ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, HAMMASLÄÄKETIETEEN YKSIKKÖ
ESTEETTISYYDEN HUOMIOIMINEN AIKUISORTODONTIASSA
Kalle Karvonen
kallekar@student.uef.fi
Itä-Suomen yliopisto, hammaslääketieteen yksikkö Kuopion kampus, PL 1627, 70211, KUOPIO Syventävän opinnäytetyö 2020.
Ohjaajat: EHL HLT Tiina Ikävalko, EHL Minna Kämäräinen
SISÄLLYSLUETTELO
1. TIIVISTELMÄ (SUMMARY) ...
2. TAUSTA ... 1
3. ESTEETTISET KASVOT JA SIIHEN PYRKIVÄ OIKOMISHOITO ... 3
3.1 KAUNEUS... 3
3.1.1 KAUNEUDEN KLASSIKOT JA KULTAINEN LEIKKAUS ... 3
3.1.2. KEHITTYVÄ SIVILISAATIO JA PURENTAVIRHEET ... 6
3.1.3 ESTETIIKAN OBJEKTIIVINEN ARVIOINTI ... 7
3.1.4 KAUNEUDEN YLEISET PIIREET AIKUISILLA ... 10
3.1.5 KAUNEUDEN MAKROESTETIIKKA ... 12
3.1.6 KAUNEUDEN MINI- JA MIKROESTETIIKKA ... 19
3.1.7 ETNISYYDEN VAIKUTUS KAUNEUDEN KÄSITYKSIIN ... 22
3.1.8 AIKUISIÄN KASVUN JA IKÄÄNTYMISEN VAIKUTUKSET KAUNEUTEEN ... 23
3.2 PURENTAVIRHEET JA KAUNEUS AIKUISILLA ... 25
3.2.1 AI/AHTAUS ... 26
3.2.2 AII ... 27
3.2.3 AIII... 29
3.2.4 MUUT PURENTAVIRHEET/MALFORMAATIOT ... 30
3.3 ESTEETTISEEN LOPPUTULOKSEEN PYRKIVÄ HOITO 40 ... 32
3.3.1 AIKUISTEN DENTAALISTEN PURENTAVIRHEIDEN HOITO ... 33
3.3.2. HAMPAIDEN POISTOT PURENTAVIRHEIDEN HOITONA JA POISTOJEN VAIKUTUKSET ESTEETTISYYTEEN ... 35
3.3.3. SKELETAALISTEN PURENTAVIRHEIDEN HOITO ORTOGNAATTISEN- JA PEHMTKUDOSKIRURGIAN MENETELMILLÄ ... 38
4. POHDINTA... 44
5. JOHTOPÄÄTÖKSET ... 46
6. LÄHTEET ... 47
6.1 JULKAISUT ... 47
6.2 INTERNET LÄHTEET ... 59
6.3 KUVAT ... 59
1. TIIVISTELMÄ (SUMMARY)
Viime vuosikymmeninä aikuisten kiinnostus oikomishoitoon on lisääntynyt yli kuusinkertaiseksi.
(Proffit 2012, Perttula 2018) Oikomishoitoa hakevien aikuispotilaiden määrän kasvu on synnyttänyt tarvetta uusille aikuisortodontian osaajille (Perttula 2018). Aikuiset hakeutuvat oikomishoitoon purennallisten ongelmien lisäksi myös esteettisten syiden vuoksi (Mitchell 2013, Perttula 2018) . Dentaalisten purentavirheiden lisäksi vaikeita luustollisia purentavirheitä ja kasvojen alueiden anomalioita voidaan korjata hammaslääketieteellisin keinoin ja näin vaikuttaa myös kasvojen alueen ulkonäköön (Proffit 2012). Viimeaikaiset tutkimukset ovat halunneet luoda selkeitä ohjeita esteettisyyden huomioimiseen eri hoitomuodoissa parhaimman tuloksen aikaansaamiseksi (Hönn 2007). Keskeisintä on ymmärtää yleisiä kasvojen kauneuteen vaikuttavia tekijöitä, miten nämä tekijät eroavat yleisestä kauneusihanteesta ja millä eri keinoilla näitä epäesteettisiä ominaisuuksia voidaan hoitaa, jotta lopputulos olisi esteettinen. (Hönn 2007)
Tämänhetkisen ymmärryksen mukaan kasvojen kauneus koostuu yhteisistä esteettisyyden päälinjoista, kuten tavallisuudesta ja symmetriasta, sekä potilaan tausta huomioiden yksilökohtaisista erityispiirteistä, kuten iästä ja sukupuoliominaisuuksista. Hampaiston kunto liittyy keskeisesti kauneuteen ja ideaalihymyn piirteitä ovat suorat ja valkoiset hampaat nuorekkaassa hymyssä. (Proffit 2012) Purentavirheet huonontavat kasvojen esteettisyyttä muokkaamalla kasvojen piirteitä yleisiä kauneusihanteista poiketen esimerkiksi epäsymmetriseksi. Hampaiden poikkeava asento ja vääränlaiset sukupuoliominaisuudet voivat korostua, kuten jykevä alaleuka naisella. Aikuisten purentavirheitä ja epäesteettisiä ominaisuuksia voidaan hoitaa ortodonttisilla tai ortodonttis- kirurgisilla menetelmillä. Hampaiden virheasennot voidaan korjata perinteisillä ortodonttisilla menetelmillä, mutta luisten rakenteiden aiheuttaman kasvojen epäsuhdan korjaamiseen tarvitaan myös kirurgiaa. (Mitchell 2013)
Eri teorioita kasvojen kauneuden muodostavista tekijöistä on esitetty kautta historian. Ihmisten kiinnostus oman kauneuden parantamiseksi lääketieteellisin keinoin lisääntyi 1940-luvulta alkaen ja esteettisyyden lisäämiseen tähtääviä hoitomenetelmien kehittäminen alkoi. Uusia hoitomuotoja ja tekniikoita kehitetään jatkuvasti. (Hönn 2007)
1. SUMMARY
Adult patients going through orthodontic treament have increased by sixfold in the last three decades (Proffit 2012, Perttula 2018). The sudden rise in adult patients has created more need for specialists in adult orthodontics (Perttula 2018). Adults seek orthodontic care most commonly for aesthetic reasons (Mitchell 2013, Perttula 2018). The latest research has set a goal to find the underlying phenomena in beauty and construct guidelines for the practisioner. These guidelines will help practitioner to achieve the optimal result in terms of facial aesthetics. The guidelines consist of understanding the widely accepted ideal beauty, how the patients face deviates from ideal beauty and what methods can be used to make the face more aesthetic (Hönn 2007).
