 (SD 1.6) indeksipolvella ja 1.5 (SD 1.7) vastakkaisella polvella (p=0.175). Nivelrikkoisia ja verrokkeja ei vertailtu keskenään, koska ryhmien ikä- ja sukupuolijakauma ei vastaa toisiaan.
Taulukko 6. Väärinmenneiden ja epäonnistuneiden suoritusten määrät jokaisesta testistä1. Indeksi2 Polvi Vastakkainen3 Polvi
Testi
Polvinivelrikkoiset Verrokit Polvinivelrikkoiset Verrokit
n=29 n=12 n=29 n=12
Kyykistys, polvikulma 30
astetta Väärin, n (%) 7 (24.1) 3 (25.0) 8 (27.6) 3 (25.0)
Epäonnistunut,
n (%) 0 0 0 0
Kyykistys, polvikulma 90
astetta Väärin, n (%) 9 (31.0) 1 (8.3) na na
Epäonnistunut,
n (%) 0 0 na na
Yhdellä jalalla
seisominen Väärin, n (%) 10 (34.5) 3 (25.0) 11 (37.9) 3 (25.0)
Epäonnistunut,
n (%) 4 (13.8) 1 (8.3) 3 (10.3) 1 (8.3)
Yhden jalan
kyykistys Väärin, n (%) 11 (37.9) 3 (25.0) 13 (44.8) 5 (41.7)
Epäonnistunut,
n (%) 14 (48.3) 1 (8.3) 8 (27.6) 1 (8.3)
Korokkeelle
astuminen Väärin, n (%) 11 (37.9) 1 (8.3) 8 (27.6) 1 (8.3)
Epäonnistunut,
n (%) 0 0 0 0
Korokkeelta
astuminen Väärin, n (%) 18 (62.1) 0 16 (55.2) 3 (25.0)
Epäonnistunut,
n (%) 0 0 0 0
MC Score1, keskiarvo (SD) 2.9 (1.5) 1.1
(1.6) 2.6 (1.6) 1.5 (1.7)
1 MC Score = väärinmenneiden ja epäonnistuneiden suoritusten summa
2 Indeksipolvi = oireinen (tai oireisempi) polvi nivelrikkoisilla ja terveillä verrokeilla satunnaisesti valittu polvi
3 Vastakkainen Polvi = oireeton (tai vähemmän oireinen) polvi nivelrikkoisilla ja terveillä verrokeilla vastakkainen polvi indeksipolvelle
na = not assessable
4.1. TUTKIJOIDEN VÄLINEN LUOTETTAVUUS
Tutkijoiden välistä luotettavuutta mitattiin laskemalla jokaisen liikekontrollitestin osalta painotetut Kappa-arvot (pK) ja yhdenmukaisen arvioinnin prosentuaalinen osuus
(yhdenmukaisuus %). Tulokset tutkijoiden välisestä luotettavuudesta on esitetty
Taulukossa 7. Yhden jalan seisomis-testissä tuli hyvä luotettavuus (pK indeksipolvelle oli 0.60, 95 % CI 0.42–079 ja vastakkaiselle polvelle 0.63, 0.44–0.82), yhden jalan kyykistys- testissä tuli kohtalainen luotettavuus (pK indeksipolvelle oli 0.52, 95 % CI 0.34–0.69 ja vastakkaiselle polvelle 0.43, 0.23–062) ja korokkeelta alas astumisessa indeksipolven tulos oli erinomainen (pK 0.85, 95 % CI 0.69–1.00), mutta vastakkaisen polven osalta vain kohtalainen (pK 0.55, 95 % CI 0.30–0.80). Muissa testeissä luotettavuus oli tyydyttävä tai heikko.
Tutkijoiden välinen luotettavuus ICC:n osalta oli hyvä molempien polvien osalta (ICC indeksipolvelle oli 0.71, 95 % CI 0.51–0.83 ja vastakkaiselle polvelle 0.64, 95 % CI 0.42–
0.79).