Recent studies suggest that facial aesthetics is composed of many different aspects. Widely accepted factors in facial beauty are symmetry, averageness and details related to culture, age and sexual maturity. (Hönn 2007) Healthy teeth increase the overall facial beauty (Bashour 2006). Ideal dental beauty is composed of straight white teeth in a youthful smile (Proffit 2012). Malocclusion decreases the facial beauty by making the patients facial appearance different from the ideal. Features that make the face appear less aesthetic are for example dental crowding or features related to unwanted amplified sexual maturity, like heavy prognathia in women (Proffit 2012). Malocclusion and unaesthetic features in adults can be treated with orthodontics and surgery. For example traditional orthodontic appliances can straighten the malocclued teeth, or surgery can rearrange the mismatch of? upper and lower jaws (Mitchell 2013).
Different theories about facial features that make the face aesthetic have been proposed all through out history. Society’s interests in modifying beauty through medicine have become more prelavent in the decades after the 1940’s. New methods to increase facial aesthetics have been researched increasingly more since. New techniques and treatments are being introduced constantly. (Hönn 2007)
1
2. TAUSTA
Vanhan sanonnan mukaan ”kauneus on katsojan silmissä”. Sanonta ei ole suoranaisesti virheellinen, sillä useat eri muoti-ilmiöt ja kulttuuriset erot muokkaavat kasvojen kauneusihanteita eri ihmisryhmillä. Subjektiivisten mieltymysten alta löytyy kuitenkin kaikille ihmisryhmille yhteisiä, kauniina pidettyjä perustavanlaatuisia ominaisuuksia, jotka luovat perustan yleiselle kauneuskäsitteelle (Hönn 2007).
Ihminen on taitava arvioimaan kasvojen kauneutta ja sille on olemassa luontainen kyky. Tätä puoltaa esimerkiksi se, että vauvat tunnistavat näitä kauneuspiirteitä kiinnittämällä enemmän huomiota yleisesti kauniina pidettyjen ihmisten kasvoihin (Ramsey 2004). Kyky arvioida kauneutta reflektoituu myös itse tarkastelijaan ja omat virheet kasvojen kauneudessa voivat aiheuttaa ahdistusta tai inhoa (Langlois 2011). Negatiiviset tuntemukset omasta kauneudesta ja sen riittämättömyydestä yhdistettynä tietämykseen siitä, että kauniimpia ihmisiä arvostetaan enemmän (Bashour 2006), voi johtaa haluun muuttaa omia kasvonpiirteitään kauniimmiksi. Tuntemukset voivat kohdistua tiettyihin alueisiin tai ominaisuuksiin kasvoissa, kuten nenän muotoon, otsan kokoon tai leukojen ja hampaiston asemaan.
Suun alueen rakenteelliset tekijät vaikuttavat merkittävästi kasvojen kokonaiskauneuteen. Kasvojen ulkonäköä voidaan muuttaa erilaisilla hoitomenetelmillä. Hoitoa tarjoava terveydenhuollon ammattilainen pyrkii lääketieteellisin keinoin korjaamaan rakenteellisia ja toiminnallisia virheitä ja haittoja. (Proffit 2012, Pacheco-Pereira 2015).
Tutkimusten avulla on pystytty osoittamaan, että tietyt ominaisuudet, kuten symmetrisyys, tavallisuus ja tietyt eri sukupuolten väliset erityispiirteet ihmisen kasvoissa saavat ne näyttämään viehättävämmiltä ja kauniilta (Hönn 2007). Näiden ominaisuuksien lisäksi esimerkiksi kulttuurilla (Porter 2004) ja aikakauden kauneusihanteilla (Auger 1999) on merkitystä kauneuden määrityksessä.
Kauneusihanteet ovat muuttuneet aikakausien mukana (Auger 1999) ja eroavaisuuksia eri aikakausien kauneusihanteissa on löydetty. Erot eivät ole suuria, eivätkä ne ole ristiriidassa keskeisten kauneusarvojen kanssa (Hönn 2007). Nämä kauneusihanteet yhdistettynä potilaan toiveisiin mahdollistavat esteettisen lopputuloksen, johon potilas voi olla tyytyväinen. (Pacheco-Pereira 2015).
2
Kasvojen eri rakenteiden vaikutuksia kokonaiskauneuteen voidaan jaotella kolmeen eri luokkaan:t makro-, mini- ja mikroestetiikka. Makroestetiikassa arvioidaan kasvojen kokonaiskuvaa, eli pehmytkudosten ja niiden alla olevien luustorakenteiden suhdetta toisiinsa. Esimerkiksi leuoista koostuvan alakasvojen kolmanneksen vertikaalisen korkeuden suhdetta keskikasvoihin ja otsaan.
Miniestetiikassa arvioidaan hymyn kauneutta ja mikä saa yksittäiset hampaat sekä huulet muodostamaan kauniin hymyn. Mikroestetiikka arvioi yksittäisten hampaiden ja ikenen muodon sekä värin vaikutuksia estetiikkaan. (Proffit 2012)
Hammaslääketieteen näkökulmasta tyypillisimpiä esteettisiä ongelmia, joka saa potilaan hakeutumaan hoitoon, ovat purennalliset ongelmat. Purennan ongelmina voidaan pitäädentaalisia ja skeletaalisia purentavirheitä, mutta myös täysin toimivan purennan omaava, kliinisesti terve ihminen voi hakeutua hoitoon esteettisistä syistä. Tällöin on kyse kauneuden kohentamisesta ”enhancement”
(Milutinovic 2014). Dentaalisia purentavirheitä voidaan hoitaa esimerkiksi kiinteillä kojeilla ja erilaisilla kalvotekniikoilla. Skeletaaliset purentavirheet ja kasvojen luuston epäsuhdat vaativat laajempaa oikomiskirurgista hoitoa (Proffit, 2012). Ortodontti vaikuttaa työllään erityisesti makro- ja miniestetiikkaan.
Tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään ihmisen kasvojen estetiikkaa ja kuinka esteettiseen lopputulokseen voidaan pyrkiä ortodonttisin keinoin. Tekstissä tutustutaan erilaisiin ortodonttisiin menetelmiin, joilla hoito voidaan toteuttaa. Lisäksi tekstissä käsitellään hoitokokonaisuuden suunnittelua hoidon tuloksen ennustamisen näkökulmasta.
3
3. ESTEETTISET KASVOT JA SIIHEN PYRKIVÄ OIKOMISHOITO 3.1 KAUNEUS
Kauneudella tarkoitetaan ihmisen kehon ulkoasun viehättävyyttä. Margaret Hungerford muodosti hypoteesin vuonna 1879 kauneuden subjektiivisuuden puolesta ja väitti kauneuden olevan katsojan silmissä. Tämä hypoteesi on kuitenkin kumottu useiden eri tutkijoiden puolesta (Hönn 2017).
Kauneus vaikuttaa olevan hyvin subjektiivista, erilaista ja henkilökohtaista eri ihmisille, mutta omien mieltymysten alta paljastuu ihmismielelle luontaisia piirteitä, joita pidetään kauniina. (Hönn 2017)
Kauneus on hyödyllinen ominaisuus, sillä kauniita ihmisiä pidetään älykkäämpinä, menestyvinä ja parempina seksuaalisina kumppaneina. (Langlois 2000, Hosoda 2003)
3.1.1 KAUNEUDEN KLASSIKOT JA KULTAINEN LEIKKAUS
Ihmisellä on luontainen taipumus arvostella omaa kauneuttaan (Munoz 2014). Kauneutta on tutkittu kautta historian ja eri aikakausilla on vallinnut erilaisia käsityksiä ja teorioita siitä, mikä on kaunista. Antiikin kreikan aikakaudella muodostettiin klassiset kauneuden määritelmät, jotka ovat ajankohtaisia jopa tänä päivänä (Hönn 2007, Hasmin 2017). Jotkin ajatukset kauneuden määritelmistä ovat säilyneet lähes muuttumattomina, kuten kasvojen jako kolmeen samankokoiseen osaan (hiusrajasta glabellaa, glabellasta ylähuuleen, ylähuulesta mentoniin, KUVA 1.), jonka toi esiin renessanssin ajan taiteilija ja ihmisanatomian tutkija Leonardo Da Vinci (Hashim 2017).
KUVA 1. Ihmiskasvojen jako kolmeen yhtä suureen osaan. (Hashim 2017)
4
Vaikka klassiset ajatukset kauneudesta ovat hyvin vankkoja, vaikuttavat eri aikakausien muoti-ilmiöt klassisina pidettyihin kauneuden piirteisiin ja ne kehittyvät yhteiskunnan mukana. Torsello havaitsi vuonna 2010 julkaistussa tutkimuksessaan joidenkin klassisten kauneutta kuvaavien piirteiden pysyneen samanlaisia, mutta esimerkiksi kauniina pidettyjen ihmisten keskikasvojen koko, silmien välinen etäisyys ja nenän koko ovat pienentyneet, kun taas silmien ja suun leveydet ovat kasvaneet (Torsello 2010). Havaintoa tukee kauniina pidettyjen naisten huulten huulien koon ja täyteläisyyden merkittävä lisääntyminen viimeisen sadan vuoden aikana (Auger 1999, Berneburg 2010, Khosravanifard 2013, Hashim 2017).
Yksi teorioista on klassisella ajalla löydetty ja renessanssin aikana jalostettu ajatus perustella kauneutta kultaisen leikkauksen avulla. (Tamargo 2019). Kultainen leikkaus perustuu ajatukseen siitä, että ihmismielellä on ominainen tapa ajatella kauniina asioita, jotka ovat tietyn mittasuhteen mukaan jaettu eri osiin.
Kultaisen leikkauksen avulla on saatu kirjallisuudessa paljon erilaisia tuloksia. Jotkin tutkijoista uskovat kultaisen leikkauksen olevan hyvinkin käyttökelpoinen ihmisen kauneuden arvioimisessa (KUVA 4.), mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Esimerkiksi Tamargo ja Pindrick esittivät vuonna 2019 julkaistussa tutkimuksessaan ihmisen kallonpohjan mittasuhteiden ja kultaisen jakauman olevan suorassa yhteydessä (KUVA 2.). Lisäksi Proffit havaitsi teoksessaan Contemporary Orthodontics yhtenäisyyden estetiikassa kulmahampaiden aseman ja kultaisen leikkauksen välillä. Edestä päin katsottuna hammaskaaren kaareutumisen
vuoksi hampaat peittävät toisiaan hymyillessä. KUVA 2. Kultainen leikkaus janamuodossa ja pääkallon kultainen leikkaus (Tamargo 2019).