Taulukko 7. Kappa-arvot
Tutkijoiden välinen luotettavuus
Tutkijan sisäinen luotettavuus
Painotettu Kappa (95 % Cl1)
Yhdenmukaisuus
%
Painotettu Kappa (95 % CI1)
Yhdenmukaisuus
% Kyykistys, polvikulma 30 astetta indeksi 0.38 (0.06–0.71) 78.0 0.28 (-0.05–0.62) 78.0
vastakkainen 0.30 (-0.02–0.62) 78.0 0.35 (0.05–0.66) 80.5
Kyykistys, polvikulma 90 astetta indeksi 0.09 (-0.09–0.28) 75.6 0.50 (0.17–0.82) 85.4
vastakkainen na2 na2
Yhdellä jalalla seisominen indeksi 0.60 (0.42–0.79) 85.4 0.65 (0.43–0.86) 78.0
vastakkainen 0.63 (0.44–0.82) 85.4 0.71 (0.50–0.91) 80.5
Yhden jalan kyykistys indeksi 0.52 (0.34–0.69) 75.6 0.73 (0.56–0.90) 87.8
vastakkainen 0.43 (0.23–0.62) 73.2 0.66 (0.46–0.85) 87.8
Korokkeelle astuminen indeksi 0.41 (0.12–0.71) 80.5 0.36 (0.05–0.67) 78.0
vastakkainen 0.38 (0.03–0.73) 82.9 0.38 (0.03–0.73) 80.5
Korokkeelta alas astuminen indeksi 0.85 (0.69–1.00) 92.7 0.80 (0.62–0.99) 90.2
vastakkainen 0.55 (0.30–0.80) 78.0 0.51 (0.24–0.77) 75.6
1CI = confidence interval, luottamusväli
2na = not assessable, ei arvioitavissa
4.2. TUTKIJAN SISÄINEN LUOTETTAVUUS
Tulokset tutkijan sisäisestä luotettavuudesta eli painotetut Kappa-arvot (pK) ja yhdenmukaisten arvioiden prosentuaalinen osuus (yhdenmukaisuus %) on esitetty
Taulukossa 7. Yhden jalan seisomistestissä tuli hyvä luotettavuus (pK indeksipolvelle 0.65, 95 % CI 0.43–0.86 ja vastakkaiselle polvelle 0.71, 0.50–0.91). Samoin yhden jalan
kyykistystestissä luotettavuus oli hyvä molemmin puolin (pK indeksipolvelle 0.73, 95 % CI 0.56–0.90 ja vastakkaiselle polvelle 0.66, 0.46–0.85) ja korokkeelta alas astuminen oli luotettavuudeltaan erinomainen indeksipolven osalta (pK 0.80, 95 % CI 0.62–0.99), mutta vain kohtalainen vastakkaisen polven osalta (pK 0.51, 95 % CI 0.24–0.77). Muissa
testeissä tutkijan sisäinen luotettavuus oli tyydyttävää tai heikkoa.
Tutkijan sisäinen luotettavuus ICC:n osalta oli hyvä molempien polvien osalta (ICC indeksipolvelle 0.68, 95 % CI 0.47–0.82 ja vastakkaiselle polvelle 0.71, 0.51–0.83).
5. POHDINTA
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää liikekontrollitestien tutkijoiden välistä ja tutkijan sisäistä luotettavuutta polvinivelrikkopotilailla ja terveillä verrokeilla.
Testipatteriston kolmessa testissä (yhden jalan seisominen, yhden jalan kyykistys ja korokkeelta alas astuminen) kuudesta luotettavuudeksi tuli kohtalainen, hyvä tai erinomainen sekä tutkijoiden välillä että tutkijan sisällä. Lisäksi MC score:n eli väärin menneiden testien summan luotettavuus oli hyvä sekä tutkijoiden välillä että tutkijan sisällä.
Liikekontrollitestien luotettavuutta ei ole aiemmin tutkittu polvinivelrikkopotilailla.
Aiemmissa tutkimuksissa on kuitenkin tutkittu liikekontrollitestien luotettavuutta selän, lonkan tai alaraajojen osalta terveillä verrokeilla (Crossley 2011, Monnier 2012, Harris- Heyes 2014), lonkkanivelrikkopotilailla (Lenzlinger-Asprion 2017) sekä alaselkäkivussa (Luomajoki 2007, Roussel 2007).
Alaselkäkipuisilla liikekontrollitestien luotettavuutta on tähän mennessä tutkittu eniten ja tutkijan sisäinen luotettavuus on vaihdellut kohtalaisesta erittäin hyvään sekä tutkijoiden välinen luotettavuus heikosta erittäin hyvään (Carlsson 2013). Meidän tutkimukseemme yhteneviä liikekontrollitestejä on ollut ainoastaan yhdellä jalalla seisominen ja sen luotettavuus on osoittautunut jatkuvasti erittäin hyväksi (Luomajoki 2007, Roussel 2007, Carlsson 2013). Siitä huolimatta, että testi suoritettiin samalla tavalla, oli liikekontrollin tulkinnassa selviä eroja. Meidän tutkimuksessamme arvioitiin alaraajan linjausta ja liikettä, esim. reisiluun merkittävää sisäkiertoa, polven yliojennusta tai nilkan ylipronaatiota, mutta ei lantion sivuttaista liikettä (Luomajoki 2007) tai kiertoa (Roussel 2007) kuten
alaselkäpotilailla. Yhtenevänä arviointikriteerinä oli ainoastaan lantion horisontaalitason pysyminen eli lähteekö lonkka kallistumaan lähennykseen (Roussel 2007). Terveillä verrokeilla (merijalkaväen sotilailla) alaselän ja lonkan liikekontrollitestien tutkijoiden välinen luotettavuus vaihteli kohtalaisesta erinomaiseen ja tutkijan sisäinen luotettavuus heikosta kohtalaiseen. Tutkimuksessa ei ollut lainkaan yhteneviä testejä (Monnier 2012).
Liikekontrollitestien luotettavuutta on tutkittu myös niskapotilailla, jolloin tutkijoiden välinen luotettavuus on vaihdellut kohtalaisesta erinomaiseen (Della Casa 2014, Patroncini 2014, Segarra 2015) ja tutkijoiden välinen luotettavuus hyvästä erinomaiseen (Segarra 2015).