5 Hampaiden näkyvyyden kannalta
esteettisin hymy on silloin, kun ensimmäiset inkisiivit peittävät toisia inkisiiviä siten, että toisten inkisiivien nähtävillä oleva leveys on 62 % ensimmäisten inkisiivien leveydestä (1/1.618 = 0,62). Tämä 62 % suhde koskee myös muita hampaita, sillä kulmahampaiden esteettisin suhteellinen leveys toisiin inkisiiveihin verrattuna on 62
%, ja ensimmäisten premolaarien kulma- KUVA 3. Esteettisen hymyn hampaiden hampaisiin nähden 62 %. (KUVA 3.) leveyden suhde toisiinsa nähden (Proffit 2012) (Proffit 2012)
KUVA 4. Kasvot jaettu kultaisen leikkauksen ja horisontaalisten kolmannesten avulla. Kultaisen leikkauksen periaatteella kasvoja ei jaeta kolmeen yhtä suureen osaan. Horisontaalisten kolmannesten periaatteen mukaisiin esteettisiin kasvoihin sopii kultaisen leikkauksen periaatteella korkeus-leveys suhde (1:1.618) ja alakasvokorkeuden mitta suhteessa pupillatasoon (huulirako suhteessa pupilloihin (1:1.168). (Milutinovic 2014)
6 Kultaista leikkausta on kuitenkin kritisoitu kauneuden määrityksessä, sillä useiden tutkijoiden mukaan se kuvaa huonosti muiden kuin valkoihoisten, maskuliinisten naisten kasvojen kauneutta (Hashim 2017). Etenkin muiden kuin valkoihoisten ihmisten kasvojen kauneuden tutkimuksessa kultaiselle leikkaukselle ja kauneudelle ei löydy yhteyttä
(Alam 2015). KUVA 5. Kultaisen leikkauksen mukaan
jaettu suorakulmio, joka muodostaa ikonisen spiraalikuvion. (Tamargo 2019)
3.1.2. KEHITTYVÄ SIVILISAATIO JA PURENTAVIRHEET
Purentavirheiden määrä on lisääntynyt merkittävästi sivilisaation kehittyessä. Purentavirheet ja ahtaus olivat harvinaisempia aikaisemmin. Interdentaalinen kuluminen on vähentynyt pehmeään ravintoon siirryttäessä ja leukojen koot ovat pienentyneet. Hampaiston ja leukojen funktio on muuttunut merkittävästi ja tämän vuoksi AII-tyyppisten purentavirheiden ja etenkin AI-tyyppisen ahtauden määrä on lisääntynyt populaatiossa. (Proffit 2012, Wrangham 2009)
Viehättävyyden ja kauneuden ajatellaan usein kuvaavan tervettä ja lisääntymiskykyistä ihmistä (Bashour 2006). Jopa 1000 vuotta ennen ajanlaskua eläneiden ihmisten arkeologisista kaivauksista on löydetty primitiivisiä ortodonttisia kojeita (Proffit 2012). Ihmisillä on ollut kautta aikojen taipumus vaikuttaa oman hampaistonsa kehittymiseen ja toimintaan.
Kuuluisa amerikkalainen ortodontti Edward Angle vaikutti ortodontiassa merkittävästi 1890-luvulta alkaen. Angle ajatteli ideaalipurennan olevan profiilista riippumaton ja tuolloin kasvojen estetiikalle ja mittasuhteille annetiin vähemmän arvoa. Hyvä tai ideaali purentafunkio oli tärkeintä purennan hoidossa. Estetiikan merkitys ortodontiassa kasvoi myöhemmin, kun amerikkalainen ortodontti Charles Tweed toi esiin hampaiden poistot ortodonttisen hoidon keinona 1940- ja 1950 luvuilla.
Tweed halusi parantaa poistojen avulla kasvojen estetiikkaa ja stabilisoida purentaa. (Proffit 2012)
7
Purentavirheet eivät välttämättä estä hyvää purentafunkiota. Lievissä leukojen sagittaalisissa epäsuhdissa tai hampaistoahtauksissa purentafunktio voi olla toimiva, vaikka kasvojen tai hampaiston estetiikka on epätyydyttävä. Epäesteettisten, mutta hyväfunktioisten purentavirheiden korjaustarve yhteiskunnassa on lisääntynyt merkittävästi viimeisen 30 vuoden aikana. Esteettiseen lopputulokseen pyrkivien hoitojen tarve tulevaisuudessa todennäköisesti lisääntyy ja myös ortodonttien käsitykset esteettiseen lopputulokseen tähtäävän hoidon tarpeesta tulee olla ajan tasalla. (Proffit 2012)
3.1.3 ESTETIIKAN OBJEKTIIVINEN ARVIOINTI
Kasvojen kauneuden objektiiviseen analysointiin on eri tutkijoiden toimesta kehitetty erilaisia indeksejä ja mittalinjoja. Kasvojen rakenteen arviointiin käytetään yleisimmin antropometrisiä ja radiologisia menetelmiä (Weinberg 2019).
Yleisimmät radiologiset menetelmät kasvojen rakenteiden arviointiin ovat leukojen panoraamaröntgenkuvaus ja kasvojen lateraalikallokuvaus. Lateraalikallokuvauksen avulla voidaan arvioida pehmytkudosten asemaan vaikuttavien luustorakenteiden sagittaalisia ja vertikaalisia asemia. Lateraalikallokuva on hyödyllinen skeletaalisten purentavirheiden diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa kliinisen tutkimuksen lisänä (Devereux 2011, Helal 2019). Viime aikoina lateraalikallokuvan merkitys purentavirheiden diagnostiikassa on vähentynyt, samalla kun antropometristen mittausten määrä on kasvanut (Devereux 2011, Proffit 2012, Helal 2019).
Anterioristen ja posterioristen kasvosuhteiden arviointiin horisontaalisen ylipurennan ja ANB- kulman on havaittu olevan parempia kuin molaarisuhteisiin liittyvän Anglen luokituksen (Jacobson 1975, Tulloch 1996, Kiekens 2006). Vaikka luukudokset määrittävät pehmytkudosten aseman, on pehmytkudosten merkitys esteettisyyden kannalta kuitenkin merkittävämpi (Proffit 2012).
Antropometrisillä menetelmillä kasvojen rakenteista otetaan mittoja erilaisista standardeiksi määritetyistä kohdista erilaisilla mittanauhoilla ja työntömitoilla (Kolar 1997). Antropometristen mittojen käyttö lääketieteessä ja ortodontiassa yleistyi 1990-luvulla. Klassikkoteoksessa
”Anthropometry of the Head And Face”, Leslie Farkas esitti useita eri standardimittoja, joita käytetään edelleenkin. Standardimitat perustuvat pään ja kasvojen alueella 47 standardimittakohtaan, joiden välille määritetään eri linjoja. Linjojen avulla voidaan arvioida kasvojen pehmyt- tai kovakudosrakenteita suhteessa toisiinsa joko pituuden tai linjojen välisten kulmien tarkastelulla.
(Farkas 1994, Deutsch 1996, Milosevic 2008). Esimerkiksi on klassinen antropometrinen tapa jaotella
8
kasvot kolmeen yhtä korkeaan osaan vertikaalisesti tai viiteen yhtä leveään osaan horisontaalisesti (Bashour 2006).
Kasvojen antropometrisiä tutkimuksia voidaan tehdä joko suorasti tai epäsuorasti. Suorassa tutkimuksessa tutkija mittaa potilaalta kasvojen mittasuhteita mittanauhoilla ja työntömitoilla standardimittakohteita hyväksi käyttäen. Epäsuorassa tutkimuksessa analyysi tehdään potilaan kasvoista otettujen kuvien perusteella. Tutkimusten helpottamiseksi kasvoille voidaan piirtää merkkivärillä pisteittä standardimittakohtiin, jolloin tutkimus nopeutuu. (Deutsch 1996)
Digitalisaation myötä on luotu erilaisia arkistoja kasvojen epäsuoralla menetelmällä tehdyistä tutkimuksista standardointia varten. Esimerkiksi Iso-Britanniassa julkisen terveydenhuollon avustuksella on luotu kasvojen 3D kuvista tietopankki, johon kaikilla on pääsy (Kesterke 2016, Weinber 2019).
Mittausten ja yhdistelmäkuvien perusteella on luotu indeksejä, joilla voidaan arvioida potilaiden oikomishoidon tarvetta esteettisistä syistä (Kiekens 2006). Yleisimmin hyväksytty esteettisen hoidon tarpeen indeksi on AC/IOTN (Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment) (Evans 1987, Kiekens 2006). IOTN osuus indeksistä kuvastaa hampaiston terveyden tilaa ja se arvioidaan asteikolla 1–5. IOTN-asteikon purentavirheluokat 4 ja 5 pääsääntöisesti hoidetaan aina. Luokat 1 ja 2 jätetään yleensä hoitamatta. Esteettinen komponentti (AC) kuvastaa potilaan omaa näkemystä hampaiston kauneudesta asteikolla 1–10 (esteettisimmästä epäesteettisempään) ja huomioidaan IOTN luokan 3 purentavirheissä. Esimerkiksi Iso-Britannian käytännöistä: jos IOTN luokitus on luokkaa 3, arvioidaan lisäksi esteettisen komponentin osuutta oikomishoidon tarvetta ajatellen.
Esteettisen komponentin avulla päätetään, annetaanko potilaalle oikomishoitoa vai ei. Jos potilaan kokema esteettisyyden luokitus on 6 tai enemmän, voidaan oikomishoito yleensä aloittaa. (Evans 1987)
9
Kuva 6: Evansin ja Shawin käyttämä alkuperäinen kuvasarja esteettisyyden arvioinnissa. Esteettisyys huononee siirryttäessä suurempiin numeroihin. Potilas valitsee kuvasarjasta sen kuvan, jonka ajattelee kuvastavan hänen hampaistonsa kauneutta parhaiten (Evans 1987).
10
3.1.4 KAUNEUDEN YLEISET PIIREET AIKUISILLA
Kauneuden tärkein yksittäinen tekijä on kasvojen kauneus. (Ong 2006, Hönn 2007). Kirjallisuudessa keskeisimmät kasvojen kauneuteen vaikuttavat piirteet ovat tavallisuus, symmetria, nuorekkuus ja tietyt tyyppipiirteet, kuten sukupuoliominaisuudet ja hymyestetiikka (Bashour 2006, Hönn 2017).
Keskeisimmät havainnot kauneuden tutkimuksessa on tehty tutkimalla erityisen kauniina pidettyjen ihmisten kasvojen mittasuhteita ja niiden eroavaisuuksia verraten tavallisiin ihmisiin (Farkas 1985, Hönn 2007, Milutinovic 2014, Hashim 2017).
Tavallisuus kasvojen kauneuden kannalta tarkoittaa tarkasteltavan kasvonpiirteiden samanlaisuutta havainnoitsijan kasvonpiirteisiin ja mielikuvaan tyypillisistä, kyseisen sukupuolen edustajan kauniista kasvoista. (Rosch 1978, Langlois 1990, Grammer 2001) Tavallisuuden viehätyksen ajatellaan johtuvan siitä, että ihminen kokee tavallisuuden merkitsevän parempaa geneettistä erikoistumista ja resistenttiyttä parasiiteille (Thornhill 1993).
Tavallisuutta kauneudessa tukee esimerkiksi Langloisin ja Roggmanin vuoden 1993 tutkimus, jossa havaittiin useiden kauniiden ihmisten kasvoista tehdyn yhdistelmäkuvan olevan kauniimpi kuin kenenkään yksittäisen ihmisen kuvan (Langlois 1990). Tämä havainto on myöhemmin todistettu useassa muussakin tutkimuksessa (Bashour 2006). Tavallisuuden vaikutusta kauneuden parantamisessa on tutkittu myös antikarikatyyritutkimuksissa, jossa tiettyjen henkilöiden kasvojen yksilöllisiä piirteitä on vähennetty, jolloin kasvojen kauneus on havaitsijoiden mielestä parantunut (Rhodes 1996). Myös tavalliset, yhdistelmäkuvista luodut profiilit, ovat havaitsijoiden mielestä kauniimpia kuin yksittäiset profiilit (KUVA 7.). (Spyropoulos 2001)
KUVA 7. Komposiittikuva useasta ihmisestä on esteettisempi kuin yksittäiset kuvat (Gaidos 2009)
11
Osa tutkijoista kritisoi tavallisuuden käyttöä kauneuden arvioinnissa. Joidenkin tutkijoiden mukaan tutkimuksissa käytetyissä yhdistelmäkuvissa tavallisuus ei selitä kauneuden lisääntymistä, vaan selittävä tekijä on komposiittikuvien lisääntynyt bilatelaarinen symmetria. (Enquist 1997).
Useat tutkijat, kuten edellä mainittu Enquist, ovat esittäneet symmetrian olevan tärkeimpiä ominaisuuksia kasvojen kauneuden määrittämisessä. Kasvojen symmetrialla tarkoitetaan edestä päin katsoen kasvojen oikean ja vasemman puolen samanlaisuutta keskiviivaan nähden. Lisääntyneen asymmetrian tiedetään vähentävän kauneutta, esimerkiksi kasvojen ja pääkallon luiden kehityshäiriöissä, mutta silti symmetrian vaikutus kauneuteen ei kuitenkaan ole yhtä merkittävä kuin tavallisuuden (Baudoin 2005, Bashour 2006).
Liiallinen asymmetria on epäesteettistä esimerkiksi tarkastellessa kehityshäiriöisten kasvojen kauneutta. Havaintoa tukee tutkimus, jossa haluttiin arvioida täydellisen symmetrian vaikutusta kauneuteen. Tutkimuksessa käytettiin samasta kuvasta luotuja kimeerisiä, eli peilattuja kasvoja, sekä tietokoneohjelman avulla luotua kasvokuvaa, jonka symmetriaa oli lisätty merkittävästi. Havaitsijat arvioivat alkuperäisten kasvojen olevan kauniimpia kuin kimeeriset tai yhden kasvon tietokoneella symmetriseksi muokattu kuva, mikä tarkoittaa pelkän symmetrian olevan tavallisuuteen verraten vähäisempi tekijä kasvojen kauneutta arvioinnissa (KUVA 8.) (Langlois 1994).
KUVA 8. Symmetrian vaikutus kasvojen kauneuteen. Näkyvä epäsymmetria on epäesteettistä.
(Gaidos 2009)
12
Vaikka tavallisuus lienee keskeisin yhdistävä tekijä kauneudessa, on yksilöllisillä piirteillä ja sukupuoliominaisuuksilla merkittävä osa kauneuden muodostuksessa. Esimerkiksi erityisen kauniina pidettyjen ihmisten kasvoista tehdyt yhdistelmäkuvat ovat havainnoitsijoiden mielestä kauniimpia, kuin tavallisten ihmisten kasvoista tehdyt yhdistelmäkuvat (Cunningham 1990). Kasvojen kauneuden kannalta on siis oltava joitakin yksittäisiä tekijöitä, jotka tekevät tavallisista kasvoista erityisen kauniita (Hönn 2007).
Muita keskeisiä yksittäisiä kasvojen kauneuteen vaikuttavia tekijöitä ovat hymyn estetiikka (miniestetiikka), sukupuoliominaisuudet (Hönn 2007) ja nuorekkuus (Bashour 2006, Milotinovic 2014). Sukupuoliominaisuuksien ja nuorekkuuden vaikutukset kauneuteen tulevat esiin erityisesti makroestetiikan tarkastetussa.
3.1.5 KAUNEUDEN MAKROESTETIIKKA
Kauneutta edistävät yksilölliset piirteet ovat erilaisia eri ihmisryhmillä. Edellä mainitut yhdistävät tekijät ovat yleisiä ohjenuoria, ja loput kauneudesta määrittyy havainnoitsijan keskeisimpien muuttujien, eli etnisen taustan, iän ja sukupuolen määrittämien arvojen mukaan (Hashim 2017, Hönn 2017). Jokainen ihminen pystyy erottamaan kauniin ja ruman ihmisen luonnollisesti (Cellerino 2003), ja jopa vauvat kiinnittävät enemmän huomiota kauniina pidettyihin ihmisiin (Langlois 1987). Lisäksi tarkasteltavan ja havainnoitsijan sukupuolet vaikuttavat siihen, miten kauniina havainnoitsija pitää tarkasteltavan kasvoja. Tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään etnisesti kaukasialaisten miesten ja naisten kasvojen ideaalikauneutta ja myöhemmin tekstissä tätä ideaalikauneutta verrataan lyhyesti muiden etnisten ryhmien ideaalikauneuteen eroavaisuuksien hahmottamiseksi.
Ortodontian kannalta asiakokonaisuuksien käsittämisen helpottamiseksi on keskeistä jakaa kasvojen kokonaiskauneuteen vaikuttavat tekijät kolmeen eri ryhmään, makro-, mini- ja mikroestetiikkaan.
Tämän jaon avulla on helppo määritellä ihmisten esteettisiä ongelmia eri kategorioihin. (Proffit 2012)
13 Makroestetiikassa arvioidaan kasvojen
pehmytkudosten ja niiden alla olevan luuston aseman vaikutuksia kauneuteen. Keskeisimpiä asioita makroestetiikassa ovat kasvojen rakenteiden mittasuhteet toisiinsa nähden (KUVA 9.) ja yksittäisten osien koko, muoto ja paikka kasvoissa.
Makroestetiikassa keskeisiä asioita ovat kasvojen jako eri menetelmillä analysoitaviin osiin. Antropometrialla ja kefalometrisellä analyysillä voidaan tarkastella kasvojen rakenteiden
mittoja objektiivisesti. (Proffit 2012) KUVA 9. Horisontaaliset kolmannekset ja verikaaliset viidennekset tavallisissa kasvoissa (Karvonen 2020).
Evolutiiviselta kannalta tarkasteltuna kauneuden funktiona on välittää tietoa omasta geeniperimästä mahdollisille kumppaneille ja auttaa yksilöitä valitsemaan parhaimman geeniperimän omille jälkipolvilleen. Sukupuoliominaisuuksien ääripäiden ajatellaan olevan kauniita, sillä sukupuolihormonien tiedetään olevan immuunijärjestelmää häiritseviä. Täten ääripäisiä sukupuoliominaisuuksia omaavilla täytyy olla erityisen hyvä immuunipuolustusjärjestelmä, jotta yksilö pystyy vastustamaan sukupuolihormonien immuunijärjestelmää haittaavia, toksisia ominaisuuksia. (Folstad 1992)
Naisten ja miesten ideaalikauniit kasvot ovat erilaisia (Hashim 2017, Hönn 2017). Ne ovat tietyin osin samanlaisia sukupuolesta riippumatta, mutta joissakin ominaisuuksissa eroa on merkittävästi (Hönn 2017). Useat tutkijat ajattelevat aikuisen naisen kasvojen olevan prototyyppinen malli kasvoille, joista miehen kasvot ovat johdettu (Bashour 2006). Syy tähän ajatteluun kumpuaa siitä, että kaikki kehittyvät sikiöt omaavat aluksi feminiinisiä piirteitä, johon miespuoliseksi kehittyvän sikiön testosteronituotanto tekee muutoksia maskuliinisemmaksi (Bashour 2006). Syntymän jälkeen sukupuolien väliset erot tulevat esiin jo nuorella iällä ja aikuisella ihmisellä kasvonpiirteet ovat merkittävästi erilaisia eri sukupuolilla (Kesterke 2016). Kasvojen yksittäisiä piirteitä onkin järkevää tarkastella sukupuolikohtaisesti (Bashour 2006, Hönn 2007)
14
Viimeisten vuosikymmenten aikana eri teoriat sukupuolten kauneuden keskeisistä piirteistä ovat tulleet esiin useissa eri tutkimuksissa. Psykologian tutkijat ovat esittäneet sukupuoliominaisuuksien viehättävyyden johtuvan sukupuolihormonien määrän ja sekundääriominaisuuksien korostuneisuuden yhteydestä. Korostuneiden sekundäärisukupuoliominaisuuksien ajatellaan kertovan erinomaisesta immuunipuolustusjärjestelmästä, sillä sukupuolihormonit ovat elimistön puolustusjärjestelmälle haitallisia. Kestääkseen ympäristön parasiitti- ja patogeenialtistuksia, täytyy korostuneita sekundäärisukupuoliominaisuuksia omaavan yksilön puolustusjärjestelmän olla erityisen hyvä sietääkseen lisääntyneiden sukupuolihormonien määrän. (Folstad 1992, Grammer 1994, Fink 2002)
Alla kaukasialaisten miesten ja naisten kasvojen ideaalikauneuden klassikkoartikkeleita ja tutkimuksia taulukoituna, eriteltynä yhtenäisyyksiä ja eroavaisuuksia eri sukupuolien välillä.
Kasvojen sukupuoliominaisuuksia voidaan hahmottaa spektrillä maskuliininen-feminiininen (KUVA 10.) (Afraz 2010)
KUVA 10. Tietokoneella luotu kuvasarja kasvojen sukupuoliominaisuuksien vaihtelusta asteikolla maskuliinisempi – feminiinisempi aikaisemmin määritettyjen sukupuoliominaisuuksien kokosuhteita muutamalla. Yksilölliset piirteet on pyritty pitämään mahdollisimman samanlaisina (Afraz 2010).
Taulukossa (taulukko 1.) esitellyissä tutkimuksissa nousee esiin keskeisinä asioina muun muassa miesten ja naisten eroavaisuudet sukupuoliominaisuuksien viehättävyyden vaihtelussa elämäntilanteen perusteella (Penton-Voak 1999) ja yllättävän pienet eroavaisuudet ideaalikauneuden piirteissä eri sukupuolilla (Czarnecki 1993, Hönn 2007, Milutonovic 2014, Ghorbanyjavadpou 2019).
Lisäksi rodulla ei ole suurta merkitystä kasvojen kauneuden arvioinnissa (Cunningham 1995).
Taulukko 1.Sukupuolten väliset kauneuserot
15
Cunningham1995 Grammer1994 Czarnecki 1993 Folstad 1992 Cunningham1990 Keating 1985 Viite
- - 545 - - 299 n
M ja N M ja N M ja N M ja N Vain M M, 145N, 154 M/N
USA,Espanja,Aasia,Eurooppa USA USA USA USA USA Alue
Eri rodun arvioijat ovat lähes samaa mieltä siitä, mikä esteettisin, aasialaisilla sukupuoliominaisuuksienmerkitys korostui vähiten. Valkoihoiset ja mustaihoiset amerikkalaiset arvostavat kasvojen sukupuoliomi naisuuksia yhtä paljon, mutta mustaihoiset pitävät muun kehon korostuneita sukupuoliominaisuuksia viehättävimpiä. Kasvojen symmetria lisääesteettisyyttä. Liiallinen kuperuus tai koveruus epäesteettistä.Lisääntynyt huulten pro- truusio hyväksyttävää, jos leuka tai nenä prominentti. Sukupuolihormonien ai- heuttamat sekundääriomi- naisuudet kertovat hyvästä immuunipuolustuksesta jaresistentssistä parasiiteille. - - Yleistä
- Sukupuoliominaisuuksienkorostuneisuus esteettisintä. Hieman kuperampi profiiliesteettisin. Korostuneet sukupuoliominaisuudet esteettisimpiä. Sukupuoliominaisuuksiltaantäysin kehittyneet ja isot silmät esteettisimpiä. Pienemmät, kapeammat ja syvemmällä olevat silmät,kulmakarvojen prominent- tius ja tuuheammat kulma-karvat, dominantit piirteet kaikkein viehättävimpiä. Miehet
- Symmetria ja tavallisuus kaikkein esteettisintä. Suorempi profiili kuin naisilla esteettisin. Korostuneet sukupuoliominaisuudet esteettisimpiä. Naisten mieltymykset vaiht- elevat sen mukaan, etsitäänköpitkäaikaista vai lyhytaikaista kumppania. Maskuliiniset ja dominoivat kasvonpiirteet vähentävät viehättävyyttä. Naiset
Sukupuoliominaisuuksia testattiin eri etnistenryhmien edustajien keskenuseassa tutkimuksessa. Vastakkaiset sukupuolet arvioivat 4 eri kasvokuvaa. Sukupuolettomienkomposiittisiluettienarviointi esteettisimmästä epäesteettisimpään. Tutkimus nojautuu muihinhavaintoihin, artikkeli testaa teoriaa. Artikkelissa keskitytäänpaljon muihin, kuin kas- vojen vaikutuksiin kau- neudessa,n ei selvillä. Tutkimus esittelee uutta teoriaa. Lisätietoa
16
Vegter 2000 Penton-Voak 1999 Auger 1999 Nguyen1998 Muscarella 1996 Viite
- 39,65 24 116 204 n
M ja N Vain N Vain N Vain M Vain M M/N
Länsi-maat Japani, Britannia USA USA USA Alue
Kasvot jaetaan viiteen yhtä leveän lohkoon korvienuloimmasta reunasta silmänuloimpaan kulmaan ja siitä silmän sisempään kulmaan molemmin puolin, sekä miehillä että naisilla.Täydellisesti jaetut kasvot eivät ole välttämättä kaikkein kauneimpia, mutta ovat hyvä lähtökohta malformaatiota hoitaessa tai ortognaattisessa kirurgiassa. - - - - Yleistä
- Feminiinisimpiä kasvo-jenpiirteitä omaavat miehet viehättävimpiä pitkäaikaista kumppania etsiville naisille,kun taas maskuliinisempia ominaisuuksia omaavat miehet viehättävimpiä lyhytaikaisia kumppaneita. - Miehillä suurempien ja anterioirisemmin asettu- neiden huulien esteettisyys on lisääntynyt viime aikoina. Parrakkuus korostaa suku- puoliominaisuuksia ja lisäädominanttiutta, kaljuuntumi- nen epäesteettistä ja vanhen- taa, parrattomuus kaikkein esteettisintä. Miehet
- Naisilla mieltymykset masku-liinisimpien ja feminiinimpienominaisuuksien välillä vaih- televat ympäristön, elämän- tilanteen ja kuukautiskierron mukaan. Ylä- ja keskikasvojenideaalikauneuden piirteet säilyneet samanlaisina, huul- ten koko on kasvanut ja ne ovat siirtyneet anterioirisimmin. - - Naiset
- Kaksi tutkimusta, Eri kuukautiskierron vaiheessa olevia naisia pyydettiinarvioimaan maskuliinistenja feminiinien miestenkasvojen kauneutta esteet- tisestä epäesteettiseen. Eri aikakausienkasvokuvien esittelykohderyhmälle, jonka jälkeen arviointi. Muotilehtien leikekuvienanalysointi. Erilaisten manipuloitujenkuvien esittelyyliopistoikäisille naisille. Lisätietoa
17
Rhodes 2006 Bashour 2006 Johnston 2003 Fink 2001 Viite
5-27 159 30 54 n
M ja N M ja N M ja N Vain N M/N
länsi-maat Länsi-maat Länsi-maat Länsi-maat Alue
Symmetria, tavallisuus ja sukupuoliominaisuudet yhtä tärkeitä rodusta esteet- tisyyden kannalta rodusta riippumatta. Prominentit poskipäät esteettisiä molemmilla sukupuolilla. - - Yleistä
Miesten kasvojen esteet- tisyydessä tavallisuus tärkeämpää kuinsukupuoliomianisuudet. Lievä koveruus vähemmänepäesteettistä kuin naisilla,Pienemmät, kapeammat ja syvemmällä olevat silmät kuin naisilla, kulmakarvojenprominenttius, leveämmät ja tuuheammat kulmakarvat kuin naisilla, Miehillä nenänja suun leveys suurempi kuin naisilla, ohuemmat posket esteettisiä. Kasvojenluustorakenteiden suuri koko ja prominenttius, ohuet huulet. Miehillä prominantit ja paksummat kulmakarvat,lähempänä toisiaan ja syvemmällä kasvoissa sijaitsevat silmät, nenän ja suun leveys suurempi kuinnaisilla, leveämpi ja pidempi alaleuka kuin naisilla. - Miehet
Naisten kasvojensukupuoliominaisuudet keskeisimpiä kuin tavallisuus tai symmetria. Lievä kuperuus vähemmänepäesteettistä tai jopa haluttua,verrattuna miehiin, Prominentit poskipäät, pienemmät ja kapeammat leuat, suuret, täydet ja prominentit huulet. Hieman lyhyempi alakasvo-korkeus esteettisin, leveämmät silmät ja korkeammat, ohu- emmat kulmakarvat. Paksut japrominentit huulet, Lyhyempi ja kapeampi alaleuka esteettisin Tummempi, sileä iho ja karvattomuus kaunista.Kasvojen ihon terveydellä suuri merkitys kauneudelle. Naiset
Systemaattinenkirjallisuuskatsaus, jossa useita tutkimuksia esiteltynä. Systemaattinen kirjal- lisuuskatsaus, jossa artikkelin kirjoittaja vertailee tavallisuuden, symmetrian, sukupuoli- ominaisuuksien ja yksityiskohtien vaiku-tuksia kasvojenkauneuteen. Systemaattinen kirjal- lisuuskatsaus teoriantueksi. Teorian mukaan 30 tavallisen ihmisen kasvo-ista tehty komposiittikuva muokattuna sukupuoliomi- naisuuksia korostamalla toimii mallina esteettisille kasvoille kyseisessä ihmisryhmässä. Tietokoneella tehtyjen manipuloitujen kasvoku-vien esittely kohderyh-mille, ihon koostumusta muokattu. Lisätietoa
